Guía de práctica clínica del Recién Nacido con Asfixia perinatal

7/29/2019 Gua de prctica clnica del Recin Nacido con Asfixia perinatal

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Centro Nacional de Investigacin en Evidencia

y Tecnologas en Salud CINETS

Gua de prctica clnica

del recin nacido con

asfixia perinatal

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Gua para profesionales de la salud 2013 - Gua No. 07

L ibertad y OrdenLib

ertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e I

nnovacin


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Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Gua de prctica clnica del recin nacido

con asixia perinatal 2013 Gua No. 07

ISBN: 978-958-8838-26-7Bogot, Colombia

Abril de 2013

Nota legal

Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los

dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y

la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En

el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad

intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran

obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato

de inanciamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y

del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el

clausulado de los contratos suscritos para este efecto.


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Ministerio de Salud y Proteccin Social

Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social

Fernando Ruiz GmezViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

Norman Julio Muoz MuosViceministro de Proteccin Social

Gerardo Burgos BernalSecretario General

Libertad y Orden


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Departamento Administrativo

de Ciencia, Tecnologa e Innovacin -

Colciencias

Carlos Fonseca ZrateDirector General

Paula Marcela Arias PulgarnSubdirectora General

Arleys Cuesta SimancaSecretario GeneralAlicia Rios Hurtado

Directora de Redes de ConocimientoCarlos Caicedo Escobar

Director de Fomento a la InvestigacinVianney Motavita Garca

Gestora del Programa de Salud en Ciencia,Tecnologa e Innovacin

Libertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin


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Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud

Hctor Eduardo Castro JaramilloDirector Ejecutivo

Aurelio Meja MejaSubdirector de Evaluacinde Tecnologas en Salud

Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

Diana Esperanza Rivera RodrguezSubdirectora de Participacin y Deliberacin

Raquel Sofa Amaya Arias

Subdireccin de Difusin y Comunicacin


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Autores y colaboradores

DIRECCIN Y COORDINACIN

Juan Gabriel Ruiz PelezPontificia Universidad Javeriana

Hospital Universitario San IgnacioDirector General de las 6 Guas de

Atencin Integral del Recin NacidoMdico Pediatra y Magister enEpidemiologa Clnica

Roco Romero PradillaPontificia Universidad Javeriana

Coordinadora GeneralMdica Pediatra y Fellow deNeonatologa

Adriana Buitrago LpezPontificia Universidad Javeriana

Coordinadora General (hastaseptiembre de 2011)Enfermera licenciada y candidata aMaestra en Epidemiologa

Equipo desarrollador

EQUIPO METODOLGICO

Germn Daro BriceoExperto MetodolgicoFundacin Cardio InfantilMdico Pediatra y Magister enEpidemiologa Clnica

Juan Gabriel Ruz PelezExperto metodolgico y temticoPontificia Universidad Javeriana

Mdico Pediatra y Magister enEpidemiologa Clnica

Diana Barragn BradfordAsistente metodolgica y usuariaexpertaPontificia Universidad Javeriana

Mdica General

Margarita del Pilar Pedraza GalvisAsistente Metodolgica y ExpertaTemticaPontificia Universidad Javeriana

Mdica Pediatra y candidata aMaestra en Epidemiologa Clnica

Paula Carolina Guzmn CruzAsistente Metodolgica y ExpertaTemticaPontificia Universidad Javeriana

Mdica Oncloga Pediatray candidata a Maestra enEpidemiologa Clnica

EQUIPO TEMTICO

Ana Mara Bertolotto CepedaLder TemticaPontificia Universidad Javeriana

Mdica NeonatlogaRoco Romero Pradilla

Experta TemticaPontificia Universidad Javeriana

Mdica Pediatra y Fellow de

NeonatologaEugenia Espinosa GarcaExperta MetodolgicaSociedad Colombiana de PediatraHospital Militar CentralMdica Neurloga Pediatra

Javier Cristo ColmenaresExperto temtico

Asociacin Colombiana deNeonatologa

Mdico NeonatlogoIsabel Cristina Coca CifuentesExperta temticaPontificia Universidad Javeriana

Mdica NeonatlogaAdriana Acua Castrilln

Experta temticaAsociacin Colombiana deNeonatologaMdica Neonatloga


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EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA

Daro Londoo TrujilloCoordinadorPontificia Universidad Javeriana

Mdico Internista Neumlogo,Magister en Epidemiologa Clnica yEconoma Clnica

Alejandra Taborda RestrepoAsistentePontificia Universidad Javeriana

Administradora en Salud, Magisteren Salud Pblica y Especializacinen Economa

Ludy Alexandra Parada VargasAsistentePontificia Universidad Javeriana

Administradora de Empresas yMagister en Economa

EQUIPO DE IMPLEMENTACIN

Natalia Snchez DazPontificia Universidad Javeriana

DesarrolladorMdica General, Residente dePsiquiatra y Magister en SaludPblica Internacional

Andrs Duarte OsorioPontificia Universidad Javeriana

Desarrollador

Mdico Familiar y candidato aMaestra en Epidemiologa Clnica

BIOESTADSTICA

Martn Rondn SeplvedaPontificia Universidad Javeriana

BioestadsticaEstadstico y Magister enBioestadstica

EQUIPO DE SOPORTEADMINISTRATIVO

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana

Gerencia GeneralJenny Severiche Bez

Pontificia Universidad Javeriana

Asistente de gerenciaMarisol Machet Rico

Pontificia Universidad Javeriana

Asistente de gerencia

EQUIPO DE COORDINACIN

METODOLGICA

Juan Gabriel Ruiz PelezPontificia Universidad Javeriana


Juan Carlos Villar CentenoFundacin Cardio Infantil

Ana Mara De la Hoz BradfordPontificia Universidad Javeriana

Roco Romero PradillaPontificia Universidad Javeriana

EQUIPO DE COORDINACIN GENERALALIANZA CINETS


Rodrigo Pardo TurriagoUniversidad Nacional de Colombia

Luz Helena Lugo AgudeloUniversidad de Antioquia

REVISORES EXTERNOS

Anggie Ramrez MoreiraInvestigadora AsociadaFundacin IHCAI y Red CochraneRegional de Amrica Central y elCaribe


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11 1. Introduccin

13 2. Alcance y objetivos13 2.1 Tipo de Gua y Alcance13 2.2 Propsitos14 2.3 Objetivos15 2.4 Poblacin

