GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA ABLACIÓN RENAL

0800 555 4628www.incucai.gov.ar

GUÍA DE BUENAS

PRÁCTICAS PARA LA

ABLACIÓN RENAL

AUTORIDADES

Presidencia de la Nación

Presidente: Ing. Mauricio Macri

Ministerio de Salud de la Nación

Ministro: Dr. Adolfo Rubinstein

Secretaría de Promoción de la Salud, Prevención y Control de Riesgos

Secretario: Dr. Mario Kaler

Subsecretaría de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad

Subsecretario: Dr. Daniel Horacio Espinosa

INCUCAI

Presidente: Dr. Alberto A. Maceira

Director: Dr. Adrián Antonio Tarditti

Director Médico: Dr. Gabriel Orlandi

GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA ABLACIÓN RENAL | INCUCAI

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Autores

Dr. Leandro Mosna - Dr. Nicolás Sánchez

Colaboradores

Dr. Álvaro Alcaraz - Dr. Martín Cuesta

Dr. Sergio Felici - Dr. Santiago Villavicencio


INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS

CONSIDERACIONES INICIALES

TÉCNICA QUIRÚRGICA

A) Ablación mono-orgánica renal

B) Ablación multi-orgánica

CIRUGÍA DE BANCO

TÉCNICA DE BIOPSIA DEL INJERTO

Indicaciones de biopsia

RIÑÓN CON TUMOR

EMBOLSADO Y ROTULACIÓN PARA TRASLADO

ANEXO I: PROTOCOLO QUIRÚRGICO UNIFICADO

ANEXO II: CHECK LIST QUIRÓFANO

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INDICE

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INTRODUCCIÓN

Durante los últimos años se ha llevado a cabo un proceso de descentralización de la actividad de procuración en el

país y como consecuencia de ello las provincias han optimizado su capacidad operativa. Es por ello que el

cirujano ablacionista de riñón ha tomado mayor relevancia ya que es el encargado de realizar las extracciones en

cada jurisdicción y debe ser capaz de llevar a cabo correctamente el proceso de ablación renal para asegurar una

calidad óptima de los injertos.

El propósito de este manual es servir de referencia para aquellos cirujanos generales, cirujanos vasculares y/o

urólogos que se inician en la ablación renal, de manera que puedan realizar un procedimiento seguro

minimizando los descartes de órganos por injuria quirúrgica. El mismo ha sido elaborado con la colaboración de

una comisión del INCUCAI integrada por profesionales de todo el país, tanto cirujanos que se dedican a realizar

ablaciones como cirujanos de trasplante, de manera que se han unificado diversos criterios. Se describen las

técnicas quirúrgicas fundamentales de ablación renal en donantes mono-orgánicos y multi-orgánicos, el modo

correcto de embolsado, rotulación y transporte de los riñones extraídos. Además se desarrollan temas

complementarios como la ablación multi-órganica, la técnica de biopsia en los injertos y la conducta ante el

hallazgo de tumores. Por último, se propone un modelo de protocolo operatorio único y un check list de quirófano.

OBJETIVO

El objetivo fundamental de este manual es que el cirujano ablacionista renal conozca y ejecute una técnica

correcta y segura de ablación, embolsado, rotulación y transporte de los riñones. El cirujano deberá ser capaz de

extraer los riñones tanto en ablaciones mono-orgánicas como multi-orgánicas. Además deberá tener

conocimiento de cuándo y cómo realizar las biopsias de los injertos y conocer la conducta adecuada frente al

hallazgo de tumores en los mismos. Por último, deberá ser capaz de completar el protocolo quirúrgico único de

manera clara, precisa y completa para que la información se transmita satisfactoriamente al cirujano encargado del

implante.

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CONSIDERACIONES INICIALES

Una vez definido el horario de la ablación, se procederá al traslado del donante a quirófano. El mismo debe ser

supervisado siempre por un médico intensivista o anestesiólogo y contar con monitoreo, bomba de infusión de

inotrópicos y oxígeno portátil. Es muy importante que este paso se realice de la manera más segura posible. La sala

de operaciones debe estar preparada para la recepción del donante con el personal (instrumentadora, circulante,

cirujano ablacionista renal y anestesiólogo) y los recursos (camilla, mesa de anestesia, instrumental quirúrgico,

etc.) listos. Nunca deberá iniciarse un traslado si estas condiciones no están dadas, ya que ante una eventual parada

cardíaca podría perderse el donante si no se realiza la ablación rápidamente. Además, en el caso de un donante

hemodinámicamente inestable es conveniente que la instrumentadora esté cambiada, las cánulas conectadas al

circuito con la solución de preservación colgada, el hielo estéril picado disponible y la heparina cargada en una

jeringa a disposición para ser suministrada rápidamente.

En una ablación multi-orgánica los equipos pueden ser varios, no solamente el renal (equipos hepático,

renopancreático, intestinal y torácico). En este escenario son primordiales la comunicación y coordinación entre

todos los participantes, ya que la cantidad de personal involucrado en el proceso es mucho mayor que en una

ablación mono-orgánica. La hora de quirófano es establecida por la coordinación operativa una vez que el proceso

de distribución se completa. Una vez que todos los equipos están presentes, se procederá al traslado del donante a

quirófano.

Durante la ablación deben cumplirse por parte del personal interviniente todas las medidas de asepsia y antisepsia

que se aplican en cualquier otro tipo de cirugía.

Se recomienda tener en cuenta que:

Las valijas y bolsos de los equipos deben ubicarse fuera de la sala de operaciones.

Todos el personal que ingrese a la sala de operaciones deberá cambiar su vestimenta por un ambo limpio

(suministrado en vestuario de quirófano o traído de la propia institución) antes de entrar a quirófano.

