GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

EN CIRUGÍA Autor: José Julián Estrada Quiroz (Residente de anestesia CES) Luis Andrés Herrera Morales (Anestesiólogo CES)

OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Se pretende facilitar el manejo que el anestesiólogo y el grupo quirúrgico debe ofrecer al paciente en relación al buen posicionamiento durante cualquier tipo de cirugía. Se enfatizará en la protección y comodidad del paciente, posicionamiento adecuado y cuidados generales de las posiciones más utilizadas en el quirófano, teniendo en cuenta estructuras nerviosas, musculoesqueléticas, cardiovasculares y respiratorias. Esta guía aporta ideas para el adecuado cuidado del paciente que se somete a cirugía, y busca evitar complicaciones relacionadas con el mal posicionamiento del mismo.

POBLACIÓN OBJETO Estas guías son dirigidas al anestesiólogo y grupo quirúrgico, para ser aplicadas en todos los pacientes que sean llevados a cirugía.

DEFINICIONES Y/O SIGLAS POP: Postoperatorio.

INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS

1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía).

2. Mesas de cirugía adecuadas para los cambios de posición del paciente.

3. Aditamentos de mesa quirúrgica:

Cabezales.

Estribos.

Apoyadores de brazos.

Etcétera

4. Almohadillas o rollos de tela. 5. Dispositivos de gel viscoelástico para el apoyo.

EPIDEMIOLOGÍA El anestesiólogo comparte la responsabilidad del posicionamiento del paciente en la sala de cirugía. Se requiere de una óptima posición más el conocimiento de los efectos fisiológicos indeseables y la posibilidad de lesión nerviosa por compresión (1). En los reportes se observa una incidencia de complicaciones asociadas con la posición perioperatoria del paciente de 1 en 1000. Los nervios periféricos son los más afectados. Otras complicaciones de tejidos blandos, articulaciones, genitales, oculares y vasculares también son reportadas (1, 2).

ETIOLOGÍA

Las lesiones de los nervios periféricos son las más comunes. Suceden cuando los nervios son sometidos a tracción, isquemia y compresión. Frecuentemente mejoran entre 6 y 12 semanas. Lesiones del nervio cubital, peroneo, plexo braquial, ciático y femoral pueden estar relacionadas con la posición del paciente. La compresión externa sobre el nervio altera su perfusión e integridad celular originando edema, isquemia y necrosis. La compresión se da principalmente cuando el nervio atraviesa estructuras óseas o aponeurosis y, sumado a esto, siguen un curso superficial. Algunos factores de riesgo asociados son sexo masculino, delgadez extrema, obesidad, hipotensión, paciente anciano, diabetes y tabaquismo (1, 2 y 3). Otro problema que se puede presentar con la mala posición de un paciente en cirugía son las zonas de presión que pueden llevar a generar ulceras que aumentan la morbimortalidad del paciente y hacen que su estancia hospitalaria y costos aumenten. Las úlceras tienen tres componentes etiológicos que son:

Presión (Mayor a 32mmHg, que es la presión de perfusión capilar).

Factores extrínsecos (Ejemplo: Fricción, hidratación y cizallamiento).

Factores intrínsecos (Ejemplo: Presión arterial, comorbilidades, medicamentos, temperatura y otros factores de riesgo).

Para prevenir estos factores la literatura existente recomienda la redistribución adecuada del peso del paciente, en vez de utilizar un solo acolchonamiento de las zonas prominentes susceptibles a zonas de presión (7).

ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. Ciertas características de los pacientes se asocian con neuropatías perioperatorias. Sin embargo la literatura es insuficiente para aclarar la relación entre la evaluación de la historia clínica o el examen físico antes de la operación y la prevención de las neuropatías periféricas perioperatoria. Pese a esto se recomienda en la valoración preanestésica registrar variables como el hábito corporal (rangos de movimiento), síntomas neurológicos preexistentes, diabetes, enfermedad vascular periférica, la dependencia del alcohol y artritis (2). Es útil durante una evaluación preoperatoria determinar que los pacientes pueden tolerar cómodamente la posición prevista. También hay que tener en cuenta las necesidades específicas para ese paciente antes de ser llevado a la sala de cirugía (aditamentos especiales de posicionamiento y protección). También es importante evaluar el riesgo para úlceras de presión, documentando inmovilidad, déficit sensorial, cambios en el estado mental, medicamentos como esteroides, comorbilidades como cáncer, desnutrición, diabetes, baja hemoglobina o hematocrito, obesidad, edad mayor a 65 años etcétera. Los pacientes que se someten a cirugías mayores de cuatro horas triplican el riesgo de ulceras de presión (7). 2. DIAGNÓSTICO. Muchas veces el diagnóstico de las complicaciones relacionadas a una mala posición durante cirugía no se realiza inmediatamente, dado que muchos de los cuadros tienen un desarrollo tardío. Cuando se sospecha lesión de cualquier tipo relacionada con la posición del paciente se debe evaluar las posibles causas de esta. Muchas de las veces la etiología es multifactorial. Cuando una lesión de nervio se hace evidente después de cirugía, es esencial realizar y documentar un examen físico dirigido a correlacionar el grado de déficit sensorial o motor con el examen preoperatorio y los eventos intraoperatorios. Es prudente consultar a neurología para localizar el sitio de la lesión, y determinar su gravedad y pronóstico (1). Lo más importante es la prevención al momento de posicionar el paciente y la continua vigilancia (4).

