GUIA DE ATENCION EN SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL/GUIAS/GUIA DI… · facilita la interacción con...

COLOMBIANA DE SALUD S.A.

CDS GSO 2.7 04

GUIA DE MANEJO DISFONIA

Revisión 00 Diciembre2015

GUIA DE ATENCION EN SALUD OCUPACIONAL

DISFONIA

2015 - 2020


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PRESENTACION

La voz es una de las formas de comunicación más importantes que tenemos,

facilita la interacción con las personas, la divulgación de información y la

adquisición de nuevos conocimientos. Es una herramienta de trabajo para

muchas personas como maestros, locutores, cantantes y demás y como tal

requiere de cuidados especiales para mantenerse adecuadamente preparada

sin ocasionar lesiones recurrentes ni enfermedades que limiten la labor.

Se considera que la voz es un vehiculo por medio del cual podemos expresar

de diferentes formas lo que sentimos y lo que somos. Diferenciar mandatos de

agradecimientos y ponernos por encima de los animales. Sin embargo cuando

el abuso y mal uso de la voz se presenta puede generar inflamaciones crónicas

como la laringitis.

En los profesionales de la voz es común encontrar patologías inflamatorias de

la laringe y las cuerdas vocales. La laringitis crónica es una de ellas y quizá la

que enmarca mayor importancia por los índices de incapacidad laboral que

causa y las perturbaciones casi irreversibles en las cualidades de la voz a largo

plazo.


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El número de estudiantes por salón y en algunos casos las instituciones

educativas que se encuentran en sitios donde hay ruido excesivo como estar

cerca de avenidas o calles donde el flujo vehicular es alto interfieren con las

clases esto contribuye a los sobreesfuerzos realizados para hacerse

comprender por los estudiantes, el clima del departamento y la no práctica de

pautas de higiene vocal impartidas en las jornadas de capacitación. D e ahí

que las inflamaciones del aparato vocal sean tan frecuentes como crónicas, los

mecanismos utilizados

para el desempeño de la labor puedan interferir en el abuso y mal uso de la

voz. Igualmente la utilización de tiza y marcadores para acrílico producen

material particulado y vapores que influyen directamente sobre este deterioro.

Durante los periodos agudos de la Laringitis, el reposo vocal únicamente puede

generar una mejoría enorme , sin embargo cuando ya han ocurrido varios

episodios del mismo caso se van perdiendo la tonicidad de la mucosa , la

tensión normal de las cuerdas vocales y se pueden generar nuevas patologías

tumorales benignas como los nódulos o pólipos que no solo alteran las

cualidades de la voz sino que limitan también el hecho de continuar realizando

la misma actividad , provocando una reubicación laboral y hasta una

incapacidad permanente


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JUSTIFICACIÓN

La laringe es uno de los órganos más importantes en la vida de las personas ,

ya que cumplen funciones de respiración , fonación y protección de las vías

respiratorias.

En los docentes se hace más indispensable porque allí se encuentran las

cuerdas vocales que gracias a su vibración producen una de las principales

herramientas de trabajo, la voz. L a utilización excesiva e inadecuada de ella

provoca con frecuencia patologías relacionadas con el aparato vocal como:

nódulos, pólipos, Laringitis, entre otras.

OBJETIVO GENERAL

Brindar la guía específica a través de los protocolos que permitan el

diagnóstico diferencial de cada una de las enfermedades que afectan el

aparato fonador en especial las cuerdas vocales para dar un adecuado manejo

y así poder llegar a un diagnóstico diferencial para cada una de ellas.

MARCO CONCEPTUAL

SALUD OCUPACIONAL

“Salud Ocupacional: Se entenderá en adelante como Seguridad y Salud en el

Trabajo, definida como aquella disciplina que trata de la prevención de las


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lesiones y enfermedades causadas por las condiciones de trabajo, y de la

protección y promoción de la salud de los trabajadores. Tiene por objeto

mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, así como la salud en el

trabajo, que conlleva la promoción y el mantenimiento del bienestar físico,

mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones”.(ley 1572 11 de

julio de 2012 )

ENFERMEDAD LABORAL

"Ley 1562 de 2012, define como enfermedad laboral, ¨”aquella que es

contraída como resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la

actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a

trabajar.

