Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria · de diferentes regímenes dietéticos y el desarrollo...

Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria

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GUÍA PRÁCTICA DE NUTRICIÓN HOSPITALARIA

Coordinación: Dr. Fernando Oliva Mompeán

Dra. María Teresa Manjón Collado

Hospital UniversitarioVirgen Macarena Febrero 2007


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Autores:

Dr. Federico Argüelles Martín Profesor titular. Servicio de

Pediatria H. U. Virgen Macarena

Dr. Manuel Cameán Fernández

F.E.A Servicio de Farmacia H. U. Virgen Macarena

Dra. Cristina Campos Martín F.E.A de Unidad de Nutrición Clínica y Dietética (UNCYD) Servicio de Endocrinología

H. U. Virgen Macarena

Dra. M. Díaz Rodríguez F.E.A Unidad Cirugía Urgencias


Dr. Tomás Guzmán Valencia Jefe de Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias (SCCU)


Dra. MªTeresa Manjón Collado Médica de Familia SCCU

Hospital La Merced

Dr. Manuel García Martín F.E.A Servicio de Pediatria


Dr. Fernando Oliva Mompeán Jefe Unidad Cirugía Urgencias

H. U. Virgen Macarena Dra. Rosario Pérez Huertas F.E.A Unidad Cirugía Urgencias


Dra Asunción Pérez Sánchez F.E.A Unidad Cirugía Urgencias


Dra. Juana Mª Rabat Retrespo Jefa de UNCYD

Servicio de Endocrinología H. U. Virgen Macarena

Dr. Filiberto Ramírez

Gurruchaga F.E.A Servicio de Pediatria


Dra. Isabel Rebollo Pérez F.E.A Unidad de Nutrición y

Dietética Hospital Juan Ramón Jiménez


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ÍNDICE Pag. 1. Valoración del estado nutricional…………………………………………..4 - 22

2. Fisiopatología del ayuno y del estrés…..……………………..….…...23 - 43

3. Soporte nutricional en el paciente quirúrgico………………..………44 - 78

4. Nutrición parenteral en el paciente crítico: sepsis y SRIS……….79 - 94

5. Soporte nutricional en enfermedad inflamatoria intestinal.……95 - 103

6. Nutrición en el paciente oncológico…………………….……………104 - 137

7. Nutrición infantil hospitalaria………………………………….……….138 - 163

8. Nutrición enteral (Anexo I)…………………………………………….164 - 197

9. Vademécum preparados intravenosos………………………………198 - 210

10. Fármacos administrados por sonda (Anexo II)…………………211 - 218

Anexos:

I. Vademécum dietas enterales…………………………………….219 - 244

II. Fármacos administrados por sonda……………..…………….245 - 274


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CAPÍTULO 1. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Autoras: Juana Mª Rabat Restrepo1; Isabel Rebollo Pérez2, Cristina Campos Martín1

UNCYD Hospital Universitario Virgen Macarena 2 UNCYD Hospital Juan Ramón Jimenez de Huelva

INTRODUCCIÓN El estado nutricional de un individuo refleja el grado en el que se cubren sus necesidades fisiológicas de energía y de nutrientes. El consumo de nutrientes depende del consumo real de alimentos, el cual está sujeto a la influencia de múltiples factores entre los que se encuentran situación económica, conducta alimentaria, situación emocional, influencias culturales, los efectos de diversos estados patológicos, apetito y la capacidad de consumir y absorber nutrientes. En otro lado de la balanza están los requerimientos de nutrientes que a su vez están sujetos al influjo de múltiples factores incluidos el stress fisiológico (infecciones, procesos patológicos crónicos y agudos, etc.) o situaciones normales como el crecimiento o embarazo. Cuando se consumen los nutrientes suficientes para apoyar los requerimientos corporales diarios y/o cualquier aumento en las demandas fisiológicas, se logra un estado nutricional óptimo. Este favorece el crecimiento y el desarrollo, mantiene la salud general, permite el desarrollo de las actividades cotidianas y ayuda a proteger de enfermedades. CONCEPTO DE MALNUTRICION Entendemos por malnutrición cualquier trastorno nutricional que comporte alteraciones en el crecimiento, desarrollo y mantenimiento de la salud. Según el estado nutricional, un individuo puede estar normal, desnutrido, con sobrepeso o ser


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portador de déficit específicos. En base a criterios clínicos la desnutrición puede ser: Desnutrición tipo Marasmo También denominada desnutrición crónica o calórica y caquexia en su grado extremo. Se debe a un déficit parcial o total de energía y nutrientes. Se caracteriza por pérdida fundamentalmente de masa grasa y, en menor medida de masa muscular, manteniéndose niveles adecuados de proteínas plasmáticas. Desnutrición tipo Kwashiorkor Denominada también desnutrición aguda por estrés o desnutrición proteica. Puede ser por ingesta insuficiente y/o aumento de requerimientos nitrogenados, tal como acontece en el curso de infecciones graves, politraumatismos o tras intervenciones quirúrgicas. El signo característico es el descenso de las proteínas séricas (hipoalbuminemia) con presencia de edemas. Desnutrición Mixta Integra las dos formas anteriores y se denomina desnutrición energético-proteica. Se presenta en pacientes previamente desnutridos que sufren una enfermedad aguda. Es muy frecuente en la población hospitalaria. Estados carenciales Se caracterizan por el déficit aislado de algún nutriente, principalmente vitaminas y oligoelementos (anemia ferropénica, hipocinquemia, etc.). Es raro que se presente de forma aislada ya que, generalmente, se asocia a alguna de las formas anteriores. OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL I. Detección temprana y sistemática de grupos de personas con

riesgo de malnutrición (por exceso o defecto).


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II. Establecimiento de los valores basales para controlar la eficacia de diferentes regímenes dietéticos y el desarrollo de programas de salud y nutrición para la población.

El proceso de valoración implica dos fases: detección y valoración. 1. Cribaje o screening nutricional: se define como el proceso mediante el cual se identifican los pacientes que presentan características asociadas a problemas nutricionales: pérdida o ganancia de peso, disminución del apetito, abuso del alcohol, enfermedades crónicas, tratamientos agresivos, etc. El objetivo es identificar con rapidez a los individuos malnutridos (exceso o defecto) o con riesgo nutricional y seleccionar a aquellos que requieren una valoración mas específica y planificar un tratamiento nutricional individual. Cualquier profesional del equipo asistencial puede realizarlo (enfermera, dietista o médico). 1. Valoración nutricional: según la define la ADA es un enfoque integral para definir el estado nutricional, recurriendo a los antecedentes médicos, sociales, nutricionales y de medicación; exploración física; mediciones antropométricas y datos de laboratorio. Es una evaluación mucho más completa que permite reconocer si existe o no malnutrición y, en caso positivo, clasificarla y cuantificarla. Esta incluye la interpretación de los datos a partir del screening nutricional y precede a la intervención, tratamiento y posterior evaluación de la alteración nutricional detectada. No existe actualmente una medida o criterio único que permita describir de una forma objetiva el estado nutricional. Por ello, los distintos componentes que integran la valoración, son necesarios para conocer las interacciones entre la situación fisiopatológica, la situación psicosocial y la ingesta de nutrientes, y su influencia sobre la composición corporal, los análisis hematológicos y bioquímicos y las funciones fisiológicas del individuo. Debe realizarla el médico con un eficaz entrenamiento. Componentes de la valoración nutricional Historia médica, dietética y socioeconómica Exploración física Parámetros antropométricos

Parámetros bioquímicos Parámetros inmunológicos Pruebas funcionales Cuestionarios estructurados


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HERRAMIENTAS DEL SCREENING O CRIBAJE NUTRICIONAL Deben ser simples, fáciles de usar, rápidas, sensibles y económicas. La mayoría de ellas incluyen parámetros del tipo de: cambios recientes de peso, ingesta dietética habitual, peso actual, índice de masa corporal y presencia o no de enfermedad. Como ejemplo citaremos: Nutritional Screening Iniciative NIVEL I (NSI) Nutricional Risk Screening (NRS) Sistema MUST de la ESPEN. ver sección 2.1.1. protocolo de screening

a implantar en todos los centros de AP y Hospitales del SAS. HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS: Se basa en la explotación

sistemática de datos de diferentes subsistemas de información ya existente (admisión, laboratorio) con el fin de extraer una serie de indicadores químicos para el filtrado diario de todos los pacientes que pudieran requerir una atención nutricional específica. Incluye un aviso de alerta al servicio responsable cuando identifica enfermos con riesgo nutricional. Por ejemplo la herramienta CONUT. http://www.senpe.com.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS BÁSICAS: El peso y principalmente los cambios de peso pueden ser considerados como una herramienta de cribado nutricional fácil de realizar.

Detección de pacientes con malnutrición o riesgo de malnutrición (aplicación del sistema MUST) El grupo de expertos que en Andalucía ha desarrollado el Proceso de Soporte de Nutrición Clínica y Dietética ha optado por incorporar como método de cribado nutricional el sistema MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) recomendado por la ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Parenateral y Enteral). Es un sistema validado, relativamente fácil de realizar, económico y permite dar una respuesta según el nivel de riesgo asignado. Siguiendo el protocolo establecido en el Proceso de Soporte de Nutrición Clínica y Dietética, a todos los pacientes con patología que curse con malnutrición o riesgo de la misma y a todos los ingresados se les registrará en la historia clínica: Peso actual

http://www.senpe.com/


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Talla IMC (Peso (kg)/ talla (m)2

Peso habitual Pérdida de peso involuntaria en los últimos meses

(Para ello se debe disponer de báscula y tallímetro homologados y calibrados y cinta métrica inextensible en todas las consultas, plantas de hospitalización). • Estimación de la ingesta de la última semana • Presencia de enfermedad aguda o patologías que cursen con malnutrición. Se aplicará el sistema de cribado nutricional MUST (ver algoritmo) en consultas de A.P. y atención especializada y a cada paciente al ingreso hospitalario. El documento de cribado nutricional se incluirá en la historia clínica, quedando en ella registrada la valoración obtenida y la asignación del individuo a uno de los siguientes niveles de riesgo global de malnutrición:

0 puntos: riesgo bajo 1 punto: riesgo medio 2 puntos: riesgo alto

En pacientes hospitalizados: • La valoración del riesgo nutricional y la monitorización se incluirán en

la historia clínica. • En la evaluación prequirúrgica el anestesista o cirujano incluirán la

valoración nutricional, siguiendo protocolos consensuados con la UNCYD.


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Actuación según el riesgo de malnutrición asignado RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO

Se asignará dieta y se aplicará el sistema MUST semanalmente.

Se valorará la ingesta total de los 3 días anteriores. Si la ingesta es adecuada o mejora, no procede ninguna actuación adicional y se le asigna riesgo bajo. Si es inadecuada o empeora, se tratará como de riesgo alto.

Se iniciará el tratamiento con dieta específica y aportes nutricionales adicionales y/o derivación a la UNCYD.

Se realizará consejo dietético básico y en grupos especiales (mayores de 75 años, drogodependientes...) se repetirá la aplicación del sistema MUST anualmente.

Se impartirá consejo dietético específico y se repetirá el cribado a los 2-3 meses.

Se iniciará tratamiento con consejo dietético específico y estrategias para enriquecer la dieta con alimentos ordinarios Reevaluación en 2 semanas: si no se han conseguido los objetivos marcados, se derivará a la UNCYD y si la evolución es favorable, se revisará mensualmente hasta la consecución.


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VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL (VEN)

La valoración del estado nutricional es un proceso dinámico, que requiere de unos parámetros que nos permiten una evaluación inicial. Tras un período de intervención con una terapia nutricional hacemos una valoración evolutiva del estado nutricional. Incluye: 1. Historia clínica, dietética y psicosocial: es la mejor herramienta de la que disponemos para recoger todos los datos relacionados con la patología del paciente y hacer una valoración adecuada. La historia médica recoge todos los datos concernientes al estado de salud del paciente a lo largo de su vida y nos proporciona información clave para establecer un diagnóstico e indicar las exploraciones complementarias adecuadas. Debe enfocarse en aquellos aspectos que pueden incrementar el riesgo de desnutrición.

Factores de riesgo nutricional Procesos que aumentan la demanda metabólica: sepsis, traumatismos, cáncer, intervenciones quirúrgicas recientes, quemaduras, embarazo, SIDA, etc. Procesos que incrementan las pérdidas de los nutrientes: diarreas, vómitos, fístulas, abscesos drenantes, malabsorción, diálisis, etc. Enfermedades crónicas: cirrosis, diabetes, E.P.O.C., hipertensión arterial, hepatopatía, nefropatía, etc. Patología gastrointestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, ulcus, resecciones, cáncer digestivo. Tratamientos y medicación que alteren la biodisponibilidad de los nutrientes: quimioterapia antineoplásica, inmunosupresores, corticoides, etc. Dificultades en la masticación: problemas dentarios, traumatismos. Disfagia: estenosis, radioterapia. Ayuno prolongado. Deshidratación. Alergias e intolerancias. Alcoholismo y drogodependencias Ansiedad, depresión y anorexia nerviosa


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La historia psicosocial nos permite situar al paciente en un contexto determinado y valorar la problemática asociada a su patología actual. El interrogatorio debe ir encaminado a conocer la disponibilidad económica, soledad del paciente y grado de autonomía para la obtención y la preparación de los alimentos, situaciones de marginación, incapacidad y ancianidad, nivel social y cultural etc. La historia dietética recoge todos aquellos datos relacionados con los hábitos alimentarios de un paciente con el fin de identificar problemas que pueden tener un efecto adverso sobre su salud. La historia dietética del paciente deberá tener en cuenta: Apetito e ingesta: cambios en el gusto o el apetito, estado de la

dentición, dificultades deglutorias (disfagia), cambios en la tolerancia a los alimentos y dependencia para comer (tal como ocurre, por ejemplo, en hemiplejías o demencias). Hábitos dietéticos: patrón diario y de fin de semana, frecuencia de

comidas fuera de casa, dietas terapéuticas, dietas específicas (étnicas, vegetarianas, etc.), aversiones o exclusiones alimentarias y uso de suplementos vitamínicos y minerales. Estimación de la ingesta alimentaria: con el objetivo de valorar

excesos o carencias en la alimentación.

2. La exploración física: se trata de un reconocimiento del paciente para detectar signos y síntomas de insuficiencia nutricional, aunque algunos de ellos solo se den en situaciones de extrema desnutrición. El examen físico engloba: El estado general de los músculos (valora el deltoides, el cuadriceps, etc.), el compartimiento graso (existencia o no de panículo adiposo).La existencia o no de edemas. Signos de enfermedades óseas (cifosis), etc.


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Exploración fisica orientada a valorar el estado nutricional ZONA SIGNOS CARENCIA

CARA Edema facial, piel seca y descamada. Seborrea nasolabial

Riboflavina Proteínas

OJOS Conjuntiva pálida, manchas de Bitot, xerosis conjuntival y corneal queratomalacia, visión nocturna disminuida, fotofobia, blefaritis angular arco corneal y xantelasmas

Hierro Vitamina A Riboflavina, piridoxina Hiperlipidemia

LABIOS Queilosis angular Riboflavina LENGUA Color magenta, papilas

filiformes, atrofia o hipertrofia, glositis

Riboflavina Ácido fólico Niacina, riboflavina Riboflavina,niacina,folatos, Vitamina B

DIENTES Esmalte moteado, caries, falta de piezas dentarias, gingivitis peridental, hemorragias gingivales

Fluorosis Consumo excesivo de azúcar, falta de flúor Ácido ascórbico

PELO Deslucido, seco, fino y quebradizo, decolorado, tendencia a la calvicie

Proteinas y menos frecuentemente calorías

PIEL Pálidez, seborrea nasolabial, petequias y equimosis. Dermatitis escrotal y vulvar Xerosis, hiperqueratosis folicular Dermatitis escamosa Dermatitis de pelagra Edemas de partes acras

Hierro, folatos, vitamina B12

Riboflavina Acido ascórbico Riboflavina Viamina A Riboflavina, zinc Niacina Proteinas y tiaminas

UÑAS Coiloniquia Hierro GLANDULAS Bocio, crecimiento de las

parotidas Yodo Inanición, bulimia


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SISTEMA MÚSCULO- ESQUELÉTICO

Rosario costocondral, protuberancias craneales, craneotabes, agrandamiento metafisario, especialmente en muñecas, reducción de la masa muscular y pérdida de gras subcutánea, etc.

Vitamina D Proteínas y calorías

SISTEMA NERVIOSO

Cambios psicomotores, confusión mental, parestesias, neuropatía periferica, disminución de los reflejos tendinosos, demencia y parestesias, pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, demencia y confusión.

Proteinas Tiamina vitamina B12 Niacina

ASPECTO GENERAL

Edemas, deshidratación y caquexia.

Deficiencia calorías y proteínas

3. Parámetros antropométricos y composición corporal: La antropometría permite medir el tamaño y proporción del cuerpo. Engloba el peso, la altura y técnicas de medición de masa grasa y magra corporal. La detección de pérdida o ganancia de cualquier componente corporal puede hacerse en relación a valores considerados como normales (tablas de referencia) o a medidas personales previas. Medidas antropométricas básicas La talla: Se utiliza para evaluar el crecimiento y desarrollo en los niños,

mediante la comparación con estándares obtenidos en estudios realizados en poblaciones de niños saludables y normales. Se utilizan comparaciones referidas a: talla/edad, peso/talla. En los adultos la talla se utiliza para calcular otros índices importantes de valoración como: IMC, Indice creatinina/talla, requerimientos calóricos, la


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superficie corporal, calcular dosis de fármacos, etc. Es conveniente su registro al ingreso del paciente. Técnica de determinación: paciente de pie, descalzo, erguido, tobillos juntos, espalda recta y la mirada horizontal El peso: Es un parámetro de importancia en pacientes hospitalizados y

que debería ser registrado al ingreso y periódicamente como práctica rutinaria, al igual que se registran las constantes vitales El peso corporal puede valorarse como: - Porcentaje de variación con respecto al peso ideal: Porcentaje del peso ideal (PPI):

PPI (%) = (peso actual (kg) /peso ideal (kg) ) x 100 Obesidad > 120 Sobrepeso 110 - 120 Normalidad 90-110 Desnutrición leve 80-90 Desnutrición moderada 70 - 80 Desnutrición grave <69 Peso actual: es el peso en el momento de la valoración. Se deben de tener en cuenta los siguientes factores a la hora de interpretarlo: Edemas, ascitis y deshidratación.

Peso ideal: se establece mediante unas tablas de referencia para el peso ideal, en función del sexo, edad, talla y complexión del individuo. - Porcentaje de pérdida de peso: Es el cálculo de la variación de peso con respecto del habitual. Se halla mediante la relación: Porcentaje de perdida de peso (%): ((Peso habitual – peso actual)/ peso habitual) x 100 La pérdida de peso involuntaria debe valorarse siempre en relación a un tiempo preciso.


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A

A

Pérdida de peso en relación con el tiempo Pérdida significativa Pérdida severa Una semana 1-2% > 2% Un mes 5% > 5% Tres meses 7.5% > 7.5% Seis meses 10% >10% - IMC: índide de masa corporal Define el nivel de adiposidad de acuerdo con la relación de peso a estatura, eliminando así la dependencia en la constitución. El cálculo se hace con la siguiente fórmula: peso (Kg) / altura (m)2. Obesidad tipo IV(extrema) >50 kg/m2 Obesidad tipo III (mórbida) 40 – 49.9 kg/m2 Obesidad tipo II 35 – 35.9 kg/m2 Obesidad tipo I 30 – 34.9 kg/m2 Sobrepeso grado II (preobesidad) 27 – 29.9 kg/m2 Sobrepeso grado I 25 – 26.9 kg/m2 Normopeso 18.5-24.9 kg/m2 kg/m2 Desnutrición leve 17-18.5 kg/m2 kg/m2 Desnutrición moderada 16-16.9 kg/m2 kg/m2 Desnutrición grave <16 kg/m2 kg/m2 Medición de la composición corporal Las diferencias en el tamaño del esqueleto y la proporción de la masa corporal magra, contribuyen a variaciones en el peso corporal en individuos de estatura similar. Los atletas musculosos pueden clasificarse como portadores de sobrepeso debido a la excesiva masa muscular. Los ancianos en cambio son proclives a una menor densidad ósea, y por tanto, pesan menos que los adultos más jóvenes de la misma estatura. Es por ello que la medición de la composición corporal puede aportar datos relevantes sobre la valoración nutricional. La composición corporal puede establecerse con distintas técnicas. Algunas son muy simples, como los pliegues cutáneos (básicamente el del tríceps) para medir la masa grasa subcutánea, o ciertos perímetros corporales (como el perímetro o la circunferencia del brazo) para medir


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masa muscular o libre de grasa del organismo; otras constituyen técnicas mucho más sofisticadas, como la impedancia bioeléctrica o la resonancia magnética. - Grasa subcutánea: La valoración de la misma es una expresión de la extensión de la desnutrición y de la capacidad del individuo de resistir una situación de ayuno.

Medición de pliegues cutáneos: el grosor de determinados pliegues cutáneos es un índice de la grasa corporal total; esto se debe a que en el hombre la mitad de la grasa corporal se encuentra en las capas subcutáneas y porque los cambios en la misma reflejan cambios en la grasa corporal. Los sitios de pliegues cutáneos identificados como más indicativos de la adiposidad del cuerpo son: tríceps, bíceps, subescapular, suprailíaco, parte superior del muslo. Sin embargo el pliegue del tríceps y subescapular son los más útiles en virtud de que representan las normas y los métodos de valoración más completos de que se dispone para estos sitios. Se miden, con un calíper; hay que realizar tres mediciones y utilizar el valor medio de las mismas (en mm). Para interpretar estas medidas es necesario comparar con los estándares que existen para ambos sexos en función de la edad y del lugar anatómico donde se mide.

- Grasa corporal total: a partir de los resultados que hemos obtenido de la medición de los pliegues cutáneos, podemos calcular la grasa corporal total, (Método de Durnin y Wormerseley).

- Métodos indirectos para medir la proteína muscular La medición del músculo esquelético (constituye las 2/3 partes de las proteínas corporales totales) proporciona una valoración de la severidad de la desnutrición. La forma más simple es la medición del perímetro o circunferencia del brazo (CB). Ello nos permite calcular la circunferencia muscular del brazo (CMB) y el área muscular del brazo (AMB), las cuales se han correlacionado con otras medidas más sofisticadas de masa muscular total.


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- Medida del diámetro cintura Mediante este parámetro se puede clasificar la obesidad en central y periférica. La distribución central de la obesidad es un buen predictor de alteraciones metabólicas y permite detectar riesgo cardiovascular Valores de riesgo:

Hombres > 102 cms Mujeres > 88 cms

4. Parámetros bioquímicos: los parámetros bioquímicos también proporcionan información sobre el estado nutricional, pero pueden estar influidos por otros factores y, por lo tanto, deben ser interpretados con cautela. De todas formas, se deben tener en cuenta a la hora de diagnosticar el estado de nutrición y para evaluar el efecto de la terapia nutricional una vez iniciada. Las concentraciones plasmáticas de algunas proteínas de transporte sintetizadas por el hígado se consideran un reflejo del estado del compartimento proteico visceral corporal. Presentan algunos problemas, pues sus concentraciones son influenciadas por multitud de factores: función renal, hepática, así como por el estado de hidratación del sujeto, sepsis, inflamaciones, neoplasias, etc. Las proteínas mas utilizadas son:

Vida media

Normal

Leve

Moderada

Severa

ALBUMINA g/dl 20 DÍAS 3.5 – 4.5 2.8 –3.5 2.1-2.7 <2.1 PREALBUMINA mg/dl

2 DÍAS 18 - 28 15-18 10 - 15 < 10

TRANSFERRINA mg/dl

8 – 10 DÍAS

250 - 350 150-250 100-150 <100

RBP mg/dl 10 HORAS

2.6 -7,6 2 – 2.6 1.5 - 2 < 1.5

La albumina al tener una vida media larga, sus niveles plasmáticos pueden mantenerse normales durante largo tiempo a pesar de un déficit


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nutricional importante, por lo que es un parámetro poco sensible a modificaciones recientes en el estado nutricional. Los niveles de albúmina, junto con la VGS, tienen los valores predictivos positivos más altos de todos los métodos de valoración nutricional, es un buen indicador de malnutrición crónica, muy útil como índice pronóstico y uno de los mejores índices de laboratorio en la evaluación inicial de los pacientes. La transferina es la proteína transportadora mayor del hierro, el cual se une a una tercera parte de ella., es de predominio intravascular. Se ve alterada por enfermedades hepáticas, síndrome nefrótico, algunas anemias, administraciones de algunos fármacos como aminoglucosidos, tetraciclinas y cefalosporinas, lo que disminuye su valor como indicador nutricional. La prealbumina es un indicador muy sensible para detectar precozmente deplecciones o replecciones proteícas tras la terapia nutricional. Se eleva rápidamente en respuesta a terapia nutricional. Es muy sensible frente a la respuesta inflamatoria y las enfermedades hepáticas, por lo que en enfermos críticos, su utilidad es limitada. RBP: proteína unida al retinol: su función es transportar vitamina A desde el hígado a los tejidos periféricos. Su síntesis se bloquea en los casos de deficiencia de vitamina A. En los casos de déficit calórico-proteico y terapia nutricional, se ha demostrado una correlación directa entre esta y la prealbumina.

Evaluación del estado de minerales y vitaminas La determinación de diversos minerales y vitaminas se planteará en función de los hallazgos en la historia clínica y dietética así como de la exploración física.

Otras determinaciones plasmáticas que pueden ser interesantes en la valoración nutricional son: hematocrito, hemoglobina, recuento de hematíes, morfología eritrocitaria. En algunos casos puede ser importante conocer la situación metabólica del hierro: sideremia, ferritina, índice de saturación y capacidad de saturación de la trasferrina. El colesterol plasmático: en pacientes desnutridos suele ser inferior a 120mg/dl


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Determinaciones en orina

Al igual que en sangre, en orina se pueden determinar una serie de parámetros que resultan útiles en la valoración nutricional. Uno de los más empleados ha sido la determinación de la Urea, en orina de 24 horas para calcular el Balance Nitrogenado, que valora los efectos del metabolismo proteico, a partir de la ecuación:

BN = Nitrógeno aportado –Nitrógeno catabolizado

5. Parámetros inmunológicos: la desnutrición es capaz de alterar los mecanismos de defensa del huésped. Por ello, la valoración del estado inmunitario es un reflejo indirecto del estado nutricional. La capacidad de respuesta inmunitaria puede medirse con diversos parámetros, como las pruebas cutáneas de sensibilidad retardada, el recuento total de linfocitos o capacidad de respuesta de los mismos.

Clasificación del estado de nutrición según el recuento de linfocitos

Desnutrición leve 1200 – 2000 linfocitos/mm3

Desnutrición moderada 800 – 1200 linfocitos/mm3 Desnutrición grave < 800 linfocitos/mm3 6. Pruebas funcionales: identifican la repercusión del estado nutricional sobre la capacidad funcional del individuo. Con la desnutrición se alterará toda una serie de procesos celulares que requieren energía (intercambios de iones, anormalidades mitocondriales). En el tiempo, ello ocurre antes de que la desnutrición se manifieste clínicamente. Los procesos energéticos celulares tienen una expresión en la actividad muscular y la medición de la misma puede ser un buen método de valoración del estado nutricional. Capacidad para realizar ejercicio físico La fuerza de la garra (dinamometría) La capacidad funcional respiratoria (espirometría) La contracción del músculo abductor como respuesta a un estímulo

eléctrico aplicado al nervio ulnar de la muñeca.


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En algunos estudios, la función muscular, así medida, ha sido mejor indicador de complicaciones quirúrgicas que la pérdida de peso. La dinamometría

Esta prueba mide la fuerza de aprehensión de la mano con un dinamómetro e indica la fuerza de la musculatura esquelética. Se ha demostrado su sensibilidad como indicador de complicaciones y de mayor estancia hospitalaria en pacientes quirúrgicos. 7. Cuestionarios estructurados:

Nutritional Screening Iniciative NIVEL II(NSI). Mini Evaluación Nutricional (MNA) Valoración Subjetiva Global (VSG)

TIPOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL

La valoración nutricional de un paciente se puede enfocar desde diversos puntos de vistas y tendrá diferente planteamiento según el objetivo que se persiga:

Valoración inicial: cuando se desea conocer el estado nutricional de un paciente a su ingreso hospitalario. Se suelen emplear varios métodos que nos permiten valorar el tipo de malnutrición y grado de severidad del paciente: historia clínica, exploración física, parámetros antropometricos, bioquímicos, etc. Con estos datos podemos valorar el riesgo que un determinado paciente puede presentar ante una intervención, sopesar los pros y los contras de una intervención, a veces es preferible aplazar la operación unos cuantos días, y así remontar nutricionalmente al paciente.

Valoración evolutiva: cuando se desea controlar la eficacia del soporte nutricional instaurado o conocer el efecto de un proceso agudo (intervención, trauma, sepsis, etc) sobre el estado nutricional, hemos de tener en cuenta diversos factores:

• Que los parámetros antropometricos no son suceptibles de cambios en plazos cortos, al igual que las proteínas de vida media larga.


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• Que los test inmunológicos no dan una respuesta apropiada puesto que son necesarios de 10 a 15 días para que produzcan cambios apreciables.

Por lo tanto para el seguimiento evolutivo debemos seleccionar parámetros indicadores de síntesis y degradación como: • Proteínas de vida media corta como indicadores y reflejo de síntesis

• Balance nitrogenado: calculado a partir de la excreción de nitrógeno en forma de urea que proviene de la degradación de proteínas

Indices pronósticos: en clínica se utilizan diversos parámetros que relacionados entre sí, a través de fórmulas matemáticas tratan de cuantificar el riesgo de complicaciones que puede presentar el paciente a causa de su desnutrición.

Bibliografia 1. Kondrup J, Rassmussen HH, Hamberg O et al. Nutritional risk

screening (NRS 2002): A new method basic on an analysis of control led clinical trials. Clin. Nutr 2003; 22: 321 – 336.

2. Estratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related Malnutrition: an evidence- based approach to treatment.2003.

3. Chumlea WC, Roche AF, Mukherjee D : Some anthropometric indices of body composition for elderly adults. J Gerontol 41: 36-39, 1986.

4. Chumlea WC, Steinbaugh ML, Roche AF: nutritional anthropometric assessment in elderly persons 65 to 90 years of age: J Nutr Elderly 4 (4): 30-51. 1985.

5. Chumlea WC, Roche AF, Steinbaugh M L .Estimating stature from knee height for persons 65-90 year of age : J. Am Geriatr Soc 33: 116-120. 1985.

6. Steinbaugh ML, Chumlea WC, Guo S, Roche AF: Estimating body weight for the non ambulatory elderly, abstracted. American Dietetic Association, 69th annual meeting. Las Vegas. October 27-31.1986

Libros 1. Martín, G y Canalejo, E. Tratado de N. Artificial; cap 4, pg 57. Ed.

Celaya, S. Aula Médica. Analiza los métodos para análisis de la composición corporal y valoración del estado nutricional.


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2. M. Planas Vila y Pérez Portabella Maristany. Nutrición y Dietética Clínica: cap 7 pg 69 Ediciones DOYMA. Revisa de una forma sencilla y comprensible los diversos métodos utilizados para la valoración del estado de nutrición.

3. Ulibarri, JI., García de Lorenzo, A., García Luna, P.P., Marsé, P. Planas, M. “El libro Blanco de la Desnutrición Clínica en España”. Madrid, 2004. Este libro analiza la situación de la desnutrición hospitalaria en España, los métodos de screening y valoración del estado nutricional y uno de sus capítulos está destinado a la descripción del proyecto para la prevención, detección precoz y control de la desnutrición (proyecto CONUT).

4. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22:415–22. www.sciencedirect.com. Proporciona una guía clínica para el cribado del riesgo nutricional.

Enlaces web 1. www.sciencedirect.com 2. www.Espen.org 3. www.sempe.com 4. www.conut.com 5. www.seen.es 6. www.Eatring.org 7. www.Aeped.com

http://www.sciencedirect.com/

http://www.sciencedirect.com/

http://www.espen.org/

http://www.sempe.com/

http://www.conut.com/

http://www.seen.es/

http://www.eatring.org/

http://www.aeped.com/

http://www.Aeped.com


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CAPÍTULO 2. FISIOPATOLOGÍA DEL AYUNO: CORTO Y PROLONGADO Y DEL ESTRÉS Autores: Dr. F. Oliva Mompeán1, Dra. M.T Manjón Collado2, Dra. A. Pérez Sánchez1, Dra. R. Pérez Huertas1 1 Unidad de Cirugía de Urgencias. H.U. Virgen Macarena 2 SCCU. Hospital La Merced INTRODUCCIÓN En los últimos años existe una especial preocupación así como un interés creciente de los profesionales de la Salud y de la Administración Sanitaria sobre la importancia de una adecuada nutrición de la población general y de aquellos pacientes que demandan asistencia sanitaria. Existe una correlación entre el estado nutricional previo y la existencia de complicaciones derivadas de la asistencia prestada, ya que, con frecuencia los pacientes acuden con diferentes grados de desnutrición al hospital como consecuencia de patología tumoral, enfermedades inflamatorias intestinales crónicas o procesos agudos que se ocasionan cuadros de sepsis grave. Así mismo, los traumatismos y las intervenciones quirúrgicas suponen un incremento notable del catabolismo con lo que se potencia la desnutrición rápida y progresiva, así como las complicaciones si no se recurre a un adecuado plan de aporte de nutrientes con el fin de equilibrar las pérdidas y conseguir una nutrición adecuada. El organismo humano está en continua renovación aunque de forma aparente presenta una forma física constante. Debido a las leyes de la termodinámica todos los cuerpos tienden a romperse en fragmentos más sencillos y a la vez más pobres en energía y ello se controla por complejos sistemas enzimáticos celulares. Por ello, los procesos catabólicos se han de compensar por reacciones similares de sentido contrario conformando procesos anabólicos o de síntesis1. La materia prima para esta síntesis y para la producción de energía la obtiene el ser humano a través de la alimentación por el tubo digestivo. Así, en condiciones normales y en el individuo adulto los procesos anabólicos son similares a los que provocan catabolismo, obteniéndose un equilibrio dinámico que mantienen peso y forma constantes.


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Cuando existe un desequilibrio entre anabolismo y gasto energético, se produce un incremento del estado catabólico que conduce a la desnutrición. Ello se caracteriza por una expansión del espacio intersticial asociado a un déficit de masa muscular. Además, existe una disminución del tejido graso e hipoproteinemia, lo que afecta a la respuesta normal del organismo frente a la enfermedad2,3. Entre las causas de desnutrición se observan la existencia de un ayuno previo prolongado, la presencia de complicaciones derivadas del tratamiento médico o quirúrgico en pacientes con malnutrición crónica y los pacientes politraumatizados y quemados que tienen altas demandas energéticas4. BASES FISIOPATOLOGICAS En circunstancias normales, la ingesta diaria permite cubrir las necesidades energéticas y proteicas del organismo consiguiéndose un equilibrio metabólico dinámico entre anabolismo y catabolismo. En determinadas situaciones como el ayuno y el estrés se modifica este equilibrio de forma substancial. El organismo humano utiliza usualmente para la síntesis estructural y enzimática a las proteínas musculares y orgánicas, confiriéndoles una capacidad plástica. Si en diversas situaciones éstas son empleadas como mera fuente de energía en lugar de su función estructural, ello supone un gran gasto corporal (un adulto sano de 70 kilos está estimado en 6 kilos de proteinas disponibles (24.000 calorías) y tras consumir el 30-40% de éstas, no es posible la recuperación y sobreviene la muerte). Las reservas de energía habituales manejadas por el organismo residen en los depósitos lipídicos que constan de aproximadamente 15 kilos equivalentes a 141.000 calorías. Por último, sólo se dispone de 0,23 Kgrs de glucógeno en el músculo y en el hígado (900 calorías). Los combustibles circulantes en los líquidos orgánicos son de tan sólo 113 calorías. Los hidratos de carbono constituyen una escasa reserva energética pues sólo suponen 75 gramos de glucógeno hepático disponible que se consume rápidamente. El glucógeno muscular no está disponible para la producción directa de glucosa debido a que el músculo carece de la enzima G-6-Fosfatasa. Sin embargo, la glucosa del músculo se convierte en piruvato-lactato y éste en alanina por transaminación, constituyendo


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uno de los mecanismos neoglucogénicos más importantes, como se verá más adelante5. RESPUESTA METABÓLICA AL AYUNO La desnutrición proteico-calórica provocada por una falta de aporte de nutrientes en la alimentación sin estar asociada a ningún mecanismo de estrés, con sólo ingesta de agua, provoca en el metabolismo intermediario una modificación profunda. Existen dos situaciones diferenciadas: AYUNO DE CORTA DURACIÓN. Fase neoglucogénica: Ocurre durante la primera semana del ayuno y los cambios se aprecian a partir del segundo o tercer día. Se produce una rápida depleción del glucógeno hepático (75 grs.=300 calorías) y consumo de la glucosa disuelta en los líquidos orgánicos en las primeras horas, pasadas las cuales la glucosa se ha de obtener por neoglucogénesis. Existen tejidos como el Sistema nervioso central y sistema hematopoyético (leucocitos y eritrocitos) que necesitan glucosa para su funcionamiento que se obtienen por ésta. Al no existir alimentación, no hay estímulo de secreción de insulina, sus niveles permanecen bajos, mientras que el glucagón tiene un incremento relativo. Todo ello permite la movilización de substratos: Glucogenolisis: las reservas de glucógeno, estimadas en 120 gramos en el músculo (no disponible de forma inmediata) y 75 gramos en el hígado, junto a la glucosa extracelular (20 gramos) se consumen en las primeras horas con lo que se agotan dichas reservas a las 60 horas de ayuno. Lipolisis: al consumirse la glucosa, la mayoría de los órganos utilizan como fuente de energía los ácidos grasos procedentes de la hidrólisis de los triglicéridos del tejido adiposo, que constituyen la mayor fuente de reserva energética de que dispone el organismo. Se estimula la actividad de lipasa en los adipocitos con liberación de ácidos grasos libres que aportan fuente de energía al hígado para la neoglucogénesis que alimenta corazón y músculos, fundamentalmente. La hidrólisis de triglicéridos se descompone en glicerol y tres moléculas de ácidos grasos. El glicerol puede ser reconvertido a piruvato y éste a glucosa por neoglucogénesis, aunque su importancia es menor en las primeras horas de ayuno, su compensación aumenta a medida que el


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ayuno progresa. Así, a las 60 horas de ayuno su reconversión es del 85% y a las 120 horas es del 100%6. Proteolisis: en la primera fase de ayuno hay una gran degradación de proteínas para suministrar aminoácidos que van a sintetizarse en glucosa mediante el ciclo de la alanina y glutamina. En este proceso hay síntesis de urea en el hígado que es excretada por el riñon (el 90% del nitrógeno eliminado en orina es N ureico). Así, se excretan 10-12 gramos de N ureico al día lo que equivale a catabolizar 62,5 a 75 gramos de proteínas al día. Teniendo en cuenta que 1 gramo de N equivalen a 6.25 gramos de proteinas y a 30 gramos de masa magra, el organismo está consumiendo alrededor de 300 a 360 gramos de músculo y vísceras diariamente. A nivel muscular, el piruvato tiene importancia por transformarse en alanina mediante una reacción de transaminación y es uno de los aminoácidos glucogenéticos más importantes, al ser retenido por el hígado en un 40-50% más que el resto de ellos5.


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Metabolismo durante el ayuno de corta duración: La mayoría de los órganos utilizan como fuente de energía los ácidos grasos del tejido adiposo, pero algunos como el cerebro necesitan glucosa de forma obligada que, al agotarse las reservas, se obtiene por gluconeogénesis7 Bajo estas consideraciones, el principal objetivo para evitar el catabolismo proteico es suficiente suministrar una pequeña cantidad de hidratos de carbono, entre 100-200 gramos de glucosa en 24 horas, que aunque suponen un aporte calórico muy inferior a las necesidades del sujeto, actúan frenando la gluconeogénesis y el catabolismo proteico. De ésta forma los depósitos grasos proporcionan el combustible para la mayoría de los órganos a partir de los triglicéridos (glicerol y ácidos grasos).

Efecto de la administración de una pequeña cantidad de hidratos de carbono en el ayuno no complicado. La glucosa se consume en el cerebro con lo cual se frena la gluconeogénesis7


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Gluconeogénesis: una vez agotadas las reservas de glucógeno, el organismo debe suministrar glucosa, en ausencia de ingesta, al SNC y sistema eritropoyético mediante la gluconeogénesis que se realiza en el hígado utilizando como fuente de energía los aminoácidos que transforma en glucosa, lo que implica una importante pérdida de material proteico estructural. En las primeras fases de la gluconeogénesis los substratos más importantes son el lactato-piruvato y la alanina, posteriormente el glicerol8.

Ciclo de la alanina: la glucosa se metaboliza a piruvato en el músculo (al no tener g-6p-DHGasa) no está disponible la glucosa a nivel muscular. El piruvato se transforma en alanina por transaminación (+NH2) y en el hígado se transforma en glucosa al liberar la molécula de NH29.


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Ciclo de la alanina. Suponiendo un adulto de 70 Kilos de peso, previamente bien nutrido, a partir del segundo o tercer día de ayuno el metabolismo basal se fija en un gasto de 1800 Kcalorías (26 Kilocal/Kgr) y se consumen diariamente 160 grs. de triglicéridos y 75 grs. de proteinas (proporción 2:1). La equivalencia aproximada es de 1 Kcal x kgr x hora. El gasto de glucosa extrahepática es de 180 grs/día, de los cuales se metabolizan hasta 144 grs en el cerebro y 36 grs en los demás sistemas glucodependientes (médula renal, ósea, elementos formes de la sangre y órganos hematopoyéticos). La glucemia suele disminuir hasta estabilizarse en 60 mgr/100 ml.


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Esquema de uso del combustible en un varón normal en ayuno corto. Las dos fuentes de energía son proteina muscular y grasa. El cerebro oxida la glucosa completamente. El músculo, medula renal y sistema hematopoyetico descomponen la glucosa por glucólisis aerobia o anaerobia en lactato y piruvato que son reconvertidos en el hígado a glucosa por neoglucogénesis. El resto del cuerpo oxida ácidos grasos y cetonas10. En resumen, la respuesta metabólica al ayuno de corta duración (inferior a 5 días) se caracteriza por: 1) La depleción del glucógeno hepático en las primeras 24-48 horas. 2) Síntesis hepática de glucosa (gluconeogénesis) de unos 180 grs/día a partir de metabolitos como el lactato-piruvato, glicerol y aminoácidos como la alanina. La alanina proviene de la proteolisis muscular, el lactato es liberado por el músculo esquelético después de la ruptura del glucógeno endógeno y también por los eritrocitos y leucocitos por glicólisis aerobia o anaerobia. En el hígado el lactato se convierte en


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glucosa por medio del ciclo de Cori, que aprovecha la energía suministrada por los ácidos grasos para transformar el lactato liberado en tejidos periféricos por glucólisis en glucosa de nuevo11.

El Ciclo de Cori: La glucosa proporciona energía en la periferia por glucolisis aerobia o anaerobia a lactato y piruvato y éste se transforma de nuevo en glucosa en el hígado utilizando la energía proveniente del metabolismo de los ácidos grasos. 3) Proteolisis: consumo diario de 75 grs de proteina que provee al hígado de aminoácidos gluconeogénicos y aumento de excrección diaria de nitrógeno urinario hasta los 10-11 grs/día. 4) Disminución del cociente insulina/glucagón, con aumento relativo del glucagón.


