GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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En esta gua se presenta el manejo de al-gunos de los sistemas de drenaje que msse utilizan en un hospital. Aunque algunos deellos no se colocan en los servicios de urgen-cias, un paciente que ingresa a urgencias porcomplicaciones postoperatorias u otras con-diciones patolgicas puede traerlos ya instau-rados. Estos sistemas son:

sonda con aspirador porttil para heridas(Hemovac).

dren de Sump. catter uretral. toracostoma cerrada. succin nasogstrica.

El manejo de los dos ltimos se puede con-sultar en las guas de manejo de Drenaje ySuccin Pleural, Sondas Enterales y Lava-do Gstrico, de esta serie.

MANEJO DEL ASPIRADORPORTTIL PARA HERIDAS(HEMOVAC EXOVAC PORTOVAC)

DEFINICIN

Es un sistema de aspiracin cerrado que fun-ciona con presin negativa y elimina suave-mente el lquido y los desechos de una heridapor medio de una sonda perforada conectada

CAPTULO IV

Gua de manejo de sondas y drenajes

Soraya Chalela Serrano, Enf. Ministerio de Proteccin Social.

Exdirectora del Depto. de Enfermera, Instituto Nacional de Cancerologa.

Mara Gladis Gonzlez, Enf. Instituto Nacional de Cancerologa.

a una cmara-reservorio de succin. Gene-ralmente, consta de uno o dos tubos conecto-res de material de polivinilcloruro o de silasticque desembocan en el reservorio colapsable.En el extremo proximal tiene un estilete afila-do para hacer la puncin percutnea, el cuales retirado inmediatamente despus de suubicacin, y a continuacin se encuentran losorificios de drenaje.

INDICACIONES

Promover la cicatrizacin de la herida, elimi-nando los lquidos (seromas, hematomas),que pueden retrasar la granulacin tisular, ypermitir la adhesin de las capas de tejidosuprimiendo el espacio muerto.

INSTALACIN Y MANEJODEL ASPIRADOR PORTTIL

Equipo

1. Unidad de succin porttil: contiene unaaguja de acero inoxidable, maleable, deborde cortante de diferentes dimetros (3,2mm; 4,8 mm; 6,4mm) y longitud de 160 mm.

2. Sonda de succin perforada no colapsable,de distintos dimetros (3,2 mm; 4,8 mm;6,4 mm) y 1,25 m de longitud.

3. Tubo con conector mltiple y unidad devaco: consiste en un recipiente de plsti-

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CAPTULO IV: GUA DE MANEJO DE SONDAS Y DRENAJES

co irrompible, con bordes rgidos y ladoscolapsables (tipo acorden y con un resor-te de acero en el interior para conservarseparados sus extremos) de capacidadvariable desde 200 mL hasta 800 mL. Tie-ne un orificio con manguito en el que seajusta firmemente el tubo para conexin yun orificio con tapn (Figura 1).

Figura 1. Sistema de aspiracin porttil.

4. Guantes estriles.5. Solucin salina normal.6. Solucin antisptica.7. Gasas y apsitos estriles.8. Cinta adhesiva.

Procedimiento

Insercin del tubo: es un procedimientoquirrgico que realiza el mdico. Se utilizauna transfixin para que el orificio cierrems estrechamente y se asegure ptimasuccin; de inmediato es conectado alreservorio.

Aspiracin: conectar los tubos al reservorioy ejercer presin hasta colapsarlo; a conti-nuacin se cierra la entrada del aire y severifica que el sistema se expanda produ-

ciendo una presin negativa de 45 mmHg,aproximadamente. Se fija a la piel.

Mantenimiento y evacuacin del sistema:- Valoracin y limpieza del sitio de inser-

cin del sistema.- Colocacin de vendaje compresivo

cuando sea necesario.- Evaluar peridicamente el sistema para

detectar desconexiones accidentales oprdida del vaco en el reservorio.

