GUÍA PARA EL MANEJO PRÁCTICO DEL TRATAMIENTO ... MANEJO DE TRATAMIENTO A… · Sin embargo, en...

GUÍAPARAELMANEJOPRÁCTICODELTRATAMIENTO

ANTICOAGULANTEORALGrupodeHemostasia

PrimeraEdición:2019

Edita:SociedadAsturianadeHematologíayHematoterapia

ISBN978-84-09-13062-7

AUTORESJoseMaríaVicenteGarcía

MaríadelosAngelesFernándezRodríguez

JoseRamónCorteBuelga

AnaMaríaAlonsoGarcía

MaríaArgüelloJunquera

CarmenBuesaGarcía

SaraMuñizLobato

MarlénMoránAlcalá

LoidaCorbillónGarcía

VerónicaRoblesMarinas

AngelBernardoGutiérrez

DianaSánchezArgüello

FranciscoTaboadaAlameda

INTRODUCCION

Lapatología trombóticaes la responsabledeunadecadacuatromuertesqueocurrenenelmundo.Enlasúltimasdécadaselnúmerodepacientesanticoaguladossehaincrementadodeformaexponencial.Laprogresivamejoríaenelcontroldelostratamientosantitrombóticosylaaparición de nuevos fármacos han supuesto un impulso más a esta tendencia queprevisiblementesevaamantenerenlospróximosaños.

Enunescenariocrecienteycambianteenelquesehanproducidonumerosasnovedadessehace necesario plantear pautas de actuación homogéneas y apoyadas en la evidenciacientífica,queunifiquenlaasistenciaa lospacientesanticoagulados.Elpresentedocumento,elaborado por el grupo de Hemostasia de la Sociedad Asturiana de Hematología yHemoterapia,naceconeseobjetivo.

Elcontroldetratamientoanticoagulanteennuestraregiónhasidodesdesu iniciounaparteimportantedelaactividaddelosServiciosdeHematología.Nuestrointerésenestaactividadsereflejóenotrasiniciativasyproyectosprevioscomola“GuíaparaelcontroldeTAO”delaño2005.Enestemomentodeavancesynovedades,desdenuestraexperienciaacumuladayconlavoluntaddemantenernuestraimplicacióncomocolectivoeneltratamientoanticoagulanteoral,queremosofrecerlapresenteguíacomoundocumentodeconsensoparalaayudaalosprofesionalesimplicadosenelcontroldelpacienteanticoagulado.

ÍNDICE

1. Capítulo1:Farmacologíadelosanticoagulantesorales2. Capítulo2:Indicaciones3. Capítulo3:Contraindicacionesyefectossecundarios4. Capítulo4:Interacciones5. Capítulo5:Seguimientodelpacienteanticoagulado6. Capítulo6:Educacióndelpacienteycontrolclínico7. Capítulo7:Manejoperioperatorio8. Capítulo8:Controlbiológico9. Capítulo9:Manejodelascomplicaciones10. Capítulo10:Anticoagulaciónensituacionesespeciales11. Anexos12. Bibliografía

ABREVIATURAS

AAS:ácidoacetil-salicílico

ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians

ACOD:Anticoagulantesoralesdeaccióndirecta

AINES:AntiinflamatoriosNoesteroideos.ALR:anestesialocoregional

AVK:antivitaminaK

BCRP:proteínaderesistenciacancermamaBH2:bloqueadoresdeH2

DTIoTTd:Tiempodetrombinadiluida

DTS:dosistotalsemanal

EMA:EuropeanMedicalAgency

ESC:sociedadeuropeadecardiología

ETEV:enfermedadtromboembólicavenosa

FA:fibrilaciónauricular

FDA:USFoodandDrugAdministration

FE:fraccióndeeyección

FXa:FactorXactivo

GI:gastrointestinalHBPM:Heparinasdebajopesomolecular

HNF:Heparinanofraccionada

HPLC-MS:EspectometríadeMasas

IAM:infartoagudodemiocardio

IBP:inhibidoresdelabombadeprotones

INR:RatioInternacionalNormalizado

ISI:IndicedeSensibiliadInternacionaldeTromboplastinas

P-gp_glucoproteínaPPiCT:Tiempodecoagulacióninducidoporprotrombinasa

T1/2semividadeeliminaciónTAO:tratamientoanticoagulanteoral.

TEP:tromboembolismopulmonar

TGT:TestdegeneracióndeTrombina.

TP:TiempodePrptrombina

TT:TiempodeTrombina

TTPA:TiempodeTromboplastinaParcialActivada

TVP:trombosisvenosaprofunda

VKOR:vitaminaKetopóxidoreductasa

CAPÍTULO1:FARMACOLOGÍADELOSANTICOAGULANTESORALES

AUTOR:JoseMaríaVicenteGarcía

1. ANTIVITAMINAK

Los AVK producen sus dos efectos farmacológicos, anticoagulante y anti-trombótico,interfiriendoenelmecanismodeaccióndelavitaminaK,medianteladeplecióndelavitaminaKH1al interferirconelenzimaVKOR,produciendouna limitaciónen lagammacarboxilaciónde las proteínas dependientes de vitamina K de la coagulación. Así inhiben la biosíntesishepáticadenuevos factoresvitaminaKdependientes, cuyacinéticadeefecto farmacológicodependedelat1/2delosfactoresvitaminaKdependientesaliniciodeltratamiento:FVII(6h),FIX(24h),FX(40h),FII(>60h).

Suabsorciónesvíaoralysubuenasolubilidaden lípidos lespermiteserabsorbidosrápidaycompletamente desde el tubo digestivo y explica porque atraviesan la barrerahematoencefálica y la placenta. Circulan unidos a albúmina en un 97%de la cual se liberanparaentrarenloshepatocitos,dondealteranlasíntesisdeproteínasysonmetabolizadosporelsistemamicrosomalhepático(poroxidación).Losresiduosseeliminanporvíarenal.

Existen factores genéticos y ambientales que determinan la relación entre la dosis delanticoagulante y la respuesta farmacológica: polimorfismo del gen citocromo P450 CYP2C9,resistencia hereditaria,mutaciónprecursor FIX, edad avanzada, disfunciónhepática, estadoshipermetabólicos (fiebre, hipertiroidismo, etc), fármacos, comorbilidad, alteracionesgastrointestinales,incumplimientoterapéutico,malacomunicaciónmédico-paciente,etc.

Lascaracterísticasfarmacodinámicassedescribenenlasiguientetabla:

FARMACO T½ EFECTOMAXIMO DURACION(DIAS) DOSISDEINICIO*Warfarina 36-42h 36-72h 4-5h 3-4h

Acenocumarol 8-24h <48h 1.5-2h 1-2h

*comoorientación,1mgdeAcenocumarol=2.5mgdewarfarina.

2. ANTICOAGULANTESDEACCIÓNDIRECTA

Presentandiferenciasfarmacinéticasyfarmacodinámicasquesedebendetenerencuentaenlaeleccióndelfármaco.

-ElDABIGATRAN,actúainhibiendolaformacióndetrombinadeformadirectayreversible,ylaagregación plaquetaria inducida por trombina,mientras que el resto lo hace a través de lainhibicióndirectadelFXa.

-ElRIVAROXABANsedebetomarconalimentos,mientrasqueenlosotrostresestonoesobligatorio.

-EnelcasodelDABIGATRANdebeconservarseenelembalajeoriginalparaprotegerlode lahumedadysedebepreservarlaintegridaddelacápsula.SoloRIVAROXABANYAPIXABANsepueden triturar, disolverse en agua o zumo/puré de manzana y/o administrar por sondanasogástrica.

- El DABIGATRAN no se metaboliza a través de la CYP34A, mientras que el RIVAROXABANinteraccionaconlosinductorespotentesdeestaenzima.

-LaeliminaciónrenalesmayorenelDABIGATRAN,mientrasqueelAPIXABANeseldemayoreliminación hepática. Por ello en caso de insuficiencia renal moderada el DABIGATRAN noparece laopciónmássegura.En insuficienciarenalgrave(estadio4o5) loscuatro fármacosestáncontraindicados,yaquenofueronincluidosenlosensayosclínicos

DABIGATRAN EDOXABAN APIXABAN RIVAROXABAN

Mecanismoacción

Inhibidordirectotrombina

Inhibelaagregaciónplaquetariainducidaportrombina

InhibidordirectoXa

InhibidordirectoXa InhibidordirectoXa

Biodisponibilidad 6% 65% 62% 66%(sincomida)99%(concomida)

Profármaco SI NO NO NO

Absorción P-gp P-gp P-gp/BCRP P-gp/BCRP

Nivelmáximoenplasma

2hdespuésdelatoma

1-4hdespuésdelatoma



Nivelmínimoenplasma



12-24hdespuésdela

toma


Aclaramientonorenal/

renaldeladosisabsorbida

20%/80% 50%/50% 73%/27% 65%/35%

Uniónaproteínas/dializable

35%/SI 87%/NO 87%/NO 92%/NO

Metabolismohepático:intervención

deCYP34ANO <4% 15% 32%

Absorciónconcomida Sinefecto Sinefecto 6-22%más 39%más

¿Tomaconcomidarecomendada?

NO NO NO Obligatoria

AbsorciónconBH2/IBP

-12%a-30% Sinefecto Sinefecto Sinefecto

TolerabilidadGIDispepsia5-10%(sepuedetratar

conantisecretores)Sinproblemas Sinproblemas Sinproblemas

Semividadeeliminación

12-14h 9-11h 8-13h 5-9h(jóvenes)11-13h(ancianos)

Interacciones InhibidoresdelaP-gp

InhibidoresdelaP-gp

InhibidoresdelaP-gp

InhibidoresdelaP-gp

InductorespotentesCYP34A

CAPÍTULO2:INDICACIONESDELTRATAMIENTOCONANTICOAGULANTESORALES

AUTORES:MAngelesFernándezRodríguez,JoséRamónCorteBuelga

1. ENFERMEDADTROMBOEMBOLICAVENOSA

-Objetivosdeltratamiento:o Impedirqueelcoáguloaumentedetamaño.o Evitarqueelcoágulosedesprendaylleguealospulmones.o Disminuirlasprobabilidadesdequeseformeotrocoágulo.

-Fármacosanticoagulantesorales:

o AntivitaminasK:acenocumarolywarfarina.o Anticoagulantesdeaccióndirecta:o AntiIIa:dabigatran.o AntiXa:rivaroxaban,apixaban,edoxaban.

-Esquemageneraldetratamiento:

Tratamientoinicial

(1semana)Largaduración

(1semanaa3meses)Tratamientoextendido

(Másde3meses)Anticoagulanteparenteral

AntivitaminaK(INR2-3)

Tratamientoinicial(1semana)

Largaduración(1semanaa3meses)

Tratamientoextendido(Másde3meses)

AnticoagulanteParenteral Dabigatran150mg/12horasAnticoagulanteParenteral EDOXABAN60mg/24horas

Tratamientoinicial Largaduración Tratamientoextendido(Másde3meses)

Rivaroxaban:15mg/12horasdurante3semanas 20mgaldíaapartirdelatercerasemana

Apixaban10mg/12horasunasemana

5mgcada12horasdurante6meses 2,5mgcada12horas

-Iniciotempranodeanticoagulaciónoral:serealizasimultáneamenteconanticoagulanteparenteral en caso de antivitaminas K), inmediatamente tras diagnóstico (rivaroxaban,apixaban)osecuencial(dabigatran,edoxaban).

- Criterio de selección: No existe consenso en las guías actuales sobre la elección delanticoagulante oral más adecuado, la actitud más frecuente es sugerir las ventajas ydesventajasdelasdiferentesopcionesydejarlaelecciónacriteriodelmédicoprescriptor.Sin embargo, en las últimas recomendaciones de la ACCP (CHEST, Febrero 2016) serecomiendalaeleccióndeunACODsobrelosAVKconniveldeevidencia(2B).EnEspañalos ACOD no están financiados para esta indicación por el sistema nacional de saludaunquesíaprobadosporloquesepuedenofrecercomoalternativadetratamientosibienesciertoqueelcostedel tratamientosuponeuna limitaciónasuusosiendo losAVK losfármacosmásutilizados.

-Ajustededosis:

AVK DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN

SegúnINR

Tratamientoconcomitanteconverapamilo.Pacientesentre75-80años.ClCrentre30-50conalgúnfactorderiesgohemorrágicoPacientescongastritis,esofagitisoreflujogastroesofágico.Otrospacientesconmayorriesgodehemorragia

ClCr50-15 PrecauciónconClCrentre15–29

Pacientesconalmenos1delossiguientescriterios:Insuficienciarenalmoderadaograve(ACr:15-50ml/min).Pesocorporal≤60kg.-TratamientoconinhibidoresdelaP-gp:ciclosporina,dronedarona,eritromicina,ketoconazol

110mg/12horas 15mg/24horastras3primerassemanas

Noaplica 30mg/24h

-Actitudyduracióndeltratamiento:Localización DuraciónTVPdistalpocosintomáticaycon bajo riesgo de extensión(Dímerobajo,noextensaonocercana a venas proximales ysin factores de riesgo) o conaltoriesgodesangrado

Vigilanciaconestudiodeimagenseriadoalas2semanas(grado2C)

TVPdistalsintomáticaoprogresiónFactorderiesgotransitorio 3mesesFactorderiesgopersistente MientrasdureelfactorderiesgodetrombosisNoprovocada Mínimo 3 meses. Valorar según riesgo de sangrado del

pacientehacertratamientoextendido.TVPproximal(desdepoplítea)Factorderiesgotransitorio 3mesesFactorderiesgopersistente MientrasdureelfactorderiesgodetrombosisNoprovocada Mínimo 3 meses. Valorar según riesgo de sangrado del

pacientehacertratamientoextendido:- Bajoriesgo:tratamientoextendido(2B)- Moderadoriesgo:tr.extendido(2B)- Altoriesgo:nohacertr.extendido(1B)

TEPTEP subsegmentario aislado ybajo riesgo de recurrencia deETEV

Vigilanciaclínica(2C)

Factorderiesgotransitorio 3mesesFactorderiesgopersistente MientrasdureelfactorderiesgodetrombosisNoprovocado Mínimo 3 meses. Valorar según riesgo de sangrado del

pacientehacertratamientoextendido:- Bajoriesgo:tratamientoextendido(2B)- Moderadoriesgo:T.Extendido(2B)- Altoriesgo:nohacerTextendido(1B)

TVPincidental Tratamientocomosintomática

TVPrecidivante(2episodiosomás)

Indefinido(sinofactorderiesgotransitorio)Sesugierequeenpacientesconaltoriesgodesangradoserealicedenuevotratamientosólo3mesesconniveldeevidencia2B

Lostratamientosextendidosprecisanlareevaluaciónperiódicadeltratamiento.-Circunstanciasespeciales:

Cáncer

HBPM3meses.Valoraciónposterior,sicánceractivoserecomiendatratamientoextendido:sibajoriesgodesangrado(grado1B)ysialtoriesgodesangrado(grado2B)

Cáncerytrombosisincidental Tratamientocomosintomática

Embarazo HBPMsegúncriteriosgenerales.Almenos3mesesymantener6semanastrasparto.

Miembrossuperiores 3mesesmínimo,enfuncióndefactorespredisponentes

Flebitissuperficial

Menosde3cmdeuniónsafenaconfemoral:anticoagulación.Másde5cm:HBPM45díasRecurrencia,extensiónofactoresderiesgodeextensión:HBPMunmes

Niños HBPMenmenosdeunaño.Resto,similaraadultos.

Trombosisvenosacerebralysenos Demoradeanticoagulaciónoralhastaestabilización.Duraciónmínima3mesessegúnfactoresderiesgo.

Trombosisdevenasretinianas HBPMde1a6meses.Noserecomiendaanticoagulaciónoral

Trombosisvenacava 3-6mesesyvaloraciónsegúnpersistenciadefactorespredisponentesygradoderecanalización

Trombosisvenasabdominales

6meses.Sifactoresderiesgopersistentes,tratamientoextendidoValorarriesgohemorrágico

Trombosisvenasabdominalesincidental Valorarnoanticoagulación.

TrombosisdevenasgenitourinariasRenal:pocaevidenciaduración.Ovárica:3-6meses.Dorsaldelpene:noanticoagulación.

FiltrodecavaTandaestándardeantricoagulacióncuandoelriesgohemorrágicodesaparezca.Lapermanenciadelfiltronoesindicacióndetratamientoextendido.

Trastrombolisis/trombectomía Tandaestándardeanticoagulación

Hipetensiónpulmonarcrónicatromboembólica

Tratamientoextendido

AsociadaacatéterNoesnecesarioretirada.Anticoagulaciónmientraspersisteytresmesestrasretirada

Trombofilia

Alargoplazotrastrombosis:DéficitdeAT-III,homocigotosFV,combinacióndetrombofilia,síndromeantifosfolípido,recurrenciadelTEVoepisodioconcompromisovital.Resto,valoraciónindividual.

TVPoEPnoprovocadoquesuspendeanticoagulaciónysincontraindicaciónpara

AASAAS(grado2B)

2. ENFERMEDADARTERIALEl tratamiento anticoagulante no se suele utilizar de forma rutinaria en el ictus isquémico,salvoelcardioembólico,nienlaenfermedadarterialperiférica.Algunasdelasindicacionesqueserecogenenlasdiferentesguíasserían:

-Recurrenciadelictusaterotrombóticobajoantiagregación(AVK,INR2-3)-Ictusasociadosatrombofilia,puedeestarindicadalaanticoagulación(síndrome

antifosfolípido,trombofiliahereditaria).(AVK,INR2-3)- Ictus isquémico o AIT y disección extracraneal carotídea o vertebral se puede

anticoagularentre3y6meses(AVK,INR2-3)- Embolismo arterial agudo periférico en que se realiza embolectomía, deben ser

candidatosaanticoagulaciónalargoplazo(AVK,INR2-3)

3. VALVULOPATIAS Tienenindicacióndeanticoagulaciónoralenlossiguientescasos.

-Prótesisvalvularesmecánicas.- Prótesis valvularesbiológicas si presentanembolismoprevio, dilatacióndeauriculaizquierdaotrombosenlamisma-Enlavalvulopatiamitralasociadaaunadelassiguientessituaciones:Historiapreviade embolismo, Aurícula izquierda dilatada o presencia de trombos en la misma yventrículoizquierdocondisfunciónsevera- El Prolapso de la válvula mitral con ictus o embolismo sistémico a pesar detratamientoconAAS-Enlavalvulopatíaaórticasconembolismosistémico

EnlasvalvulopatíaslosanticoagulantesoralesdeelecciónsonlosAVK(INR2-3)

4. CARDIOPATIAISQUEMICAExiste indicación de tratamiento anticoagulante con AVK (INR 2-3) en pacientes con InfartoAgudo de Miocardio y riesgo elevado embolígeno: IAM anterior extenso, IAM asociado adisfunciónseveradelventrículoizquierdo(FE<30%),antecedentesdeembolismosistémicoopulmonar,evidenciadetrombosismuralmedianteecocardiogramaeInsuficienciaCardiaca.Sedebereevaluarlaindicaciónalos3-6mesesdeleventoagudo.En el síndrome coronario agudo conmarcadoresmiocárdicos elevados sólo tiene indicaciónRIVAROXABANasociadoaantiagregaciónaunquenoestácomercializadoenEspaña.