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5) Lipólisis a nivel del adipocito con liberación de glicerol y ácidos grasos libres.

Producción y consumo de glucosa en la fase de ayuno corto12. Resumen del metabolismo en la fase de ayuno de corta duración. La mayor producción de cuerpos cetónicos en el hígado permitirá aumentar la oferta a los tejidos periféricos (músculo y cerebro) donde


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serán utilizados como substrato energético, ahorrando moléculas tricarboxílicas y de 3-C, substrato de la gluconeogénesis. AYUNO PROLONGADO A partir de los primeros días de ayuno (una semana) se suceden nuevos cambios de adaptación del organismo. En esta fase el metabolismo basal se fija en 1500 Kcal/día (20 Kcal/Kgrs.) y se consumen 180 gramos de triglicéridos y 20 gramos de proteinas (proporción de 7.5:1). En esta fase se intenta minimizar el catabolismo proteico. Recordemos que la vida es incompatible con la pérdida del 30-40% de las proteinas corporales. El gasto extrahepático de glucosa desciende a 44 gr/día por la puesta en marcha de la gluconeogénesis renal. La glucosa neoformada (80 gr) sería totalmente insuficiente para cubrir las necesidades de los órganos glucodependientes si a nivel cerebral no descendiera el consumo a 44 grs/día sin modificarse en el resto de los tejidos. Esto ocurre básicamente por la capacidad que adquiere el cerebro para consumir, como substrato energético, cuerpos cetónicos. La disminución de la neoglucogénesis hepática depende de una modificación de los substratos, disminuyendo la alanina al descender el piruvato a nivel muscular a consecuencia del menor consumo de glucosa.


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Esquema del metabolismo después de 5-6 semanas de inanición. Se agotaron las fuentes de glucógeno hepático, hay una disminución de proteinas musculares y el cerebro utiliza cetonas. Gran parte de la neogluconeogénesis es de origen renal10. La gluconeogenia renal aumenta por por el metabolismo de la glutamina y el glutamato que sirven como aminoácidos primarios y que llegan a producir hasta el 45% de la glucosa a nivel renal (40 grs/día). La proteolisis rápida de las proteinas corporales no continúa al ritmo de 75 grs,/día más de 5-6 días, descendiendo a 20 grs /día que se corresponde al ritmo mínimo de excrección urinaria de nitrógeno de unos 2-4 grs/día. La reducción de la proteolisis ocurre a medida que el SNC se adapta a las cetonas que sustituyen en parte a la glucosa como fuente de energía.


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Ciclo de la glutamina.

Resumen de cambios metabólicos de la fase de ayuno prolongado7. Se mantienen los mismos cambios hormonales, si bien la concentración de glucagón no es tan elevada y, por tanto, no es tan acentuado el descenso de la relación insulina/glucagón. Es destacable la disminución de las hormonas termogénicas, ya que se reduce el tono simpático, las catecolaminas y la triyodotironina (T3). El gasto energético disminuye en un 30%.


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En resumen, los cambios metabólicos son13: 1. Lipólisis: Se mantiene la liberación de ácidos grasos como principal

fuente de energía.

2. Cetogénesis: Los cuerpos cetónicos son sintetizados en el hepatocito

por oxidación y son utilizados por el SNC al adaptarse éste a su

consumo como fuente de energía.

3. Proteolisis: Se reduce de forma considerable al descender el consumo

desde 75 gr/día en los primeros días de ayuno hasta los 20 gr/día en

el ayuno prolongado. La excreción de N ureico en orina desciende a

niveles de 3-4 gr/ día.

4. Disminución de la gluconeogénesis hepática y puesta en marcha de

la gluconeogénesis de origen renal.

5. Mantenimiento relativo de la masa proteica visceral. Ello es debido a

la disminución de la proteolisis y el fenómeno de la cetoadaptación.

Si ella no existiera, la sobreviva no sería superior a los 30 días (las

pérdidas de proteinas de recambio rápido son de 6 Kgr., si

desaparecen 1/3 de ellas= 2 kgrs, la situación es crítica para la vida).

Debido a estos cambios la vida se puede prolongar entre 60-90 días.


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Arbol de decisión para evitar los cambios metabólicos secundarios al ayuno con el aporte adecuado de nutrientes después de realizar una adecuada valoración del estado nutricional. FISOPATOLOGÍA DEL ESTRÉS El metabolismo después de una situación de estrés como sucede cuando acontece una lesión traumática, quirúrgica o un cuadro séptico, se divide en dos fases: decadencia y flujo. La fase de decadencia, que ocurre durante las primeras horas después de una lesión, se caracteriza por un gasto de energía normal o reducido, hiperglucemia y restitución del volumen circulante y el riego tisular. La fase de flujo, presenta un un hipermetabolismo generalizado, balance de nitrógeno negativo, hiperglucemia e hipertermia. Esta situación puede durar de días a semanas, según la gravedad de la lesión, la salud previa de la persona y la intervención médica. Esta fase de flujo inicial es catabólica y la tardía anabólica14.


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La fase de flujo inicial continúa aunque se corrijan los déficits de volumen, se controlen las infecciones, se elimine el dolor y se restablezca la oxigenación completa. La fase de flujo tardía o anabólica se caracteriza por una lenta acumulación de proteinas seguida de grasa corporal y se prolonga en el tiempo mucho más que la catabólica. Así pues, después de una situación de estrés, se producen los siguientes cambios: FASE INICIAL: Pasados los primeros minutos de la fase de decaimiento se establece en las siguientes horas una fase inicial caracterizada por una depresión hemodinámica con tendencia al shock en la que están presentes la hipoperfusión, hipoxia tisular (acidosis láctica), hipometabolismo con disminución del consumo de oxígeno e hiperglucemia por glicólisis. Esta fase puede durar unas horas y se acompaña de gran estimulación del sistema simpático y del eje hipotálamo-hipofisario con niveles altos de adrenalina y noradrenalina, gluco y mineralcorticoides, TSH, GH y ADH. Los niveles de insulina son bajos y se eleva el glucagón.


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FASE HIPERMETABOLICA: puede durar días o semanas y está condicionada por los mediadores antes descritos. Existen los siguientes cambios15: Aumento del gasto energético y del consumo de oxígeno: varía dependiendo de la gravedad de la lesión. Hay hipermetabolismo. En traumas o cirugía no complicada el gasto aumenta en 5-10% mientras que en la sepsis grave o grandes quemados puede elevarse en un 100%. Metabolismo de la glucosa: el aumento de las hormonas catabólicas produce resistencia a la insulina, especialmente las catecolaminas. Se incrementa la neoglucogenia hepática y se produce hiperglucemia. La mayor disponibilidad de glucosa tiene por finalidad apoyar a tejidos de alta demanda (tejidos de reparación y células sanguíneas). A diferencia de lo que sucede en el ayuno sin estrés asociado, la neoglucogenia hepática no es inhibida por la administración exógena de glucosa.

Esquema de la respuesta metabólica a la agresión16.


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Metabolismo de los lípidos: por el efecto del incremento del glucagón y de las catecolaminas, también de la GH y cortisol se acelera la lipólisis y la salida de ácidos grasos y su disponibilidad como sustrato energético. Sin embargo, debido a los niveles normales-altos de insulina la síntesis de cuerpos cetónicos en el hígado está inhibida. No existe cetogenia, en contraste con lo observado en la inanición, y la cetogenia disminuye después de lesiones mayores, choque grave y sepsis, porque ésta es suprimida por los incrementos relativos de insulina y otros sustratos energéticos como la glucosa, alanina y lactato, así como el aumento de la captación y oxidación de los ácidos grasos libres17. Metabolismo de proteínas: se acelera la síntesis y especialmente la degradación de proteínas (hipercatabolismo). La mayor proteolisis ocurre en músculo donde se oxidan aminoácidos ramificados y se sintetiza una mayor proporción de alanina y glutamina que forman neoglucogenia. La mayor disponibilidad de aminoácidos permite la síntesis de proteínas prioritarias para la reparación de tejidos dañados y el sistema inmune.


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El incremento de la proteólisis del músculo esquelético provoca salida de ALANINA y GLUTAMINA. Su consumo por órganos viscreales da lugar a formación de urea, amoníaco y pérdida de nitrógeno. El hipercatabolismo se expresa en un notable aumento de las pérdidas de nitrógeno como N ureico urinario. Este puede llegar a cifras de 20-30 gr/día (equivalentes a 125-188 gr. de proteínas y a 600-900 gr. de masa magra). Ello supone la pérdida de masa magra de un kilogramo por día y nos da idea de la magnitud de las pérdidas por catabolismo. Existe pérdida de peso que es consecuencia del incremento del consumo de las reservas adiposas y de la masa magra y reservas proteicas. Por otra parte hay un aumento de la producción de agua endógena y tendencia a la retención de líquidos y sodio.

Requerimientos proteicos según el grado de agresión.

FASE ANABÓLICA PRECOZ: después de la fase de catabolismo e hipermetabolia sucede una fase denominada de “retirada de los corticoides” que se inicia entre 4-8 días espués de la agresión, sin sepsis, en la que disminuyen las pérdidas de nitrógeno y se restaura un balance de nitrógeno y potasio adecuados. Clínicamente coincide con un aumento de la diuresis del agua retenida y con la recuperación del apetito. FASE ANABÓLICA TARDÍA: en este período de convalecencia que dura semanas e incluso meses, dependiendo del grado lesional previo, existe


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una recuperación gradual de las reservas de tejido adiposo y el balance de nitrógeno se normaliza.

Ciclo de sustratos entre la lesión, hígado y músculo. Las cadenas de carbono del músculo se usan para la neoglucogenia hepática. Abrev: AACR: aa ramificados. CACR: cetoácidos. CG: cetoglutarato. NH4: Amonio. Bibliografía 1. Culebras Fernandez, JM. Nutrición Parenteral.Principios generales. En

Actualización en Cirugía del aparato Digestivo Moreno, E.pp437-446 Jarpyo De.1985.

2. Sitges Serra, A. Alimentación parenteral y enteral. Bases metabólicas y técnicas.Editorial Salvat 1986.pp18-36.


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3. Kirby, DF; Delegge, MH et al: American Gastroenterological Associattion technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology, 1995; 108:1282-1301.

4. Sitges Serra, A.Nutrición parenteral en el paciente quirúrgico. Danone Chair Monograph. Institut Danone, 1999.

5. Felig, P; Marliss, E et al. Regulation d´equilibre energetique chez l´homme. Pag 83. 1973. Masson et Cie, París.

6. Kinney, JM: Desnutrición proteico energética en los pacientes quirúrgicos. En GL Hill ed. “Nutrición en paciente quirúrgico”, Salvat, Barcelona 1985.

7. Gómez Rubí JA: Nutrición parenteral. pp 1532-1538 En: Medicine. 1984.

8. Dietze, G et al: Physiology of metabolism during starvation. En: Parenteral Nutrition pag. 17-30.New York, 1976.

9. Felig, P; Sherwin, RS et al: Hormonal interactions in the regulation of blood glucosa. Recnt. Prog. Horm. Res. 35:501, 1979.

10. Schwartz Seymour, I. Principios de Cirugía. Pag. 30 y 32.1994. ED. Interamericana, Mc Graw-Hill Vol 1, 6ª edición.

11. Rafecas Renau, A et al: Nutrición en el paciente quirúrgico. En: Cirugía AEC pag. 3 Manual de la Asociación Española de Cirujanos, 2004.

12. Assan, R: El ayuno y su regulación hormonal. En: Hormonas y las regulaciones metabólicas (hidroelectrolitica, glucidica y lipidica) pag. 209. XII reunión de endocrinologos franceses.Paris. Masson. 1973.

13. Arteaga A; Maiz A et al: Manual de nutrición clínica del adulto.Dpto de nutrición, diabetes y metabolismo.Escuela de Medicina. Universidad católica de Chile.1994.

14. Moore, FD; Brennan, MF: Surgical injury: Body composition, protein metabolism and neuroendocrinology: Manual of surgical nutrition. WB Saunders. Filadelfia. Pag 169. 1975.

15. Wilmore, GF: Starvation in man. N.Engl. J. Med. 1970; 282: 668-675. 16. Rafecas Renau, A. et al: En Nutrición en el paciente quirúrgico pag.4

Manual AEC de la Asociación Española de Cirujanos. 2004. 17. Schwartz Seymour I: Principios de Cirugía Pag. 36 .Respuestas

endocrinas y metabólicas a lesiones.1994 ED Interamericana, Mc Graw-Hill Vol 1, 6ª Edición.


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CAPÍTULO 3. SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES QUIRÚRGICOS Autoras: Dra. A. Pérez Sánchez, Dra. M. Díaz Rodríguez, Dra. R. Pérez Huertas, Dr. F. Oliva Mompeán Unidad de Cirugía de Urgencias. H.U. Virgen Macarena

INTRODUCCIÓN

El estado nutricional de un paciente quirúrgico puede verse afectado por diversas causas:

-Físicas: por ejemplo una obstrucción digestiva alta que impide la ingesta normal de alimento.

-Funcionales: vómitos, diarrea, anorexia, etc.

-Alteraciones en la digestión y/o absorción de los alimentos.

En definitiva, los efectos metabólicos derivados tanto de las características propias de la enfermedad como del tratamiento que se instaura pueden desembocar en el desarrollo de diversos grados de snutrición en el paciente quirúrgico. Su frecuencia oscila entre un 30 y un 50%.

La malnutrición es responsable de un aumento en la morbimortalidad postoperatoria. Favorece la aparición de complicaciones sépticas por una alteración en los mecanismos inmunológicos de defensa, empeora la cicatrización tisular y produce un retraso en la rehabilitación del enfermo.

Las consecuencias derivadas de un estado de desnutrición van a depender de la edad del paciente, de su situación fisiopatológica previa, del grado y duración del estado de desnutrición, así como de la intensidad de la agresión a la que sea sometido.

Pacientes en situación hipercatabólica cursan con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, tienen una desnutrición proteica


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acelerada, deterioro del sistema inmune y riesgo de fracaso multiorgánico.

El tratamiento nutricional del paciente quirúrgico comenzó a instaurarse hace casi 30 años. En la actualidad la evaluación y el manejo nutricional deben formar parte del tratamiento integral del enfermo. El empleo de dietas enriquecidas con determinados nutrientes tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio permite reducir la frecuencia de aparición de complicaciones postquirúrgicas. El uso, cada vez mejor conocido, de inmunonutrientes fortalece la respuesta inmunológica y protege frente a una reacción inflamatoria postoperatoria excesiva.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La terapia nutricional perioperatoria tiene como finalidad preservar, mantener o recuperar la masa magra o masa celular metabólica activa con objeto de reducir la morbimortalidad. Para determinar qué pacientes serán tributarios de dicho tratamiento es preciso llevar a cabo una evaluación de su estado nutricional.

Valoración preoperatoria

La valoración del estado nutricional debe realizarse en todo paciente quirúrgico e incluye una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional- ESEN) y, en ocasiones, una evaluación objetiva mediante parámetros antropométricos y de laboratorio.

Evaluación subjetiva del estado nutricional (ESEN):

Se ha demostrado una alta correlación con los resultados que se obtienen en la evaluación objetiva por lo se considera una herramienta útil y de bajo costo en el manejo del enfermo. Consta de tres partes:

A. Anámnesis: historia clínica dirigida a las modificaciones de los hábitos alimenticios:


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- Modificaciones en el peso corporal en las 2 últimas semanas: un descenso superior al 5-10% puede ser significativo. La pérdida de peso involuntaria puede ser predictiva de complicaciones en el postoperatorio. Un adelgazamiento superior al 20% sugiere la posibilidad de un postoperatorio tórpido. La velocidad de la pérdida también tiene un valor predictivo: un adelgazamiento mayor o igual al 10% en 6 meses o del 5% en tres meses aumenta la incidencia de complicaciones postquirúrgicas.

- Cambios en la dieta: ¿cómo ha sido la ingesta en las últimas dos semanas?

- Síntomas gastrointestinales: ¿ha presentado vómitos, diarreas o dolor abdominal que limiten la ingesta de alimentos?

- Capacidad funcional del paciente: ¿se trata de un paciente activo o postrado?

- Grado de agresión de la enfermedad: ¿presenta un proceso hipercatabólico que implique mayores requerimientos nutricionales?

B. Examen físico:

- Peso: se puede comparar con el peso ideal en función de la edad, talla y sexo del individuo o con el peso habitual de la persona en estudio.

Se debe determinar el Índice de Masa Corporal (IMC): Peso (kg)/Talla (m2).

Un IMC inferior a 20 es indicativo de algún grado de desnutrición. Entre 16 y 18 se trata de una desnutrición moderada mientras que por debajo de 16 estamos ante una desnutrición grave.

- Tejido adiposo en el pliegue tricipital.

- Atrofia muscular: estimación de la masa muscular en el deltoides y el cuádriceps femoral.


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- Valoración de la presencia de hipoproteinemia: edemas y/o ascitis.

- Determinación de la existencia de alteraciones en la piel, cabellos y mucosas.

C. Diagnóstico o calificación nutricional: La ESEN nos permite un primer acercamiento al estado nutricional del enfermo. Podemos clasificarlo como:

- 1. Bien nutrido.

- 2. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición.

- 3. Desnutrido.

Evaluación Objetiva

La evaluación objetiva se reserva para los pacientes incluidos en las categorías 2 y 3. Comprende:

A. Determinaciónes antropométricas:

- De la masa grasa por pliegues cutáneos: se mide con calibrador tomando un pellizco en la piel y tejido celular subcutáneo. Las zonas tricipital y subescapular son las más usadas.

Perímetro braquial: mide la circunferencia del brazo no dominante en el punto medio entre el acromion y el olécranon.

Circunferencia muscular del brazo: se consigue restando al perímetro braquial el valor del pliegue cutáneo tricipital.

Área muscular del brazo: se obtiene restando a la circunferencia muscular del brazo el área correspondiente al hueso.

Área grasa del brazo: perímetro braquial – área muscular. Función muscular: se valora mediante dinamometría de la mano.

Los resultados obtenidos se comparan con tablas estándar para obtener una valoración objetiva del estado nutricional del paciente.


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B. Exámenes de laboratorio:

- Índice creatinina/talla.

- Proteínas viscerales circulantes:

Albúmina sérica: es el parámetro más usado. Su valor normal es de 3’5 g/dl. Tiene una vida media de 20 días, por lo que resulta útil en la determinación de la desnutrición crónica.

• Desnutrición leve: 3’5g/dl – 3g/dl. • Desnutrición moderada: 3g/dl – 2’5g/dl. • Desnutrición grave: por debajo de 2’5g/dl.

Transferrina: su nivel normal es de 200mg/dl. Tiene una vida media de 8 días y se emplea fundamentalmente en la valoración de la desnutrición aguda.

Prealbúmina: (10mg/dl). Se utiliza también en la sospecha de malnutrición aguda debido a su vida media corta (2 días).

Proteina ligada a retinol.

Excreción urinaria de nitrógeno.

- Parámetros inmunológicos: puede ser de utilidad el recuento leucocitario, que nos da una idea de la posible existencia de alteraciones en la inmunidad celular. Se pueden encontrar trastornos tanto el la inmunidad celular como humoral y en el sistema de complemento.

Índice de Riesgo Nutricional

Tiene como finalidad valorar de forma objetiva el grado de desnutrición del paciente quirúrgico y predecir el riesgo de complicaciones postoperatorias.


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INR= (1’519 x nivel de albúmina sérica en g/l) + 0’417(Peso actual : Peso habitual)x100

Este índice nos permite clasificar a los pacientes de la siguiente forma:

- Por encima de 100: Buen estado nutricional. - Entre 100 y 97’5: Desnutrición leve. - Entre 97’4 y 83’5: Desnutrición moderada. - Por debajo de 83’5: Desnutrición severa.

Índice Pronóstico Nutricional

Valora el riesgo de desarrollo de complicaciones postquirúrgicas y orienta sobre cuáles serán los pacientes que se beneficiarán de un tratamiento nutricional preoperatorio.

IPN= 158 – 16’6 (albúmina sérica en g/l) – 0’78 (pliegue tricipital en mm.) – 0’2 (transferrina sérica en mg/dl) – 5’8 (respuesta cutánea retardada)

Respuesta cutánea retardada: 0 = no reacción, 1 = induración menor de 5mm., 2 = induración mayor de 5mm.

Clasificación: Por debajo de 40%: bajo riesgo

Entre 40% y 49%: riesgo intermedio

Por encima de 50%: riesgo elevado.

La incidencia de complicaciones en estos pacientes es:

- 8% en enfermos de bajo riesgo. - 30% en enfermos de riesgo intermedio. - 46% en enfermos de riesgo elevado.


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Valoración postoperatoria

En el postoperatorio será necesario valorar el tiempo estimado de ayuno que deberá mantener el paciente, así como la reserva nutricional de la que parte para decidir si precisará un aporte nutricional complementario.

La determinación del balance nitrogenado cada 24 horas nos permitirá conocer el grado de catabolismo proteico y las necesidades proteicas del paciente para controlarlo.

Clasificación de los estados de desnutrición

Desnutrición crónica: Se debe a una deprivación parcial o total de nutrientes de forma prolongada. Ocasiona una pérdida de tejido graso y masa magra a expensas de la proteína muscular.

Desnutrición aguda: Se produce en situaciones de importante catabolismo proteico. Ocasiona una gran hipoproteinemia y edemas pero las reservas grasas se conservan. Se da en casos de grandes quemados, politraumatizados o con complicaciones sépticas tras la cirugía.

Desnutrición mixta.

Estados carenciales: Se producen déficits de nutrientes aislados, por ejemplo, de hierro o vitamina B12 en casos de malabsorción.

Indicaciones del Soporte Nutricional

En el preoperatorio se considera necesario en todo paciente con desnutrición severa que va a ser sometido a Cirugía Mayor en un lapso de 7 a 10 días.

Si el paciente está bien nutrido o con desnutrición leve/moderada se beneficiará más de una intervención quirúrgica precoz y posterior apoyo nutricional en el postoperatorio.


51

Si la intervención quirúgica es urgente, ésta no debe retrasarse para mejorar la situación nutricional del enfermo. Cuando el balance nitrogenado se mantiene negativo a pesar de un soporte nutricional adecuado, es preciso solucionar en primer lugar la causa que lo genera. Se ha visto que un soporte nutricional adecuado aporta un descenso en el riesgo de complicaciones postquirúrgicas en pacientes desnutridos, sin embargo no afecta al índice de complicaciones en pacientes con buen estado nutricional de base. En el postoperatorio los pacientes desnutridos deben continuar con soporte nutricional y los bien nutridos si el periodo de ayuno que se prevee supera los 7 días.


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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

El cálculo de los requerimientos nutricionales se basa en los Requerimientos Energéticos y los requerimientos proteicos.

Requerimientos Energéticos: el Gasto Energético Basal de una persona es aproximadamente de 25 Kcal/Kg/día.

Puede realizarse de tres formas este cálculo:

1. Calorimetría indirecta – calcula el Gasto Energético según el consumo de O2 y la producción de CO2. Muy fiable pero requiere medios que pocas veces están disponibles

2. Fórmula de Harris- Benedict del Gasto Energético Basal, teniendo en cuenta sexo, peso, talla y edad, y corregida por los factores de agresión y de actividad de Long. Así, el Gasto Energético Basal (GEB):

GEB mujer= 65,1 + (peso Kg x 9,56) + (altura cm x 1,85) – (edad x 4,68)

GEB hombre= 66’47 + (peso Kg x 13,57) + (altura cm x 5) – (edad 6,8).

Para el cálculo del Gasto Energético Total (GET) en pacientes, se corrige con la Ecuación de Long:

GET = GEB x Factor de Actividad x Factor de agresión x Factor térmico.

Considerándose:

- Factor de actividad: Encamado = 1,1

Sentado = 1,2

Deambulando = 1,3

- Factor de Agresión : Sin complicaciones = 1

Cirugía menor = 1,1

Cirugía mayor = 1,2

Infección leve = 1 – 1,2

Infección moderada = 1,2 – 1,4

Peritonitis = 1’4

TEC = 1,6


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Quemados < 20% = 1 – 1,5

Quemados 20-40% = 1,5 – 1,8

Quemados >40% = 1,8 - 2

- Factor térmico: 1,1 por cada grado de Tª > 38º.

Esta forma, sobreestima los requerimientos calóricos del paciente en 20 – 30%.

3. Calorimetría Indirecta - Se basa en que la energía liberada en la glucolisis aerobia y anaerobia se transforma en trabajo o calor. Se puede medir el cociente respiratorio y conocer la utilización de grasas (que da un cociente cercano a 0.7) y de glucosa (cociente cercano a 1). Cocientes superiores a estos, indican un aporte energético excesivo. Método muy complejo.

Requerimientos Proteicos – es necesario conseguir un balance nitrogenado positivo. Hay que tener en cuenta, el grado de agresión, el estado nutricional y la relación de Kcal no proteicas por gramo de N2.

Para que las proteínas puedan ser utilizadas es necesario un aporte calórico adecuado. Se necesitan de 120 a 200 calorías por cada gramo de N2.

gr. N2/Kg./día Kcal no proteicas/gr. N2

Agresión leve.

Bien nutrido

0,15 150:1

Agresión leve.

Mal nutrido

0,20 130:1

Agresión moderada. 0,25 110:1

Agresión grave 0,30 80 – 100:1


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Requerimientos de agua y electrolitos – Recomendaciones diarias de Agua y macronutrientes por Kg de peso corporal AGUA 30 – 50 ml./ Kg PROTEINAS 1 -2 gr./ Kg CARBOHIDRATOS 2 – 7 gr./ Kg GRASAS 0,6 – 1,3 gr./ Kg Los requerimientos de líquidos pueden variar según el Balance Hídrico del paciente. Recomendaciones de Electrolitos por Kg de peso corporal:

Na+ 1 - 4- mEq. / Kg. K+ 1 – 4 mEq. / Kg Mg++ 0, 10 – 0, 40 mEq. / Kg Ca++ 0, 15 – 0, 20 mEq. / Kg P+ 0, 20 – 0, 30 mmol / Kg Cl- 1 – 4 mEq. / Kg Zn++ 0, 15 – 0, 30 mg. / Kg

Recomendaciones de Oligoelementos

Zinc 2,5 – 4 mg. Cobre 0, 15 – 1,5 mg. Cromo 0, 01 – 0, 02 mg. Manganeso 0,15 – 0,8 mg Selenio 0,120 mg. Yodo 0,120 mg Hierro Hombre: 1

Mujer : 2 Cobalto (Vit B12) 0,002 – 0,005 mg.


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Recomendaciones de Vitaminas

VITAMINAS A 3300 UI D 200 UI E 10 UI K 0,5 mg. B1 3 mg. B2 3,6 mg. Niacina 40 mg. B6 4 mg B12 5 μg. Ac. Pantoténico 15 mg. C 100 mg. Ac. Fólico 0,4 mg. Biotina 60 mg.

Recomendaciones Calóricas Generales

1. Cálculo en función del grado de estrés metabólico. 2. Evitar la sobrecarga calórica – no más de 30 – 35

Kcal./Kg./día. Administrar de forma balanceada: Proteínas – 10 – 20%

Carbohidratos – 50 – 70% Grasas – 20 – 30%

3. Evitar sobrecarga de Glucosa – no más de 5 gr./ Kg./ día. Especial cuidado en diabéticos

4. Evitar sobrecarga de Grasas – no más de 1,5 gr./Kg./ día. 5. Administrar la NTP en no menos de 10 h.

Recomendaciones de Proteínas

1. Calcular en función al grado de estrés metabólico. 2. No más de 2 gr. de proteínas ó aminoácidos/Kg./día. 3. No administrar en la NTP en menos de 10 h. 4. Especial cuidado en pacientes con insuficiencia hepática ó

renal, ya que podrían ocasionarse Encefalopatías ó aumentos de Creatinina


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Recomendaciones de Lípidos 1. Evitar el déficit de Ácidos grasos esenciales, necesarios para mantener la integridad de la membrana celular, síntesis de colesterol y Prostaglandinas, la piel y el pelo: Son el Acido Linoleico, Linolénico y Araquidónico. 2. Especial cuidado en pacientes dislipémicos. VIAS DE ACCESO PARA LA NUTRICION ARTIFICIAL El intestino delgado tiene una doble función fisiológica: absortiva e inmunomoduladora. La secreción ácida gástrica, la peristalsis y la secreción de Inmunoglobulina A mantienen una auténtica barrera de protección contra las bacterias y las toxinas que se ve seriamente alterada con el reposo digestivo. Este reduce la secreción de hormonas y el flujo sanguíneo esplácnico. Por ello es importante tener claro que la vía ideal de nutrición del paciente es la Enteral, reservando la vía Parenteral para cuando exista una contraindicación a las anteriores. El paciente quirúrgico puede precisar una Nutrición Artificial a lo largo de todo su proceso, bien de forma total o como suplementos a su alimentación. Según las características de la enfermedad de base, del estado nutricional y de la técnica quirúrgica a la que se va a someter, la nutrición artificial se llevará a cabo preoperatoria y/o postoperatoriamente, y las vias de acceso variaran. La Nutrición Enteral (NE). Es una técnica de soporte nutricional por la cual se aportan nutrientes directamente al aparato digestivo mediante una sonda implantada por vía nasal o percutánea. Es más fisiológica, más segura, menos cara, previene la traslocación bacteriana, mejora la morfología de las vellosidades intestinales y mantiene la función hepática permitiendo que el hígado almacene, procese y libere los nutrientes de forma normal. La NE precoz en las primeras 48h postoperatorias reduce las estancias hospitalarias y los costes de la intervención ya que mejora la evolución de los pacientes críticos. Si además se añaden fórmulas enriquecidas con inmunonutrientes se reducen las complicaciones infecciosas. (I Bibl. Pag 11). La Nutrición Parenteral (NP). Es el aporte de nutrientes por vía extradigestiva, ya sea por una vena periférica (NPP) o central (NPC).


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Induce atrofia y desorganización de las vellosidades intestinales provocando así una disminución de la superficie de absorción. Debe reservarse para aquellos casos en los que se necesite un aporte nutricional y no se pueda utilizar la vía entérica y para aquellos casos en los que el reposo digestivo forme parte indispensable para el tratamiento de la enfermedad a tratar:(Fístulas Gastrointestinales-cutáneas, Insuficiencia Renal Aguda, Intestino Corto,Insuficiencia Hepática) CRONOLOGIA DE LA NUTRICION ARTIFICIAL Nutricion preoperatoria: Pacientes desnutridos que permitan demorar la intervención hasta corregir aunque sea parcialmente su déficit nutricional. Nutricion postoperatoria: - Pacientes bien nutridos que no vayan a alimentarse normalmente

durante más de una semana. - Pacientes mal nutridos que no vayan a alimentarse normalmente en los

primeros días del postoperatorio. - Pacientes sometidos a un alto grado de estrés postoperatorio. Nutricion Oral: Preoperatorio y Postoperatorio Tardío. En función de la recuperación de la peristalsis y de la tolerancia a la ingesta, se elegirá la dieta más adecuada. Nutricion Enteral: Postoperatorio precoz e inmediato o siempre que sea imposible la Nutrición Oral. Se utilizará siempre que exista un buen funcionamiento del aparato digestivo en pacientes que no puedan ingerir por sí mismos, que estén desnutridos, en postoperatorios graves o cuando existan anastomosis del tracto digestivo superior. Indicaciones: 1. Malnutrición calórico-proteica con ingesta oral de nutrientes inadecuada. 2. Estado nutricional normal con ingesta inferior al 50% de los requerimientos. 3. Disfagia severa. 4. Fístulas enterocutáneas de bajo débito. 5. Resecciones masivas de intestino delgado inferiores al 70%.


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Contraindicaciones: 1. Fístulas intestinales altas 2. Fístulas de alto débito 3. Diareas 4. Ileo Parético 5. Pancreatitis Aguda Grave 6. Obstrucción Intestinal 7. Hemorragias Digestivas Nutrición Parenteral. Siempre que sea imposible la Nutrción Enteral. Realizada a través de un acceso venoso central o periférico. * Central, para aportar todas las necesidades calóricas diarias. * Periférico. La NPP es la administración de nutrientes por vía intravenosa, utilizando el sistema venoso periférico. Precisa preparados menos irritantes, por lo que generalmente tienen un poder calórico inferior a las necesidades diarias y se utiliza de forma suplementaria a otro tipo de alimentación o para periodos cortos en pacientes no desnutridos . Ventajas: 1. Sencillez para cateterizar la vía 2. Manejo de las fórmulas, que al ser de menor osmolaridad requieren un

control más sencillo del enfermo. 3. Menor número de complicaciones y menor garvedad de éstas. Inconvenientes: 1. Aparición de flebiltis. Las mezclas no deben sobrepasar los 900 mOsm/l,

lo cual limita mucho la carga calórico-nitrogenada que se puede aportar. 2. La duración de la NPP es limitada no debiendo superar los 8-10 días. Indicaciones: 1. Al comienzo y final de la NPC 2. Ante dificultades técnicas para acceder al sistema venoso central 3. Como complemento de la NE u Oral. 4. A la retirada de un catéter central por sepsis.


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5. Trombosis de la Vena Cava Superior. 6. Postoperatorio de Cirugía Mayor no complicada en normonutridos o

desnutridos leves. 7. Postoperatorios que requieran dieta absoluta cuatro o más dias. 8. Situaciones de íleo prolongado. VIAS DE ACCESO EN NE: SONDAS NASOGÁSTRICAS, SONDAS NASOYEYUNALES, OSTOMÍAS

SONDA NASOGASTRICA 1. Es el tipo de sonda más utilizada. 2. Mide entre 75 y 90 cms. de largo y su grosor oscila entre 8 y 18

French (1 Frch = 1/3 de mm). 3. Permite descomprimir el estómago. 4. Permite que la comida llegue al intestino de manera más fisiológica 5. Menos diarreas 6. Se puede administrar la nutrición en bolos Problema: la SNG utilizada habitualmente con fines mecánicos (descompresión gástrica) precisa un calibre demasiado grueso como para mantenerla posteriormente con fines nutritivos durante largos períodos de tiempo ya que: Provoca erosiones nasales e incluso sinusitis. Predisponen al reflujo gastroesofágico, a la microaspiración y por

tanto a la neumonía.

SONDAS NASOYEYUNALES 1. Llevan el alimento directamente al intestino delgado. 2. Util en pacientes con trastornos del vaciado gástrico o con riesgo alto

de broncoaspiración 3. Existen Sondas de doble luz que combinan aspiración gástrica y

acceso intestinal permitiendo así iniciar la NE precozmente en el postoperatorio.

4. Colocación: • En el acto quirúrgico • Con control endoscópico • Con control fluoroscópico • A ciegas, utilizando procinéticos


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5. Son de pequeño calibre, máximo 9-10 Frch, por lo que son más confortables que las SNG.

6. Favorecen el reflujo duodeno-gástricco, pero ello no suele tener repercusión clínica.

OSTOMIAS.

Se deben plantear siempre la nutrición enterral seprevea para más de 4semanas. Gastrostomias Colocación de un tubo en el estómago, para descompresión o para

alimentación, abocado al exterior a través de la pared abdominal. De elección para nutriciones de larga evolución (más de 6 meses) o

cuando existe una imposibilidad de colocar una SNG. La colocación de elección es vía percutánea mediante endoscopia o

por control radiológico. La colocación quirúrgica se reserva para aquellos casos en los que es

imposible la vía percutánea o si se le va a practicar una laparotomía. Se utilizan las Técnicas de Stamm, de Janeway o a lo Witzel.

Yeyunostomias Colocación de un tubo en Yeyuno para alimentación abocado al

exterior a través de la pared abdominal. De elección para nutriciones transitorias en pacientes con cirugía del

tracto gastrointestinal superior o cuando existe una imposibilidad de colocar una SNG.

Para pacientes que precisen nutriciones de larga evolución (más de 6 meses) y además en pacientes con resecciones esofágicas con plastias gástricas intratorácicas, gastrectomías totales, úlceras gástricas complicadas, estenosis pilórica o RGE severos.

La colocación puede ser quirúrgica a lo Witzel o percutánea mediante endoscopia.


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ELECCIÓN DE LA VÍA DE ADMINISTRACION

NUTRICION ENTERAL

DURACION ESTIMADA

RIESGO DE ASPIRACION

CORTO PLAZO< 4-6-

SEMANAS

LARGO PLAZO> 4-6-

SEMANAS

PREPILORICA POSPILORICA

SONDA NASOGASTRICA

SONDA NASOGASTRICAGASTROSTOMÍA

SONDA NASODUODENAL NASOYEYUNAL O YEYUNOSTOMIA

PARAMETROS –MONITORIZACION PROTEINAS VISCERALES: Retinol Ligado a Proteinas: 6-6 mg/dl; 12 horas de vida media. Prealbumina: 10-40 mg/dl; 2 días de vida media. Transferrina: 150-355 mg/dl; 8-9 días de vida media. Albumina: 3,2-5 mg/dl; 20 días de vida media. BALANCE NITROGENADO: Aporte proteico (gr/día)/6.25-(nitrógeno urinario gr/dl+2).


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RECOMENDACIONES: • Cada 6 horas la glucemia capilar en el paciente diabético o en los

primeros días de inicio • Diariamente: Hemograma, Glucemia, Electrolitos séricos,

Electrolitos , Urea en y Creatinina • Semanalmente: Test de función Hepática. Calcio, Magnesio,

Hierro, Zinc, Fósforo, Triglicéridos y Proteinograma.

COMPLICACIONES MECÁNICAS

VIA ENTERAL VIA PARENTERAL Colocación del tubo en vía respiratoria Aspiración de la Nutrición EnteralObstrucción de la luz de la sondaIrritación Faríngea Erosiones Esofágicas Estenosis Esofágicas Esofagitis Erosiones Nasales Sinusitis

Neumotórax Hemotórax Hidrotórax Hemorragia Arterial Hematoma Embolismo Trombosis de la Vena Subclavia Punción Traqueal Arritmia Cardíaca Perforación y Taponamiento Cardíaco Hidro-Hemomediastino Lesión del Plexo Braquial Malposición del Catéter

INFECCIOSAS VIA ENTERAL VIA PARENTERAL

NEUMONIA La principal complicación infecciosa en este tipo de nutrición es la neumonía y puede poner en peligro la vida del paciente. Se deben tomar medidas para prevenirla: • Elevación de la cabecera de

la cama • Control del contenido

residual en el estómago

• Entre un 2-15%. • Clínica, bacteriemia • Cultivo + de la punta del catéter • Staph. Aureus, Staph. Coagulasa

negativo y Cándida • La aparición de fiebre en un

paciente portador de un catéter obliga a sustituir el catéter, cultivar la punta y realizar hemocultivos seriados.


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METABÓLICAS: si existe una buena monitorización de los parámetros metabólicos, este tipo de complicaciones son infrecuentes.

VIA ENTERAL VIA PARENTERAL Hiperglucemias Deshidratación Hiperosmolar Alteraciones Hidroelectrolíticas Déficit Vitamínicos

Hiperglucemias Hiperuricemia Alteraciones Hidroelectrolíticas Alteraciones Hematológicas Déficit Vitamínicos Alteraciones del Metabolismo Acido-Base

COMPLICACIONES ESPECÍFICAS

VIA ENTERAL VIA PARENTERAL Nauseas Vómitos Dolor cólico Diarrea (26%): hiperosmolaridad de la fórmula, velocidad de la infusión demasiado rápida, medicación añadida, colitis por Clostridium Difficile, malabsorción, Estreñimiento

Esteatohepatitis: se produce una alteración del metabolismo lipídico que se traduce en una elevación de las transaminasas y de la bilirrbBina. Cede al detener la nutrición. Colecistitis Alitiásica Alteración de la Eritropoyesis que provoca anemia.


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TUBO DIGESTIVO NORMOFUNCIONANTE

SI

NUTRICION ENTERAL

DURACION > 6 SEMANAS

RIESGO BRONCOASPIRACIÓN

NO

NPT

SI

NO

YEYUNOSTOMIA

SI

NO

GASTROSTOMIAGASTROSTOMIA

RIESGO BRONCOASPIRACIÓN

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

En la práctica quirúrgica habitual encontramos diversas patologías que van a requerir algún tipo de apoyo nutricional perioperatorio de forma rutinaria. Se trata de procesos en los que las características propias de la enfermedad conllevan un importante riesgo de desnutrición en el paciente. Describiremos las más comunes en Cirugía General.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

Se considera que va a requerir apoyo nutricional todo paciente con pancreatitis aguda cuando:


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- Presenta tres o más criterios de Ranson en las primeras 48h de

evolución.

- Si con menos de tres criterios sufre insuficiencia hepática, renal,

pulmonar etc.

- Si manifiesta signos de sepsis, hemorragia o shock.

Los pacientes con pancreatitis aguda grave tienen un alto riesgo de desnutrición debido por una parte, a la imposibilidad de alimentarse adecuadamente y por otra, al desarrollo de un estado hipercatabólico que deriva en pérdidas proteicas importantes.

Someter a estos pacientes a un soporte nutricional adecuado persigue reducir la elevada tasa de mortalidad de los mismos. Se pueden conseguir dos objetivos fundamentales:

- Reducir las complicaciones del ayuno prolongado.

- Colocar el páncreas exocrino en una situación de reposo. Es

necesario evitar el aporte de nutrientes al estómago, ya que esto

estimula la función pancreática, por lo tanto debe emplearse el

yeyuno como vía de acceso.

Como principios básicos de actuación en cuanto al soporte nutricional podemos destacar los siguientes:

- El apoyo nutricional debe instaurarse de forma precoz.

- Inicialmente debe utilizarse la vía parenteral.

- Cuando el paciente requiere cirugía es aconsejable la colocación

de una sonda de yeyunostomia para alimentación enteral.

- Se recomienda en la nutrición enteral el uso de dietas

elementales, pobres en grasas y con predominio de MCT.


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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL El reposo digestivo prolongado no es imprescindible en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Existen estudios que sugieren la implicación de la malnutrición acompañante a la EII en el desarrollo de los mecanismos fisiopatológicos de la inflamación. Se ha visto que un aporte nutricional adecuado en estos pacientes puede ejercer efectos beneficiosos en algunas de las alteraciones metabólicas existentes y, por tanto, tener por sí mismo efecto terapéutico. Algunos

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Primeras 48 horas Restauración de la volemia. Valoración de la gravedad

Iniciar N.P.T.

Cirugía No Cirugía

No Íleo Íleo paralítico Yeyunostomía

Dieta elemental N. Enteral Sonda nasoyeyunal

N.P.T.

Mejora Cuadro Abdominal

Patología resuelta

DIETA ORAL


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autores han descrito la inducción de remisiones de la enfermedad en relación con la administración de soporte nutricional al paciente. En definitiva, el apoyo nutricional en el paciente con EII no solo persigue mejorar su estado nutricional con el aporte de N y calorias, sino que puede ser utilizado como tratamiento primario del cuadro con buenos resultados. Pautas básicas de actuación:

- La nutrición enteral es preferible a la parenteral excepto en los

casos en los que exista oclusión, fístula o perforación, en los que

está contraindicada. Se debe recurrir en estos casos a la NPT.

- Se deben emplear dietas poliméricas bajas en grasas,

especialmente de ácidos grasos esenciales.

- La administración de la nutrición enteral puede realizarse por via

oral o mediante sonda nasogástrica. Debe emplearse bomba, de

forma que permita un aumento progresivo en la dosificación:

25ml/h las primeras 8h, 50ml/ h de las 8 a las 16h y 75ml/h de

las 16 a las 24h siguientes hasta alcanzar la dosificiación final.