Asimismo se deberán usar botas, gorro y barbijo cubriendo la nariz.

El número de personas dentro de la sala de operaciones deberá ser el mínimo necesario. Cuanto mayor es el

número de personas mayor es el riesgo de contaminación.

La sala de operaciones no deberá ser la misma que se utilice para cirugía sucia o de urgencia.

Los equipos de ropa que utilicen los cirujanos e intrumentadoras deben ser descartables e impermeables, ya

que es una cirugía que conlleva frecuentemente abundante derrame de fluidos.

Se deberá contar con al menos un circulante de quirófano en caso de ablación mono-orgánica y dos en caso

de multi-orgánica.


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En cuanto al mantenimiento del donante en el quirófano, sugerimos que en todos los casos sea realizado por un

profesional idóneo, ya sea un médico anestesiólogo o intensivista. Un adecuado soporte ventilatorio y manejo

hemodinámico del donante son cruciales para la sobrevida de los injertos una vez trasplantados al receptor. No es

recomendable que el mantenimiento sea realizado por cirujanos, instrumentadoras o enfermeros, ya que

habitualmente no están entrenados para ello.

Por último, el cirujano ablacionista renal deberá contar con la habilitación correspondiente otorgada por el

INCUCAI para realizar el procedimiento.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ABLACIÓN

A) ABLACIÓN MONO-ORGÁNICA RENAL

Si bien en el procedimiento quirúrgico de ablación renal en donante mono-orgánico sólo se extraen los riñones de

la cavidad abdominal, para el cirujano ablacionista es una cirugía técnicamente más compleja y demandante que

la del donante multi-orgánico ya que debe realizar la disección y canulación de los vasos además de la extracción

de dichos órganos. Es recomendable que el cirujano cuente al menos con un ayudante además de la

instrumentadora. En donantes de contextura física grande es útil sumar a un segundo ayudante. La técnica para la

extracción de los riñones puede ser realizada de diferentes maneras. Por ejemplo, según la preferencia del cirujano

se puede realizar o no una esternotomía mediana. La misma es usada en la mayoría de las veces cuando el

donante es multi-órganico, pero también es muy útil en el mono-orgánico. Su ventaja radica en que es más fácil el

acceso a la aorta en el tórax para su clampeo y se logra una mejor exposición de la cavidad abdominal. Como

contrapartida, en casos de cirugía cardíaca previa no es recomendable por el riesgo de adherencias pericardio-

esternales.

Describiremos los pasos de una ablación mono-orgánica renal:

1. INCISIÓN: Existen dos opciones. La primera es realizar una laparotomía mediana xifopubiana y obtener la

exposición completa del abdomen con un retractor abdominal tipo Balfour. La segunda es realizar una laparotomía

en cruz, compuesta por una incisión longitudinal xifopubiana y otra transversa que transcurre al nivel del

ombligo y llega por sus extremos hasta la línea axilar media correspondiente. Los cuatro ángulos que resultan se

evierten en sentido opuesto, y se fijan con pinzas de campo o con puntos al hemitórax y al músculo

correspondiente. En caso de realizar la ablación con esternotomia, la incisión será desde el opérculo torácico hasta

el pubis. Se debe realizar una tunelización retroesternal pasando una pinza Bertola larga desde el apéndice xifoides

hacia el opérculo torácico. Una vez que la punta de la Bertola asoma por el tórax, se toma el extremo de una sierra

Gigli y se desliza hacia el xifoides. Luego se procede a la esternotomía.


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2. SEMIOLOGÍA DE CAVIDAD: se debe explorar cuidadosamente la cavidad en busca de cualquier

contraindicación para la ablación, como tumores o infección. El hallazgo de carcinomatosis, pus o contenido

intestinal en la cavidad impiden seguir adelante con el procedimiento. Ciertos tipos de tumores que no aparentan

malignidad pueden requerir una biopsia, por ejemplo adenomas o hemangiomas hepáticos. Lo mismo ocurre con

tumores ginecológicos. Desarrollaremos en otro apartado el tema de los tumores renales, pero es útil mencionar

aquí que en la mayoría de los casos no se observan durante la exploración inicial de la cavidad ya que están

cubiertos por la grasa peri renal.

3. DECOLAMIENTO DEL COLON: se incide el peritoneo posterior a nivel de la reflexión parietocólica derecha,

desde el ángulo hepático hasta el ciego, que se rodea para continuar con el borde interno del mesenterio,

siguiendo una trayectoria ascendente sobre la cara anterior de la aorta hasta alcanzar el borde superior de la vena

renal izquierda. Luego se realiza maniobra de Kocher movilizando el duodeno para dejar al descubierto la vena

cava y la vena renal derecha. Se completa la maniobra con la sección del ligamento de Treitz.


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4. RETRACCIÓN DE VISCERAS: se realiza hacia abdomen superior, envolviendo el colon ascendente y el

intestino delgado, con una compresa triangular de género o una bolsa de plástico destinada para tal fin. Se

traccionan en dirección craneal las vísceras en su envoltorio para tensar la raíz del mesenterio y verticalizar la

arteria mesentérica superior para facilitar su identificación. Se diseca dicha arteria aproximadamente 3 cm

desde su nacimiento en la aorta y se procede a seccionarla entre dos ligaduras. Se realiza la misma maniobra

con el tronco celíaco. La ligadura y sección de la arteria mesentérica superior y el tronco celíaco tiene como

objetivo limitar la perfusión con solución de preservación sólo a los riñones y de este modo maximizar la

utilización del líquido. Son maniobras relativamente complejas que no es necesario realizar si el cirujano es

principiante.

