Guía Clínica Referencia y Contrareferencia Plomo

Subdirección Médica Departamento de Gestión Hospitalaria

Departamento de Atención Primaria de Salud

Copiapó, Abril 2013

GUÍA CLÍNICA Y DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PEDIATRÍA

PACIENTES <15 AÑOS EXPUESTOS A CONTAMINACIÓN POR PLOMO



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La presente Guía de Referencia y Contrareferencia de la red asistencial de Atacama fue realizada en colaboración por:

Dr. Christian Galleguillos - Neurólogo Infantil Servicio de Salud Atacama

Sr. Sejisfredo González M - Asesor Depto. Atención Primaria SS. Atacama

Sr. Manuel Ríos H.- Asesor Depto. Atención Primaria SS. Atacama

Sra. Nancy Araya C.- Asesor Depto. Gestión Hospitalaria SS. Atacama

Sr. Claudio López L.-Asesor Depto. Gestión Hospitalaria SS. Atacama

Dr. Mauricio Carrasco – Gastroenterólogo del Hospital de Copiapó.

Especialistas de la Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE).

Especialistas del Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica (CITUC).



Guía Clínica y de Referencia y Contrarreferencia “Pacientes menores 15 años expuestos a contaminación por Plomo”

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ÍNDICE GENERAL

1. INTRODUCCIÓN. ........................................................................................................... 3

2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ................................................................. 5

Objetivo General ............................................................................................................. 5

Objetivos Específicos ...................................................................................................... 5

3. ALCANCE DE LA GUÍA .................................................................................................. 5

4. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN ............................................................................. 6

5. DISTRIBUCIÓN .............................................................................................................. 6

6. DESARROLLO ............................................................................................................... 6

6.1 GENERALIDADES: ................................................................................................... 6

6.2 TIPOS DE INTOXICACIÓN: ...................................................................................... 7

6.3 TOXICOCINÉTICA: ................................................................................................... 8

6.4 FISIOPATOLOGÍA: ................................................................................................... 9

6.5 EFECTOS CLÍNICOS. ............................................................................................ 10

7. FUNDAMENTOS CLÍNICOS DE SOSPECHA: ............................................................. 11

8. INDICACIONES DE EVALUACIÓN, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS: ...................... 18

9. CRITERIOS DE REFERENCIA: ................................................................................... 21

10. INDICACIONES DE CONTRAREFERENCIA:............................................................... 21

11. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

22

13. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA ................ 24

14. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: .......................................................................... 25

15. ANEXOS. ................................................................................................................... 26




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1. INTRODUCCIÓN.

La presente guía es una referencia para la atención de los pacientes menores de 15 años

expuestos a contaminación por plomo.

Los metales, como cualquier otro grupo de agentes químicos, pueden producir patología

aguda, desarrollada rápidamente tras el contacto con una dosis alta, o crónica por exposición

a dosis baja a largo plazo.

La toxicidad aguda por metales es poco frecuente. Son muy escasas las intoxicaciones

suicidas u homicidas por vía digestiva, capaces de producir cuadros clínicos muy graves o

fulminantes, con afectación digestiva, cardiovascular, neurológica o hepatorrenal. Entre los

cuadros agudos, lo más frecuente de ver es la intoxicación por exposición laboral. La

intoxicación subaguda o crónica, fundamentalmente laboral, ha disminuido con el control en

las empresas de los valores límites ambientales por agentes químicos. Las exposiciones a

dosis bajas a largo plazo, procedentes de fuentes alimentarias o ambientales, pueden

producir los cuadros típicos de intoxicación crónica, como ocurre en poblaciones

ambientalmente expuestas a arsénico, o manifestarse en forma de efectos aislados, como la

disminución del coeficiente intelectual en niños expuestos a plomo.

La EPA ha determinado que el plomo es probablemente carcinogénico en seres humanos.

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) ha determinado que el

plomo inorgánico probablemente es carcinogénico en seres humanos y que no hay suficiente

información para determinar si los compuestos orgánicos de plomo pueden producir cáncer

en seres humanos (Clasificación 2B).




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La intoxicación crónica por plomo, conocida clásicamente como saturnismo, tiene una

sintomatología variada que refleja su acción sobre los diferentes tejidos y órganos

En los niños son relevantes los cambios neuropsicológicos como alteraciones en el

aprendizaje, reducción en el coeficiente intelectual, cambios de comportamiento con

hiperactividad, vocabulario escaso, reducción en el crecimiento, pérdida de la agudeza

auditiva y deficiencias en el tiempo de reacción y en la coordinación mano-ojo.




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2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

Objetivo General

Contribuir al manejo multidisciplinario, tratamiento médico, seguimiento y

recuperación de los pacientes menores de 15 años expuestos a contaminación por

plomo de la Región de Atacama.

