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GUÍA!DEL!PRÁCTICUM!!

MASTER!EN!NEURO3REHABILITACIÓN!!!!

HISTORIA!CLÍNICA!!!!!!!!!!!!!

Curso!2015+16!!

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BREVE!DESCRIPCIÓN!

La! materia! Casos! Clínicos,! practicum! forma! parte! de! la! formación!

obligatoria! dentro! del! Máster! Universitario! en! Neuro+Rehabilitación.! Los!

contenidos! de! esta! materia! son! prácticos! y! buscan! dar! cumplimiento! a! las!

herramientas! proporcionadas! al! alumno! para! afrontar! el! tratamiento! de! neuro+

rehabilitación!de!pacientes!adultos!con!una!lesión!neurológica.!

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OBJETIVOS!

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1. Conocer! y! aplicar! las! técnicas! y! métodos! específicos! para! el! tratamiento!

neuro+rehabilitador! de! un! paciente! adulto! con! afecciones! de! origen!

neurológico.!

2. Conocer!e!integrar!las!manifestaciones!clínicas,!la!valoración!fisioterápica!y!

el! tratamiento! neuro+rehabilitación! de! los! pacientes! con! alteraciones!

neurológicas.!

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HISTORIA!CLÍNICA!

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La!historia!Clínica!consistirá!en!una!exploración!a!uno!de!los!pacientes!que!

asistan!a!las!presentaciones!de!los!casos!clínicos,!expuestos!por!los!profesores!que!

imparten! la! materia.! Del! mismo! modo! esta! historia! podrá! realizarse! con! los!

pacientes!que!acuden!para!ser!tratados!por!los!asistentes.!

Según!el!método!de!tratamiento!se!seguirán!los!modelos!que!mostramos!a!

continuación,!ya!que!se!intentará!buscar!la!que!se!adecúe!mejor!a!lo!evaluado.!

Si! el! trabajo! de! exploración! del! paciente,! así! como! la! intervención!

terapéutica! se! realiza! en! grupo! podrá! presentarse! en! dicha! historia! clínica! en!

grupo.!

También!es!posible!la!realización!de!la!grabación!de!videos,!que!resuman!y!

muestren! las! tareas! realizadas,! así! como! el! planteamiento! terapéutico,! que!

deberán!entregarse!en!formato!digital,!para!su!valoración.!

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GUÍA!DEL!PRÁCTICUM!!

MASTER!EN!NEURO3REHABILITACIÓN!!!!

VALORACIÓN!PACIENTE!NEUROLÓGICO!Tests/escalas!

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Curso!2015+16!!

2

NOMBRE: …………………………………………………………………………………………………… FECHA DE LA VALORACIÓN: …………………………………………………………………………………………………… VALORACIÓN FUNCIONAL SÍ, SIN

ESFUERZO SÍ, CON DIFICULTAD

SÍ, CON ASISTENCIA

NO NOTAS

1) SALIR DE LA CAMA.

2) DORMIR POR LA NOCHE.

3) GIRAR EN LA CAMA.

4) CONDUCIR UN COCHE/ESCALÓN

5) ESTAR DE PIE 20-30 MINUTOS.

6) SUBIR MÁS DE DOS ESCALONES.

7) BAJAR MÁS DE DOS ESCALONES.

8) CAMINAR VARIAS MANZANAS.

9) HACERSE LA CAMA/CRUZAR

10) PONERSE LOS CALCETINES.

11) ENTRAR EN LA BAÑERA.

12) SALIR DE LA BAÑERA.

13) CORTAR UN TROZO DE CARNE.

14) COMUNICARSE ORALMENTE.

15) RESPONDER A LA ORDEN “PONTE LA CAMISETA”.