5. REPARO DE VASOS: una vez seccionados la arteria

mesentérica superior y el tronco celíaco (recordemos que

no es necesario hacerlo si el cirujano es principiante), se

procede a liberar con disección roma la aorta de los

pilares diafragmáticos, los cuales se seccionan con

electrobisturí, permitiendo pasar una seda número 2

alrededor de la aorta supra celíaca para ligarla

posteriormente en el momento del clampeo aórtico. Se

realiza la misma maniobra y con el mismo tipo de seda en

la vena cava entre las desembocadura de las venas renales

y el hígado. Luego se repara la aorta a nivel de la

bifurcación ilíaca colocando dos ligaduras de seda. Una

de ellas (la más distal) servirá para la ligadura distal y la

otra servirá para fijar la cánula de perfusión. Se repara

también la vena cava inferior del mismo modo a nivel de

su bifurcación ilíaca. Para facilitar la maniobra de reparo

en aorta distal se recomienda la ligadura y sección de la

arteria mesentérica inferior (lo que además ahorra líquido

de preservación). En caso de realizar una ablación con

esternotomia no es necesario la disección y reparo de la

aorta supracelíaca, ya que el clampeo será realizado

directamente en el tórax.

“Reparo de aorta previo a la canulación.

En la imagen se repararon también la vena mesentérica inferior y

la arteria mesentérica superior"


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6. CANULACIÓN: Se administran 25000 unidades de heparina sódica endovenosa y se esperan al menos 3

minutos para realizar la canulación. La heparinización del donante es fundamental para la sobrevida de los

injertos y no puede ser omitida. Para esta etapa se debe tener preparada la cánula conectada a un tubo de plástico

adecuadamente purgado para evitar burbujas de aire en el circuito. El tubo se conecta al frasco con la solución de

preservación que se debe colocar en un pie de suero. El circuito se mantendrá cerrado, con una pinza Kocher o

similar, hasta iniciar la perfusión.

Pasados los 3 minutos de la administración de heparina se ligan la aorta y la cava a nivel de la bifurcación ilíaca

con la seda de reparo distal. El cirujano clampea manualmente (con su mano izquierda) la aorta proximal y realiza

una aortotomia transversa con tijera para colocar la cánula aórtica (habitualmente de 24 French). Una vez

introducida ésta, el ayudante fija la misma a la aorta con la seda proximal colocada para tal fin. El extremo de la

cánula no debe sobrepasar el nivel de los ostia de las arterias renales, ya que de lo contrario la perfusión no

circulará por ellas. Terminada la arteria, se realizan los mismos pasos para la canulación de la vena cava. El reparo

y canulación de la vena cava inferior se realiza con el objetivo de exanguinar (maniobra conocida como “venteo”)

al donante de manera rápida y dirigida. Requiere de un nivel de entrenamiento avanzado y no es necesario que sea

realizada si el cirujano es principiante, ya que la exanguinación puede ser llevada a cabo mediante una incisión en

la vena ilíaca, en la aurícula derecha (previa esternotomia) o en la cava suprahepática sin necesidad de canulación

(la sangre se aspira desde el abdomen).

Seguidamente se clampea la aorta supracelíaca y la vena cava infra hepática con ligadura de seda, anudando los

reparos de seda que dejamos previamente. En caso de realizar la ablación con esternotomía el clampeo aórtico se

realiza con un clamp en la aorta torácica supra diafragmática. Para acceder a ella es necesario abrir la pleura

izquierda y luego exteriorizar el pulmón izquierdo fuera del toráx. Luego se pasa una rama del clamp por detrás de

la aorta torácica y se cierra el mismo.

Se concluye este paso iniciando la perfusión. En este momento se suspende la asistencia respiratoria del donante y

se registra la hora del clampeo aórtico (también conocido como “cross clamp”) en el protocolo de ablación renal. A veces el cirujano puede encontrarse con una aorta ateromatosa y calcificada. En estos casos se recomienda

continuar con la ablación ya que una aorta enferma no siempre significa que las arterias renales también lo estén.

Existen opciones de canulación ante el hallazgo de este tipo de aorta “difícil”:

A) CANULACIÓN DE ARTERIAS ILÍACAS: se coloca la cánula arterial en una de las arterias ilíacas, previa

ligadura y sección distal de la misma.

B) CANULACIÓN DE AORTA TORÁCICA: requiere esternotomia. Si ya se había realizado previamente se

accede a la aorta torácica directamente abriendo la pleura izquierda. De lo contrario se realiza en el

momento en que se constata imposibilidad de canulación abdominal. Se clampea la aorta torácica

exteriorizando previamente el pulmón izquierdo. Luego se pasa una lazada de seda distal al clamp. Se

realiza una incisión tranversa en la aorta y se coloca la canula dirigida hacia el abdomen, anudando la

lazada sobre la cánula de modo que quede fija. Con esta técnica el clampeo es previo a la canulación, por lo

tanto debe ser realizada de manera rápida y eficaz.


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7. PERFUSIÓN: se abre el circuito de perfusión (retirando la pinza Kocher del tubo plástico) y comienza a

infundirse la solución de preservación en el cadáver. El líquido empleado para la perfusión debe estar a una

temperatura de 4°C. El drenaje de la vena cava inferior se deja a caída libre a un brocal. De persistir con un retorno

venoso no claro, se deberá adicionar solución extra hasta visualizarlo. En caso de no haber realizado la canulación

de la vena cava inferior (como se recomienda a principiantes), la exanguinación o venteo se puede realizar con un

corte en la aurícula derecha (se necesita esternotomía), en la cava suprahepática o en la vena ilíaca. La sangre es

aspirada de la cavidad abdominal.