3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. Imagenología: Radiografías, tomografía, resonancia magnética nuclear si son considerados necesarios por parte del neurólogo. Laboratorio clínico: Hemograma, plaquetas, pruebas de coagulación, función renal, gases arteriales, ionograma. Según las comorbilidades del paciente y otras complicaciones relacionadas. Neuromonitoría: Principalmente el uso de potenciales evocados somato-sensoriales, que se usan en el diagnóstico de las neuropatía POP, no durante el acto anestésico. Como ya se mencionó el principal esfuerzo debe ser el de la prevención, las ayudas diagnóstica acá mencionadas se utilizarían en el caso de una complicación POP y en su diagnóstico diferencial, además se buscara el apoyo de otras especialidades, acorde a cada caso. 4. MANEJO CLÍNICO. I. POSICIÓN SUPINA El posicionamiento del paciente se debe ser realizado por el equipo quirúrgico con el anestesiólogo como líder del proceso (7). La posición supina es la más utilizada en cirugía, tiene variables el Trendelenburg y el Fowler que corresponden al grado de inclinación, en el plano horizontal, de la camilla de cirugía. El paciente debe estar centrado en la camilla con una superficie acolchonada que además impida que el paciente se deslice ante un cambio de posición de la camilla (1). Se debe evitar la compresión a nivel occipital en pro de prevenir la alopecia por compresión, para este fin se dispone de una almohadilla bajo la zona occipital que de soporte, alineación y además sirva para disminuir la tensión muscular del cuello. La cabeza debe quedar alineada en una posición fisiológica para no obstruir el drenaje venoso cerebral ni los flujos sanguíneos de las arterias carótidas y vertebrales. Esto último puede llevar a hipertensión endocraneana y a complicaciones vasculares isquémicas, sumado a cefalea occipital y lesión del tronco cerebral (Fig. 1) (1), (4) y (5). Los brazos pueden ir en abducción o en aducción. Cuando se va a llevar a abducción esta no debe ser mayor de 90º para evitar la lesión del plexo braquial, y deben estar al mismo nivel del paciente. Se debe tener descansadores de brazos asegurados con abrazaderas para evitar la caída inadvertida de los brazos en el transoperatorio y su posible luxación (Fig. 2).

Siempre se debe acolchonar la región del codo para evitar la neuropatía ulnar. La mano debe ir en posición supina (con la palma hacia arriba) para evitar la compresión del nervio ulnar (Fig. 3) (1), (2) y (5). Se debe evitar la extensión exagerada del codo por riesgo de tracción del nervio mediano (2). En caso de que los brazos del paciente se dispongan en aducción será prudente envolver el brazo en una sanaba asegurándola bajo el torso, dejando libres accesos venosos y parte distal de las extremidades para su evaluación. Las manos deben estar con las palmas hacia el paciente y se deben tomar las precauciones anteriormente mencionadas para evitar lesión del nervio ulnar. Se debe utilizar acolchonamiento en prominencias óseas con rollos, sabanas, bolsas de suero, o dispositivos para este fin. Se debe evitar la tensión a nivel lumbar colocando un rollo o cojín a nivel pre-poplíteo dejando en leve flexión la cadera y rodillas para así disminuir la tensión en rodillas, abdomen y caderas. Esto mejora el retorno venoso. Siempre se debe confirmar que las extremidades estén descruzadas (1) y (5). Trendelenburg: Se utiliza para facilitar la realización de ciertos tipos de cirugía (Ejemplo: cirugía laparoscópica de abdomen inferior). Esta posición aumenta la congestión venosa en la cabeza y cuello, y mejora el retorno venoso de las extremidades. Genera tendencia a producir edema de vía aérea y cara. Además tiene implicaciones respiratorias pues aumenta las presiones de la vía aérea y disminuye la excursión diafragmática, por las vísceras abdominales. Actualmente no se recomienda el uso de tirantes a nivel de los hombros por el riesgo que existe de lesión del plexo braquial. Siempre se debe evitar esta posición en pacientes con aumento de la presión intracraneana (1). Fowler: Tiene el efecto contrario al Trendelenburg y se usa para facilitar cirugías laparoscópicas de abdomen superior, además para cirugías que comprometan cara, cuello o cráneo pues facilita el drenaje venoso de estas áreas y disminuye el edema. Se recomienda de 15 a 30º de inclinación para este fin. Se debe tener especial precaución en prevenir el deslizamiento del paciente de la camilla, y en estar valorando los cambios hemodinámicos del paciente, como hipotensión, producidos por la acumulación de sangre en miembros inferiores (1).