Que de acuerdo con el precitado artículo, el Gobierno Nacional, previo

concepto del Consejo Nacional de Riesgos Laborales, debe determinaren

forma periódica las enfermedades que se consideran como laborales, para lo

cual los Ministerios de Salud y Protección Social y del Trabajo, deben realizar

una actualización de la tabla de enfermedades laborales, por lo menos cada

tres (3) años, atendiendo los estudios técnicos financiados por el Fondo

Nacional de Riesgos Laborales.”

MEDICINA DEL TRABAJO

La Medicina del Trabajo ha sido definida por la Organización Mundial de la

Salud como: “La especialidad médica que, actuando aislada o

comunitariamente, estudia los medios preventivos para conseguir el más alto

grado de bienestar físico, psíquico y social de los trabajadores, en relación con

la capacidad de éstos, con las características y riesgos de su trabajo, el

ambiente laboral y la influencia de éste en su entorno, así como promueve los

medios para el diagnóstico, tratamiento, adaptación, rehabilitación y calificación

de la patología producida o condicionada por el trabajo”.


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DISFONIA

La disfonía es la alteración de una o más de las características acústicas de la

voz, que son el timbre, la intensidad y la altura tonal. Esta alteración puede ser

percibida por el paciente o por el entorno. La afonía es la alteración máxima de

la disfonía, es la pérdida total de la voz. La disfonía puede ser temporal o

permanente y es causada por una alteración de los mecanismos de adaptación

y coordinación de las diferentes estructuras que intervienen en la producción de

la voz.

Es una de las causas más comunes que originan derivación

al otorrinolaringólogo, consultan más frecuentemente las mujeres que los

hombres, relacionándose con el esfuerzo o abuso vocal, los profesionales de la

voz son los que lo hacen más precozmente, siendo los profesores escolares el

grupo más afectado.

• La disfonía es la alteración de una o más de las características acústicas

de la voz, que son el timbre, la intensidad y la altura tonal.

• La etiología de las disfonías es muy variada, pero es siempre importante

descartar una lesión neoplásica.

• Toda disfonía de más de dos semanas precisa ser remitida a ORL, muy

especialmente en pacientes con hábito tabáquico .

• Es fundamental la actuación desde la atención primaria sobre el

tabaco,el mal uso vocal y el reflujo gastroesofágico, todos ellos

factoresetiológicos posibles de corrección


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• El tratamiento depende de la causa etiológica, pero en todas es posible

lasmedidas de higiene vocal

Cuáles son sus causas

La etiología de las disfonías es muy variada, pero es siempre importante

descartar una lesión

Neoplásica, de ahí que toda disfonía de más de dos semanas precisa ser

remitida a ORL, muy

Especialmente en pacientes con hábito tabáquico.

Causas de disfonía en el adulto

Malformaciones congénitas Tumores laríngeos

Disfonías disfuncionales Parálisis laríngea

Inflamatorias Traumatismos laringeos

--agudas Enfermedades neurológicas

--crónicas Disfonía espasmódica

--específicas Disfonía psicógena

Malformaciones congénitas. Hay una serie de malformaciones congénitas

que pueden iniciar su manifestación en el adulto, principalmente el sulcus

vocalis y el quiste epidermoide. Pueden asociarse a otros tipos de lesiones.


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Disfonías disfuncionales : alteración de la función vocal mantenida

fundamentalmente por un trastorno del acto vocal. Son las condicionadas por

abuso o mal uso de la voz.

Puede aparecer la disfonía de forma intermitente para ser cada vez más

frecuentes, hasta hacerse continuas, aunque pueden presentarse de forma

aguda o precedida de un episodio de laringitis viral aguda. Suelen

acompañarse debido al círculo vicioso del sobreesfuerzo, de sensación de

obstáculo en la garganta, carraspera u opresión. Suelen referir disminución del

rendimiento de la voz al cabo de cierto tiempo de utilizarla. Una disfonía

disfuncional puede complicarse con lesiones orgánicas laríngeas producidas

por sobreesfuerzo vocal, siendo la más frecuente el nódulo vocal.