- Evacuar el reservorio en recipiente cali-brado o verificar la cantidad aspiradautilizando la escala de medicin del sis-tema.

- Evaluar las caractersticas de lo drenadoy registrar en la historia clnica (volumen,caractersticas, frecuencia de vacia-miento).

Complicaciones

Obstruccin con fluidos o detritos. Desplazamiento o desalojo. Lesin del tejido en el sitio de insercin por

presin constante o errores en la inmovili-zacin.

Infeccin.

MANEJO DEL DREN DE SUMP

DEFINICIN

Es un sistema de succin cerrado de dobleluz que se utiliza para drenar, principalmente,la cavidad peritoneal. El tubo es relativamen-te rgido, de material de polivinilcloruro o desilastic, radiopaco. Se encuentra disponible endos calibres 14 y 18 Fr. En su extremoproximal tiene orificios que comunican con lava de drenaje y en el extremo distal presentaorificios ms pequeos que comunican con lava del aire.

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INDICACIONES

Evacuacin de grandes volmenes de flui-do desde cavidades corporales profundas(por ejemplo, secreciones entricas opancreticas).

Evacuacin de detritos, cogulos o mate-rial viscoso.

Canalizacin del drenaje en fstulas de altoflujo (por ejemplo, enterocutneas).

Equipo

1. Dren de sump.2. Manmetro de succin.3. Caucho de ltex para succin.4. Recipiente para drenaje (Receptal).5. Conector o empate.6. Esparadrapo de tela e hipoalergnico.7. Material de curacin (guantes estriles,

gasas, solucin salina normal (SSN), solu-cin antisptica).

Procedimiento

El tubo es colocado por el cirujano duranteel acto quirrgico y exteriorizado a travsde la pared abdominal por un sitio diferen-te a la incisin quirrgica, para disminuir elriesgo de infeccin de la herida y no com-prometer la suplencia sangunea, lo cualretarda el proceso de cicatrizacin. El drenes conectado a una fuente de succin.

Succin: conectar el empate de Simps a lava de drenaje y sta a un tubo de cauchoque va a la succin, a una presin de 80-120 mmHg.

Complicaciones

Obstruccin con fluidos o detritos por flujoretrgrado al suspenderse accidentalmen-te la presin de succin.

Desplazamiento o desalojo.

Lesin del tejido en el sitio de insercin deldren por presin constante y prolongadapermanencia o errores en la movilizacin.

Infeccin.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Mantener la succin conectada y activa. Nunca ocluir con gasa ni esparadrapo los

orificios de la va del aire. Realizar curacin del sitio de insercin. Limpiar con SSN la piel circundante. Curacin con solucin antisptica en el si-

tio de insercin del dren. Colocar dos gasas precortadas opuestas

rodeando el tubo. Fijar con esparadrapo hipoalergnico. Fijar las uniones e inmovilizar el sistema

en la piel prxima al sitio de insercin deltubo.

Control de lquidos administrados y elimi-nados: evaluacin del balance.

PRECAUCIONES

Evitar acodamientos en el sistema. Evitar tracciones del tubo durante la movi-

lizacin del paciente. Evitar contacto del drenaje con la piel cir-

cundante. Verificar la permeabilidad de los orificios de

la va del aire. Sugerir su retiro cuando cese su funcin:

evitar el uso prolongado innecesario. En fstulas entero-cutneas se debe dis-

minuir progresivamente el calibre del tubo,a medida que va disminuyendo el tamaode la fstula.

Recordar que el drenaje de fluido por la vadel aire, indica obstruccin, o sea, que elsistema no est funcionando.

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CAPTULO IV: GUA DE MANEJO DE SONDAS Y DRENAJES

CATETERISMO VESICAL

DEFINICIN

Es la colocacin de una sonda a travs de lauretra hasta la vejiga para drenar orina.

