UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

Unidad académica:

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

Nombre de la asignatura:

FARMACOVIGILANCIA Y FARMACOCLINICA

GUÍA DE PRÁCTICAS

Autor (es):

Q.F. ESP. JULIO CESAR RODRIGUEZ ARIZABAL

LIMA – PERU 2015

INTRODUCCIÓN

La asignatura de Farmacovigilancia y Farmacoclínica corresponde al área de especialidad del currículo, tiene el propósito de brindar a los estudiantes conocimientos sobre herramientas metodológicas de diferente grado de complejidad para notificación, registro, evaluación sistemática y la prevención de las reacciones adversas a medicamentos o de cualquier otro problema relacionado con los medicamentos (PRM).

El estudiante, al concluir el semestre será capaz de conocer y dominar las actividades relacionadas con la detección, evaluación, entendimiento y prevención de los efectos adversos o de cualquier otro problema relacionado con los medicamentos, a través de un seguimiento farmacoterapéutico individualizado, colaborando con el equipo de salud a fin de alcanzar resultados que mejoren o mantengan la calidad de vida del paciente.

Los estudiantes aprenderán la metodología de aprendizaje basado en problemas (ABP) y se les plantearán casos clínicos para que puedan poner en práctica los conocimientos teóricos obtenidos. Se les entregará la guía de práctica de la asignatura que contiene los fundamentos teóricos, objetivos, materiales, métodos y cuestionarios. Luego entregarán un informe grupal/individual con las conclusiones.

NORMAS BASICAS PARA LA PRESENTACION DE MONOGRAFIAS

1. CARATULADebe contener la siguiente información como mínimo: Universidad, Facultad, Escuela Profesional, Ciclo Académico, Materia, Título de la Monografía, Autor (es), Catedrático, Lugar y fecha de presentación.El título debe reflejar el objetivo de la investigación (¿qué es lo que se hizo o de que trata la investigación?). El lector debe ubicarse de manera clara e inconfundible en el contenido de la Monografía con sólo leer el título.

2. INDICESPueden ser: INDICE GENERAL, INDICE DE GRAFICOS, INDICE DE CUADROS, GLOSARIO DE ABREVIATURAS, INDICE DE ANEXOS, INDICE DE APENDICES.Los índices se preparan en función al contenido (profundidad o extensión de análisis) de la monografía.

3. AGRADECIMIENTOS/PROLOGO/CITASSe colocan en una página separada. No es indispensable su inclusión en la monografía.

4. PRIMERA PARTE : INTRODUCCIONEn la introducción (1 a 2 páginas máximo) se indica cuál es el tema que se analiza, los objetivos del trabajo (general y particulares, si se desea), la importancia del tema objeto de investigación (justificación), una descripción ordenada sobre el contenido del documento y la metodología empleada. También se dejará claramente establecido el alcance o límites de la investigación (qué debe y qué no debe esperar el lector al leer el documento).

5. SEGUNDA PARTE: DESARROLLO DE CONCEPTOS Los temas se desarrollan en el cuerpo de la monografía y responden a una estructura predeterminada que, salvo contadas excepciones, respeta ciertas normas en cuanto a contenido. Sin embargo, un principio básico para elaborar una monografía es que se va de lo general a lo particular y que cada parte o capítulo de la misma, aborda un tema por vez de manera secuencial y ordenada.Realizar la búsqueda de información a nivel local, nacional e internacional, para lo cual hará uso de fuentes de información primaria, secundaria y terciaria.Tener en cuenta las actividades de la farmacovigilancia, que son identificar, evaluar, comprender y prevenir los efectos adversos de los medicamentos y otros problemas relacionados a los mismos. Resaltar la fisiopatología (clínica y analítica) y las reacciones que se producen a nivel molecular, explicando los mecanismos de producción de reacciones adversas, en caso que el tema sea amplio deberá tomar en cuenta lo más significativo; asimismo, los que tienen Guía de Práctica Clínica (GPC) seguirán el modelo aprobado por el Ministerio de Salud.

6. TERCERA PARTE : RESUMEN Y CONCLUSIONESEn la parte de resumen y conclusiones (algunas veces se incluyen recomendaciones), se debe realizar, en primera instancia, un esbozo de los principales conceptos analizados o descritos a lo largo de toda la monografía (síntesis). A medida que se realice el resumen, o si se desea al finalizar esta parte, es deseable que los autores efectúen comentarios, análisis o expresen opiniones particulares, aportando al tema analizado.El estudiante debería ser capaz de comprender el alcance y los resultados de la monografía con sólo leer la Introducción y las Conclusiones, de ahí la importancia de redactar esta última parte con sumo detenimiento.

7. BIBLIOGRAFIASe colocarán los libros de referencia u otros documentos consultados. La forma de presentación puede ser en orden alfabético por apellidos, por temas, tipo de documentos, etc. Lo importante, más que el formato, es que toda la información esté descrita en la bibliografía.

