· dcmq.com.mx Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Dermatoplástica Volumen 12 •...

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DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica

Dermatoplástica

Volumen 12 • Número 4

ISSN 2007-4174

Recomendaciones clínicas para la fotoprotección en MéxicoClinical Recommendations for Photoprotection in Mexico

Alopecia androgenética e hiperplasia prostática benigna: un estudio de correlación

Androgenetic Alopecia and Benign Prostatic Hyperplasia: A Correlational Study

Lipomatosis simétrica benigna (Enfermedad de Madelung): informe de un caso

Multiple Symmetric Lipomatosis (Madelung’s Disease): Case report

Vasculitis eosinofílica cutánea: informe de un caso y revisión de la literatura.Cutaneous eosinophilic vasculitis: Case report and literature review

Utilidad de la dermatoscopia en el carcinoma basocelularUsefulness of Dermoscopy in Basal Cell Carcinoma

Octubre-Diciembre, 2014

Síndrome moluscoideMolluscoid Syndrome

DermatologíaCosmética, Médica y QuirúrgicaÓrgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC

Volumen 12 / Número 4 / octubre-diciembre 2014

[email protected]

Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y QuirúrgicaVolumen 12 n Número 4 n octubre-diciembre 2014

EditoresJorge Ocampo Candiani

José Gerardo Silva Siwady

Coordinación editorialRoberto Arenas Guzmán

AsistenteEdoardo Torres Guerrero

Consejo editorialJosé Fernando Barba Gómez

Julio Barba GómezAntonio Barba Borrego

Fernando de la Barreda BecerrilLuciano Domínguez Soto

Jaime Ferrer BernatMaría Teresa Hojyo TomokaClemente Moreno Collado

León Neumann ScheferYolanda Ortiz Becerra

Eduardo David Poletti VázquezJulieta Ruiz Esmenjaud

Ramón Ruiz MaldonadoJulio César Salas AlanísOliverio Welsh Lozano

Coordinación y dirección comercialGraciela Ponzoni

Diseño y formación electrónicaPedro Molinero

Quinta del Agua Ediciones

Asesoría jurídicaLic. Germán Guillermo Rodríguez Islas

Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 12, Núm. 4, octubre-diciembre 2014, es una Publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México,

Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez,

Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 26 de noviembre 2014.Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.

Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058.

Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.

Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014 Dermatología Cosmética, Médica y QuirúrgicaDCMQ

223

MéxicoAdame Miranda, GilbertoAlanís Ortega, AtaloAnides Fonseca, AdrianaArellano Mendoza, María IvonneAsz-Sigall, DanielBeirana Palencia, AngélicaBenuto Aguilar, Rosa ElbaBoeta Ángeles, LeticiaDomínguez Cherit, JudithDurán McKinster, CarolaEstrada Castañón, RobertoFierro, LeonelFrías Ancona, GabrielaFuentes Sermeño, Isabel LudivinaGómez Flores, MinervaGonzález González, SergioGutiérrez Vidrio, Rosa MaríaHernández Barrera, Nydia RoxanaHerz Ruelas, Maira ElizabethJaramillo Moreno, GildardoMoreno González, JorgeMosqueda Taylor, AdalbertoOrozco Topete, RocíoPérez Atamoros, FranciscoSalas Alanís, JulioSaez de Ocariz, María del MarToussaint Caire, SoniaVázquez Flores, HeribertoVidrio Gómez, Norma

InternacIonalAlemania

Fratila, AlinaPodda, MaurizioRuzicka, Thomas Sattler, Gerhard

ArgentinaAllevato, MiguelCabo, Horacio Cabrera, HugoCordero, AlejandroCosta Córdova, HoracioGalimberti, RicardoGatti, Carlos FernandoKaminsky, AnaLarralde, MargaritaPierini, AdriánTroielli, Patricia

BoliviaDe la Riva, JohnnyDiez de Medina, Juan CarlosZamora, Juan Manuel

BrasilAlchorne, AliciaAzulay, Luna Costa, IzeldaCunha, Paulo R.Hexsel, DorisKadunc, Bogdana VictoriaLe Voci, FranciscoLupi, OmarMachado, CarlosPerez Rosa, IvalPonzio, HumbertoRamos-e-Silva, MarciaShiratsu, RicardoSteiner , Denise Talhari, Sinesio Teiseira Gontijo, Gabriel

CanadáCarruthers, Alastair

Carruthers, JeanLui, Harvey Pollack, SheldonShapiro, Jerry

ChileCabrera, RaúlGuarda, RubénHasson, ArielHoneyman, JuanMolgo, Montserrat

ColombiaAcosta, ÁlvaroChalela, GuillermoHalpert, EvelyneDuque, Hernán Falabella, RafaelMartínez Puentes, Juan CarlosOlmos, EdgarPáez, Elías

Costa RicaHidalgo, HarryJaramillo, Orlando

EcuadorOllague, KléverOllague Torres, JoséUruaga Pazmiño, Enrique

El SalvadorCarpio, OrlandoHernández Pérez, Enrique

EspañaAizpun Ponzon, MiguelAlomar, AgustínCamacho, FranciscoCamps Fresneda, AlejandroDíaz Pérez, J LuisFerrandiz, CarlosFerrando, JuanGrimalt, RamónMoreno, José CarlosSánchez Conejo-Mir, JuliánSánchez Viera, MiguelVilata, Juan José

Estados UnidosAbramovits, WilliamBenedetto, AnthonyBrauner, GaryDiegel, DanielDraelos, Zoe Elston, DirkField, LarryFlorez, MercedesJanniger, Camila K.García, CarlosGoldberg, LeonardHanke, WilliamKerdel, FranciscoMaloney, Millikan, Larry Monheit, GaryNouri, KeyvanPandya, AmitPariser, DavidParish, Jennifer Leigh Parish, Lawrence Charles Pérez, MaritzaRendón, MarthaRigel, DarrelRobins, PerryRuiz Esparza, JavierSchwartz, Robert A.Spencer, James

Tomecky, Kenneth J.Tosti, AntonellaZaiac, Martin

FranciaBouhanna, PierreFournier, PierreLetesier, Serge

GreciaDasio Plakida, DimitraKatsambas, Andreas

GuatemalaCordero, CarlosChang, PatriciaVillanueva, Carlos

IndiaJerajani, HemangiVerma, Shyam

InglaterraBarlow, RichardGriffihs, Christopher Hay, RoderickMcGrath, John

IsraelGinzburg, AlejandroLandau, Marina

ItaliaGelmetti, CarloGianetti , AlbertoLandi, GiorgioMarini, LeonardoRusciani, LuigiLotti, Toriello M

JapónMiyachi, Yoshiky

LíbanoKibbi, Abdul-Ghani

NoruegaHaneke, Eckart

PanamáArosemena, ReynaldoRíos Yuil, José Manuel

ParaguayGuzmán Fawcett, Antonio

PerúBravo, FranciscoLazarte, Juan JoséMagill, Fernando

PortugalMasa, AntonioPicoto, Antonio

República ChecaHercogova, Jana

República DominicanaGonzález de Bogaert, LuisaGuzmán de Cruz, EmmaIsa Isa, Rafael

SuizaSaurat, Jean

UruguayArévalo Brum, AldaMacedo, Néstor

VenezuelaGonzález, FranciscoPasquali, PaolaPérez Alfonzo, RicardoPiquero, JaimeRondón Lugo, Antonio

Com

ité e

dito

rial


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Índice

Editorial226 ¿Conoce usted el verdadero símbolo de la

medicina y su significado?Pablo Campos Macías

Artículos originales228 Alopecia androgenética e hiperplasia prostática

benigna: un estudio de correlaciónAdalid Yakelín Morales Miranda, Minelli Díaz Vega, Ma. de Lourdes Morales Trujillo

231 Tratamiento de las queratosis actínicas con tera-pia fotodinámica con luz de día en ArgentinaRocío Marecos, Gastón Galimberti, Silvina Passardi, Ricardo L. Galimberti, Antonio Guzmán Fawcett

237 Actividad anual de un servicio de fototerapia en un hospital terciario de Valencia, EspañaAdriana Aguilar Donis, M. Amparo Pérez Ferriols, Víctor Alegre de Miguel

Educación médica continua243 Recomendaciones clínicas para la fotoprotección

en MéxicoIvonne Arellano Mendoza, Daniel Alcalá Pérez, José Fernando Barba Gómez, Blanca Carlos Ortega, Juan Pablo Castanedo Cázares, Fernando de la Barreda Becerril, Judith Domínguez Cherit, Lorena Guadalupe Estrada Aguilar, Minerva Gómez Flores, Alberto Gómez Trigos, Laura Juárez Navarrete, Fermín Jurado Santa Cruz, Jorge de Jesús Ocampo Candiani, Rosa María Ponce Olivera, Mónica Ivette Rivera Gómez, Mirna Eréndira Toledo Bahena, Bertha Torres Álvarez, Adriana María Valencia Herrera

256 Cuestionario

Casos ClíniCos / MediCina interna

257 Lipomatosis simétrica benigna (Enfermedad de Madelung): informe de un casoDiana E. Medina Castillo, Mercedes Espinosa Hernández, Julio Cesar Selaya Rojas, E. Caliope Carrera Mayor, Leticia García-Pérez

Casos ClíniCos / inMunoderMatología

263 Vasculitis eosinofílica cutánea: informe de un caso y revisión de la literatura.María Paloma Fernández de Nestosa, Elisa Cubilla de Guzmán, Antonio Guzmán, Carolina Stankiewicz, María Paz Fabio, Mariam González, Regina Espínola, Luis Celías

Index

From the Editors226 Do you know the true symbol of medicine and its

meaning?Pablo Campos Macías

Original articles228 Androgenetic Alopecia and Benign Prostatic

Hyperplasia: A Correlational StudyAdalid Yakelín Morales Miranda, Minelli Díaz Vega, Ma. de Lourdes Morales Trujillo

231 Treatment of actinic keratoses with daylight photodynamic therapy in ArgentinaRocío Marecos, Gastón Galimberti, Silvina Passardi, Ricardo L. Galimberti, Antonio Guzmán Fawcett

237 Annual Activity in a Phototherapy Service of a Third-Level Hospital in Valencia, SpainAdriana Aguilar Donis, M. Amparo Pérez Ferriols, Víctor Alegre de Miguel

Continuous medical eductaion243 Clinical Recommendations for Photoprotection in

MexicoIvonne Arellano Mendoza, Daniel Alcalá Pérez, José Fernando Barba Gómez, Blanca Carlos Ortega, Juan Pablo Castanedo Cázares, Fernando de la Barreda Becerril, Judith Domínguez Cherit, Lorena Guadalupe Estrada Aguilar, Minerva Gómez Flores, Alberto Gómez Trigos, Laura Juárez Navarrete, Fermín Jurado Santa Cruz, Jorge de Jesús Ocampo Candiani, Rosa María Ponce Olivera, Mónica Ivette Rivera Gómez, Mirna Eréndira Toledo Bahena, Bertha Torres Álvarez, Adriana María Valencia Herrera

256 Questionnaire

CliniCal Cases / internal MediCine

257 Multiple Symmetric Lipomatosis (Madelung’s Disease): Case reportDiana E. Medina Castillo, Mercedes Espinosa Hernández, Julio Cesar Selaya Rojas, E. Caliope Carrera Mayor, Leticia García-Pérez

CliniCal Cases /inMunoderMatology

263 Cutaneous eosinophilic vasculitis: Case report and literature reviewMaría Paloma Fernández de Nestosa, Elisa Cubilla de Guzmán, Antonio Guzmán, Carolina Stankiewicz, María Paz Fabio, Mariam González, Regina Espínola, Luis Celías


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Casos ClíniCos / derMatología tropiCal

268 Cromoblastomicosis y micetoma. Informe de un caso por presentación simultánea de Fonsecaea pedrosoi y Nocardia brasiliensisGuadalupe Chávez López, Roberto Estrada Castañón, Guadalupe Estrada Chávez, Gabriela Moreno Coutiño

Artículos de revisión272 Foto-protección: mecanismos bioquímicos, punto

de partida hacia mejores filtros solaresJuan Camilo Mejía Giraldo, Lucía Atehortúa, Miguel Ángel Puertas Mejía

Dermatoscopia282 Utilidad de la dermatoscopia en el carcinoma

basocelularRodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega

Cultura dermatológica288 Síndrome moluscoide

Arnaldo Aldama Caballero, Romina Acosta Sens, BC José Pereira Brunelli, Roberto Arenas

Desafío clínico dermatológico293 Quiz

Eduwiges Martínez Luna, Dante Villamil Cerda, María Elisa Vega Memije, Sonia Toussaint Caire

Carta al editor295 Pitiriasis versicolor variedad atrófica: A propósito

de un casoElia Hinojosa Arias, Lissette Sotelo García, Alexandro Bonifaz

Noticias297 Asociación del Bajío contra la Psoriasis. Primera

reunión298 Convocatoria al Examen de Certificación del

Consejo Mexicano de Dermatología

In memoriam300 Dr. Amado González Mendoza (1930-2014)303 Dra. Alicia Trejo Rodríguez (1939-2014)

CliniCal Cases / tropiCal derMatology

268 Chromoblastomycosis and mycetoma Case report due to simultaneous presentation of Fonsecaea pedrosoi and Nocardia brasiliensisGuadalupe Chávez López, Roberto Estrada Castañón, Guadalupe Estrada Chávez, Gabriela Moreno Coutiño

Review articles272 Photo-protection: Biochemistry mechanism, the

basis to improve sunscreensJuan Camilo Mejía Giraldo, Lucía Atehortúa, Miguel Ángel Puertas Mejía

Dermoscopy282 Usefulness of Dermoscopy in Basal Cell

CarcinomaRodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega

Dermatological culture288 Molluscoid Syndrome

Arnaldo Aldama Caballero, Romina Acosta Sens, BC José Pereira Brunelli, Roberto Arenas

Dermatological clinical challenge293 Quiz


Letter to the Editor295 Pityriasis versicolor atrophic variety: Review of

a caseElia Hinojosa Arias, Lissette Sotelo García, Alexandro Bonifaz

News297 Asociación del Bajío contra la Psoriasis. First

meeting298 Call for the Certification Examination of the

Consejo Mexicano de Dermatología

In memoriam300 Dr. Amado González Mendoza (1930-2014)303 Dra. Alicia Trejo Rodríguez (1939-2014)


226

D e r m a t o l o g í a C M Q 2 0 1 4 ; 1 2 ( 4 ) : 2 2 6 - 2 2 7

¿Conoce usted el verdadero símbolo de la medicina y su significado?Do you know the true symbol of medicine and its meaning?

Hay símbolos o logotipos fácilmente identificables debido a su universalidad y si realizáramos una encuesta para elegir el símbolo más reconocible de una profesión, la mayoría elegiría el

emblema que designa la carrera de medicina.

Báculo de Esculapio Caduceo de Mercurio

Sin embargo, persiste la confusión en cuanto a los atributos correctos pues muchas veces, las imá-genes que se muestran arriba se utilizan, indistintamente, como emblema de nuestra profesión en documentos (recetas, oficios), vehículos (ambulancias de rescate, transporte y aprovisionamiento) e incluso, instituciones del sector salud.

¿Acaso ambos símbolos representan la medicina o solo uno de ellos? En tal caso, ¿cuál es? ¿Conocemos su significado?

Báculo de Esculapio (Asclepios)Hijo de Apolo y la mortal Corónide, el griego Asclepios fue adoptado por los romanos como divinidad de la medicina y la sanación bajo el nombre de Esculapio.

Una leyenda griega del siglo VI a.C. cuenta que, a orillas de la laguna Beobea, el dios Apolo adoptó la forma de un cisne y sedujo a Corónide, hija del rey de Tesalia dejándola encinta y bajo la protección de un cuervo blanco. Pero después, Corónide tuvo relaciones con el mortal Isquis, hijo de Elato y el cuervo decidió informar al celoso Apolo de lo sucedido. En su cólera por partici-parle tan mala noticia, el dios condenó al ave a llevar siempre el color negro y acto seguido, mató a Corónide (algunas versiones dicen que pidió a Artemisa, su hermana, que la ultimara), mas


227

antes que la pira consumiera el cadáver, sacó del vientre a la criatura que después sería el dios Asclepios (Esculapio).

El divino padre confió el niño al centauro Quirón, quien lo instruyó en las artes de la cacería y la medicina, profesión que ejerció con tanto éxito que se erigieron santuarios en su honor en diversos puntos de Grecia, adonde los peregrinos iban en masa buscando alivio para sus males.

Tiempo después, mientras Asclepios visitaba a Glauco –un paciente herido de muerte– se apareció en la habi-tación una serpiente que el médico mató con su bastón. Acto seguido entró otra que llevaba en sus fauces unas hierbas que puso en la boca del reptil que Asclepios había matado, reviviéndola. Fue así como el hijo de Apolo sanó a su paciente y venció a la muerte. A partir de esta leyen-da surgió el símbolo del báculo y la serpiente.

Mas ese poder para doblegar a las Moiras (Parcas) en-fureció a Zeus y cuando el dios de la medicina realizó otro milagro de resucitación, lo aniquiló con un rayo.

Asclepios o Esculapio pudo ser un personaje real, un médico excelente que fue, posteriormente, divinizado. Hoy se le representa como un hombre de edad madura, de mirada serena y abundante cabellera, casi siempre ata-viado con una larga vestidura que deja al descubierto su pecho y el brazo derecho, con el que sostiene el báculo.

En la actualidad, el báculo de Esculapio es un emble-ma universal que ha sido adoptado en numerosos países y es el distintivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde su fundación, en 1947.

Caduceo de Mercurio (Hermes)Hijo de Zeus y Maya, Mercurio (Hermes en la mitología griega) era el heraldo de los dioses romanos y por derecho propio, dios del comercio, de los viajeros y pastores, de los oradores y de la astucia de los ladrones y los embusteros.

Mercurio era representado con talarias (calzas aladas), petaso (sombrero alado) y una vara de heraldo con dos serpientes: obsequio de Apolo conocido con el nombre de caduceo, vocablo griego que significa “vara de olivo adornada con guirnaldas”. En periodos posteriores se adicionó al caduceo un par de alas para reflejar la celeri-

dad con que el mensajero de los dioses se desplazaba de un lugar a otro.

Relata la mitología que, cierta vez, Mercurio separó a dos serpientes enzarzadas en mortal combate y a partir de entonces comenzó a repartir mensajes entre enemigos. Fue así como su vara se convirtió en símbolo de neutrali-dad, mientras que las serpientes sustituyeron las guirnal-das que la adornaban.

El caduceo de Mercurio comenzó a usarse como em-blema de la medicina cuando sir William Butts, médico de la corte de Enrique VIII de Inglaterra, lo utilizó en su escudo nobiliario. Tres siglos después, casi simultá-neamente, varias casas editoriales (entre ellas JSM Chur-chill) adoptaron el distintivo. En 1856, el cuerpo médico de la Armada estadounidense consideró que el caduceo sería una buena insignia para representar su carácter “no combatiente” y en 1902 fue asimilado, oficialmente, como símbolo del cuerpo médico del Ejército de Estados Unidos. A partir de entonces, el Caduceo de Mercurio ha sido utilizado por diversas instancias de salud interna-cionales, pese a su estrecha vinculación con el comercio.

Es interesante señalar la presencia de serpientes en los dos emblemas. Hoy repudiados por su venenosidad, esos reptiles fueron venerados por civilizaciones muy antiguas debido a que la mudanza anual de piel simbolizaba el re-juvenecimiento y con ello, el poder, la virilidad, la sabidu-ría, la fecundidad, la salud y la prosperidad. No obstante, allí paran las semejanzas, pues los símbolos aquí descritos representan actividades completamente diferentes.

Debido a un error histórico de interpretación, el Ca-duceo de Mercurio se ha utilizado como insignia de la medicina y que el error persista en nuestros días, particu-larmente en el gremio de la medicina, pone de manifiesto el escaso o nulo interés de las instituciones educativas en mejorar la cultura de los profesionales en formación y de quienes ya ejercemos una carrera profesional.

Dr. Pablo CamPos maCías

Facultad de Medicina, Universidad de Guanajuato

Dermatología Cosmética, Médica y QuirúrgicaDCMQ

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A R T Í C U L O S O R I G I N A L E S

Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014


Adalid Yakelín Morales Miranda n [email protected] de Dermatología, Hospital Militar Regional de Mérida, Calle 61-A, S/N por 90, Col. Centro, C.P. 97000, Mérida, Yucatán. Teléfono: (999) 923 60 11

CORRESPONDENCIA

A B S T R A C T

Recent studies suggest that, more than a cosmetic problem, baldness should be regarded as a predictor of benign prostatic hyperplasia, as both entities are androgen- and age-dependent.

Following is the discussion of an exploratory study aimed at establishing a relationship between androgenetic alopecia and benign prostatic hyperplasia.Keywords: Androgenetic alopecia, prostatic hyperplasia.

R E S U M E N

Considerada un problema eminentemente cosmético, estudios recientes sugieren que la calvicie es un predictor visible de hi-perplasia prostática benigna, dado que ambas son entidades dependientes de los andrógenos y la edad.

Se describe un estudio exploratorio para correlacionar la presencia de alopecia androgenética con hiperplasia prostática obstructiva.Palabras clave: Alopecia androgenética, hiperplasia prostática.

Alopecia androgenética e hiperplasia prostática benigna: un estudio de correlaciónAndrogenetic Alopecia and Benign Prostatic Hyperplasia: A Correlational Study

Adalid Yakelín Morales Miranda1, Minelli Díaz Vega2, Ma. de Lourdes Morales Trujillo3

1 Dermatóloga adscrita, Hospital Militar Regional de Mérida, Yucatán, México.2 Residente IV Dermatología. Unidad de Especialidades Médicas, Secretaría de la Defensa Nacional. México, D.F.3 Jefa, Servicio de Dermatología, Unidad de Especialidades Médicas, Secretaría de la Defensa Nacional, México D.F.

Fecha de aceptación: agosto, 2014

Introducción

La alopecia androgenética (AGA) es la causa más común de pérdida de cabello en los hombres y se caracteriza

por la miniaturización gradual del folículo piloso en las regiones parietal, frontal y vértex.1 El trastorno puede ma-nifestarse a partir de la tercera década de la vida y su pre-valencia aumenta con la edad, de suerte que afecta a 53% de los varones caucásicos en la quinta década de la vida y llegada la séptima década, hasta 80% de dicha población.2 Diversos autores han señalado una menor incidencia en etnias asiáticas (taiwanesa, china y coreana) y en el grupo poblacional afro-estadounidense (30-34% de los hombres entre 60-69 años).3,4

La fisiopatología de la alopecia no es del todo clara. Se le considera consecuencia de una combinación de factores hereditarios y la actividad androgénica, espe-cíficamente dihidrotestosterona (DHT) y sus receptores citoplasmáticos que al unirse desencadenan una cascada de señalización, la cual altera y acelera el ciclo de las cé-lulas de la matriz del folículo piloso. Eso conduce al acor-

tamiento de la fase anágena o de crecimiento del cabello y permite explicar la miniaturización característica de la alopecia.2,5

DHT también interviene en el desarrollo y la función de la glándula prostática,7 y se le ha atribuido un papel central en la patogénesis de la hiperplasia prostática be-nigna (HPB), pues altera la apoptosis y favorece la hiper-plasia de las células prostáticas.6

Debido a que alopecia androgenética e hiperplasia prostática benigna comparten mecanismos fisiopatoló-gicos y la primera es detectable antes que la segunda se vuelva sintomática, se han llevado a cabo varias investi-gaciones para establecer su posible correlación y evaluar la utilidad de AGA como marcador temprano de HPB. Sin embargo, los resultados son contrastantes.4,9,10,11

Dadas las diferencias genéticas y socioculturales del grupo poblacional que atiende nuestra institución, este presente estudio fue diseñado con la finalidad de iden-tificar la asociación entre alopecia androgenética y la hi-perplasia prostática benigna.


229Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

A L O P E C I A E H I P E R P L A S I A P R O S T Á T I C AA D A L I D Y A K E L Í N M O R A L E S M I R A N D A Y C O L S .

Material y métodosSe llevó a cabo un estudio exploratorio de casos y contro-les en el Hospital Central Militar de Ciudad de México. La muestra consistió de 108 voluntarios de 52 a 89 años, 54 de ellos con hiperplasia prostática benigna y 54 en el grupo de control. Los criterios de inclusión para el grupo de estudio fueron: pacientes con sintomatología obstruc-tiva urinaria, tacto rectal positivo e informe histológico de hiperplasia prostática benigna. Para el grupo control: varones pareados por edad, que negaran sintomatología obstructiva urinaria y tacto rectal negativo.

Los criterios de exclusión en ambos grupos fueron: an-tígeno prostático específico mayor a 4 mg/dl, tratamien-to previo con minoxidil tópico o con bloqueadores de la 5-alfa reductasa.

Para calificar la presencia y severidad de AGA, en cada caso se hicieron 3 fotografías (panorámica, vértex y fron-tal) que el investigador principal clasificó (a ciegas) en 5 tipos categorizando como alopecia severa a los indivi-duos con estadio igual o mayor a IV en la escala de Ebling y Rook.8

El estudio fue aprobado por los comités de bioética e investigación del hospital.

Análisis estadístico Se realizó el cálculo de proporciones para las variables cualitativas. Para la estimación de riesgo se calculó la ra-zón de momios con IC 95% (p <0.05) utilizando el progra-ma estadístico SPSS versión 15.00 en español.

ResultadoNo se observó diferencia entre la edad media de los gru-pos (p=0.1; grupo con hiperplasia prostática 67.1 ± 7.8 vs. grupo control 67.3 ± 8.2 años).

Los pacientes del grupo control presentaron mayor in-cidencia de AGA (36 de 57; 63%) respecto del grupo con HPB (24 de 54; 44.4%), diferencia que fue estadísticamen-te significativa (p<0.05). La proporción de calvicie severa para el grupo control fue 24.5% (14 de 57) con 15% para el grupo HPB (8 de 54; p<0.05).

Asociación AGA/HPB

La razón de momios de HPB en hombres calvos fue 0.452 (IC 95%=0.212-0.963, p=0.038).

DiscusiónDurante años se ha considerado que la alopecia androge-nética (AGA) es un fenómeno fisiológico o un problema estético y superficial, pero estudios recientes sugieren que podría tener alguna relación con la hiperplasia prostática

benigna (HPB) y por ello, se ha propuesto que la calvicie podría servir de indicador para dicha entidad.

Bong y colaboradores fueron los primeros en aven-turar esa posibilidad cuando observaron una mayor incidencia de AGA severa (clasificación IV o superior en la escala Norwood-Hamilton) en pacientes con HPB, respec-to de los individuos de un grupo control (53.8% vs. 36.9%).9

Sin embargo, investigaciones posteriores han obtenido resultados contrastantes. Faydaci et al. no hallaron dife-rencia entre la prevalencia de alopecia en pacientes con HPB y cáncer de próstata (108 y 44, respectivamente),10 si bien no hicieron comparaciones con un grupo control.

En un estudio con poblaciones asiáticas (hindú y tai-wanesa), Chen y su equipo no detectaron diferencias es-tadísticamente significativas en la incidencia de AGA en pacientes con y sin HPB (85.7% vs. 70.6%),11 pero sí una asociación significativa entre cualquier grado de calvicie y un volumen prostático superior a 30 cm3.

Con la premisa de que la calvicie se relaciona con un incremento en el tamaño de la próstata más que con la hiperplasia prostática sintomática, Arias y colaboradores estudiaron un grupo de 87 pacientes caucásicos con edad media de 52 años, historia de inicio de la caída de cabello antes de los 35 años (alopecia androgenética de inicio tem-prano) y sin diagnóstico de HPB. El grupo no estableció una asociación entre AGA y HPB, aunque sí con un incre-mento en el tamaño de la próstata (48.9% vs. 4.8% del grupo control).7 Informaron también que los pacientes con AGA presentaron mayor riesgo de tener un volumen prostático superior a 30 cm3, con resonancia magnética (RM)=14.25. Al respecto, una limitante del presente estudio es que no se realizó ultrasonido prostático en el grupo control.

Cuadro 1. Características de la población de estudio.

HPb54

n (%)

controles

54n (%)

total

108n (%)

Edad (años)• 52-64 • 65 y más

19 (34.5)35 (63.6)

21 (38.9)33 (61.1)

4068

AGA• Sí• No

24 (44.4)30 (55.6)

36 (63.2)21 (36.8)

84 (56.8)64 (43.2)

Severidad de la alopecia (Ebling y Rook)• Estadio I• Estadio II• Estadio III• Estadio IV• Estadio V

30 (55.6)9(16.7)7 (13.0)5 (9.3)3 (5.7)

21 (36.8)10 (17.5)12 (21.2)8 (14.0)6 (10.5)

62 (41.8)28 (18.9)31 (20.9)15 (10.1)10 (6.7)




Igual que otros autores, no pudimos establecer una asociación entre AGA y HPB por lo que consideramos que, si bien es innegable que los andrógenos, sus metabolitos y receptores desempeñan una función en la patogenia de la hiperplasia prostática y la alopecia androgenética, hay otros factores que influyen y determinan la expresión de estas entidades destacándose, en el caso de HPB, la amplia variedad de genes propios de las distintas etnias y razas; factores endocrinos (prolactina y estrógenos) y paracrinos (factores de crecimiento);6 e hipercontractilidad del mús-culo detrusor de la vejiga urinaria, que ocasiona síntomas irritativos y un estado inflamatorio crónico.12

Aunque AGA es considerada una enfermedad heredi-taria, se desconocen los genes involucrados.13 Se ha postu-lado al cromosoma X, particularmente el locus Xq11-q12, donde se han observado polimorfismos y mutaciones en los genes EDA2R y el gen receptor de andrógenos (AR), fuertemente asociados con la calvicie.14,15

ConclusionesHasta ahora, no se habían realizado estudios sobre el tema en la población mexicana. Nuestros resultados su-gieren que la alopecia androgenética no está asociada con la hiperplasia prostática benigna en nuestra población; sin embargo, hacen falta estudios ulteriores con un mayor número de pacientes y que incluyan, además, mediciones de la glándula prostática tanto en el grupo HPB como en la población control.

B I B L I O G R A F I A

1. Otberg N. Finner A. Shapiro J. “Androgenetic alopecia”. Endocrinol-MetabClin N Am 2007; 36: 379-398.

2. Hamilton J. “Male pattern hair loss in man: types and incidence”. Ann NY Acad Sci 1951; 53: 708-728.

3. Paik JH. “The prevalence and types of androgenetic alopecia in Ko-rean men and women”. Br J Dermatol 2001; 45(1): 95-99.

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231



R E S U M E N

La terapia fotodinámica (TFD) tradicional es una herramienta atractiva, mínimamente invasiva y aprobada para el tratamien-to de las queratosis actínicas (QA), enfermedad de Bowen (EB), ciertos tipos de carcinomas basocelulares (CBC), además de der-matosis inflamatorias, infecciosas y fotoenvejecimiento. En los últimos años en los países nórdicos surgió una nueva forma de TFD tópica sin tiempo de incubación y con activación mediada por la luz solar para el tratamiento de QA y campo de cance-rización, con la ventaja de ser indolora a diferencia de la TFD convencional. objetIvos: presentar nuestra experiencia con la terapia fo-todinámica con luz de día (TFDLD) para el tratamiento de las queratosis actínicas de grados I, II y III, localizadas en rostro y cuero cabelludo. Evaluamos el dolor, el eritema inmediatamen-te luego de la TFDLD y la respuesta terapéutica a las 8 semanas de realizado el tratamiento.Metodología: durante los meses de enero a marzo en la ciudad de Buenos Aires reclutamos 13 pacientes con queratosis actínicas de grados I, II y III ubicadas en cuero cabelludo y ros-tro. Utilizamos la crema metil amino levulinato 16% (Galderma, Noruega) que fue aplicada en la zona a tratar dentro de las ins-talaciones del hospital, la misma fue activada por la luz solar tras 2 horas de exposición al aire libre, fuera del hospital. (una plaza, el patio de una casa, balcón de una cafetería, etc.).resultados: En 13 pacientes se trataron un total de 342 QA de grados I, II y III. Remitieron clínicamente el 48% de todas las QA tratadas, con un valor de 51% para las de grado I y 47% para las de grado II. Las de grado III presentaron solo remisión parcial. La TFDLD es prácticamente indolora y genera un eritema leve.dIscusIón: la TFDLD constituye un tratamiento sencillo e in-doloro para las queratosis actínicas de distinto grado, aunque presentan mejor respuesta las de grado I y II. Es dependiente del

Tratamiento de las queratosis actínicas con terapia fotodinámica con luz de día en ArgentinaTreatment of actinic keratoses with daylight photodynamic therapy in Argentina

Rocío Marecos1, Gastón Galimberti1, Silvina Passardi1, Ricardo L. Galimberti1, Antonio Guzmán Fawcett2

1 Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires2 Profesor invitado al Servicio

Gastón Galimberti n Conesa 415 (1426), CABA, Buenos Aires, Argentina.