El cateterismo vesical es un procedimientocomn en los pacientes que acuden a los ser-vicios de urgencias y en los hospitalizados(alrededor de 10-15% de los pacientes) yconstituye el principal factor de riesgo de in-feccin urinaria, la cual prolonga la estanciahospitalaria entre 2 y 10 das. La infeccinurinaria en los pacientes hospitalizados esms grave que en los ambulatorios, puestoque el sujeto receptor tiene una patologa pre-via que puede haber deteriorado sus meca-nismos de defensa y los agentes causales songrmenes hospitalarios ms resistentes a losantibiticos.

El sistema de drenaje abierto favorece la apa-ricin de bacteriuria en el 50% de los pacien-tes durante las primeras 24 horas delcateterismo y en casi el 100% antes de termi-nar el cuarto da.

La incidencia global de bacteriuria en pacien-tes con sistema de drenaje cerrado es 3-10%por da catter y 50% de los pacientes porta-dores de sonda vesical presentan infeccinentre los 11 y los 13 das tras la colocacin dela sonda. Los mecanismos de contagio mscomunes son:

Contaminacin en el momento del cate-terismo por microorganismos de la reginperineal.

A travs de las manos del personal de sa-lud.

Migracin retrgrada de los microorganis-mos por la luz del catter.

Soluciones antispticas e instrumental con-taminados.

Introduccin de un catter a la vejiga a tra-vs del canal uretral para evacuar conteni-do vesical.

CARACTERSTICAS DE LAS SONDAS

Las sondas son tubos de consistencia varia-ble (rgidos, semirrgidos, blandos) dependien-do del material (ltex, plstico, silicona,siliconadas, con cuerpos rgidos en su inte-rior). Su tamao est calibrado en unidadesFr que miden la circunferencia externa. Exis-ten sondas con calibre desde 8Fr hasta 30Fr.Las sondas vesicales poseen uno o variosorificios en su parte distal; la forma y el tama-o de stos dependen del tipo de sonda y desu indicacin. En su interior pueden tener has-ta tres vas distintas: las sondas de una solava son generalmente rgidas y se utilizan paracateterismo intermitente; cuando tienen dosvas, una de stas corresponde al baln quesirve para fijarla, y la otra es la va de drenajey en las sondas de tres vas, la tercera va seutiliza para irrigar la vejiga de forma continua(Figura 2).

Figura 2. Tipos de sondas vesicales.

La eleccin de la sonda depende de la condi-cin clnica que presenta el paciente y de suscaractersticas fsicas. El calibre que ms seutiliza en el adulto es 16Fr, con variaciones

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de 14-16Fr para las mujeres y 18-20Fr paralos hombres. El catter vesical debe elegirsede un calibre menor al del meato urinario.

INDICACIONES

Preparacin de procedimientos quirrgicosabdominales.

Retencin urinaria. Recoleccin de una muestra de orina es-

tril. Determinacin de orina residual despus

de una miccin espontnea. Permitir la cicatrizacin de vas urinarias

tras la ciruga. Irrigacin vesical en caso de hematuria o

administracin de medicamentos. Mantener seca la zona genital en pacien-

tes incontinentes (en situaciones especia-les, nunca por comodidad del equipo de en-fermera).

Control estricto de lquidos en pacientesgraves o hemodinmicamente comprome-tidos.

Alteracin en el estado de conciencia. Trauma abierto de tejidos blandos en re-

gin perineal. Politraumatismo. Trauma raquimedular.

CONTRAINDICACIONES

Incontinencia urinaria: utilizacin prioritariade reeducacin vesical, colectores, paa-les.

Prostatitis aguda. Lesiones uretrales (estenosis, fstulas). Traumatismos uretrales (doble va y otros).