Ejemplo:

GORDON, Davis; OLSON, Margrethe. “Sistemas de Información Gerencial”, Ed. Mc Graw Hill, 2da Edición. México, 1990.

8. CUARTA PARTE: APENDICES / ANEXOSApéndices: Comprenden el desarrollo conceptual de temas relacionados indirectamente con los temas centrales y que podrían interesar al lector a manera de complemento, pero que no vale la pena incluirlos en el cuerpo del trabajo.Anexos: Son cuadros, gráficos, textos, tablas, datos y otra información detallada que respalda las afirmaciones o temas desarrollados en el cuerpo de la monografía.

Nota:1. La nota es vigesimal, incluye la presentación del trabajo monográfico y la exposición desarrollada en power

point. Presentar un tríptico con la información a exponer.2. El desarrollo del trabajo es grupal, sin embargo la calificación es en forma individual, de acuerdo al

desempeño y grado de conocimiento del alumno.3. Tomar conocimiento de la fecha de exposición, son IMPOSTERGABLES.4. La presentación del trabajo será de acuerdo a lo siguiente:

a. Letra arial, tamaño 12, justificar, mínimo 10 páginas, espacio simple.b. Realizar el grabado del trabajo en un disco compacto.c. Tiempo: 20 minutos.

5. Al preparar una monografía (o cualquier cosa en su vida) haga más de lo que se le pide. No aplique la “Ley del Mínimo Esfuerzo”, pues tendrá como resultado un trabajo mediocre.

EL PROFESOR

PROGRAMACIÓN DE CONTENIDOS

1ª semana Taller de problemas relacionados a medicamentos (PRM)Aplica la clasificación de PRM de Minnesota

2ª semana Elabora una alerta de seguridad de medicamentos

3ª semana Desarrolla la metodología de resolución de casos clínicos

Aplica el método SOAP

4ª semana Evalúa diferentes tipos de estudio farmacoepidemiológicos

Calcula e interpreta las medidas de asociación: Razón de Momios y Riesgo Relativo

5ª semana Realiza el llenado de la ficha de notificación de sospecha de reacción adversa a medicamentos (RAM)

Caso clínico: RAM por corticoides

6ª semana Realiza la clasificación de RAM: por tipo, por órganos y sistemas, según ATC, CIE 10 y gravedad

Caso clínico: RAM por AINEs

7ª semana Aplica el algoritmo de evaluación de causalidad de RAM

Caso clínico: RAM por penicilinas

8ª semana Aplica el algoritmo de evaluación de causalidad de RAM

Caso clínico: RAM por carbapenems

9ª semana EXAMEN PARCIAL

10ª semana Realiza la evaluación de la causalidad y el llenado de la ficha de notificación de sospecha de reacción adversa a fármacos antiretrovirales (RAMA)

Caso clínico: RAM por TARGA

11ª semana Realiza la evaluación de la causalidad y el llenado de la ficha de notificación de sospecha de reacción adversa a medicamentos antituberculosos (RAFA)

Caso clínico: RAM por esquema I

12ª semana Realiza la evaluación de la causalidad y el llenado de la ficha de notificación de sospecha de reacción adversa a vacunas (ESAVIs)

Caso clínico: RAM por vacunas

13ª semana Realiza el llenado de la ficha de notificación de sospecha de reacción adversa por interacción medicamentosa (IM) y la evaluación de la causalidad

Caso clínico: Interacciones medicamentosas

14ª semana Elabora un informe de seguridad sobre señales de farmacovigilancia

15ª semana Realiza una exposición dirigida a la comunidad, utilizando las TIC, sobre riesgos del uso de los medicamentos

16ª semana Desarrolla un póster para la presentación de la investigación relacionado a efectos adversos nuevos, raros o graves de los medicamentos

17ª semana EXAMEN FINAL

PRESENTACIÓN DEL CASO Y FARMACOTERAPIA DEL PACIENTE

Evaluación del pacienteBreve descripción del paciente (edad, sexo, apariencia) Razón principal para la entrevista con el paciente o visita Antecedentes demográficos del paciente La experiencia de la medicación según lo informado por el paciente (necesidades, expectativas, preocupaciones, comprensión, preferencias, actitudes y creencias que determinan el comportamiento del paciente que toma la medicación) Historia exhaustiva de la medicación

(Alergias, las alertas, el uso de drogas sociales y el estado de vacunación) Registro de medicamentos actuales: descripción de todas las condiciones médicas que se logró con farmacoterapia con las siguientes asociaciones realizadas:

Indicación – Medicamento – Régimen de dosificación - Resultados a la fechaAntecedentes médicos relevantes: resultados del uso de medicamentos pasado Revisión de sistemas Identificación de problemas relacionados a los medicamentos: descripción del PRM, medicamentos involucrados, y relaciones de causalidad Priorización de los múltiples PRMResumen de la evaluación

Plan de Atención (para cada indicación) Objetivos de la terapia Parámetros clínicos y de laboratorio utilizados para definir el objetivo de la terapia

Valor observable, medible y tiempo para cada uno ¿Cómo va a resolver los PRM del paciente?