El paciente va supino con una flexión de cadera de 80 a 100º y una flexión de las rodillas paralelas al cuerpo, además de una leve rotación externa y abducción de la cadera, los miembros inferiores van a poyados en estribos. II. POSICIÓN DE LITOTOMÍA Utilizada principalmente para cirugías ginecológicas, urológicas y rectales. Siempre se debe tener acolchonamiento de los estribos para evitar el contacto con el metal y, además, es de vital importancia prevenir la compresión del nervio peroneo con la cabeza peroneal (Fig. 4). Para el posicionamiento del paciente es necesario que ambas extremidades se suban al mismo tiempo, evitando así la torsión de la columna lumbar (1), (2), (4) y (5). Las extremidades superiores deben estar en abducción, a menos de 90º, y con los cuidados antes descritos, esto con el fin de prevenir que accidentalmente, al subir la parte inferior de la camilla, se aplasten los dedos del paciente (Fig. 5). Se debe tener en cuenta los cambios cardiovasculares asociados a esta posición. Como el aumento del retorno venoso y de la presión intracraneana. A nivel pulmonar hay un aumento de las presiones dado por la cefalización del diafragma secundaria a la presión ejercida por las vísceras. Esta posición puede producir o empeorar el dolor lumbar en los pacientes pues normaliza la lordosis lumbar produciendo tensión muscular (1), (5) y (6). Hay descritos casos de síndrome compartimental de miembros inferiores siendo más común con las litotomías extremas. Se debe recordar la posibilidad de lesiones nerviosas del obturador, ciático y nervios femorales por un mala posición (desnivel en estribos, cirugía mayor de dos horas, flexiones extremas de la cadera, etcétera) (2), (5) y (6). III. POSICIÓN DECÚBITO LATERAL El paciente que va a ser sometido a una cirugía de tórax, de estructuras retroperitoneales o de cadera, entre otras, puede requerir de esta posición para mejor visualización y aumentar la capacidad de maniobra del cirujano. El paciente se reposiciona, después de ser anestesiado, en decúbito lateral izquierdo o derecho según la cirugía, la cabeza debe ir en una posición neutra a nivel del cuerpo, generalmente se requiere un apoyo con sabanas o rosca. Se tiene que garantizar una protección adecuada a ojos, pabellón auricular y nariz, dado que estos son muy sensibles a complicaciones por presión. Para los ojos se debe utilizar lubricantes oculares, oclusión y gaza para protegerlos, además nunca deben presionados por ningún aditamento.

Los pabellones auriculares y la nariz deben revisarse rutinaria y frecuentemente para evitar doblamiento o presión excesiva. Se debe prevenir la rotación excesiva de la casa en aras de evitar lesiones del plexo braquial (1), (2), (5) y (7). El brazo dependiente va hacia adelante en un ángulo menor a 90º en un apoyabrazos debidamente acolchonado. También se debe utilizar un rollo infra-axilar que deje libre las estructuras axilares como el paquete vascular y el plexo braquial (Fig. 7). La extremidad superior no dependiente puede ir hacia el frente del paciente en un apoyabrazos acolchonado y asegurado con abrazaderas, ojala con un ángulo menor a 90º. Hay cirugías en las que se requiere que este ángulo sea mayor a 90º de abducción para facilitar el campo quirúrgico (1), (2) y (5). El tronco puede ir asegurado con bolsas de arena, con un cojín o con dispositivos diseñados específicamente para ello, en pro de evitar su movimiento. También se requiere inmovilizadores de correa a nivel de las crestas iliacas. En algunas cirugías se requiere el quiebre de la camilla más posición Trendelenburg. Dicho quiebre siempre debe hacerse a nivel de la cresta iliaca para evitar la compresión abdominal y pulmonar (Fig. 8). Este cambio de posición afecta aun más la función pulmonar dado que en estos pacientes hay un aumento del shunt intrapulmonar por un desbalance en la relación ventilación-perfusión (1) y (5). Las extremidades inferiores deben ir con acolchonamiento en rodillas y con una almohada entre ellas. A nivel maleolar se le debe dar soporte al miembro dependiente y asegurar su posición con una leve flexión de la rodilla y cadera. Nuevamente es necesario recordar que todas las prominencias óseas deben de estas muy bien acolchonadas (Fig. 6) (1), (2), (5) y (7). IV. POSICIÓN DECÚBITO PRONO