EQUIPO

1. Guantes limpios y estriles.2. Solucin salina normal o agua estril (5

10 mL).3. Solucin antisptica.4. Gasas estriles.5. Lubricante y anestsico local (Xylocaina

Jalea).6. Sonda segn indicacin del procedimiento

(Folley, Nelaton, tres vas).7. Sistema para drenaje urinario (Cystoflo).8. Esparadrapo.9. Cubeta para recoleccin de lquidos

Rionera.10. Jeringa desechable de 10 mL.11. Frasco para recoleccin de muestra, en

caso de ser necesario.

PROCEDIMIENTO

1. Revisin de la historia clnica.2. Valoracin clnica del paciente.3. Explicacin del procedimiento al paciente;

permitirle expresar sus dudas y preservarsu intimidad.

4. Solicitud y preparacin de los materialesrequeridos.

5. Lavado de manos y colocacin de guanteslimpios.

6. Lavado de los genitales externos del pa-ciente: en los hombres, retraer el prepucioy limpiar el surco blano-prepucial y, si esmujer, incluir el interior de los labios mayo-res y menores.

7. Cambio de guantes y colocacin del cam-po estril.

8. Comprobacin del buen funcionamiento delbaln del catter: inyectar 10 mL de aire yesperar algunos segundos. A continuacin,retirar el aire.

9. Colocar el paciente en posicin de decbi-to supino, si es hombre, y en posicinginecolgica, si es mujer.

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CAPTULO IV: GUA DE MANEJO DE SONDAS Y DRENAJES

10.Limpiar con solucin antisptica losgenitales externos y el meato uretral.

11.Lubricar la uretra con Xylocaina o lubri-cante urolgico, en forma abundante y es-perar unos minutos para que el anestsicohaga efecto. En el hombre, se recomiendacolocar en el meato uretral el conoaplicador que viene incluido con el tubo deXylocaina y administrar el lubricante.

12.Insercin de la sonda: En la mujer, limpiar el meato con una

gasa seca e introducir la sonda bien lu-bricada con suavidad, pidindole a lapaciente que realice inspiraciones pro-fundas y prolongadas, a la vez que em-puja hacia abajo con los msculos de lapelvis para facilitar la insercin. Si seencuentra resistencia, angular ligera-mente la sonda hacia la snfisis pbica.Si despus de introducir de 8 a 10 cmde longitud de la sonda no hay retornode orina y la paciente no est deshidra-tada o no ha tenido una miccin recien-te, es probable que la sonda se hayaintroducido por error en la vagina, encuyo caso, se debe repetir el procedi-miento previo cambio de guantes y, paraevitar repetir el error, mantener inserta-da la primera sonda.

En el paciente hombre, coger el peneen un ngulo de 90 con respecto al ab-domen y retraer completamente el pre-pucio; aplicar una suave traccin haciaarriba para alinear la uretra. Pedirle alpaciente que haga esfuerzo para orinar,lo que relaja los esfnteres y permite unainsercin ms suave. Introducir 20 cmde longitud de la sonda, aproximada-mente, hasta alcanzar la vejiga y com-probar que sale orina. Si el paso de lasonda ofrece resistencia, aumentar pro-gresivamente la traccin a la vez quese intenta introducir la sonda, siempresin utilizar la fuerza; esta maniobra pue-

de permitir avanzar la sonda ms allde los pliegues de la uretra. Si no cedela resistencia, cambiar el ngulo delpene hacia abajo a la vez que se intro-duce la sonda con movimientos cortosde rotacin hasta conseguir que fluya laorina.

13.Llenado del baln con agua o SSN, segnindicaciones del fabricante, y una vez quehaya flujo de orina.

14.Recoleccin de muestra de orina, si esnecesario.

15.Conexin de la sonda al sistema recolector(Cystoflo).

16.Fijacin de la sonda: en el hombre, de pre-ferencia se debe fijar en ngulo de 45 a lacresta iliaca y en la mujer, fijar a la carainterna del muslo. Sin embargo, la reco-mendacin general es fijarla de manera quepermita el libre movimiento sin que hayatensin de la sonda.