- Es aconsejable el aporte de Fe, ácido fólico, vit C, vit B12, vit D y

betacarotenos.


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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL GRAVE

Dieta absoluta 48h. Recuperación de equilibrio electrolítico.

NPT + TTO. MÉDICO Perforación, oclusión o fístula.

NUTRICIÓN ENTERAL + TTO. MÉDICO

SNG, dieta polimérica baja en grasas.

Valoración a las 4 semanas

Buena respuesta Mala respuesta

DIETA ORAL INMUNOSUPRESORES


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FÍSTULAS INTESTINALES La fístula enterocutánea puede tener diversas etiologías, entre las más frecuentes se encuentra la yarogenia o complicación quírúrgica de una anastomosis intestinal. Es preciso realizar un diagnóstico precoz tanto de su existencia como de la localización de la misma. Cuanto más alta es la fístula mayor débito suele tener el drenaje y mayor riesgo de desnutrición presenta el paciente. La existencia de procesos obstructivos distales, abscesos intraabdominales asociados o restos tumorales, hacen aconsejable recurrir a una intervención quirúrgica temprana. El soporte nuricional en estos pacientes persigue:

- Aumentar la supervivencia del enfermo. - Mejorar la cicatrización de los tejidos. - Reducir la incidencia de infecciones asociadas.

La elección de la via de administración va a depender de la altura a la que se encuentre la fístula en el tubo digestivo, así como del débito de la misma. Fístulas gastroduodenales: se puede administrar nutrición enteral si el resto del intestino se mantiene funcionante. Se emplea una sonda nasoyeyunal o una sonda de yeyunostomía y se pueden utilizar dietas poliméricas. Fístulas yeyunales: requieren nutrición parenteral total. Fístulas ileales: si son de bajo débito se pueden utilizar dietas enterales elementales enriquecidas con glutamina y pobres en grasa a través de SNG. Fístulas cólicas: pueden emplearse dietas similares a las de las fístulas ileales o dieta oral baja en residuos.


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El cierre espontáneo de una fístula con la ayuda de nutrición artificial suele requerir como mínimo cuatro semanas

FÍSTULAS INTESTINALES

VALORACIÓN Y LOCALIZACIÓN

FÍTULAS ALTAS (Gastroduodenales)

FÍSTULA YEYUNAL FÍSTULAS BAJAS (ileocólicas)

DIETA POLIMÉRICA(Sonda nasoyeyunal)

NPT DIETA ELEMENTAL(Sonda nasoyeyunal)

CURACIÓN AUMENTO DÉBITO AUMENTO DÉBITO CURACIÓN

NPT NPT


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SÍNDROME DE INTESTINO CORTO Se caracteriza por la pérdida anatómica o funcional de gran parte del intestino delgado. Conlleva la incapacidad para absorber numerosos nutrientes, así como importantes transtornos hidroelectrolíticos y una diarrea de difícil control. Es preciso iniciar la NPT de forma precoz tras la reposición de los desequilibrios electrolíticos. El uso prolongado de la nutrición parenteral ocasiona una hipoplasia en la mucosa intestinal. Se debe comenzar a las tres semanas del postoperatorio una adaptación de las vellosidades intestinales mediante nutrición enteral. Se iniciará a bajo débito (15ml/h) con sonda nasogástrica colocada en fundus. La alimentación debe contener: - Hidratos de Carbono: especialmente disacáridos que poseen un

importante efecto trófico. La lactosa debe estar excluida de la dieta.

- Proteinas: se debe comenzar con dietas peptídicas debido la

limitación en la capacidad de absorción de N que tienen estos

pacientes. Posteriormente se puede pasar a la administración de

proteinas completas.

- Grasas: el aporte debe ser muy reducido especialmente de

triglicéridos de cadena larga. Se pueden administrar triglicéridos de

cadena corta, que se absorben con mayor facilidad y favorecen el

crecimiento de la mucosa intestinal.

- Pectina: favorece un crecimiento en longitud del intestino así como

una profundización de las criptas permitiendo de esta forma un

enlentecimiento en el tránsito intestinal.

- Glutamina: reduce la atrofia intestinal.

La nutrición oral es factible cuando queda una longitud intestinal de entre 90 y 120 cms. de longitud.


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SÍNDROME DE INTESTINO CORTO

NUTRICIÓN PARENERAL TOTAL 20 DIAS

NPT + INICIO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL (Dieta elemental, baja en grasas, con glutamina, 15ml/h)

NPT + NUTRICIÓN ENTERAL ESCALONADA (Dieta elemental, baja en grasas, con glutamina y pectina)

6 a 12 meses

BUENA ADAPTACIÓN MALA ADAPTACIÓN

DIETA ORAL NUTRICIÓN ENTERAL O PARENTERAL

DIETA ORAL


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PATOLOGIA NEOPLÁSICA DIGESTIVA Existen una serie de principios básicos comunes aplicables a las distintas patologías oncológicas más frecuentes (esofágica, gástrica y colónica): - Se manifiestan con pérdida progresiva de peso y caquexia.

- Sólo los pacientes con desnutrición severa se benefician del apoyo

nutricional preoperatorio.

- La nutrición artificial preoperatoria, cuando se considera indicada, debe

tener una duración de, al menos, 7 días.

- En los pacientes oncológicos se obtiene con más facilidad una mejora

en su estado inmunologico con la nutrición artificial, que una mejoría en

su situación nutricional.

- Es aconsejable reducir el aporte de glucosa y aumentar el de grasas,

con ello se consigue mejorar el estado nutricional sin favorecer el

crecimiento del tumor.

- Las dietas con aminoácidos enriquecidos con arginina inhiben el

crecimiento tumoral y estimulan la respuesta inmunitaria del paciente.

Normas generales de actuación: - En los pacientes con posibilidad de alimentarse por boca se empleará la

via oral con una alimentación mixta, dieta de cocina más suplementos

dietéticos.

- Durante la intervención quirúrgica es aconsejable la colocación de una

sonda nasoyeyunal o un catéter de yeyunostomía que permita la

nutrición enteral precoz desde las primera 24h del postoperatorio.

- La dosificación de la alimentación debe tener un incremento progresivo.

En las primeras 8h, 25 ml/h, entre las 8 y 16h, 50 ml/h y entre las 16 y


75

las 24h, 75 ml/h. El incremento puede seguir posteriormente hasta

alcanzar un aporte calórico de 35 kcal x peso ideal.

NEOPLASIA DE ESÓFAGO

ESTENOSIS COMPLETA ESTENOSIS PARCIAL

N. ENTERAL (Gastrostomia percutánea, dieta polimérica)

NUTRICIÓN ENTERAL MIXTA

CIRUGIA + YEYUNOSTOMIA O SNY

N. ENTERAL Dieta polimérica

DIETA ORAL


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NEOPLASIA GASTRICA

DESNUTRIDO NO DESNUTRIDO

N. ENTERAL PREOPERAOTRIA 7 dias

CIRUGIA Sonda nasoyeyunal o yeyunostomia

CIRUGIA

DIETA ENETERAL

DIETA ENTERAL

DIETA ORAL

DIETA ORAL


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NEOPLASIA DE COLON

DESNUTRIDO NO DESNUTRIDO

N. ENTERAL 7 días

CIRUGIA

CIRUGIA

HEMICOLECTOMÍA DERECHA

HEMICOLECTOMÍA IZDA.

DIETA ELEMENTAL5-6 días

DIETA POLIMÉRICA

5 6 días

DIETA ORAL DIETA ORAL


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Bibliografía 1. Ramón Coronas Alonso. Manual Práctico de Dietética y Nutrición.

Editorial Médica JIMS S.L.1998. 2ª Edición. 2. Tratado de Patología Quirúrgica. David C. Sabiston. Editorial McGraw-

Hill, Vol I. 1995. 14ª Edición. 127-142 3. Manual Electrónico de Patología Quirúrgica: Fundamentos. Dr. García

Ureña. Cátedra de Cirugía de la Universidad de Cádiz 4. Importancia de la Nutrición en la Persona de Edad Avanzada. Dra.

Merce Capo Pallas. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 15-19., Pag 23-24.

5. Importancia de la Nutrición en el Perioperatorio. Dra. Mercé Planas Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-11, 15-17

6. Importancia de la Nutrición en el Paciente Oncológico. Dra. Mercé Planas Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-33.

7. Detección Precoz y Control de la Desnutrición Hospitalaria. J.I. de Ulibarri Pérez. Nutrición Hospitalaria 2.002, 17: 139-146

8. La practica de la Nutrición Artificial en Europa. J.M. Moreno Villares- Nutrición Hospitalaria 2.004, 19: 59-67.

9. Manual de Actuación. Evidencia Científica en Soporte Nutricional Especializado. Dr. Francisco Torquero de la Torre. OMC y Ministerio de Sanidad y Consumo. IM&C, S.A., 2.005.65-89

10. Villalba, C.R; Jiménez, S.A; Martín, E.FC. “Nutrición en Cirugía Digestiva”

11. Rafecas, R.A; Jaumeta, M.E; Pita, M.AM. “Nutrición en el paciente quirúrgico”. Cirugía AEC 2005.


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CAPÍTULO 4. NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO: SEPSIS Y SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS) Autor: Dr. Tomás Guzmán Valencia Jefe de Servicio Cuidados Críticos y Urgencias. H.U. Virgen Macarena

La Nutrición Parenteral Total (NPT) es una técnica para el soporte nutricional de aquellos enfermos que no deban, no puedan o no quieran comer o bien que la ingesta a través del tubo digestivo sea insuficiente.

La NPT hay que administrarla a través de una vía venosa central y podemos administrar una mezcla nutricionalmente completa así como productos con propiedades adscritas a los medicamentos y que con el término “farmacología nutricional”, “farmaconutrientes” y otras acepciones, pretenden no solamente nutrir, sino también influir e interferir favorablemente en la evolución de las enfermedades.

La NPT, manejada por manos expertas debe considerarse una técnica segura.

DEFINICIÓN

La NPT consiste en el aporte de nutrientes por vía venosa sin proceso digestivo ni paso por el filtro hepático. Se administran todos los macro y micronutrientes necesarios a la situación clínica, garantizando el reposo digestivo y el mantenimiento de un adecuado estado nutricional.

La unidad nutriente está compuesta por una mezcla que contiene agua como vehículo, junto con proteínas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos y en algunos casos medicamentos adicionados. Todo ello mezclado bajo unas estrictas normas de esterilidad y control de compatibilidad, supervisado por un farmacéutico experto.

TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL Consideramos varias formas de nutrición parenteral según su composición y vía de administración.

En primer lugar la ya descrita NPT, que por su alta osmolaridad debe administrarse a través de una vena central, cuyo extremo distal esté localizado en la vena cava superior.


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Según la forma de administración podemos dividirla en dos categorías: continua que se administra durante todas las horas del día (lo habitual en el ámbito hospitalario) y discontinua o cíclica que solamente se da en una parte del día o de la noche (preferente en la NPT domiciliaria). En segundo lugar hemos de considerar la nutrición parenteral periférica

que es aquella que tiene una osmolaridad menor de 800 mOs/l y que se puede administrar a través de una vía periférica. Esta nutrición a su vez, puede ser hipocalórica que en su composición lleva proteínas, hidratos de carbono y minerales y que obviamente es incompleta, no pudiendo utilizarse más de 5 días. Hay una nutrición periférica normocalórica, que tiene en su composición todos los sustratos, pero que no es nutricionalmente suficiente por lo que su utilización no debe de pasar más allá de 7-10 días. INDICACIONES Es muy difícil establecer unas indicaciones claras, basadas en evidencia suficiente. Hay tres indicaciones que parecen indiscutibles:

• Función intestinal severamente comprometida • Vía oral-enteral contraindicada • Cuando la vía oral-enteral es insuficiente para cubrir las

necesidades nutricionales.

Ninguna enfermedad se ve favorecida en su evolución/curación por la desnutrición, por lo que si no se puede dar aporte nutricional oral o enteral, tendremos que hacerlo parenteral.

Debemos iniciar la NPT siempre que pensemos que el enfermo no estará en condiciones de comer a los 10-14 días de ingreso o después de una intervención quirúrgica y siempre que esté indicado el soporte nutricional.

La NPT administrada de forma indiscriminada y sin indicaciones puede aumentar la morbi-mortalidad. La ausencia de soporte nutricional sobre todo en enfermos más graves, empeora el pronóstico. El tiempo de inicio de la NPT se acorta en el caso de desnutriciones severas previas, situaciones de enfermedades graves, sobre todo en enfermos críticos en situación de hipermetabolismo e hipercatabolismo, así como en patologías


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específicas. La eficacia y el riesgo de complicaciones de la NPT, condiciona su indicación.

La nutrición enteral se aconseja siempre que sea posible y con preferencia a la NPT ya que es más barata, más fisiológica, mantiene la integridad de la mucosa intestinal, dificulta la traslocación bacteriana, reduce las complicaciones infecciosas y disminuye la estancia hospitalaria.

CONTRAINDICACIONES Enfermos que se puedan alimentar adecuadamente por vía oral o enteral, aun cuando tengan una desnutrición severa.

Enfermos bien nutridos cuyo periodo de ayuno no va a pasar de 10 días y sin un grado de agresión metabólica elevado.

La presencia de íleo intestinal o ausencia de ruidos, sobre todo en enfermos postoperados cuando se comprueba que el íleo es gástrico y de colon en ausencia de oclusión.

Enfermos con inestabilidad hemodinámica importante.

Enfermos terminales con expectativa de vida menor de tres meses.

VÍAS DE ACCESO

Ha de ser necesariamente por un acceso venoso central a través de yugular interna, subclavia o femoral, a las que se puede acceder a través de punción percutánea, tunelización, implantación o a través de punción periférica en basílica o cefálica. Lo más habitual en la práctica hospitalaria es el uso de una vía central a través de punción percutánea o periférica. El resto de los procedimientos se utilizan para NPT de larga evolución o domiciliarias.

COMPLICACIONES DE LA NPT

Es una técnica con abundantes complicaciones e inconvenientes, aunque en la actualidad y manejada por equipos especializados, se puede considerar relativamente segura.


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Las complicaciones las podemos clasificar en mecánicas, ligadas al catéter tanto en su inserción como en su mantenimiento; infecciosas que son posiblemente las más graves y frecuentes, de adecuación de la prescripción a las necesidades del enfermo, tanto por defecto como por exceso y metabólicas.

Mecánicas o del catéter • Imposibilidad de punción venosa (5,60%) • Malposición del catéter (5,50%) • Neumotórax (1,00 %) • Lesión de plexos • Punción arterial (0,39%) • Embolia gaseosa (0,03%) • Oclusión del catéter • Trombosis venosa (0,24%)

Infecciosas Son las complicaciones más frecuentes y más graves. Habitualmente la infección es del catéter, pero pueden ser también de la propia NPT. Son una de las principales causas de infección nosocomial y de interrupción de la NPT

Para el diagnóstico de infección por catéter o del líquido de infusión se siguen criterios estrictos del Center for Disease Control and Prevention (CDC).

El origen de las infecciones asociadas a catéteres centrales pueden ser por colonización, intraluminal o de las conexiones, secundaria a otro foco (sepsis) o bien contaminación de la unidad nutriente que es extraordinariamente rara.

La principal causa de infección es la manipulación inadecuada de las conexiones entre el catéter y la línea de administración de la NPT. Es por lo que se recomienda la utilización exclusiva de un catéter central para la administración de NPT. La segunda causa de infección es la propia piel por o que los cuidados del catéter y del lugar de inserción son de una importancia capital para evitar la infección.

El diagnóstico de infección ha de hacerse mediante cultivos de punta de catéter, así como de hemocultivos.


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Los catéteres implantados y tunelizados tienen menos infecciones que los de punción percutánea.

El tratamiento de estas infecciones ha de hacerse de acuerdo a protocolos validados en los que se establecen el modo de diagnóstico, la retirada precoz o no del catéter y el tratamiento antibiótico.

Metabólicas

Constituyen otro grupo importante de complicaciones de la NPT. Pueden ser debidas a la indicación, al cálculo de composición y las ligadas a los macronutrientes y micronutrientes.

• NPT no indicada o mal indicada

• Mal cálculo de necesidades, bien sea de volumen o de aporte de principios nutricionales.

• Síndrome de realimentación: Cada vez es más raro ya que el cálculo calórico se hace a la baja. Consiste en la expresión de las consecuencias metabólicas y fisiológicas de la depleción, repleción, transporte e interrelación de fósforo, potasio, magnesio, metabolismo de la glucosa, déficit vitamínico y reposición hídrica. Aparece en enfermos con grave desnutrición calórico-proteica y prolongada a los que se les hace un aporte brusco y levado de nutrientes y de agua. Puede tener consecuencias graves e incluso mortales como insuficiencia cardiaca, arritmias, trastornos hematológicos, disfunción hepática, insuficiencia respiratoria, muerte súbita, etc. El tratamiento consiste en dar soporte a los órganos que fallan y lo más fácil es prevenirlo iniciando la NPT con poco volumen y poca glucosa y reponiendo adecuadamente magnesio, fósforo, potasio, etc.

• Alteraciones hidroelectrolíticas: La NPT se indica en situaciones de enfermedad grave, en las que puede haber pérdidas extraordinarias, que han de reponerse en cantidad y calidad. Se ha de hacer un control electrolítico diario

• Alteraciones en la glucemia: La hiperglucemia es una complicación muy frecuente en los enfermos con NPT. Hay que tener en cuenta que a los enfermos se les aporta una gran cantidad de glucosa, en presencia de una agresión metabólica con frecuentes fenómenos de resistencia a la insulina y con niveles elevados de hormonas contrainsulares, como glucagon, cortisol o catecolaminas. Además la hiperglucemia suele aparecer como signo precoz de infecciones


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ligadas al catéter o de otro origen. Podemos además estar administrando fármacos que favorecen la hiperglucemia, como los corticoides o la somatostatina. Para detectar la hiperglucemia debemos hacer frecuentes controles de glucemia y tratarla con insulina, bien en pauta convencional o administrándola por vía venosa introducida en la mezcla de NPT. Se debe acompañar de una pauta de rescate con insulina subcutánea. Se debe emplear insulina rápida, por las posibles variaciones de glucemia, en cortos periodos de tiempo. El control estricto de los niveles de glucemia ha alcanzado en estos últimos años una gran relevancia después de los trabajos de Van den Berghe, quien relaciona los niveles de glucemia con la mortalidad.

La hiperglucemia con glucosuria provoca pérdida de agua y sodio lo que puede dar lugar a una deshidratación hipertónica con aumento de la osmolaridad plasmática, hiperglucemia y ausencia de cetosis

La hipoglucemia es más escasa en su presentación, aunque más grave en sus consecuencias. Puede aparecer tras la interrupción brusca de la NPT que aporta gran cantidad de glucosa, o puede que aparezca por administración excesiva de insulina.

• Hipertrigliceridemia: Los lípidos son muy bien tolerados, aunque su aporte excesivo dificulta su aclaramiento, debiendo limitar su aporte.

• Alteraciones hepáticas: Las elevaciones de enzimas hepáticas ocurren con frecuencia en la NPT de larga duración. No se conoce bien la causa y parecen estar implicados un aporte excesivo de glucosa y lípidos, junto con un déficit de nutrientes como la carnitina, colina, taurina, etc. En fases precoces desaparece la alteración hepática con la retirada de la NPT.

• Alteraciones óseas: En la NPT prolongada aparece enfermedad ósea metabólica de origen poco conocido y caracterizado por osteoporosis y osteomalacia. Se ha atribuido a enfermedad previa que causa malabsorción y déficit de calcio, calciuria elevada, aluminio de la NPT (impide liberación de PTH), alteraciones del metabolismo de la vitamina D y otros. Hay que ajustar los aporte diarios de calcio y vitamina D a las necesidades recomendadas, evitando los aportes excesivos y valorando la administración de otros fármacos concomitantes, como los esteroides, heparinas y otros que pueden favorecer su aparición


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• Déficit de micronutrientes: Puede haber déficit de vitaminas minerales y oligoelementos, de difícil diagnóstico y que debemos vigilar mediante las oportunas determinaciones y cubrir las recomendaciones diarias de estos micronutrientes.

PREPARACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

La nutrición parenteral total ha de tener todos los sustratos nutritivos necesarios para proporcionar una nutrición completa a la persona enferma.

Hay suficiente variedad de preparados comerciales, conteniendo todos los sustratos de macro y micronutrientes, para lograr nutrir de forma completa a cualquier enfermo.

La mezcla ha de realizarse en el Servicio e Farmacia para garantizar las condiciones y controles de asepsia total (preparación en cámaras de flujo laminar), la estabilidad de la mezcla, la compatibilidad de sus componentes, la idoneidad de la bolsa, la garantía de conservación y que la fórmula cumpla las necesidades nutricionales individuales para el enfermo que han sido prescritas.

Hay preparados comerciales con mezclas elaboradas que cada vez son más utilizados, teniendo la gran ventaja de evitar trabajo y manipulación y el pequeño inconveniente de que no son fórmulas individualizadas.

Otro aspecto a destacar y que debe controlar el Servicio de Farmacia es la posible incorporación de fármacos a la mezcla o bien los que pueden ser administrados por la misma vía que la NPT. Es una práctica que debe evitarse, pero si no hay nada más que una vía venosa, debe existir un protocolo con los medicamentos compatibles y que no produzcan precipitados ni rotura de la emulsión.

CÁLCULO DE NECESIDADES

Es enormemente difícil conocer con exactitud las necesidades nutricionales, es por ello que a veces hablamos de recomendaciones.

Para establecer de una manera precisa el cálculo calórico, sería preciso realizar una calorimetría indirecta, técnica de la que se dispone en escasas ocasiones, que además no se puede realizar en todos los enfermos ni en todos los momentos.

Debido a estas dificultades empleamos métodos de estimación con fórmulas derivadas de cálculos realizados previamente con la calorimetría.


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Esto sirve para determinar tanto el aporte calórico total como el reparto de este aporte entre los diferentes sustratos. En cuanto a los micronutrientes, no se sabe con exactitud la cantidad diaria que se consume por lo que hablamos de recomendaciones, aunque conocemos situaciones específicas de incremento de necesidades por aumento de consumo o pérdidas.

Las necesidades calóricas vienen determinadas por una suma de varios factores:

• Gasto metabólico basal o gasto energético en reposo (GER) que cubre las necesidades para mantener la actividad físiológica básica durante las 24 horas.

• Termogénesis inducida por los alimentos, que se deriva de la energía necesaria para su consumo y metabolismo. Suele representar un ± un 10% del gasto diario.

• Actividad física que representa el gasto que ocasiona la realización de cualquier tipo de acción. En los enfermos es mínima o nula

• Actividad psiquica: Las emociones y el estrés aumentan instantáneamente el consumo de O2

• Crecimiento. Cada gramo de aumento consume 5 Kcal.

• Termorregulación: Consumimos energía para mantener la temperatura, sobre todo cuando el ambiente está por debajo de 24 º C. La fiebre aumenta el consumo de energía

• Enfermedad: Es la causa más importante de aumento del gasto energético. El aumento del gasto está ligado a la respuesta metabólica a la agresión.

Gasto energético basal

Es calculado mediante diversas fórmulas, la más extendida es la Harris-Benedict, basada en sexo, peso, talla y edad.

Hombres: 66,47 + (13,75 x Peso) + (5 x Altura) - (6,8 x Edad)

Mujeres: 65,1+ (9,56 x Peso ) +(1,85 x Altura) - (4,68 x Edad)

A este gasto energético hemos de añadirle el resto de los factores que componen el gasto energético en reposo, fundamentalmente el ligado a la agresión metabólica y al grado de actividad.


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Reparto del gasto total estimado

En un individuo sano las calorías se reparten: un 15% en proteínas, un 55% para los hidratos de carbono y un 30% para las grasas. En los enfermos damos habitualmente más proteínas, incrementando el porcentaje en función de la gravedad. Lo mínimo como aporte proteico a un enfermo es el 18% del valor calórico total, el resto de las calorías se reparten un 60% de hidratos de carbono y un 40% para las grasas, siendo también correctas proporciones de 70-30% ó 50-50%, en determinadas situaciones clínicas.

Una forma práctica de calcular el aporte calórico es mediante el cálculo del grado del estrés metabólico que se calcula en función de una serie de parámetros, clasificándolo desde 0 a 3.

Grado de estrés

0 1 2 3

Situación clínica

Ayuno Cirugía normal

Infección leve

Cirugía mayor

Infección grave

Enfermo crítico

Nitrógeno U <5 5-10 10-15 15-20

Glucemia 100±20 150±25 200±25 250±50

Índice VO2 90±10 130±10 140±10 160±10

Resistencia I. No No No/Sí Sí

RQ 0,7 0,85 0,85 0,85-1

Aporte de nitrógeno y calorías en función del estrés

Grado de estrés Proteínas g/Kg./día Kcal. no proteicas/g N

0 <1 150

1 1,1-1,3 130:1

2 1,3-1,5 110-120:1

3 >1,5 80-110:1


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Podemos hacer en la práctica cálculos de necesidades calóricas y proteicas de manera más simple. Podemos calcular de 0,20 a 0,30 g de N por Kg. de peso y día, teniendo en cuenta que un g de N equivale a 6,25 g de proteínas, posteriormente decidimos que relación calorías no proteicas/gr. de N, teniendo en cuenta el grado de estrés del enfermo y como norma recordar que a mayor grado de estrés menor aporte de calorías no proteicas por gr. de N.

También se hace en la práctica un cálculo de calorías de 25 a 35 Kcal./Kg./día, tratando de evitar la sobrecarga de glucosa y grasa.

Hidratos de carbono

Es la principal fuente calórica de la dieta y ocupa en general el 50-60% del valor calórico total. Se utiliza como fuente de H de C la glucosa que es el sustrato que menos energía consume en su oxidación, el que más rápidamente se utiliza y es indispensable para el cerebro, hematíes, médula ósea y corteza renal. Aporta 4 Kcal/g. Si no se aporta, la glucosa, se extrae de las proteínas, con un importante gasto metabólico, y de los lípidos. La glucosa que no puede ser oxidada, se desvía hacia la lipogénesis, con depósito hepático de grasa y otros tejidos, consumiendo energía y aumentando la producción de carbónico y agua. El aporte de glucosa debe ser limitado, por el límite de oxidación que tiene el organismo, establecido en unos 4-5 mg/Kg/min. La administración de glucosa, eleva sus niveles en sangre, que si superan los niveles normales, es necesario la adición de insulina exógena para normalizarla.

Se han empleado otros H de C como fructosa, glicerol,sorbitol y xilitol. Actualmente en la práctica no se emplean.

Proteínas

Son componentes fundamentales e imprescindibles estando constantemente en situación de recambio, consumiéndose una mayor cantidad cuanto más grave sea la enfermedad ya que ésta se acompaña de aumento del gasto energético y de un catabolismo proteico aumentado.

Si no son administradas en cantidad y calidad suficientes, el balance nitrogenado se negativizará paulatinamente. Si además no administramos H de C, el organismo utilizará las proteínas para obtener glucosa.

En NPT se utilizan soluciones de aminoácidos libres que contienen todos los aminoácidos esenciales y no esenciales. Los esenciales son los que el


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organismo no es capaz de producir. La forma metabólicamente activa de los aminoácidos es la levógira.

Distinguimos dos grupos de formulaciones proteicas, una que tiene una cantidad y proporción de aminoácidos con fines esencialmente nutritivos para mantener el balance nitrogenado y cubrir las necesidades proteicas y otras en las que se modifican la proporción de determinados aminoácidos para influir en la evolución de la enfermedad o emplearlas en determinadas enfermedades (farmaconutrición)

No hay una formulación de aminoácidos ideal, pero las que hay sirven. Hay específicas de prematuros, para encefalopatía hepática, para sépticos, para insuficiencia renal. Algunas de ellas están justificadas y sancionadas con la práctica, pero otras difícilmente pueden demostrar sus utilidades.

Las necesidades proteicas pueden ir desde un 10% a un 25% del cálculo calórico total.

En NPT no debemos administrar nunca, menos de 1gr/k/día de proteínas, sin sobrepasar nunca un aporte mayor de 2gr/k/día (Tabla). Recordemos por último que 6,25 g de proteínas equivalen a 1g de nitrógeno.

Lípidos

Aportan energía y ácidos grasos esenciales. Debe darse entre un 30-50% de las calorías totales en forma de lípidos. Es el macronutriente con mayor densidad calórica (9 kcal/g). Son semejantes a los quilomicrones fisiológicos en tamaño pero de composición diferente ya que contienen más fosfolípidos, menos colesterol y carecen de apoproteínas. Para estabilizar la emulsión se utilizan emulgentes como la lecitina de huevo, isotonizantes como el glicerol y estabilizantes como el oleato sódico.

Su gran ventaja en NPT es la isotonicidad con el plasma, que permite su empleo por vía periférica. Prácticamente carece de complicaciones (hiperlipemia, alteraciones de la coagulación, trastornos de oxigenación y función inmune, etc) todas ellas podemos reducirlas al mínimo utilizando una perfusión prolongada y no superando aportes de 2g/k/día y suspendiendo la infusión si se rebasan niveles plasmáticos de 400 mg/dl.


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Existen diversos tipos de lípidos para la NPT

Triglicéridos de cadena larga (LCT)

Tienen 16-18 átomos de carbono, fueron los primeros utilizados y se obtiene del aceite de soja, cártamo o girasol. Tienen un alto contenido en ácidos grasos esenciales (AGE) y existen en concentraciones de 10-20-30% lo que tiene importancia en la relación fosfolípidos/triglicéridos, más baja y mejor cuanto mayor sea la concentración, al alterar menos el lipidrograma plasmático.

Triglicéridos de cadena larga-triglicéridos de cadena media (LCT-MCT)

Los triglicéridos de cadena media (MCT) tiene de 6 a 10 átomos de carbono y se oxidan más rápidamente no necesitando carnitina para su entrada en la mitocondria. Su desventaja es que no aportan AGE por lo que su uso único es imposible, además su rápida oxidación daría un exceso de cuerpos cetónicos, por lo tanto en la práctica se utilizan mezcla de ambos al 50%.

Lípidos estructurados.

Son emulsiones obtenidas mediante procedimientos fisico-químicos de mezclas de LCT-MCT, mediante hidrólisis y posterior reesterificación obteniéndose una mezcla de un 65% de LCT y un 35% de MCT. Estas mezclas son de utilización creciente, sobre todo en el enfermo crítico.

Lípidos enriquecidos en ácido oleico.

Son emulsiones que contienen un 15% de ácidos grasos saturados, un 65% de monoinsaturados en forma de ácido oleico y un 20% de PUFA. Con esta estructura aportan AGE, parecen presentar mayor estabilidad, menor peroxidación y alteración de la inmunidad. Tienen un alto contenido en α-tocoferol, reconocido antioxidante.

Lípidos enriquecidos en ω-3

Tienen propiedades antinflamatorias que contrarrestan las inflamatorias de la serie del araquidónico (ω-6). Son de rápida oxidación y llevan añadidos antioxidantes. Aún no están comercializados en España.

Micronutrientes

Dentro de este apartado incluimos los electrolitos y los oligoelementos, así como vitaminas hidrosolubles y liposolubles.


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Son imprescindibles en las mezclas de NPT y no conocemos sus necesidades exactas, hablando de recomendaciones y siguiendo las recomendaciones de la FDA o las más recientes publicadas por la ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition).

Disponemos de preparados comerciales con dosis suficientes para cubrir las recomendaciones, que debemos adicionar diariamente o en días alternos a la mezcla de NPT. Si existe algún déficit concreto de electrolitos, vitaminas u oligoelementos, debemos corregirlo aparte.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS Y UTILIZACIÓN EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Disponemos de dos formas de hacer la NPT, una valiéndonos de las fórmulas binarias y ternarias de que disponemos en nuestro Centro y que se especifican en tabla aparte y además podemos hacer una NPT, con fórmulas individualizadas para cada enfermo, para ello, debemos solicitar nuestra fórmula, al Servicio de Farmacia, mediante formulario que aparece como Anexo.

Cuando vayamos a indicar una NPT, recordar siempre su indicación, hacer un cálculo calórico adecuado, establecer una dosis de proteínas adecuada, tener muy en cuenta el grado de estrés metabólico del enfermo y que probablemente la tolerancia a la NPT ha de ser paulatina.

Debemos establecer controles diarios de tensión arterial, temperatura, diuresis, estado de consciencia, balance hídrico, glucosa, urea, creatinina, Na, K, hematocrito., hemoglobina, coagulación.

Semanalmente debemos hacer determinaciones de lípidos, perfil nutricional y balance nitrogenado.

Recordar que el enfermo sometido a NPT tiene riesgos de infección mayores que otro enfermo no sometido a NPT y que es portador de un catéter venoso central, susceptible de ser un posible foco séptico para estos enfermos.

Fuente calórica principal la glucosa, teniendo en cuenta que no se debe rebasar el límite de 5g/k/día y deben suponer un50-70% de la s kilocalorías totales. Las grasas son imprescindibles sin rebasar un aporte máximo de 1,5-2g/k/día, dándola en forma de LCT o bien como mezcla LCT-MCT ó LCT con oleico.


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El aporte proteico debe ser de 1-2g/k/día, necesitando mayor cantidad el enfermo más grave o con mayor grado de estrés metabólico. En el séptico y posquirúrgico debemos dar fórmulas enriquecidas con aminoácidos de cadena ramificada o bien suplementar con glutamina y arginina.

La relación kilocaloría no proteica por cada gramo de nitrógeno, debe ser menor, cuanto mayor sea el grado de estrés metabólico.

No olvidar la adición de vitaminas, electrolitos y oligoelementos, diariamente.

CONTROLES EN NUTRICIÓN PARENTERAL

• Constantes vitales del paciente

• Balance hídrico

• Control glucémico:

o Glucemia capilar cada 6 h. las primeras 48 h. o Glucemia <180 mg/dl: glucemia una vez al día o Glucemia >180 mg/dl: Pauta de insulina rápida/6h

Antes de iniciar la NP y una vez a la semana:

o Hemograma o Estudio de coagulación o Gasometría venosa

Bioquímica:

o Glucosa, urea , creatinina o Sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio o GOT, GPT, FA, Bb, LDH o Acido úrico o Colesterol total, HDL, LDL, TG

Perfil proteico nutricional:

o Proteínas totales o Albúmina o Transferrina o Prealbúmina o Proteína fijadora del retinol


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A las 48 horas de iniciada la NP o Hemograma o Urea, creatinina, calcio, fósforo, magnesio, FA, GOT, GPT,

Bb, albúmina, prealbúmina, TG o Estudio de coagulación

Una vez por semana: Balance nitrogenado (Fórmula de LEE) Balance N²= N² aportado -N² eliminado ± N² retenido o liberado (cambio

de urea en plasma) Nitrógeno eliminado: N²ureico excretado por orina=Urea en orina 24 h. x28/60 N² eliminado en heces y sudor= 1-1,5 g/24 h N² no ureico eliminado por orina= 2g/24 h Nitrógeno retenido o liberado: N²=Variación U plasmática (g/l)x peso (Kg)x 0,6x 28/60

Bibliografía 1. Ramón Coronas Alonso. Manual Práctico de Dietética y Nutrición.

Editorial Médica JIMS S.L.1998. 2ª Edición. 2. Tratado de Patología Quirúrgica. David C. Sabiston. Editorial McGraw-

Hill, Vol I. 1995. 14ª Edición. 127-142. 3. Manual Electrónico de Patología Quirúrgica: Fundamentos. Dr. García

Ureña. Cátedra de Cirugía de la Universidad de Cádiz. 4. Importancia de la Nutrición en la Persona de Edad Avanzada. Dra.

Merce Capo Pallas. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 15-19., Pag 23-24.

5. Importancia de la Nutrición en el Perioperatorio. Dra. Mercé Planas Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-11, 15-17

6. Importancia de la Nutrición en el Paciente Oncológico. Dra. Mercé Planas Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-33.

7. Detección Precoz y Control de la Desnutrición Hospitalaria. J.I. de Ulibarri Pérez. Nutrición Hospitalaria 2.002, 17: 139-146

8. La practica de la Nutrición Artificial en Europa. J.M. Moreno Villares- Nutrición Hospitalaria 2.004, 19: 59-67.


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9. Manual de Actuación. Evidencia Científica en Soporte Nutricional Especializado. Dr. Francisco Torquero de la Torre. OMC y Ministerio de Sanidad y Consumo. IM&C, S.A., 2.005.65-89.

10. Villalba, C.R; Jiménez, S.A; Martín, E.FC. “Nutrición en Cirugía Digestiva”.

11. Rafecas, R.A; Jaumeta, M.E; Pita, M.AM. “Nutrición en el paciente quirúrgico”. Cirugía AEC 2005.


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CAPÍTULO 5. SOPORTE NUTRICIONAL EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Autoras: Dra. Cristina Campos Martín1 y Dra. Juana Mª Rabat Restrepo2 1Servicio de Nutrición y Dietética. H.U. Virgen Macarena 2Servicio de Endocrinología. H.U. Virgen Macarena INTRODUCCIÓN La enfermedad inflamatoria intestinal comprende a dos entidades independientes, aunque muy relacionadas desde el punto de vista patogénico, clínico y terapeútico: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. De etiología desconocida, parece probable una base genética. Se han identificado diversos genes, asociados a la permeabilidad epitelial y al reconocimiento de antígenos bacterianos en la pared intestinal. Se produce una respuesta inflamatoria anómala y sostenida de linfocitos T helper tipo 1 contra la pared del tracto gastrointestinal, probablemente contra antígenos directos de la flora comensal. Esto provoca un aumento de mediadores de la respuesta inflamatoria, citokinas pro-inflamatorias y TNF, aumento de actividad de macrófagos y fibroblastos, causante de los hallazgos histológicos y las manifestaciones clínicas. En la colitis ulcerosa, la respuesta inflamatoria se circunscribe a las capas mucosa y submucosa del colon, mientras que en la enfermedad de Crohn afecta todo el espesor de la pared digestiva, desde la boca hasta el ano con mayor frecuencia en colon e íleon terminal, siendo frecuente el hallazgo de granulomas no caseificantes; y también abscesos y trayectos fistulosos que pueden ser muy invalidantes, sobre todo en región perianal. El tratamiento quirúrgico en la colitis ulcerosa es la proctocolectomía total, con resultado curativo. En la enfermedad de Crohn, la reseccion del fragmento afectado no conlleva la curación, ya que puede recurrir en otra parte del tubo digestivo. La desnutrición calórico-proteica en estos pacientes es muy variable, dependiendo del comportamiento clínico, el grado de afectación, la extensión y localización de la enfermedad y los tratamientos recibidos.


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El déficit nutricional podría tener un papel destacado en el proceso inflamatorio, por lo que el soporte nutricional enteral tendría un efecto terapéutico sobre la inflamación intestinal en algunas circunstancias, reduciendo la producción de citokinas pro-inflamatorias. DESNUTRICIÓN EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL La frecuencia de malnutrición oscila entre el 20 y el 85%. En pacientes adultos hospitalizados por enfermedad activa moderadamente grave, se encontraría la mayor frecuencia de desnutrición. En pacientes ambulatorios con la enfermedad en remisión sería menor, sin embargo pueden persistir déficits nutricionales múltiples, sobre todo si la evolución es larga y hay tratamiento continuado con corticoides. Se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn, con afectación importante de intestino delgado. También resulta necesario considerar el déficit de micronutrientes. Causas de desnutrición Crohn Colitis Ulcerosa Déficit de ingesta + Anorexia relacionada con la desnutrición + + Dietas restrictivas + + Ayuno terapéutico + + Obstrucción intestinal - + Afectación del tracto digestivo superior - + Intolerancia digestiva a medicamentos - (sulfasalazina, 5-ASA, metronidazol) Incremento del metabolismo + Inflamación + + Complicaciones infecciosas + + Tratamiento esteroideo + Pérdidas proteicas intestinales + Inflamación/ulceración de la mucosa + + Fístulas - + Bloqueo del drenaje linfático mesentérico -Malabsorción + Diarrea


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+ Inflamación de la mucosa intestinal - + Resecciones intestinales - + Sobrecrecimiento bacteriano + + Bloqueo del drenaje linfático mesentérico - + Malabsorción de sales biliares - Déficit de ingesta Diversos motivos pueden causar una ingesta insuficiente en estos pacientes. Naúseas, vómitos, miedo a desencadenar diarreas y dolor abdominal. La afectación de los tramos superiores del tubo digestivo y los episodios de obstrucción contribuyen a disminuír la ingesta. También algunos fármacos empleados en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, como 5-ASA, sulfasalazina, metronidazol, pueden causar intolerancia digestiva. El reposo digestivo, utilizado tradicionalmente para el tratamiento del brote agudo de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, en forma de ayuno o de dietas restrictivas en exceso, contribuía a deteriorar aún más el estado nutricional. Por último, contribuye al descenso de la ingesta el síndrome de anorexia-caquexia inducido por la propia respuesta inflamatoria. Malabsorción Múltiples mecanismos contribuyen a la malabsorción en la enfermedad inflamatoria intestinal. Afectación extensa del intestino delgado, sobre todo en los casos de inflamación yeyunal importante. Síndrome de intestino corto, tras resección de un tramo extenso de intestino o resecciones múltiples. Malabsorción de sales biliares, si existe afectación intensa o resección de íleon terminal mayor de 100 cm. En esta situación las sales biliares pasan al colon y producen diarrea, en lugar de formar micelas con las grasas alimentarias y pasar a la circulación entero-hepática. El hígado aumenta su producción como mecanismo compensatorio, pero algunas veces no es suficiente y se produce malabsorción de grasas y esteatorrea.


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Sobrecrecimiento bacteriano intestinal, favorecido por: Situaciones de estasis del contenido del tubo digestivo. Resección de la válvula ileocecal. Trastornos de la motilidad.

DÉFICIT DE MICRONUTRIENTES Se pueden presentar en pacientes aparentemente normonutridos, por lo cual es necesario vigilar posibles estados carenciales. Vitaminas: -Ácido fólico: tratamientos con sulfasalazina, metotrexate. -Vitamina B12: resección ileal, sobrecrecimiento bacteriano. -Vitamina D: tanto en enfermedad de Crohn como en colitis ulcerosa, los pacientes presentan niveles más bajos de vitamina D y marcadores de remodelamiento óseo, especialmente en casos de larga evolución y con largos periodos de actividad inflamatoria. Déficits minerales: hierro, zinc, selenio y magnesio. Consecuencias de los déficits nutricionales Inmunosupresión Dificultades en los procesos de reparación tisular Hipoplasia vellositaria intestinal Disrupción de la barrera mucosa intestinal Retraso del creciemiento Retraso de la maduración sexual Enfermedad metabólica ósea Déficit del transporte plasmático de fármacos Incremento del riesgo quirúrgico Disminución de la defensa antioxidante Hiperhomocistinemia y aumento de riesgo trombótico Hipogonadismo, alopecia, exantemas cutáneos Anemia Incremento de la morbimortalidad


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SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA Indicaciones En general está indicado como en otras situaciones de desnutrición, cuando no es posible mantener un estado nutricional adecuado solamente con dieta oral convencional. Pacientes con malnutrición calórico-proteica grave. Pacientes con malnutrición moderada en los que no es posible cubrir

los requerimientos con ingesta oral. Pacientes inicialmente normonutridos, en los que evaluada la

gravedad del brote se prevé que se pueda dar lugar a malnutrición a corto plazo.