Según cual sea la solución de preservación utilizada, el volumen de la misma puede variar. Si se utiliza HTK (la más

frecuente en nuestro medio) el volumen a pasar será de 3 litros. Si se utiliza solución de Wisconsin o Celsior el

volumen puede disminuirse a 2 litros. No debe utilizarse Ringer para la perfusión. Tampoco es recomendable

utilizarlo como “ahorrador” de solución perfundiendo primero con Ringer y luego con la solución de preservación

en menor cantidad. La perfusión debe realizarse en su totalidad con cualquiera de las diferentes soluciones de

preservación. Una vez comenzada la perfusión se coloca hielo estéril (solución fisiológica congelada) en ambas

fosas renales. Se debe contar con solución fisiológica congelada en doble bolsa, de manera que se pueda abrir el

envoltorio externo conservando la esterilidad del interno. De ninguna manera puede utilizarse solución fisiológica

congelada con envoltorio simple, ya que al cortar el mismo para abrirlo se contamina el contenido y estaremos

contaminando la cavidad abdominal al volcar el hielo en la misma. Menos aún, por razones obvias, se debe

utilizar el clásico hielo tipo “Rolito” para volcar en la cavidad abdominal. El hielo debe ser abundante y se debe

contar con al menos 2 litros.

8. EXTRACCIÓN RENAL: Ambos riñones se remueven en bloque. Finalizada la perfusión, se extraen las cánulas

aortica y venosa y se seccionan la cava y aorta a ese nivel (infra renal). Luego se secciona la aorta por encima de la

arteria mesentérica superior (para evitar lesionar posibles arterias renales altas) y la vena cava en su entrada al

hígado. Se identifican los uréteres y se disecan cuidadosamente, preservando abundante grasa peri ureteral y sin

ejercer tracción de los mismos, para posteriormente proceder a la sección de éstos en un punto distal al cruce de los

vasos iliacos. No es necesario realizar el corte en la vejiga, ya que en el intento de obtener un uréter más largo se

puede denudar el mismo y lesionar su microvasculatura. Una vez liberados y seccionados lo uréteres, se procede a

liberar con tijera la aorta y la cava del plano posterior, de abajo hacia arriba, seccionando el plano de la

musculatura paravertebral en sentido longitudinal craneal, alejado de los grandes vasos y pedículo renal.

Posteriormente se liberan ambos riñones de sus fosas renales correspondientes. Luego, en cirugía de banco, se

realiza la separación del bloque.


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En general no es necesaria la extracción de vasos ilíacos en la ablación

mono orgánica, ya que raramente se usan estos grafts durante el

implante renal. De todos modos, ante una injuria arterial o venosa

advertida durante la ablación, es de buena práctica obtener éstos y otros

vasos como la arteria esplénica, arterias carótidas, venas yugulares y

vasos femorales para enviarlos junto a los órganos.

9. EXTRACCIÓN DE BAZO Y GANGLIOS: una vez completada la extracción de los órganos se procede a extraer

ganglios linfáticos y un trozo de bazo que serán enviados para las pruebas de cross-match. Los ganglios linfáticos

necesarios son entre 5 y 10 pueden ser obtenidos fácilmente del mesenterio. Con un segmento de bazo de

aproximadamente 5 cm x 5 cm es suficiente. Luego se colocan (ganglios y bazo por separado) en un frasco estéril

con solución fisiológica, que debe ser rotulado con el número de proceso de donación.

B) ABLACIÓN MULTI-ORGÁNICA

Hasta aquí hemos descripto la ablación mono-orgánica renal en la cual ,como hemos dicho, el cirujano

ablacionista tiene un rol principal ya que debe realizar no solo la extracción de ambos riñones sino también la

disección de los grandes vasos, su canulación y posterior clampeo. La ablación multi-orgánica es menos

demandante ya que el cirujano renal sólo realiza la extracción, quedando todos los pasos previos a cargo de otro

equipo, generalmente el de hígado. Es importante que el cirujano ablacionista renal esté familiarizado y conozca

los pasos de la ablación multi-orgánica, ya que no es infrecuente que ocurran lesiones quirúrgicas de los riñones

originadas en maniobras de los otros equipos.

Describiremos brevemente los pasos una ablación multi-orgánica abdominal:

1- Se realiza una incisión desde el hueco supraesternal hasta el pubis, cruzada por otra incisión

transversa a nivel del ombligo (incisión en “cruz”). Los flaps abdominales pueden ser retraídos con

puntos de seda o con pinzas de campo. En caso de que se procure corazón y/o pulmón los ablacionistas

torácicos se encargarán de la esternotomia. En caso de que la ablación sea solamente abdominal, se

podrá o no realizar la esternotomía según preferencia del cirujano abdominal. La esternotomía

proporciona mejor campo abdominal y proporciona acceso a la aorta torácica para realizar el clampeo

más rápido. Además permite realizar la exanguinación a través de la aurícula derecha. Una vez realizada

la misma se coloca un retractor esternal de Finocchietto. Se abre el pericardio y las pleuras para tener

acceso al corazón y a los pulmones. Se realiza una rápida exploración abdominal, para visualizar la

calidad de los órganos y para descartar containdicaciones a la ablación, como tumores o infección.


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2- Sección del ligamento triangular izquierdo para movilizar el segmento lateral izquierdo del hígado.

Apertura del epiplón menor. Se debe examinar el mismo en busca de una arteria hepática izquierda

accesoria y respetarla en caso de que exista. Luego se realiza palpación del pulso en el hilio en busca de

una arteria hepática derecha accesoria. En caso de existir, la misma se encuentra sobre el borde derecho

por detrás del colédoco.

3- Movilización del ileon, colon derecho y duodeno permitiendo la identificación de la aorta distal,

bifurcación ilíaca y vena cava inferior.

4- Ligadura y sección de la arteria mesentérica inferior. Reparo de aorta distal con dos sedas para futura

canulación.