CORRESPONDENCIA


Fecha de aceptación: septiembre, 2014

A B S T R A C T

Conventional Photodynamic therapy (PDT) is an attractive treatment minimally invasive and approved for the treatment of actinic keratosis (AK), Bowen’s disease (BD), certain types of basal cell carcinomas (BCC). Also for inflammatory dermato-ses, infectious dermatoses and photo-aging. In recent years in the Nordic countries emerged a new form of topical PDT without incubation time and activated with sunlight for the treatment of AK and for the cancerization field , with the advantage of being painless, unlike conventionaland quite painful PDT. objectIves: To present our experience with daylight photodynamic therapy (DLPDT) for the treatment of facial and scalp AK Grade I, II and III. We evaluated pain, erythema immediately after DLPDT and therapeutic response after 8 weeks. MetHodology: From January till March, in the city of Bue-nos Aires recruited 13 AK patients with grade I, II and III located in scalp and face. We use methyl aminolevulinate 16% cream (Galderma, Norway) and applied it to the treated area within the the hospital, it was activated by daylight after 2 hours of exposure results: In 13 patients a total of 342 AK grade I, II and III were treated. They responded to treatment In a 48%, 51% for grade I, 47% for grade II. The Grade III showed only partial remission. The DLPDT is virtually painless and a mild erythema. dIscussIon: The DLPDT is a simple and painless treatment for AK of varying degrees, better response were seen in AK grades I and II. Response dependents on the weather as it does not show efficacy in cloudy or rainy days. It also depends on the intensity of the ultraviolet radiation of day and patient adher-ence to directions received by the dermatologist.




clima, ya que no muestra eficacia en días nublados o lluviosos, también depende de la intensidad de la radiación ultravioleta del día y de la adherencia del paciente a las indicaciones recibi-das por el dermatólogo. Palabras clave: queratosis actínicas, terapia fotodinámica, luz de día.

Introducción

La terapia fotodinámica (TFD) es una herramienta atractiva, mínimamente invasiva, aprobada en va-

rios países para el tratamiento del carcinoma basocelular (CBC) superficial y nodular fino, el carcinoma espinocelu-lar (CEC) in situ, queratosis actínicas (QA) y del campo de cancerización con una tasa de curación elevada y un ex-celente resultado cosmético, pero con factores limitantes: consume tiempo y es muy dolorosa.1 Se ha propuesto un novedoso tratamiento para las QA y el campo de canceri-zación con el uso del fotosensibilizante tópico aplicado en la zona a tratar sin tiempo de incubación y su posterior activación con la luz solar o luz del día.2,3

Se entiende por “luz de día” la combinación de la luz solar directa y reflejada durante el día permaneciendo al aire libre, su utilización como fuente de luz en la TFD ha contribuído inmensamente a descomplejizar este proce-dimiento.4

Las QA son muy frecuentes en pacientes mayores, cau-cásicos, con antecedentes de intensa exposición a la luz ultravioleta (UV) e inmunosuprimidos. Las QA son consi-deradas lesiones premalignas que eventualmente pueden evolucionar a un CEC invasor y como no podemos pre-decir el comportamiento biológico que presentarán todas deberían ser tratadas.5 El tipo de tratamiento instaurado dependerá del tipo de QA, del tamaño del terreno con fotodaño y del estado inmune del paciente. La TFD se ha posicionado entre las opciones terapéuticas de elección con buena respuesta terapéutica.6,7

La TFD convencional con MAL (ácido metil amino le-vulinato) 16% crema (disponible por Galderma, Noruega) y fuente de luz roja de λ 630 nm (Aktilite® CL 128, Gal-derma) está aprobada para el tratamiento de las QA de grados I, II y III de acuerdo a la clasificación de Olsen et al.8, las de grado I son solo palpables, las de grado II son palpables y visibles, aunque también puede emplearse para las de grado III que son generalmente placas indu-radas, hiperqueratósicas, con ulceración y a veces dolor, porque las afina convirtiéndolas en QA de menor grado.9

En la TFD convencional los pacientes experimentan mucho dolor durante la iluminación por lo que se requie-ren calmantes sistémicos, bloqueo anestésico, analgesia

por aire frío y/o spray de agua fría, en ocasiones obliga a suspender la iluminación. Un factor limitante constituye la oclusión de la crema y el tiempo de incubación de 3 horas que requiere previo a la iluminación.7 Además de la organización logística que implica su realización en la práctica privada, se precisa de infraestructura y personal de salud.10,11

La TFDLD con MAL 16% es un procedimiento simplifi-cado que no requiere largas horas de estancia dentro de la clínica y que mejora la tolerabilidad alterando dos aspec-tos claves de la TFD tradicional: no requiere oclusión ni tiempo de incubación de la crema y utiliza la luz solar del ambiente como fuente lumínica. Prácticamente no genera dolor, esto se debe a que continuamente se van produ-ciendo y activando pequeñas cantidades de Protoporfi-rina IX (PpIX).12 En países como Dinamarca, Noruega, Suecia, Italia, Israel y Alemania se ha empleado esta téc-nica en días soleados o parcialmente soleados, con tem-peraturas siempre mayores a 10 grados Celsius (oC) que permitan que el paciente permanezca al aire libre ya que a temperaturas corporales muy bajas el metabolismo de la PpIX disminuye y el tratamiento deja de ser efectivo.7,13 En países cercanos al Ecuador el tratamiento puede reali-zarse durante todo el año, en días soleados y parcialmente soleados y con temperaturas razonables que permitan la estancia del paciente al aire libre.7

En este artículo presentamos nuestra experiencia con la TFDLD en la ciudad de Buenos Aires ubicada entre los 6-25 metros sobre el nivel del mar, latitud 34o Sur con res-pecto al Ecuador.

ObjetivosValorar el dolor que padece el paciente durante el trata-miento, el eritema inmediatamente después de realizada la TFDLD y la respuesta terapéutica a las 8 semanas de tra-tamiento, que será medida de acuerdo al número de total de QA que fueron tratadas y el número de QA que presen-taron remisión clínica completa.

Materiales y métodosPacientes: es un estudio descriptivo y prospectivo, se reali-zó en la ciudad de Buenos Aires durante los meses enero

Keywords: Photodynamic therapy (PDT), actinic keratosis, day light.



y febrero (verano en Argentina), como criterio de inclu-sión: pacientes con QA de distinto grado localizadas en cuero cabelludo y rostro. Como criterio de exclusión hi-persensibilidad al aceite de cacahuate, porfiria, fotosen-sibilidad. Los pacientes debían ser mayores de 18 años, todos firmaron un consentimiento informado.

Situación climática durante las 2 horas de exposición solar: se clasificó el clima en soleado, parcialmente soleado, nu-blado y lluvioso, estas denominaciones climáticas fueron obtenidos de la página web del Servicio Meteorológico Nacional de la Argentina, así como la temperatura en oC y la intensidad de la radiación UV en la ciudad de Buenos Aires. Los parámetros de Temperatura para llevar a cabo el trabajo en ese día fueron una mínima de 20oC y una máxima de 35o, a manera de evitar la exposición a tempe-raturas muy altas que podrían ser nocivas a la salud. En cuanto al umbral de dosis de luz efectiva para la TFDLD se estableció un parámetro de 8 joules/cm2, esa dosis puede tenerse durante todo el año en la ciudad de Buenos Aires, especialmente en horas del medio día en días de invierno. Se documentó el horario de exposición a la luz solar. En días nublados y de lluvia el tratamiento se posponía hasta la mejoría del clima.

Tratamiento: Las QA localizadas en cuero cabelludo y rostro fueron fotografiadas, enumeradas y clasificadas en grados I, II y III. Luego de la higiene del rostro con solución salina al 0.9% se procedió a la aplicación de fil-tro solar orgánico FPS 30 en toda la zona a tratar y otras zonas de piel que quedarían expuestas al sol durante el tratamiento, 30 minutos después se efectuó el curetaje su-perficial del terreno a tratar, se removieron las costras y escamas, se aplicó la crema MAL al 16% con una capa fina de aproximadamente 1 mm de grosor y se dejó al des-cubierto, sin oclusión. Una vez terminada la aplicación los pacientes dejaban la clínica y eran instruidos a iniciar la exposición solar dentro de los primeros 30 minutos de manera continua durante 2 horas. Al finalizar la exposi-ción los pacientes regresaban a la clínica, se removía la crema con toallas húmedas, se tomaban iconografías, se evaluaban el dolor y el eritema, se daban instrucciones de evitar la exposición solar el resto del día así como la fotoprotección diaria.

Evaluación del eritema y dolor: a través de una escala del 0 al 10, se midió el eritema inmediatamente des- pués de finalizada la exposición solar de 2 horas y a las 48 horas del tratamiento. El dolor fue medido del 0 al 10 por el paciente durante la exposición y durante las primeras 48 horas post exposición solar. 0 se entiende como ausencia del eritema o del dolor y 10 el valor máxi-mo atribuido.

Evaluación de la respuesta terapéutica: Las QA fueron cla-sificadas como respuesta completa y respuesta parcial en base al total de QA tratadas en cada paciente. Respuesta completa definimos como la remisión clínica de las lesio-nes y respuesta parcial como disminución del grosor de las mismas. Las que presentaron respuesta parcial fueron re-estadificadas. La evaluación fue realizada a las 8 semanas del tratamiento. Cada paciente contaba con una planilla con sus datos personales y un mapa de la región (cuero cabelludo y/o rostro) a tratar donde constaba el número de lesiones y localización exacta de cada una de ellas.

ResultadosPacientes: Fueron incluidos en el estudio 13 pacientes, que se reclutaron aleatoriamente través de la consulta diaria de la agenda de oncología cutánea del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se realizó durante los meses de enero a marzo del 2014 (verano en la Argentina). Los pacientes presentaban QA de grados I, II y III. Fueron incluidos: 11 hombres (84%) y 2 mujeres (15%). La media de edad fue de 63.5 años (rango 43-85 años). Presentaban fototipo II: 10 pacientes ( 76%), fototipo III: 2 pacientes (15%), fototipo I: 1 paciente (7%). Todos los pacientes presentaban antecedentes de cán-cer de piel. 5 pacientes (38%) realizaron alguna vez TFD tradicional previa con MAL 16% en crema (Metvix® y Aktilite CL 128® λ 630nm, 37 J/cm2). Ninguno de los pa-cientes presentaba inmunosupresión.

Situación climática y horario de exposición: La temperatu-ra media de los días de tratamiento fue de 26oC (rango 23o-29oC). Con una intensidad de radiación UV moderada a alta durante esos días. El horario de exposición en 9 pacientes (69%) fue de 15:30 a 17:30 horas, los 4 pacientes (30%) restantes se expusieron en un rango de entre 9:30 a 11:30 horas y 17:00 a 19:00 horas. 2 pacientes (15%) rea-lizaron la exposición solar a 29oC, llegaron a la clínica empapados de sudor (ver fotografía 1). 1 paciente (7%) precisó refugiarse en la sombra por 5 minutos a una tem-peratura de 26oC.

Evaluación del eritema y el dolor: Los pacientes inmedia-tamente luego del tratamiento presentaron un eritema medio de 6 (rango 4-8) (fotografías 1 y 2), el dolor durante el tratamiento fue en promedio de 4 (rango 0-8). A las 48 horas de tratamiento el eritema presentaba una media de 5.5 (rango 2-10), en cuanto al dolor una media de 1.5 (rango 0-3). Los pacientes refirieron más que dolor una sensación de pequeños pinchazos durante el tratamien-to y en las 48 horas posteriores sensación de hormigueo. 6 (46.1%) pacientes presentaron costras y escamas. A la semana ningún paciente presentó eritema ni molestias.

Q U E R A T O S I S A C T Í N I C A S C O N F O T O T E R A P I A C O N L U ZR O C Í O M A R E C O S Y C O L S .




Fotografía 1. Paciente regresa a control para valoración del dolor y eritema tras 2 horas (15:30-17:30 horas a 29°C) de exposición a la luz solar.

Fotografía 2. Previo a tratamiento.

Fotografía 4. Previo a tratamiento.

Fotografía 3. Inmediatamente después de la exposición.

Fotografía 5. Ocho semanas post tratamiento.

Evaluación de la respuesta terapéutica: se trataron un total de 342 QA, de las cuales 109 eran de grado I, 231 de gra-do II, 2 de grado III, las mismas se localizaban en cue-ro cabelludo en 8 pacientes (61%) y rostro en 6 pacien-tes (46%). Los resultados se muestran en la tabla 1. A las 8 semanas de tratamiento se realizó la evaluación de la respuesta terapéutica.

De un total de 342 QA tratadas presentaron respuesta completa o remisión clínica 166 (48%).

De un total de 109 QA de grado I: remitieron 56 QA (51%).

De un total de 231 QA de grado II remitieron 110 (47%). Ninguna de las 2 QA de grado III tratadas presentaron

remisión completa, la remisión fue solo parcial. Del total de 342 QA presentaron respuesta parcial 18 QA

(5%), de las cuales 17 (14%) QA grado II pasaron a grado I, 1 QA (50%) grado III pasó a grado II. 1 QA (0.29%) grado II pasó a ser de grado III en 6 semanas.

157 QA (45%) no presentaron cambios, entre ellas 53 (48%) de grado I, 103 (44%) de grado II, 1 (50%) grado III. (fotografías 2 al 9)

Tabla 1. Número total de QA desde el inicio del tratamiento y respuesta terapéutica a las 8 semanas.

núMero de PacIentes

núMero total de Qa

resPuesta

coMPleta

resPuesta ParcIal

auMentaron grosor

sIn caMbIos

TOTAL 13 342 166 (48%) 18 (5%) 1 (0.29%) 157 (45%)

Grado I 6 109 56 (51%) 0 0 53 (48%)

Grado II 10 231 110 (47%) 17 (7%) 1 (0.43%) 103 (44%)

Grado III 2 2 0 1 (50%) 0 1 (50%)

DiscusiónEn las últimas décadas la TFD se ha posicionado entre las opciones terapéuticas de elección en el tratamiento de las QA, del campo de cancerización, del CEC in situ, de de-terminados tipos de CBC y ha ampliado su espectro tera-



Q U E R A T O S I S A C T Í N I C A S C O N F O T O T E R A P I A C O N L U ZR O C Í O M A R E C O S Y C O L S .

péutico que hoy en día incluye dermatosis inflamatorias, infecciosas15 y anexiales16, además del fotoenvejecimien-to17 y terapia preventiva de pacientes de difícil manejo: trasplantados18 y pacientes con síndrome de Gorlin.19,4

Strasswimmer y Grande sugirieron en el año 2006 que la luz ambiental podría activar una reacción fotodinámi-ca, afirmación que fue muy controversial en su momen-to.20,4 Sin embargo con esto se inició un gran camino de investigación para la TFDLD.

La mayoría de los estudios acerca de la TFDLD con MAL 16% crema (Metvix®, Galderma, Noruega) han sido realizados en Europa y Asia, esta es nuestra primera ex-periencia en Buenos Aires, Argentina.

Del total de las QA tratadas 48% (166 de 342) remitie-ron completamente, las de grado I remitieron en un 51% (56 de 109), las de grado II en un 47% (110 de 231). De las 2 QA de grado III tratadas ninguna remitió completamente.

Los resultados obtenidos en este trabajo fueron infe-riores a los obtenidos por Wiegell et al (8) que es uno de los autores que más trabajos con TFDLD ha publicado, en el que las de grado I remitieron completamente en un 73%, las de grado II en 63% y las de grado III en un 55%. Las QA de grado I presentaron mejor respuesta terapéuti-ca que las de grado II, resultado similar al de la literatura disponible. El 50% QA de grado III presentó solo respues-ta parcial consistente en la disminución de grosor de las mismas.

Según Tarstedt et al repetir la TFD luego de 3 meses mejora en un 70% las QA de grado III o gruesas.13

En cuanto al eritema que presentaron los pacientes fue leve y cedió a las 48 horas. En cuanto al dolor fue más significativo en los 8 pacientes que nunca antes habían realizado TFD tradicional dando puntuaciones de entre 4-8 en la escala del dolor del 0-10, sin embargo los 5 que ya fueron sometidos a TFD tradicional la definieron como indolora dándole una puntuación de 0 a 3 para la misma

escala. Cabe destacar que la TFD mediada por la luz solar no precisa la infraestructura ni el apoyo logístico que pre-cisa la TFD tradicional.

Wiegel et al. observaron una asociación lineal entre el índice ultravioleta (UVI) y la dosis de luz excitadora de PpIX en 2 horas. de exposición a mediodía (11-13hs), de forma que en días con un UVI superior a 3, los pacien-tes recibirán más de 8 J/cm2 en ese horario, el umbral de dosis de radiación aceptada que promete ser efectiva es de 8 J/cm2.7

Las condiciones meteorológicas también influyen en el tratamiento, puesto que la dosis de luz de día eficaz podría disminuir aproximadamente un 25% en días par-cialmente soleados, 50% en días nublados y 75% en días lluviosos.7 La mayoría de los autores recomiendan evitar la TFDLD en días nublados y lluviosos, así como han re-comendado un margen de temperatura de entre 10-35oC.4

Creemos que este trabajo se ve limitado por el tamaño pequeño de la muestra (13 pacientes con 342 QA) y que se necesitan más estudios aleatorizados que esclarezcan su efectividad. El dermatólogo debe recordar que el campo de cancerización y las QA constituyen una enfermedad crónica y que debe ser tratada y controlada en el tiempo.

La TFD tradicional es un tratamiento protocolizado y dependiente del dermatólogo que la realiza. Esta nueva modalidad mediada por la luz solar pasa a ser dependien-te del paciente y de su adherencia a las instrucciones reci-bidas por el dermatólogo.

B I B L I O G R A F Í A

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Fotografía 6. Previo a tratamiento. Fotografía 8. Previo a tratamiento.Fotografía 7. Inmediatamente después de la exposición.

Fotografía 9. Ocho semanas post tratamiento.




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Adriana Aguilar Donis n [email protected] Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Av. Calzada de Tlalpan # 4800, Tlalpan, Sección XVI, C.P. 14080, Ciudad de México, México. Teléfono: 01 (55) 4000 3000.

CORRESPONDENCIA

A B S T R A C T

Phototherapy is an effective, affordable treatment option for various dermatosis, thus the importance of explaining the activ-ity in a phototherapy unit. This report presents a retrospec-tive analysis of the annual activity in the Phototherapy Unit of the General Hospital of Valencia, including all patients from the September 2010-August 2011.Keywords: Phototherapy, UVA (ultraviolet A), NB-UVB (narrow band-ultraviolet B).

R E S U M E N

La fototerapia es una opción eficaz y económica para tratar múltiples dermatosis, de allí la importancia de conocer la activi-dad en una unidad de fototerapia. El objetivo de este informe fue hacer un análisis retrospectivo de la actividad anual en la Unidad de Fototerapia del Hospital General de Valencia, inclu-yendo a todos los pacientes tratados en el periodo septiembre 2010-agosto 2011.Palabras clave: Fototerapia; UVA (ultravioleta A); UVB-BE (ultra-violeta B de banda estrecha).

Actividad anual de un servicio de fototerapia en un hospital terciario de Valencia, EspañaAnnual Activity in a Phototherapy Service of a Third-Level Hospital in Valencia, Spain

Adriana Aguilar Donis1, M. Amparo Pérez Ferriols2, Víctor Alegre de Miguel3

1 Adscrita, Servicio de Fototerapia, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México, México. 2 Jefa, Servicio de Fototerapia, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España.3 Jefe, Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España.

Fecha de aceptación: agosto, 2014

IntroducciónLos primeros informes del uso de luz solar con fines mé-dicos datan de 1400 a.C. y provienen de las culturas india, egipcia, romana y griega, donde se creía que los benefi-cios se derivaban del calor y la luz del astro. En 1801 se hizo el descubrimiento de los rayos ultravioleta (UV), pero no fue sino hasta finales del siglo XIX cuando los científi-cos comenzaron a percatarse de que esas radiaciones eran las principales responsables de los efectos terapéuticos de la luz solar, y a partir de entonces comenzaron a utili-zarse fuentes de luz artificial que trataban de reproducir el espectro de la radiación solar filtrada.1,2 La fototerapia moderna se inició con Niels Finsen, quien desarrolló una lámpara para tratar la tuberculosis cutánea. Sin embargo, fue hasta 1974 cuando resurgió el uso de la fotodermato-logía con la introducción de la fotoquimioterapia para el tratamiento de la psoriasis.3 A partir de ese momento se desencadenaron la investigación y el desarrollo de diver-sas fuentes de luz artificial con espectros de radiación óp-

tica cada vez más específicos para el manejo de diferentes dermatosis.

Hoy día, esos espectros incluyen la manipulación de la radiación ultravioleta A (UVA) y ultravioleta B. En la pri-mera encontramos UVA-1 (340-400 nm),4 UVA de banda amplia (320-400 nm),5 UVA con psoralenos o fotoquimio-terapia (PUVA) y las terapias UVB que incluyen psoraleno + UVB, UVB banda amplia, UVB de banda estrecha y re-cientemente, la fototerapia dirigida con fuentes caracteri-zadas por láser excímer 308 nm, lámpara excímer 308 nm y subtipos de luz no excímer.6 Desde 1987, la introduc-ción de fotoféresis extracorpórea para linfomas cutáneos de células T y el uso de terapia fotodinámica tópica han expandido ampliamente las posibilidades terapéuticas en dermatooncología.3

Durante el siglo pasado los principales tratamientos para la psoriasis fueron la terapia con UVB y la fotoqui-mioterapia (PUVA); no obstante, desde la introducción de la terapia biológica ha habido una disminución en su uso,7




en gran parte por la dificultad que supone al paciente el desplazamiento a la clínica para recibir el tratamiento. Si bien la fototerapia domiciliaria ha ido incursionando en diferentes países, incluido España,8,9 con buenos resulta-dos, la mayor parte de los tratamientos de fototerapia aún se administra en hospitales o clínicas de consulta externa.10

El objetivo del presente estudio fue hacer un análisis retrospectivo de la actividad en el periodo septiembre 2010-agosto 2011 del Unidad de Fototerapia del Hospital General de Valencia, obteniendo datos a través del expe-diente de citas terapéuticas de cada paciente.

Material y métodosSe revisaron de manera retrospectiva los registros de to-dos los pacientes tratados en la Unidad de Fototerapia del Hospital General de Valencia los años 2010 y 2011. De ellos, se seleccionaron los que fueron atendidos en el periodo septiembre 2010-agosto 2011 debido a que el ser-vicio inicia ciclos de tratamiento en septiembre y enero. Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes tra-tados en el periodo mencionado, asentando las variables demográficas a estudiar: sexo, edad (separada a intervalos de décadas), fototipo (clasificación de Fitzpatrick), diag-nóstico por el cual se administró fototerapia, tratamientos coadyuvantes (registrados en el expediente) y tipo de fo-toterapia con radiación UV. Así mismo, se determinó el porcentaje de población pediátrica (0-18 años) y sus prin-cipales diagnósticos, tipo de fototerapia y media de edad al tratamiento.

Los pacientes que recibieron PUVA fueron tratados con un régimen estándar: 8-MOP oral (0.5-0.6 mg/kg de peso) 2 horas antes del tratamiento. La dosis iniciales de UVA y UVB dependieron del fototipo del paciente. Se emplearon diversos protocolos terapéuticos basados en el diagnósti-co y tipo de cabina, aunque el presente estudio no con-templó esas diferencias.

La radiación UVA o UVB-BE fue administrada con cual-quiera de los sistemas de fototerapia para cuerpo entero disponibles en la Unidad de Fototerapia:

1) Cabina UVA 7002 F79/120W (Waldmann GmbH, Schwenningen, Alemania), con gama de emisión de 320-410 nm, y radiación máxima a 351 nm.

2) Cabina UVA 7001 tipo F85/100W-PUVA (Waldmann GmbH, Schwenningen, Alemania), con banda de irra-diación entre 315 nm y 400 nm, e intensidad máxima de irradiación a 365 nm.

3) Cabina es una UV 7001K UVA/UVB TL01 (Wald-mann GmbH, Schwenningen, Alemania), con espectro 315-400nm, intensidad máxima de 365 nm, y F85/100W espectro de 285-350 con máxima emisión 310-315 nm.

4) Cabina, UVB-BE 7002 F79/120W-TL01 (Waldmann GmbH, Schwenningen, Alemania) para UVB-BE con gama de emisiones entre 310-315 nm y radiación máxima a 311 nm.

Durante la radiación terapéutica se utilizó protección ocular con gafas oscuras opacas tanto en tratamientos UVA como UVB-BE. A los pacientes en terapia PUVA se les instruyó que mantuvieran la protección ocular y evi-taran la exposición solar durante todo un día después de la medicación.

La metodología de PUVA tópico consistió en la inges-tión de 8-MOP (0.5-0.6 mg/kg de peso) 2 horas antes del tratamiento con la unidad para manos y pies PUVA 200 (H. Waldmann GmbH & Co.), con gama de emisión 320-410 nm y radiación máxima de 351 nm; o bien, aplicación de 8-MOP 01%, 20 minutos antes de la ex- posición.

La intensidad de las lámparas fue determinada anual-mente por el Servicio de Bioingeniería del hospital y ca-librada por el servicio Tecnosa (empresa distribuidora de las lámparas Waldmann).

En el análisis descriptivo se realizaron tablas de fre-cuencia para las variables cualitativas, mientras que para las variables cuantitativas se calculó la media aritmética.

ResultadosSe identificaron un total de 149 pacientes en el periodo de estudio (septiembre 2010-agosto 2011). De ese total, 91 (91/149; 61%) eran mujeres y 58 (58/149; 39%) hombres. La edad media poblacional fue de 46.32 años, con una míni-ma de 7 y una máxima de 94 años (Cuadro 1).

En cuanto a los fototipos encontrados, se determinó que 80% de la población caía en las clasificaciones II y III (Cuadro 2).

Cuadro 1. Grupos etarios

edades/en años núMero de PacIentes

0-10 5

11-20 9

21-30 19

31-40 27

41-50 23

51-60 26

61-70 28

71-80 7

81-90 4

Más 90 1



A C T I V I D A D A N U A L S E R V I C I O D E F O T O T E R A P I AA D R I A N A A G U I L A R D O N I S Y C O L S .

Respecto de los tipos de terapias utilizados, una pa-ciente que inició con PUVA tuvo que interrumpir e iniciar UVB-BE por quedar gestante durante el ciclo terapéutico; de 86 pacientes (86/148; 58%) tratados con UVB-BE, un in-dividuo recibió neotigason (RE-UVBBE).

Los tratamientos con UVA representaron 42% (62/148) del total. De ese porcentaje, 32% (48/149) se administraron con sistema de fototerapia UVA de cuerpo completo y sólo uno de los 48 pacientes recibió retinoides sistémicos con-comitantes (RE-PUVA).

La unidad de manos y pies se usó para tratar a los 14 pacientes restantes (14/149; 10%). De ellos, 13 recibieron psoraleno sistémico en dosis de 0.6 mg/kg + UVA y solo uno recibió psoraleno tópico con 8 MOP 0.1%. + UVA. Dos de los 13 pacientes tratados con psoraleno sistémico rea-lizaron RE-PUVA.

Cuatro pacientes de la población total original (4/149; 2.6%) fueron tratados, concomitantemente, con retinoi-des sistémicos: 1 con RE-UVBBE y 3 con RE-PUVA.

En cuanto al tipo y frecuencia de diagnósticos halla-mos que la primera causa de tratamiento correspondió con 54% a psoriasis (81/149), incluidos todos los subtipos de psoriasis (81/149). El segundo diagnóstico en frecuen-cia fue vitíligo, con 14% (21/149) y en tercer lugar, mico-sis fungoide con 10% (15/149). Sin embargo, también se identificaron otros 18 padecimientos que ameritaron tra-tamiento (Cuadro 3).

Respecto de las terapias concomitantes, los expedien-tes clínicos solo revelaron que 5.3% (8/149) de los pacien-tes tenían asentado algún tratamiento. De ese porcentaje, apenas 2.6% (4/149) correspondía a los que recibían neo-tigason como parte de RE-PUVA o RE-UVBBE y los cuatro pacientes que componían el restante 2.6 % (4/149) tenían anotado que recibían, en un caso, tacalcitol (análogo de la vitamina D); en otro cetirizina (antihistamínicos H1

selectivo); el tercero, el preparado antigripal Frenadol® (ácido ascórbico, cafeína, clorfeniramina, dextrometorfa-no y paracetamol); y el último, un corticosteroide de alta potencia (propionato de clobetasol).

Al dividir los tipos de tratamientos administrados en-tre las 3 principales patologías, se observó lo siguiente:

A) El grupo psoriasis incluyó 81 pacientes de los cua-les, excluidos 9 pacientes con psoriasis palmoplantar y la paciente gestante que interrumpió PUVA e inició UVB-

BE, quedaron 71 pacientes que recibieron tratamiento de cuerpo completo. De ellos, 63% (45/71) recibió UVB-BE y 37% fue tratado con PUVA (26/71). La totalidad de las psoriasis palmoplantares (9/81; 100%) recibió PUVA con la unidad de manos y pies.

B) Se identificaron 21 pacientes con vitíligo de los cua-les, 95% recibió tratamiento con UVB-BE y solo uno caso se trató con PUVA.

C) De los 15 pacientes con micosis fungoide, 60% (9/15) recibió PUVA y 40% (6/15) fue tratado con UVB-BE.

Cuadro 2. Fototipos.

FototIPos Porcentaje de PacIentes (núMero de PacIentes/

total de PacIentes)

I 2.6% (4/149)

II 41.6% (62/149)

III 39.5% (59/149)

IV 10.7% (16/149)

V 0.6% (1/149)

VI 0.6% (1/149)

No registrado 4% (6/149)

Cuadro 3. Diagnósticos identificados

dIagnóstIcos Porcentaje de PacIentes (núMero de PacIentes/

total de PacIentes)

Psoriasis 54% (81/149)

Vitíligo 14% (21/149)

Micosis fungoide 10% (15/149)

Dermatitis atópica 3.3% (5/149)

Pitiriasis liquenoide 2.6% (4/149)

Eccema palmoplantar 2% (3/149)

Prurito colestásico 1.3% (2/149)

Prurigo atópico 1.3% (2/149)

Prurigo inespecífico 1.3% (2/149)

Prurigo por picadura 0.6% (1/149)

Prurigo nodular 0.6% (1/149)

Prurito del adulto 0.6% (1/149)

Pulpitis 0.6% (1/149)

Dishidrosis 0.6% (1/149)

Eccema crónico generalizado 0.6% (1/149)

Papulosis linfomatoide 0.6% (1/149)

Urticaria pigmentosa 0.6% (1/149)

Urticaria solar (protocolo de desensibilización)

0.6% (1/149)

Liquen plano 0.6% (1/149)

Esclerodermia sistémica 0.6% (1/149)

Morfea 0.6% (1/149)




D) Al separar la población pediátrica del estudio se identificaron 12 pacientes de 0-18 años, los cuales repre-sentaron 8% de la población en estudio. La media de edad al tratamiento fue de 11.8 años (el paciente más joven tenía 7 años) y la principal causa de tratamiento fue psoriasis (5/12; 42%), seguida de vitíligo (4/12; 33%), dermatitis ató-pica (1/12; 8%), dishidrosis (1/12; 8%) y prurigo por picadu-ras (1/12; 8%).

De esos casos, 84% (10/12) recibió tratamiento con UVB-BE, mientras que 16% (2/12) fue tratado con PUVA (uno de estos pacientes era fototipo IV y tenía 18 años; el otro paciente fue tratado con lámpara de manos y psora-leno sistémico).

DiscusiónEntender el funcionamiento de una unidad de fototera-pia es de suma importancia para un hospital terciario que cuenta con este servicio pues, a pesar de que la aplica-ción domiciliaria se ha descrito y consolidado en algunos países europeos,8,9 el tratamiento con fototerapia es, emi-nentemente, hospitalario en España.10 Todos los derma-tólogos adscritos a la Unidad de Fototerapia de nuestro hospital pueden prescribir fototerapia, lo que explica por-qué, aunque hay un titular del área, existen diferencias de protocolo. El funcionamiento cotidiano de la unidad es responsabilidad de un auxiliar técnico sanitario encar-gado de supervisar protocolos y aplicar tratamientos. Por su parte, cada dermatólogo debe asentar la información en los expedientes terapéuticos, ingresar las variables demográficas de sus pacientes y hacer un registro de la administración del tratamiento, incluyendo las variables (tratamientos concomitantes, incidencias, etcétera); tarea que, a todas luces, carece de uniformidad debido a que en ella participan numerosos dermatólogos prescriptores. Y así, por ejemplo, se explica la baja frecuencia de trata-mientos concomitantes con retinoides, que a veces que-dan registrados en la historia clínica del paciente, mas no en el expediente terapéutico.