15 2.5 Usuarios15 2.6 mbito asistencial16 3. Metodologa19 4. Recomendaciones

194.1 Tpico 1. Sospecha y diagnstico de Asixia Perinatal

27 4.2 Tpico 2. Manejo general del recin nacido con AsixiaPerinatal

33 4.3 Tpico 3. Manejo especico del recin nacido a trminocon encefalopata hipxico-isqumica (EHI) secundaria aasixia perinatal (AP)

Contenido


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35 5. Referencias Bibliogricas36 6. Anexos36 6.1 Anexo 136 6.2 Anexo 238 6.3 Anexo 338 6.4 Anexo 4


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Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11

Gua de prctica clnica del recin nacido con asfxia perinatal | 2013 Gua No.07

1. Introduccin

La asixia perinatal (AP) es la condicin en la cual se presentauna alteracin grave en el intercambio gaseoso del recin na-cido como consecuencia de diferentes noxas bien sea durante eltrabajo de parto, el parto o los primeros minutos posteriores alnacimiento. Clsicamente la asixia perinatal produce hipoxemiagrave con alteracin importante del equilibrio cido-bsico delneonato. En los supervivientes a la asixia moderada y severa laprincipal secuela es la encefalopata hipxico-isqumica (EHI)

que se maniiesta de forma temprana y puede dejar secuelas degravedad variable a mediano y largo plazo.

As mismo, la AP puede producir compromiso inmediato de

mltiples sistemas, principalmente cardio-respiratorio y renal, e

incluso llevar a la muerte por falla multisistmica. En recin na-cidos prematuros, el riesgo de alteraciones neurolgicas severases mayor cuando hay asixia perinatal.

El diagnstico de asixia perinatal se basa en diferentes criteriosque incluyen evidencia de depresin cardio-respiratoria, acide-mia (deinida como hallazgo de pH en sangre arterial menor de 7o base exceso mayor de 12 mmol/L), pobre vitalidad postnatal(Apgar bajo a los 5 minutos) y evidencia temprana de encefalo-pata hipxico-isqumica.


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Introduccin

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El clnico sospecha la presencia de AP cuando hay factores de riesgo anteparto

(exposicin a eventos capaces de producir asixia, por ejemplo abrupcio de pla-centa); cuando hay alteraciones de la vitalidad del feto (por ejemplo taquicardia obradicardia fetal), sobre todo durante el trabajo de parto y cuando hay trastornosdurante adaptacin neonatal que persisten despus del primer minuto de vida. LaAcademia Americana de Pediatra (AAP) y El Colegio Americano de Ginecologa yObstetricia (ACOG), en 1996, propusieron una deinicin de AP con criterios es-trictos que la hacen muy especica (poco probable que haya diagnsticos falsospositivos) pero poco sensible: casos de moderada y severa pueden no satisfacer

los criterios diagnsticos y sin embargo dejar secuelas neurolgicas signiicativas.

En los pases desarrollados la incidencia de la asixia perinatal severa es aproxi-madamente de 1 por cada 1000 nacidos vivos, pero en pases de bajos recursosprobablemente esta condicin sea ms frecuente (5-10/1000). Se cree que la cargade enfermedad relacionada con AP hasta el momento ha sido subvalorada por ladicil estandarizacin de mtodos diagnsticos y pobre calidad de los registros.

La letalidad de la Asixia perinatal severa puede ser tan elevada como 75% y lassecuelas neurolgicas a largo plazo en los supervivientes alcanzan entre un 60%y un 100%. Los neonatos con encefalopata moderada que sobreviven tienen en-tre 20% y 40% de probabilidades de padecer secuelas neurolgicas importantes.

Los costos humanos y econmicos derivados de esta patologa son muy elevados,especialmente por tratarse de una condicin que puede dejar secuelas en el desa-rrollo neuro-psicolgico a largo plazo. De acuerdo a la Organizacin Mundial de laSalud (OMS), anualmente ocurren entre 4 y 9 millones de casos de AP, y la condi-cin se asocia con cerca del 20 % de fallecimientos en recin nacidos y del 8% delas muertes en menores de cinco aos.

La deinicin operativa de asixia perinatal vara de forma signiicativa entrediferentes centros de atencin, posiblemente por la diicultad para establecerun diagnstico preciso por la limitacin de recursos mdicos y de laboratorio.

Adems, la sospecha clnica de AP debe conirmarse con un seguimiento integralen los primeros das o meses de vida del neonato, sobre todo para determinar la

presencia y extensin de secuelas neurolgicas. La falta de seguimiento apropiadoen muchos casos hace que la estimacin de la frecuencia y severidad de la AP enmedios como el nuestro no sea coniable y tienda a subestimar la magnitud delproblema. De igual manera, la no identiicacin oportuna de los nios con AP au-menta la mortalidad temprana, la frecuencia y severidad de las secuelas y retrasala iniciacin de rehabilitacin.


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2. Alcance y objetivos

2.1 Tipo de Gua y Alcance

Se trata de una gua de manejo (diagnstico y teraputico) del recin nacido consospecha o conirmacin de asixia perinatal. Las condiciones de inters para la

presente gua se enumeran en el aparte de objetivos especicos (tpicos). Las re-comendaciones cubren aspectos involucrados en la atencin clnica (prestacinde servicios individuales de salud) de recin nacidos con sospecha o conirmacinde asixia perinatal que demandan atencin clnica en sala de partos y cuidadossubsecuentes en unidades de recien nacidos nivel II o III de complejidad de aten-cin en salud. No cubre aspectos de promocin de salud, prevencin primaria orehabilitacin ni atencin de la madre gestante ni el proceso de atencin del parto,

excepto en algunas recomendaciones especicas en las que se menciona que su

alcance incluye actividades anteparto. Se consideran aspectos del manejo inicial,el proceso diagnstico, la decisin acerca de manejo ambulatorio u hospitalario,tratamiento, evaluacin de resultados del tratamiento y terminacin de las inter-venciones teraputicas (alta ambulatoria u hospitalaria).

La intencin de los desarrolladores es que las airmaciones y conceptos enuncia-dos en las guas sean considerados no solamente como recomendaciones para el

manejo adecuado de casos sino como estndares de calidad de procesos de aten-

cin especica, que puedan ser utilizados para evaluar la calidad de procesos deatencin de recin nacidos (condicin especica) y generar indicadores de calidadde procesos. La presente gua tiene carcter prescriptivo (recomienda) y no debeinterpretarse como una norma de obligatorio cumplimiento.

2.2 Propsitos:

Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional derecursos en el cuidado clnico de los recin nacidos con asixia perinatal. Disminuir la variabilidad injustiicada en el manejo diagnstico y te-

raputico del recin nacido con sospecha o conirmacin de asixiaperinatal.

Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud

y de prctica clnica racional, basada en evidencia, susceptible de serauditada, evaluada y mejorada.


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2. Alcance y objetivos

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Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (inves-

tigacin integrativa: guas de prctica clnica) que permitan de manerapragmtica medir e interpretar indicadores de impacto sencillos, vli-dos y tiles, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidadde atencin basada en evidencia, del recin nacido.

2.3 Objetivos:

Realizar un diagnstico metodolgico y de contenidos de las principales guas demanejo del recin nacido con asixia perinatal.

Ensamblar una Grupo desarrollador de la Gua integrado por expertos metodo-lgicos y de contenido, usuarios (clnicos mdicos y no mdicos- a quienes vandirigidas las recomendaciones), representantes de la poblacin blanco (padresde nios prematuros), academia (a travs de la vinculacin de expertos metodo-lgicos y temticos pertenecientes a las universidades del consorcio), gestores

(representantes del Ministerio de Salud y Proteccin Social) y sociedades cient-icas relevantes como las de Pediatra y Neonatologa (expertos metodolgicos yde contenido), para el desarrollo de la gua.

Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia(Guas de Prctica Clnica) acerca de los siguientes tpicos:

Sospecha, identiicacin y diagnstico de asixia perinatal en el perodo

neonatal. Manejo inicial (evaluacin y tratamiento) del recin nacido con sospe-

cha de asixia perinatal Tratamiento especico intrahospitalario del recin nacido con ence-

falopata hipxico-isqumica secundaria a asixia perinatal moderadao severa.

La prevencin y deteccin antenatal as como recomendaciones acerca de trata-miento de complicaciones, rehabilitacin y seguimiento prolongado (ms all dela hospitalizacin primaria del recin nacido) exceden el alcance de la presenteGua. La gua no aborda aspectos normativos ni administrativos de sistemas yservicios de salud.


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2.4 Poblacin:

Las recomendaciones van dirigidas al manejo en sala de partos y en el perodoneonatal del recin nacido (RN) con sospecha o conirmacin de Asixia Perinatal(AP). Aunque algunas recomendaciones son aplicables a prematuros, los recinnacidos prematuros no forman parte de la poblacin blanco de la presente gua.

2.5 Usuarios:

Personal clnico asistencial que brinda cuidados al recin nacido atendido u hospi-talizado en los niveles II y III de atencin. Esto incluye a mdicos generales, pedia-tras y neonatlogos implicados en el manejo hospitalario. Las recomendacionesno van dirigidas a sub-especialistas pediatras pero si deben modelar las polticasde manejo.

2.6 mbito asistencial:

La gua hace recomendaciones para el manejo del recin nacido con sospecha oconirmacin de AP en los niveles II y III de complejidad de atencin. En el caso queun nacimiento ocurra en una institucin de nivel I, el recin nacido asctico debeser remitido a un servicio de nivel superior de complejidad de atencin. El procesode estabilizacin, transporte y regionalizacin de la atencin neonatal excede elalcance de la presente gua.


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3. Metodologa

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3. MetodologaLa presente gua es el resultado de un proceso de investigacin integradora realiza-da para generar recomendaciones basadas en evidencia. En su desarrollo se siguie-ron los pasos propuestos en el documento Gua Metodolgica para la elaboracin

de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones econmicasy de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y en laUnidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Colombiano(1), y se hicieron modiicaciones y adaptaciones que se explican enel reporte extenso.

En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientica relacio-nada con el proceso de cuidado de la salud de inters de la Gua. Las preguntas se

plantean a propsito de cada punto en el proceso de atencin en salud en el queel usuario de la gua y su paciente (o su familia) tienen que tomar decisiones conrespecto a intervenciones especicas. Para responder cada pregunta, se llev a cabo

una revisin sistemtica de la literatura cientica que incluye bsqueda, seleccin,recuperacin, extraccin de informacin, apreciacin crtica y elaboracin de tablasde evidencia. El producto de la revisin se us para formular recomendaciones es-pecicas por un panel de expertos, siguiendo fundamentalmente la metodologapropuesta por el grupo GRADE(2).

Para mantener la coherencia del texto de cada gua, tambin se incluyeron airma-ciones sobre manejos especicos, que son ampliamente aceptadas por la comu-

nidad cientica y que no requeran de bsqueda de evidencia emprica y soportede la recomendacin. Estas airmaciones se identiicaron como Puntos de BuenaPrctica. Los desarrolladores decidan si una airmacin aparentemente autoevi-dente era un Punto de Buena Prctica o era una recomendacin que requera delsoporte de evidencia emprica, ayudados por una prueba lgica sencilla. Se haca elejercicio de plantear como recomendacin lo contrario de la airmacin propuestacomo punto de buena prctica, y si era evidente que era no sostenible o absurda,esa apreciacin ayudaba a conirmar que se trataba de un punto de buena prctica.

Por ejemplo, la vigilancia de los signos vitales y de la temperatura durante la tran-sicin mediata del prematuro estable se consider que era un punto de buenaprctica que no requera ser respaldado por evidencia emprica de su conveniencia.La airmacin No se debe vigilar la temperatura o los signos vitales de un prema-turo estable, durante la fase de transicin mediata a la vida extrauterina resultaclaramente absurda e inapropiada, lo que ayud a los desarrolladores a conirmarque prescribir la vigilancia de la temperatura es un punto de buena prctica y no


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una recomendacin que deba fundamentarse en evidencia emprica o en consenso

de expertos.

El equipo desarrollador de la gua es un grupo multidisciplinario integrado por 4subgrupos: a) expertos metodolgicos, b) expertos de contenido (acadmicos delas universidades participantes y especialistas miembros de las sociedades cien-ticas pertinentes -Pediatra y Neonatologa-), c) representantes de los usuariosy d) representantes de los pacientes. Cada subgrupo desarroll tareas especicasde acuerdo con su rea de conocimiento o experiencia.

Los integrantes del equipo recibieron capacitacin bsica en la elaboracin deguas, y estandarizacin de deiniciones, conceptos y mtodos de generacin de re-comendaciones, por parte de los expertos metodolgicos vinculados al proyecto.A continuacin se procedi a reinar y validar las preguntas clnicas objeto dela gua. El ncleo de expertos metodolgicos hizo revisiones sistemticas de laevidencia disponible. Para cada pregunta se segua un proceso jerarquizado debsqueda de evidencia. En primer lugar se buscaban Guas basadas en evidencia

que contestaran adecuadamente la pregunta de inters. Si no haba guas directa-mente relevantes o si no satisfacan los requisitos mnimos de calidad, se procedaa buscar revisiones sistemticas. En caso de ser insatisfactorias, se pasaba a estu-dios individuales con el mejor diseo posible de acuerdo a cada tipo de pregunta.En ausencia de investigacin primaria se recurra a raciocinio isiopatolgico yopiniones de expertos.