Tratamiento perioperatorio en los pacientes que requieren cirugía. Tradicionalmente se ha prescrito para el tratamiento del brote agudo, un “reposo intestinal” en exceso prolongado que termina contribuyendo a empeorar el estado nutricional de los pacientes. La nutrición enteral es el tipo de soporte nutricional de elección, siempre que dispongamos de: Acceso adecuado al tracto gastrointestinal: -Vía oral, de elección. -Sonda nasogástrica. -Sonda nasoduodenal. -Sonda nasoyeyunal. -Gastrostomía. -Yeyunostomía. Funcionalidad adecuada, aún en los casos en que esté alterada en algún grado, como en las fístulas bajas. Contraindicaciones de la NE Fístulas medio-yeyunales de alto flujo. Obstrucción intestinal completa. Íleo paralítico. Sepsis intraabdominal. Hemorragia gastrointestinal activa. Perforación intestinal


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En estos supuestos se indicaría NPT como soporte nutricional. También en caso de intolerancia a NE. NUTRICIÓN ENTERAL EN LA ENFERMEDAD DE CROHN COMO TERAPIA PRIMARIA En estos pacientes, se ha investigado el papel de la nutrición enteral, además de para restablecer un correcto estado nutricional, como agente terapéutico. Se ha observado que la terapia con nutrición enteral líquida posee beneficios terapéuticos, cuando es bien tolerada, aunque su eficacia como tratamiento único no es igual a la del empleo único de corticoides. Este efecto terapéutico no se ha encontrado en el caso de la colitis ulcerosa. Se ha demostrado: Reducción de las pérdidas proteínicas gastrointestinales Descenso de la permeabilidad intestinal Disminución de la eliminación fecal de leucocitos marcados con indio. Todo esto sugiere un efecto directo en la inflamación intestinal. El mecanismo de acción de la nutrición enteral como tratamiento en la enfermedad de Crohn aunque no bien conocido, podría incluír: -Alteración en la flora intestinal.

-Disminución en la asimilación de antígenos procedentes de la dieta.

-Disminución de la síntesis intestinal de mediadores inflamatorios, a

través del descenso en la expresión de citokinas como IL-6, IL-8.

-Aporte de micronutrientes esenciales para el intestino enfermo.

Elección de la fórmula nutricional Se recomienda el empleo de dietas poliméricas que son bien toleradas por la mayoría de los pacientes. Las dietas elementales, a base de aminoácidos o péptidos tienen una elevada osmolaridad, lo cual limita la cantidad que se puede administrar, en los primeros días, sin originar


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diarreas, y por tanto el aporte de nitrógeno y calorías es insuficiente. En general son peor toleradas y debido a su escasa palatabilidad, también limitan su uso por la vía oral. Es aconsejable evitar las dietas con lactosa o con un elevado contenido en sacarosas, por el riesgo de producir o empeorar diarrea. Papel de distintos nutrientes dentro de la fórmula de NE Composición lipídica: Los lípidos, mediante cambios en la composición de la membrana celular pueden modificar el patrón de la síntesis de eicosanoides, la transmisión intracelular y la expresión génica. Por tanto la composición lipídica de la dieta enteral estará diseñada para intentar disminuír la respuesta inflamatoria. Parece ser adecuada una mezcla de ácidos grasos n-6, n-3 y n-9, junto con MCT. Glutamina: Es un sustrato principal del enterocito. Estimula la secreción de IgA en la mucosa intestinal y disminuye la translocación bacteriana. Sin embargo no se ha establecido claramente diferencia en el empleo de fórmulas enriquecidas con glutamina o fórmulas estándar en cuanto a la composición de aminoácidos en la enfermedad inflamatoria. Butirato: Ácido graso de cadena corta, importante sustrato del colonocito. Se produce en el colon por fermentación bacteriana. Tiene efectos fisiológicos en la inmunidad local. Vitaminas antioxidantes: Se han encontrado niveles descendidos de enzimas y vitaminas antioxidantes en la mucosa intestinal y en plasma de los pacientes con enfermedad de Crohn. Estos pacientes se beneficiarían de suplementación. Prebióticos y prebióticos: Su posible utilidad en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal está por definir.


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TGF- β2: Citokina presente en la leche materna, con propiedades inmunomoduladoras y protectoras de la mucosa. La NE enriquecida con TGF- β2 ha demostrado eficacia como soporte nutricional y terapéutico, mayor en pacientes durante un brote agudo e intolerantes a tratamientos farmacológicos. CONCLUSIONES Los objetivos del tratamiento nutricional en la enfermedad inflamatoria son: 1. Prevención y tratamiento de malnutrición. 2. Mejora del crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes. En

pacientes con enfermedad de Crohn, podemos encontrar IMC y porcentaje de grasa corporal inferiores a los de controles normales. Es importante determinar IMC en estos pacientes, y curva de crecimiento en niños afectos de EII.

3. Mejora de la calidad de vida. 4. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal están en riesgo

nutricional y es necesario realizar screening de malnutrición para en caso necesario desarrollar un tratamiento. Nivel de evidencia B.

5. La nutrición enteral es el soporte nutricional de elección, reservando

la nutrición parenteral en los casos en que no sea posible usar el tracto digestivo; también en casos de fístula intestinal unida a un corto periodo de reposo. Nivel de evidencia B.

6. El soporte nutricional perioperatorio está indicado en pacientes

severamente malnutridos y en aquéllos en que la cirugía puede ser postpuesta de manera segura. Nivel de evidencia B.

7. Soporte nutricional y reposo intestinal no deberían ser usados como

primera opción terapeútica en pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Nivel de evidencia A.


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Bibliografía 1. Gilman J, Shanahan F, Cashman KD. Altered levels of biochemical

indices of bone turnover and bone-related vitamins in patients with Crohn's disease and ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Apr 1; 23(7):1007-16.

2. Tajika M, Matsuura A, Nakamura T, Suzuki T, Sawaki A, Kato T, Hara K, Ookubo K, Yamao K, Kato M, Muto Y. Risk factors for vitamin D deficiency in patients with Crohn's disease. J Gastroenterol. 2004 Jun; 39(6):527-33.

3. Proceedings for the workshop: “Use of Nutrition in the Management and Treatment of Inflammatory Bowel Disease” ASPEN. JPEN 2005: vol 29, suppl. 108S-183S.

4. T. Grau Carmona, A. Bonet Saris, F. Fernández Ortega. Nutrición artificial en la insuficiencia intestinal: síndrome de intestino corto. Enfermedad inflamatoria intestinal. Nutr. Hosp. (2005) XX (Supl 2)31-33.

5. Cabré E, Gassull MA. Nutrición en la enfermedad inflamatoria intestinal. En: Gil A, editor. Tratado de Nutrición. Nutrición Clínica (vol 4). Madrid: Grupo Acción Médica; 2005. p. 881-906.

6. Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatrics Patients. ASPEN. JPEN 2002: vol 26, suppl. 1SA-138SA.

7. H. Lochs el al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clinical Nutrition (2006) 25, 260-274.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Gilman+J%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Shanahan+F%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Cashman+KD%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Tajika+M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Matsuura+A%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Nakamura+T%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Suzuki+T%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Sawaki+A%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Kato+T%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Hara+K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Hara+K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Ookubo+K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Yamao+K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Kato+M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Muto+Y%22%5BAuthor%5D


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CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Autores: Dra. María Teresa Manjón Collado1, Dr. Fernando Oliva Mompeán2, Dra. M. Díaz Rodríguez2 1Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital La Merced 2Unidad de Cirugía de Urgencias. H. U. Virgen Macarena EFECTOS DE LA DESNUTRICIÓN Y OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL La desnutrición es un problema que afecta a más del 80 % de los pacientes con neoplasias avanzadas o metastásicas. Más del 50 % presentan malnutrición severa o moderada1. De hecho la pérdida de peso es la mayor causa de morbimortalidad en el cáncer avanzado y la caquexia será la causa de muerte de uno de cada tres pacientes con cáncer2,3. Otros efectos de la pérdida de grasa corporal y proteína muscular son: retraso en la cicatrización de heridas quirúrgicas con la consiguiente dehiscencia de las mismas, eventraciones y fístulas, malabsorción por falta de síntesis de enzimas digestivos, potenciación de la inmunosupresión debida al tratamiento, favorecimiento de complicaciones infecciosas, astenia por disminución de la masa muscular, disminución del tono vital y aumento de los síntomas depresivos, deterioro de la calidad de vida y disminución de la tolerancia al tratamiento4,5. Por otro lado, hoy en día el pronóstico del paciente con cáncer se ha alargado considerablemente, debido a la existencia de tratamientos más eficaces, aumentando la supervivencia. En estos casos el tiempo en que paciente recibe tratamiento antineoplásico, generalmente agresivo y de larga duración (cirugía, quimioterapia, radioterapia o manipulaciones inmunológicas) es por sí mismo causa de alteraciones nutricionales6,7. El déficit nutricional más determinante es el proteico-calórico (kwashiorkor), además de la depleción nutricional en vitaminas y oligoelementos6. Los edemas e incluso el anasarca son los principales signos, junto con marcada hipoalbuminemia. El déficit de peso puede existir o ir variando según los edemas8. La malnutrición se presenta con más frecuencia en el cáncer de pulmón, de cabeza y cuello, de próstata, de estómago y de páncreas4, 8.


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Por tanto, la nutrición del paciente oncológico debe ser considerada parte esencial en la valoración global desde el momento del diagnóstico6. Los objetivos de este plan nutricional son: prevenir el déficit nutricional o corregirlo si se ha producido en forma de masa corporal magra6,3, mejorar el estado inmunológico, mejorar la tolerancia al tratamiento antineoplásico, disminuir el riesgo de complicaciones quirúrgicas, evitar o disminuir los ingresos hospitalarios mejorar el estado funcional y mejorar la calidad de vida del paciente3,4,9,. CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO El origen de la malnutrición y posterior síndrome anorexia-caquexia es multifactorial y las causas frecuentemente se encuentran asociadas y con efecto aditivo. 1 Relacionadas con el tumor

1.1. Alteraciones mecánicas o funcionales del aparato digestivo. 1.2. Alteraciones metabólicas. 1.3. Secreción de sustancias caquectizantes. 1.4. El dolor. 1.5. Anorexia y caquexia cancerosa.

2 Relacionadas con el paciente 2.1. Hábitos adquiridos.

3 Relacionadas con el tratamiento 3.1. Cirugía. 3.2. Radioterapia. 3.3. Quimioterapia.

1.1. Alteraciones del aparato digestivo debidas al tumor: • Obstrucción mecánica alta: impide el paso del bolo alimenticio

(tumores de cabeza, cuello y esófago). • Alteraciones anatómicas a nivel gástrico: originan intolerancia

alimentaria (náuseas y vómitos). • Obstrucción mecánica de tramos bajos del aparato digestivo: origina

obstrucción intestinal. • Lesiones mucosas originadas por el tumor: impiden la alimentación

(hemorragias digestivas, úlceras, fístulas).


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• Alteración en la absorción de los nutrientes: invasión tumoral de la mucosa del intestino delgado.

• Alteraciones de órganos que intervienen en la digestión de alimentos: páncreas o vesícula biliar.

• Carcinomatosis peritoneal: intolerancia alimentaria (náuseas y vómitos incoercibles)4.

1.2. En el enfermo con cáncer suele existir, en general, un aumento del catabolismo.

• Existe un aumento de la glicólisis anaeróbica. La glucosa es el sustrato preferente del que los tumores dependen energéticamente. Como consecuencia se produce una mayor producción de lactato, el cual va a ser utilizado por el hígado para volver a formar glucosa (gluconeogénesis) a través del ciclo de Cori, proceso que requiere un alto consumo energético10.

• El aumento de la lipólisis es el responsable de la pérdida de grasa. • El catabolismo proteico supera la síntesis proteica, lo que produce

depleción de proteínas musculares y viscerales.

1.3. En el mecanismo de la caquexia no sólo interviene la deprivación, que podría ser reversible con la sobrealimentación, sino que mediadores circulantes provenientes tanto del tumor como del huésped son causantes directos de la caquexia. Estos mediadores, como el factor inductor de la lipólisis y el factor inductor de la proteolisis muscular y, por parte del huésped, el factor de necrosis tumoral alfa o “caquectina”, las interleucinas 1 y 6, el interferón gamma3,11 y el factor movilizador de lípidos, inducen alteraciones en el metabolismo intermediario que incrementan la actividad de las vías antianabólicas (proteolisis, lipólisis y un excesivo funcionamiento del ciclo de Cori en el hígado) con la consiguiente disminución de la reserva grasa, atrofia de la piel y del músculo estriado e hipoalbuminemia3. Se cree que otros factores con efecto caquectizante o sustancias que provocan anorexia son la serotonina o la bombesina12,13). Como resultado, a pesar del aporte de nutrientes elementales y calorías, no se logra estimular la síntesis de proteínas de forma relevante; de ahí que la perdida de peso vaya unida a una importante disminución de masa muscular.


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1.4. La anorexia o falta de apetito y la caquexia o desnutrición severa

son prácticamente una constante en el paciente con cáncer avanzado, aunque en ocasiones aparece de forma precoz4. El origen de la anorexia es multifactorial:

• La presencia de saciedad precoz. • El trastorno ansioso-depresivo originado por el diagnóstico. • La presencia de dolor. • Alteraciones del gusto y olfato.

2.1. Determinados hábitos adquiridos como el hábito tabáquico y el consumo excesivo de alcohol provocan una disminución notable del apetito. El alcohol además interfiere con la absorción de algunos nutrientes esenciales como el ácido fólico, la vitamina B12, el magnesio o el zinc. El sedentarismo hace que la masa muscular esté disminuida. El abandono de la limpieza dental provocando gingivitis, caries y pérdida de piezas dentales dificulta la alimentación; es especialmente importante la corrección de las alteraciones bucodentales si el paciente va a recibir radioterapia en cabezo o cuello, porque este tratamiento per se puede favorecer la infección en la cavidad oral.

3.1. La cirugía dificulta la alimentación durante el periodo postoperatorio por el dolor, anorexia, astenia e íleo paralítico inducidos por la anestesia, analgesia y la propia técnica. Esta afectación es más prolongada en la cirugía mayor y en la de aparato digestivo. A ello hay que añadir el incremento de las necesidades de energía y proteínas por el estrés metabólico que produce y el aumento de las demandas por la cicatrización de los tejidos. El hecho de realizarse además sobre un con malnutrición previa determina una evolución más tórpida y aumenta la posibilidad de complicaciones postoperatorias como abscesos y fístulas, con el consiguiente aumento de necesidades nutricionales4,7.

El efecto de la cirugía sobre el estado nutricional está relacionado

con el grado de agresión (la cirugía curativa es más agresiva que la paliativa), la localización, el periodo de ayuno postoperatorio, las complicaciones y las secuelas a largo plazo7:


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Cirugía de cabeza y cuello: alteración de la masticación y deglución, sequedad bucal, xerostomía, disfagia, odinofagia, broncoaspiración. Resección esofágica: alteración de la deglución, reflujo, saciedad precoz. Resección gástrica: saciedad precoz, éxtasis gástrico, síndrome de Dumping, malabsorción de vitamina B12 y D, Fe y Ca, intolerancia a la leche. Resección de intestino delgado: diarrea, alteraciones hidroelectrolíticas, malabsorción, intolerancia a la lactosa. Resección colorrectal: diarrea, alteraciones hidroelectrolíticas, malabsorción de vitamina B12, Mg, Ca, Na, K. Cirugía pancreática: malabsorción de grasa, vitaminas liposolubles y B12, Ca, Fe, Zn. Hiperglucemia. Cirugía hepática: hiperglucemia, hiperlipemia, encefalopatía hepática. Déficit de vitaminas liposolubles, ácido fólico, Mg, Zn. Cirugía de vesícula y vías biliares: gastroparesia y malabsorción de grasa, déficit de vitaminas liposolubles y B12, Ca, Fe, Zn. Alteraciones hidroelectrolíticas. 3.2. Los efectos secundarios de la radioterapia dependen de la

localización, de la extensión y de la dosis total administrada y su fraccionamiento. Suelen aparecer a los 10-15 días del inicio del tratamiento y la máxima intensidad se produce cuando se ha alcanzado los 2/3 de la dosis total. Desaparecen a las 2-4 semanas de la finalización del tratamiento, aunque algunos síntomas como las alteraciones del gusto y el olfato o la disminución de la salivación pueden tardar meses en desaparecer, e incluso mantenerse indefinidamente4,7. Los efectos agudos más importantes se producen cuando se irradia cabeza y cuello (odinofagia, xerostomía, mucositis, alteraciones dentarias y propensión a micosis); a largo plazo la desnutrición puede cronificarrse por la disminución del apetito por ageusia y xerostomía prolongadas, y por la fibrosis y estenosis local que ocasiones disfagia7.

La radioterapia abdominal y pélvica se asocia a cuadros de diarrea, malabsorción y obstrucción o suboclusión intestinal3,7. La radioterapia torácica produce vómitos, fibrosis y estenosis esofágica que dificultan la alimentación7.


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3.3. Los efectos secundarios de la quimioterapia (tratamiento citostático, antibiótico y hormonal) se producen sobre todo sobre células de rápida proliferación, como las de la mucosa digestiva y las sanguíneas7,13 provocando mucositis, estomatitis, esofagitis y enteritis con ulceraciones y hemorragias, que ocasionan malabsorción y diarrea, que puede llegar a se explosiva y sanguinolenta. Otros efectos secundarios son alteraciones del gusto y del olfato (disminución del sabor de los alimentos y percepción alterada con sabor metálico y disminución del umbral para los sabores amargos y salados, y aumento del umbral para los sabores dulces, que inducen sensación nauseosa en presencia de comida), náuseas y vómitos (agudos, retardados y anticipatorios), estreñimiento (reforzado por el tratamiento analgésico)4, enteritis por efecto tóxico sobre la mucosa intestinal originando diarrea, dolor abdominal y hepatotoxicidad3. Las náuseas y vómitos son los efectos secundarios que más deterioran la capacidad de alimentación. La mucositis es también un efecto secundario de la quimioterapia; es de menor duración e intensidad que la producida por radioterapia7.

La mucositis es la inflamación aguda de la mucosa que recubre el tracto digestivo superior (cavidad bucal, faringe, esófago y estómago). Se identifica como una lesión circunscrita o difusa, dolorosa, enrojecida, con aumento del grosor y desprendimiento del epitelio, sequedad, depapilación y sangrado, si afecta a la faringe o esófago, dolor al deglutir14. Puede aparecer de forma precoz, 2-3 días después de la quimioterapia y alcanzar la mayor severidad 7-10 días después, resolviéndose en unas dos semanas15. La prevención más efectiva se realiza con: - Revisión y corrección de las alteraciones bucodentales previa al inicio del tratamiento. - Una buena higiene diaria con cepillado o, si éste no es posible, antisepsia oral con clorhexidina diluida, peróxido de hidrógeno diluido o suero bicarbonatado. - Crioterapia mediante el enfriamiento de la mucosa oral manteniendo hielo en la boca durante el tratamiento quimioterápico (la vasoconstricción diminuye la cantidad de fármaco eliminado por la saliva).


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El tratamiento de la mucositis establecida consiste en: - Lubricantes a base de vitamina E, sucralfato o almagato. - Analgésicos tópicos: enjuagues con una mezcla de hidróxido sódico de aluminio, difenhidramina y lidocaína viscosa (antes de las comidas). - Alimentación basada en pequeñas cantidades de pan, tomar los líquidos con caña, suplementos nutricionales, analgésicos previos a la comida, evitar alimentos calientes. Se recomiendan líquidos fríos o tibios, queso suave, plátanos, melocotones, zumo de manzana, batidos, polos. Se deben evitar alimentos calientes, ácidos, amargos, secos (patatas fritas, tostadas), naranjas, cítricos, chicles y caramelos. Es imprescindible suprimir el alcohol y el tabaco. - Si se produce muguet, nistatina o fluconazol oral, si se produce sobreinfección bacteriana antibioterapia empírica con cefalosporina de tercera generación y aminoglucósido y si la infección es por herpes simple o zoster, aciclovir4,15. No debemos olvidar que el paciente oncológico presenta con frecuencia ansiedad, depresión, temor, estrés, angustia y cierto grado de aislamiento social que alteran los hábitos alimenticios además de la pérdida del placer asociado a la comida en caso de nutrición enteral o parenteral3.

Riesgo nutricional en cirugía oncológica Factores de riesgo Riesgo alto Localización del tumor Cabeza y cuello, estómago,

esófago, páncreas Grado de agresión Cirugía radical con intención

curativa Ayuno postoperatorio Cirugía del aparato digestivo Complicaciones agudas Malnutrición energético-proteica

previa, cirugía radical digestiva Complicaciones crónicas Cirugía radical digestiva


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Riesgo nutricional en tratamiento radioterápico

Factores de riesgo Riesgo alto Localización tumoral Cabeza y cuello, estómago, esófago

y páncreas Localización Cérvico-facial, irradiación corporal

total y abdómino-pélvica Dosis y volumen irradiados Elevados Fraccionamiento Hiperfraccionamiento Complicaciones agudas (mucositis severa, sobreinfección)

Malnutrición previa, quimioterapia concomitante, tabaquismo, alcoholismo, deficiente higiene bucal, xerostomía

Complicaciones crónicas (xerostomía, ageusia, fibrosis/estenosis)

Quimioterapia concomitante, cirugía previa

Riesgo nutricional en tratamiento quimioterápico Factores de riesgo Riesgo alto (>90 % de los pacientes) Emesis • Agente quimioterápico:

cisplatino, dacarbacina, actinomicina D, mostaza nitrogenada

• Combinación de varios citostático • Radioterapia concomitante • Sexo femenino • Edad joven • Susceptibilidad individual • Emesis previa por quimioterapia • Tumores digestivos

Mucositis Tratamiento combinado con radioterapia e irradiación corporal total

Disgeusia, ageusia Tratamiento combinado con radioterapia e irradiación corporal total


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MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO. LA CAQUEXIA

La caquexia asociada al cáncer es una manifestación de la actividad de la enfermedad, pero el paciente con cáncer presenta con frecuencia desnutrición por ayuno y estrés metabólico que no están en relación con la caquexia cancerosa y que supone un riesgo para la evolución de la enfermedad y la aparición de complicaciones potencialmente mortales. Por tanto, es muy importante su identificación y corrección. El paciente con cáncer puede presentar de forma aislada: desnutrición energética por falta de aporte, desnutrición debida a hipercatabolismo por complicaciones infecciosas o quirúrgicas y desnutrición por caquexia cancerosa. Desnutrición energética Patogenia Aporte insuficiente de calorías y nutrientes (bien

por disminución de la ingesta o por alteraciones en la absorción o digestión). Pérdidas extraordinarias por diarreas, fístulas, drenajes o malabsorción (vitaminas y minerales).

Causas Disfagia mecánica, mucositis, xerostomía, ageusia, anorexia, dolor, vómitos, diarrea, ileostomía, linforragia, depresión.

Clínica Pérdida de peso por pérdida de grasa subcutánea y en menor cuantía de músculo esquelético, astenia, depresión, estreñimiento, bradicardia, hipotensión, evolución lenta.

Complicaciones Alteraciones electrolíticas, hipofostatemia, hipomagenesemia, déficit vitamínico. En grado severo: infecciones, complicaciones quirúrgicas y mortalidad.

Aumento del riesgo de complicaciones

Desnutrición severa, cirugía, tratamiento antineoplásico, comorbilidad.

La síntesis de proteínas viscerales se mantiene inalterada por la sustitución de la glucosa como sustrato por ácidos grasos y cuerpos cetónicos del metabolismo lipídico.


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Desnutrición mixta Patogenia Situaciones de estrés hipercatabólico más el

deficiente aporte calórico-proteico Etiología Cirugía agresiva, infección grave, sepsis, fiebre

mantenida Clínica Pérdida importante de peso con disminución de

masa magra por degradación de proteínas musculares y viscerales, úlceras por presión, hiperglucemia de estrés, edemas, ascitis, derrame pleural

Complicaciones Quirúrgicas, infecciosas y mayor mortalidad Aumento del riesgo de complicaciones

Desnutrición de grado moderado-severo.

Si no se trata, evoluciona con rapidez7. Caquexia cancerosa También llamado síndrome de anorexia-caquexia. Es un complejo síndrome paraneoplásico caracterizado por pérdida de peso progresiva e involuntaria, anorexia, astenia, alteraciones metabólicas que impiden la utilización eficaz de los nutrientes y devastación tisular4,7. Es resistente al tratamiento nutricional mientras la enfermedad siga en actividad. Patogenia Alteraciones metabólicas.

Aumento del gasto energético de reposo. Deficiente aporte calórico-proteico. Mediadores: aumento de citoquinas proinflamatorias y factores tumorales caquectizantes.

Etiología Enfermedad cancerosa activa Clínica Adelgazamiento severo con pérdida importante de

grasa, masa muscular y proteínas viscerales, astenia y atrofia muscular secundaria con encamamiento, anorexia y sensación de saciedad precoz intensas, náuseas, disgeusia, estreñimiento, afectación del estado general (palidez, depauperación, piel grisácea, rugosa y sin elasticidad) úlceras por presión, edemas, ascitis y derrame pleural por hipoproteinemia, anemia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, déficit vitamínico e inmunológico, alteraciones hidroelectrolíticas

Complicaciones Quirúrgicas, infecciones y mayor mortalidad Aumento del riesgo de complicaciones

Cáncer avanzado


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DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN EN EL CÁNCER Indicadores de desnutrición La detección del riesgo de desnutrición en el cáncer permite prevenirla o iniciar el tratamiento nutricional adecuado cuando la desnutrición aún no es grave. Los estudios longitudinales realizados sobre pacientes que están recibiendo tratamiento nutricional demuestran que éste mejora a calidad de vida7. Los indicadores de desnutrición más utilizados y contrastados son el índice de masa corporal (IMC), el índice de pérdida de peso/tiempo y la valoración global subjetiva generada por el paciente (PG-SGA). Índice de masa corporal Peso (Kg)

IMC = ---------------------------- Talla2 (m)

Rangos de normalidad para el adulto sano de IMC y desviaciones

con relación al aumento de mortalidad IMC < 18’5 Desnutrición 18’5 – 24’9 Normal 25’0 – 29’9 Sobrepeso 30’0 – 39’9 Obesidad ≥ 40 Obesidad mórbida


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Índice de pérdida de peso/tiempo Mide la velocidad de la pérdida de peso. Es un parámetro más sensible para detectar riesgo de complicaciones por desnutrición.

Desnutrición grave según pérdida de peso/tiempo Tiempo Pérdida de peso % 1 semana ≥ 2 % 1 mes ≥ 5 % 3 meses ≥ 7’5 % 6 meses ≥ 10 % Valoración global subjetiva Diseñada por Detsky en 1987 y modificada por Ottery en 1994 con el nombre de valoración global subjetiva generada por el paciente (PG-SGA) para adaptarla a pacientes con cáncer de forma que éstos fueran los que contestaran directamente una parte del cuestionario e incluyendo preguntas adicionales sobre síntomas característicos de los pacientes. Presenta una buena correlación con los parámetros antropométricos, bioquímicos e inmunológicos de la valoración nutricional objetiva clásica, y según algunos estudios, se ha mostrado útil en la predicción de complicaciones en pacientes con cáncer (incidencia de infección, uso de antibióticos, estancia hospitalaria y calidad de vida). Posteriormente se ha incorporado una valoración numérica, que permite identificar qué pacientes precisan intervención nutricional o soporte nutricional agresivo7. La valoración final se realiza dando a cada apartado la calificación de alteración leve, moderada o grave, y con el conjunto de éstas se clasifica a los pacientes en tres categorías: A) estado nutricional normal, B) desnutrición moderada o riesgo de desarrollarla, y C) desnutrición grave. En España si la pérdida de peso es mayor del 10 % en tres meses, se indica la necesidad de tratamiento nutricional. El método sirve para la evaluación continua del riesgo nutricional y la eficacia de la intervención cuando ésta haya sido necesaria7,16.


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Valoración global subjetiva generada por el paciente

Peso actual……………..Kg Peso hace tres meses…...Kg Alimentación Respecto a hace un mes: Como más Como igual Como menos Tipo de alimentos Dieta normal Pocos sólidos Sólo líquidos Sólo preparados nutricionales Muy poco Actividad cotidiana En el último mes Normal Menor de lo habitual Sin ganas de nada Paso más de la mitad del día En cama o sentado

Dificultades para alimentarse Sí No

Si la respuesta es sí, señale cuál/cuáles de los siguientes problemas presenta: Falta de apetito Ganas de vomitar Vómitos Estreñimiento Diarrea Olores desagradables Los alimentos no tienen sabor Sabores desagradables Me siento lleno enseguida Dificultad para tragar Problemas dentales Dolor: ¿dónde?............... Depresión Problemas económicos

MUCHAS GRACIAS. A PARTIR DE AQUÍ LO COMPLETARÁ SU MÉDICO

Enfermedades………………………. ……………………………………… Tratamiento oncológico…………. Otros tratamientos………………….. ……………………………………… Albúmina antes del tratamiento oncológico……………….….…gr/dl Prealbúmina tras el tratamiento oncológico…………………….mg/dl

Exploración física Pérdida de tejido adiposo: Sí / No Edemas y/o ascitis: Sí / No Úlceras por presión: Sí / No Fiebre: Sí / No


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Valoración final Dato clínico A B C Pérdida de peso < 5 % 5-10 % > 10 % Alimentación Normal Deterioro leve-

moderado Deterioro grave

Impedimentos para ingesta

No Leves/moderados Graves

Deterioro de actividad

No Leve/moderado Grave

Edad ≥ 65 > 65 >65 Úlceras por presión No No Sí Fiebre/corticoides No Leve/moderada Elevada Tto. antineoplásico Bajo

riesgo Medio riesgo Alto riesgo

Pérdida adiposa No Leve/moderada Elevada Pérdida muscular No Leve/moderada Elevada Edemas/ascitis No Leves/moderados Importantes Albúmina (previa tto.) gr/dl

> 3’5 3 - 3’5 < 3

Prealbúmina (tras tto.) mg/dl

> 18 15 - 18 < 15

Valoración del estado nutricional La valoración del estado nutricional establece el tipo y el grado de desnutrición existente. Se realiza en función de la anamnesis con historia dietética, exploración física, parámetros antropométricos y de laboratorio. Anamnesis Se debe interrogar al paciente acerca de: consumo de tabaco y alcohol, deglución y digestión, variabilidad de su dieta, dificultades para ingerir alimentos, presencia de disfagia a líquidos o sólidos. La historia dietética es una herramienta imprescindible; varios estudios han relacionado aceptablemente la “encuesta 24 horas” (¿qué comió Vd. a lo largo del día de ayer?) con la alimentación habitual del paciente en días y semanas previas. Este será el único método de encuesta nutricional aplicable en


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urgencias por su corta duración y facilidad, junto con preguntas sobre anorexia o negativismo a grupos básicos de alimentos (carnes, frutas y verduras frescas) y la tolerancia a la dieta habitual (náuseas, vómitos, diarrea, dolor). Esto permite identificar tanto los nutrientes deficitarios como las preferencias o los alimentos mejor tolerados por el paciente. Exploración física La exploración física debe incluir: - Peso, talla, frecuencia cardiaca, presión arterial. - La existencia o no de edemas, su localización y extensión. - La existencia de escaras de grados 3 y 4 (afectación de tejido

subcutáneo), que implican una desnutrición importante. - Signos de hipovitaminosis como lengua depapilada y brillante,

erosiones en la comisura labial (déficit de B2 ó B12)7,8. Parámetros antropométricos - Peso del paciente y expresión porcentual de la reducción de peso. - Talla. - Índice de masa corporal (IMC = peso/talla en m2 ). La pérdida del 5

% equivale a la disminución de 1 ó 2 kg/m2 y la del 10 % a 2 ó 4 kg/m2.

- Pliegue tricipital y circunferencia y área muscular del brazo. Se

calculan en base a la medida del pliegue cutáneo y de la circunferencia del brazo en el punto medio y posterior del brazo no dominante entre el acromion y el olécranon. Requiere tres medidas consecutivas, utilizando la media aritmética de las mismas, ya que presentan una gran variabilidad intra e interobservador. Se correlacionan bien con el contenido de masa grasa y de masa muscular respectivamente. Es necesario compararlo con valores normales de una población similar en edad y sexo7.


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Parámetros bioquímicos - Hemograma: nos informa acerca de la existencia de anemia o

linfopenia (valores inferiores a 1.200 linfocitos/mm3 suelen indicar desnutrición y por debajo de 800 linfocitos/mm3 desnutrición grave). También se modifican por factores como la cirugía, la infección o el tratamiento con corticoides o inmunosupresores.

- Determinación de albúmina. Por debajo de 3 gr/dl nos encontramos

ante una desnutrición. Es una proteína de vida media larga (20 días), por lo que no es útil para variaciones recientes del estado nutricional, pero tiene un alto valor predictivo de complicaciones clínicas asociadas a desnutrición.

- La prealbúmina posee una vida media de 2 a 3 días por lo que puede

detectar cambios recientes que indiquen si es eficaz el tratamiento nutricional.

- La excreción de creatinina en orina de 24 horas, mediante el índice

creatinina/talla nos informa sobre el contenido de masa muscular. Debe compararse con los valores normales en individuos de la misma talla y sexo. Se altera si existe insuficiencia renal7,8.

TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA NEOPLÁSICA La atención nutricional precoz forma parte del tratamiento global y de la preparación preoperatoria de los pacientes oncológicos17. Pacientes bien nutridos, grado A de la PG-SGA o con desnutrición ligera, pero con la ingesta calórica suficiente para sus necesidades - Si no van a recibir tratamiento antineoplásico de alto riesgo, sólo es

necesario una educación nutricional básica y control periódico. - Si va a recibir tratamiento de alto riesgo nutricional, se darán

consejos nutricionales específicos y se valorará la utilización de suplementos.


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Pacientes con desnutrición moderada, grado B de la PG-SGA - Si reciben tratamiento de bajo riesgo se utilizarán suplementos. - Si la terapia es de alto riesgo, está indicada la nutrición artificial. Paciente con desnutrición grave, grado C de la PG-SGA - En los pacientes sometidos a tratamiento antineoplásico está indicado

soporte nutricional agresivo con nutrición artificial. - En pacientes con caquexia cancerosa sometidos únicamente a

cuidados paliativos el manejo nutricional se debe individualizar. Cálculo de los requerimientos nutricionales El rango de necesidades calóricas en el paciente oncológico es:

25 – 40 kcal/kg de peso* * Peso real en pacientes que mantienen peso habitual. * Peso teórico en pacientes que presentan obesidad o adelgazamiento. Según el grupo de pacientes:

Anciano encamado o paciente crítico sedado: 25 – 30 kcal/kg. Adulto con actividad muy ligera: 30 – 35 kcal/kg. Desnutrición o actividad ligera: 35 – 40 kcal/kg. Obesidad: 25 – 30 kcal/kg según actividad física (c).

Los requerimientos proteicos en el paciente oncológico sin estrés son 1- 1’5 g/kg/d, y en pacientes con caquexia o estrés metabólico 1’5 – 2’5 g/kg/d. El aporte de micronutrientes debe ajustarse a las recomendaciones diarias y ajustarse en caso de deficiencia aguda en desnutrición grave, aunque no se considera beneficiosa la suplementación con altas dosis de los mismos por el riesgo potencial que conlleva5,7.


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EDUCACIÓN NUTRICIONAL BÁSICA Existe acuerdo entre los expertos en que “si hay tubo digestivo funcional, lo mejor es utilizarlo”17. El objetivo es el incremento de la apetencia y evitar la saciedad. • Entorno adecuado a la hora de comer, ambiente tranquilo y relajado,

comer sentado y tomarse el tiempo necesario. • Evitar la exposición a olores producidos durante la preparación de los

alimentos que puede provocar repugnancia y aversión a estos alimentos.

• Realizar, siempre que sea posible, algún ejercicio antes de la comida y tomar algún aperitivo que estimule su apetito.

• Es importante que no sea el propio paciente quien se prepare la comida.

• Alimentos variados, con la textura adecuada a cada situación y con diferentes presentaciones. Se administrará en cantidades pequeñas repartidas en 5 ó 6 tomas al día, procurando realizar el mayor aporte calórico en los momentos en que el paciente tolere mejor (generalmente por la mañana). Temperatura templada. Se puede añadir un suplemento de proteínas y calorías sin aumento del volumen de nutrientes añadiendo a la dieta: miel, nata, leche en polvo, crema de leche, helado.

• Se deben evitar los condimentos excesivos, temperaturas extremas, fritos, ácidos, muy dulces, grasa excesiva y muy aromatizados.

• Tomar preferentemente alimentos secos como pan tostado, galletas y también sorbetes, helados sin nata, yogur y frutas o verduras cocidas.

• Las tomas nocturnas deben realizarse con alimentos líquidos o suplementos.

• Aportar proteínas de alto contenido en calorías: leche entera, quesos, mantequilla vegetal, huevos, pescados y carne.

• Para mantener la dieta equilibrada es necesario complementar con frutas y verduras, y para aumentar las calorías, zumos de frutas.

• La ingesta líquida debe ser abundante, alrededor de 2-3 litros al día, (35 ml/kg/d añadiendo las pérdidas extraordinarias por la orina, sudación o deposiciones) y al menos una parte de este debe ser bebida energética. Para evitar la sensación de saciedad, la ingesta líquida se debe realizar independientemente de las comidas y en tomas pequeñas y frecuentes.


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• Usar ropa alongada que no oprima la cintura ni el abdomen. • En fases más avanzadas de la enfermedad se pueden sustituir

algunos alimentos por suplementos nutricionales3,4. • Se debe controlar el peso periódicamente. CONSEJOS NUTRICIONALES ESPECÍFICOS - Cuando existe disfagia neurológica se pueden emplear espesantes, flan, yogur, miel, natillas. Si la disfagia es por odinofagia se deben emplear alimentos cocidos, blandos con salsas suaves, purés y líquidos y evitar alimentos irritantes como picantes, ácidos, fritos, frutas con piel. Si la disfagia es por glosectomía se deben tomar los alimentos en pequeñas cantidades y con entrenamiento específico del paciente. Si la disfagia es completa es de elección la nutrición enteral por sonda. - Si existe mucositis, además de las medidas específicas indicadas anteriormente se deben tomar los alimentos a temperatura ambiente, evitando los muy calientes o muy fríos, comidas pequeñas y frecuentes, beber abundante agua durante la comida y entre horas, tomar alimentos cocidos, blandos, suaves y troceados y mezclados con salsas suaves o líquidos, suprimir los picantes, ácidos, piel y valorar la utilización de suplementos o nutrición enteral. - Si existe estreñimiento son útiles los preparados comerciales de fibra (salvado de trigo: 3-6 cudharaditas al día en alimentos líquidos o pastosos), supositorios y enemas de glicerina, laxantes osmóticos como lactulosa o polientriglicol, enemas de aceite mineral, laxantes salinos como citrato magnésico o citrato sódico. Los enemas no se deben utilizar en pacientes inmunodeprimidos que presenten fisuras anales o fístulas rectales. Aumentar el contenido de fibra de la dieta (cereales integrales, verduras, legumbres, frutas con piel, pan integral) y aumentar el aceite crudo en la dieta. Aumentar el aporte de líquidos diarios a base en parte a zumo de naranja. Y estimular la realización de ejercicio físico. - Si existe diarrea y/o malabsorción se puede emplear como inhibidor del peristaltismo la loperamida, siempre que no existe sospecha de diarrea infecciosa y la buscapina si la primera no es eficaz y existe dolor cólico. En diarreas refractarias se puede añadir somatostatina. En la malabsorción debida a resección pancreática pueden ser útiles los preparados con enzimas pancreáticos. Se debe suprimir el aporte de fibra


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insoluble, las comidas voluminosas, los alimentos a temperaturas extremas y los estimulantes del peristaltismo como el café, té, chocolate y picantes, la leche debido al déficit transitorio de lactasa, sustituyéndola por preparados sin lactosa; el queso y los alimentos grasos y fríos, las bebidas alcohólicas o con gas. Es útil beber 2-3 litros de líquido (agua, infusiones de manzanilla, poleo, tila, agua de limón –zumo de medio limón en 1 litro de agua-, agua de té – 1 bolsita en 1 litro de agua-, caldo de cocer arroz y zanahorias condimentado con sa, consomé desgrasadol) y preparados de fibra soluble. Tomar preferentemente yogur (sin sabores ni frutas), arroz y pasta cocida, jamón cocido, pescado y pollo cocido sin piel ni grasa, pan tostado, papillas de harina de arroz o de maizena. - Si existe xerostomía dar alimentos con salsa o ingerir agua con cada bocado. También son útiles los preparados de saliva artificial y la pilocarpina para estimular la secreción salival. - En la hipogeusia debida a déficit de zinc, se pueden emplear suplementos de zinc en forma de preparados polivitamínicos o suplementos calóricos. Como medidas dietéticas resulta útil aumentar la condimentación con hierbas aromáticas en carnes y pescados, y con alimentos salados como jamón o panceta en verduras, pasta, arroz, sopas, etc; evitar las temperaturas extremas que disminuyen el sabor de los alimentos. Si aparece disgeusia se deben suprimir los alimentos preferidos durante el tratamiento si éste origina sabores extraños o desagradables, preparar las carnes rojas mezcladas con salsas dulces como las de fruta o bechamel o rebozarlas con huevo o sustituirla por carne de ave, huevo y lácteos valorando la utilización de un suplementos proteico. - Si se producen náuseas, vómitos o dolor tras el tratamiento, se debe administrar el alimento inmediatamente después del tratamiento o inmediatamente antes. Tomar preferentemente alimentos secos como pan tostado, galletas y también sorbetes, helados sin nata, yogur y frutas o verduras cocidas. - Para contrarrestar la pérdida de peso y el debilitamiento: Se deben aumentar las proteínas y calorías de la dieta. Se deben consumir porciones más pequeñas, aumentando el número

de tomas.


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Se debe agregar leche en polvo a las comidas y bebidas. Se deben ingerir zumos de frutas, leche y bebidas endulzadas. Se recomienda agregar huevos o claras de huevo a las comidas. Se deben agregar trozos de carne o queso a las salsas, verduras o

sopas. Se deben comer refrigerios de alto contenido calórico durante el día

como nueces, dulces y frutas deshidratadas. Si el paciente lo tolera, puede tomar grasa en forma de pan con

mantequilla. - Algunos pacientes con cáncer desarrollan intolerancia a la lactosa. Se puede comprar leche sin lactosa. Yogur y queso tienen menos lactosa. - En pacientes con síndrome de Dumping (evacuación gástrica rápida) tras cirugía gástrica, se produce distensión gástrica y dolor cólico, mareo, sudor y síncope. Las recomendaciones en estos casos son: Comer en porciones más pequeñas y frecuentes. Recostarse inmediatamente después de comer. Restringir los carbohidratos refinados y aumentar las proteínas y

grasas en la dieta. Beber líquidos 30 minutos antes de las comidas y de 30 a 60 minutos

después de comer. - No comer ni beber en las dos horas previas al tratamiento. ALIMENTACIÓN BÁSICA ADAPTADA (ABA) Si la alimentación tradicional no es suficiente o existe disfagia, se recomienda la ABA, que ofrece una serie de productos que se adaptan a las necesidades del paciente en nutrientes, textura, sabor, y que son de fácil preparación manteniendo el aspecto de “plato hecho en casa”. La ABA comprende: • Dietas trituradas de alto valor nutricional: papillas de cereales

(Resource Cereales Instant) para desayunos y meriendas, purés elaborados a base de carnes, aves, pescados, huevos, hortalizas para comidas principales y cenas (Resource Puré, Resource Puré Instant,


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Vegenat-3) y compotas de frutas para el postre (Resource Compota de Frutas Instant, Vegenat-3).