La fototerapia es un tratamiento utilizado para múlti-ples condiciones dermatológicas. Si bien abunda la expe-riencia terapéutica en algunos padecimientos y se reco-mienda en los lineamientos y estándares de sociedades científicas para entidades como psoriasis, vitíligo, micosis fungoide y dermatitis atópica, su indicación en otras con-diciones como trastornos esclerodermiformes, eccema, fotodermatosis, granuloma anular y dishidrosis no se ha estandarizado.11 Nuestro estudio confirmó los informes de la literatura al revelar que 80% de los tratamientos se administran en casos de psoriasis, vitíligo y micosis fun-goide, mientras que el 20% restante corresponde a otras

dermatosis.12 En su análisis, Park et al.13 informaron que vitíligo era la primera causa de tratamiento en su servicio, con una frecuencia de 70; en contraste, el primer lugar en la frecuencia en nuestra Unidad fue para psoriasis, con 54%, seguida por vitíligo, con 14%.

Respecto de la población pediátrica (0-18 años) halla-mos como primer diagnóstico la psoriasis, con 42%, lo que concuerda con el informe de Jury y cols.;14 en con-traste, Tan15 encontró que la dermatitis atópica era la pri-mera causa de tratamiento en ese grupo etario. La segun-da causa de consulta en nuestro hospital fue vitíligo, con 33% y en tercer lugar, dermatitis atópica con 8%. También quisimos saber qué tipo de tratamientos se habían admi-nistrado tanto en adultos como en pacientes pediátricos y lo que hallamos fue que, del total de la población adulta, 58% recibió UVB-BE (86/148) vs. 42% (62/148) PUVA. Ahora bien, al excluir a quienes recibieron PUVA con lámpara de manos quedó 32% de PUVA con cabina de cuerpo en-tero; es decir, casi el doble de pacientes fueron tratados con UVB-BE. Al separar los 3 diagnósticos más frecuentes encontramos que 63% de individuos con psoriasis (45/71) recibieron UVB-BE vs. 37% (26/71) de los pacientes tratados con PUVA, lo que concuerda con los informes publicados sobre la tendencia de recetar UVB-BE antes que PUVA. Wan et al.16 mencionan en su artículo que la mayoría de los dermatólogos considera que UVB-BE es la primera lí-nea de tratamiento en hombres y mujeres sanos en edad fértil; y en su artículo, Duarte y colaboradores17 opinan que 76% de los pacientes con psoriasis son tratados con UVB-BE vs. 24% con PUVA, sugiriendo que hay una am-plia variación en la preferencia hacia dicho tratamiento, independientemente de la indicación terapéutica. De he-cho, un grupo de investigadores ha sugerido que, en tér- minos generales, el tratamiento de PUVA en psoriasis ofrece mayor probabilidad de remisión a 6 meses, con menos sesiones y mayor duración del blanqueamiento que UVB-BE;18 sin embargo, los mismos autores informan que los médicos optan por usar UVB-BE vs. PUVA por su mayor seguridad, evitación de efectos adversos agudos asociados al psoraleno y el riesgo incierto de carcinogé-nesis. En ese sentido, una limitante de nuestro estudio fue que no pudimos correlacionar la variedad de psoriasis con el tipo de tratamiento, pues no existían registros en el expediente terapéutico.

En cuanto a vitíligo hallamos que 95% (20/21) de los pacientes fue tratado con UVB-BE y 5% (1/21) con PUVA, a diferencia de lo informado en el artículo de Alghamdi et al., quienes afirmaron que la preferencia terapéutica entre los dermatólogos de Arabia Saudita era 54% para UVB-BE; 2.2% para UVB-BA; 11% para PUVA oral; 18%



(8-MOP) para PUVA tópico; y 15% para láser excímer.19 En la década pasada se demostró que UVB-BE era superior a PUVA, con tasas de repigmentación que oscilaban de 41.6 a 100%. PUVA produce resultados más rápidos y la mayo-ría de los pacientes conserva la repigmentación durante varios años, mas esto no se ha corroborado en todos los estudios y en el caso de UVB-BE, no hay suficientes da-tos en cuanto a la eficacia a largo plazo.20 Con todo, hoy día se considera que UVB-BE es el estándar de oro para el tratamiento del vitíligo difuso. En fecha reciente se han introducido longitudes de onda de 308 nm con láser ex-címer (XeCl), la luz excímer XeCl 308 nm, y láser helio neón 632.8nm. Estas nuevas técnicas, denominadas “foto-terapia dirigida”, han producido mejores resultados que UVB-BE en casos de vitíligo localizado o segmentario;19,20 sin embargo, nuestra Unidad no cuenta con los dispositi-vos, de manera que carecemos de la experiencia. También recientemente se ha comparado UVB-BE contra UVA-1 de-mostrándose la superioridad en términos de la eficacia de UVB-BE.22

Por último, respecto de la micosis fungoide, obser-vamos que 60% se trató con PUVA vs. 40% con UVB-BE. Aunque todos los pacientes tratados correspondían a es-tadios IA-IIB, particularidad que no fue asentada en el ex-pediente terapéutico, por lo que no fue posible establecer distinciones. Ponte informó en su estudio que 83.3% de los pacientes fueron tratados con PUVA y 16.7% con UVB-BE.23 Desde hace un tiempo se han realizado estudios compa-rativos que muestran resultados similares entre UVB-BE y PUVA en términos de tasas completas de remisión y tiem-po libre de enfermedad para estadios tempranos (IA, IB, IIA) de micosis fungoide.23-26 Algunas de las ventajas des-critas para PUVA sobre UVB-BE incluyen mayor tiempo de remisión, mayor penetración en la piel y posibilidad de mantenimiento una vez al mes. Sin embargo, la menor incidencia de efectos adversos ha hecho que UVB-BE sea considerada por algunos como el tratamiento de elección para estadios tempranos de micosis fungoide, mientras que PUVA se ha reservado para los casos más avanzados,27 cosa que no fue posible confirmar en el presente estudio por falta de información.

En cuanto al tipo de tratamiento administrado a la po-blación pediátrica (0-18 años), encontramos que 10 de 12 pacientes (84%) fueron tratados con UVB-BE y 2 pacientes con PUVA. En el caso de población pediátrica, la segu-ridad de los tratamientos a largo plazo es de particular importancia; de allí que se prefiera utilizar UVB-BE ya que se ha demostrado que PUVA conlleva un mayor riesgo de carcinogenicidad a largo plazo.18 Además de lo anterior, se considera que UVB-BE es una terapia bien tolerada con

leves efectos adversos agudos pues, al no ingerirse psora-leno, se evitan efectos sistémicos como náusea, reacciones de fototoxicidad, hepatotoxicidad, cefalea, y se evita la necesidad de cuidados oculares y cutáneos durante, por lo menos, las 24 horas posteriores a la ingesta del psora-leno.28-30 PUVA puede utilizarse en poblaciones pediátri-cas con fototipos altos, pues solo se ha demostrado mayor riesgo de cáncer de piel se ha demostrado en pacientes con fototipos claros.28 En 2007, Grau Salvat y colabora-dores publicaron un artículo sobre el uso de PUVA entre 1982 y 1996 en la comunidad valenciana, donde analiza-ron una población de 877 pacientes de nuestro hospital.31

Al comparar los datos obtenidos de nuestro análisis con los resultados de dicho estudio, resulta interesante cons-tatar los cambios ocurridos en el funcionamiento de la Unidad de Fototerapia. Aquellos autores publicaron un total de 41 diagnósticos diferenciales mientras que no-sotros solo encontramos 21, y como primer diagnóstico identificaron psoriasis en 38% de los casos, seguida de ec-cema palmoplantar, con 11% de frecuencia. En contraste, nuestro estudio confirmó psoriasis en el primer sitio con 54%, pero vitíligo con 14% ocupó el segundo vs. el octavo en el estudio de Grau Salvat, con 3%. En los dos estudios, micosis fungoide se situó en la tercera posición.

ConclusionesDel estudio realizado se desprende que la fototerapia continua siendo una opción vigente en numerosas der-matosis, tanto en poblaciones adultas como pediátricas y con una amplia gama de posibilidades de administración, tanto en monoterapia como en politerapia. Pese a la in-troducción de las terapias biológicas, la psoriasis persiste como la primera indicación terapéutica de nuestra Uni-dad de Fototerapia, seguida del vitíligo –que ha experi-mentado un importante repunte en los últimos años- y de la micosis fungoide. El expediente terapéutico permite obtener gran cantidad de información de los pacientes tratados en la Unidad. Sin embargo, está infrautilizado, sobre todo en lo que se refiere a la inclusión de tratamien-tos concomitantes y diagnósticos más específicos que per-mitirían extraer información detallada para realizar in-vestigaciones ulteriores sin recurrir a la historia clínica.

AgradecimientosEnfermero Pedro Juan Cornejo Marí.

A C T I V I D A D A N U A L S E R V I C I O D E F O T O T E R A P I AA D R I A N A A G U I L A R D O N I S Y C O L S .




B I B L I O G R A F I A .

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29. Veith W, Deleo V, Silverberg N. “Medical phototherapy in childhood skin diseases”. Minerva Pediatr. 2011; 63(4): 327-333.

30. Pavlovsky M, Baum S, Shpiro D, Pavlovsky L, Pavlotsky F. “Narrow band UVB: is it effective and safe for paediatric psoriasis and atopic dermatitis?” J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011; 25(6): 727-729.

31. Grau-Salvat C, Vilata-Corell JJ, Azón-Massoliver A, Pérez-Ferriols A. “Use of psoralen plus UV-A therapy in the autonomous community of Valencia, Spain”. Actas Dermosifiliogr. 2007; 98(9): 611-616.


243

E D U C A C I Ó N M É D I C A C O N T I N U A



A B S T R A C T

Sunlight exposure, with its accompanying ultraviolet radiation, are the leading causes of various skin conditions including ery-thema, hyperpigmentation, photoaging, immunosuppression and cutaneous carcinogenesis.

This paper results from a review by a group of photopro-tection specialists who, by means if the Delphi questionnaire, identified current controversies on the subject and issued clini-cal recommendations for photoprotection in Mexico.Keywords: Ultraviolet radiation, photodamage, photoprotection, skin cancer, melanoma, non-melanoma.

R E S U M E N

Todos estamos expuestos a los rayos solares y con ellos, a la radiación ultravioleta que causa daños en piel como eritema, hiperpigmentación, fotoenvejecimiento, inmunosupresión y carcinogénesis cutánea.

El presente artículo es resultado de una revisión en la que participó un grupo representativo de dermatólogos especia-listas en fotoprotección quienes, con base en el cuestionario Delphi, identificaron los puntos más controvertidos en el tema de fotoprotección y emitieron recomendaciones clínicas para la fotoprotección en México.Palabras clave: Radiación ultravioleta, fotodaño, fotoprotección, cáncer de piel, melanoma, no melanoma.

Ivonne Arellano Mendoza n [email protected] Hospital Dalinde, Tuxpan 29-801, Colonia Roma, C.P. 06760, México, D.F. Teléfono: (55) 8596-4616.

CORRESPONDENCIA


Ivonne Arellano Mendoza1, Daniel Alcalá Pérez2, José Fernando Barba Gómez3, Blanca Carlos Ortega4, Juan Pablo Castanedo Cázares5, Fernando de la Barreda Becerril6, Judith Domínguez Cherit7, Lorena Guadalupe Estrada Aguilar8,Minerva Gómez Flores9, Alberto Gómez Trigos10, Laura Juárez Navarrete11, Fermín Jurado Santa Cruz12, Jorge de Jesús Ocampo Candiani13, Rosa María Ponce Olivera14, Mónica Ivette Rivera Gómez15, Mirna Eréndira Toledo Bahena16, Bertha Torres Álvarez17, Adriana María Valencia Herrera18

1 Médica adscrita, Servicio de Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Ciudad de México; 2 Médico adscrito, Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua”, Ciudad de México; 3 Director, Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”, Guadalajara, Jalisco; 4 Presidenta, Academia Mexicana de Dermatología, A.C.;5 Médico adscrito, Departamento de Dermatología, Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”, San Luis Potosí;6 Presidente, Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, A.C.; 7 Jefa, Departamento de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Ciudad de México; 8 Jefa, Servicio de Dermatología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, Ciudad de México; 9 Jefa de Enseñanza de Posgrado, Servicio de Dermatología, Facultad de Medicina y Hospital Universitario “Dr. José E. González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León; 10 Jefe, Servicio de Dermatología, Hospital General Naval de Alta Especialidad, Secretaría de Marina Armada de México; 11 Presidenta, Fundación Mexicana para la Dermatología, A.C.; 12 Director, Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua”, Ciudad de México; 13 Jefe, Servicio de Dermatología, Facultad de Medicina y Hospital Universitario “Dr. José E. González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León; 14 Jefa, Servicio de Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Ciudad de México; 15 Médica adscrita, Servicio de Dermatología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “La Raza”, Ciudad de México; 16, 18 Servicio de Dermatología Pediátrica, Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, Ciudad de México; 17 Jefa, Departamento de Dermatología e Inmunología, Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”, San Luis Potosí;

Introducción

El interés científico en la radiación solar surgió en 1669, cuando sir Isaac Newton descubrió el espectro

de la luz visible en los colores del arcoíris. La gama in-frarroja fue descubierta en 1800 por William Herschel y

Johann Wilhelm Ritter identificó la ultravioleta en 1801. En 1932, William Coblentz propuso dividir el espectro ultravioleta en tres tipos: UVC 100-280 nm, UVB 280 a 315 nm y UVA 315 a 400 nm. Hoy día, la radiación artificial en industrias y centros de trabajo o recreo afecta a un


244



de mayor radiación. Por ello, la dosis RUV de los 12 años de escolaridad básica y media constituyen una fracción muy importante del total a acumularse durante la vida del individuo.

Sensibilidad a la radiación solar: La dosis mínima eri-tematosa (DME) es el parámetro de referencia que se uti-liza como indicador de sensibilidad a RUV y es el equiva-lente clínico de una quemadura. Aunque ésta aparece en las primeras 24 h de exposición, hay lesiones subclínicas y cambios nocivos celulares y moleculares en ADN, matriz extracelular y sistema inmunológico, los cuales se mani-fiestan tras la exposición de un tercio de la DME.5,6

Por lo anterior y debido a la diversidad de criterios y opiniones respecto de la fotoprotección y las recomenda-ciones clínicas para la población de nuestro país, se de-cidió hacer una revisión con un grupo representativo de dermatólogos de distintas instituciones, todos especiali-zados en el tema.

Se organizaron mesas de trabajo sobre temas y con-ceptos básicos, y se utilizó el cuestionario Delphi para identificar aspectos controversiales. A continuación, se llevó a cabo una sesión presencial (13 y 14 de junio, 2014) para evaluar la bibliografía seleccionada por niveles de evidencia y redactar recomendaciones consensuadas.

Epidemiología de la exposición solar en MéxicoLos beneficios de la luz solar incluyen síntesis de vitami-na D, efectos anti-infecciosos y una acción terapéutica en ciertas enfermedades como psoriasis, vitíligo y eczema.1,7 Por otra parte, la exposición a los rayos solares puede tener consecuencias nocivas inmediatas o agudas como eritema, bronceado y quemaduras, así como efectos cró-nicos o tardíos son fotoenvejecimiento, inmunosupresión y carcinogénesis.7,8

Luego de analizar la reactividad de la piel transcurridas 24 horas de una exposición a tres DME, Fitzpatrick propu-so una clasificación simple de fototipos (Cuadro 2).2,9

creciente sector poblacional. Sin embargo, a eso hay que sumar el hecho de que todos estamos expuestos a los rayos ultravioleta de la luz solar, una forma de radiación cuya intensidad depende de diversos factores ambientales:1,3

• Posición del sol. Cuanto más alta sea la posición de nues-tra estrella, mayor será la radiación ultravioleta. Por otra parte, la incidencia de la luz solar varía con las estacio-nes, así que la intensidad de los rayos ultravioleta de-pende no solo de la hora del día, sino del mes del año.

• Latitud. A mayor proximidad con el ecuador terrestre, mayor radiación.

• Altitud. Al aumentar la altitud, la atmósfera se vuelve más ligera y absorbe menos rayos ultravioleta. La in-tensidad de la radiación aumenta entre 10 y 12% por cada mil metros de altitud.

• Nubosidad. Aunque la intensidad de la radiación es máxima cuando el cielo está despejado, puede incre-mentar en días nublados debido a la reflexión de las partículas finas de agua.

• Capa de ozono. Absorbe parte de la radiación ultravioleta que llega a superficie de la Tierra. La concentración de ozono varía a lo largo del año e incluso en el mismo día.

• Reflexión del suelo. Las diferentes superficies reflejan y dispersan la radiación ultravioleta de distinta manera. Por ejemplo, la nieve reciente puede reflejar hasta 80% mientras que la arena seca de una playa refleja hasta 15% y la espuma del agua de mar, alrededor de 25%.2

Nuestra atmósfera –compuesta de la capa de ozono, va-por de agua, oxígeno y dióxido de carbono– absorbe la totalidad de los rayos ultravioleta C (UVC) y casi 90% de los UVB, pero la filtración UVA atmosférica es mínima y por ello, la mayor parte llega a la superficie terrestre.3,4

La radiación ultravioleta (RUV) provoca importantes daños a la piel y tiene relación directa con el desarro-llo de cáncer en las zonas más expuestas (manos, rostro, cuello y manos), como demuestra el Índice Ultravioleta Solar Mundial (IUV), medida de 1995 desarrollada por la Organización Mundial de la Salud y otras instituciones para expresar numéricamente la probabilidad de lesiones cutáneas y oculares, así como el tiempo de presentación de las mismas (Cuadro 1).2

No obstante, se ha sugerido que el riesgo potencial de una población depende de tres factores, que, amén de los antedichos niveles RUV ambientales, incluyen:

Hábitos de exposición solar: La mayor cantidad de ex-posición solar personal puede acumularse antes de los 20 años de edad, debido a que las actividades escolares son fundamentales en ese período y coinciden con las horas

Cuadro 1. Intensidad de la radiación UV solar en la superficie terrestre

categoría de exPosIcIón Intervalos de valores del Iuv

Baja <2

Moderada 3 a 5

Alta 6 a 7

Muy alta 8 a 10

Extremadamente alta 11+

Modificada de: Índice UV Solar Mundial 2003.2



I V O N N E A R E L L A N O M E N D O Z A Y C O L S .

población está conformada por los fototipos III, IV y V de Fitzpatrick (V, 68%; IV, 25%; III, 7%; y II, 0.4%),13 tres categorías que responden de distinta manera a la radia-ción solar. DME promedio para el fototipo III es de 39 (IC95 35-42) mJ/cm2; para IV es 48 (IC95 42-53) mJ/cm2; y 84 (IC95 75-92) mJ/cm2 para el fototipo V.

DME presenta rangos más estrechos en el fototipo blan-co (II) y más amplios en el fototipo moreno oscuro (V), lo que significa que la piel morena tolera la radiación solar dos o tres veces mejor que la piel clara.

En el grupo pediátrico mexicano, el tiempo de expo-sición solar corresponde, aproximadamente, a la cuar-ta parte de las actividades realizadas fuera del aula, con dosis similares para los grupos de primaria, secundaria y preparatoria aunque, en general, los hombres reciben mayores dosis que las mujeres. Durante la asistencia a la escuela, entre los meses de marzo a junio, los jóvenes reci-ben 51% de la dosis anual de RUV; por ello, la implemen-tación de medidas preventivas puede reducir, sensible-mente, la cantidad DME acumulada durante esa época. Es decir, disminuir 20% la dosis UV diaria de este grupo que es evitar 8 minutos de sol al día, implica una exposición acumulada a los 20 años, equivalente a 2 años 4 meses menor a la recibida frecuentemente..16

Entre los meses de marzo y octubre, la intensidad de RUV ajustada al espectro de acción eritematógena en Mé-xico es extrema. IUV suele superar el valor de 10, lo que corresponde a más de 1.4 mJ/cm2/min; a esa intensidad, 83% de la dosis UV diaria se recibe entre 10 a.m. y 4 p.m., con 52% entre 11:30 a.m. y 2:30 p.m.6

Las mediciones satelitales que suelen transmitir los medios noticiosos nacionales –como IUV– se aproximan mucho a la intensidad RUV terrestre y pueden servir como medidas de referencia para alertar sobre las precauciones necesarias, que incluyen: evitar la exposición entre 10 a.m. y 4 p.m.; uso de gafas oscuras, gorras o sombre-ros; ropa que proteja brazos, piernas y cuello; y bloquea-dor solar. En el período de menor intensidad solar (no-viembre a febrero), la dosis UV persiste elevada (índice UV 7-8) por lo que las recomendaciones de protección son las mismas.6

En la clínica, un IUV 10 se traduce en que la población de piel blanca presentará eritema tras 23 minutos de ex-posición solar y la de piel morena oscura en, aproximada-mente, 110 minutos. No obstante, el daño en la población clara se acumula de forma intermitente a dosis suberite-matógenas después de 5 minutos y en la morena oscura, tras 27 minutos de exposición. Es importante resaltar que, a diferencia del fototipo III, las personas con fototipo V no son capaces de percibir la irritación UV; sin embargo,

Se observó que, aunque en apariencia, las pieles os-curas son menos propensas al daño por radiación, todos los fototipos requieren de un fotoprotector de efectiva sustantividad (capacidad para permanecer adherido a la piel pese al contacto con agua o sudor) y con un factor de protección solar > 15.10-12

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha seña-lado que el cáncer de piel es cada vez más frecuente, lo cual se confirma en el hecho de que cada año se diagnos-tican dos millones de nuevos casos en todo el mundo; y de ellos, melanoma y el cáncer de piel no melanoma son los que tienen consecuencias más graves para la salud.11,13

Si bien la barrera cutánea proporciona fotoprotección natural por sus mecanismos de reparación celular, folícu-los pilosos y sobre todo, su color, a veces dicha protección es insuficiente, de allí que se hayan adoptado diversas es-trategias y medidas de fotoprotección para coadyuvar en la reparación del daño RUV en la piel.8

Se ha sugerido que la exposición solar intermitente que precipita quemaduras solares tiene estrecha asociación con el desarrollo de melanoma en sitios poco expuestos al sol, como el tórax; la exposición solar continua se asocia con un mayor riesgo de cáncer no melanoma y melanoma de cabeza y cuello; en tanto que la exposición solar total o la suma de ambas exposiciones se vincula con un mayor riesgo de melanoma en extremidades.14

En general, la exposición RUV de la población pediá-trica es dos o tres veces superior a la de los adultos; de he-cho, se calcula que al cumplir 18 años, muchos individuos ya han recibido entre 50% y 80% de la radiación a la que se verán expuestos a lo largo de su vida.15

En México, el cáncer de piel no melanoma ocupa el tercer lugar entre las mujeres de 40 a 60 años; en contras-te, es la neoplasia más frecuente en hombres del mismo grupo etario.15

Por su ubicación geográfica, nuestro país recibe gran cantidad de RUV la mayor parte del año y 90% de la

F O T O P R O T E C C I Ó N E N M É X I C O

Cuadro 2. Clasificación de fototipos Fitzpatrick2

FototIPo cutáneo

se QueMa tras la exPosIcIón

del sol

se broncea tras la exPosIcIón

al sol

I.II.

Deficiente en melanimaSiempre

HabitualmenteRaramente

Algunas veces

III.IV.

Con melanima suficienteAlgunas veces

RaramenteHabitualmente

Siempre

V.VI.

Con protección melánicaPiel morena naturalPiel negra natural


246



la dosis acumulada generará cambios degenerativos a me-diano y largo plazo.6

Encuestas en nuestro país revelan que, cada fin de se-mana, la mayor parte de la población adulta se expone a la radiación solar durante un mínimo de 15 minutos y al me-nos la mitad de ella, tiene una exposición de media hora en ese mismo lapso. Pese a que la exposición es prolonga-da, la tercera parte de la población no toma precauciones. Si bien la fotoprotección primaria es mayor en hombres que en mujeres debido al convencionalismo social de vestimenta protectora y los sombreros, la protección se-cundaria consistente en el uso de fotoprotectores tópicos, es una práctica infrecuente que solo se observa en 10% de la población mexicana. Aun cuando la mayoría aplica fotoprotectores tópicos de forma contingente en fines de semana o durante las vacaciones, solo uno de cada diez mexicanos los emplea diariamente y de ellos, setenta por ciento son mujeres que utilizan productos para el cuidado de la piel o cosméticos con protector solar. Por último, el uso de dichos productos no está determinado por el tono de la piel, sino que guarda una estrecha relación con el nivel de escolaridad; es decir, a mayor escolaridad, mayor probabilidad de uso.17

Dado que la radiación UVA puede filtrarse por los cris-tales y es un factor asociado con el desarrollo de fotoder-matosis, trastornos de pigmentación y algunas variantes de melanoma, es importante considerar que sus niveles son relativamente uniformes de 12 p.m. a 3 p.m. en los meses de febrero a noviembre. Durante ese período, la intensidad suele superar 5 mW/cm2 (mW es sigla de la medida de potencia denominada megavatio) y solo en diciembre y enero se observa una atenuación de 20%.18 En México, viajar en el auto con las ventanas abiertas favorece la acumulación de dosis elevadas de radiación UV ambiental, independientemente de las características del vehículo, mientras que mantener cerradas las venta-nas elimina aproximadamente 98.9% de la radiación UVB y 84% de la radiación UVA. Por último, la instalación de una película entintada en las ventanas (respecto de una transparente) no mejora significativamente las condicio-nes clínicas derivadas de fotosensibilidad.19

Fisiopatología de la exposición solarLa luz solar es indispensable para la vida terrestre, ya que brinda múltiples beneficios: es fuente de calor y energía, necesarios para que las plantas crezcan y produzcan oxí-geno; permite la visión y controla los ciclos de vigilia y sueño de los seres vivos. No obstante, la radiación solar tiene distintos efectos al ser absorbida en la piel humana. Si bien los positivos incluyen síntesis de vitamina D

3 y

melanina mediada por RUV y aplicaciones terapéuticas en algunas patologías inflamatorias cutáneas, los efectos negativos pueden tener consecuencias muy graves en el organismo. De allí que sea necesario lograr un delicado equilibrio para optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la salud.20

Propiedades de la radiación solarEl sol emite energía en forma de ondas electromagnéticas. Esa energía radiante constituye el espectro electromagné-tico, que se divide en múltiples regiones dependiendo de la longitud de onda (Figura 1). La longitud de onda se mide en nanómetros (1 nm = 10-9 m) y existe una relación inversamente proporcional entre la longitud de onda y los niveles de energía: a mayor longitud de onda, menor el nivel de energía.

La radiación solar alcanza la Tierra en forma de radia-ción infrarroja, RUV y luz visible. La radiación infrarroja tiene mayor longitud de onda (760-1060 nm) y menor energía y representa 40% de la energía radiante que al-canza la superficie de la Tierra, contribuyendo a la tem-peratura que mantiene la vida en el planeta. Con anterio-ridad no se le había asociado con fotodaño, pero nuevas pruebas sustentan que la radiación infrarroja interviene en el proceso de fotoenvejecimiento.21,22

Las radiaciones ultravioleta –una pequeña parte del espectro solar- son causa de la mayor parte de los efectos biológicos positivos y negativos de la luz solar en la piel humana. La longitud de onda de RUV es menor que la luz visible (LV; 400-760 nm), pero mayores que la de los rayos X. De conformidad con lo establecido en el Segun-do Congreso Internacional sobre Luz (agosto 1932), RUV

Rayos Vacío UV

10

Long

itud

de o

nda

(nm

)0.1

Rayos X 200

10Rayos ultravioleta C

Ultravioleta290Rayos ultravioleta B

400 Rayos ultravioleta A

Visible

760Violeta 400

InfrarrojosAzul

>106 Verde

Radar, televisiónOndas de radio

Amarillo

Rojo 760

Figura 1. Espectro electromagnético. Modificada de Hormung, 2011.20



se divide en radiación ultravioleta C (UVC; 270-290 nm), radiación ultravioleta B (UVB; 290-315 nm) y radiación ul-travioleta A (UVA; 315-400 nm),23,24 pero ya que los efectos biológicos de UVA ocurren cerca del espectro UVB, UVA se subdividió recientemente en UVA2 (315-340 nm) y UVA1 (340-400 nm). El ozono en la estratosfera filtra la radia-ción UVC e impide que llegue a la superficie terrestre, por lo que los efectos cutáneos de RUV son secundarios exclu-sivamente a UVA y UVB.25,26

Por consiguiente, la longitud de onda y el daño cutá-neo son directamente proporcionales; es decir, a mayor longitud de onda, mayor penetración en la piel y mayores efectos deletéreos en ella.27

Cuando los fotones (partículas portadoras de todas las forma de radiación electromagnética) alcanzan la super-ficie cutánea pueden sufrir reflexión, dispersión o ab-sorción. Según la fotobiología (estudio de los efectos de la luz sobre los seres vivos) y la ley de Grothus-Draper, la luz puede tener efecto biológico solo si es absorbida. Una vez que las moléculas cutáneas (cromóforos) absorben radiación, la energía de ésta se utiliza en producir calor o para catalizar reacciones fotoquímicas. Los cromóforos pueden ser componentes celulares y/o moleculares como aminoácidos, nucleótidos, lípidos, 7-dehidrocolesterol, porfirinas, tatuajes y medicamentos fotosensibilizadores.

Una vez absorbidos, los fotones RUV modifican la estructura química molecular del cromóforo –ya sea ADN, lípidos o proteínas- a través de las vías fotoquímicas anae-róbica (directa) o aeróbica (oxidativa o indirecta). Las reacciones anaeróbicas requieren de gran energía fotó-nica y por lo tanto, son precipitadas principalmente por UVB, que también desencadena las vías aeróbicas y ge-nera especies reactivas de oxígeno, como el de oxígeno singlete, anión superóxido, anión hidroxilo y peróxido, los cuales interactúan con las moléculas adyacentes. De-pendiendo del tipo y la cantidad, tanto el daño aeróbico como el anaeróbico condicionan necrosis o apoptosis y pueden modular la síntesis y liberación de mediadores bioquímicos proinflamatorios y antiinflamatorios, incluidos histamina, prostaglandinas D2, E2 y F2, prostaci- clina, quininas y citocinas proinflamatorias como IL1, IL6, IL10, IL17, IL22, interferón alfa y gamma, y factor de necrosis tumoral alfa.28

El ADN es el blanco principal de la radiación UVB. Dado que el ADN de los queratinocitos y células de Lan-gerhans absorben directamente la radiación, ésta es más citotóxica y mutagénica que UVA. Los principales pro-ductos de UVB son dímeros ciclobutano de pirimidina y fotoproductos de pirimidona, lesiones premutágenas ca-racterísticas del daño al ADN inducido por la RUV.

La radiación UVA también produce daño al ADN ce-lular mediante mecanismos indirectos y que involucran inducción de estrés oxidativo; es decir, daños al ADN causados por oxidación, más frecuentemente en la posi-ción 8 de la guanina. La oxidación por RUV resulta en la formación de 8-oxo-guanina. UVA produce mayor daño oxidativo que UVB y además, también se ha observado que produce más dímeros ciclobutano de pirimidina que 8-oxo-guanina; por consiguiente, los dímeros ciclobutano de pirimidina son el producto más común del daño ADN por RUV.29

Durante la reparación o replicación de ADN puede haber errores o inserciones de bases incorrectas. Pueden ocurrir adiciones, deleciones o reorganizaciones erró-neas, aun cuando la mayoría no son catastróficas debido a que el código genético es redundante y no implican largas porciones de ADN. Con todo, si las mutaciones ocurren en los oncogenes o genes de supresión tumoral, pueden favorecer la producción de neoplasias. Por ejemplo, se han identificado mutaciones del gen supresor p53 en mu-chos cánceres cutáneos inducidos por RUV.

Aunque los rayos infrarrojos también ocasionan erite-ma ab igne se ha demostrado, recientemente, que también induce la activación de vías que regulan la expresión de la metaloproteinasa de matriz en fibroblastos dérmicos, lo cual favorece el fotoenvejecimiento.30

La exposición RUV tiene efectos agudos y crónicos en la piel humana.23 Los primeros incluyen eritema, hiper-pigmentación, bronceado tardío, hiperplasia epidérmica, formación de radicales libres y síntesis de vitamina D, mientras que los efectos crónicos abarcan fotoenvejeci-miento, inmunosupresión, fotocarcinogénesis y exacer-bación de fotodermatosis.