5. MIOCARDIOPATIASEn lamiocardiopatía dilatada está indicadoel tratamiento anticoagulante conAVK (INR2-3)cuandoseasociaaunafraccióneyección<30%oaantecedentesdeembolismoprevio

6. FIBRILACIONAURICULARNOVALVULARSedefinelaFAnovalvularcomoaquellaquenoseasociaaestenosismitraluotravalvulopatíasignificativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis,valvuloplastia).Los anticoagulantes orales de acción directa comercializados, DABIGATRAN, RIVAROXABAN,APIXABANyEDOXABANtienenlaautorizaciónenEspañaparalaindicacióndeprevenciónde

ictus en la FA no valvular. Su prescripción está sujeta a visado de inspección y susrecomendaciones e uso vienen definidas en el informe de posicionamiento terapeútico delMinisteriodeSanidad(Noviembre2016).La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda aplicar la escala CHA2DS2-VASC a lahora de indicar anticoagulacion oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular, estáindicadoanticoagularatodoslospacientesconunapuntuaciónigualomayorde2.

FACTORDERIESGO PUNTUACIONICC/Disfunciónventricularizquierda 1

HTA 1

Edad>75años 2

DM 1

ACV/AIT/embolismoarterial 2

Enfermedadvascular 1

Edad65-74años 1

Categoríadesexo(femenino) 1

TOTAL 9

-Eleccióndelfármacoanticoagulante:

Una vez establecida la indicación de anticoagulación en pacientes con FA no valvular laeleccióndelanticoagulantemásadecuadoesdiscutida.SegúnlasúltimasguíasdelaSociedadEuropeadeCardiología(ESC)paraelmanejodelaFAseríapreferibleiniciarlaanticoagulacióncon uno de los ACOD sobre los AVK. Sin embargo de acuerdo con las recomendaciones delMinisterio de Sanidad y de algunas sociedades científicas como la Sociedad Española deTrombosisyHemostasialaelecciónserealizaríadeacuerdoalosiguiente:

SerecomiendaelinicioconAVKexceptoenlossiguientescasosenqueseríapreferibleelinicioconACOD:

-Pacientesconcriteriosclínicosydeneuroimagendealtoriesgodehemorragiaintracraneal:definidoscomolacombinacióndeHAS-BLED>3yalmenosunodelossiguientes:leucoaraiosisgradoIII-IVy/omicrosangradoscorticalesmúltiples.-Pacientesconantecedentesdehemorragiaintracraneal.-Pacientescondificultadparaaccederalcontrolbiológico.

EnpacientesqueyaestánpreviamenteanticoaguladosconAVKserecomienda:

Deberíanpermaneceranticoaguladoscondicumarinicos:

-Pacientesconunbuencontroldeltratamientoanticoagulante.-Pacientesconriesgodesangradogastro-intestinal.EnpacientescondispepsiadebeevitarseelcambioaDABIGATRAN.-Pacientesconinsuficienciarenalsevera,yaqueestospacientesfueronexcluidosdelosensayosclínicos.-Pacientesquenodeseenpasaralosnuevosanticoagulantesorales.

DeberíanpasardedicumarinicosaACOD:

- Pacientes con unmal control terapéutico (tiempo en rango terapéutico <60%) deacuerdoconrecomendacióndelaAgenciaEspañoladelMedicamento-Pacientesconinterferenciasmedicamentosasrelevantes-Pacientesconaltoriesgohemorrágico(exceptohemorragiagastrointestinal)- Pacientes en tratamiento con AVK que han presentado episodios hemorrágicosgravesapesardeunbuencontroldelINR(agenciaespañolamedicamento)- Pacientes con alto riesgo trombotico, especialmente si han sufrido un ictus oembolismossistémicosgravesduranteeltratamientocondicumarinicos-Pacientescondificultadparaaccederalcontrolbiológico

DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN

Indicación

Prevencióndelictusydelaemboliasistémicaenpacientesadultosconfibrilaciónauricularnovalvular,conunoomásfactoresderiesgo,talescomoictusoataqueisquémicotransitorioprevios;edad≥75años;insuficienciacardíaca(≥ClaseIIescalaNewYorkHeartAssociation(NYHA);diabetesmellitus;hipertensión.

Prevencióndelictusydelaemboliasistémicaenpacientesadultosconfibrilaciónauricularnovalvular,conunoomásfactoresderiesgo,comoporejemplo,insuficienciacardiacacongestiva,hipertensión,edad≥75años,diabetesmellitus,ictusoataqueisquémicotransitorioprevios.

Prevencióndelictusydelaemboliasistémicaenpacientesadultosconfibrilaciónauricularnovalvular,conunoomásfactoresderiesgo,comoporejemplo,ictusoataqueisquémicotransitorioprevios,edad≥75añoshipertensión,diabetesmellitus,insuficienciacardiacacongestiva.

Prevencióndelictusydelaemboliasistémicaenpacientesadultosconfibrilaciónauricularnovalvularconunoomásfactoresderiesgotalescomoinsuficienciacardiacacongestiva,hipertensión,edad≥75años,diabetesmellitus,ictusoataqueisquémicotransitorioprevios.

Posología 150mgcada12horas 20mgcada24horas 5mgcada12horas 60mgcada24horas

Ajustededosis

110 mg/12horassi:

Edad≥80añosInsuficienciarenalmoderada(ACr:30-49ml/min.)Edad75-79años,cuandoelriesgohemorrágicoesalto(ej:peso<50kg,AAS,AINEs,clopidogrel)Tratamientoconverapamilo

15mg/24hen:-Insuficienciarenalmoderada(ACr:30-49ml/min)-Insuficienciarenalgrave(ACr:15-29ml/min).

2,5mg/24hen:Pacientesconalmenos2delos3siguientescriterios:-Edad≥80años.-Pesocorporal≤60kg.-Creatininasérica≥1,5mg/dl(133micromol/l)-Pacientesconinsuficienciarenalgrave(ACr:15-29ml/min)

30mg/24hen:Pacientesconalmenos1delos3siguientescriterios:-Insuficienciarenalmoderadaograve(ACr:15-50ml/min).-Pesocorporal≤60kg.-TratamientoconinhibidoresdelaP-gp:ciclosporina,dronedarona,eritromicina,ketoconazol

CAPÍTULO3:CONTRAINDICACIONESEFECTOSSECUNDARIOSEINTERACCIONES.

AUTORES:AnaMªAlonsoGarcía,MaríaArgüelloJunquera,CarmenBuesaGarcía

1. CONTRAINDICACIONES

ANTIVITAMINASK(WARFARINA,ACENOCUMAROL)ABSOLUTAS:aquellasenlasquenosedebeanticoagulardebidoalgraveriesgohemorrágicoexistente.-Hipersensibilidadalmedicamento.-Diátesishemorrágicasgraves.-Procesoshemorrágicosactivos.-CirugíaocularodelSNCreciente.-Primertrimestredelagestación.-Hipertensiónarterialgravenocontrolable.-Hemorragiaintracranealreciente.-Aneurismacerebral.RELATIVAS: aquellas situaciones en las cuales la anticoagulación va a depender, en cadapaciente, de la balanza entre el riesgo tromboembólico y riesgo hemorrágico. En caso dedecidirseporlaanticoagulación,sedebecontrolaraestosenfermosdeformamásestricta.-Retinopatíahemorrágica,dependiendodesugravedad.-Cirugíamayorreciente(<4-5días).-Ulcusgastroduodenalactivo.-Malabsorciónintestinal.-Endocarditisbacteriana.-Alcoholismoactivo.-Escasonivelmental.-Insuficienciahepáticaorenalgrave.-Alteracionesmentales,especialmentecontendenciaalsuicidio.ANALITICAS: en caso de objetivarse alguna alteración analítica en el estudio básico decoagulación o en la cifra de plaquetas, debe aclararse su etiología antes de iniciar untratamientoanticoagulante.-TP(R)>1.4-APTT(R)>1.4-Fibrinógeno<100mg/dl

CONTRAINDICACIONESANTICOAGULANTESORALESDIRECTOS(DABIGATRAN,RIVAROXABAN,APIXABANYEDOXABAN)

-Hipersensibilidadalmedicamento.-Prótesisvalvularesmecánicascardiacas.-Hemorragiaactivaclínicamentesignificativa.-HTAgravenocontrolada.-Embarazo,lactanciayniños.-Diátesishemorrágicasgraveshereditariasoadquiridas.-Lesionesorgánicasconriesgodehemorragiaoenfermedadesconriesgosignificativodehemorragiamayor:úlceragastrointestinal actual o reciente, neoplasias malignas con alto riesgo de sangrado, lesión espinal o cerebralreciente, cirugía espinal u ocular, hemorragia intracraneal reciente, varices esofágicas ,malformacionesarteriovenosas,aneurismasvascularesoanormalidadesvascularesintraespinalesointracerebralesimportantes.- Insuficiencia renal grave (ACr < 30 ml/min con dabigatran y ACr < 15 ml/min con rivaroxaban, apixaban yedoxaban).-Pacientesquenocolaboranynoestánbajosupervisión(deteriorodecogniciónsignificativo).- Administración concomitante con antimicóticos azólicos vía sistémica: (ketoconazol,itraconazol, posaconazol yvoriconazol),exceptoedoxaban,quesepuedeadministrarconketoconazolconreduccióndedosis.-Administraciónconcomitantecon Inhibidoresde laproteasadelVIH ejRitonavir para rivaroxabanyapixaban.(Dabigatrányedoxabansindatosdisponiblesporloquesedesaconsejatambiénsuuso).-Dabigatranconciclosporina,tacrolimusydronedarona.-Tratamientoconcomitanteconcualquierotroanticoagulante.

2. EFECTOSSECUNDARIOS.

ANTIVITAMINASK(WARFARINA,ACENOCUMAROL)

-Frecuentes(<10%)

o Hemorragias: El riesgo hemorrágico está influenciado fundamentalmente por laintensidad del tratamiento, por las características del paciente, fármacosconcomitantesymonotorizacióndeltratamiento.

Existen diferentes escalas validadas para valorar el riesgo hemorrágico según las diferentesindicacionesdetratamientoanticoagulante(Vercapítulonº2)

Altoriesgodesangrado≥3

-Raros(<1/%)

o Reacciónalérgicaenformadeerupcióncutánea,prurito,alopeciareversible.o Náuseasyvómitoso Vasculitis.o Hepatotoxicidad.o NecrosiscutáneaenpacientescondéficitdeproteínaCoS.o Síndromedeldedopúrpura.o Impotencia.o Anemiahemolítica.o Calcificacióndeloscartílagostraqueales.

ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (DABIGATRAN, RIVAROXABAN, APIXABAN YEDOXABAN)

DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN

FRECUENTES(<10%)

-Gastrointestinales:Náuseas,dispepsia,diarrea,dolorabdominal-Anemia-Hemorragias:Epistaxis,cutánea,hematuria,gastrointestinal

-Hemorragias:ocular,epistaxis,cutánea,hemoptisis,gastrointestinal,hematomas,hematuria-Anemia,mareosycefalea-Gastrointestinales:náuseas,dispepsia,diarrea,dolorabdominal,vómitos,estreñimiento-Fiebreyedemaperiférico-Hipotensión-Prurito-Aumentodetransaminasas-Dolorenextremidades

-Hemorragias:ocular,epistaxis,gastrointestinal,hematomas,rectal,hematuria.-Anemia-Náuseas

-Hemorragias:epistaxis,cutánea,gastrointestinal,bucal,hematuria,vaginal-Anemia-Exantema-Prurito-Náuseas-AumentodelaBIyGGT

POCOFRECUENTES

(<1%)

-Hipersensibilidad-Exantema,prurito-Hemorragias:HIC,hemartros,hematomas,hemoptisisrectal-Aumentodetransaminasas-Trombocitopenia-Úlceras,gastroesofagitis,vómitos.

-Hipersensibilidad-Urticaria-Hemorragias:HIC,hermartos-AumentodeBI,LDH,F.Alcalina-Trombocitemia-Taquicardia-Sequedaddeboca

-Hipersensibilidad-Prurito,urticaria-Hemorragias:HICintraabdominal

-Hipersensibilidad-Urticaria-Hemorrgaias:HIC,ocular,hemoptisis-AumentodetransaminasasyF.Alcalina

RAROS(<1%)

-Reaccionesanafilácticas-Hemartros-Hiperbilirrubinemia

-Ictericia -Hemorragias:Hemoptisis,Retroperitoneal

-Reaccionesanafilácticas-Hemorragias:Pericárdica,hemartros,subaracnoidea

CAPÍTULO4:INTERACCIONESAUTORES:CarmenBuesaGarcía,AnaMªAlonsoGarcía,MaríaArgüelloJunquera

ANTIVITAMINASK(WARFARINA,ACENOCUMAROL)

POTENCIADORES INHIBIDORES RECOMENDADOSAnalgésicosyAntiinflamatorios

AASAINES:Fenilbutazona,Piroxicam,Indometacina

Paracetamol(adosis<2g/día)CodeínayDihidrocodeínaMetamizolTramadolAINES(usopuntual):Diclofenaco,Ibuprofeno,Naproxeno,Nabumetona

AntibacterianosCefalosporinas2y3Quinolonas(nalidíxico,ciprofloxacino,ofloxacino,)Macrólidos(eritromicina,claritromicina)Trimetoprim-sulfametoxazolysulfamidas.IsoniazidaTetraciclinas.Cloramfenicol.Colimicina.Clindamicina

RifampicinaNafciclina

AmoxicilinaÁcidoClavulánicoCefuroxima,Cefixima,CefonicidaRoxitromicinaAzitromicinaJosamicinaVancomicinaFosfomicinaLevofloxacino,Moxifloxacino,NorfloxacinoAminoglucósidos

AntifúngicosyantiviralesAzoles:MiconazolFluconazolItraconazolKetoconazolInhibidoresdelaproteasaVIH:Saquinavir

GriseofulvinaInhibidoresdelaproteasaVIHRitonavir,Nelfinavir.

HipolipemiantesFibratosEstatinas:Simvastatina,Lovastatina,Fluvastatina

ColestiraminaColestipol(enmenormedida)

Estatinas:PravastatinayAtorvastatina

AntiulcerososCimetidinaRanitidinaOmeprazol(dosis>20mg)CisapridaLansoprazolEsomeprazol

SucralfatoCarbonatodebismuto

PantoprazolFamotidinaHidróxidodealuminioAlmagatoMagaldatoMisoprostol.

POTENCIADORES INHIBIDORES RECOMENDADOSAntihipertensivos,AntiarrítmicosyVasodilatadores

AmiodaronaDoxazosinaPropafenonaQuinidinaDiazóxido

EspironolactonaClortalidona

Engenerallamayoría

AntidiabéticosSulfonilureas Insulina

DemásantidiabéticosoralesAnsiolíticos,Antidepresivos,Anticonvulsivantesyotrospsicofármacos

IMAOISRS:Fluvoxamina,Paroxetina,Fluoxetina,DuloxetinaAnticonvulsivantes:AcidoValproico

BarbitúricosGlutetimidaFenitoínaCarbamazepinaPrimidona

ISRS:Velanfaxina,SertralinayCitalopramDonezepiloRivastigminaBenzodiacepinasMeprobamatoAntidepresivostricíclicosMianserinaNeurolépticos:Olanzapina,Risperidona,Clorpromazina,HaloperidolAntiparkinsonianos:Levodopa,BiperidenoAnticonvulsivantes:LevetirazepamOxcarbamazepina

Antineoplásicos Ciclofosfamida5-FUVP16CarboplatinoGemcitabinaIfosfamida,Tamoxifeno,Imatinib

AminoglutetinidaMercaptopurinaAzatioprina

HormonasyAntitiroideos TiroxinaAnabolizantesyandrógenos:oximetolona,estanozol,etilestrenol,noretandrolona,metiltestosterona,danazol.Glucocorticoides

PropiltiouraciloEstrógenos

FinasterideCiproteronaCalcitoninaFlutamida

DisulfiramVitaminaEAntiagregantes

CiclosporinaVitaminaK

AntihistamínicosAntimigrañososTacrolimusAntitusígenosMucolíticosBroncodilatadoresIonesLaxantes

ANTICOAGULANTESORALESDIRECTOS(DABIGATRAN,RIVAROXABAN,APIXABANYEDOXABAN)

POTENCIAN DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN

Fluconazol SD A* SD SD

ItraconazolKetoconazolVoriconazolPosaconazol

C C C RD

EritromicinayClaritromicina

A* A* SD RD

InhibidoresdelaproteasadelVIH

(Ritonavirysimilares)

C C C C

AASYAINES P P P P

CiclosporinayTacrolimus

C A* SD RD

Verapamil RD A* SD A

Quinidina A* A* SD A

Amiodarona A* A* A* A*

Dronedarona C P P RD

Anticoagulantes C C C C

A:Asociaciónpermitida,A*:ValorarreduccióndedosissiotrosfármacospotenciadoresoIRenal,RD:Reduccióndedosis,C:Contraindicado,P:Precaución–Determinarniveles,SD:Sindatosfiables.

INHIBEN DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN

Rifampicina C C C P

HierbadeSanJuan

C C C P

Carbamazepina C C C P

Fenitoína C C C P

Fenobarbital C C C P

C:Contraindicado,P:Precaución–Determinarniveles.

CAPÍTULO5:SEGUIMIENTOCLÍNICO

AUTORES:SaraMuñizLobato,MarlénMoránAlcalá

1. SEGUIMIENTOCLÍNICO1.1. ANTIVITAMINASK

Estos fármacos presentan unas características especiales que es necesario tener en cuentaantesdeiniciarestetratamiento:

-Dosisdiariavariableindividualmenteenrelaciónalossiguientesfactores:o Farmacocinéticos:absorciónyaclaramientometabólicodelfármaco.o Farmacodinámicos:diferenterespuestaaunaconcentracióndadadelfármaco.o Ambientales: procesos intercurrentes, variaciones dietéticas, interacciones

farmacológicas,…-Estrechomargenterapéutico.- Posibilidad de complicaciones hemorrágicas o trombóticas a pesar de un correctocontrolanalítico.-El inicioyseguimientodeltratamientoconAVKdebeserrealizadopor losServiciosdeHematología.Antesde iniciarel tratamientoanticoagulante, sedebe realizarunavaloracióninicialdelpacientequeincluya:-Historiaclínica:

o Indicación de anticoagulación, con el fin de establecer el rango de INRadecuadoencadacaso.

o Valorarcontraindicacionesabsolutasyrelativas.o Valorarriesgotrombóticoyhemorrágicodecadapaciente.o Hábitosdietéticos.o Tratamientosconcomitantes.

- Valoración analítica: valorar posibles alteraciones analíticas de coagulación y/oplaquetasquepuedancontraindicareltratamiento.-Educaciónsanitaria:verseccióncorrespondiente.-Selehaceentregadelahojadedosificacióncorrespondienteylafechadelsiguientecontrol.Lasdosisdeiniciorecomendadasson:

o ACENOCUMAROL(SINTROM®)§ <70años:2mgdía§ >70años:1mgdía

o WARFARINA(ALDOCUMAR®)§ <70años:5mgdía§ >70años:3mgdía

-DebeasociarseHBPMenpacientesdealtoriesgotrombótico.-Serealizaráuncontrolentre3ºy5ºdíadetratamiento,enfuncióndelresultadodeINRsevaloraránloscambiosdedosisylospróximoscontrolesserealizaránenunaodos semanas hasta estabilización del INR, una vez estabilizado, los controles podránrealizarsecada4-6semanas.Elajusteserealizamedianteladosistotalsemanal(DTS),que es la cantidad de medicamento en mg que toma la persona a lo largo de lasemana.

- En revisiones sucesivas, además de la determinación de INR, el paciente debe serinterrogadoacercade:-CumplimentacióndelTAO.-Cambiosdetratamiento.-Revisioneseingresoshospitalarios.-Complicacioneshemorrágicasytrombóticas.-Otrasincidencias:procedimientoscruentos,intervencionesquirúrgicas,etc.

