Guía postural básica para la prevención

de alteraciones de cadera en la parálisis

cerebral

Servicio de Fisioterapia

Centro Educativo

Fundación Purísima Concepción

Granada

1.- Anatomía de la cadera

La cadera o articulación coxofemoral está formada por la parte proximal del fémur (cabeza) y el hueso coxal

(acetábulo).

Presenta unas características específicas propias de sus funciones de locomoción y soporte del peso corporal .

Por tanto, debe permitir los diferentes movimientos articulares: Flexión, extensión, abducción o separación ,

aducción o aproximación, rotación externa y rotación interna.

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Pero también , debe proporcionar estabilidad.

Para ello requiere tanto de estructuras pasivas (ligamentos, cápsula articular…) como activas (músculos,

tendones y fascia). Los músculos, además de ayudar a esa estabilidad, serán los encargados de ejecutar los

distintos movimientos.

Para que la cadera se desarrolle de manera adecuada es necesario que la cabeza femoral se encuentre bien

centrada en el acetábulo, de tal forma que cuando las fuerzas de presión verticales de la columna lumbar se

transmitan por medio de las articulaciones sacroilíacas a los coxales lleguen correctamente. Por tanto, para la

formación óptima de la cadera se requiere de la correcta distribución y transmisión de cargas, moldeando

no sólo el acetábulo y cabeza femoral, sino también facilitando una morfología femoral adecuada tanto en el

cuello como en la diáfisis.

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Se verán afectados tanto la cabeza femoral (1) y el acetábulo (2) como el ángulo cérvico-diafisario (3) del

fémur.

2.- Complicaciones en el desarrollo de la cadera

En algunos casos, cuando existe daño neurológico, los impulsos enviados desde el sistema nervioso a los

músculos se alteran, rompiendo el equilibrio entre ellos.

Así, los desequilibrios entre las fuerzas ejercidas por los distintos grupos musculares, cambian la dirección de las fuerzas y provocan variaciones en las tensiones. Como consecuencia se moldea el hueso de manera inadecuada modificando la formación de la articulación coxofemoral.

Para que en la cadera se den unas condiciones mecánicas óptimas de desarrollo, es necesaria una estabilidad

y equilibrio entre los elementos pasivos y activos de la articulación. De tal forma que cuando se realice un

movimiento se mantenga la congruencia articular.

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Por otra parte, el eje de movimiento de la articulación varía, por lo que tanto la cabeza femoral como el

acetábulo sufrirán fricciones e impactos .

Tanto los desequilibrios en las acciones musculares como las alteraciones en la alineación secundarias a las

mismas, pueden desembocar en una inestabilidad articular : se produce una incongruencia entre las dos

superficies articulares dando lugar a distintos grados de luxación de cadera.

Además, la distribución de las cargas será inadecuada por lo que la cadera soportará mayores tensiones con una distribución irregular, facilitando de este modo la aparición de procesos degenerativos.

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Aunque existen diversas alteraciones en el desarrollo de la cadera, por la frecuencia observada en nuestra

población , en esta guía nos centraremos en las medidas posturales y directrices de la terapia física encaminadas

a evitar las luxaciones posteriores y laterales.

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3.- Desarrollo adecuado de la cadera

Para minimizar las consecuencias músculoarticulares negativas y conseguir el desarrollo más adecuado de la

cadera, en las personas con daño neurológico se debe mantener un posicionamiento correcto la mayor

parte del día, utilizando por un lado ayudas técnicas y por otro terapia física y actividades funcionales.

En el caso concreto del posicionamiento se deberá vigilar la alineación en los distintos decúbitos, sedestación

y bipedestación así como en la deambulación cuando esta sea posible.

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3.1- Tratamiento postural en decúbito

Decúbito supino (tumbad@ boca arriba)

Decúbito lateral (tumbad@ de lado)

Si las posturas que adopta el alumn@ tumbado son asimétricas y mantenidas, podrá influir en la aparición de

una oblicuidad en la pelvis y en una aproximación del miembro inferior. Esto derivará en una menor

cobertura de la cabeza femoral por el acetábulo e incluso en un pinzamiento articular.

Decúbito prono (tumbad@ boca abajo)

En principio se deben vigilar las posturas que se adoptan en los distintos decúbitos, teniendo en cuenta su

gran importancia ya que es la posición que se adopta para descansar.

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Por tanto en estos casos se debe buscar la alineación de columna y pelvis así como una separación o

abducción de cadera suficiente que garantice la cobertura femoral.

Dicha separación debe respetar la extensibilidad muscular ya que, de no ser así, la musculatura retraída

traccionará de la pelvis dando lugar a una desalineación que mantendrá el déficit de estabilidad en la

articulación coxofemoral.