Efectos agudos de la radiación solarLa respuesta inicial de la piel a la exposición RUV incluye eritema, hiperpigmentación inmediata, hiperpigmentación persistente, bronceado tardío, hiperplasia epidérmica, for-mación de radicales libres y síntesis de vitamina D.25,26

• Eritema. La quemadura solar, mayormente debida a la exposición UVB y en menor proporción a UVA2, es el efecto agudo RUV mejor conocido. El eritema cutáneo alcanza su mayor intensidad 6-24 horas después de la exposición y la reacción persiste 48-72 horas. Es la res-puesta cutánea característica posterior a la exposición a altas dosis de UVA.23

• Hiperpigmentación inmediata y persistente. La exposición RUV ocasiona alteraciones de pigmentación. La hiper-pigmentación inmediata es consecuencia de UVA y se

I V O N N E A R E L L A N O M E N D O Z A Y C O L S . F O T O P R O T E C C I Ó N E N M É X I C O


248



caracteriza por una coloración gris-ceniza que aparece en los primeros minutos posteriores a la exposición y se desaparece en cuestión de horas. Cuando la dosis UVA es >10 J/cm2, la hiperpigmentación inmediata da paso a la hiperpigmentación persistente. La hiperpigmenta-ción persistente se caracteriza por una tonalidad parda que inicia dos horas después de la exposición y persiste hasta 24 horas. Ambas formas de hiperpigmentación (inmediata y persistente) no se deben a nueva síntesis de melanina, sin la foto-oxidación y redistribución del pigmento.

• Bronceado tardío. Es inducido por UVB y UVA. Suele ob-servarse tres días después de la foto-exposición y es re-sultado de un incremento en la actividad de tirosinasa, lo que deriva en la síntesis de nueva melanina.28

• Hiperplasia epidérmica. Es un proceso adaptativo que limita el daño de una exposición subsecuente a RUV. Ocurre varios días después de la exposición y persiste más de un mes. La radiación UVB produce más hiper-plasia que UVA.31

• Formación de radicales libres. RUV induce especies reacti-vas de oxígeno que incluyen oxígeno singlete, peróxi-do de hidrógeno y radicales superóxido.

El daño que esas especies reactivas ocasionan en el ADN, las proteínas y las membranas celulares se consi-dera la piedra angular de la mutagénesis por UVA, aun-que se ha observado que dicho daño también puede ser consecuencia de UVB y la luz visible. Las especies reactivas de oxígeno inducidas por UVA producen un incremento en la síntesis de melanina e hiperoxidación de los lípidos de membrana ocasionando inflamación. La degradación de la integridad de la estructura cutá-nea es consecuencia de la activación de la metalopro-teinasa de la matriz y la liberación de citosinas proin-flamatorias y factores de crecimiento, los cuales alteran la colágena y la elastina de la matriz extracelular.32

• Síntesis de vitamina D. La radiación UVB condiciona la conversión de 7-dehidrocolesterol epidérmico en vi-tamina D3 (colecalciferol). Este proceso es influido por diversos factores que incluyen intensidad de la luz so-lar, fototipo, edad y fotoprotección.33

Efectos crónicos de la radiación solarLa exposición crónica a RUV conduce a fotoenvejecimien-to, inmunosupresión, fotocarcinogénesis y exacerbación de fotodermatosis.

• Fotoenvejecimiento. UVA desempeña un papel principal en el desarrollo de fotoenvejecimiento pues penetra más profundamente en la dermis debido a su mayor

longitud de onda. Las manifestaciones clínicas inclu-yen arrugas, lentigos solares, poiquilodermia, pérdida de elasticidad y telangiectasias, entre otras.

• Inmunosupresión. RUV suprime la inmunidad media-da por células y modifica la migración de células de Langerhans, produce linfocitos T supresores y altera el perfil de citocinas cutáneas. El efecto inmunosupresor se manifiesta tanto en el uso terapéutico de RUV para trastornos cutáneos inflamatorios como en las muta-ciones del gen supresor tumoral p53, detectadas en el cáncer cutáneo no melanoma.34 Se ha observado que varias citocinas (incluidas las IL12, IL18 e IL23) pueden controlar la reparación del ADN y consecuentemente, el daño inducido por RUV. Esto sugiere que dicha vía de señalización puede no ser tan unidireccional como se pensaba, pues apunta a que existe un mecanismo de retroalimentación biológica.34

• Fotocarcinogénesis. RUV induce mutaciones del ADN y neoplasias malignas. Sus propiedades inmunosupre-soras también alteran el reconocimiento del sistema inmunológico de células dañadas. La relación entre la exposición a RUV y el desarrollo de cáncer de piel –in-cluidos melanoma, carcinoma basocelular y carcinoma epidermoide– está bien documentada. El melanoma nodular y de extensión superficial están relacionados con la exposición ultravioleta intensa e intermitente, mientras que el melanoma lentigo maligno y el carci-noma epidermoide se asocian con la exposición cróni-ca (el patrón que contribuye al desarrollo de carcino-ma basocelular sigue en estudio). La ha sugerido que la exposición a fuentes artificiales (camas de bronceado, que emiten eminentemente radiaciones UVA) tiene re-lación con el incremento en el riesgo de melanoma, carcinoma basocelular y carcinoma epidermoide.35-37

• Fotodermatosis. La exposición RUV y a la luz visible pue-de exacerbar las diferentes fotodermatosis mediadas inmunológicamente, como erupción polimorfa lumí-nica, dermatitis actínica crónica, urticaria solar, reac-ciones fotoalérgicas a medicamentos, hidroa vacciniforme y trastornos hereditarios caracterizados por defectos en la reparación de daños en el ADN incluidos xero-derma pigmentoso y porfirias.23

RUV y la piel infantilEs bien sabido que la exposición RUV durante la infancia aumenta el riesgo de desarrollar melanoma y cáncer cu-táneo no melanoma en la edad adulta. Para explicar esta correlación, es necesario entender las diferencias de la piel infantil respecto de la adulta.



La piel del recién nacido tiene una estructura anatómi-camente completa, aunque inmadura en sus funciones de barrera, termorregulación y absorción transcutánea. Por otra parte, la cantidad de melanocitos es normal y la ca-pacidad para producir pigmento está totalmente desarro-llada, de manera que estos factores no aumentan la sensi-bilidad de la piel del bebé a RUV. Con todo, es importante enfatizar que la mayor exposición RUV en esta etapa de la vida aumenta el riesgo de desarrollar nevos melanocíticos y se ha demostrado que a mayor cantidad de nevos, mayor es el riesgo de melanoma en la adultez.

Por otra parte, es importante señalar que existen di-ferencias en las estructuras anatómicas de la piel infantil que la vuelven más susceptible al daño inducido por RUV y eso, al parecer, podría explica porqué la exposición RUV en la infancia aumenta el riesgo de cáncer de piel.38

Entre dichas diferencias tenemos que dermis y epider-mis son más delgadas, en particular la capa córnea, la cual varía según la topografía y fricción de cada zona; además, la unión dermoepidérmica está disminuida y vuelve más vulnerable la capa basal. Esta última particularidad ana-tómica es crítica para la susceptibilidad de la piel infantil a RUV, ya que los melanocitos y las células basales epi-dérmicas interfoliculares, localizadas en dicha capa, son un objetivo ideal para los efectos carcinogénicos de RUV.

Se ha sugerido que la ubicación de la región del bulbo en los folículos pilosos durante la infancia es un factor de riesgo importante para el desarrollo de melanoma. En los niños predomina el pelo velloso y así, la protección en dicha región es menor que en la pubertad, etapa en que se desarrolla el pelo intermedio y terminal aumentando la protección de la zona. Esas observaciones sugieren que el daño inducido por RUV se concentra en las células ba-sales, foliculares e interfoliculares durante la infancia y que su efecto en dichas células es responsable del mayor riesgo de cáncer de piel en etapas posteriores de la vida.39

Protectores solaresEl protector solar ideal debe brindar protección UVA y UVB; evitar la producción de ERO (especies reactivas de oxígeno) por daño solar; y contener enzimas activas que estimulen la reparación del ADN. Así mismo, debe ser es-table; seguro y fácil de aplicar de manera uniforme; cos-méticamente aceptable y resistente al agua, el sudor y la abrasión; no comedogénico, hipoalergénico y no absorbi-ble; y también, de precio accesible.

I . Filtros orgánicos El mercado ofrece numerosos filtros orgánicos e inorgá-nicos. Los primeros son sustancias que absorben energía

solar, la cual estimula sus electrones haciéndolos entrar en una fase inestable que, posteriormente, se estabiliza devolviéndolos a su estado original. Durante este proce-so se libera energía en forma de calor. Suelen ser filtros de amplio espectro que dispersan, reflejan y absorben luz UV, y se clasifican según el espectro de radiación UV que bloquean.

1. UVB

• Aminobenzonas. Su absorción máxima es 296 nm. Se ha cuestionado su seguridad debido a que es potencial-mente carcinogénico,40 amén de que ocasiona derma-titis por contacto, fototoxicidad y mancha de amarillo la ropa.

Aunque ha dejado de utilizarse en la actualidad, hay disponibles algunos derivados. Entre ellos Padi-mato-O, que ofrece mejor perfil y protección entre 300-310 nm, por lo que goza de gran aceptación y se utiliza en gran variedad de productos.

• Cinamatos. Octinoxato (octil-p-metoxicinamato; OMC) es el compuesto para absorción UVB más potente (270-328 nm) y más ampliamente utilizado, y su eficacia aumenta al encapsularlo en microesferas de metilme-tacrilato. Aun cuando es resistente al agua, es incom-patible con avobenzona, que le vuelve fotolábil y com-promete la protección UV.

• Octocrileno. Este compuesto cubre entre 290-360 nm y alcanza su pico en 307 nm; es decir, cubre el espectro de UVB a UVA2. Además de su amplitud de cobertura, es el mejor fotoestabilizador de avobenzona, lo que lo hace un ingrediente altamente utilizado en diferentes formulaciones. Posee un excelente perfil de seguridad y ocasiona poca irritación, fototoxicidad y fotoalergia; sin embargo, publicaciones recientes han informado de casos de dermatitis por contacto fotoalérgica con octocrileno,41 de allí que sea recomendable la vigilan-cia de este efecto secundario. Es un producto de escasa sustantividad y pierde su efecto con el agua y el sudor.

• Salicilatos. Octisalato, homosalato y salicilato de trolamina (entre otros) se encuentran en el grupo de compuestos con absorción estimada en alrededor de 300 nm (290-315 nm). Son considerados débiles ab-sorbentes de UVB, pero tienen un excelente perfil de seguridad ya que no penetran el estrato córneo. Al-gunos de ellos, particularmente octisalato, se utilizan en numerosas formulaciones. Son estupendos solubi-lizadores de otros ingredientes cosméticos no solubles como las benzofenonas. Octisalato y homosalato son insolubles en agua, de allí su elevada sustantividad y gran eficacia después de la exposición al agua y al



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sudor. Salicilato de trolamina se ha utilizado en pro-ductos para el cabello por su solubilidad en agua.31

2. UVA

• Benzofenonas. Compuestos como oxibenzona, dioxiben-zona y sulisobenzona están incluidos en este grupo de cetonas aromáticas. Su espectro de protección es am-plio: el rango de absorción de oxibenzona es 270-350 nm, con dos picos en 288 y 325 nm.

Se sabe que algunos derivados, como benzofenona 3, se absorben en forma percutánea y son detectables en orina, sangre y heces, por lo cual existe el riesgo de toxicidad sistémica,42 además de ser fotoinestable y ge-nerar ERO. Aunque no se han descrito efectos negati-vos para la salud y la intoxicación aguda es rara, se han detectado alteraciones hepáticas, renales y en órganos reproductores, así como trastornos en el eje hipotála-mo-hipófisis-tiroides de ratas tratadas con benzofeno-na 3 (oral o tópico), sustancia que, además, sirve como aditivo y saborizante artificial; es componente de in-secticidas; se utiliza en numerosos procesos industria-les; y en ensayos animales, ha ocasionado alteraciones similares a las producidas por otros componentes de los cinamatos y salicilatos.43,44 De hecho, no se ha esta-blecido si la detección de benzofenona 3 en humanos es consecuencia del uso de bloqueadores solares o ex-posición de otras fuentes industriales (Figura 2).

• Avobenzona. Disponible como Parsol 1789, es el segun-do filtro más utilizado en Estados Unidos. Su un rango

de protección oscila de 310 a 400 nm, de manera que abarca no solo todo el espectro UVA sino una parte del espectro UVB. Como es muy fotolábil y puede perder entre 40 y 90% de efectividad después de una hora de exposición solar debe combinarse con sustancias esta-bilizadoras, sobre todo octocrileno.

• Ecamsule. También conocido como Mexoryl SX es un protector solar de amplio espectro para UVA, con ran-go de absorción de 290 a 390 nm y pico de absorción en 345 n; es decir, abarca todo el rango UVB y UVA, pero su máxima capacidad de absorción se encuentra en el rango de UVA. Fotoestable y resistente al agua, su absorción sistémica es inferior a 0.5% de la dosis aplicada.

Mexoryl XL (Butil metoxidibenzoilmetano) es el primer filtro fotoestable y de amplio espectro para UVA y UVB. Consiste de grupos químicos, uno de los cuales absorbe tanto UVA como UVB y es liposoluble. Las re-acciones alérgicas son extremadamente raras.45

II . Filtros inorgánicos Los filtros inorgánicos, como dióxido de titanio y óxido de zinc ofrecen algunas ventajas respecto de los orgáni-cos. Poseen un amplio espectro; dispersan, reflejan y ab-sorben la luz UV; protegen contra la radiación infrarroja; y abarcan hasta el rango de 380 nm.46

Son fotoestables por su grado predictivo de fotopro-tección aun después de la exposición solar, y poseen poco potencial alergénico y de sensibilización. No obstante,

Figura 2. Características de los fotoprotectores.



debido a su baja aceptación cosmética y su alto grado de comedogenicidad son poco aceptables. Pese a ello, se ha logrado micronizar partículas de óxido de zinc y dióxi-do de titanio para corregir la apariencia cosmética. De hecho, el reciente desarrollo de nanopartículas (aun más pequeñas) ofrece una mejor apariencia óptica, mecánica y eléctrica, mas ha surgido la duda de que su inhalación pueda ocasionar inflamación y cáncer e incluso, daño di-recto al ADN. Por ello, CCSC desaconseja el uso de nano-partículas de dióxido de titanio.47

III . Otros protectoresContra radiación infrarroja Aún se cuestiona la necesidad de protección contra la radiación infrarroja (IR; tipos A, B y C). Un tercio de la radiación solar que incide en la piel es IR-A y de ella, 65 % alcanza la dermis mientras que 17% penetra al tejido celular subcutáneo. Eso explica porqué es una causa importante del envejecimiento de la piel, pues induce angiogénesis, infiltrado inflamatorio crónico y con éste, producción de ERO y metaloproteinasa.

Aunque algunos antioxidantes como epigallocate-quina y coenzima Q pueden proteger contra IR, mas no hay protectores solares específicos contra esa radiación. Algunas investigaciones han revelado que ciertos filtros solares evitan la formación de ERO inducidos por IR, aun cuando no contengan un absorbedor en el rango infrarro-jo. Esto puede deberse a su capacidad de difracción de la radiación y/o sus efectos antioxidantes.48

• Enzimas reparadoras de ADN. Endonucleasa T4 tipo V (T4N5) es una enzima con capacidad de acelerar la re-paración de ADN al administrarla intracelularmente. Su uso tópico en pacientes con xeroderma pigmentoso conduce a la reducción en tamaño o número de los carcinomas basocelulares y las queratosis actínicas.49

• Antioxidantes tópicos. Los radicales libres producidos endógenamente después de la exposición solar causan daños en el ADN, la membrana lipídica y las proteínas estructurales, lo que induce fotoenvejecimiento y foto-carcinogénesis.

• Vitamina C. La aplicación tópica de vitamina C mejo-ra la barrera epidérmica y se ha demostrado que evita el eritema posterior a la exposición solar. Su máximo nivel cutáneo se alcanza tres días después de la apli-cación en concentraciones de 15%. Dado que es ines-table, se utilizan sustitutos como magnesio ascorbil fosfato y ascorbil-6-palmitato.

• Vitamina E. La aplicación de alfa-tocoferol ha demos-trado buen efecto y reducción de eritema, fotoenvejecimiento, fotocarcinogénesis e inmunosupresión;

también inhibe la formación de melanina. Funciona mejor en conjunto con otros antioxidantes y en combi-nación con ácido L ascórbico 15% y 1% alfa tocoferol se cuadriplica la protección contra la inducción de erite-ma y formación de dímeros de timina.

• Selenio. Su aplicación tópica aumenta aumentar la DME (L-selenometionina).50

• Silimarina. Derivado de la planta Silybummarinum, con-tiene tres flavonoides de los cuales, el principal es silibina, poderoso antioxidante que puede detener la formación de ERO y prevenir la oxidación lipídica y lipoproteica. Se ha demostrado que la aplicación tó-pica en ratones inhibe las quemaduras celulares por UVB, así como la formación de dímeros de pirimidina, y reduce la formación de tumores inducidos por UVB.

• Polifenoles del té verde. Antioxidantes más potentes que las vitaminas C y E. No obstante, son inestables y pier-den rápidamente su acción.32

IV. Nuevas tecnologías• Microencapsulación. Es posible incrementar la seguridad

y eficacia de los bloqueadores solares utilizando nue-vas tecnologías como la microencapsulación de ingre-dientes activos, que utiliza un recubrimiento de sílice para reducir el contacto de los ingredientes activos con la piel y disminuir el riesgo de las reacciones irritativas y alérgicas.51,52 La microencapsulación puede, además, resolver problemas de incompatibilidad entre ingre-dientes; incluso algunos polímeros que no absorben radiación UV pueden mejorar la eficacia del bloquea-dor dispersándolo y aumentando su SPF.

• Fotoprotectores orales. La exposición crónica a la radiación UV solar daña la piel aumentando el espesor cutáneo, y propiciando la formación de arrugas e hiperpigmen-tación, todo lo cual disminuye la elasticidad y puede precipitar cáncer cutáneo.53 Es posible proporcionar fotoprotección no solo mediante bloqueadores UV sino utilizando sustancias orales, como nicotinamida, que bloquean dicha radiación, la cual causa inhibición la producción de ATP y precipita una crisis energética que interfiere con la inmunidad de la piel y la repara-ción del ADN.

Hay muchas sustancias tópicas que pueden preve-nir los efectos nocivos del sol. Sin embargo, solo se han investigado in vitro y en animales de experimentación, por lo que hacen falta ensayos clínicos en humanos que aporten evidencia sobre sus beneficios. Con todo, las innovaciones más prometedoras se basan en la admi-nistración oral como una nueva forma de fotoprotec-ción y complementan la estrategia tópica contra UVA.



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Una de las ventajas de la fotoprotección oral es que protege toda la piel por vía sistémica y su efecto no depende de la forma de aplicación ni de la pérdida por el agua o el sudor, con la consiguiente necesidad de reaplicación.46

Las sustancias que ofrecen grandes beneficios de fotoprotección oral pueden dividirse de la siguiente manera:

A. Sustancias botánicas de la dieta.B. Grasas de la dieta.C. Combinación de antioxidantes.46

A) Sustancias botánicas de la dietaHay pruebas de que la ingestión de ciertas sustancias orales tiene un efecto preventivo contra el daño cutá-neo inducido por la radiación UV. Los mecanismos de acción son, por supuesto, muy variables y siguen diversas vías de señalización para las respuestas inmu-nomoduladora, antioxidante y anti-inflamatoria. Estas sustancias incluyen los polifenoles de frutas, verdu-ras, vino, té y alimentos que contienen cafeína, entre otros.54

• Carotenoides. El resultado de estudios a largo plazo con humanos que llevaron una dieta rica en caro-tenoides proporciona evidencia de que esa dieta brinda una fotoprotección superior a la que ofrece un discreto incremento de DME.46

En dosis de 120-180 mg/día, la fotosensibilidad de pacientes con erupción polimorfa lumínica y ur-ticaria solar disminuye, aunque no se ha demostra-do que la administración oral prevenga la aparición de carcinomas cutáneos.55

Los β carotenos han sido parcialmente exitosos en el tratamiento de alteraciones de fotosensibili-dad y porfiria eritropoyética, donde el oxígeno es un importante mediador.56 Siguen en marcha diver-sos estudios para determinar la acción protectora de los β carotenos contra la radiación UV y la induc-ción de eritema en individuos sanas.56

• Polifenoles del té y del vino. Algunos estudios con ani-males han demostrado que la administración con-tinua de epigalactocatequina-3-galato incrementa DME y reduce la fotocarcinogénesis y el fotodaño inducidos por UVB. Este efecto parece mediado, al menos en parte, por IL-12, la cual reduce inflama-ción cutánea.53

• Flavonoides. Del latín flavus “amarillo”, término ge-nérico que describe una serie de metabolitos se-

cundarios de las plantas sintetizados a partir de una molécula de fenilalanina y 3 moléculas de malo-nil-CoA.57

Genisteína oral ha demostrado reducir la carci-nogénesis en modelos animales, y la administración oral de quercetina disminuye el estrés oxidativo sis-témico en animales expuestos a radiación UVB o UVA.46

• Extracto de Polypodium leucotomos (PL). Esta planta se desarrolla exclusivamente en las selvas y bosques tropicales hondureños y su extracto actúa bloquean-do el exceso de producción de leucotrienos, una de las causas de ignición de la piel.

En el humano, el consumo de una sola dosis del extracto de P. leucotomos no solo produce un efecto antioxidante que inhibe la peroxidación de lípidos de las membranas celulares cutáneas, sino que re-duce la inflamación inducida por UV, previene la isomerización del ácido trans urocánico a su forma cis, y protege contra los agentes de radiación que inducen inmunosupresión.46

En dosis de 7.5 mg/kg protege la piel humana de la radiación UV, con o sin la ingesta de psoralenos; reduce el eritema, los dímeros de timina y la deple-ción de células de Langerhans.55 También induce la activación del gen p53 que acelera, directamente, la remoción de los fotoproductos del ADN, sobre todo los muy mutagénicos como los dímeros de timina. El extracto de P. leucotomos también inhibe el daño oxidativo del ADN y la conversión de guanosina a 8-hidroxi-2-desoxiguanosina, lo que resulta en una reducción de la mutagénesis inducida por UV.46

• Bayas de Lonicera caerulea. Se ha comprobado que la administración oral de bayas de L. caerulea en mo-delos murinos protege del daño del ADN posterior a la exposición solar.58

• Chocolate. Los granos de cacao son ricos en polife-noles, que poseen potentes propiedades antioxi-dantes. Los principales fotoquímicos fenólicos del cacao son epicatequina, catequina y procianidinas. Sin embargo, una gran parte de la capacidad an-tioxidante de los granos de cacao se pierde duran-te la manufactura del chocolate. Algunos estudios han revelado que 12 semanas de consumo de cacao procesado especialmente para conservar sus flavo-noides casi duplicó la Dosis Eritematógena Mínima (DEM) respecto de un grupo control que consumió el chocolate oscuro convencional (70%).46

• Cafeína. Muchos estudios epidemiológicos apoyan la evidencia experimental de que el consumo de



cafeína tiene un efecto protector contra el cáncer de piel. Esas investigaciones han demostrado que la cafeína tópica y oral provoca apoptosis de querati-nocitos irradiados con UVB, lo que significa que ese alcaloide puede desempeñar un papel importante en la prevención de fotocarcinogénesis.46

B) Grasas de la dietaTanto estudios con ratones como humanos han de-mostrado que la dieta baja en grasas protege e inhibe el desarrollo de queratosis actínicas. No obstante, ciertas grasas parecen ejercer un efecto fotoprotector, mien-tras que el ácido eicosapentaenoico y los ácidos grasos poliinsaturados Omega 3 han demostrado que reducen la incidencia de quemaduras solares e inhiben el desa-rrollo de cáncer de piel en modelos murinos.55 Ambos lípidos también han sido eficaces para reducir el daño al ADN inducido por UV y disminuyen tres veces el riesgo de quemadura solar. Con todo, su principal des-ventaja en los estudios fue que la dosis diaria reque-rida de aceite de pescado era relativamente grande.46

C) Combinaciones de antioxidantesEl uso de un agente protector sistémico proporciona ventajas significativas, como una cobertura más uni-forme de toda la superficie corporal total, indepen-dientemente de factores individuales como potencia de las cremas, cantidad aplicada, sudor o agua. La administración oral de extractos de PL y su favorable perfil de seguridad podría tener implicaciones impor-tantes en la prevención del cáncer de piel.59

La combinación de diversos antioxidantes, como las vitaminas C y E, refuerzan su efecto fotoprotector, y algunos productos contienen combinaciones de an-tioxidantes con niveles fisiológicos de lípidos solubles en agua, carotenoides (β caroteno y licopeno), vitami-na C y E, selenio y proantocianidinas. La administra-ción oral de estas preparaciones impide la expresión de la metaloproteinasa de matriz y refuerza la síntesis de colágena, y reduce la formación de arrugas.

La antioxidantes selenio y la vitamina E pueden ser eficaces en la disminución del daño agudo o crónico inducido por RUV. L-selenometionina tópica, sola y combinada con la vitamina E, ofrece mejor protección contra la formación de ampollas y la pigmentación in-ducida por UV. En cuando a protección contra el cán-cer de piel, la administración tópica de RRR-α-toco-ferol (Eol), así como de L-selenometionina tópica más administración oral de RRR-α- acetato de tocoferil (Eac), son superiores.60

La protección de la piel humana se realiza tanto por vía endógena (mediante síntesis de melanina y antioxidantes enzimáticos), como exógena (mediante antioxidantes contenidos en los alimentos, como las vitaminas A, C y E). El daño inducido por exposición a UV se manifiesta clínicamente como fotoenvejeci-miento cuando, al aumentar la edad de la persona, los mecanismos antioxidantes endógenos, así como los procesos de reparación, pierden eficacia y prevalece el daño actínico de la piel. En este punto sería razonable ingerir antioxidantes adicionales y/o aplicarlos en pre-paraciones tópicas.61

La administración combinada (oral y tópica) de lu-teína y la zeaxantina, proporciona el mayor grado de protección antioxidante. Dicha administración com-binada, en forma individual, también tiene un efecto significativo en la piel. Por su parte, la administración oral de luteína comparada con su aplicación tópica, proporciona mejores resultados en el ámbito de los cambios en la peroxidación lipídica, así como por ofre-cer una mayor actividad fotoprotectora frente a la luz UV.62

ConclusionesSe han logrado adelantos significativos en el conocimien-to de los efectos de la radiación solar en la piel. Sabemos que nuestro país está expuesto de forma continua a nive-les elevados de RUV y que los fototipos más susceptibles de desarrollar enfermedades derivadas de la radiación solar son II y III. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que aunque los fototipos IV y V no perciben el daño agu-do como los otros dos, la exposición crónica a RUV puede tener consecuencias tardías.

Debido a que la mayoría de la población mexicana no observa las medidas adecuadas para una fotoprotección eficaz, nuestra población tiene una elevada prevalencia de fotodermatosis y un alto riesgo de fotocarcinogénesis.

Los especialistas mexicanos son versados en fotopro-tección y tienen un amplio conocimiento de productos que, de usarse correctamente, ayudan a prevenir, de ma-nera importante, el daño cutáneo por RUV.

Todos los médicos, pero especialmente dermatólogos y pediatras, deben hacer un esfuerzo para concientizar no solo a los pacientes sino a la población general sobre los beneficios de la fotoprotección y hacerla obligato- ria, independientemente del color de la piel o la ocu- pación. El cumplimiento de unas sencillas medidas des-de la edad pediátrica es un tema crítico en la educación para la salud.



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AgradecimientosLa Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y On-cológica, A.C. agradecen a Galderma México y Vesalio Difusión Médica, S. A. de C. V., su apoyo para la realiza-ción de este trabajo.

R E F E R E N C I A S

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Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del

31 de enero de 2015 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171.

Incluya su correo electrónico para recibir la constancia.

C U E S T I O N A R I O D E R E C E R T I F I C A C I Ó N

1. ¿Cuántos nuevos casos de cáncer de piel se diagnostican, anualmente, en todo el mundo?a)ºSeis millonesb)ºCuatro mil solo en América c)ºDos millones

2. Mencione tres factores ambientales que pueden incremen-tar el daño ocasionado por la radiación ultravioleta:a)ºAltura del sol, latitud y altitud b)ºAzimuth, albedo y profundidad c)ºÁngulo, geografía y contaminación

3. A cada mil metros, la intensidad de la radiación aumenta entre:a)º15 y 35% b)º1/2 proporcionalmente c)º10 y 12%

4. La intensidad de la radiación UV, ajustada al espectro eri-tematógeno, es extrema en México durante los meses de:a)ºTodo el añob)ºMarzo a octubre c)ºDiciembre a enero

5. El protector solar ideal debe proteger contra:a)ºLa evidencia muestra que es suficiente si protege contra

UVA y UVB

b)ºUVA y UVB, evitar la producción de ERO y estimular la reparación de ADN

c)ºUVA, ROS y ADN


6. ¿Cuáles fototipos requieren de fotoprotección?a)ºTodos los fototipos requieren de fotoprotecciónb)ºI y IIc)ºTodos, excepto el VI

7. Son características de la efectiva sustantividad de un foto-protector:a)ºRechazar de la piel el agua o sudor y tener factor de

protección < 15b)ºMantenerse adherido a la piel pese al contacto con el

agua o sudor, y tener factor de protección > 15 c)ºPermitir el libre paso del sudor, retener el agua y tener

factor de protección >15

8. Marque las sustancias con propiedades de fotoprotección oral:a)ºTé verde y cafeínab)ºAmaranto y lácteosc)ºChocolate y cafeína

9. Mencione tres efectos agudos de la exposición RUV:a)ºRash cutáneo, verrugas y bronceado tardíob)ºEritema, hiperpigmentación inmediata e hiperplasia

epidérmicac)ºNevus pigmentosus, formación de radicales libres y enveje-

cimiento prematuro

10. ¿Cuál es la planta que actúa bloqueando el exceso de pro-ducción de leucotrienos y protegiendo contra los agentes de radiación que inducen inmunosupresión? a)ºP. leucotomosb)ºS. aureusc)ºCaléndula




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C A S O S C L Í N I C O S / M E D I C I N A I N T E R N A



Dra. Diana Elizabeth Medina Castillo n [email protected] HGR 220 IMSS, Paseo Tollocán 620, Colonia Vértice, CP 50150, Toluca, Estado de México. Teléfono (722)2175446.

CORRESPONDENCIA

A B S T R A C T

Case report of a 30 year-old female presenting with multiple symmetric lipomatosis (MSL), an extremely rare entity with a 15:1 male/female ratio and consequently, of great clinical interest.Keywords: Multiple symmetric lipomatosis, Madelung’s disease.

Lipomatosis simétrica benigna (Enfermedad de Madelung): informe de un casoMultiple Symmetric Lipomatosis (Madelung’s Disease): Case report

Diana E. Medina Castillo1, Mercedes Espinosa Hernández2, Julio Cesar Selaya Rojas3, E. Caliope Carrera Mayor4, Leticia García-Pérez5

1 Dermatóloga2 Endocrinóloga3 Cirujano Plástico4 Anatomopatóloga Hospital General Regional 220 “Gral. José Vicente Villada” del Instituto Mexicano del Seguro Social en Toluca, Estado de México.5 Estudiante, Licenciatura de Médico Cirujano, Cuerpo Académico de Humanidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma del Estado de México.

R E S U M E N

Se describe el caso de una mujer de 30 años de edad con lipo-matosis simétrica benigna (LSB). Por tratarse de una enfermedad infrecuente y de predominio masculino (15:1), este caso es de particular interés clínico.Palabras clave: Lipomatosis simétrica benigna, enfermedad de Madelung.

Introducción

La lipomatosis simétrica benigna (LSB) es una enfer-medad rara y de etiología incierta, caracterizada por

la presencia de masas o múltiples depósitos subcutáneos de tejido adiposo no encapsulados, distribuidos de forma simétrica en cuello, nuca, tronco, hombros y parte proxi-mal de las extremidades (aspecto pseudoatlético), pared abdominal y región inguinal.

De crecimiento inicialmente rápido (1-2 años), los li-pomas evolucionan después de manera lenta y progresi-va, aunque traumatismos y cirugías pueden inducir nue-vos crecimientos acelerados.

La entidad se ha clasificado en dos tipos:

• LSB tipo 1 afecta a varones con índice de masa corporal (IMC) normal o bajo. Se manifiesta con masas circuns-critas que muestran atrofia progresiva del tejido graso no involucrado.

• LSB tipo 2, debe diferenciarse de la obesidad pues la infiltración grasa es más difusa y ocurre en ambos gé-neros. En general, IMC alto y no hay afectación de pro-fundidad. Ambos tipos respetan antebrazos y piernas.

Sin embargo, otros autores contemplan, además, una clasificación basada en la localización:

a. lipomatosis mediastino-abdominalb. lipomatosis pélvica c. lipomatosis epidural d. cuando la entidad causa dolor recibe el nombre de sín-

drome de Dercum.1,2,3

LSB debe su nombre al cirujano Otto Wilhelm Madelung, quien presentó una serie de 33 casos en 1888, si bien fue Benjamin Brodie quien presentó el primer caso en 1846, en el hospital St. George de Londres. En 1898, los france-ses Launois y Bensaude expandieron la descripción con dos series de 35 y 30 casos, respectivamente y dieron al trastorno el nombre de “adenolipomatosis simétrica”.

