Guía de manejo del paciente portador VIHVHB

Guía de manejo del paciente portador

Coinfección crónica por VIH y VHB.

Daniel Tamayo YanaMédico Cirujano

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12/04/23 CISAL - Centro Integral de la Salud

Base Legal

Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N° 059-GCPS-ESSALUD-2009. (09/12/2009)

1° APROBAR la guía de Manejo del paciente Portador de Coinfección Crónica por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Virus de Hepatitis B (VHB) de ESSALUD.

2° ENCARGAR a la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias a través de la Sub Gerencia de Servicios Finales, la Difusión, evaluación e implementación de la Indicada Guía.


Definición del problema• De los 36 millones de personas viviendo con VIH en el mundo,

aproximadamente 4 millones (10%) están crónicamente infectados por VHB.

• La Coinfección por VIH y VHB son transmitidas sexualmente, por vía parenteral y vertical (madre-niño).

• La coinfección existe debido a que tienen los mismos factores de riesgo (Homosexualidad en varones/50%, uso de drogas).

• El 23% de coinfección evoluciona a Hepatitis B (HB) crónica (Cirrosis y CA) y aún a más temprana edad, en tanto que sólo el 4% de pacientes sin infección por VIH.

• Existe respuesta disminuida para la depuración viral de la HB en personas con VIH

• El recuento de células CD4 es más bajo.• La infección por VHB es causa importante de morbilidad y mortalidad en

pacientes con VIH.• El riesgo de morir por infección hepática en pacientes con VIH

coinfectados con VHB es 3,6 veces más alta que sin aquel.


Objetivos y Población Objetivo

Objetivos.

• Uniformizar las estrategias de manejo en ESSALUD de los pacientes VIH- positivos en quines se diagnostica infección crónica por VHB.

• Establecer los criterios diagnósticos y de severidad de la infección crónica por VHB con infección concomitante con VIH.

• Definir las inidcaciones de tratamiento, las pautas de monitoreo durante el mismo y de seguimiento posterior.

Población Objetivo.

• Pacientes portadores de la infección por VIH en control regular en cualquier CAS de ESSALUD.


Promoción, prevención y Detección.

• Solicitar la serología para VHB (AgHBs) en el estudio basal de todo paciente con Dx. De infección por VIH, junto a las pruebas de bioquímica hepática.

• Aquellos individuos positivos deben tener medición de la carga viral sérica para VHB.

• Se debe recomendar:– La abstención en el consumo de alcohol (> 50 gr./día) y ofrecer soporte

psicológico, social y médico.– Recibir vacunación para Hepatitis B y Hepatitis A, si es susceptible.– Ser informado sobre las formas de prevenir ambas infecciones.

• Debe inmunizarse y reforzar en situaciones de insuficiente respuesta a la vacuna, personas que fallan a la seroconversión posvacunación y permanecen en riesgo, en personas con positividad aislada de Anti-AgHBc.


Criterios de diagnóstico y Evaluación.

Criterio diagnóstico de infección crónica por VHB.• AgHBs positivo por más de 6 meses.• ADN-VHB > 10,000 copias/ml en pacientes con positividad aislada para

Anti-AgHBc.

Evaluación Inicial del paciente VIH (+) en quienes se diagnostica infección por VHB.

• Evaluación Médica en búsqueda de signos y síntomas de enfermedad hepática avanzada (várices esofágicas, ecografía hepática sugerente, signos de hipertensión portal).

• Determinación de Transaminasas (TGO, TGP).• Se debe medir la carga viral ADN-VHB, en casos con Anti-AgHBe

positivo (pueden tener o no replicación viral), con TGP elevadoa u otros signos de enfermedad hepática.

• Determinar en lo posible el genotipo del VHB



• Patrones serológicos usados en la Evaluación de la infección por VHB.– AgHBs: Antígeno de superficie para VHB; AgHBe: antígeno e; Anti-AgHBc:

anticuerpos para antígeno core*Puede ser negativo en infecciones agudas cuando el AgHBs está por debajo del

límite de detección.++El ADN VHB puede detectarse solamente con métodos de PCR sensibles.

AgHBs AgHBeAnti-AgHBc

Anti-AgHBe

Anti-AgHbs

ADNVHB

Infección aguda +/-* + + - - +Infección pasada - - + +/- + -HVB oculta - - + - - ++Hepatitis B crónica + + + - - +Mutante precore + - + + - +Portador sano + - + + - -



• Biopsia Hepática y otras evaluaciones.– Ecografía hepática y de vías biliares puede revelar cirrosis, esteatosis y

presencia de hepatocarcinoma incipiente.– La elastometría y la Biopsia hepática ayudan a definir el grado de

fibrosis hepática y la actividad necroinflamatoria.– La Biopsia hepática puede mostrar presencia de lesión fibrótica o

necroninflamatoria; pero no es requisito rutinario para iniciar el tratamiento.

• Hepatitis B Oculta.• Cuando el Anti-AgHBc está presente en la evaluación inicial,

este hallazgo puede indicar infección oculta por VHB. Este es así cuando el ADN-VHB es detectado en bajos niveles. Es frecuentemente encontrado en pacientes VIH positivos que en personas VIH negativos.