Por su parte, en decúbito lateral se debe tener en cuenta que si ya existe una cadera con luxación o

subluxación, debe posicionarse en la parte superior ya que si se coloca en la zona de apoyo se incrementarán

las presiones, el pinzamiento y probablemente el dolor.

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Se deberán alinear tanto la columna como la pelvis así como flexionar y separar la cadera afectada

proporcionándole una mayor estabilidad y cobertura a dicha articulación.

En decúbito prono también se debe respetar la alineación de columna y pelvis así como una separación de

cadera suficiente, si bien se utiliza frecuentemente para posicionamientos más activos en los que se busca

colaboración por parte del alumn@.

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Para conseguir la alineación en los distintos decúbitos, se podrán utilizar diversas ayudas. Desde

posicionadores de distintos materiales y densidades tanto de elaboración propia como existentes en el

mercado, hasta lechos y colchones de vacío que permiten moldear de manera personalizada

Finalmente, para el descanso existen sistemas que ,por el tipo de material de fabricación, permiten el

mantenimiento de posiciones adecuadas de manera confortable durante varias horas.

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3.2- Tratamiento postural en sedestación

Al igual que en los distintos decúbitos, en el daño cerebral, la alineación en sedestación es fundamental para

el desarrollo adecuado de la cadera ya que esta posición es la más utilizada durante los traslados.

En principio es muy importante valorar la reclinación con la que se mantiene, lo que dependerá de los

mecanismos antigravitatorios de cada persona ya que dichos mecanismos son los que permitirán el

enderezamiento óptimo.

En los casos en los que el alumno/a no posea las reacciones posturales óptimas para mantenerse en contra

de la gravedad, no se aconseja una sedestación con el tronco totalmente verticalizado, ya que podría colapsar

alterando la alineación del tronco lo que influiría en la pelvis y por consiguiente en la articulación coxofemoral.

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Por tanto sería más aconsejable una posición reclinada en la que la gravedad no afecte tan directamente a la

alineación.

Conforme las reacciones de enderezamiento mejoran se deben utilizar las posiciones más verticales.

Finalmente se podrán alternar ambas angulaciones en los casos en los que se pueda mantener en contra de la

gravedad por tiempo limitado, correspondiendo la verticalidad a los momentos más activos y reclinando

cuando el enderezamiento se agote.

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Por otra parte, aunque cada caso debe valorarse, las caderas deben mantenerse con cierta separación para

facilitar la cobertura de la cabeza femoral por el acetábulo.

Esta separación es de gran importancia en sedestación ya que la flexión de cadera sin abducción podría

exponer en determinadas circunstancias a la cabeza femoral a una luxación posterior. En cambio la abducción

ayudaría a estabilizar incluso ante determinados empujes.

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Aunque el ángulo de flexión de cadera se suele mantener alrededor de los 90º, en los casos en los que existe

una tendencia flexora marcada o una disminución del tono en los que se pretende mejorar la extensión la

cadera debe mantenerse con menor flexión.

Todas estas recomendaciones hacen referencia a la prevención o desarrollo adecuado de la cadera, ya que de

existir una luxación importante, la separación o abducción podrá provocar un incremento de la sintomatología

dolorosa al incrementar las presiones y el pinzamiento.

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Por tanto para un adecuado desarrollo de la cadera, se deberá conseguir un posicionamiento óptimo y

alineación adecuada de todos los segmentos corporales. Para ello se podrán utilizar asientos y respaldos de

distintos contornos así como diferentes complementos de la silla de posicionamiento (apoyos laterales,

cabeceros, cinturones pélvicos, chalecos, cintas abductoras…) siendo la regulación adecuada de todos ellos

fundamental.

También se pueden utilizar adaptaciones realizadas a medida como asiento moldeado o corsé silla y lechos

de sedestación.

Cuando el alumn@ presenta alto riesgo de luxación o asimetrías estos sistemas son los más adecuados al

realizarse de manera personalizada.

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3.3- Tratamiento postural en bipedestación

En cuanto a la bipedestación o posición de pie, son conocidos los numerosos beneficios del mantenimiento de

esta postura tanto en funciones sistémicas como a nivel músculoesquelético.

Neurológico

Cardiovascular

Respiratorio

Digestivo Óseo

Muscular

Dérmico

Sin embargo se debe tener en cuenta que, en los casos en los que los mecanismos antigravitatorios se

encuentran alterados, el hundimiento global y desequilibrios musculares podrían también producir efectos

negativos.