Hoy día, la enfermedad de Madelung y adenolipo-matosis de Launois-Bensaude también es conocida como adenolipomatosis simétrica, lipomatosis simétrica difusa, lipomatosis simplex indolens, lipomatosis circunscrita múl-tiple, lipomatosis cefalo-torácica, lipomatosis cervical be-nigna familiar y síndrome de Broglie.4




La literatura médica describe unos 200 a 300 casos, sobre todo hombres en la edad media de la vida (30-60 años), de raza blanca y en su mayoría, con antecedentes de etilismo crónico. También se ha asociado con disli-pidemia, hiperuricemia, intolerancia a la glucosa, diabe-tes mellitus e hipertransaminasemia y puede cursar con neuropatía motora y sensitiva, neoplasias malignas de la vía aerodigestiva, polineuropatía y encefalopatía mito-condrial.5

En cuanto a su distribución geográfica, los casos co-nocidos han incidido particularmente en la región me-diterránea (LSB afecta a uno de cada 25,000 varones ita-lianos), aunque se han descrito enfermos en Rusia, Israel, China, Estados Unidos, Argentina y Croacia. También se ha documentado el caso de una niña de 14 años que pre-sentó manifestaciones neurológicas, y un único caso de degeneración maligna (liposarcoma mixoide, descrito por Tizian y colaboradores en 1983).

Por último, se ha asociado con el síndrome de ap-nea-hipopnea del sueño (SAHS), debido a que el estre-chamiento de la vía aérea superior interfiere en el fun-cionamiento normal de los músculos faríngeos durante el sueño.6,7

Caso clínicoPaciente femenino de 30 años de edad, originaria y resi-dente de Calimaya, estado de México, con antecedentes familiares positivos de diabetes mellitus (por línea pater-na y materna) e hipertensión arterial sistémica (materna).

Sus antecedentes personales de importancia incluían: quemadura de tercer grado en brazo derecho al año de edad, la cual dejó cicatriz retráctil en hueco antecubital sin secuela articular; transfusión en el año 2004; y 2 ce-sáreas por desproporción céfalo-pélvica en 1998 y 2003.

El padecimiento que motivó la consulta inició 11 años antes con el diagnóstico de diabetes mellitus (controlada con metformina 850 mg/12 hrs) acompañada de aumen-to de volumen en labios mayores (para lo cual no recibió tratamiento), y aumento de volumen en la cara anterior del cuello.

Fue remitida de su unidad de Medicina Familiar para descartar bocio. Los servicios Medicina Interna y Endo-crinología la encontraron clínicamente eutiroidea y die-ron inicio a un protocolo de estudio.

Se solicitó interconsulta con el Servicio de Dermato-logía, donde se observó dermatosis diseminada en cuello y tronco, de aspecto monomorfo. En cuello había afecta-ción de cara anterior y lateral derecha constituida por dos neoformaciones exofíticas, simétricas, renitentes, de 6 y 8 cm de diámetro, respectivamente; con bordes regula-

res, textura suave, color piel, desplazables y no adheridas a planos profundos; indoloras a la palpación superficial y profunda. Pese a su tamaño, no ocasionaban disnea ni disfagia (Figuras 1 y 2). Las neoformaciones de tronco comprometían, específicamente, el área vulvar, donde se observaba aumento de volumen a expensas de neoforma-ción de 13 cm de diámetro por 4 cm ancho, con forma de herradura (Figuras 3 y 4) muy prominente, de bordes bien definidos; de superficie cutánea, con vello púbico

Figura 1. Cara anterior de cuello con neoformación blanda renitente.

Figura 2. Aumento de volumen en región carotídea por masa de consistencia blan-da, no fija a planos profundos.



D I A N A E . M E D I N A C A S T I L L O Y C O L S . L I P O M A T O S I S S I M É T R I C A B E N I G N A

de características normales, no desplazable ni dolorosa a la palpación, aunque ocasionaba dificultad para la deam-bulación.

Se realizó biopsia de piel para hacer diagnóstico dife-rencial de enfermedad de Madelung vs. lipodistrofia.

Los estudios de laboratorio y gabinete revelaron lo si-guiente:

• Controles venosos de glicemia practicados entre los meses de marzo y julio 2011 fueron: 253 mg/dl; 151 mg/dl; 154 mg/dl; 184 mg/dl; 129 mg/dl. La última glicemia registrada (marzo 2013) fue de 224 mg/dl.

• Hemoglobina y citometría normales.• Triglicéridos: 202 mg/dl (marzo 2011) y 172 mg/dl (con-

trol de marzo 2013); Colesterol: 140 mg/dl; HDL 30.4 mg/dl; LDL 84.7 mg/dl.

• Pruebas de función hepática y tiroidea, normales.• Urea: 17.1 mg/dl, creatinina 0.70 mg/dl y ácido úrico

6.8 mg/dl.• General de orina con presencia de glucosa ++ y micro-

proteinuria 8 mg/dl. • Se solicitó ELISA para VIH por asociación con lipodis-

trofias, el resultado fue negativo.• También se realizó un estudio radiológico de tórax

que no reveló alteraciones.• El diagnóstico del ultrasonido de cuello confirmó la

presencia de glándula tiroides ecográficamente nor-mal, con hipertrofia de tejido celular subcutáneo, en tanto que el ultrasonido de vulva corroboró aumento de volumen de ambos labios mayores, con discreta he-terogenia en su ecogenicidad, lo que correspondía a elementos grasos.

• La descripción macroscópica de la biopsia de piel fue la siguiente: fragmento irregular de 1 x 0.7 mm de su-perficie epidérmica grisácea con vello; dermis blan-quecina y porción profunda con tejido adiposo amari-llo brillante, abundante.

• Diagnóstico histopatológico: piel sin alteraciones, teji-do celular subcutáneo abundante, sugestivo de lipoma subcutáneo. (Aspecto microscópico en la Figura 5).

Concluido el protocolo de estudio y dadas las caracterís-ticas de la enfermedad, se llegó al diagnóstico de lipoma-tosis simétrica benigna o Enfermedad de Madelung y se envió al servicio de cirugía plástica y reconstructiva de nuestro hospital para tratamiento quirúrgico.

Por su parte, el Servicio de Endocrinología descartó bocio y emitió el diagnóstico de diabetes mellitus tipo II e

Figura 3. Neoformación vulvar con forma de herradura a expensas de tejido adiposo.

Figura 4. Vista lateral donde se aprecia el volumen de la neoformación vulvar. Nó-tese el grosor de las extremidades, el cual no corresponde a una paciente obesa.

Figura 5. Biopsia de piel teñida con hematoxilina y eosina (objetivo 10X). Se observa dermis reticular con presencia de anexos cutáneos. Adyacente a estos se aprecia tejido adiposo maduro.




hipertrigliceridemia, estableciendo tratamiento dietético con 1,200 calorías, aunado a insulina glargina 15 UI dia-rias y metformina 850 mg en dos tomas y posteriormente, insulina NPH (un total de 30 UI divididas en dos tomas) y bezafibrato para el control de hipertrigliceridemia. Du-rante dos años, la paciente mantuvo la dieta hipocalórica de 1,200 calorías y se administró insulina NPH 24 UI en ayunas, así como 14 UI preprandial. A la fecha continúa esa misma dieta y ha iniciado el tratamiento con insulina lispro, según un esquema basal en bolos.

Tratamiento quirúrgicoA cargo del servicio de cirugía plástica y reconstructiva quien programa hemi-vulvectomía simple y lipectomía regional.

Los exámenes preoperatorios se encontraron normales.Se pre-medicó a la paciente tres días antes con cefa-

lexina 500 mg cada 12 hrs y clindamicina 300 mg cada 12 hrs, el departamento de anestesiología aplicó bloqueo epidural; previa asepsia y antisepsia, se ferulizó uretra con sonda Foley y se decide un primer tiempo quirúrgico con corte en huso vertical a la vulva, desde el monte de

Venus tomando labios mayores aproximadamente 3 cm de ancho por 8 cm longitud de cada lado, se extraen 400 gr tejido adiposo aproximadamente, con sangrado de 200 cc por conteo de gasas, en un segundo tiempo quirúrgico se realiza colgajo de avance cutáneo simple con sangrado de 100 cc, se dejaron 2 penrose para drenaje posterior el cual fue mínimo durante 6 días de estancia hospitalaria, se de-cide alta con adecuada evolución estético funcional. El tratamiento antibiótico se prolongó por 14 días agregando ketorolaco 10 mg cápsulas cada 12 hrs.

A un año de tratamiento quirúrgico se encuentra pro-gramada para una tercera cirugía que se preveé será solo liposucción por nuevo acúmulo de grasa a este nivel.

Se solicitaron exámenes preoperatorios de rutina los cuales fueron normales y se envía a cirugía plástica y re-constructiva específicamente por la lesión a nivel vulvar quien decide realizar lipectomía y reconstrucción vulvar con colgajo de avance de vulva y monte de venus ferulizando uretra con sonda Foley en dos tiempos qui-rúrgicos; bajo anestesia peridural sangrado de 200 cc y 100 cc en la segunda cirugía , con adecuada evolución estético funcional (Figuras 6 y 7) y aun queda pendiente

Figura 6. Región vulvar en postoperatorio inmediato. Figura 7. Región vulvar en postoperatorio mediato.



D I A N A E . M E D I N A C A S T I L L O Y C O L S . L I P O M A T O S I S S I M É T R I C A B E N I G N A

un tercer tiempo quirúrgico por nuevo acúmulo de grasa a este nivel.

Durante dos años, la paciente mantuvo la dieta hipoca-lórica de 1,200 calorías y se administró insulina NPH 24 UI en ayunas, así como 14 UI preprandial.

A la fecha continúa esa misma dieta y ha iniciado el tratamiento con insulina lispro, según un esquema basal en bolos.

DiscusiónAunque se han utilizado tratamientos médicos como β-2 agonistas (salbutamol) e inyecciones intralesionales de enoxaparina,8,9 e incluso terapias preoperatorias con car-boxiterapia para reducir el tamaño de las neoformaciones,10

se optó en este caso, recurrir directamente a la cirugía.Una vez confirmado el diagnóstico clínico, se realizó

lipectomía con resección de excedente de piel para re-construcción vulvar. La hemorragia fue moderada, según lo previsto, debido a la hipervascularidad característica de la lipomatosis. Por ello, fue necesario dejar dos drena-jes laterales penrose que se retiraron luego de 6 días, ob-servando una evolución satisfactoria. Sin embargo,luego de un año en que la paciente no regresó al servicio para revisión, fue posible observar una nueva acumulación de tejido graso en vulva y en cara posterior de tórax superior.

El departamento de Medicina Familiar volvió a con-siderar el diagnóstico de bocio endémico dada la loca-lización del tejido graso en cara anterior de cuello, pero Endocrinología descartó la posibilidad y corroboró su diagnóstico con pruebas séricas de función tiroidea y ul-trasonografía de cuello. Además, los niveles de hormonas tiroideas y la palpación de tiroides fueron normales, lo que descartó, clínicamente, la posibilidad de patología en esa glándula (bocio y neoplasias). Por último, el ultraso-nido de cuello confirmó la presencia de lóbulos tiroideos normales y demostró la acumulación de tejido graso, eli-minando la posibilidad de quistes cervicales o linfoma.

Por otra parte, la biopsia de piel descartó tumores be-nignos y malignos (hemangiomas, hemolinfangiomas, etcétera), así como enfermedades linfoproliferativas y metástasis linfáticas.

Es importante tomar en cuenta que el diagnóstico diferencial de LSB debe incluir, entre otras: la enferme-dad de Dercum, algunas formas de distrofia muscular, neurofibromatosis tipo I, neurolipomatosis de ALSBerg, lipomatosis nodular de Krabbe y Bartels, lipomatosis de Touraine y Renault, pseudolipomatosis de Verneuil y Po-tain, síndrome de neoplasias múltiples (MEN I), síndrome del nevus epidérmico, acrocordones-símiles, nevus mela-nocítico congénito gigante y macrodistrofia lipomatosa.11

Aunque la paciente no tenía antecedentes familiares, se ha propuesto que este trastorno puede manifestarse como herencia autosómica dominante y hay algunos ca-sos descritos como herencia autosómica recesiva, si bien no nos fue posible confirmar esta información con estu-dios genéticos.

No existe hasta el momento una hipótesis aceptada que explique esta acumulación de grasa pero se postula que haya un defecto adrenérgico en la lipólisis que condi-cione autonomía del adipocito y que éste sufra hipertrofia o hiperplasia12

Hasta ahora se desconoce la causa de la acumulación de grasa en zonas específicas del organismo. Algunos au-tores han aventurado hipótesis sobre un defecto del estí-mulo adrenérgico de la lipolisis que favorece el desarrollo de autonomía en los adipocitos. De ser así, se trataría de un defecto en la movilización de triglicéridos limitado a las zonas afectadas, el cual ha derivado en intentos de tra-tamiento fallidos con agonistas β-2.12 Otra teoría propo-ne que una adrenorresistencia de los adipocitos ocasiona hipertrofia de las células grasas. También se ha sugerido que los triglicéridos se acumulan en áreas de residuos embrionarios del tejido adiposo pardo. Los adipocitos de las zonas de las lipomatosis son de características nor-males, pero de menor tamaño y multivacuolados, lo que sugiere hiperplasia celular.

También se ha sugerido que el alcoholismo crónico puede ser un factor patogénico importante, pero no esen-cial, a pesar de que en algunas casuísticas se presentó en 60-90% de los pacientes,13 lo cual explicaría porqué la disfunción hepática debida al alcohol produce un efecto lipogénico y antilipolítico. Así mismo, se ha observado una lipogénesis anormal inducida por las catecolaminas y una posible asociación con lesiones hipofisarias e hipo-talámicas tales como adenomas endocrinos, hipotiroidis-mo, acidosis tubular renal e hipertrigliceridemia.14

Una serie de factores indica que puede tratarse de un trastorno mitocondrial, observándose fibras musculares rojas desorganizadas, alteraciones en la cadena respirato-ria mitocondrial y deleciones o mutaciones puntuales en el ADN mitocondrial, como A8344G3,6,17-19 y G8363A20. Un argumento a favor de esta teoría es que algunos pa-cientes con el síndrome “MERRF” (Myoclonic Epilepsy and Ragged-Red Fibers), cuyo origen es una disfunción mitocondrial, presentan lipomatosis similares a LSB.15

En este caso particular, no fue posible una genealogía familiar de antepasados mediterráneos. Por otra parte, es importante señalar que esta lipomatosis se asocia, en más de la mitad de los casos, con una amplia variedad de al-teraciones de los sistemas nerviosos central y periférico:




neuropatías, miopatía proximal, ataxia, mioclonias, sig-nos piramidales, atrofia del nervio óptico y pérdida de la audición,16 y esta paciente no presentaba sintomatología neuromuscular alguna.

Se describe el presente caso debido a su dificultad diagnóstica, por la presentación en un individuo de gé-nero femenino y por la posibilidad que brindó a la inte-racción de diversos especialistas.


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263

C A S O S C L Í N I C O S / I N M U N O D E R M A T O L O G Í A



María Paloma Fernández de Nestosa n [email protected] Ntra. Sra. Del Carmen 557 CP: 1257, Asunción, Paraguay. Teléfonos: 595981504070 / 59521603848.

CORRESPONDENCIA

A B S T R A C T

Cutaneous eosinophilic vasculitis is a rare, recently described entity clinically characterized by itchy papules and/or erythem-atous plaques, often concurrent with angioedema and eosino-philia. Diagnosis is base on histopathological findings of necro-tizing vasculitis of small blood vessels and eosinophilic infiltrate.

This is the case report of a 36 year-old female with an un-usual clinical presentation and outstanding response to cortico-steroid therapy.Keywords: Eosinophilic vasculitis, necrotizing vasculitis, angioedema, corticosteroids.

R E S U M E N

La vasculitis eosinofílica cutánea es una entidad rara de reciente descripción, que suele cursar con pápulas y/o placas eritema-tosas, muy pruriginosas, a veces acompañadas de angiodema y eosinofilia en sangre periférica. El diagnóstico se basa en la histopatología con hallazgos de vasculitis necrosante en vasos de pequeño calibre e infiltrado compuesto exclusivamente de eosinófilos.

Se describe el caso de un paciente femenino de 36 años de edad, con presentación clínica inusual de vasculitis eosinofílica y excelente respuesta a tratamiento con corticoides. Palabras clave: Vasculitis eosinofílica, vasculitis necrosante, an-gioedema, corticoides.

Vasculitis eosinofílica cutánea: informe de un caso y revisión de la literaturaCutaneous eosinophilic vasculitis: Case report and literature review

María Paloma Fernández de Nestosa1, Elisa Cubilla de Guzmán2, Antonio Guzmán3, Carolina Stankiewicz4, María Paz Fabio4, Mariam González1, Regina Espínola4, Luis Celías5

1 Residente II, Servicio de Dermatología, Hospital Central del Instituto de Previsión Social (hcips), Asunción, Paraguay2 Encargada de cátedra del postgrado de Dermatología, Universidad Católica de Asunción (uca); Jefa del Servicio de Dermatología, Hospital Central del Instituto de Previsión Social (hcips), Asunción, Paraguay3 Coordinador del postgrado de Dermatología de la Unversidad Católica de Asunción (uca)4 Residente III, Servicio de Dermatología, Hospital Central del Instituto de Previsión Social (hcips), Asunción, Paraguay5 Médico dermatopatólogo, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Central del Instituto de Previsión Social (hcips), Asunción, Paraguay

Imntroducción

La vasculitis es un proceso inflamatorio que resulta en la destrucción de la pared del vaso sanguíneo y

posteriores eventos hemorrágicos que lesionan la piel. La vasculitis cutánea comprende la vasculitis de pequeños vasos de la dermis y de los pequeños vasos musculares del tejido subcutáneo, y el diagnóstico se establece me-diante hallazgos histopatológicos que incluyen el tamaño del vaso afectado y el tipo de respuesta inflamatoria pre-dominante.1

Chen et al. describieron la vasculitis eosinofílica cutá-nea como una vasculitis eosinofílica cutánea necrosante y recurrente.2

El propósito de este trabajo es presentar un caso clíni-co atípico observado en el Servicio de Dermatología del Hospital Central del Instituto Paraguayo del Seguro So-cial y revisar la literatura actual.

Caso clínicoPaciente de sexo femenino de 36 años de edad, proceden-te de medio urbano, sin antecedentes patológicos perso-nales de importancia. Consulta por una lesión en dorso de pie derecho de 6 meses de evolución que inicia con una placa eritematosa, muy pruriginosa acompañada de ede-ma en pie y pierna del lado afectado, inicialmente tratada con antibióticos y antiinflamatorios orales sin mejoría del


264



acompañada de importante edema perilesional (Figura 1a). El resto del examen físico revela, además, pápulas erite-matosas, pruriginosas, algunas de aspecto purpúreo, dis-tribuidas en tronco y extremidades (Figuras 1b y 2).

cuadro y con rápida evolución a una lesión ulcerada. Al examen físico se observa placa eritematoso-purpúrea con úlcera central, de unos 3 ¥ 2 cm de diámetro y bordes es-trellados, de centro necrótico, no secretora, muy dolorosa,

Figura 1a. Pápulas y placas eritematoso-purpúreas en muslos.

Figura 2. Pápulas eritematosas en tronco.

Figura 1b. Placa eritematoso-purpúrea con úlcera central en pies.



M A R Í A P A L O M A F E R N Á N D E Z D E N E S T O S A Y C O L S . V A S C U L I T I S E O S I N O F Í L I C A C U T Á N E A

las lesiones de tronco y miembros, además de una mejoría clínica evidente de la lesión ulcerada del pie derecho.

Después se llevó a cabo una reducción paulatina de la dosificación, lo cual agravó el estado de la lesión ulcerada hacia las seis semanas de terapia con una dosis de 15 mg/, razón por la que se reajustó la dosis que, a la fecha, es de 20 mg/día. La paciente cursa el tercer mes de tratamiento, sin recaídas.

DiscusiónLa vasculitis necrosante es un grupo de trastornos que combinan inflamación segmentaria con necrosis de vasos sanguíneos. En 1994, Chen et al. la describieron como una entidad de características histológicas específicas, dramá-tica respuesta a los corticoides sistémicos y curso crónico benigno.3

Según la mayoría de los autores es de origen idiopá-tico, como demostró esta paciente en quien, pese a los

Los análisis rutinarios de laboratorio informaron re-cuento de eosinófilos de 4,323 células/mm3 y anticuerpos antinucleares 1/120 con patrón moteado fino. El resto de los estudios fueron normales.

Se practicó biopsia cutánea para estudio histopatoló-gico. El informe reveló conservación de epidermis; vasos capilares y arteriolares de dermis con denso infiltrado inflamatorio perivascular constituido, sobre todo, por eosinófilos, algunos linfocitos, escasos histiocitos y aisla-dos neutrófilos; en algunos sectores se observó necrosis fibrinoide de las paredes vasculares y edema del tejido conectivo adyacente. Se concluyó que todos esos cambios eran compatibles con vasculitis eosinofílica necrosante (Figura 3 y 4).

Con esos hallazgos y tras descartar patologías asociadas se estableció el diagnóstico de vasculitis eosinofílica cutá-nea idiopática y se instauró tratamiento oral con predniso-na 50 mg/día, el cual condujo a la rápida desaparición de

Figura 3.Vasos sanguíneos en cortes longitudinal (A) y transversal (B), con predomi-nio de infiltrado eosinofílico y necrosis fibrinoide de paredes. Figura 4. Fotografía de control de la placa ulcerada (al mes de tratamiento).

A

B


266



estudios realizados, no fue posible identificar un padeci-miento sistémico relacionado. Sin embargo, es bien cono-cida su asociación con enfermedades sistémicas del tejido conectivo incluidas artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, síndrome de Felty4 y con menos frecuencia, enfermedad de Whipple, enfermedad de Kimura y solo un caso conocido asociado con periaor-titis crónica.5,6,7

Su patogenia no está bien definida, aunque se ha de-mostrado el incremento local de citoquinas activadoras de eosinófilos como la IL5, IL3, GM-CFS y un factor activa-dor de plaquetas, lo que aumenta su atracción, adhesión y activación. La combinación de eosinófilos degenerados y gránulos proteicos libres (como la proteína básica de membrana) con la neurotoxina de los eosinófilos es tóxica para el endotelio de los vasos.3,4

El cuadro clínico se caracteriza por pápulas y/o placas eritematosas o violáceas, muy pruriginosas, distribuidas principalmente en los miembros inferiores, si bien pue-den encontrarse en otras localizaciones. A veces cursa con lesiones de tipo placas urticarianas semejantes a eritema multiforme, urticaria vasculitis o eritema anular centrífu-go, acompañadas de angioedema de pies, manos y/o cara y menos frecuentemente, lesiones de tipo vesicular, púrpu-ra palpable o microinfartos digitales.3,4,7,8 Este caso se ma-nifestó como una lesión purpúrea, ulcerada, de aspecto estrellado y muy dolorosa, y su aspecto llevó a plantear diversos diagnósticos diferenciales que fueron descarta-dos con la ayuda del estudio histopatológico aunados a la excelente respuesta a corticoides, característica de esta entidad.

La histopatología suele revelar vasculitis necrosante de pequeños vasos de la dermis, con necrosis fibrinoide de paredes e infiltrado dérmico constituido, exclusivamente, por eosinófilos, con mínima o nula leucocitoclasia.2,3,7 En la inmunofluorescencia directa se observa depósito, intra y extracelular, de la proteína básica de membrana, así como de la neurotoxina derivada de eosinófilos en las paredes de los vasos afectados y sus alrededores. La microscopía electrónica revela adhesión de eosinófilos anormales y gránulos de eosinófilos libres en células endoteliales y paredes de los pequeños vasos sanguíneos afectados.3

La presencia de eosinofilia en sangre periférica, si bien es frecuente en esta entidad, no siempre se manifiesta y su valor no se correlaciona con la severidad del cuadro.3,4 Además, es además un hallazgo inespecífico, pero obliga a descartar otras dermatosis en la cuales también está pre-sente, como el síndrome hipereosinofílico (SHE), dermati-tis herpetiforme, síndrome de Wells, fascitis eosinofílica, síndrome de Churg-Strauss, angioedema episódico con

eosinofilia, erupción polimorfa del embarazo y celulitis eosinofílica, entre otras.3,9,10,11

Desde la perspectiva histológica, el diagnóstico dife-rencial debe establecerse con síndrome hipereosinofílico, angioedema episódico y síndrome de Wells pues, aunque muestran infiltración dérmica eosinofílica, no evidencian vasculitis necrosante. Otras consideraciones diagnósticas incluyen el síndrome de Churg-Strauss, donde se obser-va predominio de neutrófilos en el infiltrado, además de leucocitoclasia y granulomas, características que le dife-rencian de vasculitis eosinofílica.7,11,12

Respecto del tratamiento, cabe destacar que los cor-ticoides sistémicos producen una respuesta excelente y rápida remisión clínica, mas conllevan la desventaja de recaídas frecuentes con la suspensión de la terapia. No obstante, otros autores han sugerido buenas alternativas. En 2007, Tanglertsampan, C. et al. publicaron los resultados del tratamiento exitoso de un paciente de 53 años de edad quien, al recaer tras la suspensión de cor-ticoides sistémicos, fue tratado con indometacina.13 Seis años después, Sugiyama, M. y cols. publicaron el caso de una paciente corticodependiente de 80 años de edad que evolucionó sin recaídas tras la adición de tacrolimus oral, con lo fue posible reducir la dosis de corticoides al mí-nimo y disminuir los efectos colaterales.14 Tosilato de su-platast –medicamento japonés utilizado originalmente en el tratamiento de condiciones atópicas como el asma– ha mostrado su eficacia como terapia adyuvante y de mante-nimiento en la vasculitis eosinofílica, tal vez debido a su efecto supresor en la producción de IgE y la infiltración de eosinófilos por inhibición selectiva de la producción de IL4 y 5 por los linfocitos T.15 Por último, es de notar el caso publicado por Palazzolo, JF. y cols., quienes obtuvie-ron buena respuesta utilizando un tratamiento tópico de corticoides de alta potencia en un caso de vasculitis eosi- nofílica localizada, terapia alternativa mucho menos agre-siva y por tanto, con menor número de efectos colaterales.

ConclusiónSe describe el caso de un paciente femenino con una presentación inusual de vasculitis eosinofílica cutánea idiopática, la cual se manifestó como una lesión ulcerada necrosante y respondió estupendamente al tratamiento con corticoides sistémico, aunque tendió a recaer cuando se intentó suspender la medicación.



M A R Í A P A L O M A F E R N Á N D E Z D E N E S T O S A Y C O L S . V A S C U L I T I S E O S I N O F Í L I C A C U T Á N E A

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B I B L I O G R A F Í A

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C A S O S C L Í N I C O S / D E R M A T O L O G Í A T R O P I C A L



Guadalupe Chávez López n [email protected] Juan Sebastián Elcano 222-312, Fraccionamiento Hornos, Acapulco, Guerrero, México. Teléfono (52)744-486-0383

CORRESPONDENCIA

R E S U M E N

Se describe el caso de un paciente masculino de 44 años de edad originario del Estado de Guerrero, México, que consulta por infección subcutánea en muslo izquierdo y rodilla. Se iden-tificó un cuadro de cromoblastomicosis por Fonsecaea pedrosoi de 15 años de evolución y en los cultivos se detectó la presencia de cepas de Nocardia brasiliensis. Ambas micosis fueron total-mente resueltas con un doble esquema de antibióticos como el trimetoprim sulfametoxazol 160/800 y antimicóticos como itraconazol 200 mg/día durante dos años, aplicamos nitrógeno liquido mensualmente durante un año. Palabras clave: Micetoma, cromoblastomicosis, Nocardia brasi-liensis, Fonsecaea pedrosoi, Crioterapia.

Cromoblastomicosis y micetoma. Informe de un caso por presentación simultánea de Fonsecaea pedrosoi y Nocardia brasiliensisChromoblastomycosis and mycetoma Case report due to simultaneous presentation of Fonsecaea pedrosoi and Nocardia brasiliensis

Guadalupe Chávez López1, Roberto Estrada Castañón1, Guadalupe Estrada Chávez2, Gabriela Moreno Coutiño3

1 Dermatología y Micología, Hospital General de Acapulco, Guerrero, Secretaría de Salud, 2 Unidad Académica de Medicina, Universidad Autónoma de Guerrero3 Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, México, DF

A B S T R A C T

The case of a male patient aged 44 years native of the state of Guerrero, Mexico who came to inquire subcutaneous infection in the left thigh and knee is described. A picture of chromo-blastomycosis by Fonsecaea pedrosoi was identified 15 years of crop evolution and the presence of Nocardia brasiliensis strains was grown. Both mycosis fully cured with double outline with antibiotics (trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800, antifun-gals (itraconazole 200 mg/day) for two years and cryotherapy monthly for one year.Keywords: Mycetoma, chromoblastomycosis, Nocardia brasilien-sis, Fonsecaea pedrosoi, Cryotherapy.

Introducción

La cromoblastomicosis es una micosis subcutánea cró- nica, caracterizada por lesiones nodulares verrugosas,

por lo general afecta miembros inferiores y es causado principalmente por Fonsecaea, Phialophora y Cladophialo- phora spp.1

Al examen directo o biopsia, la presencia de células fumagoides es diagnóstico la infección por lo general si-gue a la inoculación traumática a través espinas o astillas.2 La etiología y epidemiología varía en distintas regiones del mundo, como República Dominicana, Brasil, África, India, Japón aunque el género mayormente implicado es Fonsecaea, en México, el agente más común es F. Pedrosoi.1 Kondo en Japón, hace una revisión de 222 casos reporta-dos y comunica que el 66% de estos, el agente causal fue Fonsecaea pedrosoi, con una incidencia similar en hombres y mujeres.3 La presencia de las células fumagoides, con

imagen semejante a “granos de café” son características para el diagnóstico; se han propuesto muchas opciones terapéuticas, pero ninguna es de elección, situación que permite que esta infección curse con una larga evolución, con frecuentes infecciones bacterianas agregadas; las le-siones muy crónicas pueden evolucionar a carcinoma epi-dermoide.4 Por otra parte el micetoma es una enfermedad granulomatosa crónica. Se clasifica en eumicetoma cau-sado por hongos y actinomicetoma debido a actinomice-tos filamentosos. México es uno de los países en los que esta enfermedad es altamente endémica. Bonifaz et al, hacen un estudio retrospectivo en el que reportan datos epidemiológicos, clínicos y microbiológicos de micetoma en 482 casos observados en el Hospital General de Méxi-co. Cuatrocientos cuarenta y cuatro casos de los cuales la mayoría fueron actinomicetomas. La localización princi-palmente afectada fue extremidades inferiores y el agente



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causal mas frecuente para actinomicetomas fue Nocar-dia brasiliensis. 82 pacientes eran del Estado de Guerrero5 lo que coincide con el estudio de Lavalle y Padilla en el que hacen una revisión en ese Estado de 100 casos de micetomas.6

Descripción del casoPaciente masculino de 44 años que acude a la consulta por una dermatosis localizada en miembro inferior izquierdo, de aspecto polimorfo, que afecta desde la cara anterior del muslo hasta la rodilla, constituida en la parte proximal por cicatrices y escasas fistulas cubiertas con costras san-guíneas que, al retirarse dejaban salir material purulento. En la porción distal se observaban placas verrugosas con puntos negros y áreas periféricas con cicatrices eritemato-sas y zonas de acromía (Figuras 1, 2 y 3).

Al interrogatorio informó que el cuadro inició hace 15 años cuando se traslada a la ciudad de Veracruz, para trabajar como cargador en un mercado de abastos. Ini-ció con lesiones en la rodilla izquierda “con aspecto de jiotes”, las cuales eran asintomáticas y con crecimiento gradual. No recuerda el antecedente específico de trau-matismo aunque, por su trabajo, se ocasionaba muchas

Figura 1. Lesiones de micetoma y cromoblastomicosis.

Figura 2. Acercamiento de las lesiones de Cromoblastomicosis post tratamiento

Figura 3. Acercamiento de las lesiones de cromoblastomicosis.


