Guia basica de atencion prehsopitalaria

GUÍAS BÁSICAS DEATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

Guías básicas de atención médica

Prehospitalaria

Grupo de Atención de Emergencias y Desastres

ConvenioInstituto de Ciencias de la Salud - CES

Facultad de MedicinaCentro de Entrenamiento Médico y Paramédico con simuladores - CEMPAS

2005

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

2005. Primera EdiciónMinisterio de la Protección SocialBogotá D.C ColombiaISBN: 958-97551-4-3

DERECHOS RESERVADOSProhibida la reproducción total o parcial de este libro sin permiso previo y escrito del titular del copyright

Diagramación y DiseñoInstituto de Ciencias de la Salud – CESFacultad de Medicina Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con Simuladores – CEMPAS®Correo: [email protected]ín – Colombia2005

ADVERTENCIA

La medicina, es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos se producen cambiosen las formas terapéuticas; los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo para que las dosis de losmedicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicación. No obstante, antela posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que hayapodido participar en la preparación de este documento garantizan que la información contenida sea precisa ocompleta; tampoco son responsables, de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones sepuedan derivar.

Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de información adjuntasen los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones delos diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los fármacos de introducción reciente.También es recomendable consultar los valores normales de los laboratorios ya que estos pueden variar por lasdiferentes técnicas. Todas las recomendaciones terapéuticas deben ser producto del análisis, del juicio clínico yla individualización particular de cada paciente.

Los editores

REIMPRESIÓNImprenta Nacional de ColombiaCarrera 66 No. 24-09www.imprenta.gov.co2007

PRESIDENTE DE LA REPÚBLICAAlvaro Uribe Vélez

MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIALDiego Palacio Betancourt

VICEMINISTRO TÉCNICORamiro Guerrero Carvajal

VICEMINISTRO DE SALUD Y BIENESTAREduardo José Alvarado Santander

VICEMINISTRO DE RELACIONES LABORALESJorge León Sánchez Mesa

SECRETARIO GENERALLuis Manuel Neira Núñez

COORDINADOR GRUPO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Y DESASTRESLuis Fernando Correa Serna

COMITÉ EDITORIALMinisterio de la Protección Social

Luis Fernando Correa, MDJuan Pablo Berdejo, MDVíctor Hugo Mora, CS

Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria - ACAPHAndrés M. Rubiano Escobar, MD

Laureno R. Quintero, MDMayla Andrea Perdomo Amar, MD

Alexander Paz Velilla, MD

Instituto de Ciencias de la Salud - CESCarlos Mario Bedoya Quintero

Director CEMPAS®

Jorge Iván López JaramilloGraciela Hurtado Villegas

Beatriz Elena Delgado SuárezEdwin Alberto Echeverri Patiño

Clara Alejandra Múnera Betancur

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Adriana Correa Arango, MDUniversidad Pontifi cia Bolivariana Coord. Área de urgencias, Emergencias y DesastresEscuela Ciencias de la Salud – UPB

Alexander Paz Velilla, M.D.Especialista, Medicina InternaCoordinador Área Educativa y de CapacitaciónCentro Regulador de Urgencias - Bogotá

Andrés Felipe Palacio, MDResidente Urgencias Universidad de Antioquia

Andrés M. Rubiano Escobar– MDNeurocirujanoCoordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de NeivaFacultad de Salud – Universidad SurcolombianaPresidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria

Arturo Arias. MDAnestesiólogo – Intensivista Coordinador de Post Grados – UNIBOYACAJefe de Unidad de Cuidados IntensivoClínica Santa Catalina - Tunja

Carlos Mantilla TolozaMédico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud MentalCentro Regulador de Urgencias - Secretaría Distrital de Salud de Bogotá

Carolina Afanador, MDMédica Cirujana Universidad Libre

Claudia Mónica Neira Valencia, MDResidente Medicina de Urgencias – CES

Constanza Forero PulidoEnfermera Universidad de Antioquia, Magíster Salud Pública UdeA Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional CES Docente Facultad de Enfermería UdeA

Diana Marcela Oliver OrtizEnfermeraSaludcoop - Medellín

Diego MorenoEnfermero

Eduardo Fierro Manrique Abogado

Edwin Alberto Echeverri Patiño Comunicador SocialEspecialista en Ciencias Políticas

Eulalia GuerreroFundación Salamandra Instructora

German Dario Montoya – MDCapitán y Director de Capacitación del Cuerpo de Bomberos EnvigadoAsesor académico de la UNAC

Gilberto Amed Castillo B.,M.D.Especialista en Medicina Interna CES Fundación Clínica Valle del Lili

Gilberto Aníbal Mazo HerreraTecnólogo en Seguridad e Higiene OcupacionalEspecialista en Gerencia IntegralCoordinador Salud Ocupacional Universidad CES

Graciela Hurtado VillegasEnfermera Universidad de Antioquia Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional

Jaime A. Pineda MD Cirujano de Urgencias y TraumaDepartamento Cirugía de Trauma Fundación Valle del Lili, Cali.

Jaime Augusto Maya Cuartas MDEspecialista Gerencia de la Salud OcupacionalPiloto comercial

John Jairo González Buitrago Abogado, Especialista en derecho internacional humanitario

Jorge Angarita DíazNeurólogo Clínico Hospital Universitario de Neiva

Jorge Iván López JaramilloMédico y Cirujano de la Universidad de Antioquia, Especialista en Gerencia de la Salud Pública CESMagíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) París XI(Francia) y Porto (Portugal)

Autores

Jorge Mejía MDAnestesiólogoIntensivista Fundación Valle del Lili (Cali)Director de Educación Médica, FUNDCOMA

Jose Fernando Florez Arango, MD, MSCDocente Universidad de Antioquia – CESÁreas Informática Médica – Emergencias y DesastresMedico de Urgencias Clínica las VegasVoluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana

José Luis Castillo G., MDMédico y Cirujano, UnivalleMédico APH – Coomeva Emergencia MédicaInstructor – Fundación Salamandra

Juan Carlos Arcos Henao – MDMedico del Sistema de InformaciónEn Salud de Metrosalud – SISMEESE Metrosalud

Juan F. Valencia MDUniversidad de Caldas Profesor Asistente Tecnología en Atención Prehospitalaria Universidad Autónoma de Manizales - Instructor de APH Cruz Roja Seccional Caldas

Julio César Bermúdez, MDEspecialista en Medicina de Áreas SilvestresFundación OPEPA - Bogotá

Laureano R. Quintero, M.D.Cirujano de Urgencias, Director Médico Hospital Universitario del ValleDirector Científi co Fundación Salamandra

Liliana Maria Castillo Restrepo Abogada

Liliana Sánchez Ordoñez, M.D.Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana Seccional Valle - Instructora Fundación Salamandra

Luis A. CamargoTécnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas SilvestreFundación OPEPA – Bogotá

Luz Adriana Escobar Mora Enfermera, Universidad de Antioquia, Enfermera, Cuidados Intensivos Clínica CES,Docente, Tecnología en Atención Prehospitalaria, Instituto de Ciencias de la Salud, CES.

Marcela Rodríguez. M.DMédica Psiquiatra - Centro Regulador de UrgenciasSecretaría Distrital de Salud de Bogotá

Margarita María Rueda RamírezEnfermeraEspecialista en Salud Ocupacional – Asesora integral de riesgosCOLMENA, Riesgos profesionales

María Isabel Calle MDResidente Urgencias, Instituto de Ciencias de la Salud CES

Martha Herrera – MD Magíster en Epidemiología – Coord. Del Sistema de InformaciónEn Salud de Metrosalud – SISME

Mauricio Vasco Ramírez – M.DAnestesiólogo, Clínica Universitaria BolivarianaGrupo de Investigación en Anestesiología y Reanimación, GUIAR Universidad Pontifi cia Bolivariana

Mayla Andrea Perdomo Amar, MDResidente Medicina de Urgencias – CESVicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOMETesorera Asociación Latinoamericana de Coopera-ción de Emergencias Médicas y Desastres - ALACED

Oscar EcheverriTecnólogo en Atención PrehospitalariaUniversidad Santiago De Cali

Oscar Puerto - MD AnestesiólogoMédico de APH - CRU Bogotá

Ubier Eduardo Gómez MDEspecialista en Toxicología Clínica

Yury Forlan Bustos, MDResidente de Emergencias y Desastres,Universidad del Rosario

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GENERALIDADES EN ATENCION PREHOSPITALARIA 1. Valoración de la escena ....................................................................................................................... 172. Montaje del Módulo de Estabilización y Clasifi cación - MEC .............................................................. 233. Clasifi cación de Víctimas en Emergencias y Desastres (Triage) ......................................................... 294. Dotación para Botiquines y Ambulancias............................................................................................. 475. Manejo de Registros en Atención Prehospitalaria ............................................................................... 556. Riesgos Ocupacionales en Atención Prehospitalaria .......................................................................... 657. Actuación en Situaciones Críticas ....................................................................................................... 718. Manejo de Materiales Peligrosos ......................................................................................................... 87

GUÍAS CLÍNICAS9. Reanimación Cardio Cerebro Pulmonar ............................................................................................ 10710. Crisis Asmática .................................................................................................................................. 12511. Infarto Agudo del Miocardio ............................................................................................................... 13312. Shock Hipovolémico .......................................................................................................................... 14313. Arritmias Cardíacas ........................................................................................................................... 15314. Hemorragia de Vías Digestivas ......................................................................................................... 16915. Emergencia Cerebrovascular ............................................................................................................ 17516. Crisis Convulsiva ............................................................................................................................... 18317. Urgencia Psiquiátrica ......................................................................................................................... 19118. Atención del Paciente Suicida ........................................................................................................... 20319. Trauma Cráneoencefálico .................................................................................................................. 21120. Trauma Raquimedular ....................................................................................................................... 21921. Trauma de Tórax ................................................................................................................................ 22522. Trauma Abdominal ............................................................................................................................. 23323. Trauma Pediátrico .............................................................................................................................. 24124. Trauma Geriátrico .............................................................................................................................. 25525. Trauma en Embarazo ........................................................................................................................ 26326. Parto de Emergencia ......................................................................................................................... 27727. Quemaduras ...................................................................................................................................... 28328. Lesiones por Frío ............................................................................................................................... 29329. Lesiones por Inmersión ...................................................................................................................... 30130. Lesiones por Aplastamiento ............................................................................................................... 31131. Lesiones por Explosión ...................................................................................................................... 31732. Lesiones por Descarga eléctrica ........................................................................................................ 32733. Enfermedad por Altura ....................................................................................................................... 34334. Intoxicaciones .................................................................................................................................... 34935. Picaduras y Mordeduras por Animales Venenosos ........................................................................... 375

GUÍAS DE MANEJO36. Medidas de Bioseguridad y Técnicas de Asepsia.............................................................................. 38737. Vía Aérea ........................................................................................................................................... 39538. Analgesia y Sedación ........................................................................................................................ 40939. Desfi brilación Externa Automática ..................................................................................................... 41740. Canalización de Venas Periféricas .................................................................................................... 43141. Manejo de Sonda Nasogástrica y Vesical.......................................................................................... 43742. Inmovilización y Transporte Manual de Pacientes ............................................................................. 44743. Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre ............................................................................ 46744. Transporte Aéreo de Pacientes .......................................................................................................... 477

Tabla de contenido

PresentaciónEn América Latina se vienen presentando cambios en la manera en que se prestan los servicios públicos, en particular los de salud, componentes fundamentales de la fi nalidad social del Estado de buscar el bienestar general y mejorar la calidad de vida de toda la población.

La Constitución Política de nuestro país reconoce y establece como objetivos de la actividad del Estado, la solución de las necesidades insatisfechas en salud, saneamiento ambiental y agua potable, entre otros muchos asuntos. Nuestra Carta Magna consagra como un derecho de todos, el acceso a los servicios de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, y le asigna al Estado las responsabilidades de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios públicos de salud, establecer las políticas en aspectos claves relacionados con este compromiso y las de ejercer su vigilancia y control.

En desarrollo de estas políticas, reconocemos que el tema de la calidad de los servicios de salud ha sido y seguirá siendo una prioridad en la agenda pública del Gobierno Nacional. Se vienen dando importantes avances para que el sector empiece, no sólo a hablar de calidad, sino a involucrar de manera efectiva la calidad en todos sus procesos y organizaciones.

Con estos argumentos y apoyados en la evidencia científi ca disponible, se sugiere la introduc-ción de sistemas adecuados de evaluación y de manejo oportuno del trauma como elementos claves para prevenir muertes y disminuir costos que implican la atención de estas patologías. La atención prehospitalaria en Colombia requería una herramienta práctica de gestión que permitiera orientar de manera más precisa la labor de muchos profesionales del sector que atienden situaciones críticas, y de esta manera mejorar la calidad de la asistencia de nuestros pacientes antes de su manejo defi nitivo en los centros asistenciales.

Así las cosas, resulta satisfactorio presentar la primera edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria que confi amos se constituya en un documento de permanente consulta en las entidades que brindan estos servicios. En el desarrollo de estas guías, fi nanciadas con recursos de este Ministerio, quiero destacar el esfuerzo hecho por el grupo de los profesio-nales expertos convocados por la Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria y por el Instituto de Ciencias de la Salud, que de manera denodada dedicaron parte de su tiempo para llevar a buen término esta importante iniciativa.

Con estas guías, que se basan en la mejor evidencia científi ca disponible, pretendemos limitar las variaciones en los patrones de atención, aumentar la calidad de estos servicios y optimizar los recursos dispuestos para estos fi nes.

DlEGO PALAClO BETANCOURTMinistro de la Protección Social

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IntroducciónLas Guías de Práctica Clínica, cuya implementación propuso la Ley 100 de 1993, son linea-mientos de conducta para el manejo de condiciones clínicas específi cas, con señalamiento de las indicaciones para realizar procedimientos o terapias.Las Guías de Práctica Clínica son revisiones y pronunciamientos desarrollados en forma siste-mática con el propósito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la más adecuada atención de un importante grupo de condiciones clínicas. Estas guías resultan válidas en la medida que su uso conduzca a una mejor calidad en la atención y la aplicación más racionales de los recursos disponibles.Desde 1996 el Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Proteccion Social, como parte de sus programas de fortalecimiento institucional, y en convenio con la Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina – FEPAFEM -, ha publicado dos ediciones de las denominadas Guías para Manejo de Urgencias incluyendo en la última versión un total de siete guías para ser implementadas el ámbito prehospitalaria.

Dado la importancia del tema y el continuo reclamo de este tipo de materiales, se determinó realizar la presente edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria, profun-dizando el trabajo iniciado con las Guías para Manejo de Urgencias. Estás guías representan un aporte importante en el cumplimiento del propósito de disponer de lineamientos basados en la mejor evidencia disponible y mejorar la calidad de la atención de estos servicios en Colombia.Las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria no son “camisas de fuerza” que limiten o desconozcan la autonomía intelectual de las instituciones y de los profesionales de la salud. Deben ser consideradas como sugerencias en concordancia con una conducta institucional adoptada por consenso y concordante con los recursos existentes.

Se reconoce que en el país existen diferentes niveles de capacidad tecnológica y por lo tanto, los profesionales de la salud y las instituciones del sector deberán ejercer su buen criterio para determinar el alcance del manejo de una entidad clínica específi ca en el ámbito prehospitalario, teniendo en cuenta para ello los recursos humanos y técnicos disponibles.Las guías fueron elaboradas por profesionales expertos en el manejo prehospitalario, pro-venientes de diferentes centros académicos y hospitalarios, bajo la dirección de un Comité Editorial en el que hizo presencia la Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria, el Ministerio de la Protección Social y del Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con Simuladores –CEMPAS- del Instituto de Ciencias de la Salud (CES).El Grupo de Atención de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protección Social confía que esta primera edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria, sean de utilidad para todos los actores del sistema involucrados en esta sensible temática.

Comíté Editoríal

GENERALIDADESGENERALIDADESe Atenc ón Pr h pita ariaen Atención Prehospitalaria

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Valoración de la escena

Jorge Iván López JaramilloMédico y Cirujano de la Universidad de Antioquia,

Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES,Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad

de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) París XI(Francia) y Porto (Portugal)

Traje completo manga larga con bandasreflectivas o chalecos reflectivos.Conos de señalización.Cintas de señalización.Torres de iluminación portátiles.

DESCRIPCIÓN DETALLADA

Antes de llegar a la zona de impacto:

Las acciones de prevención deben comenzardesde desplazamiento mismo de las personaso grupos de atención de la emergencia. Hayacciones previas de preparación que puedenconducir a una reducción del riesgo, tales como:

Identificación

El porte de emblemas y prendas que identifi-quen claramente las características del gru-po de respuesta, así como la uniformidad dela tripulación, su documentación, el seguimien-to de las normas establecidas para vehículosde emergencia (color, señalización, luces deemergencia) y el uso de la indumentaria ade-cuada según el terreno, son algunas medidasque pueden reducir el riesgo inherente al de-sarrollo de operaciones en el terreno.

Autoprotección

La integridad del personal de atenciónprehospitalaria es una prioridad en el manejo

INTRODUCCIÓN

El principio fundamental de acceso a la zonade impacto en una emergencia, es el de evi-tar efectos secundarios del mismo que pue-dan afectar al personal que acude a prestarasistencia a las potenciales víctimas.

El concepto de organización del entorno en ellugar del accidente se entiende como el pro-cedimiento previamente establecido tendien-te a proteger la vida e integridad física de losauxiliadores mediante la adopción de medi-das de precaución y técnicas de delimitacióny señalización del área, así como la distribu-ción adecuada de funciones.

El objetivo debe estar orientado a evitar losefectos diferidos del evento, tanto para el per-sonal, como para los lesionados y especta-dores, así como procurar el control de la si-tuación y reducir los riesgos asociados.

El propósito de esta guía es el de establecerla secuencia de acciones a realizar en el es-cenario de la emergencia para el control delriesgo en caso de emergencia, desde antesde llegar a la zona de impacto.

RECURSOS NECESARIOS

Luces giratorias o intermitentes.Linternas para control de tráfico.

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de operaciones de emergencia. Antes de lle-gar al lugar del evento, se debe verificar lapresencia o no de otras entidades de soco-rro, seguridad o grupos comunitarios, asícomo hacer una estimación visual de las con-diciones del terreno y la presencia de posi-bles riesgos.

Al llegar a la zona de impacto

La atención de un evento deberá estar basa-da siempre en proteger, informar y socorrer,utilizando en primer lugar todas las medidasde protección a los afectados con el fin deevitar aumentar sus lesiones.

Valoración inicial

Al momento de llegar a la zona de impacto, elresponsable o coordinador del equipo deberealizar una inspección rápida del lugar, eva-luando la naturaleza del evento, las condicio-nes de seguridad del entorno y la magnitudestimada, y hacer de inmediato en respectivoreporte al centro regulador o a la central decomunicaciones.

Ante la presencia de otras entidades, se debeapoyar la coordinación interinstitucional y po-nerse a órdenes de quien coordina de acuer-do con la capacidad de respuesta y la com-petencia específica.

Si le corresponde liderar el manejo inicial dela atención de la emergencia, procurar coor-dinar, delegar y supervisar las acciones quesean prioritarias.

Ubicación del vehículo de emergencia

Una vez la tripulación se baje del vehículo enel lugar más cercano a la zona de impacto, silas condiciones de seguridad lo permiten, elvehículo debe ser ubicado en el lugar másseguro, tanto para el personal de atenciónprehospitalaria como para los heridos y parael propio vehículo, manteniendo activadas to-

das las señales luminosas hasta que se reti-ren del lugar del evento.

Si el evento presenta una pendiente, el vehí-culo debe ubicarse en la parte superior. Si setrata de una curva en carretera, debe interpo-nerse el vehículo entre el escenario y una po-sible fuente de riesgo, evitando bloquear in-necesariamente la circulación de otros vehí-culos.

En emergencias mayores, el personal de aten-ción prehospitalaria, debe reportarse al pues-to de avanzada respectivo en la zona de im-pacto o área crítica y el vehículo debe ubicar-se en la central de transportes en el área tác-tica, a la espera de ser llamado para la eva-cuación de lesionados. Debe por tanto evitar-se una concentración de vehículos en la zonade impacto, pues ésto entorpecerá la labor decoordinación “in situ” de la emergencia.

Delimitación y señalización

La labor de delimitación del área de riesgo ladebe realizar el conductor usando señalesluminosas, conos, cintas o banderasreflectivas, procurando dejar acceso a otrosvehículos de emergencia.

La delimitación debe contemplar la zona deimpacto o área crítica (al interior de la cual sólodebe acceder los grupos de salvamento y res-cate), el puesto de avanzada (en el límite de laanterior), lugar donde se ubica en primer nivelde mando y la zona de seguridad, que permitalimitar el acceso de curiosos y personas nonecesarias para el manejo de la emergencia.

Funciones del personal

La intervención en la zona de impacto debecoordinarse con todas las entidades que ha-gan presencia en la misma para atender elevento. En ocasiones suele haber más recur-sos de los necesarios en comparación con lamagnitud del evento.

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Debe aplicarse en todo momento las normasde bioseguridad, tanto para la tripulacióncomo par los lesionados.

El control del tránsito y del orden público com-pete a los organismos de seguridad del Esta-do, por lo que su función debe limitarse a pres-tar apoyo en caso necesario, sin pretenderdesplazar su función.

Si se trata de la primera tripulación, debenasignarse funciones precisas a los tripulan-tes, de manera que puedan cubrirse las ac-ciones prioritarias en espera del apoyo deotras unidades. Una vez llegue el apoyo, sepueden mantener las funciones que se deta-llan a continuación, distribuyendo el área para

cada unidad, dependiendo de la cantidad ycalidad de apoyo que llegue al sitio del even-to. Se debe por tanto informar a la central decomunicaciones la necesidad o no de apoyoadicional, para evitar la congestión en el lugary la duplicación de esfuerzos.

En la tabla 1 se plantean las funciones quepodría desempeñar el personal de una tripu-lación en la zona de impacto, teniendo encuenta el desplazamiento de cuatro perso-nas por tripulación. Estas funciones debenser flexibles y dependerán en todo caso deun sinnúmero de condicionantes. Sin embar-go, puede servir de guía preliminar para laorganización de la atención en el sitio de laemergencia.

TABLA 1: DISTRIBUCIÓN DE FUNCIONES DEL PERSONAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIÓN DE LA ESCENA

CASOS ESPECIALES

Evaluación de riesgos

Al evaluar los riesgos existentes en el lugar dela emergencia, se debe tener en cuenta tanto el

evento en sí mismo, como las condiciones detráfico, los espectadores y las vías de acceso.

Así mismo, pueden darse otros riesgos yamenazas conexas tales como:


Riesgo eléctrico: caracterizado por la caídade cables eléctricos dentro del escenario deemergencia.

Riesgo químico: cuando se está ante la pre-sencia de materiales peligrosos.

Riesgo biológico: cuando se está ante lapresencia de material biológico peligroso.

Amenaza de incendio o explosión: cuandose ha iniciado un incendio o existe la posibili-dad de explosión en la escena.

Amenaza de origen antrópico: cuando porcausa del evento se producen peleas o riñasen el escenario de la emergencia, o en luga-res con presencia de actores armados.

Amenaza de colapso de estructuras: cuan-do se está ante le presencia de estructurasque corren peligro de colapsar.

Control de factores de riesgo y amenazasconexas

Dependiendo de los factores de riesgo y delas amenazas conexas se debe determinarla competencia para controlarlos. Si se con-sidera competente para controlar todos losfactores de riesgo existentes y poseer el equi-po necesario, siga los procedimientos de ase-guramiento del área propios de cada evento yreubique el vehículo a la mayor distancia con-templada en dichos procedimientos.

Si no es competente, permanezca dentrodel vehículo y alerte a las entidades com-petentes.

Control del público

Uno de los factores que pueden dificultar elmanejo adecuado de la emergencia lo consti-tuye la presencia de espectadores en la esce-na, para lo cual debe procurarse su ubicaciónfuera de la zona de impacto o área crítica.

Iluminación

En algunas ocasiones, especialmente en ho-ras de la noche, es importante que la zona deimpacto se encuentre debidamente ilumina-da, para lo cual deben emplearse torres por-tátiles de iluminación acondicionadas a losvehículos de emergencia a fin de garantizarsuficiente luz para el adecuado desarrollo delas operaciones.

ASEGURAMIENTO ESPECÍFICODEL ÁREA

Accidente de tránsito

En estos casos, además de las normas ge-nerales antes descritas, se debe procurar elaseguramiento del (los) vehículo(s) acciden-tados, desconectando el contacto o la bateríade los vehículos implicados en el accidente,inmovilizando y asegurando el vehículo o ve-hículos accidentados.

Se debe comprobar el posible derrame degasolina y aceite, señalizando su existencia ypedir la colaboración de los espectadores paraque los cubran con tierra o arena, mientrasse cuenta con el apoyo de unidadescontraincendio.

No fumar ni permitir que se haga en las proxi-midades del accidente.

En la noche utilizar las luces del vehículo eiluminar la zona de impacto o pedir que los otrosconductores la iluminen con sus vehículos.

En caso de niebla extremar la protección, laseñalización y la iluminación.

Si existe fuego en los vehículos y no se en-cuentran los bomberos en el lugar, tratar deapagar el mismo por medio del extintor de pol-vo de nuestro vehículo. Si aún no están presen-tes las autoridades de tránsito y se cuenta con

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las suficientes unidades asistenciales, se de-berá regular el tráfico hasta su llegada o sepedirá e indicará la forma de hacerlo a los es-pectadores presentes. Sólo se deberá ingre-sar a los vehículos una vez se determine laseguridad de los mismos y se tenga la segu-ridad mínima necesaria para las acciones desocorro.

Accidente aéreo

Se deben poner las unidades a disposiciónde las autoridades aeronáuticas o de bombe-ros aeronáuticos; éstos aplicarán lo estipula-do en el plan de emergencias de cada aero-puerto con los grupos de apoyo y ayuda mutua.

En el caso de accidentes aéreos en platafor-ma de aeropuertos, debe esperarse la autori-zación expresa de ingreso por parte del ins-pector de rampa respectivo.

Incendio

En estos casos corresponde a las unidadescontraincendio la valoración y control de losriesgos conexos. Ante la posibilidad de pre-sencia de materiales peligrosos, se deben ex-tremar las medidas de seguridad y el porte deequipos de protección personal y bioseguridad.

Se debe observar especial cuidado en la ubi-cación de los vehículos de emergencia y lapresencia y dirección del viento, ya que éstopuede conducir al avivamiento de las llamasy la dispersión de humo y gases tóxicos. La

distancia de seguridad para el estacionamien-to de los vehículos se incrementa de formaproporcional a la magnitud del evento. En es-tos casos las labores de rescate se antepo-nen a la asistencia a los lesionados.

Entorno hostil

Siempre que se sospeche una situación anó-mala, se deben extremar las medidas de segu-ridad para el personal, según se detalla en laGuía sobre Atención de Situaciones Críticas.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Morra, Antonio. Odento, Lorenzo. Desastre Medici-ne: from alarm to evacuation. En: emedicine.com

2. Alvarez, C. et al. Seguridad y control del lugar delaccidente. Monografía. Revista Jano 1985.

3. ASTM F-30 Committe. Estándar guide for planningand response to a multiple casualty incient. Bookof standars. 1.996. 219-32.

4. Palomino, Paco et al. Organización del entorno enincidents con múltiples víctimas. Cantabria. Docu-mento de Internet.

5. Grant, Harvey. Vehicle Rescue: A system ofoperations. Delaware State Fire School. Maryland.

6. Torres Aguilera, Rolando. Aseguramiento de Areasen Accidente Automovilistico. Documento deInternet. Febrero, 2001.

7. www.copeco .hn /pub l i cac iones_arch ivos /FOSIDERE/Protocolo%2010.htm - 51k

8. Precauciones de Seguridad. Documento deInternet: http://www.tc.gc.ca/canutec/erg gmu/sp/Precauciones_de_seguridad.htm

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIÓN DE LA ESCENA

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Montaje del módulo de estabilizacióny clasificación - MEC




INTRODUCCIÓN

La ocurrencia de emergencias y desastres enalgunos casos específicos como terremotos,atentados, eventos masivos, entre otros, ge-nera una mayor demanda de atención en sa-lud luego del impacto, pudiendo presentar in-crementos elevadísimos en las primeras ho-ras, para luego decrecer con igual rapidez enhoras o días siguientes, aún en los desastresmayores.

Todas estas acciones deben estar enmarca-das dentro de esquemas estandarizados deatención de emergencias, que en el caso delpaís corresponden a los criterios operativosde la cadena de socorros en relación con laatención prehospitalaria de las víctimas.

La cadena de socorro es una estructura detipo operativo, que se establece de comúnacuerdo entre la comunidad y las entidadesde salud y de socorro, aprobada y reconocidapor todas las instituciones, con el fin de ga-rantizar la atención en salud de las personasafectadas por una situación de emergencia ode desastre, procurando una adecuada coor-dinación interinstitucional e intersectorial y unautilización optima de los recursos.

La cadena comprende tres eslabones: el pri-mero corresponde a la zona de impacto deldesastre o área de intervención crítica y pue-

de presentar riesgos derivados de la ocurren-cia del evento como estructuras inestables,elementos inflamables o tóxicos, por lo cualse delimita con una línea de seguridad. Aquídebe intervenir sólo personal que posea lacapacidad y los elementos para trabajar ade-cuadamente. El segundo eslabón o área deintervención táctica corresponde a la zonadonde se realiza la coordinación global de laatención del desastre y la atención y clasifi-cación de las víctimas, previo a su transporteal tercer eslabón o área de intervención es-tratégica, en el cual se encuentran los cen-tros hospitalarios donde se realizará el ma-nejo definitivo del paciente.

El elemento central para la atención de las víc-timas en la cadena de socorro es el Módulode Estabilización y Clasificación (MEC), lugardonde se inicia la asistencia médica prehos-pitalaria y que se ubica en el área de interven-ción táctica.

El área de intervención táctica es la respon-sable de prestar apoyo específico a la zonade impacto o área de intervención crítica. Estácompuesta por recursos y elementos tempo-rales que se instalan para dar soporte a lasunidades que operan en la zona de impacto.Debe estar ubicada siempre fuera del área deriesgo y en caso de grandes desastres, debeestar en capacidad de dar cobertura a variaszonas de impacto de manera simultánea, para

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lo cual debe apoyarse con equipos de teleco-municación que enlacen las zonas afectadasy los sitios de refugio inmediato, albergues depaso, unidades de salud, entre otros.

Una instalación hospitalaria que este cerca ala zona de impacto, puede ser utilizada comoMódulo de Estabilización y Clasificación(MEC) o se puede ubicar en instalaciones pro-visionales, como por ejemplo: en tiendas decampaña o locales comunitarios. El númerode éstos, su dotación y ubicación depende dela magnitud y características de cada tipo dedesastre, lo cual debe ser establecido por elPuesto de Mando Unificado (PMU), que es elotro elemento del área de intervención táctica.

RECURSOS NECESARIOS

Instalación de un MEC

Cuando se utiliza una unidad hospitalariacomo Módulo de Estabilización y Clasificación,se ponen en servicio los recursos con quecuenta habitualmente dicha unidad, en espe-cial los del servicio de urgencias.

Cuando se opta por instalar un MEC en unainstalación provisional, su complejidad varíade acuerdo con la magnitud del evento, tipode emergencia y capacidad de los recursosasistenciales disponibles.

Al seleccionar el lugar para una instalaciónprovisional se debe tener en cuenta los si-guientes aspectos:

• Ubicar un área física donde se puedan aco-modar los elementos necesarios para laatención del número estimado de víctimasafectadas por el evento (aproximadamente2.6 metros cuadrados por paciente para tra-tamiento y circulación).

• Seleccionar un área fuera de la zona deimpacto (área crítica) que no esté compro-metida con un riesgo adicional.

• Permitir la protección del sol y de la lluvia.

• Facilitar el acceso para el transporte terres-tre, fluvial o aéreo, según el caso.

• Disponer de recursos de agua potable yelectricidad, así como la disposición de de-sechos sólidos y aguas servidas.

• Contar con condiciones favorables para lastelecomunicaciones.

• Disponer de señales que permitan demar-car claramente los espacios de circulación,acceso y vías de servicio.

Eventos de gran magnitud

En estos casos la distribución locativa y or-ganización del MEC puede requerir de las si-guientes unidades:

Área de recepción de heridos: es el lugardonde ingresan las víctimas a través de losdiferentes medios de transporte, por lo quedebe contar con el suficiente espacio para elacceso de los vehículos, según el númeroesperado de personas para atender. Se sub-divide en:

• Unidad de información y control: su ob-jetivo es informar al usuario y al personalacerca de los servicios disponibles y con-trolar la entrada de personas.

• Unidad para el triage: es el sitio donde seregistra el número de lesionados que de-mandan servicios asistenciales y en el cualel personal médico categoriza y prioriza laatención de los pacientes.

Área de atención médica: es el lugar dondese realizan los procedimientos necesariospara mantener o mejorar las condiciones desalud de las víctimas provenientes del áreacrítica (puestos de avanzada). Se subdivideen las áreas: roja, amarilla, negra y verde,según los criterios de clasificación por colo-res vigentes en el país.

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• Morgue provisional: o área blanca.

Área logística: es el sitio para reserva de losmateriales disponibles para el funcionamien-to del MEC, como son los equipos e insumosmédicos así como los suministros para laalimentación.

• Área de transporte: es el lugar donde seubican los recursos disponibles para lamovilización de los pacientes hacia el ter-cer eslabón de la cadena de socorro (remi-sión hospitalaria).

• Área de telecomunicaciones: es el lugardonde se ubican los equipos necesariospara mantener un enlace con el Puesto deMando Unificado, el Centro Regulador deUrgencias y Emergencias (CRUE) o conlos hospitales de referencia.

RECURSO HUMANO

Para atender las diversas necesidades delMEC se debe disponer de:

• Personal de salud: médicos, enfermerasy auxiliares para que asuman la clasifica-ción y atención de las víctimas.

• Personal de socorro: socorristas yauxiliadores pueden prestar un valioso apo-yo a las actividades asistenciales y de mo-vilización de los pacientes.

• Personal de comunicaciones: responsa-ble del manejo de la información y los re-portes al puesto de mando unificado, elCRUE o los hospitales, la instalación y ma-nejo de equipos y el registro de las activida-des desarrolladas.

• Personal administrativo: de acuerdocon el lugar y la magnitud del evento, sepuede disponer de un grupo de personasencargadas de labores de apoyo admi-nistrativo.


En el MEC se realiza el segundo nivel de cla-sificación de los lesionados o triage secunda-rio, siguiendo los criterios de clasificación porcolores así:

ROJO: Pacientes en estado críticorecuperable.

AMARILLO: Pacientes diferibles urgentes,pero que no está en peligro suvida a corto plazo.

NEGRO: Pacientes moribundos no recu-perables.

VERDE: Pacientes no críticos.BLANCO: Fallecidos.

Las funciones en está área son:

• Proporcionar asistencia médica prehospita-laria calificada, por orden de prioridad a lasvíctimas provenientes del área crítica o zonade impacto (puestos de avanzada).

• Estabilizar y remitir a los pacientes hacialos centros hospitalarios del tercer eslabónde la cadena de socorros.

• Coordinar con las entidades de protecciónsocial la atención y evacuación de las per-sonas que no necesitan asistencia médicaa los sitios de alojamiento temporal.

• Mantener comunicación constante con elPuesto de Mando Unificado.

Triage secundario

Es la labor que se realiza en el Módulo de Es-tabilización y Clasificación, en el segundo es-labón de la cadena de socorro. El responsa-ble de este nivel de triage debe ser un médicoo enfermera con amplio criterio, sentido co-mún y experiencia en el manejo de los diferen-tes tipos de urgencias; debe procurarse infor-mación sobre la evaluación inicial de la magni-tud del evento desde la zona de impacto, con elfin de decidir la prioridad en el criterio del triage.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MONTAJE DEL MÓDULO DE ESTABILIZACIÓN Y CLASIFICACIÓN - MEC

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El procedimiento de triage secundario es elsiguiente filtro en el flujo de las víctimas, des-pués del triage en la zona de impacto realiza-do por los grupos de avanzada, lo cual puedeevitar el bloqueo de los hospitales, siendo ésteel objetivo más importante de todo el procesode la cadena de socorro.

Durante el triage secundario y la atención delas víctimas se pretende lograr los siguientesobjetivos:

• Revisar la prioridad de las víctimas prove-nientes de la zona de impacto y evaluar suestado clínico.

• Estabilizar los pacientes de acuerdo con lavaloración clínica.

• Brindar tratamiento prehospitalario a los le-sionados que no requieren atencióninstitucional (lesionados clasificados comoverdes).

• Trasladar los pacientes hacia las unidadeshospitalarias de acuerdo con la prioridadasignada y la complejidad de cada institu-ción.

• Hacer un registro colectivo adecuado detodos los casos atendidos.

La prioridad en la evacuación depende en granmedida de los recursos disponibles en el cen-tro de transporte. Si el número de pacienteses igual al número de vehículos el procedi-miento puede ser sencillo: aquellos que sonestabilizados primero se evacuan de inmedia-to. Sin embargo, si el número de pacientesexcede el número de vehículos disponible, laprioridad de evacuación debe ser dada a aque-llos lesionados críticos, seleccionándolos in-cluso dentro de un mismo grupo de prioridad.

Debido a la presencia de personal de entida-des de socorro, se debe tener en cuenta quelas acciones de estabilización deben ser su-pervisadas por un médico y realizadas porpersonal altamente entrenado y con experien-

cia en el manejo de trauma y urgencias; algu-nas de las acciones deben ser realizadas sólopor un médico con el entrenamiento adecuado.

Por las condiciones no asépticas y los me-dios limitados, no se recomienda realizar pro-cedimientos de manejo definitivo en el MEC,como por ejemplo una sutura; estos se de-ben diferir para ser realizados en los centrosasistenciales del tercer eslabón, a menos quese presenten extremas dificultades para eltraslado.

La distribución del personal profesional desalud y los voluntarios se realizará con baseen las prioridades y los procedimientos reque-ridos en cada una de las unidades descritasanteriormente.

OTRAS APLICACIONES

El plan hospitalario de evacuación es el pro-cedimiento establecido para conservar la viday la integridad física del personal asistencial ylos pacientes, mediante su desplazamientohasta lugares más seguros. Además se pre-tende dar protección a algunos valores ma-teriales, si las circunstancias lo permiten.

Una vez tomada la decisión de evacuar unainstalación hospitalaria, se debe tener previs-to la instalación de un Módulo de Estabiliza-ción y Clasificación (MEC), ubicado en un lu-gar cercano, pero fuera de la zona de riesgo,de manera que pueda organizarse la recep-ción de los pacientes evacuados, la asisten-cia a quienes hayan podido resultar afecta-dos por la emergencia y el apoyo a las entida-des de socorro y brigadas internas responsa-bles de la ejecución del plan.

La instalación de un MEC puede hacer partede las funciones asignadas previamente a losorganismos de apoyo externo, de manera quepueda prestar un apoyo inmediato y útil, sincongestionar el proceso interno de evacua-

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ción hospitalaria que debe estar a cargo delpersonal y sus directivas.

Se exceptúan de esta medida las accionescontra incendio que deben desplegar las uni-dades de bomberos desplazadas a la zonade impacto.

En este lugar, se debe llevar a cabo el regis-tro de los pacientes evacuados, su estado desalud y se realiza un triage de pacientes, comosi se tratara de una emergencia externa.

En caso de ser posible, se debe organizar elretorno de los pacientes en sentido inverso alorden de evacuación inicial.

Si no es posible el retorno, se organiza a par-tir del MEC la referencia y contrarreferenciade pacientes hacia los demás hospitales dela red municipal o departamental, según loslineamientos de la comisión de salud del Co-mité Local de Emergencias.

COMPLICACIONES

Las complicaciones que pueden presentarsese derivan de un ineficiente manejo del MECy comprenden:

• Triage inadecuado, el cual puede conducira congestión de pacientes en el MEC y enlos diferentes servicios de urgencias pormala remisión de los mismos.

• Mala utilización de recursos disponibles,debido a un registro y control ineficaz.

• Mal manejo de la información del eventomasivo, debido a problemas en el registrode datos y documentos, entre otros. Siem-pre debe establecerse claramente la per-sona o sistema que proporcionará la infor-mación verídica y formal a los medios decomunicación, familiares y demás miem-bros del equipo de trabajo, para evitar con-fusiones, es decir se debe establecer con

anterioridad la línea de comunicación y suconducto regular.

• Congestión en el transporte de pacientes.

• Problemas en la atención médica de las víc-timas, debido a falta de recursos humanos,personal de salud no entrenado en atenciónprehospitalaria o inadecuada distribucióndel personal.

• Ubicación del MEC en un área no segura.Para evitar lo anterior, antes se deben eva-luar todos los factores de riesgo. Una veshecha esta evaluación, se puede estable-cer el sitio de su ubicación.

Todas las anteriores complicaciones puedenevitarse siguiendo cada uno de los pasos parael montaje del MEC, y estableciendo priorida-des y controles en el mismo.


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INTRODUCCIÓN

La medicina se ha ocupado en nuestro paísdel problema cada vez más frecuente de losdesastres y su principal consecuencia parala salud, como es la alta morbimortalidad querepresentan algunos tipos específicos deeventos, entre los que se encuentran terre-motos, accidentes en el transporte terrestre yaéreo y atentados.

La atención de víctimas en masa es un térmi-no que se aplica a aquellos eventos en losque los recursos asistenciales se ven sobre-pasados y la situación se ve descompensada.La medicina convencional se diferencia de lamedicina de desastres en dos elementos bá-sicos: rendimiento y eficacia. Se puede inclu-so pasar de una medicina a la otra en aque-llas emergencias en las que, aun sin arrojarun número considerable de lesionados, losmedios materiales y el personal resulten in-suficientes para sobreponerse a dicho acon-tecimiento.

En estos casos se pretende atender en for-ma prioritaria a aquellos lesionados que ten-gan más probabilidad de supervivencia, pro-curando tratar el mayor número de ellos en elmenor tiempo posible, obedeciendo a losparámetros de tratamiento y posibilidades rea-les de atención que impone tal situación; es-

Clasificación de víctimas en emergenciasy desastres (TRIAGE)




tos procedimientos implican una selección ypor tanto una opción para aquellos que tie-nen mejores posibilidades de sobrevivir. Lapalabra “priorizar” indica que se está dandouna preferencia y por tanto alguien tendrá queesperar su turno. La priorización puede in-cluso conducir a que algunos lesionados re-cibirán una atención mínima, teniendo encuenta que el pronóstico es que no puedansobrevivir. Sin embargo, tanto analistas teóri-cos como los que tienen la experiencia prác-tica, coinciden en señalar que una correctapriorización disminuye la mortalidad dentro delos lesionados críticos.

Estas acciones son emprendidas tanto por lacomunidad afectada como por el personal desocorro y salud desde el sitio mismo del im-pacto, así como por el personal de salud quelos apoya en los demás eslabones de la Cade-na de Socorro, durante el período que dura lafase de emergencia o máxima demanda en laatención en salud, posterior a la ocurrencia delimpacto. La participación de personal de soco-rro y salud en estas acciones implica gran res-ponsabilidad, experiencia y rapidez en la acción.

La selección se basa en un procedimientoasistencial de carácter diagnóstico, que lue-go debe ser complementado con cuidadosiniciales de urgencia, estabilización del lesio-nado, supervivencia y transporte hacia los

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demás eslabones de la cadena de socorro yniveles de atención en salud.

La clasificación de heridos en masa debe te-ner en cuenta:

• El tipo de desastre y sus efectos sobre lasalud.

• El número de heridos.

• La disponibilidad, acceso y categoría de losrecursos hospitalarios en torno a la zonade desastre.

• Las posibilidades de evacuación, transpor-te y remisión de los lesionados.

• El grado de control local sobre la emergencia.

• El tipo, gravedad y localización de las le-siones.

• La recuperación inmediata y el pronóstico.

La mayor demanda de atención en salud sepresenta en las primeras horas de la fase deemergencia, luego del impacto, pudiendo pre-sentar incrementos elevadísimos en las pri-meras horas, para luego decrecer con igualintensidad en horas o días siguientes, aun enlos desastres mayores.

Es durante estos primeros momentos en losque se debe asumir una filosofía y unos pro-tocolos precisos para la atención en salud deun gran número de lesionados.


ORIGEN Y DEFINICIÓN DEL TRIAGE

El triage es un término de origen francés (delverbo trier, cribar u ordenar) y originariamenteun término militar que significa seleccionar,escoger o priorizar; se ha implementado enconflictos militares que datan de las guerrasde Napoleón, en las cuales se presentabagran número de heridos en combate.

Desde ese entonces a nuestros días, el con-cepto de triage se ha ido adaptando a nuevascondiciones de atención médica de emergen-cias y desastres, y actualmente se aplica tantoa los desastres naturales como a aquellosoriginados por el hombre.

Se entiende por triage el «proceso decategorización de lesionados basado en laurgencia de sus lesiones y la posibilidad desupervivencia», diferente al criterio de aten-ción en condiciones normales, en las que ellesionado más grave tiene prioridad sin teneren cuenta el pronóstico inmediato o a largoplazo.

La aplicación de los diferentes conceptos so-bre el triage de los lesionados comprende unaserie de acciones que se complementan en-tre sí, como son:

• La evaluación de los lesionados según sugravedad.

• La asignación de prioridades según la po-sibilidad de sobrevivencia.

• La identificación.

• La estabilización.

• La asignación de su destino inmediato y final.

Todas estas acciones deben estar enmarca-das dentro de esquemas estandarizados deatención de emergencias, que en nuestro casocorresponden a los criterios operativos de laCadena de Socorro.

El procedimiento de triage debe ser aprendi-do y practicado tanto por el personal de soco-rro, como por el personal de salud que endeterminado momento llegue a desempeñartal función en cualquiera de los eslabones dela cadena de socorro; para esto debe tener elsiguiente perfil:

• Entrenamiento y experiencia en atención depacientes urgentes.

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• Capacidad de liderazgo para asumir su fun-ción en momentos críticos.

• Destreza en la valoración rápida de los le-sionados.

• Conocimiento del sistema de atención deemergencias de la zona y de la instituciónen donde se realiza el triage.

• Claridad y recursividad en la toma de deci-siones.

• Buenas condiciones físicas.

Aspectos éticos

Un desastre se caracteriza por la pérdida debalance entre las necesidades y los recursosdisponibles, casos en los que se hace difícilproveer cuidado inmediato a todas las vícti-mas, por lo que la aplicación del concepto deltriage está asociada a mútliples aspectos éti-cos. Cuando el triage es requerido, son deobligatorio cumplimiento tanto los derechoshumanos como las normas del derecho in-ternacional humanitario, según se trate de unevento de orígen natural o antrópico. Se deberespetar el consentimiento informado, aun eneventos masivos. El triage debe basarse ex-clusivamente en los criterios de asistenciamédica establecidos.

Categorias y criterios de triage

La medicina militar, de concepción casi ex-clusivamente quirúrgica, distingue la siguien-te clasificación de los lesionados que llegandel frente de combate:

1. Afectados por el uso de armas de exter-minio.

2. Heridos graves que llegan en camilla y entransporte sanitario.

3. Heridos leves, ambulatorios, que llegan entransportes ordinarios o por sus propiosmedios.

4. Enfermos de cualquier tipo.

Esta clasificación determina a su vez lapriorización en la evacuación de los lesiona-dos al siguiente nivel de atención:

• Tratamiento inmediato: heridos a quienesse espera que la asistencia médica dispo-nible pueda salvarles la vida o el funciona-miento de algún órgano.

• Tratamiento tardío: heridos que despuésde recibir atención médica de urgencia es-tán expuestos a un mayor riesgo por el re-traso limitado del tratamiento posterior.

• Tratamiento mínimo: heridos que no nece-sitan hospitalización y pueden ser dados dealta después de recibir los primeros auxilios.

• Tratamiento expectante: personas conlesiones tan graves y críticas a quienes sóloun tratamiento complejo y prolongado lesofrecería alguna esperanza de vida.

El Comité Internacional de la Cruz Roja esta-blece en su manual de “Cirugía para víctimasde guerra” el siguiente criterio de clasificación:

• Grupo A: aquellos pacientes cuyas lesio-nes son tan leves que pueden ser maneja-dos bajo el concepto de autoayuda. Estosdeben ser rápidamente separados de otrosgrupos para no interferir con el manejo deheridos de mayor severidad.

• Grupo B: son aquellos pacientes cuyas le-siones requieren evaluación y cuidado mé-dico, pero cuya vida no corre peligro y pue-den ser manejados con tratamientos sim-ples y compresas en una estación médicaen el terreno o en el departamento de emer-gencias de un hospital ubicado fuera de lazona de conflicto y que no esté saturado.

• Grupo C: se clasifican en este grupo aque-llos pacientes cuyas heridas demandanatención quirúrgica. Estos a su vez se cla-sifican en tres prioridades:

o Prioridad 1. Casos que requieren reani-mación y cirugía urgente, en especial

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE)

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aquellos afectados por asfixia y hemo-rragia.

o Prioridad 2. Casos que requieren ciru-gía diferible, probablemente asociados areanimación con lesión de órgano blan-co o vascular.

o Prioridad 3. Casos que requieren ciru-gía no urgente.

• Grupo D: aquellos con lesiones severascuya muerte es inevitable o que ya han fa-llecido.

En el medio, con base en las amenazas la-tentes y de acuerdo con la experiencia prác-tica de las últimas décadas, se ha adopta-do la siguiente clasificación de los lesiona-dos, al igual que la asignación de un códigode colores que identifica no sólo la grave-dad de su lesión (categoría), sino tambiénel orden en que debe ser atendido o eva-cuado (prioridad):

Prioridad tipo I o ROJA: se aplica a los le-sionados de CUIDADOS INMEDIATOS, quie-nes requieren una atención médica urgente,ya que por la gravedad de sus lesiones pue-den perder su vida y con los recursos dispo-nibles tienen probabilidad de sobrevivir.

Prioridad tipo II o AMARILLA: se aplica a loslesionados de CUIDADOS INTERMEDIOS ODIFERIBLES, quienes requieren una atenciónmédica que da lugar a espera.

Prioridad tipo III o NEGRA: se aplica a loslesionados de CUIDADOS MÍNIMOS, es de-cir, a aquellos cuyas lesiones son de tal gra-vedad, que existen pocas o ninguna probabili-dad de sobrevivir, pero que merecen algúngrado de atención médica.

Prioridad tipo IV o VERDE: se reservapara aquellos lesionados de CUIDADOSMENORES, o sea los que presentan lesio-nes leves o que su atención puede dejarsepara el final sin que por ello se vea compro-metida su vida.

Prioridad tipo V o BLANCA: este color seutiliza para las personas fallecidas.

Todos estos criterios para la clasificación delos lesionados por colores, como ya se hamencionado, implican una elección, la que secomplementa con un diagnóstico preliminar,cuidados iniciales, estabilización, medidas desupervivencia y transporte, los cuales se rea-lizan siguiendo una serie de etapas de triage,como son:

• Etapa diagnóstica: que conduce a lacategorización por colores en cada nivel detriage, según el orden de atención.

• Etapa terapéutica: que permite adoptar losprimeros pasos en el manejo de las lesio-nes según su gravedad.

• Etapa de preparación: en la que se pre-para y organiza la evacuación de los lesio-nados hacia el siguiente eslabón de la ca-dena de socorro o nivel de triage.

Una vez se tiene establecido el número delesionados y la complejidad de sus lesio-nes, se puede establecer la magnitud delevento y con ello definir qué tipo de situa-ción se debe adoptar a nivel hospitalariopara su manejo, en relación con los recur-sos disponibles para su atención. Una va-loración de la magnitud del evento se pue-de hacer de acuerdo con el siguiente es-quema (Tabla 1).

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TABLA 1. SITUACIONES DE EMERGENCIA Y TRIAGE

En este esquema se puede observar que parala situación 1, como es el caso común de losaccidentes de tránsito o emergencias menores,todos los lesionados pueden ser transportadosy atendidos cualquiera que sea su estado.

En la situación 2, como es el caso de emer-gencias mayores, se debe dejar a un lado losmenos lesionados y los más severamentelesionados, y en la situación 3, equivalente aun gran desastre, sólo los pacientes con le-siones de consideración deben ser transpor-tados y atendidos de manera prioritaria. Estodetermina también la capacidad de los hospi-tales para la recepción de los heridos y el tipode situación que deben activar dentro de susplanes de emergencia.

Etiquetaje (tagging)

Uno de los ingredientes más importantes den-tro del proceso de triage es la identificaciónde los lesionados mediante el uso de etique-tas o tarjetas («tags»), las cuales se colocana los lesionados durante la etapa de diagnós-tico, en la que se consigna sucesivamentetoda la información sobre la categoría o priori-dad del lesionado, diagnóstico inicial y conse-cutivo, medicamentos aplicados y hora deaplicación, entre otros.

El principio de etiquetar y luego dar tratamien-to debe ser aplicado en relación con el con-

cepto del triage. Las tarjetas deben tener im-preso el color o el letrero que indique el ordende agravamiento (categoría) de los lesionados.

Sin embargo, es preciso hacer claridad so-bre la diferencia que hay entre el orden de agra-vamiento y el orden de prioridad, ya que en elprimero iría de verde a amarillo, rojo, negro yblanco, y en el segundo va de rojo a amarillo,negro, verde y blanco, que es finalmente elorden de atención.

La tarjeta debe llevar pues el orden de agra-vamiento, de manera que permita seguir la se-cuencia lógica que puede presentar un lesio-nado en su recorrido hacia la atención hospi-talaria definitiva, desde la zona de impacto.(Figura 1).

El uso de cualquier tipo de tarjetas debe ini-ciarse desde la zona de impacto y llenarse lainformación en forma sucesiva a medida queel lesionado avanza hacia los siguientes es-labones o niveles de triage, los cuales se des-criben más adelante. Ya en el hospital en elcual se le brinda la atención definitiva al pa-ciente, la tarjeta es complementada por la his-toria clínica habitual. Las tarjetas se debenrecolectar al finalizar la fase de emergenciacon el fin de constatar el registro colectivo delesionados que debe llevar cada unidad desalud.


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FIGURA 1. EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE

Las tarjetas deben tener un indicador paradescontaminación.

NIVELES DE TRIAGE

Los distintos niveles en los que debe ser rea-lizado el triage están directamente relaciona-dos con la organización de la cadena de so-corro, obedeciendo cada nivel al estableci-miento de cada uno de sus eslabones:

NIVEL I DE TRIAGE O PRIMARIO

El triage primario es aquel que se realiza di-rectamente en la Zona de Impacto (EslabónI). Es una clasificación en función de la nece-sidad de tratamiento inmediato, rápido y sen-cillo, en el que la primera actividad que se rea-liza es la de obtener una visión general de lamagnitud de la emergencia y la necesidad derecursos extras.

Existen diversas escuelas que hablan de laforma como debe ser abordado el triage prima-

rio, las cuales en general coinciden en determi-nar la valoración de la movilidad del lesiona-do, la valoración de la vía aérea, la respira-ción y la circulación. Se debe adoptar una me-todología simple, rápida y replicable, que pue-da ser aplicada por cualquier auxiliador con unmínimo de entrenamiento médico apropiado. Laseveridad del criterio de clasificación es direc-tamente proporcional a la magnitud del evento.

Durante el triage primario se persiguen lossiguientes objetivos:

• Hacer una evaluación diagnóstica inicial delos lesionados.

• Prestar un auxilio inmediato en los casosen los que haya compromiso directo de lavida del lesionado.

• Clasificar los lesionados de acuerdo con laevaluación inicial de sus lesiones y asig-narles una prioridad.

• Trasladar los lesionados al módulo de es-tabilización y clasificación más cercano.

El procedimiento de triage inicial es el primerfiltro en el flujo de los lesionados, lo cual pue-de evitar, mediante una adecuada clasifica-ción, la «inundación» y probable bloqueo delos siguientes eslabones de la cadena. El per-sonal de socorro que llega al sitio de la emer-gencia, define entre las personas de mayorexperiencia el responsable del triage prima-rio, quien luego de establecer el criterio de cla-sificación de cada lesionado procede a reali-zar el etiquetaje («tagging»). Los demásmiembros del equipo de trabajo lo acompa-ñan para llenar la información inicial en la tar-jeta y comenzar de inmediato la atención delos lesionados que requieran maniobras bási-cas de reanimación, contención de hemorra-gias, manejo del shock, inmovilizaciones y pre-parar la evacuación en orden de prioridades.

Un método útil y ágil para el triage “in situ”,consiste en el llamado TRIAGE EN BARRI-DO, en el cual el responsable del triage pri-mario, seguido de su equipo de colaborado-

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proceso de la cadena de socorro. La ubicacióndel MEC para el triage secundario debe teneren consideración los siguientes aspectos:

• Proximidad a la zona de impacto, pero fue-ra del área de riesgo.

• Ubicación en una zona segura, localizadaen contra de la dirección del viento en ca-sos de contaminación química.

• Protección de eventos climáticos.

• Fácil visibilidad para las víctimas o los or-ganismos de apoyo.

• Rutas de acceso para evacuación terres-tre y aérea.

Una serie de actividades deben ser llevadasa cabo en el MEC en forma cronológica en lamedida en que los lesionados ingresan pro-venientes de la zona de impacto. Con el fin dedar un orden lógico a estas acciones, el coor-dinador del MEC debe establecer un PROCE-SO DEATENCIÓN Y EVACUACIÓN de los le-sionados, en las siguientes fases:

FASE I

Identificación y tratamiento de los lesionadoscon prioridad roja.

FASE II

Estabilización de lesionados prioridad roja.Iniciar tratamiento de lesionados prioridadamarilla.

FASE III

Evacuación lesionados prioridad roja.Estabilización lesionados prioridad amarilla.Iniciar tratamiento lesionados prioridad negra.

FASE IV

Evacuación lesionados prioridad amarilla.Evacuación lesionados prioridad negra.


res, recorre la zona de impacto una y otra vez,tratando de identificar primero los lesionadosde categorización roja, luego amarilla, negra,verde y blanca, sucesivamente. En sitios dedifícil acceso y topografía quebrada, el triagese debe realizar en el orden en que se vanlocalizando los lesionados.

NIVEL II DE TRIAGE

El triage secundario es el que se realiza en elMódulo de Estabilización y Clasificación(MEC) asignado en el eslabón II de la cadenade socorro. Es una clasificación basada en laurgencia de evacuación para el tratamientodefinitivo.

El responsable de este nivel de triage debeser un médico o enfermera con amplio crite-rio, sentido común y experiencia en el manejode los diferentes tipos de traumatismos; debeprocurarse información sobre la evaluacióninicial de la magnitud del evento desde la zonade impacto, con el fin de decidir la severidaden el criterio de triage.

Durante el triage secundario se persiguen lossiguientes objetivos:

• Revisar la prioridad de los lesionados pro-venientes de la zona de impacto y evaluarsu estado clínico.

• Estabilizar los lesionados de acuerdo conla valoración clínica.

• Trasladar los lesionados hacia las unida-des hospitalarias de acuerdo con la priori-dad asignada y la complejidad de cada ins-titución.

· Llevar un registro colectivo adecuado detodos los casos atendidos.

El procedimiento de triage secundario es el si-guiente filtro en el flujo de los lesionados, lo cualpuede evitar el bloqueo de los hospitales, sien-do este el objetivo más importante de todo el

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Iniciar tratamiento lesionados prioridad verde(Definir la salida o evacuación).Realizar procedimientos legales.

La prioridad en la evacuación depende engran medida de los recursos de transportedisponibles en el MEC.

Si el número de lesionados es igual al núme-ro de vehículos (situación compensada), elprocedimiento puede ser sencillo: aquellosque son estabilizados primero se evacúan deinmediato. Sin embargo, si el número de le-sionados excede el número de vehículos dis-ponible (situación descompensada), la priori-dad de evacuación debe ser dada a aquelloslesionados críticos, seleccionándolos inclusodentro de un mismo grupo de prioridad.

NIVEL III DE TRIAGE

Es el que se realiza a nivel hospitalario (esla-bón III) en aquellas unidades de salud a lasque son remitidos los lesionados proceden-tes del MEC (eslabón II). El responsable deltriage en este nivel debe ser un médico debi-damente entrenado, con una sólida ex-periencia en traumatología, buen criterio y sen-tido común, estar informado de la magnituddel evento y tener un conocimiento claro delos esquemas habituales de atención de emer-gencias tanto extra como intrahospitalarios.

Durante el triage terciario se persiguen los si-guientes objetivos:

• Revisar la prioridad de los lesionados pro-venientes de la zona de impacto y del CACHo MEC y evaluar su estado clínico.

• Estabilizar los lesionados de acuerdo conla valoración clínica.

• Brindar tratamiento hospitalario a los lesio-nados.

• Planear la utilización racional de quirófa-nos, servicios de rayos X, banco de san-

gre y laboratorio, así como del recursohumano.

• Trasladar los lesionados hacia otras unida-des hospitalarias de acuerdo con la raciona-lización de recursos según la complejidadde cada institución.

• Hacer un registro colectivo adecuado detodos los casos atendidos.

Varias actividades deben ser llevadas a caboen el hospital a la llegada de los lesionados;un procedimiento aplicable en estos casos esel llamado TRIAGE EN EMBUDO, el cual per-mite una recepción, valoración y clasificaciónde los lesionados, para su ubicación en lasáreas de expansión hospitalaria, evitando asíuna mayor congestión de las zonas internasya ocupadas por otros pacientes. Para lograreste objetivo, es importante ubicar adecuada-mente la zona de triage en la parte externa dela unidad hospitalaria, de forma que cuandolos lesionados ingresen a la planta física, lohagan ya con una destinación específica.

La zona de triage hospitalario debe ubicarseen la vía de acceso al área de urgencias, lu-gar donde debe realizarse el procedimientode triage terciario por el médico clasificadorresponsable, quien no administra tratamientoalguno; su misión es sólo la del triage, con elapoyo de una enfermera calificada, quien lecolabora con la clasificación y dos o tres auxi-liares que elaboran las tarjetas (tagging) res-pectivas; además debe haber un responsa-ble del registro colectivo de los lesionados.

Luego de este primer paso los lesionadospasan a cada una de las ÁREAS DE EXPAN-SIÓN, previamente establecidas en el plan deemergencia hospitalario y debidamente señali-zadas con FRANJAS DE COLORES que lasubiquen claramente, con el fin de recibir el tra-tamiento definitivo de acuerdo con las lesio-nes y el nivel de complejidad de la entidad desalud que los recibe. Esta labor es ejecutadapor los equipos de atención y reclasificación

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identificados por los colores de triage y asig-nados a cada área, los cuales pueden haceruna clasificación dentro de cada grupo de le-sionados, con el objeto de dar una nueva priori-dad en la atención definitiva, sin que esto im-plique cambiar su color.

De igual forma, dependiendo de la compleji-dad de la entidad de salud que asume estetriage terciario, se puede realizar una REMI-

SIÓN INTERHOSPITALARIA de lesionados,con el fin de ubicar los lesionados en los hos-pitales más adecuados para brindar trata-miento a sus lesiones.

En algunas emergencias es posible estable-cer de antemano el destino final de los lesiona-dos, de acuerdo con el tipo de lesión que pre-senten y remitirlos a los hospitales apropia-dos, según el siguiente esquema (Figura 2):

FIGURA 2. ESLABONES DEL TRIAGE


ATENCIÓN A LOS LESIONADOSSEGÚN SU CLASIFICACIÓN

El personal de salud debe estar preparadopara afrontar los problemas de tipo sociológi-co que, se sabe, afectan tanto a los lesiona-dos y afectados en general, como al personalde salud y socorro que presta auxilio.

La utilización de procedimientos sencillos yuniformes, económicos en recurso humanoy material, puede dar como resultado la dis-minución de la mortalidad.

A continuación se plantea el tipo de lesiona-dos que en teoría deben ser clasificados den-tro de cada color y sus normas de manejo;sin embargo, la flexibilidad es la clave, puestoque es la magnitud del desastre, la ubica-ción y disponibilidad de recursos lo que de-termina la clasificación definitiva de los le-sionados.

Los principios generales en la atención de loslesionados son:

• Salvar vidas es la prioridad.

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• Aplazar actividades electivas o de mayorcomplejidad (aplazar cierre de heridas pri-marias, utilizar férulas en vez de yesos).

• Simplificar al máximo los procedimientos.

• Asignar funciones a todo el personal desalud y de socorro.

• Llevar registros en forma adecuada.

• Informar oportunamente al Puesto de Man-do Unificado.

A. ATENCIÓN A LESIONADOS CRÍTICOSRECUPERABLES - PRIORIDAD I - ROJA

Los lesionados considerados en este gruposon los que presentan:

• Problemas respiratorios en general:

• Heridas en tórax con dificultad respiratoria.

• Paro respiratorio o cardiorrespiratoriopresenciado y reciente.

• Neumotórax a tensión.

• Asfixia traumática.

• Asfixia por gases inhalados.

• Heridas deformantes en cara omaxilofaciales.

• Múltiples heridas.

• Shock o riesgo de shock por:

• Hemorragias severas.

• Síndrome de aplastamiento.

• Quemaduras eléctricas.

• Quemaduras de 2º grado y mayores de20% en extensión.

• Quemaduras de 3º grado en cara, ma-nos, pies mayores del 10%.

• Taponamiento cardíaco.

• Avulsiones extensas.

• Fracturas abiertas o múltiples heridasgraves.

• Otras:

• Histéricos o en estado de excitaciónmáxima.

• Evisceración.• Adbomen agudo.• Lesión de columna con compromiso cer-

vical incompleto.

• TEC grado III (Glasgow 4-8).• Status convulsivo.• Abdomen agudo.• Lesión de columna con compromiso cer-

vical incompleto.

• Gineco – Obstétricas:

• Trabajo de parto activo.

• Sangrado vaginal abundante.

• Personal de apoyo:

• Auxiliadores con lesiones de algunaconsideración, quienes puedan por estodesviar la atención del resto de los com-pañeros del grupo.

Se pueden plantear una serie de recomenda-ciones sobre el manejo de este tipo de lesiona-dos, dependiendo del nivel de triage. Se debetener en cuenta que los lesionados críticos re-cuperables se hacen irrecuperables a medidaque transcurre el tiempo sin recibir atención.

Las principales medidas terapéuticas en estegrupo son mantener permeable la vía aérea yreemplazar el volumen sanguíneo.

A nivel del triage primario y secundario, se deberevisar claramente el criterio de clasificación,debido a la tendencia de querer incluir a todoslos lesionados críticos en esta prioridad, olvidan-do la posibilidad real de sobrevivencia.

En el triage terciario se debe tener en cuenta:

• Hacer una estricta reclasificación al ingre-so al hospital y dentro del área roja.

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• Revisar y disponer de inmediato del mayorrecurso posible de quirófanos, sangre, ins-trumental y personal.

• Considerar inicialmente los procedimientosquirúrgicos cortos.

• Dar prioridad a los lesionados con diagnós-tico claro, hemoclasificados y con manio-bras de estabilización que les permita so-portar el acto anestésico.

• Si es posible, utilizar cirujanos hábiles y rá-pidos en los procedimientos iniciales y re-levarlos luego con el resto del personal.

• No olvidar, mantener los cuidados de asep-sia y antisepsia, lo cual permite reducir lascomplicaciones posteriores.

• Utilizar los equipos de Rayos X y los exá-menes de laboratorio solamente si el crite-rio clínico, por sí mismo, es insuficiente paraestablecer el diagnóstico.

• Los exámenes de laboratorio esencialespara situaciones de desastre son: hemog-lobina, hematocrito, recuento de glóbulosblancos, glicemia, hemoclasificación y prue-bas cruzadas, citoquímico de orina, nitró-geno uréico, ionograma y gases arteriales.

• Manejar los lesionados admitidos para hos-pitalización con historia clínica completa; latarjeta sólo es útil como medio de remisión.

• La fase crítica de la emergencia se debemanejar con los recursos propios; cualquierayuda externa tarda en llegar y es de difíciladaptación al medio.

B.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDA-DOS INTERMEDIOS O DIFERIBLESPRIORIDAD II - AMARILLA


• Dolor torácico y arritmias sin compromisohemodinámico:• Angor pectoris.• Infarto agudo de miocardio.• Arritmias.

• Crisis convulsivas:

• Trauma encéfalocraneano.

• Hipoxia.

• Pérdida de la conciencia sin dificultad res-piratoria.

• TEC grado II (Glasgow 9-14).

• Trauma torácico sin disnea.

• Fracturas mayores sin signos de shock:

• Pelvis.

• Fémur.

• Quemaduras de 10-20% en extensión y2º grado en profundidad.

• Quemaduras menores del 10% en exten-sión y de 3º grado.

• Ingestión de tóxicos sin compromisohemodinámico o dificultad respiratoria.

Las recomendaciones aplicables a este se-gundo grupo son en principio las mismas quepara la prioridad roja. El equipo de triage asig-nado al área amarilla debe estar igualmentepreparado para recibir lesionados provenien-tes del área roja que se hayan estabilizado oremitir aquellos amarillos que se compliquenal área roja.

C.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDA-DOS MÍNIMOS O MORIBUNDOS - PRIO-RIDAD III - NEGRA


• Paro cardiorrespiratorio no presenciado oprolongado.

• Aquellos cuyas lesiones impiden las medi-das de reanimación.

• Paro cardiorrespiratorio en desastres congran número de lesionados.

• Quemaduras de más del 60% en extensióny de 2º o 3º grado.

• Quemaduras de más del 50% en extensióncorporal, asociadas a lesiones mayores


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(TEC, trauma de tórax y abdomen, fractu-ras múltiples).

• Lesiones craneales con salida de masaencefálica.

• TEC con estupor profundo o coma(Glasgow menor de 4).

• Lesiones de columna cervical con signosde shock medular o con deterioro de lossignos vitales y sección medular completa.

En este tipo de lesionados es necesario teneren cuenta factores como la edad, el tipo delesión, estado de conciencia, posibilidad dereanimación, presencia de sangrado profuso,anemia y calidad de la respiración.

Es obligatorio evitar o aliviar el dolor, ademásde mantener la hidratación. Un médico clasi-ficador debe valorar regularmente los lesio-nados de este grupo, ya que cuadros clínicosque parecen desesperados en el momento dela admisión pueden, en una segunda valora-ción, ser transferidos al área roja cuando lafase de emergencia ha pasado. Un principioético fundamental es que nunca se debe aban-donar un lesionado en forma categórica y de-finitiva, no importa cuál sea su estado crítico.Si el lesionado está consciente, debe enfren-tarse al dolor o a la muerte inminente comoconsecuencia de su estado de salud.

El dolor tiene un componente emocional y unofísico y está condicionado por la situaciónmisma del desastre, la pérdida de seres que-ridos y bienes materiales, la desintegracióndel núcleo familiar y comunitario y la cercaníade otros que sufren.

El lesionado y su familia deben elaborar elduelo, entendido como la reacción natural ala pérdida de algo querido. Las fases de esteproceso se conocen como:

• «Shock emocional» o confusión por el im-pacto; dura unas horas o pocas semanas.

• Añoranza o búsqueda del objeto perdido;suele durar meses o años.

• Desorganización y desesperanza; tiempovariable.

• Reorganización o renovación.

Existen además factores que afectan la ela-boración del proceso de duelo, haciendo queèste se resuelva de una manera patológica.El conocimiento de estos factores ayudará alpersonal de salud a manejar de una formaadecuada a los lesionados de este grupo, sinolvidar que también este mismo personal pue-de ser afectado por estos mismos procesos.

En lo referente a la farmacoterapia recomen-dada para estos casos, es necesario contarcon una dotación mínima en cuanto a:

• Analgésicos de uso parenteral (Dipirona,Morfina).

• Sedantes (Diazepam).

• Tranquilizantes (Clorpromazina).

• Neurolépticos (Haloperidol).

• Analgésicos orales - AINES (Ibuprofen,Piroxicam).

Un lesionado moribundo debe manejarsesiempre en forma individual, brindarle bienes-tar y comodidad, respetar su ideología y creen-cias religiosas, y darle explicación adecuadasobre sus lesiones e inquietudes.

Desde el punto de vista médico se recomienda:

• Mejorar la disnea a través del uso adecuadode cánulas, intubación, oxígeno y morfina.

• Pasar sonda vesical en caso de retenciónurinaria.

• Inmovilizar eficazmente todas las fracturas.

• Detener las hemorragias con vendajescompresivos.

• Aliviar la sed.

• Efectuar cambios frecuentes de posición.

• Controlar el vómito con el uso de antieméti-cos parenterales.

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D.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDA-DOS MENORES O LEVES - PRIORIDADIV - VERDE


• Heridas de piel y tejidos blandos que no pre-senten signos de shock o pérdida de pulsodistal.

• Fracturas cerradas sin signos de hemorra-gia interna.

• Quemaduras de 1º grado en profundidad,sin importar su extensión.

• Quemaduras de 2º grado menores del 15%en extensión.

• Quemaduras de 3º grado menores del 2%en extensión.

• Lesión en columna a nivel dorsolumbar.

• Shock psíquico sin agitación.

• Afectados.

Es probable que en la mayoría de desastreséste sea el grupo más numeroso de lesiona-dos; por tanto, su atención debe hacerse enforma ágil, pero adecuada. Es preferible apla-zar un poco su atención que hacerlo en for-ma precipitada; se recomienda por tanto:

• Realizar examen físico completo y un ma-nejo cuidadoso de las lesiones.

• Lavar todas las heridas, cubrirlas con ma-terial estéril y NO SUTURARLAS si no haycondiciones para hacerlo, o hasta que selevante la fase de alarma para el sectorsalud.

• Inmovilizar todas las fracturas y controlarsiempre el dolor.

• Prestar atención individual a los lesionadoscon shock síquico.

• Llevar un registro adecuado de todos loscasos atendidos.

E.MANEJO DE CADÁVERES - PRIORIDADV - BLANCA

La última prioridad, por supuesto, se asignaa las personas que fallecen como consecuen-cia de la emergencia. Tanto las entidades desocorro como del sector salud deben tenerpresente los aspectos de medicina legal apli-cables a situaciones de emergencia y desas-tre, basados en el código vigente; en esta re-glamentación se incluyen aspectos relacio-nados con:

• Levantamiento de cadáveres.

• Necropsia médico-legal.

• Certificado de defunción.

• Traslado de cadáveres.

• Identificación.

Al igual que en los anteriores, también en estegrupo se debe llevar un registro adecuado delas víctimas, con el fin de completar la infor-mación de los efectos de la situación de emer-gencia o desastre, de acuerdo con las reco-mendaciones sobre registro de la información.

TRIAGE PEDIÁTRICO

Según los reportes de la experiencia israelí(Mor, Waisman), los principios de triage enniños son los mismos que en los adultos. Sinembargo, la prioridad de los niños con res-pecto a los adultos es controversial.

El criterio aplicado comúnmente en el triageprimario, basado en la posibilidad del pacien-te de movilizarse, puede no aplicarse en losniños, muchos de los cuales no pueden ca-minar y presentan cambios en los parámetrosfisiológicos en relación con la edad, entre otrosaspectos.

El modelo propuesto establece cuatro catego-rias para la clasificación de los niños, así:


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• Cuidados inmediatos.

• Cuidados urgentes.

• Cuidados menores.

• No recuperables – cuidados mínimos.

Esta categorización es similar a la propuestaen Colombia para el manejo general de multi-tud de lesionados, por lo que podría manejar-se el mismo criterio para ambos casos.

Se agregaría sólo el color blanco para los fa-llecidos, puesto que el rojo se seguiría apli-cando a los de cuidados inmediatos, el ama-rillo a los de cuidados urgentes, verde a losde cuidados menores y el negro a los no re-cuperables.

A continuación se resumen las patologías ytratamientos primarios que deben hacerse acada uno de los grupos de pacientes. (Tabla 2).

TABLA 2 CLASIFICACIÓN DE LESIONES Y TRATAMIENTO DE ACUERDO CON LA PRIORIDAD

REGISTRO DE LA INFORMACIÓN

El registro adecuado de la información en situaciones de desastre se logra mediante el establecimiento de una CADENA DE INFOR-MACIÓN, mecanismo conocido y aprobado

por las entidades de salud, socorro y seguridad responsables del manejo y atención en situa-ciones de desastre, y de amplio conocimiento por los medios de información masiva.

Los objetivos de esta cadena son:

José Fernando Flórez (Med JJL)

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• Obtener en forma inmediata la informaciónnecesaria para la evaluación inicial y valora-ción de la magnitud del suceso, de forma quepermita reforzar el mecanismo de respuestaen caso de que éste haya sido insuficiente.

• Suministrar la información requerida a partirde la zona de impacto a los demás eslabo-nes de la cadena de socorros sobre remi-sión de lesionados, afectados o damnificados.

• Establecer un mecanismo de coordinacióninterinstitucional y de acopio y registro dela información, a través del establecimien-to de una central única de información ycomunicaciones del sector salud y entida-des de socorro.

Los eslabones de la cadena de información son:

Eslabón I: ubicado siempre en la zona deimpacto, abarca todas las áreas sometidas auna amenaza o afectadas por un factor deriesgo o la ocurrencia de una situación deemergencia.

Eslabón II: comprende todos aquellos sitioshacia donde deben ser remitidos para su aten-ción las personas lesionadas, afectadas odamnificadas a raíz de un evento o situaciónde emergencia.

Eslabón III: comprende una Central de Infor-mación y Comunicaciones o Centro Regula-dor en donde se hace el acopio de la informa-ción para ser suministrada a los familiares ymedios de comunicación.

En todos los eslabones de la cadena de infor-mación, además del manejo de la tarjeta detriage, se cuenta con un REGISTRO COLEC-TIVO DE LESIONADOS con las siguientesvariables:

• Identificación del formulario: institución, tipode desastre, dirección y fecha de ocurrido.

• Número de orden.

• Nombre y apellidos del lesionado.

• Edad y sexo.

• Diagnóstico: lesiones y su localización.

• Categorización: Rojo, Amarillo, Negro, Ver-de y Blanco.

• Procedencia: del sitio o remitido por otra en-tidad.

• Destino: de alta, fallecido, hospitalización ylugar de referencia.

COMPLICACIONES

Las complicaciones que pueden presentarsedurante los casos de múltiples víctimas, enlos cuales se requiera la realización del triageson, entre otras:

• Inadecuada clasificación de los heridos tan-to de acuerdo a su categorización como asu priorización. Generalmente se presen-ta cuando la persona que realiza el triageen cada uno de los eslabones no posee elperfil adecuado para hacerlo, pues no tienelos conocimientos ni la experticia necesa-ria. Igualmente puede presentarse cuandose categoriza a un paciente en el primer esla-bón de forma incorrecta y éste no es recla-sificado en el siguiente o puede ocasionarsecuando al pasar el paciente a otro eslabón,éste no es valorado de nuevo y su condiciònha empeorado durante el transporte.

La forma de corregir esta situación es asig-nando durante la emergencia a la personamejor entrenada para realizar el triage y re-cordar siempre que cada vez que el pacientees movilizado a otro eslabón debe serreclasificado.

• El no aplazamiento de actividades electi-vas o de gran complejidad durante la etapainicial de la emergencia, lo cual conlleva aun mal uso del tiempo y de los recursosdisponibles. Por lo anterior, los procedimien-


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tos aplazables como la colocación de féru-las de yeso, realización de suturas, entreotros, deben diferirse hasta controlar laemergencia.

• Ineficaz registro colectivo de lesionados.Este puede deberse a una mala planeaciònde esta actividad previo a que se presentela emergencia, la no asignación de las per-sonas encargadas del registro de la infor-mación, la pérdida de tarjetas de triage delesionados o el extravío de los formatosde registro. Para evitar lo anterior, en losplanes de emergencia debe quedar muyclaro cómo y quién realiza el registro de lainformación.

• Inadecuado manejo de la información a losmedios de comunicación. Esta es conse-cuencia de una mala designación de la per-sona que debe transmitir los informes a laprensa y un mal entrenamiento o descono-cimento del personal que actúa durante ella.

• Ineficiente coordinación de la emergencia,causada por una inadecuada preparación,un plan deficiente y falta de entrenamiento,entre otras causas.

• Saturación de servicios de urgencias dediferentes hospitales, teniendo otros recur-sos disponibles. Esta es causada por unineficaz sistema de coordinación de trans-porte y traslado durante el evento.

Es importante tener en cuenta que todas lasfallas o complicaciones que pueden presen-tarse durante el triage, pueden minimizarsecon un entrenamiento previo, en el cual sedetecten las fallas y se implementen loscorrectivos necesarios.


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Dotación para botiquines y ambulancias

Andrés Felipe Palacio, MDResidente Urgencias

Universidad de Antioquia

Jorge Iván López Jaramillo, MDMédico y Cirujano de la Universidad de Antioquia,



DESCRIPCIÓN DE LASDOTACIONES

Para el entendimiento de los cuadros que acontinuación se presentan, el encabezado delas columnas corresponde a las ambulancias,botiquines o depósitos y en la respectiva cel-da se indican los elementos que se recomien-da tener en cada uno de estos.

AMBULANCIAS

AM-B

Dotación para ambulancia asistencial bá-sica. Permite la atención de pacientes querequieran cuidados específicos y que se en-cuentren en estado crítico diferible.

AM-M

Dotación ambulancia asistencial medicali-zada. Corresponde a la dotación más com-pleta para atención prehospitalaria y perihos-pitalaria de pacientes en estado crítico recu-perable, que requieran estabilización y mane-jo médico durante su traslado.

AM-N

Dotación para ambulancia asistencial medi-calizada neonatal (especializada). Para trasla-do de menores de un mes de edad, quienes re-quieren condiciones especiales para su manejo.

BOTIQUINES

BO-B

Botiquín portátil básico. Utilizado por unauxiliador en la prestación de los primerosauxilios básicos.

BO-M

Botiquín portátil médico. Para uso médicoen la atención prehospitalaria de lesionadosno críticos, o iniciar la estabilización de lesio-nados críticos.

BO-T

Botiquín de trauma. Para uso en unidadesde salvamento y rescate, en la atención depacientes politraumatizados o aprisionados;

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su dotación permite ser usada por personalde salvamento debidamente entrenado.

M.E.C.

Botiquín médico de emergencias. Para usoen situaciones de emergencia en las que seanecesario la atención médica prehospitalariade un número mayor de lesionados y laimplementación de Módulos de Estabilizacióny Clasificación – MEC.

DEPÓSITOS

DEP

Depósito de productos médicos de emer-gencia. Permite la atención en el sitio de laemergencia de una mayor cantidad de lesio-nados, puede mantenerse en una UNIDADMOVIL DEATENCION PREHOSPITALARIAoen un DEPOSITO PARA EMERGENCIAS dereserva.

LISTADO A : MEDICAMENTOS DE USO BÁSICO

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LISTADO B: MEDICAMENTOS DE USO MÉDICO

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DOTACIÓN PARA BOTIQUINES Y AMBULANCIAS

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LISTADO C: OTROS SUMINISTROS

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LISTADO D: EQUIPOS

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Manejo de registros en atención prehospitalaria

José Fernando Flórez Arango, MD, MSCDocente Universidad de Antioquia – CES,

Áreas Informática Médica – Emergencias y Desastres,Médico de Urgencias Clínica las Vegas,

Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana

INTRODUCCIÓN

En la prestación de los servicios de salud engeneral, y sin excepción en la atención prehos-pitalaria, es muy importante llevar el registrode las diferentes acciones realizadas a lospacientes, dado que esta información puedecumplir múltiples tareas como son:

• Soporte del cuidado del paciente.

• Fuente para la toma de decisiones.

• Fuente de intercambio de información en-tre terapeutas.

• Soporte investigativo.

• Soporte legal.

• Formación de nuevo personal clínico.

• Apoyo y respaldo a la administración de losservicios de salud.

Por eso es importante conocer cuáles son losdatos mínimos que se deben registrar de losprocesos asistenciales, las posibilidades ynecesidades de almacenamiento y los proce-sos que se fundamentan en estos datos.

RECURSOS NECESARIOS

Formularios de registro de atención.

Clasificación internacional de enfermedadesde la décima revisión.

Manual de códigos únicos de procedimientosen salud.

Listas de codificaciones de ocupaciones yactividades económicas.

Lapicero.

Tabla.

Archivo.

Sello.


Aspectos Legales

En las reformas de la salud contempladasen las Leyes 10 de 1990, 100 de 1993 y enlo estipulado en la Ley 23 de 1981, aparecenuna serie de reglamentaciones de las accio-nes del personal de la salud. De igual mane-ra, en la Resolución Ministerial 1995 del 8de Julio de 1.999, del entonces Ministerio deSalud, publicada en el Diario Oficial No.43.655 del 5 de agosto de 1999, se estable-cen normas para el manejo de la historia clí-nica en Colombia, en la cual se contemplanlas correspondientes al diligenciamiento, ad-ministración, conservación, custodia yconfidencialidad de ésta.

Se define la historia clínica como el docu-mento privado, obligatorio y sometido a re-serva en el cual se registran cronológicamen-

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te las condiciones de salud del paciente, losactos médicos y los demás procedimientosejecutados por el equipo de salud que inter-viene en su atención. De esta forma las “his-torias clínicas” que diligencian los médicosy los “registros de atención” que realizan losauxiliares se unifican en el concepto de his-toria clínica.

La Resolución establece que las normas se-rán de obligatorio cumplimiento para todos losprestadores de servicios de salud y demáspersonas naturales o jurídicas que se relacio-nen con la atención en salud. Es así que in-distintamente de la profesión y el nivel de for-mación nadie está exento de este requisito;se debe recordar que ignorar la Ley no eximede su observancia.

Diligenciamiento

La historia clínica debe diligenciarse en formaclara, legible, sin tachones, enmendaduras,intercalaciones, sin dejar espacios en blanco ysin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la

fecha y hora en la que se realiza, con el nombrecompleto y firma del autor de la misma.

Por las características básicas de la historiaclínica, ésta debe cumplir con el concepto deoportunidad, lo que quiere decir que su elabora-ción debe ser simultánea o inmediatamenteposterior a la atención prestada. Todos los folioso páginas que comprenden la historia clínica deun paciente deben estar numerados en formaconsecutiva de acuerdo con el tipo de registroque se diligencia, es decir, si existen diferentesformularios de registro, cada página adicionalde éstos debe ser numerada, conservando unaserie para cada tipo de formulario utilizado.

Administración

Cuando se atiende por primera vez a un pa-ciente es necesario realizar el proceso deapertura de la historia clínica, que consiste enidentificar al paciente y al documento. Paratal fin se utilizan los criterios de la Tabla 1. Noes necesario tener números de identificaciónpropios en cada institución.

TABLA 1. ORIGEN DEL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Conservación

Todos los prestadores de servicios de saluddeben tener un archivo único de historias clí-nicas denominado el archivo de gestión, don-de permanecerán por un tiempo no inferior a5 (cinco) años después de la última atención;pasado este tiempo pueden llevarse a un ar-chivo denominado central, en el cual se con-servan por otros 15 (quince) años adicionales.

En caso de que la historia clínica tenga algúntipo de importancia científica se pasará a unarchivo denominado histórico por tiempo in-definido. El mínimo de conservación de unahistoria será de 20 (veinte) años desde la últi-ma atención; después de este tiempo los do-cumentos podrán eliminarse una vez se hayadiligenciado un acta de destrucción. Parapoder cumplir con estos tiempos de almace-namiento en condiciones locativas, procedi-

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mentales, medioambientales y materiales pro-pias para tal fin, el Archivo General de la Na-ción ha creado unos lineamientos que con-templan la forma como se debe hacer, loscuales se contemplan en los acuerdos 07 de1994, 11 de 1996 y 05 de 1997 denominadoreglamento general de archivos.

Las entidades deben desarrollar un sistemade tal forma que se garantice la disponibilidadde la historia clínica, es decir, poder accedera ella cuando se necesite, y en caso de noestar en el archivo por alguna circunstancia,poder determinar dónde se encuentra con pre-cisión y recuperarla efectivamente. Los presta-dores de servicios de salud deben archivarlas historias clínicas en un área restringida,con acceso limitado al personal de salud au-torizado, conservándolas en condiciones quegaranticen la integridad física y técnica, sinadulteración o alteración de la información.

La Resolución 1995 permite que se puedanutilizar medios físicos o técnicos comocomputadoras y medios magneto-ópticos(diskettes, memorias físicas, CD-ROM, DVD),cuando así lo consideren conveniente, aten-diendo lo establecido en la circular 2 de 1997expedida por el Archivo General de la Nación,o las normas que la modifiquen o adicionen.Los programas automatizados que se dise-ñen y utilicen para el manejo de las historiasclínicas, así como sus equipos y soportesdocumentales, deben estar provistos de me-canismos de seguridad que imposibiliten laincorporación de modificaciones a la historiaclínica una vez se registren y guarden los da-tos. En todo caso debe protegerse la reservade la historia clínica mediante mecanismosque impidan el acceso de personal no autori-zado para conocerla y adoptar las medidastendientes a evitar la destrucción de los re-gistros en forma accidental o provocada. Losprestadores de servicios de salud deben per-mitir la identificación del personal responsa-ble de los datos consignados, mediante códi-gos, indicadores u otros medios que reem-

placen la firma y sello de las historias en me-dios físicos, de forma que se establezca conexactitud quién realizó los registros y la horay fecha del registro, proceso también conoci-do como firma digital.

Custodia

Los prestadores de servicios de salud sonlos encargados de la custodia de la historiaclínica; por tanto, deben velar por la conser-vación de la misma y responder por su ade-cuado cuidado. La custodia de la historia clí-nica estará a cargo del prestador de serviciosde salud (puede ser institucional) que la ge-neró en el curso de la atención. Se puede en-tregar copia al usuario o a su representantelegal, nunca el original, cuando éste lo solici-te de manera expresa. En caso de que el pa-ciente tenga múltiples historias clínicas, elprestador que requiera información conteni-da en éstas, podrá solicitar copia al prestadora cargo de las mismas, previa autorizacióndel usuario o su representante legal. Todoacceso a la historia clínica implica al personalque lo realiza mantener la reserva legal y elsecreto profesional.

DATOS MÍNIMOS A REGISTRAR

Toda historia clínica debe cumplir con unosdatos mínimos que servirán como fuente deinformación para el Sistema Integral de Infor-mación en Salud en Colombia y comprendendatos desde la identificación, pasando por eldiagnóstico, los procedimientos y los medi-camentos (Formato 1).

De los datos personales de identificación delpaciente lo mínimo que se exige son apelli-dos y nombres completos, estado civil, docu-mento de identidad, fecha de nacimiento, edad,sexo, ocupación, dirección y teléfono del do-micilio y lugar de residencia, zona de residen-cia (urbana o rural), nombre y teléfono delacompañante; nombre, teléfono y parentes-

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

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co de la persona responsable del usuario,según el caso; aseguradora y tipo de vincula-ción. En los casos de accidentes de tráfico,eventos catastróficos, pólizas de hospitaliza-ción y cirugía y los que pertenezcan a gruposespeciales como desplazados, se deben dili-genciar todos los datos de identificación.

El dato residencia habitual corresponde al delsitio donde ha residido en forma permanenteen los últimos seis meses o, para el caso depersonas que cambien permanente de zonade residencia, será aquella donde más hayapermanecido en los últimos seis meses.

En el dato zona, se considera urbana cuandoel usuario vive en el casco urbano del munici-pio y rural cuando el usuario vive fuera de este.

Para la ocupación se recomienda utilizar lalista de ocupaciones del DANE, de 3 dígitospresente en la Resolución 1830 de 1999 delMinisterio de Salud.

Cuando se realiza una atención hay serviciosque requieren la generación de un documen-to denominado RIPS (Registros Individualesde Prestación de Servicios), el cual va en for-mato electrónico y debe ser generado por lainstitución, pero es responsabilidad del perso-nal de salud la obtención de los datos necesa-rios para el adecuado diligenciamiento de losregistros. Las Instituciones Prestadoras deServicios de Salud (IPS), los profesionales in-dependientes y los grupos de práctica man-tendrán la obligatoriedad sobre el envío de lainformación RIPS, según lo establecido en laResolución 3374 de 2000. Las actividades enlas que deben registrar la información son:

• Consultas• Procedimientos• Urgencias• Administración de medicamentos• Materiales e insumos utilizados en la atención• Traslado de pacientes

• Honorarios de profesionales de la salud

Lo que específicamente se debe consignar es:

Consultas

En el dato de consulta se incluyen las realiza-das por los distintos profesionales de la sa-lud, las de primera vez y de control como lasvisitas domiciliarias y las atenciones de urgen-cia y emergencia. Se deben registrar las con-sultas realizadas por médicos (generales yespecialistas), odontólogos (generales y es-pecialistas), enfermeras, terapeutas, nutricio-nistas, optómetras y otros. La finalidad de laconsulta sólo se debe especificar para lasconsultas asociadas a promoción y preven-ción. Lo que permite identificar si la consultaes de primera vez o repetida, de qué profe-sión y si es general o especializada es el có-digo de la consulta en el sistema de codifica-ción utilizado, el cual debe ser de acuerdo conel manual tarifario que se utilice (se recomien-da utilizar los CUPS – Clasificación Única deProcedimientos en Salud).

Procedimientos

Estos datos se refieren a los procedimientosdiagnósticos, terapéuticos quirúrgicos y noquirúrgicos, de protección específica y de de-tección temprana de enfermedad general o deenfermedad profesional. Se incluye en los pro-cedimientos la aplicación de vacunas, procedi-mientos odontológicos, de laboratorio clínico,la terapia física, respiratoria, infiltraciones,lavado gástrico, entre otros. Igual que las con-sultas, los procedimientos se deben registrarcon el código respectivo del manual tarifario quese utilice para cobrar dichos procedimientos.Cuando el procedimiento contempla la atenciónde un parto es obligatorio describir el nivel deformación del personal que realiza la atención.

Urgencia

Cuando se atiende una urgencia coexiste larealización de consultas y procedimientos, loscuales requieren sus datos, pero cuando la

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urgencia incluye observación, se debe esta-blecer este tiempo.

Administración de medicamentos

En el registro de medicamentos se deben re-gistrar tanto los medicamentos del Plan Obli-gatorio de Salud (POS) como los medica-mentos por fuera de éste. Se deben consig-nar los siguientes datos:

Código del medicamento: según la Resolu-ción 1830 de 1999. En el caso de que algúnmedicamento que se haya incluido como POSno aparezca clasificado en dicha Resolución,debe solamente describirse el nombre, hastaque se asigne el código respectivo.

Tipo de medicamento: se debe identificar siel medicamento es POS o no POS de acuer-do con el Acuerdo 83 y 110 del Consejo Na-cional de Seguridad Social en Salud.

Nombre genérico del medicamento: esimportante que siempre se coloque el nom-bre genérico del medicamento, para confron-tar con el código y así evitar errores.

Número de unidades: siempre se debe dili-genciar y corresponde al número total dedosis aplicadas o suministradas del medi-camento.

Para el registro de los medicamentos NO POSse deben incluir además:

• Forma farmacéutica: describir si el medi-camento se entrega en tabletas, grageas,suspensión, entre otras.

• Concentración: describir la cantidad delprincipio activo que se encuentra en la pre-sentación del medicamento.

• Unidad de medida del medicamento:describir si la concentración se presentaen miligramos, microgramos, gramos,entre otras.

Otros servicios

En la prestación de servicios se dan otrasactividades que deben ser registradas parasu liquidación y cobro; estas son:

• Materiales e insumos utilizados en la aten-ción: esto aplica sólo para materiales e in-sumos que no se encuentren incluidos den-trode la liquidaciónpropiadeunprocedimientoo actividad según el tarifario utilizado.

• Traslado de pacientes: aplica para el regis-tro de la liquidación y cobro del servicio detraslado del paciente entre instituciones o,en el caso de accidentes de tránsito, delsitio del accidente a la institución de pres-tación inicial del servicio de salud.

• Honorarios de profesionales de la salud:aplica sólo para los que no se encuentrenincluidos dentro de la liquidación propia deun procedimiento o actividad según eltarifario utilizado.

Siempre se debe diligenciar el nombre delservicio lo más claro y completo posible, por-que éste es primordial para la identificación yposterior validación del servicio prestado.

Los datos básicos del motivo se refieren a lascausas que originaron la prestación de los di-ferentes servicios, tales como causa externay diagnósticos.

En la consulta, hospitalización y urgencia, elmotivo se establece por la causa externa ypor los diagnósticos. En los procedimientossólo debe determinarse el motivo para los pro-cedimientos quirúrgicos por medio del datodiagnóstico.

Causa externa

Se debe establecer claramente la causa ex-terna o motivo que origina el servicio, lo queincluye, además de accidentes (trabajo, trán-sito, rábico, ofídico y otros), lesiones (por agre-


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sión y autoinfligida), evento catastrófico, en-fermedades general y profesional, la clasifi-cación para la sospecha de violenciaintrafamiliar (maltrato físico, abuso sexual, vio-lencia sexual y maltrato emocional) y otros.

Para esto se han hecho las siguientes preci-siones:

• Accidente de tránsito: todo accidente ocu-rrido a las personas por colisión entre unvehículo de motor de cualquier tipo, contraotros vehículos de motor o peatones.

• Accidentes de trabajo: son aquellos quese pueden producir como consecuenciade una actividad laboral que se desarro-lla y que en la mayoría de los casos sonprevenibles.

• Accidente rábico: es la sospecha de con-tagio del virus de la rabia por mordedura deun animal.

• Accidente ofídico: es la sospecha de in-toxicación por inoculación de veneno ani-mal a través de mordedura de serpiente.

• Eventos catastróficos: son todos los su-cesos de origen natural, antrópico (de ori-gen humano) y complejo (de orden social)establecidos en el sistema, que afectan alos individuos y generan la prestación deun servicio de salud.

• Lesiones por agresión: son todas aque-llas originadas en forma culposa por otroindividuo y que desencadenan la prestaciónde servicios de salud.

• Lesiones autoinfligidas: son todas aque-llas propiciadas por el mismo individuo asu organismo y que desencadenan la pres-tación de servicios de salud.

• Sospecha de maltrato físico: es la quesurge de la forma de agresión producidapor la aplicación de la fuerza física no ac-cidental, caracterizada por lesiones varia-bles sobre el cuerpo de la persona agredi-da, con consecuencias leves o graves,

incluso la muerte, pero que siempre tie-nen efectos traumáticos de orden psico-lógico o emocional, ya que es generadacon una intencionalidad específica. Es eluso de la fuerza en forma intencional diri-gida a herir o lesionar a otro, ejercida poruna persona de la familia, una persona res-ponsable del cuidado o por personas queinteractúan en espacios sustitutivos de lafamilia.

• Sospecha de abuso sexual: es la pre-sunción de contacto o interacción entre unmenor y un adulto, en el que el menor esutilizado para la satisfacción sexual deladulto o de tercero, desconociendo el de-sarrollo psicosexual del menor. El abusa-dor incluso puede ser un menor de edadcuando tiene significativamente más añosque la víctima o tiene una posición de con-trol o poder sobre el agredido.

• Sospecha de violencia sexual: es la sos-pecha de toda acción u omisión, volunta-ria o involuntaria, protagonizada por unhombre o una mujer contra otro hombre omujer, que causando daño físico o emo-cional vulnera los derechos sexuales dela otra persona, le impide o limita la satis-facción de sus necesidades sexuales einhibe el pleno desarrollo de su sexuali-dad. Este tipo de violencia incluye viola-ción, forzamiento, incesto, abuso, acososexual, burlas respecto a su comporta-miento, insultos y agresión durante la re-lación, sadismo y obligación a tener rela-ciones cuando no se desea.

• Sospecha de maltrato emocional: se re-fiere a todo tipo de agresión a la vidaafectiva, lo cual genera múltiples conflic-tos, frustraciones y traumas de orden emo-cional, en forma temporal o permanente.

• Enfermedades generales: son aquellaspatologías que se presentan como causainterna (congénitas, genéticas o predispo-sición) que generan la prestación de servi-cios de salud.

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• Enfermedades profesionales: son lasque se originan como consecuencia del tra-bajo que desarrollan los trabajadores.

• Otra causa externa: cuando ésta no pue-de ser definida en las anteriores.

DIAGNÓSTICO

Existen varias categorías que es necesarioidentificar:

Diagnóstico principal: es el que confirma lapresencia de una patología que originó la pres-tación de servicios de salud.

Diagnósticos relacionados: son aquellosque presenta el paciente durante la presta-ción del servicio, diferentes al diagnósticoprincipal y generan una conducta específicadentro de la prestación del servicio. La iden-tificación de dichos diagnósticos justifica enla liquidación de la cuenta aquellas activida-des, medicamentos, insumos y materialesadicionales que no son justificados por eldiagnóstico principal.

Diagnósticos de la complicación de losestados morbosos del individuo: se inclu-yen dentro de los diagnósticos relacionadoscomo justificación de los cambios de conductadel paciente.

Impresión diagnóstica: se utiliza cuando nose han podido realizar procedimientosconfirmatorios de la posible patología que des-encadena la prestación del servicio.

Un diagnóstico nuevo puede ser confirmadocuando se logra establecer la patología a travésde medios clínicos o paraclínicos. Un diagnósti-co confirmado repetido es aquel confirmado pre-viamente y que busca establecer el estado, suevolución y control de la patología identificada.

Para la codificación de los diagnósticos seutiliza la Clasificación Internacional de En-fermedades Décima Revisión, cuyos códi-gos están definidos por la resolución 1895de 2001.

En situaciones en las cuales se presentanmultitud de lesionados, uno de los ingredien-tes más importantes dentro del proceso detriage es la identificación de éstos medianteel uso de etiquetas o tarjetas («tags»), lascuales se colocan a los lesionados durantela etapa de diagnóstico. En éstas se consig-na sucesivamente toda la información sobrela categoría o prioridad del lesionado, diag-nóstico inicial y consecutivo, medicamentosaplicados y hora de aplicación, entre otros(Figura 1).

El principio de etiquetar y luego dar trata-miento, debe ser aplicado en relación con elconcepto del triage. Las tarjetas deben te-ner impreso el color o el letrero que indiqueel orden de agravamiento (categoría) de loslesionados.

La tarjeta debe llevar el orden de agravamien-to, de manera que permita seguir la secuen-cia lógica que puede presentar un lesionadoen su recorrido hacia la atención hospitalariadefinitiva desde la zona de impacto.

El uso de cualquier tipo de tarjetas debe ini-ciarse desde la zona de impacto y llenarsela información en forma sucesiva a medidaque el lesionado avanza hacia los siguien-tes eslabones o niveles de triage. Ya en elhospital en el cual se le brinda la atencióndefinitiva al paciente, la tarjeta es comple-mentada por la historia clínica habitual. Lastarjetas se deben recolectar al finalizar lafase de emergencia con el fin de constatarel registro colectivo de lesionados que debellevar cada unidad de salud.


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FIGURA 1. EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE

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FIGURA 2. PROPUESTA DE FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

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LECTURAS RECOMEDADAS

1. H. A. Bemmel. Handbook of Medical informatics.Springer-Verlag: 1997. mihandbook.standford.edu.

2. Ministerio de Salud. República de Colombia. Re-solución 1995 de 1999. Bogotá: 8 julio 1999.

3. Florez-Arango, JF. Development of an InformationSystem Based in Electronic Health Record (EHR)to support Decision Making in Emergency Rooms.9Th Wolrd Conference on the Internet in Medicine.Technology an Health Care. Diciembre 2004. 12(5)368p.

4. Ministerio de Salud – República de Colombia. Re-solución 1830 de 1999, por la cual se adopta paraColombia las Codificaciones Únicas de Especia-

lidades en Salud, Ocupaciones, Actividades eco-nómicas y medicamentos escenciales para el Sis-tema Integral de Información del SGSSS – SIIS.Bogotá 23 de Junio de 1999.

5. Ministerio de Salud – República de Colombia.Cómo Organizar e implementar los registros indi-viduales de prestación de servicios en salud – RIPS– Resolución 3374 de 2000 – Guía deimplementación para los prestadores de serviciosde salud. Bogotá: enero 2001.

6. Ministerio de Salud - República de Colombia. Re-solución 1895 de 2001. Por la cual se adopta parala codificación de morbilidad en Colombia, la Cla-sificación Estadística Internacional de Enfermeda-des y Problemas Relacionados con la Salud - Dé-cima revisión. Bogotá Noviembre 19 de 2001.

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Riesgos ocupacionales en atenciónprehospitalaria

Gilberto Aníbal Mazo HerreraTecnólogo en Seguridad e Higiene Ocupacional,

Especialista en Gerencia IntegralCoordinador Salud Ocupacional Universidad CES

puesto el personal de atención prehospitalaria.Por esto, es necesario estructurar programasque promuevan la protección de los trabaja-dores de la salud y los pacientes frente al ries-go de adquirir o transmitir el virus de lainmunodeficiencia humana, el virus de la he-patitis B y otros patógenos durante los proce-sos que se realizan en el desarrollo de las eta-pas de diagnóstico y tratamiento.

Adicionalmente, existe un grupo de riesgo fun-damental, constituido por factores humanos,los cuales pueden incrementar considerable-mente el riesgo de los otros factores y quepueden estar relacionados con las aptitudesy habilidades para el trabajo, el estado físico ypsicológico del trabajador, su capacidad inte-lectual y entrenamiento laboral, así como conla organización general de la atención prehos-pitalaria.

Los trabajadores también están sometidos aun gran número de riesgos cuando deben rea-lizar actividades fuera de su sitio habitual detrabajo pero relacionadas con su ocupación. Enestos casos el hecho de que pueden ocurrir fe-nómenos imprevisibles hace aún más difícil laevaluación de los riesgos posibles y el tomarmedidas de seguridad para tales contingencias.

El daño, al igual que la enfermedad, requierede un hospedero susceptible, un reservorioambiental y un agente productor de la enfer-medad. La interrelación de estos 3 factoresdetermina la ocurrencia o no de afecciones.

INTRODUCCIÓN

En la atención prehospitalaria se realizan tra-bajos muy diferentes que comparten gran nú-mero de riesgos de diversa índole para el per-sonal y la comunidad. Existe la probabilidadpara los trabajadores de la salud y sus pacien-tes de adquirir o transmitir enfermedades apartir de accidentes o incidentes durante losprocesos que se realizan en el desarrollo dela actividad. En general, las causas que pro-vocan un determinado daño no obedecen aun sólo factor sino a la interacción de variosde estos, para evitarlos existen una serie demedidas que previenen o limitan los acciden-tes y otros riesgos relativos al trabajo.

Los agentes físicos y químicos se cuentan en-tre los que más frecuentemente someten al in-dividuo a riesgos potenciales y reales. Las pro-piedades físico-químicas y tóxicas de algunassustancias las hacen poseer característicasinflamables, explosivas, corrosivas, irritantes,narcóticas, venenosas, mutagénicas, carcino-génicas o teratogénicas, lo que puede tenerefecto deletéreo sobre el hombre. También losagentes físicos, mecánicos, térmicos, locativos,eléctricos y radiantes, pueden resultar en undaño considerable o mortal para el mismo.

Otro tipo de riesgo no menos importante estáconstituido por los agentes biológicos patóge-nos infecciosos los cuales se constituyen enuno de los principales causantes de los acci-dentes y enfermedades a los que resulta ex-

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RECURSOS NECESARIOS

Para aplicar adecuadamente un programa desalud ocupacional a nivel prehospitalario esnecesario que el personal tanto administrati-vo, profesional y técnico este sensibilizado yconciente de la responsabilidad de autoprotec-ción al realizar la atención de pacientes, asícomo en labores de preparación del servicio(técnicas de asepsia, transporte, control indivi-dual, entre otras) que incluyen:

• Análisis de los riesgos propios de la actividad.

• Historia clínica actualizada y esquemas devacunación mínimos.

• Equipo de protección personal (mascarilla,guantes, delantales, gafas, casco y zapa-tos de acuerdo con la actividad, entre otros).

• Normas de seguridad por oficio.

• Reglamento de bioseguridad.


Toda actividad contempla unas disposicionesde protección para el ejecutante y laboralmen-te se enmarcan en las acciones del Sistemade Seguridad Social, las cuales son garantíaineludible y responsabilidad de las organiza-ciones o empleadores.

Se pretende evitar el deterioro físico y mejo-rar la calidad de vida de los trabajadores a tra-vés de la intervención de los accidentes detrabajo, las llamadas enfermedades comunesy las enfermedades profesionales, analizan-do los agentes productores de las mismas ysus efectos en la salud. (Tabla 1).

TABLA 1. AGENTES PRODUCTORES DE ACCIDENTES O ENFERMEDAD

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EFECTOS DE LOS AGENTESGENERADORES DE RIESGOSOBRE LA SALUD

Los agentes generadores de riesgo a que estaexpuesto el personal de la salud en los dife-rentes oficios, ingresan en el organismo biensea vía oral, contacto por piel, por víainhalatoria o a través de zonas húmedas, es-tos pueden genera diferentes efectos:

Irritantes

Principalmente en tejidos de las áreas con lasque se entra en contacto como piel, ojos ymucosas del sistema respiratorio. No se debedespreciar la peligrosidad de estas irritacio-nes una vez que se pueden convertir en tóxi-cas por contactos prolongados.

Alérgicos

Caracterizan su acción bajo dos condicionesespecíficas: una es que no afecta a la totali-dad de los individuos, debido a que se requie-re de una predisposición fisiológica; la segun-da es que sólo se presenta en individuos pre-viamente sensibilizados. Dentro de este tipode reacciones se encuentra la dermatitis porcontacto con níquel, cobre, mercurio, formal-dehído, entre otros.

Tóxicos

Pueden ingresar a través de la boca, las víasrespiratorias y de la piel, requieren de un ma-nejo cuidadoso al igual que la desinfeccióntotal del cuerpo y de los equipos de protec-ción personal.

Asfixiantes

Las sustancias son capaces de impedir lallegada de oxígeno a los pulmones o de re-ducir la cantidad de oxígeno disponible enel aire.

Psicológicos

Son alteraciones en diferentes órganos y sis-temas, principalmente en el Sistema Nervio-so Central.

Cancerígenos

Efectos que se pueden presentar en diferen-tes órganos y tejidos, considerando lo graveque pueden ser una vez que sus efectos nose sienten inmediatamente.

Mutágenos

Al igual que los cancerígenos reflejan sus efec-tos con el tiempo, consistente en la mutila-ción de la información genética con efectossobre las futuras generaciones.

Teratógenos

Algunas sustancias y compuestos tienen lacapacidad de alterar la información genéticasobre el feto de una madre que este en losprimeros meses de gestación.

PANORAMADEFACTORESDERIESGO

Teniendo en cuenta los factores antes des-critos, es indispensable realizar al interior decada entidad o grupo de servicio en atenciónprehospitalaria un panorama de factores deriesgo. Este se constituye en una estrategiametodológica que permite recopilar y anali-zar en forma sistemática y organizada losdatos relacionados con la identificación, lo-calización, valoración y priorización de losfactores de riesgo existentes en un contextolaboral, considerando el tiempo de exposiciónpromedio y las medidas de protección exis-tentes para evitar los accidentes, tanto en lafuente, en el medio como en la persona quepresta la atención, con el fin de planificar lasmedidas de prevención y control más conve-nientes y adecuadas.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA RIESGOS OCUPACIONALES EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

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Estas medidas pueden ser programas de vi-gilancia epidemiológica que deben contrarres-tar el índice de accidentalidad y enfermeda-des en la atención prehospitalaria. Estadística-mente se ha demostrado que el factor bioló-gico es el más alto y el riesgo de contagio des-pués de un accidente biológico se evalúa enpinchazos o cortes y por contacto con muco-sas o con piel herida.

Los efectos por los diferentes riesgos a loscuales se esta expuesto en la atención pre-hospitalaria se pueden generar a partir de sim-ples laceraciones o acciones que sólo ameri-tan una buena asepsia hasta unas lesionestan complicadas que en determinado momen-to pueden ser irreversibles como una invali-dez parcial o total permanente.

Todos los factores de riesgo tienen posibili-dad de afectación y por eso se requiere dela implementación de medidas de seguridad.Los mecanismos de control ante los riesgoslaborales se deben realizar en el siguienteorden:

1. Intervención en la fuente

2. Intervención en el medio

3. Intervención en las personas mediante la uti-lización de equipos de protección personal.

Para disminuir la posibilidad de accidentes oenfermedades cuando se hace la atenciónprehospitalaria se debe tener en cuenta:

1. Redactar protocolos de seguridad y hacer-los cumplir.

2. Establecer programas de vigilanciaepidemiológica teniendo en cuenta los fac-tores de riesgo a los cuales se expone elpersonal.

3. Implementar procedimientos para la pre-vención y atención de accidentes y enfer-medades ocasionados por la labor que serealiza.

4. Garantizar el adecuado entrenamiento delpersonal.

5. Velar porque se cumplan las disposicionesrelativas a la seguridad del transporte, re-cepción y envió de materiales con sospe-chas de contener agentes patógenos.

6. Contar con la adecuada cobertura en el Sis-tema de Seguridad Social de todas las per-sonas que hacen la atención prehospitalaria.

7. Tener actualizado el perfil epidemiológicodel personal de atención prehospitalaria.

8. Mantener completos los esquemas de va-cunación de Hepatitis y Tétanos.

9. Suministrar los elementos de protecciónpersonal indispensables para realizar las la-bores de atención.

COMPLICACIONES

Las complicaciones generalmente se presen-tan por la ausencia de equipo de protecciónpersonal y actitudes de confianza irresponsa-bles, frecuentemente los accidentes biológi-cos ameritan un seguimiento que debe co-menzar inmediatamente con exámenes delaboratorio para el personal afectado y la fuen-te (paciente), además de una observancia através del tiempo en la cual se realicen nue-vos exámenes de niveles de anticuerpos.


1. Ministerio de Salud: Conductas básicas enbioseguridad: Manejo Integral para el equipo desalud,. Santafé de Bogota, d.c. Abril de 1.997

2. C.D.C. Centro de Control de Enfermedades, siste-ma de precauciones universales y recomendacio-nes para la transmisión del VIH en centros de aten-ción sanitaria. de Atlanta, en 1987.

3. I.S.S. Guía de manejo sanitario de residuos sóli-dos hospitalarios, Santafé de Bogotá, 1.995.

4. O.M.S. Directrices sobre el SIDA y los primerosauxilios en el lugar de trabajo.1.990.

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5. Decretos 2676 de 2000 y 1669 de 2002: Manejo deResiduos sólidos: Ministerio del Medio Ambiente.,Santafé de Bogota, d.c

6. M. Bultó y cols: Seguridad y condiciones de trabajoen el laboratorio. Instituto Nacional de Seguridad eHigiene en el Trabajo. Madrid, 1992.

7. Seguridad e higiene Industrial. Mancera Mario.Santa Fé de Bogotá. 1.999.

8. Nuevo Riesgo Biológico. Patricia Caicedo Chacón.Bogotá. 1.999.

9. Classification of Etiologic Agents on the Basis ofHazard. 4 th Ed. Pub. Of USPHS. CD, Off Biosafety,Atlanta. 1.977.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA RIESGOS OCUPACIONALES EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

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Actuación en situaciones críticas

Edwin Alberto Echeverri PatiñoComunicador Social,

Especialista en Salud Pública

John Jairo González BuitragoAbogado,

Especialista en Derecho Internacional Humanitario




INTRODUCCIÓN

Diversas situaciones se enmarcan dentro deeste tipo de emergencias, que se podrían de-nominar genéricamente como SITUACIONESCRÍTICAS; algunas de éstas son: disturbioscallejeros, manifestaciones públicas, paros cí-vicos, tomas de oficinas diplomáticas, con-sulares, de gobierno, sedes de entidades de ser-vicio, tomas de iglesias, movilizaciones o des-plazamientos masivos, huelgas de trabajado-res y huelgas de hambre, tomas de rehenes yenfrentamientos entre la fuerza pública y gru-pos armados ilegales, atentados terroristas, mo-tines carcelarios, eventos públicos que gene-ran situaciones violentas, entre otros hechos.

Las medidas de precaución deben ser enten-didas como parte de la estrategia destinada adisminuir los riesgos propios del desarrollo deactividades sanitarias o asistenciales en elcontexto de las situaciones críticas. Por ello,la premisa inicial es aceptar la existencia detales riesgos y la necesidad de adoptar medi-das para su disminución. El manejo de este

tema debe ser una responsabilidad tantoinstitucional como individual.

Algunas de estas situaciones están relacio-nadas con la aplicación del Derecho Interna-cional Humanitario, por lo cual el personal desalud debe adoptar estas medidas con el finde disminuir su vulnerabilidad ante la posibili-dad de ser afectado por una infracción cuan-do ejerce actividades sanitarias en medio de unconflicto armado. Son miembros de la MisiónMédica aquellas personas naturales que demanera temporal o permanente, pero con desti-nación exclusiva, prestan o administran los ser-vicios de salud en zonas de conflicto armado.

Es importante resaltar que en caso de quepor cualquier motivo el personal de salud nocumpla totalmente estas medidas de precau-ción, esto no implica que el personal armadoignore su obligación de cumplir con todas lasnormas de protección que establece el Dere-cho Internacional Humanitario (DIH). Igualmen-te, el personal de salud debe recordar, en todomomento, que el pleno cumplimiento de es-

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tas medidas de precaución no elimina el to-tal de los riesgos propios del desarrollo deactividades sanitarias en un conflicto arma-do, por lo cual siempre se debe actuar conprudencia.

El conocimiento de los principios éticos y lasgarantías de protección a la Misión Médica yla aplicación de los mismos por parte del per-sonal de salud, constituyen el principal factorde seguridad para el ejercicio profesional ensituación de conflicto armado.

Es conveniente identificar los límites de laactividad sanitaria, realizando sólo lo que lecorresponde y compete, teniendo en cuentalos derechos y deberes que el personal delsector salud tiene en relación con la asisten-cia a las víctimas de las situaciones críticas.La labor asistencial debe realizarse con cali-dad y un comportamiento muy ético del per-sonal. Esta ha demostrado ser la mejor me-dida de protección individual que existe.

PRINCIPIOS DE LA MISIÓN MÉDICA

Los siguientes son los conceptos fundamen-tales que debe tener en cuenta el personalsanitario en el cumplimiento de su misión:

Imparcialidad: consiste en atender humana-mente a todas las víctimas sin distinción al-guna, determinando la prioridad en la atenciónúnicamente con base en criterios médicos,dando prioridad a las más urgentes. El perso-nal sanitario, con base en sus principios éti-cos, debe en todo momento hacer caso omi-so de las diferencias de credos políticos y re-ligiosos, de nacionalidad, razas, rangos so-ciales, o tipo de vinculación con el conflictoarmado de sus pacientes, evitando que éstasse interpongan en la adecuada prestación desus servicios.

La imparcialidad es una obligación ética detodo el personal sanitario que se debe aplicar

en todo tiempo y para todos los heridos y en-fermos, hayan o no tomado parte en el con-flicto armado. Su objetivo fundamental es pre-servar la vida de cualquier ser humano.

Neutralidad: aunque es común confundir lostérminos imparcialidad y neutralidad, son con-ceptos distintos, y sus diferencias deben es-tar absolutamente claras para el personal sa-nitario. Se define la neutralidad como el deberde abstenerse de todo acto que, en cualquiersituación conflictiva, pueda interpretarse a fa-vor de los intereses de una de las partes enconflicto o en detrimento de los intereses dela otra. Esto implica que el personal sanitariodebe abstenerse de brindar cualquier tipo deapoyo o ventaja estratégica a los combatien-tes (de cualquier bando), dado que estas ac-ciones pondrían en duda su calidad de «nocombatiente» (ver principio de distinción).

Distinción: en la aplicación del Derecho In-ternacional Humanitario (DIH), este principioconsiste en la clara distinción entre comba-tiente y no combatiente y entre objetivos mili-tares y bienes civiles, definidos así:

• Combatiente: es quien participa directa-mente en las hostilidades.

• No combatiente: es el que no participa di-rectamente en las hostilidades (poblacióncivil) o ha dejado de participar (heridos, en-fermos o capturados).

• Objetivo militar: son aquellos bienes quepor su naturaleza, ubicación, finalidad o uti-lización contribuyan eficazmente a la ac-ción militar y cuya destrucción total o par-cial, captura o neutralización ofrezcan enla circunstancia del caso una ventaja mili-tar definida.

• Bienes civiles: son todos los bienes queno son objetivos militares. Todos los bie-nes civiles gozan de la protección generalque brinda el DIH; algunos bienes en parti-cular gozan de una protección especial(como los sanitarios).

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Específicamente para la Misión Médica, la dis-tinción consiste en hacer visible la protecciónespecial dada al personal, transportes y uni-dades sanitarios, lo cual incluye la identifica-ción y el uso del emblema protector.Adicional-mente, el principio de distinción implica hacerlo posible para evitar que los medios de trans-porte sanitarios y las instalaciones de saludse puedan convertir en objetivo militar. Igual-mente se debe prevenir que el personal sani-tario sea sujeto de ataque.

Secreto profesional: se entiende por secre-to profesional la información reservada o con-fidencial que se conoce por el ejercicio de de-terminada profesión o actividad. El mantenerel secreto profesional es tanto un deber comoun derecho del personal sanitario. Un aspec-to importante de este tema es la historia clíni-ca, desde el punto de vista de documento conimplicaciones legales. El personal médicodebe consignar con suma claridad y objetivi-dad toda la información clínica y fisiopatológicapertinente para la evolución del paciente. Sedebe evitar el registro de información de ca-rácter estratégico-militar, así como la relacio-nada con la condición jurídico-penal del pa-ciente, dado que no es relevante para su ade-cuado manejo clínico.

Respeto y protección: estos dos principiosse derivan directamente de la obligación delos combatientes de aplicar las normas delDerecho Internacional Humanitario, particular-mente de los artículos del Título 3 del Proto-colo II Adicional a los Convenios de Ginebra,los cuales enuncian, entre otras, las siguien-tes premisas:

“Todos los heridos, enfermos y náufragos,hayan o no tomado parte en el conflicto arma-do, serán respetados y protegidos. El perso-nal sanitario y religioso será respetado y pro-tegido. Se le proporcionará toda la ayuda dis-ponible para el desempeño de sus funcionesy no se le obligará a realizar tareas que nosean compatibles con su misión humanitaria”.


Consignas de seguridad

Cualquier tipo de actividad laboral o comuni-taria que se realiza en áreas tanto urbanascomo rurales, se ve sometida a mayores ries-gos, en especial en aquellas situaciones enlas que la violencia o los enfrentamientos ar-mados son los causales de una mayor mortali-dad sobre la población civil no combatiente.

Las siguientes recomendaciones pueden ayu-dar a reducir la vulnerabilidad individual frentea una amenaza latente derivada del conflictosocial y político que vive el país. Sin embargo,hay que recordar que siempre será necesa-rio mantener una actitud preventiva y generarel criterio suficiente para decidir la acción másadecuada frente a cada hecho, el cual, a pe-sar de ser similar a otro, nunca será igual.

Factores personales

Además de la observancia de las medidasprácticas, es evidente que la seguridad indivi-dual depende también de la actitud que seasume frente a situaciones que entrañan al-gún peligro. Tal actitud es el resultado, antetodo, de la personalidad, pero también puededepender de un eventual debilitamiento de laresistencia en las circunstancias dadas.

1. Personalidad: madurez, autocontrol, ca-pacidad para evaluar una situación en losmomentos críticos, habilidad para evaluarel peligro y determinación son algunas delas cualidades que debe reunir una perso-na que deba estar en una zona de conflictopor razones de su trabajo o de vivir en ésta.

No hay porqué sentirse avergonzado deabandonar un proyecto; por el contrario,siempre se ha valorado la sensatez de laspersonas que lo han hecho, reconociendoque no tenían las cualidades requeridas paraeste tipo de actividad. Sin embargo, por fal-

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS

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ta de experiencia, la misma persona nosabe cómo va a reaccionar ante un peligro,y puede suceder que, durante una misiónse dé cuenta que no está en absoluto pre-parada para ese trabajo. Una vez más, laverdadera valentía consiste en saber cua-les son los propios límites.

2. Debilitamiento de la resistencia: diferen-tes factores pueden menoscabar la más fir-me personalidad, entre otros: la tensión ner-viosa, el cansancio (es muy conocido el sín-drome psicológico y médico del «cansan-cio de guerra», apatía, indiferencia al peli-gro, automatismo en el comportamiento) ,el consumo excesivo de alcohol o de medi-camentos, la tensión en las relaciones conel equipo de trabajo, un sentimiento de im-potencia ante la magnitud de la labor.

Los miembros del equipo de trabajo debentener, en todo momento, conciencia de ello.Es esencial que, a largo plazo, se manten-gan en buen estado físico, incluso a expen-sas a veces, de tareas que parecen urgen-tes. Es evidente que hay períodos en losque el trabajo es más agobiador, pero esde suma importancia que, de cuando encuando, la persona descanse, lo que le ayu-dará a recuperar fuerzas.

3. Miedo: aparte de lo dicho anteriormente, elmiedo, reacción natural ante el peligro, esun sentimiento normal que debería aceptar-se tanto en uno mismo como en los de-más. Puede, incluso, desempeñar la fun-ción de regulador o de mecanismo protec-tor (que señala el «peligro»). Sin embargo,hay que evitar el exceso de miedo, que pue-de conducir tanto al pánico como a la te-meridad.

• El pánico es una reacción poco frecuenteque resulta de un miedo no controlado, elcual puede ser contagioso y causar desas-tres. Por tanto, es necesario que en todacircunstancia, se trate de presentar al me-

nos una apariencia de tranquilidad y de con-fianza, lo que, disminuyendo la tensión, per-mite a menudo superar las situaciones máspeligrosas.

• La mayoría de los accidentes nacen de laausencia de miedo, es decir la temeridad.Por tanto el miedo en un equipo de asis-tencia debe servir para controlar en todo mo-mento sus impulsos, y no lanzarse irreflexi-vamente, por ejemplo, al desarrollo de acti-vidades improvisadas, sin planeación, enun lugar determinado sin evaluar previa-mente el riesgo con calma, porque estarherido no es la mejor manera para un miem-bro de un equipo de prestar ayuda.

4. Otros factores: se deben evitar tambiénsentimientos como el fatalismo, el presen-timiento de la muerte o, en el otro extremo,sensaciones de euforia o sentimientos deinvulnerabilidad. En tales casos es esen-cial expresar los sentimientos, se debe con-fiar en los coordinadores o colegas; no hayque avergonzarse.Así, la conversación fran-ca y abierta debe ser, en toda circunstan-cia, la norma de un equipo de asistencia.

Información: el primer pilar de la seguridades la información. Todo depende de su cali-dad, abundancia y veracidad. Por tanto esesencial que se recopile, se sintetice y setransmita rápidamente a todos los niveles porlas personas directamente responsables desuministrarla.

Principios de acción: reducir los factores deriesgo depende de la integración de los datosproporcionados por la información y una se-rie de elementos tales como:

• Actitudes de seguridad individual y de grupo.

• Claridad en el comportamiento individual.

• Conocimiento de los riesgos a los que pue-de estar expuesto.

• Preparación antes de la actividad.

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• Comportamiento durante la actividad.

• Evaluación al finalizar.

En términos generales se deben tenerpresente las siguientes recomendacio-nes básicas:

1. Adquirir previamente la información suficien-te y necesaria acerca de la actividad quese realizará y de la zona donde se efectua-rá. Esto le permitirá responder con seguri-dad a las preguntas que puedan hacer yactuar con prontitud y certeza.

2. No debe emprenderse acción alguna en unterritorio, sin el consentimiento de las auto-ridades de la zona. Se debe informar conanticipación sobre la naturaleza de la acti-vidad y quiénes la realizarán.

3. No debe emprenderse acción alguna sinhaber tomado las precauciones necesa-rias para garantizar la seguridad del per-sonal.

4. No debe solicitarse ni aceptarse escoltaarmada.

5. Todos los vehículos desplazados sobre elterreno deben portar una identificación cla-ra. Ninguna persona armada, militar o civil,podrá ir en esos vehículos.

6. En ningún caso, el personal que participaen la actividad irá armado.

7. Al asignar personas para efectuar una mi-sión peligrosa, se debe considerar que elpeligro al que se expone a una persona nodebe ser mayor al considerado aceptablepara uno mismo. Nadie debe arriesgarsesin pleno conocimiento de los hechos, nise debe ejercer presión alguna para quealguien efectúe una misión peligrosa.

8. No deben hacerse promesas que no sepuedan cumplir y se deben evitar las falsasexpectativas en zonas de conflicto arma-do, ya que las repercusiones pueden serviolentas.

Normas de seguridad individual que sedeben respetar en todas circunstancias:

• Estar atento y ser suspicaz frente a toda si-tuación extraña que pueda significar peligro.

• Evitar la rutina: las actividades rutinarias enzonas de riesgos generan una falsa sen-sación de seguridad ante el peligro.

• Ser metódico y disciplinado en cuanto alrespeto de las normas y procedimientos deseguridad. Nunca asumir como un juego lasrecomendaciones de seguridad.

• Mantener un buen nivel de comunicaciónpermanente con el entorno, para garanti-zar la claridad acerca del motivo de la acti-vidad y la finalidad.

• Respetar los procedimientos.

Comportamiento individual:

• Procurar mantener una buena condición fí-sica y psicológica (reposo, deportes).

• Salir de preferencia en grupo y no asistir sinoa lugares públicos frecuentados. Evitar sos-tener reuniones que despierten sospechasacerca de la naturaleza de la actividad.

• No llevar nunca vestidos que puedan des-pertar duda en cuanto a las intenciones(vestidos de carácter militar); no portar ar-mas de fuego o armas blancas.

• Conservar la distancia frente a las personasque se encuentre o que socorra, dominar lossentimientos en situaciones de crisis.

• En caso de una situación crítica NO pro-meter ayuda o asistencia que no se puedacumplir.

• En caso de situaciones de provocación,mantener la calma, tratar de ganar tiempo,negociar la intervención de superiores, su-gerir cambio de lugar.

• Conservar un contacto visual permanentecon el elemento hostil, pero evitar mirarlo alos ojos. Dar siempre la impresión que se


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conoce el lugar donde se encuentra y pro-yectar seguridad de sí mismo.

• Tomar siempre en serio las amenazas demuerte y no bromear acerca de este tipode situaciones.

• No responder con amenazas y alertar a lasautoridades si se piensa que pueden inter-venir en su favor.

• Ser discreto con los comentarios que sehacen. Evitar la risa o la burla.

Antes de partir a misiones prolongadas enterreno:

• Efectuar una visita médica para evaluar elestado general: electrocardiograma, pre-sión arterial.

• Efectuar una visita odontológica.

• Tener las vacunas al día, según la zona a laque se desplace.

• Llevar consigo los medicamentos queusualmente consume y una receta médicapara los mismos.

• Conocer el grupo sanguíneo y mantener elcarné con los demás documentos de iden-tidad.

• Informar a los compañeros si requiere demedicamentos especiales.

• Prepararse adecuadamente en temas deprimeros auxilios y autosocorro.

• A menos que la naturaleza de la actividadlo exija, evitar portar aparatos fotográficoso de grabación. Al desplazarse o detenerseen un retén éstos deben estar apagados.

Llevar siempre:

• Documento de identificación o pasaporte, se-gún el caso (validez mínima de seis meses).

• Lápiz y papel.

• Acreditación o identificación de la entidadde salud donde labora o la tarjeta de identi-ficación de la Misión Médica.

• Mapa.

• Documentos del vehículo en el que se des-plaza.

• Documento o plan de trabajo de la entidaden el cual conste el carácter de la actividadque se cumplirá en el lugar, su duración yobjetivos.

Asegurarse de:

• Preparar, verificar o hacer revisar el vehí-culo: estado general, repuestos, herramien-tas de uso corriente.

• Preparar un equipo básico de primeros auxi-lios y supervivencia (vestidos abrigados, co-lchoneta, vestido de socorro, agua, víveres).

• Revisar el recorrido y las rutas a seguir.Establecer puntos de reabastecimiento, re-porte y alimentación.

• Verificar condiciones de retenes de controly de toque de queda.

Comportamiento durante la actividad:

Durante los desplazamientos

• Respetar el itinerario y los horarios fijados.

• Reportarse regularmente a la base o a loscompañeros. Hacerlo siempre a las horasprevistas.

• No modificar el itinerario sin informar pre-viamente.

• Evitar circular por la noche.

• No aceptar llevar paquetes o sobres quequieran ser remitidos por extraños.

• Evitar transportar personas desconocidaso que no hagan parte de la actividad.

• No transportar objetos que pueden prestar-se a confusión, como correas y botas detipo militar, morrales militares, gorras queno corresponden a las entidades con lasque labora.

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• El equipo de trabajo debe portar el unifor-me de la entidad donde labora. Evitar con-fusiones al utilizar prendas diferentes y quepuedan causar confusión.

• En todo momento portar los documentosde identificación.

• No portar armas.

Desplazamientos a pie:

• Evitar desplazarse en la noche. Si ello esinevitable, hacerlo con discreción, en ordeny en silencio.

• Usar prendas apropiadas. No utilizar pren-das que puedan confundirlo con un com-batiente.

• Seguir los trayectos establecidos. No reali-zar desvíos. Detenerse frecuentemente,observar y escuchar. Procurar transitar ensilencio para escuchar lo que ocurre alre-dedor.

• En equipo, fijar puntos para el encuentro.

• Observar las costumbres de los habitan-tes de la región.

• Ante medios resplandecientes, acostarsecontra el suelo y esperar su extinción o des-aparición. Hay que poner atención a las fuen-tes de luz.

Evaluación de la actividad:

Siempre que se finalice una actividad sobreel terreno, realizar una evaluación con el per-sonal del equipo de trabajo. Identificar las ac-titudes seguras y aquellas situaciones dondese observaron comportamientos inseguros,descuidados o que pusieron en riesgo la vidadel personal.

Revisar con regularidad las indicaciones deseguridad. Efectuar evaluaciones frecuentespara verificar si el personal o usted mismoestán al día con las normas de protección.

Organizar simulacros que le permitan al per-sonal prepararse para una situación de ries-go durante una actividad en el terreno.

INDICACIONES PARA TRANSITARPOR ZONAS MINADAS

Es preciso recordar que las minas son arte-factos que permanecen armados las 24 ho-ras. Por tanto son llamados “los soldadosque nunca duermen” y buscan garantizar quelas personas no ingresen a determinadas zo-nas o cubrir la retirada de un grupo armadoevitando la persecución por parte de otrasfuerzas.

En el país, las minas son “sembradas” en todaclase de terreno y se han convertido en ele-mentos altamente peligrosos por cuanto noson fabricadas con insumos convencionalesde la industria militar, sino con elementos quepueden conseguirse fácilmente, haciendo quepasen inadvertidas, por lo cual se aumenta laposibilidad de ser víctima de éstas.

Las minas antipersonales tienen diferentesformas, colores y tamaños. Pueden encon-trarse en forma de pelota, de caja, de campa-na, de cono, de tetero, en cantinas de leche,en costales, entre otros. Pueden ser fabrica-das con madera, hierro, metal o plástico. Conel paso del tiempo y a la intemperie las minasse oxidan y pueden cambiar de color y de apa-riencia pero siguen siendo mortales. Los ar-tefactos explosivos abandonados tienen dife-rentes formas, colores, tamaños; son grana-das, morteros, bombas, cartuchos o balas.

Al transitar por caminos que pudieran estarminados, hay que tener en cuenta indicacio-nes como las siguientes:

• Al transitar por una zona que puede estarminada, se debe caminar en silencio, len-tamente y prestando atención a todo el en-torno.


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• Evitar durante caminatas o desplazamien-tos a pie resguardarse en casas abando-nadas. Estas pueden estar minadas.

• No tratar de forzar o abrir portones y levan-tar cercas de púas. No tomar atajos o efec-tuar desvíos que no sean usados con se-guridad por la población.

• Alejarse si se encuentra un aviso de cam-po minado. Las partes en conflicto estánobligadas a marcar las zonas minadas.Nunca hacer caso omiso de estos avisos.

• Las minas no están ubicadas solamente enel piso. Por tanto hay que permanecer aten-to a ramas, árboles y zonas elevadas quepudieran tener cables disparadores que ac-tiven las minas.

• Al transitar por un camino no se debe gol-pear con el pie ningún tipo de elementocomo tarros de gaseosa, pelotas o elemen-tos llamativos puesto que ellos pueden serel señuelo para activar una minaantipersonal. No se debe recoger ningúnelemento del camino.

• Al transitar debe hacerse en silencio con elfin de escuchar señales del entorno quepodrían advertir de la presencia de minas,así como el crujir de maderos, ramas entreotros.

• En el terreno se debe estar atento a seña-les tales como montículos, tierra removida,nudos hechos con hierba, palos que sobre-salen de la tierra y que pueden actuar comodisparador, alambres o cuerdas atravesa-dos en el camino.

• Al caminar se debe tener cuidado, evitartener un área muy amplia de contacto conla tierra, es decir, se debe caminar buscan-do dar pasos moderados, que permitanmantener el equilibrio, no hacer movimien-tos circulares con los pies para removerobjetos y no apoyar bastones u otros ele-mentos sobre el piso.

• Observar desde la distancia el terreno, ve-rificando la presencia de objetos fuera de lo

normal; no caminar fijando la mirada única-mente al piso.

• No agitar con fuerza ramas de árboles oarbustos.

• Al caminar en grupos se debe tener un guíaque esté pendiente de las anteriores indi-caciones y el resto del grupo deberá escu-char atentamente su voz (sólo debe escu-charse una). Los caminantes deberán man-tener una distancia entre sí de al menosmetro y medio como mínimo y seguir cui-dadosamente las huellas de la primera per-sona. Es preciso recordar que el radio letalde una mina según su cantidad de explosi-vo es de entre 5 y 20 metros.

• Al encontrar personas heridas o muertasen el sendero se debe detener la marcha yno tratar de acercarse a ellas, pues el áreaalrededor puede estar sembrada de minaso el cuerpo puede tener un dispositivo quese active y explote al moverlo, comúnmen-te llamado “cazabobos”.

• El guía debe señalar el lugar donde se sos-pecha que puede estar una minaantipersonal. Por ningún motivo tratar dedesactivarla, pues varias de éstas, cuen-tan con doble dispositivo de activación (porpresión y por cable disparador).

• Se debe estar muy pendiente de las zonasdonde la vegetación está muy seca y enespecial en aquellas áreas en las cualeshay muchas hojas en el piso, pues ello fa-cilita el camuflaje de la mina antipersonal.

• Evitar que niños manipulen objetos toma-dos desde el suelo en estos lugares, puesalgunas clases de minas se elaboran enformas y colores llamativos para que losniños las recojan y las lleven a sus casas,para luego activarse por la manipulación dela misma.

• En caso de entrar a un campo minado, de-tenerse inmediatamente y sin girar regre-sar sobre sus huellas, pues ello ya consti-tuye un camino seguro.