TABLAORIENTATIVADEAJUSTEDEDTSSEGÚNINRSINHEMORRAGIA(RANGOINR2-3)INR<1.8

AumentarlaDTSun10%.Controlen1-2semanas

INR1.8-1.9 IgualDTS,controlenunas3-4semanas.

INR3.1-3.4 IgualDTS,controlenunas3-4semanas.

INR3.5-4.9

Parapequeñaselevaciones,noserequierenmodificaciones.Disminuiruomitirunadosis.Siwarfarina(Aldocumar®),suspender1día.Reiniciartratamientoconigualdosisodescenderlaun10%sipersisteINRsupraterapéuticoensiguientecontrol.Monitorizaciónmásfrecuente(2-3semanas).

INR5-8

Suspendertratamiento1ó2días.AdministrarvitaminaKoral:1-2’5mg(ampolla:1mL=10mg)siINR>6yademás:

• Warfarina.• SangradopreviooHAS-BLED>3.• Dificultaddeaccesomédicoencasodenecesidad.

ReintroducirDTSun10-15%másbaja.Controlen2-5días.

INR>8Suspendertemporalmenteeltratamientoanticoagulanteoral.VitaminaKoral:2’5-5mg.Sepuederepetirdosis,transcurridas12horas.Monitorizaren24horas.ReintroducirconDTSmásbaja:15-20%.

1.2. ANTICOAGULANTESDEACCIÓNDIRECTA

Actualmente en nuestra Comunidad Autónoma, la prescripción de estos fármacos estálimitada a algunas especialidades: Cardiología, Geriatría, Hematología, Medicina Interna,Neumología, Neurología y Traumatología. De modo que el inicio de estos fármacos suelerealizarloelmédicoprescriptor.

En la primera consulta, antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos, es preciso unavaloracióndelpacientequeincluya:

-Historiaclínica:o Indicacióndeanticoagulación,conintencióndeajustar laposologíaadecuada

encadacaso.o Valorarcontraindicacionesabsolutasyrelativas.o Valorarriesgotrombóticoyhemorrágicodecadapaciente.o Tratamientosconcomitantes:valorarposiblesinteracciones.

-Valoraciónanalítica: sedebe realizarhemograma, coagulacióny funciónhepática yrenal.-Educaciónsanitaria:verseccióncorrespondiente.-Tarjetaidentificativa:esrecomendabledotaralpacientedeunatarjetadondeconsteel nombre y dosis del fármaco y los datos de contacto con la consulta deanticoagulaciónparainformardeposiblesincidencias.

-Unaveziniciadoeltratamiento,dadoquesetratadefármacosanticoagulantesyenocasiones además se tratandepacientes frágiles conpotenciales complicaciones, espreciso realizar un seguimiento. Según diferentes guías este seguimiento debe serllevadoacaboporelpersonalconexperienciaenelcampodelaanticoagulación,queen nuestro medio, al igual que para los pacientes anticoagulados con AVK, son lasconsultasdeanticoagulaciónacargodelosServiciosdeHematologíayaexistentes.

-Enrevisionessucesivas,deberíavalorarse:

o Adherenciaalfármaco.o Eventostromboembólicos.o Eventoshemorrágicos.o Procedimientoscruentosointervencionesquirúrgicas.o Cambiosdemedicaciónconcomitante.o Efectossecundarioso Valoración analítica: Hemograma, función renal y hepática, almenos una vez al

año, y en caso FG<60mL/min o pacientes >80 años o paciente frágil considerarrealizarlacada6mesesoinclusoindividualizarsegúnelpaciente.

Laprimerarevisióndeberealizarsealmesdeliniciodelatomadelfármaco.Posteriormentealostresmesesyapartirdeaquípodríanprogramarseelseguimientoindividualizadosegúnlascaracterísticasdelpaciente.

CAPÍTULO6:EDUCACIÓNSANITARIA

AUTORES:MarlénMoránAlcalá,SaraMuñizLobato

Laeducaciónsanitaria tieneporobjeto implicaralpaciente (o tutor), yhacerle responsabledelcorrectocumplimientodesutratamientoconelfindemejorarlaeficaciayseguridadasícomo de dotarle de herramientas frente a situaciones imprevistas incrementando sutranquilidad,máximealtratarsedeunpacientecrónico.

EnesteaspectoesfundamentallalabordelpersonaldeenfermeríaExpertoenLaEducaciónyManejodelpacienteAnticoagulado.

En el primer contacto con el paciente, el personal de Enfermería explica el motivo de sutratamiento(indicaciónymédicoprescriptor) yelobjetivoquesepretendeconseguirconelmismo: La prevención de eventos tromboembólicos indicando que, el tratamientoanticoagulantenoesuntratamientocurativosinopreventivo,porloquelaprotecciónnoestotal,porlotantoresultandoimprescindibleeladecuadocumplimiento.En primer lugar, el personal de enfermería realiza una valoración integral del paciente:situación funcional, social, hábitos alimenticios,medicación crónica, peso corporal, entreotros, decaraaestablecer unplandecuidados.Posteriormente procedea laEducaciónsanitariaconel findequeelpacienteadquieraciertosconocimientossobresumedicaciónyquedispongadealgunasnormasyrecomendacionesparaelmanejodiario.

- Se informa sobre el tipo de anticoagulante oral que se le ha prescrito (según eldiagnósticoyco-morbilidadesyavaloradosporelMédico):

o Anticoagulantes orales clásicos (AVK): acenocumarol “Sintrom” y warfarina“Aldocumar”conocidoscomoantivitaminasK.

o Anticoagulantes de Acción Directa (ACOD): DABIGATRAN “Pradaxa”,RIVAROXABAN “Xarelto”, apixaban “Eliquis”, edoxaban “Lixiana”, conocidoscomoantitrombinasoinhibidoresdelFactorXa

-Ysobrelaspeculiaridadesdelmismo:o En el caso de antivitaminas K se indica que además de seguimiento clínico

precisan demonitorización analítica seriada (extracción capilar o venosa) encentro hospitalario o en centro de salud para verificar el nivel de coagulación(valor INR). Dependiendo de la enfermedad tendrá un rango terapéutico y seadvierteque ladosisesvariableydependientede lagenéticadelpaciente.Sonfármacos bien tolerados, pero dado que presentan muchas interaccionesalimentariasyfarmacológicas,elpacientedebedeinformarencadacontroldeINRde los procesos intercurrentes y cambios en sumedicación, de cara a valorar lapauta a seguir. La pauta de dosificación y próximo control la podrá recibir endistintosformatos(papel/Fax/e-mail)

o En el caso de los anticoagulantes orales directos se indica que no precisan demonitorizaciónanalíticapuestoque ladosisesfijayestable,sonbientolerados,presentan menos interacciones farmacológicas y no presentan interaccionesalimentarias,perosiprecisan seguimientoclínico en laconsultadeControldelpaciente anticoagulado entre otros para verificar cumplimiento y eventosrelacionados.

-Serevisalaposologíaindicada,formadeadministración;horario,interacciónconalimentos , interacción con sumedicaciónhabitualyaptitud ante eventualidadescomoolvidosoerroresdetoma,vómitosy/odiarrea.

- Se informa de los efectos secundarios del fármaco y complicaciones frecuenteshaciendohincapiéen la principal complicacióndel tratamientoanticoagulante; LaHemorragia,indicandolassituacionesenlasquedebeacudiraunCentroSanitario.

- Se comentan los hábitos higienico-dietéticos y sociales en función del paciente :dieta/bebidasalcohólicas/tabaco/deporte/conducción/viajes..

- Sedan instruccionesa seguir antegolpesoheridasy procedimientos invasivoscomo vacunas, inyecciones intramusculares, infiltraciones, procedimientos dentales,endoscopiasycirugíasdecualquiertipo.

- Se recuerda al paciente No automedicarse y de Informar de su condición deanticoagulado en cualquier visita médica por otro proceso. En caso de precisaranalgésicos de forma puntual puede tomar Paracetamol o Nolotil y comoantiinflamatorioIbuprofenooDiclofenaco,éstosultimospuedenirritarlamucosagástricaporloqueserecomiendaasociartratamientoconprotectoresdeestómago.

- En caso demujer en edad fértil se informa sobre Anticonceptivos, embarazo ylactancia.

-TambiénserecomiendandistintosMétodosparaevitarerroresuolvidosdetomayde disponer de algún dispositivo identificativo como paciente anticoagulado anteeventosimprevistos.

Alfinaldelaconsultasevaloralosconocimientosadquiridosysehaceentregaporescritodelas Normas y Recomendaciones del paciente anticoagulado y, documentación sobre elFuncionamiento con teléfonos de contacto de la consulta de Control del pacienteanticoagulado.Paramásinformaciónconsultaranexosalfinaldelaguía.

CAPÍTULO7:MANEJOPERIOPERATORIODELPACIENTEANTICOAGULADOAUTORES:LoidaCorbillónGarcía,VerónicaRoblesMarinas.

Los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral requieren unmanejo específicocuandotienenquesometerseaunaintervenciónquirúrgicaoaunprocedimientoinvasivo.Enel momento actual no existen evidencias que apoyen definitivamente un determinadoprotocolo,aunquelasrecomendacionesdelasguíasdeprácticaclínicaylaopinióndeexpertosnos indican que el enfoque debe ser individualizado con decisiones consensuadas entre losdistintosserviciosimplicados.

Elmanejoperiopertaoriodeestospacientessebasaenestablecerel riesgotromboembólicoque conlleva la suspensión del tratamiento anticoagulante y el riesgo hemorrágico de latécnica invasiva o procedimiento quirúrgico, suspendiendo el tratamiento con tiemposuficiente para que la hemostasia llegue a niveles prácticamente normales. Por tanto seráimprescindible tener en cuenta la vida media del anticoagulante en uso, el nivel deanticoagulaciónenelmomentodelasuspensiónyelestadometabólicodelpaciente.

deanticoagulaciónenelmomentodelasuspensiónyelestadometabólicodelpaciente.

1. DEFINICIÓNDEGRUPOSDERIESGOTROMBÓTICO

Elriesgotromboembólicoseclasificaenalto,moderadoybajosegúnlaprobabilidaddequeseproduzca un evento anual (>10%, 10%-5% ó <5%). A continuación presentamos una tabalaadaptada de Vivas D, et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamientoantitrombótico: documentode consensode SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV,AEC, SECPRE, SEPD,SEGO,SEHH,SETH,SEMERGEN,SEMFYC,SEMG,SEMICYUC,SEMI,SEMES,SEPAR,SENEC,SEO,SEPA,SERVEI,SECOTyAEU.RevEspCardiol.2018queloilustra.

BAJO- FAconCHA2DS2-VASc1-4sinIctus/AITprevios- PrótesisvalvularaórticasinFR.- ETV≥12meses

INTERMEDIO

- Prótesisvalvularaórticamecánica+1FR(FA,ictus/AITprevio>6meses,DMIC,edad>75años)- FAconCHA2DS2-VASc5-6sineventotrombóticoenlostresmesesprevios- ETV3-12mesesprevios-ETVrecurrente,ETV+neoplasiaactiva.- Trombofilianograve.

ALTO

- PrótesisvalvularmecánicaMitral,tricuspídea(incluidobiológicas)- Prótesisvalvularaórticamecánica(prótesismonodisco)-Ictus/AIT<6mesETV<3meses- FAconCHA2DS2-VAS7-9.-Ictus/AIT<3meses-Valvulopatíareumátcamitral

2. TERAPIAPUENTE

Elenfoqueclásicotraslainterrupcióndedicumarínicoseslarealizacióndeterapiapuenteconheparinas de bajo pesomolecular (HBPM) vía parenteral como tratamiento sustitutivo paraminimizarelriesgodecomplicacionestromboembólicas.Sinembargo,existenintervencionesenlasqueelriesgohemorrágico,manteniendoeltratamientoanticoagulante,esmuybajoyasumiblecomodemuestranestudiosrecientementepublicados(Bruisecontrol,Bruisecontrol-2, Compare). Por ese motivo, existen autores que aconsejan no interrumpir el tratamientoanticoagulanteenprocedimientosdebajoriesgohemorrágico.

Porotrolado,existeevidenciarecientedequelaterapiapuenteconHBPMseasociaamayorriesgo hemorrágico sin minimizar el riesgo trombótico. Por ello en la guía de Manejo

perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico realizada porVivas et alaconsejan realizar terapia puente sólo en pacientes con riesgo trombótico alto.Recomendamos valorardemanera individualizadaa lospacientes con riesgomoderado ,especialmentealosincluídosenelgrupodeETV

Encasodeutilizarterapiapuente,laúltimadosisdeHBPMdebeadministrarse12hantesdelaintervención(sidosisprofiláctica)o24hantessidosisterapeútica.LaHeparinanofraccionadadebesuspenderse4-6horasantes.

Enloquerespectaalosanticoagulantesdeaccióndirecta(ACOD)noestáindicadalaterapiapuente previa a la intervención.Las propuestas actuales se basan en sus propiedadesfarmacocinéticas y la valoración individualizada del riesgo trombótico y hemorrágico delpaciente.

La reintroducción del tratamiento en el postoperatorio debe realizarse una vez que se haconseguidouna correctahemostasiadurante la intervención y cuandonoexistehemorragiapostprocedimiento. Por tanto, se debe valorar el riesgo de sangrado asociado alprocedimientoparareiniciareltratamientolomásprecozmenteposible. Enlíneasgeneralessepuedereintroducireltratamientoanticoagulantealas24Hdelaintervención.SielpacientepresentaunriesgotromboembólicoaltoenelcasodelosAVKserecomiendaterapiapuenteconHBPM,nosiendonecesarioenelcasode losACOD.Sielpaciente presentaseunriesgohemorrágicoaltodebeposponerseelreiniciodeltratamientoanticoagulante48/72H,enestoscasospodríaestarindicadoiniciarterapiapuenteposoperatoriaconHBPM(trasbalancearriesgotrombóticoyhemorrágico)hastaquesepudiesereiniciarelACOD.

EstableceremoselriesgotromboembólicodelpacienteparaindicarladosisdeHBPM:

• Siriesgotromboembólicomuyaltoyalto:dosisterapéuticasdeHBPM.

• Siriesgotromboembólicointermedio:lasdosisdeHBPMseránintermedias.

• Siriesgotromboembólicobajo:seadministrarádosisprofilácticasdeHBPM.

No debemos olvidar que “no hay evidencias de que las dosis profilácticas de HBPM prevengan eltromboembolismoarterial”.

Se continúadesaconsejandomonitorizarde forma rutinaria la actividadanti-Xapara cuantificar el efecto residual de laHBPM,salvoenlospacientesobesosoconinsuficienciarenal(fg<30ml/min).Enpacientesobesos,laguíaACCP2012sugierequeladosis

TIPOSDEHEPARINASDEBAJOPESOMOLECULARMÁSUTIZADASYDOSIS

HBPM DOSISTERAPÉUTICAS DOSISPROFILACTICAS

Dalteparina(Fragmin) 100UI/Kg/12h 100UI/kg/24h

Enoxaparina(Clexane) 1mg(100UI)/Kg/12h 1mg(100UI)/kg/24h

Nadroparina(Fraxiparina) 86UI/kg/12h 86UI/Kg/24h

Bemiparina(Hibor) 115UI/kg/24horas 3500a5000UI/24h

Tinzaparina(Innohep) 175UI/kg/24h 3500a4500UI/24h

basadaenelpesoespreferiblealadosisfija.Seaconsejarealizarunseguimientodelosvaloresdelfactoranti-Xacuandoelpesoessuperiora120kgoIMC>40kg/m2.Enpacientesconaclaramientodecreatininainferiora30ml/min,ladosisdeenoxaparinase debe reducir un 50% o ajustar mediante la monitorización de la actividad anti-factor Xa. En Insuficiencia renal y en lasgestantes,serecomiendautilizarlaTinzaparina.

3. DEFINICIÓNGRUPOSDERIESGOHEMORRÁGICO.

En el documento de consenso del Manejo perioperatorio y periprocedimiento deltratamientoantitrombótico deVivasetal, clasificanel riesgohemorrágicoen tresgrupos:bajo,moderadoyalto.

Consideran intervencionesde riesgohemorrágicobajo aquellas en las que la hemostasia sepuede conseguir demanera adecuada de tal forma que la hemorragia no supone un riesgovital para el paciente, no compromete la intervención y no precisa transfusión dehemoderivados.Esderiesgomoderadocuandolahemostasiaquirúrgicapuedeserdifícilylahemorragiaaumentalanecesidaddetransfusiónodereintervención.Yriesgoalto aquellasenlasqueahemorragiaperiopertoriapuedecomprometerlavidadelpacienteoelresultadodelacirugía.Veranexoalfinaldelcapítulo.

Notodoslosactosquirúrgicostienenelmismoriesgodehemorragia,porloqueesnecesarioconoceraquéintervenciónserásometidoelpacienteantesdedecidirlaformadeactuar,sinolvidarotrasvariablesdependientesdelpacientetalescomo laedad>65años, insuficienciahepática o renal, tratamiento concomitante con antiagregantes, trombopenía y/otrombopatía,antecedentesdehemorragiaenprocediemientos inasivosprevios,serportadorde una prótesis mecánica en posición mitral, cáncer o la administración concomitante deantiagregantesplaquetarios.

Veranexo4paramásinformaciónsobreelriesgohemorrágicodecadacirugía.

MUYALTORIESGO- Neurocirugía- Cirugíaespinal-By-passcoronario- Prótesisválvulacardíaca

ALTORIESGO

- Cirugíavascularmayor- Insercióndemarcapasospermanente- Colocacióndedesfibriladorinterno- Prostatectomía- Reseccióndetumorvesical- Resecciónpulmonar- PTR/PTC- Anastomosisintestinal- Polipectomíaintestinal- Biopsiaprostática- Biopsiarenal- Conizacióncervical

RIESGOMODERADO- Otracirugíamayorintraabdominal,intratorácica,ortopédica.- Cirugíadental

BAJORIESGO

- Cirugíadecatarata- Cirugíadermatológica- Colecistectomíalaparoscópica- Extraccióndentalsimple- Coronariografía

4. ANTICOAGULANTES EN CIRUGÍA MAYOR Y OTRAS MANIOBRAS INVASIVASMAYORES

AVK:elmanejodelosAVKconsisteensuspenderacenocumarolcomomínimo4díasantesdelacirugíaoprocedimientoinvasivoy5díascomomínimoparawarfarina.ÉstecálculoteóricopuedevariarenfuncióndelaedaddelpacienteodelINRenelmomentodelasuspensión.EsrecomendableefectuaruncontroldeINRenlas24horasprevias,realizandolaintervenciónsielINR≤1,5.

El reinicio del tratamiento anticoagulante se debe posponer hasta que no exista riesgohemorrágico significativo o hemorragia activa, confirmando ausencia de un sangradoposquirúrgico (ningún drenaje productivo) y ausencia de otras diátesis hemorrágicas(hemoptisis, hematuria, hemotórax, etc.). Al reanudar los dicumarínicos no se alcanzaránniveles terapéuticos hasta pasados varios días siendo necesario que las primeras dosis secomplementenconHBPM.

ACOD: los pacientes en tratamiento con ACOD suspenderán el tratamiento en base a suscaracterísticas farmacocinéticas, sugiriendo interrumpirlos al menos 24 horas antes enintervencionesquirúrgicasdebajoriesgotrombóticoconbajoriesgohemorragiayalmenos48horassielriesgodehemorragiaesmoderado,aumentandoestetiemposiexisteinsuficienciarenaluotracircunstanciaqueprolonguelavidamediadelACOD.