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con clavas periféricas de tipo Nocardia. Realizamos biop-sia de piel de las lesiones de rodilla que reveló hiperpla-sia pseudoepiteliomatosa con infiltrado linfohistiocitario, células epitelioides, focos de polimorfonucleares y esca-sas células gigantes multinucleadas con células fumagoi-des en su interior, características de cromoblastomicosis. El tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg e Itraconazol 200 mg/día. Así como la aplicación de crioterapia se iniciaron de manera simultánea, con cura-ción del primero a los 5 meses de tratamiento, el cual se completó hasta los 8 meses. Posteriormente, continuamos con sesiones mensuales con nitrógeno líquido, a las que el paciente acudió de forma irregular, sin embargo se apre-ciaba una mejoría, parcial de las lesiones verrugosas, con-tinuamos con este esquema durante un año, obteniendo una curación total de ambas micosis (Figuras 4 y 5).

DiscusiónEs de notar la cantidad de semejanzas entre ambas en-fermedades y en particular, diagnosticarlas en un mismo paciente. Tanto cromoblastomicosis como micetoma son infecciones subcutáneas crónicas que predominan en pa-cientes rurales de sexo masculino, de 30-60 años de edad

laceraciones menores en la piel al cargar sacos de yute y cajas de madera que contenían vegetales.

En el 2005, seis años después, cambia de residencia a la ciudad de Oaxaca, Oaxaca, y continua con el mismo tipo de trabajo, a los dos años, notó lesiones en la cara anterior del muslo, las cuales drenaban material purulen-to, acude al médico general quien indica tratamiento con gentamicina, penicilina, y clindamicina por vía intramus-cular, e itraconazol, así como múltiples tratamientos tópi-cos y , remedios caseros, sin obtener mejoría.

En el 2011 en la ciudad de Acapulco, Guerrero, acudió al Hospital General de la Secretaría de Salud para su trata-miento médico. Se le practicaron los estudios generales de laboratorio y gabinete; se encontraban dentro de límites normales, con VIH negativo. Se practicó examen directo de las lesiones verrugosas de rodilla encontrando células fumagoides. Además, se hizo un cultivo de escamas y se-creción purulenta en medios de Sabouraud y Sabouraud con antibióticos con lo que fue posible identificar la cepa dematiácea Fonsecaea pedrosoi, así como Nocardia brasiliensis.

En su siguiente cita de control se estudiaron cuidado-samente las lesiones fistulosas, que eran discretas y el exa-men directo corroboró la presencia de granos pequeños

Figura 4. Lesiones de Micetoma. Figura 5. Post tratamiento.



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conazol oral, terbinafina, o 5-fluorocitocina, sola o com-binada con cirugía o criocirugía5 Se han empleado otras terapias alternativas como el imiquimod en lesiones in-cipientes, con buenos resultados.13 Consideramos que la crioterapia asociada al itraconazol y citas periódicas, du-rante dos años, permitió llevar un buen control, y obtener buenos resultados especialmente en cromoblastomicosis, ya que esta infección plantea, en la mayoría de los casos un reto terapéutico.


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y con mayor afectación de miembros inferiores.7 Las dos entidades son secundarias a la inoculación traumática del agente causal y se consideran enfermedades ocupaciona-les. A menudo los campesinos olvidan el traumatismo con el que se inocularon, pues sufren laceraciones meno-res de manera rutinaria y además, los síntomas y signos tardan semanas o incluso meses en aparecer, que por la progresión de la enfermedad son de evolución relativa-mente lenta y libre de dolor, los pacientes no consultan en etapas tempranas, por tanto, se diagnostica en una fase muy tardía.8

El hallazgo de granos en las lesiones purulentas con-dujo al diagnóstico completo de manera fortuita, ya que la cepa de Nocardia brasiliensis creció en uno de los tubos sembrados con la impresión diagnóstica de cromoblasto-micosis. Debido a la presencia de células fumagoides en las áreas más secas y costrosas, fue posible concluir que se trataba de una micosis subcutánea de doble etiología, de las cuales hay pocos casos publicados en la literatura internacional9,10,11 todos tratados de manera similar con itraconazol y antibióticos como cotrimoxazol con resultados limitados., A diferencia de nuestro caso, en el que obtuvimos buena respuesta en ambas dermatosis, la fuen-te de infección estuvo directamente relacionada con la ocupación del paciente y los sitios geográficos donde ra-dicó durante varios años, que son endémicos para dichas patologías.

Esta asociación no es común, aunque el Estado de Guerrero tiene una alta incidencia y se han reportado nu-merosos casos de micetoma12 su coincidencia fue algo for-tuito durante el curso de sus estudios de control micoló-gico, ya que clínicamente no sospechamos la posibilidad de esta doble etiología, sin embargo la respuesta al trata-miento en ambas entidades, fue altamente satisfactoria. Las fístulas de micetoma, tuvieron un curso positivo, con excelente respuesta a la terapia convencional con sulfas. Con el antecedente de buenos resultados en el tratamien-to de cromomicosis, a base de Itraconazol y Crioterapia, cuyo agente causal fue F. pedrosoi, decidimos optar por este esquema en este paciente. Aplicamos sesiones mensuales por mas de un año, sin eventos adversos. Actualmente las lesiones están totalmente curadas clínica y micológica-mente, con examen directo y cultivo negativos (Figura 5).

La cromoblastomicosis puede ser refractaria al trata-miento médico, las opciones terapéuticas incluyen itra-


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A R T Í C U L O S D E R E V I S I Ó N



Miguel Ángel Puertas Mejía n [email protected] Grupo de Investigación en Compuestos Funcionales, Instituto de Química, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales, Universidad de Antioquia. Calle 70 No. 52-21, Apartado Aéreo 1226, Medellín, Colombia.

CORRESPONDENCIA

R E S U M E N

En los organismos fotosintéticos el exceso de UVR causa daños en el aparato fotosintético en un proceso llamado foto-inhibi-ción. En los seres humanos un alto índice de exposición a la UVR, produce diversas afecciones, como eritema, foto-envejecimien-to, foto-carcinogénesis, entre otras. En el caso de las plantas, és-tas han generado diversos mecanismos de foto-protección, uno de ellos es la síntesis de metabolitos secundarios tales como los carotenoides, micosporinas, y polifenoles, que les ha permitido usar la región visible del espectro electromagnético para la fo-tosíntesis y eliminar la radiación UV perjudicial. En el presente trabajo se revisarán diversos mecanismos de foto-protección de algunos organismos fotosintéticos y como éstos pueden ser considerados una potencial fuente de compuestos para la fo-to-protección en humanos.Palabras clave: Cáncer de piel, compuestos bioactivos, cosmecéu-ticos, foto-protección, radiación ultravioleta.

Foto-protección: mecanismos bioquímicos, punto de partida hacia mejores filtros solaresPhoto-protection: Biochemistry mechanism, the basis to improve sunscreens

Juan Camilo Mejía Giraldo1, Lucía Atehortúa2, Miguel Ángel Puertas Mejía3

1 Químico farmacéutico. Grupo de Investigación en Compuestos Funcionales, Instituto de Química, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 2 Ph.D. Laboratorio de Biotecnología, Sede de Investigación Universitaria, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 3 Ph.D. Grupo de Investigación en Compuestos Funcionales, Instituto de Química, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

A B S T R A C T

Solar radiation is the main natural source of energy on Earth; however, high exposure to this radiation has dual effect on animals and plants. In photosynthetic organisms, ultraviolet ra-diation can cause photo-inhibition over the photosynthetic ap-paratus. In human beings, unprotected exposure to ultraviolet radiation produces a variety of disease such as skin photo-aging, photo-carcinogens, erythema, edema, and so on. In order to decrease the risk attributed to solar exposure, plants have gen-erated photo-protection mechanism, for instance, synthesis of secondary metabolites such as carotenoids, mycosporine and polyphenols; these compounds can destroy the harmful ultra-violet radiation to photosynthetic process. The present paper discusses the different photo-protection mechanisms present in photosynthetic organisms and their potential use as a source of bioactives substance with applications on solar protection products, preferred by consumers.Keywords: Antioxidant, skin cancer, sunscreen, photo-protection, ultraviolet radiation.

Introducción

La radiación emitida por el sol comprende longitu-des de onda desde el ultravioleta, hasta el infrarro-

jo, pasando por el rango de luz visible. En el caso de la radiación ultravioleta (UVR, Ultraviolet Radiation), ésta se divide en tres regiones en función de la longitud de onda: UVC (100-290 nm), UVB (290-320 nm) y UVA (320-400 nm). Así mismo el UVA se subdivide en UVA2 (320-340 nm) y UVA1 (340-400 nm).1 La radiación solar es la principal fuente natural de energía en la tierra, gracias a la actividad de los organismos fotosintéticos, sin embar-

go, la UVR, puede ser peligrosa cuando los seres vivos se exponen directamente a ellas y su exceso conduce a la for- mación de especies reactivas de oxígeno (ROS, Reactive Oxygen Species). En los organismos fotosintéticos, el exceso de UVR causa daños en el aparato fotosintético mediante la foto-inhibición.2,3 La foto-inhibición ocurre por un desequilibrio en el daño producido por la UVR en el fotosistema II (PSII, Photosystem II) y la tasa de re-paración, debido a una supresión en la síntesis de proteí-nas de este sistema. En este sentido la foto-inhibición es inherente al proceso de fotosíntesis. En condiciones nor-



J U A N C A M I L O M E J Í A G A L L A R D O Y C O L S . F O T O - P R O T E C C I Ó N : M E C A N I S M O S B I O Q U Í M I C O S

protegen contra los efectos nocivos de la UVR. Por ejem-plo, uno de ellos es el aumento del grosor de la capa cór-nea, que desvía aproximadamente el 5% de la UVR que incide sobre la piel.15 A nivel epidérmico sustancias tales como el ácido urocánico, la melanina y el triptófano son los principales foto-protectores endógenos, siendo la me-lanina el factor de protección más importante debido a su alta capacidad de absorción de la UVR, y la responsable del bronceado de la piel. A nivel de la dermis, la hemoglobina sanguínea, la bilirrubina tisular y el β-caroteno generan un mecanismo de protección endógena por ab-sorción de la UVR.16,17 Otro mecanismo de defensa de la piel frente a las ROS, son las enzimas antioxidantes supe-róxido dismutasa, catalasa, glutatión peroxidasa y com-puestos antioxidantes de bajo peso molecular como el glutatión y ubiquinona.18,19

De forma exógena los seres humanos han usado dos mecanismos para protegerse de los rayos ultravioleta per-judiciales; uno es el uso de barreras físicas como la ropa, gafas de sol, sombreros y ventanas con vidrios protectores, éstas aunque son las formas más efectivas, no son las más cómodas y adecuadas. La segunda opción es mediante el empleo de productos cosméticos que contienen compues-tos activos (cosmecéuticos) inorgánicos y/o orgánicos que actúan como filtros físicos y químicos respectivamente. En cuanto al uso de sustancias inorgánicas, se cuenta con el dióxido de titanio y el óxido de zinc que reflejan y dis-persan la radiación UV. Estos compuestos aunque tienen un amplio rango de protección UV, presentan dificultades en el producto final, ya que el tamaño de partícula (entre 10-100 nanómetros) es clave para brindar una adecuada “pantalla” de protección, y este mismo tamaño es una li-mitante en los procesos de fabricación de fórmulas con dispersiones homogéneas.20 Por otro lado, el uso de altas concentraciones de filtros inorgánicos genera una apa-riencia blancuzca en la aplicación y promueven comedo-génesis.21 Por su parte, los compuestos orgánicos presen-tan en su estructura grupos cromóforos que absorben la UVR, y su efectividad depende en gran medida de su am-plio espectro de absorción de la UVR y de la estabilidad a largos periodos de exposición; sin embargo, algunos fil-tros UV son foto-inestables, promoviendo la formación de foto-productos que alteran su espectro de absorbancia y por ende, se reduce su efecto foto-protector.22–24 También se ha encontrado que estos filtros orgánicos y sus produc-tos de fotólisis generan dermatitis de contacto y foto-con-tacto respectivamente.25–28 En la actualidad, los productos químicos de protección solar son la causa más común de dermatitis de contacto fotoalérgica en el Reino Unido. En los 90’s la benzofenona-3 fue el filtro solar foto-alérgeno

males el sistema de reparación es rápido y efectivo, pero dicho sistema es bastante sensible a las ROS que se gene-ran como resultado del trasporte de electrones y la trans-ferencia de energía en la fotosíntesis. En particular se disminuye la producción y reparación de la proteína D1 cuando aumenta la concentración de las ROS. Diversos es-tudios han demostrado que la exposición de las plantas a condiciones de estrés ambiental como, elevada UVR, con-diciones de sequía y contaminación ambiental aumenta el nivel intracelular de ROS, que inhiben la traducción de los factores requeridos para la reparación de PSII.4–6 Por otro lado, en los humanos la UVR juega un papel muy impor-tante en la conversión de 7-deoxicolesterol a vitamina D, vital en el proceso de fijación de calcio en los huesos. Sin embargo al igual que en los organismos fotosintéticos, la exposición excesiva de UVR, ya sea proveniente del sol o de fuentes artificiales (lámparas de iluminación, cámaras bronceadoras) conlleva a un potencial riesgo para la salud humana.7

La radicación UVA constituye alrededor del 90-95% del total de la UVR, y en los seres humanos afecta básicamente la dermis, ya que altera su vascularización y produce cam-bios en el colágeno, con el consecuente envejecimiento prematuro. La UVA induce reacciones de foto-sensibi-lidad y deshidratación generando una piel seca y poco elástica, adicionalmente en el proceso de respiración celular se producen ROS, con la consecuente oxidación de proteínas celulares, lípidos y bases del ADN como la 8-dihidroxi-2-deoxiguanosina, altera genes de supresión tumoral como el p53 y por lo tanto puede producir cáncer y estudios recientes han señalado que la UVA produce más inmunosupresión que la UVB.8–10 Por otro lado, la radia-ción UVB representa el 4-5% del total de la UVR, es más energética que la UVA, y por tanto tiene más poder de pe-netración en la piel y puede alterar el ADN celular, por la formación de dímeros de piridina ciclobutano y glicoles de timina, que causan principalmente foto-carcinogéne-sis y se le atribuyen efectos de inmunosupresión frente a la exposición prolongada a la UVR.11–13 La radiación UVC por el contrario tiene poder germicida y eritematógeno, provoca descamación eliminando las capas protectoras ya melanizadas, sin embargo, esta radiación es filtrada casi en su totalidad por la atmósfera de la tierra, sin efectos no-civos sobre la salud de los organismos vivos en general.14

Mecanismos de foto-protección convencionales en seres humanosLa piel, el órgano más grande del cuerpo en términos de superficie, es una barrera epitelial que interconecta el medio ambiente con el cuerpo y múltiples mecanismos la


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en las plantas, éstas han generado diversos mecanismos de defensa frente al aumento de la UVR, ya sea de manera natural o por condiciones antropogénicas (destrucción de la capa de ozono). Es por ello que el aprovechamiento de la energía solar por la fotosíntesis depende de una válvula de seguridad que elimina eficazmente el exceso de ener-gía peligrosa y previene el daño oxidativo a las células de la planta.32

Por ejemplo, se ha observado que para disminuir la absorción de la UVR las plantas aumentan la pubescencia foliar y las ceras en la cutícula, cambian la inclinación de sus hojas o se enrollan.33,34 Por otro lado, el complejo cap-tador de luz pigmento-proteína del fotosistema II (LHCII, Light Harvesting Center II), además de colectar la ener-gía en forma de fotones, se encarga de regular la cantidad de energía necesaria para la fotosíntesis y el exceso que conduce al daño oxidativo. Zubik et al.,35 demostraron que la irradiación del LHCII aislado, lleva a la isomerización de la neoxantina unida a la proteína, de la conformación 9’-cis a las formas 9’,13- y 9’,13’-dicis, por lo cual propu-sieron dicha isomerización como un nuevo mecanismo de disipación del exceso energético. Al mismo tiempo se observó una rápida inhibición de la excitación producida por la luz, que se manifiesta por una disminución en la intensidad de fluorescencia de clorofila A y por los tiem-pos de vida más cortos de fluorescencia. Adicionalmente, los autores encontraron que ambos procesos, la isome-rización de neoxantina y la inhibición de la excitación de la clorofila, son reversibles con la disminución de la luz, lo que respalda la hipótesis de que estos dos meca-nismos median la disipación de la energía en exceso. Por otro lado, pigmentos xantófilos como luteína y zeaxanti-na, protegen el sistema de fotosíntesis en condiciones de estrés oxidativo. Dichos compuestos usan un mecanismo de protección en las plantas que consiste en eliminar la mayoría de la luz solar absorbida, disipándola en forma de calor. Es por esto, que cuando se necesita la luz para la fotosíntesis, la zeaxantina que normalmente actúa como disipador de energía se convierte en un pigmento no-di-sipador, la violaxantina, vía anteraxantina, y cuando hay un exceso de luz este proceso se invierte rápidamente (Fi-gura 1).

La zeaxantina y anteraxantina son necesarios no sólo para la disipación térmica inmediata, sino también para disipar la energía térmica persistente en plantas bajo es-trés ambiental a largo plazo, proceso mediante el cual el ciclo de xantófila se detiene en forma de zeaxantina y an-teraxantina. Asimismo, se ha observado que los carote-noides pueden facilitar diversos procesos de defensa de respaldo, incluyendo la captura de residuos de clorofila

más común y el isopropil-dibenzoilmetano fue retirado del mercado en 1993, después de haber sido identifica-do como la causa más común de dermatitis de contacto fotoalérgica en la década de 1980 a 1990.29 Además de los inconvenientes mencionados, diversos estudios han mostrado evidencia suficiente sobre algunos filtros so-lares orgánicos, usados en formulaciones tradicionales, que atraviesan las capas profundas de la piel presentando absorción sistémica, con las consiguientes consecuencias de pérdida de eficacia (menor Factor de protección solar, FPS) y posibles efectos tóxicos locales y sistémicos.30

Por lo anterior, se hace necesario mejorar la eficacia de los protectores solares a través de nuevas fuentes de compuestos foto-protectores que puedan reemplazar o disminuir las concentraciones de los filtros usados tradi-cionalmente. Dado que muchos de los compuestos que protegen a las células de plantas también protegen a las células humanas, se han dirigido diversas aproximaciones y estudios a grupos de metabolitos secundarios, con el fin de evaluar sus posibles propiedades foto-protectoras. En este sentido, se han explorado nuevas fuentes de materias primas de origen natural con el fin de obtener protección solar con resultados promisorios.

Mecanismos de foto-protección en plantasDe la misma forma que en los humanos, la radiación solar tiene un efecto dual sobre las plantas, a su vez puede ser benéfico y perjudicial. Por tal razón las condiciones am-bientales tienen una gran influencia sobre la morfología y fisiología de las plantas, ya que características como tama-ño y forma son modificadas por la luz, temperatura y se-quía, entre otros. Estas condiciones ambientales también modifican su metabolismo, llevando a una disminución o aumento de metabolitos secundarios. Bajo condiciones normales de temperatura, luz y agua, la planta mantiene sus procesos biológicos, por lo tanto su ciclo de vida no se ve alterado, pero cuando estas condiciones son mo-dificadas, las plantas sometidas a condiciones de estrés, deben generar mecanismos de defensa para mantener la homeostasis.31

Las plantas, durante el proceso de fotosíntesis usan la porción visible del espectro electromagnético (400-700 nm), conocido también como radiación fotosintéticamen-te activa (PAR, Photosynthetic Active Radiation). Sin embargo, el rango completo de la radiación solar que llega a la cor-teza terrestre (280 nm hasta 1000 nm aproximadamente) conocido como rango fotobiológico, también comprende longitudes de onda fuera del rango PAR y son de impor-tancia en otros procesos fito-biólogicos diferentes de la fotosíntesis. Luego, ya que la UVR tiene efectos nocivos




mostraron un aumento en la capacidad de bloquear la radiación UVR, y por lo tanto se aumentó la tolerancia a altos niveles de radiación. También se observó que los mutantes Arabidopsis tt5 y fah1 no fueron capaces de sinte-tizar flavonoides y presentaron sensibilidad a la radiación UVB.40 Los flavonoides orto di-hidroxisustituidos tales como la quercetina y la luteolina son buenos captadores de radicales libres comparados con sus homólogos mono hi-droxisustituidos. Lo anterior sugiere que los flavonoides pueden proporcionar una protección doble frente a los efectos nocivos de la UVR, actuando como especies capta-doras de radicales libres y como filtros solares capaces de absorber UVR.

La presencia de antocianinas en coleoptilos de varias especies de gramíneas, incluyendo centeno, sugiere que la protección UVB durante el desarrollo precoz de las hojas es una función importante de este órgano. Además diversas investigaciones han evidenciado la correlación existente entre el aumento de la UVR, la radiación visi-ble e infrarrojo lejano y la producción de antocianinas (foto-inducción).41,42 Las antocianinas como mecanismo de defensa en las plantas, pueden desempeñar una doble función, primero, actúan como foto-protectoras absor-biendo longitudes de onda UV nocivas para la planta y segundo, como reguladoras osmóticas, debido a su bue-na solubilidad en agua acumulándose en las vacuolas; y como reguladoras osmóticas disminuyen dos condiciones de estrés, la nucleación del hielo bajo condiciones de congelación y la pérdida de agua en la sequía, cuando el potencial hídrico en la epidermis se reduce.43

Adicionalmente, las plantas tienen un arsenal de pro-tección enzimático y no enzimático contra las ROS deri-vadas de la alta exposición a UVR y demás condiciones ambientales que generan el estrés oxidativo. Las enzimas involucradas en la inactivación de las ROS, incluyen la superóxido dismutasa (SOD, EC 1.15.1.1), catalasa (CAT, EC 1.11.1.6), ascorbato peroxidasa (APX, EC 1.11.1.11), mo-nodehidroascorbato reductasa (MDHAR, EC 1.6.5.4), de-hidroascorbato reductasa (DHAR, EC 1.8.5.4), y glutatión reductasa (GR, EC 1.6.4.2), además dentro de los com-puestos no enzimáticos se encuentran el ascorbato (ASA), glutatión (GSH), α-tocoferol y los carotenoides. Debido a que la mayoría de procesos biológicos de protección fren-te a la UVR en las células vegetales, se pueden extrapolar a las células animales, muchos compuestos que protegen las plantas podrían proteger a los humanos. Desde este punto de vista, se puede contextualizar el uso de algunos metabolitos secundarios de las plantas, como protectores solares en productos de consumo humano, con sus diver-sos mecanismos de acción.44

triplete y de oxígeno singlete. Por otro lado, se ha encon-trado que frente a una deficiencia del mecanismo de disi-pación de energía térmica hay un aumento en los niveles de vitamina E (α-tocoferol y γ-tocoferol), que también tie-ne la capacidad para eliminar el oxígeno singlete e inhibir la oxidación de lípidos.36

Uno de los mecanismos de defensa identificados fren-te a la UVR, es la producción de compuestos polifenóli-cos, dentro de los cuales el grupo más caracterizado son los flavonoides, que cuentan con numerosos estudios que han ayudado a entender su biosíntesis y control molecu-lar.37,38 También se han realizado diversas investigaciones que correlacionan el aumento de la producción de flavo-noides cuando la planta está bajo condiciones de estrés ambiental.39 Luego, la UVR, las temperaturas bajas, la con-taminación y las sequías pueden inducir estrés oxidativo, con la consecuente generación de procesos de señalización de alarma en las plantas, pues éstas modifican el meta-bolismo y la expresión génica, de manera que la planta puede responder a las condiciones ambientales adversas.

Los polifenoles además de sus propiedades antioxidan-tes, algunos también tienen la capacidad de absorber la UVR, y éstos se acumulan preferencialmente en las células de la epidermis absorbiendo la radiación UVB nociva, sin interferir con la absorción de la radiación fotosintética-mente activa (PAR). Estudios con mutantes de Arabidopsis thaliana uvt1, que se les indujo la síntesis de flavonoides,

O

O

O

HO

HO

HO

OH

OH

OH

CH3CH3CH3

CH3CH3CH3

CH3

CH3CH3 CH3

CH3CH3CH3CH3

CH3CH3 CH3

CH3CH3CH3CH3

CH3CH3 CH3

CH3

CH3 CH3CH3

H3CH3C

H3C

H3C

H3C

H3C

H3C

H3C

H3C

H3C

H3C

H3C

Violaxantinade-epoxidasa

Violaxantinade-epoxidasaZeaxantina

epoxidasa

Zeaxantinaepoxidasa Exceso de luzSi

n ex

ceso

de

luz

Violaxantina

Anteraxantina

Zeaxantina

ß-hidroxilasa

ß-caroteno

Figura 1.


276



Bioactivos con potencial uso en foto-protecciónUn protector solar ideal debe proteger la piel contra los rayos UVB y UVA, eliminar los radicales libres, y si es po-sible, contener enzimas u otros ingredientes activos que estimulen los sistemas de reparación del ADN; asimismo, estos productos deben ser seguros y estables. Los fabri-cantes de productos con protección solar para consumo humano, han adoptado como estrategia para mejorar el desempeño de sus productos, la adición de sustancias an-tioxidantes, tales como las vitaminas C y E que pueden aumentar la defensa natural del cuerpo humano frente a las ROS y el estrés oxidativo.45 Sin embargo, en los últimos años la innovación en protectores solares se ha enfocado más en el uso de antioxidantes de origen botánico, con propiedades benéficas tales como la regulación de proce-sos inflamatorios e inmunoregulación.46 También, se ha demostrado que los compuestos bioactivos pueden ate-nuar los daños producidos por la UVR. Estos compuestos tienen un espectro de actividad contra los efectos nocivos de la UVR, a través de tres mecanismos: 1) disminuyen las quemaduras solares (eritema) y la inflamación inducidas por la UVR; 2) capturan los radicales libres y las ROS; y 3) modulan las vías de señalización alteradas como conse-cuencia de la exposición a la UVR.

Por lo tanto, dichos compuestos bioactivos pueden ser usados en productos tópicos como coadyuvantes en protección solar y adicionalmente como suplementos dietarios, que han demostrado generar una importante protección contra el estrés oxidativo y la inflamación. La administración oral de estos bioactivos tiene la ven-taja de no ser afectada por los lavados, la transpiración o la frotación. Zhou et al.,42 concluyeron que niveles altos de luz provocan un exceso de energía de excitación y un aumento en la producción de ROS en las plantas de le-chuga y como consecuencia, éstas desarrollaron un mayor potencial antioxidante. Los autores también concluyeron que los mecanismos de foto-protección en las plantas se pueden usar para aumentar la cantidad de compuestos antioxidantes y así mejorar la calidad nutricional de las hortalizas como la lechuga, mediante la aplicación de eli-citores (e.g. exceso de luz) en los cultivos que crecen bajo un medio ambiente controlado. Por lo tanto, es de gran importancia el uso de metabolitos secundarios en diver-sos productos de consumo humano, por ejemplo, en la producción de alimentos funcionales y desde este punto de vista, también es de gran interés la generación de cos-méticos funcionales (cosmecéuticos) a partir de compues-tos bioactivos.

Carotenoides Los carotenoides comprenden una clase de pigmen-

tos liposolubles que se encuentran en numerosas frutas y verduras y junto con los polifenoles, son los antioxidantes de origen natural más conocidos.47,48 Numerosos estudios han correlacionado el efecto foto-protector de β-caroteno y mezcla de carotenoides (β-caroteno, luteína y licopeno) con una reducción de la intensidad de eritema en igual proporción tanto para el β-caroteno como para la mezcla y se llegó a la conclusión que la ingesta de 24 mg de una mezcla de carotenoides o de 24 mg de β-caroteno, duran-te 12 semanas presentaba mejoría del eritema inducido por radiación UV en los seres humanos.49,50 Sin embar-go, investigaciones adicionales han demostrado que los efectos foto-protectores son altamente dependientes de la dosis diaria, la duración del tratamiento y el tipo de caro-tenoide usado.51 Estos compuestos bioactivos se denomi-nan “protectores solares orales” y su efecto protector esta mediado por sus propiedades antioxidantes. La vitamina A, es uno de los carotenoides ampliamente conocido, ab-sorbe en el rango UV entre 300-350 nm, lo cual podría sugerir su relevancia como filtro solar, siendo un com-puesto bioactivo usado como aditivo con efectos nutri- tivos, hidratantes y antioxidantes en productos de uso tópico de cuidado personal.52 Sin embargo, se ha com-probado que la vitamina A genera foto-productos tóxi- cos cuando se expone a la radiación UV y la FDA (Food and Drug Administration) incluyó el palmitato de vita-mina A en el Programa Nacional de Toxicología (NTP, National Toxicology Program) como compuesto de alta prioridad para los estudios de foto-toxicidad y fo-to-carcinogenicidad.53

MicosporinasSon metabolitos secundarios fúngicos que absorben UVR entre 310-320 nm, formados por un anillo ciclohexanona conjugado con un sustituyente de nitrógeno de un ami-noácido o aminoalcohol (Figura 2). Otro tipo de com-puestos que se clasifican dentro del mismo grupo, y que también absorben en el rango UV, son los aminoácidos ti-po-micosporinas (MAA, Mycosporine-like Amino Acids). Estos últimos se encuentran presentes, principalmente en organismos marinos y por lo general consisten de un de-rivado de imina de micosporina que contiene un cromó-foro aminociclohexenimina con un máximo de absorción entre 310 y 360 nm (Figura 2). 54,55 Los compuestos mi- cosporínicos se encuentran principalmente en hongos, cianobacterias y organismos marinos como algas y es- ponjas, aunque también se han detectado algunos en líquenes.56-58




Algunas algas marinas, fitoplancton y cianobacterias pueden sintetizar MAA que absorben la UVR más nociva (310-360 nm) y han presentado foto-estabilidad signifi-cativa sin degradarse y con capacidad antioxidante .59,60 Sinha et al.,61 demostraron que la biosíntesis de MAA en Scytonema sp., se puede inducir mediante la exposición controlada a la radiación solar. En conclusión, las cia-nobacterias tienen el potencial de elevar el contenido de MAA como respuesta a la exposición a la radiación UVB y por ende, pueden adaptarse a las fluctuaciones diarias de la radiación solar en condiciones naturales. No obstante, aunque se tiene suficiente evidencia científica sobre las propiedades foto-protectoras de estos compuestos, son necesarios estudios adicionales para demostrar la eficacia y la seguridad del uso de estos potenciales filtros solares en humanos.

PolifenolesEn la actualidad, dentro del área de cosmecéuticos, hay un creciente número de estudios que evalúan los efectos antioxidantes de extractos de plantas con el fin de ser in-corporados en productos de uso tópico. Los flavonoides se han denominado pigmentos no-fotosintéticos por sus efectos foto-protectores en plantas actuando como filtros solares por absorción de la UVR y disipando el exceso de energía, poseen efectos antioxidantes, protegiendo así a las plantas contra el estrés oxidativo inducido por la UVR.62 Adicionalmente, existe una amplia evidencia en la literatura acerca de los beneficios coadyuvantes en formu-laciones foto-protectoras de uso tópico. Las principales

ventajas que presentan los flavonoides al ser usados como bioactivos foto-protectores, son su amplia distribución en las plantas, permitiendo su fácil disponibilidad y su po-tencial antioxidante. Los flavonoides ofrecen protección a los tejidos fotosintéticos de las plantas frente a la UVR y dicho mecanismo podría ser extrapolado a la foto-protec-ción en humanos. La biosíntesis de flavonoides inducida por la UVR, sugiere que la absorción de estas radiaciones nocivas puede ser una característica foto-protectora apro-vechable de estos compuestos bioactivos.63–65

Algunas fuentes principales de flavonoides

Té verdeEl té es una de las bebidas más populares alrededor del mundo y se obtiene de las hojas de la planta Camellia sinesis de la familia Theaceae. Durante el proceso de obtención del té verde se preserva el 90% de los polifenoles, de los cuales las catequinas alcanzan a estar presentes en un 16-30% del peso seco. Las principales catequinas pre-sentes en el té verde son la (-)-epigalocatequina (EGC), (-)-epicatequina (EC) y los ésteres de ácido galico, (-)-ga-lato de epigalocatequina (EGCG) y (-)-galato de epicate-quina (EGC). Las catequinas del té han demostrado poseer propiedades antimutagénicas y anticancerígenas.66 Kati-yar et al.,67 demostraron que la 3-galato-epigalocatequina, principal flavonoide del té verde, inhibe la respuesta in-flamatoria en piel humana mediada por radiación UVB, disminuyendo el eritema y los daños tisulares. Los autores también observaron que la aplicación tópica de galato de epigalocatequina, con una posterior exposición de 4 do-sis mínima de eritema (DME), disminuyó la aparición de eritema frente al control, disminuyendo al mismo tiempo la respuesta inmune mediada por la ciclooxigenasa (COX) y las prostaglandinas (PG), previniendo la muerte celular. Estudios adicionales han demostrado que los polifenoles del té verde pueden ser compuestos quimiopreventivos promisorios, usados como estrategia para reducir el riesgo de cáncer de piel inducido por la UVR en humanos.68

Granada (Pomegranate)El extracto del fruto de granada (Punica granatum) es rico en taninos hidrolizables (punicalina, pedunculagina, pu-nicalagina y ésteres elágico de glucosa) y flavonoides (an-tocianinas, catequinas, y otros flavanoides complejos) con propiedades antioxidantes y efectos anti-inflamatorios. El extracto de granada protege la piel contra los efectos nocivos de la radiación UVB y UVA. Estudios ex-vivo en tejido de piel humana reconstituida, pre-tratada con un extracto de granada y posterior irradiación con UVB, de-

Shinorinaλmax: 334 nm

Porfira 334λmax: 334 nm

Asterina 330λmax: 330 nm

Micosporina serinolλmax: 310 nm

Colemine Aλmax: 310 nm

Micosporina glutamicolλmax: 310 nm

Figura 2.