• Modificadores de textura: espesantes (Resource Espesante, Nutilis,

Vegenat Med Espesante) para adaptar la consistencia de líquidos y purés a las necesidades del paciente, gelatinas (Resource Gelificante) y bebidas listas para su uso con textura gel (Resource agua gelificada), para ayudar a la hidratación del paciente.

• Enriquecedores de la dieta en caso de que ésta no sea completa o

exista desnutrición (micronutrientes como vitaminas, hierro, aminoácidos y diferentes tipos de grasa, proteínas y carbohidratos) (Resource Aceite MCT, Resource Dextrine Maltose, Resource Protein, Resource Complex, Polycose, Promod, Masijul, Masipro)4.

• Necesidades especiales: Resource Benefiber (diarrea, regulación del

tránsito intestinal), Resource Arginaid (úlceras por presión).

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Cuando las recomendaciones dietéticas no logran cubrir los requerimientos de energía o proteínas o es necesario aportar nutrientes específicos. Generalmente líquidos o semisólidos, y con elevada densidad calórica4,7,17. El empleo de suplementos orales frente a las recomendaciones nutricionales no ha demostrado diferencias significativas en cuanto a morbilidad y mortalidad, aunque sí se ha evidenciado un aumento de peso significativo. Para determinar la dosis, se calcularán las necesidades energéticas y proteicas y se compararán con los aportes reales; la diferencia se compensará en forma de suplemento. Suplementos energéticos: fórmulas con mayor o menor contenido en proteínas, pero de alto valor calórico (Resource 2.0, Resource Energy, Isosource Energy, Ensure Plus Drink, Clinutren 1,5). Suplementos proteicos: fórmulas que aportan un elevado contenido proteico junto con calorías, vitaminas y minerales. Indicados en situación de agresión importante (cirugía, radioterapia y quimioterapia). En polvo (Meritene Polvo, Meritene Fibra, Meritene Sopa, Gevral, Ensure Polvo). En líquidos (Resource Hiperproteico, Meritene Complet, Formitel, Ensure


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Hiperproteico, Clinutren HP). Natillas (Resource Crema, Forticreme, Dietgrif Pudding, Clinutren Dessert). Caquexia: fórmulas que aportan un elevado contenido proteico y energético y que además están enriquecidas en nutrientes específicos destinados a controlar la pérdida de peso, con preferencia de la preservación de la masa magra (Resource Support, Prosure). Otros suplementos específicos: para diabetes (Resource Diabet, Glucerna SR) o insuficiencia renal (Resource 2.0, Negro, Suplena). Módulos: productos que aportan nutrientes específicos como diferentes tipos de grasa, proteínas, carbohidratos o micronutrientes (Resource Aceite MCT, Resource Dextrine Maltose, Resource Protein, Resource Complex, Polycose, Promod, Masijul, Masipro)7. Se recomienda tomarlos fuera de los horarios de las comidas para que no se conviertan en sustitutos de las mismas. Una buena opción es administrarlos de forma simultánea con la medicación oral y en sustitución del agua. NUTRICIÓN ARTIFICIAL Las situaciones específicas en las que hay suficiente consenso como para considerar indicado alguna de estas modalidades de soporte nutricional son: periodo perioperatorio, tumores que obstruyen aparato digestivo, pacientes con fístulas enterocutáneas, enteritis por radiación o quimioterapia y pacientes con síndrome de intestino corto; siempre con una actitud dirigida a solucionar situaciones de relativamente corto plazo17. En pacientes con desnutrición grave la nutrición parenteral preoperatoria durante 7-10 días reduce en un 5-10 % las complicaciones quirúrgicas; en el paciente no desnutrido no aporta beneficios. En el periodo postoperatorio inmediato la nutrición enteral presenta menor incidencia de complicaciones, mortalidad y duración de la estancia hospitalaria que la parenteral, así como una recuperación más rápida de la función intestinal, siendo la vía más utilizada en el caso de cirugía oncológica digestiva la yeyunostomía7. En pacientes con buen funcionamiento intestinal, lo ideal es la nutrición enteral.


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La nutrición enteral es más fisiológica, se produce una utilización más eficiente de los nutrientes, menor número de complicaciones, se puede realizar en el domicilio y es más económica que la parenteral. Las indicaciones específicas en el paciente con cáncer son: localización del tumor en cabeza, cuello, esófago, páncreas o estómago, cirugía radical orofaríngea, malabsorción moderada, disfagia, gastroparesia, mucositis, dolor local, vómitos, anorexia, disminución del nivel de conciencia y malnutrición desencadenada por la terapia. Las contraindicaciones son la existencia de obstrucción intestinal, náuseas o vómitos incoercibles y fístula intestinal alta y de alto débito. Las complicaciones son el riesgo de vómito o aspiración3. Se pueden emplear preparados caseros o recurrir a las dietas comerciales que existen y que, en general, tienen una mayor proporción de proteínas y lípidos y menor de carbohidratos. Se puede administrar a diversos niveles del tubo digestivo, siempre que permita la absorción de los nutrientes a lo largo de un tramo suficiente de intestino delgado: vía oral, sonda nasogástrica, sonda de gastrostomía, sonda de gastroyeyunostomía y yeyunostomía. Las dos últimas requieren una intervención quirúrgica, si bien la gastrostomía puede realizarse también con apoyo endoscópico en forma menos invasiva7,17. La vía oral debe se utilizada siempre que sea posible porque permite mantener la degustación y favorece la secreción salival. Está indicada cuando existe disfagia a sólidos por obstrucción mecánica del tumor, mucositis o estenosis postradioterapia7. Las sondas nasogástricas deben emplearse cuando se prevea que la duración de la nutrición enteral va a ser relativamente corta (entre 2 semanas y 3 meses). Si pasado este tiempo se aprecia que debe continuar con nutrición enteral, se planteará la posibilidad de someterse a la colocación de ostomía como vía de acceso a la nutrición enteral4,8. El tipo de sonda más adecuada en nuestro país es la de poliuretano; puede mantenerse en tubo digestivo varios meses. Se deben desechar las sondas de cloruro de vinilo (PVC) por el riesgo de ulcerar o incluso necrosar y perforar la mucosa gastroduodenal, además de que debido al


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endurecimiento que sufren por los cambios de pH digestivo, obligan a su recambio cada pocas semanas. La longitud de sonda que debe introducirse como mínimo es la distancia oreja-nariz-xifoides y su extremo distal debe quedar en estómago. El calibre de la sonda más habitual debe ser 8 Fr de diámetro. Siempre se debe administrar agua (unos 50 ml) tras la dieta enteral. En la comprobación radiológica el extremo distal de la sonda debe quedar localizado debajo del diafragma. En atención primaria puede realizarse la comprobación midiendo el pH del contenido aspirado con una tira reactiva, si es menor de 4, se trata de jugo gástrico con seguridad. El recambio de la sonda de poliuretano se realiza cada 4-6 meses. Las sondas nasoentéricas son nasoyeyunales, pues si el extremo distal se coloca en duodeno, la dieta se tolera peor, se produce distensión abdominal y dolor, náuseas y vómitos y acodamiento de la sonda. En adultos se usan sondas largas, de más de 100 cm, que deben introducirse 20 cm más de la distancia oreja-nariz-xifoides. Son sondas con lastre (habitualmente tungsteno, inocuo si se rompe la sonda). Esta sonda depositada en estómago, atraviesa el píloro en unas horas. Trascurridas 48 horas, más del 90 % de estas sondas están ya en yeyuno. De calibre 8 Fr habitualmente y de más de 105 cm. La comprobación requiere obligatoriamente una radiografía. Con esas sondas enterales es casi obligatorio el uso de sistemas de perfusión de nutrición enteral continua, bien por bomba o bien por gravedad, ya que los bolus en yeyuno no se toleran bien, provocando con frecuencia dolor, sudoración, mareo, náuseas, de forma similar al dumping. Se acodan con más frecuencia, obligando a su recolocación. La sonda de gastrostomía se coloca de elección por vía endoscópica, gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). Es de elección cuando se prevé que va a ser definitivo o de larga duración. Es de elección en los


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tumores de cabeza y cuello o tumores de esófago avanzados o que presentan recidiva loco-regional. Consiste en la colocación de una sonda de silicona de calibre superior a 14 Fr, con un sistema de fijación con placas o semiesferas, una pegada a la pared interna del estómago y otra, generalmente semicircular o rectangular, en contacto con la piel. Esta placa de fijación externa puede tener orificios para anclarla a la piel con puntos de sutura superficiales, sobre todo en caso de que el paciente esté agitado o tenga cierto grado de demencia. Los endoscopistas experimentados realizan una PEG en 15 minutos, tras introducir el endoscopio y localizar el punto de entrada del sistema por transiluminación8. Es importante valorar su realización antes de que se produzca una obstrucción completa que impida el paso del endoscopio7. Los sistemas PEG pueden mantenerse durante meses o años, pero en general, se recambian cada 6-12 meses ya que se deterioran, especialmente si se administran fármacos. No se deben introducir alimentos naturales (zumos, leche,…) pues obstruyen con frecuencia el sistema. La gastrostomía percutánea radiológica (PRG) es un método utilizado con frecuencia en pacientes con tumores estenosantes de cabeza y cuello o esófago. Suele realizarse con sedación, aunque en algunos casos puede realizarse con anestesia local. Es necesario insuflar aire en estómago para que el radiólogo intervencionista localice el punto de inserción, por lo que hay que colocar previamente una sonda de 6-8 Fr. Si la estenosis es muy grande, puede usarse catéteres radioopacos o hilos muy finos. El sistema se perfora desde fuera hacia el interior de la cavidad gástrica. Los sistemas de PRG también son de silicona y de calibre superior a 14 Fr, pero la fijación interna suele ser un globo que se rellena con unos 5 ml de suero salino a través de una entrada diferenciada. La parte externa también puede fijarse con puntos de sutura, especialmente si el paciente tiende a arrancárselo. Suele recambiarse cada 6 meses, aunque en algunos casos han durado años. Los sistemas de botón se colocan en pacientes con rechazo estético, vida social activa y, especialmente, en los niños.


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En el adulto casi siempre se colocan a demanda del paciente y después de haber colocado un sistema tradicional (endoscópico o radiológico) que deje un buen trayecto piel-estómago, al menos durante dos semanas. Su calibre suele variar entre 12-24 Fr. La fijación interna es una semiesfera de silicona (en forma de seta) o un globo relleno con suero salino. La comprobación es obligatoria con radiología, comprobando que el contraste no se fugue por la pared. Los sistemas de yeyunostomía suelen emplearse en pacientes con grandes tumores digestivos altos (faringe, esófago o estómago). La nutrición suele infundirse a unos 20-40 cm más allá del ángulo de Treitz, fijando el asa yeyunal a la pared abdominal. Puede colocarse quirúrgicamente o radiológicamente y la alimentación puede iniciarse precozmente ya que el yeyuno suele conservar su capacidad peristáltica y absortiva; sin embargo en las primeras semanas la infusión de nutrición enteral debe ser continua o con dieta diluida o isosmolar, para evitar la intolerancia del intestino a los bolus y la obstrucción de la entrada que suele ser pequeña. El paso frecuente de agua es obligatorio para evitar esta obstrucción. Si no se obstruyen, estos sistemas no suelen recambiarse. La gastrostomía quirúrgica se realiza únicamente cuando la técnica endoscópica (PEG) o radiológica (PRG) no puede usarse, lo que suele ocurrir en grandes tumores estenosantes gástricos o esofágicos. El calibre del sistema suele ser grueso (18-24 Fr). No suelen obstruirse, pero son frecuentes lesiones en la piel y tejido subcutáneo por la salida del contenido gástrico, por lo que está indicado el uso de inhibidores de la bomba de protones. Las ostomías son las vías de elección para pacientes que intentan compaginar tratamientos agresivos con un mínimo de vida sociolaboral.


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Problemas de la nutrición enteral en urgencias: a. Recambio de sonda nasogástrica: la salida u obstrucción de la sonda

suelen ser las causas más frecuentes de recambio. b. Recambio de una gastrostomía: debe realizarlo personal

especializado y necesita control posterior endoscópico o radiológico. En caso de salida accidental hay que impedir el cierre colocando en la ostomía el mismo sistema, aunque esté deteriorado, o en su defecto un trozo de sonda (Foley, aspiración…).

c. Desobstrucción de la sonda o del sistema de ostomía: debe intentarse con agua, realizando presión, con pocos intentos. Si no se desobstruye, es necesario el recambio.

d. Diarrea: se admite este concepto cuando existen más de 4

deposiciones al día en caso de nutrición enteral. En caso de desnutrición severa, reposo intestinal prolongado o hipoalbuminemia, la renutrición puede ser causa de diarrea. La causa más frecuente suele ser el uso simultáneo de fármacos, especialmente antibióticos como amoxicilina-clavulánico, procinéticos como metoclopramida o cisaprida, ranitidina y jarabes con contengan sorbitol. Otras posibles causas son las características osmolares de las dietas enterales, que dependen de su contenido en mono y disacáridos, péptidos y aminoácidos libres, sodio, potasio y otros minerales, y en algunos casos, de la presencia de lactosa.

e. Dumping: dolor abdominal, náuseas, sudoración y mareo poco

después de introducir un bolus de nutrición enteral. En pacientes desnutridos es recomendable la nutrición continua por bomba o por gravedad.

f. Granulomas periostomía: son frecuentes. Sólo deben resecarse si son

de gran tamaño o el paciente lo solicita por motivos estéticos. g. Infecciones periostomía: frecuentes y difíciles de diferenciar de una

erosión mecánica o irritación. Se recomiendan antibióticos sistémicos cuando la zona enrojecida sea mayor de 1 cm, exista induración local y el exudado sea purulento. La infección por hongos suele producirse cuando existe una exagerada higiene local con suero, agua oxigenada,…


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h. Enclavamiento de la placa de fijación interna: al reducirse el riego de

la mucosa se produce dolor y, en ocasiones, isquemia. Suele obligar a la retirada del sistema.

i. Peritonitis bacteriana: rara, pero grave con una mortalidad alrededor

del 25 %. Se trata con antibióticos iv y limpieza quirúrgica. j. Absceso de pared abdominal: raros, pero graves. Debe retirarse el

sistema de ostomía y realizar limpieza quirúrgica. Se diagnostica por ecografía o introduciendo contraste8.

Nutrición artificial en cuidados paliativos El objetivo se reduce a mantener la calidad de vida del paciente. Está indicada en aquellos pacientes que no presenten datos clínicos de caquexia cancerosa, pero que padecen desnutrición por obstrucción digestiva y cuyas expectativas de vida sean mayores de dos meses. Se debe informar al paciente y a la familia sobre beneficios y riesgos del soporte nutricional en esta situación para facilitar la toma de decisiones. Esta nutrición artificial se debe administrar en el domicilio del paciente para permitir el mantenimiento de la vida familiar y social7 Fórmulas de nutrición enteral • Normoproteicas: entre el 16 % y el 20 % de proteínas y con

densidad calórica de 1 Cal/ml. Ej.: Isosource Standard, Dietgrif Estándar, Nutrison Standard, Sondalis Iso.

• Normoproteicas hipercalóricas: densidad calórica de 1’5 Cal/ml. Ej.: Isosource Energy, Nutrison Energy, Sondalis 1’5.

• Normoproteicas con fibra : aportan fibra dietética. Ej.: Isosource Fibra, Nutrison Multifibra, Ensure con fibra, Sondalis Fibra.

• Hiperproteicas: más del 20 % de proteínas. Pueden ser normo o hipercalóricas. Ej.: Isosource Protein, Isosource Protein Fibra, Nutrison Protein Plus, Sondalis HP4.

• Situaciones especiales: Novasource Diabet y Novarsource Diabet Plus (diabetes e hiperglucemia), Novasource GI Control (diarrea), Impact Inmunonutrition (inmunonutrición).


133

La Orden de 2 junio de 1998 regula la Nutrición Enteral Domiciliaria. La nutrición parenteral raramente está indicada en el paciente oncológico avanzado, puesto que su beneficio es más que dudoso y las complicaciones debidas al catéter frecuentes1,3,13. Su indicación sería aquel paciente oncológico con alteraciones digestivas (mucositis, fístulas intestinales, síndrome del intestino corto, crisis suboclusivas) susceptibles de resolución en un futuro no inmediato y con una expectativa de vida razonable3,4. La nutrición parenteral requiere la colocación de un catéter venoso central, preferentemente en vía subclavia17. Sólo se emplea cuando la nutrición enteral está contraindicada. Las contraindicaciones son: intestino normofuncionante, inexistencia de acceso vascular adecuado o expectativa de vida muy limitada. Las soluciones de nutrición parenteral contienen proteínas en forma de aminoácidos, hidratos de carbono, lípidos, vitaminas, oligoelementos, minerales y agua. TERAPIA FARMACOLÓGICA Los objetivos del tratamiento farmacológico en la caquexia son el aumento del apetito y la ingesta calórica, la reversión de la pérdida de masa magra y la mejora de la capacidad funcional alargando la supervivencia. a. Drogas que aceleran el vaciamiento gástrico y/o tienen efectos antináusea o antiemético: Metoclopramida – Domperidona – Cisaprida – Granisetrón – Ondasetrón – Tropisetrón. b. Drogas que incrementan el peso corporal y/o promueven sensación de apetito: Megestrol – Corticoides – Dronabinol.

a. Fármacos procinéticos Estos fármacos alivian la sensación de saciedad precoz3,13. El de mayor potencial antináusea es la metoclopramida, se recomienda especialmente en pacientes que necesitan de forma concomitante opioides para el


134

dolor11. El de mayor capacidad de estimulación del peristaltismo colónico es la cisaprida. Metoclopramida: - Es el fármaco de elección para el tratamiento de la náusea y/o

vómito, el reflujo gastroesofágico y la saciedad precoz. - La dosis habitual por vía oral es de 10 mg cada 4-6 horas, pero en

caso de falta de respuesta, se debe subir la dosis a 30-60 mg cada 4-6 horas. Es necesario ajustar la dosis en pacientes cirróticos o con insuficiencia renal. Su corta vida media hace necesario que se administre en frecuentes dosis diarias y su beneficio si se administra poco antes de las comidas. Es más eficaz combinado con dexametasona4.

- Los efectos adversos aparecen generalmente cuando se emplean altas dosis o en terapia intravenosa y son: galactorrea, temblor, inquietud, disquinesias o diarrea.

- La atropina contrarresta la mayor parte de los efectos terapéuticos de la metoclopramida y los antihistamínicos y anticolinérgicos de acción central bloquean rápidamente las disquinesias.

- Interacciones: el efecto procinético de la metoclopramida mejora la absorción de fármacos como la aspirina, pero disminuye la biodisponibilidad de fármacos que se absorben mejor en medio ácido.

Domperidona: - Los síntomas adversos extrapiramidales son infrecuentes por el

escaso paso a través de la barrera hematoencefálica. Por este motivo su uso es más difundido en pacientes pediátricos. Sin embargo, la cefalea es un efecto adverso relativamente frecuente. También puede provocar galactorrea.

Cisaprida: - Tiene un uso más limitado por los infrecuentes episodios de arritmias

cardiacas graves que se han descrito asociado a su uso. No eleva la prolactinemia13.

En los vómitos anticipatorios lorazepam y diazepam son útiles.


135

En los vómitos por radioterapia los antiserotoninérgicos específicos, como el Ondasetrón, son más eficaces4. b. Fármacos que incrementan el apetito Megestrol acetato: - Es el más eficaz como potenciador del apetito y de la ganancia

ponderal, con el consiguiente aumento de la sensación subjetiva de bienestar.

- Es un producto hormonal del grupo de los progestágenos. Se presenta en comprimidos o suspensión.

- Promueve un modesto incremento del apetito detectable tras dos semanas de tratamiento. Las dosis más efectivas son de 600 a 800 mg diarios por vía oral, pero se puede comenzar por 160 mg diarios.

- Una fracción del incremento de peso es debido a retención hidrosalina (edema) y el resto a expensas del aumento de la grasa corporal.

- Efectos adversos: hirsutismo en la mujer, impotencia en el hombre, edema, aumento de la tensión arterial, sofocos y aumento del riesgo de episodios tromboembólicos.

- Es el único fármaco autorizado en España para el tratamiento del síndrome anorexia-caquexia en pacientes oncológicos1,7,13.

Corticoides: - Efecto modesto y pasajero (como mucho dos meses), aumentando el

apetito y la sensación de bienestar, pero no han demostrado mejorar el estado nutricional.

- Efectos adversos: inmunosupresión, intolerancia digestiva, gastrolesividad, osteoporosis, riesgo de necrosis aséptica de cadera, cushing, confusión y delirio, miopatía, intolerancia a la glucosa.

- Dosis de 4 a 8 mg de dexametasona o equivalente pueden ser útiles en pacientes con expectativa de vida corta.

Dronabinol o delta-9-tetrahidrocannabinol o THC, Marinol® y su análogo nabilona, Nabilone® (formas sintéticas del tetrahidrocannabinol, principio activo de la marihuana): - Derivados del cannabis.


136

- Están aprobados para la prevención y tratamiento de la náusea y vómito secundarios a quimioterapia, tratamiento de la caquexia asociada a SIDA y cáncer.

- En Andalucía, nabilona puede ser dispensado en las farmacias hospitalarias bajo prescripción facultativa con diagnóstico hospitalario. Se recomiendan dosis de 2-4 mg/día repartidos en tres tomas. En el resto de España puede ser solicitado como medicación extranjera.

- Efectos adversos: mareos, confusión, alucinaciones, alteraciones de la memoria, impotencia, edema y ocasionalmente náusea y vómito. Aunque la vía inhalatoria mejora la biodisponibilidad, pero las dificultades para realizar ensayos clínicos no permiten corroborar su eficacia.

Bibliografía 1. Segura A, Pardo J, Jara C et al. An epidemiological evaluation of the

prevalence of malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastasic cancer. Clin Nutr 2005; 24:801-814.

2. Oyesen I, Hannibal J, Mirtensen EL. The interrelationship of weigt loss, dietary intake, and quality of life in ambulatory patients with cancer of the lung, breast, and ovary. Nutr Cancer 1993; 19:159-167.

3. Valcárcel Sancho, F.J. Tratamiento de la anorexia y caquexia en el paciente terminal. Oncología (Barc) 2005; 28: 29-32.

4. Planas Vilá M, Camarero González E. Importancia de la nutrición en el paciente oncológico. Novartis Consumer Health Ed.2003.

5. Glen T. Cameron and Muger V. Geana. Functional foods: delivering information to the oncology nurse. The American Society for Nutritional Sciences J Nutr 2005; 135:1253-1255.

6. Argilés JM. Nutrición y cáncer. 100 conceptos clave. Novartis Medical Nutrition. Ed. Glosa. 2005.

7. Q. Camarero E, Culebras J.M, Grau T et al. Evidencia científica en Soporte nutricional especializado. Paciente quirúrgico, crítico, oncológico y respiratorio. Manual de actuación. Ministerio de Sanidad y Consumo. OMC. IM&C, SA. 2006.

8. Oria E, Petrina E, Zugasti A. Problemas agudos de la nutrición en el paciente oncológico. Anales Sis San navarra, 2004; 27:77-86.

9. Koning Garlito MA, Del Olmo García D. Alimentación y cáncer. En: Vázquez C, De Cos A.I, López-Nomdedeu C Eds. Alimentación y Nutrición. Manual Teórico-Práctico. 2005.


137

10. Mullingan HD, Tisdale MJ. Metabolic substrate utilization by tumor and host tisues in cancer cachexia. Biochem J 1991: 277:321-326.

11. Lelli G, Montanari M, Gilli G et al. Treatment of the cancer anorexia-cachexia syndrome: a critical reappraisal. J Chemother 2003; 15 (3):220-225.

12. Tisdale MJ. Metabolic abnormalities in cachexia and anorexia. Nutrition 2000; 16:1013-1014.

13. Politi PM. Anorexia y caquexia asociada con cáncer: terapia farmacológica 2002. Equipo interdisciplinario de Oncología, Bs. As. http://www.cancerteam.com.ar/poli001.htlm.

14. Pibernat i Tornabell A. Mucositis. En: Nutrición y dietética clínica. Ed. Doyma S.A., 2000: 465-466.

15. Wohlschlaeger A. Prevention and treatment of mucositis: a guide for nurses. J of Pediatric Oncology Nursing 2004; 21:281-287.

16. Luque Clavijo S, Vaque C, Muns MD et al. Influencia del estado nutricional en la evolución del paciente oncológico. Nutr Hosp 2004; 19:9.

17. Politi PM. Soporte nutricional en pacientes con cáncer. Equipo interdisciplinario de Oncología, Bs. As. http://www.cancerteam.com.ar/poli001.htlm.

http://www.cancerteam.com.ar/poli001.htlm

http://www.cancerteam.com.ar/poli001.htlm


138

CAPÍTULO 7. NUTRICIÓN INFANTIL HOSPITALARIA Autores: Dr. M. García Martín, Dr. F. Ramírez Gurruchaga, Dr. F. Argüelles Martín Sección de Gastroenterología y Nutrición Infantil. H. U.Virgen Macarena JUSTIFICACIÓN El manejo nutricional en la edad infanto-juvenil presenta unas diferencias con el preconizado para la edad adulta, en base a las características peculiaridades de la infancia: 1. Niño diferente al adulto (Niño ≠ Adulto en miniatura).

Por aspectos físicos diferentes (Fenómeno de crecimiento y desarrollo). Por aspectos funcionales (Inmadurez Inmunológica, función

digestiva, metabólica,…). Por aspectos psicológicos (Continua maduración) Por aspectos sociales (Adaptación progresiva a su propia

autonomía). Hay que diferenciar además las distintas edades y períodos de la infancia (desde el gran pretérmino al adolescente) que requerirán medidas individualizadas. 2. La Nutrición Infantil es esencial en el Plan de Asistencia Integral del

Niño.

Buena Alimentación + Buena Nutrición = SALUD excelente 3. La Nutrición Infantil como núcleo central terapéutico: La edad infantil representa un grupo poblacional vulnerable, caracterizado desde el punto de vista nutricional por precisar requerimientos elevados de nutrientes con limitaciones en las funciones digestivas y metabólicas, contar con escasas reservas y presentar labilidad metabólica. Lo anterior condiciona una doble vertiente asistencial:

Preventiva de situaciones de riesgo de malnutrición.


139

Terapéutica de situaciones de malnutrición ya establecidas.

4. Se requiere conocimiento y adecuación de las bases metabólicas del niño a los medios tecnológicos nutricionales.

5. Es preciso evitar que el hospital pueda condicionar situaciones de

malnutrición por diversas vías:

Anorexia (Secundaria a enfermedad o tratamiento, psicológicas) Aporte nutricional insuficiente. Alteración de la absorción intestinal. Mala utilización de los nutrientes. Estados hipermetabólicos. Aumento de pérdidas orgánicas. Otros factores (impedimento mecánico de la ingesta o trastornos

graves de la deglución). De todo lo anterior se desprende la necesidad de establecer unas Bases de Soporte Nutricional o de Prescripción sobre las Necesidades Nutricionales del Niño Hospitalizado, en base a los siguientes apartados:

Valoración del Estado Nutricional. Cálculo de necesidades (por edad, situación nutricional, situación

de enfermedad-agresión). Establecimiento de vía de soporte más adecuada. Establecimiento de la fórmula nutritiva más correcta y adecuada. Valoración de la eficacia del soporte nutricional.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Necesaria para reconocer cuando está indicado el soporte nutricional, para evaluar el efecto de la enfermedad aguda (estrés, sepsis, agresión) sobre la reserva energético-proteica y para valorar la eficacia de la terapia nutricional en los pacientes, así como la repercusión de la desnutrición sobre las diferentes funciones orgánicas (fuerza muscular, capacidad respiratoria, parámetros inmunológicos,etc). Varios parámetros a considerar:

Historia Clínica y Exploración Física.


140

Encuesta Dietética. Parámetros antropométricos. Parámetros bioquímicos. Otros.

HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA Historia Clínica • Investigación de los factores favorecedores de riesgo de desnutrición: procesos que aumentan demandas metabólicas (sepsis, traumatismos, cáncer, quemaduras, intervención quirúrgica reciente,…); procesos que aumentan las pérdidas de nutrientes (diarrea, vómitos, fístulas,…); presencia de enfermedades crónicas; patología gastrointestinal; fármacos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes; ayuno prolongado; alergias y/o intolerancias alimentarias; ansiedad o depresión,….. • Valoración de las características socioeconómicas del paciente y su entorno. Exploración Física • Detección de signos de insuficiencia nutricional (generalmente solo aparentes en estados de carencia extrema. • Merecen especial atención la piel, el pelo, los dientes, la lengua, los labios y los ojos, al ser zonas con elevada capacidad de regeneración. ENCUESTA DIETÉTICA Su objetivo es evaluar durante un período de uno o varios días la ingesta calórica, el equilibrio entre los macronutrientes (proteínas, grasas y carbohidratos) y las ingestas de micronutrientes (vitaminas y minerales). Varios métodos: Recuerdo de 24 horas, Cuestionarios de frecuencia y Encuesta dietética de 3 días.


141

PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS Mediciones sencillas y fácilmente reproducibles en manos expertas que reflejan fundamentalmente el compartimiento graso y la masa muscular esquelética. Los más usados en la clínica son: Peso corporal Debe ser registrado al ingreso y periódicamente de forma rutinaria.

Puede ser valorado como:

- Relación con percentiles de peso/edad (Graficas de Hernández). - Porcentaje con respecto al peso ideal (correspondiente al

percentil 50 para su edad) - Porcentaje de pérdida de peso: Peso habitual – (Peso

actual/Peso ideal) por 100 Talla (en mayores de 2 años) / Longitud (en menores de 2 años) Relación con percentiles de talla (o longitud)/edad. Índices de valoración conjunta de peso y talla Tablas percentiladas de Peso/Talla (o Longitud). Índice Nutricional

Peso actual (kg) por P50 Talla/edad (cms) ------------------------------------------------------ x 100P50 peso/edad (kg) por Talla actual (cms)

MCP severa : < 75 MCP moderada : 75-80 MCP leve: 80-90

Normal: 90 -110 Sobrepeso: 110-120 Obesidad: > 120


142

Índice de masa corporal (de Quetelet) Relacionar con Tablas Percentiladas. Cálculo:

Peso actual (kg) / Talla2 ( o Longitud)2 (metros). Score Z Cálculo:

Valor antropométrico actual – Mediana (P50) / Desviación Standard Desviación Standard: se obtiene a partir de fórmulas originales, o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88; y para los valores inferiores a P50, dividiendo la distancia p50-P3 por 1,88. Equivalencias: Percentil P97: + 1,88 Percentil P50: 0 Percentil P3: - 1,88. Medida de pliegues cutáneos De elección medida del pliegue cutáneo del tríceps izquierdo (PCT) por

su accesibilidad y buena correlación con la masa grasa. Se considera en la práctica clínica:

Depleción severa…… < 60% del PCT 50 Depleción moderada… 60-90% del PCT 50 Depleción leve………. > 90% del PCT 50

Circunferencia muscular del brazo (cmb) Se correlaciona con la proteína muscular del organismo.

CMB = CB – ( PCT x 0,314) CB: Perímetro braquial izquierdo


143

Los valores se comparan con las tablas de valores Standard por edades y se consideran los distintos grados de depleción. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS La medida de ciertas proteínas circulantes en el suero se considera reflejo del compartimiento de proteína visceral del organismo. Estas proteínas transportadoras son sintetizadas en el hígado, tienen vida media y reserva corporal diferentes. Los más usados son: Albúmina (vida media 20 días): nos informa del estado nutricional

presente, pero no de cambios agudos de éste. Interferido en las hepatopatías y alteraciones del estado de hidratación.

Prealbúmina (vida media 2 días): sus niveles están condicionados por

traumatismos y sepsis. Proteína ligada al retinol (RBP) (vida media 10 horas): Refleja junto con

la prealbúmina los cambios rápidos en el estado nutricional. Otros:

- Transferrina. - Determinación del status vitamínico y mineral: los más utilizados

son Fe, Zn, Cu, Cr, Se, Na, K, Ca, Mg, Cl, P y vitaminas A, E, C, B12, Fólico, D, tiempo de protrombina (K).

- Colesterol, triglicéridos, colinesterasa, Hb, CPK,.......... - Determinaciones en orina: electrolitos, pH, glucosa, osmolaridad - Indice de excreción de creatinina

(Creatinina eliminada en 24 horas / creatinina ideal) x 100

Creatinina ideal : 23 x peso ideal en Creatinina ideal : 18 x peso ideal en

Otras determinaciones: Valoración funcional Pruebas de función muscular Dinamometría)


144

Pruebas respiratórias (Espirometria) Pruebas de función inmune (test cutáneos, linfócitos). Bioimpedancia.

CÁLCULO DE NECESIDADES Requerimientos energéticos En la práctica, em ausencia del uso rutinario de calorimetria indirecta, se preconizan las ecuaciones de Harris y Benedict, para el cálculo del Gasto Energético Basal (GMB): : 66,4 + (13,75 x peso em kg) + (5 x talla em cm) – (4,68 x edad em años). : 655,1 + (9,56 x peso em kg) + (1,85 x talla em cm) – (4,68 x edad en años). Existe uma fórmula rápida de cálculo aproximado:

: 1 Kcal/hora/kg peso : 0,9 Kcal/hora/kg peso.

En la edad infantil también se usan las ecuaciones de Shoefield: De 0-3 años : (0,007x peso en kg) + (6,349 x talla em cm) – (2,584) x 239 = Kcal/dia : (0,068x peso en kg) + (4,281 x talla em cm) – (1,730) x 239 = Kcal/dia De 3-10 años : (0,082x peso en kg) + (0,545 x talla em cm) + (1,736) x 239 = Kcal/dia : (0,071x peso en kg) + (0,677 x talla em cm) + (1,553) x 239 = Kcal/dia


145

De 10-18 años : (0,068x peso en kg) + (0,574 x talla em cm) + (2,157) x 239 = Kcal/dia : (0,035x peso en kg) + (1,948 x talla em cm) + (0,837) x 239 = Kcal/dia Las fórmulas anteriores sólo son aplicables a personas sanas y en reposo. Long propuso correcciones a la fórmula de Harris Benedict para el cálculo del Gasto Energético Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas situaciones clínicas:

GEG = GMB x Factor de Actividad x Factor de Agresión Factor de Actividad Reposo en cama ............................. 1,0 Movimiento en cama..................... .1,2 Deambular .................................... 1,3 Factor de Agresión Cirugía programada .................... ..1,2 Traumatismos ............................... 1,35 Sepsis .............................................. 1,6 Quemados ....................................... 2,1 En la edad infantil se utilizan otros cálculos simplificados para el cálculo de los requerimientos energéticos totales:

EDAD Kcal/kg/día 0-6 meses 120 (95-145) 6-12 meses 105 (80-135) 1-3 años 100 (70-135) 3-7 años 90 (65-115) 7-10 años 80 (55-115) 10-14 años () 60 (45-85) 10-14 años () 47 (35-65) Otro método: - Monitor Corporal Multisensor portátil.


146

Requerimientos proteicos

EDAD (años) Proteínas (gr/kg/dia) 0-0,5 2,5-2,2 0,5-1 2,2-1,7 1-3 1,7-1,3 4-6 1,5 7-10 1,20 11-14 1

Requerimientos líquidos Fórmula de Holliday-Segar

Peso corporal (kg) Necesidades hídricas Primeros 10 Kg 100 cc/Kg Segundos 10 Kg 50 cc/Kg Cada Kg adicional 20 cc/kg

Las necesidades aumentan un 13% por cada º C. ESTABLECIMIENTO DE VIA DE SOPORTE MÁS ADECUADA Soporte Nutricional: aquel que provee nutrientes por vía oral, enteral o parenteral con fines terapéuticos. Incluye la provisión de soporte nutricional enteral o parenteral, y la administración de nutrientes terapéuticos para mantener y/o restaurar un optimo estado nutricional y la salud. El mantenimiento de un balance nitrogenado positivo y la adecuada retención nitrogenada son esenciales para asegurar el ritmo de crecimiento y desarrollo propios de cada etapa de la infancia. Cuando se producen circunstancias patológicas de forma aguda o mantenida que condicionan aumento del gasto energético y/o dificultades para el ingreso adecuado de nutrientes, el organismo responde con


147

mecanismos adaptativos, movilizando sus reservas y alterando la composición corporal como primer paso a la malnutrición. Representan estos casos, aquellos en los que la alimentación oral es insuficiente para responder a las especiales demandas del organismo enfermo, requiriéndose métodos alternativos de nutrición. Esta es la base de la alimentación artificial como soporte nutricional. Consideraremos aquí los tipos y sus indicaciones. Cada tipo requeriría un capitulo aparte que no se adapta a la brevedad de este manual básico de referencia. Tipos de soporte nutricional: nutrición enteral y nutrición parenteral. Nutrición Enteral

“El intestino como la mejor vena del organismo” Indicaciones: Siempre que la vía digestiva pueda ser utilizada total o parcialmente.

RN pretérmino (alteraciones de coordinación entre la succión y la

deglución). Alteraciones maxilofaciales, parálisis nerviosas, síndrome de Pierre-

Robin, … Ingesta insuficiente por problemas psicológicos, u otras

circunstancias. Enfermedades digestivas:

- Diarreas graves y/o prolongadas. - Enfermedad Inflamatoria Intestinal. - Síndrome de Intestino Corto.

Otras alteraciones: cardiopatias, hepatopatias, metabolopatías,

nefropatias crónicas, fibrosis Quística. Estados hipermetabólicos: enfermo crítico, cancer.

Nutrición Parenteral


148

Indicaciones: Casos en los que la vía digestiva sea imposible o insuficiente.

Enfermedades o intervenciones quirúrgicas que contraindiquen la vía

enteral al menos durante más de 5-6 días (en función del estado nutricional del paciente).

Por aumento de los requerimientos por la enfermedad o pérdidas

excesivas que no pueden ser cubiertas por alimentación enteral exclusiva (Nutrición Mixta).

Criterios antropométricos de indicación de nutrición artificial Riesgo moderado de malnutrición Insuficiente aumento ponderal y/o pérdida significativa del percentil

habitual. Disminución relación peso/talla (P<10; Z score ≤ 1,28). Disminución del porcentaje de peso Standard (<90%) IMC < P10 (a partir de la pubertad).

En estos casos la intervención nutricional se basará en: Medidas dietéticas. Nutrición Enteral oral.

Riesgo elevado de malnutrición Pérdida de peso ≥ 10% aguda. Pérdida de peso > 5% durante 3-6 meses. Relación peso/talla muy disminuida (P<3; Z score ≤ 1,88). Disminución porcentaje de peso Standard < 85%. Detención de la velocidad de crecimiento de causa nutricional.

En estos casos la intervención nutricional se basará en: Nutrición Enteral oral /sonda (NG, gastrostomía). Nutrición Parenteral Total. Nutrición Mixta.


149

ESTABLECIMIENTO DE LA FÓRMULA NUTRITIVA MÁS CORRECTA Y ADECUADA Consideraremos en este apartado solo las fórmulas de nutrición enteral artificiales, dejando para otro momento los alimentos naturales que son la base de la nutrición del niño sano. Tampoco se considerará (por motivo de espacio) las bases de la Nutrición Parenteral. Principios Básicos: Fórmula Completa: Aquella que contiene la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes, esenciales y coesenciales, requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional. Suplementos: En ellos está presente uno o más nutrientes, son incompletos. Diseñados para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional. Módulos: Preparados enterales formados normalmente por solo uno o dos nutrientes. La combinación de varios módulos puede usarse para formar una nutrición enteral “modular” completa. Fórmulas Completas: En los 6 primeros meses de vida la leche materna o las Fórmulas Adaptadas representan la exclusividad de la alimentación del lactante al contener todos los nutrientes necesarios para el correcto crecimiento y desarrollo de éste. Las características en principios inmediatos de estas fórmulas se refieren en la siguiente tabla:


150

Leche Materna (por 100

cc)

Fórmula de Inicio

(por 100 cc)

Fórmula de Continuación (por 100 cc) (100 Kcal)

Energía (Kcal) 62-70 60-75 60-80 Proteínas (g) 0,9-1 1,2-2,04

(1,8-3 g/100 kcal)

1,62-3,24 (2,25-4,5 g/100

kcal) Grasas (g) 3,8 2,72-4,42

(4,0-6,5 g/100 kcal)

2,37-4,68 (3,3-6,5 g/100 kcal)

Hidratos de Carbono (g)

7,1 4,8-9,5 (7-14 g/100 kcal)

5-10 (7-14 g/100 kcal)

Estos datos se aplican según la concentración de las fórmulas adaptadas (en general al 13-14%) Por diversas patologías de índole preferentemente digestivas las fórmulas mencionadas para el lactante con funcionalidad digestiva normal, son sustituidas por otras fórmulas (Fórmulas Medicamentosas) que tratan de paliar el defecto funcional aludido. Estas Fórmulas se dividen en varios grupos: Fórmulas con proteínas de leche de vaca, sin lactosa.

Fórmulas de proteínas de soja.

Fórmulas de Hidrolizados Proteicos (Semielementales). No

consideraremos en este apartado las Fórmulas HA, al no tener interés

terapéutico.

Fórmulas a expensas de aminoácidos (Fórmulas Elementales).


151

Fórmulas con proteínas de leche de vaca, sin lactosa Energía

(kcal/100 g)

Proteínas(g/100

g)

Hidratos Carbono (g/100

g)

Grasas (g/100 g)

AL 110 (Nestlé) 503 12,6 56,8 DXM 25 Miltina sin lactosa (Milte)

513 11,5 53,5 DXM 27,9

Nutriben sin lactosa ( Alter)

515 12,6 51,5 DXM 29

Almiron sin lactosa (Nutricia)

504 12,4 56,2 Polímetros de glucosa y maltosa

25,5

O-lac (Mead-Johson)

520 12 53,4 DXM 29

Milupa GEA (Milupa)

515 12,3 55,3 Polímeros glucosa

27,2

Diarical (Sanutri)

517 12,6 51,5 DXM 29

Diarical pectina (Sanutri)

509 12,6 47 DXM 3,8

peptina

29

Blemil Plus SL (Ordesa)

510 12,5 56,5 DXM 26

Novalac A-D antidiarrea (Novalac)

477 18 54,8 DXM, almidón maíz,

glucosa y fructosa

20

Leches bajas en lactosa: Nidina 1 Confort (Nestlé); Almiron Modificado (Nutricia); O-lac 50 (Mead-Jonhson); Similar L (Abbott); Novalac AC anticólico (Novalac). DXM: Dextrinomaltosa.