La reintroducción postoperatoria de las dosis habituales de ACOD podría realizarse a las 24horasdelacirugíasihaybajoriesgohemorrágicooalas48–72horasenelcasodeexistirunriesgo hemorrágico alto, en estos casos podría estar indicado iniciar terapia puenteposoperatoria conHBPM ( trasbalancearriesgotrombóticoyhemorrágico) hastaquesepudiesereiniciarelACOD.

Encirugíaabdominalmayorourológicasedebeesperaraquenohayahemorragiaactivaporlos drenajes. Se debe considerar la terapia puente en el postoperatorio de pacientes conabsorciónintestinaldisminuida(cirugíaintestinal)osintoleranciavíaoral;unavezrestablecidala vía digestiva, administrar el ACOD e interrumpir HBPM. Si la alimentación es por sondanasogástricahayquetenerencuentaquedabigatránnosepuedemachacar.

5. ANESTESIANEUROAXIALyANTICOAGULACIÓN

Laprácticadetécnicasanestésicasregionales-neuroaxialesenpacientesanticoaguladosdeberealizarse con precaución para evitar complicaciones como hematomas peridurales quepuedencomprometerlaintegridadmedular.

AVK:LaconductaactualparalosdicumarínicosessuspendereltratamientoeiniciarprofilaxisconHBPM, respetando un intervalo de seguridad de 12 horas entre la administración de aHBPMprofilácticaylacirugía-anestesia.Sisedecideempezarlaprofilaxisenelpostoperatorio,serecomiendadejarunintervalodeseguridadde6horasentreelfinaldelacirugía-anestesiaylaprimeradosisdeHBPM.Traslaretiradadeuncatéterepidural,laprimeradosisdeHBPMseadministrarádespuésdeunintervalodeseguridadde6horas.

ManejodeltratamientoAnticoagulanteytécnicasdeanestesiaregional

TIEMPOANTESDEPUNCIÓNOCATÉTER

TIEMPODESDEREALIZACIÓNDEPUNCIÓNOCATÉTER

HNFprofilaxis 4-6Horas 1Hora

HNFtratamiento 4-6Horas 1Hora

HBPMprofilaxis 12Horas 4Horas

HBPMtratamiento 24Horas 4Horas

Fondaparinuxprofilaxis 36-42Horas 6-12Horas

AVK INR<=1,4 Traslaretiradadecatéter

EnACOD:EnrelaciónalospacientesentratamientoconACOD,sehavenidodesaconsejandolaprácticadetécnicasanestésicasregionales-neuroaxiales.EncualquiercasosielACODsehapodidosuspenderconantelaciónsuficienteantesdelaanestesia,pasandoaterapiapuente,sedeben seguir las recomendaciones habituales para la terapia puente, es decir: intervalo deseguridadmínimode12horasendosisprofilácticasdeHBPMo24horasendosisterapéuticas.

Si se ha optado por la suspensión del fármaco sin terapia puente debemos respetar unintervalodeseguridaddealmenosunequivalentea3vidasmediasdelfármacoconsiderado;intervalos que tienden a alargarse conforme disminuye el aclaramiento de creatinina. Serecomiendaquelostestsdecoagulaciónseencuentrenenrangodenormalidad.

Intervalosmínimosdeseguridadrecomendados:

INTERVALOSEGURIDADANX-F

INTERVALOSEGURIDAD

F-RC

INTERVALOSEGURIDADRC-F

Apixaban 6Horas 24Horas 6Horas

Dabigatran 4Horas Norecomendado 4Horas

Edoxaban 4Horas 24Horas 4Horas

Rivaroxaban 6Horas 18Horas 6Horas

-ANX-F:IntervalodeseguridadentrelarealizacióndeunatécnicadeALRylaadministracióndelfármaco.-F-RC:Intervalodeseguridadentrelaadministracióndelfármacocomotromboprofilaxisylaretiradadelcatéterepidural.- RC-F: Intervalo de seguridad entre la retirada de catéter y siguiente administración del fármaco paratromboprofilaxis.

Si tras la retirada de un catéter epidural, se decide iniciar la administración de unACOD serespetará un intervalo de seguridad de 6 horas. Valorar estudio de coagulación (TP.R < 1.2,TTPA.R<1.2)

6. ANTICOAGULANTESENCIRUGÍAMENORYOTRASMANIOBRASINVASIVAS

Actualmentenoexisteun consensoaceptado sobre lapauta a seguir en casos concretosdecirugíamenorcomoporejemplolaintervenciónquirúrgicadecatarata,cirugíadermatológicao extracciones dentarias. En líneas generales se recomienda individualizar cada caso enfunción del riesgo tromboembólico del paciente valorando diferentes factores que puedeninfluir en el riesgo hemorrágico como son el tipo de anestesia que se aplica, el grado deespecializacióndelcirujano,el tamañode la lesión,elnúmerodepiezasdentariasaextraer,etc.

Ejemplosdeprocedimientosinvasivosenlosquesepuedemantenereltratamiento:Cataratacon anestesia tópica, punción esternal, punción y canalización de venas superficiales,procedimientosdentales, podológicos y algunosprocedimientosdermatológicos sobrepiel ymucosas.

Cuando se estima necesario interrumpir los dicumarínicos se recomienda hacerlo consuficienteantelación:4díasparaelacenocumarol y5díasparalawarfarina,realizarterapiapuente a con HBPM dosis profilácticas o terapéuticas en función de riesgo trombótico delpaciente.SedeberáconfirmarqueelINRestádentrodemárgenesadecuados.ReiniciarAVKlamismanoche de la intervención o al día siguiente a su dosis habitual complementando conHBPM. Realizar control TAO en la fecha prevista y al menos 7-10 después del reinicio deltratamiento

En lospacientesen tratamientoconACODquedebansometerseaeste tipodeprocesosseestableceráunperíododetiempodeseguridadprevioalaintervenciónquirúrgicaenfuncióndel riesgo hemorrágico y tromboembólico del paciente y el valor de su función renal.Recomendamosrealizarlasuspensiónsegúnlosintervalosreferidosenlasiguientetabla:

Díashastacirugía -5 -4 -3 -2 -1 0

Dabigatrán Riesgohemorrágicobajo

ClCr<50

ClCr50-79

ClCr>o=80

Cirugía

Riesgohemorrágicomoderado-alto

ClCr<50

ClCr50-79

ClCr>o=80

Cirugía

Rivaroxabán

Apixabán

Edoxabán

Riesgohemorrágicobajo

ClCr15-30

ClCr>o=30

Cirugía

Riesgohemorrágicomoderado-alto

ClCr15-30

ClCr>o=30

Cirugía

VivasD,etal.Manejoperioperatorioyperiprocedimientodeltratamientoantitrombótico:documentodeconsensodeSEC,SEDAR,SEACV,SECTCV,AEC,SECPRE,SEPD,SEGO,SEHH,SETH,SEMERGEN,SEMFYC,SEMG,SEMICYUC,SEMI,SEMES,SEPAR,SENEC,SEO,SEPA,SERVEI,SECOTyAEU.RevEspCardiol.2018

Por el contrario, el inicio de la acción de losACODesmuy rápida, lo cual permite obviar laadministracióncomplementariadeHBPM.LareintroduccióndeunACODenelpostoperatorioaladosisdiariahabitual,sepodríarealizarapartirdelas24htraselfinaldelacirugíasiemprequeelriesgodehemorragiafuerabajo,oretrasarhastalas48-72henloscasosdehemostasiacomprometida.Sioptamosporunaterapiapuenteenelpostoperatorio,laadministracióndeHBPM sería a las 12h o 24h del final de la cirugía (en función del riesgo hemorrágico delproceso)

7. ANTICOAGULANTESENCIRUGIAMAYOROMENORURGENTE

AVK:Enpacientestratadoscondicumarínicos,silaintervenciónsepuededemorarunmínimode 6 a 8 horas se suspende el anticoagulante oral. Administrar vitamina K I.V., tratando deobtenerunINRmenoroiguala1,5acomprobaralas6horas.

Si la intervenciónnosepuededemorarademásdesuspenderel anticoagulante iniciaremostratamientosustitutivoconconcentradodecomplejoprotrombínico(CCP)asociadoavitaminaK.

Enlasdossituacionesanteriorespasadas12horasdelaintervención,actuarcomoencirugíaprogramada.

ACOD:EnpacientesentratamientoconACODeliniciodelacirugíasedemorará,siesposible,al menos 24-36h desde la administración de la última dosis del fármaco correspondiente(equivalentea2vidasmediasencadaunodeloscasosdeformaespecífica).Noserecomiendaadministrar ningún componente hemostático (plasma fresco, concentrado de complejoprotrombínico,factorrVIIa)sistemáticamentedeformaprofiláctica.

Enelcasodecirugíaemergenteourgentequenosepuedademorarsedebetenerencuentalahorade laúltima tomadelACODy lasalteracionesenel resultadodelestudiobásico decoagulación (TP.R >1.5; TTPA.R >1.5). Un estudio básico de coagulación normal no excluyenivelesantioagulantesdelfármacoensangre.Porello,cuandoseaposiblesedebevalorarrealizarcontrolbiológicodelACODyusaragentereversorcuandolosnivelesseanmayoresoigualesa30ng/mLyenelcasodeneurocirugía20ng/mL.

Cuando sea necesario se valorará la administración de Idarucizumab (Praxbind®) comoantídoto de dabigatran, capaz de revertir de forma completa su acción anticoagulante enminutosyparaelrestodeACOD,tratamientodesoporteestándarcomolaadministracióndealguno de los componentes hemostáticos como concentrado de complejo protrombínico(CCP),complejoprotrombínicoactivado(CCPa)ofactorrVIIa(segúndisposicióndelcentro).Suempleopuedecontribuirdeformaefectivaalacorreccióndelostestdecoagulaciónalteradosyalcontroldeunaeventualhemorragia.

8. ANTICOAGULANTES EN EXTRACCIONES DENTARIAS Y OTRAS SITUACIONESINVASIVASMENORES

Laexodonciadeunaodospiezasdentalescontiguaspuedeserabordadaenelmediohabitualsin necesidad de interrumpir el tratamiento con anticoagulantes orales controlando lasintomatologíahemorrágicaconmedidaslocales:

-MEDIDASLOCALES:

o La combinación de un vasoconstrictor con el anestésico local es prácticahabitual.Serecomiendaanestesialocalinfiltrativa(ointraligamentosaenáreamandibular) y evitar anestesia troncular por el riesgo de síndromecompartimental, si es imprescindible remitir al paciente a un centro dereferenciay/ovalorarlasuspensióndeltratamiento.

o Latécnicaquirúrgicadeberásercuidadosaparacausarelmínimotraumatismomucoperióstico posible. Puede ser necesario aplicar celulosa oxidada(Surgicel®) a nivel local o realizar enjuagues con antifibrinolítico, el másutilizado:ácidotranexámicolíquido(Amchafibrin®).Lavarinicialmenteellechoalveolarconesteproductoyluegoutilizarenformademordida-taponamientohasta que se constituya físicamente el coagulo (20 minutos) paraposteriormente usarlo en forma de enjuaguesmuy suaves. Aplicación: 2-10

minutoscada6horasduranteunmínimode2días,prolongandosuusohastaqueceseelsangrado.

o Tras la exodonciadejar al pacienteenobservaciónen la consulta, si persistesangrado copioso, efectuar relleno alveolar con material hemostáticoreabsorbiblecomoSurgicel®oEspongostan®dental.

o Para controlar el sangrado de la propia sutura se recomienda una mordidahemostáticadeunos30minutos.Laaplicaciónextraoraldefríolocaldeformadiscontinua(porejemplo20-30minutos)enlasprimerashorasreduceelritmode la perdida hemorrágica y especialmente la inflamación que contribuye aincrementarlaspérdidas.

o Despuésdelaexodonciaevitar lasucción(fumar,exploracióndelalveoloconla lengua) y la masticación (mejor dieta blanda fría). Evitar escupir. Serecomiendautilizardietablandayfríalosprimerosdías.

-MEDIDASGENERALES:

o Controlar los AVK en las 24-72 h previas, comprobando que está en rangoterapéutico y posponiendo los procedimientos en pacientes con INR >3,5.ValoracióndefunciónrenalenpacientesconACODyevitarlaextracciónenlahorapicodelatomarecomendandorealizarlaennivelesvalle

o Valorar patologías graves asociadas a la anticoagulación como InsuficienciaRenal Crónica, Hepatopatía o Trombopenia, que pudieran indicar unmayorriesgodesangradoyprecisarunaactuaciónfueradeesteprotocolo.

o Evitar salicilatos y AINEs por su efecto antiagregante plaquetario.Usarpreparados de- ACTUACION EN CASO DE HEMORRAGIA TARDIAPOSTEXODONCIA:

Enlamayoríadeloscasospuedebastarlacompresión(mordida)delpropiopacientecongasaempapadaenAmchafibrin®.Sielsangradoesmuycopiosopuedenrequerirsealgunasde lassiguientesmedidas:

o Procedera realizarunnuevocontrolanalítico (INR)yeventualajusteo reversióndelAVKyACOD.

o A nivel local, curetaje-limpieza de los restos de coágulos alveolares demala calidad(emplear suero fisiológico estéril) para valorar el punto de sangrado.Intentarelectrocoagularoligarelvasosangrante.

o Emplear material reabsorbible para rellenar el alveolo (Surgicel® o Espongostandental®) impregnado en ácidoa. tranexámico. Considerar en casos especialmentegraveselpegamento/selladordefibrinabicomponente(Tissucol®kitdeInmuno)

o PosteriormentesuturaalveolarlomenostraumáticaposibleenXoen8,conmordidahemostáticade30minutos.

-ACTUACIONENCASODEHEMORRAGIATARDIAPOSTEXODONCIA:

Enlamayoríadeloscasospuedebastarlacompresión(mordida)delpropiopacientecongasaempapadaenAmchafibrin®.Sielsangradoesmuycopiosopuedenrequerirsealgunasde lassiguientesmedidas:

o Procedera realizarunnuevocontrolanalítico (INR)yeventualajusteo reversióndelAVKyACOD.

o A nivel local, curetaje-limpieza de los restos de coágulos alveolares demala calidad(emplear suero fisiológico estéril) para valorar el punto de sangrado.Intentarelectrocoagularoligarelvasosangrante.

o Emplear material reabsorbible para rellenar el alveolo (Surgicel® o Espongostandental®) impregnadoena.tranexámico.Considerarencasosespecialmentegraveselpegamento/selladordefibrinabicomponente(Tissucol®kitdeInmuno)

o PosteriormentesuturaalveolarlomenostraumáticaposibleenXoen8,conmordidahemostáticade30minutos.

CAPÍTULO8:CONTROLBIOLOGICODELTRATAMIENTOANTITROMBOTICO

Autores:ÁngelBernardoGutiérrez,DianaSánchezArgüello.

1. CONTROLDETRATAMIENTOANTICOAGULANTECONANTIVITAMINASK:

Elobjetivodeltratamientoanticoagulanteoralconcumarinasesproducirunaanticoagulacióncontroladaconel findemantenerunmáximodeprotecciónantitrombótica. Estos fármacosanticoagulantes antagonizan el efecto de la vitamina K lo que conduce a la formación deprecursores de factores vitamina K dependientes, proteína C y S que son biológicamenteinactivos en hígado y plasma. Un principio básico en el manejo de estos fármacosanticoagulantes es encontrar la dosis necesaria para obtener su efecto dentro de unosintervalossegurosyquevaríaenfuncióndecadaindividuo,asícomodelapatologíaporlaqueseindicaestetratamientoantitrombótico.

ElefectodelasantivitaminasKesvariableentrepacientes,porloquelasdosiseficacesdebenindicarsetraslarealizacióndeuncontrolanalítico.Tradicionalmente,lapruebautilizadaparael controldelTAOesel tiempodeprotrombina.El test se realizaañadiendo tromboplastina(extracto de tejidos con factor tisular y fosfolípidos) a una muestra de plasma citratadorecalcificado(métodoenunpaso,one-stage),registrándoseeltiempodecoagulación.

La sensibilidad de la tromboplastina a la reducción de los factores vitamina K dependientesinducida por AVK es una variable crítica en el test y depende de la naturaleza del reactivo.Algunas tromboplastinas son muy sensibles (detectan pequeñas reducciones de factores)mientras que otras son insensibles. Como consecuencia, los pacientes pueden recibirdiferentesdosisdeanticoagulanteoraldependiendodelatromboplastinautilizada.Conelfinde evitar este efecto, actualmente la expresión del resultado del TP se realiza en forma deRatio Internacional Normalizado (INR), que permite la corrección de ratio del tiempo deprotrombinaporunfactor(ISI,ÍndicedeSensibilidadInternacional)quereflejalasensibilidaddelatromboplastinausadaeneltest.

-VentajasdelSistemaINR:

o Independenciadelreactivo.o Establecimientoderangosterapéuticosuniformes,independientesdel

laboratorioopaís.Comparaciónefectivadelosresultadosdeensayosclínicos.

o Sencillodemonitorizar.o Teóricamente,mejorcontrolconmenoscomplicacionesyfracasosdel

tratamiento.

-LimitacionesdelSistemaINR:

o ÚnicamenteutilizableparaelcontroldelTAO.o Posibleutilidadcomofactorpronósticoenhepatopatías(sistemaMELD).o PrecisióndependientedelISIyefectodelcoagulómetrosobreelreactivo.o Parámetrocalculado,conposibilidaddecálculoincorrecto(ISIyTPnormal

medio).Interferenciasenladeterminación(A.Antifosfolípido).

Los valores del INR en pacientes con terapia anticoagulante tienen distintos rangos deefectividadyseguridadsegúnlaindicaciónclínicadelaterapiaantitrombótica;entre2-3(EnFibrilación Auricular, en prótesis metálicas en posición aórtica…), 2.5 a 3.5 (en prótesismetálicasenposiciónmitral,ensíndromeantifosfolípidodealtoriesgo…)einclusorangosde3.0-4.0 (prótesis metálicas tricúspides…).Estos rangos se han establecido en función de lacorrecta prevención de la enfermedad tromboembólica con un riesgo hemorrágicoespontáneo aceptable. Valores superiores a un INR de 4.0 aumentan considerablemente elriesgo de hemorragia intracraneal, así como cifras inferiores a 2.0 aumentanexponencialmenteelriesgodecuadrotrombóticoenpacientesconindicacióndetratamientoanticoagulante oral. Por otro lado, el INR puede utilizarse como uno de los criterios paragraduar la gravedad de la cirrosis o disfunción hepática y como marcador de riesgohemorrágicoenpacientesconhemorragiasmasivas.

2. MONITORIZACIÓNBIOLÓGICADELOSACOD:INDICACIONES

Existen circunstancias especiales en las cuales lamedición de los efectos farmacodinámicosdespués de la administración terapéutica del anticoagulante, pueden ser necesarias en lassiguientessituaciones:

- Conocersielpacientetomaelanticoagulante.- Si se precisa una rápida reversión del efecto por complicaciones hemorrágicas,

cirugíasurgentestratamientosquepuedanincrementarelriesgotrombótico(porejemplo,agentesfibrinolíticos).

- En complicaciones tromboembólicas para conocer si se relaciona conincumplimientosdeltratamientosofalloterapéutico.

- Determinarelmomentoóptimodelpasodeunanticoagulanteaotro.- Reversiónparacirugíasprogramadas.- Valorarel riesgodeanticoagulaciónexcesivaencasosdedeteriorode la función

renaloHepática.- Valorarladosificaciónenpacientesconpesosextremos.- Valorar el efecto anticoagulante en intentos de suicidios o intoxicaciones

involuntarias. Identificar posibles interacciones medicamentosas y medir sugravedad.