Las lesiones fonatorias agudas son debidas a un traumatismo vocal agudo

dando lugar a hemorragia a nivel de la cuerda vocal con o sin rotura muscular

Las disfonías disfuncionales se clasifican en:

• Sin lesión orgánica o disfonía disfuncional simple:

• Laringe hipotónica (hipocinética): disminución del tono muscular

• Laringe hipertónica (hipercinética): aumento del tono muscular

• Con lesión orgánica o disfonía disfuncional complicada

• Nódulo vocal

• Seudoquiste seroso

• Edema fusiforme

• Edema de Reinke

• Pólipo laringeo


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• Quiste mucoso por retención

• Hemorragia submucosa del repliegue vocal (rotura vascular)

• Latigazo laringeo (rotura muscular)

• Ulcera del aritenoides con o sin granuloma

• Monocorditis

Se distinguen factores desencadenantes y favorecedores.

Factores desencadenantes: Son los acontecimientos que pueden

desencadenar la constitución del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Son

factores orgánicos o psicológicos

• Laringitis agudas

• Acontecimientos psicológicos, por la tensión psicomotora, que se manifiesta a

nivel del aparato fonatorio.

• Debilitamiento general

• Tos, especialmente en las traqueitis, pueden irritar la mucosa laringea

• Embarazo o intervención abdominal, al modificarse la pared abdominal puede

producirse una alteración de la proyección vocal, derivándose esfuerzos

capaces de desencadenar la disfonía.

Factores favorecedores: Los factores desencadenantes por si solos no son

capaces de inducir el círculo vicioso de la disfonía disfuncional, es necesario

que se den en pacientes con ciertos condicionantes, inherentes a la persona o

a su forma de vida., son los factores favorecedores.


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• Obligación socio profesional de hablar o cantar. Es el factor favorecedor más

importante. Profesores, locutores, cantantes, vendedores, etc.

• Prolongadas dificultades psicológicas por situaciones conflictivas duraderas

• Alcohol y tabaco

• Infecciones crónicas rinofaringeas o pulmonares, por extensión intercurrente

del proceso infeccioso hacia la laringe.

• Exposición al ruido

• Hipoacusia

• Ambiente contaminado

• Entorno con hipoacúsico

DISFONIAS AGUDAS . Tras un proceso infeccioso respiratorio agudo, se

presenta la laringitis aguda vírica, la cuál suele dar disfonía, sensación de

prurito, tos y carraspera. Se auto limita a unos siete días. Puede sin embargo

desencadenar en un paciente con abuso o mal uso de la voz o tos persistente

una disfonía disfuncional. También puede preceder a una parálisis laríngea.

DISFONIAS CRONICAS Es un proceso inflamatorio crónico laringeo no

específico ni tumoral. Las causas son muy diversas, tabaco, alcohol, exposición

a tóxicos ambientales, irradiación, medicamentos, infecciones respiratorias vías

bajas y altas, reflujo gastroesofágico, etc. Abuso vocal.

La disfonía se puede acompañar de tos crónica y crisis de laringospasmo por la

presencia de secreciones mucosas a nivel glótico. Los hallazgos


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anatomopatológicos van desde el edema, hiperplasia o queratosis hasta las

lesiones displásicas.

Las displasias laríngeas se consideran lesiones precancerosas que se

relacionan principalmente con el hábito tabáquico, basadas principalmente en

la extensión de la atipia celular se dividen en tres grados: displasia leve,

moderada y grave, correlacionándose un mayor grado de displasia con mayor

probabilidad de evolucionar a carcinoma.

Se sugiere el término reflujo laringofaringeo para la relación de trastornos

laríngeos y reflujo gastroesofágico. Los pacientes refieren disfonía, tos crónica,

rinorrea posterior, sensación de cuerpo extraño y odinofagia, sin habitualmente

clínica de reflujo gastroesofágico.