En el caso de identiicarse guas potencialmente tiles, se contemplaba realizar unaadaptacin estandarizada (metodologa ADAPTE(3) modiicada de acuerdo con lapropuesta del grupo de Nueva Zelanda(4)). De lo contrario, se proceda a generarrecomendaciones de novo. Para cada recomendacin de novo se realiz una sntesisde la evidencia, se elaboraron periles y resmenes de evidencia segn la meto-dologa GRADE(5;6) y se formularon las recomendaciones basadas en evidencia.

Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de reco-mendaciones), se sometieron a procesos de socializacin y legitimacin por paresy la comunidad.

En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo de-sarrollador fue debatido en un foro pblico al que asistieron representantes delente gestor (Ministerio de Salud y Proteccin Social y Colciencias), de la Academia(programas de formacin de pregrado y posgrado de Medicina y otras ciencias dela salud), de las asociaciones profesionales, y de agremiaciones y grupos de soportede pacientes. Previo al debate se public el texto de las preguntas en la pgina webdel Ministerio de Salud y se recibieron preguntas y sugerencias.


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3. Metodologa

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En paralelo se desarrollaron grupos focales integrados por los miembros del equipo

desarrollador que actuaban en representacin de usuarios (mdicos, enfermeras yotras profesiones de la salud) y por pacientes (padres de recin nacidos hospitaliza-dos, asociaciones de pacientes peditricos con problemas especicos). Se les pidisu opinin acerca de la relevancia y claridad de las preguntas y se explor hastadonde coincidan con las expectativas y valores de usuarios y pacientes. El proce-so se document (videograbaciones, grabaciones de voz, apuntes de campo) y setranscribi rigurosamente y las actas inales fueron aprobadas por los participantes.Adems se les solicit que, utilizando la metodologa de GRADE para priorizacin

de los desenlaces, realizaran un ordenamiento y priorizacin en tres categoras:desenlaces crticos, importantes y no crticos no importantes. Se utiliz una tcni-ca formal de consenso llamada grupos nominales que reduce el riesgo de sesgos.

En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegu-

rar la participacin apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacinbasada en evidencia, formulada por los expertos metodolgicos y de contenidos,b) debate amplio en foro abierto (participaron todas las partes interesadas, an

con conlictos de inters), precedida por una publicacin en la pgina web del Mi-nisterio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos de las Conferencias deConsenso de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de validacinde las versiones inales de las recomendaciones, adelantados con grupos extensos deusuarios (ms de 30 participantes), asociaciones profesionales y grupos asistencialesde la salud no mdicos, padres de pacientes, agremiaciones y grupos de soporte de

pacientes y pblico en general.

Todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron una declaracin

explcita de potenciales conlictos de inters, que fue utilizada para decidir el alcan-ce de su participacin: plena en todas las recomendaciones, o restringida segn el

conlicto especico. En conlictos parciales o indirectos, el participante poda opinarpero no contribuir al consenso y en conlictos directos se abstena de participar encualquier aspecto de la generacin de la recomendacin afectada.


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4. Recomendaciones4.1 Tpico 1. Sospecha y diagnstico de Asxia Perinatal

4.1.1 Preguntas 1 y 2

4.1.1.1 Pregunta 1

De qu manera se clasiica al recin nacido de acuerdo con el riesgo de presentarasixia perinatal (AP)?

4.1.1.2 Respuesta basada en evidencia

Se identiic un estudio (Martnez-Biarge, 2012)de cohorte histrica que examin exposiciones an-teparto y eventos intraparto y su asociacin confactores de riesgo para asixia perinatal moderadaa severa capaz de producir encefalopata hipxico-isqumica o muerte. El estudio clasiic a los recinnacidos en 3 grupos: a) recin nacidos a trminoque presentaron eventos centinela intraparto:abrupcio de placenta, prolapso de cordn, ruptura

uterina o embolia de lquido amnitico, en quienesla mortalidad neonatal es del 6% y la incidencia deencefalopata hipxico-isqumica (EHI) es 10%, b)los que presentan estado fetal no tranquilizador(non-reassuring fetal status, anteriormente cono-cido como fetal distress o sufrimiento fetal), con

mortalidad neonatal del 0.3% e incidencia de EHI del2.5% y c) los recin nacidos sin eventos centinela ycon un estado fetal tranquilizador, en quienes en lamuestra examinada no se document mortalidadneonatal ni EHI.

Calidad de la evidencia:Baja


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4. Recomendaciones

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4.1.1.3 Pregunta 2

De acuerdo al riesgo de presentar AP, cul de las siguientes estrategias de manejopost-natal es la de mayor utilidad (identiicacin y tratamiento oportuno del nioasixiado la intervencin innecesaria en los nios sin AP minimizando los falsospositivos para asixia y por tanto la intervencin innecesaria y la iatrogenia): a)Observacin clnica (24 horas) al lado de la madre, b) hospitalizacin para observa-cin clnica (24 horas, separacin de la madre), c) tomar gases arteriales de cordnumbilical y decidir segn pH arterial (>=7 salida, =7, medicin de lactato ensangre de cordn para descartar acidosis sin academia, y si lactato est elevado,hospitalizar y dar manejo inicial de AP, e) medicin de lactato en sangre de cordn,si el lactato est elevado, hospitalizar y dar manejo inicial de AP y f ) hospitalizar einiciar manejo de AP en todo recin nacido a trmino con sospecha de AP.


Se utiliz un modelo formal de decisiones (rbol dedecisiones) que evalu la utilidad de las 6 alterna-tivas de manejo en recin nacidos con sospecha deAP. Los recin nacidos sin factores de riesgo y con

una adaptacin neonatal espontnea (transicininmediata a la vida extrauterina normal), los recinnacidos con exposicin a un evento centinela intra-

parto y los recin nacidos con necesidad de reani-macin vigorosa (apoyo ventilatorio por ms de 60segundos, masaje cardiaco, necesidad de adminis-tracin de medicamentos durante la reanimacin)se excluyeron, dado que en el primer caso el riesgode AP es mnimo y en los otros casos el riesgo de

AP es lo suicientemente elevado como para iniciarmanejo. El anlisis de decisiones contempl a lossujetos con riesgos entre estas dos situaciones: a)nios con estado fetal no tranquilizador, pero conadaptacin espontnea y b) nios sin evidencia defactores de riesgo ante o intraparto pero con tran-

sicin neonatal inmediata inadecuada que requierereanimacin no vigorosa o que presentan APGARmenor de 7 a los 5 minutos.