2.1ControldeACODanti-XaLosinhibidoresdirectosdelFXasonanticoagulantesqueseunenalFXasinlamediacióndelaantitrombina. Tras launión, el FXa yanopuede contribuir al procesode coagulación,por loqueseproduceunefectoanticoagulante.

Dentrodelaspruebasbásicasdehemostasiaencontraremoslossiguienteshallazgos:

- Tiempo de protrombina (INR): El TP es una prueba sensible a la presencia deRIVAROXABAN,perolarelaciónentreelTPtantoexpresadoensegundoscomoenINRcon la concentración de RIVAROXABAN en el plasma es diferente dependiendo delreactivoyautoanalizadorusado.Sehademostradoqueel ISIde las tromboplastinascuando se las calibra para RIVAROXABAN es distinto que el obtenido paraanticoagulantes anti vitamina K, y que la utilización de los ISI calibrados para

RIVAROXABAN o APIXABAN disminuye en gran medida las discrepancias entretromboplastinas, loquepermitiría utilizar este test potencialmentepara lamediciónde las concentraciones de estos fármacos en plasma. No obstante, para que estaprueba pueda ser utilizada para ese fin, los fabricantes deberían informar ISIs paraRIVAROXABANoAPIXABANydeberíanserestandarizadosparaladetecciónbiológicadeestefármaco.

-ComolimitacionesdestacarqueElTPespocosensiblealasconcentracionesbajasdeRIVAROXABAN<50ng/ml.

-EnelcasodeEDOXABANexisteunaprolongacióndelTPquesecomportaconperfilsimilaralobservadoconRIVAROXABANpero tambiéndependientede la sensibilidaddelreactivousadoparamedirestetiempodelahemostasia.

-Losnivelesdefibrinógenoderivadosesubestimanconlapresenciadefármacosanti-Xadeaccióndirectaenlamuestra.

- TTPA: Tanto rivaroxaban como apixaban pueden prolongar este tiempo, pero demanera mucho menos intensa que al TP.En el caso tanto de Rivaroxaban comoAPIXABANprolonganapenas tienenefecto sobreTT.Edoxabánnoalargaeste tiempoinclusoenconcentracionessubterapéuticasdedichofármaco.

3. CONTROLESESPECÍFICOSPARAACODANTI-XA

LametodologíaparadetectarlaactividadantiXadeestosfármacossebasaen:

- HPLC-MS: Con la misma metodología que lo expuesto para DABIGATRAN, perousandofármacosanti-Xa.Eselmétododereferencia.

- Ensayos cromogénicos anti-Xa: El FXa en el plasma escinde a la protrombina paragenerar trombina, enzima responsable de la formación del coagulo de fibrina. Enpresencia de RIVAROXABAN o APIXABAN, se produce una competencia entre elmecanismofisiológicoylainhibicióndirectadelFXaporRIVAROXABANoAPIXABAN.

Se deben usar diluciones así como controles y calibradores propios para APIXABAN o paraRIVAROXABAN.

SehacomenzadoaestudiarelmejormétodoparaelestudiodeEdoxabantrassuaprobaciónpor FDA y EMA, el ensayo cromogénico anti-Xa es el más apropiado para determinar losnivelesdeestefármaco.

- Tiempo de coagulación inducido por protrombinasa (PiCT): Utiliza como reactivoFactorXa, la fracciónVdelvenenodevíboradeRussellycalcio.Es sensibleconunarelación lineal hasta los 200ng/ml de RIVAROXABANoAPIXABAN, sólo si se usa contiempos de incubación cortos de 30 segundos, a mayores concentraciones tiende aalcanzarplateau.Estaslimitacioneslehacenpocoútilyatractivo.

-ValoresdeReferencia

PARAAPIXABANNivelesdeReferencia

APIXABAN2,5mg/12h.

APIXABAN5mg/12h.

APIXABAN10mg/12h.

NivelesPico(2-4h.trastoma) 69-221ng/mL 91-321ng/mL 11-572ng/mL

NivelesValle(12h.trastoma) 31-162ng/mL 41-230ng/mL 41-335ng/mL

PARARIVAROXABAN

NivelesdeReferencia

RIVAROXABAN2,5mg/24h.

RIVAROXABAN10mg/24h.



NivelesPico(2-4h.trastoma) 13-123ng/mL 100-250ng/mL 157-321ng/mL 140-440ng/mL

NivelesValle(24h.trastoma) 4.4-18ng/mL 20-75ng/mL Nodefinidos 25-100ng/mL

PARAEDOXABAN

NivelesdeReferencia

EDOXABAN10mg/24h.

EDOXABAN30mg/24h.

EDOXABAN60mg/24h.


NivelesValle(24h.trastoma) 9-58ng/mL 130-174ng/mL 268-336ng/mL

4. CONTROLACODANTIIIA

Lasindicacionespotencialesparalarealizacióndeestetestsonlasmismasquelascomentadasenelapartadoreferentealcontrolbiológicodelosanti-Xa.

Dentrodelaspruebasbásicasdehemostasia,nosencontraremoslossiguientesdatos:

-TTPA:seprolongademaneracurvilíneaamedidaqueaumentalaconcentracióndeDABIGATRAN.Dicharespuestaesvariableconelparautoanalizador/tipodereactivodeAPTTutilizado.CadalaboratoriodebeinvestigarlasensibilidaddesureactivoTTPAalapresenciadeDABIGATRAN.

- Tiempo de Trombina (TT): Extremadamente sensible, sólo se puede usar comoindicadordeausenciadedichofármacosiesnormal.

-TiempodeProtrombinayFibrinógenoderivado:Apenassufrenmodificacionesconla presencia de dabigatran, con concentraciones superiores a 150-200 ng/mL, estostiempospuedenverselevementealargados.

LimitacionesdelAPTTparalamonitorizacióndelDABIGATRAN:

-Aconcentracioneselevadastiendeacomportasecomoplateau.

-AlgunosreactivosdeAPTTpresentanvaloresdentrodelímitesnormalesenplasmasdepacientesconconcentracionesdeDABIGATRANentre0y60ng/mL.

5. CONTROLESESPECIFICOSPARAACODANTI-IIA

ElensayousadoparadeterminarlosnivelesactivosdeDABIGATRANenplasmaesunapruebadetiempodetrombinamodificada(diluida)DTI.Elplasmacitratadodelpacientesediluyeconunpooldeplasmanormal.Acontinuación,seañadea lamuestradelpacientediluidaaunaconcentraciónfijadetrombinabovinareconstituida,loqueactivalacascadadelacoagulaciónyconvierteelfibrinógenoenfibrina.Eltiempodecoagulaciónasociadoensegundossemideenelautoanalizador.Posteriormentese trazaunacurvadereferenciadedabigatranapartirdelosresultadosdetiempodecoagulacióndeunpatróndeplasmadereferenciaconocido.Laconcentración de dabigatran en las muestras de plasma de los pacientes se determinacomparando los valores de tiempode coagulación con la curva de referencia. Es elmétodomás fiable correlacionando muy bien con los medidos por Cromatografía líquida de altapresión seguidadeespectrometríademasa(HPLC-MS) quees elmétodode referenciaquedetermina la concentración molar en forma exacta y precisa aún a bajas concentraciones,apenas usado en los laboratorios clínicos por su alto coste y difícil estandarización. LosresultadosdelensayoDTIseexpresanenng/mL

Otro test que ha demostrado una gran correlación con la concentración del fármaco esHemoclot, un Tiempo trombina diluido en plasma control que utiliza calibradores dedabigatranliofilizado.EselsegundométodomásútilyfiabletraselDTI.

Tambiénpuedeserusadoeltiempodeecarina,aunqueesmenosfiable,utilizaelvenenodevíboraEchisCarinatusqueactivaelfactor IIameizotrombina lacualactúasobrefibrinógenotransformándoloenfibrina.LaprolongacióndelostiemposesproporcionalalaconcentraciónDABIGATRANperoaconcentracionesmayoresde500ng/mLtiendenalplateau.Paracalibrarlatécnica sedebenutilizar calibradoresespecíficosdeDABIGATRANyexpresarel resultadoenng/mL. Existe una variante de esta prueba que es el Tiempo de Ecarina por métodocromogénico que utiliza como primer reactivo el mismo veneno que el ensayo coagulablepero la meizotrombina formada es medida a través del desarrollo de color que producecuandoseuneaunsustratocromogénicoespecíficodetrombina(S2238).Presentamuybuenalinealidad entre absorbancia y concentración de DABIGATRAN, se debe calibrar concalibradoresespecíficos.

NivelesdeReferencia DABIGATRAN220mg/24h.

DABIGATRAN150mg/12h.

DABIGATRAN110mg/12h.


NivelesValle(12o24h.trastoma) 10-96ng/mL 31-225ng/mL 28-155ng/mL

FARMACO TESTCUANTITATIVOS TESTSEMICUANTITATIVOS(RUTINARIOS)

Dabigatran150mg/12h:I(valle)90ng/mL110mg/12h:lNivelvalle37ng/ml

TTd: Test de elección paradeterminar niveles plasmáticosy realizar dosificación delfármaco.Dabigatrán150mg/12h:Nivel valle (a las 12 h de laúltima administración) >200ng/ml: asocia mayor riesgo desangrado

TTPa:Útil a concentraciones altas, buenvalor predictivo negativo(valornormal traduce ausencia de efectode dabigatran): útil antehemorragia/ sobredosificación/cirugía (NO para dosificación delfármaco)

Nivelvalle90ng/ml->anticoagulaciónterapéutica

<36segundosodentrodelrangodenormalidad:sinefectosignificativo.

Nivelvalle<48ng/ml->mínimoriesgodesangrado

1,5 veces valor control: rangoterapéuticoadecuado.

Dibagatrán110mg/12h:Nivel valle > 67 ng/ml -> altoriesgodesangrado.

>80 segundos o 2-3 veces control:alto riesgo de hemorragia(anticoagulaciónsupraterapéutica)

Nivelvalle<28ng/ml->altoriesgodetrombosis.

TT: elevada sensibilidad aconcentraciones bajas. Los valoresnormales excluyen virtualmente laexistenciadenivelesplasmáticosdedabigatran.

Tabla1.InterpretacióndelresultadodelaspruebasbásicasyespecíficasenelcasodeDABIGATRAN.

6. TESTGLOBALESDELAHEMOSTASIA

TestdegeneracióndeTrombina(TGT):Latrombinaprovenientedelacoagulacióntieneunrolfundamental tantoen lahemostasiacomoen latrombosis.Dadoqye losmétodosde losquedisponemos actualmente para lamonitorización de los ACOD, sólo nos permiten conocer laconcentracióndelfármcoperonoelniveldeanticoagulaciónreal,elTGTpuededarnosestainformación al mostrarnos el grado de inhibidición de la generación de trombina en lospacientesantocoaguladosconACOD,uotrosfármacoscomoHBPMoHNF.Losparámetrosquesuelenversedisminuidoslospacientescorrectamenteanticoaguladospordebajodel60-70%,respectoaunindividuonoanticoaguladoenson:elPotencialendógenodetrombina(ETP),eltiempoalpico(timetopeak)ypicodegeneracióndetrombina(PeakHeight).ElTiempoalpicoy el tiempo de coagulación (lag time ) sirven mejor para monitorizar los fármacos anti-IIa(Dabigatrán),mientraselETPyelpicomáximodegeneracióndetrombinasonmásútilesparamonitorizarelefectodelosfármacosanti-Xa(Rivaroxabán,ApixabányEdoxabán)

Actualmenteestemétodoestásiendoutilizadoconbuenosresultadospara laEvaluacióndelniveldeanticoagulaciónconfármacosanticoagulantesinhibidoresdirectosAntiXayIIa,HBPMyHNFoAVK,peroaunhacenfaltamásdatosquecorrelacionenestosresultadosconlaclínica:

Rivaroxabán

Dabigatrán

yHNFoAVK,peroaunhacenfaltamásdatosquecorrelacionenestosresultadosconlaclínica:

Figura2.Ejemplosdeinhibicióndeltromograma(TGT)segúnelfármacoadministrado.

Como conclusión para todos los ACOD, la medida puntual del efecto anticoagulante delfármacoensituacionesespecialespuede:mejorarlaseguridadyeficaciadelproducto,mejorarel cumplimiento del tratamiento, prevenir niveles supraterapéuticos, orientarnos sobre lanecesidadde tomaro nomedidas urgentes en casos dehemorragias graves, intervencionesprioritariasuotrascomplicaciones.

Para el caso deDABIGATRAN se puede usar el TTPA comomedida urgente o de screeningparavalorarelriesgohemorrágico,mientrasqueparalaestimaciónmásprecisaseusaránlostestDTI. Enel casodeRIVAROXABAN el TPpuedeusarusadocomoscreeningomedidadevaloración urgente (siempre teniendo en cuenta la sensibilidad de nuestro reactivo paradeterminarlo),paraunadeterminaciónmásexactaseusaránlosensayoscromogénicosanti-Xaqueconstituyenlatécnicadeelección.PorúltimoparaAPIXABANyEDOXABANsólopodemosutilizar los ensayos cromogénicos anti-Xa dado que ni el TTPA ni el TP han mostrado lasuficientesensibilidadparaserusados.LostestglobalesdelahemostasiacomoelTGTestánllamadosenunfuturopróximoarevolucionarestecampo

CAPÍTULO9:COMPLICACIONESDELTRATAMIENTOANTICOAGULANTEORAL

AUTORES:FranciscoTaboadaAlameda.

Lahemorragiaeslaprincipalcomplicacióndeltratamientoanticoagulante,llegandoaalcanzarunamortalidaddel13’4%enaquellospacientesquesufrenunahemorragiamayor.

ElmanejodelosantagonistasdelavitaminaK(AVKs)estácondicionadopordistintosfactores,como el rango terapéutico, interacciones medicamentosas y dietéticas, enfermedadesintercurrentes… y en caso de necesitar revertir el efecto se puede utilizar vitamina K ytratamiento sustitutivo con concentrado del complejo protrombínico (si este último no estádisponible, laopción seríaplasma fresco congelado), igualqueocurre con lasheparinas yelsulfato de protamina. Los anticoagulantes orales directos (ACODs), pese al buen perfil deseguridad (vidamedia corta, farmacocinética predecible…), también tienen sus limitaciones,como la persistencia del riesgo hemorrágico, sin embargo, la experiencia ante este tipo decomplicacionesesescasa.

EnlosensayosfaseIIIsobreeltratamientodelaenfermedadtromboembólicavenosa(ETV)lastasasdesangradomayor(aquelquerequieresoportetransfusional,afectaaórganocríticooque requierede intervenciónquirúrgica,endoscópicao radiológica)oscilaronentre0’6-1’6%para los ACODs frente a 1’2-2’2% del tratamiento estándar. Mientras que en los estudiospivotales en pacientes con fibrilación auricular no valvular las tasas fueron: ACODs 1’6-3’6%/añovs3’1-3’6%/añoparawarfarina.

Numerosos estudios realizados tras la comercialización de los ACODs han mostrado datossimilares a los obtenidos en los ensayos fase III, confirmando unmenor riesgo de sangradomayor(incluidosangradointracraneal)ymenorriesgodesangradomortal.Enloqueserefiereasangradogastrointestinal,generalmentelastasasfueronsimilares/ligeramentesuperioresalcompararseconwarfarina.

Hay que resaltar, que independientemente del anticoagulante usado, valorar el riesgohemorrágico de cada paciente es crucial para determinar los beneficios y riesgos deltratamientoantitrombótico,nosoloaliniciodelmismo,tambiénduranteelseguimiento.

1. RIESGOHEMORRÁGICOExistendistintoselementosquedeterminanunaumentodelriesgohemorrágico.Losfactorespuedensermodificables(hipertensiónarterial,anemia,diabetes,insuficienciacardiaca,fiebre,diarrea, falta de adherencia al tratamiento, ingesta excesiva de alcohol…) y nomodificables(edad,sexoyfactoresgenéticos),loscualesestánrecogidosenvariasescalas.Porejemplo:

1.1. HAS-BLED

Creadaconelobjetivodeestimarelriesgodesangradomayor(hemorragiaintracraneal,quenecesite transfusiónoundescensode lahemoglobina >2g/dL)enpacientes con fibrilaciónauricular tratados con anticoagulantes orales durante 1 año. Ha sido validada en varias

cohortes y se recomienda su utilización en distintas guías europeas (Sociedad EuropeaCardiología,ESC;AsociaciónEuropeadeRitmoCardiaco,EHRA;OrganizaciónEuropeadeIctus,ESO).Incluyecomofactoresderiesgo,cadaunosuma1puntohastaunmáximode9,yson:

-Hipertensiónarterial(HTA):TAS>160mmHg.- Alteración de la función renal: diálisis crónica, trasplante renal, creatinina sérica >2’2mg/dLoaclaramientocreatinina<30mL/min.- Alteración de función hepática: hepatopatía crónica, cirrosis, alteración bioquímica(bilirrubinax2;transaminasasx3valornormal).-Accidentecerebrovascularisquémicoprevio.-Sangradomayorprevioopredisposición.-INRlábil:tiempoenrangoterapéutico(TRT)<60%.-Edad:>65años.-Consumodefármacosquepredisponenalsangrado:antiagregantes,antiinflamatoriosnoesteroideos.-Abusoenlaingestadealcohol:>8bebidassemanales.

LETRA FACTORDERIESGO PUNTOSPUNTUACION

TOTAL

TASAESTIMADADESANGRADOALAÑODETRATAMIENTO

H Hipertensión +1 0 1’13%

A Alteraciónfunciónrenaly/ohepática +1o+2 1 1’02%

S ACVprevio +1 2 1’88%

B Sangradomayorprevioopredisposición +1 3 3’74%

L INRlábil +1 4 8’7%

E Edad(>65años) +1 5 12’5%

D Fármacosquefavorecensangradooingestaalcohol +1o+2 >6 nohaydatos

Dependiendodelapuntuaciónfinalseestablecentresgruposenfuncióndelriesgodesangrado:

-0puntos:BAJORIESGO-1-2puntos:RIESGOINTERMEDIO->3puntos:ALTORIESGO(justificaríaunseguimientomásestrecho)

1.2. HEMORR2HAGES

Desarrollada en 2006, combina factores de riesgo de esquemas ya existentes, contribuye acuantificar el riesgo hemorrágico y a gestionar el tratamiento antitrombótico, según losautores. Incluye: insuficienciarenalohepática, ingestadealcohol,neoplasia,edad>75años,trombocitopenia o alteración de la función plaquetaria (incluyendo la toma de ácido acetilsalicílico [AAS]), historial de sangrado, hipertensión arterial, anemia, factores genéticos, altoriesgodecaídaseictusprevio.

EncasodeltratamientoconAVKshayquedestacarotroscondicionantesqueinfluyensobreelriesgohemorrágico:

-IntensidaddeltratamientoLarelaciónentreelrationormalizadointernacional(INR)yelriesgodehemorragiaesexponencialyeselprincipalfactorderiesgodehemorragiaintracraneal.Elriesgodehemorragia es 2.7 veces más elevado en pacientes con INR 3-5 y aumentadrásticamentesies>5:RR21’8([intervalosdeconfianza95%]12’1-39’4;p<0’01),respectoaINR2-3.

EnpacientesconINRentre2-3,elriesgohemorrágicoesbajoycuandolahemorragiaaparece con INR <3 se asocia frecuentemente con enfermedad subyacente comoneoplasia, lesiónrenalogastrointestinaloculta,por loquesedebebuscar lacausaytenerencuentaquenotodaslashemorragiasenpacientesanticoaguladosobedecenaltratamientoanticoagulante.