Tumores laringeos. Los tumores benignos son raros con síntomas insidiosos

pero progresivos. Son mas frecuentes los tumores malignos, correspondiendo

más del 90% a carcinomas epidermoides. El cáncer de laringe, ocupa el sexto

lugar en la mortalidad por cáncer en España en los varones y el cuarto puesto

en los años potenciales de vida perdidos. Es una enfermedad con predominio

en el sexo masculino, aumentando su incidencia considerablemente a partir de

los 45 años. Su relación con el tabaco es evidente, más del 95% de los

pacientes con cáncer de laringe son fumadores, motivo por el que está

aumentando la prevalencia en mujeres.


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La laringe está dividida en tres regiones anatómicas: supraglotis, glotis o

subglotis. El área supraglótica es rica en drenaje linfático,inicialmente hacia los

ganglios yugulodigástricos y medioyugulares. Las cuerdas vocales están

desprovistas de ganglios linfáticos. La región subglótica drena a los ganglios

pretraqueal, paratraqueales, yugular inferior y ocasionalmente a los ganglios

mediastínicos.

En caso de cáncer de origen glótico el síntoma precoz es la disfonía siendo

frecuentemente la voz “leñosa” pero en los supraglóticos el paciente puede

referir como síntomas precoces pequeñas molestias al tragar la saliva,

ingestión dolorosa, sensación de pinchazos a nivel laringeo, e inclusive una

otalgia, sin tener que llegar a la disfonía o a la presencia de adenopatías

cervicales. Los cánceres subglóticos primarios son muy raros, suelen

manifestarse por disnea y disfonía.

Parálisis laringeas. Es muy característica su voz bitonal. Sus causas pueden

ser raumáticas, vasculares, tumorales o idiopáticas. Los traumatismos pueden

ser accidentales o quirúrgicos, especialmente cirugía tiroidea y mediastínica.

Las lesiones neurológicas pueden estar asociadas a diferentes pares

craneales, sospechándose lesión de tronco cerebral por causas vasculares o

degenerativas o lesión tumoral de la base de cráneo o espacio parafaringeo.

En las aisladas hay que descartar proceso tumoral cervical o de tórax. En un

gran porcentaje de casos de parálisis recurrencial no se evidencia causa, las

llamadas idiopáticas, considerándose una posible etiología viral.


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Traumatismos laringeos. Los traumatismos cervicales, pueden afectar a la

voz y a la función respiratoria. Pueden ocasionar fracturas laríngeas,

dislocación aritenoides, parálisis nervio laringeo recurrente y estenosis laringea.

La intubación endotraqueal aunque sea breve es posible causa de

traumatismos laringeos, principalmente de dislocación aritenoides que ocasiona

disfonía y odinofagia.

La intubación también puede ocasionar parálisis o paresia recurrencial y

granulomas que dan fonación dolorosa y sensación de cuerpo extraño. Las

intubaciones prolongadas pueden dar estenosis laríngeas que pueden

acompañarse de disnea.

Enfermedades neurológicas. La miastenia gravis, esclerosis múltiple,

enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, pueden ocasionar

disfonía, aunque no suele ser precozmente excepto en la miastenia grave. La

causa es la alteración de la movilidad de las cuerdas vocales. La voz suele ser

ronca y silenciosa. El ritmo puede estar alterado.

Disfonía espasmódica. Existe una gran controversia entre los diferentes

autores en relación con su etiología, psicógena o neurológica, prevaleciendo

ésta última en el momento actual, considerándose una distonía focal. La edad

de inicio es sobre los 40 años predominando en el sexo femenino. Se

caracteriza por espasmos de la voz que impiden el flujo vocal regular. Puede ir

acompañada de temblores vocales y espasmos respiratorios en inspiración o

en espiración. Pueden presentar otros signos neurológicos, distonías


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mandibulares o faciales, temblor de manos o miembros, hiperreflexia, reflejo de

succión, tortículis o asimetrías en cara o paladar.