3

NOMBRE: …………………………………………………………………………………………………… FECHA DE LA VALORACIÓN: …………………………………………………………………………………………………… TIMED UP AND GO TEST

TIEMPO

CALIDAD DE MOVIMIENTO

1) PASO DE SEDESTACIÓN A BIPEDESTACIÓN

2) CAMINAR 3 m. Y GIRAR

3) CAMINAR 3m. Y GIRAR

4) PASO DE BIPEDESTACIÓN A SEDESTACIÓN

4

NOMBRE: …………………………………………………………………………………………………… FECHA DE LA VALORACIÓN: …………………………………………………………………………………………………… TEST DE ROMBERG MODIFICADO PRE-SESIÓN OJOS ABIERTOS OJOS CERRADOS

DESVIACIÓN TIEMPO DESVIACIÓN TIEMPO PLANO DURO

PLANO INESTABLE

TEST DE ROMBERG MODIFICADO POST-SESIÓN OJOS ABIERTOS OJOS CERRADOS

DESVIACIÓN TIEMPO DESVIACIÓN TIEMPO PLANO DURO

PLANO INESTABLE

5

NOMBRE: …………………………………………………………………………………………………… FECHA DE LA VALORACIÓN: ……………………………………………………………………………………………………

TEST TINETTI PARA EL EQUILIBRIO

I) TEST DE EQUILIBRIO (Sentado el sujeto en una silla dura sin reposabrazos). 1.- Equilibrio sentado..........

0. se balancea o desliza en la silla. 1. estable, seguro.

2.- Levantarse.......... 0. incapaz sin ayuda 1. capaz, usando los brazos para ayudarse 2. capaz, sin usar los brazos.

3.- Intentos de levantarse.......... 0. incapaz sin ayuda 1. capaz, requiere más de un intento. 2. capaz de hacerlo en un intento.

4.- Equilibrio en bipedestación inmediato (primeros 15 segundos) 0. inestable (tambaleo, movimiento de pies, el tronco oscila). 1. estable, pero usando un andador u otra ayuda. 2. estable, sin andador ni ninguna otra ayuda.

5.- Equilibrio en bipedestación.......... 0. inestable. 1. estable, pero con amplia base (las partes internas de los talones

están separadas 10 cms.), y usa muleta u otra ayuda. 2. base estrecha sin ayuda.

6.- Empujado.......... (Sujeto en bipedestación, con los pies tan juntos como pueda, el explorador le imprime un empuje suave en el esternón con la palma de la mano, tres repeticiones).

0. empieza a caer. 1. se tambalea, se agarra, se coge a cualquier cosa. 2. estable.

7.- Ojos cerrados.......... (Sujeto en bipedestación, con los pies juntos).

0. inestable. 1. estable.

6

8.- Girar 360º.......... 0. pasos discontinuos 1. inestable (se agarra, se tambalea). 2. pasos continuos.

9.- Sentarse.......... 0. inseguro (distancia mal medida, cae en la silla). 1. usa los brazos o no realiza un movimiento suave. 2. seguro, con movimiento suave.

TOTAL PUNTUACIÓN TEST EQUILIBRIO: /16

II) TEST DEL PASO (Sujeto en bipedestación con el explorador, caminando hacia el vestíbulo o a través de la sala, primero a ritmo normal, luego a ritmo rápido, pero manteniendo un ritmo seguro (con ayuda técnica para la marcha que use habitualmente). 10.- Iniciación del paso..........

0. cualquier vacilación o múltiples intentos para empezar. 1. ninguna vacilación.

11.- Longitud y altura del paso a)pie izquierdo en oscilación..........

0. el pie no llega a pasar el pie derecho, que se encuentra en fase de apoyo.

1. el pie logra pasar el pie derecho. 0. el pie izquierdo no logra despegar completamente del

suelo. 1. el pie izquierdo despega completamente del suelo.

b) pie derecho en oscilación.......... 0. el pie no llega a pasar el pie izquierdo, que se encuentra en fase de apoyo. 1. el pie logra pasar el pie izquierdo. 0. el pie derecho no logra despegar completamente del suelo. 1. el pie derecho despega completamente del suelo.

12.- Simetría del paso.......... 0. la longitud del paso derecho e izquierdo no es igual

(aproximación). 1. el paso derecho e izquierdo parecen iguales.