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mostró que inhibe la formación de dímeros de pirimidina ciclobutano, 8-dihidroxi-2-deoxiguanosina, así como la oxidación de proteínas y la proliferación celular.69

SilimarinaLa silimarina es un extracto de la semilla o del fruto de la planta Silybum marianum, perteneciente a la familia de las Asteraceae. La silimarina es una mezcla de flavonoides, principalmente de silibinina, silidianina y silicristina. Cuando se administra de manera oral o tópica presenta propiedades antioxidantes, antiinflamatorias e inmuno-reguladoras, mostrando protección contra el cáncer de piel (foto-carcinogenesis) causado por la radiación UVB en modelos animales. La silimarina ha demostrado que disminuye una serie de efectos agudos y crónicos de la UVR en ratones, lo que conlleva principalmente a una protección frente al eritema, protección del ADN y dismi-nución de la inmunosupresión inducida por la radiación. Aunque el mecanismo del efecto anticancerígeno de la silimarina es desconocido, se ha observado que la admi-nistración tópica de la silimarina inhibe la formación de dímeros de pirimidina inducida por la exposición a la radiación UVB en un modelo de ratones sin pelo. Adi-cionalmente, en los linfocitos humanos, dicho extracto ha protegido el ADN frente al daño inducido por el peróxido de hidrógeno.69

QuercetinaLa quercetina es un flavonoide con potentes propiedades antioxidantes y efecto protector hacia los sistemas enzi-máticos antioxidantes endógenos. Se encuentra presente en algunas frutas (manzanas, uvas, olivas, limones, toma-tes), vegetales (cebollas, brócoli) y bebidas (té, vino tinto). Velasco et al.11, evaluaron formulaciones con rutina 0,1%, en extracto seco de Passiflora incarnata L. (equivalente a 0,1% de rutina) y extracto hidroglicólico de Plantago lan-ceolata (equivalente a 0,1% de rutina), etilhexilmetoxicina-mato (EHMC), benzofenona-3 (BZP-3) y dióxido de titanio (TiO

2) en diversas combinaciones. Los autores encontra-

ron sinergia, con un alto FPS en las formulaciones que contenían los filtros tradicionales en combinación con rutina (FPS: 27,574 ± 2,055) y extracto hidroglicólico de Plantago lanceolata (FPS: 28,064 ± 2,429). Además se obser-vó que la rutina y el extracto seco de Passiflora incarnata L., aumentaban la protección contra los rayos UVA.

GenisteínaLa genisteína (4’,5,7-trihydroxyisoflavona), es una isofla-vona en forma de glucósido (genistina) encontrada en algunas plantas de la familia Leguminoseae. La genisteí-

na es la principal isoflavona de la soya y además se ha detectado en el trébol rojo, el ginkgo biloba, el orégano griego y salvia griega. Esta isoflavona ha demostrado ac-tividad antioxidante y anticancerígena. Los glucósidos de la genisteína no son estrogénicamente activos, pero pue-den tener efectos benéficos para uso tópico. Estudios rea-lizados en ratones demostraron que la genisteína inhibe de manera eficiente el foto-envejecimiento de la piel y la carcinogénesis cutánea inducida por los rayos UV, dismi-nuye la inflamación y protege contra la inmunosupresión inducida por la radiación UV. Una característica impor-tante de este isoflavonoide es que su efecto foto-protector permanece hasta cuatro horas después de la aplicación. Los mecanismos de acción involucrados están relaciona-dos con capacidad antioxidante, protección del daño oxi-dativo y fotodinámico del ADN, así como la modulación de la señal de la cascada de transducción generada por los rayos UVB.46

ApigeninaLa apigenina es un flavonoide, que se encuentra presente en las hojas y tallos de plantas vasculares como escarola y clavos; frutas como manzanas, cerezas y uvas; verduras como apio, brócoli, tomates, cebolla, puerro, cebada y pe-rejil, y bebidas como el té y el vino. La apigenina tiene propiedades como captador de radicales libres, antiinfla-matorias y anticancerígenas. La aplicación tópica ha de-mostrado que impide foto-carcinogénesis en estudios con ratones. Dicho efecto anticancerígeno es en parte, media-do por la inhibición de la expresión de la COX-2 inducida por la radiación UVB. La apigenina también mejora apop-tosis inducida por la radiación UVB.14,44

Polifenoles no flavonoides

CurcuminaLa curcumina es un pigmento amarillo cuyo principio activo es el diferuloimetano (polifenol) que se extrae del rizoma de la Curcuma longa. El rizoma de la cúrcuma, se usa como especia en el subcontinente indio, además es ampliamente utilizado en la medicina tradicional para el tratamiento de muchas enfermedades inflamatorias. La curcumina se usa en algunos cosméticos comercializados en muchos lugares del mundo, pero principalmente en la India. La curcumina puede secuestrar ROS, incluyendo radicales anión superóxido, radicales hidroxilo y radica-les de óxido de nitrógeno. La curcumina posee además, propiedades antioxidantes, antiinflamatorias, antican-cerígenas y antimicrobianas y también puede inhibir el edema inducido por el ácido araquidónico en un modelo




animal (ratones) y en estudios in-vitro puede inhibir la ac-tividad de la COX-2 y la lipooxigenasa. La aplicación tó-pica de curcumina en piel de ratón, aumenta el contenido de glutatión y la actividad de la glutatión transferasa, e inhibe la peroxidación lipídica.69

ResveratrolEl resveratrol (trans-3,4’,5-trihidroxiestilbeno) es una fi-toalexina polifenólica identificada en aproximadamente 70 especies de plantas. Se ha encontrado principalmente en las semillas y la piel de uvas, diversas frutas, nueces, moras y vino tinto, presentando una amplia gama de pro-piedades biológicas y farmacológicas. Este polifenol ha mostrado un potencial efecto antioxidante, propiedades antimutagénicas, antiinflamatorias y antiproliferativo; también se puede comportar como un inductor de las en-zimas de la fase II del metabolismo de fármacos, inhibe la COX-2 y la hidroperoxidasa. Investigaciones en mode-los animales han mostrado que el uso tópico disminuye el engrosamiento, el edema y la inflamación de la piel, así mismo inhibe la generación de H

2O

2, la infiltración

de leucocitos y la peroxidación lipídica.70 Sin embargo, hasta la fecha, los estudios en humanos no han generado resultados concluyentes con evidencia científica que ava-len sus efectos benéficos.71,72

ConclusionesSon claros los efectos perjudiciales generados por el exce-so de la exposición de los organismos vivos a la radiación solar, de los cuales el más preponderante en los huma-nos es el riesgo de foto-carcinogenesis debido a la UVR. También se ha encontrado que en los organismos foto-sintéticos, la radiación solar tiene efectos nocivos sobre algunas macromoléculas (proteínas y material genético). Sin embargo estos organismos necesitan ciertas regio-nes del espectro electromagnético para realizar muchos de sus procesos biológicos. Por lo anterior, dichos orga-nismos deben generar un mecanismo de protección tan eficiente que los proteja de los rayos UVB, pero a su vez que permita captar la PAR, necesaria para el proceso de fotosíntesis. Muchos metabolitos secundarios presentes en las plantas y en otros organismos fotosintéticos usados como mecanismos de foto-protección, pueden ser com-puestos promisorios para la foto-protección en humanos. Es así como a través de los diversos mecanismos tales como capacidad antioxidante, propiedades antimutagé-nica, anticancerigena, inmunoreguladora, antiinflamato-rias y capacidad de filtro solar, se puede inferir que los polifenoles, las micosporinas y los MAA, son compuestos promisorios que podrían incluirse en las nuevas estrate-

gias de foto-protección como compuestos bioactivos en productos tópicos, ya sea de manera exclusiva o en com-binación con los filtros solares convencionales. Sin em-bargo se hace necesario profundizar más en el estudio de estos bioactivos en relación con la capacidad que puedan tener estas sustancias para absorber la UVR y su efectivi-dad como filtros solares.

AgradecimientosLos autores agradecen la beca doctoral de Mejía-Giral-do J.C. otorgada por Colciencias. Vicerrectoría de Inves-tigación, Comité para el Desarrollo de la Investigación (CODI), Universidad de Antioquia (proyecto IN632CE).


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D E R M A T O S C O P I A


R E S U M E N

El tumor maligno cutáneo más frecuente, el carcinoma baso-celular deriva de las células no queratinizantes de la capa basal epidérmica. Sus cuatro variantes clínicas más comunes son pig-mentado, nodular, superficial y morfeiforme, y el factor de ries-go más importante es la exposición a la radiación ultravioleta. Su comportamiento es localmente invasivo y destructivo; por tanto, cualquier retraso en el diagnóstico suele tener importan-tes consecuencias en cuanto al resultado estético y funcional, y en términos del consumo de recursos sanitarios.

La dermatoscopia permite no solo detectar carcinomas muy incipientes, sino hacer el diagnóstico diferencial de lesiones difíciles, determinar márgenes quirúrgicos y evaluar la respuesta a tratamientos no quirúrgicos.Palabras clave: Carcinoma basocelular, dermatoscopia, radiación ultravioleta, tumor maligno.

Utilidad de la dermatoscopia en el carcinoma basocelularUsefulness of Dermoscopy in Basal Cell Carcinoma

Rodrigo Roldán Marín1, Blanca Carlos Ortega2

1 Profesor Asociado “C”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México; Dermatólogo asistente, Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México, México. 2 Médica de base, Departamento de Dermatología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México.


Rodrigo Roldán Marín n [email protected] Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Departamento de Dermatología, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, 14080, México D.F.

CORRESPONDENCIA

A B S T R A C T

The most common cutaneous malignant tumor, basal cell car-cinoma derives from non-keratinizing cells from the epidermal basal layer. The four most common clinical variants are pig-mented, nodular, superficial and morpheaform, and the leading risk factor is exposure to ultraviolet radiation. In behavior it is locally invasive and destructive; consequently, any delay in di-agnosis could have significant aesthetic and functional implica-tions, as well as steep public health costs.

Dermoscopy allows not only to detect incipient carcinomas, but aids in the differential diagnosis of difficult lesions, deter-mines surgical margins and evaluates the response to nonsur-gical treatments.Keywords: Basal cell carcinoma, dermoscopy, UV radiation, malig-nant skin tumor.

Introducción

También llamado epitelioma basocelular, el carcino-ma basocelular (CBC) es un tumor maligno cutáneo

epitelial de lento crecimiento que deriva de las células no queratinizantes de la capa basal epidérmica, y suele desarrollarse en áreas fotoexpuestas de individuos con fototipo claro, entre la tercera y sexta décadas de la vida. Los datos epidemiológicos señalan que CBC es el cáncer cutáneo más frecuente y representa 70 a 80% de todas las neoplasias malignas de la piel. Su incidencia está incre-mentándose en todo el mundo, sobre todo en jóvenes e incluso empieza a considerársele un problema de salud pública emergente.1

En sus forma clásica suele tener cuatro formas de presentación clínica (pigmentado, nodular, superficial y morfeiforme), si bien hay una variedad menos común conocida como fibroepitelioma de Pinkus. El factor de riesgo más importante para el desarrollo de carcinoma basocelular es la exposición a la radiación ultravioleta, so-bre la exposición solar intensa intermitente, aunque dicha interacción es compleja. Otras fuentes de radiación ultra-violeta artificial, terapéutica o recreativa (PUVA y fuentes de luz para el bronceado) también se consideran contri-buyentes al desarrollo de CBC. Otros factores de riesgo ambiental incluyen la exposición a radiación ionizante,



exposición al arsénico inorgánico, mostaza nitrogenada tópica y quemaduras térmicas. Así mismo, CBC puede aparecer sobre nevos sebáceos de larga evolución.

Desde la perspectiva genética, se ha propuesto que hay síndromes que no pueden reparar el daño provocado por la radiación ultravioleta en el ADN, como xeroderma pig-mentosum, lo que vuelve a estos pacientes muy susceptibles al desarrollo de carcinomas basocelulares múltiples desde edades muy tempranas. También sujetos con síndrome de nevo basocelular (síndrome de Gorlin-Goltz) que su-fren una pérdida alélica o inactivación en el gen supresor de tumor, PTCH1, volviéndose particularmente suscepti-bles a la aparición de múltiples carcinomas basocelulares. Otros entidades como los síndromes de Bazex, Rombo y Rasmussen también dan origen a múltiples CBC.

El carcinoma basocelular es un tumor de comporta-miento localmente invasivo y destructivo; por ello, cual-quier retraso en su diagnóstico suele derivar en una im-portante morbilidad en términos estéticos y funcionales, así como de elevado consumo de recursos sanitarios. En la actualidad existen diversas alternativas terapéuticas para tratar CBC, aunque las más utilizadas incluyen ciru-gía micrográfica de Mohs, terapia fotodinámica, criociru-gía, curetaje y electrofulguración, e inmunomodulación con imiquimod. Con todo, la selección del tratamiento depende de diversos factores como la variante clínica del carcinoma basocelular, su localización, los recursos sani-tarios disponibles y la experiencia del médico con cada una de ellas. A pesar de que el CBC se asocia a una baja mortalidad y que su potencial de dar lugar a metástasis es excepcional, el diagnóstico oportuno y certero es indis-pensable para maximizar su curación y la obtención de resultados estéticos y funcionales óptimos. Por otra parte, el seguimiento es importante porque la posibilidad de desarrollar un nuevo CBC es de 35 a 50% en un plazo de cinco años a partir del primer diagnóstico.2

La dermatoscopia es una técnica extraordinaria no sólo para identificar carcinomas muy incipientes, incluso milimétricos y acrómicos, sino también para el diagnósti-co diferencial de lesiones difíciles que a menudo simulan otros tumores. Hace poco se demostró su utilidad en la detección precisa de los márgenes pre-quirúrgicos para el tratamiento de CBC. En un estudio con 112 pacientes, los márgenes quirúrgicos de 45 casos se determinaron con base en la inspección clínica y hasta en 22% de dichos pacientes el estudio histopatológico reveló que los már-genes quirúrgicos seguían afectados. En cambio, de los 67 pacientes restantes, en quienes los márgenes de resección se determinaron mediante dermatoscopia, solo se detec-taron residuos tumorales en 7% de los casos.3

Criterios dermatoscópicos para CBC pigmentadoLa presencia de pigmento en el carcinoma basocelular se correlaciona con la existencia de melanocitos cargados de melanina en el interior de la masa tumoral o bien, con el secuestro de melanina por parte de las células tumorales o por melanófagos dérmicos. Estas localizaciones de la melanina confieren a CBC una pigmentación que permite describirlo como epitelioma o carcinoma basocelular pig-mentado, variante que constituye de 7 a 10% de los casos de CBC (Figura 1).4,5

El primer criterio dermatoscópico para el diagnóstico de CBC pigmentado es la ausencia de retículo pigmenta-do, criterio negativo que sirve como parámetro específico para el diagnóstico de lesiones no melanocíticas. Según el método de Menzies, el hallazgo de retículo pigmentado excluye el diagnóstico de CBC pigmentado; no obstante, se ha descrito la presencia de retículo hasta en 2.8% de CBC.5

También resulta imprescindible que la lesión presente, al menos, uno de las seis siguientes características: gran-des nidos ovoides azul-gris, múltiples glóbulos azul-gris, áreas en hoja de arce, áreas en rueda radiada, ulceración y telangiectasias ramificadas.

Los grandes nidos ovoides azul-gris se observan en 55% de los epiteliomas basocelulares pigmentados y se-mejan estructuras azul-grisáceas de bordes mal definidos (Figura 2). Se correlacionan histológicamente con agrega-dos tumorales esféricos localizados en diferentes niveles de la dermis.6 Esa diferente altura determina el color y la nitidez con la que pueden observarse.

Los múltiples glóbulos azul-grises (Figura 3) son visi-bles en > 25% de los CBC pigmentados. Son estructuras ovaladas de diámetro inferior a los grandes nidos ovoides.

Figura 1. Imagen dermatoscópica típica del carcinoma basocelular pigmentado.

R O D R I G O R O L D Á N M A R Í N Y C O L . C A R C I N O M A B A S O C E L U L A R


284



Las áreas en hoja de arce (Figura 4) están presentes en solo 17% de los epiteliomas basocelulares pigmenta-dos, aunque constituyen un hallazgo altamente específico (100%) y por tanto, patognomónico. Son proyecciones o extensiones bulbosas marrón o azul-gris en la periferia del tumor e histopatológicamente, se correlacionan con crecimientos tumorales nodulares, intensamente pig-mentados, localizados en la dermis superficial de los bor-des tumorales.

Las ruedas de carro o estructuras en rueda radiada (Fi-gura 5) son otro parámetro poco frecuente (10%), pero muy específico (100%) de CBC pigmentado. Consisten en pro-yecciones radiales de tonalidad parda o azul-gris, que con-fluyen en un eje central hiperpigmentado. Desde el punto

de vista histopatológico, corresponden a nidos tumorales de crecimiento cordonal con centro hiperpigmentado.

La ulceración está presente en 25 a 40% de los epiteliomas basocelulares pigmentados y de manera carac-terística, suele ser multifocal y manifestarse, incluso, en tumores incipientes y superficiales (a diferencia de la ul-ceración que se observa en un melanoma). La vista der-matoscópica muestra áreas de bordes bien delimitados, con costra serohemática y superficie brillante, y se pro-duce por pérdida epidérmica focal que expone la dermis papilar.

Las telangiectasias ramificadas o arboriformes (Figu-ra 6), consistentes de vasos dilatados, ramificados y per-fectamente enfocados, se observan en > 50% de los CBC.

Figura 2. Carcinoma basocelular donde resulta fácil identificar los nidos ovoides azul-gris.

Figura 4. Carcinoma basocelular incipiente donde la clave del diagnóstico es la pre-sencia de estructuras “en hoja de maple”.

Figura 3. Carcinoma basocelular pigmentado donde se evidencia la presencia de múltiples puntos y glóbulos azul-gris y en periferia estructuras “en hoja de maple”.

Figura 5. Carcinoma basocelular donde hacia los bordes es fácil identificar la presen-cia de estructuras “en rueda de carro”.



Como criterio único de tumor acrómico, tiene alta especi-ficidad (> 95%) en el diagnóstico de CBC,7 aunque no hay que olvidar que este tipo de vasos se puede presentar en otros tumores.

Según Altamura et al.,8 la dermatoscopia tiene una sen-sibilidad > 95% para el diagnóstico de CBC pigmentado. Los parámetros diagnósticos más relevantes y sólidos son las telangiectasias arboriformes, las estructuras en hoja de arce y los nidos ovoides azul-gris.

Criterios dermatoscópicos para CBC no pigmentadoLas formas clínicas de CBC no pigmentado o poco pig-mentado (Figura 7) representan 80 a 90% de los carcino-mas basocelulares. La identificación dermatoscópica de estructuras vasculares y ulceración, en ausencia de retícu-lo pigmentado, son de máxima utilidad en el diagnóstico de epitelioma basocelular no pigmentado. Estos criterios permiten no sólo el diagnóstico temprano, sino también el diagnóstico diferencial con lesiones benignas, especial-mente las de localización facial como el nevo melanocíti-co común adquirido o la hiperplasia sebácea.

Argenziano et al.,9 proponen que la presencia de telan-giectasias ramificadas se observa en 82% de CBC y tienen un valor predictivo positivo de 94%, lo que refleja la alta probabilidad de que una lesión con esta particularidad sea un carcinoma basocelular. Además, se pueden identificar vasos de gran calibre, especialmente frecuentes en CBC no-dulares debido a que requieren de mayor aporte vascular.

Criterios dermatoscópicos para CBC superficialGiacomel y colaboradores10 señalaron que la presencia de áreas brillantes blanco-rojizas, telangiectasias cortas y mi-

croulceraciones múltiples son las estructuras dermatoscó-picas características del carcinoma basocelular superficial (Figura 8).

Las zonas rosadas brillantes consisten en regiones de apariencia traslúcida a opaca en la superficie del tumor, donde no se identifican otras estructuras y a menudo se desdibujan los pequeños léntigos o hallazgos de la piel normal periférica, que parecen correlacionarse con el fondo hipervascularizado del tumor. Las telangiectasias cortas consisten en vasos de pequeño calibre y longitud inferior a 1 mm, con escasas o ninguna ramificación, y de recorrido tortuoso y retorcido; perfectamente enfocadas y presentes en 97% de los CBC superficiales. Las pequeñas

Figura 6. Carcinoma basocelular en el cual la clave para el diagnóstico es la presencia de múltiples vasos arboriformes bien enfocados que atraviezan el centro del tumor.

Figura 7. Carcinoma basocelular escasamente pigmentado caracterizado por la pre-sencia de un área central rosada desestructurada y ulceraciones.

Figura 8. Carcinoma basocelular superficial con presencia de un área central rosada donde se observan teleangiectasias cortas y crisálidas.



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boriformes de pequeño calibre y menos ramificados que en el CBC clásico que pueden presentarse de forma aislada o asociados con vasos puntiformes en la periferia de la lesión. Otro criterio diagnóstico son las líneas blancas que representan tabiques fibrosos adoptando la típica imagen histopatológica en panal de abeja. Así mismo, los FP pig-mentados presentan áreas marrón-gris sin estructura y una cantidad variable de puntos azul-gris. Otro criterio son los quistes tipo milia que suelen ser aislados o únicos, a diferencia de las queratosis seborreicas.20-21

ConclusiónSi bien la dermatoscopia era considerada un auxiliar diagnóstico útil en la evaluación de casos clínicamente equívocos de tumores cutáneos, hoy constituye un ele-mento indispensable en el estudio clínico de lesiones22 y en el caso específico del carcinoma basocelular, no sólo facilita el diagnóstico diferencial sino que brinda infor-mación adicional útil para el manejo de esta tumoración (determinación de márgenes quirúrgicos y evaluación de la respuesta al tratamiento).


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Las estructuras cristalinas que forman líneas blancas, brillantes, ortogonales, solo observables con la luz polari-zada, quizá corresponden a cambios en la composición y orientación del colágeno en el estroma.11-13 Llamadas crisá-lidas, pueden encontrarse en lesiones con alto contenido de colágeno dérmico como dermatofibromas, cicatrices, algunos nevos de Spitz y melanomas invasores.14-15 Otro signo dermatoscópico observable en los CBC son las rose-tas, estructuras caracterizadas por cuatro puntos blancos organizados como un trébol de cuatro hojas y localizados dentro de las aperturas foliculares. Se observan exclusi-vamente con luz polarizada y se han descrito, además, en queratosis actínicas, queratosis seborreicas planas, piel actínicamente dañada y tumores malignos como carcino-mas epidermoides y melanomas.16-18

Criterios dermatoscópicos para fibroepitelioma de PinkusEl fibroepitelioma de Pinkus (FP) es una variante poco frecuente de CBC cuyo aspecto clínico, en casi todos los casos, conduce al diagnóstico erróneo de una lesión be-nigna (Figura 9). El tumor suele afectar a individuos de 40 a 60 años de edad y su localización habitual es la re-gión lumbosacra. El diagnóstico diferencial incluye lesiones cutáneas benignas como nevo dérmico, fibroma pediculado, acrocordones, queratosis seborreicas e inclu-so tumores malignos como melanoma amelanótico.19 Las estructuras dermatoscópicas que caracterizan a esta va-riante son las telangiectasias finas arboriformes: vasos ar-

Figura 9. Fibroepitelioma de Pinkus. Esta imagen con facilidad podría confundirse con un nevo compuesto, sin embargo, la clave para el diagnóstico es la presencia de puntos azul-gris.



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C U L T U R A D E R M A T O L Ó G I C A



Arnaldo Aldama Caballero n [email protected] Mayor Fleitas 447, Asunción 2169, Paraguay. Teléfono: (565) 21 595981-427619.

CORRESPONDENCIA

A B S T R A C T

Grouping various conditions into syndromes helps their diag-nosis and treatment. “Molluscoid syndrome”, thus named after its resemblance to molluscum contagiosum, is characterized by papules and eventually umbilicated nodules. Several pathologies present these characteristics, especially those secondary to im-munosuppression and various tropical illnesses.

This review focuses on infectious diseases presenting with these characteristics, including histoplasmosis, cryptococcosis, paracoccidioidomycosis, sporotrichosis, Penicillium marneffei in-fections, aspergillosis, leishmaniasis, syphilis and tuberculosis.Keywords: Molluscoid syndrome, molluscoid lesions, immunosup-pression, umbilicated papules.

R E S U M E N

Agrupar diversos cuadros clínicos en síndromes resulta de utili-dad en su diagnóstico y tratamiento. El “síndrome moluscoide”, así llamado por su semejanza clínica con molusco contagioso, se caracteriza por pápulas y eventuales nódulos umbilicados, y suele relacionarse con individuos inmunodeprimidos o interpre-tarse como una patología tropical.

Esta revisión describe patologías infecciosas con dicho aspecto: histoplasmosis, criptococosis, paracoccidioidomicosis, esporotricosis, infecciones por Penicillium marneffei, aspergilosis, leishmaniasis, sífilis y tuberculosis, entre otras.Palabras clave: Síndrome moluscoide, lesiones moluscoides, inmu-nosupresión, pápulas umbilicadas.

Síndrome moluscoideMolluscoid Syndrome

Arnaldo Aldama Caballero1, Romina Acosta Sens1, BC José Pereira Brunelli2, Roberto Arenas3

1 Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Nacional, Asunción, Paraguay2 Bioqímico clínico del Centro de Especialidades Dermatológicas, MSP, Asunción Paraguay3 Jefe, Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México.

Introducción

Molusco contagioso es una infección viral benigna ocasionada por un poxvirus y caracterizada por le-

siones de aspecto papular, semiesféricas, sésiles y de 1 a 2 mm de diámetro; del color de la piel, brillantes y con una llamativa umbilicación central. Puede tratarse de lesio-nes únicas, escasas o numerosas y se observan con mayor frecuencia en niños o bien, en individuos con dermatitis atópica o infección por VIH (Figura 1).1,2

El aspecto clínico de las lesiones papulosas umbilica-das puede semejarse al de otras dermatosis, sobre todo en inmunosupresión o las llamadas enfermedades tropi-cales. Por ello, para describir todas esas entidades, se ha propuesto el término de lesiones moluscoides; sin embar-go, las lesiones también pueden ser tubérculos o nódulos con umbilicación central.3

Las enfermedades que cursan con lesiones moluscoi-des incluyen padecimientos micóticos y no micóticos,3-13 e

incluso algunas son patologías no infecciosas como gra-nuloma anular (Figura 2) y otras dermatosis perforantes,14 histiocitosis de células indeterminadas, xantogranuloma

Figura 1. Molusco contagioso: Pápulas umbilicadas, algunas con cambios inflama-torios.



juvenil (Figura 3), reticulohistiocitosis cutánea y xanto-mas diseminados eruptivos o tuberosos.15

Antes del advenimiento de VIH, las llamadas infeccio-nes oportunistas afectaban grupos reducidos de pacientes, pero después se observó un incremento en frecuencia, pre-sentaciones atípicas y coinfecciones, por lo que se impuso una agrupación en síndromes para orientar el diagnóstico.

Uno de los aspectos clínicos observados en los pacien-tes seropositivos son las lesiones moluscoides. De allí la importancia de repasar detalles de los diversos cuadros infecciosos graves que presentan este aspecto y que, a la larga, también afectan a individuos inmunocompetentes.

Entidades micóticas

HistoplasmosisCerca de 70% de los pacientes sudamericanos con histo-plasmosis y SIDA presenta lesiones cutáneas o de mucosas (Figuras 4 y 5). En Argentina y Paraguay, histoplasmosis es la micosis sistémica más frecuente en individuos con infección VIH.17,18

Las manifestaciones cutáneas habituales son lesiones moluscoides, varioliformes o papulonecróticas,4,6 y la ri-queza de parásitos en ellas facilita el diagnóstico por es-carificación o biopsia (Figura 6).16

En pacientes inmunocompetentes, la infección suele ser subclínica o poco sintomática, y si hay alguna lesión dermatológica, predominarán las lesiones ulcerosas en boca, igual que en individuos inmunodeprimidos.5 En casos excepcionales puede presentarse histoplasmosis cu-tánea primaria.19

Sin embargo, VIH no es la única entidad relacionada con la reactivación de histoplasmosis. Hay otros factores desencadenantes de importancia como diabetes, linfo-mas, leucemias, tumores sólidos, trasplante de órganos, corticoterapia, alcoholismo y primera infancia.5

Figura 4. Histoplasmosis en SIDA: Lesiones polimorfas, ulceradas, acneiformes y al-gunas moluscoides.

Figura 2. Granuloma anular papular: Pápulas umbilicadas en dorso de mano. Figura 3. Xantogranuloma juvenil: Pápulas anaranjadas, algunas umbilicadas.

Figura 5. Histoplasmosis en SIDA: Lesiones moluscoides diseminadas en tronco.

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CriptococosisEs otra de las infecciones frecuentes en pacientes con VIH/SIDA. Las lesiones cutáneas son polimorfas, y la presencia de lesiones moluscoides obliga a pensar en esta micosis (Figura 7) y a establecer un diagnóstico diferencial con otras dermatosis no menos importantes.20,21 De hecho, las lesiones moluscoides pueden ser la primera manifesta-ción de criptococosis.22

En Perú, un estudio de 259 pacientes con diagnóstico de SIDA y criptococosis reveló que 3.1% (8 individuos) te-nía lesiones cutáneas con predominio de umbilicadas y costrosas, seguidas por verrugosas,23 resultado similar al obtenido en otras series.24

Entre 10 y 15% de los pacientes también desarrollan lesiones cutáneas polimorfas, como lesiones nodulares, pustulosas, ulcerosas y placas eritematosas; sin embargo las lesiones moluscoides se localizan sobre todo en cara y sugieren enfermedad sistémica. 20, 21

ParacoccidioidomicosisEs una micosis sistémica endémica de Latinoamérica.3,9

Adquiere formas clínicas variables que dependen del es-tado inmunológico del paciente y abarcan desde cuadros prácticamente asintomáticos (hiperérgicos) hasta agudos o subagudos (anérgicos) y crónicos (inmunidad intermedia).9

En las formas agudas, las lesiones mucosas son excep-cionales y las cutáneas adoptan la forma de pápulas um-bilicadas (Figuras 8 y 9), acneiformes, pápulas-pústulas o úlceras.3 En las formas crónicas –que son las más fre-cuentes- se observan lesiones mucosas y lesiones cutáneas polimorfas que predominan en cara o cerca de orificios naturales. Son nódulos rojo violáceos ulcerados, cubier-tos por costras serohemáticas y con fondo granulomatoso de puntillado hemorrágico.9

En pacientes inmunodeprimidos –específicamente VIH/SIDA, con recuento CD4 inferior a 200 cel/ml y sin profilaxis para Pneumocystis jiroveci con trimetoprim sulfa-metoxazol– la enfermedad es más diseminada y se mani-fiesta con pápulas ulceradas en el centro.25

Figura 6. Histoplasmosis: Escarificación directa. Gran cantidad de levaduras intrace-lulares, en media luna (Giemsa 100x).

Figura 7. Criptococosis: Gran cantidad de pápulas umbilicadas de rápida aparición en paciente inmunocomprometida.

Figura 9. Paracoccidioidomicosis, forma aguda: Pápulas y nódulos umbilicados, algu-nos con costra central, en un joven.

Figura 8. Paracoccidioidomicosis, forma aguda: Pápulas umbilicadas aisladas y con-fluentes en joven indígena, con adenopatía cervical.



Esporotricosis Tanto en la forma fija como la linfangítica pueden presen-tarse, ocasionalmente, lesiones moluscoides (Figura 10).3

Penicillium marneffei.Infección del sudeste asiático con afectación pulmonar de intensidad variable y múltiples manifestaciones sistémi-cas. Alrededor de 50% de los enfermos desarrolla lesiones cutáneas múltiples constituidas por pápulas umbilicadas que pueden agrandarse y ulcerarse.10

AspergilosisAlrededor de 5% de los individuos que desarrollan las formas secundarias de afectación cutánea pueden presen-tar lesiones papulares.7

Entidades no micóticas

LeishmaniasisCausada por Leishmania infantum, leishmaniasis cutánea atípica es una variante encontrada en ciertas regiones de Latinoamérica y caracterizada por lesiones papulares, pla-cas o nódulos que no se ulceran.26 Un caso publicado de esta entidad presentaba lesiones moluscoides (Figura 11).11

SífilisDentro del polimorfismo de la sífilis secundaria es posi-ble observar lesiones umbilicadas (Figura 12).12

Tuberculosis cutáneaTuberculosis miliar es una forma observada en indivi-duos anérgicos. Se manifiesta con lesiones papulares o nodulares, eventualmente umbilicadas.13 La tubercúlide papulonecrótica se caracteriza por nódulos asintomáticos, de color pardo-marrón y distribución universal (aunque de predominio en superficies extensoras) los cuales, en ocasiones, pueden umbilicarse y ulcerarse en el centro.27

Figura 12. Sífilis secundaria: Pápulas umbilicadas, algunas excoriadas (VDRL 1:128).