5- Identificación, disección y reparo de vena mesentérica inferior con dos linos 40 para futura canulación

portal. Esta maniobra estará sujeta a la preferencia del equipo que procure el páncreas, ya que hay

bibliografía que sugiere el potencial daño endotelial de la vena esplénica con esta maniobra. En caso de

que no se realiza la canulación de la vena mesentérica inferior, la misma podrá realizarse a nivel de la

vena porta, si es que el equipo de hígado desea perfundir por porta.

6- Retracción cefálica de la tercera porción duodenal, identificación y reparo con seda de la arteria

mesentérica superior. La identificación de esta arteria permitirá una disección más segura en el tiempo

frio. Se debe tener cuidado de no lesionar la vena renal izquierda que pasa justo por debajo de la arteria

mesentérica superior.

7- Disección del hilio hepático. Se identifica y secciona el colédoco en borde superior del páncreas, sin

realizar demasiada disección para preservar la vascularización del mismo. Se liga o sutura el colédoco

distal (pertenece al injerto pancreático). Apertura de vesícula por su fondo e irrigación de la misma

(“flush”) con solución fisiológica hasta obtener salida de líquido claro por el colédoco. Identificación y

disección de arteria hepática común hacia el tronco celíaco con identificación de arterias

gastroduodenal y esplénica. Disección de vena porta.

8- Apertura de ligamento gastrocólico. Ligadura y sección de vasos cortos. Esta maniobra permite

exponer la cara anterior del páncreas. Se puede realizar en el tiempo frio, según preferencia del equipo

pancreático.

9- En caso de no haber realizado toracotomía, se deberá acceder a la aorta supra celiaca para realizar el

clampeo.

10- Heparinización sistémica con 25000 unidades. Luego de 3 minutos se procede a ligar la aorta distal.

El cirujano clampea manualmente la aorta proximal y realiza la aortotomia para colocar la cánula

aórtica (habitualmente de 24 French) que se sujeta anudando sobre ella las ligaduras previamente usadas

de reparo. En caso de que se decida perfundir por vena mesentérica inferior (porque no se procura

páncreas o en caso de que el equipo pancreático lo permita), se liga la misma hacia distal y se coloca una

canula (habitualmente de 14 French) hacia proximal previa venotomia. Alternativamente la vena porta

puede ser canulada.


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11- Se clampea la aorta torácica por encima del diafragma o la aorta supracelíaca según se haya

realizado o no toracotomía. Este momento se registra como “horario de clampeo” o “cross clamp” y es el

inicio de la isquemia fría de los órganos. Se inicia perfusión con solución de preservación. Cabe aclarar

que en caso de que se procuren órganos torácicos se deberá coordinar con el equipo torácico para

realizar el clampeo al mismo tiempo (el equipo torácico realiza un clampeo más alto en el tórax).

12- Se inicia la perfusión con solución de preservación, que será la de preferencia del equipo hepático

habitualmente. A veces, cuando se perfunde por mesentérica inferior o por porta, el equipo hepático

utiliza Ringer. No existe ninguna contraindicación para ello siempre y cuando la perfusión por aorta sea

realizada con solución de preservación (HTK, Wisconsin, Celsior, etc). La cantidad de fluido a utilizar

dependerá del tipo de solución. Como ya mencionamos, no debe utilizarse Ringer para perfusión por

aorta. Se secciona la vena cava suprahepática en su entrada a la aurícula derecha para permitir la

exanguinación y “venteo” de la solución de perfusión. Si hay cirujano torácico ablacionando, será el

quien realice esta maniobra.

Se coloca hielo estéril en la cavidad abdominal y torácica. La ablación de los órganos torácicos

comienza rápidamente después del clampeo.

13- Una vez que los órganos torácicos fueron extraídos y se completó la perfusión, comienza la ablación

abdominal. Se realiza la hepatectomía del donante en primer lugar. Se secciona el epiplón menor

preferentemente siguiendo una línea cercana a la curvatura menor del estómago como recaudo para no

lesionar una posible arteria hepática accesoria izquierda.

14- Se realiza disección de la arteria hepática común hasta el tronco celíaco. Se seccionan las arterias

gastroduodenal y esplénica y se confecciona un anillo o parche aórtico. Se coloca un punto delicado en

la arteria esplénica distal para ayudar su identificación. La arteria gastrouodenal distal (sobre el

páncreas) es ligada, dejando el extremo proximal abierto.

15- Sección de la vena porta. Se recomienda que el punto de sección sea al menos 1 cm por arriba del

borde superior del páncreas.

16- División de la vena cava infra hepática. La misma se secciona por encima de la desembocadura de

las venas renales. El cirujano ablacionista hepático debe consensuar con el ablacionista renal el punto de

corte, siendo el mismo una responsabilidad compartida. No es infrecuente que el corte se realice muy

bajo ocasionando la pérdida del parche de cava que sirve para la elongación de la vena renal derecha. El

hígado, junto con una lonja de diafragma, es removido de la cavidad abdominal.

17- A continuación se remueve el páncreas. La primera porción del duodeno se diseca

circunferencialmente y se secciona con una sutura mecánica lineal cortante distal al píloro. También se

secciona el duodeno distal al ligamento de Treitz con el mismo dispositivo. Se seccionan los ligamentos

suspensorios del bazo y el mismo es usado como “manija” para evitar tocar el páncreas. De este modo se

moviliza y libera el órgano del retroperitoneo.


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18- Se liga y secciona la vena mesentérica inferior (o se retira la cánula y se liga en caso de que se haya

utilizado para perfundir). Se ligan y seccionan el mesocolon transverso y el mesenterio del intestino

delgado. Ambas maniobras pueden realizarse con ligaduras o con sutura mecánica, según preferencia.