Calidad de la evidencia:No aplica. La decisines robusta (no cambia)

cuando se examinael efecto de laincertidumbre en lasestimaciones de riesgo yhabilidad discriminativade pH en sangre decordn y de nivelessanguneos de acidolctico (anlisis desensibilidad).


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Se hicieron revisiones sistemticas de la literatura para estimar las caractersticas

operativas para identiicacin de nios con AP moderada a severa de la observacinclnica, los gases de cordn, el lactato de cordn y se estim la proporcin de inci-

dencia de morbilidad, mortalidad y secuelas en los casos de AP moderada y severatanto con identiicacin y manejo oportuno como con identiicacin tarda. Losexpertos de contenido asignaron preferencias (0 a 100) a los diferentes desenlacesy se estim la utilidad (preferencia ponderada por la probabilidad de ocurrencia)de cada alternativa en situaciones de riesgo moderado y alto de AP.

El anlisis de decisiones identiic como la alternativa con mayor utilidad paralos recin nacidos a la alternativa c: tomar gases arteriales de cordn umbilical ydecidir segn pH arterial (>=7 salida, < 7 hospitalizacin y manejo inicial de AP).

4.1.1.5 Recomendacin

1.A. En los recin nacidos a trmino con sospecha

de AP dada por estado fetal no tranquilizador o portransicin inadecuada a la vida extrauterina (nece-sidad de reanimacin no vigorosa o Apgar =7, el re-cin nacido debe mantenerse al lado de su madre y

estar sujeto a los criterios de egreso hospitalariohabituales. Si el pH es


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4. Recomendaciones

22 | CINETS

no tiene mayor utilidad (verdaderos positivos para AP oportunamente identiicados

minimizando la proporcin de falsos positivos) que la medicin del pH en sangrearterial de cordn umbilical, el costo del examen es mayor y su disponibilidad esmenor que la de la gasimetra arterial.

Nota: ver documento anexo que describe el anlisis de decisiones.

4.1.1.6 Punto de buena prctica clnica:

2. Se debe tener y usar un protocolo estandarizado para la toma, manejo y proce-samiento de la muestra de sangre de cordn umbilical.

A continuacin se anexa la siguiente descripcin de los principales aspectos tc-nicos para toma de gases del cordn umbilical, que puede usarse como gua paradesarrollar e implementar protocolos de toma de muestra de gases arteriales ante

la sospecha de AP en el recin nacido.

A) Las muestras se deben tomar de la arteria umbilical del segmento en-tre las dos pinzas del lado al recin nacido que releja su estado cidobsico. Es importante realizar el aislamiento de los vasos umbilicalesmediante el triple pinzamiento del cordn para poder interpretar ade-cuadamente los hallazgos en las muestras sanguneas.

B) Es bien sabido que existen diicultades para la identiicacin de lasarterias en el cordn doblemente pinzado y es por este motivo que sesugiere tomar las 2 muestras para asegurar el anlisis de la sangre ar-terial que tiene grandes diferencias en valores (0.02 a 0.49 para el pH)con respecto a la sangre venosa del cordn umbilical.

C) Se ha observado que los valores de pH, bicarbonato calculado, baseexceso, PaO2 y PCO2 se mantienen estables hasta los 60 minutos enel segmento de cordn umbilical pinzado y cortado. Posterior a estetiempo las variaciones son importantes y no se recomienda tomar lasmuestras.

D) Las muestras pueden ser mantenidas a temperatura ambiente por 1

hora sin alterar los resultadosE) La recomendacin para preheparinizar la jeringa para la toma de los

gases es tomar una pequea cantidad de heparina en la jeringa, halarel mbolo y agitar la jeringa lavarla para posteriormente oprimirnuevamente el mbolo hasta vaciar nuevamente la jeringa


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4.1.2 Pregunta 3

4.1.2.1 Pregunta

En recin nacidos con sospecha de asixia perinatal, cul es la habilidad discrimina-tiva de la ecograa transfontanelar, para el diagnstico de compromiso neurolgicopor asixia perinatal en la primera semana de vida?

4.1.2.2 Respuesta basada en la evidencia

La mayora de los estudios identiicados es anteriora la dcada del 2000. Slo un estudio (Babcock,1983) ofrece suiciente informacin como para cal-cular caractersticas operativas de la ultrasonograaobtenida antes y despus de la primera semana de

vida, para detectar encefalopata hipxico-isqumicacapaz de producir secuelas detectables a los 4 me-ses de edad (parlisis cerebral o retraso del desa-rrollo psicomotor). La sensibilidad de la ecograatransfontanelar temprana es 46% y la especiicidad100%, pero estos estimados son basados en unamuestra muy pequea (27 neonatos).


3.A. En recin nacidos a trmino con sospecha de

asixia perinatal sugerimos NO realizar la toma de eco-graa transfontanelar en la primera semana de vidapara el diagnstico de compromiso neurolgico por

asixia

4.1.2.4 Punto de buena prctica

3.B. En los pacientes con AP moderada a severa, candidatos a terapia con hipoter-mia se debe realizar una ecograa transfontanelar como parte de la evaluacinprevia, ya que la presencia de hemorragias intracranenanas puede ser una contrain-dicacin para hipotermia (ver recomendaciones sobre tratamiento, ms adelante).

Calidad de la evidencia:

Muy baja

Recomendacin dbil encontra de la intervencin


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4. Recomendaciones

24 | CINETS

4.1.3 Pregunta 4

4.1.3.1 Pregunta

En los recin nacidos con sospecha de compromiso cardiovascular secundario aasixia perinatal, cul es la habilidad discriminativa de la troponina T comparadacon el ecocardiograma para el diagnstico de lesin cardaca?


Hay estudios observacionales que muestran que enpromedio, la troponina T es ms elevada en recinnacidos con evidencia de AP que en los no afecta-dos, pero no permiten calcular las caractersticas

operativas. Tampoco se logr identiicar valores

asociados a riesgo o a presentacin de disfuncin

miocrdica secundaria a AP. Adicionalmente, sin

importar si hay valores de troponina T elevados, elmanejo de la disfuncin miocrdica slo se realizasi hay evidencia clnica.