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• En lo posible evitar transitar por caminosabandonados o desconocidos.

• Nunca transportar en un helicóptero ningúnobjeto encontrado en un área donde se pre-sume existencia de grupos enfrentados,hasta no estar seguro que se encuentra li-bre de explosivos.

• Si se encuentra una mina, señalizar el lu-gar con un círculo amplio, construido conpiedras o pequeños troncos, alejados almenos un metro del sitio en donde sesospecha que hay una mina.

• Nunca retirar señales que puedan indicarque hay una mina, así se considere que noofrece peligro.

• No enseñar a los niños sobre el tema por-tando una mina o agitando una, pues pue-de dar un mensaje equivocado; utilizar me-jor un cartón o un dibujo para ilustrar.

• No mostrar una acción buena y otra inco-rrecta en los dibujos ni acompañarlos contextos que puedan ser interpretados de dis-tinta manera por personas analfabetas o porpersonas que no entiendan el español.

• No tratar de quemar los campos donde sepresume que hay minas.

• No tratar de acampar en casas abandona-das, ni de hacer las necesidades fisiológi-cas en éstas, ya que pueden estar mina-das, en especial en la tapa del inodoro o enlos soportes de las camas.

• Las puertas de potreros pueden estar mi-nadas. Si se debe transitar por estos cami-nos, fijarse bien en la presencia de cablesde nylon o cualquier elemento visible queindique que puede esconder una mina oabrir un portón.

• En caso de ir con animales, caminar a pru-dente distancia de éstos, pues no puedecontrolarse su reacción en caso de que ac-tiven un campo minado.

• Por ningún motivo tratar de desactivar unartefacto explosivo. Tener presente el lugar,

con indicaciones precisas de donde se en-cuentra el campo minado para informar alas autoridades. El personal especializadose encargará de ello.

Con un herido

• Cuando el herido se encuentre en la mitaddel campo minado, su reflejo debe ser nomoverse. Los compañeros no deben pre-cipitarse en forma irreflexiva a prestarle ayu-da. Recuerde que alrededor de la víctimapuede haber más minas antipersonales.

• Indicar a la persona herida que no se mue-va y que conserve la calma, para prestarlela ayuda requerida.

• Hay que establecer rápidamente un cami-no para poder prestarle los primeros auxi-lios y luego proceder a evacuarlo.

• Proceder a prestarle los primeros auxiliossólo en un área segura.

En vehículo

• La presencia de una zona minada a vecesse revela súbitamente debido a la explosiónde una mina al paso de un vehículo.

• Luego de la explosión, las personas ocu-pantes del vehículo que estén sanas y sal-vas no deben salir precipitadamente delvehículo, salvo en caso de incendio. Si elvehículo fue afectado, se debe salir siguien-do las huellas.

• Si esto no fuere posible, la evacuación delas personas heridas debe organizarse porla parte trasera.

• Hay que abandonar la zona minada siguien-do las huellas de las ruedas. Los heridosdeben evacuarse por el mismo camino.Utilizar para retirarse las partes duras y nodeterioradas de la vía.

• Hay que evitar: los bordes, los baches, laspartes recientemente trabajadas, las zonascubiertas de arena, de tierra o de gravilla.


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El Estado y la sociedad colombiana debenidentificar las zonas de peligro, para tomarlas medidas necesarias, tan pronto comosea posible, para prevenir los accidentes,hasta que todas las minas antipersonalesy artefactos explosivos abandonados hayansido destruidos.

Las Gobernaciones, Fuerza Pública, Alcal-días, Personerías y Defensorías del Pue-blo, tienen a su disposición formularios delocalización en los cuales se debe registrarla presencia o sospecha de minas antiper-sonales o artefactos explosivos abandona-dos, para informar al Observatorio de Mi-nas Antipersonales y poder tomar las me-didas necesarias para la protección de lapoblación.

DESPLAZAMIENTO EN VEHÍCULO

Al pasar un retén de control

• Cuando se conduce, se debe hacer siem-pre con las ventanas abiertas y con el radioa bajo volumen.

• Se debe mantener una actitud serena y res-petuosa.

• Identificarse apropiadamente.

• Retirarse los lentes protectores del sol. Te-nerlos puestos dificulta el contacto visualcon la persona que realiza el retén y puedegenerar sospechas.

• Evaluar quiénes custodian el retén. Si estánpoco o muy armados, si tienen el arma en elhombro o en la mano, si son jóvenes o no (esdecir experimentados o novatos), vestimen-ta bien puesta o desordenada, estado deembriaguez, nerviosismo, agresividad.

• No hacer gestos bruscos en el momentode los controles. Conservar las manos li-bres y visibles.

• Omitir cualquier actitud arrogante, de páni-co o de sumisión.

• Tener cuidado con lo que se dice.

• No salir del vehículo hasta que no lo orde-nen.

• No apagar el motor.

• Al responder, lo debe hacer sólo una per-sona.

• Dar instrucciones a las personas que via-jan en el vehículo, para seguir las indicacio-nes de quienes efectúan el reten.

• En caso que esto se presente, sólo uno delos ocupantes deberá tomar la vocería y dia-logar con las personas que realizan el re-tén, teniendo cuidado de las expresionesque usa y los ademanes que hace.

Agresión hacia el vehículo

Cuando se presenta un evento que pretendedetener el desplazamiento de un vehículomediante explosiones o tiroteo, hay que teneren cuenta los siguientes aspectos:

• Al conducir por carreteras y caminos des-tapados, el desplazamiento debe hacersea menor velocidad lo cual representa unaventaja para hacer que el vehículo detengasu marcha con mayor facilidad.

• Si el desplazamiento del vehículo se hacepor una carretera adecuadamente asfalta-da, éste transitará a mayor velocidad, lo cualrepresenta un elemento de riesgo al presen-tarse el ataque dado que al perder el con-trol del mismo, puede dirigirse hacia un obs-táculo, abismo u otro elemento a borde decarretera.

En todo momento, el conductor deberá estaratento a elementos extraños en la carreteracomo cajas, canecas, canecas de leche, cilin-dros que se encuentren en el camino, ya queellos pueden ser elementos explosivos con loscuales se pretende detener el vehículo abrup-tamente. Igualmente debe estar atento a ele-mentos o árboles que obstruyen el camino.

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Se debe evitar moverlos pues pueden sertrampas explosivas. Utilizar una vía alterna;de no ser posible, regresar hasta el pobladomás cercano y solicitar instrucciones.

• Deberá tenerse presente que bajo una si-tuación de emboscada, el conductor seráuno de los primeros objetivos de quienesdisparan, puesto que ello hará que se de-tenga el vehículo en forma inmediata, lo cualhace que también pierda el control y quelos ocupantes no tengan la posibilidad deevitar una colisión u otro tipo de accidente.Por ello quien está en el asiento, al lado delconductor, deberá estar atento también alos elementos que se encuentran en la ca-rretera, u otro tipo de señales que puedanser una advertencia de un ataque a un ve-hículo. Deberá estar, así mismo, atento aoperar el freno de emergencia en caso deque el conductor sea herido o asesinado.

• Otro tipo de obstáculos como árboles, ani-males muertos en el camino, grandes ro-cas, o, en casos extremos, personas muer-tas a borde de carretera deberán ser eva-luados cuidadosamente puesto que puedenser distractores o señuelos para hacer de-tener el vehículo. Por lo tanto es mejor po-ner marcha atrás; sólo uno de los ocupan-tes del vehículo, con extrema precaución,debe revisar el elemento sin moverlo o to-carlo para evitar explosiones.

• El conductor deberá tener presente la rutapor la cual transitará y conocer, si es posi-ble, rutas de desvío así como los sitios másriesgosos del camino, tales como, puntosciegos de la carretera, puentes de maderao estrechos, lugares donde deben cruzarquebradas o en aquellos en que se presen-ta derrumbe, curvas pronunciadas, al igualque lugares oscuros del camino, pues ellosson los puntos más apropiados para hacerque el vehículo se detenga.

• Es importante viajar en carretera con lasventanillas abajo para poder escuchar losruidos del exterior y al estar en zona de

enfrentamientos, escuchar detonaciones oexplosiones que pueden dar aviso de unasituación que se puede evitar.

• Igualmente es prudente en la noche viajarcon las luces interiores encendidas paraque, quienes están afuera, puedan ver a susocupantes.

• Los ocupantes deberán transitar con susdocumentos, al igual que los del vehículo,para que puedan identificarse adecuada-mente al ser requeridos por cualquier auto-ridad o grupo armado.

• En caso que esto se presente, sólo uno delos ocupantes deberá tomar la vocería y dia-logar con las personas que realizan el re-tén, teniendo cuidado de las expresionesque usa y los ademanes que hace.

• Por ello es de vital importancia que los ocu-pantes del vehículo tengan claros los nom-bres de sus compañeros, la misión que vana cumplir y otros datos de importancia paraevitar que se confundan a la hora de serinterrogados y generar así una sensaciónde inseguridad y nerviosismo que puederesultar riesgosa.

• En caso de presentarse una explosión o ti-roteo, los ocupantes deberán abandonarinmediatamente el vehículo y desplazarsepor la vía que venían, puesto que este tra-yecto puede considerarse como seguro.Sin embargo deberá tenerse cuidado de noarrojarse sin precaución a las bermas o alas zanjas a borde de camino puesto queéstas pueden estar minadas. Comporta-miento similar debe observarse al momen-to de cambiar la llanta de repuesto. Sólohacerlo en sitios seguros y evitar aproxi-marse demasiado a la berma del camino.

• Es importante tratar de identificar el sitiodesde donde se hacen los disparos, pues-to que ello permitirá buscar un lugar de pro-tección más adecuado, evitando dirigirse di-rectamente hacia quien dispara, como pue-den ser árboles o rocas grandes, quebra-


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das o pequeños arroyos, pues es poco pro-bable que en estos se encuentren minas ose hagan disparos desde allí.

• Si esta situación se presenta en la noche,no se deben encender linternas ni otro ele-mento luminoso, pues se convierte en blan-co seguro. Es primordial escuchar lo queocurre para determinar el momento opor-tuno para salir. En estas circunstancias, esevidente que quienes atacan a un vehículo,al igual que como lo hacen con edificacio-nes durante tomas armadas, gritarán y da-rán voces agresivas con el fin de intimidara las personas que quedan atrapadas enmedio del ataque. Por tanto, deberán man-tener la calma y no responder a los gritos oprovocaciones de quienes atacan, para evi-tar ser objeto de un disparo.

• Sólo se deben llevar aquellos documentosde identidad necesarios. En lo posible, nocargar tarjetas de crédito o carné de afilia-ción a clubes sociales, que den la percep-ción de ser una persona acaudalada.

SITUACIÓN DE BOMBARDEODESDE HELICÓPTERO

Generalmente, luego de una situación de or-den público tal como la toma de un pueblopor parte de un grupo armado, enfrenta-mientos armados o en el desarrollo de ope-raciones militares, las fuerzas armadascuentan con el apoyo de unidades aéreas,las cuales tienen armamento de gran poder,alcance y precisión.

Toda esta capacidad de fuego es utilizada paradesarrollar misiones en las cuales se requie-re el desembarco de tropas y hacer frente di-rectamente a un grupo armado que se en-cuentra dispuesto al combate.

En términos militares se utilizan las expresio-nes “ablandamiento” y “desembarco” para sig-nificar las acciones de ametrallamiento y

bombardeo, con el propósito de diezmar aloponente y dejar en el lugar tropas a pie quese encarguen de recuperar una zona o desa-rrollar una acción ofensiva o defensiva segúnsea el caso. En esta situación, la poblacióncivil que queda en medio del combate se veenfrentada a una acción militar en la cual seutiliza un gran poder de fuego, con una grancapacidad destructiva.

En términos generales, la actitud más pruden-te es obtener información de la comunidad ode las autoridades acerca de las operacionesmilitares que se efectúan en el lugar y evitarinternarse en zonas donde pueda producirseuna acción aérea. La única garantía de no servíctima de esta situación es no estar ahí. Porello, evitar siempre internarse en zonas don-de se presentan enfrentamientos armados.

Por ello se recomienda tener presente las si-guientes indicaciones, advirtiendo que ello no“ELIMINA” en ningún momento el riesgo quesignifica estar en una zona que está siendobombardeada:

• En primer lugar hay que pensar que los pi-lotos están en persecución de personas ar-madas y que tratan de esconderse. Por tan-to, hay que hacerse visible a la nave, espe-cialmente al piloto o artilleros. Esto es ac-tuando en forma contraria a los grupos ar-mados que tratarán de esconderse y sepa-rarse para evitar bajas en sus hombres.

Agruparse formando una señal visible y agitarlas prendas de color más llamativo que se lle-ve. Siempre actuar evitando ser confundidocon un combatiente.

• Tratar de colocar prendas sobre el piso yhacer con estas una cruz o una equis degran tamaño para que sea ubicada por elhelicóptero. Recordar que ésta nave se des-plaza a gran velocidad.

• Si se lleva morrales, equipos largos (porta-planos, palas, equipos de topografía, equi-

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pos de medición), dejarlos a un lado, puespodrían ser interpretados como armas.

• No se deben buscar árboles o rocas paraocultarse detrás de estos, pues puede sertomado como objetivo por parte del artille-ro. Buscar por el contrario, zonas abiertas,despejadas, para hacerse visible. Tampo-co tratar de ocultarse en viviendas, corra-les, establos, entre otros.

• Estas naves realizan operaciones en lanoche. Los pilotos vuelan con equipos devisión nocturna, por lo cual es necesario ubi-carse en una zona abierta, agitar los bra-zos con prendas, soltar los morrales y equi-pos y agruparse con los compañeros.

• En la noche, utilizar la linterna haciendoseñales en círculos. No encender y apagarla linterna pues esto podría interpretarsecomo un fogonazo de un arma de fuego yel artillero podría disparar.

• Tratar de llevar siempre elementos llamati-vos que le permitan ser vistos desde la dis-tancia y hacer señales con estos.

EMBOSCADA Y RETENCIÓN

Al transitar por zonas donde existe presenciade grupos armados en combate o que mantie-nen control de esas zonas, es preciso recordarque “usted” está irrumpiendo en su terreno. Portanto, si en un momento dado se ve enfrentadoa una situación donde se hacen disparos des-de las montañas cercanas o desde senderosaledaños, tratar de actuar con coherencia bus-cando preservar la vida y la de los compañeros.

Si se escuchan disparos, tratar de cubrirse,recordando las indicaciones que se han dadoanteriormente y el problema del eco para elcaso de la emboscada a vehículo y en casode minas antipersonales. Es decir, tratar deregresar por el camino en que venía. Sin em-bargo, es probable que el número de perso-nas armadas sea significativo y usted se vea

rodeado. En tal caso gritar e identificarse paraque quien dispare detenga el fuego.

Salir con las manos levantadas sin hacer movi-mientos que puedan dar a pensar que se va autilizar un arma. Recuerde que en este momen-to, tanto usted como ellos están nerviosos yabiertamente exaltados. Seguir las instruccio-nes que le den, sin rebatirlas o generar discu-sión. No permitir que algún miembro del equipodiscuta o actúe poniendo en riesgo a los demás.

Responder a las preguntas con la verdad,calmadamente, sin demostrar en ningún mo-mento que los está retando. Si se lo piden,entregar radios de comunicación, teléfonos,beepers. No tratar de ocultar estos elemen-tos pues si en algún momento es requisado,pone en peligro su vida y la de los demás.

Llevar siempre los documentos y cualquieridentificación que permita comprobar si sufrede alguna enfermedad que requiera un trata-miento médico cuidadoso.

Esperar a que la situación baje en tensión ybuscar el momento apropiado para hablar conestas personas, posterior a los momentosiniciales donde existe gran confusión por par-te de ambos grupos. No es prudente soste-ner conversaciones o diálogos.

Demostrar respeto por las personas del gru-po armado. No intentar agredirlos física o ver-balmente por las consecuencias que ello pue-de tener. Evitar lanzar amenazas contra cual-quiera de los miembros del grupo armado.

En caso de que se coja a un miembro delequipo como rehén

De un modo u otro, las crisis de rehenes tie-nen tres fases o momentos:

• La toma: es un momento muy peligroso parala víctima. El captor está dominado por unalto grado de ansiedad.


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• El cautiverio: es la etapa menos peligrosapara la víctima.

• El rescate: es un momento crítico, por lasactitudes que pueden asumir captores yrehenes ante la irrupción de los grupospoliciales o la entrega del o los raptores.

La actitud de cada rehén será producto de lapreparación física y mental que tenga paraafrontar situaciones extremas, del comporta-miento de los captores y del contexto local.Por lo tanto se debe tener presente las siguien-tes normas para liberar la tensión:

• No resistir ni intentar huir, salvo si el éxitoparece asegurado.

• El secuestrado debe colaborar con los se-cuestradores y no ofrecer resistencia físi-ca. Al principio, en el momento de la captu-ra estará en shock y tratará de oponerse asus captores. Eso es contraproducente.

• Controlar el pánico. Tratar de parecer calma-do y evitar poner nerviosos a los captores.

• Tratar de memorizar el máximo de detallesque puedan ser útiles posteriormente, vo-ces, olores, ruidos, duración y forma de losdesplazamientos.

• Observar el comportamiento de los secues-tradores. Notar todos los indicios que per-mitan identificarlos e identificar el lugar dedetención, así como los que puedan favo-recer un rescate o una evasión.

• Tratar de regular las actividades, por lomenos mentalmente.

• Aceptar las órdenes y las solicitudes razo-nables de los secuestradores, pero tratarde no favorecer sus objetivos.

• Lograr que los secuestradores lo llamen porsu nombre, ya que esto los llevará a consi-derarlo como una persona y así se reduci-rán las tensiones o posibles agresiones. Sinembargo no se debe entablar conversacio-nes de tipo polémico en cuanto a la política,religión, orden social.

• No provocar amenazas de ejecución.

• Esforzarse por hablar con alguien perosiempre con respeto, por tener una activi-dad en qué ocupar el espíritu y concentrarla atención en algo.

• No contrariar inútilmente a los secuestra-dores. Tratar de establecer una relación conellos. No ser provocativo ni agresivo. Ge-nerar confianza en ellos y no dar muestrasde que pretende agredirlos o escapar.

• No adoptar una actitud servil o suplicante.

• No deprimirse si las negociaciones se pro-longan. Las oportunidades de que ustedsalga sano y salvo aumentan.

• Si se le solicita expresamente, aceptar unagrabación de la voz, o la escritura de unmensaje neutro, que pueda ayudar a laidentificación y liberación.

• No manifestar impaciencia o desespera-ción, así como desánimo o agresividad.Seguir hasta el último momento las instruc-ciones de los captores.

• Al retomar las actividades, seguir las medi-das de seguridad adaptadas a las posiblesreacciones de los captores descontentos.

• No intentar negociar por su cuenta, ni inter-venir en la negociación. Los negociadoresde la policía o el gobierno son profesionales yestán preparados para estas situaciones.

• Causar la impresión de tener posicionespoco importantes en la empresa o institu-ción en la que trabaja.

• Desarrollar un plan de 6 acciones necesa-rias para sobrevivir: comer, dormir, mante-ner limpio y aseado el espacio propio, ha-cer ejercicio, preservar la salud mental yreaccionar ante las emergencias.

RECOMENDACIONES ANTE UNOPERATIVO DE RESCATE

1. La intervención armada puede ser inicia-da por explosiones, granadas cegadoraso aturdidoras, humo o corte de la luz eléc-

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trica, entre otros. Los integrantes de lasfuerzas armadas o de policía tratarán deneutralizar lo más rápidamente posible alos delincuentes armados. Sin embargo,esté atento a llamados por su nombre oapodos.

2. Mantenerse lejos de las ventanas. Si dis-paran, arrojarse al piso y no moverse. Si sepuede, buscar la protección adicional de unmuro, un árbol, piedras o depresiones deterreno. No moverse hasta que todo termi-ne. No intentar levantarse, tratar de ayudara la policía o los militares, recuperar unarma de los secuestradores o tratar de im-pedir el escape de éstos.

3. El grupo de acciones especiales está en-trenado para disparar por reflejo a todo civilarmado, levantado o en posición sospecho-sa. Por tanto, se debe quedar acostadohasta que el grupo indique que se puedelevantar. Levantarse con las manos en alto,sin hacer gestos bruscos. Posiblemente,en el momento de la intervención habrá untrato rudo por parte de los policías porqueno estarán seguros si usted forma parte delos secuestradores, o debido a la prisa porsacarlo y ponerlo a salvo.

CONSIDERACIONES GENERALES

1. Identificación y porte de emblemas. Engeneral mientras se realiza una misión enterreno se deben portar los documentoscompletos de identificación. De igual forma,se debe llevar en forma visible, un distintivoque lo acredite como miembro de su res-pectiva institución.

2. Salvoconducto. En los casos que se re-quiera, se debe disponer del número ytipo de salvoconductos para movilizaciónde personal y vehículos que la situaciónexija.

3. Misiones sobre el terreno. Antes decualquier desplazamiento se debe dejar

consignado en el centro de coordinaciónel itinerario previsto; en caso de misio-nes repetidas, la repetitividad del horarioes un factor de seguridad. Durante la mi-sión se debe respetar ese itinerario y secomunicará a la base respectiva el re-greso.

4. Equipo fotográfico y grabadoras. No serecomienda el uso de este material, puespuede comprometer la seguridad del indivi-duo o del equipo de trabajo.

5. Actividades en la noche. No deberándesplegarse sobre el terreno actividades enla noche, salvo decisión especial de las per-sonas encargadas; en este caso, tanto elpersonal como los vehículos deben ir con-venientemente señalizados e iluminados;los vehículos deben llevar las luces interio-res y exteriores siempre encendidas.

6. Evacuación. Como medida de emergen-cia, debe tenerse previsto un plan de evacua-ción del personal, si la situación lo exige.

7. Uso de vehículos. Debe existir una bue-na señalización de todo el parque auto-motor, el cual debe estar registrado en sutotalidad en el centro de coordinación. Lavisibilidad es el factor más importante dela señalización. En cualquier desplaza-miento se recomienda enviar por lo me-nos dos vehículos, restringiendo al máxi-mo la cantidad de personas en ellos. Alestacionarlos deberán quedar siempre endirección de salida. Si los vehículos llevanradio, deberán establecerse contactosperiódicos para comunicar todas las sali-das y llegadas.

8. Puestos de control y barreras. Comonorma general hay que detenerse en estospuestos. El personal no se opondrá al con-trol de identidad o del vehículo, incluido todoel material de trabajo y equipaje.

9. Toque de queda y alto al fuego. Se res-petarán escrupulosamente las órdenes y loshorarios.


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1. Manual de Participante: Planes Hospitalarios deEmergencia. Instituto de Ciencias de la Salud –CES. Ministerio de Salud. Subdirección Urgencias,Emergencias y Desastres. Medellín, 2000.

2. López J., Jorge Iván. «Análisis de Vulnerabilidad In-dividual». Documentos de trabajo. Inédito. Medellín.

3. Molchanov, M.S. CLINICA DE GUERRA. Ed. Cientí-fico Técnica. La Habana, 1982.

4. Muneo, O. Ukai, T. Yamamoto, Y. NEWASPECTS OFDISASTER MEDICINE. Herusu Publishing Co.Inc.

5. Cowan, Michael. “Medical care during heavy urbansearch and rescue operations”. In: THE HIDDEN

DISASTER - USAR. EMS Today Conference. SanDiego, California. Marzo, 1989.

6. Ministerio de Sanidad y Consumo, España. MA-NUAL DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA.Ed. Neografis, S.L. Madrid. 1989.

7. Ministerio de la Protección Social. Manual de laMisión Médica, 2004.

8. Cruz Roja Antioquia. Manual para Conflictos Inter-nos y Disturbios Interiores.

9. López, JI Trujillo, G. Equipos de Avanzada en De-sastres. Cruz Roja Colombiana, Serie 3000.

10. López, JI Atención en Salud en situaciones de De-sastre. Cruz Roja Colombiana, Serie 3000.

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INTRODUCCIÓN

Los materiales peligrosos (Mat-Pel) o(HAZardous MATerials, HAZMAT siglas en in-glés) son actualmente un tema de fundamen-tal interés para quienes están interesados enla seguridad de vidas y bienes.

La necesidad de desarrollo de los países losha llevado a introducir en los procesos indus-triales y en las actividades habituales una granvariedad de sustancias y productos en cuyaestructura o composición se encuentran ele-mentos de alta peligrosidad. El aumento ma-sivo de los materiales considerados peligro-sos, ha incrementado el riesgo de escapes,incendios, explosiones, derrames y fugas, au-mentando las víctimas a causa de estos inci-dentes.

Manejo de materiales peligrosos

Marta Elena Herrera – MDMagíster en Epidemiología – Coordinadora Sistema de Información en Salud de Metrosalud – SISME

Juan Carlos Arcos Henao – MDMédico del Sistema de Información en Salud de Metrosalud – SISME

Germán Darío Montoya – MDCapitán y Director de Capacitación del Cuerpo de Bomberos de Envigado

Asesor Académico de la UNAC

Por lo anterior, se hace necesario que el perso-nal de salud de atención prehospitalaria se ca-pacite, entrene y desarrolle habilidades y destre-zas para el manejo de este tipo de pacientes.

CONCEPTOS

Material peligroso (Mat-Pel): es una sus-tancia o material sólido, líquido o gaseoso quetiene la propiedad de provocar daño a perso-nas, bienes y al medio ambiente.

Incidente con materiales peligrosos: sedefine como la liberación o potencial libera-ción de materiales peligrosos, en la que per-sonas expuestas pueden desarrollar efectosadversos o adquieren la posibilidad de desa-rrollar sintomatología más adelante sean días,meses o años después.

DIFERENCIAS ENTRE UN INCIDENTE CON MATERIALES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES:

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Reconocimiento e identificación de mate-riales peligrosos: el primer problema a re-solver ante un incidente es verificar la presen-cia de material peligroso. Hay dos formas dehacerlo, una es el reconocimiento y la otra laidentificación.

A. Reconocimiento: Consiste en concluir laposible o segura existencia de un mat-pel porla observación de una serie de elementos pre-sentes en la escena pero sin poder obtenersu nombre.

1. Reconocimiento por la naturaleza del lu-gar del incidente

Puede tratarse de una instalación compati-ble con la presencia de materiales peligro-sos; por ejemplo, planta química, expendiode combustibles o de plaguicidas, ferrete-ría, almacenes de pinturas, farmacias.

2. Reconocimiento por la forma y otrascaracterísticas del contenedor

Es posible la detección de la presencia demateriales peligrosos por medio de laapreciación de la ubicación y uso, las for-mas estructurales, colores y diseños delos contenedores, ya sean fijos o de trans-porte.

Estas características suelen responder anormas, pero debido a que no siempre lasnormas son estándares obligatorios, la in-formación proporcionada de esta manerano es del todo confiable.

3. Reconocimiento por las placas (DOT,ADR, CEE, MER4COSUR), diamante(NFPA) y etiquetas

Las placas (rombos) del Departamento deTransporte de los Estados Unidos de Amé-rica, son señales basadas en la clasifica-ción de materiales peligrosos de la Orga-nización de las Naciones Unidas (ONU).

Este organismo ha establecido un sistemade clasificación para los materiales consi-derados peligrosos, el cual es de fácil utili-zación, contiene orientaciones y ayudas bá-sicas muy útiles para el personal de aten-ción prehospitalaria.

Su simbología gráfica permite el reconoci-miento de materiales peligrosos y brindadatos sobre sus propiedades más impor-tantes. Las placas están diseñadas comoun cuadrado apoyado en uno de sus vérti-ces; a veces se le denomina genéricamen-te “rombo”; todas tienen un símbolo, uno odos colores, un número y algunas tienentexto.

Las placas se reconocen por la clase deriesgo así:

Clase 1: explosivos.Clase 2: gases.Clase 3: líquidos inflamables.Clase 4: sólidos inflamables, sustancias quepresentan riesgo de combustión espontá-nea y sustancias que en contacto con elagua desprenden gases inflamables.Clase 5: sustancias comburentes yperóxidos orgánicos.Clase 6: sustancias tóxicas e infecciosas.Clase 7: materiales radioactivosClase 8: sustancias corrosivasClase 9: sustancias y objetos peligrosos va-rios.

De acuerdo con los colores su reconoci-miento se hace así:

Naranja: explosivoVerde: gas comprimidoAmarillo: oxidanteRojo: inflamableBlanco: tóxico / infecciosoAzul: prohibición de usar agua

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La placa lleva un número en el vértice infe-rior que indica la clase de riesgo coincidien-do con el color (excepto en el azul que re-presenta una advertencia para la respues-ta). En el caso de la placa del Departa-mento de Transporte de los Estados Uni-dos (DOT), si el material es transportado agranel, se ubica en el centro el número dadopor la Organización de Naciones Unidas(ONU) haciendo posible la identificación.

4. Diamante (norma NFPA 704)

Esta otra manera de reconocimiento, con-siste en un cuadro apoyado en uno de susvértices, que se llama “diamante” para di-ferenciarlo de la placa.

El diamante NFPA es un rótulo estandari-zado que utiliza números y colores paraadvertir el nivel de riesgos de un materialpeligroso en condiciones de incendio. Debeser utilizado únicamente en instalacionesfijas como fábricas, depósitos, bodegas ytambién en embalajes no voluminosos. Nodebe utilizarse en trasporte.

Tiene cuatro cuadrantes con un código decolores que indican:

AZUL: riesgo para la saludROJO: riesgo de inflamabilidadAMARILLO: reactividadBLANCO: para indicaciones especiales

Los cuadrantes azul, rojo y amarillo, tienenun número que indica el grado de riesgo:cero (0) para el riesgo menor y cuatro (4)para el riesgo mayor.

Hay otros sistemas de identificación que noson diseñados específicamente para el al-macenamiento y transporte sino para ad-vertir los peligros del material cuando se ex-pone la persona, como los sistemas HMIScanadiense y el sistema de la Unión Euro-pea.

A partir del 2.008 entra un nuevo sistemade clasificación y etiquetado de productosquímicos conocido como sistema Global-mente Armonizado.

5. Reconocimiento por los sentidos

Es una manera de reconocimiento, porejemplo, la visión de un derrame, humos ovapores de diversos colores. No se reco-mienda intentar la percepción por los de-más sentidos, ya que puede llegar el mate-rial al organismo. Esto puede resultar enuna intoxicación o en una contaminación.Las consecuencias pueden ser graves oletales para el expuesto y si se ha contami-nado puede contaminar a otros.

B. Identificación: conocimiento del nombredel material peligroso (sustancia o producto).Hay varias formas de identificar el material:

Número ONUNombre de la sustancia o producto marcadoen el contenedorDocumento de transporte o embarqueHoja de seguridad (MDS)

1. Identificación por número ONU

La Organización de las Naciones Unidas, conbase en los riesgos, elaboró una lista de losnombres con los que deben ser transporta-dos los materiales peligrosos, asignándolesun número. Los números van desde el 1001al 9500. Desde el 9000 son para uso exclusi-vamente en Estados Unidos.

2. Identificación por documentos de trans-porte o embarque

Todo transporte de materiales peligrosos, porcualquier medio, debe llevar un documento,llámese factura, guía de despacho, guía delibre tránsito, manifiesto de carga u otro. Eneste debe encontrase el nombre del material.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS

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TIPOS Y VÍAS DE EXPOSICIÓN ALOS MATERIALES PELIGROSOS

El contacto del cuerpo con un material peli-groso puede darse por una exposición decorta duración o a largo plazo.

La exposición de corta duración se caracteri-za por una o varias exposiciones en un perío-do menor de 24 horas, el agente químico esrápidamente absorbido y produce efectos agu-dos. Es medida en segundos, minutos u ho-ras y puede darse por accidentes o falta de pro-tección personal al responder a un incidente.

La exposición de largo plazo o duración, obien, prolongadas o repetidas exposiciones apequeñas cantidades de sustancias que tie-nen ocurrencia a lo largo de horas, días, me-ses e incluso en algunos casos años.

Las rutas o vías que permiten los daños di-rectos o el ingreso de estos agentes al orga-nismo son:

Inhalación: por vía inhalatoria pueden produ-cirse lesiones directas sobre el tabique nasalo en la mucosa nasal, tráquea, bronquios ypulmones. Además en todo el tracto respira-torio pueden absorberse diversas sustancias.Los pulmones ofrecen una superficie de ab-sorción de unos 80 metros cuadrados.

Exposición ocular: las conjuntivas son ex-tremadamente sensibles a numerosas sus-tancias y productos. Son superficies de ingre-so al organismo para una gran cantidad deagentes químicos y biológicos.

Exposición de la piel: la piel es sensible alos corrosivos y ofrece más de 1.5 metros cua-drados de superficie de absorción, sobre todopara agentes químicos solubles en grasas.

Ingestión: la ruta más común de ingreso alorganismo. Agua, alimentos, manos y obje-tos contaminados son llevados a la boca y

suelen ser una vía frecuente de intoxicación ode contaminación.

No deben confundirse los órganos susceptiblescon las vías de exposición. Por ejemplo, si seaspira un pesticida la vía de contaminación esla inhalación pero la mayoría de las lesiones seproducirán en el sistema nervioso central.

Los siguientes son órganos y sistemas mássusceptibles a productos químicos:

Sistema NerviosoEsqueleto y médula óseaTiroides y otros órganos endocrinosSistema respiratorioSistema circulatorioSangreHígadoRiñonesSistema digestivoIntestinosPiel

EFECTOS NOCIVOS DE LOSMATERIALES PELIGROSOS

1. Asfixiantes

Son gases que desplazan el oxígeno reque-rido para el funcionamiento del cuerpo hu-mano como son el dióxido de carbono(CO2), nitrógeno (N2), metano (CH4), pro-pano (C3H8), argón (Ar), sulfuro de hidró-geno (SH2) y monóxido de carbono (CO).

2. Corrosivos

Son líquidos o sólidos que causan dañosirreversibles al tejido humano como son elacido clorhídrico (HCL), acido sulfúrico, hi-dróxido de potasio, hidróxido de sodio.

3. Irritantes

Causan inflamación temporal aunque mu-chas veces severa a nivel de piel, mucosas

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y tracto respiratorio. El daño es temporal.Esto lo puede ocasionar la mayoría de lossolventes, ácido clorhídrico, ozono y los ga-ses lacrimógenos.

4. Sensibilizantes

Causan reacciones alérgicas después derepetidas exposiciones. La reacción puedeaparecer varias horas después de haberseexpuesto al químico sensibilizante que pue-de llegar a producir un shock anafiláctico.Ejemplo de estas sustancias son: el formal-dehído, níquel y el disocianato de tolueno.

5. Carcinogénicos

El cáncer puede tardar hasta 20 años paradesarrollarse y producir la muerte de un in-dividuo. Los niveles de exposición de un quí-mico en particular son difíciles de documen-tar. Algunas de las sustancias que se aso-cian con la producción de cáncer son elbenceno (asociado leucemia) y el cloruro devinilo (asociado a cáncer de hígado), tambiénel cromo hexavalente y las sales de níquel.

6. Químicos neurotóxicos

Causan daño permanente o reversible alsistema nervioso central (cerebro y cordónespinal) o al sistema nervioso periférico (nervios responsables del movimiento ysensaciones en brazos, manos, piernas ypies). Entre las sustancias que producenestos efectos están la gasolina y otros com-bustibles, el barniz y el thinner, pesticidas yórganos fosforados y carbamatos.

7. Otros efectos tóxicos

Estos efectos también se pueden dar a ni-vel del hígado, sistema urinario y reproduc-tor. Sus efectos pueden pasar desapercibi-dos ya que los síntomas de exposición noson obvios. Por tal razón es muy importan-te llevar un registro de la exposición aun-

que la persona no se haya sentido mal des-pués de haber estado expuesta. Ejemplos:solventes, mercurio, plomo y arsénico.

RECURSOS NECESARIOS

1. Recurso humano

Médico con capacitación en Primera Res-puesta a Incidentes con Materiales Peligrosos(PRIMAP).

Tecnólogo en atención prehospitalaria concapacitación en Primera Respuesta a Inciden-tes con Materiales Peligrosos (PRIMAP, estecurso es ofrecido por la USAID/OFDA paraLatinoamérica y el Caribe).

Técnico en materiales peligrosos: correspon-de al personal de servicios de primera res-puesta con la capacidad de intervenir en losincidentes para detener la liberación de losmateriales peligrosos. Su trabajo es totalmen-te ofensivo y deben estar en capacidad deacercarse a la fuga, el derrame o el escapeen un esfuerzo por eliminar el problema. Sucapacitación incluye el uso de trajes protec-tores especiales y de aparatos de medicio-nes y de detección de contaminantes.

Especialista en materiales peligrosos: debetener las mismas habilidades que el técnicoy puede realizar los mismos trabajos. Ade-más, debe poseer un conocimiento profundode las sustancias involucradas en el evento;su formación académica debe ser relaciona-da con la ingeniería química.

Comandante de incidente por materiales peli-grosos: Los comandantes de incidentes sonaquellos que asumen el mando en la escenade un incidente por materiales peligrosos porencima del primer respondiente. Deben tenerla capacitación y la experiencia en operacio-nes que los habilita para planificar y conducirlas acciones específicas de control. Son ge-


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neralmente jefes de bomberos y gerentes deseguridad de plantas industriales.

2. Herramientas y equipos

Especialistas y técnicos en materiales peli-grosos deben intervenir con los siguientesequipos:

- Trajes nivel Acon máxima resistencia a quí-micos, totalmente herméticos o trajes noencapsulados nivel B.

- Equipo de respiración autónoma SCBA apresión positiva.

- Botas y guantes resistentes a químicos. Enel traje nivel A estos vienen incorporados.

Personal médico y tecnólogos en atenciónprehospitalaria deben intervenir con:

- Traje nivel C no encapsulado (Tyveck o PVC).

- Mascarilla facial parcial o total con cartuchospurificadores según el producto tóxico.

- Guantes, gafas y botas que protegen con-tra salpicaduras de productos químicos.

- Ambulancia con equipos desechables olavables para descontaminación.

- Plásticos y materiales aislantes para cubrir elinterior de la ambulancia, camilla y paciente.

- Botiquín médico con antídotos específicos.


1. Acciones iniciales al llegar a la escenaprimera respuesta

El primer respondiente debe estar capacita-do para acciones solamente defensivas. Nodebe intervenir en la detención del escape,derrame o fuga. Al dirigirse al lugar del inci-dente, se establecerá comunicación con lacentral que recibió el llamado e indicó acudiry se pedirá el máximo de información dispo-

nible. Al llegar al sitio se hará contacto conpersonas del lugar que lo conozcan bien.

Se debe alejar 100 a 150 metros del lugar, conel viento a sus espaldas, es decir que retirelos vapores o humos del respondedor. Si sos-pecha un explosivo se alejará 300 metros.

Debe informar el número ONU o el nombrede la sustancia o producto si figura en el con-tenedor o señal que el mismo lleve o por te-ner acceso a documentos de transporte oembarque o a la hoja de seguridad (MDS).

Debe describir formas de los contenedores einstalaciones, señales (placas, panel de segu-ridad, diamante NFPA, colores, nombres y mar-cas corporativas, advertencias, prohibiciones).

Debe observar cualquier circunstancia inusualque pueda indicar la presencia de materialespeligrosos:

¿Hay contenedores dañados?¿Hay contenido liberado? ¿Se ha incendiado?¿Se oye algún silbido o ronroneo u otro tipode ruido?¿Se ha quejado alguien de percibir olor raro?¿Cuáles son las condiciones climatológicasen el lugar (viento, temperatura, entre otras)?¿Hay otra persona en la escena que tengamás información o conocimiento de lo queestá ocurriendo?

ADVERTENCIA: Si el primer respon-diente está tan cerca que detecta elmaterial peligroso con el olfato o el tac-to, es posible que ya sea parte del pro-blema y no de la solución

2. Reconocimiento del peligro

Los materiales peligrosos se reconocen y seidentifican de manera preliminar y con baseen un análisis subjetivo, por medio de carac-

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terísticas generales del lugar o de los elemen-tos involucrados. Algunos aspectos a consi-derar son los siguientes:

- Reconocimiento por la naturaleza, ubica-ción y uso del lugar del incidente.

- Color de las llamas o del humo.

- Características del vehículo o del conte-nedor.

- Reconocimiento por las placas (NacionesUnidas, DOT, Diamante Norma NFPA 704,Etiquetas).

- Número de la ONU.

- Nombre de la sustancia o producto marca-do en el contenedor.

- Documentos de transporte o embarque.

- Hoja de seguridad (MDS).

3. Aislamiento

a. Ubicar personal y material a favor del vien-to y fuera de las áreas bajas.

b. Aislar el área de riesgo con cintas e impe-dir el ingreso al área de personal sin el equi-po adecuado e instrucciones específicas.

c. Eliminar fuentes de ignición.

d. Mantener combustibles fuera del área deriesgo.

e. Utilizar equipos de protección personal ade-cuados.

f. Evitar el contacto con los materiales peli-grosos.

g. Evitar la propagación a través de alcantari-llas y fuentes de agua.

El manejo exitoso de los incidentes por mate-riales peligrosos depende de un esfuerzo deequipo: de un trabajo coordinado entre losactores, el despachador de comunicacionesque recibe la llamada, el comandante del in-cidente y los primeros respondientes (bom-beros, policía, salud, otros técnicos).

4. Comunicaciones

a. Establecercomunicaciónynotificarel incidentea los grupos especializados competentes.

b. Reportar el lugar del incidente, número devíctimas y condición, si hay fuego o explo-sión, hora del incidente, tipo de vehículo ycontenedor, marcas o etiquetas, presenciade derrames, columnas de humo o vapor,velocidad y dirección del viento, humedadatmosférica y temperatura, tipo de conte-nedores, superficie involucrada, condiciónde los cilindros o tambores afectados.

c. Especificar el tipo de incidente (fuga de gas,derrame de líquidos, entre otros).

d. Informar cualquier cambio en la situación.

5. Organización básica en el lugar del in-cidente

a. Establecer un sistema de comando del in-cidente que permita asignar responsabili-dades y procedimientos de operaciónestandarizados para manejar y dirigir lasoperaciones de emergencia. El sistema decomando de incidentes garantiza la óptimautilización de los recursos, salvaguardan-do la seguridad del personal.

b. Si hay vidas en peligro, se planifica y ejecutael rescate con personal técnico o especialis-ta, sólo si existen antecedentes razonablesde que las personas afectadas se encuen-tran con vida y si las condiciones permitenno comprometer otras vidas en el rescate.

c. Usar obligatoriamente el equipo de protec-ción específico para estos incidentes.

d. No se debe permitir comer, beber ni fumaren el área del incidente para prevenir intoxi-caciones por ingestión.

e. Evitar pisar lodazales, polvos, arrodillarseo sentarse en el suelo del sitio del incidente.

f. Establecer un perímetro de seguridad parala operación, demarcar con cintas, conos,barreras.


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Zona caliente (también llamada zona depeligro, zona roja o zona de exclusión)

Es el área en la que está ubicado el mate-rial peligroso. Es un área de máximo peli-gro a la cual sólo pude entrar el personaladecuadamente entrenado y protegido.

El acceso a esta área es estrictamente con-trolado y sólo puede hacerse a través de unasola entrada. Además, como norma de segu-ridad sólo se puede entrar en pareja mientrasun grupo de relevo queda listo para asistir alos que entran en caso que se presente algu-na emergencia.

El tiempo de permanencia en la zona rojadebe ser mínimo. El grupo que entra debetener comunicación con el exterior medianteaparatos de radio y otro sistema alterno encaso de que los radios fallen. En caso de in-cidentes con líquidos o vapores inflamableses importante tener en cuenta que los equi-pos sean a prueba de explosión.

Debe de existir también un plan de evacua-ción inmediato a través de una salida alternaen caso de que algo ocurra.

Zona Tibia (también llamada zona detransición, zona amarilla o zona de conta-minación reducida)

Es el área de transición entre la zona calientey la zona fría. Esta área alejada del peligro,ayuda a prevenir que los contaminantes sepropaguen hacia áreas no afectadas.

La descontaminación se efectúa en la zonatibia. El personal debe utilizar la protecciónadecuada para esta zona.

La línea que separa la zona caliente de la tibiase llama línea caliente y debe ser demarcadacon cinta o barreras bien visibles.

Zona fría (también llamada zona verde ozona limpia)

Es el área que está fuera del rango decontaminación potencial. El público y loscuriosos deben estar fuera de la zonafría, de tal manera que puedan permitirtrabajar adecuadamente al personal delas instituciones involucradas en la res-puesta.

g. Definir las posibles áreas de trabajo (zona caliente, zona tibia, zona fría):

Zonas de Aislamiento(áreas de contaminación)

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En esta zona están ubicados el puesto decomando, el área de tratamiento para losdescontaminados y el área de rehabilitaciónpara el personal.

Para el establecimiento de estas áreas de-ben siempre considerarse previamente losfactores meteorológicos, tipo de químico,ambiente y topografía.

6. Atención de víctimas

Acceso

1. Búsqueda y rescate únicamente por técni-cos y especialistas en materiales peligro-sos equipados y entrenados.

2. La víctima no se considera paciente hastatanto no haya sido descontaminada.

3. El comandante del incidente determina lasprioridades tácticas según el estado del in-cidente.

4. Evitar el contacto con líquidos y contami-nantes.

Riesgos de contaminación

Durante la etapa de respuesta inicial, el per-sonal de servicios de emergencia algunasveces se aproxima al lugar desde la direcciónequivocada (contra el viento o desde abajo) ose aproxima demasiado, sin darse cuenta queel incidente implica materiales peligrosos.Como resultado, el personal, los vehículos yel equipamiento llegan a contaminarse. Lacontaminación puede ser el resultado de con-ducir o caminar a través de materiales tóxi-cos derramados sobre la superficie, o de res-pirar el aire que está contaminando a causadel polvo, pulverizaciones, gases o vapores.

Dos puntos esenciales que deben tenerse enconsideración:

• Cualquier objeto o persona que haya ingre-sado a la zona caliente, o esté ingresando

a ella, debe considerarse como contami-nado.

• La mejor forma de iniciar el proceso de des-contaminación es su prevención en el lu-gar de origen.

¿Cómo prevenir la contaminación?

Estableciendo los siguientes procedimien-tos de operación: la especificación de zo-nas, el cierre del ingreso y el aislamientodel área adyacente. De hecho, todos losresponsables deben quedarse fuera de lazona caliente, a menos que estén adecua-damente entrenados y apropiadamenteequipados. Seguir estos simples procedi-mientos puede significar una gran diferen-cia respecto de la magnitud del problemade contaminación.

Tipos de contaminación

Dependiendo de la situación del incidente, laspersonas, equipamiento o el medio ambientepueden requerir algún grado de descontami-nación.

Los bomberos están involucrados sólo en ladescontaminación de personas y en menorgrado, en la descontaminación del equipa-miento. Sin embargo, deberán informar a lasautoridades encargadas de la descontamina-ción ambiental y de los desechos tóxicos. Losmateriales que no pueden ser descontamina-dos deben ser embalados apropiadamentepara prevenir la contaminación cruzada; lue-go deben ser eliminados, puesto que se trans-forman en desechos peligrosos.

Existen dos formas de contaminarse:

Contaminación directa: ocurre cuando lapersona u objeto ingresa a la zona caliente(antes o después de haber sido establecida),y tiene contacto directo con el contaminante,su derrame o sus gases.


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Contaminación cruzada: se produce por elcontacto con una persona u objeto contamina-do. No debe subestimarse su riesgo sobre todocon las víctimas del incidente que, si no sonconvenientemente descontaminadas, puedentrasladar el peligro hasta la unidad médica.

Descontaminación

Descontaminación es el proceso físico o quí-mico usado para remover y prevenir el des-pliegue de contaminantes desde el lugar delincidente, debido a su capacidad para causardaño a los seres vivos y al medio ambiente.

La descontaminación es necesaria dondequiera que haya productos peligrosos involu-crados en un incidente, incluso si la contami-nación no es aparente.

Si en el lugar del incidente se han establecidolos procedimientos de operación y nadie haingresado a la zona caliente, no será necesa-rio descontaminar a ninguna persona.

La descontaminación debe ser aplicada sí:

1. El incidente no ha sido delimitado apropia-damente en zonas.

2. Se ha producido un cambio en la condicióndel incidente.

3. Hay personal que ha ingresado a la zonacaliente.

4. Las víctimas fueron encontradas en la zonacaliente.

La descontaminación se realiza en la zonacaliente por el personal de técnicos y espe-cialistas en materiales peligrosos y buscapriorizarla en los pacientes basados en la con-dición médica y la cercanía de éstos con lacontaminación.

El paciente ambulatorio (que camina) es aquelque la zona roja entiende órdenes habla y

camina sin asistencia o ayuda. El paciente noambulatorio es aquel que se encuentra in-consciente, no responde o es incapaz demoverse sin ayuda o asistencia.

FACTORES QUE DETERMINANLAS MAYORES PRIORIDADES DEDESCONTAMINACIÓN PARAVÍCTIMAS AMBULATORIAS

1. Víctimas cercanas al sitio de liberación.

2. Víctimas que reportan exposición a vapo-res, gases o aerosoles.

3. Víctimas con evidencia de residuos o con-taminación con agentes líquidos en sus ro-pas o piel.

4. Casos con síntomas médicos severos (di-ficultad respiratoria, alteraciones en tó-rax).

5. Casos con lesiones convencionales.

6. Víctimas que no muestran signos o sínto-mas visibles de la exposición al agente ono presentan lesiones convencionales.

FASES DE LADESCONTAMINACIÓN

Los procesos de descontaminación requieren,para ser desarrollados, de entrenamiento es-pecífico y personal experto. Si no existen sedebe solicitar apoyo a unidades especializa-das de bomberos, al servicio de salud o a quí-micos especializados. Cuando se traslada avíctimas contaminadas, se debe advertir dela situación al personal que las transporta y aldel recinto hospitalario que las reciba.

Fase de descontaminación gruesa

La descontaminación gruesa, como su nom-bre lo indica, es el proceso de remoción o dealteración química gruesa de los contaminan-tes que se encuentren sobre una persona o

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un objeto. Estos contaminantes gruesos re-presentan la mayor parte de la contaminacióny corresponden a los residuos evidentes delos productos involucrados.

Al remover sólo la parte superficial de los con-taminantes, alguna contaminación permane-cerá, lo que hace necesaria otra ronda dedescontaminación.

Fase de descontaminación secundaria

La descontaminación secundaria es la remo-ción o cambio de una gran parte, si no de to-dos los residuos contaminantes que quedenen las personas o en los objetos.

Si sólo se aplica descontaminación gruesa,el proceso no ha sido terminado y existe ries-go de posterior contaminación cruzada, contodos sus graves problemas asociados.

PERSONAS A DESCONTAMINAR

Las personas son el foco principal de descon-taminación y pueden ubicarse dentro de doscategorías: personas protegidas y víctimasdesprotegidas.

Personas protegidas, son aquellas víctimaspotenciales que fueron protegidas apropiada-mente por un equipo de protección personal.Como resultado, no recibieron contacto cor-poral con los contaminantes.

Víctimas desprotegidas, significa que las per-sonas no contaron con niveles apropiados deequipamiento para su protección personal.En esta situación, el sujeto puede recibir con-tacto corporal directo con los contaminantes.

En general, las únicas personas que se en-cuentran en la calidad de protegidas son losrespondedores de emergencia, que vistenequipo de protección adecuado. Todos losdemás serán considerados víctimas del inci-dente (sean éstos personal de bomberos, de

otras instituciones o público), ya sea porquese contaminaron antes de establecer las zo-nas de peligro, porque ingresaron a la zonacaliente, porque se desplazó el elemento tóxi-co o porque el perímetro de la zona calienteno fue lo suficientemente grande.

En los incidentes con materiales peligrosos,los riesgos potenciales de la exposición quí-mica y de la contaminación resultante no sonobvias y fácilmente comprobables. Por lo tan-to, todos los incidentes que involucren produc-tos químicos deben ser considerados comocapaces de provocar exposición y contami-nación, hasta que se obtenga información con-traria. Un respondedor contaminado es sólootra víctima que debe ser manejada duranteel incidente.

DESCONTAMINACIÓN DEPERSONAS PROTEGIDAS

Para una persona protegida, la descontami-nación gruesa implica una serie de pasos.Estos, a su vez, incluyen alternativos lavadosy enjuagues de la barrera adherida al traje pro-tector que viste el bombero. Este procedi-miento intenta remover la contaminación has-ta el punto de permitir a quienes llevan los tra-jes, retirarlos sin que se produzca contami-nación cruzada.

En general, el proceso empieza en la zonacaliente con un lavado grueso, que es segui-do por el ingreso al corredor de descontami-nación y la zona tibia, en la cual se hacen doslavados y dos enjuagues; luego, el equipo esremovido.

La descontaminación secundaria empiezacuando el individuo deja la zona caliente, pasapor los lavados del corredor de descontami-nación e ingresa a la zona fría. El primer pasoconsiste en remover el vestuario que seamenester y lavar, por lo menos, la piel expues-ta. Este paso puede requerir que la persona


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remueva todo su vestuario y tome un bañocompleto, dependiendo del producto químicoy de la situación.

Luego el sujeto se pone ropa limpia (con fre-cuencia desechable) y se dirige a un monito-reo médico. En este paso, la condición físicade la persona es asistida para asegurarse que,al menos en apariencia, no manifieste proble-mas médicos.

Lo anterior puede parecer como un procesoexcepcional, excesivo e imposible de cumplirpero es imprescindible. Obviamente, no to-dos los pasos son necesarios en todas lassituaciones, pero esto sólo puede ser deter-minado por los técnicos o los especialistasen materiales peligrosos.

DESCONTAMINACIÓN DEVÍCTIMAS CONTAMINADAS

La persona no protegida debe ser sometida alas mismas fases de descontaminación, perola situación es bastante diferente y con fre-cuencia, más engañosa. Hay varias zonasque hacen difícil descontaminar a las víctimas.

Muchas personas sufren de contaminaciónquímica sintiendo pánico, o con una severaincomodidad. Ejemplo, las quemaduras quese producen a raíz de la contaminación de lapiel con el ácido. Desafortunadamente talessíntomas no aparecen de inmediato. Muchosproductos químicos tienen períodos de laten-cia. La latencia es el espacio entre el tiempode exposición del contaminante y el tiempoen que se desarrollan los síntomas; puedentener un rango que va de minutos a horas, oincluso días o años. Por tanto, una personaque ha sido expuesta puede no darse cuentaque la exposición ha ocurrido.

Cuando a este tipo de víctima contaminadase le debe someter a un proceso de descon-

taminación, puede anticiparse una respuestade poca colaboración.

Mientras el individuo no está protegido, la ex-posición puede ser interna o externa. Al serdescontaminada, la víctima sólo demostrarála contaminación externa. La única excepciónpodría estar en ciertas exposiciones a travésde las vías de ingestión.

Cuando el contaminante está en contacto, lavíctima experimenta ataque químico progre-sivo. En esencia, la exposición química nor-malmente será dominante respecto de cual-quier otro problema médico que presente lavíctima. Debe tenerse presente que, mien-tras se completa la descontaminación, la víc-tima continuará bajo ataque químico.

Finalmente, dado que estas personas son víc-timas, existe el problema que no puedan te-ner la capacidad de trasladarse por sí mismas;obviamente, éste será un problema adicional.

Las víctimas contaminadas que puedan ca-minar tienden a alejarse rápidamente de lazona caliente o el perímetro. Sobre todo, si elcontaminante causa dolor o incomodidad, lavíctima puede eventualmente agredir al per-sonal, lo cual arriesga a éstos y sus vehícu-los a sufrir contaminación cruzada y a que seexpanda la zona caliente.

Las víctimas ambulatorias deben ser conmi-nadas a permanecer en el perímetro o al mar-gen de la zona caliente, si es que ella ha sidodeterminada. El uso de sistemas de parlantesexternos o sirenas electrónicas puede ser degran utilidad. Las víctimas deben ser informa-das de la utilidad de su permanencia en el lugary de las acciones que se están desarrollando.

En todos lo casos la descontaminación grue-sa y secundaria debe ser aplicada a estaspersonas. Se tiende a efectuar sólo descon-taminación gruesa y dejar la secundaria paralas instalaciones médicas. Es imperativo se-

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ñalar que, antes del transporte de la víctima,debe completarse la descontaminación.

El personal que atiende a las víctimas, o cual-quierpersonalmédicodeemergencia,debeusarequipodeprotecciónpersonaladecuado. Siestono ocurre, el personal que desarrolla la descon-taminación también se convertirá en víctima.

Los dos pasos primarios que involucran ladescontaminación de las víctimas son la re-moción del vestuario contaminado y la limpie-za de la víctima con una gran cantidad deagua, durante por lo menos 15 minutos.

Remoción del vestuario. Es muy difícil sabersi la ropa está contaminada. En consecuencia,es mejor remover más ropa de la que inicialmen-te puede parecer necesaria. Debe tenerse pre-sente que la ropa contaminada que permaneceen su lugar sigue siendo contaminante para elcuerpo y por tanto, continúa el ataque químico.

Es importante considerar la protección y elpudor de la víctima. Debe intentarse prote-gerla de las condiciones climáticas y de lamirada del público, siempre que no compro-meta su seguridad y la del personal de des-contaminación.

Limpieza con agua. En este punto no existeacuerdo. Algunos opinan que debe procedersea un lavado extenso con agua, de 15 a 20 mi-nutos, incluso si el producto comprometido esreactivo con el agua. Otros opinan que enestos casos no procede la limpieza con agua.Esta será una decisión del experto a cargo dela descontaminación, realizada con base enlo que aprecie en el lugar.

En caso de aplicar agua, el desagüe debe seralmacenado para una evaluación posterior;además es preciso disponer apropiadamen-te de ella como desecho tóxico.

La descontaminación secundaria ocurre, nor-malmente, en las instalaciones médicas. Al-

gunos establecimientos han habilitado áreasde recepción de víctimas contaminadas; enotros casos la descontaminación ocurrirá fue-ra de la construcción misma. De todos mo-dos, la planificación debe hacerse conside-rando la identificación de las instalacionescapaces de recibir y atender a las víctimas.

COMPLICACIONES

PROCEDIMIENTOS OPERACIONALESBÁSICOS

1. Primer respondiente asume acciones ofen-sivas. Interviene en la detención del esca-pe, derrame o fuga convirtiéndose en vícti-ma.

2. Distancia y oportunidad de evacuación in-adecuadas, con lo cual se incrementa elnúmero de víctimas.

3. Errores al interpretar los sistemas de reco-nocimiento e identificación.

4. Tratar de identificar los materiales peligro-sos con el olfato o el tacto, con lo cual elrespondedor se convierte en víctima.

AISLAMIENTO

1. Ubicar personal y material en contra delviento y dentro de las áreas bajas.

2. No aislar el área de riesgo con cintas ypermitir el ingreso al área de personal sinel equipo adecuado e instrucciones espe-cíficas.

3. No eliminar fuentes de ignición y causarnuevos incidentes con explosiones.

4. No utilizar equipos de protección personaladecuados con lo cual ocurre la contami-nación con los productos químicos.

5. Permitir que los residuos o materiales peli-grosos lleguen a las alcantarillas y por endea las fuentes de agua, aumentando el áreade contaminación.


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COMUNICACIONES

1. No establecer comunicación y notificacióndel incidente con los grupos especializadoscompetentes, por lo cual la respuesta ycontrol es tardía.

2. Reportar datos errados o incompletos so-bre el tipo de material peligroso involucrado,lugar del incidente, número de víctimas ycondición, si hay fuego o explosión, hora delincidente, tipo de vehículo y demás datosdel incidente.

EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE ACCIO-NES QUE SE DEBEN REALIZAR

1. Iniciar la atención del incidente sin poseeridentificación del producto.

2. Comprometer la vida de los técnicos o es-pecialistas o nuevas víctimas al intentarmaniobras de rescate con personal, pro-cedimientos y equipos no autorizados.

3. Utilizar equipos de protección personal in-adecuado para el tipo de incidente o para elproducto tóxico específico.

4. No establecer un sistema de comando deincidentes con la cual aumenta el caos y laconfusión.

5. No establecer y demarcar zonas de aisla-miento y permitir ingreso de personal noautorizado a las mismas.

PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓNMÉDICA PREHOSPITALARIAPARA LOS PACIENTES VÍCTIMASDE INCIDENTES PORMATERIALES PELIGROSOS

Acceso

1. Evaluar y estabilizar pacientes no descon-taminados genera contaminación cruzadaa todo el personal de salud y extiende losefectos del tóxico a otras áreas.

2. Hacer contacto directo con los contaminan-tes al no usar el equipo de protección per-sonal adecuado.

3. Realizar descontaminación gruesa al pa-ciente y no retirar sus ropas, con lo cual elataque del tóxico continúa.

4. El personal de salud puede ser lesionado ycontaminado al no prever las reacciones deagresividad del paciente víctima de un inci-dente HAZMAT.

5. Realizar descontaminaciones gruesas conpoco agua o por poco tiempo con lo cual elingreso del tóxico al organismo continúa.

6. No priorizar la evacuación de las víctimashacia la zona tibia (zona de descontamina-ción) disminuye las probabilidades de vida depacientes con posibilidad de supervivencia.

EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓNDEL PACIENTE

1. Transportar al paciente sin realizar evalua-ción primaria conlleva a no detectar y co-rregir aquellas situaciones que ponen enriesgo inminente la vida del paciente.

2. La presencia de secreciones es muy co-mún, por lo cual no realizar despeje de lavía aérea asegura complicaciones y lesio-nes por hipoxia cerebral.

3. Si no se estabiliza hemodinámicamente alpaciente en forma oportuna, lo llevará a lapronta aparición del shock y mayores com-plicaciones clínicas.

4. De no cubrirse y protegerse al paciente,pronto hará aparición la hipotermia agregan-do otro factor crítico al estado del paciente.

TRANSPORTE DE VÍCTIMAS

1. El traslado de la víctima sin haberle aplica-do la descontaminación gruesa, permiteque continúe el ataque químico sobre ella yla inevitable contaminación cruzada sobreel personal.

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FLUJOGRAMAATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIADE VÍCTIMAS DE INCIDENTES CON MAT-PEL

2. La falta de notificación al hospital receptorsobre la condición del paciente retrasa elmanejo intrahospitalario.

3. Si durante el transporte el personal no utili-za los elementos de protección personal

específicos sufre contaminación cruzada.Así mismo, si la ambulancia no es cubiertaen su interior, se propagará la contamina-ción a otros pacientes que sean transpor-tados en la misma.


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GuíasGuíasCLÍNICASCLÍNICAS

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Reanimación cardio-cerebro-pulmonar

Laureano R. Quintero, M.D.Cirujano de Urgencias,

Director Médico Hospital Universitario del Valle,Director Científico Fundación Salamandra

INTRODUCCIÓN

Los equipos de intervención prehospitalariadeben tener muy bien definido su protocolode intervención en los casos que se precisanmaniobras de reanimación cardio-cerebro-pulmonar en la escena.

Aunque hay pautas de manejo que ofrecenuna guía general, se hace necesario precisaralgunos puntos que sean acordes con la rea-lidad colombiana y que puedan enmarcarsedentro de variedades regionales.

La reanimación cardio-cerebro-pulmonar enlugares diferentes a la institución hospitalaria,obliga a repensar los mecanismos de inter-vención y traslada la mente a un lugar que esmuy ajeno a la cotidianeidad de las institucio-nes de salud.

Como se verá, hay muchos puntos de con-fluencia. No obstante, hay puntos de divergen-cia operacional absoluta que deben asimilar-se por cualquier persona o equipo que actúeen las calles o en los domicilios de las vícti-mas de situaciones de emergencia.

No todos lo equipos de emergencia tienen sis-temas de respuesta organizados ante loseventos de colapso cardiorespiratorio en susdiferentes áreas o servicios.

La American Heart Association ha sido muydisciplinada en la publicación de actualizacio-nes y recomendaciones en el campo de la

reanimación cardiopulmonar básica y avan-zada presentando revisiones en 1.974, 1.980,1.986 y 1.992.

Así mismo, el Consejo Europeo de Reanima-ción publicó esquemas similares de recomen-daciones hacia los años 1.992,1.996 y 1.998.

En el 2.000 se logra involucrar en reunionesde consenso una amalgama de nuevas reco-mendaciones que recogen los planteamien-tos de representantes de muchas asociacio-nes del planeta reconocidas por su juiciosadedicación y estudio constante de este apa-sionante campo de la medicina. Como logroacadémico trascendente, las nuevas reco-mendaciones fueron sometidas a revisionesbasadas en la evidencia, fortaleciéndolascomo fuentes de decisión operativa.

Dichas recomendaciones deben ser recibidascautamente ya que no implican la obligacióna su aplicación universal. Cada país y cadaregión sólo pueden proceder con base en laautorización y realidad propias.

RECURSOS NECESARIOS

1. Cánulas orofaríngeas

2. Cánulas nasofaríngeas

3. Dispositivos de barrera

4. Dispositivo bolsa-válvula-máscara

5. Desfibrilador automático externo

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6. Desfibrilador convencional

7. Laringoscopio

8. Tubos orotraqueales

9. Fuente portátil de oxígeno

10. Medicamentos de paro


Esquema del ABCD primario

Cuando se atiende una llamada de una situa-ción de emergencia cardiorrespiratoria o sedetecta que algún paciente aparentemente haentrado en colapso cardiovascular, es reco-mendable que se asuma una secuencia dereacción que evite omisiones o intervencio-nes incompletas.

Contacto

• Establecer siempre en primer lugar la faltao presencia de respuesta. Colocarse al ladodel paciente, hacer contacto firme con lasmanos en el hombro o el tórax y llamarlocon un tono de voz fuerte y clara: ¿Qué leocurre? Abra los ojos por favor.

• En caso de sospechar un trauma, no sa-cudir bruscamente al paciente y asumirmedidas para evitar movilización inadecua-da de la columna vertebral cervical.

• Acostumbrarse a actuar siempre con me-didas de bioseguridad para no exponersea riesgos de contaminación prevenibles conmedidas elementales.

• Utilizar siempre lentes, guantes y tener amano dispositivos de barrera que eviten elcontacto directo con la vía aérea y con lassecreciones potencialmente contaminantesdel paciente.

Activar el sistema de respuesta

Cuando se detecte que un paciente no res-ponde al llamado, se debe preceder a activar

un escenario de respuesta que no generecaos, angustia, desorden y desperdicio derecursos.

Utilizar el teléfono para activar la respuestade emergencia; se debe llamar al número lo-cal de emergencias si existe en la localidad ysuministrar información sobre:

• Lugar exacto de la emergencia, direccióny número de oficina o de local, entre otras,las cuales son útiles para ubicación.

• Número telefónico desde el que se llama.

• Descripción global y concreta de la situa-ción: ¿Qué sucede exactamente?

• Número de personas que necesitan ayuda.

• Condición de la(s) víctima(s).

• Maniobras que se realizan en el momento(RCP básico).

El Comité Nacional de Reanimación en cadapaís, o los equipos de intervención en emer-gencias y líderes de respuesta en cada loca-lidad, deben determinar y difundir en qué eta-pa del proceso de reanimación se recomien-da hacer el llamado activando el sistema deemergencia y solicitando una ambulancia.Esta debe llegar a la escena con desfibriladora bordeo y con personal entrenado.

Posición adecuada del paciente y delreanimador

El auxiliador debe ubicarse a un lado del pa-ciente a una altura adecuada. Las compre-siones cardíacas que eventualmente se vana proporcionar requieren de una relación delos brazos en ángulo recto a 90 grados conrespecto al paciente.

El paciente debe ubicarse en decúbito su-pino protegiendo la columna vertebral y evi-tando algunas maniobras específicas siexiste sospecha o confirmación de lesiónraquimedular.

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Realizar el ABCD primario

a. Vía aérea

• Abrir la vía aérea, extrayendo cualquier cuer-po extraño que sea evidente y verificar sihay respiración espontánea adecuada. Sihay secreciones abundantes o material lí-quido aspirar la cavidad oral.

• Cuando existe inconsciencia, el tono mus-cular se hace insuficiente y la lengua tiendea ir hacia atrás ocluyendo la vía aérea.Determinar si hay flujo de aire espontáneopuede ser difícil si no se ubica el paciente,permitiendo la circulación de éste. La in-serción de la lengua en el maxilar inferiorpermite que al desplazarlo hacia adelante,ésta se aleje de la pared posterior y despe-je “el camino”. En este paso, evitar apoyar-se en los tejidos blandos submentonianosya que ésto podría obstruir la vía aérea.

• Si no hay sospecha de trauma craneoence-fálico o cervical, colocar una de las manosen la frente del paciente y la otra en el men-tón, extender suavemente la cabeza haciaatrás y elevar el mentón.

• Si hay sospecha o se confirma trauma cra-neoencefálico o raquimedular, proceder ala maniobra de tracción mandibular mante-niendo neutra la columna cervical. Colocaruna mano a cada lado de la cabeza del pa-ciente, apoyar los codos sobre la superfi-cie en la que descansa éste, sujetar los án-gulos del maxilar inferior y elevarlos con am-bas manos desplazando la mandíbula haciadelante. Si al ejecutar esta maniobra los la-bios se cierran, utilizar el pulgar para abrirlos.

• Aunque esta última maniobra puede seraprendida con entrenamiento básico, exigeclaridad operacional y agota al operador conrapidez.

• Una vez que esté abierta la vía aérea, seacon la maniobra cabeza-mentón o con lamaniobra tracción mandibular, determinarsi el paciente está respirando.

• En los manuales de reanimación básicase recomienda la maniobra M-E-S (mirar,escuchar y sentir), a través de la cual elreanimador acerca su oreja a la boca ynariz del paciente dirigiendo su miradahacia el tórax y el abdomen. Entonces de-termina visualmente si se están movien-do tórax y abdomen con la respiración, ysi siente el aire espirado en la oreja quecoloca cerca de boca y nariz y evalúasensorialmente si escucha la respiraciónde la víctima. Todo esto se realiza una vezque se descubren tórax y abdomen delpaciente. Se recomienda que la manio-bra tome unos 7 a 10 segundos.

• Una vez se hace la determinación, la con-clusión puede apuntar a dos opciones: oque el paciente respira adecuadamente oque no respira o respira en forma inade-cuada e insuficiente para mantenerlo encondición estable.

• Si el paciente respira adecuadamente y noresponde al llamado, se trata de una vícti-ma inconsciente que requiere atención es-pecial y manejo integral por el equipo deemergencias. Se debe proteger de ries-gos de broncoaspiración y determinar deacuerdo con los protocolos, las causas y elmanejo de la inconsciencia.

• Entre tanto, si no se va a proceder al trasla-do inmediato por alguna razón, se debeubicar a la persona inconsciente en posi-ción de recuperación. Esta maniobra esrecomendada como la pauta a aplicar envíctimas inconscientes que respiran y tie-nen signos de circulación. Según nivelesde evidencia se considera de clase inde-terminada.

• Se recomienda respetar algunos principiosal escoger la posición final a utilizar:

• La víctima debe estar tan cerca de un de-cúbito lateral verdadero como sea posible,con la cabeza en declive para permitir ellibre drenaje de líquidos.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR

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La posición debe ser estable.

Debe evitarse cualquier presión sobre el tó-rax que dificulte la respiración.

Debe permitir la rápida reubicación al decúbi-to supino, protegiéndose de alguna forma lacolumna vertebral cervical.

Debe ser posible una buena observación ycontrol de la vía aérea y debe ser fácil abor-darla en caso necesario.

La posición no debe favorecer ningún tipo delesiones sobre el paciente.

Si la víctima permanece en la posición de re-cuperación durante 30 minutos o si en menortiempo no se detecta buena perfusión de laextremidad superior ubicada bajo el paciente,girarla hacia el otro lado.

b. Buena respiración

Si el paciente no respira se debe proceder aofrecer medidas que soporten este compo-nente vital.

Tradicionalmente (desde los 60s) se ha acu-dido a la respiración boca como una manerarápida y efectiva para suministrar alguna frac-ción inspirada de oxígeno, ya que el aire queespiramos contiene suficiente oxígeno parasatisfacer las necesidades de soporte.

• Teóricamente debe mantenerse abierta lavía aérea del paciente, ocluirle nariz y ha-cer un sello en su boca con la del auxilia-dor. Se hace una inspiración profunda y sesuministran respiraciones lentas de 2 se-gundos cada una, comprobando visualmen-te que el tórax se expande con cada respi-ración y programando una ventilación cada4 a 5 segundos de manera que se den unas10 a 12 respiraciones por minuto.

• Los esquemas recomendados con res-pecto a cuantas ventilaciones inicialesofrecer antes de evaluar el componentecirculatorio son variables. Los norteame-

ricanos sugieren dos ventilaciones peroeuropeos, australianos y zelandeses re-comiendan cinco ventilaciones como ma-niobras de reanimación iniciales. No exis-ten datos confiables que soporten que unamedida sea mejor que la otra, razón por lacual, se recomienda ofrecer 2 a 5 respira-ciones iniciales.

• Dentro de este componente, debe tenerseen cuenta que la respiración boca a bocaimplica el riesgo calculado de insuflacióngástrica, regurgitación, broncoaspiración yneumonía posterior, razón por la cual hayelementos técnicos para manejar.

• En primera instancia se recomienda quepara reducir el riesgo de insuflación gástricadurante la ventilación boca a boca, se su-ministren respiraciones lentas con el volu-men corriente mínimo necesario para lograrexpansión torácica visible con cada venti-lación. Esto implica proporcionar unos10ml/kg en el adulto (unos 700 a 1.000ml)en un lapso de dos segundos (nivel de evi-dencia IIa).

• Si los intentos de ventilación no son efecti-vos, es decir, no se logra expansión torácicavisible, tener en cuenta que la causa mascomún es la posición incorrecta de la cabe-za y el mentón. Se debe corregir dicha po-sición e intentar de nuevo las ventilaciones.Si aún con excelente posición no se logra,considerar de inmediato la posibilidad deobstrucción de la vía aérea por cuerpo extra-ño y proceder de acuerdo con el protocolo.

• El temor y los riesgos para adquisición deenfermedades infecciosas a través de lamaniobra de respiración boca a boca, hanobligado a considerar alternativas operacio-nales frente al evento de paro cardiorrespi-ratorio. Si una persona no desea o no estácapacitada para practicar ventilación bocaa boca en un adulto, debe practicar por lomenos reanimación cardiopulmonar concompresiones (Clase IIa) mientras llega laambulancia o se hace el traslado.

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Estudios que han buscado niveles de evi-dencia en este componente, indican que encaso de paro cardíaco en adultos el resul-tado de compresiones torácicas sin venti-lación boca a boca es significativamentemejor que no hacer ninguna reanimacióncardiopulmonar. Incluso se pregona ciertaevidencia a través de estudios clínicos enel sentido de que la ventilación con presiónpositiva no es esencial durante los prime-ros 6 a 12 minutos de la reanimacióncardiopulmonar en el adulto.

• Cada integrante de los equipos de emer-gencia (incluido el conductor de la ambu-lancia) debe contar con disponibilidadpersonalizada de mascarilla de reanima-ción. Además, cada ambulancia debecontar con elementos de soporte mínimosegún la estandarización y la normatividadestablecida por los entes rectores en sa-lud.

• Se sugiere para el entorno prehospitalario,usualmente limitado en recursos, disponeral máximo posible de dispositivos comobolsa, válvula, máscara y fuente portátil deoxígeno; en caso de dificultades para su dis-ponibilidad inmediata, el equipo presencialde primera respuesta debe iniciar compre-siones torácicas en presencia de paro car-diorrespiratorio, mientras llega el equipo desoporte avanzado. Este equipo que debellegar al área con implementos adicionalesde trabajo.

• Los dispositivos de barrera son usualmen-te clasificados en dos grupos a saber: dis-positivo boca mascarilla y mascarillas fa-ciales protectoras.

• Los dispositivos boca mascarilla cuentancon una válvula unidireccional que permiteel paso del aire desde el reanimador a lavíctima y que evita el reingreso del aire espi-rado desde el paciente hacia el rescatador.

• Las mascarillas faciales protectoras secomponen sólo de una lámina transparen-

te que puede ser de plástico o silicona. Laabertura debe colocarse sobre la boca delpaciente. De acuerdo con el modelo se pue-den encontrar dispositivos que cuentan conun tubo corto que debe introducirse en laboca del paciente, sobre la lengua. Paraproporcionar ventilaciones, el operador de-be ocluir la nariz de la víctima y apoyar laboca alrededor de la abertura central man-teniendo la posición de elevación mentonia-na o la tracción mandibular según el caso.Entonces, se suministran respiraciones len-tas permitiendo que el aire espirado desdela víctima escape entre la mascarilla y lacara cuando se aleja la boca entre respira-ción y respiración.

• Las principales desventajas de la mascari-lla facial protectora son determinadas porla extrema proximidad entre rescatador ypaciente con los altos riesgos de contami-nación que esto conlleva.

• La eficacia de las mascarillas faciales pro-tectoras no ha sido demostrada de maneraconcluyente. La recomendación es acudira dispositivos boca-mascarilla o bolsa mas-carilla tan pronto sea posible.

• Para proporcionar soporte ventilatorio ini-cial puede contarse además con dispositi-vos bolsa, válvula, máscara con un volu-men de alrededor de 1.600 ml.

• Son mas fáciles de usar cuando actúan si-multáneamente dos reanimadores ya queuno solo puede favorecer escapes y difi-cultades para lograr el volumen corrientedeseado.

• Cuando se dispone de oxígeno suplemen-tario (lo cual es ideal) se deben utilizar ve-locidades de flujo de 8 a 12 litros por minu-to y el reanimador debe tratar de suminis-trar volumen corriente de 6 a 7 ml por Kg oalrededor de 400 a 600 ml., en uno a dossegundos (nivel de evidencia IIB). Comoen el contexto clínico no es fácil determinardicho volumen corriente, el reanimador debeoptar por ofrecer un volumen corriente que


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mantenga la saturación de oxígeno y provo-que expansión torácica visible. Si no hay oxí-geno suplementario, el reanimador debe in-tentar suministrar el mismo volumen corrien-te recomendado en la respiración boca a bo-ca (10 ml/kg, 700 a 1.000ml) en 2 segundos.

• Considerando que la lengua es un poten-cial obstáculo para el adecuado flujo de aireofrecido, es recomendable y casi mandata-rio colocar una cánula orofaríngea previa-mente al uso del dispositivo bolsa, válvula,máscara. Además, se hace recomenda-ble, si se cuenta con un tercer reanimador,que mientras dos maniobran el dispositivobolsa, válvula, máscara, el otro aplique pre-sión cricoidea suave pero firme de tal for-ma que se prevenga insuflación gástricaexcesiva que conlleva riegos mayores deregurgitación y aspiración. Esta presiónsolamente se aplica en pacientes incons-cientes.

c. Circulación

Los equipos prehospitalarios y aún los equi-pos hospitalarios, auxiliares, enfermeras y per-sonal de planta de instituciones de salud, de-ben ser conscientes que palpar el pulso noes una maniobra fácil para determinar la pre-sencia o ausencia de paro cardíaco. La deter-minación de pulso como prueba diagnósticatiene limitaciones en cuanto a sensibilidad,exactitud y especificidad.

• Usualmente se establece que el reanimadordebe tomarse de 5 a 10 segundos para de-terminar si hay pulso. Además, debe verifi-car si hay signos de circulación; estos son:respiración, tos o movimiento. Es decir, siun paciente no respira, no tose o no se mue-ve y además no se detecta el pulso, se debeiniciar maniobras de compresión torácica.

• El lugar indicado para verificar el pulso esla arteria carótida del lado más cercano alreanimador. Para esto se debe mantenerextendida la cabeza del paciente con una

mano sobre la frente (si no hay contraindi-cación por trauma); localizar el cartílagotiroideo; deslizar dos dedos en el surco en-tre la tráquea y los músculos laterales delcuello; aplicar presión suave a fin de nocolapsar la arteria y concentrar la atenciónen detectar durante cinco a diez segundossi hay pulso. Si el pulso no es palpable, ini-ciar compresiones torácicas.

• Las compresiones torácicas generan flujosanguíneo al aumentar la presión intratorá-cica y se establece como probable que lasangre bombeada hacia los pulmones porlas compresiones torácicas, acompañadasde soporte ventilatorio, suministre una can-tidad adecuada de oxigeno a los órganosvitales hasta que iniciemos maniobrasavanzadas.

• Las recomendaciones actuales sugierenuna frecuencia de 100 compresiones porminuto (clase IIb) para lograr un flujo san-guíneo anterógrado adecuado durante la re-animación cardiopulmonar. El reanimadorsolitario no alcanza a ofrecer 100 compre-siones por minuto ya que debe intercalarlas compresiones con las ventilaciones,razón por la cual, la cifra de 100 por minutohace referencia a la velocidad que debe eje-cutarse y no al número real de compresio-nes alcanzadas.

• Se establece que la relación ventilacio-nes-compresiones en los adultos, seanefectuadas por un solo reanimador o pordos; deben ser de 15:2 (clase IIb) es de-cir, 15 compresiones por 2 ventilaciones,ya que esta secuencia permite practicarmás compresiones torácicas por minutoque la secuencia 5 compresiones por unaventilación.

• Así mismo, durante el paro cardíaco, la pre-sión de perfusión coronaria aumenta gra-dualmente con las compresiones secuen-ciales. Esta presión es mayor después de15 compresiones torácicas interrumpidasque después de 5.

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En el aspecto técnico debe tenerse en cuen-ta que las compresiones deben practicarseen la mitad inferior del esternón (a nivel de lastetillas), asumiendo una relación de los bra-zos del reanimador de 90 grados con respec-to al tórax del paciente, evitando doblar loscodos y deprimiendo el tórax una tercera par-te de su diámetro con cada compresión.

d. Desfibrilación

La mayoría de los eventos de colapso cardio-rrespiratorio no traumático en un pacienteadulto se acompañan de fibrilación ventricular.El tiempo entre el momento de colapso y lamaniobra desfibriladora es un determinanteindividual definitivo para la supervivencia. Asímismo, la supervivencia luego del parocardiorrespiratorio por fibrilación ventricular,disminuye del 7 al 10% por cada minuto queno se aplica la desfibrilación.

La atención prehospitalaria ha ido consolidan-do poco a poco un revolucionario y trascen-dental cambio dentro de la historia universalde la reanimación. La aparición y difusión delos desfibriladores automáticos externos(DEA) ha significado una nueva esperanzapara millones de personas que en todo elmundo entran en fibrilación en escenarios deconcentración múltiple de personas, en lacalle, en los domicilios y por supuesto dentrode las instituciones de salud.

Estos dispositivos se consideran de enormeaplicación y deben hacer parte de las alterna-tivas de reacción en la escena prehospitalariahoy en día.

Ya han sido avalados para uso en menoresde ocho años de edad y deben tenerse pre-cauciones en situaciones especiales con pa-cientes mojados y con medicaciones transdé-rmicas (colocar los electrodos del DEA unavez retirados estos parches) y en pacientescon marcapasos implantados (colocar loselectrodos del DEA lejos del marcapaso).

Los programas de entrenamiento deben serestrictos y conducidos por personal médicoconocedor del tema. Así mismo, el segui-miento y control al buen uso y a la documen-tación de los resultados de su aplicación esfundamental si se quiere corroborar su im-pacto real en la intervención del parocardiorrespiratorio.

La existencia de los desfibriladores automáti-cos externos (DEA) no descarta la probabili-dad de uso de los desfibriladores convencio-nales en la escena o durante el traslado alhospital.

ESQUEMA DEL ABCD SECUNDARIO

El paciente puede continuar en paro cardio-rrespiratorio a pesar de las maniobras delABCD primario y de la eventual descarga desfi-briladora que se le ofrezca.

Si en la región o en el sistema de emer-gencias no hay autorización para manio-bras como intubación a nivel prehos-pitalario no se procederá a esta alternati-va. En dichos casos, el equipo se limitaráal ABCD primario incluyendo uso deldesfibrilador automático externo (DEA) sihay opción y a traslado rápido al hospitaladecuado más cercano.

• Una vez que el equipo ha efectuado los pa-sos iniciales, si persiste la condición decolapso, es necesaria la aplicación de nue-vas medidas secuenciales críticas, orde-nar intubación, verificar una adecuadaintubación, canalizar vena, monitorear con-tinuamente y establecer el diagnóstico di-ferencial.

• La aplicación de maniobras de la secuen-cia secundaria requiere de personal entre-nado ya que el nivel de destreza requeridoy de responsabilidad médico legal que seestablecen son de mayor envergadura.


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PROCEDIMIENTO

a. Vía aérea

Si se está ejecutando un adecuado soporte condispositivo bolsa, válvula, mascarilla, utilizandocánula oro faríngea, presión cricoidea y frecuen-cia adecuada, puede no ser necesario de in-mediato un control invasivo. Solicitar equipode intubación si éste no está presente, organi-zarlo, preoxigenar y proceder con tranquilidad.

La recomendación para la realidad prehospi-talaria colombiana al respecto varía. Si hayequipo médico con experiencia y se configu-ra situación de riesgo para broncoaspiración,puede procederse a intubación orotraqueal.

Si no hay equipo médico o aún con equipo médi-co pero sin experiencia suficiente, se recomien-da utilización de combitubo, siempre y cuandose haya recibido entrenamiento para su uso.

El patrón universal para el manejo de la víaaérea ha sido el tubo orotraqueal por muchasdécadas. No obstante, estudios de más de10 años han permitido recomendar opcionesadicionales que incluyen la máscara laríngeay el combitubo. Se debe proceder así:

• Preparar el equipo, corroborando que el ba-lón del tubo se encuentre en buen estado.

• Preoxigenar 20 a 30 segundos con dispo-sitivo bolsa, válvula, mascarilla. Si hay res-piración espontánea, la preoxigenación sepuede lograr administrando alto flujo de oxí-geno durante tres minutos (siempre y cuan-do exista un buen volumen corriente).

• Aspirar en caso necesario (unos diez se-gundos).

• Oxigenar nuevamente.

• Intubar utilizando el laringoscopio con lamano izquierda y manipulando el tubo conla derecha.

• Insuflar el balón.

b. Buena ventilación

• Confirmar siempre la correcta posición deltubo y la ventilación adecuada.

• Vale la pena insistir que el equipo de inter-vención debe asegurarse siempre del re-sultado adecuado de la intubación. Aunquees claro en muchas publicaciones que elmétodo más cierto de adecuada intubaciónes que el operador verifique el paso del tuboa través de las cuerdas vocales, debeprocederse luego de la intubación a corro-borar el resultado.

• Para hacer esta verificación se debe aus-cultar en primera instancia el epigastrio yverificar si el tórax se expande al insuflara través del tubo con dispositivo bolsa,válvula. Si se escucha gorgoteo gástricoy no hay expansión torácica se asume quela intubación es esofágica; en este casoretirar el tubo de inmediato. En ocasio-nes se auscultan todo tipo de ruidos y ar-tefactos en los hemitorax y no siemprees fácil concluir el resultado final de lamaniobra.

• Una vez retirado el tubo, reintentar intuba-ción luego de preoxigenar nuevamente alpaciente por 15 a 30 segundos con dispo-sitivo bolsa, válvula, administrando oxígenoal 100%. Nunca intentar la intubación conel mismo tubo que se introdujo al esófago,pues esto genera evidentes riesgos de neu-monía nosocomial y contaminación de lavía aérea.

• Al intubar en forma correcta y detectar so-nidos adecuados en ambos hemitórax, co-rroborados con auscultación comparativaen ápices, axilas y bases, proceder a fijarel balón del tubo de tal forma que no vaya adesplazarse. El balón del tubo debe pasar1 a 2 cms más allá de las cuerdas vocales.Una vez fijado el tubo, colocar siempre unacánula orofaríngea para evitar mordeduradel tubo y conectar a fuente de oxígeno o aldispositivo escogido.

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• Es conveniente corroborar la posición deltubo a través de coadyuvantes en caso deque estén disponibles. Si hay ritmo de per-fusión se pueden utilizar detectores de CO2espirado (Clase IIa). Si se está en presen-cia de paro cardiorrespiratorio se puede uti-lizar adicionalmente, en caso de duda, eldispositivo detector esofágico (Clase IIb),sino se detecta CO2 espirado con la ma-niobra anterior.

• Si se utiliza combitubo proceder a las veri-ficaciones respectivas, inflando los balonesen el orden establecido y auscultando eltórax para verificación de posición.

c. Circulación

• Colocar los electrodos y conectar el moni-tor controlando todo el tiempo la evolucióndel ritmo y correlacionando con la condi-ción del paciente.

• Si hay pulso palpable, determinar la presiónarterial.

• Obtener acceso intravenoso. La vena re-comendada como de primera elección esla antecubital. El líquido con el que debeiniciarse el manejo es suero fisiológico osolución salina normal. Administrar medi-camentos de acuerdo con la situación; lavía ideal para administración de fármacoses la intravenosa. La vía andotraqueal esuna alternativa extrema y limitada ya quesólo permite el paso de adrenalina,naloxona, lidocaina y atropina.

• Cuando se utilice la vena, administrar siem-pre un bolo posterior de solución salina de20 c.c. y elevar el brazo del paciente.

• Cuando se utilice la vía traqueal procederasí:

• Preparar una dosis 2 a 2.5 veces ladosis intravenosa normal del medica-mento.

• Preparar una jeringa con 10 ml de soluciónsalina.

• Introducir un catéter largo (unos 35 cms)transaguja, en el tubo.

• Inyectar el medicamento a través del caté-ter.

• Lavar el catéter con 10 ml de solución sali-na.

• Conectar de inmediato la bolsa de ventila-ción al tubo traqueal y ventilar enérgicamen-te 3 a 4 veces.

d. Establecer un diagnóstico diferencial

• Repasar los eventos y tratar de determinarqué ha ocurrido:

¿Qué ocasionó el colapso cardiovascular?

¿Por qué no hay respuesta?

¿Qué otras causas deben considerarse?

¿Se ha realizado todo el ABCD primario ysecundario o se ha omitido algún paso?

SECUENCIAS DE INTERVENCIÓNFRENTE AL PAROCARDIORRESPIRATORIO DEACUERDO CON EL RITMODETECTADO

Cuando se evalúa la pantalla del monitor yse detecta que no existe complejo QRS nor-mal, hay tres opciones diagnósticas especí-ficas:

• Fibrilación ventricular

• Taquicardia ventricular (en este caso sinpulso)

• Asistolia

Además, un cuarto ritmo de colapso en el quepuede haber complejos QRS normales en elmonitor es la actividad eléctrica sin pulso.

Las recomendaciones para manejar cada unade estas situaciones son las siguientes:


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Fibrilación ventricular y taquicardiaventricular sin pulso

Dentro de los escenarios de reanimación enadultos cuyo colapso cardiorrespiratorio esindependiente del trauma, la fibrilación es unritmo que debe ser identificado e intervenidode inmediato. Cada minuto que pasa sin quese desfibrile incrementa sensiblemente los rie-gos de desenlace fatal.

La secuencia enlazada con los pasos que sedescriben anteriormente implicaría:

• Contacto con el paciente: no responde.

• Pedir apoyo: activar el sistema.

• ABCD primario:

A: Respira o no respira: el paciente norespira.

B: Proporcionar 2 ó 5 ventilaciones a pre-sión positiva.

C: Determinar si hay pulso, si no lo hay,iniciar reanimación cardiopulmonar.

D: ¿Hay fibrilación ventricular almonitorear?

• Si se detecta fibrilación ventricular otaquicardia ventricular sin pulso, procedera desfibrilación inmediata. Aplicar una se-cuencia de descargas de 200, 300 y 360joules, dejando espacio entre una y otra paracorroborar en la pantalla del monitor si re-vierte el ritmo.

• Luego de la tercera descarga (360 joules)verificar si hay pulso. Si no lo hay, proceder adar reanimación cardiopulmonar (RCP) du-rante un minuto. Si hay RCP proceder a de-tectar el valor de la tensión arterial.

• Proceder al ABCD secundario:

A. Intubar

B. Verificar buena intubación

C. Canalizar una vena, monitorear, ad-ministrar medicamentos.

D. Establecer diagnóstico diferencial.

• En los casos en que no hay respuesta, pro-ceder además a intubar al paciente si aúnno se ha hecho. Verificar la buena posicióndel tubo. Canalizar una vena e iniciar la ad-ministración de medicamentos.

• El medicamento de elección inicial es laadrenalina a dosis de 1 mg. vía venosa. Es-te medicamento no debe aplicarse desor-denadamente cada diez o veinte segundoscomo usualmente ocurre en los escenarios;el intervalo entre cada dosis de adrenalinaserá de tres a cinco minutos. No existe lími-te para la dosis; por tanto, se puede colo-car 1 mg. intravenoso cada tres minutosmientras no revierte el paro.

Investigaciones sobre epinefrina en dosis altasno han mostrado aumento de la supervivenciaen caso de paro cardiorrespiratorio (clase inde-terminada). Cierta evidencia sugiere que si seaplican dosis altas de epinefrina hay más ries-go de complicaciones post-reanimación. Dadala posibilidad de daño no se recomienda adre-nalina en dosis altas (Clase indeterminada).

En las recomendaciones del 2.000 ha surgi-do la alternativa de administrar vasopresina,40 unidades dosis única, vía intravenosa. Seafirma que podría ser un vasopresor másefectivo que la adrenalina para favorecer elretorno a la circulación espontánea en el parocardíaco. La evidencia de estudios clínicosprospectivos en seres humanos es limitada(Clase IIb). No es reemplazo ni desplaza laadrenalina, es sólo una alternativa tipo IIb. Lavida media de la vasopresina es más prolon-gada: diez a veinte minutos.

Las reuniones de consenso recomiendan re-gresar a la adrenalina si luego de veinte minu-tos no hay respuesta ante la vasopresina. Otraopción es la de administrar una segunda do-sis de vasopresina después de veinte minu-tos. Sin embargo, esta recomendación es declase indeterminada. Naturalmente, en la es-

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cena prehospitalaria ni siquiera se debe con-siderar esta opción en caso de traslados ideal-mente rápidos.

• Luego de haber administrado las tres des-cargas de 200, 300 y 360 joules y de deter-minar que no hay respuesta, intubar, verifi-car intubación, canalizar vena e iniciar medi-camentos; si la fibrilación o la taquicardiaventricular sin pulso continúan, se debe ad-ministrar nueva descarga de 360 joules ca-da minuto. Entre descarga y descarga sedebe practicar reanimación cardiopulmonar(RCP) continuamente. La utilidad de lasmaniobras de RCP entre descarga y descar-ga no es del todo demostrada y se considerapor ahora una alternativa indeterminada.

• Así mismo, debe tenerse en cuenta que conintervalos cada tres minutos se deben su-ministrar secuencialmente los fármacos in-dicados. Además de la adrenalina, admi-nistrar medicamento antiarrítmico luego delos primeros tres minutos, si persiste lafibrilación ventricular o la taquicardiaventricular sin pulso.

• Los estudios revisados para las recomen-daciones del 2.000 encontraron que no exis-ten niveles de evidencia suficientes para so-portar el uso de la lidocaína como primeraelección. Este es un fármaco de clase in-determinada. Muchas ambulancias en Co-lombia y Latinoamérica cuentan aún con lalidocaína como única disponibilidad. Noobstante, está claro que el medicamentode elección, además de la adrenalina en lasituación descrita, es laAmiodarona. Se con-sidera que este medicamento podría reco-mendarse como clase IIb frente a fibrilaciónventricular y taquicardia ventricular sin pulso.

• La dosis que debe administrarse inicial-mente es de 300 mg. intravenoso en bolo.Si persiste la arritmia luego de unos minutos,puede administrarse una segunda dosis de150 mg intravenoso. La dosis máxima acu-mulada en 24 horas debe ser de 2.2g.

Si solamente se dispone de lidocaína, la do-sis a administrar es de 1 a 1.5 mg. por kg.,cada tres a cinco minutos por máximo tresdosis.

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SINPULSO (AESP)

La presencia de alguna actividad eléctrica di-ferente de la fibrilación ventricular o de lataquicardia ventricular en ausencia de pulsoidentifica esta arritmia.

Anteriormente la situación se identificabacomo disociación electromecánica debido aque había despolarización eléctrica organiza-da y falta de acortamiento sincrónico de lasfibras miocárdicas. No obstante, desde ladécada de los 90 se estableció el término másadecuado de actividad eléctrica sin pulso(AESP).

Este ritmo se considera como de superviven-cia, ya que detectando la causa con rapidezhay mayor oportunidad de respuesta.

Las ondas detectadas pueden ser lentas yamplias o rápidas y estrechas. Se observamejor pronóstico en los casos con complejosQRS estrechos y rápidos.

La secuencia recomendada para atender es-tos casos es la siguiente:

• Contacto: la víctima no responde

• Activar el sistema de emergencia

• Aplicar el ABCD Primario:

A. No respira

B. Proporcionar dos a cinco ventilacionescon presión positiva

C. Verificar si hay pulso. Si no lo hay iniciarRCP

D. ¿Hay fibrilación?: no hay fibrilación


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• Proceder al ABCD secundario:

A. Intubar

B. Verificar buena intubación

C. Canalizar vena, monitorear y detectaractividad eléctrica en ausencia de pulso quees FV ni TV. Administrar adrenalina 1 mg.intravenosa y una carga de 250 cc de solu-ción salina. Continuar con la reanimacióncardiopulmonar (RCP). Si la actividad eléc-trica es lenta, administrar atropina 0.5 a 1mg. intravenosa.

D.Diagnóstico diferencial: tan pronto sedetecte la situación, iniciar un cuidadosoproceso para determinar la causa.

E. Determinar si hubo o no trauma. Si hubotrauma proceder de acuerdo con el ABCDdel trauma, detectando y manejando lesio-nes amenazantes para la vida. Si no lo hubo,determinar la edad ya que cada grupo etáreotiene más probabilidades de ciertos diag-nósticos que otro (un paciente de 17 años,por ejemplo, tendrá menos opciones de uninfarto que uno de 65 años).

• Descubrir al paciente detectando hallazgosque sugieran la causa del problema (ede-ma en miembros inferiores sugiere proble-mas renales y por ende trastorno de hipo ohipercalemia; cicatrices amplias sugierencirugía reciente, reposo prolongado yembolismo pulmonar; punciones en losbrazos sugieren fármacodependencia ytóxicos).

• Interrogar al familiar y consultar la historiaclínica, con base en la nemotecnia de las5H y las 5T (hipovolemia, hipoxia, hipoter-mia, hidrogeniones (acidosis), hipo ohipercalemia, taponamiento cardíaco, ten-sión neumotórax, tabletas o tóxicos,tromboembolismo pulmonar y trombosiscoronaria (infarto del miocardio)).

• Tratar de acuerdo con la causa. Como sepuede ver hay situaciones de mejor pronós-tico que otras:

Hipovolemia: recuperar la volemia agresiva-mente camino al hospital, no en la escena.

Hipotermia: recuperar la temperatura normal.

Hipoxia: detectar y tratar el origen del proble-ma mejorando oxigenación y manejando agre-sivamente la vía aérea.

Hidrogeniones: acidosis, considerar suminis-tro de bicarbonato.

Hipercalemia: considerar suministro de bicar-bonato.

Tensión neumotórax: descomprimir el tóraxpuncionando segundo espacio intercostal enlínea medio clavicular. No intentar compresio-nes torácicas camino al hospital mientras nose descomprime el neumotórax.

Taponamiento cardíaco: pericardiocentesis.No intentar compresiones torácicas.

Tóxicos: tratar de acuerdo con el tóxico.

Trombosis coronaria: traslado rápido al hospital.

En todos los casos la pauta fundamentalinvolucra pronto traslado a la institución hos-pitalaria adecuada más cercana, ejecutandopasos básicos en el camino.

El bicarbonato es un fármaco que se usó yque fue víctima del abuso por muchos años.No hay razones para que los equipos de in-tervención continúen manejándolo sin lógicao evidencias de soporte:

Clase I (avalado por evidencia definitiva): encaso de hipercalemia conocida preexistente.

Clase IIa (aceptable, buena evidencia): si hayacidosis conocida preexistente. En sobredo-sis de antidepresivos tricíclicos. En sobredo-sis de ácido salicílico.

Clase IIb. (sólo evidencia regular): pacientesintubados y ventilados con periodos de paroprolongado. Al restablecer la circulación lue-go de paro prolongado.

Clase III (puede ser nocivo): acidosishipercápnica.

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ASISTOLIA

Para algunos autores la asistolia no es unaarritmia sino la manifestación sombría deun corazón agonizante. Esto teniendo encuenta que los pacientes que muestranasistolia en el monitor tienen tasa de super-vivencia muy baja, sobreviviendo solamen-te un 1 a 2%.

La única esperanza de reanimación es la de-tección inmediata o pronta de una causa re-versible.

Para la atención de la asistolia se aplica lasiguiente secuencia:

• Contacto: NO responde.

• Activar el sistema de emergencia.

• Aplicar ABCD Primario:

A. No respira

B.Proporcionar dos o cinco ventilaciones apresión positiva

C.Detectar pulso. Si no lo hay pulso, ini-ciar RCP

E.No hay fibrilación

• Aplicar el ABCD secundario:

A. Intubar

B.Verificar buena intubación

C.Canalizar vena, monitorear y adminis-trar medicamentos. Si en el monitoraparece asistolia, corroborar que en rea-lidad no haya pulso. Verificar que loscables de los electrodos no se hayansoltado y cambiar de derivación en elmonitor para asegurarse que no se tra-ta de un reflejo de una fibrilaciónventricular fina de otra derivación. Ad-ministrar adrenalina intravenosa 1mg.,cada tres a cinco minutos.

• Verificar que no haya signos de muerte quecontraindiquen la reanimación.

• Considerar el uso de marcapaso transcutá-neo siempre y cuando se aplique precoz-mente. No es de uso rutinario.

• Aplicar atropina 0.5 mg. a 1 mg. intravenosa,cada tres a cinco minutos.

Si reevaluando cada paso, se determina quetodo ha sido ejecutado adecuadamente y per-siste la situación, luego de veinte minutos,considerar suspender maniobras.

Aunque no es el objetivo de esta guía discutirla reanimación cardiorrespiratoria en el pa-ciente con trauma, se darán algunas de laspautas generales de abordaje de estas situa-ciones en la escena prehospitalaria.

En primer lugar debe ser claro que el pronósti-co de cualquier paciente que hace paro cardio-rrespiratorio como consecuencia del trauma enla escena prehospitalaria, es muy reservado ycon esperanzas muy limitadas de respuesta.

Hay diferencias profundas entre el parocardiorrespiratorio de origen médico y el deorigen traumático.

La mayoría de paros de origen médico sonresultado de arritmias cardíacas o problemasventilatorios. En el trauma, en muchos ca-sos, el evento acompañante es la exsanguina-ción o, en menor porcentaje, la existencia delesiones devastadoras como trauma cerebralo espinal severo y no pueden ser apropiada-mente resucitados en el campo.

El colapso de origen médico puede ser esta-bilizado en la escena manejando el problemade vía aérea o desfibrilando. En contraste, elparo cardiopulmonar de origen traumático esmejor manejado con traslado inmediato alhospital.

Menos del 4% de los pacientes traumatizadosque requieren resucitación cardiopulmonar enla escena sobrevivirán hasta ser dados dealta del hospital.


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Las víctimas de trauma penetrante torácicosuelen tener la mejor esperanza si se actúacon rapidez, trasladándolas al centro hospi-talario con capacidad de respuesta al trauma.

Pacientes que entran en colapso cardiorrespi-ratorio como consecuencia de trauma cerra-do múltiple, trauma penetrante de cuello, trau-ma penetrante de cráneo o quemaduras gra-do III mayores al 70% de superficie corporal,generalmente morirán y no justifican esfuer-zos de reanimación en la escena. La pauta amanejar dependerá de la normatividad decada equipo.

La Asociación Nacional de Médicos de Siste-mas de Emergencia de los Estados Unidos yel Comité de Trauma del Colegio Americanode Cirujanos sugieren:

Para víctimas de trauma cerrado, no se justi-fican los esfuerzos de reanimación si el pa-ciente está sin pulso y en apnea al arribo delos equipos de emergencia.

Para víctimas de trauma penetrante los es-fuerzos para reanimar raramente tendrán re-sultado si no hay signos de vida (respuestapupilar, esfuerzo respiratorio o actividad eléc-trica cardíaca con frecuencia mayor a 40 porminuto) al arribo de los equipos de emergen-cia a la escena.

La reanimación no se justifica si hay lesionesfatales: decapitación (hemicorporectomia), ocuando hay livideces, rigor mortis y descom-posición del cuerpo.

La terminación de esfuerzos de reanimacióndel paciente con trauma en la escena debenser considerados si han transcurrido 15 mi-nutos de intentos de reanimación infructuo-sos frente al paro presenciado.

La terminación de intentos de resucitacióndebería ser considerada para pacientes en parocardiorrespiratorio de origen traumático que re-

quieren transporte al centro de trauma, con tiem-po de desplazamiento mayor de 15 minutos.

Víctimas de ahogamiento, descarga por rayoo hipotermia, o aquellos en los que el meca-nismo de trauma no correlaciona con la con-dición clínica (sugiriendo causa no traumática)merecen especiales consideraciones antesde tomar decisiones con respecto al fin de losintentos de reanimar.

La reanimación cardio-cerebro-pulmonar esun escenario en el que se juegan muchos ele-mentos que confrontan la práctica médica yque la enfrentan a una auténtica situación derelación inmediata con la muerte.


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Crisis asmática

Gilberto Amed Castillo B.,M.D.Especialista en Medicina Interna

CES – Fundación Clínica Valle del Lili,Presidente ASCOME

Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias

INTRODUCCIÓN

El asma bronquial es un desorden inflamato-rio crónico de la vía aérea que se caracterizapor hiperreactividad bronquial, limitación rever-sible del flujo de aire a través de la vía aérea ysíntomas respiratorios. Es la enfermedadpulmonar crónica más frecuente tanto en lospaíses desarrollados como en los países envía de desarrollo, y constituye la patología cró-nica de mayor prevalencia en la infancia. Loscuadros agudos de exacerbación de los sín-tomas se conocen como crisis asmáticas yrepresentan una causa frecuente de consultaen los servicios de urgencias.

La crisis asmática puede definirse como unepisodio agudo o subagudo de deterioro pro-gresivo de la función pulmonar, manifestadopor disnea, tos, sibilancias y sensación deopresión en el pecho, como síntomas únicoso en cualquier combinación. Este deterioro seacompaña de disminución del flujo espiratoriomedido por espirometría o por un dispositivomanual que mide el flujo espiratorio pico (FEP).

FISIOPATOLOGÍA

El principal suceso que caracteriza el cuadrode asma es la presencia de una inflamacióncrónica y persistente de las vías aéreas quelleva a un aumento en la producción de mocoy broncoconstricción secundaria. La inflama-

ción bronquial está presente en todos los pa-cientes independientemente del grado de se-veridad, incluso en el paciente asintomático ycon función pulmonar normal. Las célulasinflamatorias involucradas son los mastocitos,eosinófilos, linfocitos T y basófilos. La hiper-reactividad bronquial y la obstrucción de lasvías aéreas son consecuencia del procesoinflamatorio crónico.

Alrededor del 20 al 30% de los pacientes quehacen una crisis asmática, requieren hospi-talización y hasta un 20% de quienes se ma-nejan de forma ambulatoria, vuelve a urgen-cias dentro de las dos semanas siguientes.Los desencadenantes de las crisis asmáticasvarían de persona a persona. Se han logradoidentificar algunas causas relacionadas conlas crisis como por ejemplo la exposición aalergenos, la polución ambiental, los cambiosde clima, el ejercicio, algunos alimentos y dro-gas, situaciones emocionales fuertes y lasinfecciones del tracto respiratorio, especial-mente las de tipo viral. Una vez se produce laexposición al evento desencadenante, se ini-cia una reacción inflamatoria inmediata a lospocos minutos con predominio de la acciónde los mastocitos y mediada en gran partepor IgE. En esta fase temprana ocurre elbroncoespasmo, el edema y la obstrucción alflujo aéreo. Posteriormente ocurre la fase tar-día (unas cuatro a seis horas después) en laque predomina la inflamación de la vía aéreay la hiperreactividad.

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La dificultad respiratoria progresiva es debidaa la obstrucción de la vía aérea, que a su vezes consecuencia del bronco-espasmo, lahipersecreción de moco y el edema de lamucosa del tracto respiratorio. La mayoría delas veces este cuadro de exacerbación agu-da se instaura en cuestión de varias horas,días o incluso semanas; sin embargo, un por-centaje bajo de pacientes puede experimen-tar un deterioro severo en cuestión de minu-tos. Esto ha permitido que algunos autoreshablen de crisis asmática tipo 1 (progresiónlenta > de 6 horas, generalmente desencade-nada por infecciones respiratorias virales) ytipo 2 (asma hiperaguda, deterioro en 3 a 6horas, debida a alergenos respiratorios, ejer-cicio o situaciones de estrés).

RECURSOS NECESARIOS

• Personal médico y paramédico entrenadoen atención prehospitalaria.

• Fuente de oxígeno, con sus mangueras deconexión.

• Máscaras de nebulizar para adulto y niño.

• Cánula nasal de oxígeno para adulto y niño.

• Bolsa-válvula-máscara para adulto y niño.

• Pulso oxímetro.

• Monitor de signos vitales.

• Fonendoscopio y tensiómetro.

• Dispositivo manual que mida el flujoespiratorio pico (FEP).

• Inhaladores: salbutamol, beclometasona,fenoterol + bromuro de Ipratropium.


Reconocimiento temprano de la crisisasmática

Todo paciente asmático debe recibir una com-pleta educación sobre los síntomas que pue-

den indicar el inicio de una exacerbación, co-mo la aparición de tos nocturna, disnea conejercicio leve, sibilancias de predominio noc-turno o con el ejercicio y sensación de opre-sión en el pecho. Es recomendable que el pa-ciente sepa medir su flujo espiratorio pico(FEP) con un flujómetro en su domicilio o ensu sitio de trabajo. Si bien es cierto que la me-dición del FEP puede subestimar la condiciónreal del paciente en crisis, es útil para evaluarde manera más objetiva la severidad de lascrisis y el seguimiento de la respuesta al tra-tamiento instaurado; no obstante, el FEP debeser interpretado con cautela dándole siempreun mayor valor a la evaluación clínica.

La falta de reconocimiento temprano de lossignos y síntomas y el subtratamiento son lascausas de mayor morbilidad y mortalidad porcrisis asmáticas. Una vez que el paciente halogrado identificar que está iniciando una crisises necesario hacer dos tipos de evaluaciones:

1. Determinar la severidad de la crisisasmática.

2. Determinar de manera dinámica la respues-ta al tratamiento empezado.

Sospecha de asma en pacientes sin ante-cedentes

Existen varias patologías que pueden simularuna crisis asmática. La ausencia del antece-dente de asma bronquial en un adulto, debehacer pensar al personal de atención prehos-pitalaria en otros diagnósticos diferenciales,debido a que es infrecuente que un pacienteempiece a sufrir de asma por encima de los40 años.

Los diagnósticos diferenciales más importan-tes a tener en cuenta son:

• Insuficiencia cardíaca congestiva, especial-mente cuando hay falla izquierda o esteno-sis mitral.

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• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC), tal vez el más común y difícil dediferenciar.

• Obstrucción de las vías respiratorias altas,con estridor y sibilancias.

• Pequeños embolismos pulmonares recu-rrentes, aunque es raro auscultar sibilanciasen estos casos.

• Síndrome de hiperventilación.

Inicio del tratamiento a nivelprehospitalario

El manejo inicial de la crisis asmática a nivelprehospitalario, bien sea por el mismo pacien-te o por el personal de salud, permite evitardemoras en el tratamiento y produce una sen-sación de seguridad y control de la enferme-dad por parte del paciente.

El personal debe evaluar rápidamente la se-veridad de la crisis para determinar si es apro-piado que el paciente sea trasladado de in-mediato a un servicio de urgencias mientrasse inicia la terapia. Es importante realizar uninterrogatorio rápido y dirigido que oriente ha-cia la frecuencia y severidad de las exacerba-ciones previas, determinación del inicio de lacrisis, medicamentos que recibe el pacientey terapia instaurada hasta ese momento.

El tratamiento en casa consta de la aplica-ción de 2 a 4 inhalaciones de un â2 agonista(ejemplo: salbutamol o terbutalina) cada 20minutos durante la primera hora. Si es posi-ble, se debe medir el flujo espiratorio pico(FEP) antes de cada grupo de inhalacionespara poder evaluar si hay respuesta al trata-miento broncodilatador. Si la crisis es severa,pueden aplicarse dosis mayores o más fre-cuentes de â2 agonistas de acción corta.

Cuando existe dificultad respiratoria marca-da, es altamente probable que los medicamen-tos inhalados no logren llegar hasta las pe-queñas vías respiratorias debido a la respira-

ción superficial. En esos casos se recomien-da emplear espaciadores con máscara o bo-quilla. Si no se cuenta con los inhaladores dedosis medida, es igualmente efectivo el em-pleo de nebulizaciones. En todas las crisismoderadas a severas, debe iniciarse uncorticoesteroide por vía oral; se recomiendaadministrar prednisolona en dosis de 1 mg/kgo metilprednisolona de 40 a 80 mg/cada 6horas. La vía oral es tan rápida y efectiva comola vía parenteral; además es menos invasivay menos costosa.

Los siguientes datos pueden predecir unporcentaje alto de complicaciones y la ne-cesidad de vigilancia más estricta en casao durante el traslado a un servicio de ur-gencias:

• Flujo espiratorio pico (FEP) menor del 50%del valor predicho.

• Antecedentes de hospitalización en unidadde cuidado intensivo con necesidad deintubación orotraqueal y ventilación mecá-nica por alguna crisis previa.

• Empleo de músculos accesorios.

• Frecuencia respiratoria > 30 x min.

• Frecuencia cardíaca > 120 x min.

• Saturación de oxígeno < 90%.

• Enfermedad psiquiátrica o problemaspsicosociales.

• Falta de mejoría o empeoramiento con eltratamiento en casa después de 2 a 4 ho-ras, subjetivamente o determinada por lamedición del flujo espiratorio pico (FEP).

Si el paciente mejora con el tratamiento encasa, se recomienda continuar con los â2agonistas 2 inhalaciones cada dos a cuatrohoras durante un par de días, y con esteroideinhalado en una dosis mayor a la acostum-brada por tres a cinco días. Pasado este lap-so, debe continuar con la medicación que ve-nía recibiendo previamente (Tabla 1).

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS ASMÁTICA

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TABLA 1. MANEJO INICIAL DE LA CRISIS ASMÁTICA

1. Evaluar la severidad de la crisis:

LEVE:� Flujo espiratorio pico (FEP) > 80% del predicho.� Buena respuesta a los β2 inhalados.� Ligero aumento de la frecuencia respiratoria.� Sin empleo de músculos accesorios.

Tratamiento:� Sólo si la saturación arterial de oxígeno (SaO

2) es < 92%, administrar O

2por cánula nasal a 2 L/min.

� Salbutamol 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas.� Si no se dispone del inhalador, hacer una nebulización con Salbutamol 0.5 mLde la solución para nebulizar diluidos en 4 ml de Solución Salina

Normal con un flujo de oxígeno de 6 a 8 l/min, cada 20 minutos.� Si el paciente recibía esteroides inhalados previamente duplicar su dosis por cinco días.

MODERADA / SEVERA:� FEP < 60% del predicho.� Dificultad respiratoria marcada.� Frecuencia respiratoria > 30 x min.� Frecuencia cardíaca > 120 x min.� Saturación arterial de oxígeno (SaO

2) < 92%.

� Uso de músculos accesorios.

Tratamiento:1. Oxígeno por cánula nasal o máscara para garantizar saturación arterial de oxígeno (SaO

2) ≥ 92 %.

2. Salbutamol 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas.3. Si no se dispone del inhalador, hacer una nebulización con Salbutamol 0.5 ml de la solución para nebulizar diluidos en 4 ml de solución salina

normal con un flujo de oxígeno de 6 a 8 l/min, cada 20 minutos.4. Prednisolona oral 1 mg/kg/día o metilprednisolona 40 mg intravenosa cada 6 horas o hidrocortisona 100 a 200 mg intravenosa cada 6 horas.5. La vía oral es igual de efectiva y rápida que la vía parenteral.6. Si no hay buena respuesta con el β2, iniciar un anticolinérgico como el bromuro de ipratropio 4 inhalaciones cada 10 a 20 minutos; si no hay

inhalador: 40 gotas de la solución para nebulizar de bromuro de ipratropio diluidos en 4 ml de solución salina normal cada 20 minutos.

2. Reevaluar el estado del paciente 1 ó 2 horas después:

Evolución satisfactoria:� Continuar con β2 inhalados cada 60 a 120 minutos e ir espaciando progresivamente hasta 2 inhalaciones cada 3 ó 4 horas.� Dar de alta cuando cumpla los criterios.

Evolución insatisfactoria:� Continuar 4 inhalaciones con β2 y bromuro de ipratropio cada 20 minutos.� Vigilancia estricta de criterios de severidad.� Estar reevaluando frecuentemente al paciente.

3. Reevaluación al final del tiempo de observación (en promedio cuatro horas):

Evolución satisfactoria:� Dar de alta si cumple criterios.� β2 inhalados cada 4 horas o según necesidad.� Bromuro de ipratropio 2 a 4 inhalaciones cada 6 horas.� Esteroide inhalado: beclometasona, fluticasona o budesonida (en promedio todas se usan 1 a 2 inhalaciones cada 12 horas).� Prednisolona oral 1 mg/kg/día por siete a diez días.� Consulta con su médico tratante en los próximos cinco días.

Evolución insatisfactoria:� Hospitalizar (determinar si amerita unidad de cuidado intensivo).� Continuar con inhalaciones con β2 y bromuro de ipratropio.� Continuar con esteroide oral o parenteral.� En casos severos considerar el inicio de aminofilina; bolo de 6 mg/kg para pasar en 30 minutos, continuar goteo a 0.5 mg/kg/hora.� Ventilación mecánica no invasiva.

129

Recomendaciones acerca del uso deinhaladores a nivel prehospitalario

Una de las principales causas por las cua-les el paciente no mejora al administrarledosis adicionales de broncodilatadores, esel empleo inadecuado de los inhaladores.Para asegurar una utilización correcta delmedicamento se deben seguir los siguien-tes pasos:

• Mantener al paciente sentado o de pie parafavorecer la expansión del tórax.

• Verificar que el inhalador no se encuentrevacío (depositar el inhalador en un recipientelleno de agua; entre más hacia el fondo sevaya, mayor cantidad de droga. Si flota com-pletamente, está vacío).

• Retirar la tapa del inhalador y agitarlo du-rante 30 segundos. Si el inhalador es nue-vo o se ha dejado de utilizar más de un mes,realizar dos o tres disparos al aire antes deemplear el inhalador.

• Adaptar el inhalador al espaciador y la bo-quilla (o la máscara si es el caso) y a laboca del paciente. Hacer una respiraciónnormal y aguantar la respiración al termi-nar la espiración.

• Realizar una inspiración lenta y profunda demínimo dos segundos, al mismo tiempo quese presiona hacia abajo el inhalador.

• Retener el aire durante 10 segundos. Expli-carle al paciente que no debe expulsarlo porla nariz ni por la boca durante ese tiempo.

• Terminar el procedimiento pasando salivay expulsando el aire por la nariz.

• Esperar por lo menos un minuto para repe-tir la inhalación.

Traslado del paciente hacia el servicio deurgencias

Una vez que el personal decide que el pacienteamerita ser trasladado a un servicio de urgen-

cias, deben prepararse todas las condicionespara el transporte. Esto incluye un aporte su-plementario de oxígeno que permita mante-ner la saturación de oxígeno por encima del92%, y garantizar el manejo broncodilatadorcon inhaladores o con nebulizaciones hastala llegada a urgencias. Si hasta ese momentono se ha iniciado el corticoesteroide oral, pue-de administrarse una dosis de 100 a 200 mgendovenosos de hidrocortisona.

Existen varios requisitos que debe cumplir elpaciente que se va a manejar de formaambulatoria:

1. El paciente refiere franca mejoría.

2. La saturación arterial de oxígeno (SaO2) alambiente debe ser > 90%.

3. El flujo espiratorio pico (FEP) es > 60% delpredicho y se mantiene así después de 60minutos de la última dosis del broncodila-tador inhalado.

4. El paciente entiende claramente el plan aseguir, conoce el uso de los inhaladores ydispone de los medicamentos, tiene fácilacceso a un servicio de urgencias en casode presentar reagudización de los síntomasy puede continuar con el manejo de formaadecuada en su casa.

Es recomendable hospitalizar aquellos pa-cientes que después de 3 ó 4 horas de trata-miento adecuado en urgencias permanezcancon dificultad respiratoria importante ysibilancias generalizadas, si requieren oxíge-no suplementario para mantener la saturaciónarterial de oxígeno (SaO2) > 90% o si no haygarantía de poder continuar con un tratamien-to adecuado en su casa. Además se debenhospitalizar aquellos pacientes cuyo FEP sea< 40% a pesar del tratamiento. Si el FEP seencuentra entre 40 y 60%, deben evaluarsemuy bien los otros parámetros para decidir siel manejo continuará en la casa o intrahospita-lariamente.


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Recomendaciones para continuar con elmanejo en la casa

Aquellos pacientes que respondieron rápida-mente al manejo con broncodilatadores, pue-den continuar con un β2 de acción corta 2inhalaciones cada tres a cuatro horas e ir es-paciando progresivamente en el lapso de cua-tro o cinco días hasta que lo emplee sólo encasos necesarios (cuando sienta asfixia). Siya venía recibiendo algún corticoesteroideinhalado (beclometasona, budesonida,fluticasona), es recomendable duplicar la do-sis del mismo por cinco días y luego conti-nuar a la dosis tradicional. Si los pacientes norecibían previamente esteroides inhalados,pueden iniciarse éstos en dosis altas sin ne-cesidad de adicionar esteroides orales.

Los pacientes con crisis asmáticas modera-das y severas deben continuar con â2 de ac-ción corta de 2 a 4 inhalaciones cada 2 a 4horas por cuatro a cinco días y bromuro deipratropio 2 a 4 inhalaciones cada seis horas.Además deben recibir un ciclo oral deprednisolona de 40 a 60 mg/día por 7 a 14días. El paciente debe ser controlado por laconsulta externa máximo a los cinco días dehaber sido dado de alta; puede considerarsela posibilidad de iniciar un â2 agonista de ac-ción prolongada.

COMPLICACIONES

Las complicaciones que pueden presentarseson consecuencia de un manejo poco apro-piado de esta patología, tardanza en la identi-ficación de los signos de alarma tempranos,confusión de los signos y síntomas con otrapatología.

La insuficiencia respiratoria puede presentar-se posterior a una crisis asmática mal mane-jada; por lo tanto el tratamiento broncodilatadory antiinflamatorio es fundamental para evitar-la. En algunos pacientes ésta puede desarro-

llarse a pesar de un acertado manejo, por locual necesitarán medidas intrahospitalarias yen casos específicos soporte ventilatorio ymonitoreo continuo en cuidados intensivos.


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Infarto agudo del miocardio

Alexander Paz Velilla, M.D.Especialista, Medicina Interna,

Coordinador Área Educativa y de CapacitaciónCentro Regulador de Urgencias - Bogotá

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Coronaria es uno de los prin-cipales motivos de consulta en los sistemasmédicos de urgencias, reportándose tasas tanaltas como del 40%. La causa del dolortorácico puede estar originada en cualquierade las estructuras que se encuentran en estaregión anatómica a saber: piel, tejido celularsubcutáneo, músculo, hueso, vísceras, vasossanguíneos y nervios; además puede originar-se también en estructuras intra-abdominales.Refleja también múltiples condiciones patoló-gicas que según el riesgo para la sobrevidadel paciente, pueden variar desde insignifican-tes (herpes zoster), hasta severas como in-farto agudo de miocardio, angina pectoris,tromboembolismo pulmonar, disecciónaórtica, neumotórax, miocarditis, pericarditisy neumonía.

Es necesario entonces en el contexto de laatención prehospitalaria realizar una adecua-da aproximación al paciente con una historiaclínica en la que conste:

• Anamnesis: establecer las característicasdel dolor (inicio, tipo, duración, localización,propagación, factores desencadenantes,síntomas asociados), antecedentes patoló-gicos (enfermedad coronaria, diabetes me-llitus, neoplasias), tóxicos (tabaquismo, con-sumo de estimulantes, fármacos) y quirúrgi-cos (cirugía en 3 meses previos). Presenciade fiebre en la revisión por sistemas o altera-ciones neurológicas focales transitorias.

• Examen físico: toma de signos vitales,auscultación cervical, cardíaca, pulmonary abdominal, palpación abdominal, palpa-ción de pulsos periféricos y diámetro de ex-tremidades inferiores.

• Electrocardiograma de 12 derivaciones:es de importancia crucial para el abordajediagnóstico y terapéutico del dolor torácico,ya que permite realizar el diagnóstico en lamayoría de casos de síndromes coronariosagudos y sirve de ayuda cuando se presentapericarditis o la embolia pulmonar.

Es muy importante establecer objetivamenteel estado del paciente, ya que no necesaria-mente el dolor más intenso es el más peligro-so o viceversa, y cada persona tiene una per-cepción diferente del dolor, contribuyendo aesta variabilidad las condiciones culturales,sociales, emocionales, patológicas (como enel caso de los pacientes con diabetes mellituscuando tienen afectadas las vías sensorialesy neurovegetativas) y la edad.

RECURSOS NECESARIOS

Para brindar la mejor atención prehospitalariaal paciente con dolor torácico se deben dis-poner de recursos físicos, humanos ylogísticos. No se debe olvidar la adecuada re-lación con el paciente y con los familiares, in-formándole en términos claros las condicio-nes así como el pronóstico y las posibles com-plicaciones.

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• Recursos humanos: con el fin de brindaruna conveniente atención prehospitalaria sedebe trabajar en equipo, estableciendo alinicio de cada turno el equipo de reanima-ción y asignando las funciones (CódigoAzulprehospitalario: líder, vía aérea, circulacióny medicamentos) que cada cual va a des-empeñar en el contexto de la misma.

• Personal médico: se requiere de profesio-nales con experiencia en el manejo de ur-gencias, capacitados en apoyo vital cardía-co avanzado, manejo de la vía aérea, me-dicamentos de reanimación avanzada, re-conocimiento y tratamiento de arritmias yrealización de procedimientos (descompre-sión con aguja, toracostomía a drenaje ce-rrado).

• Personal no - médico: deben contar conexperiencia en urgencias, además de unelevado nivel de preparación y capacitaciónen apoyo vital básico, manejo de vía aérea,empleo de desfibrilador, protocolos de re-animación, manipulación de catéteres yempleo de ventiladores.

• Conductor: capacitación en conducción devehículos de emergencias, con entrena-miento en soporte vital básico, manejo dedesfibrilador y conocimiento de protocolosde reanimación.

• Recursos físicos:

- Ambulancia equipada según normas na-cionales en perfecto estado mecánico yeléctrico.

- Desfibrilador bifásico o monofásico.

- Desfibrilador externo automático (DEA).

- Equipo de intubación orotraqueal con dis-positivos de comprobación secundaria.

- Electrocardiógrafo de 12 derivaciones.

- Medicamentos de reanimación avanza-da (epinefrina, atropina, Amiodarona,adenosina, dopamina, nitroglicerina,Verapamilo, Propanolol), sedantes,hipnóticos, miorrelajantes.

- Bombas de infusión.

- Equipos de Bioseguridad (guantes, más-caras, caretas, guardianes).

- Equipos de comunicaciones (radiotelé-fono o teléfono móvil).

• Recursos logísticos:

Un adecuado sistema de emergencias o ser-vicios médicos con atención de urgencias,centro regulador de urgencias ó su símil decada país y comunicación con hospitales deII, III y IV nivel, de la red pública y privada.

DESCRIPCION DETALLADA

Síndromes coronarios agudos

La enfermedad coronaria con sus múltiplesmanifestaciones, infarto agudo de miocardiocon y sin elevación ST, angina inestable, en-tre otras. Es una de las principales causa demortalidad de pacientes en edad productiva,generando muy serios impactos además porla morbilidad asociada. Tanto en Colombiacomo en el ámbito mundial la enfermedadisquémica del corazón figura dentro de las 10primeras causas de mortalidad.

Se ha demostrado que entre más tempranose realicen medidas de asistencia y se llevena cabo estrategias encaminadas hacia lareperfusión miocárdica, en los casos en queesta se justifique, se logra una drástica dis-minución en la mortalidad además de unamejoría en la calidad de vida de los pacientes.Diversos estudios han estimado que los pa-cientes tardan en promedio 9 horas desde elinicio de los síntomas hasta la consulta al sis-tema médico de emergencias.

Los síndromes coronarios agudos se pre-sentan cuando el suministro de oxígeno almiocardio es menor que sus requerimientos.Esta condición puede ser transitoria (angi-na) o lo suficientemente prolongada como

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para producir muerte celular y cicatrización(infarto).

Es importante mencionar que rodeando a lazona del infarto se encuentra un tejidomiocárdico que está “aturdido” e “hibernante”;esto quiere decir que si se realizan maniobrasde reperfusión es susceptible de recuperaciónminimizando el área de necrosis.

Como se mencionó anteriormente el electro-cardiograma es una herramienta de vital im-portancia en la atención prehospitalaria de lospacientes con dolor torácico, los cambios sedeben visualizar en dos derivaciones adyacen-tes. En el caso de un evento coronario agudose puede encontrar lo siguiente:

a. Isquemia miocárdica: infradesnivel del seg-mento ST, inversión de la onda T y ondas T“picudas”.

b. Lesión miocárdica: supradesnivel del seg-mento ST, inversión de la onda T.

c. Necrosis miocárdica: presencia de ondasQ (mayores de 40 mseg y del 25% de laonda

d. El bloqueo de rama izquierda también esun hallazgo del infarto agudo del miocardiocon elevación del segmento ST.

Angina inestable e infarto agudo demiocardio sin elevación del ST

La oclusión parcial de las arterias coronariascausada por un trombo produce síntomas deisquemia, que son prolongados y pueden apa-recer en reposo, ya que el trombo formado esabundante en plaquetas, el tratamiento con fár-macos antiplaquetarios como ácido acetil sali-cílico e inhibidores de los receptores de la GPIIb/IIIa es el más eficaz en esta etapa. Cuandoel trombo provoca oclusión miocárdica inter-mitente pero lo suficientemente prolongadapuede originar necrosis miocárdica e infartoagudo de miocardio sin elevación del ST. Nose recomienda el tratamiento fibrinolítico por

cuanto puede acelerar la oclusión al liberartrombina unida al coágulo y activar las plaquetas.

Infarto agudo del miocardio con elevacióndel segmento ST

Cuando se produce un trombo oclusivo en laarteria coronaria durante un periodo prolon-gado, en general se genera un infarto demiocardio con elevación del ST. Este coáguloes rico en fibrina y al practicar la fibrinolisis ouna intervención percutánea coronaria demanera precoz se limita el área de necrosis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dolor torácico: el dolor coronario clásico seha descrito como un dolor opresivo, precor-dial, intenso, continuo, de varios minutos deduración, propagado a cuello, mandíbula omiembros inferiores. Sin embargo en ocasio-nes puede presentarse dolor epigástrico nopropagado o, en algunos pacientes como an-cianos y diabéticos, ser asintomático.

Respiración: según el compromiso del infartopuede presentarse taquipnea, polipnea o respi-ración normal. En el caso de compromiso de lafunción de bomba del ventrículo izquierdo sepuede presentar congestión venosa pulmonar,aumento de la presión capilar pulmonar y arterialpulmonar, lo que se traduce en edema pulmonarcardiogénico con severas repercusiones sobrela oxigenación del paciente.

Edema: cuando se compromete la función debomba del ventrículo derecho, ya sea de formaprimariaosecundarioacompromisodelventrícu-lo izquierdo, se puede observar distensión veno-sa yugular, distensión abdominal, hepatomega-lia, edema de miembros inferiores o lumbar.

Características de la piel: cuando se en-cuentra el paciente con hipoperfusión y acti-vación del sistema simpático se encontrarála piel fría y pálida.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

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Otros signos y síntomas: mareo, síncope,diaforesis, náusea, sensación general de an-gustia, ansiedad o muerte inminente.

Localización del síndrome coronario agudo se-gún el electrocardiograma de 12 derivaciones:

• Cara lateral: alteraciones en DI, aVL, V5 y V6.

• Cara anterior: alteraciones en V3 y V4.

• Cara Septal: alteraciones en V1 y V2.

• Cara inferior: DII, DIII y aVF.

Cuando se sospecha infarto de ventrículo de-recho por hipotensión o alteraciones en la carainferior, se debe realizar un electrocardiogra-ma con precordiales derechas para poderconfirmarlo o descartarlo.

Existen 2 complicaciones básicas del infartoagudo de miocardio:

• Conducción eléctrica anormal: se puedenproducir arritmias letales y no letales. La fibri-lación ventricular es la arritmia letal más co-mún, presentando mayor incidencia la pri-mera hora desde el inicio de los síntomas.También se pueden presentar bradicardia,extrasístoles ventriculares, bloqueos aurícu-lo ventriculares y bloqueo de rama izquierda.

• Falla de bomba mecánica: cuando se produ-ce un infarto extenso se compromete la fun-ción de bomba ya que el miocardio infartadono es funcional y no participa activamente enla contracción, lo que produce una disminu-ción del gasto cardíaco. Además, se puedenformar aneurismas en las áreas de infarto,con el riesgo inherente de ruptura ventricular.

CONSIDERACIONES GENERALESEN LOS SÍNDROMESCORONARIOS AGUDOS

• Aliviar el dolor y la aprehensión: debidoal dolor se activa el sistema nervioso sim-pático, produciéndose un aumento en el ni-

vel de catecolaminas circulantes y por consi-guiente un incremento en la precarga, con-tractilidad, postcarga y frecuencia cardíaca.Teniendo en cuenta lo anterior se incrementala demanda miocárdica de oxígeno, con elagravante de la disminución del suministrode oxígeno de base.Al aliviar el dolor se redu-ce el nivel de catecolaminas circulante, porlo cual se disminuye el consumo miocárdicode oxígeno y se reduce el daño isquémico.

• Prevención y manejo de arritmias: se de-ben identificar y manejar las arritmias leta-les y no letales.

• Limitación del tamaño del infarto: al rea-lizar un abordaje terapéutico rápido y preci-so se puede detener la progresión del infar-to, disminuyendo la morbilidad y mortalidad.

• Terapia fibrinolítica o intervención coro-naria percutánea: la fibrinolisis ha revolu-cionado el tratamiento del infarto agudo demiocardio limitando el área del infarto y me-jorando la perfusión miocárdica, sin embar-go es tiempo dependiente, y su efectividaddisminuye a medida que transcurren las ho-ras desde el inicio de los síntomas. En elmomento no se cuenta en el país con losmedicamentos (fibrinolíticos) que se apli-can en monodosis, por tanto, el inicio defibrinolísis a nivel prehospitalario no se reco-mienda. Las medidas deben ir encamina-das a realizar el tratamiento farmacológicobásico y transportar rápidamente al pacientea instituciones de salud en las cuales secuente con unidades coronarias y se le pue-da realizar terapia de reperfusión coronariaidealmente con angioplastia o fibrinolísis.

MANEJO DEL INFARTO AGUDO DELMIOCARDIO NO COMPLICADO

Se define como infarto agudo del miocardio nocomplicado a aquel que se presenta sin arritmiaso sin alteración hemodinámica. A continuaciónse describe el manejo basado en las recomen-daciones de la American Heart Association:

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ALGORITMOS

DOLOR TORÁCICO SUGESTIVO DE ISQUEMIA


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• VALORACIÓN INICIAL

Evaluar el estado de conciencia, mediciónde signos vitales, acceso venoso, electro-cardiograma de 12 derivaciones, examenfísico e historia clínica dirigida.

- Acceso venoso: se debe realizar lo máspronto posible debido a la necesidad poten-cial de administración de medicamentos ylíquidos. Evitar los sitios de difícil compre-sión o los traumatismos en las venas. Sedeben tomar muestras sanguíneas paraposterior realización de estudios enzimáticos,electrolíticos y de pruebas de coagulación.

- Monitorización electrocardiográfica: debidoal riesgo de arritmias letales y no letales serequiere una monitorización inmediata ycontinua del trazado electrocardiográfico,además de la realización del electrocardio-grama de 12 derivaciones.

• TRATAMIENTO GENERAL INMEDIATO

Se recomiendan de rutina 4 elementos parapacientes con dolor torácico de tipoisquémico:

- Oxígeno: se debe administrar oxígeno condispositivos de alto flujo para mantener unasaturación mayor del 97%.

- Ácido acetil salicílico: una vez descartadala hipersensibilidad se debe administrar unadosis entre 160 y 320 mg sublingual (me-dia tableta de 500mg en nuestro medio).

- Nitroglicerina: se debe administrar cuandola presión arterial es mayor de 90/60 de lasiguiente forma:

o Tableta sublingual: 0.3-0.4 mg cada 5 mi-nutos, máximo 3 dosis.

o Atomizador sublingual: una atomizacióncada 5 minutos.

o Infusión endovenosa: dosis de 0.3 a 3 ug/kg/min, incrementando 0.6 ug/kg/mincada 5-10 minutos.

Se debe descartar la ingesta en las 24horas anteriores de sildenafil (Viagra)

por cuanto se aumenta el efecto va-sodilatador de la nitroglicerina, produ-ciendose hipotensión refractaria e inclu-so la muerte.

o Sulfato de morfina: se deben administrarde 2 a 4 mg de morfina IV cada 5 minu-tos si el dolor no fue aliviado por los ni-tratos. Si se produce hipotensión se debesuspender.

En casos de infarto de miocardio de carainferior o de ventrículo derecho se acon-seja el uso de meperidina 50 mg IV.

COMPLICACIONES

Manejo del infarto agudo del miocardio com-plicado con arritmia

Inicialmente se debe realizar el tratamientogeneral para los síndromes coronarios agu-dos. Una vez hecho esto y si persisten lasarritmias, se debe realizar su manejo especí-fico. Es importante recordar la premisa deTRATAR PACIENTES NO MONITORES.

• Infarto agudo del miocardio yextrasístoles ventriculares

Generalmente son secundarias a hipoxemia,hipotensión, alteraciones ácido – base, ehiperestimulación adrenérgica entre otras, yse resuelven al corregir la causa subyacente.Sin embargo, se deben tratar con Lidocaina(1mg/kg IV en bolo y luego a 30-50 ug/kg/min)si cumplen los siguientes criterios:

- Seis o más extrasístoles ventriculares porminuto

- Extrasístoles cercanamente acopladas

- Fenómeno de R en T ( extrasístole sobre laonda T)

- Tres o más extrasístoles seguidas

- Extrasístoles polimórficas

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• Infarto agudo del miocardio y arritmiasventriculares

La fibrilación ventricular tiene su mayor inci-dencia en la primera hora desde el inicio delos síntomas, permaneciendo latente hasta por48 horas. Debido a lo anterior se recalca laidentificación del ritmo y desfibrilación precoz.