Objetivos Específicos

Orientar a médicos generales, especialistas y otros profesionales respecto del

manejo, tratamiento, seguimiento y recuperación de los pacientes menores de 15

años expuestos a contaminación por plomo de la Región de Atacama.

Coordinar el trabajo entre los distintos componentes de la Red Asistencial de

Atacama, estableciendo reglas de referencia y contrarreferencia, para favorecer el

acceso a la atención de la población objetivo de esta guía.

Monitorear la implementación y uso de la guía desarrollada, a través de los

indicadores específicos diseñados en ésta.

3. ALCANCE DE LA GUÍA




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La presente Guía Clínica y de Referencia y Contrarreferencia de “Pacientes menores de

15 años expuestos a contaminación por Plomo”, será aplicada e implementada en todos

los establecimientos referentes en Polimetales de la Red Asistencial de Atacama.

4. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN

Equipos clínicos referentes, Jefes de Servicios de Pediatría y Médicos Pediatras de los

Hospitales de Copiapó, Vallenar y Comité de Polimetales de la Dirección del Servicio de

Salud Atacama. El detalle de estos se encuentra en Anexo N°1.

5. DISTRIBUCIÓN

La distribución se indicará en Resolución Exenta que aprueba esta Guía.

6. DESARROLLO

6.1 GENERALIDADES:

La intoxicación por plomo (Pb) es la más común de las exposiciones a metales. Este metal

es absorbido por pulmones y del tracto gastrointestinal. El mecanismo de acción es por unión

a los grupos sulfhidrilo y tóxico para las enzimas dependientes de zinc. El diagnóstico es

difícil porque la sintomatología es multisistémica: astenia, dolor abdominal, irritabilidad,

náusea, vómitos, pérdida de peso, cefalea, anemia, neuropatía periférica, ribete de Burton,

entre otros. En los exámenes auxiliares podemos encontrar anemia, punteado basófilo,

aumento del ácido úrico, etc. El diagnóstico se basa en la fuente de exposición, la clínica y la

plumbemia y la zinc protoporfirina elevadas.




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La intoxicación por plomo ocurre luego de la exposición a este metal; y cuya vía puede

ser muy variada dado a que este metal tiene muchos usos y fuentes, como pueden ser:

baterías para autos, el tetraetilo y tetrametilo de plomo se utilizan como aditivos y

antidetonantes de gasolinas, revestimiento de cables, producción de tuberías, cisternas,

protección de materiales expuestos a la intemperie, fabricación de municiones,

pigmentos para pinturas y barnices, fabricación de cristales, esmaltado de cerámica,

litargirio, soldadura de latas y antisépticos.

Realizar un diagnóstico clínico por exposición a plomo se dificulta, cuando la fuente de

exposición al plomo es inusitada como pueden ser medicinas folclóricas, cerámica,

ingestión de cuerpos extraños que contengan plomo, suplementos de calcio de hueso de

animales, recipientes de plomo y balas retenidas de heridas por arma de fuego entre

otros.

Se denomina saturnismo o plumbosis a la intoxicación crónica por plomo, la que posee

signo-sintomatología variada e inespecífica, diferenciándose de la intoxicación aguda.

6.2 TIPOS DE INTOXICACIÓN:

a. Intoxicación Aguda: en adultos es raro que ocurra. Puede ocurrir luego de

exposiciones vía inhalatoria a grandes cantidades de Pb. En niños pequeños es

más frecuente.

b. Intoxicación Crónica: Es común este tipo de intoxicación por Plomo. Los niños

muestran la pérdida de peso, debilidad y anemia. Los primeros signos pueden ser

sutiles déficit neuroconductuales afectando negativamente el comportamiento en

la sala de clases y la interacción social.




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6.3 TOXICOCINÉTICA:

El plomo puede ser inhalado y absorbido a través del sistema respiratorio o ingerido y

absorbido por el tracto gastrointestinal; la absorción percutánea del plomo inorgánico es

mínima, pero el plomo orgánico si se absorbe bien por esta vía. Después de la ingestión de

plomo, éste de absorbe activamente, dependiendo de la forma, tamaño, tránsito

gastrointestinal, estado nutricional y la edad; hay mayor absorción de plomo si la partícula es

pequeña, si hay deficiencia de hierro y/ o calcio, si hay gran ingesta de grasa ó inadecuada

ingesta de calorías, si el estómago está vacío y dependiendo de la edad, comportándose de

la siguiente forma:

Absorción del plomo:

Adultos 5 - 10%

Niños 30-50%

El plomo se distribuye con un patrón de tres etapas:

Inicialmente circula en la sangre, unido en un 95% a eritrocitos, en un promedio de 30

días.

Luego se distribuye a los tejidos blandos: hígado, riñones, médula ósea y cerebro, en

un tiempo de 1 a 2 meses. Este es el primer sitio donde provoca toxicidad.