Entre las causasmás frecuentesde sobredosificacióndel tratamientoanticoagulantecon dicumarínicos están las interacciones medicamentosas y otros procesosintercurrentesque interfierenen la toma,absorciónymetabolismodel fármaco,porejemplo: insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, enfermedadesgastrointestinales,infecciones…

-Duracióndeltratamiento.

Para un paciente individual existe más riesgo de sangrado cuanto más tiempo semantengabajotratamientoanticoagulante.Sibien,parecequelatasadehemorragiasessuperiorenlosprimeros30díasdetratamiento(tasasde11’8%persona-año)

2. MANEJODECOMPLICACIONES:

1.3. CONSIDERACIONESGENERALES

A la hora de enfrentarse a las complicaciones hemorrágicas en pacientes con tratamientoanticoagulanteoral,esimportanteevaluarelriesgotrombóticoyhemorrágicodelpaciente,demaneraindividualizada,atravésdelahistoriaclínica.

Hayqueestablecerlagravedaddelahemorragiaysulocalización,siexistesangradoactivo,elagenteutilizadoycuándosetomólaúltimadosis,laindicacióndeltratamientoanticoagulante,historialdesangrado,antecedentesdeinsuficienciarenaly/ohepáticauotrascomorbilidadesque pudieran promover el sangrado, medicación concomitante, así como otros factores deriesgo:traumatismoy/ocirugíaprevios,insuficienciacardiaca,fiebre,diarrea,ingestaexcesivadealcohol…

1.4. GRAVEDADDELAHEMORRAGIAAdaptadodelasguíasdetratamientoanticoagulantedelaSociedadEspañoladeHematologíayHemoterapiaydelGrupoAsturianodeTrombosisyHemostasia:

-Hemorragiamayorpotencialmentemortal:Hemorragiaintracranealsintomática.Reduccióndelascifrasdehemoglobina(Hb)>5g/dL.Transfusiónde>4concentradosdehematíes(CH).Hipotensiónquerequiereagentesinotrópicos.Hemorragiaquerequierecirugíadeurgencia.-Hemorragiamayormoderadaagrave:ReduccióndeHb>2g/dL.Transfusiónde>2CH.Hemorragia en área u órgano crítico (intraocular, intracraneal, intraespinal, pericárdica,retroperitoneal,intraarticular,intramuscularconsíndromecompartimental).

o Hemorragiamenoroleve:laquenocumpleloscriteriosdehemorragiamayor

de origen cutáneo-mucoso (epistaxis, gingivorragias, hemorragiassubconjuntivales/retinianas sin pérdida de visión, petequias, hematomas,hematuriasmoderadas…).

-Niveldeanticoagulación:Elgradodeanticoagulacióndependeprincipalmentedelagenteespecífico(esimportanteconocer la vidamedia de cada fármaco), de la dosis y hora de la última toma y de lafunciónrenal(enmenormedidadelafunciónhepática).Estos parámetros son útiles para estimar el tiempo de restauración de la hemostasia yorientarlatomadedecisionessobretodoconlosACODs.

EnelcasodelosAVKshabríaquedeterminarelINR(oestudiobásicodecoagulación)

1.5. NIVELESSUPRATERAPEUTICOSAVKsSINHEMORRAGIA

-Medidasgenerales

o Confirmaryvigilarquenohayahemorragia.o Considerar error en la toma, enfermedad intercurrente, interacción

medicamentosaocambioenladieta.o Valorar:edad,indicacióndeanticoagulación,tiempoenrangoterapéuticoyriesgo

trombótico/hemorrágicodelpaciente.o Comoreglageneral,sinohayhemorragia,sedeberíaevitarelaportedevitamina

Kintravenosooenaltasdosis.o No se recomienda el uso de concentradode complejo protrombínico (CCP) para

corregirúnicamentesobredosificacionesdeINRsinhemorragia.

-PacientesconINR<5sinsangrado

o Parapequeñaselevaciones,noserequierenmodificacioneso Disminuiruomitirunadosis.Siwarfarina(Aldocumar®),suspender1día.o Monitorizaciónmásfrecuente(2-3semanas).o Reiniciar tratamiento con igual dosis o descenderla un 10% si persiste INR

supraterapéuticoensiguientecontrol.

-PacienteconINR5-8sinsangrado

o Suspendertratamiento1ó2días.o AdministrarvitaminaKoral:1-2’5mg(ampolla:1mL=10mg)siINR>6yademás:

§ Warfarina.

§ SangradopreviooHAS-BLED>3.§ Dificultaddeaccesomédicoencasodenecesidad.

o Controlen2-5días.o Reintroduciradosismásbajas:10-15%.

-PacienteconINR>8sinsangrado

o Suspendertemporalmenteeltratamientoanticoagulanteoral.o VitaminaKoral:2’5-5mg.Sepuederepetirdosis,transcurridas12horas.o Monitorizaren24horas.o Reintroduciradosismásbajas:15-20%.

-PacienteconINRindosificablesinsangrado

§ Suspendertemporalmenteanticoagulantesorales.§ VitaminaKintravenosa:10mg(1ampolla)en50-100mLdesuerosalinofisiológico

0’9%apasarlentamente.Sepuederepetiralas12horas.§ Serecomiendanuevocontrolalas6-8horas.

1.6. COMPLICACIONESHEMORRÁGICAS

1.6.1. ANTAGONISTASVITAMINAK-Pacienteconhemorragialeve

o INRenrango:

§ Suspender1ó2díashastaquecedaelsangradoyluegoreintroduciralamismadosis.

o INRsupraterapéutico:§ Valorarlasuspensióndeltratamiento.§ AdministracióndevitaminaKenfuncióndelINR,dela localizaciónde

lahemorragiaydelaprobabilidaddeprogresiónasangradograve.§ Monitorizaralpaciente.

o Cuandosesuspendeeltratamientomásdeundía,valorarlaadministracióndeheparinasdebajopesomolecular(HBPM)adosisprofilácticas.

-Pacienteconhemorragiamoderada-grave

Sinohayriesgovital,unINR<1’5puedesersuficiente.Encasocontrario,sedebeintentarrestaurarunnivelbasaldehemostasia(INR<1’3)

o Suspenderdicumarínicos.o AdministrarvitaminaKintravenosa:10mgen50-100mLdeSSF0’9%en10-15

minutos.Sepuederepetirladosisen12horas.o CCP: 10-30 UI/Kg, sobre todo si riesgo vital, hemorragia intracraneal o

necesidaddecirugíaurgente.o MonitorizacióndeINRalos20-30minutos.o HBPMadosisprofilácticassihemorragiacontroladayhemostasiacorregida.o ReiniciarAVKssegúnrelaciónriesgo/beneficio:

§ Despuésdeunepisodiodehemorragiamayor,seaconsejaadministrarTAOtranscurridountiempomínimode1a3meses.

§ EnlocalizacionesdelSNC,serecomiendareiniciartratamientopasados3mesessiseconfirmaresolucióndelsangradomedianteelestudiodeimagenadecuado.ValorarsustituciónporACODs.

1.6.2. ANTICOAGULANTESORALESDIRECTOS

-Hemorragiasmenores

o Preguntarporfármacoanotandohoradeúltimatomaydosificación.o Aplicar medidas hemostáticas locales: compresión, cirugía menor o antifibrinolíticos

tópicos como ácido tranexámico (Amchafibrin®), en caso de hemorragias mucosas(gingivorragias,epistaxis…)

o Retrasar o suspender la siguientedosis del fármacoo interrumpir temporalmente eltratamientosi seconsideraconveniente (sangradorecidivante,estudiodeorigendelsangrado…)

-Hemorragiasmoderadasagraves

o Notificareleventoalhematólogo.o Interrumpirtratamientoanotandohoradeúltimatomaydosificación.o Investigar origen del sangrado y establecer medidas hemostáticas: compresión

mecánica,hemostasiaquirúrgica/endoscópica/radiológica...o Evaluar parámetros analíticos: hemograma, estudio coagulación (incluyendo test

específicossiestándisponibles)yfunciónrenal.o Controlhemodinámico:

§ Reposicióndelíquidos.§ Mantenerdiuresisadecuada(favorecerlaeliminacióndelfármaco).§ Transfusióndehemoderivados:

§ Concentradodehematíes.§ Concentrado de plaquetas: si trombopenia (<60.000/mm3) o

tratamientoantiagreganteasociado.§ Plasma fresco congelado: si coagulopatía dilucional, por consumo o

insuficienciahepática(NOcomoagentereversor)o Considerarantifibrinolíticossihemorragiamucosa(ej:ácidotranexámico)o Considerarlavadoconcarbónactivado(suspensiónde50g)segúnhoradeingesta:

§ DABIGATRAN:<2horas.§ RIVAROXABAN:<2horas.§ APIXABAN:<2horas.

o Hemodiálisis:DABIGATRAN,sobretodosiinsuficienciarenal.o Sipersistenciadelsangradoocompromisohemodinámico:

§ DABIGATRAN:§ Idaruzicumab (Praxbind®):5mg totales, repartidosen2dosisde2’5

mgcadauna,enperfusiónde5-10minutosoenbolo.§ RIVAROXABAN,APIXABAN,EDOXABAN:

§ CCP** (Prothromplex®, Octoplex®, Beriplex®): 25-50 U/Kg en bololentooinfusiónde10-15minutos.

§ Andexanet alfa (Ondexxya®): Recientemente evaluado y valoradopositivamenteporlaAgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitariosparalareversióndelaactividadanticoagulantedeApixabán

yRivaroxabánenaquellospacientesconhemorragianocontroladaopotencialmente mortal. Pendiente de autorización definitiva y deposología.

**Recomendacionessinevidenciaclínica,basadasendatosdeestudiosenvoluntariossanosconresultadoscontradictorios.

-Hemorragiaspotencialmentemortales

Mismas recomendaciones que en hemorragias moderadas a graves valorando laadministracióninmediatadeantídotoespecíficooCPP.

AGENTESHABITUALESENELMANEJODEPACIENTECONHEMORRAGIA:

FÁRMACO DOSISHABITUALCARACTERÍSTICASYRECOMENDACIONES

Ácidotranexámico(Amchafibrin® )

15-25mg/Kg/8h

-vo:2-3comprimidos

-iv:1ampolla10mL

-tópico(ampollas)

-Infusiónivlenta:10minutos.

-Requiereajustededosissegúnfunciónrenal.

-Aumentodelriesgodeenfermedadtromboembólica.

-Contraindicadosiantecedentesdeconvulsiones.

Concentradodecomplejoprotrombínico(Prothromplex® ,

Beriplex® ,Octoplex® )

20-50unidades/Kgiv

-CorrecciónrápidaycompletadeINRdepacientesconAVK.

-Infusiónenbololentooenperfusión(10-15min).

-Vidamediacorta(6haprox).

-Riesgodetrombosis1’4%.

-Contraindicadositrombopeniainducidaporheparinaprevia.

FactorVIIarecombinante(Novoseven® )

15-90μg/Kg

-CorrecciónrápidaycompletadeINRenpacienteconAVK,peropuedenocorregirelsangradodebidoaquesoloreemplazafactorVII.

-Infusiónrápidadepequeñovolumen.

-Vidamediacorta,puederequerirnuevadosisalas2h.

-Riesgodetrombosis5-10%.

-NoserecomiendasuusosinlaaprobacióndeHematología.

Idarucizumab(Praxbind® ) 5mgiv(2x2’5mg)

-Perfusiónde5-10minutoscadadosisoinyecciónrápida(bolo).

-ReversiónsostenidadeDABIGATRANdehasta12horas.

-Repetirdosisde5gsirecurrenciadesangradoclínicamenterelevanteytiemposdecoagulaciónalargados.

-SepuedenutilizarHBPMtraslareversión.

-SepuedereiniciarDABIGATRANalas24hsilasituaciónclínicalopermite.

Plasmafrescocongelado10-30mL/Kg

(1unidad~250mL)

-Reemplazalosdistintosfactoresdecoagulación.

-Vidamediacorta:serequiererepetirdosiscada6-8horas.

-Riesgodesobrecargadevolumen.

Sulfatodeprotamina 12’5-50mgiv

-Infusiónlenta:10min.

-Dosismáximaúnica:50mg.

-Reversióncompletadeheparinanofraccionada.

-60-80%reversióndeHBPM.

-Noreviertefondaparinux.

VitaminaK 1-10mgiv/vo

-Víaiv:administraren10-15minutos,diluidaen100ccSSF0’9%.

-Efectoenunas4-6h(siiv),12-24h(sivíaoral)pararevertirwarfarinaoacenocumarol.

-Dosiselevadaspuedenocasionarresistenciaawarfarina/acenocumarol.

DOSISDESULFATODEPROTAMINAPARAREVERTIRHNFyHBPM

Agente Vidamedia Dosissulfatodeprotamina

Engeneral -- Dosismáximade50mg

Heparinasódica 1-2h -1mgpor90-100Udsdeheparinadadasenlas2-3hanteriores.

Enoxaparina 4’5h -1mgpor1mgdeenoxaparinaenlas8hprevias.

Dalteparina 2’2h -1mgpor100Udsdedalteparinaenlas8hprevias.

Bemiparina 5’3h-1’4mgpor100Udsdebemiparina.

Tinzaparina 3’9h -1mgpor100Udsdetinzaparinaenlas8hprevias.

AdaptadodePocketGuideline:ClinicalPracticeGuideonAntithromboticDrugDosingandManagementofAntithromboticDrug-AssociatedBleedingComplicationsinAdults.ASH,February2014.AVK:antivitaminaK.HNF:heparinanofraccionada.HBPM:heparinadebajopesomolecular.

MANEJOPACIENTESENTRATAMIENTOANTICOAGULANTEORALCONNIVELESSUPRATERAPÉUTICOSSINHEMORRAGIA

INR:Ratiointernacionalnormalizado.DTS:dosistotalsemanal.TAO:tratamientoanticoagulanteoral.Vit:vitamina.

INR en rango

INR 3’5-5 INR 5’0-8’0 INR >8’0 INR indosificable

-Disminuir/omitir una dosis.

-DTS igual o bajar 10% si INR elevado en siguiente control.

-Suspender 1-2 días.

-Vit. K oral: 1-2’5 mg si: INR>6, sangrado previo, HASBLED>3.

-Bajar DTS 10-15%.

-Suspender temporalmente TAO.

-Vit. K oral: 2’5-5 mg.

-Bajar DTS 15-20%.

-Suspender temporalmente TAO.

-Vit. K iv: 10 mg. Repetir si necesario.

-Bajar DTS 20%.

Control 2-3 semanas Control 2-5 días Control 24 horas Control 6-8 horas

Paciente con hemorragia activa

Medir constantes (TA, FC…) Extracción analítica (hemograma, coagulación, función renal…)

Compresión mecánica

Historia clínica

(anticoagulante: AVK/ACOD, dosis, última toma, antecedentes enfermedad tromboembólica y

sangrado previo…)

AVKs ACODs

Suspender toma

Valorar vitamina K si INR supraterapéutico

Leve Suspender 1 dosis

Valorar antifibrinolítico

Moderado-grave

Sumar tratamiento sintomático:

Sueroterapia

Transfusión hemoderivados

Tratar causa sangrado

(ej: gastroscopia)

Vitamina K iv.

CCP si cirugía urgente

Sumar tratamiento sintomático:

Sueroterapia

Transfusión hematíes

Tratar causa sangrado

(ej: gastroscopia)

Considerar carbón activado si toma reciente Compromiso vital CCP Antídoto específico CCP

MANEJOPACIENTESENTRATAMIENTOANTICOAGULANTEORALCONHEMORRAGIAACTIVA

CAPÍTULO10:ANTICOAGULACIÓNENSITUACIONESESPECIALES

AUTORES:MaríaArgüelloJunquera,CarmenBuesaGarcía,AnaMªAlonsoGarcía

1. ANTICOAGULACIÓNENELPACIENTEANCIANO

Debido a las especiales características de la población anciana, entendiendo dentro de lamismaa losmayoresde75años, la terapiaantitrombótica continúa siendo infrautilizadaenestos pacientes a pesar de la evidencia de sus beneficios en la reducción de eventostrombóticos.Elusodeanticoagulantesenlapoblaciónancianasuponeunretoalserfrecuentequepresentendemanerasimultáneatantounaltoriesgotrombóticocomohemorrágicoyesprecisovalorarrigurosamenteelriesgobeneficio.

Aunque no existen escalas específicas para este grupo de pacientes, las escalas de riesgotrombótico y hemorrágico comentadas en capítulos previos son igualmente válidas en elpacienteanciano.

Por otro lado, existen algunos factores que deben valorarse demanera individual antes deiniciaranticoagulantesoralesenestospacientes,comoelestadocognitivo,elriesgodecaídasy el uso concomitante de otros fármacos que influirán demanera directa e indirecta en lacapacidaddecumplimientoterapéuticoylaeficaciayseguridaddeestosfármacos.

Antesdeiniciareltratamientoconanticoagulantesoralesyduranteelseguimientoclínicosetendránencuentalossiguientesaspectos:

-Sensibilidadaumentadaalosantivitaminask:Aunqueelmecanismoomecanismosque lo producen no han sido aclarado, frecuentemente los pacientes ancianospresentan una sensibilidadmayor al efecto del acenocumarol y lawarfarina, que semanifiesta con necesidad demenores dosis semanales del fármaco. Por lo tanto enestospacientes esnecesario empezar condosis semanales inferiores a lospacientesmásjóvenes,yserealizaráncontrolesmásfrecuentementehastaencontrarunadosisestable.Unadosisrazonabledeinicioserían7mgsemanalesdeacenocumarol/21mgsemanalesdewarfarina.

- Polimedicación: Los pacientes más mayores suelen tomar mayor cantidad demedicacionesporloqueesnecesariovalorarsiexistecontraindicaciónparaeliniciodeanticoagulante así como instruir e incidir en las posibles interacciones de lapolimedicación. Siempre se debe insistir en la necesidad de consultar cada nuevofármacoqueinicien.

Unaspectoimportanteenésteámbitoeselusodeantibióticos.Lapoblaciónanciana,porsusespecialesparticularidades,tomanantibióticosdemaneramásfrecuentequeotrosgruposdeedad. Si bien el mecanismo no está bien aclarado y de probable origen multifactorial, losantibióticosseasocianaunamayordificultadparamantenerelINRenrangoterapéuticoyunmayor riesgo de sangrado. Por este motivo, es recomendable estrechar el periodo entrecontroles a los pacientes que estén en tratamiento con este tipo de fármacos (semanal o

bisemanal). Enpacienteshospitalizadospuede sernecesario valorar la retirada temporaldelantivitaminak.

-Capacidad para el cumplimiento terapéutico: Se trata de un factor crítico para laeficaciadelfármacoypuedeserdifícildeasegurarenpacientesancianoscondeteriorocognitivo o polimedicados. Es recomendable que acuda a la primera consulta devaloraciónun familiar quepueda asegurar el cumplimiento terapéutico. En casos depacientes con mal soporte familiar puede ser recomendable evitar el inicio deanticoagulantesorales.

-Uso de anticoagulantes directos: Al igual que al inicio del tratamiento conantivitaminaskesfundamentalasegurarunbuencumplimientoterapéutico,dadoqueelolvidodedosisenéstosfármacosesunfactorlimitantedesueficacia.

Unaspecto importantecuandose indiquenéste tipode fármacosapacientesancianoses lafunción renal, que debe ser evaluada al inicio y durante el seguimiento del tratamiento. Sedebe recordar que algunos de éstos fármacos requieren ajustes de dosis y estáncontraindicados según la cifra de creatinina. Además, los pacientes ancianos sufrenalteracionesdelafunciónrenalenelcontextodeinfeccionesuotrosprocesosagudos,porloqueéstadebeserreevaluadademaneraregular.