En el caso de la taquicardia ventricular se debeestablecer la presencia de pulso y la inestabi-lidad del paciente para el manejo específicosegún protocolo del capítulo de arritmias.

• Infarto agudo del miocardio y bradicardia

Se debe tratar solamente cuando el pacientepresenta síntomas secundarios a la bradicar-dia y se evidencian signos de hipoperfusión.

• Infarto agudo del miocardio y taquicardia

Es un signo de que hay algo más que estáocurriendo. Siempre se debe tratar, valoran-do inicialmente el suministro de oxígeno, elcontrol del dolor, considerando el uso debetabloqueadores y sulfato de morfina. Si elpaciente presenta signos y síntomas de ines-tabilidad secundarios a la taquicardia se deberealizar cardioversión eléctrica.

• Infarto agudo del miocardio y bloqueosde la conducción

- Bloqueo AV de primer grado: requiere ob-servación porque puede progresar a blo-queo AV de segundo grado.

- Bloqueo AV de segundo grado:

o Mobitz I: se presenta por una estimula-ción vagal, si es asintomático sólo requie-re observación. En el caso de presentarsintomatología requiere manejo especí-fico usando el algoritmo de bradicardiadel capítulo de arritmias.

o Mobitz II: en este caso existe isquemia ydaño del sistema de conducción, con alto

riesgo de transformación en bloqueo AVde tercer grado, por lo que se debe colo-car marcapaso transvenoso o transcutá-neo. También es necesario el uso de me-dicación endovenosa como se describeen el capítulo de arritmias.

- Bloqueo AV de tercer grado: es indicadorde daño miocárdico extenso secundario alinfarto, se debe manejar con marcapasostranscutáneo o transvenoso.

- Bloqueo intra ventricular: si el paciente estáhemodinámicamente inestable requierecolocación de marcapasos.

• Infarto agudo del miocardio con altera-ción hemodinámica

• Infarto agudo del miocardio e hiperten-sión: debido al aumento de la postcargala hipertensión es perjudicial para el mio-cardio infartado, aunque esta es general-mente transitoria; si no se ha corregidocon las medidas generales se debe em-plear nitroglicerina o betabloqueadores,con el objetivo de mantener una presiónarterial menor de 140/90. En caso de bra-dicardia la hipertensión puede ser unmecanismo reflejo para mantener el gas-to cardíaco y hay que tener precaucióncon un manejo agresivo.

• Infarto agudo del miocardio e hipotensión

Es un signo ominoso que refleja una marca-da disminución en el gasto cardíaco que a suvez puede disminuir la perfusión sistémica ymiocárdica con el riesgo de parada cardíaca.

- Existen diversas etiologías:

- Bradicardia: cuando la bradicardia produ-ce disminución del gasto cardíaco e hipo-tensión se debe manejar con fármacossimpaticomiméticos o inotrópicos.

- Taquicardia: si la frecuencia cardíaca es tanalta como para impedir el adecuado llena-do ventricular se produce hipotensión.


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- Falla de bomba del ventrículo izquierdo:cuando la extensión del infarto es lo sufi-cientemente grande como para alterar lamotilidad ventricular necesaria para la con-tracción se produce disminución del gastocardíaco y congestión pulmonar. El manejo

inicial consiste en control de la vía aérea yadecuada ventilación; sin embargo, si elpaciente continua hipotenso sin que la fre-cuencia cardíaca sea la causa, se estable-ce la necesidad de emplear medicamen-tos vasoconstrictores periféricos (tabla 1).

• Choque cardiogénico

Cuando el gasto cardíaco se reduce a tal ni-vel que se disminuye la perfusión a los tejidosy el corazón, se debe sospechar la presenciade choque cardiogénico. Generalmente estácomprometido más del 35 % del ventrículoizquierdo. La mortalidad es casi del 80%. Eltratamiento es similar al de la falla de bombadel ventrículo izquierdo; además se debe con-siderar el balón de contrapulsación aórtica ylos procedimientos coronarios percutáneos.

• Falla de bomba del ventrículo derecho: de-bido a la disfunción del ventrículo derechono llega suficiente volumen sanguíneo alventrículo izquierdo por lo que se producedisminución en el gasto cardíaco. El trata-miento consiste en aumentar la precarga conla administración vigorosa de cristaloides (re-cordar que sólo un 25% de los cristaloidesinfundidos permanecen circulando al cabo de10 minutos) y evitar el empleo de nitratos porsu efecto de disminución de la precarga.

• Infarto agudo del miocardio y edema pulmo-nar: debido a la disminución de la funciónde bomba del ventrículo izquierdo se pro-

duce un aumento retrógrado en el sistemacirculatorio, con la consiguiente extravasa-ción de líquido desde los capilares hacia elespacio intersticial inicialmente y luego ha-cia los alvéolos, produciendo una severa al-teración en la oxigenación. Se presenta en-tonces disnea y en la auscultación se puedeescuchar en las fases iniciales sibilancias yluego estertores basales o diseminados.

Para el tratamiento se debe colocar al pacien-te con la cabecera elevada más de 30º, admi-nistrar oxígeno a alto flujo, realizar intubaciónorotraqueal, emplear la nitroglicerina comovasodilatador y disminuir de esta forma laprecarga, al igual que el sulfato de morfina.Considerar el uso de bolos de furosemida 10-20 mg IV observando la diuresis. Se puedeemplear igualmente dopamina o dobutaminaa dosis de 2-20 ug/kg/min.


1. American College of Cardiology and the AmericanHeart Association. 1999 Update: ACC/AHAGuidelines for the Management of Patients WithAcute Myocardial Infarction. The American Collegeof Cardiology 1999 5-7

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Shock hipovolémico

José Luis Castillo G., MDMédico y Cirujano, Univalle,

Médico APH – Coomeva Emergencia MédicaInstructor – Fundación Salamandra

INTRODUCCIÓN

La evaluación inicial de la persona traumati-zada es una tarea desafiante y cada minutopuede hacer la diferencia entre la vida y lamuerte. Desde hace unos 50 años, el manejode pacientes con trauma ha evolucionado,debido a que se mejoró el entendimiento de ladistribución de mortalidad y de los mecanis-mos que contribuyen a ésta.

Las muertes inmediatas son causadas por undaño grave en grandes vasos, corazón, pul-mones y cerebro y generalmente se produ-cen en la escena del accidente. Las muertestempranas ocurren entre los 15 a 60 minutosdespués del accidente y usualmente se de-ben a colapso cardiovascular o pulmonar. Lamortalidad tardía por trauma tiene su pico díaso semanas luego del accidente y es debida pri-mariamente a sepsis y falla orgánica múltiple.

Reconocidos cirujanos desarrollaron el so-porte avanzado de vida en trauma, comoestándar en el cuidado del paciente politrau-matizado a través de protocolos para la eva-luación y manejo en urgencias. Para reali-zar un buen trabajo, se debe priorizar el ma-nejo de los pacientes con alta probabilidadde deterioro clínico temprano. Esto se hacecon el triage, en el que se consideran meca-nismos de lesión, edad, localización anató-mica de las lesiones, los signos vitales ines-tables y la identificación temprana de las ma-nifestaciones precoces del shock, para asíiniciar un tratamiento adecuado.

El factor letal en el shock es el daño celularanóxico irreversible que mata una masa críti-ca de células. Una entrega inadecuada deoxígeno a los tejidos por parte de la microcir-culación conduce a este daño celular. Así, lareanimación exitosa requiere la restauraciónde la entrega de O2 a las células, aumentan-do el flujo de sangre oxigenada a través delos capilares.

El shock hemorrágico es la forma más co-mún de shock que afecta a los pacientes trau-matizados. Es claro que el flujo sanguíneo yla oxigenación tisular inadecuados son la víafinal común de cualquier tipo de shock. Losdiferentes sistemas del organismo puedenverse afectados en todo paciente con shockhemorrágico.

PROBLEMASCARDIOVASCULARES

La respuesta a la pérdida sanguínea se divideen 3 fases:

Fase 1: en la primera hora desde que comien-za la hemorragia el líquido intersticial empie-za a pasar hacia los capilares, este llenadotranscapilar continua por 36-40 horas y pue-de alcanzar un volumen de 1 litro. La salidade líquido desde el espacio intersticial deja undéficit de volumen en el mismo.

Fase 2: la pérdida de volumen sanguíneo ac-tiva el sistema renina-angiotensiva y esto con-

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duce a retención de sodio y agua por los riño-nes. Debido a que el volumen se distribuyeprimariamente en el espacio intersticial (el80% es extravascular), el sodio retenido re-pone parcialmente el déficit de líquido en esteespacio.

Fase 3: unas pocas horas después del co-mienzo de la hemorragia la médula ósea co-mienza a producir eritrocitos, pero el reem-plazo de los eritrocitos perdidos es lento y elreemplazo completo puede tomar hasta 2meses.

El llenado transcapilar precoz deja un déficitde volumen en el espacio intersticial y no enel intravascular. La reposición de este déficithídrico intersticial es el objetivo de la terapiahídrica precoz en la hemorragia leve; por tan-to, la indicación de usar cristaloides está di-señada para llenar el espacio intersticial, de-bido a que el sodio se distribuye en forma pa-reja al espacio extracelular y el 80% de éstees extravascular. La infusión de coloides per-manecerá en el espacio instravascular, noreemplazará el déficit de volumen intersticialy evitará la activación del eje renina-angio-tensina, interfiriendo con la retención de sodionecesaria para reemplazar el déficit de volu-men intersticial.

La disminución del volumen sanguíneo circu-lante conlleva una baja de las presiones dellenado del corazón, y por ende una baja delgasto cardíaco que depende del volumen san-guíneo perdido y de la eficacia de lo mecanis-mos compensatorios fisiológicos.

Vasoconstricción refleja: constituye el me-canismo principal. Se trata de vasocons-tricción del territorio esplácnico y musculocu-táneo, permitiendo una redistribución en be-neficio de la circulación cerebral, coronaria yhepática. La circulación renal se privilegia enuna primera instancia, pero sufre vasocons-tricción cuando las pérdidas sanguíneas al-canzan un 30% del volumen circulante. Au-

menta la presión arterial media y disminuye laresistencia al retorno venoso. Así el sistemanervioso simpático compensa la hemorragia,restaurando el débito cardíaco y la presiónarterial a la normalidad.

La vasoconstricción arterial mantiene la pre-sión arterial aórtica a expensas de disminuirel flujo a varios lechos capilares, como riñón,hígado y músculo esquelético. Esta disminu-ción del flujo sanguíneo capilar permite agre-gación plaquetaria de leucocitos y obstrucciónde glóbulos rojos. La isquemia local en loslechos capilares obstruidos causa edema decélulas endoteliales, lo que impide aún másel flujo sanguíneo capilar.

Taquicardia: permite aumentar el débito car-díaco.

Llenado transcapilar: después de una he-morragia moderada el líquido intersticialextravascular rellena el volumen plasmáticoa través de capilares o vénulas postcapilaresen un volumen casi igual al de reserva san-guínea. La velocidad de este llenado es ini-cialmente 90-120ml/hora disminuyendo gra-dualmente hasta completarse después de 30-40 horas. La infusión de cristaloides comple-tará el volumen plasmático y rellenará el défi-cit que queda en el intersticio.

La puesta en marcha de estos mecanismoscompensadores se debe a 2 tipos de respues-ta a la hipovolemia:

a. Nerviosa, refleja, por intermedio de barorre-ceptores y quimiorreceptores cardiopulmo-nares y del seno carotídeo, que llevan a esti-mulación simpática y a inhibición parasim-pática. Produce liberación de Noradrena-lina.

b. Hormonal, con la secreción rápida de adre-nalina por la médula suprarrenal y las res-puestas más lentas de renina angiotensinayADH.

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PROBLEMAS RESPIRATORIOS

El shock hemorrágico reduce el flujo sanguí-neo a los músculos esqueléticos, incluyendolos músculos respiratorios. Durante el esta-do de shock hay necesidad de aumentar elvolumen-minuto respiratorio, debido a que ladisminución del flujo sanguíneo pulmonar au-menta la fracción de espacio muerto en laventilación. Por lo tanto, el trabajo muscularventilatorio debe aumentar para mantener unaventilación alveolar adecuada. Sin embargo,como el flujo sanguíneo está disminuido losmúsculos respiratorios no pueden soportar lasnecesidades ventilatorias. Se puede produ-cir en el 1-2% de los pacientes con lesionesimportantes insuficiencia respiratoria agudapor daño en la interfase alveolo-capilar conescape de líquido proteináceo del espaciointravascular hacia el intersticio y luego losespacios alveolares.

PROBLEMAS NEUROLÓGICOS

La corrección de la hipovolemia es parte inte-gral de la reanimación neurológica. En estospacientes la existencia de una lesión neuroló-gica conlleva a un aumento de la presión intra-craneana, una disminución de la compliancecerebral y desaparición de la autorregulacióndel débito sanguíneo cerebral, que es estrecha-mente dependiente de la presión. Es decir quetoda baja de la presión arterial media se tradu-ce en una acentuación de la isquemia cerebral.

PROBLEMAS RENALES

La secreción de catecolaminas y vasopresinaestán elevadas durante el estado de shock ytienden a reducir el flujo sanguíneo renal y lavelocidad de filtración glomerular. La secre-ción de renina mediada por su inervación sim-pática inicia la cascada de conversión de an-giotensina en angiotensina II. Este potentevasoconstrictor arteriolar sistémico estimula

la producción renal de prostaglandinas y la li-beración de aldosterona y ADH. Lo que pro-duce disminución del índice de filtraciónglomerular y aumenta la resorción tubular desal y agua como intento de restituir el déficitde volumen intravascular circulante.

La isquemia renal prolongada durante el shockeventualmente producirá un daño hipóxico letala las células renales. Esta isquemia causa unainsuficiencia renal aguda oligúrica prolongadaen los pacientes con shock hemorrágico.

PROBLEMAS METABÓLICOS

A nivel celular ocurre una compensación me-diante un cambio a metabolismo anaeróbico,cuyo resultado es la formación de ácido lácti-co y el desarrollo de acidosis metabólica concompensación respiratoria.

En el politraumatizado se produce una pérdi-da calórica intensa en el lugar del accidente ydurante el traslado. El lleno vascular masivoes otro factor de hipotermia, la cual empeorael estado hemodinámico y altera la hemostasiaya comprometida en el shock y la hemodilución.

El páncreas secreta mayor cantidad de gluca-gón y menor cantidad de insulina, lo que haceque las hormonas contrarreguladoras produz-can glicogenólisis y gluconeogénesis. Por estola glicemia está elevada dando lugar a la lla-mada diabetes del trauma.

La reanimación rápida de shock hemorrágico,junto con la necesaria reparación quirúrgica yhemostasia, permitirá que las respuestas meta-bólicas al trauma inicien el proceso de recupera-ción, cambiando al perfil metabólico adecuado.

RECURSOS NECESARIOS

1. Equipo para canalización y administraciónde líquidos endovenosos (catéteres de di-

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO

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ferentes tamaños 14, 16, 18, 20, 22, 24,equipo de macrogoteo, Lactato de Ringer,Solución salina 0.9%).

2. Vendajes, apósitos estériles, tela adhesiva.

3. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas,tapabocas, bata).

4. Sábanas, mantas

5. Oxímetro de pulso

6. Electrocardiógrafo


TIPOS DE SHOCK

Aunque existen varios tipos de shock, por susencillez conceptual se puede considerar queéste se produce por un trastorno grave en unode los tres elementos fundamentales del apa-rato circulatorio: la bomba del circuito (el co-razón), el contenedor o conductores (vasossanguíneos) y el contenido, la sangre y el plas-ma (la volemia). Teniendo en cuenta esto, sedistinguen tres tipos de shock: hipovolémico,cardiogénico y distributivo.

SHOCK HIPOVOLÉMICO HEMORRÁGI-CO: la hemorragia es la causa más frecuen-te del estado de shock después de un trau-ma. Por tanto, un paciente politraumatizadopuede tener algún signo de hipovolemia. Estetipo de shock es debido a la pérdida de volu-men sanguíneo como ocurre en las heridasabiertas, sangrados por fracturas, sangradosgastrointestinales, sangrados intra-abdomina-les, hemotórax, entre otras. Como conse-cuencia de la pérdida de volumen sanguíneose disminuye la precarga; esta disminuciónes directamente proporcional a la cantidad desangre perdida y a la rapidez con que se pro-duzca, lo que conlleva a la disminución delgasto cardíaco (GC) y a un aumento de la re-sistencia vascular sistémica (RVS).

Las manifestaciones clínicas dependen delporcentaje de volumen sanguíneo perdido y

se presentan, en orden de aparición, signos ysíntomas como: taquicardia, taquipnea, dis-minución de la presión de pulso (diferenciaentre la presión sistólica y diastólica), llenadocapilar prolongado, alteraciones del estadomental (ansiedad, temor, hostilidad, somno-lencia, inconsciencia), disminución de la pre-sión arterial, la diuresis (oliguria, anuria), frial-dad, palidez y muerte.

SHOCK HIPOVOLÉMICO NO HEMORRÁ-GICO: este cuadro se puede presentar comoconsecuencia de una importante pérdida devolumen plasmático, uno de los componen-tes de la volemia (volumen circulatorio). Di-cha pérdida puede ser de origen gastrointes-tinal (vómito, diarrea), por diuresis excesiva(diurético, diuresis osmótica, diabetes insípi-da), fiebre elevada (hiperventilación y sudora-ción excesiva), falta de aporte hídrico yextravasación de líquido al espacio intersticialcon formación de un tercer espacio (quema-duras, peritonitis, ascitis, edema traumático).

El perfil hemodinámico es similar al del shockhemorrágico, es decir, resistencia vascularsistémica elevada, gasto cardíaco y presio-nes de llenado bajas.

SHOCK CARDIOGÉNICO: el shock cardio-génico (intrínseco) es la forma más grave defalla cardíaca y habitualmente la causa prima-ria es una falla de la función miocárdica. Unavariedad de entidades patológicas puedencausarlo, tales como contusión miocárdica(trauma cardíaco cerrado), trauma cerrado detórax, arritmias cardíacas, miocardiopatías ocon menos frecuencia un infarto de miocardioque se presenta en asocio con el trauma. Eneste último, el shock ocurre aproximadamen-te en un 6-8% de los pacientes que acuden alhospital con infarto agudo de miocardio y lamortalidad suele ser superior al 80%.

El shock cardiogénico (extrínseco) también seproduce al comprimirse el miocardio y losgrandes vasos, por condiciones anormales ta-

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les como taponamiento cardíaco, neumotóraxa tensión y pericarditis constrictiva, tambiénllamado shock compresivo.

En el taponamiento cardíaco, el gasto cardía-co se ve afectado por la pérdida de la capaci-dad del corazón para expandirse y recibir san-gre nueva para ser bombeada. La presenciade líquido en el saco pericárdico (taponamientocardíaco) evita que el corazón se llene com-pletamente durante la fase de diástole (relaja-ción); esto significa una reducción en el volu-men de latido y por lo tanto una reducción delgasto cardíaco.

El neumotórax a tensión es una verdadera ur-gencia que requiere diagnóstico urgente y untratamiento inmediato. La presión intrapleuralaumentada causa un colapso total del pulmóny desviación del mediastino hacia el ladoopuesto, lo que altera el retorno venoso y lle-va a una disminución del gasto cardíaco. Estees un fenómeno de carácter mecánico y eltratamiento definitivo es la corrección de laalteración primaria que lo ha causado.

SHOCK DISTRIBUTIVO: se llama distributi-vo porque lo que falla no es la bomba, ni haydisminución primaria de la volemia, sino sudistribución, debido a la vasodilatación pato-lógica y sin sincronía funcional de lamicrocirculación.

La falta del contenedor se desencadena cuan-do el sistema vascular se agranda sin queexista un incremento proporcional en el volu-men de líquido. Es importante enfatizar queen estos casos no se ha perdido líquido delespacio vascular; el problema radica en el in-cremento de las dimensiones del contenedor;por tanto, a esta condición frecuentemente sele conoce como hipovolemia relativa.

Esta pérdida de control puede ser consecuen-cia de causas neurogénicas tales como eltrauma de la médula espinal (shock neurogé-nico) que produce una disfunción del sistema

nervioso simpático ocasionando una pérdidadel tono vascular con gran vasodilatación asícomo una pérdida de los reflejos cardioacele-radores. El patrón hemodinámico se caracte-riza por un GC (gasto cardíaco) bajo con des-censo de la precarga y disminución de la re-sistencia vascular sistémica (RVS).

Causa séptica o infecciosa (shock séptico):la respuesta inflamatoria generada por la in-fección provoca lesiones de las paredes delos vasos sanguíneos causando en ellos lapérdida de su capacidad de contracción, loque se refleja en una vasodilatación marcadaa nivel de la macro y micro circulación.

Causa anafiláctica (shock anafiláctico): seproduce habitualmente por vasodilatación ca-pilar brusca por descarga de histamina ybradicinina. Casi siempre es secundaria a unareacción anafiláctica tipo I inmunitaria en res-puesta a un antígeno al que el paciente esta-ba previamente sensibilizado (frecuentemen-te alergia a medicamentos intravenosos comolas penicilinas, contrastes intravenosos, pica-duras de insectos), lo que determina dilata-ción capilar, aumento de la permeabilidad ysituación de shock distributivo. Los efectossistémicos, como la broncoconstricción, agra-van el cuadro clínico.

MANEJO DEL SHOCK HEMORRÁGICO: lahemorragia se define como una pérdida agu-da del volumen sanguíneo circulante(volemia). Existe una gran variabilidad del vo-lumen sanguíneo circulante: en un adulto nor-mal es aproximadamente el 7% de su pesocorporal, un hombre de 70 Kg tiene de volemiaaproximadamente 5 litros y en un niño el volu-men sanguíneo circulante es más o menos el8-9% de su peso corporal (80 - 90 ml/Kg).

En primer lugar se debe valorar la escena, sinolvidar asegurar el área y aplicar las normasde bioseguridad, evaluar rápidamente al pa-ciente identificando las condiciones que ame-nacen la vida y resolverlas adecuadamente.


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1. Al hacer contacto con el paciente se debehacer una valoración general del mismo (nose debe tomar más de 30 segundos) don-de según su respuesta se evaluará per-meabilidad de la vía aérea y estado de con-ciencia, se palpará el pulso radial y se de-terminarán sus características. Al mismotiempo se valoran las condiciones de frial-dad y humedad de la piel.

2. Una vez la impresión inicial ha sido termi-nada, la evaluación primaria debe ser he-cha, siguiendo la estructura delABCDE, ha-ciendo gran énfasis en la circulación. (verguía de reanimación cardiopulmonar).

3. Circulación: es el punto más importantede la evaluación posterior a asegurar la víaaérea y garantizar una adecuada ventila-ción, pues el shock se trata de un estadode hipoperfusión. En primer lugar hay queidentificar y controlar la hemorragia.

Deben observarse, además, varios aspectos:

Pulso: deben evaluarse su presencia, ampli-tud (fuerte, filiforme), regularidad (es regularo no?) y frecuencia (taquicardia, bradicardia).Es importante destacar que la presencia dela onda de pulso requiere de una presión sistó-lica específica para poder darse, correspon-diendo a 80 mm Hg para pulso radial, 70 mmHg para pulso femoral y 60mm Hg para pulsocarotídeo.

Si el pulso radial no es palpable, el pacienteha entrado ya en la fase de shock descompen-sado. La taquicardia es el signo circulatoriomedible, más precoz y confiable que se pre-senta en el shock.

Color de la piel: la palidez o la piel moteadareflejan un estado de hipoperfusión cutáneacomo consecuencia de la desviación de lacirculación periférica hacia sistemas y órga-nos más vitales para preservarlos del dañopor hipoxia, como lo son el corazón, cerebroy riñones.

Temperatura corporal: existe una disminu-ción en la temperatura corporal como conse-cuencia de la hipoperfusión cutánea ya des-crita. Por ello el paciente en shock se percibecon piel fría; esta percepción debe obtenersecon el dorso de la mano rica en termorrecep-tores. De igual manera, la humedad de la pielse asocia con la distribución de la perfusión.

Llenado capilar: dado que la compresióncapilar remueve el flujo sanguíneo hacia sis-temas más importantes, se produce un retra-so en la velocidad de llenado capilar, la cualno debe pasar normalmente de 2 segundos.Esta medida debe tomarse de preferencia enla eminencia hipotenar; su aumento implicaun estado de hipoperfusión. Sin embargo,puede ser influenciado por factores externos.

4. Se debe determinar la presencia de sangra-do externo y realizar compresión inmediata.

5. La evaluación de la función cerebral es unamedida indirecta de la perfusión cerebral yesto se hace determinado el nivel de con-ciencia.

6. El paso final de la valoración inicial incluyeexposición del paciente mediante retiro desus ropas para evaluación de traumatismosno evidentes al inicio de la atención y posi-bles focos adicionales de sangrado. Sedebe prevenir la hipotermia.

TRATAMIENTOPREHOSPITALARIO DEL SHOCKHEMORRÁGICO ASOCIADO ATRAUMA

El tratamiento de un paciente en shock estádirigido a regresar de un metabolismo anaeró-bico a un metabolismo aeróbico a través delaporte de oxígeno a los tejidos hipoperfundidos.

El objetivo principal de la reanimación de unpaciente en estado de shock es restaurar unadecuado aporte de oxígeno a los tejidos y tra-

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tar la patología de base para prevenir un futu-ro deterioro Esto se obtiene inicialmente de-teniendo la hemorragia y reemplazando lapérdida de volumen.

Es peligroso esperar hasta determinar undiagnóstico preciso de shock antes de iniciarun tratamiento agresivo; es así como el re-emplazo de líquidos debe ir de la mano con elcontrol de la hemorragia y con mayor razón silos primeros signos de shock son reconoci-dos. La fórmula Tensión Arterial Sistólica/ Fre-cuencia Cardíaca (TAS/FC) ayuda en el diag-nóstico precoz del shock, y dice que si es <1, se está frente a una condición de shock.

En la escena prehospitalaria lo mejor que sele puede ofrecer a un paciente en shockhemorrágico asociado con un trauma, en laescena prehospitalaria, es un traslado rápidoal centro asistencial adecuado y un tratamien-to apropiado tanto en la escena como en laruta. Cualquier demora en conseguir el cui-dado definitivo debido a un traslado retrasadosin justificación es potencialmente peligroso.

Según recientes investigaciones se sugieremodificar la aproximación terapéutica a lospacientes en shock, eso si, manteniendo debase el ABCD ampliamente conocido. Deesta manera se pueden dividir los pacientesen dos grandes categorías:

Paciente en shock hemorrágico con hemo-rragia controlable.

Paciente en shock hemorrágico con hemo-rragia NO controlable.

PACIENTE CON HEMORRAGIACONTROLABLE

CIRCULACIÓN

Control de hemorragia: en este nivel la prio-ridad debe ser identificar y detener la hemo-

rragia siempre por compresión directa del sitio,idealmente con un apósito a través de la fuerzaejercida por el auxiliador o con la ayuda de unvendaje compresivo. Sólamente en circunstan-cias extremas se aplicará un torniquete.

Cuando la herida sea demasiado grande serecomienda el “empaquetamiento” de la heri-da, el cual se logra taponando dicha lesión conayuda de compresas una tras otra; nunca re-tirando las primeras.

Posición: anteriormente se recomendabala posición de Trendelemburg (cabeza abajopies arriba), pero ésta no ha demostrado queaumenta el volumen de sangre en las ve-nas centrales ni que mejora el gasto cardía-co en pacientes con shock hemorrágico.Por ello la posición recomendada es en de-cúbito supino, sin olvidar el control de la co-lumna cervical.

Acceso vascular: debido a que la velocidadmáxima de infusión está determinada por eltamaño del catéter y no por el tamaño de lavena, se recomienda canalizar dos (2) venasperiféricas. El sitio recomendado es la caraanterior del antebrazo (venas antecubitales)y la fosa antecubital. Se deben utilizar catéte-res venosos desechables calibre 14-16 (caté-teres cortos y gruesos). La recomendaciónes canalizar la vena en ruta al centro hospita-laria; se puede intentar canalizar en la esce-na cuando el paciente se encuentra atrapadoo si el tiempo de transporte es mayor a 30minutos. Lo claro es que no se debe retrasarel traslado del paciente.

Terapia inicial con líquidos endovenososLas soluciones recomendadas para reanimarpacientes con shock hemorrágico tanto en laescena prehospitalaria como en la sala deemergencias, siguen siendo los Cristaloides,pues comparándolos con los coloides se haencontrado una mayor sobrevida al usarlos,aunque sólamente permanecerá del 20% al30% de los mismos una (1) hora luego de ser


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administrados en el espacio intravascular. Deesta manera también se reemplaza el líquidointersticial que como mecanismo compensa-torio inicialmente pasó al espacio intravascular;por ello se debe administrar en proporción de3 a 1 teniendo en cuenta el volumen perdidode sangre.

De primera elección está el Lactato de Ringerpues es una solución isotónica al plasma conla característica que el lactato se convierte enbicarbonato en el hígado y puede así actuarcomo buffer. De segunda elección está laSolución Salina Normal (0,9 %) la cual es le-vemente hipertónica al plasma y tiene comoriesgo que al usar grandes volúmenes puedeproducir acidosis hiperclorémica (claro estáque es extremadamente infrecuente).A pesarde esto ambos cristaloides pueden utilizarseindistintamente en el proceso de reanimacióndel paciente en shock.

El uso de soluciones Dextrosadas debe serabolido por completo debido a la posibilidadde inducir diuresis y a que no actúa comoexpansor plasmático.

Los Coloides están reservados para el usointrahospitalario y solamente cuando, segúnla patología, así se requieran.

En resumen se recomienda utilizar en la re-animación del paciente en shock Hemorrágicode 1 a 2 litros de Lactato de Ringer (o en sudefecto Solución Salina Normal) endovenosorápidamente (aproximadamente en 10 minu-tos). Luego de esto, reevaluar y continuar auna tasa de administración según la respuestaque se obtenga del paciente.

Como previamente se afirmó, el objetivo pri-mordial al reanimar un paciente en shockhemorrágico es obtener una adecuada per-fusión tisular. Durante la reanimación sebusca obtener unos parámetros con una TASalrededor de 100, paciente conciente (exclu-yendo TCE), diuresis adecuada, pulsos

periféricos fuertes, adecuada perfusión cu-tánea.

Monitoreo: Siempre que esté disponible sedebe establecer un monitoreo electrocardio-gráfico y pulsoximetría, para determinar la fre-cuencia del pulso y la saturación de oxígenosanguíneo y monitorear la diuresis.

Exposición y control de hipotermia: El ob-jetivo de la exposición es buscar otras fuen-tes de hemorragias y controlarlas. La hipoter-mia puede producir una disfunción miocárdica,hipercalemia, cuagulopatía y vasoconstricción.En respuesta a esto, se debe remover la ropahúmeda, utilizar sábanas tibias, oxígenohumidificado tibio y un medio ambiente queno favorezca la pérdida de calor.

PACIENTE CON HEMORRAGIANO CONTROLABLE

Ante todo debe quedar muy claro que la úni-ca oportunidad de sobrevida de estos pa-cientes estará en una sala de cirugía dondele puedan controlar la hemorragia. Una es-pera en la escena innecesaria o un trasladoa un centro asistencial donde no cuenten conel recurso disponible, será catastrófico en elresultado final.

CIRCULACIÓN

Posición: trasladar al paciente en decúbitosupino.

Acceso vascular: canalizar dos venasperiféricas con catéter calibre 14 - 16, en laambulancia. Nunca se canalizará en la es-cena, excepto en paciente atrapado.

Terapia inicial con líquidos endovenosos:el tipo de líquidos utilizados es el mismo queen un paciente con hemorragia controlada:Cristaloides, en primer lugar el Lactato de

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Ringer, y, como segunda opción, la SoluciónSalina Normal. Lo que sí varía es el volumeny la velocidad de administración, pues se con-sidera que volúmenes grandes favoreceránla dilución de factores de coagulación y movi-lización de microtrombos, lo cual en conjuntollevará a un aumento en la hemorragia.

Se concluye luego de varios estudios que nohay evidencia que pacientes con shock hemo-rrágico sin control del sangrado, se benefi-cien de una terapia con líquidos endovenososa grandes volúmenes y administración tem-prana.

Por eso, la recomendación para el reempla-zo con líquidos endovenosos en pacientescon hemorragia no controlada es buscar man-tener una perfusión periférica, la cual se pue-de obtener con una TAS alrededor de 90 (in-cluso algunos autores recomiendan 80), pa-ciente consciente y buen pulso periférico. Porello en estos pacientes no esta indicado elbolo inicial de 1 a 2 litros de Cristaloides; ensu lugar se administrarán bolos pequeñosevaluando la respuesta del paciente (250-300cc).

Monitoreo: siempre que esté disponible sedebe establecer monitoreo electrocardiográfi-co y de pulsoximetría.

Exposición y control de hipotermia: El ob-jetivo de la exposición es buscar otras fuen-tes de hemorragias y controlarlas. La hipoter-mia puede producir una disfunción miocárdica,hipercalemia, cuagulopatía y vasoconstricción.En respuesta a esto, se debe remover la ropahúmeda, utilizar sábanas tibias, oxígenohumidificado tibio y un medio ambiente queno favorezca la pérdida de calor.

De un traslado rápido a un centro asistencialadecuado y un tratamiento apropiado tanto enla escena como en la sala de emergenciasdepende la sobrevida de un paciente en shockhemorrágico.

REEVALUACIÓN Y MONITORIA

Reevaluar periódicamente el ABCDE del pa-ciente, determinando nuevas anormalidadesanteriormente no detectadas.

COMPLICACIONES

Problemas en la vía aérea y la ventilación, am-pliamente conocidas y manejadas en otrasguías:

• No detección de hemorragias ocultas.

• Imposibilidad para controlar hemorragias.

• Shock compensado que avanza a un esta-do descompensado.

• No determinación de un estado de shocken un paciente.

Las anteriores complicaciones se evitaránevaluando de forma correcta y detallada acada uno de los pacientes que se atienden enla escena prehospitalaria.

LECTURAS RECOMENDADES

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153

Arritmias cardíacas

Alexander Paz Velilla, M.D.Especialista, Medicina Interna,


INTRODUCCIÓN

Se presentarán en el texto las arritmias cardía-cas más frecuentes, su identificación electro-cardiográfica, fisiopatología y abordaje terapéu-tico, dentro del ámbito de la atención pre-hospitalaria, con el objetivo de brindar una efi-ciente atención a los pacientes y propender poruna adecuada calidad de vida de los mismos.

El desarrollo de la atención prehospitalaria haavanzado considerablemente desde la segun-da mitad del siglo XX, y se ha abordado demanera generalizada en el mundo, inicialmen-te con diferentes modelos (Norteamericano,Alemán, Francés) cuyos conceptos se hanido unificando y complementando con el trans-currir del tiempo. Estamos viviendo en unasociedad occidentalizada y tecnificada lo queha permitido un mayor desarrollo tecnológicocon elementos que hace un siglo eran impen-sables, así como también la prolongación enla expectativa de vida (aun para países quecomo Colombia padecen de un conflicto inter-no), lo que ha aumentado la incidencia de en-fermedades cardiovasculares aunado al agi-tado ritmo de vida y los desordenes nutriciona-les, entre otros. Todo lo anterior ha contribui-do a la optimización de los recursos y al desa-rrollo de protocolos que permitan la mejor aten-ción de los pacientes, en el menor tiempoposible con el fin de lograr su pronta reincor-poración a la vida productiva.

Las arritmias cardíacas son patologías que seven favorecidas por enfermedades cardiovas-

culares previas, la edad y el consumo de sus-tancias psicoactivas, entre otras, en las cua-les es prioritario realizar una adecuada identi-ficación para poder hacer un buen manejo. Setiene el ejemplo clásico de la fibrilaciónventricular (principal causa de paro cardíacoen adultos) para la cual, desde el trabajo clá-sico de Pantridge y Geddes en 1967, se de-mostró que una rápida intervención condesfibrilación precoz mejoraba dramática-mente la sobrevida de los pacientes que pre-sentaban esta arritmia.

RECURSOS NECESARIOS

Recursos humanos: se requiere de un equi-po multidisciplinario con un adecuado nivel deentrenamiento y capacitación, el cual deberealizar un trabajo en equipo, coordinado porel líder de la reanimación: el médico en el casode las ambulancias medicalizadas y elparamédico para las ambulancias básicas.

Médicos: personal médico con capacitacióny entrenamiento contínuo en apoyo vital car-díaco avanzado, código azul, manejo de víaaérea. Debe tener experiencia en atenciónde urgencias.

Paramédicos: personal paramédico entrena-do en protocolos de reanimación, soporte vi-tal básico, idealmente avanzado, capacitadopara manejar vía aérea, canalización, admi-nistración de medicamentos endovenosos,manejo de desfibrilador, ventiladores y equi-

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pos de succión. Es el encargado de registrarla hora y dosis de administración de los me-dicamentos cuando se requiera.

Conductor: el conductor de la ambulanciadebe estar capacitado en conducción de ve-hículos de emergencia, soporte vital básico ymonitoreo electrocardiográfico.

Recursos físicos: ambulancia acondiciona-da según normas internacionales en perfectoestado mecánico; desfibrilador bifásico o mo-nofásico; también son aconsejables los desfi-briladores externos automáticos, marcapasostranscutáneo; equipo de intubación endotra-queal incluyendo dispositivos de comproba-ción secundaria (capnógrafo o dispositivo de-tector esofágico); medicamentos de reanima-ción avanzada (epinefrina, atropina, vasopresi-na, dopamina, amiodarona, adenosina, vera-pamilo, propanolol, lidocaina); elementos debioseguridad (guantes, gafas, careta); radio-teléfono o teléfono móvil para comunicarserápida y oportunamente con el centro operati-vo y bombas de infusión de medicamentos.

Recursos logísticos: un adecuado sistemade atención de urgencias con un centro ope-rativo, centro de despacho y comunicacióncon hospitales de II y III nivel.


Fisiopatología

Es importante recordar el esquema de reani-mación cardíaca básica, el cual sigue el or-den secuencial de la A (vía aérea), B (ventila-ción), C (circulación), D (desfibrilación). Espertinente no olvidar este orden en ningúnmomento de la atención.

El corazón presenta una actividad mecánicaque se evalúa mediante el pulso y la tensiónarterial y una actividad eléctrica que se regis-tra mediante el electrocardiograma. A su vez

el tejido muscular del corazón se subespe-cializa en tres tipos diferentes de miocitoscardíacos:

• Células marcapaso: se encargan de con-trolar el ritmo y la frecuencia cardíaca, lo-calizadas en el nódulo sinusal (se despolari-zan a una frecuencia entre 60-100 X‘), nó-dulo auriculoventricular (frecuencia entre40-60 X‘) y las fibras de Purkinje (frecuen-cia menor de 40 X‘).

• Células de conducción: su función estransmitir el impulso generado en las célu-las marcapaso hacia las células de traba-jo. Están localizadas en las vías internodalesauriculares, en el haz de His y sus ramas yen las fibras de Purkinje.

• Células de trabajo: funcionan como un sin-citio funcional gracias a los discos interca-lares, y debido a su contracción se produ-ce la eyección del volumen sistólico y con-secuentemente el gasto cardíaco.

El electrocardiograma es el registro gráfico dela actividad eléctrica del corazón realizadomediante electrodos colocados en la superfi-cie corporal que amplifican y filtran la señal.La principal derivación empleada en el reco-nocimiento del ritmo es DII (DII es “mi manoderecha en reanimación”). Se observará en-tonces, una vez colocados los electrodos yajustada la derivación DII, un registro gráficoya sea en la pantalla del monitor o en un papelimpreso. Se distinguen la onda P que repre-senta la despolarización auricular, el comple-jo QRS que representa la despolarizaciónventricular (cuya duración normal es menorde 120 mseg) y la onda T que representa larepolarización ventricular.

Para un adecuado reconocimiento del ritmocardíaco es necesario realizar 10 preguntasbásicas que son:

1. ¿Se visualiza la onda P?

2. ¿La onda P es positiva?

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3. ¿Después de cada onda P, se produce uncomplejo QRS?

4. ¿Todo complejo QRS está precedido poruna onda P?

5. ¿El complejo QRS es regular (semejantesentre sí) y estrecho (menor de 120 mseg)?

6. ¿El intervalo PP es regular?

7. ¿El intervalo RR es regular?

8. ¿El intervalo PR es menor de 200 mseg?

9. ¿Hay ritmo?

10. ¿Cuál es la frecuencia cardíaca?

El ritmo se define como la presencia de 3 omás complejos QRS, seguidos y regulares(no hay tripletas, pero sí dupletas). La Bradicar-dia es la frecuencia cardíaca menor de 60 ytaquicardia la frecuencia cardíaca mayor de 100.

Existen múltiples clasificaciones de las arrit-mias cardíacas. Sinembargo a continuaciónse presenta una clasificación útil dentro delámbito de la atención prehospitalaria:

Ritmos asociados a paro cardíaco (letales)reversibles con descargas:

Fibrilación ventricular: en la fibrilación lascélulas “pierden” su organización comosincitio y funcionan en forma desordenada, yel músculo cardíaco no se contrae, por lo cualno se produce volumen sistólico ni gasto car-díaco. Se encuentra entonces que no hay pul-so carotídeo y el paciente está en paro car-díaco.

Contestando las 10 preguntas básicas seencuentra:

1. No hay onda P y por tanto no se contestanlas preguntas 2, 3, 4, 6 y 8.

5. No se visualizan complejos QRS por lo quetampoco se contestan las preguntas 7, 9 y10. Lo que se observa en cambio son on-das de fibrilación, esto es una vibración con-

tinua sobre la línea de base que puede sergrande (fibrilación ventricular gruesa) o pe-queña (fibrilación ventricular fina).

El tratamiento de la fibrilación ventricular es,una vez comprobada la ausencia de pulsocarotídeo, la desfibrilación eléctrica realizadacon desfibriladores monofásicos secuenciales(200, 300 y 360 J) o bifásicos no secuenciales(150 ó 200J) como se ve más adelante en losflujogramas.

La desfibrilación eléctrica precoz es quizá lamedida que más impacto tiene sobre la dis-minución de la mortalidad de los pacientes enparo cardíaco. Está ampliamente demostra-do que la sobrevida de los pacientes enfibrilación ventricular disminuye aproximada-mente un 10% por cada minuto que pase des-de el inicio de la misma.

En el caso de que la fibrilación ventricular nose resuelva tras las descargas iniciales se pro-cede a la administración de medicamentosintercalados con descargas mientras se con-tinúa con el manejo de la vía aérea y masajecardíaco externo. Se emplea epinefrina, vaso-presina, amiodarona o lidocaina (Flujograma 1).

Mención aparte merece la desfibrilación deacceso al público, especialmente con losdesfibriladores externos automáticos (DEA),con los cuales se han reportado tasas tan al-tas de sobrevida como hasta de un 53%. Debeinstaurarse dentro de las políticas de saludmunicipales, departamentales y nacionales ladisponibilidad de estos equipos en sitios dealta concentración de personas: aeropuertos,terminales de transporte, estadios de fútbol,coliseos y centros comerciales, entre otros.

Taquicardia ventricular sin pulso: se debevalorar la presencia de pulso al inicio de lareanimación y cada minuto desde entonces.Cuando se observa una taquicardia ventricu-lar, contestando las 10 preguntas básicas dereconocimiento de arritmias se encuentra:

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS

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1. No hay onda P, no proceden entonces laspreguntas 2, 3, 4, 6 y 8.

5. El complejo QRS es regular y mayor de 120mseg (origen ventricular).

7. el intervalo RR es regular.

9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X´;y además se verifica la ausencia de pulsocarotídeo. Cuando se dan las condiciones an-teriores se presenta una taquicardia ventricu-lar sin pulso para lo cual se debe también rea-lizar desfibrilación y proceder como si se tra-tara de una fibrilación ventricular. (Figura 1).

Flutter ventricular: al igual que la fibrilaciónventricular es un ritmo letal, en el electrocar-diograma se observa una imagen que seme-ja una onda sinusoidal, causada probablemen-te por un movimiento circular del impulso através del ventrículo. Su tratamiento es igualal de la fibrilación ventricular.

Ritmos asociados a paro cardíaco (letales)no reversibles con descargas:

Actividad eléctrica sin pulso: como activi-dad eléctrica sin pulso se define cualquier tra-zado electrocardiográfico visualizado (diferen-te de fibrilación ventricular y taquicardiaventricular sin pulso) con ausencia de pulsocarotídeo y que por lo tanto no es susceptiblede manejo con descarga eléctrica. Se esta-blece entonces la necesidad de buscar y tra-tar factores desencadenantes que se han cla-sificado como las 5 H y las 5 T, según susiniciales en inglés, así:

5 H:Hipotermia

Hipovolemia

Hipoxemia

Hipo o Hipercalemia

Hidrogenión-acidosis

5T:Neumotórax a tensión

Trombosis coronaria (infarto agudo demiocardio)

Trombosis pulmonar (tromboembolismopulmonar)

Tabletas (sobredosis medicamentos/ sus-tancias psicoactivas)

Taponamiento cardíaco

Además de identificar y tratar la causadesencadenante se debe continuar concontrol de la vía aérea, masaje cardíacoexterno y administración de medicamentosque en este caso son epinefrina (1mg enbolo cada 3 minutos) y atropina (sólo si seobserva bradicardia, 1 mg en bolo cada 3minutos hasta completar 0.04 mg/kg dedosis total), Vasopresina (40 U en bolo do-sis única). Figura 2.

Asistolia: se caracteriza por ausencia deactividad eléctrica o complejos QRS a unafrecuencia menor de 10 X‘, es de pésimopronóstico por lo que se debe realizar unaaproximación cuidadosa con un exhaustivoanálisis de las causas desencadenantesque al igual que en la actividad eléctrica sinpulso son las 5 H ( hipoxemia, hipovolemia,hidrogenión-acidosis, hiper o hipocalemia ehipotermia) y las 5 T ( neumotórax a ten-sión, trombosis coronaria, trombosispulmonar, tabletas, taponamiento cardíaco), para realizar un manejo específico. Siem-pre se debe confirmar la asistolia verifican-do la adecuada colocación de los electro-dos, cambiando la derivación e invirtiendola posición de las paletas del desfibrilador.Los medicamentos empleados mientras serealiza control de la vía aérea y masaje car-díaco externo son la epinefrina (1mg en bolocada 3 minutos) y la atropina (1mg en bolocada 3 minutos hasta 0.04 mg/kg dosis to-tal). Figura 3.

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Ritmos no asociados a paro cardíaco (noletales):

Bradiarritmias: las bradicardias se tratancuando son sintomáticas, es decir producensignos y síntomas.

Signos: hipotensión, hipotensión ortostática,diaforesis, congestión pulmonar, falla cardía-ca, síndromes coronarios agudos y extrasísto-les ventriculares.

Síntomas: dolor torácico, disnea, depresióndel sensorio, debilidad, fatiga, intolerancia alejercicio, mareos y pérdida del conocimiento.

A. Del nodo sinusal:

Bradicardia sinusal: se define como una fre-cuencia cardíaca menor de 60 latidos por mi-nuto en un ritmo sinusal. Según las 10 pre-guntas básicas de reconocimiento de arrit-mias se tendría:

1. Onda P.

2. Positiva.

3. Onda P antes de cada QRS.

4. Cada QRS precedido por onda P.

5. QRS regular y menor de 120 mseg.

6. Intervalo PP regular.

7. Intervalo RR regular.

8. Intervalo PR menor de 200 mseg.

9. Ritmo sinusal.

10.Frecuencia menor de 60 X‘. Se puede en-contrar en deportistas y como consecuen-cia de infarto agudo de miocardio, sobredo-sis medicamentosa o sobreestimulaciónparasimpática.

Una vez establecido que la bradicardia essintomática se emplea atropina (1mg cada 3minutos hasta 0.03 mg/kg dosis máxima),epinefrina (indicada si presenta hipotensión,

se usa en infusión endovenosa desde 0.02hasta 0.1 mcg/kg min), dopamina (desde 3mcg/kg min hasta 20 mcg/kg min) y marcapa-so transcutáneo. Figura 4.

Bloqueo sinuaricular: es una condición cuyafisiopatología no se conoce bien, en la cual seobserva que no todos los impulsos de nodosinusal despolarizan las aurículas, observándo-se en el electrocardiograma ausencia de ondasP y complejos QRS entre un ritmo sinusal nor-mal; cuando se asocia con bloqueo aurículo-ventricular y taquicardia supraventricular se tra-ta del síndrome del seno enfermo o bradicardia-taquicardia; se maneja con marcapaso.

B. Aurículo ventriculares

Se produce un mayor retraso en la conduc-ción a través del nódulo aurículo ventricular.

Bloqueo aurículo ventricular (AV) de pri-mer grado: en este caso la transmisión delimpulso se retrasa en el nodo auriculoventri-cular pero todos los impulsos lo atraviesan.Nuevamente al contestar las 10 preguntas sepresentaría:

1. Hay onda P.

2. La onda P es positiva.

3. Después de cada onda P hay un com-plejo QRS.

4. Antes de cada complejo QRS hay unaonda P.

5. El complejo QRS es regular y menor de120 mseg.

6. El intervalo PP es regular.

7. El intervalo RR es regular.

8. El intervalo PR es mayor de 200 mseg.

9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100X‘. Generalmente son asintomáticos y norequieren tratamiento específico.


158


Bloqueo aurículo ventricular de segundogrado: algunos impulsos provenientes delnodo sinusal llegan al ventrículo y otros no,por lo cual siempre se van a observar másondas P que complejos QRS.

Se subdivide en dos así:

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I(fenómeno de Wenckebach): generalmen-te no hay lesión anatómica, se debe a unacondición fisiológica o fisiopatológica en la quese presenta una actividad vagal excesiva ocon el empleo de bloqueadores de canalesde calcio. Se evidencia una prolongación pro-gresiva del intervalo PR hasta que no condu-ce y se inicia nuevamente el ciclo. Según las10 preguntas se tendría:

c. Hay onda P.

d. la onda P es positiva.

1. No siempre después de cada onda P hayun complejo QRS.

2. Antes de cada complejo QRS hay una ondaP.

3. El complejo QRS es regular y menor de 120mseg.


5. El intervalo RR es irregular.

6. El intervalo PR es mayor de 200 mseg y seprolonga progresivamente.

7. Hay ritmo

8. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100X‘. Se trata cuando es sintomático.

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II:en este caso generalmente hay una lesiónanatómica en el sistema de His-Purkinje. Elintervalo PR está prolongado de forma cons-tante pero algunas ondas P no conducen, tie-ne riesgo de convertirse en Bloqueo de III gra-do por lo que se recomienda manejo definiti-vo con marcapaso, se trata inicialmente con

epinefrina, atropina, dopamina o marcapasostranscutáneo. Aplicando las 10 preguntas setendría: Hay onda P.

1. la onda P es positiva.


3. Antes de cada complejo QRS hay unaonda P.




7. El intervalo PR es mayor de 200 mseg.

8. Hay ritmo.

9. La frecuencia cardíaca está entre 60 y100 X‘.

Bloqueo aurículo ventricular de tercergrado: en esta condición el impulso origina-do en el nodo sinusal no se transmite a losventrículos, gracias a lo cual las ondas P vana una frecuencia y los complejos QRS a otra;cuando se asocia a síncopes se trata del sín-drome de Stokes-Adams. Es una arritmia po-tencialmente fatal que tiene alto riesgo de con-vertirse en fibrilación ventricular. Aplicando las10 preguntas de reconocimiento de arritmiasse tendría:

1. Hay onda P.


3. Después de cada onda P NO hay un com-plejo QRS.

4. Antes de cada complejo QRS no hay unaonda P.

5. El complejo QRS es regular y menor omayor de 120 mseg.



159

8. El intervalo PR es caótico en ocasiones esmayor en otras menor y a veces igual de200 mseg en un mismo trazado.

9. Hay ritmo.

10.La frecuencia cardíaca es menor de 60 X‘.

Taquiarritmias: en este ítem es preciso defi-nir si una taquiarritmia es estable o inestablepara optar por cardioversión eléctrica ofarmacológica.

Los síntomas y signos de una taquicardia ines-table son disnea, dolor torácico, alteración delsensorio, edema pulmonar, estertores,roncus, hipotensión, ortostatismo, ingurgita-ción yugular, edema periférico, alteracioneselectrocardiográficas isquémicas. Siempre ycuando los síntomas y signos sean debidos ala taquicardia.

Taquicardias :

a. Supraventriculares :

Sinusal: se presenta en el contexto de un rit-mo sinusal normal, en donde la frecuenciacardíaca es mayor de 100 X‘. Según las 10preguntas se tendría:

1. Hay onda P.


3. Después de cada onda P hay un complejoQRS.

4. Antes de cada complejo QRS hay una onda P.




8. El intervalo PR es menor de 200 mseg.

9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X‘, pero usualmente menor de 150 X‘.

Siempre hay que buscar la causa desen-cadenante: ejercicio, estrés, fiebre, shocky condiciones que estimulen el sistemasimpático.

Auriculares: cuando el nodo sinusal falla enla descarga y una porción de la aurícula asu-me la función de marcapasos del corazón; eneste caso puede ser un solo foco (monomórfi-ca) o varios focos (polimórfica). Al contestarlas 10 preguntas básicas se tendría:

1. Hay onda P.

2. la onda P es positiva pero de morfologíairregular (picuda, aplanada, bifásica).

3. Después de cada onda P hay un complejoQRS.

4. Antes de cada complejo QRS hay una ondaP.




8. El intervalo PR puede o no ser menor de200 mseg.

9. Hay ritmo.

10.La frecuencia cardíaca es mayor de 100X‘. El tratamiento se realiza con cardiover-sión eléctrica si produce inestabilidad ocardioversión farmacológica si no hay ines-tabilidad.

Taquicardia paroxística supraventricular:como su nombre lo indica se trata de unataquicardia que se caracteriza por una apari-ción y resolución súbita, generalmente con fre-cuencia cardíaca mayor de 150 X‘ y menor de220X‘, por lo cual no se distingue claramente laonda P. Aplicando las 10 preguntas se tendría:

1. No se visualiza la onda P.

5. El complejo QRS es regular y menor de120 mseg.


160



9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca es mayor de 150X‘ y menor de 220 X‘. Para el tratamientode esta arritmia es necesario considerar laestabilidad del paciente y poder definir en-tre cardioversión eléctrica y farmacológica.

Taquicardia de la unión: en este caso el co-mando lo asume el nodo aurículo ventricular,encontrándose la presencia de onda P inver-tida antes del complejo QRS (ritmo de la uniónalto), invertida después del complejo QRS (rit-mo de la unión bajo), o no observarse onda P(ritmo de la unión medio); cuando la frecuen-cia es menor de 100 pero mayor de 60 sedenomina ritmo de la unión acelerado, si esmayor de 100 se denomina taquicardia. Alresponder las 10 preguntas se tendría:

1. Puede o no haber onda P.

2. la onda P es negativa


4. No siempre antes de cada complejo QRShay una onda P.




8. No siempre hay intervalo PR, cuando lo hayes menor de 200 mseg. 9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X‘. Al igual que los anteriores se trata segúnlas condiciones del paciente.

Taquicardia ventricular: en este caso se pro-duce un fenómeno de reentrada a nivel ven-tricular. Lo más característico de la taquicardiaventricular es la morfología de los complejosQRS que se presentan con más de 120 msegde duración, con ausencia de ondas P. Sinembargo, aunque todas las taquicardias ven-

triculares presentan QRS anchos, no todaslas taquicardias con QRS anchos son ventri-culares ya que puede ser una supraventricularcon conducción aberrante. Se ha acuñado en-tonces el término taquicardia de complejo an-cho para establecer algoritmos de manejo. Alresponder a las 10 preguntas básicas se ten-dría:

1. No hay onda P.

5. El complejo QRS es regular (o irregular) ymayor de 120 mseg.


9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X‘. Puede ser monomórfica o polimórfica,en el último caso se usa el término de taqui-cardia ventricular polimórfica o helicoidalque cuando presenta QT prolongado debase se trata de “Torsede de Pointes”. Esde suma importancia verificar la presenciade pulso pues si no lo hay se procede adesfibrilar, y si lo hay se realizará cardiover-sión eléctrica o farmacológica según la es-tabilidad del paciente.

Flutter y fibrilación:

Fibrilación auricular: cuando los miocitosauriculares se despolarizan independiente-mente no se produce contracción auricular,se generan frecuencias de despolarizaciónauricular tan altas como 400 X‘, pero comolos ventrículos están trabajando normalmen-te no se producen síntomas hasta que se ne-cesite un mayor gasto cardíaco y la contrac-ción auricular se torne más importante. No seobservan ondas P y el RR es irregular. Apli-cando las 10 preguntas se tendría:

1. No hay onda P.


7. El intervalo RR es irregular.

161

9. No hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca ventricular es ma-yor o menor de 100 X‘. Es importante di-ferenciar si la fibrilación lleva más o me-nos de 48 horas para definir la cardiover-sión, teniendo en cuenta además la esta-bilidad del paciente. Generalmente se pre-senta en el contexto de una cardiopatía di-latada de larga evolución. Su principal com-plicación es el cardioembolismo.

Flutter auricular: cuando la despolarizaciónocurre a una frecuancia de 250 a 350 X‘ deforma regular se produce un Flutter, el circui-to de reentrada circula a través de la aurículaentera. Se observan ondas en dientes de sie-rra llamadas ondas F. Al responder las 10 pre-guntas se tiene:

1. No se observan ondas P, se observan on-das F.



9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X‘. Según el tiempo de duración y la presen-cia de inestabilidad se definirá el manejo.

Sístoles prematuras: se pueden originar encualquier sitio del corazón; en ocasiones sonllamadas extrasístoles, lo cual no siempre esadecuado por cuanto a veces reemplazan loslatidos normales y como no añaden latidos nose puede usar el prefijo extra. También sedenominan latidos ectópicos por cuanto se ori-ginan en un sitio diferente del nodo sinusal.

Se debe sospechar la presencia de sístolesprematuras cuando los complejos QRS no seven similares o cuando hay algo de regulari-dad en el ritmo pero no se ajusta a ningún tipode bloqueo.

Sístoles prematuras de la unión y auricu-lares: los latidos ectópicos auriculares sonoriginados en algún lugar localizado en lasaurículas y los latidos ectópicos de la uniónse originan en el nodo auriculoventricular. Ladiferencia entre estas dos condiciones esmínima y para efectos de una emergencia seconsidera clínicamente insignificante. Cuan-do son auriculares se acompañan de onda Pde morfología diferente a las demás y cuandoson de la unión pueden o no tener onda P. Elcomplejo QRS generalmente es angosto. Seproduce una pausa no compensatoria porqueafecta al nodo sinusal.

Sístoles ventriculares prematuras: en estecaso el foco ectópico se encuentra en losventrículos, se produce un complejo QRSancho. Se presenta una pausa compensatoriaen el ECG. Existen diferentes tipos de sístolesventriculares prematuras:

1. Monomórfica: los complejos QRS de loslatidos ectópicos son similares.

2. Polimórfica: los complejos QRS de los lati-dos ectópicos son diferentes entre sí.

3. Dupletas: se observan 2 latidos prematu-ros en serie.

4. Bigeminismo: un latido prematuro interca-lado con un QRS normal

5. Trigeminismo: un latido prematuro cada 2QRS normales.


162


FIGURA 1. FLUJOGRAMA FIBRILACIÓN VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO

163

FIGURA 2. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO


164


FIGURA 3. ASISTOLIA

165

FIGURA 4. BRADICARDIA

Signos y Síntomas de inestabilidad fisiológica e hipoperfusión:

Dolor torácico, disnea, alteración del estado mental, hipotensión, evidencia de inadecuadaperfusión o schock, debilidad y fatiga, síncope, diaforesis, congestión pulmonar, extrasístolesventriculares, infarto agudo de miocardio y falla cardíaca.


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TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANGOSTO

Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico, disnea, alteración del esta-do mental, hipotensión, hipoperfusión, shock, edema pulmonar y falla cardíaca.

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TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANCHO

Signos de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico, disnea, alteración del estado mental,hipotensión, hipoperfusión, shock, edema pulmonar y falla cardíaca.


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169

Hemorragia de vías digestivas

Laureano Quintero MD,Cirujano de Urgencias,Subdirección Científica

Hospital Universitario del Valle

INTRODUCCIÓN

El aparato gastrointestinal es un componen-te que con frecuencia resulta comprometido,siendo objeto de intervención de emergenciasdesde el domicilio hacia las instituciones hos-pitalarias.

Uno de los escenarios patológicos más fre-cuentes es precisamente el de las hemorra-gias digestivas, el cual amerita un conocimien-to general por parte de las tripulaciones delárea prehospitalaria que, sobre todo cuandoasisten a atención domiciliaria, se verán ex-puestas al manejo de pacientes afectados poreste problema.

RECURSOS NECESARIOS

• Equipo personal de bioseguridad

• Oxígeno

• Máscaras de no reinhalación

• Estetoscopio

• Tensiómetro

• Monitor de signos vitales (hasta donde seaposible)

• Equipo para venopunción 14 – 15 y 16

• Cristaloides (Ringer y Solución Salina)

• Sonda nasogástrica

• Equipo de comunicaciones


ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATO-LOGÍA

El aparato gastrointestinal está integrado porun conjunto de órganos que se extienden des-de la boca hasta el ano.

Del componente cefálico al caudal se podríamencionar el orden de los órganos compo-nentes así:

• Boca• Faringe• Esófago• Estómago• Duodeno• Intestino delgado• Colon• Recto y ano

Estas estructuras cuentan a su alrededor oen su vecindad, con órganos de trascenden-cia que fácilmente pueden convertirse en lafuente de una hemorragia digestiva. Estos son:

• Hígado y vías biliares• Páncreas• Sistema porta

Dentro de la terminología médica suele divi-dirse la hemorragia digestiva en hemorragiade vías digestivas altas y hemorragia de víasdigestivas bajas.

170


Se considera hemorragia del tracto gastroin-testinal alto aquella que se origina entre elesófago y el ángulo de treitz o unión duodenoyeyunal.

Entre tanto, la hemorragia digestiva baja esaquella que se origina entre el ángulo de treitzy el ano.

ESÓFAGO

El Esófago es un componente tubular quecarece de cubierta serosa y que sirve de co-nexión entre la boca y el estómago. Tiene unairrigación que drena a través de su sistemavenoso en la circulación portal. Dicha circula-ción involucra las arterias hepática, esplénicay mesentérica superior y conduce a la cons-titución de la vena porta.

Cuando existen situaciones en las cualesse eleva la presión en la vena porta comoconsecuencia por ejemplo de cirrosis he-pática, tumores alrededor de la vena porta,obstrucciones biliares o daños en la paredde la vena porta, la sangre no puede circu-lar adecuadamente desde las venasesofágicas hacia el sistema porta; empie-za a presentarse entonces un reflujo impor-tante y un remanso o represamiento de lasangre en el sistema venoso y se dilatanlas venas que normalmente discurren en lasparedes esofágicas originando las denomi-nadas várices esofágicas.

Las várices esofágicas son causa frecuenteen nuestro medio de sangrado digestivo, ydeben estar siempre dentro de las posibilida-des diagnósticas a contemplar.

Los equipos de intervención prehospitalaria notienen que llegar al diagnóstico específico peropueden servir de apoyo al mejor enfoqueintrahospitalario si al arribar al hospital, tienenclaros algunos antecedentes que pueden fa-cilitar el enfoque de quienes finalmente aten-derán el caso.

Antecedentes de alcoholismo; cirrosis y de san-grados similares; ictericia coexistente; disten-sión abdominal y liquido libre en cavidad abdomi-nal (ascitis) son todos sugestivos de una proba-ble hemorragia secundaria a várices esofágicas.

Aparte de que el paciente va a encontrarsegeneralmente pálido cuando cursa con he-morragia digestiva, los técnicos o tecnólogosen urgencias médicas o los médicos que in-tervienen, deben estar alertas pues los pacien-tes que sangran por várices esofágicas tie-nen de base trastornos sistémicos delicadosque agravan el pronóstico en cada caso.

El sangrado se traducirá en vómitos con con-tenido hemático o en cuncho de café, palidez,sudoración y malestar general.

Mientras mayor sea el flujo de sangre mayorserá el compromiso, pudiendo incluso presen-tarse condiciones de shock hipovolémico quejustifican rápido traslado al hospital y, eventual-mente, canalización de vena con catéteresgruesos y cortos para administración de crista-loides tipo Lactato de Ringer o solución salina.

El equipo prehospitalario que maneja un pa-ciente que cursa con distensión abdominal yvómito con sangre podría colocar una sondanasogástrica para aliviar la distensión y parafavorecer un drenaje calculado del sangradodigestivo. Esto sólo será factible si el equipoha tenido el entrenamiento en este procedi-miento (sonda nasogástrica) y siempre debe-rá hacerse bajo autorización de los protoco-los oficialmente aceptados por la direcciónmédica de cada entidad o de cada región.

Otra de las probables causas de hemorragiadigestiva alta como consecuencia de trastor-nos esofágicos o de la unión esofagogástricaes el denominado Síndrome de Mallory Weiss.En este caso , como consecuencia de vómi-tos intensos y repetitivos, se presentan des-garros esofágicos que pueden desencade-nar incluso sangrados masivos.

171

ESTÓMAGO

Es una víscera hueca con paredes muscula-res cuyo papel dentro del proceso digestivoinvolucra almacenamiento, conducción, di-gestión parcial y preparación del bolo alimen-ticio para procesos adicionales en el resto deltracto digestivo.

Cuenta con las células parietales que produ-cen factor intrínseco y ácido clorhídrico y conlas células principales que producenpepsinógeno, precursor de la pepsina.

Puede ser fuente de hemorragia digestiva su-perior manifestada por hematemesis (vómi-to con sangre rutilante) o vómito en cunchode café, o en casos de sangrado masivo pue-de originar melenas o deposiciones de coloroscuro.

Los orígenes del sangrado pueden involucrar:

• Úlcera péptica: patología relacionada condisminución de las barreras defensivas dela mucosa gástrica. Suele originar el cua-dro de sangrado ya mencionado, que deacuerdo a la severidad de la situación origi-nará diferentes grados de shock.

• Gastritis: proceso inflamatorio derivado devarias situaciones entre las que puedencontarse la ingesta de antiinflamatorios odrogas irritantes o la ingesta de sustanciairritantes para la mucosa del estómago.

• Úlceras de stress: proceso erosivo super-ficial que puede aparecer como consecuen-cia de stress sistémico secundario a que-maduras (úlceras de curling), secundario aproblemas del sistema nerviosos central(úlceras de cushing) o a cualquier situaciónen la que se ve comprometida la perfusióndel estómago. Estas úlceras se caracteri-zan por varios distintivos: múltiples más queúnicas; gástricas más que duodenales;superficiales más que profundas; y sangranmás que perforarse.

• Procesos neoplásicos (cáncer gástrico)

El papel de los equipos de atención prehos-pitalaria no es el de diagnosticar la fuente delsangrado, pero dado que es una situación re-levante y común en las urgencias domicilia-rias, es necesario que se conozcan las even-tuales fuentes de sangrado digestivo paramanejar un enfoque integral y más completode la emergencia como tal.

Frente al sangrado activo debe determinarsela condición del paciente y practicar examenfísico orientado a determinar el grado de com-promiso hemodinámica con base en frecuen-cia cardíaca, tensión arterial y estado de con-ciencia.

Pacientes hipotensos, sudorosos, pálidos yobnubilados corresponden a extremos críticosque revelan sangrado profuso y que justificanun traslado más rápido a instituciones hospi-talarias cuya complejidad permita atender lasituación.

Todos los que intervienen deben recordar quea mayor edad del paciente, mayores riesgosde complicaciones y desenlaces inadecuados.

En casos de compromiso hemodinámicodebe procederse a canalización de vena , pasode líquidos cristaloides, colocación de sondanasogástrica bajo indicación médica y rápidotraslado a institución hospitalaria.

DUODENO

Ubicado entre el estómago y el yeyuno.Anatómicamente tiene relaciones muy impor-tantes como fuente de interpretación de he-morragias digestivas.

Recibe el colédoco, conducto principal parala conducción de la bilis desde hígado y vesí-cula hasta el tracto digestivo. Recibe el con-ducto pancreático y comunica el estómagocon el yeyuno.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS

172


Como maneja jugo pancreático y bilis, partici-pa en la digestión de grasas, proteínas ycarbohidratos.

Los orígenes del sangrado pueden involucrar:

• Úlcera duodenal sangrante: hemateme-sis o melenas.

• Bilirragia: ictericia, dolor y hematemesis co-mo producto de sangrado desde la vía biliar.

INTESTINO DELGADO (YEYUNO E ILEON)

Con una longitud de 3.5 a 5 mts conducen elmaterial alimenticio digerido y participan enprocesos digestivos y de absorción denutrientes y minerales.

Las probables fuentes de sangrado incluyen:

• Pólipos

• Ulceraciones

• Procesos neoplásicos

COLON

Participa en procesos de reabsorción de aguay de algunos nutrientes.

Puede presentar como fuentes de sangrado:

- Pólipos- Divertículos

- Neoplasias- Ulceraciones- Malformaciones arteriovenosas

RECTO Y ANO

Pueden presentar hemorroides o ulceracionescomo fuentes de sangrado.

En términos generales las manifestaciones dehemorragiadeviasdigestivaspueden involucrar:

• Hematemesis: vómito con sangre.

• Hematoquezia: materia fecal con sangreo color marrón oscuro.

• Melenas: deposiciones oscuras por pre-sencia de sangre parcialmente digerida.

• Sangrado oculto: trazas de sangre detecta-bles solamente por test de laboratorio.

MANEJO GENERAL

En lo relacionado con el manejo general sesugiere además de lo ya anotado:

• Dependiendo del grado de compromiso, ve-rificar condiciones de la vía aérea. Suminis-trar oxígeno con mascarilla con reservorioa unos 12 litros por minuto. Si la situacióndelpaciente llegaraalpuntodepresentarcom-promiso respiratorio severo será necesarioproporcionar ventilación a presión positiva.

• Determinar si hay hipotensión ortostáticacon sumo cuidado. Evaluar si existe com-promiso hemodinámico con base en cifrastensionales, color y temperatura de la piel,pulso y llenado capilar.

• En lo posible controlar signos vitales conmonitor de transporte a cada paciente.

• Iniciar líquidos cristaloides si la condiciónimplica taquicardia, palidez o hipotensión.

• Trasladar lo más pronto posible al hospital,teniendo comunicación continua sobre laevolución hemodinámica.

• Tomar los signos vitales cada quince minu-tos durante el traslado si el paciente estáestable.

• Tomar los signos vitales cada cinco minu-tos si el paciente está hipotenso.

COMPLICACIONES

• Deshidratación

• Trastornos respiratorios

• Shock

• Evolución fatal

173

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS


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175

Emergencia cerebrovascular

Jorge Angarita, MDNeurólogo Clínico,

Hospital Universitario de Neiva

Andrés M. Rubiano Escobar – MDNeurocirujano,

Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de NeivaFacultad de Salud – Universidad Surcolombiana,

Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cerebro vascular es la terce-ra causa de muerte en países industrializados,luego de las enfermedades cardiovascularesy el cáncer. Es también la segunda causa demuerte en el grupo etáreo mayor de 85 añosy es la primera causa de invalidez en el mundo.

Es importante tener en cuenta que se trata deuna patología prevenible y previsible. El trata-miento agudo de la enfermedad cerebro vas-cular se inicia en el escenario prehospitalario.El beneficio potencial de un procedimientodiagnóstico o terapéutico en el servicio de ur-gencias, depende del reconocimiento tempra-no de los signos y síntomas de la enferme-dad. La activación de los servicios médicosde emergencia es vital en la estabilización delas víctimas de la enfermedad cerebrovascu-lar, además de un apropiado transporte a unhospital en forma rápida.

Con los datos de la publicación del NationalInstitute of Neurological Disorders and Stroke(NINDS) demostrando el beneficio de la admi-nistración del activador del plasminógenotisular (t-PA) en un grupo selecto de pacien-tes con enfermedad cerebro vascular, se re-nueva el interés por optimizar la atención pre-hospitalaria de dicha entidad. Debido a que la

ventana terapéutica para el tratamiento detrombolisis con activador del plasminógenotisular (t-PA) es de 3 horas, los servicios de aten-ción prehospitalaria deben tener presente loscriterios de elegibilidad para estos pacientes.

Según la Organización Mundial de la Salud,la enfermedad cerebro vascular es el desa-rrollo rápido de signos clínicos de disturbiosde la función cerebral o global, con síntomasque persisten 24 horas o más o que llevan ala muerte sin existir ninguna otra causa evi-dente que el origen vascular. Esto, si bienincluye la hemorragia subaracnoidea, exclu-ye los accidentes isquémicos transitorios,los hematomas subdurales y los infartosisquémicos de otra etiología (embolias sép-ticas o neoplásicas). Todo eso sin duda va ainfluir en un subregistro de la patología enlos estudios epidemiológicos que conside-ren esta definición.

La enfermedad cerebro vascular puede pre-sentarse de dos formas:

Hemorrágica: representa el 15% de los ca-sos. Esta, dependiendo de su extensión y lo-calización, puede ser un hematoma intra-parenquimatoso (HIC) con un 9%, un hema-toma lobar o una hemorragia subaracnoidea(HSA) con un 6%.

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La hemorragia cerebral que con mayor fre-cuencia determina ictus es la intraparenqui-matosa, cuyo agente etiológico más importan-te es la hipertensión arterial que por diversosmecanismos provoca la rotura de una arteria,en general de pequeño calibre. También algu-nas malformaciones vasculares como angio-mas y telangiectasias, son responsables deun pequeño porcentaje de ellas, sobre todoen individuos jóvenes. En raras ocasiones sontumores vascularizados (meningioma) oagresivos (melanoma) los causantes de estaenfermedad. La hemorragia cerebral intrapa-renquimatosa con frecuencia se abre al sis-tema ventricular o al espacio subaracnoideo.

La apariencia clínica de la hemorragiasubaracnoidea no es la de ictus sino la de uncuadro caracterizado por cefalea aguda, rigi-dez de nuca o alteraciones del nivel de con-ciencia, aunque son posibles otras manifes-taciones. En ocasiones, a este cuadro se aña-de un déficit neurológico focal, que se produ-ce cuando la hemorragia se introduce en elparénquima cerebral o cuando a la hemorra-gia subaracnoidea se asocia una isquemiacerebral focal por vasoespasmo de las gran-des arterias intracraneales (carótida, cerebralmedia). La causa conocida de sangradosubaracnoideo más frecuente es la rotura deun aneurisma arterial.

El infarto hemorrágico cerebral se producecuando sobre la lesión isquémica se presen-ta un fondo hemorrágico por alteración de labarrera hematoencefálica en una zona dereperfusión, generalmente tras la lisis delémbolo.

Isquémica: representa el 85% de los casos,siendo sus etiologías las siguientes:

• 20% es por arteriosclerosis (hipoperfusión,embolia de origen aterogénica).

• 20% es por embolismo cardíaco (fibrilaciónauricular, enfermedad vascular tromboem-bólica).

• 25% es por enfermedad de arterias pene-trantes que determinan infarto lacunar.

• 30% es criptogenético (no se determinó laetiología).

• 5% son inusuales (estados protrombóticos,disecciones, arteritis, drogas).

Los episodios vasculares isquémicos recibenotras denominaciones basados en el tiempode instalación de la lesión. Entre éstos se en-cuentran:

a. La isquemia cerebral transitoria. Es unaentidad de diagnóstico clínico. Se presentacomo una disfunción neurológica focal, cuyaduración usual es de quince minutos a doshoras, aunque actualmente la tendencia esa disminuir el tiempo de los síntomas a unahora, pues se ha demostrado que los sig-nos y síntomas que duran más de este tiem-po son definitivos, constituyéndose en unaenfermedad cerebro vascular establecida(menos del 15% de los pacientes con sín-tomas más allá de la primera hora desapa-recen en las primeras 24 horas). Puededarse en cualquier área arterial cerebral. Lasalteraciones neurológicas difusas no debenaceptarse como evidencia de isquemia ce-rebral transitoria.

b. El defecto neurológico isquémico re-versible. Es un trastorno agudo cuyasmanifestaciones clínicas no exceden lastres semanas (mayor de 24 horas y me-nor de 7 a 14 días). Es poco intenso y ha-bitualmente se denomina enfermedad ce-rebro vascular leve poco intensa; las ma-nifestaciones tienden a durar aproximada-mente siete días con recuperación adintegrum de las mismas.

c. La enfermedad cerebro vascularisquémica en evolución o completa es-tablecida. Se presenta cuando el defec-to neurológico de origen vascular persistemás de tres semanas, dejando secuelas.Para esta enfermedad no hay consenso

177

horario establecido aunque habitualmen-te se utiliza cuando la progresión de laslesiones evoluciona con un tiempo supe-rior a las 24 horas. La mayoría de las en-fermedades cerebro vasculares se insta-lan entre una y dos horas, pero hay gru-pos que pueden tardar días en manifes-tarse.

d. El infarto lacunar. Corresponde a peque-ños infartos profundos causados porhipertensión y enfermedad de pequeñosvasos (hialinosis o lipohialinosis). Una la-guna no es más que una cavidad resul-tante de una pequeña enfermedad cere-bro vascular profunda. En el infarto lacunara los macrófagos les toma aproximadamen-te tres semanas la reabsorción del tejidonecrótico para formar una laguna. Duranteel tiempo en que esta laguna se está produ-ciendo, las imágenes por RMN o TAC no sonpatognomónicas de infarto lacunar. La con-cepción del origen degenerativo de los va-sos y del infarto lacunar ha provocado queen algunos centros no se realicen terapéuti-cas de prevención, aparte del control ade-cuado de la tensión arterial, con los riesgosque implica obviar una enfermedad arteriovascular severa.

RECURSOS NECESARIOS

Para realizar un apropiado manejo de la enfer-medad cerebro vascular a nivel prehospitalarioes fundamental que el personal médico y téc-nico cuente con el apropiado entrenamientoen la valoración neurológica de emergencias(Glasgow, escala de Cincinnati. Tabla 1). Lasunidades de atención de estos pacientes ideal-mente deben ser medicalizadas, pues el ries-go de paro cardiorrespiratorio y el compromi-so de vía aérea son complicaciones frecuen-tes. Estas unidades deben contar con el si-guiente equipo:

1. Monitor electrónico de signos vitales

2. Equipo avanzado de vía aérea

3. Medicamentos para reanimación avanzada

4. Equipo de ventilación manual o mecánica


6. Glucómetro

7. Escala de Cincinnati

TABLA 1. ESCALA DE CINNCINATI:

Debilidad facial: un lado de la cara no se mueve tan biencomo el otro al sonreír o al mostrar los dientes.

Caída del brazo: un brazo no se mueve o cae en compara-ción con el otro cuando se colocan los dos brazos elevados.

Trastorno del lenguaje: El paciente no pronuncia bien laspalabras, o utiliza palabras inapropiadas o bien no puedehablar.


Para realizar un abordaje prehospitalarioapropiado es importante seguir una secuen-cia de valoración de la siguiente forma:

Anamnesis: se ha de precisar el carácter tem-poral del déficit neurológico, ya que en generallos ictus embólicos y la hemorragia su-baracnoidea comienzan en forma brusca. Lostrombóticos suelen tener esta presentación,pero es frecuente también un curso cambiantea lo largo de un plazo más dilatado de horas eincluso días. El HIC debido a hipertensiónarterial produce un déficit firmemente progre-sivo desde el momento del inicio de los sínto-mas, por un período de minutos a horas.

Hay que descartar mediante el interrogatoriola coexistencia de fiebre, antecedentes detraumatismo craneoencefálico y presencia decrisis comiciales.

Existen circunstancias y síntomas acompa-ñantes que orientan hacia la patología subya-cente: cefalea (hemorragia, tumor), disminu-ción del nivel de conciencia (hemorragia, is-

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIA CEREBROVASCULAR

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quemia basilar), vértigo, náuseas, vómitos(hemorragia, isquemia basilar) y relación conla maniobra de Valsalva, ejercicio físico inten-so y coito (HSA).

Exploración: tras una rápida constataciónclínica de la presencia de un déficit neurológicode perfil ictal, se debe proceder a realizar unaexploración general que incluya la ausculta-ción de ambas carótidas para detectar soplosy la palpación de las arterias temporales.

También se debe realizar una rápida exclu-sión de signos clínicos de diátesis hemorrá-gica, proceso infeccioso, cardiopatía e hipogli-cemia. Se continúa con una exploración neuro-lógica para evaluar las funciones superiores(conciencia, atención, orientación, memoria ylenguaje), los pares craneales, la potenciamuscular, los reflejos osteotendinosos norma-les y patológicos, la sensibilidad (termo-al-gésica y posicional), el cerebelo, la estación ymarcha y los signos meníngeos (sugerentesde HSA).

En la mayor parte de los casos de enferme-dad cerebro vascular, la historia clínica y elexamen neurológico proporcionan suficienteinformación para localizar la lesión en un ladodel cerebro (por ejemplo, al lado opuesto dela hemiparesia o déficit hemisensitivo o al ladoizquierdo si se presenta afasia) y si correspon-de a la circulación cerebral anterior o posterior.

Circulación anterior: la enfermedad cerebrovascular de la circulación anterior con frecuen-cia se acompaña de síntomas y signos queindican disfunción hemisférica como afasia,apraxia o agnosia; también produce hemipare-sia, trastornos hemisensitivos y defectos delcampo visual, que pueden presentarse conenfermedad cerebro vascular de la circulaciónposterior.

Circulación posterior: la enfermedad cerebrovascular de la circulación posterior producesíntomas y signos de disfunción del tallo ce-

rebral, que incluyen coma, ataques de caídas(colapso súbito sin perdida del estado de aler-ta), vértigo, náuseas y vómito, parálisis de losnervios craneales, ataxia y déficit sensitivomotor cruzado que afecta la cara de un ladodel cuerpo y las extremidades del otro. Tam-bién se presentan hemiparesia, trastornoshemisensitivos y déficit del campo visual, perono son específicos de la enfermedad cerebrovascular de la circulación posterior.

MANEJO DE LA ENFERMEDADCEREBROVASCULAR

Los primeros cuatro pasos en la cadena desupervivencia y recuperación (detección, des-pacho, entrega, puerta) involucran la partici-pación y cooperación del área de atenciónprehospitalaria.

a. Detección (Detection): el personal pre-hospitalario debe entender y reconocer enforma temprana los síntomas de la enferme-dad. Además, debe tener un rol importanteen la educación a la comunidad acerca dela enfermedad cerebro vascular.

b. Despacho (Dispatch): como parte de unacampaña educacional para la comunidadésta debe conocer los teléfonos del siste-ma de urgencias médicas. En forma simi-lar, los servicios de ambulancias deben te-ner protocolos de despacho que reflejen lagravedad que representa una enfermedadcerebro vascular.

c. Entrega (Delivery): el personal prehos-pitalario debe ser competente en la medi-ción del daño y tratamiento inicial de lasvíctimas potenciales con enfermedad ce-rebro vascular. La estabilización inicial delpaciente y la exclusión de otras etiologíasdeben ser realizadas en poca fracción detiempo.

d. Puerta (Door): los pacientes deben sertrasladados a hospitales con capacidad

179

para cuidar y atender en forma integral avíctimas de enfermedad cerebro vascular.El personal de las ambulancias debe asu-mir un traslado rápido, lo que incluye con-tacto directo con los médicos del departa-mento de urgencias del hospital que recibeal paciente.

La pieza más importante en la historia del pa-ciente con enfermedad cerebro vascular esel inicio de los síntomas, y quienes están enmejor posición para determinarlo son las per-sonas del servicio de ambulancias. Los ami-gos, familiares o las personas que han ob-servado al paciente con los síntomas son losinformantes disponibles en forma inmediatapara preguntarles. El personal de atenciónprehospitalaria debe recordar que existe dife-rencia entre el tiempo de inicio de los sínto-mas y el tiempo en que fueron notificados.Para identificar el tiempo de inicio de los sín-tomas, el personal de atención prehospitalariadebe seguir la siguiente guía:

a. Determinar el origen de información másconfiable.

b. Tiempo de referencia: es raro que las per-sonas indiquen un tiempo exacto de iniciode los síntomas. Si esto ocurre, se debeacudir a los eventos alrededor del hecho:por ejemplo, la familia puede recordar queel paciente se encontraba normal cuandoel juego de baloncesto iniciaba o el noticie-ro de televisión terminaba.

c. Patrón de los síntomas: se debe determi-nar si los síntomas se presentaron en for-ma progresiva o abrupta.Adicionalmente esnecesario determinar la condición neurológi-ca de base del paciente, pues algunos pue-den tener historia previa de enfermedadcerebro vascular y su nivel usual de fun-ción neurológica puede incluir hemiparesiao disartria.

Se debe realizar en forma adecuada una eva-luación del déficit neurológico. Después de

sospechar la presencia de enfermedad cere-bro vascular y sobre la base de que el perso-nal prehospitalario no está familiarizado contécnicas de examen neurológico, deben deaplicarse para este fin las escalas validadasde evaluación como son la de CincinnatiPrehospital Stroke Scale (CPSS) (Tabla 1),que incluye el examen de la debilidad facial,caída del brazo y trastorno del leguaje. Si ladebilidad facial o la caída del brazo están pre-sentes, el personal prehospitalario puede asu-mir que el paciente presenta una enfermedadcerebro vascular. Además, al paciente se leordena que repita una frase sencilla, lo quepermite determinar muchos aspectos de lafunción mental del paciente, incluyendo la pre-sencia de afasia sensitiva o motora. Si el pa-ciente no es capaz de repetir la frase, puedeasumirse que presenta una enfermedad ce-rebro vascular.

Una escala de medición más amplia ha sidorealizada por investigadores que trabajan conpersonal prehospitalario en el área de la ciu-dad de LosAngeles. LosAngeles PrehospitalStroke Screen (LAPSS), la cual mide si lospacientes son mayores de 45 años, sin histo-ria de crisis convulsivas y con duración de lossíntomas menor a 12 horas. Otros parámetrosde medición que incluye son el nivel deglicemia, que puede estar entre 60-400 mg/dl, debilidad facial unilateral, debilidad al apre-tar la mano o debilidad en el brazo. Si todoslos criterios son llenados, se presume que elpaciente presenta una enfermedad cerebrovascular. La LAPSS ha demostrado tener unasensibilidad entre el 76%-98% y una especifi-cidad entre el 93%-99%.

La atención apropiada para el paciente conenfermedad cerebro vascular se resume dela siguiente manera:

a. ABC: la vía aérea, la ventilación y la circula-ción son el fundamento del cuidado prehos-pitalario y deben ser la prioridad número unoen el paciente con enfermedad cerebro


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vascular, al igual que en el tratamiento deltrauma o de paro cardíaco.

b. Toma de signos vitales: presión sanguí-nea, frecuencia cardíaca y frecuencia res-piratoria pueden sugerir la razón de los sín-tomas del paciente. Su medición en formatemprana es vital.

c. Examen neurológico: determinar la Esca-la de Glasgow y aplicar CPSS.

d. Medir la glicemia: el nivel de glucosa ensangre debe ser medido en todo pacientecon alteración del estado mental. La hipogli-cemia puede asemejar los síntomas deenfermedad cerebro vascular y puede serexcluida en forma objetiva con la medicióndel nivel sanguíneo de glucosa.

e. Determinar el tiempo de inicio de lossíntomas: debe conocerse si el pacientese encuentra dentro de la ventana terapéu-tica para trombolísis intravenosa o intra-arterial. El tiempo de inicio de los síntomasayuda a la interpretación de las neuro imá-genes y a determinar el tratamiento óptimopara el paciente.

f. En ruta: establecer una vía intravenosa,administrar oxígeno si hay hipoxia y hacermonitoreo cardíaco de arritmias.

g. Notificar rápidamente al servicio de ur-gencias: La notificación temprana permitemovilizar los recursos y prepararse para lallegada del paciente

h. Transporte: transportar en forma rápida alpaciente.

LO QUE NO DEBE HACER ELPERSONAL PREHOSPITALARIO

a. Retardar el transporte.

b. No se debe dejar bajar la presión arterial,pues la hipotensión (PAM < 90 mmHg) pue-de potenciar o exacerbar el daño cerebral.La presión arterial sistólica y diastólica se

deben medir utilizando el sistema disponiblemás adecuado; lo ideal es realizarlo en unaforma continua. En niños se considerahipotensión los siguientes valores de presiónarterial sistólica según la edad: 65 (0-1 año),70-75 (1-5 años), 75-80 (5-12 años), 80-90(12-16 años). Se debe procurar una víavenosa permeable e iniciar una infusión decristaloide isotónico en la cantidad necesariapara soportar en el rango normal la presiónarterial. En niños sin evidencia de shock, ladosis mínima de líquidos al inicio es de 2-3ml/kg/h. La caída abrupta de la presión arterialpuede precipitar aumento de la isquemia.

c. Administrar dextrosa: la dextrosa únicamen-te debe ser administrada cuando se pre-senta hipoglicemia.

d. No determinar el inicio de síntomas.

COMPLICACIONES

Las complicaciones durante el manejo de laenfermedad cerebro vascular son muchas.Las principales tienen que ver con la vía aé-rea, ya que la mayoría de pacientes con enfer-medad cerebro vascular hemorrágica exten-sa pueden tener un Glasgow inferior a 9.

La crisis hipertensiva asociada, especialmen-te cuando las cifras de presión arterial mediase encuentran por encima de 130mm/Hg, de-be ser manejada en los casos en que se re-quiera un transporte prolongado. Los antihiper-tensivos recomendados son el Labetalol (EV)en dosis de 10mg cada 10-20 minutos (máxi-mo 300mg) y el Nitroprusiato 0.5 mg/kilo/minu-to que debe ser titulado en bomba de infusión,los dos bajo orden médica. Nunca se debebajar la tensión súbitamente y evitar hipoten-sión con presiones sistólicas inferiores a90mm/Hg. Un apropiado examen neurológicopermite definir la baja o alta posibilidad de com-plicación. La determinación del tiempo es fun-damental para definir preparación del equipode urgencias para una posible trombolisis.

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ALGORITMO DE MANEJO

CONCLUSIÓN

1. Considerar los tiempos de respuesta ysolicitar al despachador la mayor informa-ción posible.

2. Realizar una adecuada anamnesis y teneren cuenta los tiempos de aparición de lossíntomas.

3. Si el compromiso neurológico es de modera-do a severo y se encuentra en una ambulan-cia básica, pedir a la central apoyo medicali-zado; igualmente si el paciente se encuentraen crisis hipertensiva con compromiso de ór-ganoblanco. Nosedeberetardarel transporte.

4. Determinar por historia clínica la posibilidadde diferenciar entre características hemo-


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rrágicas versus embólicas ó trombóticaspara no perder tiempo y cerrar la ventanade tratamiento.

5. Recordar que puede encontrase con unpaciente con síntomas leves y rápidamen-te sufrir un deterioro neurológico progresi-vo y cambiante.

6. Considerar la posibilidad de manejo defini-tivo y avanzado de la vía aérea por cam-bios neurológicos.

7. Trasladar a segundo o tercer nivel de aten-ción hospitalario dependiendo de los ele-mentos anteriormente mencionados.

8. Manejar las patologías concomitantes odesencadenantes de manera adecuada.

9. Considerar la aplicación de algoritmos delas guías de reanimación cardiopulmonar yarritmias cardíacas en caso de ser nece-sarias.


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Crisis convulsiva

Jorge Angarita Díaz, MDNeurólogo Clínico

Hospital Universitario de Neiva

INTRODUCCIÓN

El estado epiléptico es una emergencia neuro-lógica y, a pesar de los recientes avances enel diagnóstico y tratamiento, continúa presen-tando una significante mortalidad, del 8% enniños y un 30% en adultos. Además, entre un5 a 10% de los pacientes tienen secuelas per-manentes como un estado vegetativo persis-tente y dificultades cognoscitivas, entre otras.Aproximadamente del 12 al 30% de los pa-cientes adultos con diagnóstico reciente deepilepsia presentan un estado epiléptico.

El estado epiléptico puede ser convulsivo (consacudidas y extremidades rígidas) o no con-vulsivo (sin sacudidas o posiciones rígidas).Ambos requieren el inicio rápido de un trata-miento efectivo debido a su alta morbilidad ymortalidad. Sin embargo, el régimen de trata-miento más efectivo no está claro en la litera-tura. Varios expertos dan diferentes recomen-daciones sobre el “mejor” tratamiento para elestado epiléptico, las cuales no tienen unaevidencia científica clara.

Se define el estado epiléptico como la actividadconvulsiva continua por más de 30 minutos, odos o más convulsiones seguidas sin recupe-ración completa de la conciencia entre cada una.Se ha propuesto que la definición sea cambia-da al incorporar una duración más corta de laconvulsión debido a los cambios fisiológicossistémicos, metabólicos y centrales (Tabla 1).

Teniendo en cuenta que las convulsiones tó-nico-clónicas aisladas en adultos duran po-

cos minutos, se debe utilizar una definiciónoperacional de estado epiléptico porque no sepuede esperar a cambios irreversibles de dañocerebral. La mayoría de veces se desconoceel tiempo de inicio o duración de las convul-siones y la persona presente en el sitio de aten-ción tiene el objetivo primario de parar la con-vulsión. Por tal motivo se define como estadoepiléptico, la actividad convulsiva continua enlos últimos cinco minutos, o dos o más con-vulsiones entre las cuales no hay una recu-peración completa del estado de conciencia.

Como mecanismos epileptogénicos se en-cuentran las alteraciones en la plasticidadsináptica, ocasionada por la pérdida de la inhi-bición del ácido gamma amino butírico (GABA)y por el incremento de la excitotoxicidad porglutamato (neurotransmisor). El estado epi-léptico puede ser idiopático o secundario a unalesión aguda del sistema nervioso central, auna enfermedad sistémica con afectación delmismo o a una encefalopatía crónica. La etio-logía dependerá de la edad y de la forma clíni-ca. En el paciente no epiléptico la incidenciadel estado epiléptico generalizado aumenta enlas edades extremas y en presencia de unaenfermedad subyacente grave. En el adultohay que descartar:

• Una enfermedad vascular cerebral por pre-sencia de una hemorragia subaracnoidea,hematoma lobar, infarto cerebral, trombo-sis venosa o encefalopatía hipertensiva.

• Una intoxicación exógena ocasionada poretanol, cocaína, anfetaminas, antidepresi-vos, teofilina, antidiabéticos orales, neuro-

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lépticos, litio, isoniazida, metanol, etilengli-col, plomo, bromuro, insecticidas organo-fosforados y organoclorados.

• Síndrome de abstinencia por alcohol ypsicofármacos como las benzodiacepinasy los barbitúricos.

• Un trastorno metabólico producido por ano-xia,hipoglicemia,hiponatremia,hiperosmolari-dad, uremia, hipocalcemia, insuficiencia he-pática grave, disfunción tiroidea o porfiria.

• Una infección del sistema nervioso centralcomo meningitis, encefalitis herpética, abs-ceso cerebral y toxoplasmosis.

• Un tumor cerebral primario o metastásico.

• Un traumatismo craneal (hematomasubdural, cicatriz de una lesión antigua).

• Eclampsia.

En pediatría el estado epiléptico es secunda-rio en más del 50% de los casos y debido ainfección sistémica, trastornos metabólicos(anoxia, hipoglicemia, hipocalcemia), trauma-tismo, infección del sistema nervioso centralo a una lesión cerebral crónica (malformacióncongénita, lesión neurocutánea, enfermedaddegenerativa).

En el paciente epiléptico conocido, el estadoepiléptico es atribuible en el 50% de los ca-sos al incumplimiento, omisión, modificacio-nes, interferencias en la absorción o en el me-tabolismo de los anticonvulsivantes, ocasio-nalmente debido a dosis tóxicas. También pue-de ser desencadenado por el abuso de alco-hol, infección intercurrente, fiebre (niños), alte-ración metabólica, abstinencia de psicofárma-cos, traumatismo, enfermedad cerebrovascu-lar, proceso tumoral, estrés, agotamiento físi-

TABLA 1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS SISTÉMICOS, METABÓLICOS Y CENTRALES DURANTE CONVULSIONESPROLONGADAS

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co, golpe de calor, deprivación del sueño o serel resultado de una encefalopatía crónica evo-lutiva (niños mayores de 3 años).

En la nueva clasificación de las epilepsias ysíndromes epilépticos propuesta por Engel,por primera vez se incluyen las crisis conti-nuas con los diferentes tipos de estados epi-lépticos focales o generalizados.

La siguiente es la clasificación para tipos decrisis continuas:

• Estado epiléptico generalizado

• Estado epiléptico tónico-clónico generalizado

• Estado epiléptico clónico

• Estado epiléptico de ausencias

• Estado epiléptico tónico

• Estado epiléptico mioclónico

• Estado epiléptico focal

• Epilepsia parcial continua de Kojevnikov

• Aura continua

• Estado epiléptico límbico (status psicomotor)

• Estado hemiconvulsivo con hemiparesia

ESTADO EPILÉPTICO TÓNICO-CLÓNICO GENERALIZADO

Es el más frecuente y el que reviste mayorgravedad. Constituye una verdadera emer-gencia y requiere del control inmediato de lascrisis y de las alteraciones sistémicas queocasiona. Tiene mayor incidencia en edadesextremas. Puede ser la primera manifesta-ción de epilepsia, aunque habitualmenteafecta a pacientes con epilepsia conocida ydebido a una encefalopatía crónica. Se ace-lera por irregularidades en el tratamiento,abuso o abstinencia de alcohol en adultos yprocesos infecciosos en niños, entre otrascausas.

Las formas sintomáticas con pluralidad deetiologías son las más frecuentes especial-mente en los adultos de más de 50 años y enlos niños pequeños. Se manifiesta con crisistónico-clónicas generalizadas, persistentes orecurrentes, sin recuperación de la concien-cia. Puede ser generalizada desde el princi-pio o en el 75% de los casos parcial. La ge-neralización puede ser tan rápida que pasadesapercibida y sólo la presencia de signosde lateralización al inicio como la desviaciónde la mirada, el giro de la cabeza, la cloniaunilateral o la presencia de un déficit motorpostcrítico (parálisis de Todd, Babinsky)alertan hacia esta posibilidad.

El estado epiléptico tónico-clónico generaliza-do es un proceso dinámico: a medida que seprolonga y como expresión del daño neurológi-co que ocasiona, las crisis se repiten conmenor frecuencia, la actividad motora es me-nos evidente y las clonias más atenuadas,más irregulares y de menor amplitud. En unafase avanzada sólo se observan sacudidasrítmicas de los dedos y de la musculatura fa-cial o parpadeo; la disminución de la concien-cia constituye el único signo objetivo en últi-mo término. Los síntomas neurovegetativoscomo la taquicardia, hipertensión, midriasis,salivación y la hipersecreción bronquial,acompañan al estado desde el inicio.

La morbimortalidad del estado epiléptico tóni-co-clónico generalizado ha descendido enestos últimos años, debido a su diagnósticoprecoz, la eficacia del tratamiento y un mejorcontrol de las manifestaciones sistémicas.

Atribuible tanto a la enfermedad subyacentecomo al mismo estado, la mortalidad aumen-ta con la duración de la crisis, la edad y lascomplicaciones sistémicas como la insuficien-cia respiratoria, arritmias, hipotensión, insufi-ciencia renal y en el estado sintomático. Sólolas causas reversibles como el estado porincumplimiento del tratamiento en relación conel alcohol y algunas causas metabólicas, tie-

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS CONVULSIVA

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nen realmente mejor pronóstico. Las secue-las pueden estar presentes en el 20-40% delos casos, dependiendo de la duración delestado y se presenta desde déficit cognitivoo neurológico hasta epilepsia crónica.

ESTADO EPILÉPTICO TÓNICO

Caracterizado por contracciones muscularestónicas que afectan a las extremidades o selimitan al tronco, cuello o a los músculos de lacara. Pueden repetirse durante horas o inclu-so días y se acompañan de trastornosvegetativos.Afectan a niños de más de 2 añosy son frecuentes en el síndrome de LennoxGastaut que asocia retraso mental con dife-rentes tipos de crisis epilépticas rebeldes altratamiento.

ESTADO EPILÉPTICO CLÓNICO

Se caracteriza por contracciones muscularesclónicas que se repiten de forma arrítmica yasimétrica; afecta a los niños pequeños.

ESTADO EPILÉPTICO MIOCLÓNICO

Las mioclonías son contracciones muscula-res de inicio brusco y duración breve que enel estado pueden ser generalizadas, multifo-cales, sincrónicas o asincrónicas, irregulareso seudorrítmicas y que se repiten incesante-mente. Pueden observarse en niños y ado-lescentes formando parte de la «epilepsiamioclónica juvenil». En esta entidad son ma-sivas, bilaterales, a salvas, y pueden desen-cadenarse con el despertar, con la deprivacióndel sueño, con la estimulación lumínica. Seasocian a crisis tónico-clónicas primariamen-te generalizadas, no afectan la conciencia yla respuesta al tratamiento suele ser buena.

El estado mioclónico puede también asociar-se con un grupo de enfermedades degenera-

tivas familiares que cursan con demencia,la llamada «epilepsia mioclónica progresi-va». En el adulto el estado mioclónico puedeobservarse en muchas encefalopatías(isquemia-anoxia, urémica, hepática, secun-daria a intoxicaciones, enfermedad deCreutzfeldt-Jakob).

ESTADO EPILÉPTICO DE AUSENCIA

Este tipo de estado epiléptico ocurre en pa-cientes con epilepsia primaria generalizada.La característica clínica es de una alteracióndel estado de conciencia con un rango am-plio de variabilidad clínica. El individuo afec-tado puede mostrar un nivel de concienciaprácticamente normal, en que sólo llama laatención el cambio de comportamiento oestar confuso, desorientado, lento en las res-puestas verbales y en la ejecución de órde-nes sencillas, dubitativo, reiterativo, silencio-so, capaz únicamente de realizar actos or-dinarios como comer y vestirse, o en loscasos graves mostrarse estuporoso,catatónico, incontinente.

La duración de este tipo de estado epilépticoes variable y puede durar de minutos a días.Los adultos pueden presentar convulsionesmioclónicas o clónicas. Las ausencias atípi-cas son clínicamente similares a las ausen-cias típicas con la diferencia que tienden aocurrir en pacientes con retardo mental. Lasausencias atípicas se han presentado en elsíndrome de Lennox-Gastaut; además de loscambios de conciencia se puede observarparpadeo y atonía.

EPILEPSIA PARCIAL CONTINUA

La epilepsia parcial continua se caracterizapor la presencia de mioclonías repetidas queafectan a un grupo muscular, pueden agra-varse con la acción y la estimulación senso-rial y prolongarse durante horas, días, sema-

187

nas y excepcionalmente años. La mayoría depacientes que las presentan, a su vez, tienencrisis tónico-clónicas generalizadas. En eladulto es sintomática a una lesión cerebralfocal (vascular, tumoral, traumática). Tiene suexpresión cortical y debe diferenciarse de lasmioclonías de otros orígenes (tronco cerebral,médula espinal).

RECURSOS NECESARIOS

Para hacer el tratamiento del estado epilép-tico es necesario que el personal de aten-ción prehospitalaria cuente con la prepara-ción necesaria para realizar un apropiadodiagnóstico y, de acuerdo con la historia y laevaluación de la escena, se determine lacausa probable. El manejo de la vía aéreaen estos pacientes es fundamental ya queel solo apoyo de la ventilación puede ser eltratamiento requerido, además del uso demedicamentos antes del ingreso al serviciode urgencias. Las unidades de manejo deeste tipo de pacientes idealmente deben sermedicalizadas o con personal técnico consupervisión médica directa.

La unidad debe contar con:

a. Equipo de monitoreo electrónico de signosvitales.

b. Ventilador de transporte.

c. Equipo de manejo avanzado de vía aérea.

d. Bomba de infusión.

e. Glucómetro.

f. Oxímetro de pulso.

g. Medicamentos anticonvulsivantes (Benzo-diacepinas endovenosas, Fenitoína, Feno-barbital).

h. Medicamentos de reanimación.

i. Cristaloides.

j. Benzodiacepinas en supositorio (opcional).


Para el manejo del estado epiléptico a nivelprehospitalario es importante conocer la far-macodinámia y la farmacocinética de las ben-zodiacepinas, ya que son la base del trata-miento de urgencias para detener las descar-gas. Las tres benzodiacepinas usadas en for-ma más común para el tratamiento de los es-tados epilépticos son el Lorazepam, Diaze-pam y el Midazolam. Su mecanismo de ac-ción para tratar las convulsiones es debido asu potente efecto de agonismo del GABA enel sistema nervioso central. Cada uno de es-tos medicamentos tiene un rápido inicio deacción, pero la duración de su efecto anticon-vulsivo varía con cada uno de ellos.

El Lorazepam es menos lipofílico que el Dia-zepam; por ello, tiene un volumen de distribu-ción menor, lo cual resulta en un inicio de ac-ción en 2 a 3 minutos más corto que el Diaze-pam. Sin embargo, el Lorazepam mantieneunas concentraciones cerebrales efectivaspor un período mayor, 4 a 14 horas, en com-paración a 20 a 30 minutos para el Diazepam.

El Midazolam es soluble en agua y pertenecea una nueva clase de imidazobenzodiacepi-nas; tiene un volumen de distribución relativa-mente grande y una vida media y eliminacióncorta, con rápida depuración plasmática. Lainfusión intravenosa ha demostrado ser efec-tiva para terminar el estado epiléptico refrac-tario a Diazepam, Lorazepam, Fenitoina o Fe-nobarbital. Es administrado en bolos intrave-nosos de 0.1 a 0.3 mg/kg seguidos por unainfusión de 0.05 a 2 mg/kg/h hasta parar lasconvulsiones, la ventaja del Midazolam frentea la infusión de barbitúricos, radica en tenermenos efectos secundarios especialmentehemodinámicos y respiratorios.

A nivel prehospitalario, en el tratamiento delestado epiléptico en niños, la eficacia del Dia-zepam ha demostrado la terminación de losepisodios en un 80% de los casos. La litera-


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tura soporta el uso de una dosis de Diazepamrectal o intravenoso en el tratamiento del es-tado epiléptico en niños, estando muy alertade la depresión respiratoria y con todos losmedios necesarios para soportar la vía aéreasi se presenta alguna complicación. Igualmen-te la literatura valida el uso de una dosisprehospitalaria de Lorazepam intravenoso oDiazepam intravenoso o rectal en el trata-miento del estado epiléptico en adultos, es-tando muy alerta de las complicaciones (de-presión respiratoria, arritmia cardíaca,hipotensión) y con los medios necesariospara controlarlas

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

La base del tratamiento consiste en controlarlas crisis lo más rápidamente posible, ideal-mente antes de los treinta minutos de su ini-cio, adoptar medidas de soporte de las funcio-nes vitales, identificar y tratar el factor precipi-tante y asegurar finalmente el control crónicode la crisis de un estado epiléptico (Figura 1).Para esto, se debe tener en cuenta lo si-guiente:

1. La hipoxia (saturación arterial de O2 < 90%)puede ser la causa o la consecuencia deun estado epileptico. La oxigenación san-guínea debe ser medida mediante pulsooximetría continua. Para corregir la hipoxiase debe mantener la vía aérea permeablemediante retirada de prótesis dentarias, as-piración de las secreciones orofaríngeas,colocación durante la fase clónica y del mo-do menos traumático posible de una cánu-la orofaríngea con objeto de proteger la len-gua de una probable mordedura, lateraliza-ción de la cabeza para evitar una broncoas-piración e intubación endotraqueal en el pa-ciente con depresión neurológica o respirato-ria mantenida. Oxigenación adecuada (PaO2100 mm Hg) mediante mascarilla conectadaa una fuente de O2 o mediante mascarilla y

ventilación manual con BVM oAMBÚ si el pa-ciente presenta depresión respiratoria.

2. La hipotensión (PAM < 90 mmHg) puedepotenciar o exacerbar el daño cerebral. Lapresión arterial sistólica y diastólica se debemedir utilizando el sistema disponible másadecuado; lo ideal es realizarlo en una for-ma continua. En niños se considera hipo-tensión los siguientes valores de presiónarterial sistólica (mmHg) según la edad: 65(0-1 año), 70-75 (1-5 años), 75-80 (5-12años), 80-90 (12-16 años). Se debe procu-rar una vía venosa permeable e iniciar unainfusión de cristaloide isotónico en la canti-dad necesaria para soportar en el rangonormal la presión arterial. En niños sin evi-dencia de shock, la dosis mínima de líqui-dos al inicio es de 2-3 ml/kg/h.

3. El monitoreo del ritmo cardíaco y correc-ción de las arritmias (que pueden surgircomo manifestación de sufrimientohipotalámico).

4. A todos los pacientes se les debe realizarmedición de la glicemia mediante glucome-tría, si es posible. En adultos, si hay hipogli-cemia o si es imposible obtener la medi-ción, administrar de 25-50 gr. de dextrosaendovenosa y mantener un control sucesi-vo de la glicemia. En niños se debe admi-nistrar 5 ml/kg de dextrosa al 10%. Si exis-te la sospecha de alcoholismo crónico o dedesnutrición administrar 100 mg. de tiamina(vitamina B1), con objeto de no precipitarun síndrome de Wernicke.

5. Administrar en niños Diazepam rectal (0.6mg/kg) o intravenoso (0.2 mg/kg). Si es unpaciente adulto administrar Lorazepamintravenoso (0.1-0.2 mg/kg) o Diazepamrectal (bolo de 10-50 mg) o intravenoso(0.15 mg/kg). Si la convulsión reinicia o semantiene continua por 4 minutos o más, unasegunda dosis idéntica puede ser adminis-trada. Lo anterior con un adecuado controlde la vía aérea.

6. Traslado al servicio de urgencias más cer-cano.

189

FIGURA 1. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL ESTADO CONVULSIVO

COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes tienenque ver con el manejo de la vía aérea. Mu-chos de estos pacientes presentan “trismus”y es necesario el uso de “tornillos” para acce-der a la vía aérea. Si el paciente presenta ade-cuada saturación luego del evento, se debeventilar sin abordajes avanzados, especial-mente en transportes menores de 15 minu-tos. Una vigilancia estricta de la vía aérea debetenerse en cuenta si se inició medicación con

benzodiacepinas o barbitúricos, ya que sepuede desencadenar un paro respiratorio.Todo uso de medicación debe estar autoriza-do por personal médico, incluyendo la aplica-ción de supositorios intrarrectales.


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Urgencia psiquiátrica

Carlos Mantilla TolozaMédico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental

Centro Regulador de Urgencias - Secretaría Distrital de Salud de Bogotá

Marcela RodríguezMédica Psiquiatra - Centro Regulador de Urgencias

Secretaría Distrital de Salud de Bogotá

Alexander Paz Velilla, M.D.Especialista, Medicina Interna


INTRODUCCIÓN

Si bien se estima que la agitación psicomotoracorresponde aproximadamente al 10% de losmotivos de consulta en un servicio de urgen-cias psiquiátricas, en la experiencia del Cen-tro Regulador de Urgencias de Bogotá duran-te los años 2.002 al 2.003, del total de interven-ciones en salud mental, cerca del 60% estu-vieron relacionadas con este evento, indepen-dientemente del diagnóstico final, el cual fueen orden decreciente esquizofrenia y otrostrastornos psicóticos, trastorno afectivo bipo-lar en episodio maníaco o mixto y trastornocognoscitivo o secundario a condición médi-ca general. Cerca del 5% de los traslados pri-marios realizados por los móviles del centrocorresponden a casos relacionados con pa-cientes agitados o agresivos.

Esta frecuencia y el hecho de que el pacienteagitado puede estar propenso a agredir a sufamilia, a terceros o al equipo de atenciónprehospitalaria, hace que sea imprescindiblepara este último, estar preparado para enfren-tar este tipo de urgencia en forma eficaz, brin-dando de esta forma protección inmediata ala salud y funcionalidad del paciente y su nú-cleo primario de apoyo.

Además, el equipo de atención prehospitalariatiene la misión invaluable de informar al grupoprimario de apoyo del paciente y a la comuni-dad sobre las posibilidades diagnósticas y te-rapéuticas, y de organizarlos como red, lo cuales uno de los principales factores pronósti-cos en la evolución a largo plazo de los tras-tornos psiquiátricos.

RECURSOS NECESARIOS

Equipo entrenado en técnicas de abordajedel paciente agitado. Si las condiciones loameritan se debe buscar el apoyo de insti-tuciones como la policía y los bomberos.Idealmente el equipo debe contar con unmédico psiquiatra con experiencia en abor-daje psicoterapéutico, farmacológico y me-cánico de pacientes agitados, un auxiliar deenfermería entrenado en procedimientos deinmovilización mecánica y aplicación de me-dicación y un asistente del equipo entrena-do en inmovilización mecánica, que presteapoyo en el momento requerido. Quienesconforman este equipo de asistenciaprehospitalaria deben actuar siempre conamplio sentido del respeto humano y conprofesionalismo, lo cual garantiza una ade-

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cuada y sana contención, sin que se some-ta al paciente y su familia a procedimientosinnecesarios que pueden ser vivenciadoscomo agresiones injustificadas.

Medicamentos disponibles: Haloperidol y Mi-dazolam en presentación parenteral, Loraze-pam en presentación oral.

Inmovilizadores de lona o cuero, jeringas dese-chables, guantes para cada integrante delequipo, tabla larga y corta de transporte, cue-llos ortopédicos.

La mayoría de pacientes que presentan epi-sodios de agitación psicomotriz requieren eltraslado a unidades de atención de urgenciastanto a hospitales médicos generales como aunidades de salud mental; por tanto, se debecontar con un vehículo dotado de los elemen-tos básicos para transporte de pacientes (ca-milla, mantas, elementos para oxigenoterapia,atril, entre otros).


La agitación psicomotora es un estado defuerte tensión con intensas manifestacionesmotoras (inquietud) y emocionales (ansiedad,irritabilidad) que perturban gravemente el com-portamiento del individuo. De una manera másamplia puede definirse como el comporta-miento verbal o motor excesivo.

Puede fácilmente progresar hacia agresividadverbal o física y violencia; esta última se defi-ne técnicamente como agresión física hetero-dirigida, o sea hacia otras personas, anima-les u objetos.

La clave de la intervención oportuna del equi-po de atención prehospitalaria que enfrenta aun paciente con agitación psicomotora estáen prevenir la progresión de la agitación a laagresividad y de ésta a la violencia.

Posibles etiologías

Es muy importante tener en cuenta que la agi-tación psicomotriz no es una patología en sí,sino un signo asociado a diversas patologíasde diferente etiología, entre las cuales se de-ben contemplar reacciones fisiológicas a con-sumo o abstinencia de sustancias psicoacti-vas, compromiso del estado médico generalo exacerbación de patología de orden psiquiá-trico. Por esto, la intervención prehospitalariano busca realizar un diagnóstico profundo yespecífico sino uno sindromático que permitaenfocar oportunamente el estudio e intervencio-nes subsecuentes, siempre teniendo en cuen-ta que la intervención terapéutica temprana esun factor determinante del pronóstico para tras-tornos psiquiátricos como la esquizofrenia.

Uso de sustancias: La agitación psicomotrizpuede presentarse dentro del contexto delconsumo activo (abuso o dependencia), in-toxicación secundaria o formando parte del sín-drome de abstinencia por suspensión súbita yprolongadadel consumode lasustanciaadictiva.

La intoxicación con etanol lleva a la desinhibi-ción del comportamiento, incluyendo conductasexual inapropiada, agresividad, labilidad del hu-mor, juicio alterado y funcionamiento social uocupacional alterado, que sumado a las caracte-rísticas de personalidad del sujeto podría confluiren agitación psicomotriz de intensidad variable.

La suspensión o reducción abrupta del con-sumo de alcohol en personas que han desa-rrollado tolerancia puede llevarles en pocosdías a un síndrome de abstinencia alcohólica,caracterizado por hiperreactividad autonómi-ca (taquicardia, hipertermia, aumento de latensión arterial, diaforesis, entre otros), tem-blor progresivamente generalizado de alta fre-cuencia, insomnio, ansiedad e irritabilidad. Encasos severos el paciente presenta desorien-tación, actividad alucinatoria, ilusiones tácti-les y crisis convulsivas, configurándose asíun Delirium Tremens.

193

Tanto la intoxicación como la abstinencia desustancias psicoactivas como la cocaína (ba-suco, perica) y los inhalantes (pegante, thin-ner) generan reacciones de intensa agitaciónpsicomotriz, motivo de asistencia prehospita-laria. En menor medida también los relaciona-dos con cannabinoides (marihuana) y opioides.

Condición médica general: La agitación psi-comotora secundaria a condición médica ge-neral se presenta clínicamente como un Deli-rium (síndrome confusional agudo, encefalo-patía), es decir un cuadro de inicio abrupto,con alteraciones fluctuantes en el nivel de con-ciencia, desorientación y otras alteracionescognoscitivas (en memoria, atención, cálculo,lenguaje, entre otras) y comportamentales(agitación, conductas erráticas, incoherencia).

Las condiciones médicas generales explicancerca del 30% de los episodios de agitación psi-comotriz atendidos por los equipos de atenciónprehospitalaria. Entre las que generan con ma-yor frecuencia estados de agitación psicomotoraestán las crisis convulsivas, lesiones traumá-ticas, infecciosas y neoplásicas del SistemaNervioso Central, efectos colaterales o tóxicosde algunos fármacos (sobre todo los que tie-nen efectos anticolinérgicos como la amitriptilinao el biperideno), trastornos metabólicos,hipoxémicos e hidroelectrolíticos, entre otros.

Enfermedad psiquiátrica: Uno de los signosmás frecuentes por los que se solicita el apo-yo de los equipos asistenciales prehospita-larios por parte de familiares o de la comuni-dad de pacientes con trastorno mental es laagitación psicomotriz acompañada de com-portamientos violentos.

La esquizofrenia y otros trastornos psicóticosse caracterizan por la presencia de actividaddelirante persecutoria en la que el paciente ex-perimenta una permanentemente sensaciónde ser perseguido y amenazado. Esta situa-ción puede conducirlo a identificar errónea-mente a algunas personas como sujetos peli-

grosos para la seguridad propia, lo cual le lle-va a comportamientos agresivos contra ellas.Otro grupo especial de pacientes psicóticospresenta alucinaciones auditivas de coman-do, en las cuales les ordenan golpear, asesi-nar o lesionar a algún miembro de la familia uotra persona.

La exaltación afectiva, la impulsividad y la irri-tabilidad que se presentan durante los episo-dios maníacos del trastorno afectivo bipolar, ymás cuando se asocian a ideas delirantesmegalomaníacas (de grandeza), pueden sus-citar comportamientos peligrosos para el pa-ciente o para la comunidad cercana a él.

Los estados de intensa ansiedad propios delos flashbacks del trastorno por estrés postrau-mático, en los que la persona afectada vuelvea experimentar situaciones traumáticas (parti-cipación en combates, episodios de violenciasexual, entre otros) pueden llevar a agitaciónpsicomotora y a agresividad incoordinada.

También puede haber agitación psicomotoradurante las crisis de pánico (trastorno de pá-nico, también conocido como ansiedad paro-xística recurrente o síndrome de hiperventila-ción), en las cuales la ansiedad subjetiva yobjetiva (taquicardia, hiperventilación, diafore-sis, parestesias, sensación de opresióntorácica, temblor) inicia de manera súbita ysin ningún evento desencadenante evidente.

Con frecuencia los pacientes con demencia(vascular, de Alzheimer, asociada a la enfer-medad de Parkinson) o retardo mental, pre-sentan episodios de agitación psicomotora oagresividad, como resultado de su impulsivi-dad, desinhibición social y la incapacidad paraprever consecuencias de sus actos que lesda su déficit cognoscitivo.

Ante situaciones de estrés, personas en extre-mo impulsivas o agresivas (con probable tras-torno de personalidad), o los niños con tras-tornos disociales (trastorno oposicionista-desa-

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA URGENCIA PSIQUIÁTRICA

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fiante, trastorno de conducta, que les predispo-nen a hacer “pataletas” severas) pueden reac-cionar con episodios de agitación psicomotora.

MANEJO DE LA AGITACIÓNPSICOMOTORA

Acercamiento al sitio de la urgencia: Esdeseable que haya una solicitud por la fami-lia o por las autoridades competentes paraacceder al lugar donde se encuentra un pa-ciente en estado de agitación psicomotora.La ambulancia o vehículo de desplazamien-to debe ubicarse cerca del domicilio, másno bajo ventanas o balcones por el riesgo decaída de objetos; debe estacionarse en po-sición de salida y nunca dentro de calles cie-gas. Si el paciente está armado debe solici-tarse apoyo a la policía; el equipo terapéuti-co ingresará al lugar sólo cuando el pacien-te se encuentre desarmado.

Recolección de la información: Con mirasa formular hipótesis diagnósticas antes delcontacto con la situación urgente y de prepa-rar la intervención terapéutica pertinente, seobtienen datos de los familiares del paciente.Esta información debe ser recolectada de ma-nera rápida, precisa y oportuna. Se sugiere te-ner en cuenta la siguiente lista de preguntas:

Preguntas que permiten identificar alpaciente, definir el abordaje y esta-blecer el nivel de riesgo para el equi-po asistencial

• ¿Cuál es el nombre del paciente?

• ¿Cuántos años tiene?

• ¿Se encuentra agresivo? ¿Ha golpea-do a alguna persona? ¿Ha roto objetos?

• ¿Ha recibido asistencia durante los epi-sodios previos de agitación? ¿Si esasí qué actitud tomó frente al equipode asistencia?

• ¿Se encuentra armado?

• ¿Se encuentra encerrado o está en unlugar al que se pueda tener acceso?

Preguntas que ayudan a establecer laposible etiología del episodio de agi-tación psicomotriz

• ¿Desde cuándo se encuentra agitado?

• ¿Este es el primer episodio de agitacióno ya ha presentado episodios previos?

• ¿Los cambios de comportamiento ini-ciaron en forma progresiva a lo largode varios días o fue abrupto?

• ¿Sufrió algún trauma o golpe en la ca-beza, previa al inicio de la agitación?

• ¿Identifican alguna causa o situacióndesencadenante del episodio de agi-tación?

• ¿Sufre de enfermedades como diabe-tes, hipertensión arterial, lupus erite-matoso sistémico, enfermedad de latiroides, enfermedades mentales?

• ¿Actualmente está tomando algunamedicación?

• ¿Consume alguna sustancia como al-cohol, cocaína, marihuana, pegante?

Preparación del lugar

• Retirar objetos potencialmente lesivos (ar-mas, sillas, atriles, pisapapeles).

• Retirar otros pacientes, familiares o al público.

• Evitar sobreestimulación del paciente. Apa-gar la televisión, radio u otros aparatos ruido-sos, o luces muy brillantes. Evitar curiosos.

• Solicitar el apoyo de más personas (nece-sarias en caso de que llegue a utilizarse lainmovilización mecánica).

195

En lo posible los integrantes del equipo tera-péutico mantendrán contacto visual entre sí;el enfermero permanecerá junto al pacientedurante toda la intervención y si el médico salede la habitación (por ejemplo para organizarun eventual procedimiento de inmovilizacióncon otras personas), asumirá el rol de entrevis-tador; además su participación como cotera-peuta o entrevistador principal (en casos es-peciales) es invaluable. El conductor perma-necerá vigilando el vehículo pero colaborarácon cualquier procedimiento necesario y seráel encargado de las comunicaciones por ra-dio que sean pertinentes.

Establecer comunicación con el paciente:Establecer comunicación verbal en forma cla-ra, calmada y repetitiva, identificarse ante elpaciente, explicar la labor del equipo terapéu-tico y buscar de parte de él cooperación. Pre-guntarle qué está sucediendo, orientar la situa-ción de manera que no se haga daño ni dañe aotros con su comportamiento. Debe usarse len-guaje preverbal no agresivo, permitirle expresarsus necesidades o deseos, hacerle sentir apo-yado y no enfrentado, ofrecerle agua o algo decomer en envase plástico puede ayudar.

Algunas recomendaciones importantespara facilitar un lenguaje preverbal tran-quilizador ante un paciente agitado son:

• No dar la espalda al paciente

• Mantener las manos a la vista del paciente

• Tono de voz tranquilo

• Evitar movimientos bruscos

Definir si hay inminencia de agresividad,teniendo en cuenta lo siguiente:

Predictores de agresividad en el paciente

• Acción violenta reciente (predictor másconfiable)

• Alucinaciones que ordenan agredir o aluci-naciones visuales

• Lenguaje preverbal agresivoAumento de la tensión muscularPostura tensa hacia delantePuños cerradosMirada directa fijaAfecto irritablePortar un arma o elemento contundente

Contención terapéutica: En el caso de queno haya inminencia de agresividad puedeintentarse la contención terapéutica, consis-tente en un diálogo enfocado a la tranquili-zación y autocontrol en el paciente, realiza-do idealmente por personal capacitado oprofesional en el área. Muchos pacientes agi-tados, especialmente aquellos con enferme-dad mental, dirigen sus agresiones de ma-nera exclusiva contra sus familiares, moti-vados por situaciones vivenciales; al abor-dar adecuadamente estas situaciones pue-de lograrse una contención verbal evitandoprogresión a la violencia.

La intervención psicoterapéutica en pacientesagitados debe partir del auténtico interés del te-rapeuta de conocer y comprender las motiva-ciones de los comportamientos agresivos; paraello es importante expresar al paciente que elmotivo de la presencia del equipo correspondea la preocupación que generan los cambioscomportamentales que está presentando, quela intención del equipo es prestarle ayuda y quepara ello necesitan su colaboración; que no sevan a adelantar acciones que le dañen o le le-sionen y que es importante que hable de suscambios y situaciones relacionadas con éstos.

Si el paciente prefiere se hace entrevista a so-las (el paciente con el psiquiatra y el auxiliarde enfermería); para ello se debe asegurar laescena con las precauciones ya descritas.

Igualmente la intervención debe confrontar alpaciente con sus actitudes de agresividad ycon la necesidad de recibir ayuda, siendo re-ferido a citas ambulatorias por psicología opsiquiatría, a la comisaría de familia (en ca-


196


sos de violencia intrafamiliar o maltrato) o tras-ladado a una unidad de urgencias (generaleso de salud mental según sea el caso).

La actitud del terapeuta debe ser de compren-sión y contención, buscando generar alianzacon el paciente, pero a la vez debe ser firmeen términos de mostrar al intervenido quequien tiene el control de la situación es el equi-po de asistencia y que es posible “negociar”algunas cosas, pero otras no.

Inmovilización mecánica: En caso de queel paciente presente hallazgos compatiblescon inminencia de agresividad, debe realizar-

se la inmovilización mecánica, la cual es unprocedimiento fisico-mecánico que limita losmovimientos de una persona para evitar dañoa sí mismo, a otras personas, o a objetos. Nodebe insistirse en razonar con al paciente sihay inminencia de agresividad.

Sedación: La sedación por vía enteral o pa-renteraldebeacompañarsiemprea la inmoviliza-ción mecánica. Los medicamentos recomenda-dos para sedación del paciente agitado son elHaloperidol, el Midazolam o una combinaciónde ambos (Tablas 1 y 2). Estos medicamentosse aplican en dosis periódicas cada 20 minutoshasta lograr niveles adecuados de sedación.

TABLA 1. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN MANEJO DE PACIENTES CON AGITACIÓN PSICOMOTORA

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TABLA 2. RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS EN EL MANEJO DEL PACIENTE AGITADOSEGÚN ETIOLOGIAS POSIBLES

Modificado de Allen, Currier, y otros.

GE CI PSIQUIÁTRICA

Descartar etiología médica general: Estees un paso muy importante pues la etiologíadel cuadro clínico puede tratarse de una ur-gencia vital, y debe sospecharse sobre todosi hay alteraciones en la esfera cognitiva,como desorientación (tener en cuenta queprimero se afecta la orientación en el tiempo,luego en espacio y por último en persona).

• Indagar características del inicio del cuadro.

• Abrupto: sospechar condición médica ge-neral

• Gradual: sospechar trastorno psiquiátrico

• Antecedentes de episodios similares pre-vios, incluyendo diagnósticos y tratamien-tos recibidos.

• Examen físico, mental y neurológico comple-tos; si el estado del paciente no lo permite sediferirán durante el menor tiempo posible.

Traslado: Definir si el paciente amerita tras-lado a un hospital (servicio de urgencias ounidad psiquiátrica de agudos) o si es aptopara manejo en el domicilio (manejo posiblede la sintomatología, respaldo socio-familiarsuficiente, colaboración de él mismo con eltratamiento) con seguimiento ambulatorio.


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Todos los pacientes que han presentado unepisodio de agitación que amerita inmoviliza-ción mecánica o que presenten condiciónmédica general como causa del cuadro debenser trasladados a un servicio de urgencias quecuente idealmente con apoyo de psiquiatría.

Registro: Todos los procedimientos debenquedar debidamente registrados y justificadosen la historia clínica con fecha y hora tanto enórdenes médicas y notas de evolución comoen hojas de enfermería.

INMOVILIZACIÓN MECÁNICA

El tema de la inmovilización mecánica ha sidocontrovertido debido a la subjetividad en loscriterios empleados para su implementaciónen el pasado, más aún ante la carencia quese enfrentaba en tales épocas de otras inter-venciones efectivas para tratamiento de lostrastornos que con mayor frecuencia llevan alos pacientes a agitarse o a tornarse agresi-vos. Actualmente se quiere unificar criteriosde intervención que garanticen la protecciónde la salud y demás derechos del paciente.

Para efectuar el procedimiento se necesitamínimo de cuatro personas. Si con el perso-nal del equipo terapéutico no se completa elnúmero mínimo de personas necesarias sepuede recurrir al personal de vigilancia, la po-licía o familiares del paciente previa instruc-ción. Deben usarse guantes y las demásmedidas de bioseguridad pertinentes.

Cada uno de los integrantes del equipo suje-tará una extremidad; de ser posible una quin-ta persona se encargará de la cabeza. Comopuntos de apoyo deben usarse los codos ymuñecas para miembros superiores, rodilla ycuello del pie para los inferiores. Cada inte-grante del equipo debe encargarse de sujetarla extremidad que le corresponda; el intentopor sujetar varias extremidades al tiempo ode aplicar inyecciones mientras se sujeta una,

con frecuencia conduce a agresiones por par-te del paciente. Luego el paciente se colocaráen el suelo, en decúbito supino, con las extre-midades en extensión (durante todo el proce-dimiento el paciente debe permanecer en po-sición anatómica) controlando la cabeza paraevitar que se golpee. Los integrantes del equi-po terapéutico no deben mostrarse agresivosni responder a los posibles insultos o provo-caciones del paciente. No se deben subir lasrodillas sobre las extremidades, el tórax u otraparte del organismo.

Mientras se sujeta al paciente, debe explicár-sele claramente a éste y a sus familiares:

• Que se trata de un procedimiento necesa-rio para evitar que se haga daño o que hagadaño, pues se encuentra fuera de control.

• Que es transitorio.

• Que se trasladará a un hospital para serevaluado (si es en un servicio clínico, queserá trasladado a su cama mientras se eva-lúa y recupera su autocontrol)

A continuación se aplica el medicamento es-cogido por el médico del equipo para seda-ción y se colocan los inmovilizadores. Empie-za a colocarlos quien aplicó la sedación, mien-tras los demás integrantes del equipo conti-núan sosteniendo la extremidad respectiva.Finalmente el paciente debe quedar con susextremidades en posición anatómica y con lacabecera ligeramente levantada para preve-nir broncoaspiración.

Debe retirarse cualquier elemento que puedaherir al paciente, como aretes, gafas, chapas,entre otros.

Durante el tiempo que continúe inmovilizadoel paciente debe verificarse por lo menos cada20 minutos:

• Colocación y estado de los inmovilizadoresy áreas de contacto

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• Signos vitales tras aplicación de medica-mentos

• Perfusión, sensibilidad y movilidad distales

Una vez el paciente se encuentre sedado setraslada a la camilla para posterior moviliza-ción al interior de la ambulancia, lugar en elque se mantendrá y optimizará la inmoviliza-ción haciendo los ajustes necesarios a losinmovilizadores. Nunca ingresar a la ambu-lancia a un paciente atendido por agitaciónpsicomotriz que no se encuentre adecuada-mente sedado e inmovilizado, pues esto au-menta el riesgo de lesiones al paciente o alequipo de asistencia.

Durante el transporte el paciente debe conti-nuar inmovilizado y estar bajo la supervisiónpermanente del médico psiquiatra, al igual queel continuo monitoreo de los signos vitales.Es de gran importancia tener en cuenta el ries-go de complicaciones secundarias a la seda-ción, entre ellas la depresión respiratoria, porlo que se debe garantizar la permeabilidad delas vías respiratorias. De igual forma, es im-portante vigilar la perfusión de las extremida-des, ya que inmovilizaciones incorrectamen-te hechas pueden generar hipoperfusión,necrosis o síndromes compartimentales en-tre otras.

Para la entrega del paciente en el servicio deurgencias al que sea transportado se debedejar muy clara la impresión diagnóstica conla sospecha de posibles etiologías del episo-dio de agitación psicomotriz, la informaciónque hasta el momento se ha recolectado ylos procedimientos que se han seguido conespecial énfasis en las dosis, vías y horas deadministración de la sedación.

En el servicio de urgencias los pacientessiempre deben ser ubicados en cama conbarandas e inmovilizados; nunca ubicar a lospacientes en camilla con ruedas, pues el ries-go de accidentes por permanencia de la agi-tación es muy elevado; de igual forma se debe

tener en cuenta que mantener al paciente dig-namente inmovilizado hasta que el efecto dela sedación sea superado y el paciente seanuevamente valorado por personal médico, nosólo garantiza la seguridad del paciente y delos equipos asistenciales de los servicios deurgencias, sino que favorecen mejores con-diciones en el manejo de los pacientes y evi-tan someterlos a procesos de por sí difícilestanto física como afectivamente tanto paraellos como para sus familias. Idealmente lainmovilización no debe durar más del tiemponecesario para permitir que el paciente setranquilice.

COMPLICACIONES

Dentro de las situaciones frecuentes y lascomplicaciones que se pueden presentar du-rante la asistencia prehospitalaria a un pacien-te que se encuentre en agitación psicomotrizse pueden mencionar:

• Inaccesibilidad del lugar en donde se en-cuentra el paciente. Cuando éste se encie-rra o se encuentra ubicado en azoteas, bal-cones o lugares altos, es necesario ade-lantar un trabajo conjunto con policía, bom-beros y cuerpos de socorro.

• Cuando los pacientes se encuentran arma-dos, encerrados con elementos explosivoso tóxicos, tienen rehenes o están ejecutan-do una actividad delictiva, en primera estan-cia debe darse la intervención de la fuerzapública y el equipo de asistencia prehospi-talaria sólo debe entrar a apoyar una vezse haya controlado la situación. Nunca sedeben asumir conductas heroicas, pueséstas ponen en riesgo al equipo y puedencomplicar aún más una situación de por sícompleja.

• Accidentes durante los procesos de inmo-vilización y sedación: agresiones contra losmiembros del equipo de asistencia prehos-pitalaria por parte del paciente o lesiones


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provocadas al paciente durante la inmovili-zación y sedación se presentan cuando elprocedimiento se lleva a cabo con poco ri-gor técnico, cuando no se cuentan con loselementos requeridos (número de perso-nas, inmovilizadores, medicación) o cuan-do no se cumple con el protocolo de inmo-vilización y sedación.

• El uso de benzodiacepinas puede produciralteraciones clínicamente significativas dela respiración, especialmente en pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica y apnea del sueño, ya que la reduc-ción de la respuesta respiratoria central alos niveles de CO2 elevados puede llegar aser mortal. Otros efectos secundarios, sibien poco frecuentes, son la hipotensión,las discrasias sanguíneas, la ictericia y lasreacciones alérgicas.

• En los raros casos de depresión respira-toria secundario al uso de benzodiacepi-nas se debe administrar el soporte ventila-torio adecuado, pudiendo llegar a ser nece-saria la intubación orotraqueal del pacien-te, al igual que la administración por víaintravenosa de 0.1 mg de flumazenil. Serepiten las dosis cada 6 minutos hasta lle-gar a 3 mg en 0.5 a 3 horas. A menudo senecesitan dosis adicionales a medida queel flumazenil desaparece y vuelve la se-dación.

• La aplicación parenteral de Benzodiacepi-nas conlleva riesgo de hipotensión en fre-cuencias que van entre el 2 y el 20%; esteriesgo aumenta con la dosis y velocidadde la aplicación; en pacientes con enfer-medad respiratoria o intoxicados con de-presores del sistema nervioso también essignificativo el riesgo de depresión respi-ratoria, por lo cual es preferible usar halo-peridol en ellos.

• Dentro de los efectos secundarios de losneurolépticos típicos de amplia utilizacióndurante los procedimientos de sedación(Haloperidol) están los extrapiramidales, ta-les como las reacciones distónicas, elparkinsonismo y la acatisia. Es importantetener en cuenta que se pueden llegar a pre-sentar tras una sola dosis del antipsicótico,por lo que es necesario registrar la vía, do-sis y hora de administración.

• Menos frecuente pero de mayor gravedades el síndrome neuroléptico maligno, el cualpuede ser mortal entre el 20 a 30% de loscasos. Sus signos primarios son la hiperter-mia, el aumento del tono muscular y la ines-tabilidad autonómica (cambios en la presiónarterial y en la frecuencia cardíaca, disrrit-mias, diaforesis, palidez y sialorrea). En losparaclínicos se encuentra aumento desme-surado de la CPK total y el paciente puedellegar a falla renal aguda por mioglobinuria.Se estima que un 0.1% de los pacientesexpuestos a antipsicóticos desarrollan estesíndrome. Es importante poner bajo cono-cimiento de la institución receptora la admi-nistración de cualquier tipo de medicación.

• La aplicación incorrecta de los inmovilizado-res puede llevar a la isquemia, necrosisdistal o neuropraxia en las extremidadesdel paciente; ante este riesgo debe imple-mentarse la revisión periódica y frecuente(por lo menos cada 20 minutos) de los pul-sos distales, llenado capilar, movilidad y sen-sibilidad distales.

• Las inmovilizaciones mecánicas prolonga-das o realizadas en forma no técnica gene-ran riesgo de úlceras por presión; de allíla necesidad de evaluar periódicamente elestado del paciente y de la inmovilizacióncon miras a que la duración de la restric-ción sea la mínima necesaria.