4. En recin nacidos a trmino con sospecha de com-

promiso cardiaco secundario a asixia perinatal serecomienda NO realizar mediciones de troponina Tpara el diagnstico de lesin miocrdica por asixiaporque no hay estudios que permitan estimar suhabilidad discriminativa y adicionalmente el manejodel nio se decide independientemente de los resul-

tados de la medicin de troponina T.

Calidad de la evidencia:Muy baja

Recomendacinfuerte en contra de laintervencin


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4.1.4 Pregunta 5

4.1.4.1 Pregunta

En los recin nacidos con sospecha de compromiso cardiovascular secundario aasixia perinatal, cul es la habilidad discriminativa de la CKMB comparada con elecocardiograma para el diagnstico de lesin cardaca?


De forma similar a la pregunta anterior, hay estudios

observacionales que comparan niveles de CPK-MBen nios con y sin AP pero no permiten calcular ha-

bilidad discriminativa. Se identiic un estudio de

casos de AP y controles a trmino sanos (Rajakumar,2008) que reporta sensibilidades y especiicidadescomparativas entre Troponina T y CPK-MB segn elcual la troponina tiene mayor sensibilidad (97.3% v.75.7%) y especiicidad (82.6% vs. 56.5) que CPK-MB.Este estudio tiene un claro sesgo de espectro (casos ycontroles), no reporta informacin sobre puntos decorte de las enzimas cardacas, ni sobre los datos quepermitan veriicar los clculos de las caractersticas

operativas y sus IC95%. Adicionalmente, el manejode la disfuncin miocrdica en nio con AP slo se

realiza si hay evidencia clnica, independientementede los resultados de enzimas cardacas.


5. En recin nacidos a trmino con sospecha de com-

promiso cardiaco secundario a asixia perinatal serecomienda NO realizar mediciones de CPK-MB parael diagnstico de lesin miocrdica por AP porqueno hay estudios que permitan estimar su habilidaddiscriminativa y adicionalmente el manejo del niose decide independientemente de los resultados de

la medicin de enzimas cardacas.

Calidad de la evidencia:Muy baja



26/38

4. Recomendaciones

26 | CINETS

4.1.5 Pregunta 6

4.1.5.1 Pregunta

Cmo debe ser el seguimiento para vigilancia y deteccin oportuna de compli-caciones agudas de AP, principalmente falla multisistmica secundaria, en los re-

cin nacidos a trmino con sospecha de AP, deinidos como a) Recin nacidos confactores de riesgo prenatales para asixia perinatal pero con adaptacin neonatal

espontnea y b) Recin nacidos sin factores de riesgo prenatales pero con trastor-no adaptativo que requiere reanimacin no vigorosa, para disminuir mortalidad ysecuelas y evitar hospitalizacin prolongada y tratamientos innecesarios?


No se encontr evidencia emprica de buena calidad

que evaluara de forma no sesgada la utilidad de latamizacin o la monitorizacin con estudios paracl-nicos de recin nacidos a trmino con sospecha de

AP. De los 619 artculos identiicados se preseleccio-naron 33 que parecan ser relevantes; sin embargotodos los estudios evaluados se excluyeron ya quelas pruebas paraclnicas realizadas se tomaron enpacientes con asixia documentada (no con sospe-cha) o en pacientes con otras comorbilidades comoprematuridad, y no evaluaban los desenlaces consi-derados como crticos o importantes. Los expertosopinan que estos nios deben ser vigilados clnica-mente para detectar oportunamente alteraciones

que requieran estudio adicional e intervencionesespecicas (ej. asegurar perfusin renal ptima yevaluar funcin renal en caso de oliguria), pero nodeben ser separados de sus madres ni sometidos a

procedimientos invasivos (ej. Tomas de muestras desangre) sin indicacin especica.

Calidad de la evidencia:

Muy baja


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6.A. Se recomienda realizar observacin clnicapostparto por 24 horas, preferiblemente al lado dela madre, a los recin nacidos con factores de riesgo

prenatales para asixia perinatal o en recin naci-dos sin factores riesgo preparto pero con trastorno

adaptativo y sin evidencia clnica obvia de asixianeonatal (incluye pH de sangre de cordn sin evi-

dencia de acidosis).

6.B. La observacin clnica debe incluir Monitori-zacin de signos vitales, manifestaciones clnicassistmicas o neurolgicas de trastorno de adapta-

cin (vigilar adecuada diuresis, tolerancia a va oral,patrn respiratorio, color y manifestaciones clnicas

sugestivas de trastornos metablicos).

6.C. Solo se debe tomar exmenes paraclnicos sihay alteraciones en los parmetros clnicos ante-

riormente descritos.

4.2 Tpico 2. Manejo generaldel recin nacido con Asxia Perinatal

4.2.1 Pregunta 7

4.2.1.1 Pregunta

Cul es la efectividad de la hiperventilacin con ventilacin mecnica como parte del

manejo de encefalopata hipxico-isqumica (EHI) en el manejo de los recin nacidoscon asixia perinatal, para disminuir la mortalidad en las primeras 72 horas de vida?

Recomendacin fuerte afavor de la intervencin




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4. Recomendaciones

28 | CINETS


La bsqueda de evidencia slo identiic una revisinnarrativa (Levene 1993), sobre las distintas estrate-gias de manejo tanto histricas como actuales en elrecin nacido con diagnstico de asixia perinatal.El autor sugiere el uso de la hiperventilacin en elrecin nacido asixiado basndose en raciocinio i-siopatolgico: En pacientes con trauma cerebral la

hiperventilacin ha sido empleada como estrategiade manejo para disminuir la presin intracraneal.La hiperventilacin disminuye los niveles de PaCO2induciendo vasoconstriccin cerebral con la conse-cuente baja en el volumen sanguneo cerebral y pre-sin intracraneana, pero la vasoconstriccin cerebralpuede disminuir la perfusin en reas isqumicas. Sinembargo, Levene reconoce que no existen experi-mentos clnicos controlados y por tanto el beneicioes incierto. Adicionalmente, hay reportes de que enrecin nacidos a trmino hiperventilados para elmanejo de la hipertensin pulmonar, se presentaprdida de la audicin. En recin nacidos pretrmi-

no se ha evidenciado asociacin con leucomalaciaperiventricular cuando los valores de PaCo2 se man-tienen por debajo de 25 mmHg.