Disfonías psicógenas. Es la alteración de la voz producida por un trastorno

psicológico o

psiquiátrico. Son principalmente neurosis de conversión que corresponde a una

reacción de defensa ante el mundo exterior. La forma más frecuente es la

afonía completa.

Valoración inicial:

La valoración inicial de una disfonía se realiza con una adecuada anamnesis

acompañada de una exploración física centrada sobre todo en el área ORL

La anamnesis debe incluir el interrogatorio del trastorno actual, antecedentes

médicos y medicamentos habituales, antecedentes quirúrgicos, entorno socio-

laboral y hábitos tóxicos:

Enfermedad actual:

• desde cuando tiene problemas con la voz

• Fisterra.com Atención Primaria en la Red

• estuvo precedido, es importante intentar recordar posible causa del

problema

• episodio infeccioso agudo de vías aéreas superiores.


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• traumatismo o cirugía cervical o torácica, incluida la intubación

• aumento de esfuerzo vocal

• episodio emocional psíquico

forma de aparición, duración y factores de agravación o mejoría:

• inicio rápido, intermitente o progresivo

• mejora con el descanso vocal

• empeora o mejora a lo largo del día

• • síntomas acompañantes:

• asociados ORL: disfagia, otalgia, parestesias, odinofagia

• no ORL: principalmente pulmonar, tos, expectoración, hemoptisis y

síntomas

• digestivos en relación con reflujo gastroesofágico.

• • que tratamientos ha seguido para la disfonía:

• medicaciones

• intervenciones

• foniatría

• psicólogos

Antecedentes médicos

• Trastornos pulmonares o respiratorios: la disminución de la potencia

pulmonar en el asma


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• EPOC puede reducir el tiempo máximo de fonación y ocasionar fatiga

vocal. El

• carcinoma pulmón por afectación del nervio laringeo recurrente. El uso

prolongado de

• corticoides inhalados puede ocasionar miopatía local que es reversible

cuando se suspende

• el medicamento.

• Trastornos gastrointestinales. El reflujo gastroesofágico puede ocasionar

inflamación

• Crónica de la laringe con disfonía como primer síntoma.

• Trastornos neurológicos: diversos trastornos neurológicos pueden

ocasionar disfonía cómo

• distrofia muscular, miastenia grave, esclerosis múltiple y enfermedad de

Parkinson entre

• otras. Suelen presentar una voz débil y fatiga vocal

• • Trastornos autoinmunitarios: La artritis reumatoide puede ocasionar

nódulos reumatoides

• de cuerdas vocales y limitación movilidad articulación cricoaritenoidea.

El lupus

• eritematoso diseminado ocasiona ulceraciones, nódulos, parálisis y

vasculitis necrotizante.

• La enfermedad de Sjögren ocasiona disfunción vocal por sequedad de

las mucosas


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• Rinitis alérgica y sinusitis crónica. Las secreciones mucosas de las vías

respiratorias

• superiores con edema glótico reactivo y el traumatismo vocal por el

aclaramiento repetido de la garganta son sus principales causas.

• Trastornos endocrinos. El hipotiroidismo puede ocasionar edema en el

espacio de Reinke de ambas cuerdas vocales. Algunas pacientes

pueden presentar disfonía leve

Pre menstrualmente

• Radioterapia cabeza y cuello: debido a la pérdida de la función de las

glándulas salivales se produce una sequedad de las mucosas.

• Trastornos psiquiátricos: Los trastornos psicológicos pueden

manifestarse con disfonía,

siendo la identificación de estos fundamental para un tratamiento

adecuado.

Antecedentes quirúrgicos y/o traumáticos

La intubación endotraqueal puede dar lugar a granulomas, parálisis

recurrencial, estenosis, etc.

Los traumatismos o cirugía cervico-torácicos pueden ocasionar disfonía por

lesión del nervio recurrente laríngeo, dando parálisis recurrencial de la cuerda

vocal.

Los traumatismos directos laríngeos pueden ocasionar fracturas, luxaciones,

hematomas, etc,


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Medicamentos:

Diversos fármacos son capaces de ocasionar disfonía. Los antihistamínicos,

diuréticos, antidepresivos y anti parkinsonianos por sequedad de las mucosas,

los corticoides inhalados por irritación de las cuerdas vocales, el ácido

acetilsalicílico y los AINES por Predisposición a hemorragias en las cuerdas.