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FIGURA 1. FLUJOGRAMA DEATENCIÓN PREHOSPITALARIAAL PACIENTE EN ESTADO DE AGITACIÓN PSICOMOTORA


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1. Ramos, J. Contención Mecánica. Restricción deMovimientos y Aislamiento. Manual de Uso y Proto-colos de Procedimiento. Masson S.A. Barcelona.1999

2. Zimbrof, D. Clinical Management of Agitation CME.Medscape psychiatry clinical update, disponible enwww.medscape.com/psychiatryhome , abril 2003

3. Citrome, L. Current Treatments of Agitation andAggression CME. Medscape psychiatry clinicalupdate, disponible en www.medscape.com/viewprogram/1866, mayo 2002

4. Moreno N, Hernández G, Ojeda E, Hernández L.Guía Nacional de Práctica Clínica: Urgencias Psi-quiátricas. ISS. Bogotá, 2001

5. Gomez, A. Urgencias Psiquiátricas. BoletínAEXMUN. Universidad Nacional de Colombia.1999. 9(2):1-4

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8. Lewis, D. Responding to a violent incident: physicalrestraint or anger management as therapeuticinterventions. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002Feb;9(1):57-63

9. Ross, E. Seclusion and restraint. J Child AdolescPsychiatr Nurs 2001 Jul-Sep;14(3):103-4

10. Masters KJ; Bellonci C; Bernet W; y otros. PracticeParameter for the Prevention and Management ofAggressive Behavior in Child and AdolescentPsychiatric Institutions, with Special Reference toSeclusion and Restraint. J Am Acad Child AdolescPsychiatry 2002 Feb;41(2 Suppl):4S-25

11. Allen M. Managing the Agitated Psychotic Patient: AReappraisal of the Evidence. J Clin Psychiatry. 2000.61 (suppl 14): 11-20

12. Allen M, Currier G, Hughes D, Reyes-Harde M. TheExpert Consensus Guideline Series: Treatment ofBehavioral Emergencies. Postgrad Med SpecialReport. 2001 (May); 1-88. Disponible enwww.psychguides.com

13. Bieniek S, Ownby R, Penalver A, Dominguez R. ADouble-blind Study of Lorazepam Versus the Com-bination of Haloperidol and Lorazepam in ManagingAgitation. Pharmacotherapy. 1998. 18: 57-62

14. Mantilla C. Protocolo para Manejo Prehospitalariodel Paciente Agitado/Agresivo. Programa de Aten-ción Prehospitalaria en Psiquiatría. Centro Regu-

lador de Urgencias. Secretaría Distrital de Salud.Bogotá. 2003.

15. Cornblatt B, Lenez T, Obuchowski M. TheSchizophrenia Prodome: Treatment and High-RiskPerspectives. Schizophrenia Research. 54 (2002)177, 186.

16. Szuts-Stewart R, Keller T, Moy C, Rapaport M, et al.Guía Práctica para el Manejo de los Pacientes conDelirium. American Psychiatric Association. 1999

17. Folstein MF, Folstein SE, y McHugh, PR.. “Mini-Men-tal State”: a practical method for grading thecognitive state of patients for the clinician. JPsychiatr Res. 1975. 12:189-198

18. Jobe LW. Psychiatric Emergencies. En: Pons PT, Mar-kovchick BJ. Prehospital Emergency Care Secrets.Hanley & Belfus inc. Philadelphia. 1998. 191-3

19. Seaman J. Management of the Violent Patient. En:Pons PT, Markovchick BJ. Prehospital EmergencyCare Secrets. Hanley & Belfus inc. Philadelphia.1998. 194-6

20. Huf G, Da Silva E, Fagundes H, Oliveira E, et al.Current Practices in Managing Acutely DisturbedPatients at Three Hospitals in Rio de Janeiro-Brazil:A Prevalence Study. BMC Psychiatry. 2002; 2 (1): 4

21. Huf G, Coutinho E, Adams C. TREC-Rio Trial: ARandomised Controlled Trial for RapidTranquillization for Agitated Patients in EmergencyPsychiatric Rooms. BMC Psychiatry. 2002; 2 (1): 11

22. Grupo de Salud Mental del Centro Regulador deUrgencias. Informe de Gestión Anual 2003. Secre-taría Distrital de Salud. Bogotá, enero de 2004.

23. American Psychiatric Association. Psychiatric Self-Assessment & Review. Trastornos por Abuso deSustancias. Barcelona. Medical Trends SL. 2000:37-46

24. Jachna J, Lane R, Gelenberg A. Psicofarmacologíaen la Psiquiatría de Enlace. En American PsychiatricAssociation: Psychiatric Self-Assessment & Review.Barcelona. Medical Trends SL. 2000: 5-52.

25. Mantilla C, Sánchez R. Prevalencia y Factores deRiesgo para Movimientos Anormales Inducidos porAntipsicóticos. Acta Neurológica Colombiana. 2000,16(2): 98-104.

26. Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatría. 7ªed. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana,1996: 823-24

27. Gomez R, Hernández G. Fundamentos de Psiquia-tría Clínica: Niños, Adolescentes y Adultos. 1ª ed.Bogotá. Centro Editorial Javeriano, 2002: 627-28

28. American Psychiatric Association. Diagnostical andStatistical Manual of Mental Disorders. 4ª ed. Was-hington D.C. American Psychiatric Press, 1994

203

INTRODUCCIÓN

Las actividades de la vida moderna han traídoconsigo cambios dramáticos en los compor-tamientos de las personas: presiones labora-les, conflictos familiares, desajustes de pare-ja, relaciones padres – hijos disfuncionales;todo ello conlleva a la toma de decisiones in-adecuadas por parte de las personas, dentrode un escapismo incorrecto por parte de lassociedades.

El suicidio es la muerte autoinfligida intencio-nadamente. Edwin Schneidman definió el sui-cidio como “el acto consciente de aniquilaciónautoinducida, que se entiende mejor como unsufrimiento multidimensional en una personavulnerable que percibe este acto como lamejor solución a sus problemas”. El suicidiono es un acto realizado al azar o sin sentido;al contrario, es la salida a un problema o auna crisis que invariablemente está causan-do intenso sufrimiento. El suicidio se asocia afrustraciones o necesidades insatisfechas,sentimientos de depresión y desamparo, con-flictos ambivalentes entre la supervivencia yuna tensión insoportable, una disminución delas alternativas y una necesidad de escapar.

Atención del paciente suicida

Carlos Mantilla TolozaMédico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental

Centro Regulador de Urgencias - Secretaría Distrital de Salud de Bogotá

Marcela RodríguezMédica Psiquiatra - Centro Regulador de Urgencias

Secretaría Distrital de Salud de Bogotá



El suicidio constituye una de las principalescausas de mortalidad en el mundo. Represen-ta la octava causa de muerte y la tercera causade pérdida de años potenciales de vida en losEstados Unidos, considerándose una tasa de11.4 suicidios por cada 100.000 habitantes, si-milar a la tasa de muertes debidas a DiabetesMellitus. En adolescentes la tasa de suicidiosse encuentra en aumento, representando el12% de las muertes en este grupo poblacional.

Dentro de las situaciones de urgencias a aten-der por parte de un equipo de atenciónprehospitalaria se encuentra el paciente sui-cida, el cual puede presentar alguna o variasde las siguientes situaciones, cada una conimplicaciones diagnósticas y terapéuticas di-ferentes:

1. Amenaza suicida: una amenaza suicida esuna demostración verbal, escrita o inclusogestual de un deseo de autoeliminación, lacual no necesariamente es llevada a cabo.

2. Gesto suicida: un gesto suicida es un actoquepuedeentendersecomopreparatorioparala comisión del acto suicida, tal como com-prar un tóxico o conseguir un arma, indepen-dientemente de que el acto se cometa o no.

204


3. Intento suicida: un intento suicida es unaacción destinada, a criterio del paciente, acausarle la muerte aunque esa acción nosea médicamente significativa, y que pue-de estar precedida o no por amenazas ogestos suicidas previos.

Las anteriores situaciones invariablementesiempre van acompañadas de la ideación sui-cida, entendida ésta como pensamientos per-sistentes y recurrentes respecto al deseo deacabar con la vida, que según su intensidad yestructuración pueden llegar a definir si lo quese hace es una amenaza, un gesto o un in-tento suicida; es importante tener en cuentaque dicha ideación puede ser consciente oinconsciente y de ello la necesidad de haceruna exhaustiva valoración psiquiátrica.

Las amenazas, gestos e intentos suicidasno siempre tienen como objetivo laautoeliminación per se; en muchos de lospacientes denominados suicidas, la inten-ción podría ser aliviar la tensión interior oatraer la atención de familiares o allegados,entre otros objetivos. Sin embargo, nunca sedebe desvirtuar el riesgo que esto implicapara la vida de los mismos.

La expresión suicida y la enfermedad mentaltienen una relación estrecha: cerca del 95%de los pacientes que se suicidan o hacen unatentativa de suicidio tienen un trastorno men-tal diagnosticado. Los trastornos depresivosforman el 80% de este perfil, la esquizofreniael 10% y la demencia o el delirium el 5%; cer-ca del 25% son dependientes del alcohol.

Teniendo en cuenta lo anterior, la expresiónsuicida puede darse bajo diversos contextos:por un lado puede ser fruto de actos impulsi-vos, en los que la comisión de cualquier actoestá dominada por sentimientos como la ra-bia y la frustración intensas asociadas a si-tuaciones en las que los individuos, por nocontar con herramientas psíquicas de afron-tamiento más adecuadas, terminan por

autoagredirse; por otro lado puede ser el re-sultado final de largos procesos, en los que lareflexión, maduración de la ideación suicida,estructuración y la planeación de la mismaconllevan a la comisión de los actos.

Otro posible contexto de la expresión suicidaes la actividad psicótica, en la que el pacientetenga por motivación las ordenes recibidaspor voces que lo instan a matarse, o frente ala intensa angustia generada por ideas o acti-vidad alucinatoria auditiva relacionada conagresiones dirigidas contra familiares o seresqueridos.

Finalmente, bajo estados de intoxicación consustancias pueden presentarse expresionessuicidas, sea por desinhibición propia de sus-tancias como el alcohol o por actividadalucinatoria como en el caso de los opioides.

Cuando se presta asistencia prehospitalariaa un paciente suicida es importante tener encuenta que ésta debe ser acorde con el tipode expresión y el contexto en el que se estédando. Así, el paciente psicótico con expre-sión suicida muy seguramente se encontra-rá agitado y por tanto el manejo debe orien-tarse por la guía para el paciente en agita-ción psicomotriz, mientras que un pacientedeprimido debe ser abordado de forma dife-rente.

El paciente que ya llevó a cabo el intento sui-cida debe ser estabilizado en su condiciónmédica general según las lesiones que sehaya producido (intoxicación, sangrados,politraumatismo, entre otros) antes de iniciarla intervención terapéutica; el gesto o la ame-naza, en cambio, obliga a una intervención quebusque modificar la intención suicida.

RECURSOS NECESARIOS

Idealmente el equipo de atención prehospita-laria para pacientes suicidas debe contar con

205

la presencia de un auxiliar de enfermería y unpsiquiatra con experiencia en manejo farma-cológico y psicoterapéutico en urgencias.Igualmente, el equipo debe disponer de medi-cación hipnótica – sedante tanto para admi-nistración enteral como parenteral, elemen-tos para inmovilización mecánica (ver guía demanejo de paciente en agitación psicomotriz)y elementos necesarios para la administra-ción de medicamentos.


Para efectos didácticos se clasifica al pacientecon expresión suicida cuya prioridad de aten-ción es su conducta autolesionante y no suestado clínico general en dos grupos: pacien-te suicida agitado con inminencia de autoagre-sión y paciente suicida no agitado.

Paciente suicida agitado con inminenciade autoagresión

Para este tipo de paciente la solicitud de apo-yo que se hace al equipo de asistencia pre-hospitalaria usualmente la realiza un familiar,vecino o autoridad, refiriendo que el pacienteestá a punto de lanzarse al vacío, cortarse conalgún elemento o a punto de colgarse.

En este caso es importante recolectar lamayor información posible de las condicio-nes de la escena con el fin de solicitar elapoyo de organismos de socorro y rescate.Para este tipo de paciente el abordaje esigual al de el que está en agitaciónpsicomotriz (ver guía) y el paciente debe sertrasladado a una unidad de urgencias.

Paciente suicida no agitado

En este tipo de pacientes la solicitud de asis-tencia puede emanar de un familiar o allega-do o incluso del paciente mismo quien da aconocer el tipo de expresión suicida y solicitaayuda para superarlo.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA

El abordaje inicial de este tipo de pacien-tes debe estar orientado a evaluar el ries-go suicida para así poder definir la conduc-ta a seguir.

Evaluación del riesgo suicida

Los indicadores que se deben evaluar paradefinir el riesgo suicida se derivan de una his-toria clínica completa y son:

Sexo: los hombres tienen mayor riesgo sui-cida que las mujeres, aunque estas últimashacen más gestos, amenazas e intentos.

Edad: los adultos mayores de 60 años y losadolescentes presentan mayor riesgo suici-da que el resto de la población.

Estado civil: las personas que recientemen-te han perdido su pareja sea por muerte o porseparación, tienen mayor riesgo de cometerel suicidio, lo mismo que las personas solte-ras. Estar casado se considera un factor pro-tector para el suicidio.

Situación laboral: tienen más riesgo las per-sonas que no cuentan con una actividad la-boral, la cual muy seguramente conlleve a unainestabilidad o mala situación económica.

Salud física: se considera que entre el 25 yel 75% de las personas que cometen suicidiopresentan una enfermedad física usualmentede carácter crónico o terminal.

Religión: se considera que aquellas perso-nas con férreas creencias religiosas,especialmente si pertenecen a grupos reli-giosos fuertemente cohesionados, tienenmenos riesgo suicida que las personas queno tienen esta condición.

Redes de apoyo: consideradas éstas comocualquier persona, familiar o no, que le puedabrindar apoyo al paciente. Contar con red deapoyo constituye un factor protector.

206


Hijos: las personas que no tienen hijos sonestadísticamente más proclives a cometersuicidio que aquellas que los tienen.

Raza: se considera que las personas en situa-ción de inmigración son más vulnerables a lacomisión del suicidio, probablemente debidoa los cambios en su situación económica, com-posición familiar y cercanía a redes de apoyo.

Antecedentes de intentos previos: proba-blemente este es el mejor indicador de un ele-vado riesgo de suicidio. Algunos estudios de-muestran que alrededor del 40% de los pa-cientes deprimidos que se suicidan han reali-zado un intento previo.

Antecedentes de trastorno mental: comose ha anotado previamente, existe una altísi-ma correlación entre los suicidios y los inten-tos de suicidio con patología mental de base.

Cabe llamar la atención del alto riesgo suici-da en pacientes que cumplen criterios paraepisodio depresivo mayor, el trastorno afecti-vo bipolar, el consumo de sustancias psicoac-tivas (especialmente el alcohol) y las carac-terísticas de personalidades histriónicas odependientes.

Estructuración y persistencia de la ideaciónsuicida: se consideran de mayor riesgo aque-llas personas que persisten con ideas suici-das muy estructuradas y planeadas.

Letalidad del método utilizado: a mayor leta-lidad del método que se haya usado en inten-tos suicidas previos o en el intento actual, ma-yor es el riesgo suicida para el paciente.

Se consideran pacientes con alto riesgo sui-cida aquellos en quienes confluyan variosindicadores que resulten positivos; no obstan-te, es importante resaltar que la impresión queel paciente genere sobre el clínico debe estarpor encima de cualquier otro resultado. Igual-mente, se debe tener en cuenta que muchos

pacientes firmemente decididos a suicidarsepueden llegar a manipular la información paraposteriormente lograr su objetivo. Por tanto,se hace necesario evaluar no sólo la informa-ción dada por el paciente sino también la pro-porcionada por familiares y allegados y la pro-veniente de la observación directa realizadapor el equipo asistencial.

Si el paciente reúne criterios para riesgo sui-cida alto debe ser trasladado para manejointrahospitalario, idealmente bajo sedación quepuede ser enteral o parenteral acorde con elnivel de agitación encontrado.

Por otro lado, si el paciente no tiene un altoriesgo suicida, debe ser diferido para el servi-cio de consulta externa de psiquiatría y, en elcaso de ser necesario, instaurar manejo conantidepresivos de baja toxicidad como podríaser la fluoxetina en dosis inicial de 20 mgs aldía o la trazodona en dosis de 100-150 mgsal día. Esta última ofrece la ventaja de un efec-to de hipnótico adicional útil en los pacientescon insomnio.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARAEPISODIO DEPRESIVO MAYOR

A. Presencia de cinco (o más) de los siguien-tes síntomas durante un período de dos se-manas, que representan un cambio respectoa la actividad previa:

1. Estado depresivo la mayor parte del día,según lo que indica el sujeto o la observa-ción realizada por otros.

2. Disminución acusada del interés o de lacapacidad para el placer en todas o casitodas las actividades la mayor parte del díao casi a diario, según lo que indica el suje-to o la observación realizada por otros.

3. Pérdida o aumento importante de peso sinhacer dieta (un cambio de más del 5% del

207

peso corporal en un mes), o pérdida o au-mento del apetito casi a diario.

4. Insomnio o hipersomnio casi a diario.

5. Agitación o enlentecimiento psicomotrizcasi a diario según lo que indica el sujeto ola observación realizada por otros.

6. Fatiga o pérdida de energía casi a diario.

7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesi-vos o inapropiados (que pueden ser deli-rantes) casi a diario.

8. Disminución de la capacidad para pensar opara concentrarse, o indecisión casi a diario.

9. Pensamientos recurrentes de muerte,ideación suicida recurrente sin un plan es-pecífico o una tentativa de suicidio o un planespecífico para suicidarse.

B. Los síntomas no cumplen los criterios paraun episodio mixto.

C. Los síntomas provocan malestar clínica-mente significativo o deterioro social, laboralo de otras áreas importantes de la actividaddel individuo.

D. Los síntomas no son debidos a los efectosfisiológicos directos de una sustancia (medi-camentos o drogas ilícitas) o una enferme-dad médica (hipotiroidismo).

E. Los síntomas no se explican mejor por lapresencia de un duelo.

CONSIDERACIONESPSICOTERAPÉUTICAS EN ELPACIENTE SUICIDA

Dadas las implicaciones emocionales quemotivan y derivan de la expresión suicida, esmuy importante que para abordar al pacientese cuente con herramientas psicoterapéuticasque favorezcan un ámbito físico y psíquico decomprensión y contención.

Para ello es necesario tener especial cuida-do en no expresar juicios de valor, sea a tra-vés del lenguaje verbal o paraverbal, de losactos cometidos por el paciente.

Expresiones que desvirtúen su elección talescomo “pero mire todas las cosas buenas quetiene usted”, “la vida es muy bonita” deben evi-tarse, ya que éstas sólo generan sensaciónde incomprensión por parte de quien asiste, ala vez que pueden aumentar los sentimientosde culpa ya presentes en el paciente.

La entrevista debe centrarse no en el acto deexpresión suicida mismo, sino en hacer unahistoria clínica completa en donde la historiavital del paciente cobre importancia crucial, yaque ésto no sólo favorece que se relaje, sinoque permite la obtención de información delas causas determinantes y las causas desen-cadenantes de la expresión suicida de unamanera fluida y tranquila.

Es importante mostrar comprensión de lossentimientos del paciente, respeto por éstosy por las alternativas de solución que ha en-contrado hasta el momento para las situacio-nes difíciles que enfrenta. De igual forma, sedebe dar a conocer la intención de ayuda através de la protección que de momento elpaciente no es capaz de proporcionarse, dadala confusión en la que se encuentra.

Ofrecer espacios terapéuticos en los que elpaciente pueda iniciar procesos reflexivos enbúsqueda de alternativas de solución, a la vezque se hace un trabajo de quitar la culpa alre-dedor de sus sentimientos y actos.

COMPLICACIONES

Quizás la complicación más frecuente quese puede llegar a derivar de la expresión sui-cida es el suicidio. Por ello todos los esfuer-zos deben estar encaminados a proteger alpaciente.


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Es importante tener en cuenta las complicacio-nes expuestas en las guías de manejo de pa-ciente agitado, ya que como se ha mencionadoantes, en muchas oportunidades puede sernecesario aplicar estos protocolos en la con-tención de pacientes con expresión suicida.

Finalmente, es muy importante dejar claro quefrente a cualquier duda respecto al riesgo sui-cida que presente el paciente, es preferibleasumirlo como un alto riesgo y proceder enconsecuencia.

FIGURA 1. FLUJOGRAMA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA EL PACIENTE SUICIDA


1. Ramos, J. Contención Mecánica. Restricción deMovimientos y Aislamiento. Manual de Uso y Proto-colos de Procedimiento. Masson S.A. Barcelona.1999

2. Zimbrof, D. Clinical Management of Agitation CME.Medscape psychiatry clinical update, disponible enwww.medscape.com/psychiatryhome , abril 2003

3. Citrome, L. Current Treatments of Agitation andAggression CME. Medscape psychiatry clinicalupdate, disponible en www.medscape.com/viewprogram/1866, mayo 2002

4. Moreno N, Hernández G, Ojeda E, Hernández L.Guía Nacional de Práctica Clínica: Urgencias Psi-quiátricas. ISS. Bogotá, 2001

5. Gomez,A. Urgencias Psiquiátricas. BoletínAEXMUN.Universidad Nacional de Colombia. 1999. 9(2):1-4

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6. American Psychiatric Association. Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders. Fourthedition.. Washington D.C. 1994: 735-750

7. McEvoy J, Weiden, P, Smith T, y otros. Treatment ofSchizophrenia. The Expert Consensus Series. 1997.

8. Lewis, D. Responding to a violent incident: physicalrestraint or anger management as therapeuticinterventions. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002Feb;9(1):57-63

9. Ross, E. Seclusion and restraint. J Child AdolescPsychiatr Nurs 2001 Jul-Sep;14(3):103-4

10. Masters KJ; Bellonci C; Bernet W; y otros. PracticeParameter for the Prevention and Management ofAggressive Behavior in Child and AdolescentPsychiatric Institutions, with Special Reference toSeclusion and Restraint. J Am Acad Child AdolescPsychiatry 2002 Feb;41(2 Suppl):4S-25

11. Allen M. Managing the Agitated Psychotic Patient: AReappraisal of the Evidence. J Clin Psychiatry. 2000.61 (suppl 14): 11-20

12. Allen M, Currier G, Hughes D, Reyes-Harde M. TheExpert Consensus Guideline Series: Treatment ofBehavioral Emergencies. Postgrad Med SpecialReport. 2001 (May); 1-88. Disponible enwww.psychguides.com

13. Bieniek S, Ownby R, Penalver A, Dominguez R. ADouble-blind Study of Lorazepam Versus theCombination of Haloperidol and Lorazepam inManaging Agitation. Pharmacotherapy. 1998. 18:57-62

14. Mantilla C. Protocolo para Manejo Prehospitalariodel Paciente Agitado/Agresivo. Programa de Aten-ción Prehospitalaria en Psiquiatría. Centro Regu-lador de Urgencias. Secretaría Distrital de Salud.Bogotá. 2003.

15. Cornblatt B, Lenez T, Obuchowski M. TheSchizophrenia Prodome: Treatment and High-RiskPerspectives. Schizophrenia Research. 54 (2002)177, 186.

16. Szuts-Stewart R, Keller T, Moy C, Rapaport M, et al.Guía Práctica para el Manejo de los Pacientes conDelirium. American Psychiatric Association. 1999

17. Folstein MF, Folstein SE, y McHugh, PR.. “Mini-Men-tal State”: a practical method for grading the

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18. Jobe LW. Psychiatric Emergencies. En: Pons PT,Markovchick BJ. Prehospital Emergency CareSecrets. Hanley & Belfus inc. Philadelphia. 1998.191-3

19. Seaman J. Management of the Violent Patient. En:Pons PT, Markovchick BJ. Prehospital EmergencyCare Secrets. Hanley & Belfus inc. Philadelphia.1998. 194-6

20. Huf G, Da Silva E, Fagundes H, Oliveira E, et al.Current Practices in Managing Acutely DisturbedPatients at Three Hospitals in Rio de Janeiro-Brazil:A Prevalence Study. BMC Psychiatry. 2002; 2 (1): 4

21. Huf G, Coutinho E, Adams C. TREC-Rio Trial: ARandomised Controlled Trial for RapidTranquillization for Agitated Patients in EmergencyPsychiatric Rooms. BMC Psychiatry. 2002; 2 (1): 11

22. Grupo de Salud Mental del Centro Regulador deUrgencias. Informe de Gestión Anual 2003. Secre-taría Distrital de Salud. Bogotá, enero de 2004.

23. American Psychiatric Association. Psychiatric Self-Assessment & Review. Trastornos por Abuso deSustancias. Barcelona. Medical Trends SL. 2000:37-46

24. Jachna J, Lane R, Gelenberg A. Psicofarmacologíaen la Psiquiatría de Enlace. EnAmerican PsychiatricAssociation: Psychiatric Self-Assessment &Review. Barcelona. Medical Trends SL. 2000: 5-52.

25. Mantilla C, Sánchez R. Prevalencia y Factores deRiesgo para Movimientos Anormales Inducidos porAntipsicóticos. Acta Neurológica Colombiana. 2000,16(2): 98-104.

26. Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatría. 7ªed. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana,1996: 823-24

27. Gomez R, Hernández G. Fundamentos de Psiquia-tría Clínica: Niños, Adolescentes y Adultos. 1ª ed.Bogotá. Centro Editorial Javeriano, 2002: 627-28

28. American Psychiatric Association. Diagnostical andStatistical Manual of Mental Disorders. 4ª ed. Was-hington D.C. American Psychiatric Press, 1994


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Trauma cráneo encefálico

Andrés M. Rubiano Escobar– MDNeurocirujano

Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de NeivaFacultad de Salud – Universidad Surcolombiana




Jorge Mejía MDAnestesiólogo

Intensivista Fundación Valle del Lili (Cali)Director de Educación Médica, FUNDCOMA

INTRODUCCIÓN

El trauma craneoencefálico (TCE), es una delas principales causas de muerte a nivel mun-dial, y es una patología endémica en paísescon altos índices de violencia y accidentalidad.Esto ha motivado hace más de 10 años in-vestigaciones en el área de primera interven-ción o primera respuesta que han logradodeterminar algunos puntos claves para mejo-rar el pronóstico a través de equipos con en-trenamiento en el área prehospitalaria, loscuales deben realizar una adecuada valora-ción e iniciar manejos en escena para poderbrindar alguna posibilidad de sobrevida a estetipo de pacientes. Como regla general, la po-sibilidad de sufrir un traumatismo craneoence-fálico en eventos tipo accidente de tránsito conlesiones de alta velocidad (impacto), es su-perior al 50%, en otros tipos de eventos dealto impacto como explosiones y accidentesaéreos está por encima del 90% y en comba-te en escenarios de guerra es de un 40%,siendo los dos últimos grupos, los de mayorseveridad y peor pronóstico.

El riesgo de sufrir un trauma craneoencefálicoes igual para hombres y mujeres, pero algu-

nas series muestran predominio en hombres,especialmente en escenarios como áreas decombate y accidentes laborales. Igualmentela población adulta y pediátrica se encuen-tra en riesgo similar aumentando este enadultos en escenarios ya conocidos. Es im-portante resaltar que una de las principalescausas de mortalidad pediátrica es igualmen-te el TCE. Los factores de riesgo van desdeel simple hecho de conducir un vehículo ysubir escaleras hasta deportes extremos yconflictos armados; esto confirma que todosestamos en algún momento expuestos aesta eventualidad.

Generalidades y Bases Anatómicas: Para rea-lizar un adecuado manejo de esta entidad esimportante tener claros algunos conceptos deanatomía y fisiología cerebral.

El cráneo es una estructura rígida que contie-ne 3 elementos básicos:

• Masa cerebral y sus capas de recubrimiento.

• Venas y arterias.

• Líquido cefalorraquídeo.

212


Estas estructuras ocupan un volumen deter-minado (80%,10% y 10%) que ante cualquiertipo de alteración asociada a un traumatis-mo (por ejemplo, sangrado intracerebral,edema cerebral, fracturas deprimidas) su-fren cambios, aumentando rápidamente lapresión intracraneala y llevando a la compre-sión de estructuras cerebrales necesariaspara el funcionamiento de sistemas vitalescomo el cardiovascular y el respiratorio.Dentro de estas lesiones se pueden especi-ficar algunas que son de importancia comofracturas craneales (lineales, deprimidas,abiertas), sangrado intracraneal (epidural,subdural, intraparenquimatoso) y edema (in-flamación) cerebral. Las fracturas puedenser lineales, no evidenciables clínicamenteen la valoración inicial en el área, deprimi-das que pueden ser palpables en la valora-ción secundaria o abiertas con exposiciónde contenido intracraneal muy evidentes enla valoración primaria.

Los hematomas pueden ser epidurales (en-tre la tabla ósea y la capa más externa, dura-madre), subdurales (por debajo de la durama-dre y por encima del tejido cerebral) o intrapa-renquimatosos (dentro del tejido cerebral).Estos hematomas, no son evidenciables perosí se pueden sospechar de acuerdo con lavaloración inicial y secundaria del paciente,pues el proceso de expansión de estas co-lecciones de sangre lleva a los signos y sínto-mas de hipertensión endocraneana (HEC)dentro de los cuales se destacan la cefalea(en pacientes conscientes), el vómito o la náu-sea inicialmente y posteriormente bradicardia(frecuencia cardíaca < 60 lpm) e hipertensiónarterial (> 120/80).

Es importante determinar en este punto el pro-ceso de herniación cerebral, que no es otracosa sino la protrusión de partes del encéfalopor orificios internos desde un compartimien-to a otro del cráneo; esto lleva a la compre-sión de áreas vitales como el centro respira-torio o centros de motricidad corporal. Los prin-

cipales sitios de herniación son el foramenmagno (hernia descendente o de amígdalascerebelosas) y la hoz cerebral (hernia subfal-cial), aunque pueden presentarse otros tiposmenos frecuentes. Esta desviación de estruc-turas puede deteriorar el estado de concien-cia y producir la muerte en un tiempo no de-terminado que va de segundos a horas. Lasmanifestaciones clínicas y el grado de severi-dad de la lesión desencadenan alteracionesen la respuesta ocular (palpebral), motora yverbal que permite a través de la escala deGlasgow (ver tabla 4), clasificar el traumacraneoencefálico en leve (Glasgow 14 y 15),moderado (Glasgow 9 – 13) y severo(Glasgow 3 – 8).

RECURSOS NECESARIOS

Para realizar un adecuado manejo del pa-ciente con trauma craneoencefálico a nivelprehospitalario es indispensable contar conun entrenamiento apropiado. Las unidadesbásicas idealmente deberían transportarpacientes con TCE leve, ya que la posibili-dad de complicación de un TCE moderadoo severo durante el transporte es alta, es-pecialmente en tiempos mayores de 15 mi-nutos. El equipo necesario para transportarun paciente con TCE moderado a severoincluye:

• Equipo de vía aérea avanzado

• Medicamentos de reanimación

• Oxímetro de pulso

• Equipo de monitoreo de transporte(tensiómetro digital o manual)

• Sistemas de ventilación manuales y mecá-nicos

• Vendajes plásticos

• Linterna

• Tabla de escala de Glasgow

213


De acuerdo con las normas internacionalesse deben seguir todos los protocolos paraaseguramiento de área y uso de bioseguridad.Una vez establecidas estas prioridades, seprocederá a hacer contacto con el pacienterealizando rápidamente la valoración prima-ria del estado de conciencia con el métodoAVDI para personal de primera respuesta óGlasgow para personal avanzado (Figura 1):

FIGURA 1. DIAGRAMA DE FLUJO: AVDI

Los estímulos aceptados como dolorosos onociceptivos son los siguientes: presión un-gueal (sobre la uña del 3 dedo con objeto ro-mo), presión supraorbitaria (sobre el rebordeorbitario superior en el 1/3 interno o medial,teniendo siempre en cuenta que la presiónocular directa es lesciva para el paciente), pre-

sión supraesternal (sobre el esternón) y com-presión o pinzamiento axilar (comprimir entrelos dedos índice y pulgar el músculo dorsalancho (posterior) o el pectoral mayor (ante-rior), justo debajo de la axila). Una vez se de-termine el estado de conciencia se realizarála inmovilización cervical manual y alineación.Posteriormente se iniciarán las prioridades demanejo:

A Y B � VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

El manejo de la vía aérea y la ventilación delpaciente con trauma craneoencefálico es unode los puntos críticos y claves para evitar com-plicaciones posteriores. La mayoría de estu-dios han demostrado mayor mortalidad enpacientes a quienes no se les realizó ningúntipo de manejo de la vía aérea o soporteventilatorio, siendo mucho más notoria en lospacientes con Glasgow por debajo de 9 (Ta-bla 1 y 2).

TABLA 1. MORTALIDAD PREHOSPITALARIA EN TCE.MANEJO AGRESIVO DE VÍA AÉREA

Hsiao AK. Prehos. Disast.Med. 1993; 8:229-236

TABLA 2. MORTALIDAD PREHOSPITALARIA YDISCAPACIDAD POSTERIOR EN SOBREVIVIENTES DE

ACUERDO CON LA SATURACIÓN DE PULSO (SPO2)INICIAL EN ESCENA

Stocchetti N, J. Trauma. 1996;40:764-767

Es claro que para personal sin el entrenamien-to apropiado el manejo de la vía aérea debelimitarse a hacer un muy buen uso del dispo-sitivo bolsa-válvula-máscara (BVM); si el pa-

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO

214


ciente tiene un Glasgow < 9 y no tiene reflejonauseoso se debe adicionar una cánula orofa-ríngea; si aún existe reflejo nauseoso se debeutilizar una cánula nasofaríngea excepto enpacientes con signos claros de fractura de labase del cráneo (equímosis periorbitaria,retroauricular o presencia de rino u otoliquia).Se debe conectar el dispositivo a una fuentede oxígeno a 15 lts/min e inmediatamente rea-lizar medición de saturación con un pulsoxí-metro, ya que si la saturación de pulso (SpO2)cae por debajo de 90% es contraproducente.De acuerdo con el nivel de entrenamiento y lacompetencia se pueden utilizar dispositivosalternos como el Combituboâ, el dispositivode ventilación a presión positiva (PPVS) o lamáscara laríngea. Esta última no se reco-mienda si el paciente ha presentado vómito ose conoce el antecedente de estómago lleno(ver detalles en Guía de Manejo de VíaAérea).

Para el personal médico entrenado o perso-nal entrenado bajo autorización médica, es re-comendable que éste grupo de pacientes conGlasgow < 9 sea sometido a una intubaciónorotraqueal; en caso de que exista combativi-dad del paciente se recomienda una secuen-cia de intubación rápida de acuerdo con elprotocolo establecido para este procedimien-to en la guía de vía aérea.

Ventilación: Los pacientes estables no de-ben ser hiperventilados, los rangos de venti-lación recomendados son los siguientes:

• Adultos (10 vpm)

• Niños 1-8años (20 vpm)

• Neonatos < 1ª (25 vpm)

Los únicos criterios para hiperventilar un pa-ciente son: el deterioro neurológico con caí-da del Glasgow en 2 puntos durante el trans-porte o en el área, o presencia de signos deherniación en la valoración primaria o secun-daria (asimetría pupilar mayor de 1mm, pu-pilas dilatadas no reactivas, postura de

descerebración (extensión de extremidadesal estímulo)). De presentarse esta situación,el adulto puede llevarse a una frecuencia dehasta 20 vpm, el niño hasta 30 vpm y el neo-nato hasta 35 vpm. En el trauma craneoen-cefálico la perfusión cerebral disminuye cer-ca de 2/3 y si se mantiene al paciente hiper-ventilado, se sostendrá una vasoconstricciónque, si no está indicada, podría llevarlo aisquemia. En pacientes que no presentenestas condiciones, se debe mantener un ran-go de ventilación normal asistida con unafuente de oxígeno.

C- CIRCULACIÓN

El cerebro trata de compensar las presionesintracraneales altas a través de mecanismosde contracción vascular, lo cual aumenta elriesgo de isquemia cerebral. Si se permiteque el paciente con trauma craneoencefálicocontinúe hipotenso simplemente se está em-peorando el trauma inicial asociando lesionessecundarias por mal manejo.

Ya está demostrado que debe existir una pre-sión arterial mínima para sostener una ade-cuada perfusión cerebral; ésta es de 90 mmde Hg. de presión arterial media (PAM), [PAM= (Presión arterial sistólica (PAS) + 2 presiónarterial diastólica (PAD)) / 3]. Por esto eltensiómetro digital o manual debe ser un ele-mento indispensable en el equipo de valora-ción inicial; en caso de no contar con este, lapalpación del pulso radial sugiere una presiónarterial sistólica (PAS) de 80- 90mm comomínimo lo cual no es aceptable pues indicapresión arterial media (PAM) por debajo de 60mm, pero da una posibilidad de sobrevida adiferencia de no encontrarlo. Para los equi-pos prehospitalarios, una presión arterialsistólica de 90 mm garantiza un límite ade-cuado para el transporte. Los valores de pre-siones sistólicas mínimas aceptables se hanpodido determinar para cada rango de edaden la tabla número 3 así:

215

TABLA 3. PAS MÍNIMA REQUERIDA POR EDAD

Kokosaka ER. J. Ped. Surg. 1990;33:333-338

En caso de presentar una presión inferior, serecomienda reanimación con líquidos hastaalcanzar los valores sugeridos. La infusión delreemplazo debe calcularse de acuerdo conel volumen perdido y el grado de shock deter-minado. No se debe restringir la infusión; ideal-mente utilizar cristaloides como la soluciónsalina normal (SSN al 0.9%) o en su defectoel lactato de Ringer. El uso de coloides o desoluciones hipertónicas se considera una se-gunda opción en caso de que la hipotensiónpersista; se pueden utilizar bolos de 250 ó 500cc de Haemaccel® ó Gelafusin ® o prepararla SSN al 3% y pasar 500cc de esta mezclaen la cual se extraen 100cc de SSN al 0.9% auna bolsa de 500cc y luego se añaden 100ccde sodio (Natrol, 10 ampollas de 20 meq) ouna nueva alternativa es la solución que yaestá disponible al 3% y al 7,5%.

El fin de estas soluciones es el de llenar rápi-damente el espacio intravascular aumentan-do la presión arterial media (PAM). Se reco-mienda monitorizar la diuresis del paciente conuna sonda foley conectada a un cistofló, entransportes prolongados de más de una horade duración. Si la diuresis es normal y la PAMes menor de 90mm se deben iniciar medica-mentos inotrópicos como Dopamina a dosismayores de 5 ug/kg/min. Los procedimientosanteriores, desde la misma canalizaciónvenosa, deben ser autorizados por personalmédico y realizados por personal con entre-namiento apropiado; en caso de no tener nin-gún tipo de experiencia, el primer respondientedebe realizar un transporte rápido y compri-mir manualmente con apósito las heridas san-grantes.

D- DÉFICIT NEUROLÓGICO

Los equipos prehospitalarios que brinden aten-ción al paciente con trauma cráneo encefáli-co (TCE) deben tener una experiencia impor-tante en el proceso de valoración neurológica(ya se mencionó el AVDI inicial que da unaidea global de la magnitud del evento); el si-guiente paso es realizar una adecuada revi-sión de la respuesta pupilar, ya que esto infor-mará sobre el aumento de la lesión. Toda pu-pila no reactiva o fija (reacción a la luz menorde 1mm) unilateral o bilateral debe ser con-siderada como un signo de hernia cerebralsiendo mejor la posibilidad de sobrevida enlos pacientes con dilatación unilateral (sobre-vida de 50%) que en los pacientes con fijaciónbilateral (sobrevida <20%). Es importante re-gistrar el tiempo de duración de la fijación pupilar.

La valoración secundaria, debe incluir la es-cala de Glasgow, (Tabla 4):

TABLA 4. ESCALA DE GLASGOW (TEASDALE YJENNET. 1974)

Esta escala permite tener una idea más clarade la situación del paciente, y si cae más de 2puntos durante la atención inicial se conside-ra igualmente hernia cerebral en progreso. Elexamen motor debe ser el más detallado deacuerdo con los movimientos anormales rea-lizados por el paciente. Algunas veces pue-den existir respuestas diferentes de un ladocon respecto al otro indicando una lesión uni-lateral expansiva (focalización). Para la pun-tuación de la escala de Glasgow, siempre setoma en estos casos, la respuesta de mayorvalor. La valoración del Glasgow en un pacien-


216


te reanimado (con buena tensión arterial yoxigenación) igualmente da información acer-ca del pronóstico del paciente como se ob-serva en la Tabla 5.

TABLA 5. MORTALIDAD DE ACUERDO CON ELPUNTAJE EN LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Fielding K. Aust. J. Adv. Nurs. 1990;7:13-21

E- EXPOSICIÓN TOTAL YREEVALUACIÓN

Una vez finalizado este proceso de estabili-zación, el paciente debe ser revisado nueva-mente y cuidadosamente se debe determinarla posibilidad o no de lesiones coexistentesque puedan alterar los procesos básicos yainiciados. Se debe proteger al paciente de lahipotermia y realizar un reporte adecuado alcentro receptor, el cual, en caso de tratarsede un paciente con Glasgow menor ó igual a13, debe dirigirlo a una institución de III nivelque debe contar con un escanógrafo, unneurocirujano y una unidad de cuidados inten-sivos disponible, pues esto agiliza la atencióninmediata intrahospitalaria.

MANEJO DE COMPLICACIONES

Las complicaciones generalmente se presen-tan por transportar pacientes sin el equipoapropiado y por no contar con el entrenamientoadecuado en la valoración. Las complicacio-nes más frecuentes son:

1. Falla en el examen neurológico: una in-adecuada valoración altera tanto el puntajecomo una posible secuencia de manejo.

Aquí es importante recordar que la evalua-ción de pupilas debe realizarse con buenaluz (la reactividad se define por encima de1 mm al igual que la simetría). El puntajemotor debe asignarse a la mejor respues-ta, independiente de que existan diferenciasentre un hemicuerpo y el otro.

2. Falla en el manejo de la vía aérea: estees un punto crítico ya que la hipoxia em-peora el pronóstico neurológico. Se debenreconocer prontamente las indicaciones demanejo avanzado de la vía aérea, teniendoen cuenta que la prioridad es una adecua-da ventilación.

3. Falla en la reanimación: una inapropiadareanimación con líquidos puede incluso al-terar el puntaje de Glasgow. Se deben re-conocer los estadios de hipotensión y co-rregirlos apropiadamente, especialmente entransportes mayores de 15 minutos.

4. Falla en la entrega: el paciente debe serdirigido a un centro apropiado que tenga losrecursos necesarios para el manejo inte-gral: unidad de cuidado intensivo, neuro-cirugía y tomografía axial computarizada las24 horas.


1. Brain Trauma Foundation, Guias para el manejoPrehospitalario del Trauma Craneoencefálico, BTFNY, FUNDCOMA. 2.000.

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219

Trauma raquimedular




Mayla Andrea Perdomo Amar, MDResidente Medicina de Urgencias – CES

Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicinade Emergencias – ASCOME

Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de EmergenciasMédicas y Desastres - ALACED

INTRODUCCIÓN

En general el trauma raquimedular se presentaentre un 15% a un 30% de todos los pacien-tes politraumatizados; de éstos, la distribuciónmás frecuente es la siguiente: 30% cervical,30% toraco-lumbar, 15% lumbo sacro, 25%otros. El trauma cervical se presenta en me-nos del 5% de todos los pacientespolitraumatizados y el 70% son fracturas sincompromiso medular, una cifra muy impor-tante en cuanto al riesgo de lesión secunda-ria por un mal transporte. Hasta el momentose calcula que de la totalidad de pacientes conlesión, se agrava el 25% por mala inmoviliza-ción tanto en la atención prehospitalaria comointrahospitalaria , a lo cual se agrega un costoeconómico elevado para mantener de por vidaa una persona con lesión medular. Debido aesto es básico y esencial el manejo adecua-do de todos los pacientes con politrauma paraevitar lesiones medulares sobreagregadas.

Para realizar un adecuado manejo del pacien-te con lesión de la columna vertebral es im-portante tener claros algunos conceptos:

a. Los principales mecanismos de lesión ra-quimedular son la hiperextensión, hiperfle-xión, compresión, rotación excesiva, hiper-flexión lateral, elongación o una combina-ción de todos estos.

b. Las causas más comunes de lesión espinalen adultos son las colisiones automovilísti-cas, los clavados en aguas poco profun-das, las colisiones en motocicleta, las caí-das y otras lesiones.

c. Las lesiones más frecuentes en pacientespediátricos son causadas por caídas de al-turas (2 a 3 veces la estatura del paciente),caídas de bicicletas y triciclos y accidentesautomovilísticos.

Las lesiones espinales pueden ser comple-tas o incompletas. Estas últimas preservanalgún tipo de funcionalidad ya sea sensitiva omotora por debajo del nivel de la lesión. Poresto, se considera importante que el perso-nal prehospitalario conozca la clasificación deASIA (American Spine Injury Association) conla cual se puede dar un puntaje objetivo a lahora de establecer la comunicación con elcentro asistencial (Tabla 1).

220


TABLA 1. CLASIFICACIÓN ASIA (AMERICAN SPINE INJURY ASSOCIATION)

Esta clasificación debe hacerse una vez elpaciente está reanimado, realizando estímu-los de acuerdo con las zonas de los derma-tomas (áreas sensitivas específicas para raí-ces nerviosas cervicales, torácicas, lumbaresy sacras) (Figura 1).

FIGURA 1. DERMATOMAS DEL CUERPO HUMANO

Es importante recordar que las lesiones a ni-vel cervical tanto completas como incomple-tas son prioritarias por tener alto riesgo decompromiso respiratorio.

RECURSOS NECESARIOS

Todo paciente politraumatizado debe ser consi-derado con trauma raquimedular, especialmen-te cervical, hasta que se demuestre lo contra-rio. Esto sólo se determina en un servicio deurgencias a través de imágenes diagnósticas.

Por lo anterior, se indica al personal prehos-pitalario la posibilidad de asistir la inmoviliza-ción del paciente, inclusive dentro del área deemergencias hasta que se realicen las imá-genes diagnósticas. Si el tiempo lo permitese deben dar recomendaciones adecuadasacerca del manejo de inmovilización de estepaciente a nivel intrahospitalario.

Para el personal de primera respuesta un con-cepto es claro: “todo paciente víctima de unevento traumático debe ser inmovilizado”;esta inmovilización debe realizarse con losequipos básicos: collar rígido (idealmente derescate de 1 pieza), inmovilizadores laterales,tabla rígida (de cualquier característica, preferi-blemente radiolúcida) y correas de sujeción.

Para personal con entrenamiento avanzadode nivel técnico, tecnológico o profesional,existen ciertos criterios que ya están valida-dos. Las caídas de más de 2 veces la alturade la víctima, los impactos vehiculares a másde 45Km/h, las lesiones por onda explosiva,

Grado Tipo de lesión Defi nición

A Completa Ausencia de función motora y sensitiva

B Incompleta Ausencia de función motora con función sensitiva preservada

C Incompleta Función motora con mayoría de músculos con fuerza < 3

D Incompleta Función motora con mayoría de músculos con fuerza > 3

E Ninguna Función sensitiva y motora normal

221

los traumas directos o penetrantes en trayec-to espinal y otro tipo de eventos de alta ener-gía se consideran de alto riesgo para producirlesión en la columna vertebral y la médulaespinal. Una adecuada valoración especiali-zada (personal altamente entrenado) puededeterminar desde la escena cuál paciente re-quiere o no una inmovilización completa.

Actualmente existe poca evidencia con res-pecto a la inmovilización prehospitalaria, perolas coincidencias entre las decisiones prehos-pitalarias y las decisiones intrahospitalariasluego de imágenes diagnósticas han permitidoestablecer algunos criterios de base para algu-nos pacientes seleccionados. De esta forma seestablece que los pacientes que cumplan conlas siguientes características deben serinmovilizados completamente en la escena:

a. Pacientes con alteración de conciencia, sig-nos y síntomas neurológicos (parestesias,paresias, plejías, dolores radiculares) o in-toxicación exógena.

b. Pacientes con lesiones distractoras comofracturas de huesos largos, traumas toráci-cos, quemaduras.

c. Dolor en región vertebral específica o en lí-nea media.

En este tipo de casos, de acuerdo con estu-dios de evidencia clase III (reportes de casos,series de casos u opiniones de expertos), sedeben utilizar todos los elementos de inmovi-lización anteriormente mencionados. Se sabeque el mejor collar cervical (rígido de una pie-za) brinda un 70% de disminución del rangode movilización del cuello en flexo extensión ylimita levemente el movimiento rotacional.Para lograr la inmovilización completa de lacabeza y la columna cervical es necesarioutilizar los inmovilizadores laterales (aproxi-mándose al 95%). Para complementar la in-movilización de la columna torácica y lumbares necesario inmovilizar las cinturas pélvicay escapular con las cintas de fijación. Los

miembros inferiores idealmente deben serinmovilizados en conjunto con las correas la-terales y rollos de espuma o toallas para re-llenar los espacios entre ellos a nivel de lasrodillas, las pantorrillas y los tobillos.

Igualmente, dentro de los estudios basadosen evidencia científica, las camillas de vacíohan resultado ser un poco mejores que lastablas rígidas sintéticas o de madera, ya quedisminuyen la incidencia de áreas de presiónpor inmovilización prolongada y causan me-nos incomodidad a los pacientes. El proble-ma de la utilización de estos equipos básica-mente es de costos.

Los dispositivos de inmovilización deben reti-rarse sólo cuando se logre definir la ausenciade lesión estructural en la columna o la mé-dula, o por orden médica, caso en el cual,quien emite dicha orden, debe asumir la res-ponsabilidad.

Para realizar la inmovilización y transportedel paciente, se requieren los siguientes ele-mentos:

• Férula espinal (tabla rígida) larga (42cm x186 cm).

• Férula espinal (tabla rígida) corta.

• Chalecos de inmovilización y extricación.

• Collares cervicales blandos (Thomas) y rí-gidos (Philadelphia).

• Inmovilizadores de cabeza.

• Cintas, cartón, espumas (ver guía de inmo-vilización y transporte de pacientes politrau-matizados).

La mayoría de dispositivos se encuentran di-señados para ser utilizados en conjunto y asísumar un potencial de inmovilización de lacolumna cervical y toraco-lumbo-sacra cer-cano al 100%. La aplicación de estos disposi-tivos se ilustra completamente en la guíaprehospitalaria de transporte de lesionados.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA RAQUIMEDULAR

222



1. Arribar al área de trabajo y evaluar:

a. Seguridad (bioseguridad y aseguramientodel área).

b. Situación.

c. Escena.

2. Considerar inicialmente alto riesgo detrauma cervical en:

a. Eyecciones vehiculares o víctimas de ex-plosiones.

b. Caídas mayores a 2 y ½ veces la talla delpaciente.

c. Víctimas de volcamiento o rodamientovehicular.

3. Evaluar evidencia de alto impacto:

a. Personas muertas en el mismo vehículo.

b. Impactos de alta velocidad (50 Km/ hora).

c. Deformidad del automóvil mayor de 50 cm.

d. Desplazamiento posterior del eje frontal.

e. Intrusión del compartimiento de pasajerosde 37.5 cm, en el lado del pasajero de 50cm en el lado opuesto.

f. Accidente de peatón o bicicleta contra au-tomotor.

g. Accidente de motocicleta.

h. Víctimas de clavados en aguas poco pro-fundas.

i. Pacientes inconscientes o con Glasgowmenor de 14.

j. Heridas penetrantes de cabeza, cuello otórax.

k. Fracturas de clavícula o costales altas ( 1°y 2° ).

l. Daño significativo de casco.

m.Trauma pélvico o de miembros inferiores.

n. Trauma facial severo.

o. Signos de trauma craneoencefálico (inclu-yendo signos de fractura de base de crá-neo aún con Glasgow de 15).

4. Evaluar presencia de cualquiera de lossiguientes signos:

a. Dolor en el cuello o en la espalda o presen-cia del mismo en la movilización.

b. Deformidad de la columna cervical.

c. Defensa muscular o ferulación del cuello ola espalda.

d. Déficit neurológico.

e. Disnea que aparece con la movilización delcuello.

f. Shock neurogénico.

g. Priapismo en los hombres.

5. Alineación e inmovilización manual decolumna cervical.

6. Verificar el ABC.

7. Instalar collar cervical.

8. Realizar D ( signos de alarma):

a. Alteración sensitiva.

b. Alteraciones motoras.

c. Evaluación de dermatomas, establecer ni-vel de la lesión.

d. Verificar tono rectal (en pacientesinconcientes bajo autorización médica).

e. Priapismo.

9. Si hay alteración en “D” verificar la po-sibilidad de shock medular oneurogénico en lesiones cervicales.

10. En lesiones cervicales tener en cuen-ta que se puede presentar deteriororespiratorio.

223

11. Realizar “E” y efectuar palpación decolumna cervical.

12. Una vez finalizada la fase anterior, sedebe colocar férula espinal, inmovi-lizadores laterales, asegurar y trans-portar (según protocolo de inmovili-zación).

13. En áreas inseguras, realizar inmoviliza-ciones manuales rápidas, evacuar elpaciente y aplicar protocolo en área se-gura.

14. Realizar las secuencias de manejo bá-sico y avanzado teniendo en cuenta:

a. Mantener volúmenes altos de reanimación,utilizar coloides si es necesario o

b. soluciones hipertónicas al 3 ó 7,5%.

c. Mantener presión arterial sistólica > 90mmHg, utilizar inotrópicos y vasopresoressi es necesario y bajo orden médica. Man-tener igualmente saturaciones arterialesmayores de 90%.

d. En paciente crítico verificar signos vitalescada 5 minutos y en pacientes no críticoscada 15 minutos o de acuerdo con el tiem-po de traslado.

e. El uso de esteroides o gangliósido no tieneevidencia científica y puede presentar efec-tos adversos en pacientes inmunodeprimi-dos por enfermedad de base. No se reco-miendan en heridas penetrantes o abiertasni en sección medular completa. No se re-comiendan en el área prehospitalaria.

f. Realizar reporte de evolución.

g. Una vez se llega al centro asistencial asis-tir al paciente si es posible hasta la sala deimágenes diagnósticas.

h. Si se recibe orden intrahospitalaria de reti-rar dispositivos de inmovilización, hacerloconstatar por escrito con firma del respon-sable de la orden.

MANEJO DE COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes en laslesiones de médula espinal son la dificultadrespiratoria por compromiso neurológico delos músculos respiratorios (diafragma y ac-cesorios) en lesiones cervicales por encimade C6 y el compromiso hemodinámico aso-ciado al shock neurogénico en lesionestorácicas por encima de T7.

El shock se caracteriza por una vasodilataciónpor compromiso del tono vascular, refleján-dose en una hipotensión sostenida de difíciltratamiento. El manejo debe empezar por unreconocimiento temprano de la complicación;se debe realizar un manejo avanzado oportu-no de la vía aérea, pues la hipoxia empeora elcuadro neurológico. Igualmente, en caso depresentarse el shock neurogénico, este debetratarse como el shock hemorrágico, tenien-do en cuenta que puede presentarse una so-brecarga de líquidos importante. Se debe te-ner comunicación directa con el personalmédico supervisor o en escena para el ma-nejo de estas complicaciones especialmenteen transportes mayores de 15 minutos.


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GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA RAQUIMEDULAR

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225

Trauma de tórax

Liliana Sánchez Ordoñez, M.D.Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana

Seccional Valle - Instructora Fundación Salamandra

INTRODUCCIÓN

El trauma de tórax ocurre principalmente enla población económicamente activa, lo cualconlleva a numerosas horas laborales perdi-das, con gran impacto en la economía de unpaís, por eso es necesario mejorar la calidady la oportunidad en la atención de la urgencia.

El trauma ha sido tratado en muchos docu-mentos médicos que se extienden desde elorigen de la historia médica escrita. Gran par-te de la historia del trauma torácico se relacionacon lesiones militares; cada conflicto armadoha dejado un nuevo legado de conocimientos.

El trauma cardiotorácico es responsable demás del 25% de las muertes por trauma y con-tribuye a la muerte como factor asociado enotro 25%. De las lesiones torácicas aproxi-madamente 90% corresponden a trauma ce-rrado y el 70%-85% al trauma penetrante ypueden ser manejadas sin cirugía.

Para lesiones por arma cortopunzante (ACP)la mortalidad varía del 3-10% y para lesionespor proyectil de arma de fuego (PAF) la mor-talidad varía entre el 14 y 20%. Las lesionesen el trauma cerrado están asociadas conmecanismos de desaceleración, impacto di-recto y compresión.

RECURSOS NECESARIOS

1. Equipo para canalización y administraciónde líquidos endovenosos (catéteres de di-

ferentes tamaños 14, 16, 18, 20, 22, 24,equipo de macrogoteo, Lactato de Ringer,Solución salina 0.9%).

2. Apósitos estériles, tela adhesiva.


4. Equipo de vía aérea (cánulas oro ynasofaríngeas, equipo para intubaciónorotraqueal, tubos orotraqueales de diferen-tes tamaños, laringoscopio, combitubo ymáscara laríngea según los recursos dis-ponibles, máscaras faciales simples y deno reinhalación con reservorio, dispositivobolsa, válvula y máscara de adulto y niño,fuente de oxígeno, bajalenguas, equipo paracricotiroidotomía por punción, aspirador desecreciones, ventilador de transporte).

5. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación).

6. Oxímetro de pulso.

7. Electrocardiógrafo.

DESCRIPCION DETALLADAMECANISMOS DE LESIÓN

El trauma de tórax se clasifica como:

Trauma penetrante: Es aquel que se presen-ta cuando el objeto que produce la herida atra-viesa la pleura parietal. El trauma penetranterepresenta una de las causas más comunesde trauma mayor y muerte en la actualidad.Heridas por arma cortopunzante o por armade fuego son responsables de la mayoría deheridas torácicas penetrantes en los hospita-

226


les civiles. Se debe sospechar clínicamentecuando sale aire a través de la herida traumá-tica, cuando hay enfisema subcutáneo o se pre-senta salida de saliva o restos de alimentos.

Trauma cerrado: el trauma cerrado de tóraxes más frecuentemente el resultado de unaccidente automovilístico, pero puede ser pro-ducido por una caída o trauma contuso.

Continúa siendo un desafío el tratamiento delos pacientes que se trasladan y llegan a ur-gencias, víctimas de accidentes que involu-cran mecanismos de aceleración - desacele-ración. La consecuencia más devastadora laconstituye la transección de la aorta descen-dente (ruptura aórtica), justo distal al ligamentoarterioso. A pesar de que en el medio esta pa-tología es poco frecuente, una de las razonesque explicarían su baja incidencia es la au-sencia de una adecuada red de traslado de lospacientes que sufren traumas severos en nues-tras carreteras; o bien, que no son reconocidosa tiempo al llegar a los servicios de urgencias.

Se ha reportado que el 80% de los pacientesque sufren este trauma fallecen antes de re-cibir atención médica.

EVALUACIÓN INICIAL Y TRATA-MIENTO

1. Revisión primaria2. Resucitación de funciones vitales3. Revisión secundaria detallada4. Cuidados definitivos

REVISIÓN PRIMARIA

En esta revisión, se deben evaluar todas lasposibles amenazas que puedan afectar la vidadel paciente. Se realiza a través del ABCD deltrauma (ver protocolo).

Las lesiones torácicas que amenazan la vidade manera inmediata son:

1. Obstrucción de la vía aérea2. Neumotórax a tensión3. Neumotórax abierto4. Hemotórax masivo5. Tórax inestable6. Taponamiento cardíaco

Se debe revisar:

A. VÍA AÉREA Permeabilidad, intercambio de aire, calidad de la voz, retracciones.

B. RESPIRACIÓN Exponer completamente para evaluar el movimiento, frecuencia calidad, inspección, palpación, auscultación ypercusión.

C. CIRCULACIÓN Pulso (calidad, frecuencia, regularidad), presión arterial, llenado capilar, color y temperatura de la piel, inspecciónde venas cervicales.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Ocurre cuando se produce la pérdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una sola vía. El aire penetra dentro de la cavidadtorácica y al no tener una vía de escape, causa el colapso del pulmón afectado.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO� Dolor torácico� Dificultad respiratoria o disnea progresiva� Taquicardia, taquipnea� Shock descompensado (hipotensión) TAS<90� Desviación contralateral de tráquea� Ausencia unilateral de ruidos respiratorios (Diferencia con el taponamiento cardíaco)� Ingurgitación yugular� Cianosis� Timpanismo a la percusión

TRATAMIENTO� Descompresión inmediata mediante la inserción rápida de una aguja gruesa número 16, en el segundo espacio intercostal con línea medio

clavicular del lado comprometido.� Suministro de oxígeno.

227

NEUMOTÓRAX ABIERTO

Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torácica, dan como resultado un neumo abierto o lesión aspirante del tórax (entrada deaire y salida del mismo a través de la cavidad del tórax).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

� Dificultad respiratoria, herida soplante en tórax� Cianosis� Ausencia de ruidos respiratorios� Timpanismo

TRATAMIENTO

Ocluir la lesión con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir sus bordes, asegurando 3 lados con tela adhesiva (válvula de escapeunidireccional o válvula de Heimlich), permitiendo la salida del aire, pero evitando la entrada del mismo a la cavidad torácica. Suministraroxígeno.

HEMOTÓRAX MASIVO

Se presenta cuando hay acumulación rápida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad torácica.


� Palidez, llenado capilar prolongado, dificultad respiratoria� Taquicardia� Hipotensión� Ausencia unilateral de ruidos respiratorios� Colapso de venas yugulares� Matidez a la percusión

TRATAMIENTO

Traslado rápido al centro de trauma más cercano. Inicio de líquidos endovenosos camino al hospital, y suministro de oxígeno.

TÓRAX INESTABLE

Se presenta cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica, al presentarse la fracturade dos o más costillas en dos o más sitios diferentes.


� Movimiento paradójico del tórax (se presenta de forma tardía, no en las primeras horas post trauma. Es el movimiento del segmento librecostal en dirección contraria al resto del tórax, durante los movimientos respiratorios)

� Dificultad respiratoria� Crepitación a la palpación

TRATAMIENTO

Buena ventilación, logrando un adecuado intercambio gaseoso. Oxígeno y movilización en bloque; en insuficiencia respiratoria, soporte conbolsa, válvula y mascarilla.

Líquidos endovenosos camino al hospital.

Analgesia: bajo orden médica si el dolor es severo y el tiempo de traslado al hospital es mayor a quince minutos (ver guía de analgesia).

Si no existe lesión en la columna, definir si se traslada el paciente acostado sobre el lado lesionado.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA DE TÓRAX

228


TAPONAMIENTO CARDÍACO

Es la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o líquido entre el miocardio y el pericardio. La causa más frecuente sonlesiones penetrantes.


TRIADA DE BECK (sólo se presenta en el 30% de los pacientes)� Elevación de presión venosa central (manifiesta por ingurgitación yugular)� Disminución de presión arterial (hipotensión)� Ruidos cardíacos velados� Pulso paradójico (disminución de presión arterial sistólica 10mmHg o aumento de 20 latidos con la inspiración)� Palidez

TRATAMIENTO

Traslado inmediato al centro asistencial, con cirujano 24 horas para toracotomía.

Líquidos intravenosos.

Si en el equipo se encuentra un médico con entrenamiento, realizar pericardiocentesis descompresiva.

LESIONES TORÁCICASPOTENCIALMENTE LETALESIDENTIFICADAS EN LA REVISIÓNSECUNDARIA

1. Contusión pulmonar

2. Contusión cardíaca

3. Ruptura aórtica

4. Ruptura traqueobronquial

5. Otros: Ruptura diafragmática, esofágica

Contusión pulmonar: Se presenta con com-promiso del parénquima pulmonar causadopor desgarro y daño del tejido, asociado conlaceración, hemorragia y edema. Es la lesiónmás seria que resulta del trauma cerrado detórax, generalmente subyacente al tórax ines-table; puede volverse fatal (mortalidad de 15-20%) por insuficiencia respiratoria progresivarefractaria. La principal complicación de estaslesiones es el compromiso de la oxigenación.

Si el paciente va a ser trasladado y se encuen-tra desaturado y en falla respiratoria progresivadebe ser intubado y continuar con soporte venti-

latorio;además requieremonitoreo conoxímetrode pulso y monitoreo electrocardiográfico.

Trauma cardíaco cerrado

Este tipo de trauma involucra varias posibili-dades:

• Contusión miocárdica, lo cual causa alte-ración en la conducción eléctrica del cora-zón, llevando a la presentación de arritmias.

• Ruptura de cavidad cardíaca (puede pre-sentar alteraciones en el segmento ST).

• Ruptura valvular (signos de falla cardíaca ysoplos).

La gran mayoría de lesiones cardíacas portrauma cerrado se deben a accidentes auto-movilísticos. Son causas menos frecuenteslas caídas de altura, el aplastamiento, el trau-ma directo y las lesiones iatrogénicas duran-te el masaje cardíaco cerrado.

Diagnóstico clínico

• Signos de trauma externo• Dolor torácico

229

• Disconfort torácico

• Arritmias (taquicardia, contracciones ventri-culares prematuras, fibrilación auricular)

• Hipersensibilidadde laparedanteriordel tórax.

• En materia prehospitalaria, existe consen-so que se obtienen mejores resultados me-diante un transporte rápido a un quirófano.

• En los pacientes inestables con trauma car-díaco se ha demostrado que el pronósticoes directamente proporcional a la velocidadde transporte a una sala de cirugía, es de-cir, a la intervención quirúrgica.

• La complicación más grave en trauma car-díaco es la falta de reconocimiento oportu-no tanto en trauma penetrante como cerra-do. Esta falta de reconocimiento es la prin-cipal responsable del incremento en la mor-talidad y morbilidad.

Ruptura Aórtica

Los pacientes que llegan al servicio de urgen-cias con ruptura aórtica y con signos vitales,tienen que tener un pseudoaneurisma de con-tención. El riesgo de ruptura de estos hemato-mas es muy alto y por eso, ante la sospecha,deben ser llevados a unidad hospitalaria deforma urgente.

Ruptura traqueobronquial

Las lesiones traqueobronquiales son extrema-damente serias, aunque relativamente infre-cuentes. La mayoría ocurren con trauma pene-trante, pero también ocurren en 1-3% de pa-cientes con trauma pulmonar cerrado severo.

Se desconoce la verdadera incidencia de le-siones del árbol traqueobronquial porque confrecuencia estos pacientes no sobreviven paraser evaluados en el servicio de urgencias,debido no sólo a la lesión traqueobronquial perse, sino a lesiones coexistentes de grandesvasos torácicos

El tratamiento implica realizar un rápido trans-porte al centro de trauma más cercano, eva-luando y asegurando el ABCDE del pacientedurante la escena y el transporte.

CONCLUSIÓN

1. Evaluar y asegurar la escena.

2. Considerar siempre el mecanismo deltrauma.

3. Determinar el estado de conciencia y si seencuentra en una ambulancia básica, soli-citar con carácter urgente apoyo medicali-zado a la central.

4. Realizar el ABCD.

5. Dependiendo de los hallazgos, trasladar al se-gundo o tercer nivel de atención hospitalaria.

6. Considerar la “reanimación hipotensiva”.

7. Si hay signos de trauma craneoencefálicoasociado, tener en cuenta la utilización ono de solución salina normal versus elLactato de Ringer en la “C”.

8. Si el mecanismo del trauma lo permite,transportar al paciente semisentado paramejorar sintomáticamente la disnea.


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ALGORITMO DE MANEJO

EN LA ESCENA 10 MINUTOS, EVALUAR SEGURIDAD Y SITUACIÓN, BIOSEGURIDAD (GUANTES, LENTES,TAPABOCAS) VALORAR AL PACIENTE, SOPORTE BÁSICO


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233

Trauma abdominal

Eulalia GuerreroFundación Salamandra

Instructora

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, el trauma abdominal, tantopenetrante como cerrado, ha aumentadodrásticamente durante las últimas décadas;esto se debe en parte al incremento en el nú-mero de accidentes de tránsito (en el caso detrauma abdominal cerrado), como también alaumento del número de lesiones por proyectilde arma de fuego.

En Colombia la situación no es muy distinta:anualmente se presentan aproximadamente30.000 muertes por trauma; de las cuales el 32%presentaron compromiso abdominal. Igualmen-te, más del 50% de las laparotomías explorato-rias se realizan a causa de traumatismos ab-dominales.

Esto hace del trauma abdominal una causarelativamente común de morbimortalidad tantoa nivel mundial como en Colombia, por lo cuales indispensable que el personal de emergen-cias esté preparado en su manejo, tanto a nivelintra como extra hospitalario, disminuyendo asíel número de resultados adversos desencade-nados por un mal o inadecuado manejo inicial.


El abdomen es la parte del tronco ubicadaentre el tórax y la pelvis. Está limitado en suparte superior por el diafragma y las costillasinferiores; en su parte inferior es continuo conla cavidad pélvica. La pared anterolateral delabdomen está compuesta por varios grupos

musculares, mientras que la pared posteriorestá conformada por la columna vertebral ylos músculos paravertebrales.

En el abdomen se encuentran cuatro áreastopográficas:

Área toracoabdominal: La estrecha uniónentre la cavidad torácica y abdominal, sepa-radas únicamente por una estructura relati-vamente delgada y altamente móvil (eldiafragma) hace que la transición entre estasdos áreas, el área torocoabdominal, seaclínicamente muy importante.

Esta área se extiende anteriormente entre el5º espacio intercostal y el reborde costal, yposteriormente entre la punta de la escápula(7º espacio intercostal) y el reborde costal.Debido a la excursión diafragmática, cualquierlesión penetrante que ocurra en esta zona pue-de comprometer tanto estructuras torácicascomo intra-abdominales dependiendo del pun-to en el cual se encuentre el diafragma: du-rante máxima espiración este asciende has-ta los límites superiores del área, mientras queen inspiración desciende hasta los límites in-feriores. Aproximadamente el 15% de las he-ridas por arma cortopunzante (HACP) y el 46%de las heridas por proyectil de arma de fuego(HPAF) comprometen vísceras abdominales.En estos casos, el trayecto de la lesión esfundamental en la toma de decisiones.

Abdomen anterior: Esta área se encuentralimitada superiormente por el reborde costal,

234


inferiormente por los ligamentos inguinales ylas crestas iliacas y lateralmente por las líneasaxilares anteriores. Contiene principalmentevísceras intra-peritoneales, las cuales al serlesionadas pueden manifestarse con signosde irritación peritoneal.

Para efectos de exploración clínica, la regiónanterior del abdomen se puede dividir, a suvez, en diferentes regiones o en cuadrantes.La división por regiones está dada por cua-tro líneas: 2 verticales trazadas a partir delpunto medio entre la espina iliaca anteriorsuperior y el pubis; y 2 horizontales, una anivel de L3 (aproximadamente en la 10 cos-tilla) y otra que cursa a la altura de las es-pinas iliacas anteriores superiores. Así, sedivide el abdomen en hipocondrio derecho,hipocondrio izquierdo, epigastrio; flanco de-recho, flanco izquierdo y mesogastrio (áreaperiumbilical), fosa iliaca derecha, fosailiaca izquierda e hipogastrio. Esta divisiónpermite fácilmente la identificación de lasestructuras subyacentes al examinar unpaciente y anticipar el diagnóstico de losposibles órganos comprometidos en untrauma penetrante.

Abdomen posterior y flancos: El abdomenposterior está limitado superiormente por lapunta de la escápula e inferiormente por lascrestas iliacas y el borde superior del sa-cro. La región lateral (flancos) se extiendehasta la línea axilar anterior. El abdomenposterior esta cubierto por una gruesa capade músculos (músculos dorsales ylumbares) lo cual dificulta el ingreso de ob-jetos penetrantes a la cavidad abdominal.Contiene principalmente estructurasvasculares y retro-peritoneales, por lo cual,en caso de encontrarse signos de irritaciónperitoneal es un claro indicio de penetración(la lesión de estas vísceras no debe darmanifestaciones peritoneales). La presen-cia de grandes estructuras vasculares (aor-ta abdominal, vena cava inferior) en el ab-domen posterior implica un gran riesgo de

hemorragias exanguinantes en casos de le-siones penetrantes.

Pelvis y región glútea: La región glútea seencuentra directamente relacionada con lacavidad pélvica y se divide en dos áreas pormedio de una línea trazada entre ambostrocánteres mayores. Cualquier herida quepenetre por el área superior tiene riesgo depenetrar a la cavidad pélvica y lesionar estruc-turas internas.

Internamente, la cavidad abdominal y algu-nas de las vísceras que se encuentran ensu interior están recubiertas por una capaserosa: el peritoneo. La relación de las dife-rentes estructuras intra-abdominales con elperitoneo permite dividir el abdomen en dosespacios: el espacio intra-peritoneal y el es-pacio retro-periotoneal. En el espacio retro-peritoneal se encuentran los riñones,uréteres, vejiga, grandes vasos (aorta abdo-minal y vena cava inferior), y porciones delcolon, duodeno, páncreas y recto. El espa-cio intra-peritoneal contiene la mayor partedel intestino grueso y delgado, el estómago,hígado, bazo y vesícula biliar.

Teniendo en cuenta la gran cantidad de es-tructuras y órganos vitales que contiene, elabdomen es un área relativamente despro-tegida. Su porción superior se encuentraprotegida por las costillas; en esta área seubica el hígado, la vesícula biliar, el estóma-go y el bazo. Sin embargo, cualquier traumaque produzca fracturas costales tiene el po-tencial de lesionar estas estructuras. Por suparte, la porción inferior del abdomen se en-cuentra protegida por los huesos pélvicos;aquí se ubican el recto, gran parte de intesti-no (cuando la persona se encuentra enbipedestación), vejiga y órganos reproducto-res femeninos. Entre estas dos áreas seextiende una porción que no posee estructu-ras óseas que la protejan y cuya única pro-tección son los músculos de la pared abdo-minal y de la región lumbar.

235

FISIOPATOLOGÍA

Los órganos intra-abdominales se pueden di-vidir en vísceras sólidas (bazo, hígado, riño-nes), vísceras huecas (intestino, vesícula,vejiga) y estructuras vasculares (aorta abdo-minal, vena cava inferior). En términos gene-rales, las vísceras sólidas (al igual que lasestructuras vasculares) tienden a producirsangrado, mientras que las vísceras huecastienden a producir derrame de su contenido.

En cuanto a los mecanismos de trauma, elabdominal se divide en penetrante y cerrado.

Trauma abdominal penetrante: Este se sub-divide a su vez en heridas por proyectil de armade fuego (HPAF) y heridas por arma cor-topunzante (HACP). De las dos, la mayor mor-talidad la tienen las HPAF ya que estas po-seen una mayor energía que es transmitida alas vísceras abdominales, causando mayordaño. Se debe hacer mención especial a lasheridas por armas de carga múltiple: estas, adistancias mayores (>6.3 metros) tienen laprobabilidad de que la penetración de la car-ga sea mínima (excepto en estructuras blan-das como los globos oculares). Sin embar-go, a cortas distancias (<2.7 metros) puedenocasionar graves daños tanto a la pared ab-dominal como a otras estructuras internas.

En el trauma abdominal penetrante anteriorpor HPAF, las vísceras más comúnmente com-prometidas son (en orden de importancia):

1. Intestino delgado

2. Colon

3. Hígado y vías biliares

4. Estructuras vasculares

5. Estómago

6. Riñón

7. Diafragma

8. Bazo

Trauma abdominal cerrado: El trauma ab-dominal cerrado es más común que el trau-ma abdominal penetrante, y su tasa de mor-talidad es relativamente alta, principalmentepor la asociación con lesiones severas deotros órganos. La principal causa de traumaabdominal cerrado son los accidentes de trán-sito (aproximadamente 50% de los casos), se-guido por las lesiones a peatones (atropella-mientos).

Existen dos mecanismos para la producciónde un trauma abdominal cerrado: la presen-cia de una compresión directa sobre el abdo-men que transmite energía directamente so-bre vísceras abdominales ubicadas en el áreadel impacto, o por desaceleración, que causaun desgarro de vísceras (principalmente sóli-das) o de sus pedículos vasculares (ejemplo:riñón). En este último mecanismo es de granimportancia las caídas de alturas (más de 3metros), en las cuales siempre se debe sospe-char, además de lesión vertebral lumbar, des-garro de los pedículos renales, entre otros. Demanera similar, la compresión generada so-bre las vísceras huecas ocasiona un bruscoaumento de la presión intraluminal que puederesultar en ruptura de la víscera.

Los órganos más frecuentemente lesionadosen el trauma abdominal cerrado son: el bazo,hígado y el riñón.

EVALUACIÓN

Como en todos los casos, la prioridad del per-sonal de rescate debe ser la seguridad pro-pia, la del equipo y del paciente. Por ello, sedeben seguir los mismos pasos de seguridad(incluido el uso de bioseguridad), escena ysituación. Una vez se han evaluado “las 3 Ss”(Seguridad, eScena y Situación), se procederáal manejo del paciente iniciando con elABCDEdel trauma. No se debe olvidar que un pa-ciente con una herida penetrante en abdomenpuede tener compromiso de la vía aérea y que

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA ABDOMINAL

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el no detectar esta situación puede llevarlo ala muerte.

En la evaluación del paciente con trauma ab-dominal (especialmente en casos de traumaabdominal cerrado), es fundamental un altoíndice de sospecha clínica para poder identifi-car aquellos con lesiones intraabdominales,ya que en muchas oportunidades no existensignos o síntomas claros (aun ante la presen-cia de lesiones importantes). Para ello se debetener en cuenta el mecanismo del trauma (ci-nemática), ya que se podrán predecir muchaslesiones. Además, se deben emplear los prin-cipios semiológicos ya conocidos, teniendo encuanta que a nivel prehospitalario la ausculta-ción y la percusión presentan un mayor gradode dificultad al realizarlas debido al ruido delentorno. Es por esto que la inspección y lapalpación del abdomen cobran muchísimaimportancia, los cuales sumados a la cine-mática del trauma pueden brindar informaciónsobre las posibles lesiones que pueda tenerun determinado paciente.

Inspección: durante la inspección del abdo-men se deben buscar estigmas de trauma(abrasiones, contusiones, laceraciones, equi-mosis, fracturas de las últimas costillas o dehuesos pélvicos) que indiquen la posibilidadde heridas subyacentes. Además, se debenidentificar defectos en la pared abdominal, yasea por heridas penetrantes (incluyendo ob-jetos empalados) o evisceraciones. En el casode mujeres en embarazo se debe estimar lassemanas de gestación de acuerdo con la al-tura uterina (ver guía de trauma obstétrico).Por último, hay que evaluar muy bien la parteposterior, ya que la presencia del orificio deentrada de un proyectil de arma de fuego enla región lumbar o glútea puede indicar posi-ble compromiso de vísceras intraabdomina-les/pélvicas.

Palpación: la palpación del abdomen es fun-damental en la evaluación del paciente contrauma abdominal ya que permite establecer

la presencia de irritación peritoneal. Además,se debe evaluar la estabilidad de la pelvis, locual influye de manera importante en la formacomo se debe transportar el paciente. Es fun-damental recordar que tanto la palpación delabdomen como de la pelvis puede desenca-denar sangrados que estaban autocontenidos,por lo cual debe ser realizado por personalentrenado y sólo una vez durante la evalua-ción del paciente.

Vale la pena resaltar que durante la evalua-ción del paciente en el ambiente prehospita-lario, no se deben introducir los dedos u otrosobjetos a través de heridas en la pared abdo-minal para determinar si son o no penetran-tes, ya que ésto no brinda información adicio-nal y por el contrario aumenta los riesgos deinfección y es extremadamente doloroso parael paciente.

Aunque existen múltiples signos clínicos des-critos que indican la presencia de sangradointra-abdominal, la mayoría de éstos no sonconstantes o se presentan tardíamente. Porejemplo, la cavidad abdominal puede alma-cenar hasta 1.5 litros de sangre antes demostrar signos de distensión, por lo cual es-perar a encontrar un abdomen distendido paradiagnosticar sangrados intra-abdominales lle-varía a un retardo en la toma de decisionesque le pueden costar la vida a muchos pa-cientes. Por ello, se debe considerar que todopaciente en shock sin causa aparente presen-ta sangrado intra-abdominal.

A nivel intrahospitalario, la presencia de irrita-ción peritoneal es un claro marcador de le-sión intra-abdominal. Sin embargo, a nivelprehospitalario se deben hacer varias aclara-ciones al respecto. Primero, en muchas opor-tunidades el paciente se presenta con estadomental alterado, ya sea por consumo de sus-tancias, hipoxia o trauma craneoencefálicoconcomitante, por lo cual la evaluación delabdomen pierde toda validez ya que no sepuede determinar de manera clara el dolor

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suscitado por la palpación de un peritoneoirritado. Segundo, la sangre no es un buenirritante peritoneal, por lo cual pueden existirsangrados masivos sin signos de irritación.Tercero, los signos de irritación peritonealpueden tomar bastante tiempo en aparecer,siendo poco prácticos en los momentos pos-teriores a un accidente. De encontrarse, in-dican muy seguramente la ruptura de unavíscera hueca con salida abundante de sucontenido (que en la mayoría de los casoses altamente irritativo).

En conclusión, los más confiablesindicadores de lesión intra-abdominal son: elmecanismo del trauma; la presencia de es-tigmas de trauma en abdomen; shock deorigen inexplicado y presencia de signos deirritación peritoneal.

MANEJO

El cuidado general del paciente con traumaabdominal debe seguir los lineamientos des-critos para el manejo de todos los pacientestraumatizados. Esto incluye realización tem-prana de la evaluación primaria, buscandocorregir todas las patologías que pongan enriesgo la vida del paciente de manera inme-diata. Intervenciones básicas como la movili-zación en bloque, la inmovilización de la co-lumna (especialmente en heridas penetran-tes posteriores) y el uso de oxígeno comple-mentario son indispensables.

En cuanto al manejo específico del traumaabdominal a nivel prehospitalario, el diagnós-tico exacto de las lesiones sufridas por unpaciente pasa a ocupar un segundo plano,siendo más importante la identificación y co-rrección de situaciones que pueden poner enriesgo la vida de dicho paciente. Por ello, esfundamental la rápida detección del shockhipovolémico, ya que ésto permite un rápidoempaquetamiento y transporte del pacientehacia un centro de trauma adecuado.

MANEJO DEL SHOCKHIPOVOLÉMICO EN EL PACIENTECON TRAUMA ABDOMINAL

1. Líquidos endovenosos: En términos ge-nerales, el uso de líquidos a nivel prehospita-lario en pacientes traumatizados ha pasadode ser la regla a ser la excepción, llegandoincluso a sugerirse que el aumento en el tiem-po en la escena generado por esta prácticapuede aumentar la mortalidad del paciente.Por ello, actualmente se recomienda no de-morar el transporte del paciente hacia un cen-tro de trauma a fin de obtener un acceso ve-noso, aceptándose que esto sea intentado enruta al hospital (teniendo en cuenta las proba-bilidades de fallar y los riesgos propios delprocedimiento para el personal). En esta si-tuación se acepta un máximo de dos intentosde canulación. La excepción a ésto se da enpacientes atrapados o en situaciones en lascuales el trasnporte inmediato no a ser posi-ble; en estos casos se recomienda la obten-ción de una vía venosa y el inicio de líquidosmientras se logra evacuar al paciente.

En el caso específico del paciente con trau-ma abdominal, se debe tener en cuenta queesta conducta aumenta el riesgo de sangra-do y por consiguiente el de muerte si no serealiza previamente hemostasia (lo cual, eneste caso, sólo es posible quirúrgicamente).Este efecto deletéreo es explicado por variosmecanismos. Primero, el aumento brusco enla presión arterial puede desalojar un coaguloque está taponando un sitio de sangrado. Se-gundo, la mayoría de los líquidos generan unavasodilatación refleja que aumenta el flujo san-guíneo, con el consiguiente aumento del san-grado. Tercero, la hemodilución ocasionadaal infundir grandes volúmenes también diluyelos factores de la coagulación, por lo cual sealtera la cascada de la coagulación. Por últi-mo, la infusión de grandes volúmenes de lí-quidos fríos puede ocasionar coagulopatía porhipotermia. En estudios controlados en ani-males, el uso de grandes bolos de líquidos


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endovenosos produjo un aumento notable enla mortalidad, la cual fue proporcional al volu-men infundido.

En situaciones extremas en las cuales es ne-cesario iniciar líquidos endovenosos en pa-cientes con trauma abdominal (ejemplo, pa-cientes en shock profundo, atrapados o condificultades para la evacuación), se ha pro-puesto iniciar con bolos pequeños (250 cc)hasta lograr una presión arterial sistólica dealrededor de 90-100 mmHg (determinada porla presencia de pulso radial). Esto es particu-larmente importante en pacientes con traumacraneoencefálico y abdominal, en quienes lasubreanimación conlleva a un peor pronósticoneurológico y la sobrereanimación empeora laprobabilidad de sobrevida a partir de sangradosinternos incontrolados. No se debe olvidar queestos pacientes muy seguramente requeriránuna intervención quirúrgica para el control delas hemorragias y que los líquidos solamente“compran” tiempo, si son bien utilizados.

En cuanto a la clase de líquidos administra-dos, al igual que en otros tipos de trauma, losrecomendados son cristaloides isotónicos(solución salina normal 0.9%, lactato de Rin-ger), los cuales deben ser infundidos en boloutilizando catéteres cortos y gruesos, preferi-blemente a través de 2 venas antecubitales.Vale la pena recordar que éstos líquidos de-ben ser precalentados a una temperatura de39ºC. El uso de coloides no es recomenda-do, ya que no presentan ninguna ventaja encuanto a los efectos hemodinámicos en elpaciente traumatizado; por el contrario, su usose ha asociado a un aumnto del 4% en lamortalidad. Esto, sumado a un alto costo, loshace poco útiles en el manejo del trauma anivel prehospitalario.

En conclusión, en el manejo del paciente contrauma abdominal y shock hipovolémico sedebe tener como objetivo principal el rápidotransporte hacia un centro de trauma apro-piado, en donde se pueda ofrecer manejo qui-

rúrgico para el control de posibles sangradosinternos.

SITUACIONES ESPECIALES ENTRAUMA ABDOMINAL

Objetos empalados: la presencia de obje-tos empalados en una clara indicación pararápida estabilización y transporte del pacien-te. Aunque un paciente con un cuerpo extra-ño en el abdomen puede ser una escena muydramática, NUNCA se debe intentar retirar anivel prehospitalario ya que ésto podría des-encadenar un sangrado masivo.

El manejo de objetos empalados involucra, enprimera instancia la estabilización del objeto,ya que de lo contrario cualquier movimientode este puede aumentar el riesgo de lesionesintraabdominales o agravar una lesión ya exis-tente. Estos objetos deben ser retirados úni-camente en sala de cirugía, donde existencondiciones controladas para hacerlo.

Evisceración: el término evisceración impli-ca la salida de órganos intra-abdominales (ge-neralmente intestino) a través de un defectoen la pared abdominal; la salida de epiplón seconoce como epiplocele. El intestino eviscera-do corre el riesgo de presentar isquemia, pér-dida de líquidos y calor, lo cual puede com-prometer la viabilidad del segmento compro-metido y por ende la del paciente. En estoscasos, NUNCA se debe intentar introducir nue-vamente las vísceras a la cavidad abdominal,ya que éstas muy seguramente se encuen-tran contaminadas o pueden presentarisquemia lo que favorece la diseminación deinfecciones intra-abdominales.

El manejo de estas situaciones involucramantener la víscera húmeda y protegida; estose logra cubriéndolas con viaflex (el materialcon el cual están hechas las bolsas de solu-ción salina) o con gasas húmedas. En casode utilizar esta segunda aproximación, se

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debe recordar humedecer constantemente lasgasas ya que éstas al sacarse se adhieren alas vísceras y se convierten en un problemapara el cirujano que debe retirarlas.

Se debe tener en cuenta que la presencia deevisceración es una indicación clara delaparotomía.

Embarazo: se debe recordar que el aumentodel volumen sanguíneo y la frecuencia cardía-ca en la mujer embarazada hacen que éstapueda perder un mayor volumen de sangreantes de mostrar signos clínicos de shock hi-povolémico; sin embargo, estas pérdidas desangre afectan de manera negativa al feto. Sedebe recordar que el pilar de la reanimaciónde la mujer embarazada es reanimar a la ma-dre y no al feto, por lo cual todos los esfuer-zos deben estar encaminados a buscar elbienestar de la madre (indirectamente mejo-rará el pronóstico del feto). Ver guía PacienteObstétrica con Trauma.

TRANSPORTE

Una vez se ha logrado inmovilizar y realizar elmanejo inicial del paciente, éste debe ser trans-portado hacia un centro apropiado, lo cual esresponsabilidad directa del personalprehospitalario. Se han definido criterios es-pecíficos para determinar qué pacientes re-quieren manejo especializado en una unidadde trauma. Estos incluyen:

• Edad menor de 5 años o mayor de 55 años

• Enfermedades sistémicas asociadas

• Escala de Glasgow menor de 14

• Frecuencia respiratoria menor de 10 o ma-yor de 29 por minuto

• RTS menor de 11

• tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg

• Presencia de lesiones asociadas:

- Fractura de pelvis

- Tórax inestable

- Dos o más fracturas de huesos proxi-males

- Combinación de trauma y quemadura demás del 10% o inhalación

- Lesiones penetrantes del torso, el cue-llo, el cráneo o las extremidades (proxi-males a los codos o las rodillas)

- Parálisis de las extremidades

- Amputación proximal a la muñeca o eltobillo

• Pacientes que por cinemática del traumapresenten alto riesgo de lesiones internas:

- Eyección del automóvil o muerte de unacompañante que viajaba en el mismoVehículo

- Peatón atropellado

- Colisión de automóvil a velocidad mayorde 70 Km/h

- Cambio de velocidad mayor a 30 Km/h

- Deformidad del automóvil mayor a 50 cm(en su parte frontal) o mayor de 30 cM enel compartimiento del pasajero

- Tiempo de rescate mayor a 20 minutos

- Volcamiento

- Colisión de motocicleta mayor a 30 Km/h

El transporte del paciente con trauma abdo-minal debe realizarse siguiendo parámetrosestrictos de inmovilización y control de la co-lumna para evitar al máximo la aparición delesiones secundarias.


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Trauma pediátrico

Claudia Mónica Neira Vlencia, MDResidente Medicina de Urgencias – CES

Diana Marcela Oliver OrtizEnfermera

Saludcoop - Medellín



Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de EmergenciasMédicas y Desastres – ALACED

INTRODUCCIÓN

El trauma no es un evento aleatorio, sino queestá asociado con una serie de eventos pre-decibles. Una variedad de factores demográ-ficos relacionados con la edad, sexo, localiza-ción geográfica y condición socioeconómica,aumentan el riesgo para lesiones traumáticas.Desde el nacimiento hasta los 19 años hayuna distribución bimodal en la tasa de morta-lidad por trauma entre escolares y adolescen-tes reflejando la vulnerabilidad relacionada conel desarrollo psicomotor. Los preescolares ylactantes están en un mayor riesgo de lesio-nes inflingidas debido a la talla pequeña y a laincapacidad para protegerse a sí mismos. Enlos adolescentes el aumento del riesgo estádado por la búsqueda de situaciones o con-ductas de riesgo como la conducción de ve-hículos, consumo de drogas ilícitas y alcohol.

En el país el trauma es la tercera causa glo-bal de muerte y la primera en los menores de40 años. Contabiliza el 14.2 % de las causasde mortalidad en niños de 1 a 4 años y el13.99% de las causas de muerte en el grupo

de 5 a 14 años, ubicándose como la primeracausa de mortalidad para este grupo de edad.

Dentro de las causas específicas de traumarelacionadas con la edad, en 1999 se demos-tró una relación directa entre el mecanismodel trauma y la edad: para niños menores de5 años los homicidios no relacionados conarma de fuego (abuso de menores), sumer-sión y quemaduras, contabilizan para la ma-yoría de las muertes; para el grupo de edadentre los 5 y 9 años el trauma como pasajerode vehículo automotor y como peatón se con-vierte en la principal causa de muerte, mien-tras que el trauma como pasajero de vehícu-lo automotor es predominante en el grupoentre los 10 y los 14 años. Las muertes portrauma en adolescentes son mucho más al-tas que en otros grupos. Pasajeros de vehí-culos automotores, homicidios por arma defuego y suicidios son las principales respon-sables del trauma en este grupo de edad.

El sexo resulta importante según el mecanis-mo de trauma: en adolescentes el traumacomo pasajero de vehículo o por violencia es

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diez veces más prevalente en hombres queen mujeres, pero si se analiza el trauma comopeatón es sólo ligeramente mayor en hom-bres que en mujeres.

En cuanto al aspecto socioeconómico se haestablecido una relación entre el trauma y losniños que se encuentran en condiciones depobreza, ya que éstos pueden encontrarse enambientes más favorables para accidentes.

El niño no es un adulto pequeño y esto esespecialmente cierto cuando se trabaja bajoel contexto del trauma El paciente pediátricodifiere en muchas formas del adulto, lo quehace que el enfoque inicial del trauma seamás difícil.

Las principales diferencias anatómicas pre-sentes en el paciente pediátrico son:

1. La lengua del lactante es proporcionalmen-te más grande en relación con el tamañode la orofaringe, en consecuencia, es másfácil que se desplace hacia atrás, lo quepuede obstruir la vía aérea.

2. En el lactante y en el niño, la vía aérea sub-glótica es más pequeña y más deforma-ble y el cartílago de apoyo está menos de-sarrollado que en el adulto. Esta posiciónpermite que se obstruya más fácilmentecon moco, sangre, pus o por diferenciasde presión entre el esfuerzo respiratorio.Importante en presencia de obstrucción dela vía aérea.

3. Normalmente las costillas y el esternón con-tribuyen a mantener el volumen pulmonar.En los lactantes las costillas son muy defor-mables y quizá no mantengan el volumenpulmonar, especialmente cuando el retor-no elástico de los pulmones aumenta o dis-minuye la distensión pulmonar, por eso,cualquier factor que interfiera con el movi-miento del diafragma por ejemplo, la dis-tensión gástrica, puede causar insuficien-cia respiratoria.

4. Los lactantes y los niños tienen una reser-va de oxígeno limitada. El colapso fisiológi-co de las vías aéreas pequeñas a nivel dela capacidad funcional residual o por deba-jo de esta, influyen en la reserva de oxígenoy los cuadros metabólicos de paro.

Todas estas consideraciones toman mayorimportancia si se considera que el 80% de loscasos de paro cardio-respiratorio en niños sonpor compromiso de la vía aérea, haciendo delmanejo de esta un elemento fundamental den-tro de las habilidades de atención del pacien-te pediátrico.

El manejo de la dosificación es otra dificultadinherente a la atención de este grupo de pa-cientes, la medicación debe calcularse conbase en el peso, incluidas las dosis de co-rriente utilizadas en el cardio-desfibrilador. Losalgoritmos de manejo no pueden ser solomemorizados pues requieren que las dosissean calculadas.

El desarrollo de habilidades para el manejodel paciente pediátrico se convierte a la luzde la actual evidencia en un requisito invalua-ble para mejorar la tasa de fatalidades atribui-bles al trauma y sólo a través de la práctica,el profesional en atención prehospitalaria lo-grará identificar las situaciones en donde exis-ta un riesgo potencial, elegir las intervencio-nes apropiadas y alcanzar las habilidades téc-nicas requeridas para que en tiempo real selogre resolver situaciones a favor del pacien-te pediátrico en la escena de trauma.

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMAPEDIÁTRICO

En términos de mortalidad y discapacidad elresultado estará determinado por la calidad yoportunidad de la intervención inicial que serealice en el periodo postraumático inmedia-to. Lesiones mayores pueden concurrir conmínimos o ningún signo clínico evidente. Un

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alto índice de sospecha y sentido común debeestar presente para realizar rápidamente eltransporte del niño víctima de trauma a un lu-gar donde se pueda realizar una evaluación ymanejo de las lesiones de acuerdo con la se-veridad que estas presenten. Por tanto esconveniente revisar inicialmente los elemen-tos más relevantes dentro de la fisiopatologíaen el trauma pediátrico.

Hipoxia: La prioridad en la evaluación prehos-pitalaria es garantizar que la vía aérea estépermeable. No obstante, confirmar que exis-ta una vía aérea permeable no descarta la po-sibilidad de que el niño necesite suplementode oxígeno o ayuda en la ventilación. Estotoma especial importancia si existe traumacraneoencefálico o evidencia de compromi-so circulatorio. Cuando se desarrolla hipoxia,el organismo compensa incrementando lafrecuencia respiratoria (taquipnea) y el esfuer-zo respiratorio incluidos la excursión torácicay el uso de músculos accesorios del cuello yel abdomen. Este incremento en el esfuerzorespiratorio provoca fatiga que lleva a fallaventilatoria y de no corregirse la causa lleva-rá finalmente a paro cardíaco secundario alproblema ventilatorio.

La taquipnea puede ser el primer signo demanifestación de dificultad respiratoria oshock. A medida que la dificultad respirato-ria progresa aparecen signos y síntomasadicionales, movimientos de la cabeza concada respiración, estridor, retraccionessupraesternales, supraclaviculares e inter-costales y uso de músculos accesorios decuello y abdomen.

Hemorragia: Similar a como ocurre con losadultos, el niño compensa la pérdida agudade sangre con un aumento en la resisten-cia vascular sistémica a expensas de la per-fusión periférica. Por tanto, la presiónarterial sola no es un indicador para deter-minar el estado de shock, siendo más útilla evaluación de la perfusión de los órga-nos lo cual se evidencia por disminución enel nivel de conciencia, disminución de laperfusión (temperatura baja, llenado capi-lar prolongado, frialdad) y gasto urinariobajo. A diferencia del adulto, en el niño lossignos de shock pueden ser inicialmentesuti les y dif íci les de determinar; lataquicardia puede ser causada porhipovolemia o producto del miedo y la an-siedad o el dolor ( Tabla 1).

TABLA 1. LÍMITE SUPERIOR DE PULSO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA Y LÍMITE INFERIOR DE PRESIÓNARTERIAL PARA DIFERENTES GRUPOS DE EDAD PEDIÁTRICA

Fuente: Mattox, Kenneth L, Feliciano David V. Trauma. Mac Graw Hill. 2000. Pág 1075 y ss

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO

La pobre perfusión periférica puede resultar enhipotensión, hipotermia o ambos. Si en la eva-luación inicial no se detectan los signos sutiles,el niño puede perder mucha sangre hasta que

los mecanismos de compensación sean inca-paces de mantener la homeostasis. Por tanto,en todo niño víctima de trauma los signos vita-les deben ser cuidadosamente monitoreados.

244


Una de las situaciones que más frecuente-mente llevan a descompensación es la pérdi-da progresiva de glóbulos rojos. La restaura-ción del volumen perdido con cristaloides pro-porcionará un transitorio incremento en la pre-sión arterial. Es necesario tener en cuenta queéstas soluciones se disipan rápidamente através de las membranas capilares. El efec-to neto es que la masa de glóbulos rojos severá diluida perdiendo efectividad en el trans-porte de oxígeno. Debe asumirse que cual-quier niño que necesite más de un bolo de20cc/Kg de solución cristaloide puede estardeteriorándose rápidamente.

Trauma craneoencefálico: Los cambiosfisiopatológicos que siguen al trauma en elsistema nervioso central comienzan en mi-nutos. La temprana y adecuada resucitaciónes la clave en la supervivencia de los niñoscon trauma craneoencefálico.

En un gran porcentaje los traumas en el Siste-ma Nervioso Central (SNC) suelen ser masi-vos y llevar rápidamente a la muerte, en mu-chos niños pueden presentarse lesiones delSNC que se hacen más severos por la hipo-perfusión y la isquemia. La adecuada venti-lación y oxigenación son de vital importanciaen el manejo del trauma craneoencefálico.Aún niños con déficit neurológicos importan-tes pueden recuperarse si no desarrollanhipoxia cerebral.

Los niños con trauma craneoencefálico pre-sentan algún grado de pérdida de la concien-cia y pueden tener períodos sostenidos deinconciencia que no son recordados en la eva-luación inicial. La historia de pérdida de laconciencia es uno de los más importantesindicadores del potencial de daño del siste-ma nervioso central y debe siempre ser in-vestigada. También debe investigarse de ma-nera clara el estado neurológico basal inclu-yendo la respuesta a la estimulación sensiti-va, la reacción pupilar a la luz y la funciónmotora.

La fisiopatología del trauma craneoencefálicocomienza con una despolarización de lasneuronas intracraneales y se agrava por eledema y la hipoperfusión. La ausencia de unaadecuada evaluación inicial dificulta el segui-miento y la evaluación posterior. Un déficitneurológico transitorio debe alertar sobre unalesión cervical potencialmente significativa.

RECURSOS NECESARIOS

1. Tabla para inmovilización de la columna detamaño pediátrico

2. Inmovilizadores laterales de cabeza

3. Manguito de PA para recién nacido, lactan-te, niño y adulto

4. Monitor de CO2 expirado

5. Cuellos ortopédicos semirrígidos en variostamaños pediátricos

6. Laringoscopios con hojas rectas número 0,1, 2 y 3 (se puede utilizar hojas curvas detamaño 2 y 3, si la intubación traqueal estáal alcance del reanimador)

7. Monitor/desfibrilador (incluidas paletas yelectrodos pequeños opcionales)

8. Marcapasos externo

9. Fuentes de oxígeno

10. Bolsa autoinsuflable-mascarillla pediátricacon mascarillas para recién nacido, lac-tante y niño

11. Férula para fémur pediátrica


13. Estetoscopio

14. Cuellos ortopédicos rígidos para lactantey niño

15. Dispositivos para confirmación del tubotraqueal

16. Equipo de precauciones estándar (dispo-sitivos de barrera)

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17. Equipo de aspiración portátil

18. Cintas de fijación

19. Tabla de puntuación escala de coma deGlasgow

20. Tabla de puntuación de traumatismopediátrico

21. Férulas para brazos (15, 20 y 37.5 cm ó6, 8 y 15 pulgadas)

22. Tubos traqueales con manguito (6.0, 6.5,7.0, 7.5, 8.0 mm. Si la intubación traquealestá al alcance del reanimador)

23. Tubos traqueales sin manguito (2.5, 3.0,3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5 mm. Si la intubacióntraqueal está al alcance del reanimador)

24. Guías para intubación

25. Agujas de infusión intraósea

26. Sistema para goteo endovenoso

27. Bombas para infusión continua de líquidos

28. Cánulas nasales para lactante y niños

29. Solución salina o solución Lactato deRinger

30. Cánulas orofaríngeas de 0 a 5

31. Pinzas de McGill

32. Catéteres montados sobre aguja (calibre24, 22, 20 y 18)

33. Mascarilla pediátrica que no permita lareinhalación

34. Mascarillas de oxígeno simples para lac-tante y niño

35. Cámara de Hood

36. Sistema de ventilación Ventura humidifi-cado

37. Sondas nasogástricas

38. Sondas de aspiración 5F, 6F, 8F, 19F, 12F,14F

39. Manta térmica

40. Lubricante hidrosoluble

41. Medicamentos:

a. Analgésicos narcóticos (sulfato de mor-fina, fentanyl), atropina, sulfato debenzodiacepina (para el control de con-vulsiones como: el diazepam, lorazepam,midazolam)

b. Calcio, cloruro de gluconato de calcio

c. Difenhidramina

d. Epinefrina 1 mg/m

e. Esteroides (dexametasona, metilpredni-solona)


Evaluación y manejo

1. La aproximación y evaluación inicial del pa-ciente pediátrico comienza con el ABCDE deltrauma que permite identificar las condicionesque ponen en peligro la vida del paciente.Existen otras aproximaciones utilizadas poralgunos servicios de trauma que consisten enla inspección visual inicial con el llamado trián-gulo de evaluación pediátrica. Este instrumen-to permite definir si un niño requiere interven-ción inmediata al ser evaluado con elABCDEinicial.

El triángulo de atención pediátrica tiene trescomponentes: apariencia, esfuerzo respirato-rio y circulación a la piel. Este puede ser rá-pidamente realizado y utilizado como formapara generar una impresión inicial (estable,dificultad respiratoria, falla respiratoria, shock,disfunción primaria del Sistema Nervioso Cen-tral y falla cardiopulmonar).

En la escena inicial puede ser de utilidad elscore de trauma pediátrico: Se evalúan 6 pa-rámetros, dándole uno de tres posibles punta-jes (+2, +1, -1) a cada uno. Estos se sumanpara obtener un valor entre -6 y 12, siendo el -6 el más severo y el 12 el de mejor pronósti-


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co. Aquellos pacientes con un puntaje mayorde 8 casi nunca fallecen, mientras que los quetienen un puntaje de 8 o menos tienen unamortalidad de casi un 100%. Por la alta mor-

talidad de los pacientes con puntajes entre 0y 8 se considera que deben ser manejadosen una institución de tercer o cuarto nivel.(Tabla 2).

TABLA 2. ESCALA DE TRAUMA PEDIÁTRICO TOMADO DE: ORDÓÑEZ CARLOS, FERRADA RICARDO, BUITRAGORICARDO. CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA. DISTRIBUNA 2002. PÁG. 400-401

2. Como en el adulto, se debe dar prioridadinmediata a la vía aérea teniendo en cuentaque entre más pequeño el niño mayor será ladesproporción entre el tamaño del cráneo yla cara y no debe olvidarse el occipucio promi-nente.Antes que nada debe solucionarse estadificultad colocando una toalla o sábana do-blada desde la cabeza hasta la pelvis paramantener la columna cervical alineada e impe-dir la ligera flexión que proporciona el occipu-cio. Dentro del contexto de trauma no debecolocarse al paciente en posición de olfateo,pues debe mantenerse el cuello alineado e in-movilizado para prevenir la hiperflexión de C5-C6 y la hiperextensión en C1-C2 que ocurrencon la posición de olfateo, las cuales puedenincrementar el riesgo de lesiones cervicales.

Se deben efectuar las maniobras necesariaspara evitar la obstrucción de la vía aérea, te-niendo especial cuidado con los movimientoscervicales, debido a que cualquier pacientedebe ser asumido como portador de fracturacervical hasta que se demuestre lo contrario.Las maniobras a efectuar son:

a. Aspirar la boca y retirar posibles cuerposextraños, en caso de ser vistos; esta aspi-ración debe efectuarse con sondas de ta-maño no menor a una 10 Ga .

b. Llevar la mandíbula hacia delante. Estamaniobra aumenta la luz en la orofaringe yevita la aparición de apneas obstructivas fre-cuentes en el politraumatizado con trastor-nos del sensorio. Habitualmente estas ma-niobras serán suficientes para permitir unaadecuada ventilación, espontánea o porbolseo. Si esto no es posible se debe asu-mir la vía aérea como inestable y procederal control de la misma, sea por intubacióno, en casos extremos y muy poco frecuen-tes, a la cricotiroidotomía.

3. Un examen físico normal no descarta la frac-tura cervical. Por tanto, se debe inmovilizar elcuello de todo paciente con trauma múltiplehasta que se descarte lesión cervical. Es im-portante recordar que la Rx simple de perfilde cuello no descarta la fractura cervical, porlo que se debe inmovilizar el cuello hasta queel paciente sea evaluado por un traumatólogoo un especialista en la sala de urgencias.

4. El siguiente paso es definir cómo proporcio-nar el mejor soporte ventilatorio y oxigenación.La técnica bolsa-máscara comprende medi-ciones y evaluaciones clínicas. El tamañocorrecto de la mascarilla es aquel en el quela mascarilla abarque desde el puente de lanariz hasta la punta de la mandíbula. La más-

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cara debe luego conectarse a un dispositivobolsa- válvula (ambú de tamaño pediátrico) yéste a su vez tiene que estar conectado auna fuente de oxígeno. Debe proporcionarseuna concentración de oxígeno entre el 85-100%; constantemente hay que medir laoximetría de pulso; la saturación de oxígenodebe mantenerse por encima del 95%.

La máscara debe ser ajustada firmemente ala cara del niño con los dedos índice y pulgarformando una “c”. La presión que se hace ala máscara debe ser la suficiente para obte-ner un buen sello sin ejercer demasiada fuer-za sobre la cara o llegar a flexionar el cuello.Luego se colocan los tres dedos restantes enel ángulo de la mandíbula sin comprimir elárea submentoniana. Los tres dedos se utili-zan para traccionar la mandíbula del niño ha-cia la máscara.

5. La forma más rápida y segura de valorar laventilación de un paciente es observar losmovimientos del tórax, para lo cual se debequitar toda la ropa. La falta de movimientosconstituye diagnóstico de ventilación inade-cuada, pero la existencia de los mismos noasegura una buena ventilación. Se debe aus-cultar rápidamente la entrada de aire y ob-servar la coloración de piel y mucosas. Lahipoxia agrava cualquier lesión que haya su-frido el paciente, fundamentalmente las delsistema nervioso central y no existe contrain-dicación para la administración de oxígeno enaltas concentraciones por períodos cortos (6-12 horas). Por lo anterior, está indicado laadministración de oxígeno con máscara atodo paciente politraumatizado grave que in-gresa al hospital hasta que se pueda valorarobjetivamente la oxigenación.

Si el paciente no presenta adecuada mecáni-ca respiratoria se debe iniciar el apoyo de estafunción con bolsa y máscara inmediatamen-te. Esto dará tiempo para hacer el diagnósti-co y decidir alguna maniobra terapéutica sinagravar el estado del niño.

Si el paciente no presenta adecuada entradade aire a la auscultación pero no presenta cia-nosis (con la administración de oxígeno ya in-dicada) se debe tener en cuenta este fenó-meno pero continuar la evaluación rápida. Encambio, si presenta cianosis, se debe des-cartar obstrucción de vía aérea y en caso deexistir es necesario tratarla. Así mismo, hayque tratar las patologías restrictivas cuyasformas más frecuentes en estos pacientesson: neumotórax hipertensivo, neumotórax,hemotórax, hemoneumotórax y contusiónpulmonar. Dependiendo del tiempo que se tar-de para el diagnóstico de estas situacionesáindicada la intubación y la ventilación conoxígeno al 100% hasta tener el diagnóstico ypoder instituir la terapéutica. Hay que tener encuenta que cualquier lesión que presente elpaciente será significativamente agravada porla hipoxia aunque ésta sea breve.

Idealmente se debe realizar la ventilación condispositivo bolsa – válvula- máscara con dosreanimadores, ya que de esta forma uno deellos se encargará de ventilar con la presiónsuficiente para observar una ligera elevacióndel tórax y luego soltará el dispositivo para per-mitir la espiración. Aunque la técnica suenasimple muchas veces se ventila con muchovolumen o a una velocidad muy rápida llevan-do a barotrauma o a insuflación gástrica quepuede llevar a broncoaspiración.

La decisión de realizar intubación endotra-queal dependerá del tiempo de transporte,del entrenamiento del reanimador, de si lasmaniobras básicas de soporte pueden me-jorar la condición del paciente, de la compo-sición del equipo y del número de miembrosde éste.

Si el tiempo de transporte es corto (10-15mi-nutos) los miembros del equipo proporciona-rán maniobras básicas de soporte incluida laventilación con bolsa-mascarilla con oxígenoal 100% y comenzar el transporte. La reeva-luación del paciente proporcionará informa-


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ción sobre lo exitoso de las maniobras bási-cas, tales como la mejoría de la saturaciónde oxígeno mostrada por la oximetría de pul-so, la mejoría en el estado de conciencia oactividad. La coloración rosada de la piel indi-ca adecuada ventilación, pero si es grisácea,cianótica o moteada indica insuficiente inter-cambio de oxígeno.

El conocimiento y la habilidad para realizarintubación endotraqueal son fundamentales.Por esto sólo personal entrenado debe reali-zar el procedimiento, asumiendo que se cuen-ta con el equipo adecuado. Frecuentementees fácil realizar el procedimiento antes de ini-ciar el transporte del paciente, especialmentesi el trayecto en el que se transportara el pa-ciente es mayor de 15 minutos. No debe nun-ca retrasarse el transporte por practicar ma-niobras de intubación. Dentro de las compli-caciones de la intubación orotraqueal se cuen-tan: intubación esofágica, intubación mono-bronquial, trauma de laringe, trauma dental,entre otras.

6. Asegurada la oxigenación el siguiente pasoconsiste en evaluar y asegurar la circulación.Si existe una fuente visible de sangrado éstadebe ser identificada y controlada durante laevaluación inicial. Si esta evaluación propor-ciona signos de hipotensión severa la causamás probable es la hipovolemia (de causaexternamente visible o interna).

No debe pasarse por alto el estado de shockcompensado, debido a la gran reserva cardio-vascular y respiratoria del niño. Lesiones consangrado importante inicialmente puedenmostrar sólo ligeras alteraciones en los sig-nos vitales. Por tanto, debe monitorearseconstantemente la frecuencia cardíaca y lapresión arterial.

La reanimación con líquidos debe iniciarse enaquellos pacientes en quienes se encuentrensignos de shock hipovolémico. La terapéuti-ca se inicia con una expansión a la máxima

velocidad posible. Si por limitaciones de losaccesos vasculares la expansión tardara másde 30 minutos, se debe conseguir otro acce-so, aún una vía intraósea.

Se deben colocar dos vías intravenosas, paralo cual se prefieren catéteres cortos y grue-sos dado que éstos permiten mayor flujo. Lasolución salina al 0.9% o el lactato Ringer sonlas soluciones de elección en bolos de 20cc/Kg., que es la cantidad de liquido que asegu-ra al menos el 25% de la volemia del pacien-te. Ya que estas soluciones permanecen porpoco tiempo en el espacio intravascular debemantenerse una relación de 3:1 entre cristaloi-des y glóbulos rojos a aplicar. Como los crista-loides no aseguran un adecuado transportede oxígeno, la transfusión de glóbulos rojosdebe ser iniciada tan pronto como sea posi-ble, en especial en aquellos niños que res-ponden a 50-60cc/Kg. en bolos de 20cc/Kg.

El transporte no debe ser retardado por ini-ciar la resucitación con líquidos. El pronósti-co de los pacientes con compromiso de lavolemia dependerá del reemplazo de la san-gre perdida en el centro hospitalario de desti-no y del transporte oportuno.

El mejor sitio para el acceso venoso es cual-quier vaso por encima del diafragma, ya quepermite rápidamente entregar la cantidadapropiada de líquidos a la aurícula derecha,evitando una posterior reducción de la pre-carga cardíaca. El primer acceso venoso quedebe buscarse es la fosa antecubital; de noencontrarse este acceso debe considerarse lavena safena a la altura del tobillo, que aunquealejada del diafragma frecuentemente permiteun acceso venoso seguro. La búsqueda de ac-ceso venoso en el paciente inestable debe limi-tarse a dos intentos de 90 segundos; de nolograrse, debe buscarse otro método para ase-gurar el paso de los líquidos de reanimación.

7. No hay en el momento evidencia de queexista beneficio significativo por uso de pan-

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talones neumáticos antishock en la poblaciónpediátrica. El profesional en atención prehos-pitalaria deberá asumir siempre que el uso deestos pantalones en un niño más pequeñoque el tamaño para el cual fue diseñado, puederesultar potencialmente perjudicial. No debenusarse estos dispositivos en niños menoresde 8 años.

8. Utilizar la escala de coma de Glasgow paradeterminar el nivel de conciencia de maneramás precisa. Esta escala es igual a la de losadultos, pero para pacientes lactantes presentauna variación en la evaluación de la respues-ta verbal, ya que ésta debe adaptarse al tipode respuesta que pueden dar dichos pacien-tes (Tabla 3).

TABLA 3. ESCALA DE GLASGOW

Las alteraciones del sensorio pueden ser cau-sadas por una lesión directa del Sistema Ner-vioso Central y por hipoxia, hipoventilación ohipoperfusión. Por tanto, estas situacionesdeben ser sospechadas en cualquier pacien-te con examen neurológico normal y sensorioalterado.

Antes de iniciar la etapa de reanimación sedebe desvestir completamente al paciente,

con el fin de evitar que pasen desapercibidaslesiones no aparentes.

9. En el transporte prehospitalario no se debeperder tiempo en la escena del accidente eintentar llegar cuanto antes al centro asisten-cial. El paro cardiorespiratorio es una excep-ción. Aquí se deberá por lo menos iniciar lareanimación avanzada antes de intentar eltransporte si se cuenta con el equipo disponi-


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ble. De lo contrario, el transporte debe reali-zarse lo antes posible al realizar las manio-bras de reanimación básica. En el transporteinterhospitalario siempre se debe compensaral paciente antes de iniciarlo, es decir, debegarantizarse una vía aérea segura, una bue-na ventilación y aporte de oxígeno constantesi lo necesita y una adecuada circulación. Siun paciente que no cumpla estas condicio-nes mínimas inicia un transporte en ambulan-cia lo más probable es que empeore su con-dición durante el transporte. Como se sabe,el término compensar no implica superar lacondición patológica que motiva el traslado,sino que se haya logrado, aún transitoriamen-te, una condición fisiológica de relativa esta-bilidad. Debe tenerse en cuenta que muchasveces durante el transporte empeora la con-dición de los pacientes.

El personal que realice el transporte debe seradecuado en número y capacitación, tener unlistado del material necesario para el trasladoy chequear cada item para evitar sorpresasdesagradables durante el mismo.

COMPLICACIONES

Inicialmente se hará mención sobre aspec-tos relacionados con el trauma específico porsistemas y seguidamente se discutirán aspec-tos acerca de dos situaciones de capital im-portancia en el manejo prehospitalario del niñopolitraumatizado: la intubación orotraqueal yla infusión intraósea de líquidos cuando no esposible un acceso vascular, mencionando susprincipales complicaciones, las cuales pue-den presentarse en el caso de no conoceradecuadamente la forma de valoración y ma-nejo de los pacientes.

Trauma Raquimedular: La inmovilización decolumna en el paciente pediátrico está basa-da en el mecanismo del trauma y los hallaz-gos del examen físico. El traumaraquimedular se debe sospechar si existe

trauma en tórax, abdomen o extremidades ysi se presenta dolor en región cervical o défi-cit neurológico. Ante esto, inmovilizar al pa-ciente en una tabla rígida que abarque cabe-za, cuello, espalda y extremidades y segui-damente colocar collar cervical que se ajusteal tamaño del paciente.

Permitir que el paciente pueda ventilar y quese puedan realizar los demás procedimien-tos de reanimación en caso de ser necesa-rios. No impedir los movimientos ventilatoriospor inmovilizaciones demasiado ajustadas ala tabla rígida o collar cervical inapropiado.

En niños se debe tener un alto grado de sos-pecha de lesión de columna, ya que la inca-pacidad para expresarse en muchos niñoshace difícil la evaluación completa y detalladade los síntomas.

Entre más pequeño sea el niño que se colo-que sobre una superficie rígida, más grandeserá el movimiento en flexión que hará la co-lumna debido al occipucio prominente de losniños más pequeños. No olvidar colocar unrefuerzo en la espalda (hombros a pelvis) paraalinear el eje cabeza-columna y colocar lacabeza en una posición neutra.

Debe colocarse refuerzos a lado y lado delpaciente para evitar que el cuerpo se despla-ce hacia los lados cuando la tabla rígida semovilice.

El inadecuado manejo de la columna verte-bral del paciente pediátrico traumatizado au-menta el riesgo de presentar lesionesmedulares en casos de lesiones vertebralesiniciales sin compromiso neurológico.

Trauma Torácico: La elasticidad de la cajatorácica en los niños transfiere la energíacinética del trauma hacia los órganosintratorácicos. Por tanto, pueden existir trau-mas importantes aún sin presentarse defor-midades óseas significativas.

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Se debe monitorear estrechamente los sig-nos vitales del niño y transportar rápidamen-te al centro más cercano en el que se puedaacceder a una evaluación más detallada.Durante el transporte el suministro de oxíge-no debe ser permanente y el soporte con lí-quidos venosos debe alcanzarse sin exceder-se en la cantidad suministrada, de ésta formase evitarán complicaciones como la hipoxia yel shock progresivo.

Trauma abdominal: Es frecuente debido alárea que ocupa el abdomen en relación con lasdemás estructuras corporales y está asociadoa pacientes con marcado compromisohemodinámico. Su manejo específico consis-te en hidratación con líquidos venosos, adecua-da provisión de oxígeno y transporte oportuno.

En caso de existir exposición de contenidoabdominal, debe cubrirse con apósitos im-pregnados en solución salina normal y no in-tentar reubicar las estructuras en la cavidad.No debe retardarse el transporte por iniciarmanejo en el área del accidente.

La inadecuada valoración del abdomen delpaciente ocasionará que muchas lesionesabdominales pasen desapercibidas, o lleva-rán a no sospechar un trauma abdominal ce-rrado como causa de shock de origen noexplicable.

Trauma de extremidades: Ante la presenciade deformidades óseas deben sospecharse da-ños vasculares, por lo que la determinación delpulso distal de la extremidad toma vital importan-cia con el fin de evitar isquemia de las mismas.

Dentro de la valoración de las extremidadeses importante monitorear signos de eviden-cia de síndrome compartimental como dismi-nución del pulso, palidez, parestesias, dolor yalteraciones sensitivas o motoras de la extre-midad, ya que la presentación de este síndro-me es una complicación posible de las lesio-nes de extremidades.

Intubación orotraqueal: En pacientes contrauma severo o inconcientes, el esfuerzoventilatorio y la capacidad para proteger la víaaérea pueden estar seriamente comprometi-dos. En estos casos la intubación orotraquealdebe ser considerada como una opción paramantener la vía aérea y oxigenar y prevenir laaspiración de contenido gástrico. Si el auxi-liador considera la intubación, debe estar ade-cuadamente entrenado sobre el procedimientopara evitar retardos que empeoren el pronós-tico del paciente. A la luz de la evidencia ac-tual no hay datos que soporten que la intuba-ción orotraqueal sea superior a la ventilacióncon dispositivo bolsa-máscara o que mejoreel pronóstico neurológico de los pacientes.

Entre las complicaciones de la intubaciónorotraqueal se tienen la hipoxia, la intubaciónmonobronquial oesofágica, laconversióndeunalesión vertebral sin compromiso neurológico auna con lesión neurológica, el daño de cuerdasvocales, las lesiones de laringe, el trauma den-tal o de estructuras orales, la broncoaspiracióny la extubación desapercibida, entre otras.

Infusión intraósea: La infusión intraósea puedeproporcionar una adecuada alternativa para elreemplazo de volumen en el niño traumatizado,en caso de llevar tres intentos de acceso venosode90segundoscadauno. Estaesuna ruta parala infusión de medicamentos y ha probado serefectiva al acceso venoso para proporcionar al-tos volúmenes en casos de resucitación.

El sitio de más fácil acceso para la infusiónintraósea es la tibia anterior, justo debajo dela tuberosidad tibial. Previa asepsia se eligeel lugar, 1 ó 2 centímetros mediales a la tubero-sidad tibial. Idealmente debe realizarse conagujas especialmente diseñadas para punciónintraósea. De no disponerse de éstas, es posi-ble hacer el procedimiento con aguja 18-20 depunción lumbar, pues el trocar con que cuentanestas agujas previene que se taponen cuandose rompe la cortical del hueso. La aguja debecolocarse en ángulo de 90 grados en relación


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con el hueso y avanzar firmemente hacia lamédula ósea. La confirmación de que se en-cuentra en médula está dada por la pérdida dela resistencia después de que la aguja ha pasa-do por la corteza ósea, por la aspiración demédula ósea en la aguja y por el libre paso dellíquido sin evidencia de extravasación.

La infusión intraósea debe ser considerada enlos minutos iniciales sino es posible encon-

trar un acceso venoso adecuado. Deberecordarse que esta vía sólo es un paso tran-sitorio mientras se mejoran las condicionesdel paciente.

Como complicaciones de la infusión intraósease tienen la infección cutánea, las fracturas,la inyección en tejidos blandos, la lesión delcartílago del crecimiento, los sangrados y laosteomielitis, entre otras.

FIGURA 1. ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA PEDIÁTRICO

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Trauma geriátrico

Jose Fernando Flores Arango, MD, MSCDocente Universidad de Antioquia – CES

Áreas Informática Médica – Emergencias y DesastresMedico de Urgencias Clínica las Vegas

Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana

INTRODUCCIÓN

Por muchas consideraciones es difícil encon-trar un término que describa de manera ade-cuada a los pacientes catalogados como vie-jos o seniles. Además, la literatura tiene múlti-ples puntos de corte para definir cuándo em-pieza esta etapa de la vida. Se considera en-tonces a un paciente como “geriátrico”, en tér-minos generales, a todo aquel que tiene unaedad igual o mayor a 65 años, independientede su capacidad funcional, laboral o social.Debe tenerse en cuenta que no es sólo el con-cepto cronológico de la edad sino del estadogeneral de salud y fisiológico del paciente loque va a determinar realmente el punto delenvejecimiento, para evaluar este aspecto, serequiere realizar una historia clínica integral.

El paciente traumatizado con edad mayor oigual a los 65 años se ha demostrado que pre-senta una morbimortalidad más alta que laspersonas menores, especialmente por lascondiciones fisiológicas que lo acompañan.Algunas de las condiciones que predisponenal peor pronóstico de estos pacientes es sureserva fisiológica disminuida y la coexisten-cia de otras enfermedades que los hacen mássusceptibles a un peor resultado, como sonlas afecciones cardiovasculares y la condiciónósea, entre otras.

Se ha visto también cómo los pacientesgeriátricos frecuentemente son subvaloradosen su condición de gravedad y en ocasiones

se pierde precioso tiempo necesario para suatención y buen pronóstico.

El mecanismo de trauma predominante en lospacientes geriátricos es el de la caída. La granmayoría de éstas, desde la propia altura. Si-guen en importancia las colisiones automovilísti-cas y los accidentes de tránsito como peatones,siendo menos común el trauma penetrante.

La lesión más frecuente es la fractura, segui-da por heridas abiertas, excoriaciones super-ficiales y por último las lesiones intracraneales,abdominales y del tórax. Las lesiones cervica-les son bastante frecuentes dada la consisten-cia de los huesos y el mecanismo del trauma.

Hay condiciones propias de estos pacientesque dificultan su ventilación y oxigenacióncomo lo son: osteoporosis, disminución de lamasa muscular, cifosis torácica aumentada,disminución de los espacios de los discosintervertebrales, disminución de la altura delos cuerpos vertebrales, disminución de laresiliencia torácica. Además de la preexisten-cia de enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica (EPOC) que disminuye la reserva fun-cional respiratoria. Por regla general, los pa-cientes geriátricos toleran menos la hipoxiaque los más jóvenes; por tanto, son más sen-sibles a los sedantes.

Los cambios indicadores de shock que nor-malmente se establecen en los demás pa-cientes no siempre están presentes en los

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ancianos (taquicardia inicial) y la respuestafisiológica a la hipovolemia la dan porvasoconstricción y generalmente manejan ci-fras tensionales altas. Por eso el punto decorte de shock se ubica en 90mmHg (másalto que los más jóvenes).

Debe recordarse también que por su condi-ción renal, el manejo de la sobrecarga devolumen es difícil. Con sólo 1 litro decristaloides existe la necesidad de conside-rar la transfusión.

El objetivo de la guía es hacer énfasis en lascondiciones que el personal de atenciónprehospitalaria debe tener en cuenta desde elmomento mismo del acceso y aseguramien-to de la escena, para establecer medidasoportunas que repercutan en una mejor su-pervivencia de estos pacientes.

RECURSOS NECESARIOS

1. Equipos de inmovilización:

• Collar cervical

• Camilla de espina larga

• Inmovilizadores laterales de cabeza

• Cintas de fijación

2. Equipo de vía aérea y ventilación:

• Fuente de oxígeno

• Laringoscopio

• Tubos endotraqueales

• Combitubo

• Máscara laríngea

• Máscara de no reinhalación con reservorio

• Máscara facial simple

• Dispositivo bolsa, válvula, máscara

• Tubo en T

• Cánulas oro y nasofaríngeas

• Bajalenguas

• Equipo para ventilación trastraquealpercutánea

• Ventilador mecánico de transporte

• Aspirador de secreciones

3. Equipo para accesos venosos:

• Cristaloides

• Catéteres de diferentes tamaños

• Equipo de macrogoteo

4. Equipo para control de hemorragias:

• Apósitos, vendas, gasas

5. Equipo de monitoreo:

• Oxímetro

• Dispositivo para medición de presiónarterial no invasiva

• Monitor de signos vitales

• Desfibrilador

6. Historia clínica

• Registro de atención

• Tarjetas con el RTS (Revised TraumaScore) y GCS (Glasgow Coma Score)

7. Otros

• Sondas vesicales

• Sonda nasogástricas


El proceso de envejecimiento causa cambiosa nivel de la estructura física del pacientegeriátrico, incluyendo su composición corpo-ral y su función orgánica, lo cual crea condi-ciones especiales que deben considerarse eneste tipo de pacientes.

Este proceso ocurre a nivel celular y se refle-ja a nivel anatómico y fisiológico. Se caracte-

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riza por la fragilidad, el enlentecimiento de losprocesos mentales, el deterioro de las funcio-nes fisiológicas, la disminución de la energía,la aparición de enfermedades crónicas ydegenerativas y la disminución de la actividadsensorial.

Los principales cambios causados por laedad son:

1. Disminución de la masa encefálica.

2. Disminución de la percepción profunda.

3. Disminución de la capacidad de discrimi-nación de colores.

4. Disminución de la respuesta pupilar, agu-deza auditiva (presbiacusia) y visual (pres-bicia).

5. Disminución de la sensibilidad al gusto, tac-to y olfato.

6. Disminución de la producción de saliva ylágrimas.

7. Disminución de la capacidad vital respira-toria.

8. Disminución de la motilidad esofágica condisminución de la producción de lassecreciones gástricas.

9. Deterioro de la función renal.

10. Deterioro articular.

11. Disminución del porcentaje total del aguacorporal.

12. Aumento del porcentaje de la grasa cor-poral.

13. Disminución del gasto cardíaco por dis-minución del volumen latido y la frecuen-cia cardíaca.

14. Disminución del número total de célulascorporales, disminución de 2 a 3 centíme-tros de estatura y del 15 – 30% de la gra-sa corporal.

15. Disminución de la elasticidad cutánea y delgrosor de la epidermis.

SISTEMA PULMONAR

El incremento de la rigidez torácica está rela-cionado con la reducción en la capacidad deexpansión del tórax y la rigidez de las articula-ciones cartilaginosas costales, lo cual conllevaa la disminución de la compliance pulmonar.

Se calcula que la superficie alveolar se redu-ce en un 4% por cada década de vida des-pués de los 30 años. Por tanto cualquier alte-ración alveolar reduce significativamente ladisponibilidad de oxígeno, lo cual se suma ala menor saturación de oxígeno presente enestos pacientes.

La presencia de un reflejo tusígeno y nauseo-so deteriorado, asociado al tono del esfínteresofágico inferior disminuido, predispone alpaciente geriátrico a mayor incidencia debroncoaspiración. Así mismo, la disminucióndel número de cilias predispone a patologíascausadas por la inhalación de partículas.

De igual forma, los cambios a nivel de la co-lumna vertebral debido a procesos deosteoartrosis contribuyen a la presentación dealteraciones ventilatorias. La obesidad tam-bién juega un papel importante en la presen-tación de restricción diafragmática.

SISTEMA CARDIVASCULAR

Las enfermedades del sistema cardiovascularson responsables de la mayor causa de muer-tes en la edad geriátrica, calculándose aproxi-madamente 3.000 por cada 100.000 perso-nas mayores de 65 años.

Con la edad la elasticidad y contractilidadmiocárdica disminuyen, alterando la capaci-dad del sistema cardiovascular para la movi-lización sanguínea, observándose una dismi-nución del gasto cardíaco del 50% desde los20 a los 80 años de vida.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA GERIÁTRICO

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El proceso de ateroesclerosis se hace másevidente en esta edad, contribuyendo esto engran medida a la presentación de hipertensión,enfermedad coronaria, falla cardíaca, arrit-mias y muerte súbita.

La disminución de la compliance del sistemacardiovascular predispone al paciente al ma-yor desarrollo de sobrecarga por volumen, pos-terior a una reanimación con líquidos agresiva.

Debe tenerse en cuenta el uso de medica-mentos como betabloqueadores, los cualesdisminuyen la frecuencia cardíaca y bloqueanla presentación de taquicardia secundaria ala respuesta por liberación de catecolaminaspor hipovolemia.

Los medicamentos, igualmente, pueden alte-rar el estado mental (sedantes, antidepresi-vos), causando en el paciente mayor predis-posición a caídas y colisiones automovilísti-cas. Los diuréticos pueden conducir a dis-minución del volumen intravascular e hipokale-mia y los anticoagulantes pueden aumentarel riesgo de sangrados.

SISTEMA NERVIOSO

Se observa una disminución del número deneuronas y células nerviosas, lo cual se va areflejar en una reducción del peso cerebral enaproximadamente 100 gramos menos a loobservado en la juventud.

Debido a la edad se presenta una reducciónde la velocidad de los procesos mentales, delos reflejos y la conducción de los impulsosnerviosos.

Adicionalmente, por la presencia de enferme-dades como la diabetes y enfermedadesarteriales periféricas, estos pacientes tienenuna disminuida percepción del dolor, aumen-tando el riesgo de lesiones por calor y frío. Deigual forma, algunos pacientes tienen una

mayor tolerancia al dolor secundario CON lapresencia de enfermedades crónicas doloro-sas como la artritis.

El proceso de envejecimiento ocasiona quela duramadre se adhiera al cráneo, disminu-yendo la incidencia de hematomas epidurales.Así mismo la atrofia del tejido cerebral asociadoal mayor estiramiento de las venas puentesaumenta el riesgo de hematomas subdurales.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Se observa pérdida mineral ósea con el pasodel tiempo, la cual se presenta en mayor por-centaje y velocidad en mujeres en etapa pos-terior a la menopausia, esto produce osteopo-rosis, que es la causa principal de fracturasen el cuello femoral.

La osteoartritis secundaria a cambios dege-nerativos articulares caracterizado por rigidez,deformidad y edema articular asociado a do-lor, involucra principalmente articulacionesinterfalángicas de manos y pies, al igual quea la cadera y columna vertebral.

Se observa una pérdida de aproximadamen-te el 30% de la masa muscular de los pacien-tes en edad de 30 a 80 años. La presenciade alteraciones de la flexión articular predis-pone a la mayor presentación de caídas.

La columna vertebral presenta cambios se-cundarios a la osteoporosis y a la presenciade osteofitos, los cuales disminuyen los ran-gos de movimiento y ocasionan estrechez delcanal medular, aumentando el riesgo de le-sión medular posterior a la presentación detraumas menores.

SISTEMARENALYSISTEMAINMUNE

Se presenta una disminución de la filtraciónglomerular y de la capacidad excretora renal,

259

lo cual debe tenerse en cuenta para la admi-nistración de medicamentos.

Se observa una disminución de la respuestade la inmunidad celular y humoral, lo cual aso-ciado a alteraciones nutricionales predispo-ne al paciente geriátrico a un mayor númerode infecciones, evidenciándose la sepsiscomo una causa de muerte tardía secunda-ria al trauma.

MECANISMO DE LAS LESIONES

Caídas: Las caídas ocurren como resultadode los cambios secundarios a la edad, loscambios posturales, alteraciones de la agu-deza visual, artritis, enfermedades del Siste-ma Nervioso Central y cardiovascular asocia-das a la presencia de barreras ambientalescomo escaleras y áreas inseguras, comootras. Estas se presentan en el 40% de lospacientes mayores de 65 años.

Las fracturas son la principal consecuencialas caídas, siendo estas la mayor causa demorbimortalidad en estos pacientes.

Algunas de las causas de caídas incluyen laenfermedad cerebrovascular, el síncope, eluso de medicamentos y la hipovolemia secun-daria al sangrado gastrointestinal, así mismola ruptura de aneurismas aórticos o la deshi-dratación.

Colisiones Vehiculares: Los pacientesgeriátricos tienen 5 a 7 veces más probabili-dad de morir que los pacientes jóvenes vícti-mas de trauma vehicular, y los que son pea-tones representan más del 20% de los pacien-tes fatales.

Del 20 al 59% de las colisiones vehiculares co-rresponde a pacientes geriátricos, contribuyen-do a esta situación el deterioro cognoscitivo, ladisminución de la agudeza visual y auditiva y lalentitud de las reacciones.

Abuso Doméstico: La violencia domésticaocasiona más del 10% de las admisiones portrauma. Generalmente el abusador es unapersona conocida por la víctima. Frecuente-mente el abusado es mayor de 65 años, esuna persona frágil, con múltiples condicionescrónicas y dependiente de los demás.

Quemaduras: La disminución de la percep-ción del dolor predispone a la mayor presen-tación de quemaduras, representando éstasun importante porcentaje de las causas deadmisión hospitalaria. Las principales cau-sas de muerte secundarias a quemadurasson las infecciones posteriores y el colapsovascular y el riesgo de muerte en estos pa-cientes es siete veces mayor que en los pa-cientes jóvenes.

Lesiones de columna: Un pacientepolitraumatizado de 70 años o mayor tiene 3veces más la posibilidad de morir que un pa-ciente de 20 años. La lesión cervical máscomún ocurre a nivel de C1 – C3, siendo máscomún la presentación de fractura deodontoides. Debe tenerse en cuenta que enmuchos pacientes puede presentarse lesiónmedular sin la presencia de fractura vertebral,generalmente posterior a lesiones porhiperextensión, presentándose lesión medularcentral. Se observa que la mortalidad de lospacientes con lesiones cervicales es cerca-na al 26%.

Lesiones Craneales: Las lesiones cra-neales son una causa común de muerte enla edad geriátrica, siendo las caídas el prin-cipal mecanismo de trauma. La presenta-ción de mortalidad a causa de hematomassubdurales es cuatro veces mayor que enlos pacientes jóvenes y cuando estoshematomas son agudos, tan sólo uno decada cinco pacientes sobrevive. Si elGlasgow de estos pacientes es menor de 5,sólo el 25% de los pacientes sobrevivirá alegresar del hospital y el 11% podrá tener unbuen pronóstico.


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Lesiones Torácicas: Debido a la fragilidadtorácica estos pacientes tienen mayor inciden-cia de presentación de fracturas costales, tó-rax inestable y fracturas esternales, siendomás común la presencia de las primeras, lascuales se asocian al desarrollo de insuficien-cia respiratoria, neumonía, atelectasias, fallarespiratoria y síndrome de distress respirato-rio agudo.

Lesiones Abdominales: Cerca del 30% delos pacientes geriátricos con trauma sufrenlesiones intraabdominales, observándose unamortalidad 4 a 5 veces mayor que en los pa-cientes jóvenes. Las lesiones más comunesa nivel abdominal son las de trauma abdomi-nal cerrado: contusiones (28%), seguida delesiones renales (27%), hepáticas (14%),esplénicas (14%) e intestinales (9.6%).