No se conocen metabolitos activos.

Finalmente en un tiempo de +/- 20 a 30 años, el plomo se distribuye en el hueso.




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En los adultos aumenta la resorción ósea y así se desplaza el plomo, elevando sus

niveles sanguíneos.

El metal puede movilizarse del hueso en situaciones como inmovilidad, embarazo,

hipertiroidismo, medicaciones y edad avanzada. El plomo cruza la placenta y la barrera

hematoencefálica.

Finalmente se excretará por orina en un 90%, y en menor cantidad en la bilis, piel, cabello,

uñas, sudor y leche materna. Cabe destacar que en el hueso está depositado el 90% del

plomo y que una disminución de la plumbemia sin quelación indica esta distribución a tejido

blando y hueso. El resumen de la Tóxicocinética en Anexo Nº 2.

6.4 FISIOPATOLOGÍA:

Su mecanismo de acción es complejo:

El sistema nervioso central (SNC), hematopoyético, hígado y los riñones son los

órganos blancos principales.

Principales alteraciones están relacionadas con su interferencia en el metabolismo

del calcio y la síntesis del grupo HEM.

El plomo tiene gran afinidad por los grupos sulfhidrilo, en especial por las enzimas

dependientes de zinc. En primer lugar parece ser que el plomo interfiere con el metabolismo

del calcio, sobre todo cuando el metal está en concentraciones bajas, el plomo altera el

calcio de las siguientes formas.

a. Reemplaza al calcio y se comporta como un segundo mensajero intracelular,

alterando la distribución del calcio en los compartimentos dentro de la célula.




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b. Activa la proteinquinasa C, una enzima que depende del calcio y que interviene en

múltiples procesos intracelulares.

c. Se une a la calmodulina más que el calcio, ésta es una proteína reguladora

importante.

d. Inhibe la bomba de Na-K-ATPasa, lo que aumenta el calcio intracelular.

Finalmente esta alteración a nivel del calcio traería consecuencias en la neurotransmisión y

en el tono vascular lo que explicaría en parte la hipertensión y la neurotoxicidad.

A nivel renal interfiere con la conversión de la vitamina D a su forma activa, hay inclusiones

intranucleares en los túbulos renales, produce una tubulopatía, que en estadios más

avanzados llega a atrofia tubular y fibrosis sin compromiso glomerular, caracterizándose por

una proteinuria selectiva. En niños se puede ver un síndrome semejante al de Fanconi, con

aminoaciduria, glucosuria, e hipofosfatemia, sobre todo en aquellos con plumbemias altas.

Varias funciones del sistema nervioso central están comprometidas, principalmente porque el

plomo altera en muchos pasos el metabolismo y función del calcio como explicamos

previamente. El plomo se acumula en el espacio endoneural de los nervios periféricos

causando edema, aumento de la presión en dicho espacio y finalmente daño axonal.

6.5 EFECTOS CLÍNICOS.

Enfermedad insidiosa, lenta y de efectos variados e inespecíficos. Incluso los síntomas

pueden estar ausentes a pesar de una intoxicación importante.

Signos tempranos intoxicación leve

Fatiga

Apatía




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Irritabilidad

Vagos síntomas Gastrointestinales

Los efectos por sistema y órganos blancos se detallan a continuación:

Fuente: CITUC, año 2012.

7. FUNDAMENTOS CLÍNICOS DE SOSPECHA: La intoxicación por plomo o saturnismo se conoce como una de las enfermedades más

comunes de origen medio ambiental.




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Ante sospecha de intoxicación por plomo se siguiere evaluar dirigidamente, por órganos o

sistemas.

7.1. EVALUACION POR SISTEMAS. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

Encefalopatía Sub aguda y Crónica con Afectación Cognitiva y Anímica:

Cefalea recurrente crónica, definida como aquella con una duración de más de 15

días al mes por más de 3 meses, que además cumple con el requisito de no

responder a tratamientos convencionales y no presentar alteraciones anatómicas

evidentes en los exámenes imagenológicos.

Astenia y fatigabilidad persistente crónica, sin otra causa médica que explique el

cuadro.

Síndrome convulsivo. Descartar epilepsia y cuadros convulsivos secundarios a

otra condición clínica (ejemplo Metabólica).

Reducción del estado de alerta persistente y sin otra condición clínica que

explique el hallazgo.

Ataxia.

Cambios Neuro-psicológicos: (siempre partir de la base de descartar otras causas

comunes).

Trastorno de aprendizaje.

Reducción del coeficiente intelectual.

Déficit atencional.

Trastorno conductual, hiperactividad, agresividad.




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Trastorno de memoria.

Déficit en el tiempo de reacción y coordinación mano-ojo.