Los andrógenos disminuyen el tono vocal.

Entorno socio-laboral. La profesión del paciente puede ser la principal o única

causa de la disfonía, por lo que los antecedentes laborales son de especial

interés. El uso excesivo de la voz y trabajar en ambientes ruidosos ocasionan

disfonías disfuncionales. La exposición a ambientes tóxicos puede relacionarse

con las laringitis crónicas.

Hábitos tóxicos. El tabaquismo ocasiona una laringitis crónica con displasia con

posible paso a carcinoma de laringe. El alcohol ocasiona sequedad de las

mucosas, y además actúa cómo cofactor para el desarrollo del cáncer de

laringe.

Exploración. La información obtenida combinada con la exploración física nos

orientará al posible diagnóstico.

A nivel ORL, especialmente faringe y cuello, en busca de adenopatías, tumores

cervicales y patología tiroidea. No olvidar nunca palpar el cuello. La

laringoscopia indirecta suele ser realizada por el ORL, siendo escasa su

utilización en atención primaria, por lo que no la consideramos en el manejo


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diagnóstico habitual en el ámbito de primaria. No obstante puede ser realizada

si se tienen las habilidades necesarias.

Pares craneales, especialmente IX, X, XI y XII, en caso de sospecha de

afectación neurológicao de parálisis laringea. Especial interés tiene apreciar la

movilidad del velo del paladar y de la movilidad lingual, pues su alteración nos

informará de afectación de pares bajos.

Auscultación cardio- pulmonar.

Radiología de tórax: en caso de sospecha de patología pulmonar o

cardiovascular.

Las demás exploraciones quedan en manos del ORL cuando la derivación ha

sido realizada, laringoscopia indirecta, fibrolaringoscopia, estroboscopia, el

estudio en laboratorio de la voz, microlaringoscopia directa y solicitud de

estudios de imagen por tomografía computarizada o resonancia magnética

cervical o torácica según diagnóstico de sospecha.

Manejo diagnóstico:

Tras la anamnesis y exploración realizada podemos estar en varias

circunstancias:

• Está precedida o coincide con un cuadro infeccioso respiratorio agudo,

trataremos con hidratación y reposo de la voz. Puede ser necesario antitusivos.


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Si no mejora a los quince días derivaremos a ORL. Hay que sospechar en éste

caso que puede tratarse de una posible disfonía disfuncional desencadenada o

puesta de manifiesto por el proceso infeccioso, o bien de una parálisis

recurrencial. El envío a ORL se hará sin carácter de urgencia.

• Antecedente traumático evidente, ya sea quirúrgico a nivel cervical o torácico,

o accidental, sin olvidar posible intubación orotraqueal. En estos casos se

sospecha parálisis recurrencial, desarticulación de aritenoides o estenosis

laríngea.

En caso de acompañarse de disnea debe enviarse urgente a ORL, en caso

contrario consultar sin carácter de urgencia.

El tratamiento lo realizaremos con hidratación, reposo de la voz y corticoides

salvo contraindicación.

• Cuadro neurológico evidente: debe ser valorado por el ORL y el neurólogo,

pues puede poner de manifiesto una reagudización de su cuadro.

• Sospecha patología pulmonar: ante la sospecha clínico-radiológica de una

neoformación pulmonar o TBC pulmonar debe ser enviado con carácter de

urgencia al neumólogo.

• Entorno de sobreesfuerzo y/o mal uso de la voz. Trataremos con hidratación y

reposo vocal con consejos de hábito vocal. En caso de persistir a las dos


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semanas o ser recidivante derivaremos a ORL, mientras debemos insistir en

los hábitos vocales y evitación de tabaco.

Debemos sospechar una disfonía disfuncional con o sin alteración orgánica.