Lesiones de Miembros Inferiores: Del 30al 70% de los pacientes mayores de 75 añoscon osteoporosis, presentan fracturas. Lasmás comunes en los miembros superioresson las radiales con el 50%, seguidas de lashumerales con el 30%. Las fracturas pélvicasson las más comunes en los miembros infe-riores, presentándose en el 25% de los pa-cientes.

Cuando las fracturas pélvicas son abiertas oinestables la mortalidad se presenta en un80% de los casos.

MANEJO PREHOSPITALARIO

1. La valoración inicial y el manejo que debeimplementarse se realiza a través delABCDE del trauma, de igual forma que elpaciente joven, obviamente teniendo encuenta los cambios fisiológicos dados porla edad.

2. Tener precaución con la inmovilización cer-vical. Vía aérea definitiva desde el origen,cuando haya inminencia de insuficienciarespiratoria.

3. Asegurar una oxigenación adecuada. Laagitación que presenta el paciente puedeser explicada por hipoxia. Monitorice laoximetría y manténgala por encima de 95%de ser posible.

4. Asegurar las cifras de presión arterialsistólica > 90 mmHg.

5. Preservar accesos arteriales durante eltraslado (en caso de ser necesario colocardispositivos intraarteriales en el nivel hos-pitalario). Utilizar bolos de 250cc decristaloides esperando la respuesta y sinexceder inicialmente los 1.000cc.

6. Hacer una evaluación adecuada de la Es-cala de Coma de Glasgow y el Score deTrauma y registrar.

7. Buscar exhaustivamente lesiones ocultas,pues éstas pueden comprometer la vida delpaciente.

8. Las recomendaciones de traslado del pacien-te geriátrico son las mismas que existen paralos pacientes adultos, pero deben tenerse encuenta todos los cambios anatómicos y fi-siológicos que se presentan con la edad, paralograr identificar las lesiones y tratarlas ade-cuadamente. Luego de ocurrido el accidenteel paciente debe estar en menos de 15 minu-tos en un centro de atención de tercer nivel,independiente de la condición clínica.

CONSIDERACIONES GENERALES

1. Ser mayor de 65 años no representa unaumento en el riesgo de tener un resultadodeficiente a futuro. El riesgo está determi-nado por la edad fisiológica, en la cual jue-gan un papel fundamental la presencia deenfermedades sobreagregadas.

2. La presencia de condiciones médicaspreexistentes sí empeoran el pronóstico delpaciente geriátrico traumatizado.

3. Un puntaje de menos de 8 en la escala decoma de Glasgow se asocia con pobre pro-nóstico.

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4. Las complicaciones postraumáticas llevana una disminución de la supervivencia y alaumento de los tiempos de estadía hospi-talaria.

5. Se sugiere un manejo agresivo de los pa-cientes geriátricos, ya que hay estudios quedemuestran que más de la mitad regresana su hogar y cerca del 85% se recuperantotalmente.

6. Un paciente con Score de Trauma menorde 7 tiene el 100% de mortalidad.

COMPLICACIONES

Generalmente se producen las complicacio-nes posteriores al trauma y se relacionan conun inadecuado manejo de la vía aérea, la oxi-genación y de la presión de perfusión (quepuede llevar a la presentación de un infartoagudo de miocardio o a una insuficiencia re-nal aguda).

La movilización del paciente sin una adecua-da inmovilización puede llevar a un tromboem-bolismo o embolia grasa pulmonar o sisté-mica o a ocasionar una fractura patológica.

Inadecuadas medidas de asepsia pueden lle-var a una infección generalizada.


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Trauma en embarazo



Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de EmergenciasMédicas y Desastres – ALACED

INTRODUCCIÓN

Partiendo de la afirmación que toda mujer enedad reproductiva puede estar potencialmen-te embarazada, es fundamental reconocerlos cambios fisiológicos y las alteraciones ana-tómicas que la gestación genera en las muje-res para poder ofrecer una atención óptima aeste tipo de pacientes durante un evento detipo traumático.

La respuesta frente al trauma en la mujerembarazada se verá afectada por esta seriede cambios anatómicos y fisiológicos que enun momento determinado podrán enmasca-rar una serie de signos y de síntomas, llevan-do a diagnósticos o manejos inapropiados. Esimportante conocer cómo los signos vitales,los hallazgos del examen físico, los exáme-nes de laboratorio y otras ayudas paraclínicaspueden tener valores y parámetros diferentesen las mujeres gestantes con respecto a lasno gestantes.

El personal que atiende a una paciente em-barazada traumatizada debe recordar queestá tratando a dos pacientes en una sola almismo tiempo, madre y feto. Sin embargo, lasprioridades en el tratamiento inicial de unapaciente embarazada traumatizada siguensiendo las mismas que para la no embara-zada. El mejor tratamiento para el feto es daruna óptima resucitación a la madre; la seguri-

dad del feto entonces depende de la seguri-dad de la madre. En la evaluación de la mujerembarazada traumatizada debe entoncesparticipar un equipo multidisciplinario que ase-gure en lo posible el bienestar materno y fetal.

El manejo de la gestante traumatizada es fre-cuente en los servicios de emergencias; afec-ta el 6-7% de todas las gestaciones y las cau-sas son diversas: traumas secundarios a vio-lencia domiciliaria, accidentes de tránsito, trau-mas penetrantes, traumatismos craneanos yquemaduras, entre otros.

Según las estadísticas mundiales el 54% deestos traumas son ocasionados por acciden-tes de tránsito, el 22% por violencia domésti-ca, el 21 % por caídas (traumatismos cerra-dos), el 1.3% por quemaduras. De estos trau-mas, en un 50% de los casos se puede ob-servar algún grado de abrupcio de placenta.

RECURSOS NECESARIOS

Recurso humano

Para el manejo de la paciente gestante trau-matizada, se requiere personal prehospitalarioentrenado en el reconocimiento de los cam-bios fisiológicos y anatómicos que se produ-cen normalmente durante el embarazo e igual-mente que conozca los protocolos de trata-

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miento del trauma y esté capacitado para suutilización.

Es importante que el personal que labora enel área prehospitalaria se familiarice entoncescon el manejo del binomio madre- feto.

Recurso material

Ambulancia medicalizada que incluya:

1. Equipo de inmovilización (tabla rígida, co-llares cervicales rígidos, inmovilizadores decabeza, cintas de fijación, férulas para ex-tremidades).

2. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofa-ríngeas, equipo para intubación orotraqueal,tubos orotraqueales de diferentes tamaño,laringoscopio, combitubo y máscara larín-gea según los recursos disponibles, másca-ras faciales simples y de no reinhalación conreservorio, dispositivo bolsa, válvula y más-cara de adulto y neonato, fuente de oxígeno,bajalenguas, equipo de cricotiroidectomia porpunción, aspirador de secreciones, sondasnasogástricas, ventilador de transporte).

3. Equipo para canalización y administraciónde líquidos endovenosos y medicamentos(catéteres de diferentes tamaños 14,16, 18,20, 22, 24, equipos de macrogoteo, Lactatode Ringer, solución salina o.9% de 500 cc,DAD al 5% de 500cc).

4. Dopler para la evaluación de la frecuenciacardíaca fetal.

5. Medicación para la reanimación avanzada(adrenalina, atropina, antiarrítmicos).

6. Equipo para el control de hemorragias (ga-sas y apósitos estériles, vendas).


8. Equipo de parto de emergencia.

9. Equipo de control de hipotermia (mantas,líquidos endovenosos calientes)

10. Idealmente incubadora, en caso de pro-ducirse el parto a nivel prehospitalario.

DESCRIPCIÓN DETALLADACAMBIOS ANATÓMICOSDURANTE EL EMBARAZO

El útero cambia su tamaño debido al creci-miento fetal que se presenta de manera gra-dual, ubicándose en determinada área abdo-minal de acuerdo con su crecimiento. Es poresto que permanecerá intrapélvico hasta lasemana 12 de gestación, siendo una estruc-tura pequeña, de paredes gruesas, protegidopor las paredes de la pelvis ósea.

Posteriormente saldrá de la pelvis para con-vertirse en un órgano intraabdominal, colocán-dose aproximadamente hacia la semana 20de gestación en el fondo uterino a nivel delombligo de la paciente y hacia la semana 36,cuando alcanza su máxima altura, se ubicacerca al reborde costal un útero grande y deparedes delgadas, explicando la mayor vul-nerabilidad fetal durante este período.

En muchas de las pacientes primigestantesen las últimas semanas de gestación, antesde iniciar el trabajo de parto, se puede obser-var un descenso de la altura uterina debido alencajamiento de la cabeza fetal en la pelvismaterna.

A medida que se produce el crecimiento uterinose presenta una reducción del espacio intrape-ritoneal, desplazando de esta forma los intesti-nos hacia el abdomen superior. Es por esta ra-zón, que en el trauma cerrado de abdomen elútero y su contenido se vuelven más vulnera-bles y el intestino se encuentra más protegido.

CAMBIOS FISIOLÓGICOSDURANTE EL EMBARAZO

Cambios cardiovasculares

El volumen sanguíneo comienza a incremen-tarse desde las primeras semanas de gesta-

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ción, lográndose el máximo alrededor de lassemanas 28-32, obteniendo hacia el final dela gestación una expansión del volumen san-guíneo aproximadamente del 30 al 40%, re-presentando esto, entre 1.000-1.200 centíme-tros cúbicos de sangre.

A pesar de que en el embarazo la acción de laeritropoyetina aumenta y que a consecuen-cia de esto, los glóbulos rojos también lo ha-cen, es mayor el incremento del volumenplasmático con respecto al volumen de gló-bulos rojos, presentándose un descenso dela concentración de hemoglobina y hematocri-to; esto genera la llamada anemia fisiológicadel embarazo. Estos cambios permitirán so-portar a la paciente materna las pérdidas san-guíneas del parto normal o de la cesárea (300-1.000cc).

El gasto cardíaco se incrementa a partir delas primeras semanas de gestación, logran-do el máximo aumento durante la semana30, correspondiendo al 30 - 50% del valorbasal. El gasto cardíaco aumenta por el in-cremento del volumen plasmático y por la dis-minución de la resistencia vascular. Se esti-ma que el gasto cardíaco vuelva a su valornormal aproximadamente en la segunda se-mana del post parto.

La posición de la paciente gestante puede dis-minuir el gasto cardíaco. Por tanto, a partirde la semana 20, la posición supina hará queel útero grávido pueda comprimir la vena cava,disminuyendo el retorno venoso de las extre-midades inferiores y el gasto cardíaco, com-prometiéndose la perfusión del espaciointervelloso a nivel placentario y por tanto laperfusión fetal. Este fenómeno puede preve-nirse elevando la camilla rígida 15-20 gradosdel lado derecho para lograr desplazamientouterino hacia la izquierda.

La frecuencia cardíaca aumenta de 10-15 la-tidos/minuto, por lo cual la interpretación de la

taquicardia como respuesta a la hipovolemiase hace difícil.

La presión arterial disminuye gradualmenteen el primer trimestre, descendiendo su máxi-mo valor durante el segundo trimestre aproxi-madamente de 5 a 15 mmHg, indicando unadisminución de la resistencia vascularperiférica como resultado de la acción de laprogesterona y de la prostaciclina, la cual re-laja el músculo liso vascular.

La presión venosa aumenta desde la sema-na 13-16 a nivel de los miembros inferioresfavoreciendo la aparición de varicosidades aeste nivel durante el embarazo.

La presión venosa central disminuye lenta-mente desde 9 mmHg hasta 4 mmHg duran-te el tercer trimestre.

A nivel electrocardiográfico puede observar-se una desviación del eje cardíaco hacia laizquierda, aproximadamente 15 grados, se-cundario a la elevación del diafragma por elútero grávido. Además, pueden observarseondas T aplanadas o invertidas en las deriva-ciones DIII, AVF y en las precordiales; igual-mente, es posible identificar ocasionalmenteen el electrocardiograma contraccionesventriculares ectópicas.

En la auscultación cardíaca es posible el ha-llazgo de soplos sistólicos de baja intensidadde predominio en los focos de la base, se-cundarios al estado hiperdinámico que gene-ra el embarazo.

Cambios respiratorios

Los cambios respiratorios de la mujer enembarazo comienzan en el tracto respirato-rio superior, donde hay edema, hiperemia ycongestión de la mucosa, efectos mediadospor la progesterona, lo cual hace frecuente laepistaxis en la paciente gestante.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO

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Se observa un aumento del volumen minutoen un 50%, como consecuencia del aumen-to del volumen corriente, que se aumenta enun 20% en el primer trimestre y un 40% parael final del embarazo.

Disminución del volumen pulmonar residual(15- 20%), por elevación de los diafragmas ypor aumento de la trama vascular y broncopulmonar.

La capacidad inspiratoria aumenta en aproxi-madamente un 15%, compensando de estamanera la disminución del volumen residualsin afectar la capacidad vital, pero incremen-tándose el espacio muerto en un 45% duran-te la gestación.

Se identifica un aumento discreto de la fre-cuencia respiratoria, que lleva a una disminu-ción de la presión parcial de gas carbónico(27 - 32 mmHg), produciéndose la alcalosisrespiratoria del embarazo. El pH se mantienecompensado debido a la disminución del bi-carbonato (22-26 miliequivalentes/litro), iden-tificándose además un aumento de la presiónparcial de oxígeno.

Durante el trabajo de parto, las contraccionesuterinas producen aumento del trabajo respi-ratorio ocasionando hipocapnia, alcalosis ydisminución del flujo sanguíneo uterino porvasoconstricción. Estos cambios revierten alfinalizar la contracción uterina.

Por todos estos cambios la paciente maternase hace menos tolerante a la hipoxia, aumen-tando además el consumo de oxígeno en un15% por su hipermetabolismo y mayor traba-jo respiratorio. Por lo anterior, es de vital im-portancia el suplemento adecuado de oxíge-no durante la resucitación de la paciente em-barazada.

Cambios gastrointestinales

Durante el embarazo se identifica un retardodel vaciamiento gástrico, lo cual es influenciado

por el efecto de la progesterona y de la motilinaa nivel del músculo liso del tracto gastrointes-tinal. Por lo anterior, la paciente gestante debeser considerada en todo momento que cursacon estómago lleno.

Se ha identificado de igual forma que el úterográvido desvía el eje del estómago cambian-do el ángulo de la unión gastroesofágica, locual se asocia con la disminución del tonodel esfínter esofágico inferior, favoreciendo elreflujo en la paciente gestante.

Cambios urinarios

El flujo plasmático renal y la filtraciónglomerular se aumentan en un 50% en la ges-tación, llevando a un incremento en la depu-ración de creatinina y a una disminución delnitrógeno uréico y de la creatinina.

Durante el embarazo puede observarse di-latación de los cálices, de los uréteres y dela pelvis renal por el efecto mecánico del úte-ro grávido sobre el árbol urinario; igualmen-te se ha evidenciado glucosuria durante lagestación.

El útero grávido desplaza a la vejiga en un pla-no anterior y superior, convirtiéndola en unórgano intraabdominal, aumentando así sususceptibilidad al trauma.

Cambios endocrinos

La hipófisis aumenta un 30-50% de su pesodurante la gestación, por lo cual un estado dehipovolemia puede causar necrosis de lahipófisis anterior ocasionando una insuficien-cia hipofisiaria.

Cambios músculo-esqueléticos

La sínfisis del pubis se ensancha de 4 a 8milímetros alrededor del séptimo mes de ges-tación, al igual que el espacio sacroilíaco.Estos cambios permiten el desarrollo del

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trabajo de parto y el parto; por tanto, debenser tenidos en cuenta en la interpretación delos rayos X de pelvis tras la presencia de trau-ma a este nivel.

La paciente embarazada presenta lordosislumbar progresiva para compensar la posi-ción anterior del útero aumentado, desplazán-dose así el centro de gravedad hacia atrás,sobre las extremidades inferiores.

Cambios neurológicos

La pre-eclampsia y la eclampsia pueden si-mular la clínica de un trauma craneoencefá-lico, por lo cual siempre debe descartarseesta patología.

Cambios hepáticos

En la gestación puede observarse un aumen-to en los niveles de las transaminasas,fosfatasas y colesterol, además de una dis-minución en la actividad de las colinesterasas.

Se observa disminución en los niveles de pro-teínas plasmáticas. Este hallazgo es impor-tante pues explica la disminución en la pre-sión coloide osmótica y la alteración en la dis-ponibilidad de medicamentos que van unidosa proteínas.

Se observa además un aumento de los facto-res de coagulación, por lo cual el embarazoes considerado como un estado dehipercoagulabilidad, incrementando el riesgode trombosis venosa.

INFLUENCIA DE LOS CAMBIOSFISIOLÓGICOS SOBRE EL TRAUMA

Debido al estado de hipervolemia del emba-razo, los signos y síntomas de hipotensión nose manifestarán hasta que se produzca unapérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo.Por tanto, la liberación de catecolaminas como

respuesta a la hipotensión causará vasocons-tricción periférica al igual que vasoconstricciónuteroplacentaria, afectando directamente lacirculación fetal.

El incremento de la vascularidad en los órga-nos intrapélvicos, aumentará el riesgo de for-mación de hematomas retroperitoneales y porende, el riesgo de shock hipovolémico en es-tas pacientes.

La lesiones placentarias causarán la libera-ción de tromboplastina y las lesionesuterinas producirán la liberación de factoractivador del plasminógeno, produciendofibrinólisis, los cuales pueden llevar a la pre-sentación de coagulación intravascular dise-minada (CID).

El aumento del consumo de oxígeno en lapaciente gestante, significa que cualquier al-teración de la ventilación ocasione cambiosdramáticos en la saturación de oxígeno. Portanto, pacientes con respiraciones superficia-les debido a fracturas costales, contusionespulmonares u otras lesiones, tendrán afecta-das en alto grado la mecánica ventilatoria.

La disminución de la motilidad gástrica, aso-ciada con un esfínter esófago - gástrico me-nos competente, predispone a la mujer em-barazada a mayor riesgo de broncoaspiración.

El crecimiento uterino ocasiona distensiónperitoneal, disminuyendo la presentación deirritación peritoneal secundaria al trauma,permitiendo que algunos traumas cerradospasen desapercibidos durante el examen ab-dominal.

El peso del útero grávido comprime los gran-des vasos sanguíneos disminuyendo el retor-no venoso, por lo cual alrededor de las 20semanas, aproximadamente el 10% de lasmujeres embarazadas desarrollarán hipoten-sión supina debido a la compresión aortocava.Por tanto, la posición durante el transporte de


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la paciente en embarazo es fundamental paradisminuir el riesgo de hipotensión.

La compresión aortocava, igualmente pue-de ocasionar congestión venosa en las ex-tremidades inferiores, conduciendo a granpérdida sanguínea a través de laceracionesa dicho nivel.

TIPOS DE TRAUMA

TRAUMA CERRADO

Las principales causas de trauma cerrado enel embarazo son las colisiones automovilísti-cas, las caídas y las lesiones por agresión,observándose que la causa más común demuerte fetal es la muerte materna, la cual esincrementada en los casos de eyecciónvehicular. Por esto, se recomienda el uso delcinturón de seguridad de tres puntas; una deestas debe ser ubicada sobre la pelvis mater-na, debajo del cuerpo y fondo uterino, y la otraentre los senos sobre el hombro, sin producirpresión sobre el abdomen, combinado con elempleo de bolsas de aire (air bags), produ-ciéndose de esta manera menor riesgo delesión en éstas pacientes.

En las pacientes víctimas de trauma cerrado,el abrupcio de placenta es la causa más fre-cuente de mortalidad fetal, debido a que lasfuerzas producidas por el trauma ocasionanla separación de la placenta rígida del úteroelástico, presentándose en un 30% en loscausas de trauma mayor y un 2 a 4% en losde trauma menor.

La ruptura uterina es una seria complicacióndel trauma cerrado en el embarazo. Esta ocu-rre más frecuentemente en las pacientes conantecedentes de cirugía uterina, asociándo-se a una mortalidad fetal cercana al 100%, yuna mortalidad materna del 10% cuando sepresentan otras lesiones.

Las lesiones esplénicas y retroperitonealesson comunes durante el trauma cerrado, de-bido a la vascularidad aumentada en el em-barazo. Cerca del 25% de las mujeres em-barazadas con trauma cerrado severo pre-sentan lesiones hepáticas y esplénicashemodinámicamente significativas y gene-ralmente las lesiones intestinales son me-nos frecuentes.

Las lesiones y fracturas fetales directas sepresentan en menos del 1% de los casos detrauma abdominal cerrado severo. La ma-yoría de estos ocurren durante el embarazotardío, asociados a fracturas pélvicas ma-ternas.

Las caídas de altura son más comunes des-pués de la semana 20 de gestación y se aso-cian a la presentación de trabajo de parto pre-maturo en los casos de caídas repetitivas.

TRAUMA PENETRANTE

Varios factores deben tenerse en cuenta alconsiderar el manejo de una paciente emba-razada con trauma abdominal penetrante.Este generalmente es secundario a heridaspor arma de fuego y arma blanca, ocasionan-do las primeras mayor mortalidad en estegrupo de pacientes.

El desplazamiento visceral hacia el abdomensuperior ocasionado por el útero aumentadode tamaño, hace que estos órganos sean masvulnerables durante la presentación de trau-ma penetrante a dicho nivel, pero cuando laslesiones se presentan a nivel abdominal infe-rior, el útero y el feto presentan el mayor ries-go de lesión. A pesar de lo anterior las lesio-nes viscerales por trauma penetrante duran-te el embarazo, tienen una baja incidencia,aproximadamente del 19%, ocasionando unamortalidad materna del 3.9%; esto es debidoal efecto protector del útero sobre los órga-nos abdominales.

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Las heridas por arma de fuego causan lesio-nes por efectos de la onda expansiva y porcavitación, por lo cual la energía cinética pro-ducida es mayor que en las heridas por armacortopunzante, considerándose estas últimascomo armas de baja velocidad, ocasionandomenor índice de mortalidad, según la locali-zación de las lesiones.

Las lesiones fetales complican el 66% de lasheridas uterinas por arma de fuego y la mortali-dad fetal se presenta en el 40 al 70% de loscasos, generalmente como consecuencia a le-siones fetales directas ocasionadas por el pro-yectil o por presentación de parto prematuro.

El manejo definitivo de las pacientes embara-zadas con trauma abdominal penetrante serealiza a nivel hospitalario, a través de un equi-po multidisciplinario de especialistas, por lo cualel transporte eficaz de estas pacientes es fun-damental para disminuir su riesgo de muerte.

VIOLENCIA DOMÉSTICA

Los sitios comunes de abuso físico en laspacientes embarazadas son la cara, la cabe-za, el tórax y el abdomen en su mayor propor-ción. Generalmente el abusador es una per-sona que la paciente conoce, como el espo-so o su compañero, y la mayoría ya eran vícti-mas de los abusos desde antes del embarazo.

Debe tenerse en cuenta que sólo el 3% de laspacientes informarán la causa real de sus le-siones, por lo cual, hay que tener una alta sos-pecha en la presencia de lesiones que no coin-cidan con la cinemática del trauma relatada.

Se ha observado que el abuso doméstico estárelacionado con fetos de bajo peso al nacer,con desenlace de partos pretermino y conausencia de control prenatal.

Por lo anterior, tener un nivel de alta sospe-cha, será la única herramienta para identifi-

car, intervenir y prevenir la recurrencia de vio-lencia doméstica, sin olvidar que estos casosdeben ser reportados a los servicios socialeslocales.

QUEMADURAS

Las quemaduras severas no son tan comu-nes durante el embarazo y su manejo novaría con respecto al de las pacientes noembarazadas, observándose que el pro-nóstico materno estará relacionado direc-tamente con el grado de severidad de laquemadura y sus complicaciones, al igualque el pronóstico fetal dependerá directa-mente de las lesiones maternas. Por tan-to, el manejo inmediato de las complicacio-nes y el reemplazo de líquidos son la mejoropción para el feto.

La severidad de las quemaduras dependeráde la profundidad y del tamaño de las mis-mas, determinando la superficie total de que-maduras según la “regla de los nueve”, pararealizar de esta forma el reemplazo de líqui-dos según la fórmula de Parkland ( 4cc / kilo /% superficie corporal quemada para las pri-meras 24 horas, reemplazando la mitad enlas primeras 8 horas).

La depleción de volumen intravascular y laformación de un tercer espacio puede oca-sionar hipoperfusión uteroplacentaria, lle-vando a hipoxia fetal, ocasionando trabajode parto prematuro o muerte materno - fe-tal.

La estabilización inicial de la paciente, garan-tizando una vía aérea permeable, proporcio-nando oxigenación suplementaria, evaluandola severidad de las quemaduras para realizarun apropiado reemplazo de líquidos e identifi-cando la presencia de otras lesionestraumáticas, son las medidas fundamentalespara lograr supervivencia tanto de la madrecomo del feto.


270


LESIONES FETALES

Las causas de mortalidad fetal incluyen elshock y la hipoxia materna, el abrupcio deplacenta y la lesión fetal directa.

Las colisiones automovilísticas pueden oca-sionar muertes fetales, en muchas ocasionessin presentar lesiones maternas evidentes.Cuando se presentan muertes fetales in úte-ro, generalmente son a causa de un traumacerrado que llevan a la presentación de hemo-rragias intracerebrales y fracturas craneales.

Las lesiones por arma de fuego están rela-cionadas con la presentación de lesionesfetales en un 59 – 89% de los casos, aso-ciándose con una alta mortalidad fetal, dehasta un 70%. Las heridas uterinas por armacortopunzante producen un 93% de morbilidadfetal, y una mortalidad del 50%. Por tanto, elpobre pronóstico fetal ha sido correlacionadocon lesiones maternas severas, que ponenen peligro la vida de la mujer gestante.

LESIONES PLACENTARIAS

ABRUPCIO DE PLACENTA: En trauma ce-rrado de abdomen, el 50 a 70% de todas laspérdidas fetales son posterores a abrupcio deplacenta. Este ocurre en el 2 a 4% de los trau-mas menores, y en el 30 - 38% de los casosde trauma mayor, desarrollándose en edadesgestacionales mayores a 12 semanas.

El abrupcio de placenta es ocasionado por eldesprendimiento de la placenta del útero, se-cundario a fuerzas de desaceleración quedeforman el útero flexible y no la placenta yaque ésta no es elástica, llevando a sudisrupción de la superficie uterina, observán-dose incluso su presentación en ausencia deevidencia externa de trauma de abdomen.

Debido a que todo el intercambio gaseosomaterno-fetal ocurre a través de la placenta,

el abrupcio inhibe el flujo de oxígeno hacia elfeto, produciendo la acumulación de gas car-bónico a nivel del útero, llevando al feto ahipoxia y acidosis provocando distrés fetal(evidenciado a través de cambios en la fre-cuencia cardíaca fetal). De igual manera, lascontracciones uterinas sostenidas inducenhemorragia intrauterina contribuyendo a unamayor producción de hipoxia.

Los clásicos hallazgos del abrupcio deplacenta incluyen dolores abdominales, hiper-sensibilidad uterina, amniorrea, hipovolemiamaterna (más de 2 litros de sangre puedenacumularse en el útero grávido) y sangradovaginal, pero el marcador más sensible de lapresentación de esta patología es el distrésfetal, presentándose en el 60% de los casos.Debe tenerse en cuenta que el abrupcio deplacenta puede llevar a la presentación decoagulación intravascular diseminada por laliberación de tromboplastina a la circulaciónmaterna, observándose una incidencia de 54veces más de coagulopatías en las pacien-tes con abrupcio.

EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO:Esta es una rara complicación producida porel desgarro de las membranas placentarias,ocasionando que el líquido amniótico accedaa las venas uterinas Este puede embolizarhacia los pulmones, causando disnea aguda,hipotensión, cianosis y shock seguido de co-lapso cardiopulmonar.

LESIONES UTERINAS

TRABAJO DE PARTO PREMATURO: Elproblema obstétrico más común causado portrauma en el embarazo es la presentación decontracciones uterinas, producidas por la li-beración de prostaglandinas de las célulasmiometriales y deciduales irritadas por la con-tusión o desprendimiento placentario. La pro-gresión del trabajo de parto dependerá de laextensión del daño uterino, de la cantidad de

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prostaglandinas liberadas y de la edadgestacional.

Las contracciones uterinas pueden detener-se espontáneamente, o con el uso de medi-camentos tocolíticos, cuyo uso se limitará auna cuidadosa evaluación en el área hospita-laria, para determinar si existe la indicaciónde su empleo.

RUPTURA UTERINA: La ruptura uterina ocu-rre raramente, pero se asocia frecuentemen-te a colisiones vehiculares en las cuales sepresentan fracturas pélvicas que lesionan di-rectamente al útero grávido. También han sidoreportados casos posteriores a heridas porarma de fuego y armas cortopunzantes.

Los signos y síntomas de una ruptura uterinason similares a los presentados en el abrupciode placenta y la paciente puede observarsecon signos vitales normales o estar en shock.Los hallazgos al examen físico incluyen hiper-sensibilidad uterina, palpación de contornosuterinos irregulares y la fácil palpación de laspartes fetales; de igual forma puede presen-tarse sangrado vaginal.

La ruptura uterina es devastadora para el feto,presentándose una mortalidad fetal del 100%,por lo cual la paciente requiere cirugía de emer-gencia de inmediato. Por lo tanto, no debe de-morarse el transporte a nivel prehospitalario.

HEMORRAGIA MATERNO – FETAL: La he-morragia materno fetal puede producirse se-cundaria a lesiones traumáticas. Esta se pre-senta cuando la sangre fetal se mezcla conla circulación materna, evento que es impor-tante en las pacientes con Rh negativo y fetoRh positivo, ya que pueden sensiblizar a lamadre, produciendo complicaciones en futu-ros embarazos, requiriendo la aplicación deinmunoglobulina anti D.

La pérdida de sangre fetal puede causar arrit-mias, anemia o exanguinación fetal. El paro car-

díaco ya sea por causa traumática o no, debetratarse según los protocolos actuales de laAsociaciónAmericana del Corazón, incluyendola desfibrilación y cardioversión en caso de sernecesarias, recordando que el útero debe des-plazarse hacia la izquierda para evitar la hipo-tensión supina por la compresión aorto - cava.

MANEJO PREHOSPITALARIO

El manejo prehospitalario de la paciente em-barazada con trauma inicia con la evaluacióny manejo de las condiciones amenazantes dela vida y se realiza mediante el ABCDE deltrauma, teniendo en cuenta que la posibilidadde sobrevida del feto depende directamentede la sobrevivencia de la madre. Por esto, elmanejo debe enfocarse en esta última.

En los casos de colisiones vehiculares, deberealizarse la extracción vehicular de la pacien-te con todas las medidas de inmovilizaciónexistentes, teniendo en cuenta la posible le-sión de la columna cervical. Por lo anterior,deben emplearse maniobras manuales de in-movilización cervical y colocar collares rígi-dos, inmovilizadores laterales de cabeza yrealizar el transporte en camillas rígidas concintas de fijación.

El transporte de la paciente embarazada contrauma, con edad gestacional mayor de 20semanas, debe realizarse en camilla rígida, lacual debe elevarse de 15 a 20 grados en el ladoderecho, para lograr el desvío del útero hacia laizquierda. De esta forma se evita la compre-sión aorto-cava, con lo que se logra un incre-mento del gasto cardíaco hasta en un 30%.

La hipoxia maternofetal debe evitarse, por locual debe garantizarse en la paciente emba-razada una vía aérea permeable, retirandocuerpos extraños, realizando la succión desecreciones y controlando la vía aérea conmaniobras manuales como la tracciónmandibular con control de la columna cervical.


272


Debe administrarse oxígeno suplementario ala mayor concentración posible con máscarade oxígeno no recirculante con reservorio enla paciente alerta, o realizar el apoyo ventilato-rio con dispositivo bolsa – válvula – máscaracon reservorio en las pacientes con alteraciónen la mecánica ventilatoria, realizandointubación orotraqueal en los casos que seannecesarios, empleando secuencias deintubación rápida, recordando que los medi-camentos usados pueden ocasionar depre-sión fetal. Pueden emplearse dispositivoscomo combitubo, máscaras laríngeas deacuerdo con los recursos locales disponibles.

Al realizar ventilación con presión positiva, sedebe tener en cuenta el riesgo elevado de lapaciente embarazada de broncoaspiración,por lo cual se recomienda el uso de presióncricoidea continua.

A hipovolemia y el shock deben considerarsesiempre en la paciente embarazada, auncuando se tenga signos vitales estables debi-do al estado de hipervolemia que presentan.Por tanto, la frecuencia cardíaca y la presiónarterial materna no son indicadores confiablespara la evaluación de la presencia de shock,pues se requiere una pérdida sanguínea del30- 35% para presentar signos dehipovolemia, ya que después de un sangradoagudo, el flujo sanguíneo uterino puede serdisminuido del 10 al 20%, conservando así lapresión arterial normal. Cuando los signosde shock son evidentes, el compromiso fetales inminente y la mortalidad puede presen-tarse en el 85% de los casos. Los medica-mentos vasoconstrictores deben evitarse de-bido a que producen distrés fetal por mayordisminución del flujo uterino.

La medida principal es realizar el reemplazode líquidos con cristaloides, por lo cual todapaciente embarazada con trauma mayor debeser canalizada, preferiblemente con doscatéteres gruesos, en venas de gran calibre(antecubitales) para realizar la reanimación

correspondiente. Debe recordarse que los in-tentos de canalización no deben retrasar eltransporte de la paciente hacia el sitio de aten-ción, en donde se realizarán los cuidados de-finitivos.

El uso de pantalones neumáticos antishock,puede realizarse empleando los comparti-mientos de los miembros inferiores, sin inflarel compartimiento abdominal. La deflación deeste dispositivo es un procedimiento que deberealizarse con precaución, preferiblemente enel ambiente hospitalario, en donde se cuentacon los recursos quirúrgicos para el controldefinitivo del sangrado en caso de ser nece-sario, ya que de lo contrario la paciente puedepresentar hipotensión de difícil manejo y em-peorar su situación.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

La evaluación primaria de la paciente emba-razada con trauma puede modificarse deacuerdo a la edad gestacional y la presenciade frecuencia cardíaca fetal.

El tamaño uterino se mide en centímetros des-de la sínfisis púbica hasta el fondo uterino, yde esta forma puede estimarse la edad gesta-cional, ya que ésta equivale a los centímetrosmedidos. Generalmente se considera un fetoviable cuando el domo del útero se extiendemas allá del ombligo, correspondiendo aproxi-madamente a 24 semanas. ( Figura 1).

La frecuencia cardíaca fetal puede auscultarsealrededor de las 20 semanas y puede detec-tarse con doppler a las 10 – 14 semanas degestación.

Si el útero mide menos de 24 semanas o lafrecuencia cardíaca fetal está ausente, elembarazo debe ser ignorado inicialmente y eltratamiento debe enfocarse directamente a lamadre.

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FIGURA 1. EDAD GESTACIONAL SEGÚN EL TAMAÑOUTERINO. TOMADO DE ROSEN�S

EMERGENCY MEDICINE 2002.

La evaluación secundaria implica una evalua-ción detallada de cabeza a pies de la pacien-te y deben identificarse las posibles patolo-gías presentes.

Debe realizarse una evaluación abdominal,observando signos de trauma, palpando el ab-domen para evaluar la presencia de hipersen-sibilidad, contracciones uterinas, movimien-tos fetales y partes fetales. ( Tabla 1).

El examen debe completarse con una evalua-ción pélvica para determinar la presencia desangrado vaginal, o la pérdida de líquido am-niótico que sugiera ruptura de membranasovulares, al igual que determinar la presenciade trauma genital y en lo posible el grado dedilatación cervical en caso de estar presente.Debe recordarse que este examen NO deberetrasar el traslado de la paciente para la rea-lización del manejo definitivo.

Las alteraciones en la perfusión fetal o su oxi-genación pueden ocasionar alteraciones enel monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal,como bradicardia, taquicardia, disminución dela variabilidad de la fetocardia, ausencia deaceleraciones, desaceleraciones. Por esto,una paciente embarazada con trauma menordebe ser monitoreada por un tiempo mínimode 4 horas a nivel hospitalario y una pacientecon trauma mayor por un tiempo no menor a24 horas, con el fin de identificar posibles pro-blemas fetales desencadenados por el trau-ma, como abrupcio de placenta, parto preter-mino, distrés fetal y ruptura uterina, entre otras.

COMPLICACIONES

El desconocimiento de las variaciones anató-micas y fisiológicas normales que se presen-tan en la mujer embarazada puede llevar auna interpretación errónea de las constantesvitales y de los hallazgos del examen físicoen este tipo de pacientes.

TABLA 1. HALLAZGOS FÍSICOS COMPATIBLES CON POSIBLES PATOLOGÍAS SECUNDARIAS AL TRAUMA.


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La atención prioritaria del feto sobre la madreaumenta la morbimortalidad materna y portanto la fetal, incrementando así el número devíctimas. Por este motivo, el entrenamientodebe ir hacia la formación de conceptos cla-ros acerca de la importancia de brindar pri-mero atención y resucitación a la madre y lue-go prestar la atención al feto.

Desconocimiento de los algoritmos de manejoen trauma, que en el caso de la mujer emba-razada serían los mismos que para la noembarazada.

Por las condiciones fisiológicas de la pacien-te gestante. Por esto presenta mayor riesgode broncoaspiración con respecto a la no

gestante, por esto, es fundamental el manejoadecuado de la vía aérea.

Por la hipervolemia relativa que maneja lagestante, el estado de shock puede no reco-nocerse oportunamente, llevando a conse-cuencias fatales tanto a la madre como al feto.

El transporte inadecuado de la paciente pue-de contribuir a la hipotensión supina debido ala compresión aorto-cava. El personal que tra-baja en el área prehospitalaria debe conocerla forma adecuada de transportar estas pa-cientes con el fin de desviar el útero hacia laizquierda mediante la elevación del lado dere-cho de la camilla, con el fin de evitar esta com-plicación.

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ALGORITMO DE MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA MUJER EMBARAZADA CON TRAUMA


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INTRODUCCIÓN

La paciente embarazada configura una situa-ción particular para los equipos de interven-ción prehospitalaria, ya que no sólo implica lapresencia de dos pacientes sino que involucracambios anatómicos y fisiológicos que debenser tenidos en cuenta en el momento de ofre-cer una intervención integral.

Una pauta general en la intervención de lasemergencias es la de tener en cuenta quecualquier paciente entre los 12 y los 50 añospuede estar en embarazo.

RECURSOS NECESARIOS

1. Elementos de bioseguridad

• Guantes, lentes, tapaboca, blusa o delantal

2. Kit obstétrico

• Tijeras quirúrgicas

• Pinzas hemostáticas o clamps de cordón

• Cinta esterilizada para ajustar el cordón

• Compresas, gasas

• Sábanas

• Toallas sanitarias

• Bolsas plásticas

3. Aspirador

• Sondas para aspiración

• Perilla para aspiración

Parto de emergencia

Laureano QuinteroCirujano de Urgencias

Subdirección CientíficaHospital Universitario del Valle


Cualquier paciente en embarazo o con sos-pecha de embarazo debe involucrar comonorma general de abordaje un interrogatorioorientado a precisar varios puntos:

• ¿Existe algún dolor en el momento de laemergencia? ¿Calidad y características deldolor?

• ¿Ha existido sangrado vaginal?

• ¿Se ha presentado salida de líquido por va-gina?

• ¿Se ha tenido control prenatal?

• ¿Se están tomando algunas drogas?

• ¿Hay alguna enfermedad de base?

• ¿Hay alergia a algún medicamento o sus-tancia?

• ¿Cuál fue la fecha de la última menstruación?

Si la embarazada presenta un trauma, se apli-cará el ABCDE del trauma y se procederá altraslado al lugar adecuado, en el vehículo ycon la tripulación adecuada.

Si el caso no es de trauma, se determinará sila paciente está consciente o inconsciente. Enuna situación en donde el paciente está cons-ciente se debe determinar si se trata de uncuadro crítico o de un cuadro estable.

Se define como crítica aquella paciente quetiene alteraciones respiratorias serias, altera-

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ciones en ventilación, evidencia de hipoperfu-sión o alteraciones neurológicas.

Toda paciente crítica debe conducirse lo máspronto posible a una institución hospitalaria.

Las pacientes estables brindan más tiempode evaluación, pero no es el personal prehos-pitalario el que toma la decisión final de la con-ducta, a no ser que haya presencia médica.

Algunas situaciones particulares:

Aborto o amenaza de aborto: el equipo deintervención va a encontrar una paciente cuyaclínica puede ser muy variada: dolor abdomi-nal hipogástrico, sangrado vaginal, salida decoágulos a nivel vaginal.

El equipo debe verificar una historia rápida queinvolucre preguntas como las anotadas an-teriormente. Deben tomarse los signos vita-les y se procede al traslado a una instituciónque puede ser de segundo nivel.

Sangrado vaginal: esta situación tiene dife-rentes implicaciones de acuerdo con la edadgestacional. Hacia el primer trimestre es com-patible con amenaza de aborto, aborto o em-barazos molares. Hacia el último trimestre seasocia con situaciones como placenta previay abrupcio placentario.

Una hemorragia vaginal configura situacionesque incluso pueden ser amenazantes para lavida. Deben determinarse rápidamente signosvitales, colocar una compresa o toalla vaginalde protección y proceder al traslado con so-porte (administración de líquidos, monitorizarsignos vitales en la madre y frecuencia car-díaca fetal).

La paciente debe ubicarse en decúbito lateralizquierdo todo el tiempo. En casos de abrupcioplacentario es usual que la paciente presentehipertonía uterina con espasmos dolorososabdominales y útero indurado a la palpación.

Trauma: la prioridad al atender a la mujerembarazada con trauma es siempre la ma-dre, es decir, su adecuada reanimación va apermitir la reanimación del feto.

La secuencia es el ABCDE del trauma tenien-do en cuenta varios puntos: la vía aérea de lamujer embarazada suele ser más difícil deabordar que la de la mujer no embarazada.Hay que tener precauciones pues suele ha-ber edema y congestión en las mucosas quefacilitan el sangrado durante las maniobras deintubación o manipulación. La ventilación seve más comprometida pues la presión intra-abdominal aumenta y el diafragma es despla-zado hacia arriba. En el componente circula-torio hay que tener en cuenta que signos vita-les normales no siempre indican que la pa-ciente no ha perdido volumen significativo.

Se insiste siempre en el temprano traslado ainstitución hospitalaria en posición decúbitolateral izquierdo.

Parto: en términos generales, lo ideal es tras-ladar con prontitud a la paciente en trabajo departo para que sea atendida en una entidadhospitalaria. En ocasiones se hace inevitableatender el parto en la escena por no tener dis-ponibilidad de medio de transporte, condicio-nes ambientales muy difíciles, situación dedesastre e inminencia de parto (expulsivo) oéste se precipita durante el traslado.

Hay algunas preguntas que pueden sugeririnminencia de parto o posibilidad de traslado:

• ¿Es el primer embarazo?

• ¿Cuánto tiempo lleva la paciente en emba-razo?

• ¿Ha habido sangrado vaginal o salida delíquido amniótico?

• ¿Hay contracciones o dolor presente?

• ¿Cuál es la frecuencia y duración de lascontracciones?

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• ¿Siente la paciente necesidad de pujar?

• ¿Se torna el abdomen duro a la palpación?

Si la situación es inminente, el equipoprehospitalario se debe disponer a atender elparto previa notificación al centro hospitala-rio, procediendo de la siguiente manera:

• Utilizar todos los elementos de bioseguridad(guantes, lentes, tapabocas, blusa).

• No tocar el área vaginal de la pacienteexcepto si se desencadena el parto ysiempre en presencia de un familiar omínimo de un compañero de equipo.

• No permitir que la paciente vaya al sanitariosi lo solicita por sensación de pujo o de-seos de hacer deposición.

• Disponer idealmente del kit obstétrico.

• Conservar la calma, calmar a la paciente ybrindar posición de confort.

Pasos a seguir en la atención del parto:

• Colocar la paciente en decúbito supino,confortable, en superficie firme.

• Permitir que la paciente doble las rodillas ysepare las piernas.

• Elevar los glúteos de la paciente unas pul-gadas con un soporte (sábana, toalla).

• Colocar soporte para la paciente en cabe-za, cuello y hombros con sábanas o toallas.

• Crear un área estéril, hasta donde sea po-sible, alrededor de la vagina de la pacientecon campos o toallas estériles.

• Colocar una persona al lado de la cabezade la madre por si hay vómito; si se pre-senta éste, debe girarse con suavidad lacabeza hacia un lado.

• Colocar una mano enguantada soportandolos dedos en la parte ósea del cráneo delfeto si éste ya empieza a “salir”.

• Ejercer muy suave presión para evitar sa-lida muy brusca.

• Evitar ejercer presión sobre la cara del bebéy en las fontanelas.

• Con cubierta estéril, hacer suave presiónhorizontal en el periné de la paciente parareducir el riesgo de desgarro traumático.

• Puncionar la bolsa amniótica si no se haroto y hay abombamiento notorio. Tenerespecial cuidado con este procedimiento yaque se corre el peligro de puncionar la ca-beza del feto u ocasionar un prolapso delcordón umbilical.

• Una vez que se recibe la cabeza del reciénnacido, determinar la ubicación del cordónumbilical.

• Si el cordón esta alrededor del cuello, reti-rarlo. Si está muy firme o imposible de li-berar, deben colocarse dos clamps, unodistante al otro tres pulgadas y cortar elcordón.

• Remover las secreciones que estén en lavía aérea del bebé. Tan pronto se libere lacabeza, sostenerla con una mano y suc-cionar boca y nariz con pera o jeringa.

• Evitar maltratar el paladar, la lengua y la parteposterior de la boca del recién nacido.

• Una vez que salga el torso, sostener al bebécon ambas manos, nunca presionarlo con-tra la vagina. No subirlo o bajarlo mucho conrespecto a la altura del canal del parto.

• Mantener al bebé a la altura de la vagina.

• No manipular al bebé por las axilas.

• Colocar los clamps y cortar el cordónumbilical.

• Llevar al niño a una superficie limpia, ojalácon una fuente de calor si la hay, colocarloen decúbito supino, secarlo suavemente yaspirar nuevamente boca y nariz. Verificarsignos de adaptación neonatal: color de lapiel, frecuencia respiratoria, frecuencia car-díaca, tono muscular.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PARTO DE EMERGENCIA

280


• Mientras un miembro del equipo atiende alniño, otro compañero debe continuar conla madre o viceversa. Se puede buscar ayu-da de los familiares que estén presentesen caso necesario.

• Verificar permanentemente que no hayasangrado desde el cordón ligado y si sehace necesario, corregir la ligadura.

• Dentro de los diez minutos siguientes, usual-mente la placenta va a ser liberada desdeel útero de la madre. Cuando aparezca laplacenta en la vagina rotarla con suavidady ayudarla a salir. Nunca tirar del cordón confuerza ni jalar en forma brusca la placenta.

No retrasar el transporte por esperar laplacenta.

• Una vez que sale toda la placenta, ligar elextremo del cordón que sale de ella, guar-darla en bolsa plástica y llevarla al hospitalpara que el equipo médico la evalúe.

• Colocar una o dos toallas higiénicas en lavagina de la madre.

• Ayudar a la madre a estirar las piernas yacomodarla en posición confortable.

• Es normal que se presente algo de sangra-do vaginal después del parto; si hay san-grado excesivo, suministrar oxígeno, líqui-dos y hacer un suave masaje en la superfi-cie uterina inferior (hipogastrio).

• Registrar el tiempo del parto, la hora delnacimiento, la hora de salida de la placentay transportar al hospital la madre, el reciénnacido y la placenta.

Algunas pautas de manejo del recién nacidoson:

1. Mantenimiento de la temperatura, estimula-ción suave y aspiración. Aquellos que re-quieren apoyo adicional, usualmente sólonecesitan oxígeno o soporte con dispositi-vo bolsa, válvula, máscara.

2. Algunos datos críticos sugieren que un re-cién nacido está en mal estado y justificanmaniobras especiales: frecuencia respira-toria mayor de 60 por minuto, frecuenciacardíaca por encima de 180 por minuto opor debajo de 100 por minuto, signos ob-vios de trauma post parto, pobre o ausentetono muscular, paro respiratorio o severadificultad respiratoria, líquido amnióticomeconiado, pulso débil, cuerpo cianótico ypobre respuesta a los estímulos.

3. Estos niños deben ser urgentemente tras-ladados al hospital, administrándoles sopor-te respiratorio con dispositivo bolsa, válvula,máscara para neonatos (no usar tamañoadulto) a frecuencia de 40 – 60 por minuto.

PARTOS ANORMALES

Prolapso del cordón umbilical: después quese rompe el saco del líquido amniótico, lo pri-mero que puede aparecer es el cordónumbilical y no la cabeza del feto. En esta cir-cunstancia el cordón va a ser progresivamentepresionado por la cabeza del mismo y va aobstruir oxigenación y flujo sanguíneo de este.Esto es una emergencia vital.

Frente al prolapso del cordón no se debe in-tentar retornar manualmente el cordón en lavagina. Introducir la mano enguantada en lavagina de la paciente (en presencia de un fa-miliar o de un compañero del equipo de tra-bajo) y empujar la parte que hace presenta-ción del feto hacia arriba evitando que com-prima el cordón.

Esta es la única circunstancia en la que seadmite colocar los dedos dentro de la vaginade la paciente, se debe solicitar permiso a lamadre y a un familiar y reportarlo de inmedia-to al centro regulador.

Cubrir el cordón umbilical con toalla estéril yhumedecerla con solución salina. Transpor-

281

tar de inmediato manteniendo la mano dentrode la vagina empujando la presentación lejosdel cordón y evaluando pulsaciones del mismo.

Presentación de pelvis, presentación po-dálica o salida de la mano del feto comohallazgo inicial: cuando no es la cabeza laque se presenta hay muchos riesgos de compli-caciones y partos difíciles y traumáticos. No ha-lar nunca el paciente de la mano o de la pierna.Mantener la madre en ligera elevación pélvica,trasladar lo más pronto posible al hospital.

COMPLICACIONES

Cuando se hace la atención de un parto, se pue-den presentar las siguientes complicaciones:

• Retención de la cabeza

• Asfixia perinatal

• Hemorragia maternofetal

• Muerte materno fetal


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GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PARTO DE EMERGENCIA

283

INTRODUCCIÓN

La piel es el órgano más grande, más fino yuno de los más importantes del cuerpo huma-no. Este forma una separación autoreparadoray protectora entre el medio interno del cuerpoy el mundo exterior muchas veces hostil. Lasuperficie cutánea es tan grande como el pro-pio cuerpo. La superficie aproximada en unadulto de tamaño medio es de 1.6 a 1.9 m2 (17a 20 pies2) y su espesor varía de 0.05 a 0.3 cm.

Las funciones de la piel son fundamentalespara mantener la homeostasis (equilibrio in-terno) y la supervivencia.

Entre estas funciones se encuentran:

• Protección

• Regulación de la temperatura

• Excreción de agua y sales

• Absorción de vitaminas, hormonas y medi-camentos

• Recepción de estímulos (calor, frío, presión,tacto y dolor)

HOMEOSTASIA DE LA TEMPERA-TURA CORPORAL

Para mantener la homeostasis de la tempera-tura corporal la producción de calor tiene que

Quemaduras

Oscar EcheverriTecnólogo en Atención Prehospitalaria

Universidad Santiago De Cali

Carolina Afanador, MDMédica Cirujana

Universidad Libre

ser igual a la pérdida. La piel desempeña unpapel básico en este proceso. La producciónde calor se realiza por el metabolismo de losalimentos en el músculo esquelético y en elhígado. La pérdida de calor se realiza en lasiguiente proporción: 80% tiene lugar en lapiel y 20% restante se pierde por la mucosa delos aparatos respiratorio, digestivo y urinario.

El mantenimiento de una temperatura corpo-ral dentro de los límites, solo es posible por lacapacidad que tiene el cuerpo para poner enmarcha una serie de mecanismos que favo-recen el equilibrio entre los que facilitan la pro-ducción de calor y los que consiguen la pérdi-da del mismo. Los mecanismos moderadoresde producción y pérdida de calor están basa-dos fundamentalmente en la capacidad inte-lectual mediante la cual se modifica la vesti-menta, se aumenta o disminuye la actividadfísica y se busca un medio ambiente confor-table con relación a la temperatura ambiental.Otro mecanismo muy desarrollado en los ani-males, como la erección pilosa, apenas tieneimportancia en el hombre como mecanismomoderador del calor corporal.

La temperatura corporal desciende a causade pérdida de calor por radiación, convección,conducción, evaporación y respiración. Laradiación suele ser la causa del 55 al 65% dela pérdida de calor, en tanto que a la conduc-ción y convección contribuyen con otro 15%.

284


La humedad acelera la pérdida de calor; porejemplo, las pérdidas conductivas seincrementan 25 veces en agua fría. La pérdi-da de calor al nivel basal habitual de 20 a 30%,por respiración y evaporación, es afectada porla humedad relativa y la temperatura ambien-te. Estos mecanismos pueden explicarse dela siguiente manera:

Radiación: La pérdida de calor por radiaciónse da en forma de rayos infrarrojos, que sonondas electromagnéticas. Es decir, existe unintercambio de energía electromagnética en-tre el cuerpo y el medio ambiente u objetosmás fríos y situados a distancia. La cantidadde radiación emitida varía en relación con elgradiente que se establece entre el cuerpo yel medio ambiente.

Convección: Es la transferencia de calordesde el cuerpo hasta las partículas de aire oagua que entran en contacto con éste. Estaspartículas se calientan al entrar en contactocon la superficie corporal y posteriormente,cuando la abandonan, su lugar es ocupadopor otras más frías que a su vez son calenta-das y así sucesivamente. La pérdida de calores proporcional a la superficie expuesta y esmayor en condiciones ventosas.

Conducción: Es la transferencia de calor porcontacto directo, hacia abajo en un gradientede temperatura, por ejemplo de un cuerpocaliente al entorno frío. Sin embargo, estemecanismo adquiere gran importancia cuan-do se produce una inmersión en agua fría,dado que la pérdida de calor por conductividaden este medio es 32 veces superior a la delaire, con lo cual se produce un rápido des-censo de la temperatura corporal.

Evaporación: Es la pérdida de calor por eva-poración de agua. En lo dicho anteriormentesobre la radiación, convección y conducciónse observa que mientras la temperatura delcuerpo es mayor que la que tiene el mediovecino, se produce pérdida de calor por estos

mecanismos. Pero cuando la temperatura delmedio es mayor que la de la superficie corpo-ral, en lugar de perder calor el cuerpo lo ganapor radiación, convección y conducción pro-cedente del medio vecino. En tales circuns-tancias, el único medio por el cual el cuerpopuede perder calor es la evaporación, llegan-do entonces a perderse más del 20% del ca-lor corporal por este mecanismo. Cuandoexiste una sudoración profusa puede llegar aperderse más de un litro de agua cada hora.El grado de humedad del aire influye en lapérdida de calor por sudoración y cuanto ma-yor sea la humedad del medio ambiente me-nor cantidad de calor podrá ser eliminada poreste mecanismo.

Respiración: Es causa de pérdida de calordel cuerpo. El aire tibio es exhalado de lospulmones a la atmósfera y se inhala aire frío.

Una variedad de emergencias pueden gene-rarse como resultado de la exposición al ca-lor o al frío; los seres humanos, particularmentelos niños y los ancianos, tienen menor capa-cidad de equilibrio entre los mecanismos deconservación de calor y pérdida; además to-das las personas son menos capaces de en-frentarse a condiciones frías que al calor. Acontinuación se describirán diferentes formasde traumatismo térmico relacionadas con laacción del calor y del frío y su manejo en laescena prehospitalario.


LESIONES POR CALOR

Las lesiones por calor pueden dividirse en:

• Lesiones cutáneas por calor, como seríanlas quemaduras tanto por fuentes térmicascomo no térmicas.

• Lesiones sistémicas generadas por calor, co-mo edema, erupción y unas situaciones más

285

graves como calambres, agotamiento y gol-pe de calor, sobre las cuales se hará énfasis.

LESIONES CUTÁNEAS POR CALOR

QUEMADURAS

Las quemaduras son una de las causas másfrecuentes de lesión en todos los grupos deedad. Pueden ser producidas por variedad deagentes tales como físicos, químicos, porelectricidad y radiación. Estos agentes tie-nen la capacidad de producir daño celular quedependiendo del grado y tiempo de exposiciónpueden desencadenar falla orgánica,multisistémica e incluso la muerte.

FISIOPATOLOGÍA

La quemadura se define por su profundidad yextensión, las cuales a su vez dependen delagente que la produjo, su temperatura y la

duración de la exposición. A temperaturasmayores a 45 °C hay daño celular, debido a ladesnaturalización de las proteínas celulares.

Se dice que la quemadura tiene tres zonas.El área más lesionada o zona de coagulaciónes la que estuvo en contacto con la fuente decalor; ahí, el tejido se destruye y los vasos san-guíneos se trombosan. La siguiente zona adya-cente es la de éstasis, en la que hay congestiónde sangre, pero sin formación de coágulos enla microcirculación. Cuando persiste la éstasisen los tejidos de esta zona es posible que au-menten la hipoxia y la isquemia hística. La zonaa continuación es la de hiperemia o inflamación;en la que hay mayor flujo sanguíneo, el daño esmínimo y el tejido se recuperará.

Las alteraciones fisiopatológicas que se pro-ducen como consecuencia del trauma térmi-co son intensas, variables e importantes, com-prometen a todo el sistema de alarma y de-fensa del organismo (Tabla 1).

TABLA 1.TOMADO DE SANDERS. PARAMEDIC TEXT BOOK. 2.001

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS

286


CLASIFICACIÓN

De acuerdo con la profundidad de la lesiónlas quemaduras se clasifican en:

Primer grado o superficial

La quemadura solo afecta la epidermis. Estetipo de lesión causa un mínimo daño en el te-jido. La piel quemada está dolorosa y enroje-cida. El ejemplo más común es la quemadu-ra solar.

Segundo grado o espesor parcial

Esta quemadura afecta toda la epidermis yparcialmente la dermis. Hay formación de am-pollas o flictenas, bajo las cuales la piel seencuentra roja o moteada y húmeda. Hay ede-ma considerable y la quemadura es muy do-lorosa. Generalmente resultan del contactocon líquidos calientes, por flama o por explo-siones. Estas se subdividen en superficial otipo A y en profunda o tipo AB.

Tercer grado, espesor total o tipo B

Hay destrucción de toda la dermis, las termina-ciones nerviosas e incluso el tejido subcutá-neo. Los signos y síntomas incluyen aparien-cia pálida o roja y se encuentra acartonada, lasuperficie está seca y es casi insensible (indo-lora). Estas pueden ser causadas por fuego,exposición prolongada a líquidos calientes,contacto con objetos calientes o electricidad.

Cuarto grado

Son las que afectan toda la piel, y, además,el tejido subcutáneo o graso, músculo y hue-so. Se trata de lesiones devastadoras. Sue-len resultar por descarga eléctrica.

Cálculo del área corporal quemada

Para calcular la extensión de una quemaduraexiste un método sencillo que permite estimar

el porcentaje de superficie corporal que seencuentra involucrada. Solamente se regis-tran las áreas de espesor parcial (quemadu-ra de 2°) y espesor total (quemadura de 3°).Este método es conocido como la regla delos nueves, donde se le asigna un valor por-centual a cada una de las regiones corpora-les así:

En el adulto:

Cabeza: 9%Tórax y abdomen anterior 18%Tórax y abdomen posterior 18%Miembro superior derecho 9%Miembro superior izquierdo 9%Miembro inferior derecho 18%Miembro inferior izquierdo 18%Genitales 1%

En el niño:

Cabeza: 18%Tórax y abdomen anterior 18%Tórax y abdomen posterior 18%Miembro superior derecho 9%Miembro superior izquierdo 9%Miembro inferior derecho 13.5%Miembro inferior izquierdo 13.5%Genitales 1%

La palma de la mano del paciente (no se in-cluyen los dedos) representa aproximadamen-te el 1% de su superficie corporal. Esto esmuy útil en las quemaduras de contorno o dis-tribución irregular.

Severidad de las quemaduras

La American Burn Association categoriza lasquemaduras tomando como referencia la pro-fundidad de la lesión, el agente que la produ-jo, la región corporal afectada, la extensión ylas lesiones asociadas para agruparlas en trescategorías (Tabla 2):

287

TABLA 2 SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTOINICIAL

Seguridad

La seguridad para los rescatistas y el equi-po de emergencia debe ser la primera prio-ridad en el escenario. Determinar la pre-sencia de condiciones peligrosas que pue-dan atentar contra la integridad del equipode emergencia es algo que no se puedepasar por alto. Será importante entoncesrealizar un adecuado aseguramiento delárea, el cual debe ser desarrollado por per-sonal especializado.

El uso de los elementos de protección per-sonal o equipo básico de bioseguridad(guantes, tapabocas, lentes, etc.) debe serobligatorio al realizar el contacto con el pa-ciente. Además, para los cuerpos de soco-rro (como los bomberos), el uso de los tra-jes de protección especial contra el fuegocon sus elementos anexos y el equipo deprotección respiratoria, también debe serobligatorio.

El escenario

Los acontecimientos que rodearon el momen-to de la quemadura se deben analizar cuidado-samente, pues esta información ayudará en eldiagnóstico temprano y en la intervención tera-péutica. Debe ponerse atención específica a:

• Fuente de la quemadura: líquidos calien-tes, químicos, flama, sobre calentamientode vapor del aire, explosión o descarga eléc-trica.

• Duración y localización de la exposición:espacio cerrado, antecedente de inhalaciónde humo.

• Tipo de material combustible: derivados delpetróleo, madera, plásticos tóxicos, cianuro.

• Mecanismo de lesión asociada: explosión,salto, caída, colisión de vehículos de motor.

Ingestión de drogas o alcohol.

El abordaje del paciente quemado se realizabajo la misma metodología del pacientetraumatizado.


288


El paciente debe ser retirado del lugar dondeocurrió la emergencia. Se retiran los objetosmetálicos y las prendas de vestir, excepto lasque estén adheridas a la piel. El objetivo pri-mario es detener el daño ya causado porquelas prendas conservan el calor lo cual contri-buye al aumento de la lesión

Vía aérea/ respiración

Es importante determinar la presencia de le-siones por inhalación; esto se relaciona conla exposición al fuego en un espacio cerra-do. Es posible que los signos de obstruc-ción de la vía aérea no sean evidentes deinmediato pero se deben buscar signos queorienten al manejo temprano y oportuno dela vía aérea, lo cual puede incluir intubaciónendotraqueal.

Los signos o las situaciones clínicas que su-gieren lesión por inhalación incluyen: quema-duras faciales, quemaduras de las cejas yvibrisas nasales, depósitos carbonáceos ycambios inflamatorios agudos en la cavidadoral, esputo carbonáceo, ronquera o estridor,historia de confusión mental o encierro en unlugar en llamas, explosión con quemadurasen cabeza o torso.

Hay que considerar la intoxicación por humotóxico y monóxido de carbono. Este últimopuede generar valores erróneos en la lec-tura de la oximetría de pulso, mientras elpaciente permanece hipóxico. El monóxidode carbono tiene 200 a 300 veces mayorafinidad que el oxígeno en la hemoglobina.Se debe proporcionar oxígeno humidificadoal 100% con una mascarilla de no reinha-lación con reservorio al paciente quemado.Los signos y síntomas en una víctima into-xicada por monóxido de carbono puedenincluir: cefalea, nausea, vómito, pérdida dehabilidad, confusión, depresión del segmen-to ST en el electrocardiograma, estado decoma y la muerte.

Circulación

El objetivo en el componente circulatorio esmantener el correcto funcionamiento del sis-tema cardiovascular, pues los pacientes que-mados pierden una gran cantidad de líquidodependiendo de la extensión de las lesiones.En quemaduras entre el 15 al 20% de la su-perficie corporal quemada (SCQ) se asociauna disminución relativamente menor de vo-lumen intravascular; este volumen puede serremplazado por vía oral o por la infusión deuna pequeña cantidad de líquidos intravenososque eventualmente pueden ser iniciados enla escena prehospitalaria. Cuando el tamañode la quemadura excede el 20% de la SCQ,la pérdida de volumen intravascular puede sersustancial. Las quemaduras que involucranmás del 30% son usualmente fatales. El índi-ce de gravedad o de mortalidad esperada seobtiene calculando la extensión y la profundi-dad de la quemadura y teniendo en cuenta laedad del paciente. Ejemplo: un paciente de28 años con una quemadura del 40 % de lasuperficie corporal de segundo grado profun-da o tipo AB tiene una mortalidad esperada demás del 50 % ( Tabla 3).

TABLA 3. PUNTAJE RESULTANTE VS. MORTALIDADESPERADA.

1. Para individuos menores de 20 años:

(40 – edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q Bx 3)

2. Para individuos mayores de 20 años:

edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)

289

Donde:

Q A = Quemadura de 2° superficial o tipo A

Q AB = Quemadura de 2° profunda o tipo AB

Q B = Quemadura de 3° o tipo B

En presencia de sangrado externo la priori-dad es controlar la hemorragia. Se debe ca-nalizar al paciente con uno o dos catéteresde gran calibre 14 ó 16 con solución cristaloideisotónica (Lactato de Ringer). Para las que-maduras de 2° y 3° se calcula la cantidad delíquidos a reponer, así: 4cc/Kg/Supericie Cor-poral Quemada. El resultado obtenido se divi-de en dos partes iguales, la mitad para lasprimeras 8 horas y la parte restante en lassiguientes 16 horas. El máximo valor calcula-ble es del 50% de SCQ; si la extensión lesiónsobrepasa este valor, el cálculo debe hacer-se sobre este valor.

Este es el plan de líquidos que se maneja anivel hospitalario. No obstante, si el trasladodesde la escena va a ser prolongado, la pau-ta debe ser conocida por los equipos prehospi-talarios para proceder, bajo orientación médi-ca, a iniciar la reposición. Retrasar esta has-ta varias horas después puede condenar alpaciente a graves consecuencias intrahospi-talarias.

Déficit neurológico

Realizar una valoración neurológica estándardel paciente: nivel de conciencia, pupilas y laescala de coma Glasgow, siempre y cuandoel paciente se encuentre estabilizado.

Exposición y control de la hipotermia

Debido a la condición del paciente quemado ycon base en los mecanismos de pérdida de ca-lor (energía), al lesionado se le debe cubrir consábanas limpias o estériles con el fin de evitaruna mayor pérdida de calor y complicacionessecundarias, tales como las infecciones.

Control del dolor

Las lesiones más dolorosas son las de es-pesor parcial o segundo grado. El medica-mento de elección para controlar el dolor essulfato de morfina a 0.1mg / kg o de 2 a 5mg dosis en adultos. Es importante conocerlas precauciones y contraindicaciones, de-biendo resaltar los efectos producidos poreste medicamento tales como: depresiónrespiratoria, hipotensión, náusea y vómito;por tal motivo se debe tener cerca el equipopara el control de la vía aérea, la ventilacióny la circulación.

La administración de éste o cualquier otromedicamento deben ser ejecutados bajo su-pervisión y autorización médica, o como pro-tocolo autorizado y respaldado por la direc-ción médica de la institución a la cual perte-nece el equipo prehospitalario.

Otro aspecto que se debe considerar es el noreventar las vesículas por ser consideradasapósitos naturales y colocar apósitos estéri-les humedecidos con solución salina.

LESIONES SISTÉMICAS POR CALOR

CALAMBRES POR CALOR

Los calambres por calor ocurren cuando losindividuos que presentan sudoración abun-dante bajo temperaturas altas, reemplazan loslíquidos perdidos, como el sodio, con solu-ciones hipotónicas inadecuadas. General-mente hay antecedente de ejercicio físico.

Evaluación y tratamiento inicial

Los pacientes se quejan de contraccionesdolorosas, involuntarias y espasmódicas delos músculos de las pantorrillas, muslos, hom-bros principalmente y los músculos de espal-da, abdomen y brazos. Se encuentra a la pal-pación un músculo tenso y duro.


290


El tratamiento consiste en reposos en un en-torno fresco y reemplazo de líquidos y electro-litos por vía oral o intravenosa. Raramente elpaciente requiere líquidos intravenosos. Sedebe suavemente estirar los músculos afec-tados para evitar el calambre.

AGOTAMIENTO POR CALOR

El agotamiento por calor es generado por lapérdida excesiva de líquidos y electrolitos, através de la sudoración, cuando hay estréspor calor. Esto en ausencia de reemplazoadecuado de líquidos en un paciente que hayaestado expuesto de forma continúa a tempe-raturas ambientales elevadas.


Se puede encontrar un paciente con manifes-taciones inespecíficos como: mareo, náuseas,debilidad, malestar, fatiga, vómito, ansiedad ytambién signos de deshidratación, con sóloalteración mínima del estado mental comoconfusión hasta hipotensión ortostática has-ta el colapso. La prueba ortostática de los sig-nos vitales (prueba de inclinación del Tilt test)es positiva.

En la evaluación de la circulación puede en-contrarse la piel usualmente fría y pegajosa,pulso rápido y filiforme a nivel de la arteria ra-dial. La temperatura puede ser normal o estarligeramente elevada.

El tratamiento va dirigido hacia el enfriamien-to primario, lo cual se puede lograr con sóloretirar al paciente de la fuente de calor paraque se recupere en un área fresca. Tambiénse requieren líquidos intravenosos, iniciándo-se con solución de lactato Ringer o solu-ción salina normal durante el traslado al hos-pital, además de la continua valoración de latemperatura y monitorización de los signosvitales.

GOLPE DE CALOR

El golpe de calor es una lesión mucho másgrave, caracterizada por disfunción termore-guladora completa con hiperpirexia (por locomún temperatura central > 40.5 º C). Laduración de la hiperpirexia, más que su mag-nitud, parece ser el factor determinante máscrítico del pronóstico. El golpe de calor es unaurgencia médica verdadera que puede provo-car extensa lesión del sistema orgánico.

Existen dos formas de presentación:

• Golpe de calor clásico: frecuentemente vistoen los ancianos, se relaciona con la edaddebido a la ingesta de diversos medicamen-tos que pudiese estar tomando.

• Golpe de calor por el ejercicio: los indivi-duos que realizan actividad física o ejerci-cio en un clima caliente y húmedo estánespecialmente propensos a sufrir estetrastorno. Si esta condición no es tratadainmediatamente la temperatura puede su-bir por arriba de 41 – 42ºC siendo inmi-nente la muerte.


Los pacientes con golpe de calor muestranpiel coloreada y caliente; pueden o no presen-tar sudoración dependiendo del sitio donde seencuentren.

La presión sanguínea puede estar elevada odisminuida y el pulso es habitualmente rápidoy filiforme. Se debe evaluar la temperaturacorporal la cual va estar elevada.

El tratamiento es de carácter urgente se orien-ta a las vías área, respiración, circulación yexposición. Se debe iniciar un enfriamientorápido colocando hielo entre las ingles, axilasy alrededor del cuello. Se debe retirar la ropagruesa, colocar aire acondicionado para unambiente fresco.

291

Está indicado administrar oxígeno a flujo ele-vado. Instalar con rapidez un acceso intrave-noso, pero la administración de líquidos serácon cautela. Se recomienda solución salinanormal o lactato de Ringer.


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Lesiones por frío

Juan F. Valencia MDUniversidad de Caldas

Profesor Asistente Tecnología en Atención PrehospitalariaUniversidad Autónoma de Manizales - Instructor de APH Cruz Roja Seccional Caldas

Andrés M. Rubiano – MDNeurocirujano


Presidente Asociación Colombiana de Atención PrehospitalariaPresidente ASCOME


INTRODUCCIÓN

La hipotermia se define como una disminu-ción no intencional de la temperatura corporalpor debajo de los 35ºC (95ºF ). En este um-bral, los sistemas corporales encargados dela termorregulación y la homeostasis fallanporque están afectados los procesos fisioló-gicos normales. La hipotermia puede ser pri-maria o accidental, generalmente asociada aexposición a bajas temperaturas, o secunda-ria como complicación de una patología debase que produzca una lesión en el hipotálamodonde se sitúa el centro termorregulador delorganismo.

El cuerpo humano establece un rango defuncionalidad normal entre 36.4°C y 37.5°C.El balance es mantenido a través de meca-nismos de producción y pérdida de calor. Lamayoría del calor endógeno es producto delmetabolismo corporal, especialmente a nivelcardíaco y hepático. La piel contribuye en un90% a la pérdida de calor, en conjunto con lospulmones.

La hipotermia generalmente es más severaen pacientes ancianos, ya que los mecanis-mos de compensación están disminuidos ylas patologías de base disminuyen la capaci-dad de respuesta metabólica. Una falsa creen-cia entre personal de emergencias es el usode sustancias alcohólicas para combatir lahipotermia. El alcohol induce una vasodilata-ción de la piel, produciendo una falsa sensa-ción de calor y aumentando la pérdida de éstepor evaporación y radiación.

Clásicamente se determinan unos mecanis-mos para la pérdida de calor como son:

1. Convección: Remoción de calor en la piela través de corrientes de aire.

2. Conducción: Intercambio directo de caloral contacto entre dos cuerpos: el cuerpomás caliente cede calor al más frío. El se-gundo cuerpo puede ser sólido, gaseoso olíquido.

3. Evaporación: Se produce como conse-cuencia de reacciones químicas corpora-

294


les que inducen gasto calórico, especial-mente al evaporarse líquido de la piel.

4. Radiación: Los objetos fríos que rodean uncuerpo cálido inducen en éste radiación deenergía en forma de calor. Se diferencia dela conducción porque no requieren estable-cer un contacto directo.

El frío es el agente etiológico indiscutible y fun-damental en la hipotermia, pero su acciónpatógena tiene unos factores condicionantescomo son:

a. Intensidad del frío.

b. Tiempo de exposición.

c. Condiciones ambientales como el viento (seconsidera que multiplica la acción del fríopor 10) y la humedad (multiplica la accióndel frío por 14); la pérdida de calor por con-tacto directo con agua fría es aproximada-mente 32 veces mayor que con el aire seco.Otro factor condicionante es la altitud (seconsidera que existe un descenso térmicoaproximado de 0,5-0,6º C por cada 100metros de elevación).

d. Agotamiento y deterioro psicofísico.

e. Errores humanos durante actividades conexposición al frío.

La medición de la temperatura corporal esfundamental. Esta puede realizarse a nivel dela boca, el pliegue axilar, el oído (con siste-mas de infrarrojo) o por el recto, siendo éstaúltima la más fidedigna por considerarse tem-peratura interna. La temperatura oral usual-mente está 0,6 °C por debajo de la rectal y laaxilar es de más o menos 1,1 °C.

La hipotermia puede clasificarse de acuerdo conel tiempo de exposición en tres categorías:

1. Aguda: La exposición al frío es tan grandey repentina que la resistencia del cuerpo alfrío es sobrepasada aunque la produccióndel calor esté casi al máximo. La hipoter-

mia ocurre antes de que se produzca elagotamiento.

2. Subaguda: Un factor crítico es el agotamientoy la disminución de las reservas energéticasdel organismo. Normalmente la exposición alfrío se combate por medio de la vasocons-tricción periférica y del incremento de la pro-ducción de calor. Es el tipo de hipotermiatípica de senderistas y montañistas.

3. Crónica: Se produce cuando hay una ex-posición prolongada a un grado ligero deagresión por frío y una respuesta termoregu-ladora insuficiente para contrarrestar el frío.La temperatura corporal caerá en días. Estaforma de hipotermia puede verse con fre-cuencia en ancianos.

La hipotermia se clasifica de acuerdo con elvalor de la temperatura central en:

a. Hipotermia leve (35°C a 32°C)

b. Hipotermia moderada (32°C a 28 ºC)

c. Hipotermia severa (< 28 ºC)

LA HIPOTERMIA LEVE

Induce movimientos musculares cortos y re-petidos, aumenta la frecuencia respiratoria, lafrecuencia cardíaca y produce una diuresisfría. Con relación al metabolismo, se aumen-ta la respuesta induciendo hiperglicemia. Anivel de Sistema Nervioso Central se puedeproducir somnolencia, desorientación, lengua-je escaso y amnesia.

LA HIPOTERMIA MODERADA

Produce rigidez muscular, disminuye la fre-cuencia respiratoria, el consumo de oxígenoen un 50% y se pierde el reflejo de la tos. Lafrecuencia respiratoria disminuye y se indu-cen arritmias. En el Sistema Nervioso Centralse produce estupor y pueden presentarse alu-cinaciones y pérdida del reflejo pupilar a la luz.

295

LA HIPOTERMIA SEVERA

Induce ausencia total de movimiento (rigormortis), disminuye la producción de orina pordisminución del flujo renal, desencadena ede-ma pulmonar, disminuye el consumo de oxíge-no en un 75% e induce fibrilación ventricular ehipotensión secundaria.Anivel del sistema ner-vioso el paciente está en coma, sin reflejospupilares y con pérdida de los mecanismos deregulación cerebral. La hipotermia moderada asevera está presente en un paciente frío concualquiera de las siguientes manifestaciones:signos vitales deprimidos, nivel alterado de con-ciencia, la temperatura central menor de 32°Cy ausencia de escalofrío (lo cual es menosconfiable cuando hay ingesta de alcohol o antela presencia de enfermedades graves o lesio-nes severas). Una hipotermia leve debe serconsiderada en ausencia de estas señales.

EL CONGELAMIENTO

Es un fenómeno que puede estar asociado a lahipotermia. La congelación del tejido vital puedeinvolucrar tejidos superficiales o profundos, in-cluso extendiéndose al hueso. El daño en lostejidos congelados es causado por cristaliza-ción del agua dentro de los tejidos, típicamenteentre las células, así como por los cambios enla concentración de electrolitos dentro de éstas.

En la mayoría de las circunstancias, el conge-lamiento es superficial y tratado por el pacienteen su casa. Algunas veces es bastante seve-ro y requiere transporte a una instituciónasistencial para evaluación y tratamiento. Lahipotermia y otras condiciones amenazantespara la vida pueden estar presentes en el pa-ciente con congelamiento y deben evaluarsey tratarse inmediatamente.

EL CONGELAMIENTO SUPERFICIAL

Afecta la dermis y las capas subcutáneas po-co profundas y se caracteriza por la forma-

ción de parches blancos o grises. La piel con-gelada es firme pero no indurada. La piel sepone roja inicialmente y una vez se congelano hay sensación de dolor. No debe haberpérdida de tejido si se trata apropiadamente.

EL CONGELAMIENTO PROFUNDO

Afecta toda la dermis y las capas subdérmicase incluso puede involucrar un dedo entero otoda un área del cuerpo. El tejido se sienteduro y frío y su color es blanco o gris. El pul-so no puede sentirse en el tejido congeladoprofundo y la piel no rebota al hundirse.

Las ampollas grandes en la piel congelada in-dican un descongelamiento de las zonas pro-fundas.

RECURSOS NECESARIOS

Para realizar un adecuado manejo de la hipo-termia y el congelamiento en la escena prehos-pitalaria es necesario tener el recurso míni-mo para recalentamiento pasivo externo y te-ner el conocimiento apropiado en la evalua-ción y manejo de las posibles complicacio-nes cardíacas asociadas.

Los recursos mínimos necesarios son:

1. Mantas térmicas y aluminizadas.2. Equipos portátiles para calentar líquidos

(estufas, polvo químico reactivo).3. Soluciones de reanimación.4. Sondas nasogástricas.5. Sondas Foley.6. Solución salina y lactato de Ringer.7. Apósitos y gasas.8. Lámparas de calor portátiles.9. Oxígeno portátil.10. férulas blandas.11. Termómetro digital y de mercurio.

12. Toallas.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR FRÍO

296


Equipo opcional para personal médico o tec-nológico con entrenamiento avanzado:

13. Equipo portátil de monitoreo para signosvitales.

14. Oxímetro de pulso.

15. Equipo de vía aérea.

16. Medicamentos para reanimación.

17. Camillas de vacio.


Es necesario resaltar que durante la atenciónprehospitalaria de pacientes con hipotermia,el personal deberá tener en cuenta que mu-chas de las condiciones ambientales queafectaron al paciente podrán incidir tambiénsobre ellos y sobre sus equipos. Habrá queprestar atención al estado de los vehículos,verificando que puedan operar adecuadamen-te en situaciones de invierno. Los trasladoshacia los centros hospitalarios frecuentemen-te toman más tiempo y las condiciones deseguridad de la escena deben vigilarse conti-nuamente. Cada uno de los miembros delequipo deberá tener la ropa y aditamentosespeciales, como guantes y calzado, que lepermitan atender una situación de hipotermia,ya que con frecuencia se presenta en áreasalejadas de centros urbanos.

Siempre que las condiciones atmosféricassean favorables, el objetivo del tratamiento so-bre el terreno irá encaminado a facilitar la eva-cuación tan pronto como sea posible, evitan-do todo tratamiento no prescindible que su-ponga una demora en la evacuación. Lo másimportante es prevenir la pérdida de calor.

Los siguientes son los pasos para atender unahipotermia:

1. El diagnóstico de hipotermia puede ser muyclaro cuando existe la historia de exposi-ción al frío con sus factores condicionantes,o luego de inmersión. Pero en determina-

das circunstancias, cuando el paciente esencontrado con avanzado deterioro del es-tado de conciencia y sin antecedentes cla-ros de lo ocurrido, el interrogatorio a los acom-pañantes y una adecuada exploración físicaserán de gran utilidad para establecer el diag-nóstico y las posibles complicaciones.

2. Se debe tomar la temperatura corporal demanera rápida para determinar la severi-dad de la hipotermia y así definir las manio-bras para evitar la pérdida adicional de ca-lor. Se debe evitar la pérdida de calor en lasáreas centrales como la cabeza, cuello,pecho y abdomen.

3. En los pacientes con hipotermia moderadao severa, se debe realizar el proceso derecalentamiento antes de utilizar las se-cuencias de reanimación para trauma oemergencia cardíaca.

4. En la hipotermia leve se utilizan los méto-dos de recalentamiento externo pasivocomo el cubrimiento con mantas, el retirode ropas húmedas y alejar al paciente deáreas frías o húmedas. A través de estosmétodos se logra una ganancia de 0,5°C a2° C por hora.

5. Las indicaciones de O2 para hipotermia leveson las mismas que para pacientes sin hi-potermia. Si la hipotermia es moderada osevera, administrar de 2 a 4 LPM por cá-nula nasal. Las indicaciones para manejode vía aérea e intubación son iguales queen pacientes sin hipotermia.

6. En pacientes con hipotermia moderada osevera se canaliza vena para pasar Lactatode Ringer y se da un bolo de 10cc/kg se-guido por una infusión de 5 cc/kg/hr. Enpacientes con hipotermia leve, las indica-ciones para canalización endovenosa ymedicaciones son las mismas que en pa-cientes sin hipotermia. La Intubación pue-de ser más difícil de lo normal y debe reali-zarse suavemente para reducir el riesgo defibrilación ventricular.

7. El tratamiento de la hipotermia moderada ysevera involucra transmisión directa de

297

calor externo o internamente a partir de me-dios externos. Cubrir con mantas calientes,la exposición a lámparas de calor radiantey ventiladores de aire caliente y la inmer-sión en agua caliente (40°C) son los méto-dos más frecuentes. No obstante, el usode calentamiento externo activo ha eviden-ciado bastantes fallas en estos sistemas,pues la inmersión puede inducir hipotensióny mayor compromiso por recirculación desangre fría periférica en áreas centrales.Esta recirculación puede originar arritmias,especialmente fibrilación ventricular, debidoa un nuevo enfriamiento cardíaco. Además,el uso de sábanas y lámparas de calor ra-diante puede inducir quemaduras, por lo cualdeberán usarse con precaución y solamentea nivel intrahospitalario; estos métodos per-miten ganar entre 1°C y 2,5°C por hora.

8. El recalentamiento interno activo involucramétodos invasivos como el paso de líqui-dos endovenosos calientes, el calentamien-to del oxígeno suministrado entre 40° y 45°C, el lavado peritoneal y torácico con líqui-dos calientes e incluso la hemodiálisis contemperaturas entre 40 °C y 42 °C. Estosmétodos más complejos inducen gananciasentre 1°C y 3°C por hora. A nivel prehos-pitalario se pueden realizar irrigaciones conlíquidos calientes a nivel vesical y gástrico.

9. En operaciones de alta montaña es funda-mental contar con equipos de oxígeno concapacidad de calentamiento. Los líquidospueden calentarse en las bolsas de reac-ción térmica utilizadas para calentar alimen-tos, ya que éstas alcanzan temperaturasalrededor de los 39°C y 40°C.; lo mismopuede hacerse con la solución salina paralos humidificadores de oxígeno, en caso deno disponerse de equipos especiales. Lautilización de oxígeno caliente es un méto-do eficaz que no tiene riesgos mayoressobre la vía aérea y es apto para utilizar enel medio prehospitalario.

10.Se debe mantener la ambulancia cerradamientras se realiza la operación de resca-te, para lograr la temperatura más alta po-

sible en el vehículo. Además, hay que vigi-lar frecuentemente las mantas calientes; eltransporte debe realizarse con aire a no me-nos de 37°C.

11.No se debe reanimar si la temperatura esmenor de 15°C, si la vía aérea está conge-lada o con hielo o si todo el cuerpo estátotalmente congelado. Se debe evaluarcuidadosamente la ausencia de pulso y lasrespiraciones por 45 segundos antes deempezar a reanimar. Para los pacientes conuna temperatura central > 30°C seguir lasrecomendaciones estándar ACLS. Para lospacientes con una temperatura central <30°C y fibrilación ventricular, realizar unaserie de tres descargas, seguidas por me-dicación, si las descargas fueron exitosas.Si no lo fueron, transportar con reanima-ción básica. La desfibrilación no suele serefectiva hasta que no se alcanzan tempe-raturas superiores a los 30ºC. Los pacien-tes con asistolia y los otros ritmos críticosdeben ser transportados con reanimaciónbásica.

12.Los tejidos helados deben manejarse muysuavemente antes, durante y después delrecalentamiento. Se debe evaluar el áreacongelada cuidadosamente, ya que la pér-dida de sensibilidad puede causar lesionesde tejidos blandos y pasar desapercibidospara el paciente.

13. Revalorar continuamente los signos vita-les y la temperatura del paciente.

14. Hacer una historia completa del paciente,incluso la fecha de la última inmunizacióncontra el tétano.

15. Si hay congelamiento distal a una fractu-ra, intentar inmovilizar la fractura de unamanera que no se comprometa la circula-ción distal.

16. Determinar si el tejido congelado recalen-tado puede recibir asistencia especializa-da. Si es así, transportar al paciente pro-tegiendo el tejido de impactos o nueva ex-posición al frío.


298


COMPLICACIONES

Las complicaciones generalmente se presen-tan por desconocimiento o inexperiencia en elmanejo. El personal que accede a este tipo depacientes en escenarios de montaña, idealmen-te debe tener conocimiento de la fisiopatologíade la altura y de los cambios inducidos a nivelcardíaco y cerebral por la baja temperatura.

Una de las complicaciones que puede presen-tarse, especialmente con víctimas expuestasa la hipotermia en alturas elevadas es elcongelamiento, que tiene unas pautas demanejo básico prehospitalario como son:

1. Evitar frotar la parte helada.2. No permitir al paciente tener alcohol o ta-

baco.3. No aplicar hielo o nieve.4. No intentar deshelar la parte congelada con

agua fría.5. Mientras se realiza el transporte, cubrir

suavemente el área congelada con un apó-sito y utilizar una férula o almohadilla paraevitar cualquier traumatismo.

6. No intentar deshelar la parte congelada contemperaturas altas como las generadaspor estufas, fogatas.

7. No romper las ampollas formadas.8. Si se transporta a un paciente congelado,

el personal prehospitalario debe protegerlas partes congeladas de una lesión adi-cional y de cambios de temperatura. Sedebe construir un marco alrededor del áreahelada para impedir que las vendas aprie-ten directamente el área afectada.

9. No permitir que el paciente con congela-miento en los pies camine, excepto cuan-do su vida o la del rescatador estén enpeligro. Una vez los pies helados son re-calentados, el paciente no puede caminar.

10. El shock asociado al congelamiento es muyraro. Sin embargo, el personal prehospitala-rio siempre debe estar alerta ante éste y de-be empezar el tratamiento lo antes posible.

11. El tejido que se descongela y se recongelacasi siempre muere. Por consiguiente, ladecisión para descongelar el tejido heladoen el campo compromete el personal auna situación que puede involucrar mane-jo de dolor. Es necesario entonces mante-ner vendas a una temperatura constantey proteger el tejido de la lesión adicional du-rante el recalentamiento y el transporte.

12. Si el recalentamiento se lleva a cabo en elcampo, las extremidades no servirán paracaminar. Es razonable considerar que elrecalentamiento del tejido helado debe ha-cerse de una manera controlada; por tan-to, debe considerarse durante evacuacio-nes o transportes prolongados. Si la deci-sión se toma, se debe preparar un bañode agua caliente (aproximadamente 40°C)en un recipiente grande para acomodar lostejidos helados sin tocar los lados o fondodel recipiente. Una fuente de agua calien-te adicional debe estar disponible. Solici-tar autorización médica para la administra-ción de analgésicos orales, como Acetami-nofén, Ibuprofeno o Aspirina. Debe mante-nerse el agua a aproximadamente 40°C ysuavemente debe hacerse circular alrede-dor del tejido helado desde la parte másdistal hasta lavar toda la parte congelada.

13. Normalmente después del recalentamien-to debe presentarse dolor y eso indica queel tejido se ha descongelado exitosamente.Después de recalentar, colocar los tejidoshelados en aire caliente, no secarlos contoallas. Después de descongelar los teji-dos que estaban profundamente helados,éstos pueden desarrollar ampollas o tor-narse cianóticos. Las ampollas no debenromperse y deben protegerse de una le-sión externa. Cubrir con gasas entre losdedos afectados y vendar los tejidos afec-tados con una compresa suave y estéril.

El tratamiento de la congelación profunda essumamente doloroso y es mejor realizarlo in-trahospitalariamente. En la mayoría de lascircunstancias, los riesgos presentados porrecalentamiento mal hecho o por recongela-

299

miento pesan más que los riesgos de retar-dar el tratamiento para congelación profunda

ALGORITMO DE TRATAMIENTODE LA HIPOTERMIA

TERAPIA INICIAL PARA TODOS LOSPACIENTES

• Retirar ropas húmedas, frías o mojadas

• Proteger de la pérdida calor (manta térmi-ca o aluminizada)

• Ubicar el paciente en un área con aire tibioo caliente

• Evitar movimientos bruscos o actividad ex-cesiva

• Monitorear la temperatura central y el ritmocardíaco

FIGURA 1. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA


300



1. De France V: Manejo prehospitalario de la hipoter-mia, en: Rubiano A, Paz A: Fundamentos de Aten-ción Prehospitalaria. 1 Edicion, Ed Distribuna.(Bog), 2004. pp 791-797.

2. Ulrich AS, Niels KR. Hypothermia and localized coldinjuries, Emerg Med Clin N Am 2004; 22:281-298.

3. Feldhaus KM, Submersion. Rosen‘s EmergencyMedicine 2002; 139:2050-2054.

4. National Association of Emergency MedicalTechnician: Basic and advanced life support, 5th

edition, Provider and Instructor Manual, (Ed) Mosby: St Louis MO, 2003. pp 1-353.

5. American College of Emergency Medicine, BasicTrauma Life Support for paramedics and advancedEMS providers, 3rd edition, Provider Manual. (Ed)Congress Publication Data. Alabama, 1998. pp 1-399.

6. Danzl D. Hypothermia. Emergency MedicineSecrets. 2nd Ed. Hanley and Belfus. Philadelphia(Pen). 1.999 pp 307-312.

7. International Consensus on Science. Guidelines2.000 for Cardiopulmonary Resuscitation. Ameri-

can Heart Association. Circulation, 2.000: (102)Supplement: pp I 229 - I 232.

8. Hannaia N, Zimmerman J. Accidental Hypothermia.Critical care Clin. 1.999 (15): pp: 235-250.

9. Jolly B, Ghezzy K: Accidental Hypothermia. Emerg.Med Clinics of NA. 1.992 (10): pp 311-328.

10. Maryland Protocols. The Maryland Medical Proto-cols for Emergency Medical Services Providers.Maryland EMS Institute. Enviromental Emergen-cies. III – O- 1. 2.000.

11. Morandeira JR, Avellanas M . Manual de medicinade montaña. Zaragoza: PRAMES SA, 1996; 171-174.

12. Morandeira JR. Alteraciones producidas por el frío.Prevención y tratamiento. Medicina Deportiva (Bar-celona) 1992; 41: 417-426.

13. Antretter H, Dapunt OE, Mueller LC. Survival afterprolonged hypothermia. N Engl J Med 1994; 330: 219.

14. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiología médica,9º ed. Madrid, Mc Graw-Hill - Interamericana deEspaña, 1996; 993-1006.

15. Correa JC, Angel JN, Muñoz JD. Emergenciasmedico quirurgicas en pediatria. Primera edicion.Hospital Universitario San Vicente de Paul. Mede-llín. 2001.

301

Lesiones por inmersión

Diego MorenoEnfermero

INTRODUCCIÓN

En el país se carece de información represen-tativa acerca de los incidentes por sumersión,pero en otros lugares del mundo esta clasede eventos constituye la segunda y terceracausa de accidentes no intencionales y muer-te, después de los accidentes vehiculares, vio-lencia y enfermedades coronarias, ocasionan-do aproximadamente 4.500 muertes cada año.

En general, los estudios realizados por otrasnaciones indican algunos grupos más suscep-tibles en orden de edad como lo son los niñosmenores de dos (2) años, seguidos por el gru-po de edad de 10 a 19 años y ancianos ahoga-dos en bañeras.

Sin embargo, accidentes y lesiones puedensuceder en cualquier lugar y momento pormúltiples razones y por esto es necesarioestablecer guías apropiadas que apunten a laatención inmediata y efectiva de las víctimasdesde la ocurrencia del evento hasta la entre-ga de éstas al personal de salud en los servi-cios de urgencias hospitalarios.

La cadena de supervivencia continúa siendoun elemento clave en el exitoso proceso deatención de víctimas; es por eso que se debetener en cuenta en los procedimientos de aten-ción de pacientes víctimas de sumersión.

RECURSOS NECESARIOS

1. Personal entrenado en rescate acuático

2. Equipo de rescate acuático

3. Equipo de inmovilización

• Collar cervical




4. Equipo de vía aérea y ventilación


• Laringoscopio


• Combitubo


• Máscara de no reinhalación conreservorio, pediátrica y de adulto


• Dispositivo bolsa-válvula-máscara

• Tubo en “T”


• Bajalenguas



• Aspirador de secreciones

5. Equipo para acceso venoso

• Cristaloides


• Equipos de macrogoteo

• Agujas de infusión intraósea

302


6. Apósitos, vendas, gasas

7. Equipos de monitoreo

• Oxímetro

• Dispositivo para medición de presión noinvasiva


• Desfibrilador

8. Otros

• Sonda Vesical




• Tarjetas con el RTS (Revised TraumaUscore) y GCS (Glasgow Coma Score)


La sumersión hace parte de las lesiones porasfixia que implica “cualquier lesión que cau-se deprivación de la oxigenación tisular”, aligual que las lesiones por inhalación, estrangu-lación, sofocación, aspiración de cuerpo ex-traño, asfixia traumática y apnea, entre otras.

Factores de riesgo

• Incapacidad para nadar

• Hiperventilación

• Alcohol

• Hipotermia

• Uso de drogas ilícitas

• Accidentes cerebrovasculares

• Convulsiones

• Infarto agudo del miocardio

• Trauma

• Abuso o negligencia en pacientes pediátri-cos y ancianos

FISIOPATOLOGÍA

La alteración fisiopatológica más significativadel accidente por sumersión es la hipoxia, conla consiguiente acidosis metabólica y respi-ratoria ocasionada por la hipercapnia. Lamuerte ocurre como causa de la falla respira-toria y de la lesión isquémica neurológica des-pués de la sumersión.

La hipoxia de la víctima puede ocurrir por dostipos de eventos:

El primero se le denomina “víctima húmeda”en la cual la membrana alveolo-capilar se al-tera por la presencia de líquido, disminuyen-do el intercambio gaseoso. Esto se debe aque la presencia de agua en el pulmón des-naturaliza el surfactante y cambia las pro-piedades de tensión superficial de este vitalfluido llevando a formas de atelectasias, des-equilibrio entre la ventilación y la perfusión y laruptura final de la membrana alveolo-capilar.

La hipoxemia (bajos niveles de oxígeno en lasangre) aparece cuando la aspiración del lí-quido alcanza 2.2 ml/kg. El edema pulmonarno cardiogénico se debe directamente a lalesión pulmonar, pérdida del surfactante, con-taminantes pulmonares y la hipoxia cerebral.

El segundo evento se conoce como “víctimaseca” y se asocia al laringo-espasmo y cierreglótico debido a un mecanismo de defensade la vía aérea ante la presencia de líquidos,el cual impide el paso de aire hacia los pul-mones. Del 10 al 15% de las víctimas pre-sentan este tipo de lesiones.

La aspiración inicial de agua causa laringo-es-pasmo el cual produce hipoxia. Después de uncorto tiempo de haberse presentado la hipoxiala víctima se torna inconsciente, lo que permiteresolver el laringo-espasmo, pero si ésta no hasido removida del agua o del líquido en el quese encuentre inmersa, éste entrará a los pul-mones en un 85- 90% de los casos. Lahipertensión pulmonar secundaria agrava la

303

alteración del intercambio de gases, y los efec-tos hemodinámicos adversos de la exageradarespiración a presión negativa (secundaria allaringoespasmo) pueden promover la formaciónde edema pulmonar, el cual es acentuado porla depresión miocárdica (shock cardiogénico).

Esto indica que las alteraciones respiratoriasdependen menos de la composición y másde la cantidad del líquido aspirado. La dismi-nuida perfusión de oxígeno e hipoxemia lle-van al organismo a una acidosis metabólica.

Es la duración del tiempo de hipoxemia-isquemia como también la tolerancia del or-ganismo a la falta de oxígeno, las que deter-minan las posibilidades de sobrevivir y el buenpronóstico neurológico (Figura 1).

FIGURA 1. SECUENCIA DE EVENTOSEN LA SUMERSIÓN

SECUENCIA DE EVENTOS EN VÍCTIMASDE SUMERSIÓN

Efectos Neurológicos

Debido a que los depósitos de energía (Adeno-sina trifosfato ATP) en el cerebro son limita-dos y la habilidad del Sistema Nervioso Cen-tral para mantener un metabolismo anaerobioes mínima, la disminución de la entrega deoxígeno no es bien tolerada.

Dos a tres minutos de isquemia causan unadepleción de ATP con la suficiente severidadpara causar edema citotóxico debido a ladisrupción de los gradientes de membranacelular. También la producción de radicales deoxígeno y el incremento del calcio intracelularson importantes en el daño celular.

Efectos en líquidos y electrolitos

La hipervolemia y la hemodilución que se pre-senta cuando el ahogamiento se da en aguadulce y la hipovolemia y hemoconcentracióncuando el ahogamiento es en agua salada,han sido demostrados en modelos de labora-torio, pero raramente son documentados enmodelos clínicos. Por tanto la diferencia clíni-ca entre la sumersión en agua dulce o saladano existe, pues el resultado final es el mismo,hipoxia, ya que se requieren por lo menos dela aspiración de 22cc/kilo de líquido para pro-ducir alteraciones electrolíticas y de 11cc/kilopara el desarrollo de alteraciones vasculares.

Efectos cardiovasculares

En las víctimas de ahogamiento los cambiosen la función cardiovascular se deben princi-palmente a la hipoxemia y a la acidosis de lafalla respiratoria. La depresión cardíaca debi-do a lesión miocárdica o infarto ocasionan ladisminución del gasto cardíaco y el aumentode la resistencia vascular sistémica. Las ma-nifestaciones clínicas son hipotensión, pobreperfusión periférica, presión venosa de oxíge-no baja y acidosis láctica.

Adicionalmente, la obstrucción de la vía aé-rea superior (laringoespasmo) y la presión

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR INMERSIÓN

304


pleural negativa exagerada pueden reducir aúnmás el gasto cardíaco, incrementando laposcarga ventricular izquierda. Otra conside-ración es la presentación de fibrilaciónventricular en las víctimas de ahogamiento enagua fría. Las arritmias cardíacas ocurrensecundarias a la hipoxemia, a la cual contri-buyen la presencia de hipotermia, acidosis yanormalidades electrolíticas.

Efectos renales

La falla renal es poco frecuente. Es usualmen-te secundaria a necrosis tubular aguda oca-sionada por la hipoxia, aunque también puedeprecipitarse por hemoglobinuria o mioglobinuria.


1. En los momentos posteriores al rescate,la apariencia de la víctima de incidente porsumersión puede variar desde aparente-mente normal a muerto.

2. Predomina la falla respiratoria y la lesiónneurológica.

3. La temperatura generalmente es baja (aúnen aguas climatizadas) y puede existir se-vera hipotermia.

4. El esfuerzo respiratorio puede estar au-sente, irregular o laborioso, con palidez ocianosis, retracciones, quejido y tos pro-ductiva de material rosado espumoso.

5. Los pulmones pueden auscultarse limpioso tener estertores finos, roncus o sibilancias.

6. Puede desarrollarse infección pulmonarpor aspiración de aguas contaminadas ola flora propia de la cavidad oral, pero esteaspecto no es importante durante las pri-meras 24 horas.

7. La función respiratoria puede mejorar es-pontáneamente o deteriorarse rápidamen-te a edema pulmonar o disfunción de laspequeñas vías aéreas; alternativamente el

deterioro se puede presentar lentamenteen las próximas 12 a 24 horas.

8. La vasoconstricción periférica intensa y ladepresión miocárdica pueden producir pul-so débil.

9. El seguimiento neurológico puede mostrarun paciente alerta y normal o con cualquiernivel de compromiso del sistema nervio-so central.

10. La persona víctima de incidente por su-mersión puede encontrarse agitada, con-fusa o en coma profundo.

11. En ocasiones hay evidencia superficial detrauma de cráneo en personas cuyo epi-sodio de sumersión fue un evento secun-dario.

12. Los daños neurológico y pulmonar no ne-cesariamente ocurren juntos. Aunque eldaño pulmonar extenso y la hipoxemia re-sultante pueden causar daño neurológico,todas las combinaciones de leve y severoson posibles.

CLASIFICACIÓN DELAHOGAMIENTO

El sistema de clasificación del ahogamientopropuesto por Szpilman toma en considera-ción el grado de insuficiencia respiratoria ba-sado en la evaluación inicial en el sitio del ac-cidente y es una adaptación del sistema declasificación de Menezes Costa. Este siste-ma de clasificación es una guía importante enlos procedimientos del personal prehospita-lario, dado que tiene en cuenta los hallazgosclínicos en el período inicial del accidente:

• Grado 1: Auscultación pulmonar normalcon tos.

• Grado 2: Crépitos en cualquier parte de loscampos pulmonares.

• Grado 3: Crépitos generalizados, sin hipo-tensión arterial (PA sistólica >90mmHg).

305

• Grado 4: Crépitos generalizados, conhipotensión arterial (PAsistólica <90mmHg).

• Grado 5: Paro respiratorio aislado.

• Grado 6: Paro cardiorrespiratorio.

Las técnicas de extracción de víctimas delagua son diferentes dependiendo del tipo delugar; lo fundamental es que sólo las perso-nas entrenadas que cuenten con los equiposnecesarios deben intentarlo.

Cuando sea necesario, la ventilación artificialdebe ser iniciada tan rápido como sea posi-ble, incluso antes de sacar al paciente delagua. Al mismo tiempo se debe estabilizar yproteger la columna del paciente, ya que sepueden suponer lesiones cervicales especial-mente cuando ha ocurrido una caída larga oclavado, o cuando no se sabe la naturalezadel trauma. En la mayoría de los casos, sedeberá aplicar respiración boca a boca (sedeben utilizar mecanismos de barrera) conla posición central de la cabeza, abriendo lavía aérea con la técnica de tracción mandibu-lar, preservando la inmovilidad de la cabeza,o por medio del dispositivo bolsa – válvula-máscara con reservorio, con oxígeno al 100%.

TRATAMIENTO BÁSICO

El tratamiento y la atención prehospitalariacomienzan con el rescate y la remoción de lavíctima del agua. Sin embargo, es estricta-mente necesario que el personal tenga lashabilidades y el entrenamiento para esta pri-mera acción; de lo contrario se recomiendautilizar mecanismos de extensión para extraera la víctima o simplemente NO acceder a esterescate para evitar un nuevo accidente o unavíctima adicional.

El manejo implica tres prioridades:

1. Evaluación del ABC

2. Tratamiento de la hipoxia

3. Protección cervical (se debe sospechar trau-ma craneal y cervical en todas las víctimas).

• Si la víctima respira y está consciente seproporcionará flotabilidad hasta llegar a tie-rra para garantizarle el adecuado intercam-bio gaseoso.

• Si la víctima respira y está inconsciente sehará tracción mandibular con protección dela columna cervical, garantizando así lapermeabilidad de la vía aérea, un adecua-do intercambio gaseoso e inmovilidad enlos casos necesarios.

• Una vez el paciente es llevado a tierra, sedeben identificar los mecanismos de trau-ma para descartar lesión cervical. El perso-nal que ejecutó la extracción deberá notifi-car al personal de atención prehospitalariael estado del paciente.

• Iniciar ABCDE primario: se reevalúa la víaaérea permeable. No se debe pretenderdrenar el agua de los pulmones con ningu-na maniobra, ya que esto sólo retrasaría elinicio de las ventilaciones.

Una vez realizada la valoración primaria, sedebe proceder a retirar las prendas húmedasy proporcionar calor por medios físicos; NOse recomienda el uso de bolsas calientes oparches. Se deben utilizar cobijas o mantastérmicas para elevar la temperatura corporaltotal del paciente. Se sugiere instalar oxígenosuplementario con una fracción inspirada del80-100% para pacientes que respiran espon-táneamente.

Sin excepción, en todos los casos se debenimplementar las siguientes medidas:

1. Evaluar la vía aérea, ventilación y circulación.

2. Retirar ropas húmedas del cuerpo del pa-ciente, secar la piel y cubrir con una mantatérmica o cobija para proporcionarle calor.

3. Tratar la hipoxia: utilizar oxígeno.

4. Proteger la columna cervical.


306


Durante el traslado al paciente se le debe mo-nitorear con un electrocardiograma y Pulsoxí-metro y se le debe vigilar la presión arterial,frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria yla temperatura corporal. Debe ser entregadoen el servicio de urgencias con la informacióncompleta sobre su identidad, hora de hallaz-go, hora de intervención y procedimientosrealizados.

Existen algunos eventos que ocurren en elagua por inmersión que se deben tener encuenta, ya que el tratamiento prehospitalarioes similar al de las víctimas de accidentepor sumersión descritas anteriormente.Estos son:

• Embolismo aéreo del buceo

• Enfermedad por descompresión

• Síncope de la hiperventilación

EMBOLISMO AÉREO

Es la más peligrosa y común emergencia enbuceo. Es una condición causada por la pre-sencia de burbujas de aire en los vasos san-guíneos. El problema comienza cuando el bu-zo sostiene la respiración durante un ascen-so rápido. La presión del aire en el pulmónpermanece aumentada mientras la presión ex-terna en el pecho decrece, dando como resul-tado que el aire que se encuentra dentro delpulmón se expanda rápidamente, causandoruptura en el alvéolo pulmonar. El aire libera-do de esta ruptura puede causar las siguien-tes lesiones:

• El aire puede entrar en el espacio pleural ycomprimir el pulmón (neumotórax).

• El aire puede entrar en el mediastino cau-sando un neumomediastino.

• El aire puede entrar al torrente sanguíneo ycrear burbujas de aire generando aero-embolia.

El neumotórax y el neumomediastino gene-ran dolor intenso y disnea severa. Un embolis-mo aéreo actúa como obstáculo y entorpeceel normal flujo de sangre y oxígeno a diferen-tes partes del cuerpo. El cerebro y la médulaespinal son los órganos que más se afectanpor aeroembolismo ya que necesitan aporteconstante de oxígeno.

Los siguientes son signos y síntomas poten-ciales de un embolismo aéreo:

• Color rojizo o rosado de la nariz y boca.

• Dolor intenso en músculos, articulacioneso abdomen.

• Disnea y dolor precordial.

• Mareos, náuseas y vómito.

• Dificultad para hablar.

• Dificultad en la visión.

• Parálisis o coma.

• Pulso irregular, incluso paro cardíaco.

ENFERMEDAD PORDESCOMPRESIÓN

Esta ocurre cuando burbujas de gas, espe-cialmente nitrógeno, obstruyen los vasos san-guíneos. Esta condición también resulta de unrápido ascenso a la superficie, pero aún sedesconoce el mecanismo exacto de ocurren-cia. Durante la inmersión con un equipo autó-nomo el nitrógeno que está siendo respiradocon oxígeno y otros elementos de aire, se di-suelve en la sangre y tejidos ya que están bajopresión. Cuando el buzo asciende la presiónexterna decrece y el nitrógeno disuelto en for-ma de pequeñas burbujas se aloja en los teji-dos. Las burbujas pueden generar problemassimilares a las del embolismo aéreo, pero eneste caso el problema más común es el dolorintenso en algunos tejidos, espacios o cavi-dades del cuerpo. El síntoma más caracte-rístico es el dolor intenso abdominal o articu-

307

lar que en ocasiones hace que el pacienteadopte posición fetal ante la intolerancia.

El buceo posee tablas, monitores y compu-tadores que indican los tiempos de pausas,profundidades y tiempo de inmersión. Sin em-bargo, los buzos que cumplan estas normaspueden presentar la enfermedad de descom-presión incluso después de una inmersiónsegura.

La enfermedad de descompresión puede ocu-rrir cuando se vuela en aeronaves no presuri-zadas o cuando se escala en grandes altu-ras; sin embargo, el riesgo disminuye des-pués de 24 - 48 horas. El problema es exac-tamente el mismo del ascenso rápido: la apa-rición de burbujas de nitrógeno en los vasossanguíneos.

Se puede encontrar cierta dificultad en dife-renciar un embolismo aéreo de una enferme-dad por descompresión. Como regla general,el embolismo aéreo ocurre inmediatamentese regrese a superficie, en cambio la enfer-medad por descompresión puede que no ocu-rra hasta después de algunas horas.

El tratamiento de emergencia consiste en losmismos procedimientos que se dan en la aten-ción prehospitalaria del paciente de acciden-te por inmersión seguido por una recompre-sión en una cámara hiperbárica (salón presu-rizado con unos valores más elevados que lapresión atmosférica). Esta recompresión per-mite que las burbujas de gas se disuelvan enla sangre y se iguale la presión dentro y fueradel pulmón. Una vez son igualadas las presio-nes, una gradual descompresión es aplicadabajo una condición controlada para prevenirformación de burbujas en este proceso. El tra-tamiento de atención prehospitalaria es el mis-mo y se resume así:

1. Sacar al paciente del agua.

2. Iniciar la atención con la valoración prima-ria (ABCDE).

3. Posicionar al paciente protegiendo la colum-na vertebral. Si está inconsciente, no presen-ta trauma cervical y tiene signos vitales esta-bles, colocarlo en posición de recuperación.

4. Transportar de inmediato al un servicio deurgencias especializado, idealmente queposea cámara de descompresión.

Las lesiones ocasionadas por la enfermedadde descompresión son usualmente reversi-bles con un tratamiento apropiado. Sin embar-go, si las burbujas bloquean un vaso impor-tante del cerebro o médula espinal puede ge-nerar un daño neurológico irreversible. La cla-ve para el manejo de estos problemas de in-mersión es el reconocimiento de la emergen-cia y el tratamiento precoz.

SÍNCOPE DE LAHIPERVENTILACIÓN

Es una pérdida de la conciencia causada poruna disminución en el estímulo de la respira-ción. Esto le ocurre a algunos nadadores querespiran rápida y profundamente repetidasocasiones antes de sumergirse con el afánde permanecer más tiempo bajo el agua. Mien-tras se aumenta el nivel de oxígeno, la hiper-ventilación favorece la disminución del nivel deCO2 que es el principal estimulante de la respi-ración; así el nadador no siente la necesidad derespirar incluso hasta después de haber con-sumido todo el oxígeno de los pulmones.

El tratamiento de emergencia es el mismo quese le da a la víctima de accidente por inmersión.

Algunas lesiones pueden resultar del contactofuerte y directo con bordes, rocas afiladas y algu-nos ejemplares de la vida marina. En estos ca-sos se debe proceder de la siguiente manera:

1. Sacar la víctima del agua.

2. Proteger la columna del paciente con inmo-vilidad cervical y dorsal.


308


3. Iniciar la atención prehospitalaria de la vícti-ma de accidente por inmersión.

4. Aplicar gasas o compresas en las heridas.

5. Inmovilizar las extremidades usando férulas.6. Transportar al servicio de urgencias más

cercano.

Resumen de la asistencia

1. Plan de emergencia interno en áreasde alto riesgo

2. Activación de la cadena de supervivencia3. Extracción del paciente del agua con

los cuidados respectivos4. Inicio ABCDE primario y secundario

5. Implementación de medidas: Oxígeno,calor, medidas anti-shock, posición

6. Transporte rápido al hospital

COMPLICACIONES

Las complicaciones que pueden llegar a pre-sentarse en la atención de pacientes víctimasde incidentes por sumersión son:

• Presentación de víctimas adicionales por in-tentos de rescate del agua de lesionados porparte de personal de atención prehospitalaria,no entrenado o sin el equipo adecuado.

• Hipoxia e hipotermia, debido a la no aplica-ción de protocolos vigentes para el manejode estas víctimas.

• Lesión de columna cervical por inadecua-das inmovilizaciones en ambientes prehos-pitalarios.

• Muerte secundaria a la presentación dearritmias letales, por la no identificación delas mismas a través de la monitorización.


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Lesiones por aplastamiento

Jaime A. Pineda MDCirujano de Urgencias y Trauma

Departamento Cirugía de TraumaFundación Valle del Lili, Cali.




INTRODUCCIÓN

El síndrome por aplastamiento es una de laslesiones más comunes en víctimas atrapa-das por colapso estructural. Es una causa fre-cuente de deterioro post extracción y la muertede estos pacientes puede ser prevenible si escorrectamente identificada y tratada. Su fre-cuencia de presentación oscila entre un 20 –50% y tiene una mortalidad que llega hasta el40%. Fue reconocida inicialmente después delterremoto de Messina en 1.909 y durante la Iguerra mundial por médicos alemanes.

Se describió por primera vez en 1.941 porBywaters y Beall, quienes encontraron queciertos pacientes atrapados en las ruinas des-pués de los bombardeos en Londres, poste-riormente morían a causa de falla renal agu-da. Más recientemente, luego de la interven-ción de los equipos de

Búsqueda y Rescate en el terremoto deArmenia en 1999, se realizó una aproxima-ción terapéutica a los protocolos actuales demanejo, como consecuencia de las muertestempranas de varias personas que fueron res-catadas.

Se define la lesión por aplastamiento comouna disrupción mecánica del tejido secunda-rio a una fuerza externa llevando a daño celu-lar inmediato, isquemia tisular y lesión porreperfusión. El síndrome de aplastamiento sepresenta como un cuadro de reperfusiónsistémica (afectando todo el organismo) ori-ginado por fibras musculares aplastadas, lascuales, al ser liberadas, desencadenan ma-nifestaciones sistémicas llegando hasta lamuerte en algunos casos. Esta compresiónpuede ser provocada por estructuras exter-nas o por el propio peso del paciente sobreuna superficie dura. El periodo de tiempo delaplastamiento es uno de los factores más crí-ticos que influyen en el resultado final de lasvíctimas que sobreviven al primer impactotraumático. Este periodo ha sido establecidocomo 1 hora de compresión severa ó 4-6 ho-ras de compresión moderada.

En el proceso de atrapamiento se desencade-na una rabdomiolisis (lesión de la fibra mus-cular y su consiguiente descomposición ) yla liberación de los constituyentes de esta fi-bra a la circulación conduce a cambios meta-bólicos sistémicos como acidosis, mioglobine-mia, mioglobinuria, hiperkalemia (el 75% delpotasio corporal se aloja en los músculos y

312


es liberado al espacio intravascular duranteel proceso de descompresión o liberación), hi-perfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia ycoagulopatía por liberación de tromboplastina.

La lesión muscular profunda induce retenciónde líquidos en los tejidos atrapados y el tercerespacio producido por la presencia de estoslíquidos lleva a la formación de un síndromecompartimental, el cual se presenta por el au-mento de presión en compartimientos muscu-lares internos de las extremidades. Este au-mento de presión lleva a mayor isquemia mus-cular y lesión de nervios periféricos (neuropa-tía). El volumen de líquido secuestrado enestos espacios induce una depleción del con-tenido intravascular con hipoperfusión tisularsecundaria y cambios propios del estado deshock, como disminución del gasto cardíaco,hipotensión arterial y disminución del flujo re-nal, entre otros. Esta pérdida de la perfusiónrenal lleva a una concentración de la orina,que junto con los altos niveles de mioglobinay ácido úrico (producto de la rabdomiolisis)permiten la precipitación de estas sustanciasllevando a la falla renal aguda con incidenciasde hasta el 50% en pacientes con síndromede aplastamiento.

Los mediadores celulares de respuesta infla-matoria como leucotrienos y prostaglandinasdesencadenan alteraciones que pueden indu-cir falla ventilatoria por SDRA (síndrome dedistress respiratorio del adulto) y lesión celu-lar hepática. La mioglobina y el ácido úrico in-ducen falla renal por acumulación tubular.

Por lo anterior, las principales causas demuerte en el síndrome de aplastamiento son:

• Hipovolemia

• Arritmias

• Falla renal

Es importante conocer las manifestacionesdel síndrome en etapas pre y post descompre-

sión o liberación. Lo más importante en la es-cena es tener un alto índice de sospecha, iden-tificar los mecanismos potenciales de atrapa-miento y buscar los signos y los síntomas.

Síntomas preliberación: alteraciones sensi-tivas de la extremidad (hiperestesia, pares-tesia, hipoestesia o anestesia), ausencia ódisminución de pulsos distales comparadoscon las otras extremidades.

Síntomas postliberación: agitación psicomo-tora, alteraciones sensitivas continuas, dolorsevero en la extremidad afectada, compromi-so motor de la extremidad, edema progresivodel área y alteración de patrones respiratorioso de pulso.

Puede establecerse diagnóstico diferencialcon una lesión medular por la indemnidad delos esfínteres en casos de atrapamiento deambas extremidades inferiores.

La presencia de mioglobina puede ser sos-pechada por la coloración enrojecida u oscu-ra de la orina (hematúrica) y se detecta encampo a través de tiras reactivas de ortolideno(tiras de uroanálisis). La solubilidad de la mio-globina en la orina está dada por el PH urina-rio y por tanto la variación de éste con medi-camentos es una de las modalidades de tra-tamiento. Un pH urinario menor de 5 (ácido)precipita más del 70% de la mioglobina, lle-vando rápidamente a la falla renal. Un pH uri-nario mayor de 6.5 precipita menos del 5% dela mioglobina. Valores alcalinos de pH por en-cima de 7.5 evitan la precipitación protegien-do el riñón de una falla inminente.

RECURSOS NECESARIOS

Para realizar un adecuado manejo del síndro-me de aplastamiento es necesario que el per-sonal de atención prehospitalaria esté prepa-rado para realizar un manejo crítico en la es-cena. Este es uno de los escenarios que ideal-

313

mente debe contar con médico experimenta-do en el área, incluyendo en ese entrenamientodestrezas quirúrgicas como la amputación enescena. La disponibilidad de recursos serádirectamente proporcional a la posibilidad desobrevida del paciente.

Los recursos básicos que se requieren son:

1. equipo de monitoreo electrónico de signosvitales con visoscopio para electrocardio-grama de 6 derivaciones.

2. Ventilador de transporte.

3. Equipo de manejo avanzado de vía aérea.

4. Equipo de pequeña cirugía. (empleado só-lo por médicos con entrenamiento).

5. Equipo de asepsia y antisepsia.

6. Medicación de reanimación avanzada.

7. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación)

8. Sedantes (ver guía de analgesia y sedación)

9. Kayexalate.

10. Manitol.

11. Furosemida.

12. Beta 2 inhalados.

13. Dextrosa al 10%.

14. Insulina cristalina.

15. Coloides y cristaloides.


Protocolo de manejo dentro del área depenetración

1. Realizar el ABCDE si el área es segura.(ver Guía de Manejo de Trauma).

2. Manejar adecuadamente la vía aérea y se-guir los protocolos de manejo convencio-nal de acuerdo con las características defrecuencia y profundidad de la respiración.

3. Brindar soporte psicológico si el pacienteestá consciente y en Glasgow apropiado.

4. Confirmar la presencia de signos y sínto-mas de aplastamiento.

5. Establecer accesos venosos apropiadosperiféricos (idealmente líneas centrales) yreemplazar cristaloides previendo unabrusca depleción luego de la liberación.

6. Colocar sonda vesical para monitorizaciónde diuresis. Esta debe ser llevada a valo-res por encima de los 250cc/hora.

7. Considerar una prealcalinización con bi-carbonato (sólo bajo orden médica).

8. Realizar monitoreo cardíaco si las condi-ciones lo permiten y se cuenta con el equi-po apropiado.

9. En caso de presentarse signos de shockposterior a la liberación lenta, iniciar reani-mación agresiva con solución salina nor-mal o solución salina hipertónica (elLactato de Ringer puede agravar lahiperkalemia).

10. En caso de presentarse falla renal, sedebe maximizar la perfusión con uso decristaloides, forzar la diuresis y alcalinizarla orina con bicarbonato.

11. Se debe realizar apropiada inmovilizaciónde la extremidad evitando áreas de pre-sión, mantener la extremidad a nivel delcorazón (no elevarla) y controlar el dolorde acuerdo con las recomendaciones es-tablecidas para analgesia prehospitalaria.Se debe monitorear frecuentemente la per-fusión distal y la presencia de pulsos.

Amputación prehospitalaria

En principio no se debe hacer amputación demiembros en la escena, ya que esto puedetraer implicaciones legales para los médicos,aunque parezca clínicamente adecuado. Lasindicaciones de amputación básicamenteestán dadas por la imposibilidad de remociónde estructuras y situaciones de riesgo para el

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR APLASTAMIENTO

314


personal de rescate y para evitar tiempos pro-longados en la escena. Sólo debe realizarsepor parte de personal médico especializadoy entrenado. Debe tenerse en cuenta que laamputación puede presentar complicacionescomo pérdida definitiva de la funcionalidad delmiembro, dolor severo por analgesiainapropiada, hemorragia incontrolable e infec-ción y sepsis tardía.

COMPLICACIONES

Falla renal aguda

Es la más seria complicación del síndromede aplastamiento y la segunda causa de mor-talidad después de los efectos del trauma. Lapatogénesis de la misma es multifactorial yfue descrita anteriormente.

Se ha demostrado que con niveles de CPK >50.000 U/L se refleja la extensión del dañomuscular y hasta un 50% de los pacientesdesarrollan falla renal aguda, debido a quecuando hay un mayor compromiso del núme-ro de extremidades, mayor será el riesgo dedesarrollar falla renal. Así, con un compromi-so de 3 ó 4 extremidades el riesgo aumentacasi al 100%.

Debido a que la hipovolemia es la principalcausa de falla renal, un temprano y generosoreemplazo de fluidos ha sido sugerido comoel más efectivo método para prevenirla. Serecomienda el uso de solución salina, ya queel lactato de Ringer puede agravar la hiper-kalemia; se debe iniciar con un bolo de 2.000ccy continuar con 1.000-1.500cc/hora para man-tener una diuresis por encima de 250cc/h.

Si es posible, los líquidos endovenosos de-ben iniciarse previos a la extracción, sin queesto perjudique o demore el tiempo de resca-te; se debe tener cuidado con los pacientesancianos o con cardiopatías por la sobrecar-ga de volumen. Una vez que el paciente llega

al hospital se deben monitorear los valores depresión venosa central (PVC) para un adecua-do reemplazo del volumen; además se reco-mienda el uso de líquidos dextrosados paradisminuir la hipernatremia.

Otro coadyuvante en el manejo para prevenirla falla renal es la alkalinizacion de la orina,administrando Bicarbonato de Sodio en bolosde 50mmol (10 mEq) en los líquidos (50cc8.4% Bicarbonato de Na), seguido de 10 mEq/h para mantener un pH urinario por encimade 7.5.

Teniendo en cuenta que el uso del Manitol esdiscutido, se ha demostrado que diluye agen-tes nefrotóxicos y aumenta su excreción. Sise decide usar se debe tener en cuenta queal ser un diurético osmótico va a aumentar ladiuresis y disminuir el volumen circulatorio, porlo que el paciente debe estar normovolémicoo en su defecto hipervolémico. Se usa de 1-2g/kg en las primeras 4 horas de una solu-ción al 20% seguida por una infusión de 4g/hora con una dosis máxima diaria de 200gr yno mayor a 48 horas.

Sin embargo, si a pesar de todas las medi-das expuestas anteriormente el paciente desa-rrolla una falla renal aguda, ésta se debe ma-nejar según los protocolos de cada institución,ya sea con diálisis o hemofiltración continua.

Hiperkalemia

Los pacientes con síndrome de aplastamien-to tienen alto riesgo de desarrollar hiperkale-mia fatal debido a la rabdomiolisis. Un alto índi-ce de sospecha clínica seguida por hallazgoselectrocardiográficos y de laboratorio confir-man el diagnóstico. Entre los hallazgos elec-trocardiográficos se pueden encontrar:

• Inicialmente T picudas con la base angostasimétrica (K 6 meq/L).

• Disminución de la amplitud de la onda P yPR prolongado (K 7 meq/L).

315

• Desaparición de la onda P y ensanchamientoprogresivo del QRS y en algunas ocasioneselevación del segmento ST (K > 8.4 meq/l).

Se debe iniciar el tratamiento para corregirlasegún el siguiente protocolo:

1. Antagonizar con:

a. Cloruro de calcio 5-10ml EV Sln al 10%(500-1000mg) ó

b. Gluconato de calcio 10cc Sln al 10% c/5-10 min.

2. Desplazamiento intracelular:

a. Bicarbonato de sodio Bolo EV 1 meq/kg

b. Insulina más glucosa 10 U mas 50 mlDext 50%

c. Beta agonistas 10-20 mg nebulizados

3. Eliminar del cuerpo:

a. Diuresis con furosemida Bolo EV 40-80mg

b. Resinas de intercambio iónicoKayexalate 25-50 gr más sorbitol al 20%EV o rectal

c. Diálisis peritoneal o hemodiálisis.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Cuando hay lesiones por aplastamiento sepresenta secuestro de líquidos en la extremi-dad, produciendo aumento de la presión enlos compartimientos musculares y en lasestructuras neurovasculares. Se presentandiferentes clases de signos y síntomas, en-tre los cuales se pueden incluir alteracio-nes de la sensibilidad con parestesias ydisestesias, dolor intenso y alteracionesvasculares y motoras. Para el diagnósticose requiere un alto grado de sospecha, yaque el cuadro puede estar enmascarado porotro tipo de lesiones.

No es claro que en el síndrome compartimen-tal por aplastamiento se realice fasciotomíaen todos los casos, ya que este procedimien-to lleva a un alto riesgo de sangrado e infec-ción post operatoria. Por tanto, se puede in-tentar un manejo conservador, si no hay dañode estructuras neurovasculares, con manitoly todas las medidas descritas anteriormente,pero siempre se debe contar con la valora-ción y apoyo del cirujano de trauma para de-cidir el manejo adecuado. Este procedimien-to se debe realizar, de ser necesario en áreashospitalarias.


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Lesiones por explosión


Especialista en Gerencia de la Salud Pública CESMagíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad


Constanza Forero PulidoEnfermera Universidad de Antioquia, Magíster Salud Pública UdeA

Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional CESDocente Facultad de Enfermería UdeA

Graciela Hurtado VillegasEnfermera Universidad de Antioquia

Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional

INTRODUCCIÓN

El uso de explosivos como arma de guerrase ha incrementado en el mundo y con esto,buscando con esto intimidar y someter a lapoblación para lograr los fines propuestos, biensean políticos, religiosos o ideológicos. En Co-lombia la situación política y social ha estadoacompañada de actos terroristas dirigidos es-pecialmente contra la infraestructura eléctri-ca, los oleoductos, las instalaciones públicasy la población civil, afectando principalmentela integridad física en este último caso. Se poneen evidencia una situación de desprotecciónde las comunidades frente a este tipo de de-sastres.

Lo anterior ha llevado al personal de salud aenfrentar situaciones complejas debido a lagravedad de las lesiones que producen losatentados y al número de víctimas que en unmomento dado hay que atender. Los compro-metidos de alguna manera con la atención deemergencias sienten la impotencia y la nece-

sidad de mejorar la atención en el sitio delevento, de tal manera que la revisión de loslesionados se haga de acuerdo con la priori-dad de atención, optimizando los recursos yevitando complicaciones.

RECURSOS NECESARIOS

1. Equipos de inmovilización

• Collar cervical






• Laringoscopio


• Combitubo


318





• Tubo en T


• Bajalenguas



• Aspirador de secreciones.

3. Equipo para accesos venosos

• Cristaloides



• Equipo para control de hemorragias


4. Equipo de monitoreo

• Oxímetro



• Desfibrilador




6. Otros




Desde el punto de vista epidemiológico se haestudiado más la mortalidad que la morbilidadocasionada por la violencia; no obstante, sus

formas han ido cambiando y el uso de elemen-tos explosivos se está convirtiendo cada vezmás en una manera frecuente de manifesta-ción de actos violentos.

Desde el siglo XVIII Pierre Jars citado porFryberg, estudió las lesiones fisiopatológicascausadas por las explosiones y delineó losmecanismos de muerte como ‘Una expansiónde aire rápida». A este concepto actualmentese le denomina efecto de la onda expansivaprimaria. Teóricamente las lesiones corpora-les en el ser humano son causadas por va-rios factores: el aumento súbito de la presión,el impacto del aire comprimido, el paso de laonda expansiva a través del cuerpo, la pre-sión negativa, los fragmentos de metralla yproyectiles secundarios. Juega también unpapel en estas lesiones la acción tóxica delos gases y las altas temperaturas generadaspor la explosión.

Para explicar los efectos de las explosionesse hace necesario describir los conceptos fí-sicos y biofísicos fundamentales, como can-tidad de movimiento, energía, ondas, propa-gación y velocidad de las ondas, principio desuperposición, amortiguamiento, intensidad ysonido. Estos conceptos permiten entenderlo que sucede antes y durante la explosión deuna bomba, las perturbaciones causadas, losefectos del proyectil, las ondas térmicas yexpansivas generadas, la intensidad de losniveles de energía y potencia desarrollados,cómo y en qué grado son afectados los sereshumanos y la infraestructura física.

López 2000 define la explosión como la libe-ración de energía, calor, gas o alta presión enforma de onda de choque, como un compues-to que por influencia de un agente externosufre una descomposición rápida que se pro-paga con formación de productos más esta-bles liberando calor, presión y energía.

La energía, cantidad física que el hombre haaprendido a emplear en beneficio y perjuicio

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de sí mismo, parte de la idea del trabajo, quese define como la fuerza aplicada por distan-cia recorrida paralela a la fuerza, Trabajo =Fuerza x Distancia. El trabajo realizado en unproceso cualquiera produce o consume ener-gía. En el caso particular de las explosioneséstas se convierten en energía de movimien-to o cinética y calor.

Mediante este concepto se puede explicar loque sucede en la explosión de una bombaantes y después de ser accionada, por elmovimiento de sus partes y los efectos demovimientos circundantes. Toda la energíapotencial química de una bomba se transfor-ma en calórica y cinética y se propaga en for-ma de ondas expansivas. A las partes com-ponentes de la bomba, integradas a la cargaexplosiva, se les transfiere energía ymomentum (cantidad de movimiento lineal)que las convierte en proyectiles. Estos se pro-pagan de manera radial en una primera aproxi-mación, sin tener en cuenta otras considera-ciones, es decir, la bomba se convierte en unlanzador de proyectiles de distinta naturaleza(vidrio, trozos de metal, balines, materiales deconstrucción, entre otros) que son los que seincrustan en las diferentes partes del ser hu-mano causando daños fatales y heridas deefectos reservados. También ocasionan da-ños en edificios, casas y autos.

Tanto el momentum de estas partículas lanza-das por la bomba, como su energía cinética,dependen del impulso inicial transferido a ellaspor la explosión de la carga y de la masa. Estosdos factores determinan el daño físico queocasionan sobre los organismos vivos con losque chocan en su trayectoria.

En el caso de una explosión se produce unaonda única de gran energía, siendo determi-nante el medio a través del cual se propague.Las características de propagación de un me-dio dependen de las propiedades físicas delmismo, especialmente de su elasticidad ydensidad, las cuales varían con la presión y la

temperatura. En una explosión todos los ele-mentos vibrados causan variaciones en elmedio, modificando la presión a su alrededor.Cuando el medio es el aire ocurre un aumen-to de presión que se propaga como una onda,oscilando paralelamente en la dirección de lapropagación. Las ondas sonoras, frecuente-mente llamadas de compresión, de presión osimplemente sonido, son ondas mecánicaslongitudinales que pueden ser propagadas ensólidos, líquidos y gases. Estas ondas, alpropagarse, pueden alcanzar el oído y produ-cir la sensación sonora.

Es importante anotar que el sonido, al com-portarse como onda y pasar de un medio aotro, mantiene su frecuencia constante. Esteparámetro depende de las propiedades de lafuente o el medio transmisor y está íntima-mente relacionada con la energía trasmitida.No todos los medios facilitan la propagacióndel sonido. La resistencia que ofrece un me-dio a que se propague el sonido a través deeste se denomina impedancia acústica.

El valor de la impedancia acústica es constan-te y característico para cada medio y está ínti-mamente ligado con la capacidad de absor-ción de la energía de la respectiva estructura.El valor de la impedancia acústica es directa-mente proporcional al efecto que en un mo-mento determinado pueda tener la onda sono-ra sobre el tejido, teniendo en cuenta que amenor resistencia mayor la energía absorbida.

Se puede afirmar que son tres los factoresque determinan el efecto de una explosiónsobre el organismo:

• La presión misma alcanzada en la fasepositiva, la cual depende de la potencia dela explosión.

• La distancia a que se encuentra el puntoafectado del origen de la explosión. La pre-sión va disminuyendo a medida que aumen-ta la distancia del epicentro.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR EXPLOSIÓN

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• La duración del aumento de la presión lo-cal. Cuanto mayor sea la duración tantomayor será la lesión y mayor será la ener-gía transmitida por la onda absorbida por elorganismo. Este intervalo de tiempo varíaen función del lugar donde ocurre la explo-sión y será mayor si se produce en un re-cinto cerrado debido a la reflexión de la ondade choque en las paredes, lo que provocauna multiplicación de efecto.

Los efectos de las explosiones sobre las per-sonas lesionadas son los siguientes:

Efecto psicógeno: representa una de las le-siones mayores y posee un alto potencial dedesarrollar prolongada incapacidad psicológi-ca en las personas que sólo escuchan el so-nido y en las que están presentes en el sitiodel evento.

Efecto primario: son las lesiones que resul-tan del paso directo de la onda explosiva através del cuerpo, con efectos disruptivossobre los tejidos a nivel de la interfase aero-líquida, estallidos e implosiones celulares ytisulares. Los órganos que contienen aire, ta-les como los oídos, pulmones e intestino sonlos más susceptibles.

Efecto secundario: las lesiones debidas ala lluvia de proyectiles, fragmentos de metalde la bomba, madera, concreto y vidrio, pue-den ser de una gran variedad y están deter-minadas por el tamaño de los fragmentos y ellugar de la lesión. Producen lesiones pene-trantes, laceraciones y fracturas, generalmen-te no de carácter letal.

Efecto terciario: son lesiones causadas porel desplazamiento del cuerpo de la víctima ha-cia otros objetos, como resultado se dan lesio-nes de desaceleración o sea trauma cerrado.

Efectos asociados: se pueden presentarquemaduras resultantes de las altas tempe-raturas de carácter instantáneo que genera la

explosión. Las quemaduras profundas comoconsecuencia de la ropa atrapada por el fue-go son otros de los posibles daños causadospor una explosión. El aplastamiento se dacomo resultado del desplome de estructurasvecinas al lugar de la explosión. También seobservan lesiones causadas por inhalación dehumo y gases tóxicos.

Al llegar al lugar del impacto generalmente seencuentra que la mayoría de los lesionadosson leves, con lesiones superficiales y que-maduras. Se presentan daños severos, enmuchos de los casos mortales, en las perso-nas que se encuentran muy cerca al epicen-tro de la explosión ocasionando desintegra-ción de la materia y ruptura de los capilares ylos alvéolos pulmonares. Las amputaciones,el trauma craneoencefálico y el trauma de tó-rax son las lesiones graves más comunes.Se puede presentar desprendimiento de par-tes del cuerpo y efectos vagales que se ma-nifiestan por disminución del ritmo cardíaco yde la presión arterial.

Otras lesiones que se pueden encontrarson las:

Torácicas y pulmonares: el daño pulmonarse debe a la sobreexposición pulmonar queocasiona estallido alveolar y capilar. Usualmen-te es de tipo no penetrante, o sea contusiónpulmonar que puede registrar mayor grave-dad que el trauma penetrante. La rotura delas paredes del alvéolo causa neumotórax yhemotórax. El fenómeno puede dar lugar acuadros de insuficiencia respiratoria que agra-van una concomitante contusión pulmonar. Elestallido del pulmón es la lesión más comúny causa un alto número de muertes entre lossobrevivientes. Las muertes tardías general-mente son atribuidas a una insuficienciapulmonar progresiva.

Abdominales: las lesiones abdominales confrecuencia están asociadas a las pulmonares;en algunos casos su diagnóstico es tardío

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debido a la variedad de signos y síntomas. Laprincipal es la hemorragia de tracto digestivosuperior y la peritonitis. Se presentan gene-ralmente como trauma cerrado acompañadode estallido de asas o estómago. La más co-mún es el estallido del colon por tener éste uncontenido mayor de gas.

Osteomusculares y de piel: las fracturas,dislocaciones y esguinces, principalmente enlas extremidades, son las más frecuentesentre los sobrevivientes. Aunque las lesionesen los tejidos blandos y en las extremidadestambién predominan entre estas personas nocontribuyen a la mortalidad, con excepción delas amputaciones traumáticas las cuales cau-san un promedio del 10% de las muertes.Otras de las lesiones comunes son las que-maduras que varían en profundidad y exten-sión de acuerdo con la zona de exposición.Las heridas son dentro de este grupo las le-siones más predominantes y varían desdelaceraciones hasta la destrucción extensa deltejido y la posterior infección que puede llegara una sepsis. Las fracturas frecuentementeestán asociadas a las lesiones de piel y tejidocelular subcutáneo.