Tratamiento

Objetivos del Tratamiento.

– Detener o disminuir la progresión la progresión de la enfermedad hepática y prevenir la cirrosis y el carcinoma hepatocelular.

– Supresión sostenida de la replicación viral a largo plazo, por falta de seroconversión (Anti-AgHBe, Anti-AgHBs).

– El tratmiento debe ser concomitante pata VIH y VHB.


Drogas recomendadas en la terapia de coninfección VIH/VHB.

• Interferones pegilados (pegIFN): Interferón pegilado alfa 2ª y alfa 2b.

• Lamivudina (LAM o 3TC), análogo de nucleósido que inhibe la replicación viral.

• Adefovir (ADV). Análogo de nucleótido e inhibidor de la transcriptasa reversa

• Tenofovir (TDF). Nucleótido acíclico inhibidor de la transcriptasa reversa.

• Emtricitabina (FTC)Molécula muy similar a Lamivudina.• Telvibudina (LdT). Análogo timídinico.• Entecavir (ETV). Nucleósido derivado de la purina


Algoritmo del Tratamiento

Diagnóstico de Coinfección VIH-VHB

¿Se requiereTARGA para VIH?

NO SI

AgHBe

Neg Pos.

AdefovirMantener ADN-VHB

indetectables

PegIFN*Hasta 12 meses o

seroconversión

Sensibilidada LAM

SI NO

TARGA con TDF+LAM ó FTC

TARGA conTDF+ETV

*Contraindicado en Cirrosis descompensada Pacientes con cirrosis VHB resistente, añadir ETV

Tratamiento por 6 a12 mesesLuego de la seroconversión

O mantener ADN-VHB indetectables


Contraindicaciones para el Tratamiento de Hepatitis B crónica en pacientes con VIH.

• Pacientes alcohólicos o que tienen adicción a drogas, no deberían ser considerados para el tratamiento.

• Opciones si se enfrenta resistencia.• Descontinuar tratamiento.

• Continuar con el esquema (agente)

• Agregar un segundo agente.


Seguimiento y Control• Predictores de seroconversión del AgHBe.

• Niveles bajos de Adn-VHB (<100,000 copias/ml)• Transaminasas elevadas (>3-5 veces el valor normal)• Ausencia de cirrosis.• Sexo femenino• Recuento de CD4 > 200 cel/ml.• Genotipo A (para interferón).• Baja carga viral para VIH o indetectable.• Menores de 40 años.

• Controles de ADN-VHB a las 12, 24 y 48 semanas, luego cada 24 semanas, junto con bioquímica hepática y respectivos marcadores virales; además Hb, hemograma, plaquetas a las 2 y 4 semanas, luego cada 2 meses, as{i como recuento de CD4/CD8, carga viral VIH cada 6 meses, en caso de recibir PegINF.

• Controles regulares en relación a terapia antiretroviral.• Sin Cirrosis: Medición de ADN-VHB cada 6 meses• Con Cirrosis: Mediciones de ADN-VHB cada tres meses


Criterios de Alta, Referencia y Contrarreferencia

Los pacientes con diagnóstico de infección por VIH deben ser manejados por Unidades especializadas en Hospitales Nacionales o de Nivel III y/o IV en donde se cuente con los medios para el seguimiento respectivo de la terapia (ADN-VHB, marcadores virales para VHB, descarte de VHC que incluya carga viral para VHC).

Debe contarse además con servicio de Gastroenterología y con especialidades entrenadas en el tratamiento de la coinfección (Medicina Interna o infectología)


Niveles de Atención.• Capacidad Resolutiva por Niveles.

– Nivel I y II.• Evaluación clínica de pacientes con factores de riesgo para infección por VIH y/o

VHB.• Referencia a Hospitales de Nivel III o IV para realización de pruebas diagnósticas

(marcadores virales, ADN-VHB), al servicio de infectología, programa de VIH o Medicina Interna y Servicio de Gastroenterología.

– Nivel III.• Evaluación clínica de pacientes con factores de riesgo para infeción por VIH y/o

VHB.• Referencia a Hospitales IV para realización de pruebas diagnósticas (marcadores

virales, ADN-VHB), a servicio de infectología, programa de VIH o Medicina Interna y Servicio de Gastroenterología, en caso de no contar con recursos diagnósticos adecuados.

– Nivel IV u Hospital Nacional.• Evaluación clínica• Indicadores de prueba diagnóstica, en pacientes con sospecha clínica.• Marcadores virales y serológicos para VHB, en pacientes con VIH.• Completar evaluación diagnóstica, severidad y definir necesidad de tratamiento• Indicar Tratamiento si la evaluación así lo requiera.


Recursos, infraestructura y equipamiento.

• Personal.– Médico Infectólogo/Internista.– Médico gastroenterólogo.– Médico laboratorista.

• Infraestructura.– Unidad o servicio de Infectología o programa de VIH o medicina

Interna.– Servicio de Gastroenterología o Unidad de Hígado.– Unidad de Biomedicina Molecular.

• Equipamiento.– Sala de laparoscopia.– Laboratorio de biología molecular.– Laboratorio de Inmunología.

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