• Sospecha de cancer laringe: disfonía de más de quince días en paciente con

habito alcoholfumador o bien disfonía que se acompaña de odinofagia, u

otalgia o sobre todo de la presencia de adenopatía cervical. Debemos derivar

urgente a ORL.

Toda disfonía de más de dos semanas de evolución o recidivante debe ser

siempre valorada por ORL, independientemente de cualquier sospecha clínica

[D•].

Algoritmo diagnóstico


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TRATAMIENTO

Debemos resaltar el esfuerzo que debe hacerse desde atención primaria para

actuar principalmente sobre el tabaco, el mal uso vocal y el reflujo

gastroesofágico, pues son factores etiológicos posibles de corrección.

El tratamiento depende de la causa etiológica, pero en todas es posible las

medidas de higiene vocal [Normas de higiene vocal]

La patología causante de la disfonía diagnosticada por el ORL puede

beneficiarse de una serie de actuaciones a realizar desde el ámbito de atención

primaria, independientemente de la vigilancia o no por el ORL.

En las disfonías disfuncionales , son fundamentales las normas de higiene

vocal y actuar sobre los factores favorecedores y desencadenantes antes

descritos, consiguiéndose a veces la curación espontánea en las disfonías

disfuncionales sin lesiones orgánicas. En caso contrario el tratamiento es

reeducación vocal por el foníatra, siendo el objetivo principal erradicar el

comportamiento del sobreesfuerzo [B•]. En las disfonías disfuncionales con

lesión orgánica el tratamiento inicial depende de la lesión. En el caso de los

nódulos vocales, hay evidencia de que la cirugía es beneficiosa, sin embargo,

también existe evidencia de que las técnicas de foniatría más conservadoras

son eficaces [B•], no estando claro en qué medida sería útil la cirugía en

aquellos en los que ha fracasado la foniatría. No hay evidencias para


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recomendar inicialmente uno u otro, aunque se acepta iniciar con el tratamiento

foniátrico.

Puede ser que en los fracasos de un tratamiento también fracasen todos los

tipos de intervención. Aun cuando los nódulos sean extirpados, si los factores

causales no se modifican, los nódulos son recurrentes. El edema de Reinke,

pseudoquiste seroso, pólipo laringeo, edema fusiforme, quiste mucoso, etc. el

tratamiento inicial es quirúrgico, con posterior reeducación vocal. En la lesión

fonatoria aguda, reposo vocal de 2-4 semanas en la hemorragia submucosa y

más prolongado en el latigazo laringeo que implica rotura muscular, precisando

éste a veces tratamiento quirúrgico. Los diversos tratamientos médicos

propuestos no han demostrado efectividad.

Las laringitis agudas se tratan con abundante ingesta de líquidos, evitar la

tos, reposo relativo de lavoz y las medidas de higiene vocal. No hay evidencias

para aconsejar antibióticos. En profesionales de la voz es imprescindible una

baja de al menos una semana, para evitar el circulo vicioso a la disfonía

disfuncional.

En las laringitis crónicas , en caso de displasia laríngea es fundamental

trabajar sobre la deshabituación tabáquica, con el fin de evitar la progresión de

la displasia epitelial a carcinoma. En éstos pacientes es de especial interés la

vigilancia clínica, para apreciar aparición o agravación de síntomas ORL.

Pueden precisar por el ORL repetidas biopsias ante la sospecha de

malignización.


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En caso de reflujo laringofaringeo debemos tratar éste con tratamiento médico,

postural y dietético.

En caso de ser debido a fármacos orales o corticoides inhalados es preciso

retirarlos. Las laringitis debidas a enfermedades endocrinológicas o

trastornos autoinmunitarios precisan el tratamiento etiológico.

En las neurológicas el tratamiento será el de su enfermedad etiológica, así

cómo en las laringitis específicas.

Con respecto a las parálisis laríngeas , el tratamiento es etiológico si

conocemos la causa, aunqueen un gran porcentaje de casos la causa queda

desconocida a pesar del estudio. En lesiones que se acompaña de afectación

de otros pares bajos puede haber dificultad para la deglución con riesgo de

aspiración de alimentos obligando transitoriamente a la alimentación por sonda

nasogástrica.