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Así, en principio, el mantenimiento de la bipedestación asistida en alumnos que no son capaces de llevarla a

cabo por sí mismos podría ayudar al desarrollo tanto del acetábulo como de la cabeza femoral. Por tanto, se

debe asegurar que las fuerzas resultantes de la carga desde el suelo hacia la cadera se traduzcan en líneas de

tensión y distensión que faciliten su proceso de formación.

Sin embargo la descoordinación muscular puede afectar a la alineación y dirección de las cargas pudiendo

alterar el desarrollo coxofemoral.

En el mismo sentido, la alteración en los mecanismos antigravitatorios pueden provocar una desalineación

global que afecte tanto al desarrollo como a la estabilidad de la cadera.

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Al igual que en la sedestación, en un primer momento, el grado de inclinación o reclinación deben valorarse.

Así, en los casos de gran dificultad para llevar a cabo un enderezamiento global en contra de la gravedad se

aconseja utilizar plano inclinado, para favorecer de manera progresiva la extensión activa.

La verticalidad, por su parte, se reservará para los alumnos/as con buenas reacciones antigravitatorias.

Finalmente la inclinación hacia delante se llevará a cabo en alumnos en los que, aunque los mecanismos

antigravitatorios se encuentren limitados, aparece enderezamiento tanto de cabeza como de tronco. Se

utilizará además para facilitar dichas reacciones, si bien debe respetarse el periodo en el que se realice de

manera activa ya que más allá de ese tiempo se producirán colapso e incremento de asimetrías.

Bipedestación supina Bipedestación prona

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Por otra parte, la posición de los miembros inferiores debe asegurar una correcta distribución de las fuerzas

por lo que, aunque cada caso debe valorarse de manera individual, cuando no existe una congruencia perfecta

entre cabeza femoral y acetábulo o el ángulo entre el cuello y la diáfisis femoral (ángulo cérvicodiafisario) está

aumentado, se debería mantener una separación o abducción de caderas con la suficiente amplitud que

asegure una dirección adecuada de las fuerzas.

En este sentido la alineación de pelvis y columna son también fundamentales.

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Cuando por las características propias del alumno, sea imposible conseguir una distribución adecuada de las

tensiones, se deberá valorar la bipedestación asistida ya que en muchos casos podría provocar inestabilidad

coxofemoral, acelerar una subluxación de cadera o favorecer un proceso degenerativo o doloroso.

Las ayuda técnica que se utiliza para el mantenimiento de la postura de pie se denomina bipedestador y

dependiendo de las necesidades de cada alumno presentarán distintas inclinaciones (reclinado en supino,

vertical o inclinado en prono ) distintos accesorios y regulaciones (para tronco, cadera, rodillas, tobillo y pie) así

como distintos grados de separación o abducción de caderas.

En algunos casos se pueden realizar de manera individual utilizando distintos materiales (férula pelvipédica).

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3.4- Directrices de la terapia física

En muchos casos, debido al daño cerebral, se producen alteraciones en el control postural así como

desequilibrios musculares. Por ello la terapia física es fundamental para mejorar o mantener las consecuencias

a nivel músculoarticular y, más específicamente, a nivel de cadera.

Trabajo global de mecanismos posturales

Existen distintas reacciones y mecanismos que permiten por un lado, enderezar las distintas zonas del cuerpo

(cabeza sobre el tronco, cabeza y tronco sobre la pelvis…) y por otro, mantener el equilibrio.

Por ello se denominan también reacciones de enderezamiento, equilibrio y sostenimiento y dependen de

diversos estímulos (vestibulares, propioceptivos, visuales…) . En este sentido, se intenta facilitar la activación

simétrica de la musculatura estabilizadora del tronco por medio de estas reacciones.

Mediante una intervención muscular equilibrada se mantendría la estabilidad de tronco y pelvis,

prerrequisito necesario para lograr una coordinación de la musculatura periarticular de la cadera.

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Reacciones de enderezamiento en distintas posiciones: prono, sedestación, hincado de

rodillas y bipedestación.

Buscamos una activación de la musculatura de los distintos segmentos corporales en contra

de la gravedad. Como norma general dicha activación debe ser simétrica, salvo en los casos

en los que se busquen reacciones asimétricas para compensar algún desequilibrio muscular.

Además de la alineación cervical y de tronco, cuando se trata del sostenimiento de miembros

inferiores debemos tener en cuenta su posicionamiento y el grado de activación de cada

grupo muscular facilitando la congruencia de la articulación coxofemoral.

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Reacciones de equilibrio laterales, rotacionales y sobre todo anteroposteriores en

sedestación, hincado de rodillas y bipedestación.

Tal y como ocurre con las reacciones de enderezamiento, buscamos facilitar la estabilidad de

tronco-pelvis y caderas.