152

Fórmulas de proteínas de soja Energía

(kcal/100 g) Proteínas (g/100 g)

Hidratos Carbono (g/100 g)

Grasas (g/100 g)

Isomil (Abbott) 515 13,7 52,4 28 Miltina Soja (Milte)

500 11,8 57,6 24,7

Nutriben Soja (Alter)

515 13 54,8 27

Nutrisoja (Nutricia)

519 14,2 52 28,3

Prosobee (Mead-Jonhson)

524 15.6 51 28

Som 1 (Milupa) 519 14,2 52 28,3 Som 2 (Milupa) 499 15,4 52,9 25,2 Velactin (Sanutri)

498 14 55 24,7

Blemil Plus Soja 1 (Ordesa)

506 14,5 55,7 25

Blemil Plus Soja 2 (Ordesa)

487 15,5 56,7 22

Fórmulas de Hidrolizados Proteicos (Semielementales) Energía

(kcal/100g) Proteínas (g/100 g)

Grasas (g/100

g)

Hidratos Carbono

(g/100 g) Alfaré (Nestlé)

489 16,5 Hidrolizado

SP

24 51,7 DXM

Almirón Pepti Nutricia)


SP

28,5 Sin MCT

54,2 DXM 33,3 g

Lactosa 20,8 g

Blemil Plus FH (Ordesa)


mixto C/SP 40/60

22 Con MCT

59 DXM


153

Damira 2000 (Sanutri)


caseina

23,7 Con MCT

57,2 DXM

Lacto Damira (Sanutri)


caseina

25,3 Sin MCT

57,2 DXM / Lactosa 32/24

Nutriben Hidrolizado (Alter)

515 12 Hidrolizado

caseína

27 Sin MCT

55,7 Jarabe glucosa

Nieda Plus (Abbott)

486 15 Hidrolizado

mixto C/SP 8/92

22 57 DXM

Nutramigen 1 (Mead Jonson)

500 14 Hidrolizado

caseína

25 Sin MCT

55 Polímeros glucosa Almidón

maíz Nutramigen 2 (Mead-Jonhson)


caseína

24 Sin MCT

53 Polímetros

glucosa Almidón

maíz Pepdite (SHS)

472 13,8 Hidrolizado no lácteo

(soja, colágeno)

23,2 5% MCT

52 Polímetros

glucosa Almidón

maíz Pepdite 1+ (SHS) A partir de 12 meses


(soja, colágeno)

17,3 5% MCT

57 Polímetros

glucosa Almidón

maíz Pepdite MCT (SHS)


(soja, colágeno)

18 75% MCT

59 Polímetros

glucosa Almidón

maíz


154

Pepdite MCT 1+ (SHS) A partir de 12 meses


(soja, colágeno)

18 75% MCT

59 Polímetros

glucosa Almidón

maíz Peptinaut Jr. (Nutricia)

523 13,9 idrolizado SP

28,2 LCT/MCT

50/50

53,5 DXM

Pregestimil (Mead Jonson)

500 14 Hidrolizado

caseína

28 Con MCT

51 Polímetros

glucosa Almidón

maíz Pregomin (Milupa)


(soja, colágeno)

24 Sin MCT

57 DXM,

almidón maíz

Formulas a expensas de aminoácidos (Fórmulas Elementales)

Energía (kcal/100g)

Proteínas (g/100 g)

Grasas (g/100

g)

Hidratos Carbono

(g/100 g) Damira Elemental (Sanutri)

426 12,4 100% A.A.

libres Taurina,

glutamina

12,3 65% MCT

67,7 DXM

Almiron modificado Sin lactosa

Neocate (SHS) 475 13 100%

A.A.libres

23 5% MCT

Grasa vegetal

54 DXM, polim. Glucosa, sin

lactosa Neocate advance (SHS) A partir de 12 meses

400 10 100% A.A.

libres

14 Grasa

vegetal 35% MCT

58,5 Polim. Glucosa

Sin lactosa

Nutri 2000 Jr. (Nutricia)

501 11,4 100% A.A.

libres

26,4 Grasa

vegetal 100% LCT

54 DXM

Sin lactosa


155

A partir del año de edad, aparte de poder seguir utilizando las fórmulas ya referidas, se encuentran otras fórmulas para uso en la edad infantil (Fórmulas Poliméricas Pediátricas). Estas Fórmulas pueden ser isocalóricas (100-130 kcal/100 ml) o concentradas (aporte energético > 130 kcal/100 ml.). Las actualmente comercializadas se exponen en la siguiente tabla:

Energía (Kcal) (*)

Proteina/Grasa/HC

(gr) (*) (% calórico

P/G/H)

Presentación

Fortini ® (Nutricia) Generaid Plus ® (SHS) Isosource Junior ® (Novartis) Isosource Junior Fibra® (Novartis) Nutrini Energy ® (Nutricia) Nutrini Energy Multi Fibra ® (Nutricia) Pediasure ® (Abbott)

150

101

122

122

150

150

100

2,3/4,6/12,6 (9/41/50)

2,4/4,1/13,4 (9,5/37/53,5)

2,6/4,7/17 (9/35/56)

2,6/4,7/17 (Fibra 0,76 gr)

(9/35/56)

2,7/4,5/12,3 (11/40/49)

2,7/4,5/12,3 (Fibra 0,5 gr) (11/40/49)

2,8/5/11,2 (11,2/44,1/44,7)

Bricks 200 ml.

Botes de 400 grs.

Frasco 250 ml Chocolate,

vainilla, Tutti-friti

Frasco 250 ml Chocolate,

vainilla, fresa

Botes 250 ml.

Botes 200 ml.

Caja 200 ml. Chocolate,


156

Pediasure con Fibra® (Abbott) Pediasure Plus® (Abbott) Resource Junior ® (Novartis) Resource CF ® (Novartis)

100

150

150

150 (sobre de 32,5

g)

2,8/5/11,2 Fibra 0,5 grs

(11,2/44,1/44,7)

2,8/5/11,2 (11,1/44,5/44,4)

3/6,2/20,6 (8/37/55)

1 sobre: 4,9/7,4/16 (Fibra 1,7 gr) (13/44/43)

vainilla y fresa

Bricks 200 ml. RTH 500 ml.

Bricks 200 ml.

Bricks 200 ml. RTH 500 ml.

Sobres 32,5 gr Vainilla,

chocolate y neutro

(*) Datos por 100 ml. Igualmente existen en el mercado Fórmulas para tratamiento de determinados Errores Innatos del Metabolismo (subsidiarios de manejo nutricional), así como determinadas patologías orgánicas.

INDICACIÓN FÓRMULA DESCRIPCIÓN Fenilcetonuria Linea PKU (Milupa)

Lineas XP, Phlexy, P-am y Easiphen (SHS) Linea Phenyl-Free (Mead Johnson)

Exentas de fenilalanina

Cetoacidurias de cadena ramificada (Jarabe de Arce)

Linea MSUD (Milupa) Linea MSUD (SHS) MSUD (Mead Johnson)

Exentas de isoleucina, leucina y valina


157

Academias Propiónica y Metilmalónica

Linea OS (Milupa) Linea XMTVI (SHS)

Exentas de metionina, treonina y valina, y sin/pobre en isoleucina

Acidemia isovalérica Linea LEU (Milupa) Linea XLEU (SHS)

Exentas de leucina

Aciduria glutárica Linea GA (Milupa) Linea XLYS, Low Try (SHS)

Exentas de lisina y pobres en triptófano

Tirosinemia Linea TYR (Milupa) Linea XPHEN, TYR y XPTM (SHS)

Exentas de tirosina y fenilalanina (algunas exentas de metionina)

Homocistinuria Linea HOM (Milupa) Linea XMET (SHS)

Exentas de metionina ( algunas enriquecidas en L-cistina)

Hiperlisinemia Linea LYS (Milupa) Linea XLYS (SHS)

Exentas de lisina

Hiperglicinemia no cetósica

Linea XGLY y SER (SHS)

Exentas de glicina (algunas tambien exentas de serina)

Deficiencia de sulfitooxidasa

Linea XMET, CYS (SHS)

Exentas de metionina y cistina

Histidinemia Linea HIST (Milupa) Histidon (SHS)

Exentas de histidina

Alteración de la oxidación de los ácidos grasos Linfangiectasia

Monogen (SHS) Mezcla libre de grasas (SHS)

Baja en grasa y 90% de MCT Sin grasa

Trastornos del ciclo de la urea

Linea UCD (Milupa) Dialamine, essential aminoacid mix (SHS)

Aminoácidos esenciales

Malabsorción glucosa-galactosa Galactosemia

Galactomin 19 formula (SHS) Carbohydrate-free mixture (SHS)

Fructosa como carbohidrato Muy bajo contenido de hidratos carbono

Deficiencia de Módulo de D-ribosa D- ribosa


158

adenosuccinato liasa (SHS)

Hipercalcemia Locasol fórmula (SHS)

Muy bajo contenido en calcio

Adrenoleucodistrofia Aceite de Lorenzo (SHS) Aceites GTO. GTE (SHS)

Mezcla de GTO-GTE (4:1)

Síndrome de Smith-Lemli-Opitz

Cholesterol modulo (SHS)

Colesterol sobre base de hidratos carbono

Trastornos Peroxisomales

Docosagen Modulo de DHA microencapsulado con proteina e hidratos carbono

Fórmulas y/o Suplementos indicados por Patologias Orgánicas

INDICACION FÓRMULA Nefropatia Kindergen (SHS), Suplena, Nepro

(Abbott) Hepatopatia Generaid Plus, Hepatical (SHS) Ricas en fibra Jevity Plus, Pediasure fibra

(Abbott) Diabetes Diosip (Nutricia), Glucerna

(Abbott) Clinutren diabetes (Nestlé)

Enfermedad de Crohn Elemental 028 extra (SHS), Modulen ibd (Nestlé)

Fibrosis Quística Scandishake mix, Emsogen, Peptide MCT (SHS) Resource CF (Novartis), FQ (Novartis)

Broncopatia Pulmocare (Abbott), Respifor (Nutricia)

Quemados y situaciones de stress metabólico

Alitroq, Perative (Abbott), Impact (Novartis)

Distress respiratorio o riesgo de presentarlo

Oxepa (Abbott)

Quilotorax, linfangiectasia, abetalipoproteinemia, postoperatorio de cirugia cardiaca

Monogen (SHS)

Epilepsia refractaria Ketocal (SHS) Hipercalcemia Locasol fórmula (SHS)


159

MÓDULOS NUTRICIONALES MÓDULOS HIDRATO CARBONO- LIPIDOS

Basic – P (Milupa) Línea Duocal, Energivit (SHS) Línea PDF (Mead-Jonhson)

MÓDULOS HIDRATO CARBONO - PROTEÍNAS

Basic-F (Milupa) Mezcla libre de grasas, Dialamine, Hepatamine (SHS)

MÓDULOS LIPIDOS - PROTEINAS

Basic – P (Milupa) Carbohydrate-free mixture (SHS) Producto 3232A (Mead-Jonhson)

MÓDULOS PROTEÍNICOS COMPLETOS

Maxipro, mezcla completa de aminoácidos, Generaid, módulo de aminoácidos ramificados (SHS)

MÓDULOS LIPÍDICOS

Cholesterol modulo (SHS) Módulos aceites especiales: GTO, GTE, aceite de Lorenzo (SHS) LCT: Supracal, Solagen (SHS) MCT: Liquiden (SHS), aceite MCT (varios laboratorios). LCP: Docosagen, LCP cápsulas (SHS)

MÓDULOS HIDROCARBONADOS

Fructosa, D-manosa, D-ribosa (SHS) DXM: Maxijul (SHS), Fantomalt (Nutricia), Polycose (Abbott)

MÓDULOS VITAMÍNICOS Y OLIGOELEMENTOS

Maxivit, Maxivit Pediátrico, Phlexy-vits (SHS)


160

Indicaciones para el uso de módulos o fórmulas modulares INDICACIONES SITUACIÓN CLÍNICA

AUMENTAR LAS CALORIAS Con Hidratos de

Carbono Con lípidos

Malnutrición energética Estados hipermetabólicos Cardiopatias Congénitas Glucogenosis Malabsorción Linfangiectasia Malnutrición energética Estados hipermetabólicos Displasia Broncopulmonar Fibrosis Quistica

AUMENTAR LAS PROTEÍNAS

Trauma Quemaduras Cirugía

DISMINUIR LAS PROTEÍNAS

Trastornos del metabolismo de los aminoácidos.

MODIFICAR LA COMPOSICIÓN DE LA DIETA

Intolerancia a carbohidratos específicos

Fallo Hepático Insuficiencia Renal Aminoacidopatías Otros Errores Innatos del

Metabolismo


161

Módulos de Hidratos de Carbono (composición por 100 grs de producto)

Módulos Lipídicos (composición por 100 grs de producto)

Nombre Kcal HC/Proteinas Total Lípidos

TCM/TCL

HCT Wander (Novartis)

784 --/-- 94,5 94,5/ --

HCT oil (SHS)

855 --/-- 95 89,5 (aceite coco)/ 5,5

Liquigen (SHS)

450 --/-- 50 47,1 (aceite coco)/ 2,9

Solagen (SHS)

432 --/-- 48 --/48 (aceite soja)

Supracal (SHS)

450 --/-- 50 --/ 50 (aceite cacahuete)

Nombre Kcal Total HC

DXM Glucosa Fructosa Maltosa

Polisacá-ridos

Maxijul (SHS) 380 95 -- -- -- 16,2 76,9 Fructosa módulo (SHS)

380 95 -- -- 95 -- --

Oligosacáridos (Clinical Nutrition

380 95 -- 2,1 -- 4,7 --

Fantomalt (Nutricia)

380 95 95 -- -- -- --

Polycose (Abbott)

380 94 94 -- -- -- --

Resource dextrinemaltose (SHS)

380 (tiene 0,5 g

proteina)

95 87 -- -- -- --

Maltodextrina (Vegenatmed)

380 95 80 -- -- -- --


162

Módulos Hidrocarbonatos y lipídicos (composición por 100

grs/100 ml. de producto) Nombre Kcal HC Lípidos %TCM/%TCL

Duocal (SHS) botes 400 grs.

492 72,7 gluc. desh. 59%

22,3 (maíz y coco)

35/65

Duocal (SHS) botellas 1 litro

158 23,4 gluc. desh. 59%

7,1 (maíz y coco)

30/70

Duocal /MCT (SHS) Botes 400 grs.

497 72 gluc. desh. 57%

23,2 (girasol y

coco)

83/17

Módulos Proteícos (composición por 100 grs. de producto)

Nombre Kcal Proteínas equivalente

Tipo de proteínas

HC Lípidos

Promod (Abbott)

424,4 75,76 g. Lactosuero 10,15 g. 9,09 g.

Maxipro (SHS)

400 75,5 g. Lactosuero 7,5 g. (lactosa)

7,5 g.

Resource Protein Instant (Novartis)

375 91 g. --- 0,5 g. 1 g

Proteina (Vegenat-med)

380 90 g. caseína < 0,2 g. 2 g.

VALORACION DE LA EFICACIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL Se realizará con arreglo a: Criterios clínicos, antropométricos y bioquímicos (en relación a los

previos a la instauración del soporte nutricional). Por cumplimiento del objetivo marcado por el soporte nutricional.


163

Bibliografia: 1. Alcón Saez J.J. y col.: Nutrición Enteral en Pediatría. Indicaciones

para su uso y revisión de las fórmulas existentes en España. Acta Pediátrica Española 2003; 62 (9): 413-19.

2. Alonso Salas M.T. y col: Guía práctica de Nutrición Parenteral y Enteral en Pediatría. Hospital Infantil Virgen del Rocío de Sevilla. 2002.

3. Cilleruelo M.L. y Calvo C.: Fórmulas Adaptadas para lactantes y modificaciones actuales de ellas. An. Pediatr. Contin. 2004;2(6): 325-38.

4. De Juana Velasco P.: Composición de las dietas de Nutrición Enteral: criterios de selección. Curso de Nutrición Enteral para farmacéuticos de hospital. Madrid 2005.

5. Gil Hernández A. y Comité de Nutrición de AEP: Bases para una alimentación complementaria adecuada de los lactantes y niños de corta edad. An. Pediatr. (Barc) 2006; 65 (5): 481-95.

6. Gómez Candela C. y col.: Manual de Nutrición Clínica. Hospital La Paz. Madrid.

7. Hernández Sáez M.R. y col.: Dietas Poliméricas en Pediatría. An. Esp. Pediatr. 1997; 47: 5-11.

8. Holliday MA, Segar WE: The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19: 823-32.

9. Lama More R.: Nutrición Enteral. Protocolos de la AEP: www.aeped.es

10. Martínez Costa C.; Pedrón Giner C.: Valoración estado nutricional. Protocolos de la AEP: www.aeped.es

11. Moreno Villares J.M. y col.: Cómo enriquecer la alimentación del lactante: uso de módulos nutricionales. Acta Pediátrica Española 2003; 61 (8): 406-12.

12. Pascual M.J.; Ramos E.: Fórmulas especiales en Pediatría. An. Pediatr. Contin. 2004;2(6): 339-50.

13. Pedrón Giner C. y col.: Indicaciones y técnicas de soporte nutricional. An. Esp.Pediatr. 2001; 55 (3): 260-6.

14. Shoefield WN: Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Human Nutrition: Clinical Nutrition 1985; 39C (Supl. 1): 5-41.

http://www.aeped.es/

http://www.aeped.es/


164

CAPÍTULO 8. NUTRICIÓN ENTERAL Autoras: Dra. Juana Mª Rabat Restrepo; Dra. Cristina Campos Martín

UNCYD Hospital Universitario Virgen Macarena INTRODUCCIÓN

La nutrición enteral (N.E) es una técnica de soporte nutricional, por la cual, se suministra una dieta nutricionalmente completa (que contenga proteínas o aminoácidos, carbohidratos, lípidos, agua, minerales, vitaminas y con/sin fibra) directamente al aparato digestivo. La sonda puede estar localizada en estómago, duodeno o yeyuno a través de la vía nasal u ostomías. La mayoría de las sondas pueden ser colocadas a pie de cama, pero otras precisan técnicas de endoscopia, cirugía o técnicas radiológicas. La nutrición enteral por sonda no es exclusiva y puede ser utilizada en combinación con otras modalidades de soporte nutricional: oral o parenteral

A todos los pacientes con nutrición enteral por sonda se les realizará una valoración nutricional inicial y un seguimiento continuado y así mismo se les informará a ellos y/o cuidadores sobre la modalidad de soporte que van a recibir, los posibles riesgos y el tiempo aproximado que va a durar el soporte nutricional.

REALIZACIÓN PRÁCTICA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La Nutrición enteral es una técnica eficaz y sencilla, de fácil manejo y con escasas complicaciones. Su práctica sin embargo debe adaptarse a unas normas precisas de actuación para conseguir los objetivos deseados y evitar complicaciones. El hecho de que sea una práctica cada día más extendida y cuya responsabilidad de prescripción y control esté en manos de profesionales con distinto grado de experiencia y formación, obliga a la instauración de un protocolo en el que se establezcan claramente los pasos a seguir:

1. Indicación de nutrición enteral.

2. Contraindicaciones de la nutrición enteral.

3. Elección de la vía de acceso más adecuada.

4. Valoración nutricional y cálculo de los requerimientos del paciente.


165

5. Elección de la fórmula a utilizar.

6. Pautar el método de administración idóneo.

7. Contar con el equipamiento técnico necesario.

8. Establecer los controles necesarios (prevención de complicaciones).

9. Seguimiento y retirada del tratamiento

INDICACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL

Los pacientes candidatos a la nutrición enteral por sonda son los que no pueden, no deben o no quieren comer y tienen el tracto gastrointestinal anatómica y funcionalmente útil y de fácil acceso. La vía enteral debe considerarse como la más fisiológica para el aporte de nutrientes y, siempre que sea factible, se ha de priorizar su utilización en relación a la vía parenteral.

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

EJEMPLOS

Alteraciones mecánicas de la deglución

Lesiones traumáticas de cabeza y cuello Tumores de cabeza y cuello Cirugía maxilofacial y ORL Cirugía del aparato digestivo Estenosis parciales del tubo digestivo Secuelas de radioterapia y quimioterapia Hiperemesis gravídica

Alteraciones neuromotoras de la deglución

Accidentes cerebro-vasculares Tumores cerebrales Secuelas de traumatismos y cirugía cráneo-encefalica Disminución del nivel de conciencia Enfermedades desmielinizantes o degenerativas Trastornos del sistema nervioso autónomo


166

Alteraciones de la digestión y absorción de nutrientes

Síndromes de malabsorción Pancreatitis Enfermedad inflamatoria intestinal Enteritis rádica Fistulas intestinales Síndrome intestino corto quimioterapia

Necesidades especiales de nutrientes

Sepsis Quemaduras Politraumatismos Encefalopatía hepática

Insuficiencia renal Fibrosis quistica VIH cáncer

Negación del consumo de alimentos

Enfermedades psiquiátricas: depresión severa, Anorexia nerviosa, Alzheimer

CONTRAIDICACIONES PARA LA NUTRICIÓN ENTERAL

La N.E. está contraindicada cuando el tracto G.I. no esté funcionante ni accesible y/o se requiera mantener en reposo. Como ejemplos:

Obstrución intestinal total.

Perforación intestinal.

Ileo severo de intestino delgado.

Vómitos incoercibles.

Hemorragia digestiva aguda.

Fístulas entéricas de débito alto.

Incapacidad total para absorber nutrientes o diarrea grave.

Existen ciertas situaciones clínicas (como pancreatitis, fístulas digestivas, isquemia intestinal, intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) en las que, presumiblemente, la N.E. presentará mayor incidencia de complicaciones, lo cual no contraindica la N.E. sino que obliga a una monitorización más cuidadosa de la misma.

VIAS DE ACCESO EN NUTRICIÓN ENTERAL

El objetivo de esta sección es asegurar que, una vez tomada la decisión de nutrir al enfermo por la vía enteral a través de una sonda, la vía de acceso que elijamos sea apropiada para la patología que presenta el


167

paciente a la vez que segura y confortable. Las técnicas utilizadas para el acceso al tubo digestivo:

Técnicas no invasivas: vía transnasal: sondas nasogástricas, nasoduodenales y nasoyeyunales

Técnicas invasivas: Ostomías: gastrostomía y yeyunostomía, endoscópica, quirúrgica o radiológica

La selección de la vía de acceso depende de:

Duración estimada del soporte nutricional

Del funcionamiento de los distintos tramos del tubo digestivo

Situación clínica del paciente y patología de base

Si existe o no riesgo de aspiración

Si se considera que tiempo previsto de duración de la nutrición enteral va a ser superior a 4-6 semanas debe procederse a un acceso definitivo a través de una ostomía en alguno de los tramos del tracto gastrointestinal.

La situación clínica del paciente y su patología de base nos orientaran de la conveniencia de infundir en estómago o en intestino (duodeno o yeyuno) en función sobre todo del vaciamiento gástrico y del peligro de broncoaspiración. Técnicas no invasivas: Sondas de alimentación transnasal Descripción Las sondas de alimentación nasoenterales se refieren a cualquier sonda que utiliza la vía transnasal y la situación del extremo distal se determinará en función de la situación clínica del paciente, valorando sobre todo la existencia o no de vaciamiento gástrico alterado y de reflujo gastroesofágico, situaciones ambas que pueden favorecer episodios de broncoaspiración. Dependiendo del lugar que vayamos a infundir nos referiremos a ella como: nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal. Contraindicaciones

Alimentación a largo plazo (superior a 6 semanas) Estenosis esofágica Fístulas esofágicas


168

Fracturas o hemorragias nasales

NOTA: las varices esofágicas, no son una contraindicación a priori, pero si requiere mucha precausión al insertar la sonda. Es conveniente que lo realice una persona experta y con mucha experiencia. Guía para seleccionar la via de acceso nasoenteral

SITUACIÓN

LUGAR DE

PERFUSIÓN FUNDAMENTO/ventajas / inconvenientes

El paciente requiere nutrición durante ≤ 4 - 6 semanas

Sonda nasoenteral Menos invasiva, mejor coste/efectividad

Aparato digestivo anatomica y funcionalmente útil y no existe riesgo de broncoaspiración

Sonda nasogástrica Elija sondas de poliuretano o silicona Calibre3: Adultos: 8-12 french (Fr) Niños: 5-8 Fr Longitud 70- 105 cm

Más fisiologica, Fácil accesoMayor riesgo de aspiración

Vaciamiento gástrico enlentecido Episodios previos de aspiración Reflujo gastroesofágico

Sonda Postpilórica: nasoduodenal/ nasoyeyunal Elija sondas de una longitud 105-145

Menos invasiva, mejor coste/efctividad Menor riesgo de aspiración Acceso más dificultoso Posible migración retrógrada de la sonda Longitud adecuada que permitan llegar al lugar de perfusión deseada

3 Elcalibre de la sonda se refiere al diámetro externo y se expresa en unidades French (Fr), siendo 1 Fr = 0,33mm.


169

Técnicas invasivas: Nutrición por sondas de ostomía La nutrición por sondas de ostomía se refiere a la colocación quirúrgica, radiológica o endoscópica, para nutrición, de una sonda o catéter en cualquier segmento del tracto digestivo. Está indicada cuando se prevé un tiempo de administración de la N.E. superior a 4-6 semanas, especialmente en nutrición enteral domiciliaria o cuando no se hallen disponibles o sea dificultoso mantener las vías nasoentéricas.

La colocación de un catéter para N.E. puede hacerse por distintas vías: estómago, duodeno y yeyuno. NUTRICIÓN POR SONDA DE GASTROSTOMÍA Consiste en la colocación de un tubo en el interior del estómago que se exterioriza a través de la pared abdominal con fines nutricionales o de descompresión. La colocación puede hacerse quirúrgicamente, técnica endoscópica (PEG) o radiológica. Contraindicaciones Absolutas

Relativas: deben valorarse individualmente

Generales: • Superviviencia prevista inferior

a 6 semanas • Alteraciones graves de la

coagulación • Procesos infecciosos, sépticos

graves • Insuficiencia cardíaca o

insuficiencia respiratoria

Locales: • Ascitis e hipertensión portal • Peritonitis o infecciones

abdominales activas • Proceso inflamatorio o tumoral

en el trayecto • Estenosis esofágica no dilatable• Imposibilidad de transiluminación

• Cirugía gástrica o abdominal

previa • Obesidad mórbida • Reflujo gastroesofagico y/o

esofagitis erosiva • Fistulas intestinales. • Hepatopatías • Hipertensión portal. • Diarrea severa. • Vómitos incoercibles • Disfunción de la motilidad

intestinal


170

NOTA: Esta lista no es exhaustiva y se debe de tener en cuenta las circunstancias particulares de cada individuo que pueden influir en la indicación o en el éxito de la técnica.19

Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)

Es una técnica mínimamente invasiva puede realizarse en la sala de endoscopias, requiriendo sólo anestesia local, sedación ligera. Y previa administración antibiótica profiláctica. Consiste en la colocación por punción gástrica directa a través de la pared abdominal y mediante seguimiento endoscópico de una sonda para alimentación cuyo extremo distal se sitúa en estómago y el extremo proximal se exterioriza y sujeta a la pared abdominal. El tiempo necesario para toda la técnica oscila entre 15- 20 minutos.

Gastrostomía percutánea radiológica

Es una variante de la anterior, que no requiere endoscopia. La punción se hace por fluoroscopia previa insuflación del estómago con aire. Es un procedimiento considerado seguro, eficaz, rápido de realización, aproximadamente 15 – 20 minutos, sin precisar anestesia general y realizándose incluso de forma ambulatoria.

Las principales indicaciones se centran en la imposibilidad de paso del endoscopio, con independencia de su origen y en la imposibilidad de transiluminación, siendo las demás indicaciones similares a la endoscopia.

Gatrostomía quirúrgica

Consiste en la colocación de una sonda para nutrición en estómago mediante cirugía. Está indicada en aquellos casos en que no puede utilizarse técnicas menos invasivas o cuando se aprovecha el propio acto quirúrgico en una patología que se supone necesitará NE durante mas de 6 semanas. Existen tres técnicas habituales: Gastrostomía de Stamm, Gastrostomía de Witzell y Gastrostomía de Janeway. Esta última es la técnica de elección cuando se presume que va a ser permanente.


171

NUTRICIÓN POR SONDA DE YEYUNOSTOMIA La yeyunostomía consiste en la colocación de un tubo en la luz yeyunal exteriorizado a través de la pared abdominal. Está indicado sobre todo en pacientes con carcinoma de esófago o de estómago, enfermedad péptica ulcerosa, obstrucción del tracto de salida gástrico tras gastroenterostomias, traumatismo gástrico, etc. Una ventaja importante de la yeyunostomía en relación con la gastrostomía, es la disminución del reflujo gastroesofágico, menor riesgo de broncoaspiración, y el inicio precoz de la alimentación en el postoperatorio. Su indicación debe ser rutinaria en cirugía digestiva alta, especialmente en pacientes desnutridos o en los que se prevea una alta incidencia de dehiscencias y fugas anastomóticas.


172

NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA

SONDA

NASOGASTRICA

NASODUODENAL

NASOYEYUNAL

YEYUNOSTOMIA GASTROSTOMIA

ENDOSCOPICA

(PEG)

QUIRÚRGICA

RADIOLÓGICA

QUIRÚRGICA ENDOSCOPICA

INSERCIÓN RADIOLÓGI

CA

Vías de acceso para la N.E. por sonda


173

VALORACIÓN NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS Valoración nutricional: a todos los pacientes con nutrición enteral por sonda se les realizará una valoración inicial de su estado nutricional Podemos resumir que se considera a un pacientes malnutrido si presenta alguno de los siguientes criterios:

• IMC igual o menor de 18,5kg/m2 • Pérdida de peso involuntaria mayor del 10% en los últimos 3-6 meses • IMC menor de 20 kg/m2 y pérdida de peso involuntaria del 5% en los últimos 3-6 meses Considerar la necesidad de soporte nutricional en los pacientes en riesgo de malnutrición, definida esta como: • Ausencia o “muy poca” ingesta de alimentos por mas de 5 días previos

o se prevé que no podrá comer nada o casi nada en los próximos 5 días.

• Pacientes con un grado de malabsorción importante y/o pérdidas

elevadas de nutrientes y /o necesidades nutricionales aumentadas debido a situaciones de strés metabólico y catabolismo.

Cálculo de requerimientos El cálculo de los requerimientos energéticos, proteicos y de nutrientes específicos será personalizado y quedará registrado en la Historia clínica del paciente Calculo de los requerimientos energéticos: es muy importante para prevenir la sobrealimentación o la alimentación insuficiente de los pacientes. Lo ideal, sería utilizar la calorimetria directa o indirecta que proporciona una determinación ajustada del gasto calórico. En la práctica clínica se utiliza la ecuación de Harris Benedict aplicando los factores de corrección, según el grado de actividad y grado de stress:

Mujeres: Kcal = 65,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) – (4,68 x E) Varones: Kcal = 66,5 + (13,75 x P) + (5,0 x A) – (6,78 x E) (E= edad en años; P= peso en kg; A= altura en centímetros)


174

La fórmula de Harris-Benedict sólo se puede utilizar en personas sanas y en reposo. Long propuso correcciones a la misma para calcular el Gasto Energético Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas situaciones clínicas:

• GEG = GER (H-B) x Factor de Actividad x Factor de Agresión FACTOR DE ACTIVIDAD

• Reposo en cama..........................................1,0 • Movimiento en la cama .............................1,2 • Deambular..................................................1,3

FACTOR DE AGRESIÓN Coeficiente de ajuste para la ecuación de Harris- Benedict FACTOR DE ESTRES Infección leve moderada grave

1,2 1,4 1,6

Cirugía menor mayor

1,1 1,2

Traumatismo esqueleto craneal

1,35 1,6

Quemados 40% superficie corporal quemada 60% superficie corporal quemada

1,5 1,9

Existe una fórmula rápida de cálculo aproximativo:

Hombre: 1 kcal / hora / kg de peso ó peso en Kg x 24. Mujer: 0,9 kcal / hora / kg de Peso ó (peso en Kg x 24) x 0.9

Así el Gasto Energético Global, para el adulto normal y sano, se sitúa en torno a unas 30 kcal/kg de peso/día. Pacientes sedentarios 20 – 25 kcal/kg Pacientes gravemente enfermos 25 – 30 kcal/kg Pacientes hipermetabólicos 30 – 35 kcal/kg


175

Necesidades proteicas La presencia de estrés metabólico y enfermedad, incrementan las necesidades de aporte proteico, y las recomendaciones estándares (de 0,8 g de proteína por kg de peso y día) son insuficientes en los pacientes hospitalizados y se sitúan en torno a 1,3 – 1.5 g de proteína/kg peso/ día (aproximadamente del 15% al 22 % del total de las calorías a aportar). Requerimientos de agua y electrólitos Como regla general se puede decir que se requiere 1 ml de agua por cada kcal de la alimentación. Igualmente podemos estimar las necesidades de agua a partir del peso y la superficie corporal. En el sujeto enfermo es necesario realizar un cuidadoso balance hídrico prestando especial atención a las pérdidas extraordinarias. Igualmente en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca debemos ser muy cuidadosos en el aporte de líquidos. Los aportes de electrólitos estarán en dependencia de las pérdidas de los mismos y de su nivel en plasma.

ELECCION DE LA FÓRMULA DE NUTRICIÓN ENTERAL Una nutrición enteral adecuada pasa indefectiblemente por la correcta elección de la dieta que se va a administrar. Se ha generalizado el uso de fórmulas de nutrición enteral constituidas por una mezcla definida de macro y micronutrientes. En la actualidad está prácticamente contraindicado el uso de fórmulas culinarias, compuestas por alimentos naturales cocinados, triturados y tamizados si se trata de nutrir al paciente a través de una sonda enteral. Se desaconseja su utilización al no poderse precisar con exactitud la cantidad de nutrientes administrada, el elevado riesgo de contaminación de la alimentación, la necesidad de utilizar sondas de grueso calibre y la frecuente obstrucción de la sonda. La amplia variedad existente de preparados químicamente definidos para nutrición enteral, que permite su adaptación a las necesidades de casi cualquier paciente, nos obliga a conocer sus formas de clasificación para poder seleccionar la más adecuada a las condiciones clínicas de cada uno de ellos.


176

CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS DE N.E. Criterios para clasificar las fórmulas enterales

Criterio Clasificación Aporte completo o no de nutrientes

Dietas nutricionalmente completas Modulos nutricionales Suplementos

Forma en que se aportan las proteínas

Poliméricas: Proteínas enteras o péptidos grandes

Oligomonoméricas: Péptidos pequeños o aminoácidos libres.

Porcentaje proteico

Normoproteicas:<18% del VCT Hiperproteicas: >18% VCT

Densidad calórica

Hipocaloricas: <1 kilocaloría/ml Isocalóricas: 1 kilocaloría/ml Hipercalóricas: >1,5 kilocaloría/ml

Contenido y tipo de fibra

Sin fibra Con fibra: Fermentable No fermentable Mezcla

Osmolalidad /osmolaridad mOsm/kg / mOsm/l

Isotónicas:350 mOsm/kg (300mOsm/l) Moderadamente hipertónicas:350 y 550 mOsm/kg (300-400 mOsm/l)

Hipertónicas : >550 mOsm/kg Uso General Dietas Generales: Fórmulas con

características variables de composición diseñadas para cubrir las necesidades nutricionales de la mayoría de los pacientes

Uso específico Dietas Especiales: Fórmulas diseñadas específicamente para una determinada patología y que pretende no sólo actuar como fuente alimenticia sino modificar el curso evolutivo y/o pronóstico de la enfermedad para la que ha sido diseñada.


177

TIPOS DE FORMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL SEGÚN EL APORTE DE NUTRIENTES* 1. Fórmulas nutricionalmente completas: son aquellas fórmulas que administradas como única fuente alimentaria, son capaces de cubrir todos los requerimientos nutricionales con un volumen no superior a 3500 ml al día. 2. Suplementos: son productos diseñados para complementar una alimentación oral. No son fórmulas completas ni necesariamente equilibradas, por lo cual no pueden constituír una fuente exclusiva de alimentación. 3. Módulos: son preparados constituídos por un único nutriente. En caso de necesidad de continuidad de la nutrición enteral en el domicilio al alta hospitalaria, las fórmulas completas son subvencionadas por el SNS, previo informe justificativo de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Las fórmulas enterales deben estar inscritas en el registro sanitario de alimentos como “Alimentos para Usos Médicos Especiales”.

1. Fórmulas nutricionalmente completas de uso general

Las fórmulas completas utilizada en N.E. son mezclas de los tres nutrientes básicos: carbohidratos, proteínas y grasa, junto con vitaminas y minerales.

Desde un punto de vista clínico y sobre todo con el objetivo de facilitar la selección de las fórmulas, es mucho más útil utilizar como criterio de clasificación la forma de aportar las proteínas y su cantidad.

FÓRMULAS POLIMÉRICAS

Son mezclas de nutrientes en forma macromolecular. La mayoría se presentan en forma líquida, son isotónicas o solo moderadamente hipertónicas. Los hidratos de carbono se encuentran en forma de polisacaridos (dextrinomaltosa y almidón) y representan ente un 55 y un 40% del total de calorías. La grasa representa el 30-35% del valor calórico total y suele ser en forma de triglicéridos de cadena larga, aunque existen un número importante de fórmula con cantidades variables de triglicéridos de cadena media.


178

Según el porcentaje de proteínas sobre el valor calórico total, las fórmulas se pueden clasificar en: 1. Poliméricas normoproteicas normocalóricas: Su composición

consiste en 50-50% del valor calórico total procedente de hidratos de carbono, (almidón de maíz, dextrinomaltosa, sacarosa) un 30-35% en forma de grasas vegetales, y un 18-20% en forma de proteínas (intactas o hidrolizados grandes), con una relación kcal no proteicas/g de nitrógeno de 120 a 150. Su osmolalidad oscila entre 200 y 370 mOsm/l; y su densidad calórica está en torno a 1 kcal/ml.

2. Poliméricas normoproteicas hipercalóricas: Similares a las

anteriores, pero con una densidad calórica entre 1,5 y 2 kcal/ml, y con osmolalidad superior a 330 mOsm/l.

3. Poliméricas hiperproteicas: Presentan un 22-30% del volumen

calórico total en forma de proteínas, con una relación kcal no proteicas/g de nitrógeno de 75 a 120. Las fuentes de macronutrientes, la densidad calórica y la osmolalidad son similares al resto de las dietas poliméricas.

Aporte de fibra: En general todas las fórmulas anteriores están formuladas con o sin fibra. En caso de llevarla, aportan fibra alimentaria, de 40 a 100 g/1000 kcal.Se utiliza fibra soluble, insoluble o una mezcla de ambas. FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS Compuestas por nutrientes hidrolizados, que se pueden absorber aún con el tubo digestivo disfuncional. Se presentan en forma de polvo de sabor neutro aunque algunas vienen en forma líquida y saborizadas. El porcentaje de hidratos de carbono es superior al de las dietas poliméricas, más del 55% del VCT; las fuentes son dextrinomaltosa, maltosa, sacarosa y/o fructosa. La cantidad de grasas es menor y suelen llevar TCM fundamentalmente. Según la forma en que se presentan las proteínas se clasifican en: 1. Oligoméricas peptídicas: aportan las proteínas en forma de péptidos de 2 a 6 aminoácidos, algunas contienen pequeñas cantidades de


179

aminoácidos libres. Las fuentes suelen ser lactoalbúmina, proteínas séricas y soja. Pueden ser normoproteicas e hiperproteicas. La densidad calórica es de 1 kcal/ml y la osmolalidad superior a 330 mOsm/l. 2. Elementales: llevan L-aminoácidos como fuente proteica. Tienen un contenido mayor en carbohidratos, mezcla de triglicéridos de cadena media y larga y elevada osmolalidad. A pesar de lo que se creía en un principio, la absorción intestinal de los aminoácidos libres es más lenta y costosa que la absorción de los dipéptidos o tripéptidos, y la tolerancia gastrointestinal es peor que con las fórmulas peptídicas o las poliméricas RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLINICA Si el paciente presenta integridad anatómica y funcional del tubo digestivo, se debe elegir una fórmula polimérica: Grado de evidencia A. Sin embargo en la mayoría de patologías gastrointestinales también es adecuado utilizar una fórmula polimérica, quedando reducida la idoneidad de las fórmulas oligoméricas a unas pocas indicaciones: Pancreatitis aguda severa, con intestino funcionante, utilizando una fórmula elemental o polimérica por vía enteral, como primera opción: grado de evidencia A. Síndrome de intestino corto con colon intacto: se debe usar como primera opción una fórmula polimérica, rica en carbohidratos complejos y baja en grasas: grado de evidencia A. Enfermedad inflamatoria intestinal: fórmula polimérica. Si no fuera tolerada, se pasaría a una fórmula oligomérica. Fístula intestinal: fórmula polimérica. Pacientes con elevado stress metabólico: fórmulas hiperproteicas: grado de evidencia B. Grandes quemados: grado de evidencia A.


180

Elección de fórmulas enterales

Paciente con integridad anatómica y funcional del tubo digestivo

Función intestinal comprometida

Fórmula poliméricanormoproteicaEvidencia A

Panc. Aguda severaSIC con colon intactoEnf inflamatoriaFístula intestinal

Fallo intestinal

Fórmula oligomérica

Si no tolera

Stress metabólico elevado

Fórmula hiperproteicaEvidencia B

FÓRMULAS ESPECIALES Especialmente diseñadas para determinadas situaciones fisiopatológicas, en las que los requerimientos nutricionales son diferentes a los habituales. La intencionalidad de su administración es proporcionar un beneficio mayor que las dietas estándar ya que pretende no sólo actuar como fuente alimenticia sino modificar el curso evolutivo y/o pronóstico de la enfermedad para la que ha sido diseñada. Son fórmulas poliméricas u oligomonoméricas que, bien alterando la cualidad o la cantidad de algún macro o micronutriente, o bien añadiendo nutrientes especiales, se apartan de la composición habitual del resto de las fórmulas de nutrición enteral. Actualmente existen las siguientes fórmulas específicas: Insuficiencia Renal, Hiperglucemia y diabetes mellitas, Hepatopatía, Insuficiencia Respiratoria, Situaciones de estrés metabólico, Úlceras por presión, Paciente neoplásico, etc.


181

RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA CLÍNICA Fórmulas para hepatopatía crónica: Aportan 10-15% del VCT en forma de proteínas, enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada, TCM y pobres en sodio. Se recomiendan en pacientes con encefalopatía hepática (grado de evidencia A) no para los pacientes con hepatopatía estable. Fórmulas para insuficiencia renal crónica: Contienen 5-10% del VCT en forma de proteínas, con una relación kcal no proteicas/ g de nitrógeno superior a 200. El porcentaje de hidratos de carbono y grasas es mayor, y están restringidos el sodio, fósforo y potasio. Existen fórmulas para pacientes en situación de prediálisis y de hemodiálisis. Se recomiendan con grado de evidencia A las primeras, sin evidencia aún suficiente para las fórmulas especiales para hemodiálisis. Los pacientes con insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis o diálisis peritoneal, desnutridos o en estado de hipercatabolismo necesitan un mayor porcentaje de proteínas (grado de evidencia B). Fórmulas para pacientes con diabetes mellitus: Existen en la actualidad diversas fórmulas específicas para diabetes, tanto en forma de suplementos como de dietas completas. Estas fórmulas ofrecen aportes variables de nutrientes entre el modelo de dieta muy rica en grasa (50%VCT) o el modelo de dieta equilibrada (51% CH, 33% grasas). En general en comparación con fórmulas estándares, las fórmulas específicas de diabetes son típicamente más altas en grasas (35% - 40% de la energía), destacando un mayor aporte de grasas monoinsaturadas (60% del aporte de grasas), son ricas en fibra y contienen hasta un 15% de la energía en forma de fructosa. Las fórmulas ricas en grasas monoinsaluradas producen a corto plazo una menor respuesta glucémica que las ricas en hidratos de carbono, con un nivel de evidencia A.