Cerebrales: las lesiones en cabeza son pro-ducidas por el desplazamiento brusco del lí-quido cefalorraquídeo y la alteración de la cor-teza cerebral, originando un síndrome contu-sional en aproximadamente el 15% de los le-sionados con trauma encéfalo craneal. Tam-bién se presenta hemorragia intracraneanacon el consecuente aumento de la presión quelleva a la persona al estupor y al coma.

Auditivas: la pérdida de la audición es otrade las lesiones comunes como consecuen-cia de las explosiones. La pérdida auditiva in-mediata puede ser reversible. Según Chait,un 30% de las víctimas puede tener pérdidaneurosensorial de la audición. La perforaciónde la membrana timpánica es frecuente, es-pecialmente en aquellas personas que estáncerca y con el oído de frente a la explosión.

Las lesiones en oído se producen principal-mente por las presiones de la onda expansivay los daños varían en intensidad y puedenafectar desde el oído externo hasta el interno.Los síntomas más comunes después de unalesión de oído son: pérdida de la audición,tinitus, dolor y vértigo.

Oculares: las lesiones oculares producen he-morragias subconjuntivales e intraoculares cau-sando desprendimiento de retina y estallido delglobo ocular al aumentar la presión intraocular.

Vasculares y vasomotoras: se presentanrupturas de pequeños vasos con presenciade hemorragia y embolia aérea principalmen-te en arterias coronarias. La disminución dela irrigación en extremidades por obstrucción,vaso espasmo o hemorragia es un hallazgofrecuente entre los lesionados menores.

Neurológicas: las alteraciones del sistemanervioso central como perdida de la concien-cia, alteraciones del comportamiento y de lossentidos se pueden presentar luego de lascontusiones. Con frecuencia se observanpersonas que posterior al evento tienen crisisepilépticas y excitación psicomotora.

Psicológicas: el total de las víctimas de unaexplosión se ve afectado por un shock emo-cional que causa severas alteraciones psico-afectivas y que algunos autores, entre ellosMolchanov, han denominado el «Síndrome deGuerra» y se manifiesta con algunas enferme-dades, entre las que se encuentran la sorde-ra, crisis asmáticas, procesos inflamatorios,coronariopatías, hipertensión arterial y altera-ciones digestivas funcionales, principalmen-te la úlcera gástrica. Crocq describe los trau-matismos psíquicos generados por el shockemocional como reacciones emotivas exage-radas que pueden ser efímeras y generalmen-te no dejan secuelas, y reacciones neuróticasduraderas con reacciones psicológicas con-sideradas como graves y que en algunos ca-sos aparecen tardíamente.


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RESPUESTA AL EVENTO

Se han perdido muchas vidas en situacionesde explosiones porque no se movilizaron efi-cientemente los recursos. El reto que se en-frenta es conocer las situaciones esperadassobre las personas y el medio, de forma quese puedan utilizar los recursos de una mane-ra óptima y tener una eficiente organización.

Se puede decir que las principales consecuen-cias son:

• Un gran número de lesionados, la mayoríaleves.

• Las personas, incluyendo las no lesiona-das, presentarán nerviosismo y estaránaprehensivas y temblorosas.

• Existen riesgos adicionales de acuerdo conel tipo de explosivo y la posibilidad de queno sea el único colocado en el lugar.

• El resultado de una explosión depende dellugar, entorno y de la condición social, cul-tural, económica y política de la población.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

La valoración inicial de los pacientes debe rea-lizarse a través del ABCDE del trauma, identi-ficando y manejando las lesiones que ponenen peligro la vida de los pacientes politrauma-tizados. (Ver guía de manejo de trauma).

Debe tenerse en cuenta la seguridad de la es-cena antes de ingresar a esta para realizar elmanejo de los pacientes. Para esto el perso-nal de atención prehospitalaria debe entrar encontacto con la persona que está a cargo dela seguridad del área y solicitar permiso deingresar si ésta no representa peligro paraellos. De lo contrario, el personal prehospita-lario NO debe intervenir, pues podrían resul-tar lesionados y aumentar así el número devíctimas.

1. Revisar vía aérea y ventilación

¿Responde al llamado?

¿Está permeable u obstruida la vía aérea?

¿Hay presencia de cuerpos extraños?

¿Hay movimientos respiratorios, torácicosy abdominales?

¿Hay disnea?

2. Revisar circulación

¿Hay presencia de hemorragia?

¿Identifica el origen de la hemorragia?

¿Hay presencia de pulso periférico o cen-tral?

¿Cómo son la frecuencia cardíaca y el ritmo?

¿Cuál es la presión arterial (durante la va-loración secundaria)?

¿Cómo es el llenado capilar?

¿Se encuentra pálido y sudoroso?

3. Revisar estado de conciencia

¿Se evidencian trauma en la cabeza?

¿Hay presencia de hematomas en ojos yregión retroauricular?

¿Se encuentran las pupilas igualesnormoreactivas?

¿Cómo es la respuesta motora?

¿Cómo es la respuesta verbal?

Determinar puntaje de Escala de Coma deGlasgow.

4. Revisar estado de la piel

¿Hay presencia de quemaduras, laceracio-nes o heridas?

¿Hay presencia de hematomas yequímosis?

¿Cuál es la extensión de la quemadura,laceración y herida?

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5. Revisar sistema osteomuscular

¿Hay presencia de deformidades en hue-sos y articulaciones?

¿Hay presencia de pulso, y sensibilidad enlas extremidades lesionadas?

6. Identificar el lesionado

¿Suministra información sobre su identi-dad?

Busque documentos de identificación dellesionado.

Haga registro de los datos obtenidos en lavaloración.

7. Evaluar estado emocional

¿Tiene expresiones de pánico?

¿Se encuentra como ausente?

8. Registrar los datos de identificación yvaloración

9. Establecer prioridades

Determinar la atención de las personas deacuerdo con las categorías del triage (Verguía de triage).

VÍA AÉREA CON CONTROL DE LACOLUMNA CERVICAL

a. Valoración inicial.

b. Definir necesidad de permeabilización yusar técnica de tracción del mentón en casonecesario.

c. En paciente inconciente insertar cánulaorofaríngea para garantizar la permanenciade la lengua en posición y en paciente com-bativo insertar cánula nasofaríngea. Retirarcuerpos extraños en caso de observarlos.

d. Control permanente de la columna cervi-cal en todos los procedimientos. Inicial-mente con inmovilización manual y des-

pués de evaluar cuello con aplicación decollar rígido y demás dispositivos de in-movilización.

VENTILACIÓN: INSUFICIENCIARESPIRATORIA

a. Definir el manejo de la insuficiencia respi-ratoria, siguiendo el protocolo de reanima-ción y shock.

b. Si hay heridas en tórax, aplicar apósito se-llando con cinta adhesiva tres lados del mis-mo, en el caso de neumotórax abierto.

c. Si hay neumotórax a tensión, instalar aguja14 ó 16 con llave de tres vías o catéter deHemlich en el lado lesionado, si se cuentacon el entrenamiento adecuado, pues losprocedimientos invasivos conllevan seriosriesgos cuando se usan en casos no indi-cados o cuando son realizados con erro-res técnicos.

d. Si hay tórax inestable, inmovilizar únicamen-te el área afectada.

e. Administrar oxígeno a una fracción inspira-toria mínima del 80 - 100%.

f. Aplicar analgesia según protocolo, en casode ser necesario y estar indicado.

CIRCULACIÓN: SHOCK

a. Definir el manejo del shock, siguiendo losprotocolos de reanimación e insuficienciarespiratoria.

b. Si hay hemorragia sin lesión ósea, hacerhemostasia aplicando presión directa congasas y vendajes sobre la herida y si esuna extremidad, elevarla, en el caso de noexistir contraindicación para hacerlo.

c. Si la herida continúa sangrando, colocarvendaje compresivo encima de los anterio-res y mantener elevada la extremidad. Apli-car presión en los puntos arteriales hume-


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ral y femoral. Si continúa sangrando o hayamputación colocar torniquete y marcarlocon hora y fecha; no retirarlo. Los torni-quetes son una medida aplicable solamen-te en casos extremos, cuando no se logracohibir el sangrado por compresión direc-ta con vendajes en una extremidadamputada.

d. No ejercer presión sobre los órganos ex-puestos.

e. Aplicar oxígeno con una fracción inspiratoriamínima del 80 -100%.

f. Canalizar una vena con catéter grueso #16 o 18 y suministrar cristaloides. No serecomienda perder tiempo en el sitio del ac-cidente tratando de canalizar la vena. Si elhospital más cercano está a menos de 30minutos se debe recoger la víctima e inten-tar la canalización de la vena durante eltransporte.

g. Aplicar analgesia según protocolo.

TRAUMA DE COLUMNA YEXTREMIDADES

a. Si se sospecha trauma de cuello, inmovi-lizar la cabeza y el cuello y asegurar la víaaérea permeable. Transportar en posiciónhorizontal en forma de bloque, garantizan-do una adecuada inmovilización del pa-ciente.

b. Si se sospecha lesión de columna dorso-lumbar, movilizar en bloque e inmovilizar ellesionado con férula rígida y demás dispo-sitivos de inmovilización.

c. Si se presentan fracturas de extremidadesinmovilizar; si hay heridas, tratar de acuer-do con el protocolo.

d. Si hay signos de shock, canalizar una venay suministrar líquidos endovenosos segúnprotocolos.

e. Aplicar analgesia según protocolo.

HERIDAS

a. Hacer limpieza de la piel y tejidos de acuer-do con el sitio de la lesión, preferiblementecon solución salina, cubrir con apósitos, enlo posible estériles.

b. Las heridas abiertas de cráneo, con salidade masa encefálica y las penetrantes decavidad abdominal con evisceración, sedeben cubrir con apósitos estériles y hu-medecidos con solución salina.

c. Las lesiones penetrantes a tórax se debencubrir con un apósito de tal forma que impidalos efectos del soplo y succión de la herida.

d. No retirar los objetos penetrantes de la pielo cavidad; fíjarlos para evitar movimientosadicionales y lesiones sobreagregadas.

e. Transportar de acuerdo con el tipo, el sitio yla severidad de la herida.

LESIÓN EN OJOS Y OÍDOS

a. Realizar valoración inicial.

b. En caso de quemadura ocular por sustan-cia, se debe hacer lavado ocular con aguaabundante. Puede usarse colirio anestési-co para el procedimiento. No se debe ha-cer el transporte sin haber iniciado el lava-do del corrosivo. Si se presenta lesión, co-locar apósito estéril en oído y en ojo paraevitar infecciones.

c. Transportar al centro hospitalario para eva-luación de especialista.

ALTERACIONES EMOCIONALES

a. Acompañar la persona y permitirleverbalizar sus emociones.

b. Si es posible, asignarle alguna tarea queesté en capacidad de realizar.

c. Tratar de ponerla en contacto con perso-nas cercanas o familiares.

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d. Remitir a las personas a una ayuda espe-cializada en caso de ser necesario.

COMPLICACIONES

Implican todas aquellas situaciones derivadasde una inadecuada valoración inicial y mane-jo de las lesiones del paciente, como tambiénde una inapropiada valoración de la escena.

• Lesiones del personal de atención prehospi-talaria por el ingreso a una zona insegura.Estas deben prevenirse a través de unaprevia evaluación cuidadosa para determi-nar la ausencia de peligros.

• No permeabilización de la vía aérea, llevan-do al paciente a hipoxia y acidosis.

• La no determinación de las posibles pato-logías causantes de una inadecuada me-cánica ventilatoria, como la no identificaciónde un neumotórax a tensión y por consi-guiente la no corrección del mismo, lo cualpuede llevar a la muerte al paciente.

• No identificación del paciente en shock,debido al desconocimiento de las posiblescausas desencadenantes.

• Inadecuada valoración del estado de con-ciencia, por la falta de aplicación de las téc-nicas correctas de inmovilización que pue-den aumentar el riesgo de lesionesmedulares.

• La inadecuada valoración de las lesionesno aparentes del paciente, por una deficien-te exposición del paciente. Igualmente lahipotermia puede presentarse en los casosde exposición sin medidas de prevenciónde las pérdidas de calor.


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Lesiones por descarga eléctrica

Adriana Correa Arango, MDUniversidad Pontificia Bolivariana

Coord. Área de urgencias, Emergencias y DesastresEscuela Ciencias de la Salud – UPB

Margarita María Rueda RamirezEnfermera

Especialista en Salud Ocupacional – Asesora integral de riesgosCOLMENA, Riesgos profesionales

INTRODUCCIÓN

La electricidad puede provocar lesiones de gra-vedad muy variable sobre el organismo las cua-les oscilan desde una sensación desagradableante una exposición breve de baja intensidad,hasta la muerte súbita por electrocución.

Las dos principales fuentes de electricidad quehabitualmente causan lesiones son: la elec-tricidad doméstica o industrial y la atmosféri-ca a través del rayo.

Aunque la electricidad no es la causa de mu-chos accidentes en comparación con otrasactividades industriales, la posibilidad de cir-culación de una corriente eléctrica por el cuer-po humano, constituye un riesgo de acciden-te que merece tenerse en cuenta porque des-de la primera muerte por electrocución, repor-tada en 1879, los accidentes por electricidadson cada vez más comunes. En los regis-tros anuales de casos de quemaduras en losEstados Unidos, 5% de éstos correspondena quemaduras graves por accidentes conelectricidad. Se estima que mueren cada añoen ese país 1.000 personas por accidentescon energía eléctrica y 200 más por rayos. Lamayoría de los accidentes son laborales, envarones, con edades comprendidas entre los

15 y los 40 años, mientras que en los domici-lios son frecuentes los accidentes infantiles yafectan a adultos cuando se manipulan equi-pos eléctricos.

El 60 a 70% de las lesiones eléctricas soncausadas por corrientes de bajo voltaje y pro-vocan aproximadamente la mitad de las muer-tes por electrocución, constituyendo el 1% delas muertes de los accidentes en el hogar.

Más del 20% de las lesiones eléctricas ocurrenen niños. Su naturaleza inquisitiva y su hábitopara explorar todo lo que le rodea con la boca,contribuyen directamente a la más frecuente delas lesiones en los niños, la quemadura perioral.

De acuerdo con las estadísticas de la Orga-nización Internacional del Trabajo, cada añose presentan en promedio 914 accidentesrelacionados con actividades que involucranriesgos eléctricos; de este porcentaje de ac-cidentes, un 30 % resultan fatales. Este tipode accidentes involucra adicionalmente aldaño por corriente, accidentes conexos comocaídas desde alturas considerables y su con-secuente politraumatismo.

En Colombia, durante los años 1.994 a 1.997,se presentaron 50 casos mortales en todo el

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sector eléctrico, lo que significa que cada messe presentó un evento mortal, y la mayoría delos cuales se registran en el proceso de dis-tribución de la energía (21 casos).

Por otro lado, los rayos son fenómenos at-mosféricos naturales. Se estiman más de50.000 tormentas y 8 millones de rayos al díaen todo el mundo.

La incidencia y mortalidad por fulguración sonmuy difíciles de determinar, ya que no existenagencias que registren estas lesiones; porotra parte, muchas víctimas no reciben trata-miento en el momento del accidente. Sin em-bargo, sólo en Estados Unidos se calculan de75 a 150 muertes por año y más de 1.500 víc-timas menores. Los accidentes por rayoinvolucran generalmente a más de una vícti-ma al saltar la corriente de un individuo a otro,o a través de la tierra, cuando alcanza a per-sonas que se refugian de la tormenta.

Aunque muchos han sido los estudios e in-vestigaciones en el mundo sobre los rayos ysus efectos, en Colombia, a pesar de ser unode los países con mayor actividad de rayos,muy poca ha sido la aplicación que se le hadado a los resultados de las investigaciones.No hay datos estadísticos disponibles, peroson invaluables las pérdidas en vidas huma-nas y bienes, así como los costos en equiposeléctricos y electrónicos domiciliarios, comer-ciales e industriales dañados y los altos valo-res en pólizas que anualmente pagan las ase-guradoras por este fenómeno.

RECURSOS NECESARIOS

Para la atención de pacientes víctimas de unaelectrocución, independientemente de cualsea su origen, hay que tener en cuenta lo si-guiente:

a. Cortar el flujo de la corriente, si es acequibley seguro para el auxiliador.

b. Utilizar protección personal aislante

c. Utilizar objetos no conductores

d. Contar con equipo de bioseguridad

e. Contar con equipo médico de rescate:

1. Equipos de inmovilización

• Collar cervical






• Laringoscopio


• Combitubo





• Tubo en T


• -Bajalenguas



• Aspirador de secreciones.

3. Equipo para accesos venosos

• Cristaloides



4. Equipo para control de hemorragias


5. Equipo de monitoreo

• Oxímetro

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• Desfibrilador




7. Otros




Si bien la fisiopatología de la lesión eléctricano se conoce completamente, se sabe queexisten una serie de factores relacionados di-rectamente con la gravedad de la lesión. Enlas lesiones provocadas por alto voltaje, granparte del daño que se produce es debido a laenergía térmica desprendida; la histología delos tejidos dañados muestra generalmente ne-crosis y coagulación producidos por el calor.

Para que circule una corriente eléctrica de-ben cumplirse las siguientes condiciones:

a. Debe existir un circuito eléctrico formadopor elementos conductores.

b. Debe existir una diferencia de potencial enel circuito eléctrico.

c. Se requiere que el circuito eléctrico estécerrado.

Por tanto, existe la posibilidad de que la co-rriente pase a través del cuerpo humano siéste entra a formar parte de un circuito en elcual haya una diferencia de potencial.

En el cuerpo humano la resistencia a la circu-lación de la corriente se encuentra principal-mente en la superficie de la piel. Cuando la

piel está húmeda, se reduce su resistencia alpaso de la corriente y una vez vencida la co-rriente circula con facilidad por la sangre y lostejidos. La impedancia del cuerpo humano sepuede representar básicamente por una re-sistencia, cuyos parámetros se ven afecta-dos y varían tanto con la humedad, como conel sexo, la edad, el tipo de vestuario, las con-diciones de la piel (suciedad, callosidades),las condiciones metabólicas, la trayectoria dela corriente y la raza, la tensión (voltaje), lasuperficie , la presión de contacto e incluso lafrecuencia, la magnitud de la corriente y la for-ma de la onda de voltaje.

Los nervios, encargados de transmitir seña-les eléctricas, los músculos y los vasos san-guíneos con su alto contenido en electrolitosy agua son buenos conductores. Los huesos,los tendones y la grasa tienen una gran resis-tencia y tienden a calentarse y coagularseantes que transmitir la corriente.

La corriente eléctrica es peligrosa en mayorgrado según el camino de la circulación. Todacorriente a través del tronco, corazón, pulmo-nes y cerebro puede causar daños en estosórganos vitales. Sin embargo, ello no implicaque trayectorias que geométricamente nopasen cerca a estos órganos sean menospeligrosas, pues una vez vencida la resisten-cia de la piel, la corriente seguirá el “caminode menor resistencia”, el cual puede ser porlos vasos sanguíneos o los nervios. Es asícomo un contacto eléctrico con entrada y sa-lida en dos dedos de una misma mano, pue-de tener una trayectoria que alcance y dañetejidos hasta el codo o el hombro.

En relación con el tipo de corriente, es máspeligrosa la corriente alterna que la corrientecontinua. 25 voltios de corriente alterna cir-culando a través de una piel húmeda (1.000Ohmios de resistencia aproximadamente)corresponden a una corriente de 25 mA. Seestima que en corriente continua existe peli-gro a partir de 85 voltios de tensión.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA

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A partir del umbral de percepción (aproxima-damente 1 mA), el incremento del paso decorriente a través de un conductor sostenidocon la mano, permitirá percibir una sensaciónde calor y dolor hasta un punto donde el adul-to medio es incapaz de soltar el conductor porla contracción tetánica de los músculos delbrazo; esto puede ocurrir a unos 10 mA.

El paso de una corriente de 20 a 40 mA a tra-vés del pecho, mantiene los músculos en con-tracción tetánica y se detiene la respiración,lo que podrá causar la muerte por asfixia enpocos minutos y si en 2 ó 3 minutos se inte-rrumpe la corriente, se restablecerá la respi-ración espontáneamente con recuperaciónrápida. Esta misma corriente puede causarfibrilación ventricular hasta paro cardíaco y eneste caso es sumamente improbable que elcorazón restablezca espontáneamente su rit-mo normal, por lo cual la situación se tornagrave si no se trata con prontitud.

La circulación de una corriente a través de loscentros que controlan la respiración, ubica-dos en la parte posterior baja del cerebro, cau-sa detención persistente de la respiración.

Se han establecido dos hechos importantesen relación con las corrientes requeridas paracausar fibrilación. En primer lugar, el cora-zón fibrilará sólo si la corriente pasa durantela fase de diástole, en el período justo en quelos ventrículos están relajados y en segundolugar, entre más pequeña sea la corriente de-berá pasar durante un período más largo paraque cause fibrilación.

En muchos casos, la circulación de corrienteeléctrica a través del cuerpo produce destruc-ción de tejidos y músculos e incluso hemo-rragias. También, a causa de la pérdida delequilibrio, la persona puede caer de un nivel aotro, con consecuencias como fracturas, he-ridas y traumas múltiples.

Los efectos de la corriente al pasar por el cuer-po pueden dividirse en:

Efectos fisiopatológicos directos, sonaquellos que se presentan cuando se estable-ce el contacto y están determinados por lacorriente que atraviesa por el cuerpo.

Efectos fisiopatológicos indirectos, se pre-sentan como consecuencia del choque eléc-trico, pero no atribuibles en sí al paso de lacorriente. Entre estos efectos se tienen que-maduras internas y externas, carbonización,deshidratación, profundas cortadas, explosiónde los tejidos, hemorragias, lesiones óseas, le-siones viscerales y lesiones cardiovasculares.

En los puntos de entrada y de salida se en-cuentran por lo general las «marcas eléctri-cas», que usualmente reproducen la forma delconductor. Estas quemaduras son diferen-tes a las quemaduras superficiales ocasiona-das por arcos eléctricos (descarga eléctricaque se genera entre dos electrodos) y quepueden ir de primer a tercer grado.

Las hemorragias pueden causar complicacio-nes serias si a causa de una quemadura eléc-trica resultan comprometidos vasos sanguí-neos múltiples o vasos de gran calibre; estoobliga a realizar acciones rápidas y efectivaspara controlar la hemorragia y buscar prontaatención médica.

En las lesiones viscerales en órganos comopulmones, corazón o cerebro, en los cualespuede haber destrucción de tejidos, hemorra-gias y otros daños severos, es importanteconsiderar la función renal. Si ocurren que-maduras severas con la consiguiente pérdi-da de líquidos y electrolitos, la persona puedesufrir una grave falla renal. La mioglobina in-corporada al torrente sanguíneo llega a los ri-ñones ocasionando necrosis tubular e insufi-ciencia renal aguda, después de una destruc-ción grande de tejidos.

Las lesiones óseas pueden ser ocasionadasdirectamente por la electricidad (aunque no escomún) o debido a traumatismos derivados del

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lanzamiento o caída del accidentado. En elmomento del choque eléctrico pueden causar-se fracturas de huesos por contracciones mus-culares convulsivas que acompañan al choque.

La corriente que pasa a través del cerebropuede producir un paro respiratorio, lesión di-recta cerebral y parálisis; también está aso-ciada a una mortalidad muy elevada.

La persona puede sufrir desde pérdida levede la conciencia hasta coma profundo y lassecuelas más frecuentes son las cerebrales,seguidas de las medulares y finalmente las psí-quicas (desde neurosis hasta esquizofrenia).

Las secuelas sensoriales se relacionan conla visión, donde la corriente puede causar undaño directo, produciendo especialmentecataratas; con el oído, donde los daños puedenocurrir a causa de trauma craneal y con el tac-to, que puede resultar afectado por quemaduras.

Las secuelas cardiovasculares cuando la co-rriente pasa a través del corazón o el tórax,se relacionan con trastornos del ritmo y/o le-sión directa miocárdica y está asociada a unamortalidad del 60%. En algunos casos, entrela segunda y la cuarta semana después de lalesión, el paciente puede presentar paro res-piratorio y arritmias cardíacas.

El trayecto que toma la corriente determina elterritorio tisular en riesgo, el tipo de lesión y elgrado de conversión de la energía eléctricaen térmica independientemente de que se tra-te de bajo, alto voltaje o de un rayo.

Cuando la corriente vence la resistencia de lapiel, pasa indiscriminadamente a través de lostejidos considerando al cuerpo como un con-ductor y con el riesgo potencial de daño tisularen su trayecto. Esta lesión de las estructurasinternas suele ser irregular, con áreas de apa-riencia normal junto a tejidos quemados y le-siones en estructuras aparentemente distan-tes de las zonas de contacto.

El flujo eléctrico que pasa a través de la cabe-za o el tórax puede causar fibrilaciónventricular o paro cardiorrespiratorio con másfacilidad que cuando pasa a través de losmiembros inferiores. Numerosos estudios clí-nicos sugieren que la muerte súbita porfibrilación ventricular se produce más fácilmen-te en el trayecto horizontal que en el verticalmano-pie.

MECANISMO DE CONTACTO

La gravedad de las lesiones producidas porla electricidad y el rayo depende de las cir-cunstancias que envuelven al sujeto en elmomento que se presenta el accidente y decómo aquél entra en contacto con la fuenteeléctrica.

Los mecanismos de contacto por electricidadson el contacto directo, el arco eléctrico y elflash.

La lesión indirecta más destructiva ocurrecuando una persona forma parte de un arcoeléctrico (descarga eléctrica que se generaentre dos electrodos) ya que la temperaturaque se puede alcanzar es de 2500° C. El flashgeneralmente origina quemaduras superficiales.

La acción directa del rayo sobre la cabezahace que la corriente fluya a través de orifi-cios como ojos, oídos y boca al interior delcuerpo, lo que explicaría los innumerables sín-tomas oculares y de oído que presentan lossujetos alcanzados por un rayo.

La lesión por contacto se presenta cuando elindividuo está tocando un objeto por el quecircula la corriente del rayo, como un árbol oel palo de una tienda de campaña.

El flash por cercanía o «splash» (salpicadu-ra) ocurre cuando la corriente salta de su tra-yecto a otra persona cercana tomándola comotrayecto.


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La corriente por tierra se presenta como resul-tado de la propagación radial de la corriente através de la tierra. Una persona que tenga unpie más cerca que el otro del punto de impac-to tiene una diferencia de potencial entre lospies; así la corriente puede ser inducida a laspiernas y el cuerpo. Esto frecuentementemata a reses y caballos a causa de la distan-cia entre sus patas traseras y delanteras.

MECANISMO DE LA LESIÓN

Los cuatro mecanismos implicados en laslesiones por electricidad o rayo son:

1. La energía eléctrica a su paso por el orga-nismo causa tetania muscular o arritmiasque pueden provocar una fibrilaciónventricular o un paro respiratorio primario,como puede suceder en la fulguración.

2. La energía térmica conduce a una destruc-ción tisular masiva, coagulación y necrosis.

3. Las lesiones traumáticas son consecuen-cia de contracciones musculares violentaso de la proyección y caída de la víctima, quesufre un politraumatismo asociado.

4. La corriente destruye las células, dañandola integridad y alterando el potencial de lasmembranas celulares; la consecuencia esel edema y el daño celular irreversible. Esteproceso es conocido como electroporación.

El daño vascular conduce a la trombosis yoclusión vascular, formando edemas y coá-gulos en la superficie interna del vaso duranteun periodo de varios días. Esta lesión es mássevera en las ramas pequeñas muscularesdonde el flujo sanguíneo es más lento.

La lesión del tejido nervioso se produce porvarios mecanismos y puede presentar tantouna caída en la conductividad como padeceruna necrosis por coagulación similar a la ob-servada en el músculo. Además, puede sufrirun daño indirecto en el suministro vascular o

lesión en la vaina de mielina. Los signos delesión neuronal pueden aparecer inmediata-mente o retrasarse durante horas o días.

El cerebro se afecta frecuentemente ya queel cráneo es un punto común de contacto. Losestudios histológicos del cerebro han revela-do petequias focales, cromatolisis y edemacerebral.

La muerte inmediata por electricidad es debidaa asistolia, fibrilación ventricular o parálisis res-piratoria, dependiendo del voltaje y del trayecto.

El trauma puede presentarse como conse-cuencia de la proyección de la persona tras lacontracción opistótona causada por la corrien-te que pasa a través del cuerpo y por la explo-sión o implosión producida como consecuen-cia del calentamiento instantáneo del aire ysu rápido enfriamiento. Este calentamiento porsí mismo es lo suficientemente prolongadocomo para ocasionar severas quemaduras.Así mismo, los espasmos violentos muscu-lares generados por la corriente alterna pue-den producir fracturas y traumas.

LESIONES PRODUCIDAS PORDESCARGA ELÉCTRICA

Lesiones en la cabeza: este es un punto fre-cuente de contacto por corriente eléctrica dealto voltaje; la víctima presenta quemadurasasí como daño neurológico. Un 6% desarrollacataratas y esta patología debe sospecharseen lesiones cercanas a la cabeza. Las cata-ratas pueden aparecer inicialmente o más fre-cuentemente meses después. El examen dela agudeza visual y del fondo de ojo debe rea-lizarse cuanto antes, y al ser dado de alta delhospital el paciente debe ser remitido a un of-talmólogo. Otras lesiones oculares son uveítis,iridociclitis, hemorragia vítrea, atrofia óptica,cataratas y corioretinitis. El glaucoma es másfrecuente en los supervivientes de electrocu-ción que en la población general.

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Aproximadamente la mitad de las víctimas defulguración por rayo presentan algún tipo delesión ocular; las lesiones de las corneas y lacatarata son las más frecuentes. También pre-sentan trastornos transitorios o permanentesautonómicos con midriasis, anisocoria o sín-drome de Horner; por esto, no se debe con-siderar en estas víctimas la dilatación pupilarcomo un criterio para interrumpir las manio-bras de resucitación.

Las fracturas craneales y la ruptura de lamembrana timpánica se encuentran con fre-cuencia en las víctimas de fulguración. La rup-tura timpánica puede ser debida a las ondasde shock, a quemadura directa o por fracturabasilar, recuperándose generalmente sin se-rias secuelas. También se puede encontrardisrupción de los huesecillos y mastoides,hemotímpano y sordera.

Lesiones cardíacas: los efectos de la corrien-te eléctrica sobre el corazón pueden ser leta-les. La corriente continua y los bajos voltajesestán asociados a fibrilación ventricular, mien-tras que en corrientes de alto voltaje provo-can asistolia.

Los pacientes con alto riesgo de daño miocár-dico pueden ser rápidamente identificados porpresentar quemaduras extensas en la super-ficie corporal y un trayecto vertical con heri-das superior e inferior, de fuente y tierra. Es-tos pacientes requieren monitoreo intensivo yuna apropiada evaluación diagnóstica.

El infarto de miocardio (IAM) se ha descritopero es muy raro. La elevación plasmática deCK-MB (fracción MB de creatinina Kinasa) pro-cedente del músculo esquelético que se pro-duce en el 56% de los casos no debe condu-cir al diagnóstico falso de infarto de miocardio.Los signos típicos de dolor precordial puedenestar ausentes y los cambios electrocardio-gráficos pueden aparecer hasta 24 horas des-pués. Una gammagrafía con pirofosfato detecnecio podría confirmar la lesión miocárdica.

Si bien el espasmo coronario puede producir-se por la lesión eléctrica, no se ha demostra-do en los casos de infarto de miocardio obs-trucción por trombo de las coronarias. Es pro-bable que la lesión directa o la hipoxia secun-daria al paro cardiorrespiratorio sea el meca-nismo en la mayoría de los casos y es poreso que junto a la frecuente asociación de trau-ma en estos pacientes, no se aconseja el em-pleo de la fibrinolisis en la sospecha de infartode miocardio por lesión eléctrica.

El empleo terapéutico de corriente continuadurante la cardioversión o desfibrilación pro-duce daño miocárdico, por lo que se debeaplicar en éstas la mínima cantidad de ener-gía necesaria para revertir la arritmia.

En pacientes con lesiones cardíacas por elec-tricidad se ha comprobado mediante ecocar-diografía, la disfunción ventricular izquierda,incluyendo hipocinesia global, disfunción bi-ventricular y reducción de la fracción de eyec-ción. El edema pulmonar cardiogénico es raro.

Otras lesiones menos severas como arritmiasy alteraciones de la conducción incluyen taqui-cardia sinusal, elevación transitoria del ST,prolongación del QT, inversión de la onda T,extrasístoles ventriculares, fibrilación auricu-lar y bloqueo de ramas que están presentesentre el 10% al 40% de los supervivientes.

Más del 50% de las víctimas presentan altera-ciones no específicas en el electrocardiogra-ma que desaparecen en pocos días. Sin em-bargo, pueden presentarse arritmias amena-zantes para la vida, como taquicardia ventricu-lar, fibrilación ventricular o bloqueo AV com-pleto; por tanto, los pacientes deben monito-rearse las primeras 24 horas.

El paro cardíaco tras la fibrilación ventriculares la causa de muerte más común por lesióneléctrica y por asistolia por fulguración.

La inestabilidad autonómica, con inexplicablehipertensión arterial y vaso espasmo periféri-


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co suele estar presente tras la fulguración, po-siblemente secundaria a la liberación de cate-colaminas, aunque se resuelve en una o doshoras, no siendo necesario el tratamiento.

Las alteraciones cardíacas por rayo son ge-neralmente menos severas que las produci-das por electricidad, al tratarse de corrienteque produce una asistolia temporal aldespolarizar el corazón una sola vez.

Lesiones viscerales: generalmente el pa-rénquima pulmonar no se afecta; el paro respi-ratorio puede producirse inmediatamente des-pués de la descarga eléctrica mediante unacombinación de los siguientes mecanismos:

a. La corriente eléctrica a su paso por el cere-bro inhibe la función del centro respiratorio.

b. La contracción tetánica del diafragma y dela musculatura de la pared torácica.

c. La parálisis prolongada de la musculaturarespiratoria que persiste tras la exposición.

d. El paro respiratorio que acompaña al parocardíaco en pacientes con fibrilaciónventricular o asistolia.

El paro respiratorio puede persistir durante mi-nutos u horas después de la descarga o mien-tras se restaura la circulación espontánea; al-gunas víctimas mantienen la actividad cardíacaen ausencia de ventilación espontánea. Si elparo respiratorio no es corregido rápidamentecon ventilación artificial y oxigenación, se pro-ducirá un paro cardíaco secundario a la hipoxia.

La principal disfunción respiratoria es de ori-gen extrapulmonar y en muy raras ocasionesse encuentra hemotórax, contusión pulmonary lesión pulmonar aguda,salvo que sean pro-ducidas como consecuencia del traumatismopor proyección o caída de la víctima.

La lesión de vísceras sólidas es rara, aunquea veces se daña el páncreas o el hígado; laslesiones de vísceras huecas incluyen vesícu-

la, intestino delgado, intestino grueso y vejiga,siendo las más frecuentes la necrosishemorrágica del páncreas o vesícula biliar.

Puesto que la lesión mecánica está frecuen-temente implicada en la lesión por energíaeléctrica, se debe pensar en la posibilidad deuna lesión intraabdominal, debiendo dirigirselos esfuerzos diagnósticos en descartarla antecualquier dolor abdominal o situación inexpli-cable de shock. Un 25% de las víctimas pre-senta náuseas, vómitos y un 13% ulceras deestrés.

Lesiones en el sistema nervioso: este seafecta en el 70% de los casos de lesioneseléctricas o por rayo, generalmente en formaleve. Las lesiones por bajo voltaje rara vez de-jan secuelas permanentes, siendo la pérdidatransitoria de la conciencia la más prevalente.Cuando el coma se prolonga por más de 10minutos o aparece un deterioro posterior delnivel de conciencia se debe sospechar un da-ño intracraneal severo como edema cerebralo hemorragia intracraneal. La tomografía axialcomputarizada o la resonancia nuclear mag-nética están indicadas para descartar la exis-tencia de hemorragia intracraneal u otra le-sión en aquellos pacientes con lesiones eléc-tricas, con deterioro neurológico o alteracio-nes de la conducta.

Al despertar las víctimas pueden presentarconfusión, perdida de memoria reciente, faltade concentración y cefalea. Se ha descrito dé-ficit neurológico como ceguera, sordera, afa-sia o parálisis que son transitorias y raramen-te persisten como secuela. La convulsión pue-de aparecer tras la agresión, causada por hi-poxia o lesión directa. Los síntomas neuroló-gicos pueden mejorar, pero los trastornos pro-longados son comunes. Una complicaciónrara es la trombosis del seno cerebral mayor.

La lesión espinal puede ser consecuencia delas fracturas de la columna cervical, torácicay lumbar. Las lesiones neurológicas en pacien-

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tes sin evidencia de lesión espinal parecenseguir dos patrones de presentación: uno agu-do y transitorio y otro crónico y persistente.Las víctimas con signos inmediatos presen-tan debilidad y parestesias durante horas trasel suceso, aunque la debilidad en las extremi-dades no es diagnosticada hasta que se ini-cia la deambulación. Los hallazgos en las ex-tremidades inferiores son mas frecuentes queen las superiores, y los pacientes presentanun buen pronóstico con parcial o total recupe-ración. Las lesiones tardías aparecen de díasa años y los hallazgos entran dentro de trestípicos cuadros: parálisis ascendente, escle-rosis lateral amiotrófica o mielitis transversa.En la fulguración, más de 2 tercios de los se-riamente lesionados muestran, en la presen-tación inicial, extremidades inferiores y a ve-ces superiores, azuladas, moteadas, frías ycon pulso débil a consecuencia del vaso es-pasmo y la inestabilidad del simpático. Gene-ralmente se aclaran en horas, aunque algu-nos pacientes pueden quedar con paresias oparestesias permanentes. También se handescrito paraplejías, hemorragias intracranea-les, elevaciones de CK-MB, convulsiones ycambios en el electroencefalograma. La granmayoría de las víctimas por rayo parecencomportarse como si hubieran sido someti-dos a terapia electroconvulsiva, se muestranconfusos y con amnesia anterógrada por va-rios días tras el accidente.

La neuropatía periférica es frecuente especial-mente en las extremidades por donde ha pasa-do la corriente y los nervios son dañados. Losnervios cubital y mediano son los que se afec-tan con más frecuencia; se han descrito ca-sos de atrofias musculares tardías por lesiónde nervios, incluso sin quemaduras cutáneas.

Tras el accidente muchos pacientes sufrende labilidad en el humor, reacciones de ansie-dad, perdida del apetito y de la libido, trastornosdel sueño y dificultades de concentración. Unapequeña proporción puede presentar depresiónprofunda y en raras ocasiones psicosis.

Lesiones cutáneas: las quemaduras son,junto al paro cardíaco, las lesiones más devas-tadoras. Las zonas más frecuentes de con-tacto con la corriente eléctrica son las manosy el cráneo y las áreas más comunes de tie-rra son los talones, aunque pueden presen-tarse múltiples contactos y puntos de tierra.

Un tipo peculiar de quemadura asociada a le-siones por energía eléctrica es «la quemaduradel beso» la cual ocurre en los pliegues flexores.

Una variedad especial de lesión por bajo vol-taje es la observada en la boca, secundaria alchupar los cables eléctricos, siendo la lesiónmás común en niños menores de 4 años.Estas quemaduras afectan a los músculosorbiculares y son preocupantes cuando secompromete la comisura por presentar de-formidades estéticas. Existe riesgo de san-grado tardío de la arteria labial cuando se se-paran las escaras y la dentición se altera.

En la fulguración producida por un rayo la pielno muestra inicialmente lesiones. Las quema-duras profundas se presentan en menos del5% de los casos. En todos los casos se pre-sentan quemaduras superficiales que se cla-sifican como:

a. Quemaduras lineales en áreas húmedas ode acumulación de agua (axilas).

b. Quemaduras punteadas parecidas a lasproducidas por cigarrillos a menudo con unaconcentración mayor en forma de rosetón.

Quemaduras en pluma. No son verdaderasquemaduras y, parecen ser un complejo cau-sado por la lluvia de electrones inducida porel rayo; dan una imagen de helecho en la piel.Las quemaduras térmicas se producen al in-cendiarse las ropas causadas al calentarsepiezas de metal que la víctima porta cuandose produce el accidente.

Lesiones en las extremidades: la disloca-ción de articulaciones principales y las fractu-


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ras de los huesos largos son consecuenciade la caída o de las contracciones violentasmusculares originadas por el paso de la co-rriente eléctrica.

La lesión térmica en los huesos como conse-cuencia de su alta resistencia provoca necro-sis del periostio y formación de secuestros.

El tejido muscular es particularmente sensi-ble a la lesión eléctrica por alto voltaje; al dañotérmico directo se une la isquemia por lesiónvascular y el edema causado por la electropo-ración. El resultado es una necrosis masivade la extremidad que forma parte del trayectode la corriente, generalmente la extremidadsuperior, quedando pálida, fría e insensible. Lanecrosis muscular puede extenderse a sitiosdistantes de las lesiones observadas en lapiel, pudiéndose producir síndromes comparti-mentales secundarios a la isquemia vasculary el edema. El músculo necrótico y la isque-mia constituyen un excelente caldo de cultivopara el crecimiento de clostridios; la gangre-na gaseosa y la sepsis pueden presentarse.Los vasos sanguíneos y los nervios se dañanseveramente y pueden poner en peligro al res-to de la extremidad, siendo necesaria la realiza-ción de amputaciones en el 60% de los casos.

Esta inmensa destrucción muscular provocala liberación de sustancias intracelulares altorrente sanguíneo y la rabdomiolisis puededeteriorar la función renal como consecuen-cia de las elevadas cantidades de mioglobinacirculante. Puesto que la insuficiencia renales una complicación severa, no debería retra-sarse el tratamiento y comenzarse antes deldiagnóstico analítico o que el paciente presen-te oliguria u orina colérica. La hipercalemia fre-cuentemente es importante y puede agravarla tendencia preexistente a las arritmias.Probablemente la diferencia más importanteentre las lesiones por alto voltaje y la fulgura-ción es la duración de la exposición a la co-rriente. Esta exposición tan corta hace que lapredicción de las lesiones en la fulguración

sea más complicada que la que se producepor alto voltaje, ya que no existen datos enhumanos suficientes para valorar los efectosde descargas masivas en tan corto tiempo.

La corriente del rayo puede fluir internamentepor un periodo corto y causar cortocircuitoen los sistemas eléctricos del cuerpo, perorara vez causa quemaduras significativas odestrucción tisular. Las quemaduras y el fallorenal por mioglobinuria juegan un papel míni-mo en la fulguración, mientras que el parocardíaco o respiratorio, el espasmo vascular,el daño neurológico y la inestabilidad autonó-mica constituyen las principales lesiones.

Lesiones vasculares: El daño vascular pro-ducido por la energía eléctrica puede apare-cer temprano o tardíamente. Puesto que lasarterias constituyen un sistema de alto flujo,el calor puede disiparse bastante bien, resul-tando en apariencia inicialmente un daño pe-queño pero que posteriormente puede presen-tar trombosis y ruptura. Las venas, que son elsistema de bajo flujo, permiten a la energíatérmica calentar mas rápidamente la sangredando como resultado la trombosis. El pulsoy el llenado capilar deben controlarse en to-das las extremidades y se deben hacer fre-cuentes chequeos neurovasculares. Estecompromiso vascular progresivo puede provo-car que una quemadura que previamente fuecatalogada de parcial-superficial sea completaal comprometerse el riego vascular de la zona.La progresiva pérdida muscular a causa de laisquemia puede conducir a la necesidad de re-petidos desbridamientos y amputaciones.

TRATAMIENTO

Para realizar la atención de una víctima pordescarga eléctrica o por rayo en la escena,se debe tener en cuenta:

En caso de choque eléctrico, si la víctima si-gue en contacto con la corriente, se debe in-

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terrumpir ésta por personal autorizado. Cuan-do se trata de corriente de alto voltaje no debehacer el personal de atención prehospitalariano debe hacer acercamiento por la posibili-dad del arco eléctrico.

La principal causa de muerte por rayo es elparo cardiorrespiratorio; en ausencia de éste,los pacientes tienen una alta improbabilidadde morir por otras causas. La fulguracióncuando se presenta como una descarga decorriente continua, conduce al corazón a laasistolia; mientras el automatismo se recu-pera, el paro respiratorio prolonga la pausa car-diaca y puede conducir a un paro cardiaco se-cundario con fibrilación ventricular por hipoxia.

Una vez que la escena del accidente estácontrolada, se debe hacer una rápida valora-ción del paciente con prioridad de la vía aé-rea, respiración y circulación y en caso de alte-ración en alguna de estas se debe suminis-trar respiración artificial durante el tiempo ne-cesario según los protocolos establecidos. Espoco probable que una persona sobreviva aun choque eléctrico con circulación de corrien-te por el centro respiratorio. La vía aérea debeasegurarse y administrar oxígeno cuanto antes.

Si existe paro circulatorio se deberá realizarmasaje cardíaco externo.Aunque éste no res-tablece la función del corazón, mantiene lacirculación, por lo cual debe continuarse has-ta cuando se disponga de ayuda médicaavanzada.El monitoreo electrocardiográficodebe realizarse lo antes posible y la fibrilaciónventricular, asistolia o arritmias graves debenser tratadas con las técnicas estándar de so-porte vital avanzado. Si la desfibrilación ocardioversión son necesarias se aplicarán losniveles de energía recomendados en los pro-tocolos universales.

La intubación orotraqueal puede ser dificultosacuando se presentan quemaduras en cara, bocay cuello por el intenso edema, por lo cual el ma-nejo agresivo de la vía aérea es fundamental.

Cuando la víctima se encuentre en un lugarde difícil acceso como es el caso de un posteo torre de cableado, se debe iniciar primero laventilación y bajar a tierra lo antes posible parainstaurar el soporte vital básico. Debe presu-mirse la posible lesión de la médula espinal ytomarse las medidas apropiadas protectorasde estabilización hasta que pueda excluirse,basándose en la historia clínica o radiología.

Deberá quitarse la ropa de la víctima y tomarmedidas para prevenir la hipotermia.

Monitorear y realizar un electrocardiograma de12 derivaciones, en caso de traslado prolon-gado; de lo contrario se realiza monitoreo car-díaco durante el transporte y el ECG se toma-rá en el ámbito hospitalario. En caso de exis-tir cualquier anomalía, el monitoreo deberácontinuarse al interior del hospital al menosdurante 48 horas. Si en las primeras horas nohan aparecido arritmias, normalmente ya nose presentan. Sin embargo, el monitoreo esobligado cuando el paciente presenta algunade estas características: paro cardíaco, pér-dida de conciencia, arritmias, antecedentesde enfermedad cardíaca o factores importan-tes de riesgo, hipoxia, dolor torácico o sospe-cha de lesión por conducción.

En caso de quemaduras leves, debe sumer-girse inmediatamente la piel quemada en aguapara contrarrestar el choque térmico. Estamedida debe mantenerse hasta que desapa-rezca el dolor. De no ser posible sumergir enagua la parte afectada, puede envolverse ocubrirse con una tela o gasa empapada enagua fría, cambiándola constantemente. Encuanto a las lesiones necróticas, basta conapartarlas de fuentes de calor y protegerlasde la sobreinfección. Por tanto, las quemadu-ras deben ser cubiertas con apósitos estériles.

Aunque la presencia de múltiples víctimassuele presentarse sólo en caso de fulguracióny dado que las víctimas que no presenten parocardiorrespiratorio tras el accidente, general-


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mente no lo presentan posteriormente, esimportante señalar que la regla de triage enestos casos es atender en primer lugar a lasvíctimas que parecen clínicamente muertasantes que a aquellas que presentan algún sig-no de vida, esto constituye la excepción delas normas aceptadas de triage.

Los pacientes con lesiones eléctricas requie-ren a menudo una combinación de soportecardíaco y cuidados traumáticos, ya que pre-sentan frecuentemente lesiones por trauma,quemaduras y daño miocárdico.

Debe comenzarse al menos con una víaintravenosa gruesa y reponer fluidos depen-diendo del grado de la lesión. El uso de cami-llas rígidas, como en otros traumatizados, esútil para la movilización y el transporte. Lasfracturas deben ser estabilizadas y las quema-duras cubiertas con vendas estériles secas.

Las lesiones eléctricas deben tratarse máscomo un traumatizado por aplastamiento quecomo un quemado, debido a la gran cantidadde tejido dañado bajo la piel normal. No se pue-den aplicar fórmulas en relación con la super-ficie quemada para el aporte intravenoso; lasnecesidades pueden duplicar los cálculosobtenidos basándose en la regla sobre super-ficie corporal quemada. Luce y Gottlieb reco-miendan el empleo de 7 ml/Kg/% de superfi-cie quemada, (aproximadamente 1.7 veces lacalculada por la superficie quemada) y encualquier caso administrar el volumen suficien-te para mantener una diuresis horaria supe-rior a 70 ml/h y así prevenir la insuficienciarenal inducida por la mioglobinuria.

El empleo de fluidos en los niños debe sermás cauteloso pues su tolerancia a la hiperhi-dratación es menor y en ellos es más comúnel edema que la mioglobinuria.

Al contrario de lo que se recomienda en laelectrocución, si el paro cardiorrespiratorio olas lesiones cerebrales se presentan en pa-

cientes alcanzados por un rayo, se deben res-tringir los líquidos para evitar el edema pulmo-nar y el incremento de la presión intracraneana.

Algunos pacientes pueden presentar hiper-tensión arterial transitoria que en ocasionespuede alcanzar cifras superiores a 250 mmHgde sistólica. Esta situación debe controlarse paraevitar empeorar posibles lesiones cerebrales.

Las extremidades que se queman debenestabilizarse en posición funcional para mini-mizar el edema y la formación de contracturas.Durante el transporte, es esencial el monito-reo frecuente del estado neurovascular de lasextremidades.

El paciente con lesión eléctrica es general-mente incapaz de relatar una buena historiade los hechos, más aun cuando la severi-dad de la lesión se acompaña de shock ehipoxia, inconsciencia o confusión. Recogerla historia de los testigos o del personal mé-dico de emergencia sobre el tipo de fuenteeléctrica, duración del contacto, factores am-bientales en la escena y medidas de resuci-tación, puede ser de ayuda. También debeninvestigarse antecedentes médicos, estadode la vacunación tetánica y alergia a medi-camentos, entre otros.

Todos los pacientes con lesión eléctrica poralto voltaje deben ser trasladados a un hospi-tal y realizarles un electrocardiograma, análi-sis de enzimas cardíacas, uroanálisis paramioglobina, hemograma y estudios radiológi-cos apropiados a sus lesiones.

Los esfuerzos de resucitación deben seguir-se en urgencias con adecuada perfusión defluidos, y puesto que la diuresis horaria es unindicador de la hemodinámica y de la funciónrenal del paciente, se debe proceder a la co-locación de una sonda vesical. Si existerabdomiolísis se deberá mantener una diure-sis de 1-1.5 ml/Kg/h si la orina es colúrica yde 0.5 a 1 ml /kg/h cuando no.

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COMPLICACIONES

El paro cardiorrespiratorio ocurre general-mente al inicio o como evento final despuésde una larga y complicada estancia hospita-laria. El daño cerebral severo por hipoxia du-rante el paro puede ser una secuela grave tan-to de las lesiones eléctricas como por rayo.Arritmias como la taquicardia ventricular auto-limitada responden favorablemente a la lidocaí-na y la taquicardia supraventricular y fibrilaciónauricular a los antiarrítmicos habituales.

La mayoría de las complicaciones son deri-vadas de las quemaduras y de las lesionestraumáticas, incluyendo infección, miositis porclostridio y mioglobinuria. La incidencia de in-suficiencia renal por mioglobinuria parece ha-ber descendido gracias a la instauración defluidoterapia adecuada. Se ha descritorabdomiolísis con intensa mioglobinuria.

Si la insuficiencia renal aguda está presen-te, deben tomarse las medidas necesariaspara prevenir una sobrecarga excesiva delíquidos. En este caso es obligatoria la colo-cación de un catéter de presión venosa cen-tral (PVC) y el paciente se someterá ahemodiálisis periódicas.

Pueden presentarse complicaciones neuroló-gicas como pérdida de conciencia, dificultadde memoria y concentración, daño de nerviosperiféricos y síndromes espinales tardíos; tam-bién se han descrito lesiones de motoneuronainferior con RNM medulares normales. El dañocerebral puede dar lugar a un trastorno con-vulsivo permanente. La TAC craneal y la RNMson de utilidad para descartar lesionesintracraneales y deben realizarse en aquellospacientes con deterioro prolongado del nivelde conciencia.

En la fulguración la muerte cerebral por ac-ción directa es una de las causas más fre-cuente de muerte súbita.

El abdomen agudo por perforación de víscerahueca y las úlceras de estrés son las compli-caciones gastrointestinales más frecuentes.

Además de las fracturas y traumas produci-das, ya sea por el trauma o por las contractu-ras musculares, se han descrito hasta frac-turas escapulares; los huesos también pue-den necrosarse. Los huesos del cráneo y dela mano son los más afectados por esta com-plicación y posteriormente cuando la necrosisósea se ha reabsorbido, se pueden ver imá-genes radiológicas de secuestros, reaccionesperiósticas, osteocondritis, cambios articula-res y en el niño alteraciones en los cartílagosde crecimiento.

Las causas más comunes de mortalidad hos-pitalaria son la neumonía, sepsis y falla multior-gánica por la complejidad de la lesión. Los pa-cientes con lesiones necróticas tienen un granriesgo de presentar miositis por clostridium.También existe la posibilidad de infección lo-cal y sepsis por bacilos gram-negativos y porStaphylococcus aureus. Por ello de forma sis-temática se deben practicar hemocultivos yel tratamiento antibiótico dependerá de la sos-pecha diagnóstica y de los resultados de loscultivos en curso. Generalmente la fiebre per-siste mientras existan tejidos necróticos.

Los pacientes con lesiones severas precisande múltiples intervenciones quirúrgicas, lo queprolonga su estancia hospitalaria y aumentala incidencia de neumonías nosocomiales oinfecciones sistémicas por gérmenes oportu-nistas como es el caso de micosis sistémi-cas. La sepsis es la complicación que con másfrecuencia causa la muerte y la administraciónprolongada de antibióticos profilácticos no hademostrado mejorar el control de ésta. La profi-laxis y vacuna antitetánica es obligatoria.

Las secuelas psiquiátricas prolongadas inclu-yen cambios en la imagen del cuerpo, proble-mas maritales, incapacidad para seguir tra-bajando en la misma profesión y suicidio.


340


Todos los pacientes con quemaduras eléctri-cas importantes deberían ser ingresados encentros especializados con experiencia parael correcto tratamiento quirúrgico y plastia delas mismas. Además del cuidado de las que-maduras, necesitan rehabilitación física ymuchos requieren apoyo psicológico, tenien-do en cuenta los profundos cambios que pue-den originarse en su vida, debido a las lesio-nes residuales.

Las quemaduras eléctricas deben ser trata-das como tales y debe hacerse un seguimien-to riguroso de las mismas.

Los pacientes asintomáticos con lesiones porbajo voltaje en ausencia de quemaduras, cam-bios electrocardiográficos o pigmentación dela orina pueden ser dados de alta y derivadospara seguimiento.

Los pacientes deben ser informados sobreposibles lesiones tardías como cataratas,debilidad o parestesias.

Se han descrito casos de aborto por lesionesde bajo voltaje en embarazadas. Todas lasembarazadas con lesiones eléctricas debenser evaluadas por el obstetra y las que seencuentren en el 2º o 3er trimestre deberíanrecibir monitorización fetal y supervisión porel resto del embarazo. Durante el primer tri-mestre deben ser informadas sobre la posibi-lidad de aborto espontáneo.

El tratamiento de pacientes pediátricos conquemaduras orales es más complejo. Hayevidencia de lesiones cardíacas, necesidadde monitorización y mioglobinuria concomitan-tes con lesiones orales aisladas. En general,estos pacientes necesitan de cirujanos yestomatólogos para plantear desbridamientosy fijadores orales y en ocasiones cirugía dereconstrucción. Puesto que existe un 10% deriego de sangrado de la arteria labial se reco-mienda el ingreso hasta la retirada de lasescaras.

Muchos de los síntomas que presentan lasvíctimas de la fulguración, como parálisis dela extremidad inferior y los neurológicos deconfusión y amnesia, se resuelven con tiem-po y observación una vez que se han descar-tado las lesiones intracraneales y espinales.En conclusión, el personal de atenciónpehospitalario debe tener en cuenta los si-guientes lineamientos:

1. No ingresar al área si no está entrenadopara ello y cuenta con los elementos es-pecíficos en el manejo de esta escena. Nointentar ser héroe.

2. Recordar que los trayectos horizontales(hombro–hombro) son más deletéreos quelos verticales (brazo-pie) en términos ge-nerales.

3. Considerar y manejar al paciente comovíctima de trauma.

4. Realizar la “A”, delABCD siempre con con-trol de columna cervical.

5. Considerar siempre la aparición de quema-dura de vía aérea y necesidad de manejode vía avanzada y definitiva precozmente.

6. Tener cuidado con el uso de medicamen-tos como la Succinilcolina en el manejoavanzado de la vía aérea.

7. Recordar la probable aparición de fibrila-ción ventricular en los casos de corrientealterna y de asistolia en lesión por rayo.

8. Considerar igualmente la aparición dearritmias cardíacas y la necesidad demonitoreo permanente. Remitirse a la guíade arritmias cardíacas.

9. No demorarse en la escena si tiene difi-cultades para los accesos venosos, recor-dar que el shock hipovolémico tarda ho-ras en presentarse.

10. Tener cuidado de producir hipotermia.

11. Los pacientes víctimas de electrocuciónpor rayo deben ser agresivamente reani-

341

mados durante largo tiempo si se encuen-tran en paro cardiorrespiratorio (PCR).

12. Considerar que el paciente puede tenerasociado un trauma craneoencefálico(TCE) u otro tipo de trauma al ser lanzadopor la descarga.


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343

Enfermedad por altura

Luis A. CamargoTécnico en Emergencias Medicas

Especialista en Medicina de Áreas SilvestreFundación OPEPA – Bogotá




Julio Bermúdez, MDMedico Cirujano

Especialista en en Medicina de Áreas SilvestreFundación OPEPA – Bogotá

INTRODUCCIÓN

La enfermedad por altura es una definiciónamplia que se utiliza para agrupar alteracio-nes funcionales asociadas con la hipoxiahipobárica (baja concentración de oxígeno quese presenta a medida que se asciende en unterreno inclinado).

La definición incluye patologías como la enfer-medad aguda de montaña (EAM), el edemacerebral por altura (ECA) y el edema pulmonarde altura (EPA). En algunas áreas andinas eltérmino utilizado para describir éstos sínto-mas es “Soroche”.

En términos médicos, la altura se define comouna elevación mayor a 1.500 mts (4.920 pies)y se divide en 4 grupos específicos:

a. Elevación intermedia (1.500 – 2.500 mts)

b. Elevación alta (2.500 – 3.500 mts)c. Elevación muy alta (3.500 – 5.800 mts)

d. Elevación extrema (> 5.800 mts)

La máxima altura en la superficie terrestre estáregistrada en el monte Everest (8.850 mts /29.030 pies).

A nivel mundial, muchos habitantes de territo-rios con menos de 1.500 mts de elevación,realizan ascensos con propósitos deportivos,comerciales, laborales, entre otros. Esto lle-va a exponerse a la altura y a presentar lossíntomas de la enfermedad. La mayoría de po-bladores autóctonos de las alturas conocenmuy bien la sintomatología y los peligros quepuede representar la aparición de éstos du-rante un ascenso.

En general, la hipoxia hipobárica es el resul-tado de la caída de la presión barométrica alascender desde el nivel del mar. En este ni-vel, la presión normal es de 760 Torr. En latroposfera (capa más baja de la atmósfera)que va de los 0 mts a los 12.000 mts (38.000pies), la presión barométrica puede descen-der incluso hasta los 150 Torr a medida quese gana altura. La concentración de oxígenoen la atmósfera varía al igual que la presiónparcial de oxígeno (Tabla 1).

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TABLA 1. RELACIÓN ENTRE LAS DIFERENTES PRESIONES DE ACUERDOCON LAALTURA GANADA

Es importante tener en cuenta que por enci-ma de los 3.500 mts los sistemas de baja pre-sión y las tormentas pueden desencadenarcambios en la presión barométrica, simulan-do condiciones de elevaciones extremas aunen elevaciones muy altas.

El grado final de hipoxemia celular y tisular de-pende de factores adicionales propios del in-dividuo, como la función pulmonar, la afinidadde la hemoglobina con sus variaciones y lasenfermedades o condiciones preexistentes. Elindividuo puede “adaptarse” a la altura dentrode un proceso denominado “aclimatación”;esto se da en condiciones cercanas a los6.000 mts de altura (elevación más alta po-blada por humanos). Por encima de esta al-tura, las posibilidades de compensación delcuerpo son mínimas y la aclimatación sólopuede ser transitoria. Si un ser humano per-siste mucho tiempo expuesto a elevacionesmayores de 6.000 mts puede fallecer porhipoxia hipobárica.

Las definiciones de cada una de las patolo-gías que conforman la enfermedad por alturason las siguientes:

Enfermedad aguda de montaña (EAM):también conocida como mal de montaña, sepresenta en las primeras 6 a 12 horas de unascenso por encima de los 2.500 mts. La in-cidencia puede estar entre 15 – 50% en losprimeros 2 días, disminuyendo a un 10 – 20%

luego de 24 a 48 horas de aclimatación. Estasintomatología resuelve espontáneamente enlas primeras 48 horas. Se considera leve si lasintomatología mejora antes de 12 horas omoderada si persiste por más de 12 horas.Para su diagnóstico deben cumplirse uno omás de los siguientes criterios:

a. Cefalea

b. Anorexia, náusea o vómito

c. fatiga o debilidad

d. Vértigo o mareo

e. Insomnio

(Criterios del Consenso de Lake Louis).

Estos síntomas deben presentarse en ausen-cia de cualquier otra patología, especialmen-te ansiedad; se producen generalmente porcambios vasculares cerebrales reflejos por lahipoxia.

Edema cerebral por altura (ECA) o síndro-me cerebral de la enfermedad por altura:esta progresión de la enfermedad de altamontaña se caracteriza por la presencia deun cuadro neurológico que se manifiesta díasdespués de los síntomas anteriores. Los cri-terios para su diagnóstico incluyen:

Alteración de la esfera mental (desorientación,confusión, alucinaciones) con progresión a la

345

alteración de conciencia (somnolencia, stupory coma). Además, puede presentarse ataxiacaracterizada por alteración de la coordina-ción. La incidencia es realmente baja, entreun 0,5 y un 2%, en los días posteriores a as-censos mayores de 3.500 mts. Puede mani-festarse tan tardíamente como 5 a 7 días des-pués de iniciados los síntomas de la enfer-medad de alta montaña. Este cuadro debe serreconocido rápidamente, ya que pasarlo poralto puede desencadenar progresión de lossíntomas con focalización y muerte por her-nia cerebral.

Edema pulmonar por altura (EPA) o síndro-me pulmonar de la enfermedad de altura:se define de esta forma la alteración pulmonarprogresiva de la enfermedad de alta monta-ña. Para su diagnóstico deben presentarse porlo menos dos síntomas acompañados de dossignos de la siguiente lista:

A. Síntomas

- Disnea de reposo

- Tos

- Debilidad o adinamia

- Congestión u opresión torácica

B. Signos

- Estertores o roncus

- Cianosis central

- Taquipnea

- Taquicardia

Es muy importante reconocerlo a tiempo, yaque una presentación simple de adinamia contos húmeda, puede pasarse por alto y mani-festarse horas o días después con una fran-ca dificultad respiratoria y muerte por asfixia.Su incidencia es del 2 – 4% en los 3.500 mtsy puede llegar al 15% después de los 5.000mts. Es la principal causa de mortalidad enescaladores aficionados con poca experien-cia y también en profesionales por encima de

los 3.000 mts. Se presenta generalmente en lasprimeras 72 horas posteriores al ascenso.

RECURSOS NECESARIOS

Para un adecuado manejo de esta patología,es necesaria una apropiada capacidad dediagnóstico, que sólo se logra con entrena-miento y con un recurso técnico mínimo quepermita realizar un adecuado soporte de vidaen condiciones difíciles. En la mayoría de zo-nas turísticas a gran altura, existen gruposentrenados que junto a equipos de rescate enmontaña logran un adecuado descenso ymanejo de los pacientes; este puede ser rea-lizado también por personal técnico entrena-do para medicina en áreas silvestres.

En áreas con amplios recursos se debe con-tar con un medio aéreo de transporte para rea-lizar evacuaciones urgentes con descensosrápidos de más de 1.000 mts. Si este recursono está disponible, la evacuación debe reali-zarse por medios terrestres, incluyendocamillaje manual o en áreas de rescate verti-cal con ángulos críticos cercanos a los 90 gra-dos. Es importante que el personal que inte-gra estos grupos tenga una adecuada prepa-ración física, incluyendo al personal médico.

El equipo básico de manejo de enfermedadde altura debe incluir:

a. Camillas de rescate (tipo Skedco o Miller)

b. Mantas térmicas y aluminizadas

c. Equipo de monitoreo de signos vitales (PA,FC, FR)

d. Oxímetro de pulso

e. Termómetro digital

f. Oxígeno portátil

g. Equipo de vía aérea y ventilación

h. Equipo de acceso endovenoso y líquidosendovenosos

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ENFERMEDAD POR ALTURA

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i. Medicamentos de reanimación avanzada

j. Analgésicos comunes y antieméticos

k. Medicación específica para enfermedad poraltura:

-Acetazolamida (tab 250mg)-Metoclopramida (tab y amp 10mg)-Dimenhidrinato (tab 25mg)-Dexametasona (amp 4mg)-Nifedipino (tab 10mg)-Albuterol (Solución para inhalación)


El factor fundamental para el tratamiento deeste tipo de patología es la aclimatación. Estesencillo proceso busca minimizar la hipoxia ymantener una adecuada función cerebro-car-dio-pulmonar a pesar de la caída en las pre-siones parciales de oxígeno. Los cortos as-censos, no mayores a 500m después de al-canzar los 2.500 mts son recomendados. Enéstas alturas 1 ó 2 noches permiten aclimatar-se antes de iniciar un nuevo ascenso. De estaforma el organismo realiza los ajustes nece-sarios para adaptar la circulación pulmonar,sistémica y cerebral. Este proceso varía deindividuo a individuo, pero generalmente des-pués de 48 horas se puede realizar un nuevoascenso de 500 mts. Es importante tener encuenta que patologías preexistentes comoangina, enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica (EPOC), neumonía, fibrosis quística, en-tre otras, pueden agravarse con la altura.

En las edades extremas, los infantes aclima-tados por debajo de 1.500 mts pueden desa-rrollar hipertensión pulmonar en grandes altu-ras y los ancianos pueden presentar unasintomatología más tardía y grave. La aclima-tación igualmente puede demorarse un pocomás en pacientes ancianos.

Una vez se presentan los síntomas iniciales,el mejor tratamiento es el descenso. Esteproceso disminuye los factores desencade-

nantes: altura e hipoxia. Estos descensos ge-neralmente deben ser de 500 mts (1.640 pies)para síntomas leves (menores de 12 horas) ode 1.000 mts (3.281 pies) para síntomas mo-derados (> 12 horas).

TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD DE ALTA MONTAÑA

El tratamiento de la enfermedad de alta monta-ña debe realizarse por etapas, teniendo encuenta el contexto general del evento. Gruposcon tareas definidas en altura, con dificultad parael descenso pueden realizar profilaxis previa conautorización y vigilancia médica (grupos de res-cate,guardaparquesodeportistasprofesionales).

El tratamiento inicial de los síntomas se reali-za con el descenso; si éste no es posible olos síntomas no desaparecen, el uso deacetazolamida entre 125 y 250 mg vía oralcada 12 horas está recomendado. La profi-laxis se realiza con esta misma dosis 1 ó 2días previos al ascenso. La dosis pediátricava de 2,5 a 5 mg/Kg vía oral cada 12 horas.Si el paciente no tolera la vía oral por emesiso no hay mejoría, se puede recurrir al uso dedexametasona 4 mg intravenosa o intra-muscular cada 6 horas y el uso de oxígenosuplementario a 1-2 litros/minuto puede apo-yar el manejo. La dosis pediátrica de ladexametasona es de 0,1mg/Kg cada 4 horas.

El tratamiento del edema cerebral por altura(ECA) se inicia con el descenso mayor de 1.000mts o incluso la evacuación a una altura inferiora 1.500 mts. La saturación arterial de oxígeno(SaO2) debe mantenerse siempre por encimade 90% y la dexametasona debe darse en do-sis de carga de 8 mg/intravenosa o intramus-cular seguida de un mantenimiento de 4 mg/intravenosa o intramuscular cada 6 horas.

El uso de oxígeno es fundamental en los pa-cientes con edema pulmonar por altura (EPA),deben mantenerse flujos entre 4 a 6 litros/mi-nuto y luego disminuir a 2 litros/minuto parano agotar las reservas, tratando de mantener

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la SaO2 > 90%. El descenso debe ser mayorde 1.000 mts o si no hay mejoría, se debeevacuar el paciente a una altura inferior a los1.500 mts. El uso de dexametasona sólo estáindicado si hay presencia de edema cerebralpor altura concomitantemente. En esta pato-logía específica, el tratamiento puede realizar-se con nifedipina 10mg vía oral dosis única,seguido de 30mg vía oral 12-24 horas en lapresentación de liberación lenta. En ausenciade edema cerebral por altura, se puede reali-zar manejo coadyuvante con B2 inhaladoscomo el albuterol cada 12 horas.

Los equipos de oxígeno hiperbáricos portátilespueden servir para autoevacuación si hay dispo-nibilidad de éstos, especialmente en los casosmoderados manejando niveles entre 2 y 15 PSI.

COMPLICACIONES

Las complicaciones se pueden presentar ge-neralmente por no reconocer la patología atiempo; si no hay posibilidad de descensooportuno anticiparse a la progresión de los sín-tomas y vigilar de cerca al paciente. Cualquieralteración debe ser tenida en cuenta comomanifestación de enfermedad por altura an-tes que cualquier otra posibilidad diagnóstica.En caso de presentarse edema pulmonar poraltura, siempre debe existir el recurso de ma-nejo avanzado de la vía aérea.


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GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ENFERMEDAD POR ALTURA

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Intoxicaciones

María Isabel Calle MDResidente Urgencias,

Instituto de Ciencias de la Salud CES

Ubier Eduardo Gómez MDEspecialista en Toxicología Clínica

Andrés Felipe PalacioResidente Urgencias,


INTRODUCCIÓN

Al inicio los servicios de asistencia prehospita-laria (APH) atendían emergencias como ac-cidentes de tránsito, emergencias clínicas ypartos. Pero con la evolución del sistema,otras situaciones menos frecuentes pasarona necesitar atención prehospitalaria más ade-cuada; entre éstas se incluye la atención delpaciente intoxicado.

Antes de ingresar al lugar donde se produjo elaccidente, los profesionales calificados debensaber evaluar los peligros y tomar las debi-das precauciones para eliminarlos.

De una forma sistemática, antes de atendera una víctima los equipos de socorro debenevaluar la situación según tres etapas distin-tas y bien definidas:

a. Cuál es la situación: en esta etapa seidentifica qué es lo que exactamente estásucediendo y cuáles son los detalles quepresenta el escenario. Es probable que unsocorrista con poca experiencia centre suacción en las víctimas y descuide la eva-luación adecuada del entorno como un todo.

b. Cómo puede evolucionar la situación:en esta etapa se busca prever las posibili-

dades de evolución de la situación. Un aná-lisis inadecuado en el punto anterior puedeinducir a un error fatal.

c. Qué recursos se deben organizar o so-licitar: este análisis permite completar unaprimera etapa fundamental antes de iniciarel tratamiento de las víctimas.

Inicialmente, las víctimas se deben llevar a unlugar seguro; los socorristas deben estar pre-parados contra la contaminación; la seguri-dad siempre deberá ser la primera regla aseguir; las técnicas de descontaminación delas víctimas y de los auxiliadores pueden sernecesarias.

El paciente intoxicado puede presentar unamorbilidad potencialmente fatal, la cual podríamanifestarse por depresión respiratoria, con-vulsiones, hipotensión, arritmias cardíacas ydepresión neurosensorial, situación que debeser identificada por el personal de atención pre-hospitalaria para apoyar rápidamente la via aé-rea, la oxigenacion, la ventilación y la perfusión.

En toxicología, para realizar el manejo del pa-ciente, se debe hacer un acercamiento diag-nóstico sindromático (toxidrome) y sospecharel posible agente causal que orientará a co-nocer la gravedad de la situación, para poste-

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riormente encaminarse hacia las medidasque impidan la absorción del tóxico y que fa-vorezcan su eliminación y, de estar indicado,la utilización del tratamiento con el antídotoespecífico.

La mayoría de las intoxicaciones requerirá unmanejosintomático,perohayalgunasen lascua-les de no ser utilizado el antídoto, el éxito final enla recuperación del paciente se verá afectado.

En nuestro país es muy difícil conocer laepidemiología de las intoxicaciones, ya quelos sistemas de información son deficienteso inexistentes. De acuerdo con reportes rea-lizados por SIVIGILA en 1998 y la Direcciónde Salud de Antioquia se obtuvieron los si-guientes datos:

Las edades de mayor riesgo para intoxicaciónen Colombia son los menores de 12 años ylos adolescentes entre 15 y 20 años.

Entre diciembre de 1997 y enero de 1998 alos servicios de urgencias de la cuidad deMedellín llegaron 65 pacientes con intento sui-cida, 51% de ellos con tóxicos y uno fue fatal.Según datos de la Dirección Seccional deAntioquia entre 1999 y 2001, la incidencia deintoxicaciones fue así:

1. Intoxicación alimentaria (52,8%)2. Intoxicación por mercurio (17,5%)3. Organofosforados (12,4%)4. Intoxicaciones por otros plaguicidas inclu-

yendo piretroides (8.7%)5. Otros: medicamentos, animales ponzoño-

sos y alcohol.

Durante el 2.003 se notificaron al SIVIGILA2.495 intoxicaciones por sustancias químicas,24% más con relación al 2.002. El mayor nú-mero de casos se presentó en Nariño con 398.La mayoría de intoxicaciones fueron atribui-das a intoxicaciones por plaguicidas, por estasustancia se presentaron 2.124 casos parauna incidencia de 61 por 100.000 habitantes.

RECURSOS NECESARIOS

Con la presente guía se pretende proporcio-nar los elementos necesarios para el manejodel paciente intoxicado en el área prehospitala-ria, basados en la utilización de una historiaclínica toxicológica, la que servirá para reali-zar un diagnóstico sindromático.

Para el tratamiento de un solo paciente intoxi-cado se requiere:

1. Ambulancia medicalizada, la cual debe es-tar dotada de oxígeno, equipo de intubación,desfibrilador, equipo de venopunción,dextrometer.

2. Sonda nasogástrica : 32-40 french adultos,24-32 niños (al menos 1 de cada diámetro)

3. Embudo4. Jarra volumétrica de 1 litro5. Jeringa 50cc6. Solución salina al 0.9%, bolsa por 500 cc # 107. Carbón activado, bolsas 30 gr # 38. Botiquín de reanimación toxicológica y antí-

dotos ( Tabla 1)9. Elementos de bioseguridad: guantes, ga-

fas de protección, bata

TABLA 1. MEDICAMENTOS Y ANTÍDOTOS PARA INTOXICACIONES

351


Cuando se trata de un paciente intoxicado sedebe hacer un acercamiento diagnóstico so-bre la severidad del cuadro, sospechar el po-sible agente causal y realizar un manejo ade-cuado inicial, ya que este es un punto clavepara la buena evolución del paciente.

Siempre se deben realizar los pasos de eva-luación de todo paciente críticamente enfer-mo, ABCDE: manejo de la vía aérea, ventila-ción adecuada, control circulatorio, evaluaciónneurológica y exposición del paciente, pararealizar posteriormente un diagnósticosindromático (SINDROME TÓXICO) y adop-tar las medidas encaminadas a prevenir laabsorción y favorecer la eliminación del tóxi-co, además de la utilización de antídotos (sólosi está indicado).

Siempre sospechar intoxicación si el pacien-te presenta:

1. Historia clínica y examen físico noconcordantes.

2. Antecedente de contacto previo con untóxico.

3. Cuadro clínico de aparición súbita y decausa no clara.

4. Alteración de la conciencia de causa des-conocida.

5. Cuadro gastrointestinal súbito y masivo.

6. Falla orgánica multisistémica de origendesconocido.

7. Síndrome convulsivo.

8. Aliento sospechoso.

9. Miosis puntiforme o cambios en la visión.

10. Quemaduras en boca o piel.

Aparte de las consideraciones clínicas queacercan al diagnóstico toxicológico es im-

portante resaltar que hay intoxicacionespotencialmente muy graves que puedencursar al inicio con sintomatología leve oser asintomáticas; las más comunes son:fluoracetato de sodio, hierro en fase II,acetaminofén, paraquat, anticoagulantes,accidente elapídico, metanol , h ipo-glicemiantes orales, ergotamina, meto-trexate y medicamentos “retard” entreotros.

Una anamnesis correcta diagnostica el 90%de las intoxicaciones. La sintomatología clíni-ca puede servir para ratificar el diagnóstico,pero es sobre todo útil para valorar la grave-dad; sólo ocasionalmente se precisan explo-raciones complementarias para establecer eldiagnóstico.

Es importante conocer y anotar en la historiala sustancia involucrada, su presentación, lacantidad, el tiempo transcurrido desde el mo-mento de la exposición y la consulta, la vía deintoxicación (oral, dérmica, inhalatoria, paren-teral, mucosa), los tratamientos previos a laconsulta hospitalaria (inducción del vómito,administración de aceite u otras sustancias),la causa de la intoxicación (suicida, acciden-tal, delincuencial, etc.), indagar antecedentes deintentossuicidas, farmacodependencia,alergias,patologías preexistentes y antecedentes fami-liares y laborales. Una vez que se ha realizadola estabilización hemodinámica, un interrogato-rio adecuado y se han consignado las caracte-rísticas de las pupilas, piel, peristaltismo y esta-do de conciencia y se ha interpretado el electro-cardiograma, se puede proceder al diagnósticodel toxidrome del paciente.

Una vez se ha realizado la estabilización he-modinámica, se debe hacer un interrogatorioadecuado y un examen físico completo y rá-pido basado en los siguientes puntos:

1. Frecuencia cardíaca : > 100 lpm(taquicardia), < 60 lpm (bradicardia)

2. Tensión arterial : > 140/90 (hipertensiónarterial), < 90/60 (hipotensión arterial)

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES

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3. Frecuencia respiratoria: > 24 (taquipnea),< 16 ( bradipnea)

4. Temperatura : > 38 (hipertermia), < 35 hi-potermia

5. Pupilas: descripción de diámetro pupilaren milímetros

6. Peristaltismo: aumentado o disminuido

7. Piel: roja o pálida.

8. Sudoración : piel sudorosa o seca

9. Estado mental : agitado o deprimido(somnoliento)

10. Electrocardiograma (si tiene disponible)

De acuerdo con los datos anteriores se pue-de ubicar a los pacientes en alguno de lostoxidromes o síndromes tóxicos (Tablas 2y 3).

TABLA 2. TOXIDROMES

TABLA 3. AGENTES CAUSALES DE INTOXICACIONES SEGÚN TOXIDROMES

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Idealmente el personal de atención prehospita-laria debería contar con el Kit de pruebas rá-pidas, que permita hacer una confirmación dela sospecha clínica e iniciar el tratamiento es-pecífico adecuado. Actualmente se consiguenpruebas rápidas para cocaína, marihuana,opioides, etanol, anfetaminas, salicilatos, feno-tiazinas, antidepresivos tricíclicos, paraquat,organofosforados y cianuro entre, otras.

Todo deberá ser consignado en el formato dehistoria clínica toxicológica e iniciar el manejorespectivo (anexo 13).

Aunque la mayoría de intoxicaciones agudasson de carácter leve (80%), todas requierende una valoración inicial rápida para dar eltratamiento adecuado. Frente a una intoxica-ción aguda, el médico en medio prehospita-lario debe actuar de acuerdo con el siguienteorden de prioridad:

1. Valoración de las funciones vitales y apli-cación de las medidas de soporte y reani-mación.

2. Disminuir la absorción.

3. Administración de antídoto (sólo si está in-dicado).

Valoración de las funciones vitales y me-didas de soporte

Las medidas de reanimación aplicables al in-toxicado agudo grave son básicamente lasmismas que se aplican a cualquier enfermocrítico. No obstante, hay algunas diferenciasespecialmente en la composición del botiquínde reanimación (adrenalina, bicarbonato,atropina, etc.) ampliándolo con los denomina-dos antídotos reanimadores cuya aplicaciónpuede revertir algunas de las funciones vita-les críticamente comprometidas (Tabla 1).

Se procederá a evaluar:

Permeabilidad de la vía aérea, funciónventilatoria y oxigenación

Ver guía de atención prehospitalaria de la víaaérea y de reanimación cardiopulmonar.

La protección de la via aérea es de muchaimportancia ya que muchos tóxicos causandepresión del impulso respiratorio, hipoperfu-sión del Sistema Nervioso Central o efectostóxicos directos sobre el sistema pulmonar.

Dos casos especiales de obstrucción de lavía aérea son la causticación faringo-laríngeagrave (hidróxido de sodio) y el aumento desecreciones producido por organofosforadoso carbamatos.

La hipoventilación es provocada por cualquiertóxico, habitualmente un fármaco hipnosedan-te, capaz de deprimir el Sistema NerviosoCentral y consecuentemente el centro respi-ratorio. Si el intoxicado lleva horas de evolu-ción, esta hipoventilación también puede obe-decer a una broncoaspiración, impactación demucosidad bronquial o edema pulmonar tóxi-co. En cualquier caso este evento (alteraciónde la frecuencia respiratoria, volumen corrientedisminuido) produce diversos grados dehipoxemia. Si la hipoxemia por hipoventilaciónes severa precisará oxigenoterapia con so-porte ventilatorio (intubación-ventilación o condispositivo bolsa –válvula- máscara).

Algunos tóxicos, aunque no producen hipoxe-mia por hipoventilación, provocan hipoxia ti-sular por bloqueo del transporte hemoglobíni-co de oxígeno (por ejemplo la intoxicación pormonóxido de carbono y metahemoglobine-mias) o por bloqueo de la cadena respiratoriamitocondrial (intoxicación por cianuro). Enestos casos, aparte de las medidas de so-porte al estado de coma, la oxigenoterapia (enespecial en la intoxicación por CO) actúacomo un verdadero antídoto reanimador com-pitiendo y desplazando al CO de su unión conla hemoglobina.

Evaluación y soporte del estadohemodinámico


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Debe evaluarse la presión arterial, la frecuen-cia cardíaca y los trastornos del ritmo.

La hipertensión arterial como manifestaciónde algunas intoxicaciones (inhibidores de mo-no-amino-oxidasa, simpaticomiméticos) norequiere tratamiento. Ante una crisis hiperten-siva con o sin encefalopatía debe actuarse se-gún el protocolo habitual de esta emergencia.

La hipotensión arterial es el signo guía de lainestabilidad hemodinámica en intoxicacionesgraves; es multicausal: la pueden producir loshipnosedantes, antidepresivos cíclicos, narcó-ticos, quinidínicos, digoxina, betabloqueantes,calcioantagonistas, cloroquina o paraquat y sufisiopatología es multifactorial. La hipotensiónmoderada (sistólica igual o superior a 80 mmde Hg), sin signos de hipoperfusión tisular, seresuelve con medidas simples como ligeroTrendelemburg, corrección de la hipoxia y re-posición de la volemia con líquidos endoveno-sos. Esta reposición debe ser cautelosa en elámbito prehospitalario, debiendo valorarse lafunción cardiaca (por el tóxico implicado o porpatología previa).

El paro cardíaco de origen toxicológico preci-sará reanimación cardio-cerebro-pulmonarpor un tiempo mayor al habitual, hasta 2 horas.

Disminución o cese de la absorción deltóxico

Se refiere a las medidas generales y utiliza-ción de sustancias encaminadas a retardarla absorción y eliminar el tóxico que aún no hasido absorbido. Según la vía de administra-ción se recomiendan algunas medidas:

Vía inhalatoria: se debe retirar al paciente dela fuente de intoxicación (ya que cuando sesepara al paciente del ambiente tóxico cesala absorción), garantizar una vía aéreapermeable y administrar oxígeno. Recordarel riesgo de autointoxicación por parte de lapersona que retira al paciente de la atmósfe-

ra tóxica (cloro, monóxido de carbono, gasgrizú), por lo que son necesarios los imple-mentos de bioseguridad.

Vía dérmica: hay tóxicos que por su altaliposolubilidad son absorbidos por la víatranscutánea (insecticidas, disolventes). Enestos casos se debe despojar al paciente detoda la ropa y de inmediato lavar exhaustiva-mente la piel con agua y jabón (protegiéndo-se con guantes la persona que ayuda a ladescontaminación) principalmente uñas, zonaretroauricular, cuero cabelludo, área periumbi-lical, etc. y posteriormente abrigar. Si el produc-to no es absorbible por vía cutánea pero es cáus-tico, debe procederse de la misma forma.

Vía oftálmica: algunas toxinas pueden produ-cir efectos locales o absorberse y producirefectos sistémicos. Las estructuras más vul-nerables al daño por exposición química sonla conjuntiva y la córnea. Estos casos se de-ben manejar como una urgencia oftalmológicay requieren inmediata descontaminación conagua, lactato de Ringer o solución salinaisotónica. Si la sustancia es un ácido fuerteel lavado debe durar treinta minutos y si esuna base fuerte (cal y cemento) por lo me-nos dos horas. A la mayor brevedad posibledebe ser evaluado en el servicio de urgenciaspor el oftalmólogo.

Vía gastrointestinal: Constituye la puerta deentrada de la mayoría de las intoxicaciones.El personal prehospitalario no debe adminis-trar nada por boca al paciente intoxicado, amenos que lo recomiende el centro de con-trol de intoxicaciones o el centro médico; éstaconducta disminuirá la probabilidad debroncoaspiración si se deteriora el sensorio.

La administración de líquidos por via oral confines de dilución no es beneficiosa en la ma-yoría de las intoxicaciones. No hay evidenciaque la descontaminación gastrointestinal mo-difique el pronóstico del paciente, definidocomo morbilidad, mortalidad, costo o duración

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de la hospitalización, (Krenzelok E, 1997a).Hasta no contar con estudios bien diseñadosque la contraindiquen, la descontaminacióngastrointestinal sigue siendo recomendable.

Hay varias opciones terapéuticas para dismi-nuir su absorción:

Vaciamiento gástrico: efectividad dependede varios factores como el tiempo de evolu-ción entre la ingesta del tóxico y la consulta,liposolubilidad de la sustancia, presencia deotras sustancias en el estómago y caracte-rísticas farmacológicas, entre otras. Es elmétodo clásico para intentar rescatar el tóxi-co que aún permanezca en la cavidad gástri-ca. En el ámbito prehospitalario y de acuerdocon la literatura mundial, la inducción del vó-mito es la técnica más asequible para tal fin.

La provocación del vómito durante la primeraasistencia del intoxicado, hecha bajo unas in-dicaciones precisas, podría ser muy útil acor-tando el intervalo entre ingesta del tóxico y elvómito, aumentando así la cantidad de tóxicoextraído.

Se puede realizar mediante las siguientesmedidas:

Inducción del vómito: Poco utilizado hoyen día por ser un método molesto para elpaciente; la consulta generalmente es tar-día; puede aumentar riesgo de broncoaspi-ración en pacientes con compromiso delestado de conciencia y en la intoxicación porhidrocarburos aumenta el riesgo de neumo-nitis química.

La estimulación mecánica de la faringe pre-senta dos inconvenientes: el primero es queno siempre provoca el vómito, y el segundoque el retorno gástrico que se consigue espoco productivo. Puede utilizarse ante situa-ciones sin otro método alternativo

La inducción del vómito está indicada cuando:

• El paciente está consciente y la sustanciao la cantidad ingerida es tóxica.

• El intervalo ingesta-asistencia es inferior a3 horas.

• Hay un intervalo de 6 o más horas en casode ingesta de antidepresivos tricíclicos uotros anticolinérgicos, narcóticos, salicila-tos, fármacos de liberación retardada, fár-macos que acostumbran a formar bezoa-res o conglomerados en la cavidad gás-trica, presencia de alimentos en estóma-go y finalmente ingesta simultánea de hi-dróxido de aluminio.

La inducción del vómito está absolutamentecontraindicada:

• En niños menores de 6 meses.

• Pacientes en coma, convulsivos u obnubila-dos, con reflejo faríngeo defensivo ausente.

• Ingesta de cáusticos.

• Ingesta de disolventes o hidrocarburos (ga-solina, etc.) a excepción de ingesta muy co-piosas (2 mg/Kg.) o si se trata de disolven-tes vehiculizantes de otras sustancias dealta toxicidad.

• Coingesta de un objeto cortante.

• Ingesta de tóxicos claramente convulsivan-tes (isoniacida, estricnina).

• Shock.

• Diátesis hemorrágica severa.

Hay contraindicaciones relativas cuando:

• La intoxicación se da por tóxicos potencial-mente convulsivantes (antidepresivos triclí-clicos, cocaína, teofilina y otros simpatico-miméticos).

• Haber ingerido tóxicos de absorción rápidacapaces de disminuir el nivel de concien-cia precosmente.

• Se presenta gestación avanzada.


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Lavado gástrico: Si bien el personal de ur-gencias le atribuye al lavado gástrico un pa-pel protagónico en el manejo del paciente in-toxicado y en consecuencia su práctica esgeneralizada, no hay evidencia convincentede que éste mejore el pronóstico clínico ypor el contrario, si no se realiza con la técni-ca adecuada, puede ocasionar morbilidadsignificativa, incluida una mayor incidenciade bradicardia, broncoaspiración (Vale,1997), hipoxia (Thompson et al, 1987) neu-motórax a tensión, empiema que contienecarbón (Justiniani, 1985) y perforación esofá-gica (Askenasi et al, 1984) y gastrointestinal(Mariani, 1993).

La técnica adecuada consiste entonces encolocar al paciente en decúbito lateral izquier-do, en posición de Trendelemburg y con 15°de inclinación cefálica. Esta posición dismi-nuye el paso del contenido gástrico al duode-no y reduce el riesgo de broncoaspiración. Sedebe utilizar una sonda gruesa (32 a 40 Frenchen adultos y 24 a 32 French en niños) o ideal-mente una sonda de Foucher para ser colo-cada preferentemente por vía orogástrica o ensu defecto nasogástrica.

Se debe confirmar su posición gástrica y fi-jarla adecuadamente para que no sea retira-da por el paciente o durante los procedimien-tos. Si las sondas de lavado se introducendemasiado pueden distender el estómagohasta límites con la pelvis (Scalzo, 1992). Enadultos el lavado se puede realizar con solu-ción salina, agua bicarbonatada o agua; enlos niños se debe hacer con solución salina oagua bicarbonatada, evitando el agua solapues induce a alteraciones hidroelectrolíticas.En intoxicaciones por barbitúricos einhibidores de colinesterasas, tanto en adul-tos como en niños se debe realizar lavado conagua bicarbonatada al 3% (30 gramos de bi-carbonato de sodio en 1 litro de agua); no asíen los casos de intoxicaciones con salicilatoso hierro en los que se debe emplear exclusi-vamente solución salina.

La dosis a utilizar en cada lavado es de 100 a150 ml en adultos y 10 a 15 ml/kg en niños yse debe repetir hasta que el agua salga clara,sin residuos y sin olor, con mínimo 10 litrosen los adultos y 3 litros en los niños.

Administración de adsorbente

Cualquier sustancia que sea capaz de captartóxicos en el tracto gastrointestinal es consi-derada como adsorbente. Varias han sidopropuestos en el manejo del paciente intoxi-cado, que actúan por medio de uniones nocovalentes con la sustancia:

ADSORBENTE EJEM. DE TOXICO

CarbónActivado Medicamentos

Tierra de Fuller Paraquat

Carbón activado: El carbón activado estáconstituido por un polvo finísimo muy poroso,formado por una verdadera red de caras osuperficies internas cuya área de absorciónequivale a casi 1.000 m2 por gramo de car-bón; ni el carbón común, ni el pan quemado,ni las tabletas de carbón, tienen utilidadadsortiva.

Aparte del vaciado gástrico (emesis) la admi-nistración de carbón activado constituye unaalternativa para cesar o disminuir la adsorcióndel tóxico. Actúa no como neutralizante, sinocomo adsorbente de la mayoría de sustan-cias tóxicas, pudiéndose considerar como unadsorbente eficaz, inocuo y económico.

Dosis de carbón: 1gr/kg disuelto en soluciónsalina o agua. Para calcular el volumen de lasolución a emplear como solvente, se debemultiplicar por 4 los gramos totales de carbónasí: volumen = peso del paciente x 4 (el resul-tado equivale a los mililitros en los cuales semezcla el carbón activado). De esta forma seobtiene una solución al 25% la cual se podrápasar por sonda orogástrica o nasogástrica.

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El intervalo entre la ingestión del tóxico y eltiempo de consulta es el factor más determi-nante de la eficacia ya que la posibilidad deabsorción va decreciendo a partir de la primerahora posterior a la ingesta tóxica. Si se puedeadministrar inmediatamente (dentro de los pri-meros treinta minutos) después de la exposi-ción en ese contexto, se disminuirá eficaz-mente la cantidad de sustancia absorbida.

En 1997 especialistas en toxicología clínicarevisaron 115 estudios controlados aleatoriossobre el carbón activado llevados a cabo envoluntarios, encontrándose que su adminis-tración en la primera media hora de la intoxi-cación disminuye la biosiponibilidad del tóxi-co en un 69.1% y si se suministra en la pri-mera hora de la intoxicación se disminuye a34.4% (Chyka, 1997). Después de una horade transcurrida la intoxicación no hay datossuficientes que permitan recomendar o des-aconsejar su uso, aunque es probablementeútil en el caso de ingestión de sustancias enpresentación “retard” o con circulación entero-hepática como los anticonvulsivantes, digitáli-cos, antidepresivos, AINEs, teofilina, antiarrít-micos, dapsona, salicilatos, metotrexate, ci-closporina y propoxifeno. En estos casos esrecomendable utilizar el carbón activado endosis repetidas, cada 4 a 6 horas, durante 24horas, teniendo la precaución de garantizaruna buena catarsis para no propiciar un cua-dro de obstrucción intestinal.

El uso del carbón está contraindicado cuan-do la via aérea no está protegida en pacientesinconcientes, cuando el tracto gastrointestinalno se encuentra anatómicamente indemne,en pacientes con íleo u obstrucción intestinal,intoxicados por hidrocarburos (por el riesgode neumonitis química) y en pacientesintoxicados por corrosivos, ya que dificulta lacorrecta evaluación del compromiso durantela endoscopia. Si la sustancia tóxica retardala motilidad gastrointestinal, el carbón activa-do puede provocar complicaciones, comoregurgitación y aspiración.

Hay muy pocos tóxicos que no son absorbi-dos por el carbón activado como son: elmetanol, etanol, el ácido bórico, cianuro, hie-rro, etilenglicol, litio, metrotexate y derivadosdel petróleo.

Simultáneamente al carbón, hay que adminis-trar un catártico (manitol 20%) para evitar laconstipación que provoca el carbón. Ademásde la constipación, el vómito constituye otroefecto indeseable del carbón que ocasional-mente puede limitar su eficacia.

Dentro de los efectos adversos del carbónactivado se encuentra la constipación (siem-pre se debe coadministrar catártico), disten-sión gástrica y el bezoar intestinal con obs-trucción.

Catárticos

Se deben administrar sólo en caso en queel transporte tarde más de 40 minutos (seadministran treinta minutos después delcarbón activado), buscando eliminar el com-plejo carbón-toxico, acelerando el tránsitointestinal para que de esta manera sea eva-cuado rápidamente con las deposiciones.Se deben usar catárticos salinos u osmóti-cos y nunca emplear catárticos oleosos,pues éstos aumentan la absorción de mu-chas sustancias.

En el medio se utiliza el Manitol al 20% 1gr/Kg de peso (5 cc/Kg) por sonda orogás-trica o nasogástrica. No se debe suminis-trar una dosis adicional de carbón si no seha presentado previamente la catarsis. Sien las siguientes 6 horas no se ha presen-tado la exoneración, se debe repetir el ca-tártico.

Las contraindicaciones para su uso son po-cas: pacientes con íleo paralítico o alteracio-nes hidroelectrolíticas graves y se debe tenerprecaución en pacientes con inestabilidadcardiovascular, falla renal e hipotensión.


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Ingesta de cáusticos

Cuando se presenta una ingesta de cáusti-cos (sustancia ácida o básica capaz de pro-ducir un efecto corrosivo más o menos inten-so sobre el tubo digestivo), no se debe tratarde adoptar medidas para disminuir una ab-sorción (que no se produce) sino que se debepaliar el efecto corrosivo. Por tanto, hay quevalorar (etapa prioritaria de soporte-reanima-ción) los tres síntomas críticos que puedenaparecer tras una ingesta de elevadacausticidad: estado de la vía aérea con pre-sencia de disfonía o estridor (edema ynecrosis glótica), perforación esofágica ogástrica (mediastinitis o abdomen agudo) yestado hemodinámico (hipotensión o shock).Esto condiciona un traslado medicalizado ur-gente al hospital.

La gran mayoría de ingestas cáusticas nonecesitan medidas de soporte reanimación ocirugía inmediata. Ante tales casos, la asis-tencia urgente prehospitalaria se basará enlos siguientes puntos:

• Determinar la sustancia ingerida.

• No neutralizar un ácido con un álcali o vice-versa, porque produce una reacciónexotermia que lesiona más los tejidos.

• No intentar maniobras de vaciado gástrico.

• Si hay vómito, tratarlo sintomáticamente.

• Diluir el cáustico administrando agua o le-che, 150 cc lo más precozmente posible.Es probable que esta medida sea pocoefectiva ya que la lesión corrosiva se es-tablece en menos de un minuto tras laingesta cáustica. Por otra parte, es con-veniente no administrar mucha agua niingerirla muy rápidamente para no estimu-lar el vómito.

• Siempre hacer el traslado hospitalario, aun-que no existan lesiones bucales o faríngeasni otra clase de síntomas.

TABLA 4. UTILIZACIÓN DE ANTÍDOTOSEGÚN INTOXICACIÓN

Aplicar antídotos

ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS:

Los antídotos poseen la acción más específi-ca, más eficaz y, algunas veces, la más rápi-da, entre todas las sustancias o métodos conutilidad terapéutica en toxicología clínica.Como ya se ha mencionado una parte de ellos,los antídotos reanimadores, tienen un papelpreponderante en la reanimación de algunasintoxicaciones, formando parte del “botiquín dereanimación toxicológica” (Tabla 1). No obs-tante, su uso no debe suplir las técnicas desoporte vital sino complementarlas.

En conjunto, la indicación para el uso de antí-dotos se hace de acuerdo con los siguientesprincipios: especificidad de acción frente a untóxico, estado clínico o analítica toxicológica yvaloración del riesgo-beneficio ya que algunosposeen toxicidad intrínseca.

La precocidad en su utilización continúa sien-do un factor condicionante de eficacia. De ahíel interés del empleo de éstos en asistenciaprehospitalaria. El botiquín toxicológico agru-pa, aparte de los antídotos, a todas aquellassustancias de utilidad en el tratamientotoxicológico. Se señalarán indicaciones decada uno de los componentes del botiquín entoxicología prehospitalaria y su dosificaciónexclusivamente en esta etapa asistencial.

Atropina: 1 mg intravenoso, directo y rápido;se repetirá a los 5-10 minutos, incluso varias

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veces según respuesta. Está indicada enbradicardia severa (<60) con o sin hipotensiónen el curso de sobredosis de organofosfora-dos o carbamatos. Parasimpáticolitico, anta-gonista competitivo de la acetilcolina en losreceptores muscarínicos. Mejora los síntomasmuscarínicos de la intoxicación por organofos-forados y carbamatos como miosis, visiónborrosa, sudoración, hipersecreción bronquial,bradicardia (o taquicardia), aumento delperistaltismo y la diarrea. Aumenta y mejorael automatismo cardíaco, la conducciónauriculoventricular en intoxicaciones por cal-cio antagonistas, betabloqueadores, digital,entre otros. La dosis es de 2-5 mg intraveno-so, directos y rápidos en adultos; en niños de0.02 mg/kg administrados de igual manera;se ajusta la dosis según respuesta clínicacada 5 minutos.

Bicarbonato de sodio: solo se debe usar sihay ensanchamiento del QRS superior a 100mseg en intoxicación por antidepresivos tricí-clicos, a dosis de 1 mEq/Kg intravenoso, di-recto, rápido y sin diluir. A nivel prehospita-lario indicarlo con rigor y con control debido aque la sobrecarga sodico-hídrica podría indu-cir un edema pulmonar si el inotropismo car-díaco está disminuido por el tóxico.

Naloxona: la recuperación del cuadro clínicoprovocado por una sobredosis de opiáceos(coma, paro respiratorio) tras la administra-ción de naloxona a dosis adecuadas (0.4-2.0mg/dosis adulto) establece el diagnóstico deintoxicación opiácea. Si se llega a dosis de 10mg, sin obtener respuesta, se descarta la in-toxicación por opioides. La única excepción aesta regla es que una anoxia prolongada hayaprovocado lesiones cerebrales severas lógi-camente no reversibles con naloxona. Sedebe saber también que hay opiáceos resis-tentes a la naloxona (propoxifeno, metadona)que pueden precisar dosis mayores. No sedebe administrar en caso de sospecha decocaína y simpaticomiméticos en general. Encaso de no disponer de naloxona podrá usar-se aminofilina bolo de 4-6 mg/kg intravenosa.

Sulfato de magnesio: al 20% dosis de 4grintravenoso = 2 ampollas, en caso detaquicardia ventricular polimorfa.

Flumazenil: dosis de hasta cuatro bolos de0,25 mg en intervalos de un minuto para unadulto; revierte de manera específica el comacausado por cualquier benzodiacepina unavez confirmando el diagnóstico y excluído,mediante electrocardiograma, la intoxicaciónpor antidepresivos tricíclicos o cocaína. Laausencia de respuesta descarta a labenzodiacepina como responsable principaldel coma.

Adrenalina: indicada en el shock anafilácticotras picadura de abeja, avispa o abejorro. Ex-cepcionalmente por picaduras de otros ani-males. La dosis es de 0,5 cc de una soluciónal 1/1.000, subcutánea, que se repetirá segúnel efecto producido.

Diazepam: indicado como anticonvulsivante enintoxicaciones que cursen con crisis generali-zada (a excepción del cuadro convulsivo por unasobredosis de isoniacida cuyo antídoto esespecíficamente la piridoxina). La administracióndel diazepam debe ser endovenosa muy lenta(10-20 mg) y nunca intramuscular.

Etanol: sustrato competitivo de la enzima al-cohol deshidrogenasa, que evita la formaciónde metabolitos tóxicos en las intoxicacionespor metanol, etilenglicol e isopropranolol.Ade-más, es un donador de hidrogeniones que in-gresan a la cadena respiratoria impidiendo latoxicidad por fluoracetato de sodio. Por vía oralla dosis de carga es de 3cc/kg de etanol al29% (aguardiente) para pasar en 1 hora, se-guido por una dosis de mantenimiento de 1cc/kg/h por 5 días o hasta que el metanol en san-gre sea negativo.

En la intoxicación por fluoracetato de sodio seda la misma dosis por un día en pacientesasintomáticos y durante 36 horas en pacien-tes sintomáticos. Por vía intravenosa se di-


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suelven 50 cc de etanol al 96% en 450cc deDAD al 10% y se pasa una dosis de carga de8 cc/kg en 1 hora y luego un sostenimiento de1 cc/kg/h por 5 días para intoxicación porfluoracetato de sodio, metanol, etilenglicol,isopropanol o hasta que la determinaciónsérica de éstos alcoholes sea negativa. Indi-cado ante cualquier intoxicación por metanolo etilenglicol, antes del traslado hospitalario.

Soluciones glucosadas: su aporte actuaráreponiendo la concentración fisiológica de glu-cosa, disminuida por sustancias hipoglice-miantes, básicamente insulina o antidiabéticosorales en sobredosis. Rara vez, la hipoglice-mia es consecuencia de una intoxicación etí-lica aguda, excepto en niños. En asistenciaprimaria está indicada 50-100 cc de una solu-ción al 50% intravenosa, o en su defecto DAD10% siempre que se sospeche una hipoglice-mia de origen tóxico (dextrostix, sudor, confu-sión, Babinsky). No tiene contraindicaciones.

Nitrito de amilo y nitrito de sodio: oxidan lahemoglobina a metahemoglobina, aumentan-do la captación de cianuro libre para formarcianometahemoglobina y su posterior destoxi-ficación a tiocianatos; se utilizan por ende enla intoxicación por cianuro. El nitrito de amiloes inhalado y produce un 3% de metahemo-globinemia por ampolla inhalada. El nitritode sodio se suministra en dosis de 300 mgintravenoso para adultos y 0,33 ml/kg (6 mg/kg) para niños; produce un 7% de metahemo-globinemia por dosis. En caso de no contarcon acceso venoso se debe duplicar la dosisde nitrito de amilo inhalado y omitir el nitritode sodio.

Para lograr el tratamiento ideal se debe alcan-zar una metahemoglobinemia del 20%. Si elpaciente no responde en 20 minutos, se deberepetir la mitad de la dosis inicial.

Tiosulfato de sodio: donador de grupossulfhídrilo que promueve la conversión de cia-nuro a tiocianatos; se utiliza después de la

aplicación de nitritos en la intoxicación por cia-nuro. Dosis de 12.5 gr para los adultos y 1.65ml/kg para los niños intravenoso. Si el pacienteno responde en 20 minutos, se debe repetir ladosis inicial. En caso de carecerse de Tisulf-ato de sodio considerar N-acetilcisteína paren-teral 150 mg/kg para pasar en media hora.

N-Acetilcisteína (Fluimucil® al 20%): es elantídoto específico en la intoxicación poracetaminofén. Su uso es generalmente hos-pitalario. A nivel prehospitalario puede iniciar-se su administración oral ante una sobredosisde acetaminofén superior a 6 g en un adulto ó150 mg/Kg en un niño si el tiempo transcurri-do desde la ingesta o el tiempo calculado dellegada a un hospital es de 8 horas o superior.La dosis a suministrar es de 140 mg/kg vía oral,como dosis de carga se continuará 20 mg/kgvía oral c/4h hasta completar 17 dosis.

Gluconato de calcio: su indicación en asis-tencia toxicológica prehospitalaria se da cuan-do se presenta hipocalcemia clínica(Trousseau, Chvostek, convulsiones, interva-lo QTc prolongado) provocada por algunasintoxicaciones como bloqueadores de cana-les de calcio y rara vez etilenglicol presenteen los anticongelantes usados en los radia-dores de coche y los oxalatos (son un com-ponente de los quita-manchas de óxido). Ladosis a suministrar debe ser de 10-30 cc degluconato cálcico al 10%; no es aconsejable re-petirse la dosis en asistencia primaria pues serequiere control de calcio y electrocardiograma.

Tiamina: se debe suministrar en dosis de 100mg intravenosa cada 8 horas; debe emplearsecomplementariamente después de la adminis-tración de glucosa hipertónica como prevencióndel síndrome de Wernicke, especialmente enpacientes desnutridos o alcohólicos crónicos.En atención toxicológica primaria, la tiamina tie-ne una indicación adicional: administrada en laintoxicación por etilenglicol promueve el meta-bolismo del ácido glioxílico (tóxico intermedio deletilenglicol) a un producto atóxico. Es una ac-

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ción similar a la que ejerce la piridoxina en laintoxicación por isonizida. Se administra unaúnica dosis ante la simple sospecha de ingestade etilenglicol, previa al traslado hospitalario.

TRANSPORTE

Si los pacientes intoxicados presentan unarespiración espontánea eficaz durante el tras-lado prehospitalario, quizás sea prudente co-locarlos en decúbito lateral izquierdo, en po-sición de recuperación. Algunos autores re-comiendan esta posición para disminuir laabsorción de las sustancias ingeridas; ade-más que puede reducir el riesgo de aspira-ción. No debe retrasarse el transporte delpaciente; la prioridad es realizar estabilizacióny transportar de inmediato.

COMPLICACIONES

Las complicaciones que se pueden presen-tar cuando se produce una intoxicación son:la encefalopatía hipóxica, broncoaspiración,edema agudo de pulmón, arritmias, perfora-ción esofágica y obstrucción intestinal.

Además, cuando hay un uso inadecuado delantídoto se puede presentar:

• Adrenalina: isquemia coronaria

• Alcohol etílico: acidosis metabólica,hipoglicemia y rabdomiolisis.

• Atropina: convulsiones, agitación, retenciónurinaria.

• Bicarbonato de sodio: edema pulmonar,acidosis paradójica, hipenatremia.

• Diazepam: depresión respiratoria.

• DAD 10%: edema cerebral.

• Flumazenil: convulsiones.

• Gluconato de calcio: hipercalcemia yarritmias.

• Suero antiofídico: reacción anafiláctica.

• Sulfato de magnesio: depresión respirato-ria, oliguria, hiporreflexia.

• Naloxona: edema agudo de pulmón.

Teniendo en cuenta que las intoxicaciones porciertas sustancias requieren de un manejoparticular se adiciona a esta guía unos anexosde tratamiento de las intoxicaciones más fre-cuentes en el medio.

ANEXO 1INTOXICACIÓN PORFOSFORADOS ORGÁNICOS YCARBAMATOS

Los fosforados orgánicos son productos al-tamente tóxicos y de amplia utilización enagricultura y ganadería. Debido a suliposolubilidad se absorben a través del con-tacto cutáneo, inhalación o ingestión.

Vías de absorciónOralDérmicaInhalatoriaMecanismo de acción

Inhibición irreversible de las colinesterasassanguíneas que llevan al aumento de laacetilcolina circulante y excesiva estimulaciónde los receptores muscarínicos, nicotínicosy del sistema nervioso central. La acetilcolinaactúa a nivel de las fibras preganglionares sim-páticas y parasimpáticas y postganglionaresparasimpáticas.

Los niños pueden presentar signos y sínto-mas diferentes a los del adulto como con-vulsiones, depresión del Sistema NerviosoCentral, hipotonía y disnea. Los signosmuscarínicos clásicos pueden no presentar-se en ellos.


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TABLA 5. SINTOMATOLOGÍA

Paraclínicos

El electrocardiograma. Puede mostrar bradi-cardia o taquicardia sinusal, retraso en la con-ducción auriculoventricular o intraventricular,ritmo idioventricular, extrasístoles ventricula-res polimorfas, taquicardia ventricular, fibrila-ción ventricular, cambios en el segmento ST,prolongación del QRS y de los intervalos PRy QT, que antecede a la aparición de arritmiaspotencialmente fatales como la taquicardiaventricular polimorfa (torsades de pointes).

Tratamiento

1. Aspirar secreciones mientras se logra laatropinización.

2. Oxigenar.

3. Bañar con agua tibia y jabón y cambiar lasropas, protegiendo con guantes las manosde quien lo hace.

4. Canalizar vena con catéter y aplicar líqui-dos venosos a necesidad.

5. Administrar carbón activado 1 gr/Kg de pe-so. Para calcular el volumen de agua aemplear como solvente, se debe multipli-car por 4 los gramos totales de carbón.Este procedimiento permite obtener una

suspensión al 25% que se debe pasar porla sonda orogástrica. Producir catarsis conmanitol al 20%, 1 gr/Kg (5 cc/Kg. vía oral)en dosis única. Alternativamente puedeemplearse leche de magnesia cuya presen-tación comercial contiene 8.5 gr. de sulfatode magnesio por cada 100 cc de la sus-pensión. Si al cabo de 4 horas el pacienteno ha presentado la deposición, se debesuspender la administración del carbón yrepetir el catártico.

6. Suministrar atropina, iniciando con un bolointravenoso directo de 0.25 mg ó 0.05 mili-gramos/kilogramo evaluando la respues-ta cada 5 minutos y ajustando la dosishasta obtener los signos de atropinización(piel caliente y rubicunda, ausencia desecreciones y taquicardia). La obtenciónde midriasis no debe ser el objetivo de laatropinización ya que su aparición es in-constante.

7. En caso de convulsiones utilizar diazepama dosis de 0.2 a 0.5 mg/kg, repitiéndolo ca-da 5 minutos si es necesario. En caso deconvulsiones persistentes se debe conside-rar la utilización de difenilhidantoina 15 a 20miligramos por kilogramo, disueltos exclu-sivamente en solución salina, intravenososin exceder una rata de administración de0.5 a 1.5 mg/kg/minuto.

363

8. Se debe vigilar estrictamente la frecuenciarespiratoria, la conservación de la fuerzaen extremidades, musculatura cervical y delreflejo tusígeno. La alteración de pares cra-neales, el aumento de la frecuencia respira-toria y la debilidad muscular asociada a di-ficultad para toser, constituyen la sintomato-logía inicial del denominado Síndrome In-termedio o Falla Respiratoria Aguda indu-cida por organofosforados, que requieremanejo en tercer nivel para ventilación me-cánica.

9. En el caso de documentarse “puntas torci-das” (torsade de pointes) administrar sulfatode magnesio, IV, directo, una a dos ampo-llas al 20%.

ANEXO 2INTOXICACIÓN PORACETAMINOFÉN

Mecanismo de acción

Es un derivado para-aminofenol que por ac-ción de la citocromo P450 E1 produce un me-tabolito tóxico celular llamado N-acetilbenzo-quinoneina, que normalmente se conjuga conel glutatión en las células hepáticas para sereliminado por vía renal. Cuando se agotan lasreservas del glutatión dicho metabolito quedalibre y es capaz de producir toxicidad hepática.

Dosis tóxica

140 mg/kg y la dosis letal está en el rango de150-250 mg/kg.

Manifestaciones clínicas

En las primeras 12-24 horas se presentan sín-tomas gastrointestinales caracterizados pornáusea, vómito y epigastralgia. Posteriormen-te el paciente puede transitoriamente sentir-se mejor; no obstante durante este periodolas pruebas de función hepática ya se encuen-

tran alteradas. Transcurridos 3 a 5 días sepresenta necrosis hepática, frecuentementefatal y que se manifiesta por dolor en el hipo-condrio derecho. Si el paciente sobrevive, ala semana post-intoxicación se inicia la recu-peración de la función hepática sin secuelas.

Tratamiento

1. Hacer lavado gástrico con SSN por perso-nal experto.

2. Suministrar N-Acetil cisteina (kv imucil al20%) dosis de carga de 140 mg/Kg vía oral.

ANEXO 3INTOXICACIÓN POR CORROSIVOS

Una gran variedad de sustancias pueden in-ducir lesiones cáusticas. Para efectos prác-ticos, los ácidos comprometen principalmen-te el estómago, donde inducen necrosis decoagulación, y las bases el esófago, produ-ciendo necrosis de licuefación.

ÁCIDOS

Lo más frecuente en el medio es la ingestiónde ácido clorhidríco (muriático), sulfúrico,nitríco y acético concentrados.


Necrosis de coagulación.


Se presenta quemadura de mucosa, piel ycualquier tejido en contacto con el ácido. Laingestión produce sialorrea, odinofagia, disfa-gia, hematemesis, dolor abdominal, sed yshock. La muerte puede sobrevenir por shocko broncoaspiración.

La mezcla de ácido muriático (clorhídrico) yblanqueador (hipoclorito) con fines de limpie-za, genera reacción exotérmica con vapores


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y toxicidad inhalatoria manifestada por tos,disnea, dolor pleurítico, edema pulmonar,hipoxemia, brocoespasmo, pneumonitis otraqueobronquitis. El electrocardiogramapuede ser compatible con isquemiamiocárdica.

Tratamiento

1. Administrar 15 ml/kg de agua o leche porvía oral para diluir el ácido.

2. SE CONTRAINDICA LA EMESIS, LA REA-LIZACIÓN DE LAVADO GÁSTRICO, LAADMINISTRACIÓN DE CARBÓNACTIVA-DO Y DE CATÁRTICO.

3. Lavar con abundante agua las superficiescomprometidas (piel, ojos, mucosas).

4. Si hay exposición ocular lavar con abun-dante agua o solución salina

5. Vigilar la aparición de tos o disfonía (ede-ma glótico).

6. Suministrar oxígeno a necesidad.

7. Si el paciente deglute, dar antiácidos osucralfate.

8. Suministrar analgesia con meperidina.

9. Hidratación parenteral.

10. En caso de intoxicación inhalatoria, sumi-nistrar oxígeno humidificado hasta quemejore la sintomatología. Si se requiereuna FIO2 alta para mantener la PO2 porencima de 60, se debe considerar la posi-bilidad de ventilación mecánica. Si haybroncoespasmo se debe realizar nebuliza-ción con B2 agonistas.

ALCALIS

La intoxicación más frecuente en el medio espor hipoclorito de sodio (blanqueadores de ro-pa) y menos frecuente por hidróxido de sodio(soda cáustica) o de potasio (limpia hornos).Actualmente existen en el mercado produc-

tos limpiadores que contienen amoníaco y so-da cáustica utilizados para hornos, parrillas ypisos. Los corrosivos alcalinos pueden produ-cir quemaduras de la orofaringe, vía aéreasuperior, esófago y ocasionalmente estóma-go. La ausencia de quemaduras visibles ora-les no excluye la presencia de dichas lesiones


Necrosis de licuefacción y formación deproteinatos y jabones.


Sialorrea, odinofagia, disfagia, estridor laríngeo,vómito, hematemesis. El aspecto de las muco-sas orales es inicialmente blanquecino, luegooscuro, edematoso y ulcerado. La muerte pue-de sobrevenir por shock o broncoaspiración. To-da quemadura por álcalis es grave y producemás secuelas que la producida por ácidos (es-tenosis de esófago, fístulas traqueoesofágicas,aortoesofágicas y carcinoma de esófago).

Tratamiento

1. Diluir el ácido con agua o leche por vía oral.

2. SE CONTRAINDICA LA EMESIS, LA REA-LIZACIÓN DE LAVADO GÁSTRICO, LAADMINISTRACIÓN DE CARBÓN ACTIVA-DO Y DE CATÁRTICO.

3. Lavar las superficies comprometidas (piel,ojos, mucosas con abundante agua). Encaso de contaminación ocular, continuar ellavado ocular con un goteo de solución sa-lina, durante todo el transporte.

4. Vigilar la aparición de tos o disfonía (edemaglótico) por la posibilidad de insuficienciarespiratoria aguda.

5. Suministrar oxígeno a necesidad.

6. Si el paciente deglute, dar antiácidos osucralfate.

7. Hidratación parenteral

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ANEXO 4INTOXICACIÓN PORFENOTIAZINAS

La toxicidad en niños es debida al empleo dederivados fenotiazinicos como antieméticos(metoclopramida, metopimazina y bromopri-dealizaprida).

Vías de absorción

Tracto gastrointestinal y parenteral.

Mecanismos de acción

Depresión del Sistema Nervioso Central, elefecto anticolinérgico produce taquicardia, yel bloqueo alfa-adrenérgico causa hipotensiónortostática.


Hipo o hipertermia, miosis, piel seca, hipoten-sión, arritmias (generalmente taquicardia ven-tricular que puede llevar a Torsades de poin-tes), depresión respiratoria, pérdida de los re-flejos laríngeos con posible broncoaspiración,depresión del sistema nervioso, agitación, sig-nos extrapiramidales, crisis oculógiras, ten-dencia al opistótonos, hiperreflexia osteotendi-nosa y convulsiones.

Dosis tóxica

a. Variable según la droga y la susceptibilidadindividual.

b. Reacciones alérgicas, ictericia coléstasicao hepatocelular, priapismo, retención urina-ria, agranulocitosis, eosinofilia, fotosensi-bilidad y dermatitis de contacto.

Tratamiento

1. Hacer lavado gástrico exhaustivo por son-da nasogástrica.

2. No inducir emesis (difícil lograrla por el efec-to antiemético y riesgo alto de broncoaspi-ración).

3. Controlar estrictamente los signos vitales.

4. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg en so-lución al 25% por la sonda nasogástrica,en dosis repetidas cada 6 horas.

5. Suministrar líquidos parenterales (Hartmano solución salina).

6. En caso de extrapiramidalismo empleardifenhidramina (Benadryl®) 2 mg/kg intra-muscular o intravenoso sin pasar de unaampolla (50 mg). Otra alternativa es el em-pleo de biperideno (Akineton®) 0.04 mg/kg/dosis intramuscular, cada 30 minutos hastaobtener respuesta (máximo de 4 dosis).

7. En caso de prolongación del intervalo QRS,administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg intravenoso lento en bolo. Repetir el bolosi continúan las manifestaciones cardiotó-xicas, bajo estricta supervisión médica.

SÍNDROME NEUROLÉPTICOMALIGNO

Sospechar síndrome neuroléptico maligno encaso de aparición de rigidez, hipertermia, dia-foresis, confusión, acidosis láctica y rabdomio-lisis. Es un síndrome muy raro pero de malpronóstico.


Es producido por la ingestión de fenotiazinas.Se presenta con compromiso de concienciaprogresivo que puede llegar hasta el coma,signos extrapiramidales, rigidez, fiebre, sudo-ración, taquicardia, hipotensión o hipertensión(disautonomía).

Fisiopatología

Efecto antidopaminérgico en el sistema ner-vioso central.


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Diagnóstico diferencial

Hipertermia malignaEncefalitisTétanosIntoxicación por estricnina

El tratamiento prehospitalario se realiza conuna benzodiacepina (midazolam) en dosisúnica mientras el paciente recibe tratamientohospitalario.

ANEXO 5INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS YSUS DERIVADOS

Los opiáceos son un grupo de compuestosnaturales (heroína, morfina, codeína ehidrocodona) y sintéticos (fentanilo, butorfanol,meperidina, codeína, hidromorfona, nalbufiney metadona) derivados del opio. El tramadol(Tramal ®) es un analgésico no relacionadoquímicamente con los opiáceos pero actúa enlos receptores opiáceos ?.


Los niños pueden mostrar una sensibilidadextrema a los opiáceos. La tríada clásica seacompaña de miosis, depresión respiratoriay del nivel de conciencia. Puede presentarseademás, hipotonía, hipotensión, hipo o hiper-termia, náuseas, vómito, disminución delperistaltismo, distensión abdominal, shock yedema pulmonar no cardiogénico.

Vía de absorción

Tracto gastrointestinal

Tratamiento

1. No inducir el vómito por el riesgo de produ-cir broncoaspiración o convulsiones.

2. Intubar y suministrar oxígeno.

3. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg en so-lución al 25% por sonda.

4. En caso de convulsiones administrar dia-zepam (0.2 a 0.5 mg/kg). Si las convulsio-nes son incontrolables o recurren, consi-derar el uso de fenitoína.

5. Si hay hipotensión, administrar líquidosintravenosos; si no responde se debe su-ministrar dopamina (2 a 5 mcg/kg/min).

6. Si se presenta edema pulmonar se requie-re de ventilación mecánica y PEEP.

7. Suministrar líquidos parenterales.

8. Administrar Narcan (Naloxona®). Está indi-cada en intoxicación opioide aguda, mani-festada por coma, depresión respiratoria ohipotensión que no responda al tratamien-to. Administrar 0,4-2 mg intravenoso direc-to; si existe mejoría, repetir cada 2 a 3 mi-nutos hasta lograr el estado deseado. Enneonatos se recomienda una dosis inicialde 10 a 30 mcg/kg intravenoso. La naloxonano es efectiva oralmente pero puede seradministrada subcutánea, intramuscular,intravenosa o endotraqueal. Luego de laadministración intravenosa, el antagonismoopioide ocurre de 1-2 minutos y persisteaproximadamente de 1 hora.

ANEXO 6INTOXICACIÓN POR HIERRO

Dosis tóxicas

• Menos de 20 mg/kg de hierro elemental:toxicidad leve.

• De 20 a 60 mg/kg de hierro elemental: toxi-cidad moderada.

• Más de 60 mg/kg de hierro elemental: toxi-cidad grave.

Para calcular el contenido de hierro elemen-tal de una determinada presentación farma-

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céutica, se divide la cantidad total de hierrodel producto por 5 si es sulfato; por ejemplo,en la presentación de sulfato ferroso 325 mgse divide por 5 y se obtiene como resultado65 mg de hierro elemental.

Esta intoxicación es una de las más frecuen-tes en el medio y cursa con 5 fases clínicas.

Estadío I: 30 minutos a seis horas despuésde la ingestión, manifestada por síntomas gas-trointestinales, náuseas, vómito, diarrea san-guinolenta, dolor abdominal (dado por efec-tos corrosivos locales). El vómito es el indi-cador más sensible de ingestiones severas.

Estadío II: 6 a 24 horas post-ingesta, es lla-mada la fase latente o quiescente ya que elpaciente permanece asintomático.

Estadío III: 12 a 48 horas después de la inges-tión y se caracteriza por una falla multiorgánicamanifestada por recurrencia de hemorragiagastrointestinal, hematemesis, melenas y enocasiones perforación de víscera hueca,shock circulatorio con taquicardia, taquipnea,hipotensión y cianosis, disfunción pulmonarcon síndrome de dificultad respiratoria o pul-món de shock, acidosis metabólica y coagulo-patía. La muerte es común en esta fase.

Estadío IV: se presenta de 2 a 4 días poste-riores a la ingesta y se manifiesta porhepatotoxicidad.

Estadío V: en éste son evidentes las secue-las dadas por estenosis esofágica o síndro-me pilórico.

Tratamiento

1. NO USAR CARBÓN ACTIVADO, YA QUEÉSTE NO ABSORBE EL HIERRO E IMPI-DE LA EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA.

2. Suministrar líquidos parenterales para co-rregir la acidosis.

ANEXO 7INTOXICACIÓN POR METANOL(ALCOHOL METÍLICO)

El metanol o alcohol metílico se obtiene comosubproducto de la obtención industrial de polí-meros. Es un contaminante de los licores defabricación artesanal e ingrediente de ciertotipo de solventes industriales, principalmentelos thinneres que pueden llegar a contenerhasta un 30% de metanol (300 mg/ml). Elmetanol es un producto altamente tóxico ca-paz de producir acidosis metabólica, cegue-ra y muerte.

Vía de absorción

La intoxicación puede ocurrir por ingestión,inhalación y por aplicación directa sobre la piel.


El metanol se metaboliza en el hígado aformaldehído y luego a ácido fórmico, que pro-duce acidosis metabólica.


El metanol puede tener un periodo de latenciade hasta 72 horas post-ingesta, si ha habidoingestión concomitante de alcohol. La intoxica-ción aguda causa: confusión, ataxia, cefalea,malestar general, náuseas, vómito, dolor abdo-minal y cambios visuales con visión borrosa pro-gresiva. La acidemia, las convulsiones, la bradi-cardia y el coma son signos de mal pronóstico.

Las secuelas más comunes son la neuropatíaóptica, la ceguera, infartos de ganglios basa-les, parkinsonismo, encefalopatía tóxica y po-lineuropatía. En el examen del paciente esesencial la fundoscopia que puede mostrar pa-piledema, hiperemia del disco óptico o de laretina. La ausencia de estos hallazgos en elfondo de ojo no excluye el diagnóstico.

En los niños es frecuente la hipoglicemia por loque se deben realizar dextrometer frecuentes.


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Tratamiento

1. NO ADMINISTRAR CARBÓN ACTIVADOya que no impide de manera significativa laabsorción de alcoholes; se exceptúa la in-gestión de thinner para impedir la absorciónde sustancias coingestadas.

2. Administrar ácido fóliníco ya que favorecela conversión de ácido fórmico a CO2 yagua, en dosis de 1 mg/Kg vía oral.

3. Oclusión ocular bilateral.

4. El tratamiento específico es el ETANOL elcual está dirigido a evitar una degradacióndel metanol hacia sus metabolitos tóxicos.

La enzima alcohol deshidrogenasa tiene una afi-nidad veinte veces mayor por el etanol que porel metanol, mecanismo que impide la degrada-ción del metanol hacia sus metabolitos tóxicos.

El etanol puede aplicarse por vía intravenosa ose puede dar por vía oral. La concentración deetanol en sangre debe mantenerse en 100 mg%.

El suministro por vía oral se inicia con 3 cc/kgde etanol al 30% (aguardiente). Continuar con0.3cc/kg por hora de etanol al 30%.

ANEXO 8INTOXICACIÓN POR ALCOHOLETÍLICO


El etanol es depresor del sistema nervioso poracción en los canales de cloro del GABA ehipoglicemiante, ya que es un potente inhibidorde la glucogenólisis a nivel hepático.

Vía de absorción

Presenta buena absorción por vía dérmica(«fricciones de alcohol»), gastrointestinal einhalatoria.

Tratamiento

1. Si el paciente está inconsciente intubar.

2. Colocar al paciente en trendelemburg ydecúbito lateral izquierdo.

3. Realizar lavado gástrico con solución sali-na, especialmente si no han transcurrido60 minutos luego de la ingesta.

4. Suministrar oxígeno.

5. La administración de glucosa debe estarprecedida de la administración de tiamina100 mg intravenosa lenta o intramuscularcada 6 horas, si no se dispone de tiamina,colocar SSN o lactato rieager.

6. Realizar dextrometer y si el nivel de glicemiaes inferior a 60 mg%, administrar 5 ml /kgde DAD al 10% (0,5 gr/kg).

7. Manejar las convulsiones con diazepam0,2-0,5 mg/kg y repetir cada 5 minutos sies necesario.

ANEXO 9INTOXICACIÓN PORFLUORACETATO DE SODIO

A pesar de que es un rodenticida prohibidoen el país debido a su alta toxicidad, aúncontinúa expendiéndose ilegalmente en al-gunas tiendas y farmacias. El nombre quese le ha dado es MATARRATAS GUAYA-QUIL, en las presentaciones líquido o sóli-do (granulado). Sin embargo, en algunasregiones del país se puede conseguir unapresentación en sobres con peletizado, quecorresponde a un superanticoagulante de-bidamente registrado y que no debe con-fundirse con el matarratas guayaquil a basede fluoracetato de sodio.

Vía de absorción

Tracto gastrointestinal o inhalatoria.

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El fluoracetato se combina con acetil CoA paraformar fluoracetil CoA. Este compuesto se uneal oxalocetato formando fluorocitrato el cualinhibe indirectamente el ciclo de Krebs cau-sando depleción energética y muerte. El ini-cio de la sintomatología es abrupto pudiéndo-se presentar en un periodo variable entre 30minutos y 20 horas.

Dosis letal

La dosis letal es de 5 mg por kilo de peso.


Se presenta sialorrea, náuseas, vómito, diarrea,hipotensión, acidosis metabólica, falla renal,agitación, confusión, convulsiones, coma, de-presión respiratoria, edema pulmonar y arritmiascardíacas. Ocasionalmente se pueden obser-var contracciones musculares involuntarias depredominio facial y espasmo carpopedal.

En el electrocardiograma se puede encontrarprolongación del intervalo QTc, cambios en elsegmento ST-T y anormalidades de la ondaT, taquicardia ventricular y fibrilación.

Tratamiento

1. Suministrar oxígeno.

2. No se recomienda la inducción del vómitopor el riesgo de convulsiones.

3. Administrar carbón activado 1 gr/kg de peso.Para calcular el volumen de agua a emplearcomo solvente, se debe multiplicar por 4los gramos totales de carbón. Este procedi-miento permite obtener una suspensión al25% que se debe pasar por la sonda oro-gástrica.

4. Suministrar etanol de la misma forma quepara la intoxicación con metanol. Para lavía oral, iniciar con 3 cc/kg de etanol al 30%(aguardiente en jugo de naranja) y continuarcon 0.3cc/kg por hora de etanol al 30%.

5. Manejar las convulsiones con diazepam0,2-0,5 mg/kg y repetir cada 5 minutos sies necesario.

8. Realizar electrocardiograma cada 4-6 horas.

ANEXO 10INTOXICACIÓN PORHIDROCARBUROS

La ingestión de destilados del petróleo comoel kerosene y la gasolina con baja viscosidady alta volatilidad, presentan mayor riesgo deproducir neumonía química, neumatocele, hi-poxia y alteración pulmonar crónica, con po-bre absorción gastrointestinal y no causanimportante toxicidad sistémica. Mientras que loshidrocarburos aromáticos y halogenados, pro-ducen depresión del Sistema Nervioso Central,depresión respiratoria, arritmias, alteracionesgastrointestinales, convulsiones y coma.

La inhalación de algunos hidrocarburos pue-den causar muerte súbita, encefalopatía,nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, alteracionesácido – básicas y rabdomiolisis.

Vías de absorción

IngestiónInhalaciónCutánea

Mecanismos de acción

Irritativo tracto gastrointestinal, dérmico y ocular.

Químico: neumonitis intersticial, principalmen-te aquellos con baja viscosidad como gasoli-na, kerosene, petróleo, entre otros.

Depresor del Sistema Nervioso Central.

Dosis tóxica

Aspiración directa 2.5 cc pueden producirneumonitis química.Ingestión: variable.


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Si existió aspiración pulmonar se presenta tos,síndrome de dificultad respiratoria, cianosis,vómito, taquipnea, roncus y crépitos disemi-nados, disminución del murmullo vesicular yedema pulmonar.

En ingestiones causa náuseas y vómito, oca-sionalmente con gastroenteritis hemorrágica.Algunos compuestos pueden ser absorbidos yproducir toxicidad sistémica y manifestarse conconfusión, ataxia, letargia, cefalea, que puedenevolucionar hasta coma, convulsiones, compro-miso hepático, renal y arritmias cardíacas porsensibilización miocárdica como el alcanfor,fenol, compuestos halogenados o aromáticos.

El contacto ocular o dérmico produce irrita-ción local, quemaduras o daño corneal.

Tratamiento

1. Suministrar oxígeno y asistencia ventilatoriasi es necesario.

2. NO INDUCIR ELVÓMITO.

3. NO REALIZAR LAVADO GÁSTRICO POREL RIESGO DE NEUMONITIS QUÍMICA.

4. NO ADMINISTRAR CARBÓNACTIVADO.

5. Manejar convulsiones son diazepam 0,2-0,5mg/Kg y repetir cada 5 minutos si es nece-sario.

ANEXO 11INTOXICACIÓN PORANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Los más conocidos son la amitriptilina(Tryptanol®), la butriptilina (Evadyne®) y laimipramina (Tofranil®). La dosis tóxica afectaprincipalmente el Sistema Nervioso Central ycardiovascular. Tienen efecto anticolinérgico,inhiben la recaptación de catecolaminas, tienen

efecto bloqueador alfa 1-adrenérgico periféricoe inhibidor de canales de sodio en el miocardio.

Dosis tóxica

De 10-20 mg/kg de peso.Dosis letal 30-40 mg/Kg de peso.


Los síntomas usualmente inician 30 a 40 minu-tos de la ingestión, pero pueden ser más tar-díos debido a que el efecto anticolinérgico anivel gastrointestinal retrasa la absorción. Sepresenta estado de conciencia variable, des-de agitación, delirio y depresión, que puedellegar hasta el coma. Así mismo, hipertensióno hipotensión (siendo esta última más grave)taquicardia, hipertermia, midriasis, mucosassecas, arritmias cardíacas de predominioventricular, disminución del peristaltismo, re-tención urinaria y convulsiones por disminu-ción del umbral convulsivo.

El electrocardiograma presenta onda S>3mmen la derivación DI (desviando el eje hacia laderecha), onda R>3mm en avR, QRS mayorde 100 milisegundos, relación R/S en avR >0.7. También se puede encontrar taquicardiasinusal, prolongación del intervalo PR, apla-namiento o inversión de la onda T, prolonga-ción del segmento QTc. Si en las primeras 6horas no hay cambios electrocardiográficosdisminuye el riesgo. Si hay cambios en elEKG inicial, vigilar estrechamente al pacientecon monitoreo cardíaco continúo y repetir elEKG cada 4 horas.

Tratamiento

1. Realizar ABC.

2. Hacer monitoreo cardíaco si hay cambioselectrocardiográficos.

3. No se recomienda inducción del vómito porriesgo de convulsiones y broncoaspiración.

4. En este caso en particular suministrar elcatártico antes del carbón activado debido

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a que la disminución del peristaltismo pue-de propiciar una obstrucción intestinal. Su-ministrar manitol vía oral, según las dosisindicadas; si en las siguientes 4 horas elpaciente no ha exonerado, se debe repetiruna dosis adicional de catártico.

5. Si el paciente está consciente: realizar la-vado gástrico con SSN por personal exper-to, preferiblemente con carbón activado.

6. En caso de agitación, sedar conbenzodiazepinas, no aplicar antisicóticoscomo el haloperidol por el riesgo de aumen-tar toxicidad cardíaca y disminuir el umbralconvulsivo.

7. Si el QRS es mayor de 100 milisegundos ohay hipotensión refractaria a líquidos, sedebe administrar bicarbonato de sodio 1mEq/kg intravenoso directo lento y repetirsi es necesario hasta que mejoren lasarritmias sin pasar de una dosis de 4 mEq/kg (4 cc/kg).

8. Si el QTc está prolongado por encima de500 milisegundos, administrar sulfato demagnesio 4 gramos (20 ml de solución al20%) diluidos en 100cc de solución salinaal 0.9% para pasar en 30 minutos. Repetircada 6 horas hasta que el QTc este nor-mal.

9. No administrar fisostigmina ni flumazenil yaque pueden desencadenar convulsiones.

10.No utilizar antiarrítmicos del grupo I, talescomo lidocaína y fenitoína ya que tienden aagravar la toxicidad.

ANEXO 12INTOXICACIÓN POR PARAQUAT

Cáustico severo, herbicida no selectivo, decontacto, actúa sobre las hojas de las plan-tas verdes. Los nombres comerciales más uti-lizados en Colombia son: Gramoxone,Gramafin, Gramuron, Pillarxon yProxone , entre otros.

Vía de absorción

La absorción se da por vía oral y dérmica. Elpico plasmático se presenta a las 2 horas postingesta. La vida media es de 5 días.


Las manifestaciones clínicas son de tres ti-pos y en forma aislada o simultánea:

• Gastrointestinal: consumo de 10ml o menosal 20%, 20 mg/Kg , asintomático o sólo efec-tos en el tracto gastrointestinal como diarrea,ulceraciones en mucosa oral, vómito, dolororofaríngeo, retroesternal, epigástrico, disfa-gia, sialorrea, hemorragia digestiva.