Por ello, aunque se deben trabajar en todos los sentidos, debemos insistir en los

desequilibrios anteroposteriores que son los que facilitan una activación más simétrica de la

musculatura.

Sostenimiento de miembros inferiores: se debe trabajar la respuesta en carga de miembros

inferiores pero siendo muy exigentes con la alineación, facilitando siempre la cobertura de la

cabeza femoral. Por ello, en muchos casos, será necesario el manteniendo de abducción o

separación de cadera.

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Técnicas de descontracción muscular , movilizaciones pasivas y estiramientos musculares.

Con estas técnicas se pretende disminuir el tono muscular así como mantener la extensibilidad muscular y la

amplitud articular. Para ello se trabajará, no sólo a nivel coxofemoral, sino también a través del complejo

pelvis-columna lumbar.

En cualquier caso, siempre es preferible un trabajo global, debido a las conexiones existentes entre las distintas

partes del cuerpo tanto a nivel estructural como funcional.

Técnicas de descontracción miembros inferiores: mediante movilizaciones pasivas se

pretende provocar respuestas de disminución del tono muscular en todo el miembro.

Movilizaciones pasivas y estiramientos musculares suaves y progresivos . Insistir en el

mantenimiento de la extensibilidad de aductores, flexores, extensores y rotadores externos

de cadera así como en el incremento o mantenimiento de los sectores de movilidad de

cadera.

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Trabajo activo de los sectores de movilidad

De manera funcional o mediante mecanismos posturales y niveles de evolución motriz, se busca el

mantenimiento de la motilidad, favoreciendo tanto la amplitud articular como la coordinación muscular.

Por otra parte, el movimiento adecuado de la cabeza femoral moldeará el acetábulo ayudando a su desarrollo.

Desde respuestas reflejas o reacciones posturales hasta actividades voluntarias

planteadas como ejercicios, actividades funcionales y actividades transicionales que exijan

esos sectores.

Por supuesto patrones de movimiento que integren de manera progresiva amplitudes

mayores (volteo, rastreo, gateo y/o marcha dependiendo de las posibilidades de cada

individuo).

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3.5- Medidas invasivas

Esta es una guía postural básica centrada en la terapia física y postural. Sin embargo no podemos dejar de

mencionar lo fundamental de la valoración por parte de los médicos especialistas (rehabilitadores y cirujanos

de ortopedia infantil) del uso de técnicas invasivas preventivas que en muchos casos son necesarias e

insustituibles.

En este apartado entraría la infiltración de toxina botulínica en grupos musculares con aumento del tono,

que acompañada de la terapia física, ayudaría a mantener la extensibilidad muscular y movilidad articular

facilitando además el trabajo de coordinación muscular.

Por otra parte, también hablaríamos de cirugía de partes blandas, que perseguiría el mismo objetivo pero

en casos de mayor incremento del tono o en los que se requiere un mayor resultado o más mantenido.

Todas ellas, insistimos, desde una perspectiva preventiva.

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3.6- Conclusiones

Debido a los desequilibrios musculares secundarios al daño cerebral, la morfogénesis de la articulación

coxofemoral se verá afectada. Todo ello dará lugar a alteraciones en el desarrollo femoral y acetabular y en

ocasiones a luxaciones y subluxaciones que con el tiempo podrán desembocar en procesos degenerativos y

dolorosos.

Para favorecer el desarrollo adecuado y evitar esas consecuencias negativas es necesario un enfoque global

que debe incluir al alumn@ y sus familiares como eje central, pero también a fisioterapeutas, médicos

rehabilitadores, cirujanos, técnicos ortopedas, terapeutas ocupacionales, cuidadores, maestros y en general a

todos los profesionales que trabajan con ell@s.

En el mismo sentido, debe hacer referencia a las 24 horas del día y a los distintos contextos en los que se

desarrollen las actividades y la vida del alumn@. Asimismo se deben tener en cuenta las conexiones

existentes, tanto estructurales como funcionales, entre las distintas partes y sistemas del cuerpo.

Por otro lado, ese enfoque se debe basar en la prevención articulándose en medidas posturales, ayudas

técnicas, medidas físicas y médicas invasivas.

Por la complejidad de las alteraciones de cadera, tanto en su etiología como en su evolución, ninguno de estos

eslabones debe fallar siendo cada uno de ellos por sí mismo ineficaz.

En el mismo sentido, se debe tener en cuenta que estas directrices son generales, teniendo cada caso que

valorarse de manera individual por cada uno de los especialistas.

Por último, el éxito en la prevención supondrá un mantenimiento en la funcionalidad así como la disminución

de procesos dolorosos evitando la aplicación de medidas más complicadas y costosas tanto desde un punto

de vista material como físico y mental.

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