2. ANTICOAGULACIÓNDURANTELAGESTACIÓN

Elusodeanticoagulantesduranteelperiododegestaciónconstituyeunretodadoelpotencialteratógenodealgunosfármacosyelmanejodelosmismosduranteelpartoypuerperio.

2.1. Elección del agente anticoagulante en un evento agudo de aparición durante elembarazo:

Lasheparinassonelagentedeelecciónduranteelembarazodadoquenocruzan labarreraplacentaria,siendofármacoseficacesyseguros,tantoparalamadrecomoparaelfeto.

Se recomienda la heparina de bajo peso molecular excepto en las últimas semanas alpresentar lamismaeficaciaynoprecisarmonitorización.En laspacientescon intoleranciaoalergia a laheparina la alternativa sería el fondaparinux.Aunqueexistemenos informaciónsobreelefectodelfármacosobreelfetolaevidenciaexistentesugierequeesunaalternativarazonable.

Los antivitaminas k están contraindicados pues atraviesan la placenta, son teratógenos yproducenanticoagulaciónenelfeto.Elperiododelembarazodemayorriesgosonlassemanas6 a 12 de gestación, aunque la toxicidad fuera de este periodo es posible. El uso deantivitaminas k durante el embarazo se asocia a pérdidas fetales y teratogenicidad,fundamentalmente daño óseos y cartilaginosos y menos frecuentemente anomalías en eldesarrollodelSNCysangradofetal.

Losanticoagulantesdirectosnoestánindicados,alnoexistirinformaciónsobresueficaciaenelembarazonidatossobrelaseguridadfetal.

2.2. Cambiodeantivitaminaskaheparinasenmujerespreviamenteanticoaguladas:Lasmujeresquerecibenanticoagulaciónoraldemaneracrónicadebenrecibirconsejomédicoenelmomentoenelqueseplanteenquedarseembarazadasyengeneralserecomiendauncambioaheparinas,individualizandoladosisdelasmismasenfuncióndelriesgoquepresentelagestante.

Elcambioaheparinasdebajopesomolecularsepuederealizardemanerapregestacionalosepuedemantenerelanticoagulanteoralhastaconseguirelembarazo.

Para mantener el tratamiento con antivitaminas k con seguridad se deberían cumplir lossiguientespuntos:

o Ciclosmenstrualesregulares.o Posibilidadderealizaruntestdeembarazoensangreenlosprimeros7díasdefaltade

menstruación.o Capacidad para cambiar demanera rápida a heparinas en elmomento en el que se

confirmeelembarazo.o Consentimientodelamujer,queentenderáyaceptaráqueelusoprolongadodeAVKs

másalládelasextasemanadeembarazopuedetenerloefectosnocivospreviamentecomentadosparaelfeto.

SilamujerquedaembarazadademaneranoprogramadamientrastomaAVKssedebehaceruncambioaHBPMlomásrápidoposibleyconcertarconbrevedadunaprimeravaloraciónporpartedeginecología.

Las portadoras de prótesis cardiacas mecánicas en las que estaría indicado continuar conantivitaminas k a partir de las 12 semanas de embarazo. En el caso de manteneranticoagulantes orales, se debe realizar una monitorización estrecha de INR para evitarcomplicaciones mayores. Si por deseo de la paciente, se mantuviera anticoagulación conheparinas,éstasseutilizaránadosis terapéuticasyconmonitorizacióndenivelesantiXaconunobjetivoentre1-1.2/mL.

2.3. PartoDe manera general, no es necesario programar la fecha del parto excepto indicaciónobstétrica.

En las mujeres que mantengan anticoagulación con antivitaminas k, se hará un cambio aheparinasdebajopesoalas36semanas.

Decaraalusodelaanestesiaepidurallasheparinassesuspenderánentre6y12horasantesdelpartoenaquellasquerecibandosisprofilácticasy24horasantesenlasdosisterapéuticas.

En los casosen losqueelparto seproduzcademaneraurgente y lamadreesté recibiendoantivitaminas k se utilizará vitamina k y/o plasma fresco congelado para la reversión delanticoagulante,reservandoelusodefactoresaaquellaspacientesconriesgovital.

2.4. PostpartoylactanciaLosagentesanticoagulantesadmitidosdurante la lactanciason lasheparinas, fondaparinuxyantivitaminask.*Losanticoagulantesdirectosnoestánindicadosenesteperiodo.

En pacientes anticoaguladas por ETEV que aún se encuentran en periodo de tratamiento oque tienen indicación de anticoagulación indefinida por este u otros motivos reiniciarán eltratamientoconheparinasentre6y8horasdespuésdelparto.Inicialmenteseutilizarándosisprofilácticas,yposteriormentesecontinuarácondosisterpaéuticas.

Enpacientesanticoaguladasconantivitaminask,éstossereiniciaránigualmentetraselpartoyse mantendrá una terapia puente con heparinas hasta haber obtenido un INR en rangoterapéutico.

3. ANTICOAGULACIÓNENLAINFANCIAAl igualque lapoblaciónanciana, lapoblaciónpediátrica tieneuna seriedeparticularidadesquehacenelcontroldeltratamientoanticoagulantemáscomplejo.

Existen pocos trabajos en este grupo de pacientes ymuchos de los datos que utilizamos seextrapolandelasrecomendacionesparalapoblaciónadulta.

LosobjetivosdeINRsonlosmismosqueenlosadultos.

Al igualqueen losancianos, se recomiendael iniciocondosisbajasdeantivitaminask.Unadosisadecuadaseríaarazónde0.2mg/kgdewarfarinaconmáximode5mgsemanales.

Lamonitorización en este grupode pacientes debe sermás estrechodebido a una serie deaspectosespecíficos:

o Presentandisminuciónfisiológicadelaproducciónendógenadevitaminakporinmadurezhepática.Además,lasdietasinfantilescomolalechematernasonpobresenvitaminak,induciendounamayorsensibilidadalosantivitaminask.Porelcontrario,lasdietasconsuplementosdevitaminak,comolasfórmulasparalalactanciaartificialolasnutricionesparaenteralesinducenresistenciaaéstosfármacos.

o Riesgodecaídasytraumatismos.o Lospacientespediátricosconindicacióndeanticoagulaciónfrecuentementese

encuentranpolimedicados,dificultandoelcontroldeINR.El efecto adverso más frecuente continúan siendo los sangrados. Las recomendaciones demanejoenpresenciadehemorragiasonlasmismasqueparalapoblaciónadulta,conajustededosisporedadypesodelosdiferentesagentesutilizados.

Existenescasosdatos sobreel usodeanticoagulantesdirectoseneste grupodepoblación ,porloquenoserecomiendasuutilizaciónporelmomento.

3.1. ANTICOAGULACIÓNENELRECIÉNNACIDOElusodeantivitaminasknoestárecomendadodemanerageneralenelreciénnacido,debidoal elevado riesgo de sangrado que presentan. El recién nacido presenta una menorconcentracióndefactoresdelacoagulaciónyunadisminucióndelaproduccióndevitaminakde manera fisiológica, con resultados en ocasiones similares a los del paciente adultoanticoagulado.

Por otro lado los antivitaminas k están solo disponibles en formulación oral dificultando ladosificaciónenestospacientes.

Elanticoagulantedeelecciónseríanlasheparinas.

4. ANTICOAGULACIÓNENPACIENTESCONCOAGULOPATÍASCONGENITASLasmejoraseneltratamientoymanejodelospacientesconcoagulopatíascongénitashadadolugar a la existencia de un grupo de población con un riesgo elevado de sangrado por suenfermedaddebasealquesesumanlascomorbilidadespropiasdeunaedadavanzada,quepreviamentenoalcanzaban.

Aunquelosdatosobtenidosdeestudiosenestegrupodepacientesconestetipodepatologíason contradictorios en ocasiones, se ha demostrado que también pueden presentararteriopatía periférica secundaria a los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales,desarrollareventostromboembólicosvenososetc…

No existen escalas validadas para el riesgo de sangrado en pacientes con coagulopatíascongénitasoadquiridas.

A lahorade iniciaranticoagulacióneneste tipodepacientes sedeben tenerencuentaunaseriedefactores:

o Elpatróndesangradosdelpaciente:Sedebevalorar la frecuenciayseveridadcon laque presentan episodios hemorrágicos. Además, es importante considerar si lossangradossonespontáneosoprovocados.

o Respuesta a agentes hemostáticos: Es crítico conocer la respuesta que tiene elpaciente a los agentes hemostáticos, por ejemplo los pacientes hemofílicos conpresencia de inhibidor tieneuna respuestamenospredecible y eficaz y por lo tantotienenunaltoriesgodesangradoincontrolable.

o Característicasdelanticoagulante:Enpacientesconunalto riesgodesangradobasalesdecisivalaeleccióndeagentesconantídotodisponible,conefectopredecibleenelcasodepresentarseunahemorragia.

5. ANTICOAGULACIÓNENPACIENTESCONENFERMEDADRENALCRÓNICALospacientesconenfermedadrenalcrónica(ERC)presentanunriesgoelevadodedesarrollarenfermedadcardiovascular.De forma similar, laprevalenciadeERCeselevadaenpacientescon cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedadvascularperiféricaofibrilaciónauricular.Además,lapresenciadeERCseasociaconunmayorriesgodemorbimortalidadydesangrado.Enestospacientessehadescritounaalteracióndelahemostasiaprimaria,porloqueeltratamientoanticoagulanteseasociaconunmayorriesgodesangradoenestapoblación.

Los pacientes con ERC se han excluido de la mayoría de ensayos clínicos por lo que lasevidenciasdelarelaciónriesgo-beneficioenlapoblaciónconERCavanzadaoentratamientosustitutivo renal son escasas. Además, la farmacocinética y farmacodinámica de estosfármacos puede verse alterada en la ERC, lo que dificulta la elección de dosis y aumenta elriesgodeefectosadversos.

5.1HEPARINANOFRACCIONADA

La HNF se metaboliza por el sistema retículo-endotelial, por lo que no hay riesgo deacumulaciónenpresenciadeinsuficienciarenal.

5.2HEPARINASDEBAJOPESOMOLECULAR

Suvíadeeliminaciónesprincipalmenterenal.Laenoxaparinapresentaunmenoraclaramientoy acumulación del fármaco por lo que en la ERC avanzada se requiere ajustar las dosis. Enprincipio, dalteparina y tinzaparina no precisarían ajuste de dosis con aclaramiento decreatinina(ACr)>20ml/min.Unaalternativaseríaelusoconmonitorizacióndenivelesanti-XA,siestándisponibles.

5.3ANTIVITAMINASKLos datos sugieren que el control del tratamiento con cumarínicos es más difícil en lospacientes con ERC avanzada, con unmenor tiempo en el rango de INR, por lo que puedenrequerirunamonitorizaciónmásestrecha.

5.4ANTICOAGULANTESORALESDEACCIÓNDIRECTA

NingunodelosACODsdebeutilizarseenpacientesconACrmenoro=a15mL/min.Dabigatránestá contraindicadoenpacientes conACr<30ml/min. Los ajustesdedosis según la funciónrenalestándefinidosenelcapítulo2(indicaciones).

ANEXOS

Anexo1.EncuestadeseguimientodepacientesconTAO.

HOJADEINCIDENCIASDELPACIENTE

Paciente:______________________________________________________

Nºdeficha:_______________________Fecha:_______________________

Desdeelúltimocontroldetratamientoanticoagulante,hapresentadoalgunadelassiguientesincidencias:

• Olvidodedosis:…..SiNoFecha:________________________

• Sangrado:…………SiNoLocalización:___________________

Fechadeinicio:_________________ Duración:______________________

• Trombosis:…………SiNoLocalización:___________________

Fechadeinicio:_________________• Cambioenladieta:SiNo

• Aumentoodisminucióndepeso:AumentoDisminución

• Visitaasumédicodecabecera:……SiNo

Indiquelacausa:___________________Fechadelaasistencia:_______________

• Revisiónconespecialista:…………SiNo

Especialista:_______________________Fecha:____________________________

• Ingresohospitalario:………………SiNo

(Encasoafirmativo,aportarinformedealta)• Cambiosensumedicación:……..SiNo

Medicamentoseliminados:Medicamentosañadidos:

Cualquierincidencianocontempladaentrelasanterioresyqueconsiderenecesariocomunicarnos:

Anexo2.InformaciónparaelpacienteentratamientoconAVK.

NORMAS PARA LA TOMA CORRECTA DE SINTROM/ALDOCUMAR - Tomartodoslosdíasladosisquevieneindicadaenlahoja

- AdvertirSiempreatodoslosmédicosqueestátomandoSintrom/Aldocumar

- Notomarmedicamentosporsucuenta.Noponerinyeccionesintramusculares.- Encasodesangrado,hematomas,golpeenlacabezaacudiraurgencias.- SiseleolvidatomarelSintrom,notomareldoblealdíasiguiente.- Encasodeoperaciones,pruebascruentasodentista,ponerseencontactoconlaconsultadel

pacienteanticoagulado.

MEDICACIONESHABITUALESQUEPUEDENTOMARconantivitaminasK

�Analgésicos:

- Paracetamol:(<2graldía)Termalgin,Gelocatil,Efferalgan,Tyleno.

- Metamizol(tratamientoscortos):Nolotil,Lasain,Analgilas

- Diclofenaco*:Voltarén

- Ibuprofeno*:Nurofen,Neobrufen

- Celecoxib*:Celebrex

*Siempre en dosis bajas y tratamientos cortos, añadiendo protección gástrica conPantoprazol o Famotidina. En casode tratamientos largos ( > 3-5días) odosisaltas ( 3vecesaldía)esrecomendablerealizarcontrolesdeINRporsiprecisaajustededosis.

o AsociadosconCodeína:TermalginCodeína

o Antiácidosoprotectoresgástricos:

§ Pantoprazol:Anagastra,Pantecta

§ Famotidina:Tamin,Nulcerin,Fanox

§ AcexamatodeZinc:Copina

§ Almagato:Almax

o Antieméticos:Metoclopramida,Clebopride

o Antidiarreicos:Tanatodegelatina,Loperamida

o Laxantes:Lactulosaadosisbajas,Supositoriosdeglicerina

NO SE RECOMIENDA EL USO

o Analgésico:AspirinasySalicilatos,Indometacina,Piroxicam,Sulindac,Fenilbutazona,Tolmetin.

CUIDADO AL ADMINISTRAR (pueden aumentar o disminuir el efecto anticoagulante, y por tanto requerir ajuste de dosis, AVISAR al inicio del tratamiento )

o Antiácidos:Cimetidina,Ranitidina,Omeprazol,Lansoprazol

o Antibióticos:Cefalosporinas,Quinolonas

o Rifampicina

o Antifúngicos

o Hipolipemiantes:Atorvastatina,Fibratos.

o Hipotensores

o Antiarrítmicos:Trangorex

o Corticoides

Anexo3.InformaciónparaelpacienteentratamientoconACOD

RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALESDIRECTOS;PRADAXA®,XARELTO®YELIQUIS®

1.Losanticoagulantesoraleshacenquelasangretardemásencoagularporelloexisteunaumentodelriesgodehemorragiaenlospacientesquelostoman.

2.Esprecisovigilarsignosdelapresenciadeunahemorragia(sangreenlashecesohecesnegras,enorina,hematomasmúltiples sin traumatismoprevio, síntomasdeanemiacomocansancioypalidez)yconsultarlosconsumédicodeAtenciónPrimaria.

3. En caso de unahemorragia importante y de golpes fuertes,aunqueno sea evidente el sangrado,debeconsultarconsumédico.

4.Debentomarsealamismahoraaproximadamente.Siolvidatomarunadosissepuederecuperarenlasprimeras6horas,pasadoestetiemponolatomeyesperealasiguientedosis.Enningúncasodebedoblar la dosis siguiente. Recuerde que los olvidos de dosis disminuyen de forma inmediata losbeneficiosdelmedicamentoyprovocanunaumentodelriesgodetrombosis.

5. Advertirá siempre su condición de paciente anticoagulado especialmente ante intervencionesquirúrgicasoprocedimientosinvasivosyenconsultasalmédicoporotroproceso.

6.Anteprocedimientosdentaleshabitualesnodebesuspenderelanticoagulante.Esrecomendablequelaúltimadosissehayatomadoalmenos6horasantesdelprocedimiento.Noserecomiendaextraerdospiezascontiguaselmismodía.Sudentistadebeevitarlaanestesiaradicular.Serecomiendanenjuaguesconácidotranexámico(Amchafibrin®)3vecesaldíalos2-3díasposterioresalprocedimiento.

7. No debe automedicarse. En especial debe evitar tomar fármacos antiinflamatorios (AINES) yantiagregantes por su cuenta, pues aumentan el riesgo de hemorragia. Para el dolor pueden tomarParacetamolyMetamizol.

8.Sedesaconsejalaadministracióndefármacosvíaintramuscular.

9. No debe suspender este fármaco por su cuenta. Existen alternativas de tratamiento que puedecomentarconsumédico.

10.SipresentauncuadrodediarreaovómitosimportantesdebetomarabundanteslíquidosyacudirasumédicodeAtenciónPrimaria.Undeterioroagudodelafunciónrenalpuedeconduciraacúmulodelfármacoensangre.

11.Lamanipulaciónde lascápsulasdePradaxapuedeafectarsueficacia.Nodebesacarlasdelblísterhastaelmomentoseserutilizadas.

12.Elusodeestosfármacosestácontraindicadoenelembarazo.Siesustedunamujerenedadfértilysospechaquepuedaestarembarazada,acudadeinmediatoasumédico.