Reducción de la agudeza auditiva. Hipoacusia progresiva sin otra causa médica

que lo explique.

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

Polineuropatía periférica de predominio motor, predominantemente en

extremidades superiores, ejemplo: “la mano del pintor”

SISTEMA REPRODUCTIVO:

Alteraciones de la morfología de los espermatozoides, alteraciones en la función

prostática y de las vesículas seminales. Esas alteraciones en general se aprecian

con niveles desde los 40 g /100 ml.

DESARROLLO GESTACIONAL:

El plomo puede producir parto prematuro, abortos y mortinatos en casos de

exposición muy elevada.

Problemas de aprendizaje en el niño, sin embargo, los efectos cognitivos por

exposición prenatal tienden a atenuarse en el tiempo.

DESARROLLO COGNITIVO Y COMPORTAMIENTO:

Diversos estudios epidemiológicos han asociado alteraciones cognitivas con

exposición crónica a este metal. Un estudio patrocinado por la OMS y la Comisión

de Comunidades Europeas, describe que a contar de los 5 g /100 ml de plomo




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en sangre se va produciendo una reducción en el coeficiente intelectual de estos

niños.

EFECTOS HEMATOLÓGICOS:

La exposición a plomo puede producir una anemia debido a que causa

disminución de la síntesis del grupo hem y reducción de la vida media eritrocítaria.

La anemia puede ser de tipo normocítica o microcítica, no se relaciona con

reducción del hierro.

Destaca la presencia al frotis de un punteado basófilo, el cual aunque no es

patognomónico, si es orientador ejemplo: en un paciente con sospecha de

exposición crónica, ya que su presencia sugiere exposición pretérita.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

El plomo podría producir HTA. Este efecto sería secundario a la falla renal, y hay

estudios que dicen que se produciría una alteración en la función del eje Renina-

Angiotensina- Aldosterona.

RIÑONES:

La nefrotoxicidad tiene 2 etapas:

a. Aguda: Es reversible. Aparece disfunción tubular y deficiencias en la reabsorción

de elementos como glucosa, aminoácidos, ácido úrico, fosfatos y bicarbonato

(Sindrome de Fanconi).




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b. Crónica: Aparece fibrosis intersticial y atrofia de las células tubulares proximales y

dilatación tubular. Esta fase puede conducir a una Insuficiencia Renal Crónica.

SISTEMA OSTEOARTICULAR:

El plomo podría contribuir a la generación de Osteoporosis por disminución del

peack de masa ósea y aumento de la resorción ósea en personas mayores, sin

embargo los estudios demuestran que el plomo ya depositado en huesos no es

capaz de producir daños (estado inactivo).

Aumento de Hormona Paratiroídea y Calciferol posiblemente como compensación

frente al déficit de calcio.

Dolores óseos recurrentes y artralgias, los cuales deben ser estudiados

correctamente a través de los exámenes adecuados. Es importante a la hora de

evaluar los dolores óseos y artralgias recurrentes, considerar la incidencia

Hiperuricemia y Gota en pacientes con exposición crónica

Las alteraciones en el desarrollo óseo también afecta al desarrollo dental y estos

hechos son relevantes en niños.

7.2. MANIFESTACIONES AL EXAMEN FÍSICO

Pueden estar presenten las siguientes manifestaciones clínicas:

Palidez.

Ribete de Burton por depósito de sulfuro de plomo

Alteraciones a nivel de SNC: temblor, hiperreflexia, rigidez, debilidad de

extremidades superiores, neuropatía periférica (“mano del pintor”).




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7.3. EXÁMENES DE LABORATORIO

PLUMBEMIA: es el indicador más sensible. En niños desde los 10 g /100 ml

requiere de intervención y niveles desde los 70 se caracterizan por aparición de

encefalopatía. En adultos con niveles desde los 20 g /100 ml se caracterizan por la

probable aparición de sintomatología (cefaleas, irritabilidad y dificultad de actividades

que requieren de motricidad fina), los niveles de 60 a 80 g /100 ml se asocian con

anemia, insuficiencia renal, cólicos abdominales y constipación. Plumbemias sobre 80

se considera grave y desde los 100 g /100 ml empiezan a aparecer encefalopatías.

El detalle de valores referenciales y límites se encuentran en Anexos N°3 y 4.

LEADCARE: test de screening que se mide a través de sangre obtenida del dedo del

paciente (de la misma forma como se realiza un hemoglucotest). Es un examen de

menor costo y que da una buena aproximación al nivel de Plumbemia y que permite

seleccionar a aquellos casos con niveles por sobre la norma y realizar medición de

Plumbemia en casos más justificados.

HEMOGRAMA: puede haber evidencias de hemólisis, anemia microcítica normo o

hipocrómica a causa del déficit en la producción de hemoglobina. También puede

aparecer el punteado basófilo en eritrocitos al frotis.