182

En los casos de hiperglucemia de estrés se ha demostrado que disminuyen los requerimientos de inslulina con el uso de una fórmula específica, con un nivel de evidencia B Fórmulas especiales para insuficiencia respiratoria: Contienen 28-30% del VCT en forma de hidratos de carbono y más del 50% como lípidos. Actualmente no se ha demostrado ventaja frente a fórmulas estándar en estos pacientes; sí parece obtenerse mejoría con fórmulas enriquecidas en omega 3, en pacientes con síndrome de distress respiratorio del adulto. Fórmulas inmunomoduladoras: Son fórmulas hiperproteicas que estimulan el sistema inmune a través de nutrientes específicos, como arginina, glutamina, taurina, ácidos grasos omega 3, antioxidantes, ribonucleótidos. Se ha encontrado utilidad como soporte nutricional perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía oncológica de cuello, cirugía mayor abdominal, en casos de traumatismo severo, con grado A de evidencia. Están contraindicados en pacientes que precisen cuidados críticos (UCI).

METODOS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

La pauta y el método de administración de la fórmula se ajustarán a las necesidades de cada paciente. Es de suma importancia que ésta se planifique y efectúe de modo conveniente, respetando los principios de actuación y las diversas fases de la nutrición que deberá ser progresiva.

Los tres métodos principales para infundir la fórmula son: la bomba de infusión, el goteo gravitatorio o la jeringa. La pauta de administración dependerá de la situación clínica del paciente, del lugar de perfusión (estómago, Intestino) y evidentemente, del tipo de vida que haga el paciente y de la tolerancia demostrada, pudiéndose optar por:

• La infusión continua durante 24 horas o continua sólo durante el día o la noche.

• Infusión intermitente a lo largo del día, simulando los horarios normales de ingesta.


183

PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN INTERMITENTE CONTINUA CARACTERISTICAS Alterna periodos de

infusión con reposo digestivo

Pautas continuas de 12 a 24 horas

INDICACIONES Pacientes que deambulan, tracto Gastrointestinal sano y vaciado gástrico normal

Nutrición en yeyuno e intolerancia al régimen intermitente

VENTAJAS Más fisiológico, sencillo, económico y permite un horario flexible

Mejor tolerancia, menor incidencia de : residuo gástrico, distensión abdominal, broncoapiración, reflujo gastroesofágico y diarrea

INCONVENIENTES Ocasionalmente intolerancia y elevados residuos gástricos

Deambulación restringida, mayor tecnología y costos (con bomba)

MÉTODO JERINGA, GRAVEDAD Y BOMBA

GRAVEDAD Y BOMBAS

EQUIPAMIENTO TÉCNICO EN NUTRICIÓN ENTERAL En este apartado se han producido también importantes avances en los últimos años. Los componentes del sistema de aplicación de la N.E. han sufrido diferentes modificaciones para facilitar la administración y prevenir parte de las complicaciones. Este material consiste en:

1. Contenedores.

2. Sondas.

3. Líneas de infusión

4. Nutribombas.


184

CONTENEDORES (recipiente que contiene la fórmula de nutricion enteral). En general se recomienda la utilización de los propios envases de la fórmula, siempre que sea posible por su comodidad y la disminución de manipulaciones y posibilidad de contaminación. SONDAS Las características que tenemos que tener en cuenta, a la hora de elegir una sonda nasogátrica o nasoenteral se recogen en la tabla 1. LINEAS DE INFUSIÓN El desarrollo de las líneas de administración de N. E. ha permitido mejorar notablemente la tolerancia y eficacia de la nutrición por sonda. El extremo proximal se adapta al contenedor y actualmente existen adaptadores universales que pueden utilizarse con cualquier tipo de envase: boca ancha, estrecha o pack) El extremo distal se adapta a la sonda. Existen 2 tipos: • Para gravedad • Para administración por bomba: en general cada bomba de infusión

tiene su propio sistema de infusión.

Cambio de las líneas de infusión: en el ámbito hospitalario, se recomienda cada 12 – 24 horas, siguiendo estrictas medidas de higiene.

NUTRÍBOMBAS La administración de la dieta por medio de sistemas de gravedad complica el manejo por parte del personal de enfermería, no asegura la infusión de la cantidad programada y se presenta mayor incidencia de intolerancia. Por ello, es recomendable en general que la N.E. se administre con bomba, especialmente cuando la infusión sea continua. En el momento actual se dispone de una amplia variedad de equipos, con distinta precisión, fiabilidad, etc.


185

VENTAJAS DE LAS NUTRIBOMBAS

Grupo de pacientes en riesgo en los que es recomendable la utilización de bombas de infusión continua

• Mejora de la tolerancia de la dieta

• Administrar un volumen constante

• Disminuye la posibilidad de residuos gástricos aumentados y minimiza el riesgo de aspiración

• Permite la administración de todo tipo de dietas

• Su sistema de alarmas permite una menor dedicación del personal sanitario

• Permite la nutrición enteral en pacientes con intolerancia a la administración intermitente

• Pacientes graves • Pacientes con nivel de conciencia

disminuido • Pacientes desnutridos • Nutrición postpilórica • Insuficiencia cardiorrespiratoria

descompensada • Vaciamiento gástrico alterado

con riesgo de broncoaspiración • Intolerancia y diarrea persistente

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La nutrición enteral es una técnica segura pero no exenta de complicaciones y aunque la mayoría no son graves, el control de las mismas es importante para no interferir con los objetivos nutricionales de ese paciente. Las complicaciones las podemos agrupar en: mecánicas, infecciosas, gastrointestinales y metabólicas

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188

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

PROBLEMA POSIBLE CAUSA* PREVENCIÓN -TRATAMIENTO

Nausea, vómito Posición imadecuada del paciente durante la administración. Retención gástrica. Dieta hiperosmolar. Infusión rápida. Exceso de grasa. Intolerancia a la lactosa. Olor/sabor fórmula

Extracción parcial de la sonda

Mantener el cabezal de la cama incorporado 30º-45º. Valorar infusión más distal. Fórmulas isotónicas. Disminuir el ritmo de infusión o utilizar bomba de perfusión Cambiar fórmula Comprobación diaria de la ubicación de la sonda

Distensión abdominal Infusión rápida. Aporte excesivo o rápido de MCT. Alteración funcional por patología de base. Íleo.

Modificar ritmo de infusión. Infusión continua con bomba. Ajuste de dosis, adaptar fórmula.

Retraso vaciado gástrico

Gastroparesia diabética. Vagotomía quirúrgica. Medicación (opiáceos).

Control de residuo gástrico. Infusión duodenal o yeyunal. Valorar procinéticos. Modificar tratamiento, si procede.

Estreñimiento Falta de aporte de líquidos. Dieta sin fibra. Encamamiento. Obstrucción intestinal

Hidratar Aportar dietas con fibra. Permitir deambulación Estudiar causa. Puede requerir cirugía.


189

Sedantes

Modificar tratamiento, si procede.

Diarrea

Fórmula: contenido en lactosa, grasas, fórmula hiperosmolar. Secreción anormal en colon tras infusión intragastrica. Atrofia vellositaria. Contaminación de la fórmula. Ritmo de infusión rápido. Fármacos: antibióticos, antiácidos, laxantes, sorbitol. Hipoalbuminemia. Infecciones (clostridium) Enfermedades subyacentes

Adecuar fórmula: suministrar formula isotónicas, sin lactosa, ajustar aporte de grasas y fibra (fibra soluble y AGCC). Aumentar asepsia de los cuidados. Disminuir ritmo de infusión. Valorar retirada. Reposición. Control de la infección.

* En negrita se señalan las más frecuentes

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206

OTROS PREPARADOS COMERCIALES PARA NUTRICION PARENTERAL DISPONIBLES EN GUIA FARMACOTERAPEUTICA

Nombre Comercial Volumen

AMINOACIDOS Aminoplasmal L-10 500 mL Aminosteril Hepa 500 mL Freamine HBC 6,9% 500 mL Nephramine 250 mL Trophamine 150 mL LIPIDOS Intralipid 10% 500 mL y 125 mL Intralipid 20% 500 mL y 250 ml Intralipid 30% 250 mL Lipofundina 10% 500 mL Lipofundina 20% 500 mL HIDRATOS DE CARBONO

GLUCOSA 5% 10% 20% 30% 40% 50% 70%

100, 250 y 500 mL 500 mL 500 mL 500 mL 500 mL 500 mL 500 mL

AMINOÁCIDOS: Patrón Hepático (F080 o fórmula de Fisher) Ricas en AAR………33 – 35 % Bajas en AAA………2 – 4 % Indicaciones: encefalopatía hepática

Patrón Estrés (HBC) Ricas en AAR 45% Indicaciones: Sepsis, politrauma

Patrón Renal Ricas en AAE + His Indicaciones: Fracaso renal agudo


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LÍPIDOS: Composición LCT LCT/MCT Intralipid Soyacal Lipofundina

10% 20% 30%

10% 20% 10% 20%

Aceite de soja (g) 100 200 300

100 200

50 100

Triglicéridos de cadena media (g)

…. …. …. …. …. 50 100

Glicerol (g) 22,6 22,6

16,8 22,2 22,2 25 25

Fosfolípidos de yema de huevo

12 12 12 12 12 12 12

Relación Fosfolípidos/ Tgl

0,12 0,06 0,04

0,12 0,06 0,12 0,06

pH 7,8 7,8 7,5 7,25 7,25 8 8 Osmolaridad (mOsm /L)

240 250 200

280 315 345 380

Patrón Pediátrico AAE 40% Enriquecidos en Histidina

Cistina Taurina Tirosina Arginina


208

ELECTROLITOS: Nombre Comercial

Composición /mL

Cloruro sódico 20% Cl- 3,42 mEq Na+ 3,42 mEq

Cloruro potásico 14,9% 2M

Cl- 2 mEq Na+ 2 mEq

Fosfato Monopotásico 1M P 1 mEq

1 mmol (31 mg) K+ 1 mEq

Gluconato Cálcico 10% Ca2+ 0,45 mEq (9mg)

Sulmetin IV Mg2+ 1,22 mEq

Nombre Comercial: Hyperlyte

mEq/vial

Na+ 75

K+ 60 Ca2+ 15 Mg2+ 15

Acetatos 75

Cl- 90


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PREPARADOS COMERCIALES: VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS: Nmbre comercial OLIGOELEMEMTOS Addamel OligoZn VITAMINAS Cernevit

Infuvite Oligoelementos: Addamel μ/mL μmol/mL Por 10 mL Cr 1 0,02 μmol 0,2 μmol Cu 127 2 μmol 20 μmol Fe (férrico) 117,7 2 μmol 20 μmol Mn 27,5 0,5 μmol 5 μmol I 12,7 0,1 μmol 1 μmol F 95 5 μmol 50 μmol Mo 1,9 0,02 μmol 0, 2 μmol Se 3,2 0,04 μmol 0, 4 μmol Zn 653,7 10 μmol 100 μmol Dosis Addamel: Adultos y niños >10 años: 10 ml/día Niños < 10 años, y con peso >15 Kg = 0,1 ml x peso corporal/día OligoZn Por mL Por 10 mL Zn 1 mg 10 mg Dosis OligoZn:


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Vitaminas: Preparado Comerciales Composición / vial

Vitamina A (retinol) 3500 UI Vitamina D (colecalciferol) 220 UI Vitamina E (α-tocoferol) 10,20 mg Vitamina C 125 mg Ácido fólico 414 mcg Nicotinamida 46 mg Vitamina B1 5,80 mg Vitamina B2 5,67 mg Vitamina B6 5,5 mg Vitamina B12 6 mcg Dexpantenol 16,15 mg Biotina 69 mg

Cernevit

Dosis Cernevit: reconstituir con 5 ml de agua Adultos y niños > 11 años = 1 vial /día

Preparados comerciales

Vial 1 Composición /4 ml

Vitamina A (retinol) 2,300 IU (0,7 mg) Vitamina D (colecalciferol) 400 IU (10 mcg) Vitamina E (α-tocoferol) 7 IU (7 mg) Vitamina K1 0,2 mg Vitamina C 80 mg Niacinamida 17 mg Vitamina B1 1,2 mg Vitamina B2 1,4 mg Vitamina B6 1 mg Dexpantenol (alcoholpantotenico)

5 mg

Vial 2 Composición /1 ml Ácido fólico 140 mcg Biotina 20 mcg

Infuvite Pediátrico

Vitamina B12 (cianocobalamina) 1 mcg Dosis Infuvite: Niños: Para <1 Kg…………..1,2 ml del vial 1 + 0,3 ml del vial 2 Para >1 Kg y <3 Kg…2,6 ml del vial 1 + 0,6 ml del vial 2 Para > 3 Kg o hasta 11 años de edad…4 ml del vial 1 + 1 ml del vial 2


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CAPÍTULO 10. FÁRMACOS ADMINISTRADOS POR SONDA Autor: Dr. Manuel Cameán Fernández Farmacia Hospitalaria. H.U. Virgen Macarena Aún siendo la vía oral la ruta más sencilla, cómoda y fisiológica de administrar alimentos y medicamentos, sucede con frecuencia que el abordaje de la misma no se puede efectuar por circunstancias diversas como puede ser: deglución defectuosa, intubación, inconciencia, etc. Estas situaciones obligan al empleo de sondas digestivas como vía alternativa para conseguir suministrar al organismo los alimentos necesarios para cubrir los requerimientos nutritivos del paciente, así como la medicación pertinente. Así pues, esta sonda puede tener un destino nutricional y/o servir de soporte para un objetivo farmacológico. De esta dualidad derivan posibles inconvenientes como pueden ser la obstrucción de la sonda e interacciones fármaco-nutriente que pueden ocasionar cambios en la farmacocinética de los fármacos y comprometer tanto los fines nutricionales como terapéuticos. Clasificación Interacción Medicamento-Nutrición Enteral

a) Interacción Físico-química

b) Interacción fisiológica

c) Interacción Farmacológica

d) Interacción Farmacocinética

e) Interacción Farmacéutica

INTERACCIÓN FÍSICO-QUÍMICA Tiene lugar cuando se pone en contacto alimentos con medicamentos. Al coincidir estos dos sistemas, por lo demás complejos en cuanto a sus constituyentes, cabe la posibilidad que se produzca modificaciones en sus cualidades físicas y/o químicas: viscosidad, textura, pH, inactivación de fármacos o vitaminas, formación de complejos... dando como resultado


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final la obturación de la sonda o cambios en la biodisponibilidad de los fármacos o nutrientes, e incluso su inactivación. Estas interacciones tienen lugar por diversos mecanismos como pueden ser: Fenómenos de Adsorción - a la sonda o a algún componente de la

fórmula. Los líquidos oleosos pueden adherirse a la pared de la sonda ocasionando infradosificaciones. Es el caso de Distraneurine® cápsulas cuyo contenido es oleoso; convendría sustituirla por otro equivalente terapéutico que tuviera propiedades hipnóticas- sedantes. Como ejemplo del segundo caso podemos citar a la Lovastatina, compuesto que no debe de concurrir con dietas ricas en fibra porque disminuye su absorción.

Formación de complejos - el contenido en minerales del preparado

nutricional puede formar complejos no absorbibles a nivel intestinal con algunos fármacos. Ejemplos no recomendables sería administrar concomitantemente a tetraciclinas, bifosfonatos, ciprofloxacino con cationes di y trivalentes.

Modificación del pH – algunos medicamentos al poseer pH ácidos

pueden alterar el pH del preparado nutricional pudiendo resultar en cambios de la viscosidad del medio, o bien la precipitación o inactivación de sustancias incompatibles con ese pH. La metoclopramida, N-acetilcisteína, cefixima poseen pH próximo a 3,5 por lo que se aconseja administrarlos separadamente de la nutrición enteral, o bien 1 hora antes ó 2 horas después de su administración.

INTERACCIÓN FISIOLÓGICA Intolerancia debido a la alta Osmolalidad En ocasiones preparados farmacéuticos como jarabes, gotas, sobres… poseen una alta osmolalidad, muy superior a los 300 mOsm/kg del tracto gastrointestinal. También tiene mucha trascendencia la ubicación del extremo distal de la sonda. Si ésta se encuentra en el estómago, el hecho de ingerir pequeños volúmenes hiperosmolares generalmente no provoca una


213

intolerancia gastrointestinal, ya que su capacidad de dilución compensa este hecho. Sin embargo, si la punta de la sonda descansa en el duodeno o yeyuno, la aparición de líquido hiperosmolar puede generar intolerancia en forma de diarrea, al carecer esta sección del poder dilutorio del estómago. Para obviar este problema es aconsejable diluir previamente antes de administrar. Seguidamente se citan algunos ejemplos de osmolaridades contenidas en presentaciones comerciales: Fármaco Osmolaridad (mOsm/L) Eritromicina susp 3.475 Acetilsalicilato de lisina 2.562 Codeína jbe 2.919 Intolerancia a Sorbitol El Sorbitol excipiente empleado en formulaciones líquidas comerciales como saborizante, posee también propiedades laxantes, por ello, un alto contenido de este compuesto en dichos preparados puede producir reacciones adversas. Ingestiones superiores a 10 g día puede generar flatulencia y distensión abdominal, e incluso a dosis mayores de 20 g ocasionan espasmos abdominales y diarrea. También provocan intolerancia el contenido en lactosa y gluten de dietas y medicamentos. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Este tipo de interacción deriva del propio mecanismo de acción del medicamento. Las más frecuentes son las que interfieren sobre la motilidad gastrointestinal, la capacidad secretora del tubo digestivo y de la activación, por ciertas sustancias, de la zona gatillo de los quimiorreceptores. La metoclopramida, cisaprida y otros, aumentan la motilidad Gastrointestinal y puede producir cólicos y diarreas. Los laxantes y fármacos con actividad colinérgica también pueden generar diarreas. Por el contrario, los fármacos anticolinérgicos disminuyen la motilidad o la velocidad de vaciamiento y acarrear estreñimiento, y en casos extremos íleo paralítico. Es el caso de antiparkinsonianos, atropina, amitriptina, difenhidramina.


214

Los antibióticos pueden alterar la flora saprofítica gastrointestinal y producir diarreas. Otros medicamentos como opiáceos, levodopa y citostáticos pueden generar náuseas y vómitos. INTERACCIÓN FARMACOCINÉTICA Hace mención a la alteración en los procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos y de los nutrientes como consecuencia de su administración conjunta. Interacción en la absorción Modificación del pH.- Algunos fármacos ven favorecida su absorción

en medio ácido –Ketoconazol- por lo que no deben administrarse conjuntamente con medicamentos que disminuyan la secreción gástrica. Por contra, otros medicamentos ven facilitada su absorción en presencia de alimentos porque ello conlleva un incremento del pH gástrico.

Modificación del vaciado gástrico.- Aquellos componentes de la

preparación enteral que favorezca un enlentecimiento del vaciado gástrico (alto contenido en grasas, viscosidad elevada) es probable que reduzcan la absorción de medicamentos, tales como digoxina y cloxacilina. Sin embargo, ciclosporina y fenitoína ven facilitada su absorción con dietas ricas en grasas.

Formación de complejos insolubles.- Tetraciclina, ciprofloxacina no se

deben administrar simultáneamente con antiácidos y productos lácteos. Esta recomendación es extensible a la fenitoína con loa antiácidos.

Competición con los transportadores intestinales de proteínas.- La

levodopa compite con el transportador intestinal de ciertos aminoácidos, por lo que se sugiere no coincidir su administración con dietas hiperprotéicas.


215

Distribución Una dieta rica en grasas puede aumentar los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres y ello provocar el desplazamiento de fármacos unidos a las proteínas plasmáticas. Este mecanismo puede tener importancia si el fármaco desplazado tiene un alto porcentaje de unión a proteínas ya que aumentaría drásticamente la concentración de fármaco libre en plasma. El ácido fólico componente de las dietas compite por el transportador plasmático de la fenitoína en base a su similitud estructural. Un exceso de ácido fólico puede hacer bajar los niveles plasmáticos de fenitoína. Metabolismo Muchos son los fármacos que se metabolizan en el hígado comportándose como inductores o inhibidores enzimáticos, ello puede comprometer y afectar la eficacia de otros medicamentos. Las vitaminas cursan como cofactores enzimáticos; un exceso de piridoxina puede acelerar la metabolización de levodopa y metildopa con inhibición de su efecto. Excreción Las dietas hiperproteicas estimulan el riego sanguíneo renal y la glomerulofiltración, facilitando la eliminación de medicamentos. Interacción farmacéutica Acontece cuando se alteran las condiciones de uso de los preparados comerciales. La tecnología farmacéutica ha desarrollado ciertas formas farmacéuticas con unos fines muy definidos. En el caso concreto de las formas retard, su diseño tiene por objetivo conseguir una liberación gradual de su contenido. Otras presentaciones tratan de enmascarar caracteres organolépticos desagradables, proteger de la humedad o acciones irritantes del fármaco y, en otras, se persigue retrasar el inicio de acción u obviar incompatibilidades en medio ácido.


216

Es necesario pues, antes de proceder a la alteración de la presentación comercial, tener conocimiento preciso de la razón de ser de la misma, ya que va a condicionar la factibilidad de su manipulación y las consecuencias que pueden derivarse de ello. Por todo lo anterior, ciertas formas farmacéuticas sólidas no deben triturarse: Formas farmacéuticas de liberación retardada (formas retard).

Presentaciones con cubierta entérica.

Formas farmacéuticas de absorción sublingual: al obviar al sistema

porta en su absorción generalmente contienen una dosificación menor que aquellas que se administran por vía digestiva. Su ingestión a través de una sonda supondría una dosificación incorrecta.

Los comprimidos recubiertos: al destruirse su cubierta sus

componentes quedan desprotegidos frente a la oxidación, luz, humedad…

Los comprimidos efervescentes: ya que precisan una desintegración

previa en medio acuoso y su desgasificación. Las càpsulas que contienen gránulos entéricos no deben triturarse

porque se inactivarían en el pH ácido del estómago. Las cápsulas de gelatina blanda no tienen una contraindicación

absoluta pero si debemos asumir que parte de su contenido oleoso puede oxidarse o quedar adherido a la pared de la sonda, lo que supone infradosificación.

RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR SONDA DIGESTIVA (ver anexo II) Comprobar que la sonda no está obstruida o desplazada.

Considerar la localización del extremo distal de la sonda por las

implicaciones que conlleva. En duodeno o yeyuno la capacidad


217

dilutoria es menor que en estómago y será preciso una mayor dilución de la toma.

Considerar localización de la sonda y lugar de liberación del fármaco.

Requerir información sobre donde se absorbe el fármaco y si se afecta la misma con los alimentos. No administrar medicamentos cuya absorción o lugar de acción ocurra en una porción posterior al emplazamiento de la sonda. Por ejemplo, no tendría sentido administrar antiácidos por yeyunostomía.

No debe, en principio, hacerse coincidir la administración conjunta

alimento-medicamento, ni introducir medicamentos en la bolsa de nutrición enteral. Es decir, el medicamento se administrará en bolos independientes de la nutrición.

Si la administración de la alimentación se realiza de forma continua

hay que detenerla unos 15 minutos antes de administrar el medicamento. Si fuera intermitente aprovechar los intervalos de reposo nutricional, dejando un intervalo de al menos 1 hora antes ó 2 horas después de la toma del preparado dietético.

Es preferible el empleo de formas farmacéuticas líquidas como

disoluciones, suspensiones, jarabes, gotas… o de formatos fácilmente diluibles como sobres, comprimidos dispersables, etc. En ocasiones es útil recurrir a presentaciones pediátricas o fórmulas magistrales extemporáneas, y en otras, considerar la sustitución por un equivalente terapéutico del que se disponga presentaciones líquidas.

Si las formas farmacéuticas son sólidas caben dos posibilidades:

o Aquellas en que no es posible la trituración: comprimidos

retard, presentaciones entéricas, etc. Ya que en la manipulación se perderían las propiedades galénicas del preparado y por tanto sus efectos no serían los esperados.

o Presentaciones que sí pueden triturarse. En este caso el

procedimiento de trituración se efectuará hasta conseguir un polvo fino homogéneo. Posteriormente se diluirán con 10-20 ml de agua que favorezca la absorción y evite la


218

obstrucción de la sonda. Las cápsulas se vaciarán de su contenido y se procederá de la misma forma que con los triturados.

Es imprescindible ANTES Y DESPUÉS de administrar medicamentos

lavar la sonda con 20-30 ml de agua con la intención de disminuir la adherencia a la pared de la sonda y evitar su obstrucción.

La dosis debe administrarse inmediatamente después de haberse

preparado. Si son varios los medicamentos a administrar nunca deben mezclarse

en la misma jeringa, lavando la sonda con 5-10 ml de agua entre uno y otro. Administra primero las presentaciones líquidas.

Efectuar todos los procesos con la mayor higiene posible. Bibliografía 1. Carol J. Temas de farmacología general. En: Matarese L and

Gottschlich M. Nutrición clínica práctica 2ª Edición Española. Madrid. Saunders 2004; 346-370.

2. Piñeiro G, Olivera R y Guindel C. Administración de medicamentos en pacientes con nutrición enteral mediante sonda. Nutr Hosp 2006; 21 (Supl. 4): 1-218.

3. Gago A, Garzás MC, Calañas A y Molina MJ. Guía de administración de fármacos por sonda nasogástrica. Soporte CD-ROM 2005.

4. Izco N, Creus N, Codina C y Ribas J. Incompatibilidades fármaco-nutrición enteral: recomendaciones generales para su prevención. Farm Hosp 2001; 25(1): 13-24.

5. Gámez M, Clopés A, y cols. Importancia de las características físico-químicas de los fármacos para su administración por sonda nasoentérica o enterostomía. Farma Hosp. 1998; 22(3): 137-143.

6. Hidalgo FJ, Delgado E, García D y cols. Guía de administración de fármacos por sonda nasogástrica. Farm Hosp. 1995; 19 (5): 251-258.

7. Luna T, Sorní I, Goyache M y cols. Técnica para la administración de medicamentos por sonda nasogástrica. Farm hosp 1998 ; 22 (5) : 257-260.

8. Goñi R, Sánchez L, baztán A y Asiain MC. Administración de fármacos por sonda digestiva. Enferm Intensiva 2001; 12 (2): 66-79


219

ANEXO I. VADEMECUM DIETAS ENTERALES Autor: Dr. M. Cameán Fernández Servicio de Farmacia. H. U. Virgen Macarena

1. FORMULAS COMPLETAS

2. FORMULAS ESPECIALES

3. SUPLEMENTOS

4. MÓDULOS NUTRICIONALES

1. FÓRMULAS COMPLETAS Tabla 1: FÓRMULAS STANDARD ISOCALORICAS

NUTRICION CARACTERISTICAS

TECNICAS INDICACIONES PRESENTACION

EDANEC

Polimérica Normocalórica: 1Kcal/ml Normoproteica 15,9% Hidratos de carbono 53,8% Grasas 30,3%(con MCT) Exenta de lactosa,sacarosa,gluten y fibra Isotónica No apto para galactosémicos Osmolaridad: 244 mOsm/l

-Traumatismos e intervenciones quirúrgicas -Trastornos funcionales funcionales de deglución. -Estenosis esofágicas -Tratamiento pre y postoperatorios -Convalecencia de enfermedades consuntivas -Anorexia nerviosa-Síndrome de malabsorción

Botella de 500ml Saborizada Oral y sonda

OSMOLITE HN RTH

Polimérica Normocalórica: 1 Kcal/ml Normoproteica: 16% Hidratos de carbono:

Pacientes: -Críticos con sepsis -Con intolerancia GI a las dietas

Botella 500 ml Sabor neutro para sonda


220

54% (Maltodextrina) Grasas: 30% (MCT 19%) Exenta de lactosa,gluten y fibra No apto para galactosémicos Osmolaridad: 244 mOsm/L Isotónica

hiperosmolares. -Que requieran dietas cuya ingestión y absorción esté facilitada. -Con nutrición enteral por yeyunostomía, tanto a largo plazo como en el postoperatorio inmediato.

NUTRISON STANDARD

Polimérica Normocalórica: 1 Kcal/ml Normoproteica: 16% Hidratos de carbono: 49% (Maltodextrina) Grasas: 35% (Sin MCT) Exenta de fibra, gluten y lactosa Osmolaridad: 265 mOsm/L

Pacientes con una función digestiva normal, pero que no pueden, no deben o no quieren nutrirse de forma natural y precisan una dieta sin fibra alimentaria: sepsis, traumatismos maxilo-faciales, obstrucciones del tracot gastrointestinal superior, psiquiátricos, geriátricos,…

-Pack 1000 ml: Sabor neutro para sonda


221

Tabla 2: FÓRMULAS STANDARD HIPERCALÓRICAS


TECNICAS INDICACIONES PRESENTACIO

N

NUTRISON ENERGY

Polimérica Hipercalórica: 1.5Kcal/ml Normoproteica: 16% (Caseína) Hidratos de carbono: 49% (Dextrinomaltosa 99%) Grasas: 35%. Exenta de lactosa, gluten, fibra y sacarosa. Osmolaridad: 385 mOsm/L

Pacientes que no pueden alimentarse via oral pero pueden mantener funcionalmente su aparato digestivo: Pacientes con estrés. Sepsis severa Oncológicos con requerimientos nutricionales aumentados En Grandes quemados.Pacientes con restricción de volumen (1 litro aporta 1.500 Kcal)

Pack 1000ml Neutra sonda

ISOSOURCE ENERGY

Polimérica Hipercalórica: 1.6Kcal/ml con MCT Normoproteica: 15% Hidratos de carbono: 50% (Maltodextrina) Grasas: 35% Exenta de sacarosa, gluten y fibra. Osmolaridad: 298mOsm/Kg

Pacientes que necesitan elevado aporte energético en un volumen reducido (anorexia, oncologia, fibrosis quistica, malnutrición calórica) Util como complemento de la dieta oral

Botella 250ml Botella 500ml Saborizada


222

Tabla 3: FÓRMULAS STANDARD CON FIBRA


TECNICAS INDICACIONES PRESENTAC

ION

NUTRISON MULTIFIBRA

Polimérica Normocalórica: 1Kcal/ml Proteinas: 16% Hidratos de carbono: 49% (Maltodextrina) Grasas: 35% Exento de lactosa,sacarosa y gluten Fibra: 1,5g /100 ml Osmolaridad: 210 mOsm/L

-Nutrición enteral prolongada -Pacientes con transicion de nutrición enteral a dieta habitual-Pacientes en los que es aconsejable una dieta con residuos (estreñimiento, edad avanzada, diabéticos, nefrológicos,geriátricos) -Pacientes con alteración de la flora intestinal secundaria a antibioterapia, con riesgo de septicemia secundaria a traslocación bacteriana. -Pacientes aquejados de diarrea o estreñimiento.

Pack de 1000ml Pack de 500ml Botellas 500ml Sonda

SONDALIS STANDARD FIBRA

Polimérica Normocalórica: 1Kcal/ml Normoproteica: 15% Hidratos de carbono: 55% (Dextrinomaltosa, sacarosa) Grasas 30% (MCT 20%) Sin gluten y sin lactosa Fibra: 1,5g/100 ml Osmolaridad 195mOsm/l,en saborizados 335mOsm/l

Prevención y corrección de la malnutrición

Mantenimiento de la función colónica en pacientes normocatabólicos con funciones digestivas normales Pacientes malnutridos que necesitan nutrición enteral a largo plazo

Botella 500ml,saborizada Oral o sonda


223

JEVITY RTH Polimérica Normocalórica: 1Kcal/ml Normoproteica: 15,5% Hidratos de carbono: 54,3% Grasas: 30,2% (MCT) Fibras: 1,06/100ml Fructoligosacaridos:0,7/100ml Exenta de sacarosa,lactosa y gluten Osmolaridad: 249 mOsm /L

Nutricion completa y equilibrada en pacientes que requieran una alimentación prolongada por sonda

Botella 1000ml neutra Sonda

Tabla 4: FÓRMULAS STANDARD HIPERPROTEICAS



NUTRISON PROTEIN PLUS

Polimérica Hipercalórica: 1,25 Kcal/ml Hiperproteica: 20% Hidratos de carbono: 45% (Dextrinomaltosa) Grasas: 35 % (MCT) Exenta de sacarosa,lactosa y gluten Osmolaridad: 290 mOsm /L

-Pacientes críticos -Pacientes con traumatismos -Pacientes con infecciones -Pacientes oncológicos -Pacientes con SIDA -En postoperatorio

Pack de 1000ml

MERITENE COMPLET

Polimérica, Hipercalórica: 1.2Kcal/ml Hiperproteica: 22% Hidratos de carbono: 49% (Maltodextrina, sacarosa)

Nutrición oral total o complementaria en pacientes que precisen un elevado aporte proteico

Botella 250ml Saborizada Oral


224

Grasas:29% Exenta de lactosa,colesterol y gluten Osmolaridad 350mOsm/L

Ingesta insuficiente, anorexia, malnutrición moderada o severa, requerimiento proteicos aumentados, oncología, quimioterapia, postcirugía, SIDA, geriatría, enfermedad inflamatoria intestinal.

Tabla.5: FÓRMULAS STANDARD HIPOCALORICAS



NUTRISON PRE

Polimérica Hipocalórica: 0,5kcal/ml Normoproteica: 16% Hidratos de carbono: 49% (Dextrinomaltosa) Grasas: 35% Libre de lactosa , sacarosas y gluten. Bajo en residuos Osmolaridad: 140mOsm/l

-Dietas de inicio a la alimentación enteral por sonda y transicion de parenteral a enteral

-Intolerancias a la fórmula standard -Tras periodos de ayuno prolongado.

Pack de 1000ml,sabor neutro Sonda

NUTRISON LOW ENERGY

Polimérica Hipocalórica: 0.75Kcal/ml Proteinas: 16% Hidratos de carbono: 49%

Pacientes que requieren 1.500 Kcal diarias en 2.000 ml y que precisen una dieta sin fibra

Pack 1000 ml Neutro Sonda


225

(dextrinomaltosa) Grasas: 35% Exenta de lactosa, sacarosa y gluten. Osmolaridad: 190 mOsm/L

alimentaria: -Pacientes geriátricos -Pacientes crónicos (ej. Neurológicos) -Pacientes encamados en general

2. FÓRMULAS ESPECIALES Tabla 1: FÓRMULAS PARA DIABÉTICOS



ION

DIASON Polimérica Normocalórica: 1Kcal/ml Normoproteica: 17% (Origen: proteína de Soja) Hidratos de carbono: 45% (almidón, fructosa) Grasas: 38% (MCT); moderadamente alto contenido en ácidos grasos monoinsaturados (MUFA´s). Fibras: 1,5 g/100ml (80/20 soluble/insoluble) Exenta de sacarosa, lactosa y gluten Osmolaridad: 300 mOsm /L

-Situaciones de hiperglucemia -Pacientes con Diabetes Mellitus que precisan un soporte nutricional enteral.

Botella de 500 ml

DIASON LOW ENERGY

Polimérica Hipocalórica: 0.75 Kcal/ml Normoprotéica: 17% (Origen: proteína de Soja)

-Situaciones de hiperglucemia -Pacientes que requieren 1.500 Kcal diarias en 2.000 ml

Pack de 1.000 ml


226

Hidratos de Carbono: 45% (Fructosa, Polisacáridos) Grasas: 38%; moderadamente alto contenido en ácidos grasos monoinsaturados (MUFA´s) Fibras: 1.5 g/100 ml (80/20 soluble/insoluble) Exenta de sacarosa, lactosa y gluten Osmolaridad: 225 mOsm/L

NOVASOURCE DIABET PLUS

Polimérica Hipercalórica: 1,2 Kcal/ml Hiperproteica: 20% Hidratos de carbono: 40% (almidón 74%, fructosa 26%) Grasas: 40% (contiene MCT 9%) Fibras: 1,5/100ml (soluble) Exenta de sacarosa, lactosa y gluten Osmolaridad: 389 mOsm /L

Diabetes Botella de 500 ml con sabor


227

GLUCERNA GI

Polimérica Normocalórica: 0.98Kcal Normoproteica: 17% Hidratos de carbono:33.2%(Maltodextrina, fructosa) Grasas 49,8% (contiene lípidos monoinsaturados) Fibras:1,44/100 ml Exento de lactosa y gluten Osmolaridad: 300mOsm/ml

-Tratamiento dietetico de pacientes con diabetes

-Mantenimiento del control glucemico

Botella 500ml,saborizada Oral o sonda Latas de 250ml

SONDALIS ESTANDAR DIABETES

Polimérica Normocalórica: 1Kcal/ml Normoproteica. 15% Hidratos de carbono: 45% (almidón modificado) Grasas: 40% Fibras: 1,5 g/100 ml Exenta de lactosa, fructosa, gluten y sacarosa Osmolaridad: 180mOsm/L

Tratamiento de pacientes con diabetes Complicaciones medicas o quirurgicas Capacidad limitada de ingerir o digerir alimentos

Botella 500ml,saborizada y neutra

Oral o sonda


228

Tabla 2: FÓRMULAS PARA HEPATOPATIAS



HEPATICAL Dieta elemental completa Hipercalórica: 1,3 Kcal/ml Proteinas: 14%. Enriquecida en aa ramificados (31%) Hidratos de carbono: 69%. Jarabe de glucosa deshidratado, maltodextrinas, sacarosa) Lipidos: bajo contenido (16,9%). MCT (32%) LCT (62%). Rico en ac.oleico Exento de gluten y fructosa Bajo contenido en sodio Sobre disuelto en 300 ml de agua riden 789 mOsm/kg

Pacientes con enfermedad hepática Cirrosis con malnutrición energético proteica asociadaAscitis Hepatitis alcoholica Colestasis Pre y postransplante hepático Encefalopatía hepática Atresia biliar

Sobres 100g Neutro


229

Tabla 3: FÓRMULAS PARA NEFROPATÍAS

NUTRICIÓN CARACTERISTICAS


SUPLENA Dieta polimérica Hipercalórica: 2Kcal/ml Hipoproteica: 6% Hidratos de carbono: 51% (exento de lactosa y gluten) Grasas: 43% Bajo en vitamina A,D y C y oligoelementos P,Na,K y Mg Enrriquecido con Ac.folico, vit.B, taurina y L-carnitina Bajo contenido en residuos Osmolaridad: 427 mOsm/L

Predialisis (pacientes con I.R.C. e I.R.A.)

Lata 236ml,saborizada Oral o sonda

NEPRO Dieta polimérica Hipercalórica: 2Kcal/ml Proteinas: 14% Hidratos de carbomo: 43% (almidon de maiz hidrolizado, sacarosa, fructo-oligosacáridos (FOS). Exento de lactosa y gluten) Grasas 43% Bajo en vit.A, D y C y en oligoelementos P,Na,K,Mg Enrriquecido con Ac.fólico y vit.B6 Bajo en residuos Osmolaridad: 446 mOsm/L

Diálisis Lata de 236ml Oral o sonda


230

Tabla 4: FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA



OXEPA Polimérica Hipercalórica: 1.5Kcal/ml Proteinas: 16.5% Carbohidratos: 27.9% (almidón de maíz hidrolizado, sacarosa, FOS. Exento de lactosa y gluten) Grasas: 55,6 % (MCT 25% y LCT 75%) Osmolaridad 384mOsm/l

Ventilación mecánica Distrés respiratorio

Botella 500ml

PULMOCARE Polimérica Hipercalórica: 1.5Kcal/ml Proteinas: 16,5% Baja en hidratos de carbono: 28% Grasas: 55.5% (MCT 20% para facilitar la absorción) Exento de lactosa y gluten Baja en residuos Osmolaridad 383 mOsm/l

Pacientes con enfermedad pulmonar

Lata 250ml Botella 500ml Saborizada


231

Tabla 5: FÓRMULAS PARA SITUACIONES DE STRESS METABOLICO



PERATIVE RTH

Polimérica Hipercalórica: 1,3 Kcal/ml Hiperproteica: 20,5 % Carbohidrato: 54,1 % (maltodextrina) Lípidos: 25.4 % (MCT 40%) Enriquecida con L-Arginina y antioxidantes: β-Caroteno y Ac. Oléico. No contienen lactosa ni gluten Osmolaridad: 308 mOsm/L

Pacientes con estrés metabólico

Botellas 1000ml Botellas 500ml Saborizado y neutro


232

Tabla 6: FÓRMULAS PARA INMUNONUTRICIÓN



IMPACT ORAL LIQUIDO

Polimérica Hipercalórica: 1,4 kcal/ml Hiperproteica: 21% Hidratos de carbono: 54% Grasas: 25% (MCT 28%). Fibra: 1,4/ 100 ml Enrriquecida con L-arginina ARN, ac.grasos -ω-3 y fibra soluble Osmolaridad: 296mOsm/L

Tratamiento dietetico en el pre y postoperatorio

Brik 237ml Saborizado

IMPACT ENTERAL

Polimérica Normocalórica: 1 Kcal/ml Hiperproteica: 22% Hidratos de carbono: 54% (Maltodextrina) Lipidos: 25% (MCT 21%) Enrriquecida con L-arginina, ARN, ac.grasos -ω-3 Osmolaridad: 298mOs/ml)

Situaciones que cursan con desnutrición severa Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn,S IDA y caquexia cancerosa Fibrosis quísticas Fístulas enterocutáneas Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente

Botella 500ml Sonda


233

Tabla 7: FÓRMULAS PARA FUNCIÓN GASTROINTESTINAL ALTERADA



ALITRAQ Dieta Elemental Normocalórica 1,01Kcal/ml Hiperproteíca: 20.8% Hidratos de carbono: 65.4% Grasas: 13.8% Enriquecida con glutamina Exento de gluten Osmolaridad: 480 mOsm/L

Pacientes metabólicamente estresados con función gastrointestinal alterada, politraumatizados, pacientes de cirugía

Sobres 76g Saborizado

NOVASOURCE GI CONTROL

Polimérica Normocalórica: 1,06Kcal/ml Proteinas: 16% Hidratos de carbono: 55% (maltodextrina, sacarosa) Grasas: 30% Fibra: soluble 2.2g/100ml Exento de lactosa, colesterol, gluten, purinas. Osmolaridad: 324 mOsm/L

Pacientes con diarrea o disfunciones en la mucosa intestinal colónica Como suplemento de la dieta oral en pacientes que se benefician de la fibra soluble(colitis ulcerosas, pacientes de UCI, geriatría, transición de NPT a NE, intestino corto)

Frascos 250ml Frascos 500ml Saborizados,orales


234

Tabla 8: FÓRMULAS PARA PACIENTES ONCOLOGICOS



PROSURE Polimérica Hipercalórica: 1,23Kcal/ml Hiperproteico: 21,6% Hidratos de carbono: 59,6% (maltodextrina, sacarosa) Lípidos: 18,8% MCT (16%). Enriquecidos con ac.grasos ω-3 y antioxidantes Fibra: 0,97 g/100 ml Fructoligosacáridos:1,1 g/100 ml Exento de lactosa y gluten Osmolaridad 474mOsm/Kg

Pacientes oncológicos co perdida involuntaria de peso, caquexia. Tratamiento dietético de pacientes con perdida involuntaria de peso

Brik 240ml Brik 500ml saborizado

Tabla 9: FÓRMULAS CON RESTRICCION DE SODIO



NUTRISON LOW SODIUM

Polimérica Normocalórica: 1 Kcal/ml Normoproteica: 16% Hidratos de carbono: 49% (Maltodextrina) Grasas: 35% (Sin MCT) Exento de lactosa, sacarosa, colesterol y gluten Osmolaridad: 205 mOsm/L Baja en sodio

-Pacientes que requierern una dieta baja en sodio -Pacientes con alteraciones renales -Pacientes con alteraciones cardiacas

Botella de 500 ml


235

3. SUPLEMENTOS Tabla 1: SUPLEMENTOS HIPERPROTEICOS


TECNICAS INDICACIONES PRESENTA

CION

RESOURCE HIPERPROTEICO

Polimérica Hipercalórica: 1,25 Kcal/ml Hiperproteica: 30% Hidratos de carbono: 45% (maltodextrina, sacarosa) Grasas: 25% Exeento de lactosa,colesterol y gluten Osmolaridad: 336 hasta 435 mOsm/L según sabor

Nutrición oral total o complementaria en casos de: Anorexia, inapetencia, malnutrición, convalecencia, pre y postoperatorio, oncología, quimioradioterapia, geriatría.