• Fase hepatorrenal: 10- 20 ml al 20% o 20-40 mg/Kg . Usualmente el paciente muerea los 5 días o a la semana. Se caracterizapor ulceraciones esófagicas o gástricas,necrosis tubular renal aguda, daño hepáti-co, daño en el miocardio y en el sistemamúsculo esquelético.

• Pulmonar: ingesta de más de 20 ml al 20%o más 40 mg/Kg. La lesión pulmonar quese caracteriza por dos fases: la primera enla que hay pérdida de células alveolares tipoI y II, pérdida del surfactante, infiltrado decélulas inflamatorias y hemorragia y la se-gunda donde hay proliferación de fibroblas-tos y depósito de colágeno en intersticio yespacio alveolar.

• Ingesta masiva: cuando hay ingesta de másde 55 mg/Kg donde ocurre la muerte en me-nos de 24 horas por falla multisistémica,shock o destrucción del tracto gastrointestinal.

Tratamiento

Se le ofrece al paciente que ingiera por víaoral una dilución de solución salina de 200 mlmás un frasco de Tierra de Fuller (60 g), 1-2g/Kg al 15 % cada 4 horas. Si no hay dispo-nibilidad de tierra de fuller se puede utilizarcarbón activado a 1-2 g/Kg al 25 %.


372


ALGORITMO DE MANEJO


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375

INTRODUCCIÓN

Serpientes venenosas

A pesar de los subregistros en Colombia sereportan aproximadamente 3.000 casos deaccidentes ofídicos por año, y se calcula queel 25% de éstos suceden en los departamen-tos de Antioquia y Chocó, gracias a las condi-ciones biogeográficas de la región con bos-que húmedo tropical y subtropical. De estosaccidentes 90 – 95% son ocasionados por es-pecies del género bothrops, subfamiliacrotalinae, conocidas más popularmentecomo víboras de fosa (mapaná, mapaná X,talla X o terciopelo). El accidente ofídico cobi-ja principalmente a la población rural.

La región de Antioquia y Chocó conforma unade las zonas con mayor índice de mortalidadpor esta causa.

En el país existen dos familias de serpientesvenenosas. La familia Viperidae incluye las

Picaduras y mordeduraspor animales venenosos

Luís A CamargoTécnico en Emergencias Medicas

Especialista en Medicina de Áreas SilvestresFundación OPEPA - Bogotá

Julio César Bermúdez, MDEspecialista en Medicina de Áreas Silvestres

Fundación OPEPA - Bogotá

Yury Bustos, MDResidente Medicina de Emergencias

Universidad del Rosario

Andrés Felipe Palacio, MDResidente Urgencias


víboras que están representadas en tres gé-neros: el género Bothrops (talla equis, mapa-ná, cuatronarices), el género Crotalus (cas-cabel suramericana) y el género Lachesis(verrugoso o rieca), y por otra parte la familiaElapidae que incluye los géneros Micrurus(coral) y Pelamis (serpiente de mar).

Las víboras, serpientes venenosas, se di-ferencian de otras serpientes no venenosaspor tener fosas termo receptoras junto a lasfosas nasales, una cabeza triangular, pupi-las elípticas, colmillos retráctiles grandes yalgunas de ellas una cola bien diferenciadadel resto del cuerpo. Sin embargo, las ser-pientes del género micrurus no tienenfocetas termoreceptoras y son muy vene-nosas.

RECURSOS NECESARIOS

Suero antiofídico monovalente y polivalente

376



El envenenamiento por estas serpientes pro-duce síntomas y signos locales entre los cua-les están:

1. Marcas de uno o dos colmillos

2. Edema que aparece durante la primera hora

3. Dolor local

4. Flictenas y necrosis alrededor del sitio dela mordedura

5. Sangrado local

Los efectos de un envenenamiento sistémicoson:

1. Sangrados en encías, en mucosa nasal, enorina o en vómito

2. Hipotensión

3. Cambios en el nivel de conciencia

4. Oliguria o anuria

5. En los envenenamientos por serpientes delos géneros Crotalus y Lachesis aparecendiversos síntomas neurológicos.

El abordaje general en la atención del pacien-te debe considerar los siguientes aspectos:

Primer soporte:

1. Asegurar el área y alejar la persona de laserpiente. Tranquilizar a la víctima y poner-la en reposo. Si es posible, evitar que ca-mine.

2. Quitar la ropa y las joyas que aprisionen lazona de la mordedura.

3. No cortar, ni succionar con la boca, ni aplicarhielo y evitar los remedios tradicionales.

4. Es útil colocar una venda elástica ancha dela parte proximal a la distal de la extremi-dad afectada, en casos de envenenamien-tos por serpiente coral.

5. Lavar con abundante agua limpia y jabónel sitio de la herida y luego irrigar a presióncon agua limpia.

6. Colocar una férula en la extremidad y man-tenerla en un nivel más bajo que el del co-razón.

7. Lavar con abundante agua limpia y jabónel sitio de la herida.

8. Colocar una férula en la extremidad y mante-nerla a un nivel más bajo que el del corazón.

9. Hidratar al paciente por vía oral o intra-venosa en una extremidad no afectada porla mordedura.

10. Evitar los sedantes y el alcohol.

11. Evacuar al paciente preferiblemente encamilla.

12. Inmovilizar.

13. Evitar el uso de cualquier medida externaque pudiera predisponer a futura infección.

14. Se debe dar alta prioridad al transporte rá-pido del paciente a un centro capacitadopara la atención de este tipo de urgencia.

Manejo durante el traslado:

1. Oxígeno con o sin soporte ventilatorio se-gún sea necesario.

2. Obtener 2 vías venosas camino al hospitalo antes si la distancia es muy prolongada.

3. Limpieza y manejo adecuado del área lesio-nada para evitar infecciones secundarias.

4. Uso de suero apropiado (monovalente,polivalente). Si hay mucha distancia a lainstitución hospitalaria, debe ser bajo ordeny lineamientos de la dirección médica y au-torización vía radio.

5. Manejo de posibles reacciones al suero.

6. Manejo del dolor.

7. Traslado del paciente a un centro asistencialadecuado.

377

ACCIDENTE BOTHRÓPICO

Como se mencionó anteriormente, es el ac-cidente ofídico más frecuente en Colombia,con una amplia distribución en todo el territo-rio nacional y con un rango de altitud que al-canza los 2.500 metros.

El accidente lo producen serpientes que pre-sentan fosas termo receptoras localizadasentre los ojos y las fosas nasales, ojos pe-queños, escamas cefálicas, colmillos móvi-les con conducto central y cola pequeña.

MECANISMO DE ACCIÓN

El veneno es una mezcla de múltiples sus-tancias de las cuales las de mayor significa-do patológico son: miotoxinas, hemorraginas,fosfolipasa A2, proteasas, inhibidores de laenzima convertidora de angiotensina (ECA),que se manifiestan ya sea local o sistémica-mente que explican su capacidad miotóxica,hemorrágica, nefrotóxica y necrotizante. Noproducen efecto neurotóxico.


Existen manifestaciones de tipo local ysistémico que han sido clasificadas según suintensidad y compromiso en manifestacionesleves, moderadas y severas.

Accidente leve: Edema (1 –2 segmentos yque no comprometen el tronco), aumento deperímetro menor de 4 centímetros, flictenasocasionales, sin evidencia de necrosis, ni san-grado local ni compromiso hemodinámico.

Accidente moderado: Edema (2-3 segmen-tos que no comprometen el tronco), aumentode perímetro mayor de 4 centímetros en laextremidad, flictenas moderadas, alteraciónde la coagulación, presencia de hemorragialocal activa, gingivorragia, hematuria u otro tipo

de sangrados (que no comprometan el Siste-ma Nervioso Central) pero sin compromisohemodinámico.

Accidente severo: Edema de toda la extre-midad, con extensión al tronco, cara o cuello,perímetro mayor de 4 centímetros, múltiplesflictenas, necrosis, sangrado espontáneo, al-teración de la coagulación, compromisomultisistémico e inestabilidad hemodinámica.Pueden presentarse complicaciones comocoagulación intravascular diseminada, insufi-ciencia renal aguda y sangrado del SistemaNervioso Central.

TRATAMIENTO CON SUEROANTIOFÍDICO

Antiveneno polivalente diluido en 250 cc (Verpreparación y administración en Anexo 1):Accidente leve: 2 - 3 ampollasAccidente moderado: 4- 6 ampollasAccidente grave: 6-10 ampollas

Toxoide tetánico: se ordena intramuscularcuando las pruebas de coagulación esténnormalizadas (esto se hace a nivelintrahospitalario).

Evitar el uso de AINES (por ser nefrotóxicos).Se sugiere el uso de opioides para manejar eldolor.

El tratamiento del accidente consiste básica-mente en la administración de suero antiofídi-co. En la actualidad hay la posibilidad de utili-zar antiveneno de tercera generación (fabote-rapico). Este sólo contiene fragmentos fab es-pecíficos de las inmunoglobulinas contra el ve-neno de las serpientes, lo cual evita que se pre-senten las reacciones alérgicas generadas conla administración de suero antiofídico de segun-da generación por tener éste fracción fc de lainmunoglobulina.Algunos de los antivenenos desegunda generación tienen un contenido impor-tante de albúmina como contaminante.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PICADURAS Y MORDEDURAS POR ANIMALES VENENOSOS

378


Este planteamiento se apoya en un trabajorealizado en el Hospital San Vicente de Paúlde Medellín en el 2.004 (aún sin publicar). Estehospital recibe al año en promedio 50 pacien-tes con diagnóstico de accidente ofídicobothrópico debido a que es un centro de refe-rencia de la región Antioquia-Chocó. Duranteese año llegaron al hospital 52 pacientes condiagnóstico de accidente ofídico, de los cua-les 50 correspondían a envenenamientobothrópico. Se realizaron observaciones delcomportamiento de los pacientes que habíansido tratados con los dos tipos de antivenenos(segunda y tercera generación), especialmen-te en el punto relacionado con las reaccionesadversas tanto tempranas como tardías.

40 de los pacientes (80%) presentaban unenvenenamiento grave, 6 de ellos (12%) mo-derado y 4 leve (8%); 15 pacientes (30%) re-cibieron tratamiento con antiveneno de segun-da generación de producción nacional y 20(40%) recibieron antiveneno de tercera gene-ración (faboterápico).

De los 15 pacientes que recibieron antivenenode segunda generación, 11 (73%) presenta-ron reacciones adversas de diferente tipo así:40% fiebre entre 2 a 6 horas post aplicación,20% fiebre y brote pruriginosos y 13% cho-que con broncoespasmo, rash y pico febril.

De los 20 pacientes que recibieron antivenenofaboterápico, sólo 3 presentaron reaccionesadversas, consistentes exclusivamente enbrote pririginoso que en todos los casos sepresentó 3 a 5 días post aplicación. Cabe ano-tar que los 3 pacientes habían recibido tera-pia incompleta en su unidad local de salud conantiveneno de segunda generación.

El uso de un antiveneno de tercera genera-ción, es decir, un antiveneno que sólo conten-ga fragmentos Fab específicos de losanticuerpos, es más conveniente ya que:

a. Evita las reacciones alérgicas que puedenretardar la atención de los pacientes.

b. Evita confundir el cuadro clínico

c. Evita aumentar los costos de atención de lospacientes con envenenamiento bothrópico.

ACCIDENTE CROTÁLICO

Producido por la Crotalus durissus terrificus(cascabel). Morfológicamente se caracterizapor poseer dibujo romboidal café rodeado porfranjas blancas y cola terminada en cascabelprincipalmente.

El envenenamiento se caracteriza por produ-cir efectos locales y sistémicos entre los cua-les están, dolor y edema en menos de 2 seg-mentos, malestar, sudoración, náuseas, vómi-to, somnolencia. Además se tienen alteracio-nes de la hemostasia (desfibrinación trombo-citopenia), neurotoxicidad, hemorragias,ptosis palpebral, oftalmoplejía, oliguria, anuria.

El envenenamiento se considera:

Leve: cuando hay compromiso local.

Moderado: cuando se presentan alteracioneshemostáticas con o sin ptosis palpebral.

Severo: cuando hay falla renal, insuficienciarespiratoria y mioglobinuria.

TRATAMIENTO

En caso de intoxicación se recomienda unadosis de 20 ampollas de suero polivalente oanticrotálico, ya que la serpiente cascabelinyecta una gran cantidad de veneno y el ac-cidente se debe considerar como severo. Elpersonal de atención prehospitalaria que atien-da un accidente ofídico por este género ten-dría que ser muy experimentado para califi-carlo en otra categoría y el paciente se bene-ficia más con la aplicación de las 20 ampollasque con 10.

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ACCIDENTE LACHESICO

Este género está representado por la L. Mutaque se encuentra por debajo de los 1.200 me-tros; se caracteriza por presentar una cabe-za ovoide con cuello bien delimitado, escamascónicas y cola con formación cornea aguda.

El accidente Lachésico presenta característi-cas comunes con el bothrópico teniendo encuenta además la presencia de estimulaciónvagal dada por la liberación de neurotoxinas.Se presenta bradicardia, vómito, diarrea e in-continencia urinaria.

En la práctica clínica se recomienda clasifi-car el accidente lachésico como grave, por eltamaño de la víbora lo que implica que se pue-de inocular una gran cantidad de veneno lamayoría de las veces.

Se recomienda, además del tratamiento ge-neral, el uso de suero antiofídico cuya dosisserá de 10 ampollas de suero polivalente. Elverrugoso por ejemplo, inyecta gran cantidadde veneno y se espera que al aplicar una ciframayor de dosis la respuesta sea mejor.

ACCIDENTE ELAPÍDICO

El grupo representativo lo constituye el gene-ro Micrurus (corales), que están presentesincluso hasta los 2000 metros de altitud. Secaracterizan morfológicamente por la presen-cia de cabeza pequeña, grades escamas,colmillos cortos anteriores, ojos pequeños ybandas de colores (blanco, negro, amarillo)que rodean su cuerpo. Los accidentes porestas serpientes son poco frecuentes (1 a2%), pues debido al pequeño tamaño de suboca y de sus colmillos sólo pueden mordersuperficies pequeñas.

Se ha demostrado que el veneno de este tipode serpiente posee propiedades neurotóxicasy miotóxicas.

De acuerdo con el cuadro clínico el envene-namiento se puede clasificar en:

Leve: compromiso local, edema, dolor sinsangrado, ni equimosis, ni flictenas, con san-grado leve en el sitio de los colmillos.

Moderado: manifestaciones paralíticas a lasdos horas del evento (ptosis palpebral,oftalmoplejía, visión borrosa, diplopía, debili-dad en músculos respiratorios).

Severo. Alteración del equilibrio, disfagia,sialorrea, voz débil, incremento del compro-miso respiratorio hasta el paro y la muerte.

TRATAMIENTO

Además de las medidas generales ya citadasse debe utilizar suero monovalente anticoralen dosis de 5 amp. Se deben tratan todos loscasos como severos.

Por los riesgos de insuficiencia respiratoriaaguda, estos casos deben ser consideradoscomo potencialmente graves; aún si el pacien-te está asintomático, se debe dar tratamientoidealmente en las primeras 2 horas despuésde ocurrido el accidente, no importa cuál seala clasificación de la gravedad del envenena-miento en ese momento.

Debido al compromiso muscular pulmonardebe remitirse a un centro con la capacidadde brindar soporte ventilatorio, en caso de sernecesario.

La prevención general consiste en informar-se si se está viajando por una zona de ser-pientes y evitar desviarse de las trochas. Usarcalzado adecuado, botas altas, en áreas ru-rales. Evitar colocar inadvertidamente manoso pies en zonas sospechosas como huecosde árboles, cuevas o madrigueras y no levan-tar piedras o troncos. Evitar viajar de noche;si se hace, se debe contar con una buena ilu-


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minación. No molestar, ni manipular, ni tratarde capturar una serpiente.

ANEXO 1: USO DE SUEROANTIOFÍDICO POLIVALENTELIOFILIZADO O MONOVALENTEANTIBOTHRÓPICO LÍQUIDO

ESCORPIONES

Se han descrito cerca de 1.500 especies deescorpiones; están ampliamente distribuidosy viven en todos los continentes. Son solita-rios, casi estrictamente nocturnos y carnívo-ros; se alimentan especialmente de insectosy arácnidos. En el día se ocultan del sol en

grietas, rocas, cortezas y desechos. La ma-yoría de picaduras ocurren cuando la perso-na se está vistiendo, caminando descalza enla oscuridad o recogiendo objetos del suelo.

En Colombia se encuentran múltiples espe-cies en todas las regiones del país, incluyen-do dos géneros de especial importancia mé-dica: los Centruroides y Tityus.

MECANISMO DE ACCIÓN DELVENENO

La picadura de escorpión generalmente oca-siona una reacción intensa consistente endolor local muy intenso acompañado de pa-restesias e hiperestesia con escaso edema yenrojecimiento. En ocasiones se presentanalteraciones sistémicas por las especies máspeligrosas, consistentes en signos y síntomasneurológicos. Entre éstos están salivación,lagrimeo, incontinencia urinaria, defecación,gastroenteritis y emesis por un mayor tonocolinérgico en la unión neuromuscular, segui-do por taquicardia, hipertensión arterial, de-presión miocárdica y edema pulmonar, todosestos signos de liberación de norepinefrina,lo cual puede llevar a la muerte.

Los niños menores de 7 años corren mayorriesgo de tener efectos graves, incluida lamuerte, en especial por escorpiones de losgéneros más venenosos.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en:

1. Mantener a la persona en reposo e inmovi-lizar la parte afectada.

2. Limpiar con agua y jabón el sitio de la le-sión.

3. Aplicar hielo local o sumergir el miembroafectado en agua fría. También se puede

1. Agregar de 10 ml de agua destilada a cadaampolla de suero liofilizado, agitando hastala disolución de las partículas.

2. Agregar las ampollas requeridas en SSN(en 100 ml en niños y 250 ml en adultos).

3. Iniciar el goteo a 10 gotas por minuto, por10 minutos, vigilando la aparición de posi-ble reacción sistémica.

4. En ausencia de reacción alérgica aumen-tar infusión para pasar entre 30 minutos y 1hora.

5. En caso de reacción alérgica se suspendela infusión temporalmente.

6. Siempre iniciar corticoide cada 6 horas por24 horas. Metilprednisolona 1mg/kg/dosiso Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis.

7. Se aplica 0.3 – 0.5 mg de adrenalina sub-cutánea (Niños: 0.01mg/k). Considerar eluso de adrenalina en infusión.

8. Aplicar antihistamínicos.

9. Quince (15) minutos después de pre-sentar mejoría clínica se reanuda la infu-sión.

381

4. inyectar lidocaína sin epinefrina al 1-2% paratratar el dolor local.

5. El tratamiento de los efectos sistémicos serealiza haciendo un soporte vital básico yavanzado, y de acuerdo con el seguimien-to de los signos vitales.

6. Evacuar a las personas que presentan sig-nos neurológicos sistémicos, o si existenindicios de que el sistema respiratorio ocardiovascular está comprometido. Eva-cuar a todos los niños y observarlos por unmínimo de 6 horas.

7. La prevención de los accidentes con es-corpiones se basa en usar calzado paradesplazarse durante la noche, tener espe-cial cuidado al mover troncos, desechos ypiedras, y al hacerlo utilizar guantes y revi-sar y sacudir siempre los zapatos y la ropaantes de colocárselos.

ABEJAS Y AVISPAS

Las abejas melíferas viven en colonias perolas recolectoras salen a trabajar individualmen-te durante el día; en la noche reducen su acti-vidad. Algunos estímulos agresores las inci-tan a atacar, entre los cuales están los ruidosy olores fuertes, los colores oscuros y la proxi-midad a la colmena.Al picar dejan el aguijón ymueren. Las avispas tienden a ser más agre-sivas, habitar zonas bajas y producir picadu-ras dolorosas.


Las manifestaciones en la victima dependendel número de picaduras y del grado de sen-sibilidad de la persona. Se pueden presentartres tipos de reacción:

1. Una reacción local con dolor intenso, ede-ma y enrojecimiento en el sitio de la pica-dura, generalmente en zonas descubiertasdel cuerpo.

2. Una reacción sistémica por una sola pica-dura, o reacción anafiláctica, con eritema yprurito generalizado, edema en boca, caray cuello, disnea con estridor o sibilancias,debilidad, mareo y otros signos de shock.

3. Una reacción por múltiples picaduras, ge-neralmente más de cincuenta, con dolorgeneralizado, prurito intenso, dolor de ca-beza, náuseas y vómito, convulsiones o di-ficultad para respirar. El cuadro se agravaa mayor número de picaduras.

4. La prevención se basa en evitar horassoleadas y cálidas para ingresar en zonasde abejas. No utilizar estímulos agresorescomo perfumes o ruido. Ante la presenciade una colonia o un enjambre, no moles-tarlo, ni intentar retirarlo. Si usted es ataca-do, corra alejándose rápidamente; las abe-jas no suelen perseguir más de unos cuan-tos metros. Las personas con hipersensi-bilidad conocida a la picadura de abeja de-ben llevar una etiqueta de alerta médica porsi perdieran la conciencia.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en:

1. Retirar los aguijones con una aguja o porraspado; nunca utilizar pinzas, ni presionarcon los dedos. Se puede aplicar hielo local.

2. Las reacciones locales pueden ser trata-das con un antihistamínico, como difenhi-dramina 50 mg vía oral cada 6 horas.

3. n caso de reacción anafiláctica seguir elprotocolo de tratamiento específico; en casode reacción sistémica por múltiples pica-duras dar soporte de vida básico y avanza-do dependiendo de la situación.

4. Siempre evacuar a la persona cuando lareacción es sistémica, ya sea por una pi-cadura única (reacción anafiláctica) o pormúltiples picaduras.


382


ANAFILAXIA

La anafilaxia es una reacción alérgica sisté-mica severa que puede poner en peligro la vidapor sus efectos sobre los sistemas respirato-rio y circulatorio. La anafilaxia puede resultarde la exposición a una proteína extraña inyec-tada por insectos venenosos, serpientes ycriaturas marinas, así como por la ingesta dealimentos, químicos y medicamentos.

La mayoría de personas que experimentan laanafilaxia no tienen una historia previa de re-acción sistémica.

Los síntomas y signos sistémicos aparecenrápidamente, al cabo de algunos minutos, yconsisten en eritema y prurito generalizado,disnea con estridor o sibilancias, debilidad,mareo y otros signos de shock (piel pálida,fría y húmeda, frecuencia cardíaca y respirato-ria aumentada, nivel de conciencia alterado y,tardíamente, hipotensión), y edema en boca,cara y cuello.

Reacciones de rebote o recurrentes puedenocurrir dentro de las primeras 24 horas des-pués del episodio original.

TRATAMIENTO

1. Mantener la vía aérea, asistir las ventilacio-nes si es necesario y poner a la persona enuna posición cómoda. Iniciar RCP si esnecesario.

2. Inyectar 0.30 mg de epinefrina en adultos, o0.15 mg en niños, 1/1000 por vía subcutáneao intramuscular en la cara lateral del múscu-lo deltoides o en la cara anterior del muslo.

3. Repetir la inyección cada 15 minutos si elestado de la persona no mejora, hasta untotal de tres dosis.

4. Administrar 50 mg de difenhidramina (Bena-dryl®) vía oral cada 6 horas por 24 horas sila persona está alerta y puede tragar.

5. Una reacción de rebote puede ocurrir; portanto, todas las víctimas de una reacciónanafiláctica deben ser evacuadas y valo-radas por un médico. Las reacciones derebote serán tratadas de la misma maneraque la reacción inicial, usando epinefrina alas mismas dosis.

6. Evacué la persona y vigílela de cerca. Elladebe permanecer fuera de campo, bajoobservación por 24 horas.


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GuíasGuíasDE MANEJODE MANEJO

387

INTRODUCCIÓN

En la atención prehospitalaria se está expues-to a diferentes factores de riesgo biológico porel contacto directo o indirecto, permanente otemporal, con material orgánico provenientede la atención de pacientes: sangre, fluidoscorporales, secreciones y tejidos, o por la ma-nipulación de instrumental contaminado. Es-tas situaciones conllevan a exposición a ries-gos biológicos de diversas etiologías, entre lasque merecen destacarse la Hepatitis y el VIH/Sida, no sólo por los efectos a nivel individual,sino también en el campo de la salud pública.

El equipo de salud prehospitalario está enprimera línea en lo que se refiere a proteger-se a sí mismo y a los pacientes de enferme-dades infecciosas.

Lo anterior requiere que el personal tenga co-nocimientos sobre limpieza, desinfecciónsanitaria, manejo de desechos y normas debioseguridad que conlleven a la práctica detécnicas correctas en los diferentes procedi-mientos y al fomento de una cultura de la pre-vención, orientada hacia el auto cuidado, pro-tegiendo de esta manera a los miembros delequipo de salud, el paciente y su familia. Serequiere también la dotación de elementos detrabajo en forma oportuna y permanente.

Medidas de bioseguridady técnicas de asepsia

Luz Adriana Escobar MoraEnfermera, Universidad de Antioquia,

Enfermera, Cuidados Intensivos Clínica CES,Docente, Tecnología en Atención Prehospitalaria,

Instituto de Ciencias de la Salud, CES.

DEFINICIÓN DE CONCEPTOS

Microorganismos: organismos que sólo sepueden ver a través de un microscopio. Seencuentran en todas partes del ambiente: enpersonas, animales, plantas, suelo, aire, asícomo en el agua y otras soluciones.

Esterilización: eliminación o destrucción com-pleta de todas las formas de vida microbiana,incluyendo las esporas bacterianas. Se puedellevar a cabo mediante procesos físicos o quí-micos como son: calor húmedo, vapor a pre-sión, óxido de etileno, gas y líquidos químicos.

Desinfección: es un proceso que elimina losmicroorganismos patógenos, con la excepciónde las endosporas bacterianas de los objetosinanimados. Se lleva a cabo con líquidos quí-micos.

Limpieza: es la remoción de todos los mate-riales extraños (detritus, sangre, proteínas, en-tre otros) que se adhieren a los diferentesobjetos. Se realiza con agua, detergentes yproductos enzimáticos. Siempre debe prece-der a los procesos de desinfección y esterili-zación. Es altamente efectiva para removermicroorganismos, alcanzando una disminuciónhasta de 4 logaritmos. En Europa se reconocecon el nombre de la descontaminación.

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Germicidas: son agentes con capacidad dedestruir diferentes microorganismos. Son uti-lizados tanto sobre tejidos vivos, como sobreobjetos inanimados.

Desinfectantes: al igual que los germicidas,destruyen otros gérmenes, pero a diferen-cia de aquellos, éstos sólo se aplican a ob-jetos inanimados. Además de su actividad,se debe revisar en detalle la compatibilidadcon los equipos y para esto es importanteconocer las recomendaciones de los fabri-cantes. Para su elección, también se debentener en cuenta la toxicidad, el olor, la com-patibilidad con otros compuestos y el posi-ble efecto residual.

Bioseguridad: son aquellos procedimientosseguros, que llevan a la disminución del ries-go de contaminación con elementos biológi-cos, como sangre, fluidos corporales y mate-riales contaminados con éstos.

Riesgo: aquella posibilidad que se puedaproducir un hecho indeseable o adverso.

Riesgo biológico: es el riesgo de adquirir laenfermedad por el contacto con agentes in-fecciosos en medios donde se realizan pro-cedimientos asistenciales o sanitarios.

Normas de bioseguridad: conjunto de ac-ciones a tener en cuenta durante la ejecuciónde ciertas actividades laborales, para preve-nir y proteger a las personas de la exposicióna factores de riesgo biológicos.

Asepsia: técnicas que se utilizan para evitarla presencia de gérmenes patógenos en unárea u objeto determinados. Ausencia de gér-menes.

Antisépticos: son compuestos antimicrobia-nos que se usan sobre tejidos vivos (piel ymucosas) sin causar daño o irritación. Noestán destinados para objetos inanimadoscomo instrumental.

PERSONAS QUE ESTÁN EN RIESGODE CONTRAER INFECCIONES PORLA PRESTACIÓN DE SERVICIOSCLÍNICOS

Todas las personas que se desenvuelven enespacios de atención de pacientes se encuen-tran en riesgo potencial de infectarse. No sólolos médicos, las enfermeras y el personal quetrabaja en atención prehospitalaria que tienenel contacto directo con los pacientes, sino tam-bién aquellas que apoyan esta labor comopersonal de aseo, conductores de vehículosde emergencia, socorristas, familia y comu-nidad en general. Las causas principales seenuncian a continuación:

Pacientes: las infecciones en los pacientesse pueden ocasionar porque el personal desalud:

• No se lava las manos antes y después derealizar un procedimiento.

• No prepara adecuadamente a los pacien-tes antes de los procedimientos (técnicasde asepsia).

• No procesa correctamente los instrumen-tos y otros elementos usados en los pro-cedimientos clínicos.

La transmisión de infecciones del personal desalud a los pacientes es poco común, espe-cialmente cuando se siguen prácticas apro-piadas de prevención. Las estadísticas repor-tan más cotidianamente la transmisión depaciente a paciente usando como modo detransmisión el personal de salud.

El personal de salud: todos ellos se encuen-tran en un alto riesgo de infección porque dia-riamente están expuestos a sangre y otros flui-dos corporales potencialmente infecciosos,especialmente en los siguientes casos:

• En el manejo de objetos cortopunzantes.

389

• Por salpicaduras de secreciones o fluidoscorporales en mucosas o heridas.

• En el personal que procesa los instrumen-tos y otros elementos contaminados, hacela limpieza después de los procedimientosy elimina los desechos.

• Por la poca educación y capacitación, lo quehace posible que conozcan menos su pro-pio riesgo de contraer infección.

La comunidad: los miembros de la comuni-dad en general también se encuentran en ries-go de contraer infecciones, particularmentepor la eliminación inapropiada de los desechossanitarios contaminados. Estas son algunassituaciones de riesgo:

• Los desechos médicos inadecuadamenteeliminados (como apósitos, tejidos, agujas,jeringas, entre otros) pueden ser encontra-dos por niños u otras personas que escar-ban en los basureros.

• El equipo de trabajo puede propagar algu-nas infecciones a los miembros de su fa-milia o a otros en la comunidad. Por ejem-plo, el brote del virus del Ebola en África en1995 se propagó en la comunidad, en par-te, debido a las prácticas deficientes de pre-vención de infecciones.

• El personal de salud no se lava las manosantes de salir de su sitio de trabajo y luegoentra en contacto con la familia o artículosdomésticos.

• Usan en casa la ropa contaminada en elsitio de trabajo.

• La familia a su vez propaga infecciones aotros miembros de la comunidad.

EL CICLO DE TRANSMISIÓN DELAS ENFERMEDADES

Algunos microorganismos están presentes enla piel, en el tracto respiratorio, intestinal y

genitourinario; estos microorganismos son lla-mados flora normal. Otros no se encuentranpor lo regular en el cuerpo humano y usual-mente están asociados con enfermedades;estos microorganismos se conocen comopatógenos.

Todos los microorganismos, incluida la floranormal, pueden causar infecciones o enfer-medades si existen ciertas condiciones.

COMPONENTES DEL CICLO DETRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES

1. Agente infeccioso: es el microorganismoque puede causar infección o enfermedad;pueden ser bacterias, virus, hongos y pa-rásitos.

2. Reservorio: es el lugar donde el agentesobrevive, crece o se multiplica. Las per-sonas, los animales, las plantas, el suelo,el aire, el agua y otras soluciones, así comolos instrumentos y otros elementos utiliza-dos en los procedimientos, pueden servirde reservorios para microorganismos po-tencialmente infecciosos.

3. Lugar de salida: es la vía por la cual losagentes salen del reservorio. El agente in-feccioso puede dejar el reservorio a travésde la corriente sanguínea, la piel expuesta(heridas, orificios de punción), membranasmucosas, y el tracto digestivo, urinario, ge-nital, y pulmonar, entre otros.

4. Modo de transmisión: es la forma comoel agente infeccioso pasa del reservorio aun huésped susceptible. La transmisiónpuede ocurrir de cuatro formas:

• Contacto: es la transmisión directa aun huésped susceptible por contacto (es-tafilococo), por relaciones sexuales(gonococcia, VIH).

• Vehículo: transmisión indirecta delreservorio a un huésped susceptible pormedio de material que mantiene la vida

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD Y TÉCNICAS DE ASEPSIA

390


del agente infeccioso. Estos vehículosincluyen alimentos (salmonella), sangre(hepatitis B, VIH), agua (cólera).

• Suspensión en el aire: el agenteinfeccioso puede ser transportado por co-rrientes de aire; por ejemplo, el saram-pión y la tuberculosis.

• Vector: el agente infeccioso puedetransmitirse a un huésped susceptiblepor medio de insectos y otros animalesinvertebrados como en el caso de la

malaria, fiebre amarilla y denguehemorrágico, entre otros.

5. Lugar de entrada: es la vía por la cual elagente infeccioso pasa al huésped suscep-tible. Puede entrar a través de la corrientesanguínea, piel abierta, membranasmucosas, tractos digestivos, urinario, ge-nital, pulmonar, placenta, entre otros.

6. Huésped susceptible: es toda personaque puede infectarse, incluye pacientes,personal de salud y de apoyo y miembrosde la comunidad.

Casi todos los casos de transmisión de he-patitis B o VIH de los pacientes al personal dela salud, han ocurrido por medio de acciden-tes evitables, como heridas causadas poragujas o instrumental.

El modo de transmisión es el punto más fácilpara romper el ciclo. Esto es posible median-te prácticas apropiadas de prevención de in-fecciones, como el lavado de manos, técnicaaséptica, procesamiento correcto de los ins-trumentos y otros elementos para reutilizar-los, y eliminación apropiada de los desechos.

Se deben interiorizar las precauciones uni-versales que son una serie de recomenda-

ciones para la práctica clínica, diseñadas paraayudar a minimizar los riesgos de exposiciónde pacientes y personal a materiales infeccio-sos como sangre y otros fluidos corporales.

El término universal hace referencia a quedeben ser puestas en práctica en todas laspersonas que sean atendidas, independien-temente de su patología. Esta serie de técni-cas incluyen el uso de materiales de barreraque previenen el contacto directo con objetosy sustancias potencialmente infectadas y lastécnicas para evitar lesiones percutáneas conagujas y otros objetos cortopunzantes.

Las prácticas apropiadas de bioseguridad ytécnica aséptica logran:

391

• Prevenir las infecciones posteriores al pro-cedimiento, incluidas las infecciones en elárea directamente afectada o en otras de-bido a inmunocompromiso.

• Tener como resultado entidades seguros yde alta calidad.

• Prevenir las infecciones en los trabajadores.

• Prevenir la propagación de microorganis-mos que son resistentes a los antibióticos.

• Disminuir los costos de los servicios desalud.

La práctica de procedimientos apropiadoscon cada paciente, independientemente de suestado de infección conocido o supuesto, pue-de reducir el riesgo para los usuarios, perso-nal de salud y la comunidad.

Los estudios de la Organización Mundial dela Salud (OMS) identificaron las máximas fre-cuencias de infecciones hospitalarias en la re-gión del Mediterráneo oriental y el sudeste asiá-tico, seguidas por el Pacífico occidental y Euro-pa. En México, las infecciones hospitalarias ocu-pan el tercer lugar en la lista de las principalescausales de muerte, después de las infeccionesintestinales y la neumonía, pero antes de lasenfermedades cardíacas y la diabetes.

RECURSOS NECESAROS

Se debe quitar el estigma de que estos pro-cesos de prevención necesitan un equipo osuministros refinados y costosos. Es tan fácilestablecer tanto en entidades de bajo comode altos recursos. Los métodos son prácti-cos, sencillos y de bajo costo y en su mayorparte utilizan recursos locales que han de-mostrado por años su efectividad.

Equipo de protección personal

Este termino hace referencia a cualquier equi-po destinado a ser llevado o sujetado por un

trabajador, para que le proteja de uno o variosriesgos que pueden amenazar su seguridado su salud, así como cualquier implemento oaccesorio usado para tal fin.

Este tipo de elementos cubren una zona oárea determinada del cuerpo, los cuales seemplean en el momento que el riesgo no hayapodido atenuarse con medidas o equipos deuso colectivo.

A continuación se citan algunos de los elemen-tos usados con mayor frecuencia en el ámbi-to prehospitalario:

• Ropa de señalización de alta visibilidad:elaborada con material fluorescente (usodiurno) y reflectivo (uso nocturno).

• Calzado de seguridad: cuentan con cuali-dades antideslizantes, suela gruesa que mi-nimice el riesgo de punciones accidentalesy aislantes de conducción eléctrica. Se deberemplazar el sistema de cocido por la vulca-nización en la unión del cuero con la suela.

• Cascos de seguridad: deben cumplir lasnormas de calidad, encaminadas a reducirel riesgo de lesiones por impactos de obje-tos contra el personal, caídas en lugaresresbaladizos y cualquier otro riesgo de ín-dole natural, mecánico, térmico o eléctrico,entre otros.

• Guantes: su elaboración o uso dependeráde la función a realizar y el riesgo al cual seestá expuesto. En la atención médica el ma-terial más usado es el látex, el cual protegeal personal ante la contaminación por com-ponentes biológicos como secreciones. Esel primer elemento de bioseguridad en lalista de cualquier equipo para la atenciónde los pacientes.

• Gafas y mascarilla: son incontables lasactividades que exigen este tipo de protec-ción en el área asistencial. En la atenciónde un paciente urgente se presenta a me-nudo el riesgo de salpicaduras por fluidos o


392


secreciones corporales o de trabajo en pre-sencia de polvos, gases y vapores.

• Protectores auditivos: en el medio pre-hospitalario cobran gran importancia puesla zona de trabajo es a menudo bajo condi-ciones hostiles, con exposición a diferen-tes ruidos (aeronaves, equipo de trabajo pe-sado, entre otros).


Así como todos los que laboran en el sectorsalud están en riesgo de contraer infecciones,cada miembro del personal tiene una funciónque cumplir para evitarlas.

Precauciones universales y generales

1. Lavarse las manos antes y después detener contacto con cualquier paciente o dehacer algún procedimiento.

2. Usar guantes siempre que exista la posi-bilidad de contacto con líquidos de altoriesgo.

3. Usar batas, delantales o ropa impermea-ble, cuando exista la posibilidad de conta-minar la ropa con salpicaduras de líquidosde alto riesgo.

4. Usar máscara o lentes siempre que exis-ta la posibilidad de salpicaduras.

5. Desechar las agujas y otros elementoscortantes en recipientes rígidos, no perfo-rables, que contengan algún desinfectan-te adecuado o que posteriormente seaninactivados con algún desinfectante.

6. Nunca recolocar el capuchón de la agujacon ambas manos.

7. Después de limpiar minuciosamente elinstrumental debe ser esterilizado y des-infectado.

8. Limpiar las superficies potencialmentecontaminadas con hipoclorito de sodio al0.5% o alcohol al 70%.

9. Colocar y transportar la ropa y materialcontaminado en bolsas impermeables paraprevenir el derrame de líquidos y con la de-bida marcación de material contaminado.

10. Evitar hablar, estornudar o toser cerca delos objetos considerados como estériles.

11. Verificar que un insumo o equipo cumplecon los requisitos de esterilidad antes deusarlo; ante alguna duda debe considerar-se como no estéril.

12. Considerar contaminado un equipo oinsumo cuando tiene contacto con elemen-tos no estériles.

13. Descartar en bolsa plástica del color res-pectivo el material que se desecha al ter-minar un procedimiento, tratando de res-petar la clasificación de los residuos sóli-dos sanitarios al máximo:

• Rojo: material residuos biomédicos

• Verde: ordinarios inertes

• Gris: reciclable (cartón)

• Azul: reciclable (plástico)

• Blanco: reciclable (vidrio)

• Negro: anatomopatológicos

14. Descontaminar, lavar y desinfectar los ele-mentos reutilizables y esterilizar si así serequiere.


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395

Vía aérea

Arturo Arias. MDAnestesiólogo – Intensivista

Coordinador de Post Grados – UNIBOYACAJefe de Unidad de Cuidados Intensivos

Clínica Santa Catalina - Tunja

Andrés M. Rubiano – MDNeurocirujano


Presidente Asociación Colombiana de Atención PrehospitalariaPresidente ASCOME




Mauricio Vasco RamírezAnestesiólogo, Clínica Universitaria Bolivariana

Grupo de Investigación en Anestesiología y Reanimación, GUIARUniversidad Pontificia Bolivariana

INTRODUCCIÓN

A nivel prehospitalario mantener la vía aéreaabierta y permeable a un flujo de aire, es laprimera prioridad dentro de las secuencias demanejo del paciente tanto en emergencia mé-dica como en trauma. En accidentesvehiculares mayores, más del 50% de lospacientes presentan trauma craneoencefálicoy más del 90% de las personas expuestas aexplosiones y conflictos armados presentanlesiones encefálicas, en donde la lesión cere-bral difusa es extremadamente frecuente.

En la contusión cerebral clásica, que haceparte de la lesión cerebral difusa, la pérdida

de la conciencia, que puede durar minutos ahoras, podría comprometer la permeabilidadde la vía aérea, por obstrucción de la lenguaal caer atrás sobre la laringe.

Una vez se ha asegurado el área y se cono-cen las características de la escena, se pro-cede a realizar la valoración y manejo de lavía aérea teniendo siempre presente la posi-bilidad de lesión cervical en los pacientes conantecedente de trauma. Durante las emergen-cias médicas, las disfunciones ventilatorias enprocesos pulmonares obstructivos, las crisisasmáticas o las emergencias cardiovascula-res y cerebrovasculares, pueden requerir unmanejo avanzado de la vía aérea.

396


Para realizar un apropiado manejo de la víaaérea es fundamental tener un conocimientoclaro de la anatomía de ésta y la fisiología dela oxigenación. La vía aérea está conformadapor la nariz, la boca y su comunicación pos-terior a nivel de la faringe.

La nasofaringe y la orofaringe están comuni-cadas y permiten acceder a la vía aérea. Através de éstas los métodos mecánicos tan-to básicos como avanzados logran crear unsistema de suplencia de aire y oxígeno parapacientes con compromiso de la ventilación.

La lengua, cuyos principales componentesmusculares están insertados en la mandíbu-la, puede obstruir la porción inicial de la farin-ge y la laringe, especialmente en casos deinconciencia por perdida del tono muscular.

En los adultos, el aire ambiente entra a travésde la nariz y la boca, con una concentraciónde oxígeno del 21% a un volumen promediode 500cc por cada inspiración. La frecuenciarespiratoria depende de la edad y en los adul-tos se considera normal en un rango entre 10y 20 respiraciones por minuto; cuando esterango es inferior a 10 o superior a 20, existenindicaciones claras de apoyar la ventilaciónaumentando la concentración inspirada deoxígeno (Fi02).

En caso de inconciencia con imposibilidad demantener saturaciones mayores del 90% conun dispositivo de bolsa – válvula – máscara(BVM), o cuando se presenta compromiso dela vía aérea por una causa específicatraumática, se debe proceder a realizar unmanejo avanzado de la vía aérea.

Ningún paciente sobrevivirá de un traumatis-mo mayor o de una emergencia coronaria ocerebral, sino se realiza un manejo apropiadode la “A” de la secuencia. Sin oxígeno no hayfunción oxidativa de los órganos vitales, y sinella el cuerpo está condenado a una muertesegura por la anaerobiosis resultante.

El entrenamiento con simuladores y la apari-ción de programas de entrenamiento avanza-do para personal técnico y tecnológico nomédico, acompañado de protocolos claros ysupervisión médica estricta, son la mejor com-binación para lograr un éxito apropiado en elcontrol de la vía aérea, temporal o definitivacuando se hace una atención de pacientes anivel prehospitalario.

Las muertes tempranas que son preveniblespor problemas de la vía aérea se dan por:

1. Falla para reconocer una obstrucción par-cial de la vía aérea o limitaciones del pa-ciente para mantener volúmenesventilatorios adecuados.

2. Retardo en proporcionar una vía aéreacuando ésta es necesaria.

3. Retardo en proporcionar ventilación asisti-da cuando es necesaria.

4. Dificultades técnicas en asegurar una víaaérea definitiva o en proporcionar asisten-cia ventilatoria.

5. Broncoaspiración del contenido gástrico.

Estos puntos deben ser identificados y ma-nejados rápidamente por el personalprehospitalario. La medicina basada en evi-dencia y los estudios multicéntricos han per-mitido definir parámetros claros para el usode cierto tipo de dispositivos.

RECURSOS NECESARIOS

Para realizar adecuadamente un manejo bá-sico y avanzado de la vía aérea, se estable-cieron unas recomendaciones mínimas pu-blicadas en el consenso del 2004 de la Or-ganización Mundial de la Salud para el per-sonal prehospitalario de países desarrolla-dos y en desarrollo, especialmente en el gru-po de manejo de pacientes politrauma-tizados (Tabla 1).

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TABLA 1. RECOMENDACIONES MÍNIMAS OMS 2004 PARA MANEJO PREHOSPITALARIO DE VÍAAÉREA POR PARTEDE PERSONAL BÁSICO NO MÉDICO.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA PARA PERSONAL BÁSICO NO MÉDICO

Esencial:

� Valoración y reconocimiento del compromiso de la vía aérea.� Maniobras básicas manuales de manejo de vía aérea:

1. Tracción mandibular y elevación del mentón.

Deseable:

� Inserción de cánulas naso y orofaríngeas.� Uso de succión.� Ventilación asistida con sistema BVM (Bolsa-Válvula-Máscara).� Intubación endotraqueal.� Cricotiroidotomía percutánea con aguja.

Equipo Deseable:

� Cánulas nasales y orales.� Dispositivos de succión.� Laringoscopio.� Tubo Endotraqueal.� Dispositivo de detección de intubación esofágica, (detección colorimétrica de C02 ).� BVM (dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara).� Pinzas de Magill.

Equipo Irrelevante:

� Capnógrafo.� Dispositivos de vía aérea avanzada.

Estas recomendaciones ayudan a estable-cer los requerimientos mínimos en entrena-miento para el personal básico de atenciónprehospitalaria. Los recursos necesarios de-ben incluir tanto al personal básico como alpersonal que pertenece a sistemas organiza-dos con nivel de entrenamiento técnico, tec-nológico, paramédico y médico.

Otros recursos necesarios para la atenciónde pacientes con problemas de la vía aéreason:

1. Cánulas orofaríngeas: Las cánulas oro-faríngeas establecen una comunicación li-bre entre la boca y la base de la lengua yestán diseñadas para mejorar la ventilación

a través de la boca en pacientes inconscien-tes, sin reflejo nauseoso presente. Puedenutilizarse también para proteger los tubosendotraqueales de la mordida del pacientey tienen varios tipos de diseños: un compo-nente recto proximal con un borde plano queimpide su penetración a través de la boca yun conducto curvo que puede ser único(Güedel) o bicanulado (Berman – Mayo). Através de estos conductos y ranuras sepueden aspirar secreciones. Las medidaspara su colocación se toman desde la co-misura labial externamente hasta el lóbulode la oreja. Algunos ejemplos de medidaspara adulto en cánulas Guedel son:

• Adulto grande: 100 mm (Güedel tama-ño 5).

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA VÍA AÉREA

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• Adulto medio: 90 mm (Güedel tamaño 4).

• Adulto pequeño: 80 mm (Güedel tama-ño 3).

2. Cánulas nasofaríngeas: Son dispositivosdiseñados para pasar a través de lanasofaringe y manejar la obstrucción de lavía aérea por tejidos blandos. Son peque-ños tubos delgados rígidos o blandos. Eltamaño se determina rápidamente con lamedición externa del dispositivo en com-paración con el dedo meñique del pacien-te. Su diámetro interno aumenta en núme-ro a medida que éstas aumentan en tama-ño. Tienen un borde redondeado que evitasu desplazamiento dentro de la narina enla porción proximal. Pueden utilizarse enpacientes concientes y se alojan siempre anivel de la base de la lengua. Algunos ejem-plos de tamaños en diámetro interno (di)son:

• Adulto grande: 8,0 a 9,0 di.

• Adulto medio: 7,0 a 8,0 di.

• Adulto pequeño: 6,0 a 7,0 di.

No colocar en pacientes donde se sospe-che fractura de base de cráneo (equimosisperiocular, rinorraquia u otorraquia, equimo-sis de apófisis mastoides).

3. Tornillos y Bajalenguas: Son elementosmecánicos básicos que apoyan el manejode la vía aérea, especialmente en la aper-tura y protección. El tornillo está diseñadopara abrir la mandíbula con trismos (blo-queo por contracción sostenida), se inser-ta entre los dientes y se gira hasta la zonamás ancha permitiendo el paso de otros dis-positivos de manejo. El bajalenguas plásti-co acanalado es ideal para el área prehospi-talaria y permite abrir paso para otros ele-mentos de control.

4. Tubo Endotraqueal: El tubo endotraquealhace parte de los elementos que se utilizanen los métodos mecánicos avanzados. Laintubación endotraqueal puede realizarsepor dos rutas principalmente, a través de la

boca (orotraqueal) o a través de la nariz(nasotraqueal). La intubación orotraquealpuede ser realizada con palpación de lasestructuras de la laringe (intubación digital),siendo este procedimiento específico parapacientes inconscientes y personal conmuchísima experiencia. Las medidas pro-medios para pacientes pediátricos puedenser las siguientes (tabla 2):

TABLA 2. CÁLCULO DEL DIÁMETRO DEL TUBOOROTRAQUEAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.

Los tubos endotraqueales con manguito pue-den comprimir la mucosa traqueal y causaredema en la región subglótica, produciendogran aumento en la resistencia al pasaje deaire durante la extubación, por lo que no esrecomendable utilizar tubos endotraquealescon manguito inflable en menores de 8-10años. En caso de disponer solamente de tu-bos endotraqueales con manguito para usopediátrico estos deben ser de un diámetro 0.5veces menor que el calculado por las fórmu-las dadas en la tabla 2 y nunca inflarlo. El adultopromedio maneja tubos entre 7.0 y 8.0 de diá-metro y la distancia a las cuerdas vocales sealcanza luego de 21cms desde los dientes.Una vez se adquiere destreza en el procedi-miento, sobrepasar las cuerdas con el balóndistal es la medida apropiada. En ancianosson ideales tubos de mayor diámetro.

El balón se llena con una jeringa y aire. Estodebe llenarse dependiendo del tamaño. Untubo 7.0 por ejemplo puede llenarse con 5ccde aire. Un excesivo llenado del balón puedeinducir isquemia traqueal. Se recomienda queel médico prehospitalario o el técnico avan-

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zado realice un entrenamiento rutinario duran-te su formación en simuladores y en salas decirugía con supervisión de anestesiólogosexpertos en vía aérea. De esta forma dismi-nuirá el margen de error en el procedimiento.El equipo mínimo disponible para realizar laintubación es:

• Tubos apropiados.

• Laringoscopio con baterías y todo el set dehojas.

• Dispositivos bolsa-válvula-máscara conconexión a oxígeno permanente.

• Succionador portátil con baterías.

• Estetoscopio.

• Pinzas de Magill, para ayudar a dirigir lapunta del tubo orotraqueal hacia las cuer-das vocales y retirar cuerpos extraños dela boca.

• Dispositivos alternos de manejo (combitu-bo, máscaras laríngeas, tubos laríngeos,dispositivos transtraqueales).

• Medicamentos de inducción rápida (USOPOR PERSONAL MÉDICO).

• Monitores electrónicos con pulsoximetría,electrocardiógrafo y presión arterial noinvasiva, capnografia y capnometría o ensu defecto sistemas de bulbo autoinflable.

• Desfibrilador portátil.

• Sistemas de fijación sintéticos o adhesivos.

Se conoce como vía aérea definitiva el tuboendotraqueal, nasotraqueal o la cricotirodoto-mia quirúrgica o traqueostomía. Se debe re-cordar que una vía aérea definitiva debe cum-plir con los siguientes tres componentes:

• Presencia en la tráquea de un tubo conbalón inflado.

• Tubo conectado a alguna forma de ventila-ción asistida rica en oxígeno.

• Vía aérea asegurada en su sitio con cintaadhesiva o suturas.

Las indicaciones absolutas de vía aérea defi-nitiva son:

1. Trauma craneoencefálico o cualquier enti-dad que altere el estado de conciencia conescala de Coma Glasgow < 8.

2. La presencia de apnea.

3. Protección de la aspiración pulmonar desangre o vómito.

4. Compromiso inminente o potencial de obs-trucción de vía aérea.

• Quemados.

• Lesiones graves por inhalación.

• Fracturas faciales severas.

• Hematoma creciente en cuello.

• Traumas en cuello asociados a disfonía,estridor, enfisema subcutáneo.

5. Incapacidad de mantener oxigenación yventilación adecuadas con maniobras ini-ciales (apertura bucal, tracción mandibular,colocación de cánulas oro-nasofaringeas,ventilación asistida por dispositivo bolsa-válvula-máscara).

5. Medicamentos: Se debe recordar queel uso de medicamentos para mejorar con-diciones durante las maniobras de larin-goscopia e intubación (inducción de se-cuencia rápida o ágil) no están permitidospara personal no médico en nuestra legis-lación. Además no existe evidencia que lautilización de fármacos en el área prehos-pitalaria disminuya las complicaciones.

Las medicaciones de pre-tratamiento debenser aplicadas sólo por personal médico en-trenado; generalmente son 3 y se administrande 3 a 5 minutos antes de iniciar el procedi-miento de intubación:

• Lidocaína (1mg - 1,5 mg por Kg) intrave-nosa: busca disminuir la posibilidad de arrit-mias, el reflejo de tos y la presión intracra-neana (evidencia II).


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• Atropina (0,01mg – 0,02mg por Kg)intravenosa: busca prevenir bradicardia, es-pecialmente en niños, la cual se puedepresentar por el uso de algunos relajanteso con la intubación. (evidencia II).

• Fentanil (2-10µg por Kg) intravenoso: dis-minuye el efecto simpático de laintubación (taquicardia o hipertensión),(evidencia II).

Otro tipo de medicamento utilizado en el pre-tratamiento es la dosis baja de relajante co-nocida como dosis antifasciculaciones o “FasPro”, del término inglés “FasciculationProphylaxis”. Esta dosis busca evitar el efec-to de fasciculación que puede generar laSuccinilcolina (relajante despolarizante) decorta acción usado en la inducción de se-cuencia rápida. Generalmente es el 10% dela dosis convencional del relajante nodespolarizante; por tanto, si la dosis deSuccinilcolina es de 1-2 mgr por Kg, en unadosis total de 60 mgrs de Succinilcolina, ladosis “Fas Pro”, será de 6 mgrs, 1 minutoantes de colocar la dosis total calculada. Ac-tualmente no se recomienda el uso de dosis“Fas Pro” porque pueden llevar a disminuciónde los reflejos protectores de la vía aérea yfacilitar broncoaspiración.

Una vez realizado el pre-tratamiento se ini-cia la fase de sedación, en la cual se utilizanmedicaciones que brinden analgesia y am-nesia al paciente. Se utilizan benzodiacepi-nas y barbitúricos de corta acción, opioidesy otros hipnóticos o sedantes. Los más co-munes son:

• Midazolam (0,1mg- 0,3 mg por Kg) intrave-noso: benzodiacepina de corta acción (30minutos) con inicio a los 2 ó 4 minutos, pro-duce depresión respiratoria e hipotensiónespecialmente en pacientes ancianos. Notiene propiedades analgésicas. Recomen-dado en pacientes con trauma craneoen-cefálico sin hipotensión, usando las dosismas bajas.

• Tiopental Sódico (3mg – 5mg por Kg) intra-venoso: barbitúrico de acción ultra corta (5a 10 minutos), sin propiedades analgésicasni amnésicas, inicia su acción a los 30 se-gundos. Recomendado en pacientes contrauma craneoencefálico sin hipotensión.Puede causar hipotensión severa, depre-sión respiratoria, laringoespasmo y bronco-constricción con aumento de secreciones.No se recomienda en pacientes con asmao reacción anafiláctica, se debe usar conmucha precaución en pacientes hipovolémi-cos disminuyendo la dosis a 0.5 a 1 mg/kgintravenoso.

• Etomidato (0,1 mg-0,3 mg por Kg) intrave-noso: agente hipnótico y sedante no barbi-túrico de corta acción (2 a 4 minutos). Tie-ne mínimo efecto hemodinámico y puedeser de elección en pacientes hipotensos.Se recomienda en pacientes con traumacraneoencefálico, falla cardíaca y edemaagudo de pulmón.

• Propofol (1mg – 3mg por Kg) intravenoso:agente anestésico e hipnótico de corta ac-ción (10 a 20 minutos), inicia su acción alos 20 segundos. Produce hipotensión mar-cada y depresión miocárdica, por lo cualsu uso en trauma y pacientes ancianos esmuy limitada. No produce analgesia. Se re-comienda siempre usarlo a la dosis másbaja. Se puede utilizar preferiblemente parasedación post intubación a 0,1mg por Kgpor minuto.

• Ketamina (1mg - 2mg por Kg) intravenosa:agente neuroléptico y anestésico disociativo(el paciente puede estar despierto conamnesia y analgesia) de corta acción (10 a15 minutos). Inicia su acción antes de 60segundos. Aumenta la presión arterial y lapresión intracraneana. Es broncodilatadory puede aumentar las secreciones. No serecomienda en trauma craneoencefálico.Puede usarse en pacientes hipotensos yes de elección en asmáticos y anafilaxia.Produce un despertar con agitación en másdel 50% de los pacientes que presentan alu-

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cinaciones. Debe usarse con precauciónen infarto agudo de miocardio y en pacien-tes intoxicados con psicoactivos (en espe-cial cocaína).

• Diazepam (0,1mg-0,5 mg por Kg) intrave-noso: benzodiacepina de acción interme-dia (30 a 90 minutos), con inicio menor de5 minutos. Se recomienda principalmentepara sedación post intubación. Produce me-nor depresión respiratoria pero puede pro-longar el efecto del relajante. No es muyrecomendable, por la hipotensión enhipovolemia.

• Fentanyl (2µg - 10 µg por Kg) intravenoso:agente analgésico opióide de acción media(30 a 40 minutos). Inicia su acción a los 90segundos. Atenúa la hipertensión y lataquicardia, produciendo una hipotensiónleve y bradicardia. Los niños tienen mayorsensibilidad y se debe usar en ellos en ladosis mínima. Puede presentar complica-ciones como rigidez muscular especial-mente torácica y convulsiones (es pocousual este efecto).

• Morf ina (0,1mg – 0,2mg por Kg)intravenosa: agente analgésico opióide delarga duración (más de 90 minutos). Ini-cia su acción a los 5 minutos. Puede pro-ducir hipotensión y bradicardia. No esmuy recomendada para sedaciónprehospitalaria en inducción de secuen-cia rápida por su larga acción.

Luego que el paciente ha sido sedado, seinicia la ventilación asistida sólo si es ne-cesario para mantener la oxigenación ade-cuada (oximetría de pulso superior a 95%)con presión cricoidea continua para evitarbroncoaspiración, posteriormente se proce-de a la relajación o parálisis. En esta fasese pueden utilizar los siguientes medica-mentos:

• Succinilcolina (1mg – 2mg por Kg): rela-jante despolarizante de corta acción (5 a

10 minutos). Es el relajante por excelenciaen los protocolos de inducción de secuen-cia rápida, ya que si la intubación no esexitosa, se tendrá control voluntario de larespiración en 5 a 10 minutos. Su efectoclínico se inicia antes de 35 a 60 segun-dos. Puede producir aumento de la presiónintracraneana, efectos hemodinámicos di-versos, pero principalmente la hiperkalemiahace que su uso en quemados, síndromesde aplastamiento, arritmias, hipotermia,enfermedad renal, sea controvertido. Lalidocaína y la atropina junto con la dosisdespolarizante pueden minimizar sus efec-tos secundarios. Existe un efecto adversoque ocurre en uno (1) de cada 15.000 pa-cientes manejados con este medicamentoy es la “Hipertermia Maligna”; ésta se ma-nifiesta con hipertermia, acidosismetabólica, rabdomiolísis y coagulaciónintravascular diseminada; la mortalidad escasi del 100% en estos casos en ausenciadel Dantroleno que sería el medicamentode elección para tratar esta entidad. Nece-sita refrigeración.

• Bromuro de Rocuronio (0,6 mg a 1mg porKg) intravenoso: relajante no despolari-zante de acción corta (15 a 20 minutos).Su efecto clínico se inicia en 45-60 se-gundos. Tiene efectos cardiovascularesmínimos y es el relajante de eleccióncuando hay contraindicación para lasuccinilcolina. Puede suministrarse do-sis de mantenimiento a 0,5mg por Kg (pordosis).

• Bromuro de Vecuronio (0,1 mg por Kg)intravenoso: relajante no despolarizantede acción media (30 a 45 minutos). Iniciasu efecto clínico a los 3 ó 5 minutos. Suacción puede prolongarse en pacienteshipotérmicos. Tiene efectos cardiovas-culares mínimos. Es una buena alternati-va para relajación luego de intubar conSuccinilcolina. En caso de requerir unarelajación prolongada puede mantenersea dosis de 0,01 a 0,1 mg por kg (por do-sis).


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• Bromuro de Pancuronio (0,1mg por Kg)intravenoso: relajante no despolarizante deacción larga (45 a 90 minutos). Su efectoclínico se inicia a los 3 ó 6 minutos y pre-senta efectos hemodinámicos comotaquicardia e hipertensión. Por su larga du-ración se recomienda en estos protocolos,como relajante de mantenimiento en trans-portes prolongados. La dosis de manteni-miento es de 0,1mg por Kg (por dosis); ne-cesita refrigeración.

• Besilato de Atracurio (0,6 mg por Kg)intravenoso: relajante no despolarizantede corta acción (25 a 30 minutos). Suacción se inicia a los 5 minutos y poseeefectos cardiovasculares mínimos, lle-gando a liberar histamina; necesita refri-geración. Su dosis de mantenimiento esde 0,4mg por Kg (por dosis).

• Besilato de Cis-atracurio (0,2 mg por Kg)intravenoso: relajante no despolarizantede duracion intermedia (30 minutos). Suacción se inicia a los 5 minutos y poseeefectos cardiovasculares mínimos, no li-bera histamina; necesita refrigeración. Sudosis de mantenimiento es de 0,05mg porKg (por dosis).

La detección de CO2 exalado es un métodofundamental para detectar intubaciónesofágica; existen formas directas e indirec-tas de medirla. Un método muy utilizado enatención prehospitalaria es la colorimétrica,con un dispositivo de reacción química conlos gases que al detectar el CO2 exhaladopasa de morado a amarillo; el dispositivo seubica entre el tubo y la conexión al sistemabolsa-válvula-máscara o al ventilador, excep-to en pacientes en estados de shock profun-do o en paro cardíaco, en los cuales no sedetecta el CO2 exhalado estando intubado;en estos casos es mejor utilizar los siste-mas de bulbo o jeringa autoinflable que sereinflarán al estar los tubos en la tráquea.

El Oxímetro de pulso no es un buen indicadorpara detectar intubación esofágica ya que enpacientes bien preoxigenados sin patologíapulmonar se puede demorar hasta 7 minutospara empezar a disminuir la saturación deoxígeno o esta puede no mejorar en pacien-tes intubados, por patologías de base o con-diciones asociadas al trauma o urgenciasmédicas como: hemotórax, neumotórax,broncoaspiración, edema pulmonar ytromboembolismo pulmonar.

En pacientes con paro cardíaco los dispositi-vos de CO2 exhalado darían un falso negativopor lo que está recomendada la utilización debulbo autoinflable, equipo que descartaríaintubación esofágica sin depender del estadocirculatorio del paciente.

Existen elementos adicionales como los dis-positivos de fibra óptica que no tienen muchaaplicación a nivel prehospitalario.

6. Combitubo: El combitubo (Figura 1), esun dispositivo de doble luz que sólo estádisponible en dos tamaños, el 37F parapacientes entre 120 y 180 cms de altura yel 41F para pacientes de más de 180 cms.No está diseñado para uso pediátrico. Seinserta a ciegas abriendo la boca y se in-troduce hasta la marca de líneas negras(anillos) en la parte proximal. Estos debenquedar en relación con los dientes. Se re-comienda curvarlo 90° antes de la inser-ción. Es el elemento por excelencia parauso prehospitalario en personal no entre-nado para intubación orotraqueal. Las ta-sas de éxito en un primer uso están entreel 80 y el 90%; por tanto, es el dispositivomás recomendado especialmente en es-cenarios complejos de rescate. La verifi-cación y el monitoreo del paciente deberealizarse exactamente igual que en laintubación orotraqueal. Debe hacerse estamaniobra sólo en pacientes inconscientessin reflejo nauseoso.

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FIGURA 1. COMBITUBOS 31 F- 41 F

7. Tubo Laríngeo: Es un dispositivo supragló-tico para control de vía aérea que se colocaa ciegas; tiene las mismas indicaciones delcombitubo; también tiene puerto accesoriopara aspiración y descompresión gástricapero presenta algunas ventajas sobre elcombitubo: la misma jeringa infla los dosbalones (Figura 2) y tiene sólo un dispositi-vo de conexión, lo que simplifica el proto-colo de verificación; viene disponible en 5tamaños, inclusive tamaños pediátricos, po-blación en la cual no sirve el combitubo.

FIGURA 2. TUBO LARÍNGEO

8. Máscaras laríngeas: Existen tres tipos: con-vencional, Pro-seal, Fast-track (Figura 3).

Está formada por un componente laríngeode silicona, rodeado de un borde o anilloinflable. Está unida a un tubo estándar de15mm con adaptador compatible a siste-mas de ventilación bolsa-válvula-máscarao circuitos de ventilación mecánica. Se in-serta a ciegas con la superficie que tienelos orificios dirigida hacia la lengua. Una lí-nea negra que esta marcada sobre el tubo,debe estar siempre en la línea media y enel campo visual de quien la inserta. Vieneen diferentes tamaños de acuerdo con laedad desde 1 hasta 6. (Tabla 3).

TABLA 3. MÁSCARA LARÍNGEACONVENCIONAL

La máscara laríngea Pro-seal, dispone deun puerto accesorio por el que se puedepasar una sonda para descompresión y as-piración gástrica; tiene la ventaja adicionalque permite ventilar con presiones positi-vas más altas que la máscara laríngea con-vencional; viene en tamaños # 3 y 4 parauso en adultos.

La máscara laríngea Fast-track, permitepermeabilizar la vía aérea y además sirvede conducto para la intubación orotraqueala ciegas; recibe tubos de mayor diámetroque las máscaras laríngeas convenciona-les de igual número; no se debe dejar colo-cada durante mucho tiempo debido a queel conductor metálico ejerce mucha presiónsobre la mucosa faríngea y puede llevar aisquemia o necrosis.


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FIGURA 3. MÁSCARAS LARÍNGEAS DEIZQUIERDA A DERECHA, FAST-TRACK,

CONVENCIONAL, PROSEAL

9. Dispositivos de Ventilación: Luego derealizar los abordajes básicos o avanzadosa la vía aérea, es necesario tener un siste-ma para ventilar el paciente. Estos siste-mas generalmente son los siguientes:

• Sistema de ventilación bolsa–válvula-máscara (BVM).

• Sistema de válvula a libre demanda.

• Ventilador de transporte.


Método manual elevación y tracciónmandibular

La elevación de la mandíbula cierra la boca ytracciona los elementos de la hipofaringe poracción directa de las inserciones de la lenguaen la mandíbula, mejorando el paso de aire através de las cuerdas vocales. La tracción man-dibular realiza exactamente el mismo tipo detracción. Un método adicional que no debe serusado en pacientes concientes es la luxaciónmandibular; la luxación de los cóndilos man-dibulares de la articulación con el cráneo puedeproducir dolor. La combinación de estos 3 mo-vimientos es lo que se conoce como “triplemaniobra”, la cual debe ser usada con precau-

ción en pacientes traumatizados por que la ele-vación del mentón generalmente se acompañade una hiperextensión de la columna cervical.

El procedimiento claramente debe seguir unasecuencia preestablecida luego de la evalua-ción de la escena, donde se determinan cuá-les son los pacientes de riesgo (trauma fa-cial, craneoencefálico, torácico, politraumatis-mo o trauma térmico, pacientes con enferme-dad pulmonar obstructiva, anafilaxia, crisis as-mática, infarto agudo del miocardio) y elaseguramiento del área, preservando siemprelas precauciones universales de bioseguridady las precauciones de inmovilización cervical enel caso de pacientes politraumatizados.

Método mecánico avanzado

La intubación orotraqueal es una urgenciaprehospitalaria y se debe partir de la premi-sa: “todos los pacientes tienen el estómagolleno, por tanto podría ocurrir una bronco-aspiración de alimentos o de jugos gastrobiliares u otros fluidos”. Por tal motivo, si ladecisión es la intubación orotraqueal, la in-ducción de secuencia rápida, podría minimi-zar este riesgo.

La inducción de secuencia rápida es un pro-cedimiento con una duración menor de unminuto, en el cual se induce inconciencia ybloqueo neuromuscular por medios farmaco-lógicos, y se aísla definitivamente el estóma-go de la vía aérea a través de una intubaciónendotraqueal, realizada en el primer intento,bajo laringoscopia directa.

La secuencia es la siguiente:

1. Verificar el MES (mirar, escuchar y sentir laventilación).

2. Identificar signos de ausencia o dificultadde la respiración:

• APNEA, FR < 10 respiraciones por mi-nuto o >20 respiraciones por minuto.

• Sa02 < 90% = Hipoxemia.

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3. Determinar posibles causas de alteraciónde la vía aérea a través de los métodosmanuales:

• Elevación del mentón.

• Tracción mandibular.

4. Evaluar y evacuar cuerpos extraños prote-giendo siempre una posible mordida delpaciente.

5. Si el paciente respira espontáneamente yno cumple con los criterios de ausencia odificultad respiratoria, establecer una fuen-te de oxígeno para suplencia (cánula nasalo máscara facial) manteniendo siempreoximetrías mayores de 90% y continuar lasecuencia de valoración: ABCDE.

6. Si se presentan signos de ausencia o difi-cultad respiratoria, iniciar suplencia de oxí-geno. La suplencia sin asistencia, sólo estáindicada en frecuencias respiratorias entre20 y 30 respiraciones por minuto, si la sa-turación se mantiene > 90% y el pacienteesta conciente. Si el paciente tiene frecuen-cia respiratoria < 10 o >30 por minuto o lasaturación cae por debajo de 90%, iniciarasistencia ventilatoria con dispositivos bá-sicos bolsa-válvula-máscara o válvula a li-bre demanda. Si no hay mejoría es una cla-ra indicación de manejo avanzado de la víaaérea sólo en presencia o con autorizacióndirecta de personal médico con entrena-miento. La inserción del combitubo o lamáscara laríngea, no requieren secuenciade medicamentos.

En caso de requerir intubación endotraqueal,se debe utilizar la siguiente secuencia:

Prevenir una intubación difícilPreparar el equipoPreparar el pacientePre oxigenarPre tratarPrivar (sedar)Presionar (maniobra de Séllick)

Paralizar (relajar)Posicionar (intubar y verificar posición)

Prevenir una intubación difícil:

Los parámetros de vía aérea difícil (Mallampati,distancia tiromentoniana) se han validado parapacientes que van a ser sometidos a cirugíaselectivas; necesitan del paciente sentado y conbuena iluminación; el contexto de trauma lle-va a que los parámetros de vía aérea difícil nosean evaluados de manera adecuada y enocasiones el sólo hecho de ser politraumatiza-do puede poner al paciente en el subgrupo devía aérea difícil por cambios anatómicos, es-tómago lleno, lesiones pulmonares asociadasy alteración del estado de conciencia. Por esto,siempre que se considere el abordaje de lavía aérea en la escena prehospitalaria se debecontar con el equipo adecuado y dispositivosde respaldo supra e infraglóticos.

Preparar paciente y equipo

Unas claras indicaciones para intubar debendefinir el procedimiento. De igual manera, todoel “equipo necesario para intubar” debe estarlisto; si algo falta, no se puede realizar el pro-cedimiento. El tubo seleccionado debe ser elapropiado, con una guía montada correcta-mente y con una jeringa llena de aire colgadaal balón piloto del tubo; esto facilitará la ubica-ción del tubo en la tráquea y la jeringa llenarade aire el balón piloto, sellando la vía aérea.Iniciar el monitoreo del paciente.

Pre oxigenar

Esto lleva a que los pulmones tengan oxígenosuficiente para mantener el corto período dehipoxia del intento de intubación. Puede durarde 1 a 5 minutos con suplemento al 100%(FIO2 100%).

Pre tratar

Utilizar los medicamentos con una clara indi-cación y conciencia del efecto deseado. No


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se recomienda el uso de “pretratamiento” condosis antifasciculaciones de relajantes mus-culares.

Privar (sedar)

Realizar una sedación con el medicamentomás indicado de acuerdo con los listados en“inducción de secuencia rápida o ágil”. Debetener los menores efectos adversos. No utili-zar fármacos sin la adecuada autorización porel centro regulador.

Presionar

• Realizar la maniobra de presión cricoidea -Sellick (presión del cartílago cricoides, con-tra el cuerpo vertebral) para que el aire su-ministrado entre exclusivamente a la glotis,evitando distensión gástrica y regurgitación.

Paralizar (relajar)

Utilizar los relajantes de menor duración deacción. Si no hay contraindicación, la succinil-colina es el medicamento de elección.

Posicionar

• Estabilización cervical manual en caso desospecha de trauma cervical.

• Realizar la laringoscopia ingresando por lacomisura labial derecha y desviar la lengua,hacer tracción de la mandíbula sin hiperex-tensión.

• Visualizar las cuerdas vocales, introducir eltubo seleccionado a la distancia apropiada,verificar la auscultación a nivel gástrico yde ápices y bases pulmonares, de formasimétrica.

• Fijar el tubo a nivel de la boca, inflar el balóndistal con la cantidad de aire adecuada parael tamaño seleccionado y conectar el tuboal sistema de ventilación definitivo. El tiem-po del intento de intubación no debe ser ma-yor de un minuto. Una apnea de quien rea-

liza la maniobra puede ser un buen paráme-tro de tiempo; una vez el auxiliador requieraoxígeno, el paciente también lo requerirá.Se considera que alguien con buen entre-namiento no debe realizar más de 3 intentos;de ser así,definir una vía alternativa o entre-gar el procedimiento a alguien con mayorexperiencia luego de oxigenar al paciente.

• Verificar nuevamente los parámetros delventilador, la frecuencia de la asistencia conel sistema bolsa-válvula-máscara y losparámetros de monitoria, capnografía y sa-turación arterial.

En caso de requerir abordajes transtraquealespor una imposibilidad con los otros dispositi-vos o por una complicación, este procedimien-to sólo puede ser realizado por personal mé-dico entrenado. El abordaje mas recomenda-do a nivel prehospitalario es la cricotiroidoto-mía por punción.

Ventilación Percutánea Transtraqueal:

Se realiza a través de una punción de la mem-brana con una aguja grande (14 ó 16)(cricotiroidotomía por punción) a 45° con in-clinación caudal; luego esta se conecta a unamanguera y a una fuente de oxígeno abriendoun agujero en la manguera para permitir unaespiración pasiva con una relación de 1:4 se-gundos, 1 de oclusión y 4 de liberación.

COMPLICACIONES

La intubación orotraqueal es una intervencióndefinitivamente útil, pero en los últimos añosse ha insistido que ésta, en manos de un ope-rador sin el adecuado entrenamiento y super-visión, puede convertirse en una intervenciónque produzca daño, por tanto, estaría contra-indicada. La mejor forma de prevenir las com-plicaciones es teniendo una adecuada capa-citación y abstenerse de realizar procedimien-tos no autorizados. El personal médico inclusi-

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ve, que de acuerdo con la reglamentación, estáautorizado para realizar un manejo avanzado,puede llevar al paciente a tener complicacionespor no contar con un entrenamiento apropiado.

Las complicaciones más frecuentes se produ-cen por no realizar un sellado apropiado de lamáscara al ventilar. Este sellado sólo se lograuna vez se tenga la suficiente experiencia conel manejo del sistema bolsa-válvula-máscara.

Las secuencias de inducción con medica-mentos pueden presentar muchas complica-ciones si no son bien manejadas. Es necesa-rio siempre usar medicamentos de accióncorta y preferiblemente tener medicacionespara revertir los efectos o para reanimaciónen caso de presentarse un ritmo letal.

El equipo prehospitalario que realice secuen-cias de intubación debe estar entrenado parael manejo de las complicaciones. Revertir unmedicamento, realizar una vía transtraquealpercutánea o tratar arritmias inducidas porprocedimientos deben contemplarse duranteel manejo de la vía aérea.

La reversión de una sedación con benzodia-cepinas puede realizarse con Flumazenil (0,5mg) intravenoso. Debe tenerse mucho cuida-do en los pacientes con consumo crónicodebido a que la reversión farmacológica brus-ca puede desencadenar hiperactividad sim-pática y los efectos de la morfina y el fentanyl,pueden ser revertidos con el uso de Naloxona(0,4 mg) intravenosa, con dosis repetidas cada5 a 10 minutos.

Siempre se debe tener en cuenta que los tiem-pos en la atención prehospitalaria son críticosy esto debe definir el proceso a llevar a cabo.Si la unidad se encuentra a menos de 15 mi-nutos de una institución hospitalaria, puedemanejarse el paciente con una buena ventila-ción asistida antes de pensar en un manejoavanzado de vía aérea. En tiempos prolonga-dos o pacientes atrapados, el manejo avan-zado de la vía aérea es fundamental.


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409

INTRODUCCIÓN

Es muy importante conocer no sólo la defini-ción de dolor, sino entenderla en toda su mag-nitud. En 1.994 la Internacional Association forthe Study of Pain, (IASP), definió dolor como“Una experiencia desagradable de tipo emo-cional o sensorial asociada a daño tisular real opotencial y descrita en términos de dicho daño”.

En 1.980, J.D. Loeser enumeró las cuatrodimensiones del entendimiento del dolor; sonestas: la nocicepción, la percepción del dolor,el sufrimiento y el comportamiento al dolor. Elentendimiento de estas dimensiones lleva aun manejo óptimo del dolor.

El dolor agudo es una de las adaptacionesbásicas de supervivencia de la especie hu-mana ante un estímulo potencialmente peli-groso al organismo. Causa inmovilización,previniendo así más lesión en el individuo; tam-bién es un disparador de catecolaminas. Estafase simpática produce un incremento de lafrecuencia cardíaca y la presión sanguínea,lo que ayuda al individuo a preservar el flujosanguíneo a los órganos vitales durante los

Analgesia y sedación

Arturo Arias - MDAnestesiólogo – Intensivista

Coordinador de Post Grados - UNIBOYACAJefe Unidad de Cuidado Intensivo

Clínica Santa Catalina - Tunja

Oscar Puerto - MDAnestesiólogo

Médico de APH - CRU Bogotá

Andrés M. Rubiano Escobar – MDNeurocirujano



períodos de hipovolemia. Pero la gravedadde la lesión por el trauma y su dolor acompa-ñante, en una forma prolongada, contribuyena un aumento de la morbilidad y mortalidad.Los estudios están demostrando que una te-rapia efectiva contra el dolor en el áreaprehospitalaria acorta la estancia hospitalariay produce mayor satisfacción en el paciente.El dolor constituye uno de los síntomas másfrecuentes en la práctica de la atenciónprehospitalaria, reportándose en la literaturamédica una incidencia de hasta el 54% enlos pacientes que ingresan a los servicios deurgencia trasladados por una ambulancia.

Existe sin embargo un bajo empleo de medi-camentos analgésicos (tan solo del 3 % al 18%) durante la atención prehospitalaria, debi-do a la falta de conocimiento sobre su uso,así como mitos y creencias erróneas, suma-do a la deficiente regulación médica en algu-nos sistemas de transporte sanitario, ademásde la aparición de tendencias cada vez másgeneralizadas como la valoración y trasladorápidos, y la carencia de estudios controla-dos aleatorios sobre este tópico. En 1.996 laAsociación Nacional de Médicos de Emergen-

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cias (NAEMSP), consideró que el alivio deldolor y del sufrimiento de los pacientes debenser una prioridad para cada sistema de emer-gencias médicas incluyendo los sistemasprehospitalarios. De esta forma se incluyeronlos siguientes componentes para un manejoadecuado del dolor, siendo el trauma la prin-cipal causa del mismo:

a. Valoración obligatoria tanto de la presenciaasí como de la severidad del dolor.

b. Uso de herramientas confiables para valo-rar el dolor.

c. Indicaciones y contraindicaciones paramanejo del dolor.

d. Intervenciones no farmacológicas para elmanejo del dolor.

e. Intervenciones farmacológicas para el ma-nejo del dolor.

f. Evaluación y monitoreo antes, durante ydespués del manejo analgésico.

g. Transferencia de información relevante so-bre el dolor al personal médico que recibeal paciente.

h. Valoración de la calidad y seguimiento mé-dico de la analgesia, para asegurar un ade-cuado uso prehospitalario.

Por tanto la recomendación es evaluar:

1. Vía aérea y control de la columna cervical (A).

2. Ventilación (B).

3. Circulación (C).

4. Evaluación del déficit neurológico (D).

5. Exposición y control de temperatura (E).

6. Fármacos para el dolor, previa evaluaciónde la intensidad (F).

Más recientemente la declaración de Bogotá,a través de FEDELAT (Federación Latinoa-mericana para el Estudio del Dolor), anuncióque el alivio del dolor es un derecho esencial delos pacientes y que su tratamiento inadecuadoprovoca daño en la salud física. También dijoque el 95% de los dolores son tratables si seabordan de manera adecuada y oportuna.

Por tanto declaran el dolor como una enferme-dad de salud pública, privilegian el tratamientodel dolor como un derecho de los pacientes entodos los niveles de atención sanitaria del conti-nente y aceptan el compromiso de cada paísde convertir el dolor en el quinto signo vital.

RECURSOS NECESARIOS

Para la atención se requiere contar con he-rramientas o escalas que permitan identificarapropiadamente el nivel de dolor de la vícti-ma. Dentro de las más usadas se tiene:

TABLA 1

411

Estas herramientas, casi objetivas de mediciónfueron diseñadas en el sector hospitalario parala evaluación de un individuo que expresasubjetivamente ante un evaluador su dolor.

El uso de analgésicos se considera cuando:

1. Se presente estabilidad hemodinámica.

2. Se realiza la valoración de la ABCDEF.

Se recomienda el uso de los opioides cuandohay dolor severo. La morfina es la más utili-zada a nivel prehospitalario; además tiene unefecto anti-inflamatorio. Se debe iniciar con lamenor dosis, titularla e individualizarla. Secontraindica el manejo del dolor con analgés-icos opioides en pacientes con trauma cra-neoencefálico severo, depresión del estado deconciencia, depresión respiratoria o alergiareconocida a estos medicamentos.

No se debe usar AINES (antiinflamatorios noesteroides), en cualquier caso que se sospe-che hipovolemia, falla renal, asma bronquial, úl-cera péptica o alergias reconocidas a estos.

Una vez se realiza una adecuada determina-ción, es necesario conocer los medicamen-tos analgésicos más utilizados para analge-sia de emergencia:

1. Morfina

2. Meperidina

3. Fentanyl

4. Nalbufina

5. Ketamina

6. Tramadol

Analgésicos AINES:

7. Ketorolaco

8. Diclofenaco

9. Dipirona

10. Ketoprofeno

11. Parecoxib


Valoración del dolor

El primer paso para un manejo adecuado deldolor es reconocer su presencia. Una vez rea-lizado un completo ABCDE en el manejo delpaciente, siempre se debe seguir con la F ypreguntar para calificar el grado del dolor, en-tendiendo que no sólo depende del tipo y mag-nitud de la lesión sino también de experien-cias previas, edad, género, nivel social y con-diciones concomitantes durante su expresión(patologías previas, intoxicaciones agudas,entre otras).

En general, en el área prehospitalaria, seemplean escalas unidimensionales que sonde fácil acceso para el examinador y de fácilejecución para el paciente. Entre éstas sepuede mencionar la escala verbal numérica,la escala visual análoga y la escala verbal glo-bal detallada anteriormente; se recomiendacontrolar el dolor hasta obtener un valor delas escalas de 3-4/10, como objetivo princi-pal clínico.

Junto con la valoración del grado de dolor sedebe consignar en la historia clínica otras ca-racterísticas del dolor como: el tipo de dolor(punzante, ardor, cólico, continuo, intermiten-te, superficial, profundo), irradiado o no, quéfactores lo alivian o lo exacerban y qué trata-mientos previos ha recibido el paciente parael manejo de éste.

Los proveedores de atención prehospitalaria,tanto médicos como personal paramédico conregulación médica radial, deben hacer unavaloración integral del paciente, ofrecer unABCDEF completo e incluir el manejo anal-gésico del mismo con el empleo de medica-mentos de más rápida acción, con menoresefectos secundarios, con dosis fácilmentetitulables y menores posibilidades de interfe-rir con la valoración posterior.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ANALGESIA Y SEDACIÓN

412


Intervenciones farmacológicas

Los analgésicos deben ser ampliamente co-nocidos y sólo pueden ser empleados porpersonal médico o bajo autorización médicadirecta. Los más utilizados son:

Morfina

La morfina ha sido el medicamento de elec-ción de primera línea para el manejo del doloragudo en muchas condiciones clínicas, en eldolor coronario isquémico y en el manejo deldolor por trauma severo como el producidoen quemaduras, fracturas múltiples y lacera-ciones. Se emplea en una dosis de 30 – 50mcg/kg intravenoso, la cual es titulable, esdecir, que si no hay alivio del dolor, esta mis-ma dosis puede ser repetida a los cinco mi-nutos hasta lograr un adecuado control. Tie-ne una presentación de ampolla de 10 mg / 1cc, (1 mg = 1.000 υcg), que debe ser diluidahasta 10cc en solución salina normal (si elpaciente pesa 70 Kgs, debería recibir 2.100ugr, o sea unos 2.1 mgs). Una gran ventajade la morfina es la posibilidad de revertir susefectos secundarios adversos (depresión res-piratoria, hipotensión arterial), mediante el usode la naloxona (ampolla 0.4 mg/cc), un anta-gonista opioide que se emplea en una dosisde 10 ucg intravenosa administrada lenta-mente, hasta llegar a 40 mcg, y obtener elefecto deseado. No es recomendable el usode morfina oral.

Meperidina

Medicamento derivado opiáceo con una po-tencia diez veces menor que la de la morfina,difiriendo de ésta en cuanto a que posee unefecto vagolítico, razón por la cual se reco-mienda en pacientes con bradicardia. Tam-bién se ha demostrado la existencia de unmetabolito llamado normeperidina que atravie-sa la barrera hematoencefálica produciendodisforia, irritabilidad, temblores, calambresmusculares e incluso convulsiones, por lo cual

se contraindica el uso de meperidina en pa-cientes ancianos, con enfermedad renal ohepática, situaciones en las cuales se puedeacumular la normeperidina.

La meperidina se indica a nivel prehospitalariopara el manejo del dolor coronario isquémicoasociado a bradicardia, para el dolor del tra-bajo de parto en fase latente y para los casosde trauma severo en que no se dispone demorfina. Se emplea en dosis de 0.5 – 1 mg/kgy se presenta en ampolla de 100 mg/2cc.

Fentanil

Medicamento opiáceo sintético con una po-tencia 100 veces superior a la de la morfina.Su uso a nivel prehospitalario ha sido infor-mado en ambulancias aéreas con buenosresultados desde 1.998. Tiene un inicio deacción corto, aproximadamente 90 segundosy a diferencia de la morfina no libera histamina,por lo que la hipotensión arterial es menosfrecuente y produce menor depresión respi-ratoria; su dosis es de 1–2 mcg/kg intravenosoy se presenta en frasco ampolla de 10cc con50 ucg/cc.

Nalbufina

Es un medicamento derivado opiáceo conefectos tanto agonistas como antagonistas.Produce poca depresión respiratoria, no tie-ne efectos cardiovasculares y su vida mediaes de 3.5 horas. Tiene menor potencia paracontrolar el dolor que los otros opiáceos, porlo cual se recomienda su uso concomitantecon analgésicos tipo AINES para un mejorcontrol; se emplea a una dosis de 10 mg a 20mg intravenoso y se presenta en ampollas de10 mg/1cc.

Ketamina

El uso de la ketamina se limita a casos ex-traordinarios y por personal médico con granexperiencia. Es un agente anestésico

413

disociativo que actúa inhibiendo los recepto-res N-Metil D Aspartato cerebrales principal-mente a nivel del sistema límbico, provocan-do un estado de analgesia, sedación y aisla-miento sensorial. Su efecto inicia al minuto deser aplicado endovenoso y a los 5 minutos deser aplicado intramuscular.

Otros efectos que produce son la broncodila-tación y el aumento leve de la tensión arterialy la frecuencia cardíaca, por lo cual se ha pro-movido su empleo para el manejo de la aten-ción prehospitalaria de escenarios con múlti-ples lesionados y pacientes con choquehipovolémico.

La ketamina se presenta como un líquido in-coloro envasado en frasco ámbar de 10cccon 50 mg/cc. Su vida media es de 180 minu-tos con 2 metabolitos activos que prolonganel efecto analgésico y su dosis es de 0.2-2mg/kg intravenosa ó 2-5 mg/kg intramuscular.A nivel prehospitalario se ha empleado conbuenos resultados durante la extracciónvehicular o de espacios confinados de pacien-tes politraumatizados y en procedimientosprehospitalarios masivos como las urgenciasmilitares. El principal problema en el uso de laketamina son sus reacciones psicomiméticasque producen un despertar con agitación ydelirio, alucinaciones y sueños vividos. Cuan-do se ha usado para analgesia intramuscularen niños, se han reportado sueños vividos in-cluso hasta tres meses después de su apli-cación.

Tramadol

Es un medicamento derivado opiáceo queademás inhibe la recaptación de norepinefrinay serotonina a nivel cerebral. Se emplea auna dosis de 1-2 mg/kg intravenoso. Sus efec-tos secundarios mas frecuentes son vértigo,naúsea y emesis, este último con frecuenciahasta en el 30% de los pacientes, por lo cualse recomienda su uso concomitante con unantiemético. La depresión respiratoria es muy

rara. Se usa cuando el dolor es de leve amoderado. Se encuentra en presentación deampollas de 100mg/2cc y de 50mg/1cc.

AGENTES ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDES

Los AINES reducen el dolor principalmente porla inhibición en la formación de prostaglandi-nas, los leucotrienos y los radicales libres deoxígeno. Todos, excepto el ácido acetil-salicí-lico, bloquean reversiblemente la ciclooxigena-sa, la cual convierte el ácido araquidónico aprostaglandinas. El ketoprofeno y el diclofena-co también bloquean la vía de la lipooxigenasaen la cascada del ácido araquidónico e inhibenla formación de leucotrienos, los cuales sonmediadores del dolor.

El uso de los agentes antiinflamatorios no es-teroides está indicado cuando se presenta:

• Dolor producido por inflamación aguda

• Artritis

• Cefaleas

• Mialgias

• Dolor oncológico, especialmente asociadocon dolor óseo debido a distensiónperióstica (metástasis óseas), dolor de te-jidos blandos debido a compresión o dis-tensión tisular y dolor visceral debido a irri-tación de la pleura o del peritoneo.

• Dolor leve a moderado de origen no infla-matorio.

Los agentes antiinflamatorios no esteroidesestán contraindicados cuando hay:

• Shock hipovolémico

• Úlcera péptica activa

• Esofagitis

• Alteraciones de la coagulación


414


• Embarazos a término (riesgo de cierre pre-maturo del ductus AV)

• Insuficiencia renal

Ketorolaco

Es un derivado del ácido pirroloacético. Po-see una potencia analgésica despro-porcionada para su potencia antiinflamatoria(potencia analgésica 50 veces la del na-proxeno y seis veces la de la indometacina).Además la actividad antipirét ica delketorolaco es veinte veces la de la aspirina.

Su capacidad de producir analgesia profun-da se asocia a un mecanismo diferente aldel agonismo con los receptores opioides.Numerosos estudios han demostrado enpacientes con dolor que una dosis de 30 a90 mg de ketorolaco produce la misma ca-lidad y duración de analgesia que 12 mg demorfina intramuscular o de 6 mg intrave-nosa.

Los efectos secundarios informados por eluso de ketorolaco incluyen irritacióngastrointestinal, sangrado y ulceración. Lasdosis de ketorolaco se dividen de acuerdocon la vía de administración. Para la víaintramuscular se recomienda una dosis ini-cial de 30 a 60 mg intravenoso, con dosissubsecuentes de 10 a 30 mg cada 4 – 6 ho-ras, con una dosis máxima en 24 horas de120 mg por un máximo de cinco días. Parasu uso intravenoso se recomienda bolo len-to de 30 mg, dosis que puede repetirse a los30 minutos si no se ha logrado un alivio sa-tisfactorio, seguido de 10 a 30 mg cada 4 –6 horas.

En pacientes de edad con alteración de lafunción renal la dosis máxima no debe ex-ceder de 60 mg por día. En Colombia no estáautorizado el uso de ketorolaco en niños. Seencuentra en presentación de ampollas de10 mg/cc y 30 mg/cc.

Diclofenaco

Inhibe la vía de la lipooxigenasa, por lo que esbien tolerado por los pacientes asmáticos,siendo su concentración mayor en el líquidosinovial. Su aclaramiento plasmático es dosveces superior en niños que en pacientesadultos, por lo cual se necesitan dosis mayo-res en el primer grupo de edad. Las dosis uti-lizadas son de 1 – 2 mg/kg cada 6 – 8 horaspor vía intramuscular o intravenosa lenta.

Dipirona

Tiene efecto antiinflamatorio débil debido a supobre acción sobre la ciclooxigenasa, pero suacción analgésica es excelente debido a unmecanismo central. Se han descrito reaccio-nes anafilácticas, incluyendo edema laríngeo,broncoespasmo, urticaria y colapso cardio-vascular por la inyección parenteral de deri-vados pirazolónicos. Sin embargo, se demos-tró que el riesgo con estos medicamentos essimilar al de otros y que la hipersensibilidades más común en pacientes con asma, rinitisy urticaria crónica. Se recomienda una dosisde 30 a 50 mg/kg intravenosa diluida para pa-sar en 15 minutos por el riesgo de hipotensiónarterial, especialmente en la dipironamagnésica. Tiene presentación en ampollasde 1g/2cc y de 2.5 g/5cc la cual tiene 20 mgde bromuro de hioscina (antiespasmódico).

Ketoprofeno

Inhibe la vía de la ciclooxigenasa y la lipooxi-genasa, por lo cual es mejor tolerado por lospacientes asmáticos. Tiene un mecanismo deacción central, por efecto sobre los recepto-res NMDA (N-metil-D aspartato) impidiéndosesu activación e inhibiendo la sensibilizacióncentral.

Es bien tolerado y los efectos gastrointestina-les reportados por los pacientes son meno-res que con otros AINES. Tiene una vida me-dia corta (1.5 horas) por lo cual el riesgo de

415

acumulación es menor y su eliminación es rá-pida. Esto hace que no sea necesario reajus-tar las dosis en los pacientes ancianos a noser que tengan insuficiencia renal o hepática.

La dosis parenteral tiene una presentacióndistinta para uso intravenoso cuyo disolventees agua destilada. Se recomienda disolveruna ampolla de 100 mg en solución salina oen dextrosa en solución salina para adminis-tración en 20 minutos. La dosis intramusculares de 1 a 2 mg/kg. Viene en presentación deampollas de 100 mg/2cc.

Parecoxib

Es un medicamento de reciente apariciónpara uso parenteral. Pertenece a una serie deanalgésicos no esteroideos que se caracteri-zan por inhibir la ciclooxigenasa 2, reducien-do la inflamación y brindando analgesia, sinevitar el efecto protector de las prostaglandinasproducidas por la ciclooxigenasa 1 y por endecon menores efectos secundario que losAINES tradicionales.

El parecoxib se emplea a una dosis de 20 ó40 mg intravenoso. Aún no hay estudios so-bre este medicamento en la atenciónprehospitalaria pero su uso resulta promi-sorio.

ANESTÉSICOS LOCALES

Se han empleado con éxito a nivel de urgen-cias, bloqueos de nervios periféricos y blo-queos locales. Los medicamentos másempleados han sido bupivacaína al 0.25%dosis máxima 3 mg/kg, lidocaina al 1 ó 2 %dosis máxima 7 mg/kg sola y 10 mg/kg conepinefrina. Este tipo de bloqueos son segu-ros siempre y cuando se conozca la técnicay la anatomía, es mejor que sean realizadospor anestesiólogos y ortopedistas. Requieretodas las medidas de seguridad de unaanestesia.

OTRAS INTERVENCIONES

No se debe olvidar las intervenciones tradi-cionales y efectivas como la inmovilización delas fracturas, la elevación de las extremida-des, los paquetes de hielo y las inmovilizacio-nes espinales acolchadas, todo esto, aunadoa una comunicación médica terapéutica queresuelva las dudas y temores del pacientefrente a su traslado, brindándole el mayor con-fort y comodidad.

COMPLICACIONES

Morfina

Claramente los opioides presentan algunosefectos no deseados que en el paciente concondiciones médicas que amenacen la vidaagudamente no son bienvenidos.

El más temido de todos es la adicción delpaciente a estos medicamentos. Porter en1.980 publicó un trabajo clásico, según el cualde 12.000 pacientes manejados con opioidessólo 4 de ellos mostraron una relación a suadicción, siendo esta situación extremada-mente rara.

La depresión respiratoria y la apnea se evitantitulando inicialmente pequeñas dosis de mor-fina, bolos de 1 a 2 mgs, y no la totalidad delmedicamento en un solo bolo directo intrave-noso. Si se llegara a presentar apnea, se asis-te con ventilación BMV y se podría estimularal paciente con llamados cuidadosos paradespertarlo. Si no hay respuesta estará indi-cado el uso de Naloxona endovenosa.

Para que no se presente la hipotensión, so-bre todo la ortostática, se debe asegurar laestabilidad hemodinámica y la volemia antesde suministrar los opioides.

El vómito y las naúseas son de presentaciónalgo frecuente. Para contrarrestar este efec-


416


to estaría indicado el uso de antieméticos ode la naloxona endovenosa.

El prurito nasal es bastante frecuente cuandose suministran los opioides. Es una sensaciónalgo molesta, pero que no compromete la vida.

AINES

La más peligrosa complicación del uso deAINES en la escena prehospitalaria es la ana-filaxia. Si esta situación se llegara a presen-tar, el paciente debe entrar rápidamente a unprotocolo urgente de anafilaxia/hipersensibili-dad y probable resucitación con adrenalinaintravenosa, corticoides intravenosos, conaseguramiento de la vía aérea. Las otras com-plicaciones de los AINES, como el sangradode vías digestivas o la insuficiencia renal agu-da, entre otras, no se alcanzan a observar enla escena prehospitalaria.


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417

INTRODUCCIÓN

La desfibrilación precoz es crucial para lasvíctimas de paro cardíaco súbito por las si-guientes razones:

• El ritmo inicial más frecuente en el parocardíaco súbito presenciado es la fibrilaciónventricular (FV).

• El tratamiento más eficaz de la fibrilaciónventricular (FV) es la desfibrilación eléctrica.

• La probabilidad de desfibrilación eficaz dis-minuye rápidamente con el tiempo.

• La fibrilación ventricular (FV) tiende a conver-tirse en asistolia en cuestión de minutos.

Muchos pacientes adultos en paro por fibri-lación ventricular (FV) pueden sobrevivir sinsecuelas neurológicas, aunque la desfibrila-ción se practique hasta 6-10 minutos despuésdel paro cardíaco súbito. La práctica de la re-animación cardiopulmonar (RCP) mientras seaguarda la llegada del desfibrilador externoautomático (DEA) parece prolongar la fibrila-ción ventricular (FV) y preservar la funcióncardíaca y cerebral.

Sin embargo, la reanimación cardiopulmonar(RCP) sola no convertirá la fibrilaciónventricular (FV) en un ritmo normal. El inter-valo entre la pérdida del conocimiento y ladesfibrilación es crítico para la supervivenciadespués de un paro cardíaco por fibrilaciónventricular (FV). Por cada minuto que se de-

Desfibrilación externa automática

Mauricio Vasco RamírezAnestesiólogo, Clínica Universitaria Bolivariana

Grupo de Investigación en Anestesiología y Reanimación, GUIARUniversidad Pontificia Bolivariana

mora la desfibrilación, la probabilidad de su-pervivencia posterior al paro cardíaco por (FV)disminuye un 7-10%.

La tasa de supervivencia fue del 70% al 90%en unidades de rehabilitación cardíacaambulatoria en donde la desfibrilación se prac-ticó dentro del primer minuto de la pérdida delconocimiento. Cuando la desfibrilación sedemora, disminuye la supervivencia, que caeaproximadamente al 50% si la desfibrilaciónse practica a los 5 minutos de la pérdida delconocimiento, al 30% a los 7 minutos, al 10%entre los 9 y 11 minutos y al 2-5% más allá delos 12 minutos. Un estudio observacional re-ciente con un control histórico sugiere que lasupervivencia después de un paro porfibrilación ventricular (FV) puede mejorar, silos primeros auxiliadores practican RCP du-rante 1 minuto antes de la desfibrilación.

Las tasas de supervivencia posterior al parocardíaco pueden ser notoriamente altas, si elepisodio es presenciado y se practica tantoRCP como desfibrilación precoz. Por ejem-plo, cuando los pacientes de programas su-pervisados de rehabilitación cardíaca sufrenun paro cardíaco presenciado, la desfibrilaciónse suele practicar en el término de minutos;en 4 estudios de paro cardíaco en este con-texto, 90 de 101 víctimas (89%) fueron re-animadas con éxito. Esta es la máxima tasade supervivencia comunicada para una pobla-ción extrahospitalaria definida. Se han comu-nicado tasas de éxito altas (50% o más) parala reanimación después de la pérdida del co-

418


nocimiento presenciada cuando la RCP y ladesfibrilación precoz fueron realizadas por poli-cías, en aviones, aeropuertos y en casinos.

Entre más temprano se realice la desfibrila-ción, más alta es la tasa de supervivencia.El personal de emergencia sólo tiene unospocos minutos después que la víctima pier-de el conocimiento para restablecer un rit-mo de perfusión. La RCP puede sostener aun paciente por un breve período, pero nopuede restablecer directamente un ritmo or-ganizado, para esto se necesita la RCP in-mediata por testigos circunstanciales, segui-da de desfibrilación a unos pocos minutosdel paro inicial.

Toda comunidad debe evaluar su capacidadde practicar esta intervención e instituir lasmedidas que sean necesarias para convertiresta recomendación en una realidad. En Co-lombia se está en proceso de conformaciónde redes prehospitalarias que permitan apli-car el concepto de desfibrilación precoz ya seacon el DEA o desfibriladores convencionales.

El intervalo desde la pérdida del conocimien-to hasta la desfibrilación es el principal fac-tor determinante de la supervivencia de unapersona en paro cardíaco. La desfibrilaciónde acceso público (DAP) es una iniciativa desalud pública que tiene como objetivo acor-tar este intervalo colocando el desfibriladorexterno automático (DEA) en las manos depersonas entrenadas sea personal médicoo no. El DEA brinda la oportunidad de des-fibrilar a las víctimas a los pocos minutos quepierden el conocimiento. Esta iniciativa po-siblemente represente el mayor avance ais-lado del tratamiento del paro cardíaco súbitodesde el desarrollo de la reanimacióncardiopulmonar (RCP). Con el uso del DEApor reanimadores entrenados se han alcan-zado tasas de supervivencia extraordinarias,de hasta 49%, que duplican las comunica-das previamente por los sistemas de emer-gencia médica más eficaces.

Los DEA son dispositivos computarizadoscomplejos, fiables y fáciles de operar, lo quepermite que casi cualquiera pueda intentar ladesfibrilación. Los auxiliares de vuelo, el per-sonal de seguridad, los oficiales de policía, losbomberos, los familiares, los escolares ymuchas otras personas entrenadas han utili-zado con éxito los DEA. Estos dispositivospueden ser colocados en aeropuertos, avio-nes, casinos, edificios de muchas oficinas,unidades residenciales, centros recreativos,estadios, centros comerciales y muchosotros lugares públicos. Los profesionales dela salud también han adoptado el uso del DEA:los utilizan en las ambulancias de apoyo vitalbásico y en los hospitales, así esto no seauna práctica frecuente en nuestro medio.

El incluir el uso del DEA hizo que ahora el apo-yo vital básico se defina por los primeros 3 es-labones de la cadena de supervivencia: accesoprecoz, RCP precoz y desfibrilación precoz.

RECURSOS NECESARIOS

Desfibrilador externo automático


Estructura y función de los DEA

Los DEA (Figura 1) son desfibriladores exter-nos automáticos. En realidad, la palabra au-tomático significa semiautomático, porque lamayoría de los DEA existentes en el mercado“aconsejarán” al operador que está indicadauna descarga, pero no la administrarán sin laacción del reanimador (el reanimador debeoprimir el botón de DESCARGA SHOCK). Losdesfibriladores totalmente automáticos (losDEA que administran una descarga en cuan-to se los conecta y enciende, sin más inter-vención del operador) se emplean sólo en cir-cunstancias especiales y no serán analiza-dos en este texto.

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ciclos y los artificios en la señal provocadospor electrodos flojos y mal contacto de los elec-trodos. Algunas transmisiones de radio inter-mitentes pueden provocar un artificio ECG, sise utiliza un transmisor o un receptor dentrode 1.80 metros del paciente (6 pies) duranteel análisis del ritmo. Algunos dispositivos es-tán programados para detectar los movimien-tos espontáneos del paciente o la moviliza-ción del paciente por otros.

La mayoría de los DEA analiza múltiples ca-racterísticas de la señal ECG de superficie,como frecuencia, amplitud y ciertas integra-ciones matemáticas de frecuencia y amplitud(pendiente o morfología de la onda) para de-terminar si el ritmo es compatible con fibrilaciónventricular o con taquicardia ventricular. ElDEA confirma la fibrilación ventricular en fun-ción de otras características, como baja am-plitud y ausencia de una línea isoeléctrica; porejemplo, el ritmo sinusal normal se caracteri-za por una línea isoeléctrica entre los com-plejos. Después, el DEA aconseja una des-carga cuando detecta una señal ECG com-patible con estas características. Como elDEA está fijado a una víctima que no tiene sig-nos de circulación (para los miembros delequipo de salud, esto incluye ausencia depulso), el DEA presume que no hay pulso. Siel paciente tiene un complejo QRS ancho conuna frecuencia rápida de señal (más de 180lpm en un adulto), el DEA “detecta” lataquicardia ventricular sin pulso y recomien-da una descarga.

Los DEA han sido sometidos a pruebas ex-haustivas, tanto in vitro respecto de bibliote-cas de ritmos cardíacos registrados, comoclínicamente en numerosos estudios de cam-po. Su exactitud para analizar el ritmo es alta.Los raros errores observados en estudios decampo han sido casi por completo, errorespor omisión en los que el DEA no reconocióuna fibrilación ventricular o una taquicardia debaja amplitud, o en los que el operador no si-guió los procedimientos de operación reco-

El DEA se conecta al paciente a través deelectrodos adhesivos. El dispositivo está equi-pado con un sistema de análisis del ritmo ba-sado en microprocesadores patentados. Si sedetecta taquicardia ventricular (TV) o fibrilaciónventricular (FV), el sistema “aconseja” unadescarga por medio de indicaciones visualeso verbales. La mayoría de los DEA funcionade la misma manera y tienen componentessimilares.

A continuación se presentan los aspectoscomunes de la función y la operación de losDEA, con información acerca de la deteccióny resolución de problemas.

FIGURA 1: DEA DESFIBRILADOR AUTOMÁTICOEXTERNO

ANÁLISIS AUTOMÁTICO DERITMOS CARDÍACOS

Los DEA son dispositivos basados en micro-procesadores, altamente complejos, que re-gistran y después analizan la señal electrocar-diográfica para determinar si ésta es compa-tible con fibrilación ventricular (FV) o taqui-cardia ventricular (TV) sin pulso. Muestran elritmo cardíaco de la víctima a través de unamplificador de ancho de banda muy estre-cho, en comparación con los amplificadoresutilizados para registrar ECG de 12 derivacio-nes de calidad diagnóstica. El ancho de ban-da angosto filtra las transmisiones de radio,las interferencias de flujos de corriente de 60

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DESFIBRILACIÓN EXTERNA AUTOMÁTICA

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mendados; por ejemplo, analizó el ritmo, peseal movimiento del paciente.

DESCARGAS INAPROPIADAS OFALTA DE DESCARGA

Los DEA se deben colocar en modo de análi-sis sólo cuando se ha confirmado el paro car-díaco y únicamente ha cesado todo movimien-to, sobre todo en el traslado del paciente. Elmovimiento del paciente (convulsiones y res-piraciones agónicas), su reposicionamiento olos artificios de la señal pueden afectar el aná-lisis del DEA. Las respiraciones agónicasplantean un problema, porque algunos disposi-tivos “detienen” el análisis cuando el pacientecontinúa con éstas.

En contadas ocasiones (menos del 0,1%), elincumplimiento de las instrucciones del fabri-cante para el uso de un desfibrilador externocompletamente automático ha determinado laadministración de descargas eléctricasinapropiadas. No se deben utilizar recepto-res y transmisores de radio durante el análi-sis del ritmo. Los principales errores comuni-cados en estudios clínicos, de manera oca-sional, han consistido en no administrar des-cargas en caso de ritmos en los que el trata-miento eléctrico puede ser beneficioso, comola fibrilación ventricular fina.

Los DEA no están diseñados para adminis-trar descargas sincronizadas, pero todos re-comendarán una descarga en caso de taqui-cardia ventricular monomorfa y polimorfa, sila frecuencia supera los valores preestable-cidos (más de 180 lpm para la mayoría de losDEA). Los DEA se deben utilizar únicamentecon personas que están inconscientes, no res-piran normalmente y no tienen signos de circu-lación (pulso, cuando la circulación es evalua-da por un miembro del equipo de salud). Estoevitará que recomienden una descarga para unavíctima con taquicardia ventricular y circulaciónefectiva (TV con perfusión).

El reanimador/operador del DEA actúa comoun segundo sistema de verificación del parocardíaco. Debe confirmar que el paciente hasufrido un paro cardíaco (ausencia de res-puesta, respiración y signos de circulación)antes de conectar el DEA.

Para un paciente inconsciente y apnéico sinsignos de circulación, están indicadas lasdescargas eléctricas, ya sea que el ritmo seataquicardia supraventricular (más de 180 lati-dos por minuto lpm), taquicardia ventricular(TV) o fibrilación ventricular (FV). Se han re-gistrado casos esporádicos de descargasadministradas a pacientes conscientes conarritmias ventriculares o supraventricularescon perfusión. Estos son errores del opera-dor, no del dispositivo, que se pueden preve-nir con entrenamiento apropiado y buenasaptitudes para la evaluación del paciente.

EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO

Mantenimiento de las aptitudes

Los estudios han demostrado que un auxilia-dor puede pasar varios años sin tratar a unpaciente en paro cardíaco. Por tanto, se debegarantizar la práctica correcta de RCP y usodel DEA cuando sucede un episodio de estetipo. Según los principios de educación deladulto, la práctica frecuente de aptitudespsicomotoras, como el uso del DEA en un parocardíaco simulado, permite el mantenimientoóptimo de las aptitudes.

Frecuencia de la práctica

Varios programas exitosos han establecido lafrecuencia y el contenido de estas sesionesde práctica. En la actualidad muchos progra-mas promueven prácticas cada 3 a 6 meses,un intervalo que consideran satisfactorio. Mu-chos de los sistemas médicos de emergen-cias (SEM) o de sus reanimadores, practicanhasta una vez por mes.

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La forma más eficaz para que un reanimadorretenga las aptitudes a largo plazo es quelleve a cabo una verificación rápida del equi-po de manera frecuente y regular. Esta veri-ficación consiste en controlar visualmentelos componentes y los controles deldesfibrilador, y repasar mentalmente quépasos seguir y qué controles operar duranteun paro cardíaco.

Las asociaciones científicas, como los con-sejos de reanimación internacionales, y elcomité nacional de atención prehospitalaria deColombia, deberían estimular el repaso sis-temático de las aptitudes y las sesiones depráctica cada 6 meses como mínimo.

OPERACIÓN DEL DEA

Los DEA se deben utilizar sólo cuando lospacientes presentan los siguientes 3 signosclínicos:

• Ausencia de respuesta

• Ausencia de respiración efectiva

• Ausencia de signos de circulación

El término signos de circulación para el pro-fesional de la salud comprende un pulso osignos de respiración normal, tos o movi-miento. Hay signos de circulación, si el pa-ciente tiene pulso o está respirando normal-mente, tosiendo o moviéndose. No hay sig-nos de circulación en ausencia de pulso, res-piración normal, tos y movimiento. La pala-bra respiración se emplea para indicar res-piraciones efectivas; el paciente con respi-raciones agónicas no está respirando, pueslas respiraciones agónicas no son respira-ciones efectivas.

Antes de conectar el DEA, el operador debedeterminar primero si hay situaciones espe-ciales que requieren otras acciones antes deusar el DEA o que contraindican absolutamen-te su empleo.

SITUACIONES ESPECIALES

Las 4 situaciones siguientes pueden requerirque el operador adopte otras acciones antesde usar un DEA o durante su operación:

• La víctima tiene menos de 8 años (o pesamenos de 25 Kg).

• La víctima está en el agua o cerca de ella(en el borde de una piscina).

• La víctima tiene un marcapasos implanta-do (CDI).

• Hay un parche de medicación transdérmicau otro objeto sobre la piel de la víctima don-de se colocan los electrodos del DEA.

NIÑOS MENORES DE 8 AÑOS

Cuando se comunican los ritmos de paro car-díaco pediátrico, el porcentaje estimado defibrilación ventricular (FV) varía del 7% al 15%;por esta razón, es importante identificar a lasvíctimas pediátricas de paro cardíaco con TV/FV para posibilitar la desfibrilación rápida: bá-sicamente estos grupos corresponden a lospacientes con antecedentes de enfermedadcardíaca, o niños victimas de golpes directosen el tórax producidos en actividades deporti-vas (conmotio cordis) o víctimas de electrocu-ción. La experiencia con DEA en niños es limi-tada. Los datos existentes son alentadores.

Los DEA existentes en la actualidad adminis-tran dosis de energía que superan la dosismonofásica pediátrica recomendada de 2 a 4J/Kg para la mayoría de los menores de 8años. Típicamente la mediana de peso de losniños de 8 años y mayores es superior a 25Kg; por tanto, la dosis inicial administrada conun DEA monofásico o bifásico (de 150 a 200J) será menor de 10 J/Kg para este grupo etá-reo, a menos que se administren las dosismonofásicas máximas. Según datos en ani-males, la dosis de desfibrilación de hasta 10


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J/Kg puede ser segura, pero la informaciónes inadecuada para identificar las dosis máxi-mas específicas para niños. Un peso de 25Kg corresponde a una talla de alrededor de1m 25 cm (50) pulgadas cuando se utiliza unacinta de Broselow codificada en color.

Se sugiere según ILCOR el uso del DEApara el paro extrahospitalario en poblaciónentre 1 a 8 años sin signos de circulaciónluego de realizar un minuto de RCP; tam-bién la FDA liberó el uso del DEA en pobla-ción pediátrica.

Actualmente se dispone de DEA que per-mite utilizar paletas adhesivas para meno-res de 8 años y graduar el nivel de energíanecesario para la descarga; se esperan tra-bajos adicionales para observar el impactoen el concepto de desfibrilación de accesopúblico.

EL AGUA

El agua es un buen conductor de electricidad.Una descarga administrada a una víctima quese encuentra en el agua podría ser conducidapor el agua desde el DEA hasta los reanima-dores y los testigos circunstanciales que tra-tan a la víctima. En teoría, los reanimadores olos testigos circunstanciales podría sufrir unadescarga o sufrir quemaduras menores, si seencuentran en la vía DEA–agua–reanimador.Es más probable que el agua sobre la piel dela víctima establezca un recorrido directo deenergía de un electrodo a otro, lo que permiteque la corriente forme un arco entre los elec-trodos y no pase por el corazón. La forma-ción de un arco impide la administración deuna corriente adecuada al corazón lo que re-duce la probabilidad de desfibrilación.

Si la víctima se encuentra inmersa en agua,se debe retirar antes de iniciar la desfibrila-ción. Secar rápidamente el tórax para poderadherir los electrodos del DEA.

MARCAPASOS IMPLANTADOS/CDI

Los desfibriladores que administran descar-gas de baja energía al miocardio se colocan apacientes con antecedentes de arritmiasmalignas, en riesgo de muerte súbita. Estosdispositivos pueden ser identificados de inme-diato, porque crean un bulto duro debajo de lapiel en la región superior del tórax o el abdo-men (por lo general, del lado izquierdo de lavíctima). La piel que lo cubre presenta unapequeña cicatriz. Si se coloca un electrododirectamente sobre un dispositivo médicoimplantado, éste puede bloquear la adminis-tración de la descarga al corazón.

Si identifica un desfibrilador implantado, sedebe colocar un electrodo del DEA, por lomenos, 2.5 cm (1 pulgada) al costado o de-bajo del dispositivo. Después se deben se-guir los pasos habituales para operar un DEA.No obstante, si el CDI está administrando des-cargas al paciente (los músculos se contraende una manera similar a la observada duran-te la desfibrilación externa), se deben dejartranscurrir de 30 a 60 segundos para que elCDI complete el ciclo del tratamiento antesde administrar una descarga con el DEA. Enocasiones, los ciclos de análisis y descargade los CDI interfieren con los DEA.

PARCHES DE MEDIACIÓNTRANSDÉRMICA

Los electrodos del DEA no deben ser coloca-dos directamente sobre un parche de media-ción (un parche de nitroglicerina, nicotina,analgésicos, tratamiento de reemplazo hor-monal o medicación antihipertensiva). El par-che de medicación puede transferir energíadel electrodo al corazón y causar pequeñasquemaduras en la piel. Los únicos problemascon descargas administradas a través de unparche transdérmico que se han comunica-do correspondían a parches de medicacióncon un soporte posterior metálico. Como los

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parches de medicación ya no se fabrican consoporte posterior metálico, este problema hadesaparecido. Sin embargo, para evitar quela medicación bloquee la administración deenergía, se debe retirar el parche y limpiar lazona antes de adherir el electrodo del DEA.

EL DEA UNIVERSAL

PASOS COMUNES PARA OPERARTODOS LOS DEA

Los DEA se guardan cerca del teléfono. Estopermite que el reanimador active el sistemamédico de emergencias (número local deemergencias médicas o a otro número de res-puesta a emergencias) y obtenga rápidamenteel DEA.

Una vez que el DEA está al lado de la víctima,colocarlo cerca de la oreja izquierda y seguirlos protocolos de desfibrilación desde el ladoizquierdo. Esta posición permite acceder fá-cilmente a los controladores del DEA y facilitala colocación de los electrodos. Así mismo,da espacio a otro reanimador para practicarRCP desde el lado derecho de la víctima, sininterferir con la operación del DEA. Sin em-bargo, no siempre es posible colocarse dellado izquierdo.

Hay distintos modelos de DEA, que tienenpequeñas diferencias entre sí, pero todos fun-cionan básicamente de la misma manera.

Los 4 pasos universales para operar un DEAson los siguientes:

PASO 1: ENCENDER EL DEA

El primer paso para operar un DEA es encen-derlo. Esto inicia las indicaciones verbales,que guían al operador a través de los distintospasos. Para encender el DEA, oprimir el inte-rruptor de encendido o levantar la tapa del

monitor o la pantalla hasta la posición «arri-ba» («up»).

PASO 2: FIJAR LOS ELECTRODOS

Abrir y adherir rápidamente los electrodosautoadhesivos del monitor-desfibrilador direc-tamente a la piel del tórax de la víctima. Enalgunos modelos, los electrodos, los cables yel DEA ya vienen conectados. En otros, tal vezsea necesario conectar el cable al dispositivoo el cable a los electrodos.

Colocar un electrodo en la parte superior delborde esternal derecho (directamente por de-bajo de la clavícula) y el otro por fuera del pe-zón izquierdo, con el borde superior unos cen-tímetros por debajo de la axila.

A menudo, la posición correcta de los electro-dos se representa en los mismos electrodoso en otra parte del DEA. Para facilitar su rápi-da y correcta fijación, suspender la RCP in-mediatamente antes de adherirlos.

Si la víctima está notoriamente diaforética,secar el tórax con una toalla antes de adherirlos electrodos. Si el tórax es velludo, los elec-trodos se pueden adherir al vello, lo que impi-de el contacto efectivo con la piel del tórax.Esto genera una alta impedancia torácica, loque hará que el DEA le indique que «verifiqueelectrodos» o «verifique parches para elec-trodos». Este problema se puede resolver pre-sionando firmemente cada electrodo. Si con-tinúa el mensaje de error, despegar rápida-mente los parches originales (lo que eliminael vello en ese lugar) y adherir un segundo parsiempre y cuando se disponga de un segun-do par de adhesivos o rasurar al paciente.

PASO 3: «ALEJAR A TODOS» DE LA VÍCTI-MA Y ANALIZAR EL RITMO

«Alejar» a los reanimadores y los testigoscircunstanciales de la víctima, significa quese debe asegurar que nadie esté tocando a


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la víctima antes de proceder. Evitar todo mo-vimiento que afecte al paciente durante elanálisis para asegurar que no haya errorespor artificios. En algunos DEA, el operadordebe oprimir el botón deANALIZAR (ANALYZE)para iniciar el análisis, mientras que otros loinician automáticamente cuando los electro-dos se adhieren al tórax. La evaluación del rit-mo lleva de 5 a 15 segundos, según la marcacomercial del DEA. Si hay TV/FV, el dispositi-vo lo anunciará a través de un mensaje escri-to, una alarma visual o auditiva o una afirma-ción emitida por un sintetizador verbal de queestá indicada una descarga.

PASO 4: «ALEJAR A TODOS» DE LA VÍCTI-MA Y OPRIMIR EL BOTÓN DE DESCAR-GA (SHOCK)

Antes de oprimir el botón de DESCARGA(SHOCK), corroborar que nadie esté tocandoa la víctima. Decir siempre en voz alta unafrase para que todos se «Alejen del pacien-te», como «Estoy alejado, están alejados, to-dos alejados « o simplemente «Aléjense». Almismo tiempo, verificar con una mirada rápi-da que nadie esté en contacto con el pacien-te. La mayoría de los DEA comienzan a car-gar automáticamente los capacitores, si de-tectan un ritmo tratable («reversible con des-cargas»). Un tono, un mensaje emitido por unsintetizador verbal o una luz indican que seha iniciado la carga. La descarga se debeadministrar una vez que todos están alejadosde la víctima. Esta descarga provocará unacontracción súbita de la musculatura (como laobservada con un desfibrilador convencional).

Después de la primera descarga, no reanu-dar la RCP; en cambio, oprimir de inmediatoel botón de ANALIZAR (ANALYZE), si es ne-cesario; algunos DEA inician automáticamenteotro ciclo de análisis del ritmo. Si persiste laTV/FV, el DEA lo indicará, y se repetirá la se-cuencia «cargando» y «descarga indicada»para la segunda y la tercera descarga. El ob-jetivo es analizar rápidamente el ritmo para

detectar si persiste la TV/FV y administrar rá-pidamente hasta 3 descargas, si es necesa-rio. Si se administra una tercera descarga, elDEA informará al reanimador si debe eva-luar al paciente después de esa descarga,haya habido o no desfibrilación. El miembrodel equipo de salud debe verificar los signosde circulación, incluido el pulso.

RESULTADOS Y ACCIONESDESPUÉS DE LA DESFIBRILACIÓN

MENSAJE «DESCARGAINDICADA�: FIBRILACIÓNVENTRICULAR RECURRENTE

Si los signos de circulación no se restable-cen después de 3 descargas, los reanimado-res sin respaldo inmediato de apoyo vital car-díaco avanzado (AVCA) deben reanudar laRCP durante 60 segundos. Después de 60segundos, la mayoría de los dispositivos indi-carán que se verifiquen los signos de circula-ción. Si persiste la fibrilación ventricular (FV),administrar otras series de 3 descargas su-cesivas ordenadas por el DEA (cada una seráprecedida de un breve período de análisis).Aplicar series de 3 descargas sucesivas quealternen con 60 segundos de RCP hasta queel DEA presente el mensaje «descarga no in-dicada» o hasta disponer de apoyo vital car-díaco avanzado.

El reanimador no debe verificar los signos decirculación entre las descargas sucesivas(entre las descargas 1 y 2, 4 y 5, 7 y 8) ya quedemora la rápida identificación de unafibrilación ventricular (FV) persistente y tam-bién interrumpe la administración de la des-carga. Se ha observado en estudios que lasdescargas consecutivas rápidas reducenmoderadamente la impedancia transtorácicapara cada descarga ulterior, de manera que,en realidad, el corazón recibe mayor energíacon cada descarga sucesiva.

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MENSAJE «DESCARGA NOINDICADA»: AUSENCIA DESIGNOS DE CIRCULACIÓN

Cuando el DEA presenta el mensaje «descar-ga no indicada», se debe verificar los signosde circulación, si no los hay, reanudar la RCP,si la víctima no presenta signos de circula-ción, pese a la RCP y además, 3 análisis pro-ducen 3 mensajes de «descarga no indica-da», la probabilidad de que el ritmo sea rever-sible con descargas es baja (probablementehaya asistolia). Por lo tanto, los análisis delritmo se deben repetir sólo después de inter-valos de 1-2 minutos de RCP. El pronósticode estas víctimas es malo y correspondeconsiderar la suspensión de la RCP, sobre todosi no hay situaciones de reanimación especia-les como hipotermia, que sugieran la probabili-dad de supervivencia, pese al paro prolongado.

MENSAJE «DESCARGA NOINDICADA»: PRESENCIA DESIGNOS DE CIRCULACIÓN

Si hay signos de circulación, verificar la respi-ración. Si la víctima no está respirando normal-mente, practicar respiración artificial a una fre-cuencia de 10-12 respiraciones por minuto.

Si la víctima está respirando adecuadamen-te, colocarla en posición de recuperación.Siempre se debe dejar adherido el DEA hastala llegada del personal del sistema de emer-gencia. Si recurre la TV/FV, la mayoría de losDEA informarán al reanimador a verificar lossignos de circulación. Después, el dispositi-vo se cargará automáticamente y aconsejaráal reanimador administrar otra descarga.

DEA EN UNA AMBULANCIA ENMOVIMIENTO

Los DEA actuales pueden ser operadosmientras el paciente es transportado en am-

bulancia al centro hospitalario, este es uncambio importante porque anteriormente serecomendaba detener la ambulancia cuan-do el DEA realizaba el análisis del ritmo, re-trasando de manera considerable el trans-porte del paciente.

INTEGRACIÓN DE LA RCP Y ELUSO DE DEA

Al llegar al lugar de un presunto paro cardía-co, los reanimadores deben integrar rápida-mente la RCP con el uso del DEA. En la ma-yoría de los contextos, los miembros del equi-po de salud contarán con el beneficio de te-ner a una o más personas para asistir y prac-ticar las múltiples acciones necesarias parareanimar a una víctima de muerte súbita deorigen cardíaco. Por lo general, se deben efec-tuar 3 acciones simultáneas en el lugar de unparo cardíaco:

1. Activación del sistema de respuesta aemergencias

2. Reanimación cardiopulmonar

3. Operación del DEA

Cuando hay dos o más reanimadores en ellugar, estas funciones se pueden iniciar simul-táneamente. Los operadores del DEA debenestar entrenados para coordinar y manejar alequipo en el lugar, con el fin de asegurar quelos múltiples reanimadores actúen en formaoportuna y eficaz.

UN REANIMADOR CON UN DEA

En algunas situaciones, un reanimador conacceso inmediato a un DEA puede respon-der a un paro cardíaco. El reanimador debeactivar rápidamente el sistema de emergen-cias. La secuencia de reanimación recomen-dada para un reanimador con un DEA es lasiguiente:


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1. Verificar la ausencia de respuesta

2. Activar el sistema de respuesta a emergen-cias (convocar para un código en el hospital)

3. Abrir la vía aérea, verificar la respiración.

4. Si la víctima no respira efectivamente, su-ministrar 2 ventilaciones.

5. Verificar los signos de circulación. Si no haysignos de circulación, conectar el DEA yproceder con el algoritmo de tratamiento conDEA. El operador del DEA debe realizar lassiguientes acciones:

§ ENCENDER el DEA en primer lugar (al-gunos dispositivos se encenderánautomáticamente cuando se abre la tapao el estuche del DEA).

§ CONECTAR los cables al DEA (a vecesya vienen conectados).

§ CONECTAR los cables del DEA a loselectrodos adhesivos (a veces ya vienenconectados).

§ FIJAR los electrodos adhesivos al tóraxdesnudo de la víctima.

SECUENCIA DE ACCIONES CONUN DEA PARA 2 REANIMADORES

1. Verificar la ausencia de respuesta: si lavíctima está inconsciente:

Llamar al número local de emergenciasmédicas (o a otro número de respuesta aemergencias).

2. Abrir la vía aérea: extensión de la cabeza- elevación del mentón (o tracción de lamandíbula, si se sospecha traumatismo).

3. Verificar que haya respiración efectiva:practicar respiración artificial, si es nece-sario:

• Verificar la respiración (mire, escuche ysienta).

• Si no hay respiración, suministrar 2 res-piraciones lentas:

- Es más probable que el primer reanima-dor cuente con una mascarilla facial pro-tectora fuera del hospital.

- En el estuche del DEA debe haber un dis-positivo boca - mascarilla.

- A menudo se dispone de un dispositivobolsa - mascarilla en los centros de aten-ción de la salud.

4. Verificar los signos de circulación: si nohay signos de circulación:

• Practicar compresiones torácicas y pre-pararse para usar el DEA:

- Si hay alguna duda de que haya signosde circulación, el primer reanimador ini-cia las compresiones torácicas, mientrasel segundo reanimador se prepara parausar el DEA.

- Quitar las prendas de vestir que cubrenel tórax de la víctima para practicar lascompresiones torácicas y adherir loselectrodos del DEA.

5. Intentar la desfibrilación con el DEA: sino hay otros signos de circulación:

• El auxiliador que realiza la llamada en-trega el DEA a la persona que practica laRCP; el lugar preferido para el DEA es allado de la oreja izquierda de la víctima,pero esto no siempre es posible.

• El que realiza la llamada comienza apracticar RCP, mientras el reanimadorque practica RCP se prepara para operarel DEA. (es aceptable invertir estos roles).

El operador del DEA realiza las si-guientes acciones:

ENCENDER el DEA en primer lugar (algunosdispositivos se encenderán automáticamentecuando se abre la tapa o el estuche del DEA).

• FIJAR el DEA a la víctima:

- Conectar el DEA a los cables del DEA (aveces ya vienen conectados).

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- Conectar los cables del DEA a los elec-trodos adhesivos (a veces ya vienen co-nectados).

- Fijar los electrodos adhesivos al tóraxdesnudo de la víctima.

- Solicitar al reanimador que practiqueRCP, que interrumpa las comprensionestorácicas inmediatamente antes de ad-herir los electrodos.

• ANALIZAR el ritmo:

- Indicar que todos se alejen de la víctimaantes del análisis y durante éste.

- Verificar que nadie esté tocando a la víc-tima.

- Oprimir el botón deANALIZAR (ANALYZE)para iniciar el análisis del ritmo (algunasmarcas comerciales de DEA no requie-ren este paso).

• Mensaje “descarga indicada”:

- Indica que todos se alejen de la víctimauna vez más antes de oprimir el botónde DESCARGA (shock) (“Estoy alejado,están alejados, todos alejados”)

- Verificar que nadie esté tocando a la víc-tima.

- Oprimir el botón de DESCARGA(SHOCK) (la víctima puede presentarcontracciones musculares).

- Oprimir los botones de ANALIZAR(ANALYZE) y DESCARGA (SCHOCK)hasta dos veces más; si el DEA señala“descarga aconsejada” o “descarga in-dicada”, solicitar que todos se alejen dela víctima antes de cada análisis y des-carga.

• Mensaje “descarga no indicada”:

- Verificar los signos de circulación (inclui-do el pulso). Si hay signos de circulación,verificar la respiración:

* Si la respiración es inadecuada, apoyarla respiración.

* Si la respiración es adecuada, ubicar ala víctima en posición de recuperación,con el DEA colocado.

- Si no hay signos de circulación, reanu-dar la RCP durante 1 minuto y luegovolver a verificar los signos de circula-ción.

* Si aún no hay signos de circulación ana-lizar el ritmo; después, seguir los pa-sos “descarga indicada” o “descarga noindicada”, según corresponda.

ATENCIÓN DE LADESFIBRILACIÓN EXITOSA

Cuando se restablecen los signos de circula-ción y respiración adecuados, colocar al pa-ciente en posición de recuperación y dejarcolocado el DEA. Continuar evaluando a lavíctima. Muchos DEA monitorizan continua-mente el ritmo y aconsejan al operador (“con-trole al paciente” o “verifique los signos de cir-culación”), si recurre la TV/FV. Es importanteverificar frecuentemente la respiración y lossignos de circulación para controlar el estadode la víctima.

Cuando el DEA se emplea en el hospital, pue-de permanecer conectado al paciente duran-te la transferencia o el traslado a una camade la unidad de cuidado intensivo.

RESUMEN DE CONCEPTOS CLAVES

El tiempo desde la pérdida del conocimientohasta la desfibrilación es el principal factordeterminante individual de supervivencia des-pués de un paro cardíaco.

El propósito de un DEA es practicar ladesfibrilación lo antes posible en víctimas defibrilación ventricular.


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Los 4 pasos de operación de un DEA son:ENCENDER el DEA, FIJAR los electrodosadhesivos al tórax de la víctima (suspenda lascompresiones torácicas), ANALIZAR el rit-mo de la víctima y cargar el DEA y adminis-trar la DESCARGA (si el DEA así lo indica).

Los electrodos del DEA se pueden colocarcorrectamente mirando la ilustración en elmismo DEA o en la superficie de los electro-dos. Uno de los electrodos se coloca en laparte superior del borde esternal derecho, di-rectamente por debajo de la clavícula. El otrose coloca por fuera del pezón izquierdo, conel borde superior unos pocos centímetros pordebajo de la axila.

El operador del DEA es responsable de ase-gurar que nadie esté tocando a la víctima du-rante los modos de análisis, carga y descar-ga. Tocar al paciente durante el análisis inter-fiere con la interpretación del ritmo de la vícti-ma por el dispositivo. Durante la carga y ladescarga, existe la posibilidad de transferen-cia parcial de la descarga a los testigoscircunstanciales.

Las siguientes situaciones exigen modificarlas acciones y utilizar un DEA: si la víctimaes menor de 8 años (no usar el DEA), si estásumergida en agua (movilizar a la víctima ysecarle el tórax), si tiene un marcapaso o undesfibrilador implantado (colocar el electrodolejos del dispositivo) o si tiene un parche demedicación transdérmica (retirar el parche ylimpiar el tórax).

La secuencia de acciones después de unmensaje “descarga no indicada” del DEA es:

1. Verificar los signos de circulación

2. Si hay signos de circulación verificar la res-piración.

* Si la respiración es inadecuada, asistirla respiración.

* Si la respiración es adecuada, colocar ala víctima en posición de recuperación,pero dejar el DEA conectado al paciente.

3. Si no hay signos de circulación, reanudarla RCP durante 1 minuto; después volver averificar el pulso.

4. Si no hay pulso verificar el ritmo.

5. Después de analizar el ritmo, seguir lospasos “descarga indicada” o “descarga noindicada”.

Los 3 signos clínicos que indican la necesi-dad de iniciar compresiones torácicas y co-nectar un DEA son los 3 criterios para confir-mar la presencia de un paro cardíaco:

• Ausencia de respuesta

• Ausencia de respiración efectiva

• Ausencia de signos de circulación

• Los reanimadores que encuentran a unavíctima adulta inconsciente deben activarel sistema de respuesta a emergencias (ob-tener el DEA), practicar RCP y, si hay parocardíaco, conectar y usar el DEA.


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431

INTRODUCCIÓN

El acceso al sistema vascular en el ámbitoprehospitalario, se puede realizar principal-mente a través de accesos venosos pero tam-bién la vía intraósea constituye un abordajeútil y eficiente cuando esta indicado.

La cateterización venosa es una técnicainvasiva que permite disponer de una vía per-manente de acceso al árbol vascular del pa-ciente.

La punción de las venas se lleva a cabo paraadministrar medicamentos o soluciones (finesterapéuticos) y para obtención de muestrasde sangre para análisis de laboratorio (finesdiagnósticos).

Mediante la venopunción:

• Se obtiene acción muy rápida del medica-mento (efecto inmediato).

• Se puede administrar cantidades conside-rables de medicamento, líquidos o solucio-nes específicas.

Canalización de venas periféricas


Enfermera, Cuidados Intensivos Clínica CES,Docente, Tecnología en Atención Prehospitalaria, Instituto de Ciencias de la Salud, CES

Yury Forlan Bustos, MDResidente de Emergencias y Desastres,

Universidad del Rosario.



• Se administran sustancias que por otrasvías producen irritación de los tejidos.

• Se puede aplicar cierto tipo de medicamentos.

SELECCIÓN DEL SITIO DE PUNCIÓN

La identificación de la vena debe realizarsepor palpación. Se debe determinar su trayec-to, movilidad, diámetro, fragilidad y resisten-cia a la punción.

Un aspecto muy importante antes de proce-der a obtener un acceso venoso, es conside-rar la utilidad de su instauración, la cual sedebe determinar tomando en cuenta impor-tantes parámetros como son:

Tipo de traslado (primario o secundario)

Tiempo de traslado

Necesidad inmediata de instaurar líquidos omedicamentos para corrección del estadode inestabilidad.

Para aquellos casos en que el traslado seaprimario, el tiempo de traslado corto y el pa-

432


ciente se encuentre inestable, el intento decanalización no debe retrasar el traslado a uncentro adecuado.

En el caso de cateterización periférica demiembros superiores, debe valorarse ideal-mente el dorso de la mano y continuar porantebrazo y flexura del codo de la extremidadno dominante. De esta forma, si se produceuna obliteración de una vena canalizada, nose provoca la inutilización automática de otrasmás distales; lo anterior cobra importancia enlas terapias endovenosas a largo plazo. Paracasos en los que requiera reposición de líqui-dos o instauración inmediata de medicamen-tos se debe preferir venas de gran calibre yde ubicación proximal.

Otro factor de relevancia en la selección de lavena a puncionar es el tipo de solución a in-yectar, prefiriendo las de mayor calibre en elmomento de administrar sustancias irritantes,hipertónicas o de grandes volúmenes en pa-cientes politraumatizados, tales como las ve-nas basílicas y cefálicas.