Las parálisis idiopáticas suelen tener una evolución muy favorable en

semanas. Siempre se benefician de las medidas de higiene vocal. En

ocasiones pueden precisar rehabilitación vocal y/o cirugía

Las disfonías espasmódicas , se ha propuesto tratamientos de reeducación

vocal, tratamientos médicos como diazepam o cloracepato dipotásico y

tratamientos quirúrgicos. El tratamiento más aceptado actualmente es la

inyección localizada de toxina botulínica con buenos resultados clínicos de 3 a

6 meses, aunque se discute su administración uni o bilateral.


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Algoritmo de vigilancia

POBLACIÓN OBJETO

Docentes activos afiliados al fondo de prestaciones sociales del magisterio en

el departamento de Boyacá.

POBLACION USUARIA

La guía está destinada a los especialistas en salud ocupacional y áreas

afines, que efectúan los procesos de valoración e intervención a los pacientes

que cumplan con los criterios diagnósticos para la clasificación de riesgo

laboral presentes.


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PROCEDIMIENTO

Primera fase: Paciente que fue remitido por el área de medicina general y/o

otra especialidad para ser valorado por medicina laboral quien realiza

valoración para direccionamiento del tratamiento de manera integral.

Segunda fase: A través de la valoración del profesional en medicina laboral,

reconocer estado de caso actual médico del paciente para remitir si es

necesario al especialista, continuar con el tratamiento farmacológico y/o

psicoterapéutico según la pertinencia.

Tercera fase: Realizar los controles pertinentes por el profesional de

medicina laboral, teniendo en cuenta antecedentes de tratamiento, frecuencia

del mismo y /o evolución según criterio del profesional.

Cuarta fase : Proceso final de medicina laboral, quien reconocerá si el

paciente por su estado actual y el tratamiento efectuado requiere de:

Valoración de las limitaciones temporales o permanentes que para el

desarrollo de la actividad profesional tiene la enfermedad.

Dar periodos de incapacidad y su calificación manejándose como un

recurso terapéutico que responda a las indicaciones concretas por

parte del médico laboral.

CRITERIOS DE REMISION DE MEDICINA LABORAL

1. Si el paciente está en interconsulta en las diferentes especialidades y es

remitido a Medicina laboral, el profesional evaluará los riesgos ocupacionales e

indicará las recomendaciones al paciente y/o al empleador.


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2. Si el paciente no está adherido a ningún tratamiento y es remitido a

medicina laboral el profesional evaluará los riesgos laborales a los que está

expuesto el paciente e indicará las recomendaciones de auto cuidado según la

pertinencia (elaborando concepto medico para el empleador). Así mismo,

remitirá al respectivo especialista y se realizará el control por medicina laboral

para reconocer evolución apoyándose en la información recogida por el área

de Higiene y seguridad Industrial (análisis de puesto de trabajo, matriz de

riesgo individual y mediciones ambientales según pertinencia del caso).

3. Se tendrá en cuenta que el tratamiento farmacológico y su continuidad será

criterio de los profesionales según la patología del paciente y se registrara en

los controles de cada especialidad.

4. Aquellos pacientes con incapacidad superior a 180 días, el profesional en

medicina laboral valorará el concepto de médicos tratantes a través del acta

de rehabilitación para reconocer si tiene perdida de una función y esta es

temporal o definitiva , según el caso prorrogará la incapacidad para dar tiempo

al tratamiento de rehabilitación donde una vez terminado será valorado

nuevamente para emitir concepto.

5. Dependiendo de la evolución del paciente a través del control por medicina

laboral y si se reconoce pronóstico favorable el profesional da el concepto

de reintegro laboral y/o reubicación laboral teniendo en cuenta las indicaciones

y recomendaciones para que el docente y su tratamiento integral.

6. Si el paciente cumple con los criterios de calificación de pérdida de

capacidad laboral y tiene pronostico de no recuperabilidad se procederá a

realizar la calificación de la perdida de la capacidad laboral y se emitirá

dictamen de invalidez.


CDS GSO 2.7 04



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