19- La arteria mesentérica superior, previamente reparada, se identifica fácilmente y se secciona con o

sin parche de aorta según preferencia. El páncreas es removido de la cavidad abdominal.

20- Luego se procede a la extracción e bloque de los riñones como ya explicamos. El inicio de la

extracción renal debe ser inmediato a la salida del hígado o páncreas. Se recomienda que el cirujano

ablacionista renal esté cambiado en la cirugía al menos desde el momento de la sección de la cava y

aorta por parte del equipo hepático o pancreático. La cirugía de banco es la misma que la descripta

previamente.

21- Por último, se remueven los vasos ilíacos, bazo y ganglios linfáticos. Los mismos son divididos entre

los equipos de hígado y páncreas. Alternativamente se pueden extraer vasos de cuello. En ningún caso se

deben extraer los grafts iliacos previamente a los riñones. Como norma siempre se ablacionan los

órganos primero y luego los tejidos.

CIRUGÍA DE BANCO

El bloque renal es separado en la cirugía de banco, que comienza luego de la extracción de los órganos de la

cavidad abdominal.

Se deben colocar los órganos en una bandeja con abundante hielo estéril (como el utilizado para enfriar la cavidad

abdominal). Se coloca un campo sobre el hielo y se apoyan los riñones sobre el mismo (no es recomendable el

contacto directo de los órganos con el hielo en esta etapa). El modo más sencillo para realizar la división del

bloque es comenzar el abordaje por su cara posterior, de manera de evitar los vasos arteriales que cruzan por

delante. Se divide la aorta longitudinalmente en dos. Las ramas que se observan en esta cara son las lumbares.

Luego se procede a dar vuelta el bloque para abordarlo por su cara anterior y dividir la vena renal izquierda en su

llegada a la cava. Realizar la sección de la vena renal izquierda por vía anterior es más sencillo. El corte debe

realizarse justo en la desembocadura de la misma sin parche de cava, ya que la longitud de la vena renal izquierda

es más que suficiente y se preserva la totalidad de la cava para una eventual reconstrucción de la vena renal

derecha.

Una vez separados los riñones, se procede al lavado en banco de los mismos con solución de preservación. Esto

constituye una perfusión “extra” que no es estrictamente necesaria pero es aconsejable realizar. Se identifican el

ostium de la arteria renal y se coloca un abocath con cuidado de dañar la íntima. Cabe mencionar que se deben

perfundir todas las arterias renales que se encuentren. Esto es fácil ya que una vez dividida la aorta se observan los

diferentes ostium. Se perfunde con solución de preservación hasta observar la salida del líquido transparente por la

vena renal. La solución de preservación para el lavado en banco idealmente debe ser la misma que se utilizó para la


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perfusión en el cadáver. Esto ocurre en las ablaciones mono-orgánicas, pero no siempre en las multi-orgánicas ya

que los equipos hepáticos utilizan frecuentemente soluciones que no coinciden con los que dispone el

ablacionista renal. Por lo tanto el órgano estará recibiendo dos soluciones diferentes, algo que no es óptimo.

Tampoco el Ringer debe ser utilizado en esta etapa para perfundir.

Es muy común que al cirujano ablacionista se le pregunte acerca de cómo '''lavaron'' los riñones o cuales son las

características del “lavado”. Esto es un concepto muy subjetivo y dependerá de la experiencia del cirujano

ablacionista calificar lo que es un buen “lavado”. Diremos que un buen lavado se da cuando el parénquima renal

se presenta homogéneo con color uniforme (sin moteado o áreas de diferente color) y el líquido de preservación

que sale por la vena renal es claro (sin trazas de sangre).

Para visualizar el parénquima del órgano es necesario frecuentemente realizar la disección de la grasa peri renal, la

cual es variable en cantidad y consistencia. En donantes obesos puede ser muy abundante y ocultar

completamente los riñones. En ocasiones existe una perinefritis con grasa muy densa y adherida al parénquima que

aumenta el riesgo de decapsulación durante la disección. La recomendación es disecar la grasa lo estrictamente

necesario para poder visualizar el parénquima y evaluar el lavado o la existencia de tumores. No se debe disecar el

hilio renal ni la zona del polo inferior entre el borde interno del riñón y el uréter, ya que se corre el riesgo de

desvascularizar el mismo.

Se deben identificar además el número de arterias renales por cada riñón. Si hay más de una arteria renal se debe

consignar la distancia que hay entre ellas, ya que a veces se puede usar todo el parche de aorta con las arterias

incluidas y en otros casos si están muy separadas se pueden cortar dos o tres parches y unirlos. En cuanto al número

de venas, también se debe precisar la existencia o no de parche de cava, el cual es importante para la elongación de

la vena renal derecha. En el caso de existir enfermedad ateromatosa se debe especificar si la lesión es sólo del

ostium, del tronco de la arteria renal -o ambos- y el porcentaje aproximado de oclusión de la luz ostial. Recordar

palpar siempre el tronco de la arteria renal, ya que frecuentemente existe enfermedad ostial pero no del tronco. Es

de vital importancia que toda la manipulación de los vasos del hilio renal sea llevada a cabo sin tracción y tomando

las estructuras desde la adventicia y nunca desde la íntima para no aumentar el riesgo de disección. Con respecto a

los uréteres, hay que consignar el número y longitud. Todos estos datos deben ser volcados en el protocolo de

ablación.

Por último, recomendamos que siempre se obtengan fotografías de los injertos para que el cirujano de implante

pueda tener una visualización previa de los mismos.


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“Perfusión del injerto en banco a través de la arteria renal"


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"División en banco del bloque renal. Sección de la vena renal izquierda"

"División en banco del bloque renal. Sección de aorta."