Las extremidades inferiores se seleccionancomo último recurso por los riesgos de trom-boflebitis y de infección.

Se debe evitar la punción para administra-ción endovenosa de cualquier sustancia envenas situadas por debajo de una infiltra-ción, zonas con flebitis, heridas, hemato-mas o lesiones cutáneas, venas esclerosa-das o trombosadas, brazos afectados pormastectomia radical, infecciones o fístulaarteriovenosa.

SELECCIÓN DEL CATÉTER

La cateterización periférica se realiza concánulas cortas semirígidas de diferentes diá-metros. Suelen estar hechas en teflón, lo queles permite ser muy bien toleradas por lostejidos

TABLA 1. TIPOS DE CATÉTERESENDOVENOSOS

Para definir el calibre del catéter se tiene encuenta la edad del paciente y los traumas aso-ciados, entre otros. Los calibres pequeñoscomo los No 24-22 son adecuados paralactantes, niños y adultos con venas extrema-damente pequeñas.

Los calibres grandes como los No 16-18 sonindicados para pacientes quirúrgicos,politraumatizados y urgentes en general ypacientes que serán transfundidos.

Siempre revisar las agujas o catéteres quese van a usar para detectar a tiempo cual-quier imperfección.

MÉTODOS DE TERAPIAENDOVENOSA

Venoclisis: este sistema permite la introduc-ción de líquidos al torrente sanguíneo con fi-nes terapéuticos o diagnósticos de forma con-tinúa, sin importar los volúmenes a infundir,permitiendo administrar líquidos, electrolitosy nutrientes cuando el paciente que lo requie-ra. Se hace por medio de equipos de infusiónque permiten un cálculo de goteos constan-tes (equipos macrogoteros, microgoteros,transfusionales y otros especiales para bom-bas de infusión) y van conectados directamen-te a la solución endovenosa o a buretras (re-cipiente plástico graduado hasta 150 cc quese conecta en su parte inferior al equipo devenoclisis y permite administrar medicacióndiluida).

433

Por ser de uso continuo se recomienda nocanalizar venas a nivel de pliegues, pues laflexión interfiere con la exactitud de volumencon respecto al tiempo.

Infusión intermitente o catéter heparini-zable: permite tener una vía venosa lista paraadministrar terapia farmacológica o reducir elriesgo de sobre-hidratación en el paciente; serealiza por medio de un adaptador para el ca-téter intravenoso al cual se le agrega 10 a 100UI de heparina (depende de la altitud sobre elnivel del mar y las patologías asociadas delpaciente) para evitar que se tape con coágu-los en los momentos en los que no se esteadministrando ningún tipo de terapia. Es deanotar que este método no es muy común enla práctica prehospitalaria.

La preparación incluye la educación en tér-minos comprensibles para el paciente de loque se le va a realizar. La zona a puncionardebe ser sometida a estricta asepsia y poste-riormente se ubica el torniquete a una distan-cia no menor de 5 cms del sitio elegido parala punción.

Se puede canalizar directamente atravesan-do la piel por encima del vaso o hacerlo juntoal trayecto venoso y acceder a éste después.Realizar una u otra técnica dependerá de lofija que esté la vena en las estructuras adya-centes y de la resistencia a la punción.

RECURSOS NECESAROS

• Cubeta con tapa preferiblemente

• Solución desinfectante

· Algodón estéril

• Catéter intravenoso del calibre seleccionado

• Cinta para fijar

• Solución endovenosa seleccionada

• Equipo de goteo (macro o microgotero)

• Tijeras

• Inmovilizadores (para niños o pacientes conexcitación motora)

• Torniquete

• Bolsa roja

• Guardián


1. Lavarse las manos.

2. Preparar el equipo.

3. Verificar y rotular la solución, medicamen-to o sustancia a administrar.

4. Preparar la sustancia endovenosa a ad-ministrar y purgar el equipo de venoclisissin descubrir la parte distal que se conec-ta al catéter para no contaminarlo.

5. No dejar aire en el equipo o las jeringaspara evitar un embolismo aéreo.

6. Explicar el procedimiento al paciente.

7. Colocar al paciente en una posición có-moda, preferiblemente con la extremidada un nivel más bajo del cuerpo.

8. Colocarse los guantes.

9. Palpar la vena seleccionada.

10. Una vez seleccionada la vena, hacer ladesinfección del sitio, limpiar del centro ala periferia, teniendo presente que en elmomento de la venopunción se encuen-tre seco.

11. Aplicar el torniquete a 4 dedos aproxima-damente del sitio de punción.

12. Coger el catéter con la mano dominante,retirar el protector del catéter.

13. Con el bisel de la aguja hacia arriba pasarla piel.

14. Introducir la cánula o catéter hasta que,el bisel haya penetrado totalmente, en unángulo aproximado de 15 grados.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CANALIZACIÓN DE VENAS PERIFÉRICAS

434


15. Verificar el retorno venoso, es decir, la de-volución de la sangre por el sistema depunción.

16. Retirar el alma del catéter y adaptar el sis-tema de terapia elegido (venoclisis, tapónde catéter).

17. Comprobar si el paciente presenta algu-na reacción local de extravasación o ge-neral de hipersensibilidad a la sustanciaadministrada.

18. Fijar el catéter con 3 cintas adhesivas, es-cribiendo en la última de ellas: hora, fe-cha, calibre del catéter y nombre de quienrealiza la venopunción. La primera cintase ubica por encima del catéter, abarcan-do el empate del catéter con el equipo degoteo; la segunda en la piel por debajo delcatéter y enlazándose con la primera y latercera, de mayor diámetro, sostendránuevamente piel y catéter.

19. Cambiar el catéter después de dos inten-tos por canalizar la vena.

20. Vigilar frecuentemente el sitio de inserciónen busca de complicaciones.

21. Ubicar el paciente en una posición cómo-da de manera que no exista interferenciapara el paso del fluido.

22. Descartar los desechos originados en elprocedimiento.

23. Instalar una nueva solución antes que laanterior se termine, evitando así que elsistema se llene de aire.

24. Cambiar cada 48 a 72 horas el sitio devenoclisis y cada 24 horas el equipo devenoclisis.

25. Al retirar el catéter, hacer hemostasia enel sitio de punción con torundas de algo-dón secas.

COMPLICACIONES

Extravasación: el término de extravasación serefiere al paso o escape hacia los tejidos de

un líquido, generalmente sangre, suero omedicamentos, producido por la ruptura oca-sional de las paredes del vaso sanguíneo conla aguja o punta del catéter intravenoso. Cuan-do esto sucede, se debe retirar el catéter ybuscar un nuevo sitio de punción. Los signoslocales de extravasación son:

• Dolor tipo ardor, que se incrementa con elpaso de la solución intravenosa.

• Edema

• Eritema

Si la administración del líquido se hace muyrápida, puede causar en algunos pacientessobrecarga circulatoria y edema pulmonar.

Efectos adversos por las medicaciones dilui-das en el suero, tales como hipertermia, es-calofrío, cefalea, náuseas, vómito, inestabili-dad hemodinámica. Si esto se presenta, sedebe cerrar el goteo, monitorizar el paciente yavisar inmediatamente.

VÍA INTRAÓSEA

Durante la reanimación o tratamiento del shocken pediatría se ha utilizado la vía intraósea cuan-do no se ha podido establecer una vía venosa,nuevos estudios han demostrado la viabilidaddel procedimiento en población adulta.

La vía intraósea permite el acceso al plexovenoso medular, el cual tiene como ventajano colapsarse, ser rápido, seguro y fiable parala administración de cristaloides, coloides,sangre y medicamentos.

La tasa de complicaciones de este procedi-miento es menor al 1% dado por fracturas,síndrome compartimental, extravasación defármacos y osteomielitis.

Sitios de inserción:

• Segmento proximal de la tibia.

435

• Segmento distal de la tibia.

• Segmento distal del fémur.

• Espina ilíaca antero superior.

• Segmento distal del radio.

• Segmento distal del cubito.

• Esternón.

Dispositivos de canulación intraósea:

• Agujas intraóseas para lactantes, niños yadultos.

• Aguja para aspiración de medula ósea tipoJamshidi.

• Agujas espinales cortas de grueso calibre.

• Agujas hipodérmicas de grueso calibre.

Técnica para canulación intraósea de latibia:

1. Localizar el punto de inserción 3 cm cau-dal a la tuberosidad tibial en medio de lasuperficie antero-interna de la tibia.

2. Aplicar las medidas para técnica estéril.

3. Apoyar la pierna del paciente en una super-ficie firme.

4. Sujetar el borde interno y externo de la tibiacon el pulgar de un lado y los dedos índicey medio del otro lado, preferiblemente usan-do la mano no dominante.

5. Verificar el punto de inserción.

6. Introducir la aguja a 90º de la piel y empujarlacon una rotación suave y firme a través dela cortical ósea.

7. Dejar de introducir la aguja cuando se sien-ta una disminución súbita de la resistencialo cual indica estar en la cavidad medular.

8. Desprender la tapa de la aguja intraósea yverificar la adecuada ubicación de esta

mediante la aspiración de médula ósea o alinyectar 10 ml de solución salina sin notarresistencia.

9. Si la inyección de prueba no es satisfacto-ria retirar la aguja y repetir el procedimientoen la otra extremidad.

Este procedimiento esta contraindicado encaso de fractura del hueso elegido o infecciónen el sito de punción.


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GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CANALIZACIÓN DE VENAS PERIFÉRICAS

437

SONDA NASOGÁSTRICA

INTRODUCCIÓN

La intubación gástrica es un procedimientoque consiste en introducir una sonda al pa-ciente por la nariz o la boca hasta el estóma-go. Su uso en la atención prehospitalaria va adepender del tiempo y la distancia desde ellugar de la atención al hospital receptor, nun-ca debe retrasarse el transporte del pacientepor colocar la sonda, sobre todo si la condi-ción de este es crítica. Es aconsejable dejareste tipo de procedimiento para la práctica in-trahospitalaria, traslados secundarios o trasla-dos prolongados si hay una indicación clara.

Un paciente traumatizado podrá requerir unsondaje gástrico como parte de la valoracióny evaluación de las lesiones gastrointestinaleso para descomprimir el estómago antes desu intervención quirúrgica.

Entre sus usos se tiene:

• Lavados gástricos (no son comunes en lapráctica prehospitalaria).

• Establecer una vía artificial para la admi-nistración de fármacos (no es una prácticacomún en la atención prehospitalaria).

• Evitar acumulación de líquidos, fluidos ogases gastrointestinales (aspiración o dre-naje). Puede ser útil para manejar los san-

Manejo de sonda nasogástrica y vesical


Enfermera Cuidados, Intensivos Clínica CES,Docente, Tecnología en Atención Prehospitalaria Instituto de Ciencias de la Salud CES.

grados del tracto digestivo, principalmentepara diferenciar si el origen de la hemorra-gia es a nivel alto o bajo, pues en situacio-nes de sangrados francos y profusos estaespecificidad se pierde y por ende el usodel sondaje se reevalúa.

• Se suele usar posterior a la intubaciónorotraqueal aunque esta práctica no tienerazón de ser si se tiene en cuenta la evi-dencia.

CONTRAINDICACIONES

• Pacientes inconscientes.

• Pacientes con predisposición a las lesio-nes por la colocación de estos dispositivos:como pacientes con varices esofágicas.

• Pacientes con fracturas de los huesos de lacara, cobrando mayor riesgo las producidasa nivel de la lámina cribosa del etmoides. Enpacientes con signos de fractura de base decráneo (equimosis periorbitaria o retroaricular)está contraindicada la vía nasal.

• Antecedentes de estenosis esofágicas.

• Quemaduras por cáusticos o ácidos.

• Pacientes con trauma cervical.

En caso de desviación del tabique nasal, no sedebe forzar el paso de la sonda nasogástrica;se debe probar por ambas fosas nasales o delo contrario intentar el paso orogástrico.

438


La inserción de una sonda nasogástrica noes un procedimiento estéril; sin embargo, serecomienda mantener la técnica aséptica paraevitar las infecciones cruzadas. Debe utilizar-se la sonda del calibre adecuado para la edad(calibres desde el N° 4 hasta el 12 utilizadopara niños y del N° 14 al 20 para adultos) ypara la función que cumplirá en el paciente.

CÁLCULO DE LA LONGITUD DELA SONDA

El método más común y sencillo es el cálcu-lo de la distancia teniendo 3 puntos anatómi-cos como referentes. Se extiende la sondadesde la nariz (comisura labial en caso de serorogástrica) hasta el lóbulo de la oreja y de allíhasta el apéndice xifoides; se debe señalaren la sonda esta distancia, para saber quehasta ahí es la introducción de la misma.

CONFIRMACIÓN DE LA UBICA-CIÓN DE LA SONDA

Antes de proceder a fijar la sonda, se debeverificar que ésta se encuentra en el sitio ade-cuado. Los métodos que a continuación sedescriben pueden tener un margen de erroramplio, por lo que se sugiere más de uno deellos para comprobar que la sonda se encuen-tra en estómago:

• Uno de los métodos mas confiables es laaspiración lenta del contenido gástrico; siesta maniobra es positiva, indica que la son-da no se encuentra en vía aérea.

• La auscultación a nivel de epigastrio al mis-mo tiempo que se inyecta aire por la son-da, para confirmar la presencia de borborig-mos, acción que indica la posición de lasonda a nivel de estómago.

• Sumergir el extremo de la sonda en un vasocon agua; si esto da como resultado bur-

bujeo, significa que la sonda se encuentraen las vías respiratorias.

SISTEMA PARA FIJAR LA SONDA

La fijación de la sonda se debe hacer con cin-ta adhesiva, de tal forma que ésta abarquetanto la sonda como la nariz del paciente; conel objetivo principal de evitar el trauma, brin-dar comodidad y facilitar la limpieza de lasfosas nasales sin movilizar la sonda. Es ne-cesario limpiar el área con torundas de algo-dón o gasa impregnada de alcohol para reti-rar los excesos de grasa en la zona. Algunasde las técnicas son:

• Vendaje mariposa: colocación de cinta acada lado de la nariz; luego se enrolla alre-dedor de la sonda.

• Seda o hilo grueso: anudar la sonda aproxi-madamente 1 cm por debajo del orificionasal, llevando luego las dos puntas del hilohacia arriba por el dorso nasal. Estas pun-tas de fijan con cinta adhesiva en la narizasegurando la sonda.

• Sin importar la elección del método para fi-jarla, la sonda debe quedar fija a demás ala bata o camisa del paciente, con el fin dedisminuir la tensión sobre el sistema y evi-tar la tracción sobre la nariz y por ende trau-mas posteriores.

RECURSOS NECESARIOS

Material de las sondas

• Látex: es un caucho relativamente firme,de paredes un poco gruesas, pero se dete-riora con mayor facilidad al estar en con-tacto prolongado con las secreciones detracto gastrointestinal y sustancias quími-cas administradas.

• Silicona: las sondas de este material tie-nen paredes delgadas, flexibles y no reac-

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cionan tan fácil a los fluidos corporales; serompen con facilidad cuando se introduce enellas líquidos a presión; por consiguiente, noes el tipo de sonda de elección para procedi-mientos de manejo urgente prehospitalario.

• Poliuretano: las sondas son de espesormediano y de muy baja reacción a fluidos ysustancias. Algunas de éstas cuentan conuna especie de pesas en tungsteno (no tóxi-co) que actúan como lastre en su extremodistal.

Las sondas que se utilizan para este procedi-miento son de materiales diversos; sin em-bargo en el medio prehospitalario, con mayorfrecuencia se usa el polipropileno como en elcaso de las sondas de levin. Este material tie-ne menor probabilidad de doblarse que losdemás, pero tiende más a acceder por falsasvías. Cuenta con una sola luz y múltiples orifi-cios distales.

En este tipo de pacientes se recomiendo ade-más, la inserción de sondas con un calibregrande (mayor de 16 f), el paciente puede nocontar con periodos de ayuno y no hay unapreparación previa para los procedimientos,entre otros factores. Por su característica defabricación, las sondas levin cobran impor-tancia para la aspiración diagnóstica del jugogástrico y en lavados.

El equipo necesario para el sondaje es el si-guiente:

• Vaso con agua

• Gasa

• Guantes ambidiestros

• Jeringa de 50 cc, punta catéter (con entra-da para la sonda)

• Riñonera

• Toalla o paño pequeño

• Sonda de calibre indicado según el pacien-te y el objetivo

• Cinta adhesiva

• Equipo de drenaje si es necesario

• Fonendoscopio

• Bolsa roja para desperdicios

• Lubricante hidrosoluble

• Tubo endotraqueal y pinza Magil (para pa-cientes inconscientes)

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO

Procedimiento general

1. Conocer la historia del paciente.

2. Informar al paciente el procedimiento, siestá consciente.

3. Organizar el equipo.

4. Lavarse las manos y colocarse los guan-tes y demás elementos de bioseguridad.

5. Antes de su inserción, verificar el buenestado de la sonda y de las ventanas na-sales. Pedir la colaboración del paciente.Si no coopera colocarle en decúbito late-ral o simplemente flexionarle la cabeza.

6. Retirar prótesis dentarias, limpiar boca yconductos nasales.

7. Medir la cantidad de sonda a introducir.

8. Preferir la vía nasal que la oral, excepto encasos de obstrucciones.

9. Lubricar la sonda con agua o con un lu-bricante hidrosoluble. No usar sustanciasoleosas. Se debe lubricar además, la mu-cosa nasal seleccionada y los primeros 5cm dístales de la sonda; para la fosa na-sal se puede usar una jeringa sin aguja,un aplicador o con anestésico en aerosol.Lo anterior disminuye el reflejo faríngeofacilitando el procedimiento.

10. Introducir la sonda por la fosa nasal a lolargo del piso y no hacia el puente de lanariz, hasta alcanzar la hipofaringe.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE SONDA NASOGÁSTRICA Y VESICAL

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11. Hacer una pausa para permitir que el pa-ciente se recupere, garantizando mayorcolaboración.

12. Si el paciente coopera, indicarle que reali-ce movimientos de deglución para facili-tar el paso de la sonda; la flexión del cue-llo también puede ser de ayuda, pues sedirecciona la sonda hacia esófago y no atráquea.

13. Introducir la sonda hasta la marca toma-da como referencia.

14. Inspeccionar la faringe para comprobar quela sonda está recta y no se ha enrollado.

15. Verificar la ubicación de la sonda, por me-dio de las técnicas ya mencionadas.

16. Limpiar y secar la piel de la nariz.

17. Fijar la sonda.

18. Si está indicado conecte la sonda al sis-tema de recolección o drenaje.

19. Retirar el material y lavarse las manos.

20. Diligenciar los registros.

21. Si el paciente presenta algún signo de difi-cultad respiratoria por obstrucción de lavía aérea se debe retirar la sonda inme-diatamente.

22. Si se encuentra con algún obstáculo, nose debe hacer presión ni forzar el paso dela sonda.

23. En el paciente inconsciente, se intentainicialmente la técnica que se planteó enlíneas previas. De no ser efectivo se pue-de usar la siguiente:

a. A un tubo endotraqueal con un diámetromayor que el de la sonda se le hace uncorte longitudinal a lo largo de la curva-tura menor del tubo, desde el extremoproximal hasta 3 cm antes del extremodistal.

b. Se introduce la sonda nasogástrica porla fosa nasal.

c. A nivel de orofaringe se sujeta con la pin-za de Magill o los dedos y se extrae denuevo por la boca.

d. El tubo que tiene el corte se introducehasta el esófago (este pasa con mayorfacilidad por ser más grueso y no de-pende de la deglución del paciente).

e. A continuación se pasa por dentro deeste tubo la sonda nasogástrica y sedesliza hasta el estómago.

f. Se retira con cuidado el tubo endotra-queal y se termina de hacer el corte delextremo que faltaba.

g. Con la pinza Magill se avanza en las cur-vaturas que hayan podido quedar o seestira en sentido nasal.

COMPLICACIONES

Es fácil colocar equivocadamente la sondaen las vías respiratorias, con mayor frecuen-cia en los pacientes inconscientes; en el pa-ciente consciente, los signos más frecuentesson la tos y la dificultad respiratoria; en elpaciente inconsciente se tiene mayor riesgodebido a la posible ausencia de los reflejosnauseosos y tusígenos, por este motivo ,siempre se debe verificar la ubicación de lasonda, independiente de si el paciente pre-senta un cuadro de obstrucción de vía aéreadefinido. En caso de presentarse esta com-plicación, se debe retirar de inmediato la son-da y volver a intentar el procedimiento cuandoel paciente se compense de la dificultad res-piratoria.

La extracción prematura o accidental de lasonda, suele ser un evento común en los pa-cientes, principalmente en aquellos con alte-ración de la conciencia, niños, ancianos o ex-citación psicomotora. Para evitar que ellostiren de la sonda y la extraigan, se deben tenerlos dos puntos de fijación que ya se explicarone inmovilizar el paciente en caso de requerirlo.

441

Pacientes con traumas cervicales podrían in-crementar su daño, con el movimiento exce-sivo del cuello durante el paso de la sonda,como respuesta a la tos y el reflejo nauseoso.Por consiguiente, el paso de la sonda se debehacer una vez se tenga inmovilizada la co-lumna cervical.

Otras complicaciones menos frecuentes sonla migración de la sonda a nivel intracranealen pacientes con fracturas múltiples de crá-neo o a nivel de la lámina cribosa.

SONDA VESICAL

INTRODUCCIÓN

La vejiga urinaria es un órgano en forma desaco, compuesto de fibra muscular. Está si-tuada en la pelvis y almacena orina hasta quese excreta. En la mujer se sitúa en el pisopélvico y en el hombre descansa sobre lapróstata. Durante la excreción, se abre el ori-ficio de la uretra situado debajo de la vejiga yla orina pasa a través de la uretra.

La vejiga se nutre vascularmente de los va-sos iliacos internos a través de la arteria vesi-cal. El sistema venoso está constituido por elplexo venoso vesical y pudendo. Así mismola inervación está dada por el plexohipogástrico; las fibras parasimpáticas se lo-calizan en los segmentos S2 – S4, y lassimpáticas en los dos primeros segmentoslumbares.

El impulso de vaciar la vejiga ocurre general-mente cuando se encuentra con 250 – 300ml de orina; no obstante, puede retener portermino medio casi dos veces esta cantidad.Desde la concepción del modelo del cuidadode Virginia Henderson, la necesidad de elimi-nar es la tercera dentro de las 14 necesida-des del individuo y es definida como “la nece-sidad que tiene el organismo de deshacerse

de las sustancias perjudiciales e inútiles queresultan del metabolismo”.

Existen diversos factores que impiden su va-ciamiento y pueden obligar a pensar en elcateterismo vesical como alternativa de so-lución. Entre estos se encuentran:

• Traumatismos.

• Nutricionales: cantidad y calidad de ingestahídrica.

• Edad.

• Alteraciones en el tono muscular: diver-sos tipos de incontinencia urinaria,hipertrofias prostáticas y otras alteracio-nes degenerativas.

• Neurológicos y sicológicos: alteración delestado de conciencia que conlleva a incon-tinencia urinaria.

CONTRAINDICACIONES

• Impedimentos anatómicos sin previauretrografía

• Obtención de la misma información conotros métodos menos invasivos

• Trauma uretral

• Prostatitis aguda

• Trauma pélvico

Este procedimiento no se debe considerarpara uso común durante traslados primarios,debido a su poca utilidad pronóstica y tera-péutica en el área prehospitalaria. Hay quetener en cuenta la alta probabilidad de infec-ción además de estar contraindicado en elmanejo inicial de pacientes con traumaurogenital o pélvico.

CLASE DE CATETERISMO

El sistema de drenaje evacuante: Este sistemaencierra 3 métodos: como auto cateterismo (lo


442


efectúa el mismo paciente), intermitente (eva-cuaciones cada 3 a 6 horas), y evacuante (ex-tracción única de la vejiga para luego ser retira-da la sonda). Usado con mayor frecuencia enel ámbito prehospitalario en pacientes con ur-gencia urinaria y politraumatizados con com-promiso hemodinámico severo, entre otros.

Pese a que el sondaje vesical tiene variadasindicaciones, es una técnica básica en el pro-ceso de recuperación y estabilización de unpaciente, pero constituye el principal factor deriesgo en la infección urinaria, prolongando pos-teriormente la estancia hospitalaria entre 2-10días, lo que ha hecho que este procedimientose utilice sólo en caso de absoluta necesidaden el ámbito de la atención prehospitalaria, comopor ejemplo en las siguientes situaciones:

• Vaciar la vejiga.

• Comprobación si existe anuria.

• Evitar el contacto de la orina con heridas opiel no intacta.

RECURSOS NECESARIOS

Clases de sondas

Las sondas vesicales más usadas en el mer-cado varían de a cuerdo con la técnica quese utilice. En general, se puede decir que suclasificación depende de la forma, el mate-rial y tamaño así:

• Forma: rígidas, semirrígidas, blandas

• Material: látex, plástico, silicona, cuerposrígidos en su interior, etc.

• Tamaño: su presentación es en unidadesfrancesas las cuales especifican la circun-ferencia externa. Existen sondas desde elcalibre 8 al 30 para adultos, clasificados demanera directamente proporcional a su nu-meración (es decir, a mayor número, ma-yor es el diámetro de la sonda).

La utilización de los distintos tipos de sondadepende de la patología que presenta el pa-ciente y de sus características físicas. Lasmás conocidas en Colombia son:

• Nelatón, french y Robinson: son general-mente rígidas y se utilizan para sondajesintermitentes. También pueden ser semirrí-gidas. A nivel prehospitalario es la sondamás usada, principalmente para casos deurgencia urinaria.

• Foley: puede ser de 2 ó 3 luces. Cuandotienen dos vías una correspondería al ba-lón que serviría para fijarla rellenándola consuero o agua destilada; la tercera vía se utili-zapara irrigar lavejigade formacontinua.Estano se recomienda en la atención del pacien-te prehospitalario. La sonda de dos vías esla indicada para aquellos pacientes con ines-tabilidad hemodinámica que requieren unamonitorización estricta del gasto urinario.

• Coude: sonda rígida con el extremo curva-do, ideal para pacientes con hipertrofiaprostática, pues contiene un cuerpo rígidoen su interior.

Las sondas vesicales que cuentan con ba-lón suelen aceptar desde 5 a 10 cc de agua.La mayoría se encuentran estandarizadas conbalones de 10 cc. 2. Un equipo de asepsiaque contenga:

• 2 pares de guantes estériles

• Campo de ojo estéril

• Solución antiséptica

• Sonda estéril de calibre adecuado: mujerescalibre 14 ó 16 y en los hombres 16-18 ó 20

• Suero fisiológico estéril, agua destilada osolución salina para irrigación

• Jeringa de 10 cc

• Lubricante estéril

• Sistema de bolsa recolectora ( en caso decateterismo permanente)

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• Riñonera

• 1 Paquete de gasas

• Cinta adhesiva

• Bolsa roja para residuos


Cateterismo uretral en hombres

Realizar el procedimiento de la siguiente ma-nera:

1. Ubicar al paciente en posición decúbito dor-sal con las piernas ligeramente separadas.

2. La asepsia se inicia en el tercio medio delos muslos (cara anterior e interna), regiónsuprapúbica y posteriormente el pene (elglande desde el meato uretral, el surcobalano – prepucial hasta la raíz del pene).Esta última área debe quedar luego prote-gida con una gasa estéril mientras se dainicio al procedimiento.

3. Sostener el pene firmemente, en ángulo de60º - 90º respecto al abdomen, sin compri-mir el trayecto uretral (cuerpo esponjoso).

4. introducir la sonda como se describe en elprocedimiento general.

Cateterismo uretral en mujeres

1. Seguir el procedimiento general, teniendoen cuenta en la mujer:

2. Colocar la paciente en posición de litotomíao ginecológica modificada.

3. La asepsia se inicia en el tercio medio delos muslos (cara anterior e interna), regiónsuprapúbica y zonal perineal de maneradescendente, es decir, siempre a región pe-rianal (labios mayores y menores, limpian-do el meato urinario, el introito vaginal) man-teniendo siempre con la mano no dominantelos labios menores separados; esta última

área debe quedar luego protegida con unagasa estéril mientras se da inicio al proce-dimiento.

4. Si hay presencia de secreciones vaginales,se debe proteger la vagina con una torundao gasa estéril, evitando así la contamina-ción del área por dispersión del fluido.

5. Para la inserción de la sonda y visualiza-ción del meato urinario se debe separar loslabios menores entre sí, usando los dedosíndice y pulgar de la mano no dominante.

6. introduzca la sonda como se describe enel procedimiento general

Procedimiento general

1. Explicar al paciente el procedimiento a rea-lizar, el cual debe incluir, de ser posible,la causa del procedimiento y sus posiblesmolestias.

2. Lavarse las manos.

3. Es esencial respetar la técnica estéril paraeste procedimiento.

4. Organizar el equipo.

5. Colocar al paciente en la posición indica-da según sea hombre o mujer. Antes deabrir deben colocarse guantes de consultay hallar los puntos anatómicos de referen-cia: el meato urinario, el clítoris y la vagina(en la mujer); compruébese que se distin-gue bien el meato urinario.

6. Colocar al paciente preferiblemente sobreun pato.

7. Colocarse los guantes estériles y comen-zar la asepsia con el jabón quirúrgico comose explica en líneas anteriores.

8. Retirarse los guantes y colocarse unosnuevos.

9. Colocar el campo estéril.

10. Tomar la sonda seleccionada y cerciorar-se que el balón este bueno, desinflarlo nue-vamente.


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11. Lubricar la sonda y el meato.

12. Doblar la sonda en forma de acordeónpara mejor manipulación.

13. Introducir la sonda suave y continuamen-te. En algunos casos se puede percibircierto grado de resistencia en el momen-to que la sonda atraviesa el esfínter uretralinterno; frente a ello continué ejerciendo lamisma presión y pedirle al paciente querespire profundamente, lo cual facilita la re-lajación muscular permitiendo avanzar lasonda. NUNCA debe forzarse la sonda,pues al hacerlo se puede lesionar la uretra.

14. Luego de introducirla, verificar que seencuentra en vejiga, observando la salidade orina a través de la sonda.

15. Conectar la sonda a un equipo de drenajecerrado o permitir la salida de la orina a unariñonera si se trata de un sistema evacuante.

16. La descompresión urgente de la vejigadebe hacerse paulatinamente, la cantidadmáxima de orina extraída debe ser de 300cc, a menos que el médico haya ordena-do lo contrario, dejar descansar por 15 mi-nutos y repetir el procedimiento cuantasveces sea necesario.

17. Dejar al paciente en una posición cómo-da y registrar el procedimiento.

COMPLICACIONES

1. Trauma uretral.

2. Infección urinaria.

3. Retención urinaria por obstrucción de lasonda.

Para disminuir la posibilidad de com-plicaciones, sólo se debe realizareste procedimiento cunado esté es-trictamente indicado y sólo por per-sonal con amplia experiencia.


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14. L. J. Cardenito. Manual de diagnósticos de enfer-mería. Edición 5, Mc Graw Hill Interamericana. Bar-celona España. 1998. 638 Pág.

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22. Guía De Actuación De Enfermería. Manual De Pro-cedimientos. 1ra edición, Generalitat ValencianaConselleria De Sanitat. 2003. 332 paginas.


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INTRODUCCIÓN

En Colombia una de las primeras causas demuerte es el trauma intencional, por lo cualse hace necesario contar con un eficiente sis-tema de atención prehospitalaria que se en-cargue de valorar a las víctimas, tratar en for-ma prioritaria las causas que amenacen lavida, inmovilizar al paciente para evitar lesio-nes adicionales y transportarlo al centro deatención adecuado, contando con el apoyo deun centro regulador de urgencias.

Durante el transporte del paciente, debe limi-tarse el movimiento de la columna vertebral,con el fin de preservar la función neurológica.La inmovilización espinal es parte integral delmanejo prehospitalario de todos los pacien-tes con lesiones potenciales espinales des-pués de un evento traumático. Se calcula quedel 3 al 25% de las lesiones espinales ocu-rren después del suceso traumático inicial,produciéndose las lesiones durante el trans-porte o en el transcurso del manejo inicial. Portanto, todos los pacientes con lesiones decolumna cervical o con lesiones potenciales,deben ser tratados con inmovilización total dela columna hasta que la lesión haya sido ex-cluida o el manejo definitivo sea iniciado.

Inmovilización y transportemanual de pacientes



Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de EmergenciasMédicas y Desastres - ALACED




Las indicaciones de inmovilización en los pa-cientes traumatizados se basan en la evalua-ción de los siguientes aspectos:

CINEMÁTICA DEL TRAUMA

Ante la presencia de cualquiera de los siguien-tes mecanismos de lesión, debe realizarseuna inmovilización espinal completa:

• Caídas de altura.

• Eyección vehicular o caída desde un vehí-culo en movimiento.

• Explosiones.

• Clavados en agua poco profundas.

• Mecanismos que producen de forma súbi-ta aceleración, desaceleración, rotaciónexcesiva del cuello o torso (colisionesvehiculares).

• Volcamiento o rodamiento vehicular.

• Evidencia de alto impacto:

- Personas muertas al interior del ve-hículo.

- Impactos de alta velocidad (mayores a32 Km/ hora).

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- Deformidad del automóvil mayor de 50 cm.

- Desplazamiento posterior del eje frontal delvehículo.

- Intrusión del compartimiento de pasajerosde 37.5 cm en el lado del pasajero o de 50cm en el lado opuesto.

- Colisión de peatón o bicicleta contra auto-motor.

- Colisión de conductor o pasajero en moto-cicletas.

Hallazgos físicos en el paciente

• Pacientes inconcientes o con Glasgowmenor de 14 (estado mental alterado).

• Heridas penetrantes de cabeza, cuello otórax.

• Fracturas de clavícula o costales altas (1°y 2°).

• Daño significativo de casco.

• Trauma pélvico o de miembros inferiores olesiones localizadas en el área de la colum-na vertebral.

• Trauma facial severo.

• Signos de trauma cerrado en el torso o enun nivel arriba de las clavículas.

• Signos de trauma craneoencefálico (inclu-yendo signos de fractura de base de crá-neo aún con Glasgow de 15).

• Presencia de cualquiera de los siguientessignos:

• Dolor en el cuello o en la espalda o presen-cia del mismo en la movilización.

• Deformidad de la columna cervical.

• Defensa muscular o ferulación del cuello ola espalda.

• Déficit neurológico.

• Disnea que aparece con la movilización delcuello.

• Shock neurogénico.

• Priapismo en los hombres.

Factores asociados

La presencia de los siguientes factores indi-ca la realización de inmovilización espinalcompleta:

• Incapacidad para comunicarse (alteracio-nes en el lenguaje, niños menores, extran-jeros).

• Evidencia de uso de drogas o intoxicacio-nes (alcohol, analgésicos, sedantes, esti-mulantes).

• Presencia de lesiones distractoras. Lesio-nes que pueden disminuir la capacidad delpaciente para apreciar otras lesiones (frac-turas de huesos largos, lesiones viscerales,lesiones por aplastamiento, quemadurasextensas o lesiones que alteren algunasfunciones corporales).

• Los pacientes con trauma penetrante aso-ciado a déficit neurológico.

La recomendación actual consiste en realizaruna inmovilización espinal total al combinarlos siguientes dispositivos: férula espinal rígi-da, collar cervical rígido, inmovilizadores late-rales de cabeza y cintas de fijación que ase-guren al paciente, el collar y los inmovilizadoreslaterales a la férula.

RECURSOS NECESARIOS

Los siguientes son los elementos necesariospara realizar la inmovilización del paciente:

Férula espinal rígida larga y corta

Es una camilla de madera, polietileno, metalu otro material rígido para el transporte depacientes, con dimensiones de 43 cms x 186cms y de 46 cms x 81 cms.

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Férula ultraliviana

Es una camilla elaborada en cartón de plásti-co de alta resistencia (polímero polipropilenoreciclable 100%), en láminas de calibre de 3mm. Permite la inmovilización completa delpaciente, incluso para lesión de columna; sonresistentes a productos químicos, lavables yde fácil manejo y almacenamiento (Figura 1).

FIGURA 1. CAMILLA ULTRALIVIANA

Camilla plegable o de lona

Es una camilla fuerte y fácil de doblar, guardar yusar. Se guardan y se transportan cerradas; paraesto los travesaños se doblan en sus puntosde unión. Mide aproximadamente 60 cm de an-cho y 2mts de largo. No se debe emplear enpacientes politraumatizados. (Figura 2)

FIGURA 2. CAMILLA DE LONA O PLEGABLE

Camilla cuchara o scoop

Es una camilla de gran utilidad en caso deatender personas politraumatizadas, pues elpaciente no tiene que ser molestado para ubi-car la camilla debajo de él. Debe usarse siem-pre con una camilla rígida debajo, para nocorrer el riesgo de que se abra y ocasionar lacaída del paciente al suelo.

Chalecos de inmovilización

Son dispositivos empleados para inmovilizar alpacienteenposiciónsentadoparaposteriormen-te ser colocado sobre la férula espinal rígida.

Está formado por las siguientes partes:

• Dos o tres cintas de fijación o correas desujeción torácicas cada una de un colorespecífico.

• Dos cintas de fijación o asas inguinales paraextremidades inferiores.

• Dos cintas de fijación cefálica: una frontaly otra para el mentón.

• Dos asas para el movimiento del pacienteen bloque.

• Una almohadilla que ocupa el espacio en-tre la cabeza del paciente y el chaleco, evi-tando la flexo-extensión cervical.

Collares cervicales blandos

Son collares fabricados en espuma, que nodeben ser usados como dispositivos para in-movilización espinal, ya que éstos disminu-yen el rango de movilización del cuello enmenos del 5% y no cumplen con la funciónrequerida en los pacientes con trauma.

Collares cervicales rígidos

Los collares cervicales rígidos tienen comofunción proteger a la columna cervical de la

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INMOVILIZACIÓN Y TRANSPORTE MANUAL DE PACIENTES

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compresión. Estos limitan la flexión en cercadel 90% y la extensión, flexión lateral y la rota-ción en el 50%.

Inmovilizadores de cabeza

Son dispositivos diseñados para evitar laflexión lateral de la cabeza; pueden encontrar-se de diferentes tipos: cintas, cartón, rollos,espumas y bloques rápidos, entre otros.

Las bolsas de arena que fueron usadas ante-riormente, no deben ser empleadas comoinmovilizadores laterales de cabeza ya queéstas, por ser pesadas, durante la evacua-ción y el transporte pueden deslizarse, oca-sionando un desplazamiento lateral de la ca-beza y cuello del paciente con respecto al tor-so. De igual forma, éstas deben ser removi-das antes de realizar la toma de radiografíascervicales, ya que pueden oscurecer los ha-llazgos radiográficos.

Cintas de fijación

Son elementos que se emplean para fijar elpaciente a la férula espinal y los dispositivosde inmovilización a la camilla.

La mayoría de dispositivos deben ser utiliza-dos en conjunto para así sumar un potencialde inmovilización de la columna cervical y to-raco-lumbo-sacra cercano al 90- 100%, reali-zando así inmovilización adecuada de las 2cinturas óseas tanto escapular como pélvica,las cuales al desplazarse, producen desalinea-ción tanto de la unión cervico-torácica, comode la unión lumbo-sacra. Estos dispositivosdeben ser usados para realizar de forma se-gura el rescate y transporte de los pacientesy deben ser removidos tan pronto se descar-ten las lesiones.

Férulas para extremidades

Son férulas empleadas para inmovilizar lasextremidades lesionadas disminuyendo así el

dolor, la hemorragia y la presentación de le-siones posteriores. Las férulas para extremi-dades incluyen las siguientes:

• Férulas rígidas: Estas se caracterizan por-que su forma no puede cambiarse y la ex-tremidad afectada debe ajustarse a su for-ma como las férulas de cartón, plástico,metal y las neumáticas.

• Férulas moldeables: Estas pueden sermoldeadas en diversas formas para ajus-tarlas a la extremidad como las férulas devacío, almohadas, toallas, hilos de alambrey férulas de aluminio cubiertas con espu-ma, entre otras.

• Férulas de tracción: Diseñadas para rea-lizar tracción mecánica lineal con el fin ayu-dar a realinear fracturas. Son usadas co-múnmente en fracturas de fémur.


La inmovilización espinal reduce el movimien-to de la columna cervical, lo cual se refleja enla disminución de la presentación de deterio-ro neurológico en pacientes con lesionesespinales cervicales inestables posterior aeventos traumáticos.

CONCEPTOS GENERALES

• Todo paciente politraumatizado debe serconsiderado con trauma raquimedular, es-pecialmente cervical, hasta que se de-muestre lo contrario y este sólo se deter-mina en un servicio de urgencias a travésde imágenes diagnósticas. Por lo anterior,se indica al personal prehospitalario la po-sibilidad de asistir la inmovilización del pa-ciente inclusive dentro del área de emer-gencias hasta que se realicen las imáge-nes diagnósticas.

• Los dispositivos de inmovilización debenretirarse sólo cuando se logre definir la au-

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sencia de lesión estructural en la columnao la médula, o por orden médica con la res-pectiva toma de responsabilidad por partede quien emite la orden.

TÉCNICAS DE INMOVILIZACIÓNY TRANSPORTE MANUALES

Técnicas manuales

Se emplean las manos para inmovilizar lacabeza, asignando un número para cadadedo así: (1) pulgar, (2) índice, (3) corazón omedio, (4) anular, (5) meñique.

• Inmovilización anterior: pulgares (1) enarco zigomático y dedo medio en línea occi-pital (escama o protuberancia). Cuando elpaciente se transporta en posición supino,se coloca pulgares (1) en arco zigomáticoy dedo medio (3) en línea occipital.

• Inmovilización posterior: dedo medio enarco zigomático, pulgares (1) en línea occi-pital en el paciente sentado. En paciente enposición supino, pulgares (1) en arco zigo-mático y dedo medio en línea occipital.

• Inmovilización lateral: pulgar (1) y dedomedio (3) en arco zigomático, pulgar (1) ydedo índice (2) en línea occipital cuando elpaciente se encuentra sentado.

En caso de existir lesiones óseas en arco zi-gomático o en la línea occipital, se deben esco-ger prominencias óseas superiores para reali-zar la inmovilización (reborde orbitario, regiónpetrosa, región supra-auricular, entre otras).

Sólo se debe realizar tracción en pacientessentados o de pie; en caso de lesión por cargaaxial, no realizarla en pacientes en decúbito.

Debe existir un espacio de aproximadamente1.3 a 5.2 cm debajo de la cabeza del adultoen decúbito supino y de los hombros a la pel-vis en el niño menor de 8 años, que debe ser

ocupado ya sea por una almohada de formaregular, mantas, espuma de consistencia durao cualquier material que se ajuste a dicho re-querimiento. Este espacio puede incremen-tarse de acuerdo con las características deltórax en el adulto (tórax en tonel) o de la cabe-za en los niños (hidrocefalias o microcefalias).

Técnica de inmovilización con elementos

Aplicación de collares cervicales

La correcta aplicación de los collares deberealizarse de la siguiente forma:

• Utilizar siempre la talla adecuada.

• En pacientes con lesión torácica o concompromiso de vía aérea, utilizar disposi-tivos con espacio para realizar en caso ne-cesario procedimientos en región cricoti-roidea.

• No deben obstruir la apertura de la boca niimpedir la ventilación adecuada.

• Tener en cuenta las contraindicaciones paraalinear columna cervical:

- Deformidad ósea

- Déficit neurológico (manifestación al rea-lizar la maniobra)

- Disnea

- Dolor (manifestación al realizar la ma-niobra)

- Espasmo muscular

• Los pacientes con contraindicación de ali-neación de columna cervical deben sertransportados con inmovilización manualhasta los servicios de urgencias.

Collares rígidos de dos piezas

• Se debe verificar la talla apropiada.

• Colocar inicialmente la porción del dorso(Back) y verificar que la porción cefálica estéhacia arriba.


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• Colocar posteriormente la porción frontal(Front) sobre la posterior y realizar el ajus-te de los velcros laterales, verificando la ali-neación de los bordes del collar.

• Verificar la ubicación del mentón y reajus-tar hasta lograr un cierre adecuado que nocomprometa la respiración (no deben que-dar espacios entre la piel y el collar).

Collares rígidos de una sola pieza

• Verificar la talla o graduar al tamaño ade-cuado para el paciente.

• Introducir la porción posterior y luego girarla porción mandibular cerciorándose que elborde inferior que va sobre los hombrosquede bien posicionado.

• Ajustar el velcro lateral.

• Revisar y reajustar si es necesario, sincomprometer la respiración.

• En caso que se requiera retirar el collarpor cualquier motivo, se debe continuar coninmovilización manual; ésta sólo puede re-tirarse en caso de contar con collar cervi-cal e inmovilizadores de cabeza.

• Con el collar instalado la inmovilización ma-nual lateral puede realizarse sin “anclaje”,solo con soporte lateral de la palma de lamano.

Aplicación de chalecos de extracción

La secuencia de aplicación de los chalecosde extracción varía de acuerdo con los dispo-sitivos empleados. Generalmente estos cha-lecos se emplean en los procedimientos deextracción vehicular lenta.

El procedimiento es el siguiente:

• El paciente debe ser llevado a posición neu-tral alineando la cabeza y se debe colocarel collar cervical. Se introduce el chalecopor el espacio entre la espalda del pacien-

te y el asiento del vehículo, verificando quelas cintas de sujeción no se enreden en lasilla, lo cual dificultaría el proceso.

• Abrir las partes laterales del chaleco colo-cándolas bajo los brazos del paciente y alos lados del torso del mismo. La primeracinta que se asegura es la del medio, luegola inferior y después la superior, de una for-ma adecuada pero sin comprometer la res-piración del paciente.

• Colocar y ajustar las cintas o asas de suje-ción inguinales, pasándolas por debajo delas rodillas y en movimiento de vaivén lle-vándolas hasta el pliegue glúteo y al ladode los genitales asegurándose de nolesionarlos.

• Evaluar y ajustar de nuevo las cintas deltórax si es necesario.

• Colocar la almohadilla detrás de la cabezapara lograr una posición neutral y posicionarlas partes laterales del chaleco que sopor-tan la cabeza. Asegurar las cintas cefálicas,primero la frontal a nivel del reborde orbitarioy luego la cinta mentoniana que debe ir enla parte superior del collar cervical a niveldel mentón sin impedir su abertura, finali-zando así el proceso.

Inmovilización y transporte de pacientesen posición supina

• El primer auxiliador debe alinear la cabeza(llevarla a posición neutral) si no hay contra-indicación e inmovilizarla durante toda lamaniobra sin abandonar su puesto; tan sólosi alguien lo releva puede realizar esto ultimo.

• El segundo y tercer auxiliador deben alineartotalmente el cuerpo del paciente.

• El segundo auxiliador debe revisar el cuellodel paciente y aplicar el collar cervical veri-ficando que quede bien asegurado.

• El segundo auxiliador debe arrodillarse a laaltura del tórax y tomar al paciente por elhombro y la muñeca del lado contrario de

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donde se encuentra ubicado. El tercer auxi-liador se ubica al nivel de las rodillas, tomaal paciente por la cadera y por las piernasasegurando que permanezcan unidas y su-jetándolas a nivel de los tobillos por el pan-talón o a través de una cinta. El segundo ytercer auxiliador pueden adoptar la anteriorposición cruzando entre ellos sus brazossi lo desean.

• Para rotar al paciente los auxiliadores de-ben hacerlo al mismo tiempo cuando el pri-mer auxiliador lo indique, llevando al pacientea una posición perpendicular del suelo.

• El cuarto auxiliador debe colocar la camillaa lo largo del paciente en el espacio queéste ocupaba en el suelo antes de rotarlo.

• Posteriormente los auxiliadores deben co-locar con mucho cuidado al paciente sobrela camilla centrándolo en ésta.

Debe iniciarse la fijación del paciente sobre lacamilla de la siguiente forma:

• Colocar el soporte de los inmovilizadoreslaterales de cabeza o una almohadilla de

• forma regular bajo la cabeza del pacientesi éste es adulto, o debajo de los hombros a

• la pelvis si el paciente es pediátrico.

• Fijar el tórax a la camilla con dos cintas quedeben ir con una disposición en “X”.

• Fijar la pelvis del paciente con una cinta in-dependiente de las extremidades.

• Fijar las extremidades inferiores con unacinta proximal y una distal a las rodillas.Debe colocarse un rollo que puede ser deespuma, tela gruesa u otro material entrelas piernas del paciente, asegurando así unaalineación correcta de las extremidades in-feriores.

• Los miembros superiores deben fijarse pa-ralelos al torso del paciente con una cintaadicional, nunca con la misma cinta que fijala pelvis.

• Colocar los inmovilizadores laterales decabeza, que deben estar sujetos previa-mente a la camilla. Fijar los inmovilizadoreslaterales a la cabeza del paciente con lascintas de fijación frontal y la mentoniana.

• Si el paciente se encuentra en posiciónprona debe realizarse el mismo procedi-miento rotándolo antes a una posiciónsupina, manteniendo la alineación total dela columna.

Extracción del casco

Para esta maniobra se necesitan dos auxilia-dores. El casco debe ser removido siempre porpersonas expertas para llevar la cabeza de unaposición flexionada a una posición neutral.

• El primer auxiliador debe arrodillarse o acos-tarse atrás de la cabeza del paciente, colo-cando sus palmas a los lados del cascocon sus dedos curvados en la parte inferiordel mismo usando la mandíbula como so-porte de la cabeza y manteniéndola alineada.

• El segundo auxiliador debe ubicarse al ladodel paciente, quitar la careta si el casco la tie-ne, soltar el barbuquejo y evaluar vía aérea yrespiración. Este debe colocar una mano so-bre el maxilar inferior usando el pulgar y el se-gundo dedo sobre los ángulos del mismo; suotra mano debe ir sosteniendo el occipucio.

• El primer auxiliador debe liberar la presióndel casco sobre la cabeza traccionandohacia afuera los lados del mismo, y bascu-lar el casco hacia arriba y atrás, elevándoloun poco para liberar la nariz del paciente ycontinuar retirándolo hasta que la curva tra-sera del casco eleve el occipucio del pa-ciente. El segundo auxiliador debe soste-ner la cabeza evitando que esta caiga cuan-do se retire totalmente el casco, tambiéndebe reubicar su otra mano anclándose enarcos zigomáticos.

• El primer auxiliador debe continuar bas-culando el casco hasta retirarlo, quedan-


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do así el segundo auxiliador sosteniendola cabeza.

• El primer auxiliador debe recibirle la cabe-za del paciente al primero de una formacoordinada entre ellos; posteriormente elsegundo auxiliador debe colocar el collarcervical.

Técnicas para colocar férulas en las ex-tremidades

El objetivo de la colocación de las férulas esprevenir el movimiento en las puntas óseasfracturadas, disminuyendo así la incidencia dedolor, discapacidad y graves complicacioneseliminando el daño mayor a los músculos,nervios y vasos sanguíneos.

La aplicación de férulas debe emplearse parapacientes estables o inestables politraumati-zados. Es mejor realizar la inmovilización es-pinal completa para evitar la pérdida de tiem-po en la escena.

Al tomar la decisión de inmovilizar una extre-midad debe tenerse en cuenta:

a. Se debe visualizar la parte lesionada. Paraesto se procede a cortar la ropa, no halarla.

b. Revisar la sensibilidad, circulación y movi-miento de la extremidad antes y despuésde inmovilizar.

c. Si la extremidad está severamente angu-lada, debe realizarse una ligera tracción queno debe exceder 4.5 kilogramos de presión.Si al realizar este procedimiento se encuen-tra resistencia, debe inmovilizarse la extre-midad en la posición encontrada. Si el cen-tro asistencial al cual se llevará el pacienteestá cerca del sitio del impacto, inmovilizarla extremidad en la posición encontrada.

d. Se deben cubrir las heridas abiertas conapósitos estériles antes de colocar la féru-la; ésta debe ubicarse lejos de las heridasabiertas para prevenir necrosis por presión.

e. La férula debe inmovilizar la extremidad, unaarticulación por encima y por debajo de lalesión.

f. La férula debe acolcharse.

g. Las puntas óseas deben protegerse cuida-dosamente antes de aplicar férulas neumá-ticas.

Procedimiento de inmovilización total

Realizar la valoración de seguridad (tener la bio-seguridad completa y asegurar el área; no debeingresarse al área antes de verificar que no exis-tan riesgos para el personal prehospitalario).

Evaluar la existencia de indicaciones de inmo-vilización espinal. (Cinemática del trauma, ha-llazgos físicos del paciente, factores asocia-dos). Ante la existencia de indicación de in-movilización espinal, proceder de la siguienteforma:

• Alineación e inmovilización manual de co-lumna cervical.

• Realizar la valoración primaria: verificar víaaérea, ventilación, circulación, realizando deforma inmediata las intervenciones nece-sarias.

• Colocar el collar cervical y efectuar palpa-ción de columna cervical.

• Realizar la valoración neurológica de lascuatro extremidades del paciente, en bús-queda de signos de alarma: alteración sen-sitiva, motora, evaluación de dermatomasy priapismo.

• Si hay alteración en la valoración neuro-lógica, verificar la posibilidad de shockneurogénico.

• En lesiones cervicales se debe tener encuenta que se puede presentar deteriororespiratorio.

• Colocar al paciente en la férula espinalsegún técnicas de inmovilización; luego

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colocar los inmovilizadores laterales,asegurar y transportar rápidamente. (Fi-gura 3).

• El levantamiento del paciente debe sercoordinado bajo una sola voz de mando,que será quien marche a la cabeza dellesionado.

• Se recomienda que cuando se realice eltransporte en camilla, la cabeza del le-sionado indique el sentido de la marcha,excepto cuando existan inclinacionesmayores a 30º (bajando escaleras); enestos casos la cabeza va en sentido con-trario.

• En áreas inseguras, realizar inmovilizacio-nes manuales rápidas, evacuar el pacientey aplicar protocolo en área segura.

• Realizar exposición total dentro del vehícu-lo de transporte.

• Reevaluar el ABCD del paciente, haciendoénfasis en la capacidad motora, sensorialy en la presencia de pulsos en las cuatroextremidades.

• Los cambios deben ser reportados al cen-tro regulador de urgencias local, para defi-nir el destino del paciente.

FIGURA 3. INMOVILIZACIÓN EN BLOQUEDEL PACIENTE

VENDAJES E INMOVILIZACIONES

Los vendajes son procedimientos que se reali-zan con el fin de envolver una extremidad u otraspartes del cuerpo humano lesionadas ayudan-do adicionalmente a la inmovilización. Se usanespecialmente en caso de heridas, hemorragias,fracturas, esguinces y luxaciones. (Figura 4).

El vendaje se utiliza para:

• Sujetar apósitos

• Fijar inmovilizaciones

• Fijar articulaciones

• Cubrir heridas

FIGURA 4. TIPOS DE VENDAS

Las vendas están hechas de tela, las cualesvarían en tamaño y en calidad. Las más utili-zadas son las siguientes: venda de gasa, ven-da de tela, venda de algodón y venda elástica(sólo para casos específicos).

Venda en rollo

Existen en diferentes materiales como algo-dón, elástico, semielástico y otros como lavenda de yeso. Una venda angosta se utiliza-ría para envolver una mano o una muñeca,mediana para un brazo o tobillo, la ancha parala pierna.


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Venda triangular

Como su nombre lo indica su forma es detriángulo, generalmente es de tela resistentey su tamaño debe ser al menos de 0,90 ctmsen los lados. Tiene múltiples usos: se puedenrealizar vendajes en diferentes partes del cuer-po utilizándola como cabestrillo, doblado oextendido. (Figura 6)

FIGURA 6. VENDAS TRIANGULARES

Los apósitos son almohadillas usualmente lle-nas de gasa y algodón absorbente que secolocan directamente sobre las heridas.

Recomendaciones para realizar vendajese inmovilizaciones

Al inmovilizar cualquier tipo de lesión, se de-ben tener en cuenta las siguientes recomen-daciones:

• Asegurar el área y la víctima.

• Realizar una valoración primaria de la vícti-ma identificando si está consciente o in-consciente, si respira y tiene pulso o se en-cuentra sangrando abundantemente. Estaslesiones generalmente ocasionan shock,como consecuencia del dolor y de la he-morragia que las acompaña.

• Realizar la valoración secundaria e identifi-car el tipo de lesión para hacer la inmovili-zación.

• Retirar relojes, anillos, pulseras, cinturones,aretes.

• Verificar si hay sensibilidad en el miembrolesionado, temperatura y coloración de lapiel. Si el calzado impide revisar la tempe-ratura y el color de la piel, se debe compro-bar la sensibilidad.

• Evitar retirar el calzado, al tratar de hacerlose producen movimientos innecesarios quepueden ocasionar más daño.

• Si hay fractura abierta controlar la hemo-rragia. Cubrir la herida sin hacer presiónsobre esta, luego hacer la inmovilización yelevar el área lesionada.

• Atender las lesiones de mayor complejidadantes de realizar una inmovilización.

• Acolchar el material rígido, utilizando toa-llas, algodón o espuma, para evitar lesio-nes en las articulaciones. Así mismo se de-ben proteger las prominencias óseas de ro-dillas, tobillos, codos y las áreas expuestasa presión como la axila, el pliegue del codoy la región genital.

• Al inmovilizar, sostener el área lesionadapor ambos lados. No tratar de colocar elhueso en la posición original, esto producemovimientos innecesarios que pueden oca-sionar más daño.

• Colocar las férulas (tabla, cartones), de talmanera que abarquen las articulaciones queestán por encima y por debajo de la fractu-

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ra como cuando se sospecha fractura decodo; se debe inmovilizar hombro y muñe-ca. (Figura 7).

FIGURA 7. INMOVILIZACIÓN CON FÉRULAS

• Atar las vendas firmemente. No amarrarsobre el sitio de la fractura.

• Los vendajes deben ser estéticos, fácilesde hacer y de deshacer.

• Volver a verificar si hay sensibilidad, tem-peratura y la coloración de la piel.

• No se deben hacer masajes.

• Trasladar al centro asistencial más cer-cano.

Vendaje para la cabeza o capelina

• Para realizarlo se requieren dos vendas.

• Se inicia efectuando una vuelta circularen sentido horizontal alrededor de la ca-beza.

• Se coloca el cabo proximal de la otra vendaa nivel de la frente y se dirige la venda hacíaatrás, siguiendo la línea media de la bóve-da craneana hasta encontrarse a nivel dela otra venda. Se vuelve a efectuar una cir-cular con esta venda de modo que quedeaprisionando el cabo inicial de la 2º venda,así como la venda que se ha deslizado ha-cia atrás.

De esta forma se van efectuando vueltas re-currentes con la 2º venda, que son fijadasmediante vueltas circulares. Se termina condos vueltas circulares. (Figura 8)

FIGURA 8. VENDAJE CAPELINA

Vendaje para el ojo

• Proteger el ojo con un apósito.

• Dar dos vueltas circulares a nivel de frentesujetando el borde superior del apósito.

• Descender la venda hacia el ojo afectado,tapar éste y pasarla por la parte de atrásdel cuello y subirla de nuevo por el otro ojo.

• Repetir esta maniobra tantas veces comosea necesario para tapar completamentelos ojos.

• Hay que tener en cuenta que se deben inmo-vilizar los dos ojos debido a que los movimien-tos que realiza uno también los hace el otro.

Inmovilización de mandíbula

• Pedirle a la víctima que cierre la boca, paraque los dientes superiores e inferiores ha-gan contacto.

• Colocar un vendaje por debajo del mentón yamarrarlo en la parte superior de la cabeza pa-sándolo por delante de las orejas. (Figura 9)

FIGURA 9. INMOVILIZACIÓN DE MANDÍBULA


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Cabestrillo

Se utiliza para sostener la mano, brazo o an-tebrazo. (Figura 10)

FIGURA 10. CABESTRILLO

Procedimiento:

• Colocar el antebrazo de la víctima ligera-mente oblicuo, es decir que la mano quedemás alta que el codo.

• Ubicarse detrás de la víctima y colocar lavenda triangular extendida.

• Llevar el extremo inferior de la venda haciael hombro del brazo lesionado.

• Amarrar los dos extremos de la venda conun nudo hacia un lado del cuello (del ladodel lesionado) nunca sobre los huesos dela columna vertebral.

• Dejar los dedos descubiertos para contro-lar el color y la temperatura.

Inmovilización del brazo

• Colocar el antebrazo flejado sobre el pecho.

• Proteger la axila colocando un trozo de al-godón o tela doblada.

• Colocar una férula; en la parte externa delbrazo.

• Sostener el antebrazo con un cabestrillo.

• Amarrar en la parte superior e inferior de lafractura. (Figura 11)

• Trasladar la víctima a un centro asistencial.

FIGURA 11. INMOVILIZACIÓN DE BRAZO

Inmovilización de codo y antebrazo

• Inmovilizar la fractura en la posición que seencuentre.

• Si el brazo está en extensión, colocar unaférula y amarrar con vendas triangulares oasegurarla contra el cuerpo.

• Si el brazo está flejado, inmovilizarlocon férulas rígidas en forma de L. (Fi-gura 12)

FIGURA 12. INMOVILIZACIÓN DE CODO

• Este tipo de inmovilizador se puede utilizarpara el brazo, mano o pie.

• Hacer una férula en forma de L o colocardos férulas, una en la parte externa, desdeel codo hasta los dedos y la otra en la parteinterna desde el pliegue del codo hasta losdedos y amarrarlas.

• También se puede utilizar férula neumá-tica.

• Colocar un cabestrillo, de tal manera que lamano quede más alta que el codo.

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Inmovilización de las manos y dedos

• Colocar una almohadilla en la palma de lamano y la muñeca.

• Colocar una férula desde el codo hasta lapunta de los dedos y amarrarla.

• En caso de fractura de una falange de losdedos se puede usar como inmovilizadorun bajalenguas acolchado, desde la puntadel dedo hasta la mitad de la palma de lamano. Se debe fijar con esparadrapo. (Fi-gura 13)

FIGURA 13. INMOVILIZACIÓN DE MANOS

Inmovilización de la cadera

• Los huesos grandes y pesados de la cade-ra se conocen como la pelvis. Una lesiónen estos huesos puede ser mortal debidoa que éstos sirven para proteger órganosinternos importantes del cuerpo; un golpefuerte puede causar una hemorragia interna.

• Aunque una lesión grave puede aparecerde inmediato, algunas tardan más tiempoen desarrollarse.

• Puesto que una lesión en la pelvis tambiénpuede afectar la parte inferior de la colum-na vertebral, lo mejor es no mover la vícti-ma innecesariamente e inmovilizarla comolesionado de la columna, observando si hayseñales de sangrado interno.

• Tomar las medidas necesarias para redu-cir la posibilidad de que la víctima entre enestado de shock.

• Si la lesión es leve, manejarla colocandouna venda triangular ancha en la cadera,anudando al lado contrario de la lesión. (Fi-gura 14)

FIGURA 14. INMOVILIZACIÓN DE PELVIS

Inmovilización del fémur

• Acostar a la víctima sobre la espalda.

• Colocar dos férulas así: una desde la axilahasta el tobillo y otra en la parte interna delmuslo hasta el tobillo y amarrarla.

• Si no se dispone de férulas, amarrar las dospiernas (férula anatómica) colocando unaalmohadilla en medio de éstas, para protegerlas prominencias óseas (rodilla y tobillo).

• Anudar una venda en forma de ocho alre-dedor de los pies.

Inmovilización de rodilla

• Acostar o sentar a la víctima.

• Colocar la férula por debajo de la pierna,desde la parte inferior de la región glúteahasta el talón.

• Aplicar un vendaje en forma de ocho alre-dedor del tobillo, el pie y la tablilla.


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Inmovilización de tibia y peroné

• Colocar dos férulas, una en la parte internay otra en la parte externa, desde la partesuperior del muslo hasta el tobillo, prote-giendo las prominencias óseas (rodilla, to-billo) y amarrarlas. (Figura 15)

• Si se dispone de un cartón largo, hacer unaférula en L y amarrar. Esta tiene la ventajade mantener el pie en posición funcional.

• Las férulas neumáticas son de gran utili-dad para inmovilizar este tipo de lesiones.

FIGURA 15. INMOVILIZACIÓN DE TIBIA Y PERONÉ

Inmovilización de tobillo y pie

• No retirar el zapato si es plano, porque estemismo sirve para inmovilizar la fractura.

• Hacer una férula en L que cubra el pie y laparte inferior de la pierna y amarrar.

• Si no se dispone de una férula, inmovilizarutilizando una almohada o abrigo (férulablanda). (Figura 16)

FIGURA 16. INMOVILIZACIÓN DE TOBILLO � PIE

Inmovilización de costillas

• Si se sospecha que la víctima tiene algunacostilla rota, hacer que descanse en unaposición que le sea cómoda al respirar. Laposición semisentado es la más recomen-dada; puede apoyarla con cajas, almoha-das o mantas. Si se sujeta el brazo del le-sionado junto al pecho del lado lesionado,éste le servirá para apoyarse y le permitirárespirar mejor.

• Trasladar la víctima a un centro asistencial.

TRANSPORTE MANUAL DELESIONADOS

Es el conjunto de procedimientos o técnicasmanuales de desplazamiento del lesionado deun sitio a otro. Su uso es limitado en pacien-tes politraumatizados.

CON UN AUXILIADOR: es importanteaclarar que para el empleo de estos méto-dos el paciente NO puede estar politrauma-tizado; el uso se limita a lesionados sintrauma mayor.

Bombero rápido: se utiliza con pacientes quepesen menos que el auxiliador. Tiene la ven-taja de que deja una mano libre al socorrista.

Procedimiento

El socorrista levanta al paciente en posiciónvertical y le agarra la muñeca derecha con sumano izquierda; después se inclina hacia aba-jo poniendo su cabeza debajo del brazo ex-tendido del enfermo y coloca su brazo dere-cho alrededor o entre las piernas del pacien-te. Soportando el peso sobre su hombro de-recho, se levanta hasta quedar de pie y colo-ca al enfermo atravesado sobre sus hombros,pasando la muñeca derecha del paciente asu mano derecha, quedándole la mano iz-quierda libre.

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Caballito: cuando el peso del auxiliador esigual al del lesionado. Puede usarse si el pa-ciente está consciente y si puede sostener-se sobre la espalda del socorrista. Al empleareste método, siempre se debe tratar de en-ganchar las manos del lesionado para darmás seguridad en el traslado.

Arrastre: se utiliza cuando es necesario reti-rar una víctima del área del peligro, a una dis-tancia no mayor de 10 metros y cuando elauxiliador se encuentra solo. No debe utilizar-se cuando el terreno sea desigual o irregular(piedras, vidrios, escaleras).

Procedimiento

• Colocar los brazos cruzados de la víctimasobre el tórax. Sentarse detrás de la cabe-za y colocar los brazos por debajo de loshombros sosteniéndole con ellos el cuelloy la cabeza.

• Arrastrar al paciente suavemente por elpiso.

• Si la víctima tiene un abrigo o chaqueta,desabrocharla y halar de ella hacia atrásde forma que la cabeza descanse sobre laprenda. Arrastrarla por el piso, agarrandolos extremos de la prenda de vestir (abrigo,chaqueta o camisa).

Si en el recinto hay acumulación de gas ohumo, se debe hacer lo siguiente:

• Si la víctima está consciente y no puedemovilizarse, arrodíllese y pídale que paselos brazos alrededor de su cuello, entrela-zando las manos.

• Si está inconsciente, sujétele las manoscon una venda a la altura de las muñecas yrealice el mismo procedimiento.

• Si la víctima es muy grande puede usar elarrastre de los pies, asegurándose que lacabeza de la víctima no se lesione con unterreno desigual o irregular.

CON DOS AUXILIADORES

Silla humana: el lesionado debe estar cons-ciente para mantener su cuerpo lo más er-guido posible. El paciente debe estar en posi-ción sentado. Los socorristas se agachan,uno frente al otro, a cada lado del paciente.No se deben arrodillar ya que tendrían dificul-tades para pararse de nuevo. (Figura 17)

FIGURA 17. SILLA HUMANA

Hamaca: este método es útil cuando el espa-cio no permite el uso de la silla humana. Essumamente valioso para trasladar a travésde puertas o corredores estrechos.

MAS DE TRES AUXILIADORES

Bloque: se utiliza para lesiones de columnao pelvis. Lo indicado es movilizar entre 6 a 8socorristas para lograr mantener una posiciónalineada neutral. (Figura 18).

FIGURA 18


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Inmovilización Espinal del paciente con Trauma

FIG.13 -ALGORITMO DE INMOVILIZACIÓN ESPINAL DEL PACIENTE CON TRAUMA

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COMPLICACIONES

Algunas de las complicaciones que puedenpresentarse en el paciente politraumatizadoal realizar una inmovilización espinal total sonocasionadas por dificultades durante el trans-porte, por el uso de los dispositivos y por laslesiones ocasionadas en el paciente debidoal trauma. Estas son:

Aparición de lesión neurológica en lesio-nes óseas aisladas iniciales

Más del 20% de las lesiones de columna invo-lucran niveles vertebrales múltiples no conti-nuos. Por tanto, la columna vertebral total estáen riesgo de ser lesionada por incorrectasmovilizaciones posteriores a la lesión inicial.

La inmovilización espinal completa está indi-cada desde el área prehospitalaria para evitarque lesiones estructurales de columna oca-sionen lesiones medulares que no se produ-jeron desde el primer impacto, o que lesionesmedulares incompletas se tornen en lesionesmedulares completas por manejos inadecua-dos durante el transporte. Se debe tener es-pecial atención en el desarrollo del shockneurogénico en pacientes con lesiones medu-lares completas, el cual es un shock distribu-tivo que se manifiesta por la presencia de: bra-dicardia, hipotensión por vasodilatación, pielcaliente y seca. Su manejo preshospitalarioinicial está basado en la administración de lí-quidos de manera cuidadosa.

Ulceras de presión

La inmovilización espinal aumenta el riesgode aparición de úlceras de presión en pacien-tes que permanecen en la misma posición pormás de dos horas luego de la lesión inicial.Cuando el tiempo de permanencia en la féru-la espinal rígida es prolongado se asocia conla aparición de úlceras de presión en los si-guientes 8 días de la lesión, al igual que el usoprolongado del collar cervical rígido.

Para evitar la aparición de las úlceras de pre-sión, la inmovilización espinal total debesuspenderse tan pronto las lesiones de co-lumna han sido descartadas. Los cuidados dela piel tienen gran importancia para evitar laaparición de estas lesiones. Por tanto la pieldebe permanecer seca, deben realizarsecambios de posición frecuentes si el pacien-te tiene una lesión medular completa y ya sehan descartado lesiones adicionales y debeevitarse la presión tisular excesiva. Los colla-res cervicales empleados deben ser de la ta-lla apropiada para el paciente.

Riesgo de aspiración y limitación de la fun-ción respiratoria

La inmovilización espinal cervical usando co-llares cervicales rígidos y férulas espinales rí-gidas o de vacío puede incrementar el riesgode aspiración y puede limitar la función respi-ratoria, ocasionando un efecto pulmonar res-trictivo con el uso de estos dispositivos. Paraevitar efectos nocivos en los pacientes con eldesarrollo de estas complicaciones debenemplearse collares cervicales que permitanla apertura de la boca del paciente, para queen el caso de presentarse vómito éste puedaser eliminado sin dificultad. De igual forma, alfijar el paciente a las férulas espinales a tra-vés de cintas, éstas deben ser reevaluadasconstantemente para evitar el ajuste excesi-vo de las mismas. Por último los dispositivospara inmovilización espinal deben emplearsepara el transporte del paciente y deben serremovidos de forma temprana al descartar laslesiones.

Insuficiencia respiratoria

La presencia de lesiones medulares altas(C2-C5), raíces que inervan el músculo deldiafragma, hacen que el paciente pierda lacapacidad de respirar espontáneamente, re-quiriendo por tanto de un soporte ventilatorioadecuado para evitar la presentación de insu-ficiencia respiratoria, posterior falla respirato-


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ria y muerte. Es necesario al encontrar pa-cientes con déficit neurológico, determinar elnivel de lesión para proveer un soporte ventila-torio durante el transporte, ya que los pacien-tes con lesiones cervicales tienen una alta in-cidencia de compromiso de la vía aérea y dedisfunción respiratoria. Si estos pacientes vana ser transportados por medio aéreo se debeoptimizar la oxigenación del mismo.

Aumento de la presión intracraneana y dela presión cráneo-facial

Los collares cervicales han sido asociadoscon la elevación de la presión intracraneanaen pacientes con trauma. Esta elevación essignificativa en los pacientes con trauma cere-bral que tienen valores elevados de presiónintracraneal, en quienes variaciones peque-ñas son significativas y perjudiciales. En es-tos pacientes se debe vigilar que la coloca-ción del collar cervical no se acompañe deajuste excesivo de los velcros que incrementeaún más la elevación de la presión intracra-neal. De igual forma, se deben realizar de for-ma prioritaria las imágenes diagnósticas nece-sarias para descartar lesiones cervicales y po-der retirar estos dispositivos de forma segura.

Dolor y disconfort

La inmovilización espinal total puede ocasio-nar en los pacientes; cefaleas localizadas enla región occipital, dolores lumbares, sacrosy mandibulares, cuando el tiempo de inmovili-zación es mayor a 30 minutos. La presenta-ción de dolor occipital y lumbosacro es mu-cho más frecuente y de mayor severidad enlos pacientes inmovilizados con férulas espi-nales rígidas que con las férulas de vacío. Laférula de vacío es ligeramente más conforta-ble que las rígidas y proporciona una adecua-da inmovilización del torso del paciente, perono se recomienda para rescate vehicular yaque no es lo suficientemente rígida y es mu-cho más costosa que la férula rígida. Se reco-mienda emplear las férulas rígidas pero sedebe vigilar estrechamente el tiempo de per-

manencia del paciente en ella, al igual que eluso de soportes cefálicos en los adultos loscuales han disminuido la incidencia de discon-fort y dolor en los pacientes, rebajando así elmovimiento voluntario por incomodidad.

Síndrome compartimental

Puede desarrollarse debido a lesiones de lasextremidades causadas por aplastamiento,fracturas abiertas o cerradas y compresiónsostenida. Se produce gran aumento de pre-sión por presencia de hemorragia y edemaen espacios cerrados, aumentando de tal for-ma que comprime vasos sanguíneos compro-metiendo la circulación local, afectando deigual forma la función nerviosa. Se identificapor la presencia de los siguientes signos ysíntomas: dolor, palidez, parestesias, paráli-sis y pulsos disminuidos o ausentes.

El manejo prehospitalario se basa en la tem-prana identificación de las extremidades enlas cuales las lesiones puedan llegar a ocasio-nar este síndrome. En el caso de desarrollar-se debe realizarse el transporte urgente al cen-tro asistencial apropiado para sus manejo.

Shock hipovolémico

La presencia desapercibida de una hemorra-gia activa en una extremidad o la presenciade hemorragia interna llevarán a un shockhipovolémico. El paciente antes de ser inmo-vilizado totalmente debe ser valorado cuida-dosamente para descartar la presencia desangrado activo o de signos tempranos deshock. El tratamiento prehospitalario está en-focado en controlar la hemorragia, si ésta seorigina en un sitio compresible, realizandocompresión directa de la herida y posteriorcompresión de la arteria proximal a la lesión.La reposición de líquidos debe realizarse deforma cuidadosa en volúmenes pequeños(500cc), con valoración de los signos circula-torios (pulso, características de la piel, llena-do capilar, nivel de conciencia, tensión arterialentre otros) posterior a la infusión.

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Transporte de pacientesen ambulancia terrestre


Especialista en Gerencia de la Salud Pública CESMagíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad





INTRODUCCIÓN

El desarrollo tecnológico permite contar conrecursos cada vez más avanzados para elcuidado del paciente en estado crítico. A di-ferencia de épocas anteriores, la ambulan-cia moderna debe ser un vehículo dotado conlos elementos necesarios para proveer demanera eficiente la asistencia prehospitalariaque el paciente requiere para mantener suestado de salud hasta el acceso a un centroasistencial.

El objeto de esta guía es reducir en lo posiblelas condiciones adversas que puedan empeo-rar la condición clínica del paciente, así comoprocurar la seguridad del auxiliador y la reduc-ción de los riesgos asociados en la operación.Igualmente, establecer la secuencia de ac-ciones a realizar en el vehículo ambulanciapara el manejo prehospitalario del estado desalud del paciente, hasta ser llevado al servi-cio de salud más cercano (trasporte prima-rio). Este procedimiento competente a todaslas personas que hacen parte de la tripula-ción del vehículo.

Con el fin de precisar el ámbito de acción, sepresentan las siguientes definiciones:

Trasporte primario: es el traslado que serealiza desde el sitio de ocurrencia del eventohasta un centro de atención inicial. Este es elque implica directamente a la atenciónprehospitalaria.

Trasporte secundario: es el traslado que serealiza desde un centro asistencial hasta otrocentro o sitio, con el fin de completar el pro-ceso de atención definitiva. Este aplica a laatención prehospitalaria.

Ambulancia básica:unidadde intervenciónconequipo específico de respuesta inicial tripuladapor auxiliar de enfermería o técnico en atenciónprehospitalaria. Debe tener una camilla princi-pal con sistema de anclaje, camilla secundaria,tabla espinal corta, tabla espinal larga, camillatipo cuchara, millar o camilla de vacío, silla deruedas, sistema de oxígeno con capacidad to-tal de almacenamiento de 6 metros cúbicos,equipo de radiocomunicaciones, sistema sonorode alerta vial adicional al pito o bocina.

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Ambulancia medicalizada: unidad de inter-vención con equipo avanzado tripulada pormédico entrenado, enfermera, auxiliar o tecnó-logo en atención prehospitalaria. Debe conte-ner lo de la ambulancia básica más laringosco-pios adultos y pediátricos con hojas rectas ycurvas, respirador o ventilador de transporte,volumen, presión o mixtos con dos circuitosrespiratorios estériles, monitor de electrocar-diografía con desfibrilador portátil, oxímetro,sistema electrónico de control de infusión yglucómetro.

Ambulancia de traslado neonatal: tendría lomismo de la medicalizada adicionando la cá-mara de Hood neonatal o incubadora portátil.

Ambulancia aérea: aeronave de ala fija orotatoria tripulada por médico entrenado enmedicina de aviación y aerotransporte y tec-nólogo en atención preshopitalaria.

Los requerimientos técnicos de los equiposde transporte en cuanto a la infraestructuradel equipo, sus características externas, di-mensiones, iluminación y otras, pueden serconsultadas en la resolución 9279 del 117 denoviembre de 1993 del Ministerio de Salud.

Las ambulancias terrestres en cualquiera desus niveles de complejidad de atención sonconsideradas vehículos de emergencia y serigen por el Código Nacional de Tránsito y losartículos que los protegen, les brindan prioridady cuidado especial por parte de la ciudadanía.

El transporte de pacientes a bordo de ambu-lancias es un acto médico, que implica todaslas condiciones legales, humanas y éticascorrespondientes. En el caso de los transpor-tes realizados por personal no médico, comoauxiliares, tecnólogos o personal de enferme-ría, éstos siempre deben tener una supervi-sión directa a través de un sistema de comu-nicaciones y en este caso la responsabilidaddel transporte y de los procedimientos reali-zados estará a cargo del médico superviso.

Para realizar un transporte adecuado es ne-cesario tener el entrenamiento y el equipoapropiados. El personal que tripula ambulan-cias terrestres y aéreas debe cumplir unosrequisitos mínimos mencionados en la ley yestablecidos en la resolución 1439 (manua-les de estándares y procedimientos, condicio-nes técnico científicas de prestadores de ser-vicios en salud, Ministerio de la ProtecciónSocial anexo 1-30).

En el transporte primario los equipos de tra-bajo tanto básicos como medicalizados de-ben cumplir las mismas secuencias, éstasincluyen:

• Evaluación de la escena (seguridad y si-tuación).

• Uso de dispositivos de bioseguridad (guan-tes, mascarilla y lentes protectores).

• Valoración inicial del paciente (secuenciaABCDE).

• Embalaje (protección de hipotermia e inmo-vilización para el transporte).

• Transporte.

El transporte de pacientes entre hospitales(transporte secundario) debe ceñirse ademáspor las Guías para Manejo de Urgencias, todavez que se trata de un servicio perihospitalario,el cual debe contar siempre con un recursomédico calificado.

En situaciones de emergencia o desastre laprioridad de traslado debe asignarse de acuer-do con lo estipulado por el grupo que realizael triage, primero al Módulo de Estabilizacióny Clasificación (MEC) y luego a los demáshospitales o centros de referencia.

RECURSOS NECESARIOS

• Exploradora externa para búsqueda de di-recciones. Conos de señalización.

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• Cintas de señalización.

• Cintas de señalización.

• Historia clínica prehospitalaria.

• Registro colectivo de pacientes.

• Dotación mínima están dar de la ambulancia:

• Equipo de bioprotección para paciente yauxiliadores.

• Insumos para asegurar la comodidad delpaciente.

• Equipos e insumos para examen físico delpaciente.

• Equipos para la transferencia del paciente.

• Equipos para el manejo de la vía aérea, ven-tilación y reanimación. -Equipo deoxigenoterapia y aspiración de secreciones.

• Equipo para asistencia circulatoria.

• Insumos para inmovilización y embalaje delpaciente (vendas). -Insumos para e, 1 ma-nejo de lesiones y prevención del shock. -Insumos para parto de emergencia.

• Insumos, equipos y medicamentos para elmanejo médico de, intoxicaciones, picadu-ras y mordeduras, quemaduras y urgenciasmédicas.


La aplicación de la guía se inicia desde el ma-nejo preventivo del vehículo ambulancia, demanera que no se incurra en un riesgo mayoral que ya se asume durante el desplazamien-to desde la central de despacho hasta el sitiodel accidente o zona de impacto.

PREPARACIÓN DEL VEHÍCULO

Las medidas iniciales que deben ser siempreasumidas por la tripulación al comenzar cadaturno son:

• Inspección del vehículo apagado.

• Inspección del vehículo con el motor encen-dido.

• Inspección del compartimiento del pacien-te, insumos y equipos.

Una vez se hayan cumplido con rigurosidadestos pasos, el vehículo y la tripulación es-tarán listos para recibir y responder una lla-mada de auxilio. El despachador respectivo,según los parámetros institucionales esta-blecidos en cada caso, suministrará la in-formación suficiente autorizando el despla-zamiento de la ambulancia y su tripulaciónal sitio del evento.

DESPLAZAMIENTO DEL VEHÍCULO

El manejo del vehículo ambulancia debe ha-cerse siguiendo todas las normas de seguri-dad en la conducción, según los parámetrosestablecidos en materia de transporte y trán-sito en el país. Se deben tener en cuenta lossiguientes aspectos:

• Observar las normas de manejo preven-tivo.

• Cumplir de manera estricta las regulacio-nes legales vigentes.

• Utilizar responsablemente las señales deemergencia: luces y sirena.

• Conducir a velocidad moderada y de ma-nera segura.

• Prevenir nuevos accidentes.

• Seleccionar la ruta más indicada.

• Ubicar adecuadamente el vehículo en lazona de impacto (área crítica) para even-tos menores o en la central de transpor-tes del segundo eslabón (área táctica)para eventos masivos, esto de acuerdocon el esquema planteado en la Cadenade Socorros.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRANSPORTE DE PACIENTES EN AMBULANCIA TERRESTRE

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TRASLADO DEL PACIENTE A LAAMBULANCIA

Una adecuada disposición del vehículo am-bulancia debe permitir el abordaje del pacien-te sin dificultad, recogerlo desde el lugar don-de se encuentra, transferirlo al vehículo y pres-tarle la asistencia requerida. La presencia deriesgos asociados al evento que generó la le-sión, así como la categorización clínica delpaciente, son parámetros que indican la ne-cesidad de moverlo antes de prestarle asis-tencia; en caso contrario, debe darse la aten-ción inicial, antes de trasladarlo a la ambulan-cia, en donde Se dará continuación al procedi-miento de valoración y atención necesario, se-gún la capacidad de respuesta de la tripulación.

El traslado a la ambulancia debe contemplarlos siguientes aspectos:

• Selección del medio indicado: traslado ma-nual del paciente o preferiblemente en ca-milla portátil para pasarlo a la camilla prin-cipal.

• Embalaje adecuado del paciente: inmovili-zación y protección de las salientes óseas,lesiones y prevención de la hipotermia.

• Desplazamientodelpacientehaciaelvehículo.

• Ingreso del paciente al vehículo.

ASPECTOS ERGONÓMICOS

El procedimiento de recogida y traslado delpaciente a la ambulancia requiere de esfuer-zos que implican levantar, desplazar, empu-jar, halar o extender, todos ellos causales co-munes de lesión en el auxiliador, daño que sepuede generar si se presenta un desequilibrioentre el peso del paciente a levantar y la fuer-za generada por el auxiliador.

La mejor medida de prevención de lesionescorporales en el auxiliador debe estar enfoca-

da en una mecánica corporal correcta, unabuena técnica y una espalda saludable.

Otros factores asociados al riesgo de lesiónen el auxiliador son:

• Condición física: es necesario permanecerrelajado y en forma para evitar posibles le-siones. La tensión de los músculos y liga-mentos es un factor importante para el le-vantamiento correcto de un paciente. Si haydeficiencias en la condición física del auxi-liador, el organismo no responderá en for-ma eficiente a la tensión externa generadapor el levantamiento del cuerpo del pacien-te. El control del peso en el auxiliador estambién importante para mantener una co-lumna saludable. La mecánica corporalcorrecta implica una adecuada alineaciónde la columna vertebral por parte del auxi-liador. Mantener muñecas y rodillas en ali-neación normal, así como evitar extensio-nes sobre la cabeza, en especial con car-gas pesadas, puede reducir la posibilidadde lesiones.

• Técnicas de levantamiento: se deben utili-zar los músculos de las piernas, espalda yabdomen durante el levantamiento. Las pier-nas, los glúteos y el fémur trabajan en for-ma activa para levantar y bajar el cuerpo yel peso. Mientras más alejado esté el pesodel cuerpo del paciente del auxiliador, losmúsculos tienden a trabajar más duro; portanto, se debe mantener el cuerpo de éstelo más cerca posible del auxiliador o losauxiliadores.

• Reglas de levantamiento: al levantar un pa-ciente se debe tener en cuenta algunasconsideraciones mínimas tales como: co-nocer el peso del paciente a levantar y su-marle el del equipo, identificar las capaci-dades de los auxiliadores y sus limitacio-nes físicas, comunicación clara y frecuen-te entre los integrantes del equipo, coordi-nando verbalmente cada movimiento deprincipio a fin.

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TRANSPORTE DEL PACIENTE ALHOSPITAL

Las siguientes actividades deben ser desa-rrolladas una vez el paciente ha sido ingresa-do a la ambulancia, hasta que sea entregado alpersonal del servicio hospitalario que lo recibe:

• Preparación del paciente para el transpor-te: una serie de medidas iniciales deben serprevistas por los auxiliadores al ingresar elpaciente a la ambulancia: controlar la víaaérea, asegurarlo a la camilla, fijar la cami-lla a la ambulancia, utilizar la posición másadecuada según el tipo de lesión, preparar-se para eventuales complicaciones respi-ratorias o cardíacas, aflojar ropas apreta-das, revisar inmovilizaciones y vendajes,prestar apoyo psicológico, asegurar elacompañamiento de un familiar o conocidodel paciente y proteger los artículos perso-nales. Cuando todo está en orden y se hanseguido estos pasos, se debe dar la señalde salida al conductor de la ambulancia einiciar las maniobras de cuidado del pacien-te durante el transporte.

• Colocación del paciente para el transporte:de acuerdo con el tipo de lesión que pre-sente el paciente hay diversas posicionesque pueden ser utilizadas para brindarle ma-yor comodidad y protegerlo.

• Decúbito supino: paciente sin alteracionesventilatorias, circulatorias o neurológicas.Decúbito supino semisentado: paciente condificultad respiratoria de cualquier origen.Sentado con piernas colgadas: pacientescon insuficiencia cardíaca o edema agudode pulmón.

- Decúbito supino en trendelemburg: pa-ciente hipotenso o en estado de shock.

- Decúbito supino en anti-trendelemburg(fowler): sospecha de hipertensión intra-craneal. Decúbito lateral izquierdo: em-barazadas, sobre todo a partir del tercertrimestre.

- Posición genupectoral: presencia de pro-lapso de cordón umbilical.

- Posición lateral de seguridad: paciente in-consciente.

• Cuidado del paciente durante el desplaza-miento: al menos un auxiliador debe acom-pañar al paciente durante todo el tiempo deltransporte, con el fin de que pueda asumirlas acciones necesarias para prestarle unaasistencia adecuada. Estas pueden incluir:notificar al conductor el momento en quepuede iniciar el recorrido, continuar pres-tando la asistencia al paciente, recopilar in-formación adicional para la historia clínicaprehospitalaria, llevar un monitoreo de lossignos vitales, transmitir los datos sobreevolución del paciente, revisar el estado devendajes e inmovilizadores, controlar secre-ciones y sangrados, avisarle al conductorcualquier cambio que se presente, iniciarmaniobras de reanimación en caso nece-sario y en especial hablar con el paciente ybrindarle el apoyo psicológico durante todoel recorrido.

• Transferencia del paciente a la sala de ur-gencias: una vez se ha tenido acceso alservicio de urgencias debidamente confir-mado con anterioridad por la central de des-pacho, de manera que no se genere retra-so en la entrega del paciente al personalmédico de turno, se debe procurar transfe-rirlo a la camilla apropiada según la dispo-nibilidad del servicio. En ocasiones, se debedejar con el paciente algunos insumos yequipos utilizados para su inmovilización yembalaje, para evitar manipulación innece-saria que pueda conducir a un deterioro desu estado de salud. Es preferible solicitaral servicio de urgencias que guarden estosimplementos o que los repongan por otrosque estén disponibles, como es el caso decollarines cervicales, traccionadores,inmovilizadores y combitubos, entre otros.

• Entrega del paciente: nunca se debe dejarabandonado un paciente en el servicio de


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urgencias sin una entrega formal del mis-mo; esto con el fin de asegurar la transfe-rencia de la responsabilidad civil que con-lleva este acto. Solicitar siempre que sea elmédico de turno quien reciba el paciente yno el personal auxiliar, entregándose le larespectiva nota de remisión o de atenciónprehospitalaria.

FINALIZACIÓN DEL SERVICIO

Una vez finalizado el servicio se debe revisartoda la documentación y el reporte de cada ca-so. Se debe preparar el vehículo, la tripulación ysu dotación para una nueva llamada de auxilio.

GUÍA DE MANEJO DEL PACIENTE

En el manejo del paciente se deben seguiralgunos parámetros con el fin de mantenersus funciones vitales estables; estos son:

• Valoración general: conocer el estado delpaciente, la patología que presenta y el so-porte asistencial que necesita, con el obje-to de planificar el traslado y prever las ne-cesidades de monitoreo e intervención du-rante el trayecto.

• Control de la vía aérea y soporteventilatorio: evaluar los parámetros de ven-tilación; si el paciente necesita intubacióncomprobar fijación del tubo endotraqueal ynecesidad del aspirador (Flujograma 1).

• Soporte circulatorio: llevar un control de lashemorragias y prestar atención al shock, re-visar vías canalizadas, clases de catéteresasí como tipo de fluidoterapia (Flujograma 2)

• Control del estado neurológico: precisarnecesidad de sedación, control de elimina-ción, revisión de drenajes y de sonda vesicaly nasogástrica, fijándolas para evitar susalida con tracciones que se le realicen alpaciente (Flujograma 3).

• Preparación del paciente: facilitar el ma-nejo e inmovilización correcta del mismosin agravar o producir nuevas lesiones yprestar atención constante al paciente y losequipos de monitoreo.

El paciente debe ser controlado sistemática-mente con una frecuencia aproximada de 10minutos, registrando todas las novedades enla historia clínica prehospitalaria que incluyalos siguientes parámetros: monitoreo cardía-co, tensión arterial y pulso, oximetría, diure-sis, fluidos administrados y oxigenoterapia.

ASPECTOS LEGALES

En el caso específico del transporte de pa-cientes, se deben tener presente algunos as-pectos de la legislación que regulan este pro-cedimiento:

• Ley 599/2000: si durante un traslado se pre-senta un accidente o emergencia, el vehí-culo debe informar a la central de comuni-caciones para solicitar apoyo externo, sindesviar la atención del paciente que llevainicialmente.

• Artículo 131 de la LEY 599/2000: OMISIÓNDE SOCORRO. El que omitiere, sin justacausa, auxiliar a una persona cuya vida osalud se encontrare en grave peligro, incu-rrirá en prisión de treinta y dos (32) añossetenta y dos (72) meses.

• Ley 7/79 y Resolución 1995/99: la elabo-ración de una correcta historia clínica estáprotegida y regulada por la ley 23/81 al igualque la ausencia del consentimiento infor-mado al paciente, el cual deberá ir firmadopor el paciente o los testigos.

• Ley 10/90 Art. 2: Todas las instituciones oentidades de salud están obligadas a prestarla atención inicial de urgencias, con indepen-dencia de la capacidad socio-económica delos demandantes de estos servicios estánobligadas a la atención inicial de urgencias.

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• Artículo 168 de la Ley 100/1993: ATEN-CIÓN INICIAL DE URGENCIAS. La atencióninicial de urgencias debe ser prestada enforma obligatoria por todas las entidadespúblicas y privadas que presten serviciosde salud a todas las personas independien-temente de la capacidad de pago. Su pres-tación no requiere contrato, ni orden previa,el costo de estos servicios será pagado porel Fondo de Solidaridad y Garantía cuandose trate de riesgos catastróficos o acciden-tes de tránsito y por la EPS a la cual seencuentre afiliado el paciente en cualquierotro evento.

• Decreto 2423/96; Art. 7 Decreto 2174 /96:hace referencia a la responsabilidad de lasEPS y las IPS en la ubicación y la remisiónde los pacientes.

• Decreto 2759 de 1991; Art. 5: las entida-des públicas o privadas del sector salud quehayan prestado la atención inicial de urgen-cias, deben garantizar la remisión adecua-da de estos usuarios a la institución del gra-do de complejidad requerida que seresponsabilice de su atención.

• Decreto 2759 de 1991 Art. 6: la instituciónreferente es responsable de la atención delusuario o del elemento objeto de remisión,hasta que ingrese a la institución receptora.

• Resolución 9279 de 1.993: adopta el ma-nual de normatización del componente tras-lado para la red nacional de urgencias.

• Decreto 2309 de 2.002: define el sistemaobligatorio de garantía de calidad de la aten-ción en salud del Sistema General de Se-guridad Social en Salud.

• Resolución 1439 de 2.002: adopta losmanuales de estándares y de procedimien-tos para el sistema único de habilitación,incluyendo los requisitos vigentes para lasambulancias.

Normas para manejo de sistemas visualesy sonoros de alerta en las ambulancias te-rrestres:

Se denomina tránsito en CLAVE UNO (1) oCLAVE A, el desplazamiento utilizando simul-tánea y permanentemente los sistemas visua-les y sonoros de alerta. Esta clave debe serutilizada en el caso de pacientes críticos coninestabilidad hemodinámica, dificultad respi-ratoria o alteración neurológica que no hanmejorado con el manejo instaurado. Tiene co-mo objeto solicitar a los conductores circun-dantes la mayor prioridad para circular por lasvías y permite sobrepasar a otros vehículos,sin exceder el límite de velocidad estipuladoen el código nacional de tránsito. El uso de CLA-VE UNO requiere la autorización de la central obase de despacho de las ambulancias.

Se denomina tránsito en CLAVE DOS (2) oCLAVE B, el desplazamiento con el sistemavisual de alerta. Esta clave debe utilizarse enel caso de pacientes politraumatizadoshemodinámicamente estables, sin dificultadrespiratoria ní alteración del Glasgow. Tienepor objeto proteger la ambulancia en mediodel flujo vehicular circundante y realizar unamovilización lo más suave posible.

Se denomina tránsito normal o SIN CLAVE eldesplazamiento sin utilización de sistemasvisuales ni sonoros de alerta y debe ser em-pleado cuando la móvil transite luego de ter-minar un servicio sin paciente a bordo.

RESTRICCIONES

El uso de CLAVE UNO está condicionadoal criterio de la tripulación en los casos enque se considere riesgoso para el pacienteel uso de sistemas sonoros de alerta (si-tuaciones patológicas cardiovasculares,toxemia gravídica, síndromes convulsivos,estados de alteración siquiátrica aguda,entre otros).

El uso de CLAVE UNO será el mínimo posibledentro de las zonas residenciales urbanas,vías secundarias y zonas de circulación res-


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tringida. Al acercarse a una institución hospi-talaria situada dentro de un área urbana den-samente poblada se debe silenciar el siste-ma sonoro de alerta por lo menos 200 metrosantes de la planta física.

En casos de traslado primario, los sistemasde alerta sonora se silencian al menos 100 mantes de llegar a la entrada del servicio de ur-gencias, con excepción de situaciones detriage que requieran recepción inmediata yalistamiento de equipos de trauma o parocardiorrespiratorio.

En todos los casos de desplazamiento deambulancias terrestres, el conductor debeobservar las normas del Código Nacional deTránsito vigente y en especial las que se re-fieren a la seguridad para los ocupantes, ve-hículos circundantes, vías especiales y pea-tones. En los casos de utilización de CLAVEUNO la prudencia debe ser la característicade la conducción.

Durante cualquier desplazamiento, el con-ductor de la ambulancia es el responsablede la utilización del cinturón de seguridadpara sí mismo y para la persona que se si-túe en la silla delantera derecha. Se reco-mienda la utilización de los cinturones deseguridad del cubículo del paciente paraacompañante y tripulante.

Todo desplazamiento de pacientes en ambu-lancia terrestre se realiza mínimo con un tri-pulante que cumpla con las especificacionesanteriormente mencionadas.

En cualquier tipo de traslado en ambulanciaterrestre, cuando se tenga paciente a bordo,el tripulante permanecerá con el paciente, enel cubículo dedicado a la atención del mismo.

El tripulante mantendrá al paciente con loscinturones de seguridad de la camilla (la nor-ma exige tres) desde el abordaje y durante todoel tiempo del desplazamiento a excepción deuna orden médica escrita en la historia clínicaque sugiera un manejo diferente de seguridad.

Durante el desplazamiento se podrá transpor-tar en calidad de acompañante, como máxi-mo a una persona. Se sugiere que vaya en elasiento delantero derecho para facilitar la la-bor del tripulante y evitar la interferencia conlos procesos de estabilización o mantenimien-to del paciente.

Las ambulancias terrestres están capacita-das para transportar dos pacientes simultá-neamente. En situaciones muy especiales,(desastres o situaciones de alteración del or-den público) con autorización de la central dedespacho o de la Red de Urgencias, se podrántransportar tres o más pacientes por viaje.

475

FLUJOGRAMA 1. SOPORTE VENTILATORIO

FLUJOGRAMA 2. SOPORTE CIRCULATORIO


476


FLUJOGRAMA 3. SOPORTE NEUROLOGICO


1. Alvarez, C. et al. Seguridad y control del lugar delaccidente. Monografia. Revista Jano 1985.

2. Grant, Harvey. Vehicle Rescue: A system ofoperations. Delaware State Fire School. Maryland.

3. Dickinson, Edward. Emergency Careo NinthEdition. Brady/Prentice Hall Health. New Jersey2001. Chapter 32 - 34.

4. Luckaby, lea. EMT: sin lesiones. Ferno. Wilmington.OH. 1.999.

5. Principios de urgencias, emergencias y cuidadoscríticos. www.united.edu/tratado/indactur.htmlTransporte sanitario urgente. BuisanGarrido y Col. Semergen 25 (l0):900 907.

6. El transporte del paciente critico lto. A. LacamaraSanchez Vol 1 #3 2000 pp156-l92

7. Transporte asistencial, equipamiento, utilización ymantenimiento del material de inmovilización,transporte y asistencia Jose Ramón Aguilar, Mála-ga, España http://flv.to./emerQencias

8. Transporte primario, urgente y del paciente critico.Plan andaluz de Urgencias y emergencias. Revi-sión Dic del 1999.

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11. Rubiano, Andrés. Transporte de PacientesPolitraumatizados. Documento de trabajo. Bogo-tá, 2001.

477

INTRODUCCIÓN

En Colombia el transporte de pacientes en ae-rolíneas comerciales es muy frecuente. Se-gún estadísticas del aeropuerto Olaya Herrerade Medellín se transportan en promedio al año450 y del Dorado de Bogotá 1.800, espe-cialmente pacientes enfermos y críticamenteenfermos, provenientes de la provincia hacialas principales ciudades dotadas con mejo-res centros médicos especializados.

La selección del tipo de aeronave (presurizadao no), del personal de salud acompañante yde los equipos y suministros médicos, no de-pende tanto de la situación del paciente mis-mo y sus necesidades, sino de los recursosdisponibles en la región y de la capacidad eco-nómica de los familiares. Las tripulacionesaéreas se ven entonces comprometidas aayudar a salvar la vida de personas, desco-nociendo su real situación clínica y en muchasocasiones las consecuencias que para el pa-ciente, los demás pasajeros y la misma tri-pulación tiene su transporte.

El primer transporte de un paciente por víaaérea en un avión se remonta a la primeraguerra mundial, cuando un biplano francés fueusado para evacuar un soldado serbio heri-do. En la segunda guerra mundial los aliados,utilizando un C-47 (DC3 versión civil) evacua-ron más de 1.300.000 soldados.

Transporte aéreo de pacientes

Jaime Augusto Maya Cuartas MDEspecialista Gerencia de la Salud Ocupacional

Piloto comercial

La exitosa experiencia en la evacuaciónaeromédica en Vietnam, basada en la capa-cidad del helicóptero para transportar lesio-nados directamente del campo de batalla alos hospitales de trauma (MASH), hizo queeste servicio se extendiera al campo civil, es-tableciéndose así el primer programaaeromédico en el hospital St Anthony‘s de laciudad de Denver, Colorado (USA).

El transporte aéreo puede realizarse a travésde aviones de ala fija (presurizados o no) ode equipos de ala rotatoria. Dentro de éstos,el transporte puede hacerse adentro o afuera,en grúa, en el esquí ó en mallas. Igualmente hayreporte de evacuaciones aeromédicas en glo-bo, en parapente, en ultraliviano y en ala delta.

Actualmente existen más de 170 programasaeromédicos en Estados Unidos (255 helicóp-teros). En Europa vale la pena mencionar el gru-po SAMU en Francia y el REEGA en Suiza.

Existen dos siglas internacionalmente mane-jadas que deben ser entendidas por todos losequipos de atención prehospitalaria deaerotransporte:

Medevac (Medical Evacuation: evacuaciónaeromédica de pacientes civiles.

Casevac (Casualty Evacuation): evacuaciónde víctimas en áreas de conflicto armado.

478


Cuando se recibe la solicitud de transporte deun paciente por aerolínea, es importante te-ner claro cuál es el motivo de la solicitud, laurgencia o no de la misma y las condicionesbajo las cuales se debe realizar. Se puedendiferenciar varios tipos de motivos:

El pronóstico del paciente depende de la aten-ción oportuna e inmediata en un centro médi-co de mayor complejidad a los existentes enla localidad y con capacidad de proveerle loscuidados definitivos (cirugía, cuidado intensi-vos). Estos pacientes por lo general estáninestables, requieren monitoreo e intervencióna bordo por personal de salud.

La mayoría de las solicitudes de transporteson urgentes, el paciente es llevado al ae-ropuerto minutos antes de despegar laaeronave y en no pocas ocasiones el vueloestá copado. Los ejemplos más comunesson pacientes con infartos cardíacos, heri-das penetrantes por arma de fuego, compli-caciones del embarazo, apendicitis y lospolitraumatizados. También se da el caso delpaciente que requiere ser trasladado paracuidados definitivos, no disponibles en la lo-calidad, la persona está generalmente esta-ble, por lo que el transporte puede ser diferi-do uno o más días, facilitando su prepara-ción adecuada.

RECURSOS NECESARIOS

• Sistema de flujo de oxígeno de 10 a 15 li-tros por minuto

• Oxímetro de pulso

• Sonda a tórax


• Bolsa de colostomía

• Mantas

• Protectores auditivos

• Analgésicos


Las consecuencias en el transporte de pasa-jero se pueden clasificar en tres grandes gru-pos: operacionales, jurídicas y fisiológicas.

Consecuencia Operacionales

El transporte de un paciente abordo implicaconocer y acatar las contraindicaciones paratransportar pacientes enfermos en aeronavescomerciales de pasajeros (cuadro Nº 1),por sus implicaciones en la salud y seguridadde todos los que comparten la cabina. Lasconsecuencias más importantes son:

Seguridad del vuelo

Ubicación de la camilla con el paciente en elpasillo del avión, obstruyendo el paso y dificul-tando la evacuación en caso de emergencia.

Camilla y equipos no asegurados que en si-tuaciones de turbulencia extrema puedenocasionar heridas tanto a los pasajeros comoa los tripulantes.

La tripulación puede verse presionada a vo-lar más bajo de lo normal o a realizar proce-dimientos por fuera del estándar mínimo deseguridad.

El uso de cilindros de oxígeno defectuosos seconstituyen en riesgo de explosión durante elvuelo.

Riesgo de infección

El riesgo de contagiarse de una enfermedadinfecciosa es especialmente alta por encon-trarse en un espacio cerrado, donde el airerecircula por varios minutos en la cabina.Ade-más, la contaminación de las superficies dela aeronave con las secreciones corporalesdel paciente (fecales, vómito, pus, orina, en-tre otras) implica un posible foco de infecciónpara los pasajeros y el personal en tierra. Se

479

requiere la realización de procedimientos dedesinfección adecuados, los cuales desafor-tunadamente son lentos.

Desvíos de la ruta

Cuando la aerolínea acepta transportar unapersona enferma, la tripulación está en la obli-gación de prestar los primeros auxilios y deaterrizar en el aeropuerto más cercano quecumpla los requisitos operativos para la aero-nave y en donde se puedan atender de ma-nera adecuada las necesidades médicas oquirúrgicas del paciente.

Efectos adversos en el confort de pasaje

El estado clínico del paciente puede crear unaimpresión fuerte y difícil de manejar ante lospasajeros, además de generar ambientes conmalos olores producto de la secreciones cor-porales.

Equipo médico y atención abordo

Por su patología el paciente puede requerirviajar con más de un acompañante para suatención, además de necesitar equipos parasu monitorización e intervención abordo.

TABLA 1. CONTRAINDICACIONES PARA EL TRANSPORTE DE PACIENTES EN VUELOS COMERCIALES

Consecuencia Jurídicas

Es importante partir de definir las tres modali-dades de transporte de pacientes por víaaérea, especialmente a nivel de las aerolíneascomerciales:

Transporte de pacientes

Se desarrolla en medio de un vínculo contrac-tual dentro del cual, de acuerdo con la ley, eltransportador asume frente a las personas atransportar, una obligación de resultado, con-

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRANSPORTE AÉREO DE PACIENTES

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sistente en “...conducirlas sanas y salvas al lu-gar de destino” (art.982 Código de Comercio).

La situación jurídica para aeronaves comercia-les regulares está consignada en los artículos1.003, 1.005 y 1.880 del Código de Comercio.

Evacuación de paciente

Tiene lugar cuando se trata de situaciones deemergencia en las que es urgente evacuar alas víctimas de determinado lugar, como ocu-rre en desastres naturales, tecnológicos oantrópicos, caso en el cual acude cualquieraeronave disponible, sin que necesariamentese perfeccione un contrato de transporte. Tie-ne una connotación humanitaria.

Traslado de paciente

Se efectúa en aeronaves ambulancias, espe-cialmente equipadas y autorizadas para eseservicio, contando con personal médico abor-do y tripulantes entrenados para movilizarpersonas enfermas o lesionadas. El opera-dor asume una obligación de medio, al ponera disposición los recursos mencionados mien-tras dure el vuelo, sin asumir compromiso encuanto al éxito de tal operación, en lo que res-pecta al estado en que debe llegar el pacientea su destino.

Consecuencias Fisiológicas

Todo paciente movilizado por vía aérea sesomete a ser transportado en un medio conalta demanda fisiológica ocasionada por lamenor disponibilidad de oxígeno, expansión ycompresión de los gases del cuerpo, hipoter-mia, aceleraciones, vibración, turbulencia, rui-do y cinetosis, entre otras.

Si el paciente viene utilizando sus mecanis-mos compensatorios (reservas de frecuen-cia cardíaca, respiratoria, presión arterial ytemperatura, entre otros) para compensar suestrés orgánico ocasionado por la enferme-

dad que padece, difícilmente tendrá un rema-nente para responder a una carga fisiológicaadicional, implicando especialmente para lospacientes críticos (que normalmente son losque se remiten) un riesgo de descompensa-ción o la misma muerte durante el vuelo.

La compañía aérea debe garantizar los cui-dados mínimos que mitiguen o eliminen losefectos deletéreos del transporte aéreo.

CONSIDERACIONESFISIOLÓGICAS DURANTE ELVUELO

El medio ambiente en un vuelo es física y fisio-lógicamente diferente, y sus implicacionesclínicopatológicas hacen que en ocasionesvolar sea peligroso para tripulantes, pasaje-ros y con más razón para los pacientes.

Tres aspectos importantes deben ser consi-derados cuando se presenta una emergen-cia médica abordo de una aeronave o cuan-do se transporta un paciente:

1. El aislamiento del entorno terrestre

El aislamiento de la cabina de una aerona-ve es total, los recursos médicos y técni-cos generalmente están alejados de losaeropuertos y en otras ocasiones el tiempode vuelo, las condiciones atmosféricas, lascaracterísticas de la aeronave y de los ae-ropuertos (tamaño, tráfico, facilidades) ha-cen imposible acceder rápidamente a es-tos recursos.

2. Las facilidades médico asistenciales encabina

Recursos: las tripulaciones de vuelo cuen-tan con capacitación y entrenamiento bási-co en primeros auxilios, pero la dotación delbotiquín es mínima, excepto la del botiquínmédico usado en aeronaves que cubrenrutas internacionales.

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El espacio de cabina: presenta, por lo re-ducido, dificultades para la realización demaniobras de reanimación.

3. Los cambios físicos de la cabina

Las condiciones físicas de una cabina sonmuy diferentes a las encontradas en tierralo cual genera una demanda fisiológicamayor, que para algunos pasajeros con en-fermedades de base (hipertensión, diabe-tes, epilepsia, cardiopatías, varices, entreotras) pueden ser peligrosas y ocasionarsu descompensación. Los dos factores deriesgo con mayores implicaciones fisioló-gicas son:

• Las complicaciones relacionadas con laaltitud: las leyes de los gases explican ypermiten predecir los efectos fisiológicos enel cuerpo humano ocasionados por loscambios de presión atmosférica, la tempe-ratura y el volumen de los gases.

• El estrés del vuelo: la ansiedad y el te-mor al vuelo o a situaciones que se pre-

senten durante éste, como el mal tiempo(turbulencia), demoras, vuelos trans-meridianos (que alteran el ritmo circadia-no) y el ruido, entre otros.

• Para entender los cambios físicos en lacabina de vuelo es necesario conocer laatmósfera, sus características más impor-tantes y las leyes físicas de los gases.

• La atmósfera es una capa gaseosa confor-mada por gases en un porcentaje uniformehasta una altitud de 70.000 pies. El nitróge-no (N2) con un 78.08% es su mayor com-ponente, seguido del oxígeno (O2) con un20.95%, otros gases como el argón, dióxidode carbono, hidrógeno, neón y helio en muypequeño porcentaje.

La atmósfera se divide desde el punto de vis-ta físico en cinco capas, troposfera, estra-tosfera, mesosfera, ionosfera y exosfera (cua-dro Nº 2) y desde el punto de vista fisiológicoen tres: zona fisiológica, deficiente fisiológicay equivalente espacial

TABLA 2. DIVISIÓN FÍSICA DE LA ATMÓSFERA

Igualmente la temperatura varía notablemen-te con la altitud, disminuyendo 2 grados centí-grados por cada mil pies de altitud, explican-do la aparición de la hipotermia.

En cuanto a la humedad, a mayor altitud me-nor vapor de agua y por tanto un ambientemás seco, ocasionando una mayor pérdida

de líquidos del organismo y la posible deshi-dratación.

A medida que la aeronave incrementa su alti-tud, la presión atmosférica disminuye, decre-ciendo la presión parcial de oxígeno y por tan-to afectando la transferencia de oxígeno alcuerpo, produciendo hipoxia.


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TABLA 3. DIVISIÓN FISIOLÓGICA DE LA ATMÓSFERA

Cuando una aeronave asciende y la altitud seincrementa, la presión barométrica decrece yel volumen de los gases atrapados en el cuer-

po expanden. Lo contrario sucede cuandodesciende (Cuadro 4).

TABLA 4. EXPANSIÓN DE LOS GASES ATRAPADOS EN EL CUERPO SEGÚN ALTITUD Y PRESIÓN ATMOSFÉRICA

La ley de Boyle explica los cuadros de baro-trauma durante el vuelo (aerotitis, aerosi-nusitis, aerodontalgia y baropatía abdominal,entre otras) y los efectos sobre los equiposy materiales médicos (botellas de suero, fé-rulas inflables, trajes antishock, los baloncitosde los tubos orotraqueales, combitubos).

La ley de Henry explica que el peso de un gasdisuelto en un líquido dado (con el cual no secombina químicamente), es directamenteproporcional a la presión ejercida por el gas so-bre el líquido. Esta ley explica la formación deburbujas de nitrógeno en el organismo, fenóme-no conocido como enfermedad descompresiva.

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EFECTOS DEL VUELO SOBRE ELORGANISMO

Volar produce una demanda de adaptación fi-siológica, que para personas en buenas condi-ciones de salud y bajo situaciones operacio-nales normales no presenta problemas. Losprincipales efectos del vuelo son: la hipoxia,

los barotraumatismos, la enfermedad des-compresiva, la temperatura, la deshidratación,el ruido, la vibración y la aceleración.

Hipoxia: hipoxia se define como la deficienteoxigenación de la sangre, tejidos y célulascorporales, generando un deterioro en el fun-cionamiento orgánico (cuadro 5 y 6).

TABLA 5. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA HIPOXIA

TABLA 6. EFECTOS DE LA HIPOXIA EN DIFERENTES SISTEMAS DEL ORGANISMO

La hipoxia se presenta de manera insidiosa ysoterrada, lo que implica que la persona noentrenada es incapaz de detectarla.

El cuerpo humano posee mecanismos com-pensatorios para la falta de oxígeno, como sonel aumento de la frecuencia respiratoria, cardía-ca y el mejoramiento del transporte de oxígenopor la hemoglobina. Cualquier condición queinterfiera con uno o más de estos mecanismoscompensatorios (anemia, infarto, leucemia, neu-monía, enfisema, el cigarrillo, el alcohol), hace

más sensible a la persona a la disminución dela presión parcial de oxígeno con la altura.

La hipoxia se puede clasificar de acuerdo consu causa en cuatro grandes categorías:

Hipoxia hipóxica: la ocasiona la disminuciónde la presión parcial de oxígeno por la altura ylos problemas de ventilación y de intercambioa nivel alveolar en aquellas personas que su-fren neumonías, bronquitis crónica, edema depulmón y traumas pulmonares, entre otras.


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Hipoxia histotóxica: se presenta por medi-camentos o sustancias que afectan la utiliza-ción del oxígeno por la célula, como son elalcohol, el cianuro y las sulfas.

Hipoxia anémica: ocasionada por un dete-rioro funcional en el transporte de oxígeno porla sangre, como cuando se presenta anemia,hemorragia, alteraciones en la formación dehemoglobina y la intoxicación por monóxidode carbono (fumar cigarrillo).

Hipoxia por estancamiento o cardio-circu-latoria: se presenta por disminución del flujosanguíneo hacia los tejidos, a pesar de estaradecuadamente oxigenados, debido a fallacardíaca, shock cardiogénico, obstrucciónvascular (torniquete) o dificultad en el retornode la sangre.

De acuerdo con la altura se puede predeter-minar diferentes fases fisiológicas de la hipoxia(Cuadro 7).

TABLA 7. FASES DE LA HIPOXIA

Manejo de la hipoxia

La hipoxia se previene, no se trata. Este esun principio fundamental en el transporte depacientes y en el manejo de emergenciasmédicas abordo. El reconocimiento de los sig-nos y síntomas es secundario; es imperativoen el transporte de pacientes contar conoxímetro de pulso.

El uso de oxígeno es la llave para el tratamien-to de la hipoxia, sea esta originada por la altu-ra (disminución de la presión parcial de oxí-geno) o por cualquier otra causa (neumonía,enfisema, infarto, anemia, medicamentos).Los sistemas de oxígeno a bordo deaeronaves comerciales para atención de pa-sajeros permiten flujos de 2 y 4 litros por mi-nuto. En el transporte de pacientes se debeutilizar sistemas con flujos de oxígeno de 10

a 15 litros por minuto para garantizar fraccio-nes inspiradas de oxígeno (FIO2) del 100%cuando se les requiera.

La Fuerza Aérea de los Estados Unidos y elInstituto de Medicina de la Real Fuerza AéreaBritánica, recomiendan una altura de cabinade 1.700 a 2.000 metros (5.500 a 6.500 pies)y suministro de oxígeno que eleve la FIO2 del30 al 40% asegurando una concentraciónalveolar de oxígeno al paciente equivalente ala del nivel del mar.

Otro paso en el protocolo de tratamiento de lahipoxia debe ser el relacionado con la opera-ción de la aeronave. En cabinas nopresurizadas la velocidad de ascenso no debesuperar los 500 pies por minuto y se debevolar a la altura más baja que permita un vue-lo seguro.

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Barotraumatismos: Los traumatismos seproducen por la expansión y compresión delos gases atrapados en las cavidades corpo-rales (oído medio, senos paranasales, tractogastrointestinal, pulmones), lo cual es ocasio-nado por la disminución y aumento de la pre-sión atmosférica cuando se asciende o sedesciende respectivamente.

Los barotraumatismos representan una de lasprimeras causas de molestias en vuelo y laprimera causa de incapacidad médica paratripulantes. Son importantes además por losefectos en pasajeros con intervenciones qui-rúrgicas recientes o traumas (gastrointestina-les, oculares, pulmonares, neurológicos, en-tre otros) por cuanto la expansión de aire atra-pado, producto de la intervención o del trau-ma, no se ha reabsorbido y puede ocasionardehiscencia de suturas, compromiso respi-ratorio severo, neumotórax a tensión, salidade líquido del ojo, distensión abdominal y vó-mito, y agravar el cuadro de obstrucción in-testinal (Cuadro 8).

Enfermedad Descompresiva (EDC): Laenfermedad descompresiva consiste en laformación de burbujas de nitrógeno en el or-ganismo como consecuencia de la disminu-ción de la presión atmosférica. Casi nunca sepresenta por debajo de los 18.000 pies de al-titud y sí por encima de los 25.000. A baja alti-tud se presenta en aquellas personas quepractican buceo antes del vuelo o terapia encámara hiperbárica. En promedio un buzo debepermanecer 24 horas en tierra antes de volar.

En aeronaves presurizadas comerciales lapresión de cabina en un vuelo comercial esde 5.500 a 8.000 pies, suficiente para que sepresente la enfermedad descompresiva enpersonas con factores condicionantes.

La enfermedad se puede presentar durante odespués del vuelo y por su presentación y se-veridad se puede clasificar en tipo I ó II (Cua-dro 9).

Temperatura: Durante el transporte aéreo,tripulantes, pasajeros y pacientes puedenestar expuestos a variaciones significativas dela temperatura, principalmente el frío, puestoque la temperatura disminuye 2º C por cadamil pies de altitud. En las aeronaves peque-ñas, por el tamaño de su cabina y de sus ven-tanillas, puede presentarse el efecto inverna-dero-calor, generador de estrés térmico.

Tanto la hipotermia como la hipertermia pro-ducen un incremento de la rata metabólica delcuerpo y provocan un aumento en la deman-da de oxígeno, facilitando la aparición dehipoxia.

La exposición prolongada a temperaturas ex-tremas produce irritabilidad, incomodidad,escalofrío, dolor de cabeza, fatiga, desorien-tación y sensibilización a sufrir otros factoresestresantes como la hipoxia, la enfermedaddescompresiva y deshidratación. Las vibra-ciones, el alcohol y los medicamentos, pue-den aumentar los efectos de las temperatu-ras extremas en las personas.

Manejo de la hipotermia

1. Permitir comodidad en la cabina

2. Cubrir con mantas

3. Remover ropas húmedas

Manejo de la hipertermia

1. Suministrar líquidos extras vía oral oparenteral

2. Usar paños fríos

3. Incrementar la ventilación

Humedad y Deshidratación: Con la altura elvapor de agua disminuye. Aunque las cabinaspresurizadas generan un espacio confortabley seguro, tienen un nivel muy bajo de hume-dad, lo cual produce en vuelos largos deshi-dratación.


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CUADRO 8. BAROTRAUMATISMOS: ÓRGANOS, TEJIDOS, SIGNOS, SÍNTOMAS, PREVENCIÓN Y PRIMEROSAUXILIOS ABORDO

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CUADRO 9. ENFERMEDAD DESCOMPRESIVA

Se presenta sequedad de mucosas (boca,garganta, labios y ojos), sed, las secrecionesdel aparato respiratorio se ponen más secasdificultando su expulsión, obstruyendo la víaaérea y ocasionando una perdida en la eficien-cia del intercambio gaseoso, lo que contribu-ye a la hipoxia.

Existen factores que predisponen y exacer-ban la deshidratación en vuelo como son elalcohol, el café, el vómito, la diarrea y las que-maduras, entre otros.

Manejo de la humedad y la deshidratación

1. Pasajeros y tripulantes: beber agua y evitarel alcohol y el exceso en el consumo de café.

2. Pacientes: humidificar el oxígeno y la ade-cuada hidratación oral o intravenosa.

Ruido: Es un factor estresante muy comúnen el medio aéreo . El ruido afecta el desem-peño de tripulantes, produce dolor de cabe-za, gastritis, sordera, fatiga, estrés, disminu-ción de la capacidad de concentración y de-terioro en la capacidad de trabajo.

En el transporte aeromédico es importante porsu interferencia en el cuidado del paciente,pues dificulta la auscultación de los ruidoscorporales (corazón, pulmones, la percusión),enmascara el ruido de las alarmas de los equi-pos médicos y dificulta la comunicación.

Tanto los tripulantes como los pasajeros de-ben utilizar protectores auditivos, lo cual esespecialmente importante en aviones nopresurizados tipo CASA 212, LET 410, TWINOTTER, entre otros.


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Vibración: Las fuentes más comunes de vi-bración en una aeronave son los motores y laturbulencia. La exposición a una vibración mo-derada ocasiona un incremento de la rata me-tabólica (aumento de la frecuencia cardíaca,respiratoria, presión arterial), lo cual es críticoen pacientes infartados y muy enfermos.

Las vibraciones de baja frecuencia puedenocasionar fatiga, dolor torácico y abdominal,respiración entrecortada, visión borrosa ymareo. De igual manera, afectan el funciona-miento de los equipos médicos, especialmen-te los de monitoreo.

Aceleración: Las fuerzas de aceleración y de-saceleración normalmente encontradas en laaviación comercial no son significativas parala salud de las personas que se encuentransentadas, ya que éstas son bien toleradas.Por el contrario, en pacientes en posiciónacostada las fuerzas son paralelas al eje axialdel cuerpo y pueden ser muy significativas.En un despegue con la cabeza del pacientehacia la nariz del avión, éste percibirá una fuer-za de aceleración GZ+ (cabeza-pies) la cualocasiona que la sangre se dirija hacia los pies,disminuyendo el riego sanguíneo al cerebro yel retorno de la sangre al corazón.

Las aceleraciones son más importantes du-rante el despegue y no tienen tanta importan-cia durante el aterrizaje. En aviones peque-ños, los pacientes siempre deben ubicarseparalelos al eje longitudinal del avión, lo cualexpone el eje de la GZ del paciente (GZ+ ca-beza-pies y GZ- pies cabeza).

Manejo de la aceleración

La posición de la cabeza del paciente en re-lación con la nariz y la cola de la aeronavedebe estar de acuerdo con la enfermedadde éste.

Cabeza con dirección a la cola: pacientes conenfermedad cardíaca, hipotensos, en shock.

Cabeza con dirección a la nariz: pacientescon lesiones cerebrales por trauma y con he-morragia.

En algunas aeronaves que por su tamaño yconfiguración no se pueda seguir estas reco-mendaciones, se debe en lo posible elevar lacabecera del paciente.

INDICACIONES PARA ELTRANSPORTE AÉREO

El transporte aéreo está indicado en los si-guientes casos:

1. Rescate prolongado.

2. Múltiples lesionados, en estado crítico yescasos recursos en el área (hospitalarios,ambulancias y personal).

3. Cuando la diferencia en el tiempo entre eltransporte terrestre y aéreo representa unsustancial impacto sobre el pronóstico delpaciente.

4. Cuando los recursos locales y profesiona-les no pueden proveer los cuidados que elpaciente requiere y éste necesita un sopor-te avanzado de vida.

5. Área remota, dificultad del terreno, falta deacceso para la ambulancia terrestre, difi-cultades con el tráfico.

6. Orden público, vías amenazadas, retenesilegales.

7. Signos vitales anormales o en valores críti-cos:

• Alteración mental, no respuesta al dolor.

• Frecuencia respiratoria <10 o > 30 porminuto, paro respiratorio o severo com-promiso respiratorio.

• Hipotensión: Presión arterial sistólica <90.

• Frecuencia cardíaca >120 por minuto,piel pálida, fría y diaforética.

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8. Trauma:

• Trauma encéfalo craneano (TEC)Glasgow de 12 o menor (inconciencia oalteración del nivel de conciencia).

• Severa lesión torácica con compromisorespiratorio, frecuencia <10 o > 30.

• Lesiones penetrantes a cráneo, cuello,tórax, abdomen.

• Trauma abdominal o pélvico severo.

• Lesiones de cara o cuello que compro-meten la vía aérea.

• Amputación de extremidades (se exclu-yen los dedos), o fracturas de dos o máshuesos largos.

• Trauma con signos vitales críticos: sistó-lica<90, frecuencia respiratoria <10 ó>30 por minuto, frecuencia cardíaca <60ó >120 por minuto, piel pálida, fría odiaforética.

• Hemorragia severa que compromete lavida del paciente.

• Trauma agudo de columna o evidenciade lesión medular (incluye parálisis oparestesia).

• Víctimas de inmersión.

9. Quemaduras:

• Quemaduras de 2º y 3º grado que com-prometan más del 15% de la superficiecorporal.

• Evidencia de quemadura facial y de lasvías aéreas.

• Quemaduras circunferenciales de las ex-tremidades.

• Quemaduras asociadas con trauma.

• Quemaduras eléctricas, químicas y pormateriales peligrosos.

10. Pacientes pediátricos:

• Arritmias cardíacas o fallas de bombacardíaca que requieran intervencionesespecializadas.

• Fallas respiratorias.

• Procedimientos invasivos de la vía aéreacon ventilación asistida.

• Ahogamiento con signos de hipoxia, hi-potermia o déficit neurológico.

• Meningitis bacteriana.

• Falla renal.

• Síndrome de shock séptico.

• Sindrome de Reyé.

• Hipotermia.

• Trauma múltiple.

• Frecuencia respiratoria <10 ó >60, Ten-sión arterial sistólica en neonatos<60mmHg, lactantes <65mmHg, niños <70mmHg, escolares <80mmHg

11. Pacientes con urgencias medico- quirúr-gicas:

• Crisis asmática severa.

• Paro cardíaco o respiratorio (anterior).

• Shock séptico, anafiláctico, medular.

• Hipotermia.

• Procedimientos invasivos instalados.

• Acidosis con pH <7.2.

• Enfermedad vascular cerebral en evo-lución.

• Cardiopatías súbitas o crónicas ines-tables.

• Trabajo de parto en pacientes con em-barazo de alto riesgo.

• Hemorragia activa por úlcera gastroduo-denal.

• Compromiso neurológico.

REQUISITOS PARA EL TRANSPORTE

Solicitud médica del transporte: Nombredel paciente y del médico remitente, diagnós-


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tico, cuidados requeridos durante el vuelo ylos riesgos del transporte para el paciente ylos pasajeros. Estos datos son fundamenta-les para la defensa en el supuesto caso de quela compañía sea demandada por muerte o agra-vamiento del paciente durante el transporte.

Evaluación por el médico de la compa-ñía: Debe evaluar el diagnóstico y los ries-gos en cabina para pasajeros y tripulantes,la disposición del paciente en la cabina(acostado, sentado, sobre las sillas, en elpasillo), número de acompañantes, equipos,suministro de oxígeno, tiempo de vuelo, laexistencia o no de escalas técnicas, el tiem-po de espera y las facilidades aeroportuarias,la coordinación con sanidad aeroportuaria enel sitio de origen y destino, además de laambulancia terrestre.

PREPARACIÓN DEL PACIENTEPARA EL TRANSPORTE

1. Asegurar la vía aérea: colocar un tubo sies necesario e inmovilizar el cuello con uncollar cervical.

2. Tratar el neumotórax. Si se coloca una tram-pa de agua el recipiente debe ser plástico.

3. Controlar las hemorragias externas.

4. Canalizar dos vías venosas y reponer lí-quidos (Cloruro de Sodio 0.9%, Lactato deRinger). Utilizar los líquidos endovenososen bolsa o plástico; nunca en recipientede vidrio.

5. Inmovilizar fracturas y luxaciones, tenien-do especial cuidado con el trauma de co-lumna y pelvis y con la utilización de féru-las inflables (disminuir el contenido de airedurante el ascenso y aumentar durante eldescenso). En lo posible éstas no debenser utilizadas en el transporte aéreo.

6. Sedar y restringir los movimientos del pa-ciente combativo.

7. Asegurar el paciente a la camilla.

8. Colocar sondas, cuando sea requeridosegún la situación del paciente(nasogástrica, vesical, a tórax).

9. Mantener la temperatura del paciente.

10. Cerrar y asegurar todas las sondas, va-ciar la bolsa donde se recolecta la orina,antes de embarcar al paciente.

11. Definir el hospital de destino.

CUIDADOS DURANTE ELTRANSPORTE

1. Hacer contacto con el paciente y tranquili-zarlo; presentarse y contestar las inquie-tudes de éste.

2. Asegurar el paciente a la camilla de la ae-ronave; la comodidad del paciente es unaprioridad.

3. Verificar la correcta posición del tubo o dis-positivos avanzados de vía aérea, una vezel paciente ingrese a la aeronave o des-cienda de ella.

4. Colocar oxígeno, utilizar mascarilla conbolsa de no reinhalación, garantizar unaFIO2 del 100%, si no está contraindicado(paciente con hipoxemia crónica o enfer-medad pulmonar obstructiva crónica usarventury y aumentar de acuerdo con lasaturación de oxígeno).

5. En paciente intubado verificar la posicióndel tubo, la adecuada ventilación y oxige-nación y conectar al ventilador si está in-dicado. Controlar la cantidad de aire en elmanguito del tubo endotraqueal durante elascenso y descenso.

6. Asegurar los líquidos endovenosos y abrirel flujo, purgar el aire de la venoclisis.

7. Abrir las sondas, asegurar y ubicar los re-cipientes. Tener especial cuidado con latrampa de agua de la sonda a tórax.

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8. Conectar el paciente al monitor; es impor-tante verificar saturación de oxígeno, elec-trocardiograma, pulso, presión arterial yfrecuencia respiratoria.

9. Cubrir al paciente, evitando las tempera-turas extremas.

10. Avisar a la tripulación que se va a usar eldesfibrilador, en caso de ser necesario.

11. Utilizar bolsas rojas para el desecho demateriales orgánicos, con el fin de evitarla contaminación de la cabina.

PROCEDIMIENTOS DEEMBARQUE Y DESEMBARQUEDEL PACIENTE

1. Tripulación

a. En lo posible el paciente es el primero enembarcarse y el último en desembarcarse,para no interferir con los pasajeros.

b. El tripulante debe ser quien asegure todo elequipo y las puertas de la aeronave.

c. El tripulante es quien autoriza el embarquey lo supervisa.

d. La aproximación debe ser por el frente opor uno de sus lados, siempre a la vistadel piloto o de alguno de los tripulantes.

e. No más de 4 personas son requeridas paraintroducir un paciente, al menos que la tri-pulación requiera más.

f. En aeronaves pequeñas evitar más de unapersona e sobre la escalerilla del avión,pues el sobrepeso puede dañarla.

2. El médico acompañante

a. Verificar siempre la correcta posición deltubo o dispositivos avanzados de vía aéreauna vez el paciente ingrese a la aeronave odescienda de ella.

b. Verificar siempre la correcta posición de lassondas y su funcionamiento; éstas deben

estar cerrados en el embarque y desem-barque.

c. Cerrar y colocar los líquidos endovenosossobre el paciente cuando se vaya a em-barcar.

d. Tener cuidado con la camilla y las varillasde los líquidos endovenosos, ya que pue-den dificultar el acceso o dañar partes dela aeronave.

e. Nunca tirar objetos cerca de la aeronave.

f. Nunca correr cerca de la aeronave.

g. Esperar que el avión apague sus motoresantes de acercarse o bajarse.

COMPLICACIONES

En altitudes de 8.000 pies (2.440 metros), lasaturación de hemoglobina no ha bajado a más90%. Esta modificación no tiene repercusiónen individuos sanos, pero puede exacerbardeterminados procesos patológicos. Los pa-cientes con bronquitis crónica o enfisema quetienen comprometida con anterioridad su oxi-genación, pueden presentar un cuadro dehipoxia grave.

Estos pacientes pueden ser transportadossiempre y cuando se les suministre altas con-centraciones de oxígeno (100%), pero no sedebe olvidar que en algunos casos esto pue-de empeorar el cuadro ya que es la hipoxiarelativa la que estimula la ventilación adecua-da. Durante el vuelo se requiere tener vigilan-cia de la saturación de oxígeno.

En general, a pacientes con disnea de repo-so se les debe contraindicar el traslado porvía aérea hasta su estabilización. En pacien-tes con insuficiencia respiratoria la utilizaciónde presión positiva es útil.

Pacientes con previa otitis o sinusitis, puedenllegar a presentar barotitis o barosinusitis, pro-duciéndose inclusive ruptura de la membra-


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na timpánica. Una tasa de de descenso queno exceda los 300 pies/minuto, suele servirpara prevenir la aparición de molestias óticaso sinusales. En pacientes concientes se pue-de evitar realizando maniobras de valsalva.

Los cuadros activos de otitis media y sinusi-tis antes de iniciar el vuelo lo contraindican,pues el agravamiento será la norma.

La enfermedad descompresiva se puede dardependiendo de la cantidad de aire atrapado,la presión de la cabina, la capacidad de elimi-nar gases y la sensibilidad al dolor. Por lo tan-to, deben eliminarse todas las fuentes quepuedan originar el atrapamiento de gas en eltubo digestivo por deglución o por ingestiónde alimentos ricos en residuos, así como lasbebidas gaseosas.

Cuando existe una patología subyacente, serecomienda la colocación de una sondanasogástrica o rectal.

Las intervenciones quirúrgicas recientes re-quieren especial atención. La dehiscencia dela herida abdominal, de las suturas y anasto-mosis internas son riesgos a tener en cuen-ta. Por tanto, lo ideal es esperar unos díasantes de realizar el transporte.

Las hemorragias digestivas pueden reactivar-se por la distensión de la pared del tractogastrointestinal; los vómitos producidos pue-den agravar el problema.

Los pacientes con colostomías e ileostomíaspodrán presentar problemas digestivos por loscambios de presión. Dejar salir los gases conmayor frecuencia y llevar mayor cantidad debolsas de recambio hacen parte del manejo.

Al aumentar el volumen de aire atrapado en lacavidad pleural, un neumotórax asintomáticopuede originar dolor intenso e incluso, si exis-te mecanismo valvular, convertirse en neumo-tórax a tensión. La actuación debe ser la des-

compresión con catéter o la colocación de unasonda a tórax, además de descender a alturainferior a 2.000 metros.

Ciertos tipos de fracturas ocasionan la entra-da de aire a la cavidad craneal y las burbujasgaseosas pueden ocasionar, con su expan-sión por la altura, aumento de la presiónintracraneal. Se necesitan por lo menos 7 díaspara que este aire se reabsorba.

Tras la cirugía ocular o en casos de heridaspenetrantes del globo ocular, puede quedaratrapado aire dentro del ojo y su expansiónpuede causar lesión del contenido intraocular.La hipoxia puede ocasionar dilatación de losvasos coroidales y retinianos, aumentar la ten-sión intraocular y disminuir el diámetro pupilar.Por tanto, la administración de oxígeno enestos casos es obligatoria o mantener unaaltitud de la cabina de menos de 4.000 pies.

En pacientes inmovilizados con yesos porfracturas o esguinces, el aire que queda en-tre el miembro edematoso puede ser suficien-te para que se produzca una isquemia distalal aumentar el volumen del gas atrapado. Esnecesario realizar un corte longitudinal a lolargo de todo el yeso para evitar un anillo decompresión en torno al miembro afectado.

La ansiedad que el vuelo produce puede aso-ciarse a una gran variedad de estímulos comoel ruido, las vibraciones, las alteraciones delritmo sueño-vigilia; esto puede ser suficientepara que determinadas alteraciones psiquiá-tricas se manifiesten. En ocasiones en que eltraslado es inevitable, la sedación es la solu-ción para transportar un paciente en formasegura, no olvidando los efectos adversos delos medicamentos como anticolinérgicos queocasionan disminución del peristaltismo conaumento de la retención de gases.

La enfermedad descompresiva se desarrollaen pacientes con antecedentes de buceo enlas 24 horas previas o más. El manejo se

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basa en la oxigenación al 100% del paciente,antes de iniciar el vuelo y durante éste, ade-más de realizar un descenso lento de la aero-nave.

Los bebés deben transportarse en incubado-ras que mantengan la temperatura y el nivelde oxígeno adecuados, que cuenten con moni-tores electrocardiográficos, de saturación deoxígeno, bombas de infusión, etc.

El embarazo normal no contraindica el trans-porte. En pacientes con insuficienciaplacentaria, la hipoxia puede empeorar la oxi-genación fetal. Por tanto, estos pacientes re-quieren oxigenación suplementaria al 100%.Generalmente pacientes con embarazosmayores a 35-36 semanas no son transpor-tadas, por el riesgo de desencadenar el tra-bajo de parto durante el vuelo.

La dilatación de los gases en el tubo digesti-vo, puede contribuir al aumento de la presiónabdominal y moderada sensación de mareo,náuseas y vómito.


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Ministerio de la Protección Social

Grupo de Atención de Emergencias y Desastres

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