17.Registro del procedimiento y sus compli-caciones en la historia clnica.

PRECAUCIONES

Si el cateterismo se realiza porque el pa-ciente presenta retencin urinaria, se pro-cede a pinzar de forma intermitente el tubode la bolsa colectora, para evitar hemorra-gias por descompresin vesical brusca.

En pacientes con hipertrofia prosttica opostoperados, puede ser difcil la introduc-cin del catter ms all de la prstata;igualmente, hay pacientes que presentanestenosis uretrales en algn tracto de lauretra. En ambos casos la colocacin dela sonda debe ser efectuada por un urlogo.

Al finalizar el procedimiento, dejar la pieldel prepucio recubriendo el glande para evi-tar edemas.

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COMPLICACIONES

Trauma uretral Infeccin

MANEJO

Mantener el sistema de drenaje cerrado yevitar contaminacin por desconexionesfrecuentes.

Evitar elevar la bolsa recolectora por enci-ma del nivel de la vejiga del paciente.

Impedir que la orina se acumule en el tubomanteniendo el flujo libre de la misma,siempre en direccin descendente.

Vigilar torsin o enrollamiento de la sonda. La bolsa para recoleccin (Cystoflo) debe

ser drenada peridicamente evitando elcontacto de su extremo distal con recipien-tes o superficies.

Valorar los indicadores de infeccin urina-ria (aumento de la temperatura, escalofros,dolor suprapbico, orina turbia o mal olien-te, hematuria).

Valorar la aparicin de infeccin uretral (se-crecin alrededor de la sonda) y en casode que sta exista, tomar una muestra paracultivo.

Cuando haya que pinzar la sonda, hacerlosiempre en el tubo del sistema de drenajeurinario (Cystoflo) nunca en la sondamisma.

El catter y el sistema de drenaje debencambiarse de acuerdo con la recomenda-cin del Comit de Infecciones de cada ins-titucin. Sin embargo, la recomendacingeneral es que debe evitarse su cambio

regular. Segn los CDC (Atlanta), aunqueno est totalmente demostrado, no resultade utilidad el recambio reglado a interva-los fijos de las sondas vesicales. Comomedida selectiva, recomienda cambiar lasonda solo si sta ha sido violada, y el sis-tema colector externo cambiarlo cada 24horas especialmente en pacientes con fac-tores de riesgo de desarrollar infeccin.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Brunner LS, Suddart DS. Manual de EnfermeraMedicoquirrgica. Sptima edicin. Interameri-cana McGraw-Hill. Mxico, DF, 1994.

2. Catellote MJ, Mateo T. Sondaje Vesical D.U.E. delHospital Obispo Polanco de Teruel.www.opolanco.es/apat/boletin12/sondas.htm

3. Departamento de Enfermera. Manual de Proce-dimientos. Fundacin Oftalmolgica de SantanderClnica Carlos Ardila Llle. Bucaramanga, 1999.

4. Departamento de Enfermera. Manual de Proce-dimientos. Instituto Nacional de Cancerologa.Bogot, 2001.

5. Dougherty SH, Simmons RL. The biology andpractice of surgical drains. Part 1. Curr Probl Surg1992; 29: 559-623.

6. Dougherty SH, Simmons RL. The biology andpractice of surgical drains. Part 2. Curr Probl Surg1992; 29: 633-730.

7. Fishman NH. Thoracic drainage: a manual ofprocedures. Mosby Yearbook. St. Louis, 1983.

8. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections:incidence, morbidity and economic costs. Am JMed 2002; 113: 6S- 13S.

9. Ronald A. The etiology of urinary tract infection:traditional and emerging pathogens. Am J Med2002; 113: 14S-19S.

10. Vanegas S. Sondas y Sistemas de Drenaje. Guade Procedimientos, Departamento de Enfermera.Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, 2001.