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TÉCNICA DE BIOPSIA DEL INJERTO

La biopsia de riñón debe ser realizada en la corteza, ya que es el lugar donde hay más glomérulos. Idealmente la

muestra deberá tener 10 mm de superficie y 5 mm de profundidad (a 1 cm de profundidad se encuentran las

arterias arcuatas y la calidad de los glomérulos es inferior). Una buena muestra debe contener al menos 25

glomérulos. Si bien la biopsia se puede hacer en cualquier sector del órgano, se recomienda hacerla en su tercio

medio o inferior sobre la convexidad del riñón. Se puede realizar con hoja de bisturí número 11 o 15.

El corte debe ser tangencial al parénquima, como sacando una “rebanada” de tejido. Será una incisión extendida

más a lo largo que en profundidad por lo explicado anteriormente. Además, se debe evitar incidir el parénquima

con la punta del bisturí hacia la profundidad para evitar lesiones profundas (piélicas o vasculares).

El tejido extraído debe ser colocado en un frasco rotulado identificando si es riñón derecho o izquierdo. Se sugiere

la sistemática de comenzar siempre por el derecho y entregar la biopsia al circulante antes de seguir con el

izquierdo para que no haya confusiones si se llegan a mezclar las muestras.

Un problema frecuente durante el implante de un riñón previamente biopsiado es el sangrado del sitio de la toma

de la biopsia (lodge), que puede presentarse como hematoma intraparenquimatoso o como sangrado libre. En

ocasiones, el cirujano ablacionista coloca puntos hemostáticos que no son de utilidad o inclusive desgarran el

parénquima. Esta complicación se observa en el momento de la reperfusión, la cual de por sí constituye un

momento crítico del trasplante debido a posibles complicaciones o sangrados de las anastomosis. Es por ello que

las complicaciones de la lodge no deberían agregar más complejidad a este momento. El principal modo de

prevenir esta eventualidad es realizando la técnica correcta de la biopsia del injerto. Se recomienda al cirujano

ablacionista no tratar la lodge (no colocar punto) y dejar esa tarea a los equipos de implante.

INDICACIONES DE BIOPSIA

Debido al aumento de potenciales receptores de trasplante renal y a la escasez de órganos para trasplante

cadavérico en el año 2003 se acuñó el concepto de “Donante con Criterios Expandidos” (DCE).

Características del donante con criterio expandido:

Mayor de 60 años

Entre 50 y 60 años con al menos 2 de las siguientes características: HTA, creatinina mayor a 1,5 mg%,

causa de muerte por ACV isquémico.

Se demostró que los riñones provenientes de este grupo de pacientes tenían peor pronóstico que los donantes

ideales, pero a su vez su utilidad en trasplante para receptores añosos fue comprobada. Es así que surge el criterio

old for old (riñones añosos para receptores añosos). Para este grupo de injertos se estableció la necesidad de realizar

un estudio histopatológico previo al implante. A priori, todo donante con criterio expandido debe ser sometido a

biopsia renal bilateral.


19

En ciertas situaciones de deben realizar biopsias a donantes que no están dentro del grupo con criterio expandido.

Habitualmente la indicación de biopsia para riñones provenientes de estos donantes supuestamente ideales es

dada por el coordinador del operativo de cada jurisdicción. Sin embargo hay casos en que la biopsia no es

solicitada pero se impone realizarla ante ciertos hallazgos durante la ablación:

1. Riñones con mal lavado que no mejoran luego del lavado en banco.2. Ateromatosis importante con obstrucción de ostium.3. Ablación en parada cardíaca.4. Presencia de múltiples lesiones tipo “equimosis” o “moteadas” que se pueden corresponder con coagulación intravascular o émbolos.5. Presencia de múltiples microquistes.6. Anuria del donante.

En resumen:En donantes con criterios expandidos se debe realizar siempre la biopsia.Los donantes menores de 60 años que tienen indicación de biopsia deben estar definidos por el

coordinador médico a cargo de ese operativo.Existen indicaciones de biopsia renal que surgen de la evaluación de los hallazgos operatorios de la

ablación y deben ser indicados por el cirujano ablacionista.La biopsia renal debe ser realizada en forma de “rebanada” tangencial al riñón, de 10 mm de superficie y

no más de 5 mm de profundidad.La lodge debe ser dejada para su tratamiento por el equipo de implante.

RIÑÓN CON TUMOR

Actualmente no se cuenta con un protocolo para el manejo de tumores en riñones ablacionados. Tanto los

cirujanos ablacionistas como los cirujanos que realizan implantes reunidos para la realización de este manual

consideraron que es necesario crear un comité de expertos para definir conductas y elaborar un consenso sobre el

tema. Sin embargo existe un acuerdo generalizado en que el cirujano ablacionista, ante el hallazgo de un tumor

renal, no debe realizar la resección del mismo. Se recomienda realizar una biopsia incisional de la lesión. Es muy

importante realizar una minuciosa descripción en el parte quirúrgico y tomar múltiples fotos del órgano para que

puedan ser evaluadas por los equipos de implante, que serán los encargados de la resección del tumor. No se debe realizar biopsia de quistes simples en forma rutinaria. Solo se deberá tomar una muestra para estudio

histopatológico del quiste si en la ecografía preoperatoria se informan criterios ecográficos de malignidad.


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EMBOLSADO Y ROTULACIÓN PARA TRASLADO

El kit para el embalaje renal está compuesto por: 1 bolsa que contendrá el órgano (bolsa de menor

tamaño, de 30 cm x 20 cm), 3 bolsas de 30 cm x 40 cm, 4 precintos plásticos, un rótulo donde se indica el

lote de producción y esterilización y la bolsa exterior contenedora del kit. .