RECUENTO RETICULOCITÁRIO: se eleva a causa de la destrucción de eritrocitos y

a reducción de la síntesis de hem.




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ELECTROLITOS PLASMÁTICOS: contribuyen a establecer diagnóstico diferencial,

en casos de encefalopatía, cuadros gastrointestinales, etc.

PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL: Creatininemia y Nitrógeno Ureico. Pueden elevarse

si hay falla renal.

PRUEBAS HEPÁTICAS: Transaminasas pueden verse elevadas con Bilirrubina y

Fosfatasas Alcalinas normales.

HIPERURICEMIA: Se ha correlacionado los efectos de la exposición crónica a plomo,

con elevaciones del ácido úrico, cuya máxima expresión está dada en la llamada

“Gota Plúmbica”.

RADIOGRAFÍA ABDOMINAL: se describen espículas opacas hasta 36 horas después

de una INTOXICACIÓN AGUDA, por lo tanto NO sirve para casos de exposición

crónica.

RADIOGRAFÍA DE HUESOS LARGOS: están descritas las “líneas de plomo”

mencionadas con anterioridad. Estas corresponden a áreas de calcificación densa en

la placa metafisiaria distal, es más frecuente en niños de 2 a 5 años y corresponde a

zonas de remodelamiento óseo incompleto más que a depósitos de plomo mismo. Si

se hallara podría indicar exposición de por lo menos 1 o 2 meses, con un ancho y

densidad de las bandas que serían proporcionales al tiempo e intensidad de

exposición, y el número de bandas correspondería al número de exposiciones. Es un

examen de muy bajo rendimiento y NO se recomienda su utilización de regla.




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8. INDICACIONES DE EVALUACIÓN, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS:

8.1. Pb <10 g /100 ml.

Los resultados serán entregados por un profesional responsable del centro de

Salud.

Educación en limpieza, aseo y alimentación.

Entrega de folletos informativos.

Resumen en Anexo Nº 5.

8.2. Pb 10 a 19 g /100 ml.

Los resultados serán entregados por un profesional responsable del centro de

Salud.

Realizar encuesta Ambiental (en anexo) para evaluar posibles focos de

contaminación.


Entrega de folletos informativos.

Derivación a evaluación con Nutricionista y A. Social.

Derivación a Psicóloga de APS para Psicometría. Si examen es normal, alta

psicológica. En caso de estar alterado, se establecerán los apoyos

correspondientes en las diferentes instituciones involucradas (colegios, CESFAM,

etc.)

Solicitud de exámenes de Hemograma, P. Hepáticas, Función Renal, Calcemia.

Derivar a Médico APS con resultado de exámenes y evaluación nutricional.




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Médico APS indica: antioxidantes y, según resultado de exámenes y evaluación

nutricional, uso de suplementos de calcio, fierro, tratamientos y/o derivación a

especialista cuando exista sospecha de toxicidad crónica.

8.2.1 Control a los 6 meses: Plumbemia

8.2.1.1 Plomo bajo 10 g /100 ml. Control clínico desde punto de vista clínico-

toxicológico en 1 año (no requiere medición de Plumbemia salvo que exista

sospecha clínica evidente).

Mantener controles de patologías generales en su Centro de Salud

correspondiente.

8.2.1.2 Si plomo esta aun sobre 10, reevaluar intervenciones, verificar

cumplimiento por el paciente, mantener medidas y reevaluar cada 6 meses hasta

que plomo baje de 10. Luego seguir indicaciones punto 8.2.1.1.

8.3. Pb 20 a 44 g /100 ml

Los resultados serán entregados por un Profesional Médico responsable del centro de

Salud.

Realizar encuesta Ambiental (en anexo) para evaluar posibles focos de

contaminación.


Entregar folletos informativos.

Derivar a evaluación A. Social.

Médico APS indica: antioxidantes y evaluación nutricional, uso de suplementos de

calcio, fierro.

Médico APS deriva a nivel 2º (Pediatría General) para continuar tratamiento.




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o Médico Pediatra Solicita exámenes de Hemograma, P. Hepáticas, Función Renal,

Calcemia.

o Médico Pediatra deriva a evaluación con Psicóloga de nivel 2º para Psicometría.

Si examen es normal, alta psicológica. En caso de estar alterado, se

establecerán los apoyos correspondientes en las diferentes instituciones

involucradas (colegios, CESFAM, etc.) y se solicita continuidad de la atención en

APS.