Esta posición se usa para cirugías de fosa posterior, columna con abordaje posterior, cirugía glútea, cirugía de región perirectal, etcétera. Acá la función pulmonar tiende a ser mejor que en la posición supina, siempre y cuando no exista compresión abdominal (1). El paciente inicialmente es anestesiado en la camilla de traslado con la que llego al quirófano y luego de esto se pasa a la mesa quirúrgica con la ayuda del equipo presente. Es de vital importancia prestar mucha atención en este paso, pues puede haber lesión articular del paciente, extubación accidental, salida de catéteres venosos o de monitoreo y episodios de arritmia cardiaca. Se debe asegurar muy bien el tubo orotraqueal y confirmar si se desplazo luego de darle posición al paciente. Temporalmente se podrá desconectar monitoreo y el circuito ventilatorio para facilitar el posicionamiento.

El anestesiólogo debe de estar a la cabeza del paciente y debe coordinar el movimiento del mismo. Debe asegurarse que la cabeza este alineada en todo momento. La cabeza puede tener dos posiciones, una es de rotación lateral, si el paciente previamente tiene buen movimiento cervical y carece de antecedentes de artritis o enfermedad carotidea o vertebral. Se debe prevenir la presión directa sobre pabellones auriculares, ojos y nariz. La otra opción de posicionamiento de la cabeza es dejarla en posición neutra, puesta sobre una almohadilla quirúrgica o soporte especial tipo cabezal de herradura acolchonado o posicionar en prono para cabeza, siempre evitando la presión sobre las prominencias óseas, nariz, ojos o pabellones auriculares. (1), (4) y (5). Los brazos del paciente pueden estar al lado del cuerpo del paciente en posición neutra, o cerca de la cabeza del paciente en apoyabrazos acolchonados, con las manos en posición natural (evitar la hiperextensión) con los dedos extendidos. Algunos textos llaman “posición de superman” a esta posición. Se deben tener las mismas precauciones anteriormente descritas (Fig. 9) (1). El abdomen del paciente debe quedar libre para así facilitar el movimiento respiratorio sin interferir con el diafragma, además para que no aumente la presión intracraneana y no comprima la vena cava. Para este fin existen dispositivos como la tabla de Jackson o el marco de Relton, o dos rollos firmes a nivel de clavículas hasta las crestas iliacas, teniendo en cuenta que los genitales y las mamas no deben quedar presionados para evitar el riesgo de necrosis de estos. Esta posición se debe someter a consideración en el paciente obeso por las posibles complicaciones respiratorias que pueden ocurrir (Fig. 9) (1), (4) y (5). Los miembros inferiores deben estar levemente flexionados en rodillas y caderas, con un acolchonamiento en crestas iliacas, rodillas y empeine, dejando libre la punta de los dedos. En algunas ocasiones se le da flexión al paciente para exponer mejor la columna vertebral, esto hace que haya disminución del retorno venoso y estasis del flujo venoso en miembros inferiores, por esto es recomendable el uso de medias de gradiente y/o compresores neumáticos intermitentes (1) y (5). Después del posicionamiento, en las diferentes variedades existentes, siempre se debe evaluar periódicamente al paciente, observando puntos de presión, llenado capilar, pulsos periféricos, compresión del abdomen o genitales, chequeo de protección ocular, dispositivos de vía aérea y de monitoreo. 5. CONDUCTA Ver tabla 1 de recomendaciones y consideraciones.