En la bolsa que contiene al órgano (bolsa nº 1) se debe adicionar solución de preservación en cantidad

suficiente para conservar al órgano sumergido totalmente (no menos de 300 ml).


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Se debe tomar una muestra de la solución de preservación de cada una de las bolsas que contienen a los

riñones (20 ml que se colocan en un frasco de urocultivo). Ambas muestras (riñón derecho e izquierdo)

deben ser rotuladas y enviadas al laboratorio bacteriológico de referencia junto con los cultivos del

donante previos a la ablación.

En el caso de que se envíen injertos de vena o arteria por alguna lesión vascular durante la extracción, se

sugiere colocarlos junto al riñón para que quede sumergido en el líquido de preservación. Es de vital

importancia dejarlo asentado en el protocolo quirúrgico.

Se procede luego a extraer el aire y colocar el primer precinto.


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La primera bolsa es introducida en una de las bolsas de mayor tamaño que también es precintada. Esta

acción se repite con otras dos bolsas más (en total son 4), extrayendo el aire de todas las bolsas para evitar

el efecto aislante del mismo.

Las bolsas número 2, 3 y 4 no deben tener el agregado de ningún otro componente. No se recomienda

colocar hielo entre bolsas.


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El órgano ya embolsado por completo se coloca en un contenedor de telgopor® o de plástico térmico

provisto por el INCUCAI, al cual se le debe colocar hielo (aquí no es necesario que sea estéril). Se deben

cubrir totalmente las bolsas con el hielo para su transporte.


24

Se debe identificar cada riñón, completando las etiquetas entregadas por INCUCAI. La etiqueta provista

se coloca sellando la tapa del contenedor.

Contenedor de telgopor para trasporte de órganos Caja de telgopor para transporte de órganos con cubierta plástica para trasporte de órganos que cumple las normas IATA para traslado aereo.

Cada recipiente debe ir acompañado por protocolo quirúrgico correctamente completado (ANEXO I).

Una vez finalizado el empaquetamiento de los riñones y que ambos han sido colocados en su

contenedor correspondiente con hielo en su interior se debe ser muy meticuloso con el tratamiento del

cadáver. El mismo debe ser manipulado con el mismo respeto, minuciosidad y detalle con que se

practicó la ablación. Se deberá:

Aspirar completamente y secar con gasas de la cavidad torácica y abdominal.

Retirar catéteres y sondas .

Cerrar herméticamente con sutura continua la piel a lo largo de toda la incisión.

Limpiar la piel eliminando restos hemáticos y de iodo povidona.

Colocar apósitos sobre la herida quirúrgica y sitios de punción de venoclisis y vía central.


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PROTOCOLO QUIRÚRGICO ABLACIÓN RENAL

3.AYUDANTE a.Apellidos y Nombres

4.INSTRUMENTADORA a.Apellidos y Nombres

b.Matrícula N°

5.CIRCULANTE a.Apellidos y Nombres

ABLACIÓN

5.Solo renal

SI NO

6.Multiorgánica

SI NO

7.Hígado

SI NO

8.Corazón 9.Pulmón 10.Páncreas 11.Intestino

SI SI SI SINO NO NO NO

PRECLAMPEO

12.TA 13.FC 14.PVC 15.Drogas y dosis

CLAMPEO ARTERIAL

16.Fecha (Año)

(Mes)

(Día)

17.Hora (M)

(H)

18.INICIO ABLACIÓN RENAL (M)

(H)

EN BLOCK POR SEPARADO

19.Técnica quirurgica

20.Anestesia

NyA ESPECIALISTA CTH SIN ANESTESIA

21.Semiologia cavidad abdominal

NORMAL PATOLÓGICA (descripción)

HEMATOMA RETROPERITONEAL T COLON A AORTAT HÍGADO OTRA

22.Perfusión

(marca) a.in situ lts. b.aislada lts.

23.Hielo in situ

SI NO

24.Heparina

SI NO

RD

25.ARTERIA a. N° b. Parche 26.VENA a. N° 27.URETER a. N°b. Parche b. Parche

SI NO SI SINO NO

28.Medidas

RI

29.ARTERIA a. N° b. Parche 30.VENA a. N° 31.URETER a. N°b. Parche b. Parche

SI NO SI SINO NO

32.Medidas

33.Fotos

SI NO

34.Cultivos

NO INTRAOPERATORIOS

35.Biópsias

SI NOBOLSA DE EMBALAJE

36.MACROSCOPIA ( BANCO)

37.ESQUEMA DE LOS RIÑONES a.RI b.RD

3.AYUDANTE a.Apellidos y Nombres

1.CIRUJANO a.Apellidos y Nombres

b.Matrícula N°

b.Matrícula N°

38.COMENTARIOS

FIRMA Y SELLO DEL CIRUJANO

ANEXO I: PROTOCOLO QUIRÚRGICO UNIFICADO


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ANEXO II: CHECK LIST QUIRÓFANO

El cirujano ablacionista renal debe chequear los siguientes puntos básicos antes de comenzar la cirugía:

A. Quirófano limpio (no debe ser el de guardia) sin cirugía previa sucia.

B. Disponibilidad de al menos 1 circulante (idealmente 2).

C. Disponibilidad y correcto funcionamiento de lampara cialítica (idealmente 2).

D. Valijas y heladeras fuera del quirófano.

E. Disponibilidad de solución de preservación, hielo estéril y bolsas para los órgano.

F. Todas las personas en quirófano con gorro y barbijo correctamente colocado.

G. Aspiración funcionando (idealmente dos en caso de donante multiorgánico).

H. Electribisturí funcionando (idealmente dos en caso de donante multiorgánico).

I. Lavado toracoabdominal del donante previo a la antisepsia y colocación de campos (no rasurar).


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GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA ABLACIÓN RENAL

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