En resumen, no hay evidencia de que el uso de hiperventilacin en RN con diagns-tico de asixia perinatal disminuya la mortalidad durante las primeras 72 horas devida y por el contrario, podra causar ms dao que beneicio.


7. En recin nacidos con asixia perinatal, se reco-

mienda NO emplear la hiperventilacin como estra-tegia ventilatoria para el manejo de la EHI, ya queno hay evidencia de que disminuya la mortalidado las secuelas y si hay informacin que sugiere queaumenta riesgo de hipoacusia y de leucomalacia

periventricular.


Calidad de laevidencia: Muy baja,recomendacin basadaen opinin de expertos.


29/38



Recomendacinfuerte en contra de la

intervencin

Calidad de laevidencia: Muy baja,recomendacin basada

en opinin de expertos.

4.2.2 Pregunta 8

4.2.2.1 Pregunta

Cul es la efectividad del uso proilctico de los antagonistas de opioides (naloxo-na) aadido a las medidas de soporte generales (lquidos endovenosos, nada vaoral, oxgeno segn necesidad), en comparacin con el uso de solamente medidasde soporte generales, en el manejo de los recin nacidos con asixia perinatal, paradisminuir la mortalidad y las secuelas graves (parlisis cerebral)?


No hay evidencia de que el uso proilctico de Na-loxona en recin nacidos con diagnstico de asixiaperinatal modiique la mortalidad y la parlisis ce-rebral a los 18 meses de vida.


8. En el manejo de recin nacidos con asixia perina-tal, se recomienda NO administrar proilcticamenteNaloxona para disminuir mortalidad y secuelas gra-

ves como la parlisis cerebral.

4.2.3 Pregunta 9

4.2.3.1 Pregunta

Cul es la efectividad del uso proilctico de anticonvulsivantes (Fenobarbital, Car-bamazepina, cido Valprico) aadido a las medidas de soporte generales (lquidosendovenosos, nada va oral, oxgeno segn necesidad), en comparacin con el uso desolamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recin nacidos con asi-xia perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parlisis cerebral)?


30/38

4. Recomendaciones

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La evidencia encontrada (de moderada calidad)muestra que el uso PROFILCTICO de anticonvulsi-vantes (la mayora de estudios se reieren a fenobar-bital o a fenitoina) en recin nacidos con diagnsticode asixia perinatal no tiene efecto protector contrael riesgo de secuelas neurolgicas, principalmente

parlisis cerebral, ni disminuye la mortalidad.


9. Se recomienda NO administrar anticonvulsivantesproilcticamente como parte del manejo de recinnacidos con asixia perinatal ya que hay evidenciade que no disminuye ni la mortalidad ni el riesgo de

parlisis cerebral.

Nota: Esta recomendacin no se reiere al uso TERAPUTICO de anticonvulsivan-tes en recin nacidos con asixia perinatal ante la presencia de crisis convulsivas.

4.2.4 Pregunta 10

4.2.4.1 Pregunta

Cul es la efectividad del uso proilctico de Alopurinol aadido a las medidas desoporte generales (lquidos endovenosos, nada va oral, oxgeno segn necesidad),en comparacin con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el ma-

nejo de los recin nacidos con asixia perinatal, para disminuir la mortalidad y lassecuelas graves (parlisis cerebral)?


La evidencia disponible es insuiciente para deter-minar si la administracin de Alopurinol resulta

beneiciosa en la prevencin de parlisis cerebralen recin nacidos ascticos.

Calidad de la evidencia:Baja


Calidad de la evidencia:Moderada


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10. Se recomienda NO administrar alopurinol pro-

ilcticamente como parte del manejo de recin na-cidos con asixia perinatal ya que no hay evidenciade que afecte la mortalidad o el riesgo de parlisiscerebral.

4.2.5 Pregunta 11

4.2.5.1 Pregunta

Cul es la efectividad del uso proilctico de vitamina E aadido a las medidas desoporte generales (lquidos endovenosos, nada va oral, oxgeno segn necesidad),

en comparacin con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el ma-nejo de los recin nacidos con asixia perinatal, para disminuir la mortalidad y lassecuelas graves (parlisis cerebral)?


No se encontr evidencia comparativa que evaluara

el efecto del uso proilctico de vitamina E en recinnacidos con diagnstico de asixia perinatal sobrela mortalidad o las secuelas neurolgicas, especial-

mente parlisis cerebral a los 18 meses de vida.


11. Se recomienda NO administrar vitamina E proi-lcticamente como parte del manejo de recin naci-dos con asixia perinatal ya que no hay evidencia deque afecte la mortalidad o el riesgo de parlisis cere-bral y la seguridad de la administracin proilcticade vitamina E en nios con AP no ha sido evaluada.

Recomendacin dbil encontra de la intervencin


Calidad de laevidencia: Muy baja,recomendacin basadaen opinin de expertos.


32/38

4. Recomendaciones

32 | CINETS

4.2.6 Pregunta 12

4.2.6.1 Pregunta

Cul es la efectividad del uso proilctico de manitol aadido a las medidas de so-porte generales (lquidos endovenosos, nada va oral, oxgeno segn necesidad),en comparacin con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el ma-

nejo de los recin nacidos con asixia perinatal, para disminuir la mortalidad en

las primeras 72 horas de vida?


No se encontr evidencia comparativa que evaluarael efecto del uso proilctico de manitol en recinnacidos con diagnstico de asixia perinatal sobre

la mortalidad en las primeras 72 horas de vida.Tampoco hay informacin sobre seguridad y efec-

tos adversos.


12. Se recomienda NO administrar manitol proilc-

ticamente como parte del manejo de recin nacidoscon asixia perinatal ya que no hay evidencia de queafecte la mortalidad temprana (72 horas); y la segu-ridad de la administracin proilctica de manitol ennios con AP no ha sido evaluada.


Calidad de laevidencia: Muy baja,

recomendacin basadaen opinin de expertos.


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4.3 Tpico 3. Manejo especco del recinnacido a trmino con encefalopata hipxico-isqumica (EHI) secundaria a asxia perinatal (AP)

4.3.1 Pregunta 13

Cul es la efectividad de la hipotermia en la prevencin de mortalidad y dicitmotor en recin nacidos con asixia perinatal a los 18 meses?