ASPECTOS GENERALES

El anestesiólogo, como principal protector del paciente, debe proveerle las mejores condiciones para posicionarlo en la mesa quirúrgica. Con ello se garantizan condiciones de seguridad y se facilita el trabajo del cirujano. El posicionamiento correcto del paciente en la mesa quirúrgica es parte fundamental de una técnica anestésica adecuada. Esto requiere conocimientos anatómicos, aplicación de principios fisiológicos, y familiarización con el equipo necesario. La posición en la que se pone al paciente para el acto quirúrgico está determinada, principalmente, por el procedimiento que va a realizarse, el abordaje planeado y la técnica anestésica a utilizar. Otros factores que influyen son las comorbilidades del paciente, la edad, estatura, peso y talla del mismo.

EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA

Al momento de la evaluación preoperatoria es importante documentar el estado basal del paciente y definir factores de riesgo para las complicaciones relacionadas con el posicionamiento del paciente en la mesa de cirugía. Se deben dar a conocer al paciente y a sus familiares estos riesgos y las posibles alternativas para prevenirlos.

MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los afiliados.

MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.

MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.

FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.

ANEXOS Figura1.

Tomado de Anestesia de Miller. 7° ed

Figura 2.

Tomado de Anestesia de Miller. 7° ed Figura 3.

Tomado de Anestesiología Clínica de Morgan. 4° ed

Figura 4

Tomado de Anestesia de Miller. 7° ed Figura 5

Tomado de Anestesia de Miller. 7° ed

Figura 6

Tomado de Anestesia de Miller. 7° ed Figura 7

Tomado de Anestesia de Miller. 7° ed

Figura 8

Tomado de Anestesia de Miller. 7° ed Figura 9

Tomado de Anestesia de Miller. 7° ed

Figura 10

Tomado de Anestesia de Miller. 7° ed Tabla 1 Consideraciones y recomendaciones

Posición Riesgos Recomendaciones

Supina

Puntos de presión, incluyendo occipucio, olecranon, sacro, calcáneo y rodillas

Acolchonamiento en talones, codos, columna espinal, caderas, piernas paralelas no cruzadas, rollo poplíteo.

Lesión nerviosa de extremidades,

plexo braquial y nervio ulnar Brazos a menos de 90º de abducción con buen acolchonamiento, cabeza en posición neutra.

Prono Cabeza Mantener alineación del cuello

Ojos Protección ocular, evitar la presión

directa Nariz Dejar libre y dar buen

acolchonamiento Compresión torácica/abdominal Rollos de clavículas a crestas

iliacas Mamas y genitales masculinos Deben de quedar libres de torsión

Rodillas y pies Acolchonamiento, compresor

neumático intermitente

Lateral Prominencias óseas y puntos de presión en el lado dependiente

Rollo axilar, miembro inferior dependiente con leve flexión de cadera, acolchonamiento entre rodillas, acolchonamiento en pies y talones

Alineamiento espinal Mantener el alineamiento mientras

se posiciona al paciente y prevenir la flexión lateral del cuello con almohadillas

Litotomía Lesión articular cadera y rodilla Estribos al mismo nivel

Presión lumbar y sacra Elevar simultáneamente los

miembros inferiores

Congestión vascular Evitar litotomía extrema

Litotomía Neuropatía del obturador, femoral, safeno, peroneo común y ulnar

Mínima rotación externa, acolchonar siempre codos y región postero-lateral de rodillas

Función pulmonar Restringir Trendelenburg, abducir

miembros superiores para facilitar expansión pulmonar (menos de 90º)

Adaptado de Association of Perioperative Registered Nurses 2001

BIBLIOGRAFÍA

1. Lydia Cassorla, Jae-Woo Lee. Patient Positioning and Anesthesia. Miller´s

Anesthesia. 7th ed.: Churchill Livingstone; 2009.

2. ASA Task Force on Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Anesthesiology 2011; 114: 741-54.

3. ASA Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies:

Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies. Anesthesiology 2000; 92:1168- 1182.

4. Joseph T. Nitti, Gary J. Nitti. Anesthetic Complications. Morgan Clinical

Anesthesiology. 4th ed.: McGraw-Hill Companies; 2006.

5. Association of Perioperative Registered Nurses. Recommended practices for positioning the patient in the perioperative practice setting. AORN J. 2001 Jan;73(1):231-5, 237-8. Erratum in: AORN J 2001 Aug;74(2):201.

6. Recommended practices for positioning the patient in the perioperative

practice setting. Association of Operating Room Nurses. AORN J. 1996 Aug;64(2):278, 281-4.

7. Walton-Geer PS. Prevention of pressure ulcers in the surgical patient. AORN

J. 2009 Mar;89(3):538-48.