Tratamiento de Quelación:

o Antes y después de la quelación medir Hemograma, función renal, función

hepática, Calcemia y Fosfatasa alcalina.

o Quelación oral ambulatoria con succimer (Chemet) a dosis de 10 mg/kg/dosis

cada 8 horas por 5 días, seguido de 10 mg/kg/dosis cada 12 horas por los

siguientes 14 días.

o Medición de plomo en sangre a los 3 meses post-quelación en nivel

secundario. Si nivel de plomo baja de 20 g /100 ml, tratar como en el punto

8.2.1.

o Si plomo permanece sobre 20 g /100 ml, nuevo ciclo de quelación.

8.4. Pb 45 g /100 ml o superior.

Los resultados deberán ser entregados por Profesional Médico responsable del

centro de Salud.

Derivar a Urgencia para hospitalización.

En Hospitalización:

o Medición hemograma, función renal, pruebas hepáticas, calcemia.

o Quelación oral en igual esquema del punto 8.3.

o En caso de compromiso de conciencia, uso de quelante parenteral como BAL

o EDTA.

o Función renal y hepática, hemograma y calcemia al término de la quelación




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o Evaluación nutricional

o Indicar Antioxidante/polivitamínico

o Indicar calcio, fierro de acuerdo a evaluación nutricional y laboratorio.

o Al alta derivar a Policlínico de especialidad

En nivel secundario de atención:

o Educación en limpieza, aseo y alimentación.

o Evaluar posibles focos de contaminación y mitigación.

o Entrega de folletos informativos.

o Medición de plomo en sangre a los 3 meses post-quelación en nivel

secundario. Si nivel de plomo baja de 20 g /100 ml, contrarreferir a nivel

primario para tratar como en el punto 8.2.1.

o Si plomo permanece sobre 20 g /100 ml, nuevo ciclo de quelación, en nivel

secundario de atención.

o Paciente será contrarreferido a APS cuando, nivel de plomo en sangre sea

menor a 20 g /, para controles en APS.

9. CRITERIOS DE REFERENCIA:

Paciente con Pb de 10 a 19 g /100 ml, con sospecha de toxicidad crónica, derivar a

nivel secundario a policlínico de Pediatría, para evaluación general. Prioridad 2.

Paciente con Pb de 20 a 44 g /100 ml, derivar a nivel secundario a policlínico de

Pediatría, para iniciar tratamiento de Quelación. Prioridad 1

Paciente con Pb de 45 g /100 ml o más, derivar a servicio de Urgencia, para

hospitalización. Prioridad 0.

10. INDICACIONES DE CONTRAREFERENCIA:




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El paciente que sea hospitalizado y luego controlado en policlínico de Pediatría, será

contrarreferido a APS cuando el nivel de plomo en sangre sea menor a 20 g /100 ml,

para controles en APS, con indicaciones médicas para cada caso.

El resto de los pacientes será contrarreferido según las condiciones particulares de

cada caso.

La contrarreferencia se realizará con formulario enviado por especialista del Hospital

de Copiapó, el cual se manejará en triplicado quedando una copia para el paciente,

una en ficha clínica y una tercera enviada a la atención primaria.

En el caso de usuario con psicometría alterada, contrarreferir a APS para continuar

atención y seguimiento a nivel local según corresponda.

11. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Responsabilidades del establecimiento de origen:

Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta (SIC)

en los sistemas digitales vigentes.

Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el

establecimiento de origen.

Coordinar la contrareferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento de

destino.

Responsabilidades del establecimiento de destino:

Asignar horas médicas respetando criterios de prioridad clínica y equidad.

Informar la cita del paciente al establecimiento de origen.

Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no pertinencia

clínica y por criterios administrativos




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Supervisión de los instrumentos de registros en los que se detallen la confirmación

diagnóstico, la contrareferencia con el diagnóstico, indicaciones, tratamiento y

recomendaciones correspondientes.

Consignar antecedentes de contrareferencia y rechazo en sistemas digitales vigentes.

12. MECANISMOS DE SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN.

a. Se establecerá un equipo responsable de monitorear y supervisar el uso de la

presente guía, este equipo estará conformado por los profesionales del Comité de

Polimetales del Servicio de Salud Atacama.

b. Dentro de las responsabilidades del equipo de Polimetales estarán:

Supervisión de aplicación de Guía Clínica mediante aplicación de pauta de

chequeo en una muestra representativa de casos alterados por metal.

Detección de nodos críticos que impidan la correcta implementación de esta Guía

y la continuidad de los cuidados de los pacientes en tratamiento en cada uno de

los niveles de atención.

Monitoreo de la pertinencia en la derivación de interconsultas a nivel secundario

de atención.

c. Además de lo anterior, existirá responsabilidad de monitorear y hacer efectivo el

cumplimiento de la presente Guía en cada establecimiento por los Equipos clínicos

referentes, Jefes de Servicios de Pediatría y Médicos Pediatras de los Hospitales de

Copiapó, Vallenar.

d. Dentro de las responsabilidades del equipo estarán:




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Revisar la calidad de la información suministrada en los instrumentos (SIC,

hoja de referencia-contrarreferencia, hoja de registro diario), tanto en registros

físicos como digitales.

Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que

completó el instrumento y corregirlo junto a él (capacitación en el lugar de

trabajo).

Revisión del cumplimiento de normas y procedimientos.

e. Se realizarán reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsables, con el

fin de analizar los procedimientos y mejorar la calidad del proceso. Algunos de los

tópicos a revisar en estas reuniones serán:

Identificar los procesos que no se están cumpliendo.

Analizar pertinencia de la referencia y la contrarreferencia.

Conocer opinión de los usuarios.

13. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA

Los indicadores trazadores para la evaluación de esta Guía serán:

Número de casos con valores plomo alterado que cumplen con protocolo de manejo

en APS/ Número de casos con valores plomo alterado totales que se encuentran con

manejo en APS x 100.

Número de consultas nuevas de “Usuario con exposición a plomo” que son

pertinentes/ número total de interconsultas nuevas de “Usuario con exposición a

plomo” que son atendidas en nivel secundario x 100.




25

14. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Resolución Exenta Nº158 del 23 de marzo de 2012, del Ministerio de Salud. Aprueba

protocolo de manejo y guía clínicas para la población expuesta a polimetales en la

ciudad de Arica.

Ríos B, Juan Carlos. “Intoxicación por Plomo”. Centro de Información Toxicológica y

de Medicamentos Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile, año

2012.

ATSDR (2007) Plomo. Public Health Service. Agency for Toxic Substances and

Diseases registry. URL:wwww.atsdr.cdc.gov/es/toxfaqs/es_tfacts13.pdf (acceso,

Enero 24, 2013)

Secretaría Regional Ministerial de Salud de Atacama (2010). Diagnóstico de la

Infancia Región de Atacama Tercera Región.

http://info.seremisaludatacama.cl/documents/epidemiologia/Diagnosticos%20de%20s

alud/Dg%20regional%20de%20la%20infancia.pdf (acceso, Enero 27, 2013)

MINSA (2007) Guía Técnica: Guía Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento

de la Intoxicación por Plomo. Ministerio de Salud del Perú. Resolución Ministerial

Nº511/07, Republica del Perú. URL:

http://www.minsa.gob.pe/portalweb/06prevencion/prevencion_2.asp?sub5=3 (acceso

Enero 27, 2013)

Reglamento de los Servicios de Agua Destinados al Consumo Humano. Decreto

Supremo Nª735 de 1989, Publicado en el Diario Oficial de 19 de Diciembre de 1969 y




26

Actualizado Según decreto Nº131 de 2006 publicado en el Diario Oficial de 26 de

Marzo de 2003.

15. ANEXOS. ANEXO Nº1. Centros de alud y Equipos Referentes de Polimetales en la Red Asistencial de Atacama

MEDICO ENFERMERA NUTRICIONISTA

ALTO DEL CARMEN CESFAM ALTO DEL CARMEN Hugo Garrido Andrea Torres Merida Julio Guash

CALDERA CESFAM ROSARIO CORVALAN Jorge Gonzalez Mejias Johanna Mondaca Tamblay Rosa Silva Francke

CHAÑARAL CESFAM DR. LUIS HERRERA Carolina Lopez Katherine Yañez Contrera Nataly Alquinta

CESFAM PEDRO LEON GALLO Alejandro Aguirre Zarate Monica Araneda Jaqueline Reynoso

CESFAM PALOMAR Pamela Collao Norma Ruiz Lilian Aliaga

DIEGO DE ALMAGRO HOSPITAL DE DIEGO Francisco Pereira Rudolph Claudia Marin Gonzalez Angelica Ojeda Acuña

SALVADOR CES EL SALVADOR Tábata Montero Gutierrez Natalia Moreno Marta Cereceda Torres

HUASCO HOSPITAL DE HUASCO Javier Castro Salinas Silvia Barrera Cruz Andrea Paredes Diaz

FREIRINA CESFAM FREIRINA Carolina Norero Ariel Aguilera Alvarez Pamela Day Aray

TIERRA AMARILLA CESFAM PDTE. SALVADOR ALANEDE G. Jose Kong Cristina Arancibia Claudia Chacana

VALLENAR CESFAM ESTACION Luis Enriquez Pesantes Miñan Maria Eugenia Nuñez Castillo Andrea Orquera

CENTRO DE REFERENCIAEQUIPO REFERENTE

MUNICIPALIDAD

COPIAPO

ANEXO Nº 2. Modelo Metabólico del Plomo en el ser humano.




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ANEXO Nº 3. Valores referenciales de Plomo en sangre.

Fuente: CITUC




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ANEXO Nº 4. Valores límite de Plomo en sangre.