13.- Continuidad del paso.......... 0. parada o discontinuidad entre pasos. 1. los pasos parecen continuos.

14.- Camino.......... (comparando con las baldosas del suelo)

0. marcada desviación. 1. leve/ moderada desviación, o requiere ayuda para la marcha. 2. recto sin ayuda.

15.- Tronco..........

7

0. marcado balanceo, o requiere ayuda para la marcha. 1. no balanceo, pero flexiona las rodillas o dolor de espalda o

extiende los brazos mientras camina. 2. no balanceo, no flexión de rodillas, no usa los brazos, no requiere

ninguna ayuda. 16.- Postura durante la marcha..........

0. los talones se encuentran separados en una amplia base. 1. los talones casi se tocan mientras camina.

TOTAL PUNTUACIÓN TEST PASO: /12 TOTAL PUNTUACIÓN TEST TINETTI: /28 ( Si la puntuación es menor o igual a 19, el sujeto tiene una alta probabilidad de caer, o un alto riesgo de caidas).

HISTORIA REHABILITADORA _________________________________________

DATOS Fecha actual: Nombre: Edad: Diagnóstico Médico: Terapeuta: Precedentes rehabilitadores: Otros tratamientos: Notas:


OBSERVACIÓN DIRECTA

¾ Cómo se presenta el paciente:

- Cómo se presenta: ¿en la silla de ruedas? ¿Caminando? ¿sólo o con A.T?...

- ¿Cómo interactúa con el interlocutor? ¿Lo mira? ¿Lo sigue con la mirada?

- ¿Explora el ambiente?

- Específico Motor evidente

¾ Entrevista Inicial:

- ¿Está orientado en el tiempo y en el espacio? - ¿Valora correctamente los acontecimientos y el ambiente circundantes? - ¿Es consciente de su enfermedad?

- ¿Rehabilitación precedente? - ¿Qué siente y experimenta en su cuerpo?


OBSERVACIÓN DIRECTA- PERFIL- ¿CÓMO SE MUEVE?

¾ Qué sabe hacer espontáneamente:

- Desplazamientos/transferencias - Grado de autonomía y ayudas técnicas necesarias - ¿Cómo colabora en las transferencias, hasta que punto se da cuenta?


OBSERVACIÓN DIRECTA- PERFIL- - FUNCIÓN DE DEAMBULACIÓN (Observando las diferentes subfunciones):

� ALCANCE:

� AMORTIGUACIÓN: � APOYO:

� PROPULSIÓN: - FUNCIÓN DE MANIPULACIÓN-PRENSIÓN:

� ALCANCE:

� APROXIMACIÓN:

� PRENSIÓN: - FUNCIONES del TRONCO:

� VERTICALIDAD:

� SOSTÉN:

� PROLONGACIÓN:


OBSERVACIÓN DIRECTA- PERFIL-

¾ Específico motor: - Reacción exagerada al estiramiento (REAE):

REAE ES Gradosº Velocidad ¿Se da cuenta? ¿Cómo la siente? ¿Se mofifica? lenta Mod. Alta Derecha - Izquierda HOMBRO

F-E

ABD- ADD

RT EXT-INT CODO

F-E

P-S MUÑECA

F-E

DESV. R-C Dedos F-E

¿Es capaz de modificarla la REAE? 1. Atención 2.Comparación 3. IM 4. Ejercicio

REAE EI Gradosº Velocidad ¿Se da cuenta? ¿Cómo la siente? ¿Se mofifica? lenta Mod. Alta Derecha - Izquierda

CADERA

F-E

ABD- ADD

RT EXT-INT RODILLA

F-E TOBILLO

F-E

F-E

Sup-Evers. Dedos F-E

¿Es capaz de modificarla la REAE? 1. Atención 2.Comparación 3. IM 4. Ejercicio

Conclusiones:


OBSERVACIÓN DIRECTA -PERFIL- - Irradiación Anormal

Irradiación ES ¿En qué situaciones aparece?