Figura 11. Leishmaniasis cutánea atípica con lesiones umbilicadas.

Figura 10. Esporotricosis: Lesiones moluscoides en dorso de pie.

TrombidiasisTrombiculasis o dermatitis muluscoide es una permato-zoonosis de distribución mundial producida por ácaros de la clase arachnida, que ocasionan una dermatosis dise-minada caracterizada por pápulas umbilicadas con centro queratósico de evolución aguda y prurito intenso.30

COMENTARIOSAl abordar cuadros de dermatosis que comparten carac-terísticas clínicas y etiopatogenia, resulta conveniente englobarlos en síndromes basados en sus características clínicas. Por ello, hemos propuesto el nombre de “síndro-me moluscoide” para facilitar el estudio y el tratamiento de las entidades infecciosas que se describen aquí.


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D E S A F I O C L Í N I C O - P A T O L Ó G I C O

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CORRESPONDENCIA



riférica y costra hemática en su polo inferior. Refiere que inició desde la adolescencia con la tumoración que tuvo crecimiento progresivo. La lesión fue extirpada pero des-conoce el diagnóstico histológico. Posteriormente nota recidiva del tumor desde hace 5 años, presentando san-grado ocasional al traumatismo.

Eduwiges Martínez Luna n [email protected] de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, CP 14080, Delegación Tlalpan, México, DF. Tel.: (55) 4000 3057

CORRESPONDENCIA

Caso clínico

Mujer de 25 años de edad, originaria y residente del Distrito Federal, dedicada al hogar, que presenta

una dermatosis localizada en región lumbar a nivel pa-ravertebral del lado derecho, constituida por una neofor-mación cupuliforme de 0.8 x 1.0 cm en sus ejes mayores, bien delimitada, de color violáceo con pigmentación pe-

QuizQuiz


Departamento de Dermatopatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México, México.


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D E S A F Í O C L Í N I C O - P A T O L Ó G I C O


Diagnóstico: siringocistadenoma papilíferoEl siringocistadenoma papilífero es un tumor anexial benigno, descrito tradicionalmente como de origen apó-crino, sin embargo en algunas lesiones se ha documen-tado diferenciación ecrina por inmunomarcación con IKH-4, por lo que algunos autores apoyan el origen en glándulas apoécrinas. 1

La mayoría de los siringocistadenomas se presentan en la piel cabelluda y en asociación con el nevo sebáceo de Jadassohn. Mammino y Vidmar, realizaron una revi-sión de 145 casos de siringocistadenoma papilífero y en-contraron que 108 (75%) se localizaban en cabeza y cuello, 29 casos (20%) en tronco y 8 casos en extremidades 5%. Sitios inusuales han sido reportados en la literatura in-cluyendo, pezón, brazos, párpados, axila, escroto, región inguinal y perianal. La asociación con nevo sebáceo se ha estimado entre el 30 a 40% en las diferentes series. Se ha reportado presentación concomitante con verruga viral, nevo comedónico, poroma, hidrocistoma apócrino, hidradenoma tubulopapilar, nevo epidérmico, fibroxan-toma, siringoma de células claras y tricoepitelioma. Entre las asociaciones con tumores malignos se ha reportado al carcinoma verrugoso, carcinoma basocelular, carcinoma sebáceo y también carcinoma écrino ductal. El tumor be-nigno con el que más frecuentemente se asocia es el nevo sebáceo y el tumor maligno, el carcinoma basocelular.2,3

Clínicamente se presenta como una neoformación en placa o nodular, entre 1 y 4 cm de diámetro, eritematosa, de superficie verrugosa, umbilicada al centro. En la pu-bertad es común el incremento de tamaño, la superficie es más verrugosa o costrosa y hay sangrado al roce o por pequeños traumatismos. En ocasiones tiene secreción de aspecto pardo o amarillento. Cuando la localización es en la piel cabelluda se caracteriza por alopecia de la zona involucrada con tumores únicos o múltiples con disposi-ción lineal.4,5

La imagen histológica del siringocistadenoma papilí-fero es muy distintiva. Muestra un número irregular de invaginaciones quísticas que extienden desde la epider-mis hacia la dermis rodeado por un estroma fibroso. El tumor presenta epitelio escamoso en la superficie y al in-vaginarse, se observa una zona de transición hacia epite-lio glandular. Como su nombre lo indica la neoformación

tiene una configuración papilar, numerosas proyecciones de tejido conectivo (papilas) revestidas por una doble hi-lera de células: una externa formada por células cuboida-les pequeñas de núcleo redondo y citoplasma escaso, y otra interna conformada por células cilíndricas que pre-sentan secreción por decapitación. Otro dato distintivo de este tumor es la presencia de infiltrado inflamatorio de células plasmáticas en el estroma. La positividad para ácido periódico de Schiff favorece la diferenciación apó-crina. Las células tumorales pueden ser positivas para an-tígeno carcinoembrionario y proteína -15.

Al no tener un aspecto clínico distintivo se incluyen varios diagnósticos diferenciales, como en el caso que presentamos, sin embargo la imagen histológica es muy característica y solo debe diferenciarse del siringocistade-nocarcinoma papilífero, la variante maligna que compar-te su arquitectura, pero presenta atipia citológica, necrosis y alto índice mitósico. Existen algunos reportes de trans-formación maligna de siringocistadenomas papilíferos de larga evolución.7,8 El tratamiento quirúrgico escisional es curativo además de que confirma el diagnóstico por el es-tudio histológico.


1. Yamamoto O, Dol Y, Hamada T, Hisaoka M, Sasaguri Y. “An immuno-histochemical and ultrastructural study of syringocystadenoma papil-liferum”. Br J Dermatol 2002;147:936.

2. Mammino J, Vidmar D. “Syringocystadenoma papilliferum”. Int J Dermatol 1991; 30(11): 763-66.

3. Ghazeeri G, Abbas O. “Syringocystadenoma papilliferum developing over hyperkeratosis of the nipple in apregnant woman”. J Am Acad Dermatol 2014;70(4):e84-e85.

4. Lezcano L, Di Martino B, Rodríguez M, Knopfelmacher O, Bolla L, Re-cald J. “Siringocistoadenomas papilíferos. Descripción de dos casos”. Dermatol Perú 2009;19(1):67-70.

5. Mundi J, Rose A, Boyd K, Patel R, “Syringocystoadenoma”. Dermatol Online J, 2013;19(12) doj_20722.

6. Agrawal R, Kumar P, Varshney R. “Syringocystadenoma Papilliferum: An Unusual Presentation”. J Clin Diagnost Research 2014;8(5):QD03-QD04.

7. Seco M.A, Fresno M, Orduña A, Junco P, Soler T. “Syringocystadeno-ma papilliferum with malignant evolution. Presentation of a case”. Ann Dermatol Venereol 1998;109(8): 685-689.

8. Paradiso B, Bianchini E, Cifelli P, Cavazzini L, Lanza G. “A new case of syringocystadenocarcinoma papilliferum: A rare pathology for a wi-de-ranging comprehension. Case reports in Medicine 2014”, Article ID 453874, 8 pages, http://dx.doi.org/10.1155/2014/453874.


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C A R T A A L E D I T O R


Alexandro Bonifaz n [email protected] Hospital General de México, Dr. Balmes 148, Col. Doctores. Ciudad de México. Teléfono: 5761-3923.

CORRESPONDENCIA

Pitiriasis versicolor variedad atrófica: A propósito de un casoPityriasis versicolor atrophic variety: Review of a case

Elia Hinojosa Arias1, Lissette Sotelo García2, Alexandro Bonifaz3

1 Residente IV, Dermatología, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”2 Dermatóloga adscrita.3 Departamento de Micología, Hospital General de México,

Introducción

Pitiriasis versicolor es una micosis superficial ocasio-nada por hongos del género Malassezia cuya forma

clínica más frecuente se caracteriza por placas hipocró-micas o hipercrómicas de descamación fina y que, excep-cionalmente, puede manifestarse con formas papuloide, circinada o atrófica.1 A continuación se describe un caso de la variedad atrófica.

Caso clínicoPaciente masculino de 26 años acude a consulta por una dermatosis diseminada en tronco antero-posterior y región proximal de extremidades superiores; simétrica, constituida por múltiples placas eritemato-blanquecinas, deprimidas, con escama furfurácea, de un año y medio de evolución aunque, durante los seis primeros meses, fueron manchas blancas y asintomáticas. Sin antecedentes de corticoterapia.

Se administró itraconazol oral 200 mg/día por 2 se-manas y de manera concurrente, champú de ketoconazol diario por un mes. Se ignora la evolución debido a que el paciente no volvió a consulta.

DiscusiónEn 1971, De Graciansky y Mery2 publicaron, por primera vez, el hallazgo de atrofia en las lesiones de pitiriasis versi-color; no obstante, el término fue acuñado por Crowson y Magro en 19852. Con todo, hasta ahora se han descrito solo 16 casos en las revistas indexadas en la base de datos Pub-Med,3-5 lo que la convierte en una condición rara o poco divulgada. Respecto de su patogénesis, diversos estudios sugieren que puede deberse al uso crónico de corticoides tópicos,2 pues inhiben la síntesis de colágeno y reducen la actividad mitótica de los queratinocitos.2,3 Además, su aplicación en lesiones de pitiriasis versicolor aumenta su concentración debido al decremento de la función de ba-

rrera de la piel por la infección micótica. En el estudio de Yun-Seok y colaboradores2 se aplicó corticoide tópico en todo el cuerpo y sin embargo, la atrofia se confinó a las lesiones de pitiriasis, por lo que algunos autores pro-pusieron el término “pitiriasis versicolor pseudoatrófica” para casos secundarios al uso a largo plazo de corticoides tópicos. Pese a ello, solo se han publicado dos casos,6,7 y hacen falta mas estudios para validar esa variante.2

Crowson y Magro8 implementaron un estudio clínico e histológico en el que participaron 12 pacientes con pitiria-sis versicolor atrófica, donde solo un individuo tenía an-tecedentes de uso crónico de corticoides tópicos. Esos au-tores sostienen que la atrofia cutánea ocurre debido a un mecanismo de reacción de hipersensibilidad retardada o al efecto directo de Malassezia sobre el factor de señaliza-ción NF-KB, el cual se reportó activación en 11 pacientes. También detectaron degeneración de las fibras elásticas en 2 casos. Esos hallazgos demuestran que hay estimu-lación de los histiocitos por una respuesta inflamatoria secundaria a la liberación de elastasas, lo que conlleva al propio proceso de elastolisis. Además, la estimulación de Malassezia sp. en la capa córnea aumenta la síntesis de ci-

Figura 1. Placas atróficas en la espalda.


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C A R T A A L E D I T O R


tocinas pro-inflamatorias, tales como IL-1β y TNF-α. Eso explica que la atrofia epidérmica se produzca como resul-tado de la apoptosis y deterioro de la proliferación de los queratinocitos causadas principalmente por TNF-α.2

Las características histológicas de atrofia epidérmica, adelgazamiento y fragmentación de las fibras de colágeno y elastina y la vasodilatación es similar a la observada con o sin el uso de esteroides, por lo que aún se necesitan más estudios para elucidar el mecanismo exacto de la atrofia. En nuestra experiencia hay pérdida de la función y por lo tanto irreversibilidad de la atrofia con el uso crónico de esteroides, contrario a lo que se menciona en las formas pseudoatróficas.6-7

Es esencial hacer el diagnóstico diferencial con diversas causas de atrofia cutánea, como en la anetodermia, atrofo-dermia de Pasini y Pierini, morfea, parapsoriasis, micosis fungoide y otras (Cuadro 1). En el contexto clínico básico, el hecho de encontrar escama concomitante con la atrofia, obtener un examen positivo directo con KOH y observar la imagen característica de blastoconidios más hifas, llevarán al diagnóstico certero de pitiriasis versicolor atrófica.2

El tratamiento seguirá los lineamientos convenciona-les de pitiriasis versicolor. Sin embargo, en la variedad atrófica, la extensión de las lesiones suele ser mayor, por lo que requiere de una terapia más prolongada. Con todo, el estudio micológico es negativo y la atrofia desaparece al mes de haber iniciado el tratamiento, lo que demuestra que esta variedad es de buen pronóstico comparada con otras enfermedades que producen atrofia cutánea.2


1. Bonifaz A. Micología médica básica. McGraw-Hill. México DF, 4ª edición, 2012, pp: 135-153.

2. Yun-Seok Y, Min-Kyung S, Choong-Rim H. “Atrophying Pityriasis versi-color: is this a new variant of pityriasis versicolor?” Ann Dermatol. 2010; 22: 456-459.

3. Romano C, Maritati E, Ghilardi A, Miracco C, Mancianti F. “A case of pityriasis versicolor atrophicans”. Mycoses. 2005; 48: 439-441.

4. Park JS, Chae IS, Kim IY, Ko DK, Chung H, Lee SW. “Achromatic atro-phic macules and patches of upper extremities”. Indian J Dermatol Ve-nereol Leprol 2013; 79: 270.

5. Tellechea O, Cravo M, Brinca A, Robalo-Cordeiro M. “Pityriasis versi-color atrophicans”. Eur J Dermatol. 2012; 22: 287-288.

6. Mazuecos J, García B, Moreno JC, Sotillo I, Camacho F. “Pseudoatro-phic pityriasis versicolor”. Med Cutan Ibero Lat Am. 1990; 18: 101-103.

7. Wagner G, Lubach D. “Pityriasis versicolor pseudoatrophicans. A case description”. Z Hautkr. 1987; 62: 321-324.

8. Crowson AN, Magro CM. “Atrophying tinea versicolor: a clinical and histological study of 12 patients”. Int J Dermatol. 2003; 42: 928-932.

Figura 2. Placas atróficas con escama fina.

Cuadro 1. Enfermedades que provocan con atrofia cutánea

Enfermedades de la colágena• Lupus eritematoso sistémico• Dermatomiositis• Morfea• Atrofodermia• Anetodermia

Necrobiosis lipoidica

Acrodermatitis atrófica crónica

Atrofia secundaria a la terapia corticoesteroidea tópica e intralesional

Parapsoriasis/Micosis fungoide

Sarcoidosis

Cutis laxa

(Tomada y modificada de Romano et al.)3

Figura 3. Examen directo de levaduras e hifas de Malassezia sp. (azul de metileno ácido, 40X).


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N O T I C I A S


como sede del Primer Congreso Mexicano de Pacientes con Psoriasis, para el mes de octubre de 2015.

El evento contó con la asistencia de 120 personas, sien-do la mayoría de ellos del estado de Aguascalientes, de estados y municipios colindantes y, además, estuvo enga-lanado con la presencia de los laboratorios Leo Pharma, ISDIN y Valeant. Dicha industria farmacéutica al igual que diversas empresas más, se mostraron muy interesa-dos en seguir teniendo presencia en este nuevo proyecto conjunto, que otorgará esa anhelada y renovada esperan-za de vida a los pacientes con esta dermatosis crónica de preocupante incremento y morbi-mortalidad en el país.

El día domingo 19 de Octubre de 2014 se llevó a cabo la primera reunión de la Asociación del Bajío contra la

Psoriasis, en la ciudad de Aguascalientes, Aguascalientes. Dicho evento, contó con el apoyo de la Asociación Mexi-cana contra la Psoriasis (sede en la Ciudad de México).

Tuvo como invitados principales y testigos de Honor de este proyecto, a la Dra. Gladys León Dorantes y al Lic. Ricardo Navarro Mendoza. La primera, como reconocida Dermatóloga, investigadora clínica e inveterada asesora de dicha asociación y el segundo, como presidente fun-dador y empeñoso paciente. El trabajo desarrollado a lo largo de más de 12 años ha demostrado fehacientemente como se potencian los logros en la mejora de calidad de vida de estos pacientes, gracias al intercambio de expe-riencias entre ellos y especialistas.

Esta reunión tuvo paralelismo a las diversas reuniones mundiales sobre este padecimiento, de las que destaca este año el Congreso Mundial a verificarse en la ciudad de Cancún, Quintana Roo, en el mes de diciembre 2014.

El trabajo académico desarrollado todo ese día, fue coordinado por el especialista Dr. Eduardo David Pole-tti y consistió en un simposio intitulado “Psoriasis: una nueva esperanza de vida”, que como dinámico foro de expresión, tuvo disertaciones básicas sobre la enfermedad y un vasto espacio de intercambio de preguntas por parte de pacientes y sus familiares.

Sus objetivos básicos se cifraron en repasar aspectos clínicos útiles de la psoriasis, las diversas enfermedades co-mórbidas a las que se asocia, la formación de grupos de ayuda mutua de pacientes y familiares, los servicios educativos que deben esforzarse más en estar dirigidos a los pacientes afectos y al público en general. Diversos comentarios coincidieron en la apremiante necesidad de orientar más detalladamente e inducir en forma perma-nente al paciente para que acuda de forma más oportuna a consultar al especialista. A la par, se propuso implemen-tar actividades sociales y culturales organizadas por la na-ciente agrupación.

Como digno corolario y con mucho beneplácito entre la audiciencia, fue recibida la noticia de la formal pro-puesta para que la ciudad de Aguascalientes se constituya

Asociación del Bajío contra la PsoriasisPrimera reuniónAsociación del Bajío contra la Psoriasis First meeting

Foto 1. Auditorio conformado por pacientes y familiares.

Foto 2. Abajo. Lupita Abreu, Dra. Gladys León, Lic. en enfermería Elizabeth Castillo. Arriba: Dr. Eduardo David Poletti, Ricardo Navarro Mendoza.


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N O T I C I A S


Octubre 15, 2014.

Estimados Consejeros/Consejeras:

Por este conducto nos permitimos hacer de su conocimiento que el

próximo Examen de Certificación del Consejo Mexicano de Dermatología,

se llevará a cabo el día 7 de Marzo de 2015, en las instalaciones de la

Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, en la

ciudad de Monterrey, Nuevo León.

Por lo anterior rogamos a usted publicar y/o promover la Convocatoria

2015 que le adjuntamos. Cualquier otra información que requieran podrán

obtenerla de la página web: www.consejomexicanodermatologia.org.mx

Sin otro particular de momento, quedamos de usted muy,

A t e n t a m e n t e

Dra. Gladys León Dorantes Dra. Minerva Gómez Flores

Presidenta Secretaria-Tesorera



N O T I C I A S

CONSEJO MEXICANO DE DERMATOLOGÍA, A. C. CONVOCATORIA 2015

CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓNDERMATOLOGÍA Y DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

MARZO 7 DE 2015, FACULTAD DE MEDICINA, UANL MONTERREY, NUEVO LEÓN, MÉXICO

Requisitos PRIMERACERTIFICACIÓN

RECERTIFICACIÓNPor puntos Por examen

Copia legible del título profesional por ambos lados

XXX ------- -------

Copia constancia aprobación Examen Nacionalde Aspirantes a Residencias Médicas

XXX ------- -------

Constancia original reciente de haber efectuado un año de Medicina Interna

XXX ------- -------

Copia del Diploma Institucional de la especialidad

XXX ------- -------

Copia legible del Diploma Universitario (de encontrarse en trámite, es imprescindible el comprobante de dicho trámite)

XXX ------- -------

Constancia original reciente del profesor del curso de posgrado del Centro reconocido donde realizó su residencia

XXX ------- -------

Cédula Profesional de la Especialidad o comprobante de trámite para su obtención

XXX XXX XXX

Registro Federal de Causantes XXX XXX XXXCURP XXX XXX XXXFotografía reciente que deberá entregarse en físico *

XXX XXX XXX

Formato de solicitud ** XXX XXX XXXFicha original de depósito bancario** XXX XXX XXXDomicilio para entrega de papelería XXX XXX XXXDatos de facturación XXX XXX XXXCopia legible por ambos lados de primer certificado del Consejo

------- XXX XXX

Documentos que avalen actividad académica de los últimos cinco años

------- XXX ------

*Fotografía tamaño diploma (7 cm de alto x 5 de ancho), ovalada, blanco y negro, fondo blanco sin retoque, frentedescubierta, saco negro y camisa/blusa blanca, caballeros corbata.

** Formato de solicitud y datos bancarios se encuentran en la página web: www.consejomexicanodermatologia.org.mx


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I N M E M O R I A M


Amado González Mendoza(7 febrero 1930 - 14 junio 2014)

Cuando en nuestra existencia cruzamos con un ser que ilumina y que marca algunos aspectos de nues-

tro destino y llega el momento de su partida, deja una sensación de vacío, de nostalgia, pero a la vez de agra-decimiento, ya que aún sin estar presente su genialidad sigue viva en nuestro corazón, de tal forma, que no se le puede ignorar y mucho menos olvidar, es así que hoy en una líneas dejamos la semblanza del Dr. y maestro Ama-do González Mendoza.

Nació en la ciudad de México el 7 de febrero de 1930, sus padres fueron Soledad Mendoza y Manuel Gonzá-lez Quintana y tuvo tres hermanas Guadalupe, Graciela y Elisa.

Su infancia se desarrolló en un ambiente armonioso y familiar, en la secundaria surge el gusto por las ciencias sociales, historia de México y universal, que lo llevan a ganar concursos interescolares.

La primera vez que pensó en una profesión fue la de ser historiador, sin embargo su padre le comentó “a lo mucho podrás ser maestro de secundaria”, por lo que se orientó a las ciencias biológicas.

De 1949 a 1955, cursa la carrera de Químico Bacterió-logo Parasitólogo, en la Escuela de Ciencias Biológicas del Instituto Politécnico Nacional, donde trabajó como profesor asociado en el laboratorio de microbiología agrí-cola industrial.

En 1955, se casó con la Srita. Ana Rosa González, en la iglesia de San Jerónimo en la ciudad de México (a los 15 años de matrimonio adoptaron a Diego y Rocío).

En 1956, pasó a la microbiología médica ya que fue in-vitado por el Dr. Luis Bojalil a trabajar en el Hospital Ge-

neral de México, en la unidad de patología cuyo director era el Dr. Ruy Pérez Tamayo. Sus inicios en la micología médica fueron a través de las clases del Dr. Antonio Gon-zález Ochoa.

Decide estudiar medicina e ingresa a los 27 años, a la Universidad Nacional Autónoma de México de 1957 a 1962. Durante la carrera fue a un curso de micología mé-dica como asistente denominado “Laboratory methods in medical mycology” en el Centro de Enfermedades Con-tagiosas de Atlanta, Georgia, impartido por el profesor Libero Ajello.

En 1962, ya siendo médico, junto con su esposa (Ro-chi), consigue una beca y llega a París, donde se incorpora al laboratorio de micología del Instituto Pasteur, cuyo jefe era el profesor Gabriel Segretain y sus asociados Edouard Drouhet y François Mariat, además se incorporó al servi-cio de dermatología del Hospital Saint Louis con el pro-fesor Robert Degos, cuyo director era el Dr. Jean Civatte, el cual fue su maestro de dermatopatología.

El Dr. Mariat le ofrece prolongar su estancia y en este tiempo disfruta aún más de los museos, la ópera, ballet y teatro, además conoce varios países de Europa. Regresan a México en 1963.

A partir de 1964, trabaja en el departamento de Pato-logía del Centro Médico Nacional del IMSS, allí conoce al Dr. Ernesto Macotela Ruíz quien lo invita como derma-topatólogo.

En 1977, llegó a la ciudad de Guadalajara como jefe del laboratorio de Patología Experimental de la unidad bio-médica de Occidente del IMSS (CIBO) (hasta 1990). Es in-vitado por el Dr. José Barba Rubio al Instituto Dermato-


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Amado González en su metamorfosis de Químico a Médico (1957).

lógico de Jalisco, a formar parte como profesor honorario y como un reconocimiento a su trayectoria como maestro y asesor del Instituto a partir del año 2001, el auditorio lleva su nombre.

Un aspecto muy importante en la vida del maestro Amado, fue el amor a su familia, especialmente a su in-condicional compañera Rochi, con quien a lo largo de varios años tuvo la oportunidad de viajar, cultivarse y lo-grar numerosos amigos. Fue tan fuerte esta relación que después de la muerte de su esposa, apenas hace 3 meses, él perdió las ganas de seguir solo y partió a su encuentro.

El conversar con el maestro, era escuchar en esa voz pausada y firme, al hombre que muestra el deseo de en-señar, al sabio cuando se le pide un consejo, al amigo bondadoso y al personaje culto en literatura, música y otros temas, además de reír de su sarcasmo de cómo veía la vida.

El Dr. Alfredo Soto, alumno y amigo de él comenta “El maestro es afortunado en su devenir por este mundo, porque al margen de sus éxitos científicos, ha cosechado el don maravilloso de la amistad en todos los que lo conocen y esto hace sintonía con su nombre. A lo largo de los años ha mantenido el cariño y afecto de los que lo rodean, producto de lo que ha sembrado y con creces ha cosechado”.

Hasta 1999, publicó como autor o coautor, 137 artículos en idioma español, inglés o francés, 48 sobre micología, 20 de dermatopatología, 20 sobre enfermedades derma-tológicas, 10 de parasitología, 39 de varios tópicos (tuber-culosis, lepra, inmunología).

Miembro de más de 16 sociedades médicas y/o cientí-ficas entre las que se encuentran: La Academia Nacional de Medicina, Academia Americana de Dermatología, Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología, Ex presidente del Consejo Mexicano de Dermatología, Ex presidente de la Asociación Mexicana de Micología Médica, Sociedad y Academia Mexicanas de Dermatología, Aca-demia Española de Dermatología, Medical Mycological Society of the Americas, Sociedad de Dermatología del Uruguay, Sociedad de Dermatología de Costa Rica, Ex presidente del Colegio de Dermatólogos del estado de Jalisco.

Para las nuevas generaciones de hoy, el tiempo parece más bien un verdugo, que una razón de ser, pues se ha impuesto en lo general el criterio de que más cuenta el presente, menos el futuro y nada el pasado. Esta reflexión hace que dejemos en ocasiones atrás el agradecimiento a los seres que marcaron parte de nuestra historia acadé-mica, personal o familiar y por eso nuestra deuda con un hombre que se dio el tiempo, de escuchar y aconsejar a una generación de amigos, alumnos y compañeros y que dejó parte de si en cada uno de los que lo conocimos, gracias Amado.

ATENTAMENTE

m. en C. Jorge mayorga roDríguez

Dra. merCeDes HernánDez Torres

Dr. Julio salas alanís


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Amado González Mendoza(1930-2014)

Hace unos pocos meses perdimos a nuestro muy querido amigo,

compañero y maestro, Dr. Amado González Mendoza.

Me cuesta mucho escribir estas lí-neas en su memoria porque fue un hombre excepcional con quien tuve la fortuna de convivir durante más de 40 años.

El convencionalismo dicta que al fa-llecer una persona se exalten todas sus cualidades, reales o no. Pero tal no es el caso de Amado.

Su valía como científico y académico es de sobra cono-cida y huelga detallar ese rubro de su vida, pues otros co-legas que trabajaron estrechamente con él tendrán mucho más que decir al respecto.

Sólo quiero destacar que, luego de graduarse como microbiólogo y parasitólogo en el Instituto Politécnico Nacional, se interesó en la anatomía patológica y abor-dó al Dr. Ruy Pérez Tamayo, quien le aconsejó que, si de verdad quería dedicarse a esa especialidad debía, en primer lugar, obtener el título de médico. Y así lo hizo.

Fue entonces cuando inició sus estudios en patolo-gía general y muy particularmente, dermatopatología y dermatomicología, dos disciplinas en las que se destacó como un maestro entre una multitud de investigadores.

Sin embargo, como señalé antes, en este homenaje póstumo quiero destacar los lazos de amistad que forjó no sólo con un servidor, sino con todos los integrantes de la división de Dermatología, con quienes convivió muchos años y para quienes su ausencia es igualmente dolorosa.

Y es que, a lo largo de 38 años, Amado estuvo presen-te en casi todas las actividades científicas, académicas y culturales de la División de Dermatología (Dermagea) y gracias al favor de su amistad personal, aprendí muchas cosas.

Poseedor de una cultura impresionante, sus conoci-mientos se destacaban, particularmente, en la música y disfrutaba inmensamente de los conciertos que, ocasio-nalmente, escuchábamos juntos en la sala Nezahual-cóyotl, donde podía comprobar la manifiesta intensidad de las emociones que aquellas composiciones le provoca-

ban. Fue allí donde me instó a desa-rrollar un interés especial en la ópera, género que, hasta entonces, no tenía el menor interés para mí.

El sentido del humor de Amado era proverbial y muy a menudo iba teñido de una crítica muy fina y sutil que no pocas veces revestía de autocrítica, una autocrítica por demás infundada, pues el maestro tenía muchos más valores de los que su también proverbial mo-

destia le permitía reconocer.Con todo, tal vez lo que más nos unió fueron los nu-

merosos viajes dentro y fuera de nuestro país, los cuales propiciaron una amistad entrañable que, conforme me aproximo al final de este panegírico, me doy cuenta cabal de cuánto lo voy a echar de menos.

Unos días después de la muerte de Rochi, la compañe-ra que iluminó su vida durante más de 60 años, desarro-llé el hábito de llamar a Amado por teléfono con mayor frecuencia instándolo a explotar su talento como escritor, para que compartiera con amigos, familia y alumnos sus vivencias, alegrías y sinsabores, y recordara los muchos logros que alcanzó. No obstante, él siempre respondía: “¿A quién demonios puede interesarle mi vida y lo que he hecho con ella?”.

“Amado”, decía yo, “ten la seguridad de que estás ro-deado de amigos que te queremos y estamos ansiosos de conocer los detalles de tus esfuerzos para alcanzar tus me-tas”. Siempre prometía que lo haría y quiero creer que así fue. Pero su tiempo se agotó.

Amigo mío, como bien dice tu hijo Diego en un co-rreo electrónico que ya no verás, fuiste un ser pleno de bondad, generoso, buen padre y gran amigo. Y por eso y muchas otras cosas, te granjeaste la amistad de cuan-tos tuvimos el enorme privilegio de conocerte y recibir tu cariño.

Hasta siempre, querido Amado.

Dr. luCiano Domínguez soTo

Jefe de la División de DermatologíaHospital General “Dr. Manuel Gea González”


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I N M E M O R I A M


Alicia Trejo Rodríguez (1939-2014)

La Dra. Alicia Trejo Rodríguez na-ció en Ciudad de México el 16 de

febrero de 1939 y falleció en el seno de su familia al amanecer del 30 de mayo de 2014, a consecuencia de un cáncer de hígado de rápida evolución que, no obstante, jamás socavó su vita-lidad ni encanto.

Sus progenitores fueron el Dr. Guillermo Trejo y la señora Bertha Rodríguez.

Casada durante 48 años con el Dr. Loreto Ponce, el matrimonio procreó tres hijos: Carlos Humberto, Lorena y Octavio, y fue bendecido con tres nietos. Cuantos tuvimos la fortuna de conocer y convivir con la familia fuimos testigos del respeto y cariño que se profesaban.

Estudio en la Preparatoria 1 y en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México como miembro de la generación 1958-63. Entre 1964 y 1966 se formó como dermatóloga en el Centro Médico Nacional (hoy Siglo XXI) bajo la tu-tela del Dr. Ernesto Macotela Ruíz. La Dra. Trejo Ro-dríguez asistía con regularidad a los congresos der-matológicos y era asidua de las sesiones del Hospital

Gea González. Se desempeñó como dermatóloga clínica certificada por el Consejo Mexicano de Dermato-logía y fue siempre muy estimada por sus pacientes de Xochimilco, pues ejercía la práctica desde su maravillosa casa colonial en Ave- nida Juárez 20, en el corazón de Xochimilco.

En 2012, Loreto y Licha nos abrie- ron su casa a Julieta Ruiz, Rubén y Silvia, Estela y un servidor para celebrar una inolvidable comida de la “Cofradía de Micófagos”, acontecimiento que siempre recordaremos con profundo cariño.

Entre sus amistades más cercanas destacan Ar-mando Ancona, Ma. Teresa Hojyo y Silvia Benítez de López. Loreto y Alicia solían tener la deferencia de invitarme, junto con mi esposa y mis hijos, a sus reuniones familiares y muchas veces compartimos la mesa muy en familia.

Descanse en Paz, querida amiga.

Dr. roberTo arenas guzmán


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