Anexo4.Estratificacióndelriesgohemorrágicosegúneltipodeintervención

BAJO MODERADO ALTO

Anestesia InfiltraciónlocalaBloqueosprofundos:plexoceliaco,ganglioestrellado,proximalde

plexociático

Anestesianeuroaxialb:

espinal,epidural,catéterepidural

Bloqueosfasciales:ilioinguinal,iliohipogástrico,transversodel

abdomen,fascialata

Bloqueossuperficialesperivascularesnocompresibles:

intercostal,interescalénico

Bloqueosparavertebrales:paravertebral,plexolumbar,plexocervicalprofundo

Bloqueossuperficiales:bloqueosaniveldelantebrazo,digitales,safenoaniveldelarodilla,

bloqueosnerviososentobillo

Anestesiaocular:retrobulbar

Pruebaycolocaciónde

neuroestimuladoresespinales

Bloqueossuperficiales

perivascularescompresibles:poplíteo,femoral,axilar

Infiltraciónepiduralconcorticoides(interlaminar,transforaminal)

Colocacióndecatéteresybombas

intratecales

Anestesiaocular:tópicay

peribulbaraBloqueonerviosooablaciónfacetariaporradiofrecuencia

Vertebroplastiaycifoplastiac

Infiltracionesarticularesu

osteomusculares ProcedimientosintradiscalesEpiduroscopia,descompresión

epidural

Infiltracionesenpunto-gatillo Bloqueossimpáticos

InfiltracionessacroiliacasImplantedeestimuladoresde

nervioperiférico

Cirugíavascular

Flebectomía Reparaciónendovasculardeaneurismas

Cirugíaabiertatoracoabdominal

Procedimientospercutáneos

arterialesqueprecisenintroductor<8Fr

Cirugíavasculardecabezaycuello

Fístulasarteriovenosassencillas Bypassextraanatómico


arterialesqueprecisenintroductor>8Fr

Revascularizaciónarterialovenosa

profundadeextremidadesinferiores

Fístulasarteriovenosascomplejas

Cardiología Procedimientoscoronarios Intervencionismoestructural

Procedimientoscoronarios ICPtransfemoral Valvuloplastiaaórtica

Coronariografíadiagnósticatransradialotransfemoral

IntervencionismoestructuralImplante

percutáneodeválvulaaórtica

ICPtransradial Valvuloplastiamitrald Ablaciones

Estudioselectrofisiológicosyablaciones

Reparaciónpercutáneamitrald AblaciónepicárdicadeTV

Estudioelectrofisiológico

diagnósticoa Cierrepercutáneoorejuelad Dispositivos

AblacióndeTSV Ablaciones ImplantedeMCPsincables

AblaciónendocárdicadeTV Ablacióndefibrilaciónauricular

Extraccióndeelectrodo

(mecánicaoasistidapor

láser)

Implantesubcutáneotransvenoso

deMCP,DAI,TRCaBalóndecontrapulsación

intraaórtico

Dispositivodeasistenciacirculatoria

ImplantedeHoltersubcutáneoa Pericardiocentesis

RecambiodegeneradordeMCP

DAIoTRCa

Cateterismocardiacoderecho

MCPtransitorio

CirugíaCV VentanapericárdicasubxifoideaCRCnourgente(conosincirculaciónextracorpórea)

CRCurgente(conosincirculación

extracorpórea)

Cirugíavalvularmitral/aórticaDisecciónde

aortaascendente/arco

Cirugíadeaortaascendente

Cirugíaporcomplicacionesmecánicasde

IAM

ImplantedeMCPdiafragmáticoCirugíavalvular

urgente/endocarditis

Cirugíaurgentetrasiatrogeniaposintervencioni

smo

Reintervencióncoronariay/o

valvular

Pericardiectomía(enpericarditisconstrictivaodespués)

Cirugíageneral(incluyeORL)

Cirugíamenordepielytejidosubcutáneoa

Cirugíadecáncercolorrectalprogramadaabiertao

laparoscópica

Cirugíahepáticamayor

programada(hepatectomías,metastectomías)

Cirugíadeparedabdominalnocompleja(herniasinguinalesunilaterales,umbilicalesyepigástricaspequeñas)

Cirugíaurgenteporcomplicaciones,reintervencionesyprocesos

inflamatoriosevolucionados(fugaanastomótica,perforaciones,

divertículos)

Cirugíapancreática

Cirugíaproctológicanocompleja(hemorroides,fístulas,fisuras)

Cirugíabiliarurgente(colecistitis,colangitis)

Cirugíaoncológica

complejaconlinfadenectomías

amplias

ProcedimientosORLmenores(pólipos) Cirugíahepáticamenor

Cirugíaparaeltratamientodehemorragiasdigestivas(úlceras,

divertículos,angiodisplasias)

Cirugíaesofagogástricaprogramadacompleja(reintervenciones,herniasparaesofágicas,vólvulogástrico)

Cirugíaendocrina:

tiroidectomíatotal,

reintervencionesyvaciamientoscervicales,

adrenalectomíaporuntumor

maligno

Cirugíamayordeparedabdominal

(eventraciones,reintervencionesporcomplicacionesyrecidivas)

Traumatismosabdominales

graves

Laparotomía/laparoscopiaprogramadaparaprocesosnooncológicos(apendicectomía,colecistectomíanocomplicada,

herniadehiato,reseccióngástrica)

CirugíaoncológicaORL

Cirugíaendocrina(hemitiroidectomía,paratiroidecto

mía,quistetirogloso,adrenalectomíaporproceso

benigno)

Cirugíabariátrica

Esplenectomíaprogramada

Drenajepercutáneodeabscesosintraabdominalesopelvianos

Amigdalectomía.Cirugíamenorlaríngeayótica

Cirugíaplástica

Injertospequeñosycolgajoslocales ÚlcerascrónicasenpiernasHemangiomasymalformaciones

vasculares

Cirugíacutáneamenor(biopsia

escisional) Úlcerasporpresión Quemaduras

Cirugíaestéticadeorejas Cirugíaestéticadenariz

Cirugíadetumorescutáneosmayores

Cirugíadelamano Cirugíadereconstruccióndetroncoyextremidades

Cirugíadetumoresde

cabezaycuello

CirugíaestéticadelamamaCirugía

orbitopalpebral

CirugíadelcontornocorporalCirugía

traumatológicafacial

MicrocirugíaengeneralCirugíade

rejuvenecimientofacial

EnfermedaddeLePeyronie

Cirugíadetrastornosdeidentidadde

género

Linfadenectomíacervical,axilare

inguinal

Amputacionesdeextremidades

Reimplantesytrasplantes

Cirugíadelamediastinitis

Infección

necrosantedepartesblandas

Cirugíatorácica

Simpatectomíaenlahiperhidrosis

Cirugíapulmonar

(lobectomía,neumectomía,traumatismos)

Cirugíadeparedtorácica,traquea

ybronquios(malformaciones,traumatismos,

tumores)

Cirugíadela

pleura:biopsiapleural,tumores

Cirugíademediastino,estrecho

superiordeltóraxy

diafragma,includa

esofagectomía

Endoscopiadigestiva

Diagnóstico(EGD,colonoscopia,sigmoidoscopiaflexible)conbiopsiadelamucosaaCPREconcolocacióndestent(biliaropancreático)odilataciónpapilardebalónsin

esfinterotomía

Polipectomía

CPREconcolocacióndestent(biliaropancreático)odilataciónpapilar

debalónsinesfinterotomía

Resecciónendoscópicade

mucosa

Enteroscopiadepulsión Disección

endoscópicadesubmucosa

Enteroscopiaasistidaporbalónsolo

confinesdiagnósticos

CPREconesfinterotomía

biliaropancreática

Cápsulaendoscópica Ampulectomía

Colocacióndeprótesisenterales

Colocacióndegastrostomíaendoscópicapercutánea

EcoendoscopiasinPAAF

Colocacióndeyeyunostomíaendoscópicapercutánea

Electrocoagulaciónconargónplasmadelesionesdigestivasextensas(angiodisplasias,etc.)

Colocacióndecolostomíaendoscópicapercutánea

AblacióndeesófagodeBarrettconradiofrecuencia

Enteroscopiaterapéuticaconbalónasistido

EcoendoscopiaconPAAFo

biopsia

Ecoendoscopiaintervencionista

Ablacióntumoral

Técnicasdehemostasiaendoscópica

Tratamientode

varices

Dilatación

neumáticaoconbujías

Drenajesporecografía

Técnicasdeterapiadetumores

hepáticosporecografía

(radiofrecuencia,alcoholización,

etc.)

Biopsiahepática

Ginecología Histeroscopia HisterectomíasimpleMastectomíatotal(con/sin

linfadenectomía)

Conización/biopsiacervical CuadrantectomíamamariaCirugíade

estadificaciónoncológica

Nódulosdemama QuistectomíaováricaLinfadenectomía

pelvianaoparaaórtica

Drenaje-marsupializaciondeglánduladeBartolino

Cesáreaprogramadasinfactoresderiesgo

Histerectomíaradical

Amniocentesis/biopsiacorial Miomectomía

Cesáreacomplicada

(placentaprevia,abruptio)

Neumología Broncoscopiadiagnóstica Toracocentesissincontrolecográfico

Biopsiabronquial/transbronquial/criobio

psia

Lavadobroncoalveolar Catéterpleuraltunelizadosincontrolecográfico

PAAFsincontrolecográfico

Cepilladobronquial Insercióndetubodedrenajepleuralsincontrolecográfico

EcobroncoscopiaconPAAF

transbronquial

Toracocentesisconcontrolecográfico

Reseccióntumoral

láser/electrocoagulación/criorrec

analización

Catéterpleuraltunelizadoconcontrolecográfico

Implantedeprótesis

Insercióndetubodedrenajepleuralconcontrolecográfico

Dilatación

bronquial/traqueal

Broncoscopia

rígida

Extraccióndecuerpoextraño

Biopsiapleuralcerrada/transtor

ácica

Toracoscopia

Neurocirugía

Cirugíamenorconanestesialocal: Procedimientosmínimamenteinvasivos:

Procedimientosinvasivos:

Biopsiamuscular StentcarotídeoCraneotomía/cra

niectomía

Biopsiadenervioperiférico Descompresióndenervios Biopsiascerebraleso

periféricos medulares

Revisióndeheridaquirúrgica Accesopercutáneoatrigémino

Cirugíaderaquiscomplejaoconaccesoalcanal

espinal(laminectomía,discectomía,correccióndedeformidad,

etc.)

Angiografíacerebral Cifoplastia/vertebroplastiac Endarterectomíacarotídea

Procedimientospercutáneosespinales:facetariasyrizolisis Punciónlumbarc

Embolizaciones(intracraneal/me

dular)


espinales:epidurales,transforaminalesycaudales

Embolectomíamecánica

Instrumentaciónespinal

percutáneasinaccesoalcanalespinal

Estimulacióncerebralprofunda,electrodoscerebralesprofundos

DerivacionesdeLCR(derivaciónventriculoperito

neal,ventriculoauricul

ar,lumboperitoneal,drenajelumbar

continuoydrenaje

ventricularexterno)

Cirugíatransesfenoidaly

cirugíaendoscópicadebasedecráneo

Cirugíamaxilofacial

Procedimientosdediagnóstico Procedimientosdecirugíaoralomaxilofacial

Osteoplastia/ostectomíapordeformidadesortognáticas

ExploracióndentalaExcisióndetumormaligno

intraóseo≥1,25cm

ProcedimientosquirúrgicosLeFortI/II/II

•Exploraciónperiodontal

(sondaje)Suturascomplicadas>5cm

Radiografíaconvencional(panorámica,periapicales,etc.)a

•Resecciónradicaldemaxilarsuperioromandíbula

SialografíaIncisiónydrenajedeabscesos

oralesyextraoralesconafeccióndemúltiplesespaciosfasciales

Artogramadelaarticulacióntemporomandibular

Reduccióndefracturasóseascomplicadasconfijaciónymúltiples

accesosquirúrgicos

Procedimientosdeodontologíarestauradoraa:obturaciones

(«empastes»),reconstrucciones,incrustaciones,inlays,onlays,

carrillas,etc.

Artroplastia/reconstruccióndearticulacióntemporomandibular

Procedimientosdeprostodonciaa:prótesisfija(«coronasopuentes»)

Traqueotomíadeemergencia

Procedimientosdeprótesismaxilofaciala

Procedimientosdeortodonciaa

Procedimientosdeendodoncia

Tratamientodeconductosa

Cirugíaapicaloapicectomías

Reseccionesradicularesquirúrgicas

Procedimientosdecirugíaoralo

maxilofacial:

Extraccionesdentarias(convencionalesoquirúrgicas)

Alveoloplastia/vestibuloplastiaexcisióndetejidosblandos

Frenectomía

Extirpacióndetumoracionesoquistes(exceptomalignos

intraóseos>1,25cm)

Cirugíapreprotésica

Procedimientosdeperiodoncia:

Profilaxis(«limpiezas»)

Raspadosyalisadosradiculares(incorrectamentellamados

«curetajes»)

Cirugíasperiodontalesresectivas,regenerativasomucogingivales

Procedimientosconimplantes

dentales:

Colocaciónconvencionaldeimplantes

Oftalmología

Procedimientosconanestesia

tópicaa

Procedimientoscon

anestesiaretrobulbar

Cataratas Lesionesconjuntivales

Queratoplastialamelar Pterigión

Queratoplastiapenetrante

Reconstruccionesdeiris,pupiloplastia,implantesecundario

delesionesintraocularessuturadas/ancladasairis

Trasplantedemembranaamniótica Cirugíadeestrabismo:

Implantedesegmentosintraestromales

Cirugíadeunoovariosmúsculos

Cirugíarefractiva(lásercorneal)Vitrectomía(enretinopatía

diabéticaproliferativatendenciaaresangradoposquirúrgico)

Cirugíadeestrabismo: Facovitrectomía

Inyeccióndetoxinabotulínica Cirugíadeórbitayanejosoculares:

Cirugíaderetina: Cirugíareconstructivaconinjertos,colgajosoimplantes

Fotocoagulaciónláser Cirugíareconstructivaconinjertos,colgajosoimplantes

Inyecciónintravítreadefármacos Malaaposiciónpalpebral

Fotocoagulaciónláser Blefaroplastia,cejaplastia

Cerclajeoindentaciónescleral Cirugíavíalagrimal

Cirugíadeórbitayanejosoculares: Cirugíaorbitaria(tumores,fracturas,etc.)

Cauterizacióndepestañas Cirugíadeglaucoma

Sondajevíalagrimalcon/sin

implante Trabeculectomía

Conjuntivoplastia Facotrabeculectomía

Extirpación/biopsiadelesionespalpebralesmenores(tumores,

chalación,quiste…)

Implantedesistemasdedrenajevalvular

Cirugíadeglaucoma:Goniotomía

Radiologíavasculareintervencio

nista

PAAFoBAGdeórganosuperficial(excluidaslocalizaciones

intratorácicaseintraabdominales):tiroides,mama,gangliolinfáticosuperficial,parótida,bultomas

superficiales

Termoablacióndeosteomaosteoideymetástasisóseas

Biopsiahepática/renal

Puncionesterapéuticasenterritorioosteoarticular(infiltracióndecorticoides,lavadodecalcioentendónsupraespinoso,inyeccióndePRFCentendinitis,aspiraciónde

ganglión)

Dilatacionesystentsentubodigestivoc

Termoablaciónpercutánea

hepática,renalopulmonar

Recambiodecatéterdedrenaje(biliar,nefrostomía,absceso) Drenajepleuralc

Intervenciónbiliar(nuevotrayecto)

Toracocentesisevacuadorasimple Retiradadereservoriosubcutáneo

Intervencionismoarterial:

embolizaciones,quimioembolizac

iónyradioembolizació

n,angioplastia/ste

nt,quimioterapiaintraarterial,

fibrinólisislocal,endoprótesisvasculares,tratamiento

percutáneodelictus

Paracentesisevacuadorasimple Catétertunelizadoparahemodiálisisuoncología

Trombolisisfarmacomecánic

adelaTEV

DrenajedeabscesosuperficialAngioplastiaytrombectomíaen

accesosvascularesparahemodialisis

TIPS

Puncionesvenosasdiagnósticasy/oterapéuticas:colocaciónyretiradadefiltrosencava,tratamiento

percutáneodevaricocelemasculinoofemenino,stentvenoso,catéteryugularofemoralnotunelizado,

tomademuestrasvenosas,fleboesclerosisdemalformaciones

venosas,etc.

Colocacióndereservoriosubcutáneo

Tratamientoconradiofrecuenciaoláserdevaricesenextremidades

inferiores

DrenajedeabscesooPAAF

enórganoprofundo

Dacriocistografías,sialografías

BAGintraabdominal,retroperitoneal,enlaparedtorácicaopulmonar

Arteriografíadiagnóstica

Nefrostomía/gastrostomía,

colecistostomíapercutáneay/ocatéterendobleJpercutáneo,colocacióninicialc

Procedimientosespinales:bloqueo

facetario

Procedimientosespinales:

vertebroplastia,cifoplastia,

punciónlumbar,inyecciónepiduralc

Traumatologíaycirugíaortopédica

Punciónarticulary/oartrocentesica Cirugíadefracturadecadera(prótesisparcialyosteosíntesis)

Artroplastiabilateraldecadera

Artroscopiaderodilla(incluidasplastiasdeligamentoscruzados) Artroplastiaprimariadecadera

Artroplastiabilateralde

rodilla

Artroscopiadehombro

(descompresiónsubacromial,reparacióndemanguitorotador

ArtroplastiaprimariaderodillaRevisionesdeartroplastiade

cadera

Cirugíadelainestabilidaddelhombro(artroscopiayabierta)

Cirugíadefracturadefémur(diafisariaydistal)

Revisionesdeartroplastiade

rodilla

Cirugíadeltobillo(incluidalaosteosíntesis)

Cirugíadelafracturadelatibia(proximalydiafisaria)

Cirugíadelacolumnalumbar

(artrodesiscircunferencial>2nivelesabierta)

Cirugíadelantepié(deformidadesy

fracturas)Cirugíadelafracturadelhúmero

(proximalydiafisaria)

Cirugíadelasdeformidadesraquídeas(escoliosis)

Cirugíaortopédicadelretropié ArtroplastiadelhombroCirugíadefracturadepelvisysacro

Cirugíadefracturadepelvisysacro CirugíadefracturadepelvisysacroPolitraumatizado

s

Cirugíadelamano(partesblandas,

lesionestumoralesbenignasytendinosas)

Artrodesisdelacolumnalumbar(hasta2nivelesabiertay

procedimientosmínimamenteinvasivos:XLIF,TLIF,etc.)

Artrodesisdelacolumnalumbar(hasta2niveles

abiertayprocedimientosmínimamenteinvasivos:XLIF,

TLIF,etc.)

Cirugíadelaslesionestraumáticasdelostendonesdemuñecaymano

Cirugíaortopédicaoncológica(tumoresdepartesblandas)

Cirugíaortopédicaoncológica(tumoresdepartesblandas)

Cirugíadefracturadelradiodistalydiáfisisdehuesosdelantebrazo

Cirugíadelasfracturasarticularesdelcodo

Cirugíadepartesblandasdelcodo

Urología Cirugíadegenitalesexternosmasculinos

Cirugíapercutánearenal

Cirugíaexeréticaurológica

(oncológicaynooncológica)

Cirugíaparaincontinenciaurinariafemenina

Cirugíaendoscópicadevejiga/próstata

Trasplanterenal

Cirugíaendoscópicaretrógradaporlitiasisureteral Biopsiadepróstata Donantevivo

Cistoscopiayderivacionesretrógradas

Cirugíareconstructivauretralydelretroperitoneo

Otros Aspiradodemédulaósea Biopsiademédulaósea

Inyecciónintramuscular

VivasD,etal.Manejoperioperatorioyperiprocedimientodeltratamientoantitrombótico:documentodeconsensodeSEC,SEDAR,SEACV,SECTCV,AEC,SECPRE,SEPD,SEGO,SEHH,SETH,SEMERGEN,SEMFYC,SEMG,SEMICYUC,SEMI,SEMES,SEPAR,SENEC,SEO,SEPA,SERVEI,SECOTyAEU.RevEspCardiol.2018.

BAG: biopsia con aguja gruesa; CRC: cirugía de revascularización coronaria;CPRE:colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; DAI: desfibrilador automáticoimplantable; EGD:endoscopia gastroduodenal; IAM: infarto agudodemiocardio; ICP:intervención coronaria percutánea;MCP:marcapasos;ORL:otorrinolaringología;PAAF:punción-aspiraciónconagujafina;PRFC:plasmaricoen factores de crecimiento; RTU:resección transuretral; TEV: tromboembolia venosa; TIPS: shuntportosistémico transyugular intrahepático; TRC: terapia de resincronización cardiaca; TSV: taquicardiasupraventricular;TV:taquicardiaventricular.

a Procedimientos de bajo riesgo hemorrágico.b El uso de ácido acetilsalicílico no contraindica larealizacióndetécnicasneuroaxiales.cAlgunosprocedimientos,enfuncióndeltipodeespecialidadquelos realice,puedenconsiderarsede riesgomediooalto,por loque se recomienda individualizar.d Elriesgo de sangrado de estos procedimientos se considera intermedio aunque, debido a la potencialgravedaddelahemorragia,sepuedeactuardeigualmaneraqueconlosprocedimientosdealtoriesgohemorrágico.eElriesgodesangradoesbajopero,debidoalapotencialgravedaddelahemorragia,sepuedetratardeigualmaneraqueunprocedimientoderiesgointermedio.

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