Combibloc 200ml Saborizado

RESOURCE CREMA

Polimérica Hipercalórica: 1,11 Kcal/ml Hiperproteica: 30% Hidratos de carbono: 45% (maltodextrina, sacarosa y almidón) Grasas: 25% Exeento de lactosa,colesterol y gluten

Nutrición suplementariaen pacientes que requieran un aporte elevado de proteínas: Anorexia, inapetencia, trastornos de la masticación, disfagia, convalecencia, oncología, quimioradioterapia, geriatría.

Tarrina 150 g

FORTIMEL Polimérica Normocalórica: 1 Kcal/ml Hiperproteíca: 40% (maltodextrina, sacarosa) Hidratos de carbono: 41% Grasas: 19%

Para pacientes malnutridos como suplemento de su dieta normal: -Trastornos masticación y/o

Brik 200 mlVarios sabores


236

Sin gluten Osmolaridad: 415/430*/440** mOsm/L

*Sabor chocolate **Sabor café

deglución -Población geriátrica con dificultad para cubrir sus necesidades nutricionales -Prevención de Úlceras por Presión -Situaciones que requieran un aporte extra de proteínas, vitaminas y minerales: Fibrosis Quística, SIDA, paciente oncológico sometido a radio/quimioterapia, post-operatorio, traumatismos, estrés metabólico en general.

CLINUTREN DESSERT

Polimérica Hipercalórica: 1,25 Kcal/ml Hiperprotéica: 30% Hidratos de carbono: 50% Grasas: 20%

Malnutrición, con riesgo de malnutrición o inapetente

Copa 125 g


237

Tabla 3: SUPLEMENTOS HIPERCALÓRICOS



ENSURE PLUS FRESH

Polimérica Hipercalórica: 1,5 Kcal/ml Normoprotéica: 16.7% Hidratos de carbono: 53,8% (maltodextrina, sacarosa) Grasas: 29.5% Exento de lactosa y gluten Fibra: baja en residuos Osmolaridad: 656mOsm/l

Para pacientes con malnutrición o con riesgo de sufrirla

Brik 220ml Saborizado oral

CLINUTREN 1.5

Polimérica Hipercalórica: 1,5 Kcal/ml Normoprotéica: 15% Hidratos de carbono: 55% (jarabe de glucosa, sacarosa) Grasas: 30% Exento de gluten Sin residuos Osmolaridad: 540-580 Osm/l

Para pacientes con malnutrición o con riesgo de sufrirla

Copa de 200 ml


238

Tabla 3: SUPLEMENTO PARA PACIENTES DIABÉTICOS



GLUCERNA SR

Polimérica Hipocalórica: 0,89 Kcal/ml Hiperprotéica: 20,8%Hidratos de carbono: 45,2% (maltodextrina, fructosa) Grasas: 34% Exenta de lactosa y gluten Fibra: 0,76 g/100 ml (FOS) Osmolaridad: 540-580 Osm/l

Tratamiento dietético de pacientes con diabetes

Situaciones de hiperglucemia

Briks 230 ml Varios sabores

Tabla.4: SUPLEMENTO PARA PACIENTES CON ULCERA POR PRESION



CUBITAN Polimérica Hipercalórica: 1,25 Kcal/ml Hiperprotéica: 30% Hidratos de carbono: 45% (maltodextrina, lactosa, sacarosa) Grasas: 25% Exenta de gluten Sin fibra Osmolaridad: 762 Osm/l

Tratamiento nutricional de pacientes con ulceras por presión

Brik 200ml Varios sabores


239

Tabla 5: SUPLEMENTOS CON FIBRA



ION

FORTISIP MULTIFIBRA

Polimérica Hipercalórica: 1,5 Kcal/ml Normoprotéica: 16% Hidratos de carbono: 49% (maltodextrina, sacarosa) Grasas: 35% Exenta de lactosa y gluten Fibra:2,3 g/100 ml Osmolaridad: 455/475* mOsm/l *Sabor chocolate

-En pacientes que no pueden comer pero si beber y requieren dieta completa oral. -En pacientes con estreñimiento o que requieran una alimentación líquida durante un largo periodo de tiempo: trastornos masticación/deglución, Anorexia, SIDA, durante radio y quimioterapia, Nutrición pre y postoperatoria, geriatricos y neurológicos.



240

Tabla 6: SUPLEMENTOS SIN GRASA



ENSINI Polimérica Hipercalórica: 1,5 Kcal/ml Hipoprotéica: 11% Hidratos de carbono: 89% (maltodextrina, sacarosa) Sin Grasas: 0% Exenta de lactosa y gluten Sin fibra Osmolaridad: 715 mOsm/l

-Pacientes que no cubren las necesidades energéticas debido a: necesidades incrementadas por fiebre, postoperatorio, crecimiento y estrés metabólico. -Ingesta reducida: anorexia, medicación y dolor. -Pérdidas aumentadas: fibrosis quística.



241

Tabla 7: SUPLEMENTOS SIN PROTEINAS



DUOCAL Suplemento de hidratos de carbono y lípidos sin proteínas. Hidratos de carbono: 73%(jarabe de glucosa deshidratado). Lipidos: 22%(MCT 35% ;LCT 65%). Bajo contenido en minerales Buena solubilidad y baja osmolaridad. No contiene fenilalanina, proteína lactea, sacarosa, fructosa, gluten ni lactosa. 100 g contiene 492 Kcal.

Tratamiento dietético en situaciones con restricción proteica y un aporte extra de calorías

Bote 400g

4. MÓDULOS NUTRICIONALES Tabla 1: MODULOS DE PROTEÍNAS ENTERAS


TECNICAS INDICACIONES PRESENTACIO

N

RESOURCE PREOTEIN INSTANT

Módulo de proteína de leche en polvo para suplementar platos líquidos o semisólidos

Situaciones con requerimiento aumentado de proteínas Anorexia, malnutrición, desnutrición, geriatría, pacientes oncológicos, SIDA

Bote 400ml Sabor neutro


242

Tabla 2: MÓDULOS DE AMINOACIDOS


TECNICAS INDICACIONES PRESENTACI

ON

RESOURCE GLUTAMINA

Módulo de L-Glutamina Sin hidratos de carbono ni grasas Dosificación según criterio médico

Prevención y tratamiento de enteritis de origen antineoplásico. Mucositis oral. Transplante médula ósea. Disfunción intestinal. Inmunodeficiencia

Sobres 5g

Tabla 3: MÓDULOS DE HIDRATOS DE CARBONO

NUTRICION CARACTERISTIC

AS TECNICAS INDICACIONES PRESENTACIO

N

RESOURCE DEXTRINO MALTOSA

Módulo de hidratos de carbono en polvo para enriquecer la dieta

Requerimientos energéticos aumentados.Malnutrición. Anorexia. Insuficiencia renal. Cardiopatías congénitas

Estuches 500 g


243

Tabla 4: MÓDULOS LIPÍDICOS



RESOURCE M.C.T.

No contiene ni proteinas ni hidratos de carbono Solo contiene grasas saturadas MCT

Situaciones con requerimiento aumentado de lípidos Anorexia, malnutrición, desnutrición, situaciones con alteración de digestión, absorción y transporte de lípidos

Botella 250ml

Tabla 5: MÓDULOS DE FIBRA



RESOURCE BENEFIBER

Modulo de fibra soluble. Para disolver en líquidos o pures (no modifica el sabor) Fibra 78% (goma guar parcialmente hidrolizada) Hidratos de carbono 19%(sin azucares) Calorias: 76 Kcal/100g

Regula el transito intestinal Diminuye los niveles de glucemia Disminuye el colesterol

Bote de 250g


244

PRODUCTOS DIETÉTICOS PARA USOS ESPECÍFICOS Tabla 1: LECHE SIN LACTOSA PARA ADULTOS RESOURCE SINLAC INSTANT

Calorías 112 Kcal Hidratos de carbono 55% Grasas17%(bajo contenido en grasas y colesterol) Proteinas 28% Exento de lactosa Aporta proteinas,vitaminas,mineráles y oligoelementos de la leche

Para personas que deseen una dieta exenta de lactosa

Sobres 26g oral


245

ANEXO II: FÁRMACOS ADMINISTRADOS POR SONDA Autor: Dr. Manuel Cameán Fernández Farmacia Hospitalaria. H.U. Virgen Macarena Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones 811869 ABACAVIR ZIAGEN 300 MG

COMP;SOLUCIÓN SI Triturar y dispersar

en 20 ml de agua. No emplear la solución por su alto contenido en sorbitol (70%)

605873 ACENOCUMAROL SINTROM 4 MG COMP

SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua. Controlar tiempo de coagulación

749267 ACETAZOLAMIDA EDEMOX 250 MG COMP

SI Triturar y dispersar en 20 ml de agua. El Servicio de Farmacia dispone de fórmula magistral extemporánea

848531 ACETILCISTEINA FLUMIL 200 MG SOBRES

SI Diluir con 50 ml agua y administrar inmediatamente

601104 ACETILSALICILATO DE LISINA

INYESPRIN SOBRES

SI Diluir con 20 ml de agua y administrar inmediatamente

638882 ACETILSALICILICO ACIDO

ASPIRINA 500 MG COMP

SI Triuturar y dispersar en 10 ml de agua

624833 ACETILSALICILICO ACIDO

ADIRO 100 MG COMP

NO No triturar. Empear inyesprim sobres: diuir con 20 ml de agua y administrar inmediatamente


246

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones 601872 ACICLOVIR ACICLOVIR 800

MG COMP SI Triturar, dispersar

con 30 ml de agua y administrar

884304 ACICLOVIR ZOVIRAX FORTE SUSP 100ML

NO Puede producir problemas por su alta osmolalidad y su alto contenido en sorbitol

779801 ADEFOVIR DIPOVOXILO

HEPSERA 10 MG COMP

SI Triturar y dispersar con 20 ml de agua

690792 ALBENDAZOL ESKAZOLE 400 MG COMP

NO El fabricante no recomienda triturar los comprimidos recubiertos

647933 ALMAGATO ALMAX FORTE 1,5 G SOBRE

SI Diluir en 25 ml de agua y administrar inmediatamente. Detener la NE 1h antes o 1 h después.

960930 ALOPURINOL ZYLORIC 100, 300 MG COMP

SI Triturar y dispersar con 10 ml de agua, administrar inmediatamente

885178 ALPRAZOLAM TRANKIMAZIN 0,25, 1 MG COMP

SI Triturar y dispersar en agua, y administrar inmediatamente

2222 ALUMINIO HIDROXIDO

ALUGEL 350 MG/5ML SUSP

SI Diluir en agua y administrar inmediatamente. Detener la NE 1h antes o 2 h después.

704510 AMANTADINA AMANTADINE 100 MG CAPS E/20

SI Abrir la cápsula y dispersar en 10 ml


247

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones de agua

999999 AMBROXOL AMBROXOL RATIOPHARM 15 mg/5ml 200 ml

SI Considerar que contiene sorbitol

100229 AMILORIDA MODAMIDE 5 MG COMP E/30

SI Triturar y disperar en 10 ml de agua

704783 AMILORIDA, HIDROCLOROTIAZIDA

AMERIDE 5/50 MG COMP E/60

SI Triturar y disperar en 10 ml de agua

617506 AMIODARONA TRANGOREX 200 MG COMP

SI Triturar, dispersar en 20 ml de agua y administarar inmediatamente

624015 AMITRIPTILINA TRYPTIZOL 25, 50, 75 MG COMP

SI Triturar, dispersar en 10 ml de agua, administrar inmediatamente

642504 AMLODIPINO ASTUDAL 5 MG COMP

SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua y administrar inmediatamente

603472 AMOXICILINA AMOXICILINA 500 MG CAPS

SI Abrir y dispersar en 10 ml de agua

607069 AMOXICILINA AMOXI GOBENS 250 MG SOBR

SI Diluir con 20 ml de agua y administrar

636472 AMOXICILINA CLAVULANICO

AUGMENTINE 500, 875 MG SOBRES

SI Diluir con 20 ml y administrar

636498 AMOXICILINA CLAVULANICO

AUGMENTINE 500 MG COMP

Si Triturar y disperar en 20 ml de agua

0 COTRIMOXAZOL SEPTRIM FORTE COMP, SUSP

SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua. La suspensión diluirla en 50 ml de agua

660787 AMPRENAVIR AGENERASE 150 NO Emplear la solución


248

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones MG CAPS diluyendola

previamente con 50 ml de agua

100066 ANAGRELIDA AGRYLIN 0,5 MG CAPS

NO Buscar vía o fármaco alternativo

862847 ATAZANAVIR REYATAZ 200 MG CAPS E/60

SI Abrir y dispersar en 10 ml de agua

615245 ATENOLOL TENORMIN 50, 100 MG COMP

SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua

851154 ATORVASTATINA PREVENCOR 80 MG COMP


933176 AZATIOPRINA IMUREL 50 MG COMP


649327 AZITROMICINA ZITROMAX 500 MG COMP E/150

SI Emplear sobres disolviendo el contenido con 20 ml de agua

780627 BACLOFENO LIORESAL 10 MG COMP


944702 BETAHISTINA SERC 8 MG COMP E/60


859892 BIPERIDENO AKINETON 2 MG COMP


859900 BIPERIDENO AKINETON 4 MG RETARD GG

NO No triturar, recurrir a comp de liberación rápida

647438 BISOPROLOL EMCONCOR 5, 10 MG COMP


759936 BOSENTAN TRACLEER 125 MG COMP

NO NO existe experiencia. En principio no hay problema pero se aconseja no administrar por esta vía por falta


249

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones de datos

779553 BROMAZEPAN LEXATIN 1,5 MG CAPS E/30

SI Abrir la cápsula, dispersar el contenido en 10 ml de agua y administrar inmediatamente

958728 BROMOCRIPTINA PARLODEL 2,5; 5 MG COMP


723213 BUSULFAN BUSULFAN 2 MG COMP E/100

SI Desleir en agua siguiendo precauciones para fármacos citostáticos

683052 CABERGOLINA DOSTINEX 0,5 MG COMP


651703 CALCIO LACTATOGLUCONATO/CARBONATO

CALCIUM FORTE COMP

SI Disolver en 20 ml de agua y administrar sin gas

955526 CALCITRIOL ROCALTROL 0,25 MCG CAPS

NO Cápsulas con contenido oleoso que podría adherirse a la pared de la sonda. Administrar vía parenteral

630970 CAPTOPRILO CAPOTEN 12,5, 25, 50 MG COMP


605881 CARBAMAZEPINA TEGRETOL 200, 400 MG COMP

SI Triturar y dispersar en 20 ml de solución hidroalcohólica

792499 CARBIMAZOL NEO TOMIZOL 5 MG COMP


644633 CARVEDILOL COROPRES 6,25, 25 MG COMP



250

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones 627075 CEFADROXILO DURACEF 500 MG

CAPS E/500 SI Abrir la cápsula,

dispersar el contenido en 10 ml de agua y administrar inmediatamente

638551 CEFUROXIMA AXETILO

ZINNAT 500 MG COMP E/500

NO La trituración no asegura la biodisponibilidad. Recurrir a ff alternativas: sobres, susp.

762955 CICLOFOSFAMIDA GENOXAL 50 MG GRAGEAS E/20

SI Triturar, disolver y administrar inmediatamente. Seguir consejos manipulacion de citostáticos

999919 CICLOSERINA CYCLOSERINA 250 MG CAP E/100

SI Abrir la cápsula, dispersar el contenido en 10 ml de agua y administrar inmediatamente

650093 CICLOSPORINA SANDIMMUN NEOR 25,50, 100 MG CAPS

NO Emplear la solución comercial: disolver en 50 ml de agua, zumo o leche en vaso de vidrio. Monitorizar niveles

604520 CIPROFLOXACINA CIPROFLOXACINO 250, 500, 750 MG COMP

SI Detener la NE 1 h antes ó 2 h después. Triturar y dispersar en 10 ml agua y administrar inmediatamente.

614826 CLARITROMICINA CLARITROMICINA NO Recurrir a sobres


251

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones 250, 500mg ORAL NORMON

disolviéndolos en 20 ml de agua

608570 CLINDAMICINA DALACIN 150, 300 MG CAPS

SI Abrir la cápsula, dispersar en 10 ml de agua y administrar inmediatamente

798215 CLOMETIAZOL DISTRANEURINE 192 MG CAPS

NO Por su elevada viscosidad se adhiere a la sonda

637017 CLOMIPRAMINA ANAFRANIL 25, 50, 75 MG COMP


819029 CLONAZEPAM RIVOTRIL 2 MG COMP E/60

NO Emplear las gotas disolviendolas en 10 ml de agua

726224 CLONIDINA CATAPRESAN 0,15 MG COMP


669887 CLOPERASTINA FLUTOX 200 ML JARABE E/1

SI Diluir en 20 ml de agua

656553 CLOPIDOGREL PLAVIX 75 MG COMP


779470 CLORAMBUCIL LEUKERAN 2 MG COMP

NO Emplear suspensión

617407 CLORAZEPATO TRANXILIUM 5, 10, 15, 50 MG CAPS


777789 CLORPROMAZINA LARGACTIL 25 MG COMP

NO Emplear la presentación en gotas, administrándolas directamente

769562 CLORTALIDONA HIGROTONA 50 MG COMP



252

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones 754143 CLOTIAPINA ETUMINA 40 MG

COMP SI Triturar y dispersar

en 10 ml de agua 636399 CLOXACILINA ORBENIN 500 MG

CAPS SI Preferible emplear

la presentación de jarabe que se puede administrar directamente. Las cápsulas se abren y se dispersan en 10 ml de agua

672360 CLOZAPINA LEPONEX 100 MG COMP


796052 CODEINA CODEISAN 30 MG COMP

SI Preferible emplear jarabe. Se puede triturar el comprimido y dispersarlo en 10 ml de agua

881730 COLCHICINA COLCHICINE HOUDE GRANULOS

SI No triturar los gránulos: pa muy irritante. Disgregar en agua y administrar inmediatamente

725994 COLECALCIFEROL VITAMINA D3 2 MUI GOTAS

SI Diluir en agua y administrar inmediatamente

824284 COLESTIRAMINA RESINCOLESTIRAMINA 4 G SOBRES

SI Diluir con 150 ml de agua o zumo y dejar reposar unos minutos. Administrar separadamente de los medicamentos porque puede interferir en la absorción de los


253

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones mismos

682914 DANAZOL DANATROL 200 MG CAPS E/60


640243 DEFLAZACORT ZAMENE 6, 30 MG COMP

NO Preferible emplear gotas comerciales, disolviéndolas en 10 ml de agua.

615328 DEXAMETASONA FORTECORTIN 1 MG COMP

SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua. Se puede preparar un jarabe como FM en farmacia

809459 DEXCLORFENIRAMINA POLARAMINE 2 MG COMP

SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua. El jarabe se puede administrar directamente si se emplea sonda NG. El jarabe contiene sorbitol

788489 DEXCLORFENIRAMINA POLARAMINE 6 MG REPETABS

NO Emplear comp de liberación rápida o la suspensión comercial

819581 DEXTROMETORFANO ROMILAR 15 MG COMP

NO Emplear las gotas diluidas en agua. El jarabe debe diluirse en 25 ml de agua

626374 DIAZEPAM DIAZEPAM 5 MG COMP


100182 DIAZOXIDO PROGLICEM 25 MG CAPS

SI Abrir la cápsula, dispersar y


254

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones adminnistrar inmediatamente

636985 DICLOFENACO DICLOFENACO 50 MG COMP

NO No triturar porque tiene cubierta entérica. Alternativa: cambiar a otro AINE

901140 DIDANOSINA VIDEX 200, 250, 400 MG CAPS

NO No utilizar la cápsula por ser gastroresistente. Emplear los comprimidos dispersables o masticables: 2 comp en 50 ml de agua

610212 DIGOXINA DIGOXINA 0,25 mg COMP


864975 DILTIAZEM MASDIL RETARD COMP 120 mg

NO No triturar. Alternativa: comp de liberación rápida o susp comp FM.

608000 DILTIAZEM MASDIL 60 MG COMP


701979 DIMETICONA AERO RED 40 MG COMP

NO Emplear gotas diluidas

969196 DIPIRIDAMOL PERSANTIN 100 MG GG

SI Triturar y dispersar en 20 ml de agua.


255

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones 946590 DOMPERIDONA MOTILIUM 10 MG

COMP SI Triturar y dispersar

en 10 ml de agua. 621904 DOXAZOSINA CARDURAN NEO 4

MG COMP NO No triturar los

comprimidos retardados. Emplear por comprimidos de liberación rápida

626275 DOXICICLINA VIBRACINA 100 MG CAPS

SI Abrir y dispersar en 10 ml de agua. La suspensión se puede administrar directamente si la sonda se localiza en el estómago

826495 EFAVIRENZ SUSTIVA 600 MG CAPS

SI Abrir la cápsula, y dispersar con 20 ml de agua. Los alimentos grasos aumentan su absorción en un 50%

781757 EMTRICITABINA EMTRIVA 200 MG CAPSULAS E/30

SI Abrir la cápsula y dispersar en 20 ml de agua

650921 EMTRICITABINA + TENOFOVIR

TRUVADA 200+300 MG COMP E/30


637603 ENALAPRILO RENITEC 5, 20 MG COMP


600205 ERITROMICINA PANTOMICINA 500 MG COMP

NO No triturar. Alternativa: sobres diluyendolo con 50 ml de agua

606715 ESPIRONOLACTONA ALDACTONE 25, 100 MG COMP


648154 ESTAVUDINA ZERIT 20, 40 MG SI Preferible emplear


256

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones CAPS la solución

comercial que se puede administrar directamente

790493 ETAMBUTOL MYAMBUTOL 400 MG COMP


0 GABAPENTINA GABAPENTINA 300, 400 MG COMP


962712 ETOPOSIDO VEPESID 50 MG CAPS

SI Abrir la cápsula, disgregar y administrar inmediatamente. Seguir recomendaciones de manipulación de citostáticos

646315 FAMCICLOVIR FAMVIR 250 MG COMP


750976 FENITOINA EPANUTIN 100 MG COMP, CAPS

SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua. Preferible emplear comprimidos por obtenerse niveles plasmáticos más altos que con las cápsulas. Administrar separadamente de la NE, una hora antes o dos horas después

793604 FENOBARBITAL LUMINAL 0,1 G COMP


100012 FENOXIBENZAMIDA DIBENYLINE 10 MG CAPS

SI Abrir la cápsula y dispersar en 20 ml


257

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones de agua y administrar inmediatamente

748772 FINASTERIDA PROSCAR 5 MG COMP E/28


859991 FLECAINIDA APOCARD 100 MG COMP


610980 FLUCONAZOL FLUCONAZOL 100 mg CAPS

SI Abrir la cápsula y dispersar en 20 ml de agua y administrar inmediatamente. L asuspensión se podría administrar directamente si la sonda tiene localización gástrica.

712919 FLUDROCORTISONA ASTONIN 0,1 MG COMP


945667 FLUNARIZINA SIBELIUM 5 MG COMP E/30


675694 FLUNITRAZEPAM ROHIPNOL 1 MG COMP E/20


610626 FLUOXETINA PROZAC 20 MG COMP


971994 FLUTAMIDA EULEXIN 250 MG COMP


939579 FOLICO ACIDO ACFOL 5 MG COMP E/28


963470 FOLINATO CALCICO LEDERFOLIN 15 MG COMP


819474 FOSAMPRENAVIR TELZIR 700 MG CAPS E/60


604728 FOSFOMICINA FOSFOCINA 500 SI Abrir la cápsula y


258

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones MG CAPS dispersar en 20 ml

de agua y administrar inmediatamente

691220 FUROSEMIDA SEGURIL 40 MG COMP


640961 GEMFIBROZILO LOPID 600 MG COMP


739888 GLIBENCLAMIDA DAONIL 5 MG TABL


681338 GLICLAZIDA DIAMICRON 80 MG COMP


788877 GLIPIZIDA MINODIAB 5 MG COMP


694554 GRANISETRON KYTRIL 1 MG COMP E/10


989475 HALOPERIDOL HALOPERIDOL 10 MG COMP

NO Preferentemente emplear las gotas comerciales 2 mg/ml

650283 HALOPERIDOL HALOPERIDOL 2 MG/ML GTS

SI Diluir en 10 ml de agua y administrarinmediatamente. Administrar 1 h antes ó 2 h después de la NE. pH

955401 HIDRALAZINA HYDRAPRES 25 MG COMP


804328 HIDROCLOROTIAZIDA ESIDREX 25 MG COMP


770073 HIDROCORTISONA HIDROALTESONA 20 MG COMP


669473 HIDROXIUREA HYDREA 500 MG CAPS

SI Desleir en agua y administrar


259

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones inmediatamente

713032 HIDROXIZINA ATARAX 25 MG COMP


756965 HIERRO (II) SULFATO

FERO GRADUMET 525MG COMP

NO Emplear ampollas bebibles

878405 IBUPROFENO DALSY 200 MG SOBRES E/20

SI Preferentemente si tiene localización intestinal, diluyendo el sobre en 50 ml de agua

631051 IBUPROFENO IBUPROFENO 600 MG COMP E/500

NO Emplear suspensión (gástrica) o sobres (intestinal)

666107 IBUPROFENO DALSY 100 mg/5 ml 200 ml SUSP E/1

SI Administrar directamente si la sonda tiene localización gástrica, si no fuera así emplear los sobres disueltos en agua

991224 IMIPRAMINA TOFRANIL PAMOATO 75MG CAP


625376 INDAPAMIDA TERTENSIF RETARD 1,5 mg COMP

NO Emplear otro diurético

674499 INDINAVIR CRIXIVAN 200, 400 MG CAPS

SI Abrir la cápsula, disgregar y administrar inmediatamente

623892 INDOMETACINA INACID 25 MG CAPS E/500


778670 ISONIAZIDA/PIRIDO CEMIDON 150 B6 SI Triturar y dispersar


260

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones XINA COMP E/50 en 20 ml de agua

638775 ISONIAZIDA/PIRAZINAMIDA/RIFAMPICINA

RIFATER 50/300/120 MG E/500


620344 ISONIAZIDA/RIFAMPICINA

RIFINAH 300 MG COMP E/500


617738 ISOSORBIDA DINITRATO

ISOLACER RETARD 20 MG

NO No triturar. Emplear comprimidos de liberación rápida

617761 ISOSORBIDA MONONITRATO

UNIKET 20 MG COMP


645390 ITRACONAZOL SPORANOX 100 MG CAPS

NO Emplear suspensión comercial 10 mg/ml para las sondas gástricas. Su absorción se favorece en medio ácido por lo que no se deben utilizar fármacos que disminuyan la secreción, o al menos, espaciar la administración de ambos

641134 KETOCONAZOL MICOTICUM 200 MG COMP

NO Preferentemente emplear la suspensión comercial. Su absorción se favorece en medio ácido por lo que no se deben utilizar fármacos que disminuyan la


261

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones secreción, o al menos, espaciar la administración de ambos

641456 KETOROLACO TORADOL 10 MG COMP E


838227 LABETALOL TRANDATE 100 MG COMP


784538 LACTITOL EMPORTAL SOBRES 10 g

SI Disolver en 25 ml de agua y administrar inmediatamente

694760 LACTULOSA DUPHALAC 10 g/15 ml SOBRES, Solucion

SI Disolver en 25 ml de agua y administrar inmediatamente

707562 LAMIVUDINA EPIVIR 300 MG COMP

SI Emplear la solución comercial directamente para localización gástrica. Los comp deben triturarse y dispersar en 20 ml de agua

611065 LAMOTRIGINA LAMOTRIGINA 50 mg COMP DISP E/56

SI Dispersar en 10 ml de agua

100703 LEVAMISOL ERGAMISOL 50 MG COMP E/36

SI Disgregar en agua y administrar inmediatamente

669770 LEVODOPA/BENSERAZIDA

MADOPAR 200/50 MG COMP E/100

SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua. No adminstrar conjuntamente con dietas hiperprotéicas


262

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones 824185 LEVODOPA

CARBIDOPA SINEMET 250/25 MG /PLUS 200/50 COMP

SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua. No adminstrar conjuntamente con dietas hiperprotéicas

908897 LEVODOPA CARBIDOPA

SINEMET RETARD 200/50 RT 25/100 MG

NO Adaptar dosis de Sinemet

602862 LEVOFLOXACINO TAVANIC 500 MG COMP

SI Triturar, disgregar en 10 ml de agua. Se recomienda emplear Ofloxacina por ser la quinolona con mejor biodisponibilidad

619924 LEVOMEPROMAZINA SINOGAN 25, 100 MG COMP

NO Emplear gotas 40 mg/ml

960351 LEVOTIROXINA LEVOTHROID 50, 100 MCG COMP


904227 LINEZOLID ZYVOXID 600 MG COMP


990770 LISURIDA DOPERGIN 0.2 MG COMP


728972 LITIO CARBONATO PLENUR 400 MG COMP

NO NO triturar son de liberación sostenida

800417 LOPERAMIDA FORTASEC 2 MG CAPS


906974 LOPINAVIR + RITONAVIR

KALETRA 133/33 MG CAPS

NO Emplear la solucion comercial 400-100/ 5ml

906990 LOPINAVIR + RITONAVIR

KALETRA 60 ML SOL E/5

SI Administrar directamente si


263

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones localización gástrica. Si la sonda fuera intestinal diluir previamente con 20 ml de agua

992594 LORATADINA CIVERAN 10 MG COMP E/20

SI Triturar en bolsa de plástico. Manejar como citostático

625459 LORAZEPAM LORAZEPAM 1MG COMP NORMON


639369 LORMETAZEPAM NOCTAMID 1 MG COMP


647529 LOSARTAN COZAAR 12,5 ,50 MG COMP


606079 MAPROTILINA LUDIOMIL 75 MG COMP


803668 MEBENDAZOL LOMPER 100 MG COMP

NO Emplear suspensión comercial 100 mg/5ml directamente

0 METOCLOPRAMIDA PRIMPERAN COMP NO Emplear el jarabe comercial 5mg/ 5ml diluyéndolo con 20 ml de agua

0 NITROGLICERINA CAFINITRINA gg NO Administrar vía sublingual

100132 MEFLOQUINA LARIAM 250 MG COMPRIMIDOS


661488 MEGESTROL ACETATO

MEGEFREN 160 mg SOBRES

SI Diluir en 25 ml de agua

941476 MELFALAN MELFALAN 2 MG COMP E/50

SI Triturar en bolsa de plástico.


264

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones Manejar como citostático

648535 MELOXICAM MOVALIS 7,5 MG COMP/500

NO Valorar otro AINE como alternativa

917591 MERCAPTOPURINA MERCAPTOPURINA 50 MG COMP E/25

SI Triturar en bolsa de plástico. Manejar como citostático. Administrar en ayunas para favorecer su absorción y con abundantes líquidos

984088 MESALAZINA CLAVERSAL 500 MG COMP

NO No triturar, posee cubierta entérica. Alternativa sobres comerciales

200010 METADONA METADONA 10 MG COMP


604298 METAMIZOL NOLOTIL 575 MG CAPS

NO Empear las ampollas diluidas en 20 ml de agua

652200 METFORMINA METFORMINA 850 mg COMP


842500 METIL-PREDNISOLONA

URBASON 4 MG COMP


703108 METILDOPA ALDOMET 250 MG COMP


787259 METOTREXATO METOTREXATO 2,5 MG COMP E/50

SI Triturar en bolsa de plástico. Manejar como citostático. Administrar en ayunas para favorecer su


265

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones absorción

758169 METRONIDAZOL FLAGYL 250 MG COMP

NO Emplear la solución comercial 200 ml/5ml. Diluyéndola en agua si tiene localización intestinal

937029 MEXILETINA MEXITIL 200 MG CAPS


896886 MIANSERINA LANTANON 10 MG COMP


679373 MICOFENOLATO MOFETILO

CELLCEPT 500 MG COMP

NO No se puede triturar. Emplear la suspensión comercial directamente. Si tuviera localización intestinal diluir con 50 ml de agua

650887 MIDAZOLAM DORMICUM 7,5 MG COMP

NO Emplear preferentemente la suspensión de FM

990317 MISOPROSTOL CYTOTEC 200 MCG COMP


968115 MOLSIDOMINA MOLSIDAIN 2, 4 MG COMP


647834 MORFINA MST 10, 30, 60, 100 MG CONTINUS COMP

NO No triturar, emplear comprimidos de liberación rápida

787945 MORFINA SEVREDOL 10 MG COMP


649848 NAPROXENO NAPROXENO 500 MG COMP E/500

SI Preferentemente emplear sobres


266

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones diluyéndolos en 50 ml de agua

846899 NELFINAVIR VIRACEPT 250 MG COMP

SI Preferentemente emplear la presentación de polvos diluyéndolos en agua

629089 NEOMICINA NEOMICINA 500 MG COMP E/500


661751 NEVIRAPINA VIRAMUNE 200 MG COMP

SI Preferentemente emplear la presentación en suspensión diluyéndola con 20 ml de agua

603258 NIFEDIPINO ADALAT 10 MG CAPS

NO Emplear vía sublingual

641829 NIMODIPINO BRAINAL 30 MG COMP

SI Triturar y dispersar en 20 ml de mezcla hidroalcoholica (3:1)

790550 NISTATINA MYCOSTATIN GRAGEAS

NO Emplear la suspensión comercial diluida en 20 ml (gástrica) ó 50 ml si intestinal

631705 NITROFURANTOINA FURANTOINA 50MG COMP


624064 NORFLOXACINA NOROXIN 400 MG COMP

SI Disgregar en agua y administrar inmediatamente. La quinolona que presenta mejor biodisponibilidad es Ofloxacino dispersada en 10


267

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones ml de agua

674572 OLANZAPINA ZYPREXA 10 MG COMP

NO Emplear comprimidos subliguales

889907 OLANZAPINA ZYPREXA VELOTAB 10MG COMP

NO Administrar vía sublingual

916585 OTILONIO SPASMOCTYL 40 MG GRAGEAS


918003 PANCREATINA KREON 10.000 CAPS

SI No triturar. Abrir la cápsula, dispersar en agua y administrar inmediatamente

629501 PARACETAMOL TERMALGIN COMP 500 mg

SI Preferentemente emplear la solución comercial directamente o diluyéndola con 30 ml de agua si su localización es intestinal

770917 PAROMOMICINA HUMATIN 250 MG CAPS E/8

NO Emplear la solución comercial diluida con 20 ml de agua

644948 PAROXETINA SEROXAT 20 MG COMP


824318 PENICILAMINA CUPRIPEN 50 MG COMP


638957 PENTOXIFILINA ELORGAN 400 MG COMP

NO No triturar. Comprimidos entéricos. Emplear ampollas comerciales directamente

668525 PERGOLIDA PHARKEN 1 MG GG E/30



268

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones 791681 PERICIAZINA NEMACTIL 50 MG

COMP E/30 NO Emplear las gotas

comerciales admistradas directamente

626689 PIPEMIDICO ACIDO NURIL 400 MG CAPS

SI Abrir la capsula y dispersar en 20 ml de agua y administrar inmediatamente

894485 PIRAZINAMIDA PIRAZINAMIDA 250 MG COMP


0 POTASIO GLUCOHEPTONATO

Solucion Diluir y administrar inmediatamente. No administar con la NE riesgo de precipitación de la NE

851089 PIRIDOSTIGMINA MESTINON 60 MG COMP


715763 PIRIDOXINA BENADON 300 MG COMP


739961 PIRIMETAMINA DARAPRIM 25 MG COMP


644443 POTASIO GLUCOHEPTONATO

POTASION 600 MG CAPS

NO Emplear solución comercial diluida

617878 PREDNISONA PREDNISONA 10 MG COMP


718361 PROCAINAMIDA BIOCORYL 250 MG CAPS

SI Abrir la capsula y dispersar en 20 ml de agua

791285 PROCARBAZINA NATULAN 50 MG CAPS

SI Manejar como citostático.

949347 PROPAFENONA RYTMONORM 150 MG COMP


100187 PROPILTIOURACILO PROPYCIL 100 MG SI Triturar y dispersar


269

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones TABLETA en agua

615211 PROPRANOLOL SUMIAL 10 MG COMP


713115 QUETIAPINA SEROQUEL 300 MG COMP E/60


643304 RAMIPRILO ACOVIL 2,5 MG COMP


692681 RANITIDINA ALQUEN 150 MG COMP EFERV

SI No triturar. Disolver en 20 ml de agua y desgasificar

648253 RANITIDINA ZANTAC 300 MG COMP

SI Preferentemente emplear comprimidos efervescentes

717702 REPAGLINIDA NOVONORM 0,5 MG COMP


787382 RETINOL AUXINA A MASIVA CAPS

NO Emplear gotas comerciales

883108 RIBAVIRINA RIBAVIRINA 250 MG, 300 MG CAPS

SI Abrir la capsula y disgregar en 20 ml de agua

694216 RIFABUTINA ANSATIPIN 150 MG CAPS E/30

SI Abrir la capsula y disgregar en 20 ml de agua

817866 RIFAMPICINA RIFALDIN 100 MG/5 ML SOL E/1

SI Administrar directamente

620294 RIFAMPICINA RIFALDIN 600 MG GG

NO Emplear suspensión comercial 100 mg/ 5ml

676262 RILUZOL RILUTEK 50 MG COMP E/56


659813 RISPERIDONA RISPERDAL 1MG/ML 100ML

SI Administrar directamente


270

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones SOL E/1

651193 RISPERIDONA RISPERIDONA 1 mg COMP E/60

NO Emplear la solución comercial 1mg/ ml

809327 RITODRINA PRE PAR 10 MG COMP E/30


849414 RITONAVIR NORVIR 100 MG CAPS E/336

NO Emplear la solución comercial 80 mg/ml directamente si la sonda tiene localización gástrica. Si el extremo distal se alojara en el intestino utilizar las càpsulas, extrayendo el contenido y diluyéndolo con 10 ml de mezcla hidroalcoholica

845735 SALBUTAMOL VENTOLIN 4 MG COMP E/30

NO Emplear la solución comercial 2mg/5ml diluida

845719 SALBUTAMOL VENTOLIN 2 MG/5 ML SOL E/1

SI Diluir y administrar inmediatamente

651457 SAQUINAVIR INVIRASE 500 mg CAPS E/120

SI Abrir la cápsula y idspersar con con 10 ml de agua

640706 SIMVASTATINA SIMVASTATINA 20 MG COMP

SI Manipular como citrostático

976225 SUCRALFATO URBAL 1 G SOBRES E/50

NO No se recomienda por la posibilidad de formar bezoares

607341 SULFADIAZINA SULFADIAZINA 500 MG COMP E/500



271

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones 100167 SULFADOXINA +

PIRIMETAMINA FANSIDAR 500 MG COMP E/9

SI Disgregar en agua y administrar inmediatamente

725523 SULPIRIDE DOGMATIL 50 MG CAP E/30

NO preferentemente emplear la solución diluyéndola en 50 ml de agua

984070 TAMOXIFENO TAMOXIFENO 10 MG COMP E/100

SI Triturar y dispersaren 10 ml de agua

938662 TEGAFUR UTEFOS 400 MG CAPS E/20


770396 TEGAFUR URACILO UFT 100 MG GRANULADO SOBR E/60


658393 TEMOZOLOMIDA TEMODAL 20 MG CAPS E/20

SI Manipular como citrostático. Dispersar el contenido de cápsula con 20 ml de solución extemporánea de pH ácido

818435 TENOFOVIR VIREAD 245 MG COMP E/30


967976 TEOFILINA VENT RETARD 100 MG CAPS E/40

NO Emplear la solución comercial diluyéndola con 20 ml de agua si localización intestinal

665612 TETRAZEPAN MYOLASTAN 50 MG COMP E/30


715961 TIAMINA BENERVA 300 MG COMP E/20


835843 TIAPRIDA TIAPRIZAL 100 MG COMP E/24

NO Preferentemente emplear las gotas


272

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones comerciales que se pueden administrar directamente

617464 TICLOPIDINA TIKLID 250 MG GRAGEAS E/500


837377 TIETILPERAZINA TORECAN 6,5 MG GRAGEAS E/20


836106 TIOGUANINA TIOGUANINA 40 MG COMP E/25

SI Triturar en bolsa de plástico. Manipular como citostático

629444 TIORIDAZINA MELERIL 50 MG GRAGEAS E/500

SI Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente

646349 TORASEMIDA SUTRIL 5 mg COMP E/500


642751 TRAMADOL ADOLONTA 50 MG CAPS E/500

NO Preferentemente emplear la solución comercial que se puede administrar directamente

634303 TRIFLUOPERAZINA ESKAZINE 5 MG COMP E/500


631739 TRIFLUSAL DISGREN 300 MG CAPS E/500


711457 TRIHEXIFENIDILO ARTANE 2 MG COMP E/25


640870 TRIMETAZIDINA IDAPTAN 20 MG COMP E/500

NO Emplear la solución comercial diluida en 30 ml de agua

957639 URSODEOXICOLICO ACIDO

URSOCHOL 150 MG COMP E/60

SI Triturar el comprimido y


273

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones dispersar en 20 ml de agua

617480 VALPROICO ACIDO DEPAKINE 500 MG GRAGEAS E/500

NO Emplear la solución comercial 200 mg/ ml directamente

741595 VALPROMIDA DEPAMIDE 300 MG GRAGEAS E/30


686394 VENLAFAXINA DOBUPAL 75 MG COMP E/60


783415 VERAPAMILO MANIDON 80 MG GRAGEAS E/30


913434 VIGABATRINA SABRILEX 500 MG COMP E/100

NO Emplear los sobres comerciales disolviendolos en 20 ml de agua

665190 VITAMINAS B12-B6-B1

HIDROXIL B12 B6 B1 COMP E/30


881532 VORICONAZOL VFEND 200 MG COMP E/14


712273 WARFARINA ALDOCUMAR 10 MG COMP E/40


693630 ZALCITABINA HIVID 0,75 MG COMP E/100


648709 ZIDOVUDINA ZIDOVUDINA 250 MG CAPS E/300

SI Emplear la solucion comercial diluida con 30 ml de agua para localización gástrica. Las cápsulasse pueden dispersar en 20 ml de agua

668517 ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA + ABACAVIR

TRIZIVIR COMP E/60


873992 ZOLPIDEN ZOLPIDEM 10 mg SI Triturar y dispersar


274

Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones COMP REC E/30 en 10 ml de agua

914648 ZUCLOPENTIXOL CISORDINOL 25 MG COMP E/30

NO Preferentemente emplear las gotas comerciales diluidas en 10 ml de agua

0 HIERRO (II) AMPOLLAS BEBIBLES

SI Diluir su contenido y administrar. Interrumpir la NE 1h antes o dos horas después de su administración

0 TRANEXAMICO ACIDO 500 MG

AMCHAFIBRIN AMP SI Administrar la ampolla diluida con 20 ml de agua

Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria · de diferentes regímenes dietéticos y el desarrollo...

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