Fuente: CITUC

ANEXO Nº5. Flujogramas




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FLUJOGRAMA Pb MENOR 10 ug/100 ml

Entrega de resultados por Profesional responsable

en APS

Pb < 10ug/100 ml , clínicamente

normal

Profesionalresponsable de APS:1. Educación en limpieza, aseo, alimentación2. Entrega de folletos informativo

Alterado

alta

Pb de 10 a 19 ug/100 ml

Pb de 20 a 44 ug/100 ml

Pb de 45 a 100 ug/100 ml

Revisar Flujograma específico para cada caso




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Resultado

FLUJOGRAMA Pb 10 a 19 ug/100 ml

Profesional responsable de APS:1. Educación en limpieza, aseo, alimentación2. Realizar encuesta ambiental3. Entrega de folletos informativos4. Deriva a Psicólogo APS para Psicometría5. Derivar para evaluación con Nutricionista y A. Social6. Solicitud exámenes de Hemograma, P. Hepáticas, Función Renal y Calcemia7. Derivar a Médico con resultado de exámenes y evaluación nutricional

Entrega de resultados por Profesional

responsable en APS

Médico APS

- Tratamiento con Antioxidate,de ser necesario uso de suplemento de Calcio, Fierro-Derivación a especialista, en caso necesario

Psicólogo realiza Psicometría

¿Psicometría normal?

no

alta Psicológica

Apoyo psicológico y psicopedagógico

Control con Médico a los 6 meses y repetir Plumbemia

Resultado

Control clínico -toxicológico

anual, sin toma Pb

-Reevaluar intervenciones-Reevaluar cada 6 meses hasta que Pb baje de 10 ug/100 ml

Pb <10 ug/100ml

Pb <10 ug/100ml

Nutricionista APSrealizar E.E.N.

si

Pb >10 ug/100ml




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FLUJOGRAMA Pb 20 a 44 ug/100 ml

Profesional responsable de APS:1. Educación en limpieza, aseo, alimentación2. Realizar encuesta ambiental3. Entrega de folletos informativos4. Derivar para evaluación con A. Social5. Tratamiento con Antioxidate,de ser necesario uso de suplemento de calcio,fierro.6. Derivar a Médico Pediatra para continuar tratamiento

Nutricionista realizaE.E.N.

Entrega de resultados por Profesional

responsable en APS

Psicólogo realiza Psicometría

¿Psicometría normal?

si no

alta Psicológica

Contrarrefererir a APS para apoyo

psicológico y psicopedagógico

Medir Pb a los 3 meses post- Quelación

Resultado

Control clínico -toxicológico anual, sin toma Pb

-Nuevo ciclo de Quelación oral ambulatoria, hasta que baje de 20 ug/100 ml

Pb <20 ug/100ml

- Iniciar Quelación oral ambulatoria, según Guía.- Antes y después de la Quelación, tomar exámenes de Hemograma, Función renal, P. Hepáticas, Calcemia.

Control a los 6 meses

en APS. Repertir Pb

Resultado

Pb <10 ug/100ml

Pb <10 ug/100ml

Pb <20 ug/100ml

Pb >20 ug/100ml

Pb >10 ug/100ml

-Reevaluar intervenciones-Reevaluar cada 6 meses hasta que Pb baje de 10 ug/100 ml

En Policlínico de especialidad: Médico Pediatra solicita exámenes de Hemograma, P. Hepáticas, Función Renal, Calcemia.Deriva a Salud mental para Psicometría y Nutricionista




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ANEXO Nº6. Factores de riesgo ambiental.

A. FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL

A.1. Habitar en zonas cercanas a actividades industriales, particularmente

aquellas donde se practique la extracción, depósito y/o refinado de minerales de

cobre y plomo. Según la norma DS 136/2000 establece un máximo permitido en

el aire de 0.5 µg/m3.

Las actividades de manipulación del plomo entre pescadores artesanales puede

ser considerada una fuente importante de exposición infantil a plomo.

A.3. Ingesta de agua contaminada a partir de procesos derivados de actividades

industriales, mineras y naturales descritas en el punto A.1. En Chile existe la

norma DS 735/69 que establece una concentración máxima de plomo en el agua

de consumo de 0.05 mg/L.

A.4. Ingesta de alimentos irrigados con agua contaminada descrito en el punto

A.3.

Pasando tiempo en áreas donde se han usado pinturas con plomo y que están

deteriorándose. Esta pintura en mal estado puede contribuir al polvo de plomo.




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GUIA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ESPECIALIDAD PEDIATRIA

“Pacientes menores de 15 años expuestos a contaminación por Plomo”

“Aprobado por:” Dr. Héctor Aguilar Torres Director Suplente Servicio de Salud Atacama

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Guía Clínica Referencia y Contrareferencia Plomo

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