¿Se da cuenta? ¿Cómo la siente? ¿Se mofifica? Derecha - Izquierda

HOMBRO F-E

ABD- ADD

RT EXT-INT

CODO F-E

P-S

MUÑECA Y DEDOS F-E

DESV. R-C

Dedos F-E

¿Es capaz de modificarla la irradiación? 1. Atención 2.Comparación 3. IM 4. Ejercicio

Irradiación EI ¿En qué situaciones aparece?

¿Se da cuenta? ¿Cómo la siente? ¿Se mofifica? Derecha - Izquierda

CADERA F-E

ABD- ADD

RT EXT-INT

RODILLA F-E

Rotaciones

TOBILLO Y PIE F-E

DESV. R-C

Dedos F-E

¿Es capaz de modificarla la irradiación? 1. Atención 2.Comparación 3. IM 4. Ejercicio


OBSERVACIÓN DIRECTA -PERFIL- -Déficit de Reclutamiento

Reclutamiento ES Presente? Déficit cuantitativo? Déficit Cualitativo? Hombro Flex Ext Add Abd R.I R.E. Codo Flex Ext Sup Pron Muñeca Flex. Dors. Flex Palm. Desv. Cubital Desv. Radial Mano Flex Ext 1º 2º 3º 4º 5º

Observaciones


OBSERVACIÓN DIRECTA -PERFIL-

Reclutamiento EI Presente? Déficit cuantitativo? Déficit Cualitativo? Cadera Flex Ext Add Abd R.I R.E. Rodilla Flex Ext R.I R.E Tobillo Flex. Dors. Flex Plant. Pronación Supinación Pie Ext. dedo gordo Flex. Dedo gordo Ext. dedos Flex.dedos

Observaciones


OBSERVACIÓN DIRECTA -PERFIL- -Esquemas elementales (describir) ¿CÓMO RECONOCE? - INFORMACIONES CINESTÉSICAS: - INFORMACIONES TÁCTILES: - INFORMACIONES PONDERALES:


OBSERVACIÓN DIRECTA -PERFIL- - INFORMACIONES PRESORIAS: - OTRAS CONSIDERACIONES:

¿CÓMO USA LA ATENCIÓN? ¿CÓMO USA EL LENGUAJE?

¿CÓMO IMAGINA?

¿CÓMO APRENDE? DISOCIACIONES

HISTORIA REHABILITADORA _________________________________________ OBSERVACIÓN GUIADA POR PROTOCOLOS

______________________________________________________________________

OBSERVACIÓN DE OTROS EXPERTOS

HISTORIA REHABILITADORA_________________________________________

ELEMENTOS PREDICTIVOS Fecha formulación: Valor Aspectos Positivos Referencia Aspectos negativos Valor Tiempo de

evolución

RAAE en MS

Irradiación MS

Reclutamiento MS

Esquemas elementales MS

Cómo reconoce MS

RAAE en MI

Irradiación MI

Reclutamiento MI

Esquemas elementales MI

Cómo reconoce MI

Cómo usa la atención

Cómo imagina

Cómo usa el lenguaje

Cómo aprende

HISTORIA REHABILITADORA

MODIFICACIONES FINALES Fecha de formulación: Fecha de control: Nivel de dificultad de la previsión: Resultado del control:

MODIFICACIONES FINALES ESPERADAS:

Ajustes sucesivos:

HISTORIA REHABILITADORA_________________________________________

MODIFICACIONES INTERMEDIAS Modificación intermedia nº Fecha de formulación: Fecha de control: Resultado del control:

MODIFICACIÓN INTERMEDIA Nº :

UNIDAD DE TRABAJO: EJERCICIOS: 1. 2. 3. ….



HISTORIA REHABILITADORA

EJERCICIOS

MODIFICACIÓN INTERMEDIA Nº UNIDAD DE TRABAJO: ~ EJERCICIO:

� CONTENIDOS:

� MODALIDAD:

� OBJETIVOS ~ EJERCICIO:

� CONTENIDOS:

� MODALIDAD:

� OBJETIVOS:

… ….

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