Hay un meta-anlisis que incluye informacin de los3 experimentos multicntricos ms recientes y sli-dos metodolgicamente, que muestra que los recinnacidos a trmino o cercanos al trmino, con asixia

perinatal moderada a severa y encefalopata hip-xico-isqumica, que reciben tratamiento oportunocon hipotermia tienen una reduccin importante en

el riesgo del desenlace combinado mortalidad- di-cit neurolgico importante acumulado hasta los 18meses. El efecto es modesto, pero es la nica de las

intervenciones evaluadas y actualmente disponiblesque tiene algn efecto sobre mortalidad o secuelas

en nios con AP moderada y severa. La disponibili-dad de hipotermia en centros de atencin neonatal

en Colombia es muy limitada, y la ventana de opor-tunidad para inciar un tratamiento efectivo y seguroes muy estrecha, por tanto la factibilidad en el corto

y mediano plazo de ofrecer hipotermia de maneraoportuna a los RN con AP en Colombia es pobre, sin

tener en cuenta que adems afecta el gasto en salud.

Hay una evaluacin econmica formal (ver seccin2 del documento extenso de la GAI) que sugiere queel uso de teraputico de hipotermia en RN ascticosa trmino en hospitales colombianos sera costo-

efectivo (cuando se implementen los equipos paraofrecer la intervencin).

Calidad de la evidencia:Moderada


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4. Recomendaciones

34 | CINETS

4.3.1.2 Recomendacin:

13.A. En recin nacidos a trmino con asixia peri-natal moderada o severa, se recomienda el uso dehipotermia para evitar la mortalidad y discapacidadmotora a los 18 meses de vida.

13.B. La institucin que ofrezca tratamiento conhipotermia para AP moderada a severa, debe con-

tar con equipos adecuados (incluyendo sistemas demonitorizacin), personal debidamente entrenado,y protocolos escritos rigurosos que garanticen la co-rrecta evaluacin de la elegibilidad del recin nacidoasctico para la administracin del tratamiento y lainiciacin de su aplicacin dentro de la ventana detiempo en la que se ha demostrado efectividad dela intervencin.

4.3.1.3 Punto de buena prctica clnica

13.C.Cualquier institucin de salud sin importar el nivel de complejidad debetener un protocolo apropiado de reanimacin neonatal y personal debidamente

entrenado para llevarlo acabo.

Recomendacin dbil afavor de la intervencin

Recomendacin dbil afavor de la intervencin


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5. Referencias Bibliogrcas1. Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la

evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la imple-

mentacin de las guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Siste-

ma General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Ministerio de la Proteccin

Social de Colombia 2009 November 23;Available from: URL: www.pos.gov.co/

Documents/GUIA%20METODOLGICA%2023%2011%2009-1.pdf2. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1.

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3. The ADAPTE Collaboration. Resource toolkit for guideline adaptation. 1 ed. 2007.

4. New Zealand Gudelines Group. Notes on the adaptation / Synthesis of guidelines.

www nzgg org nz 2007;Available from: URL: www.nzgg.org.nz

5. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P et al. GRADE

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6. Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R et al. GRADE guideli-

nes 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin Epidemiol

2012 May 18.


36/38

6. Anexos

36 | CINETS

6. Anexos

6.1 Anexo 1

CRITERIOS PROPUESTOS PARA EL DIAGNSTICO DE ASFIXIA PERINATAL SEVERA

1. Acidemia metablica o mixta con pH menor a 7 en gases arteriales obtenidosde cordn umbilical

2. Persistencia de un puntaje de Apgar entre 0 - 3, posterior a los 5 minutos

3. Secuelas neurolgicas neonatales (crisis, coma , hipotona)

4. Compromiso multi orgnico (rin, pulmn, corazn, intestino)

6.2 Anexo 2

Sospecha de asfxia perinatal:

Se reiere a la exposicin a un grado o evento signiicativo (factor de riesgo) deasixia durante el perodo intraparto o post-parto, que eventualmente incremente elriesgo de dao de rgano blanco, requiriendo evaluacin cuidadosa y seguimiento.

Los eventos signiicativos o centinela de asixia son:

Ruptura uterina

Abrupcio de placenta

Prolapso del cordn

Embolo de lquido amnitico Arresto cardiopulmonar materno


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Factores de riesgo antenatales suicientes para generar asixia:

Sufrimiento fetal agudo deinido como alteraciones en la monitora fe-tal prenatal o presencia de bradicardia fetal conirmada por cualquiermtodo (auscultacin, doppler)

Peril biosico bajo Presencia de meconio en el lquido amnitico Restriccin del crecimiento intrauterino con alteraciones en el doppler

(inversin del lujo por el ducto venoso)

Circular apretada del cordn Placenta previa sangrante Trabajo de parto prolongado o precipitado Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina

Embarazos mltiples

Factores de riesgo posnatales suicientes:

Sufrimiento fetal agudo deinido como alteraciones en la monitora fe-tal prenatal o presencia de bradicardia fetal conirmada por cualquiermtodo (auscultacin, doppler)

Peril biosico bajo Presencia de meconio en el lquido amnitico Restriccin del crecimiento intrauterino con alteraciones en el doppler

(inversin del lujo por el ducto venoso)

Circular apretada del cordn Placenta previa sangrante Trabajo de parto prolongado o precipitado Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina

Embarazos mltiples Factores de riesgo posnatales suicientes: Diicultades en la transicin al nacer (bajo APGAR, requerimiento de

maniobras de resucitacin) Gas de cordn o de arteria umbilical con pH


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6. Anexos

6.3 Anexo 3

Escala de Sarnat

Tabla II. Graduacin de la gravedad de la encefalopata hipxico-isqumica

G M C

LeveCapacidad para despertar

Tono muscular

Respuestas motoras

Reactividad

A < 3 das B > 3 dasNormal

Hipotona global, >distribucin proximal superior

Normales o ligeramente disminuidas

Normal o hiperexcitabilidad: ROT aumentados,

Tremor y/o mioclonus

Moderada

Capacidad para despertar

Tono muscular

Respuestas motoras

Reactividad

A B

Letargia o estupor moderado Convulsiones

Hipotona global, >distribucin proximal superior aisladas o repetitivas

Disminuidas pero de calidad normal

ROT disminuidos, reejos primitivos dbiles

Severa

Capacidad para despertar

Tono muscular

Respuestas motoras

Reactividad

A B

Coma o estupor severo Signos disfuncin

Hipotona global tallo cerebral

Ausentes o estereotipadas. Convulsiones o

Estado epilptico.

Reejos primitivos ausentes

6.4 Anexo 4

Saturaciones preductales esperables despus del nacimientopara recin nacidos sanos

1 min 60-65%

2 min 65-70%

3 min 70-75%

4 min 75-80%

5 min 80-85%

Guía de práctica clínica del Recién Nacido con Asfixia perinatal

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