Enfoques terapéuticos alternativos considerados Justificación de su producto y selección de la dosis

¿Cómo va a lograr los objetivos de la terapia?Intervenciones no farmacológicas Prevención de PRM Programa para la evaluación de seguimiento

Evaluación de Seguimiento Evidencia clínica y/o de laboratorio de la efectividad de la farmacoterapia para cada indicación Evidencia clínica y/o de laboratorio de la seguridad de cada régimen de medicamentos Evidencia de cumplimiento Evaluación del estado de resultados Cambios necesarios en las terapias con medicamentos Programar las evaluaciones futuras Resumen del Caso

MODELO PARA REALIZAR PRESENTACION DE CASO CLÍNICO

Datos generales Antecedentes Mórbidos

Signos y Síntomas Exámenes de Laboratorio

Anamnesis farmacológica

Medicamentos antes Medicamentos Actual

Clasificación de PRM según Minnesota

Indicación Medicamento Dosificación Resultados

Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

Tipo de PRM Descripción Prioridad

PRM:S

O

A

P

Objetivos terapéuticos Acciones propuestas Resultados Revisión del plan

Evaluación de la causalidad RAM: ________________________________________________

A.- Criterio de Evaluación Descripción del caso clínico Número Puntaje

a) Secuencia temporal

b) Conocimiento previo

c) Efecto de retiro

d) Efecto de reexposición

e) Causas alternativas Patologia:Otro medicamento:

f) Factores contribuyentes Paciente

Medicamento

g) Exploraciones complementarias

Puntaje total

1. ATC GRUPO FARMACOLOGICO 2. OMS ORGANOS Y SISTEMAS 3. RAM 4. CAUSALIDAD 5. GRAVEDAD 6. TIPO

POLICIA NACIONAL DEL PERUHOSPITAL NACIONAL DEPARTAMENTO DE FARMACIA

SERVICIO DE FARMACIA CLINICAFICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM)

FICHA Nº : FECHA: REFERENCIA:PACIENTE: T F C C.I.P.:SERVICIO : CAMA: EDAD RAZA H.C.F. INGRESO: F. EVENTO: PESO TALLA T.P.S.1.- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA: T.E. C: I:SIGNOS Y SINTOMAS

ANTEC.PATOLOGICOS FACTORES PREDISPONENTES

HABITOS NOCIVOS : TABACO CAFÉ TE ALCOHOL OTROEXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES: F.C F.R. PA TºIMPRESION DIAGNOSTICA:

ANAMNESIS FARMACOLOGICA: PRESCRITOS ( ) AUTOMEDICADOS ( ) 60 dias previos al eventoMED D F/I F/S F/R

ALERGIAS:………………………………………………………………………………………………………TIPO DE PRM DESCRIPCION DE PRM PRIORIDAD

2.- MONITOREO DE PRM EN SALA :FARMACOTERAPIA

A = ClNa 20% P.A.B = KCl #### TºC = NaHCO38.4% F.C.D = Multivitaminicos F.R.

B.H.DIURESISDIETA

LABORATORIO V.R. MANEJO DE PRM

DATOS DEL INVESTIGADOR

SIG

NO

S V

ITA

LES

P

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS POR RESOLVER

PRO

BLEM

AS R

ELAC

ION

ADO

S CO

N M

EDIC

AMEN

TOS

PROBLEMAS MÉDICOS Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA INDICACIÓNMedicamento innecesario__Sin indicación apropiada__Terapia duplicada__Indicación de terapia no farmacológica__Tratamiento de una RAM evitable__Uso adictivo/recreacionalNecesita Medicamento Adicional__Problema no tratado__Preventivo/profiláctico__Sinérgico/potenciar

PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA EFECTIVIDADNecesita un Medicamento Diferente__Medicamento más efectivo disponible__Problema refractario al medicamento__Forma farmacéutica inapropiada__No es efectiva para el problema médicoDosis muy Baja__Dosis incorrecta__Frecuencia inapropiada__Interacción medicamentosa__Duración inapropiada

PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA SEGURIDADReacción Adversa al Medicamento__Efecto indeseable__Medicamento no seguro para el paciente__Interacción medicamentosa__Dosis administrada o cambio muy rápido__Reacción alérgica__ContraindicacionesDosis muy Alta__Dosis incorrecta__Frecuencia inapropiada__Duración inapropiada__Interacción medicamentosa__Administración incorrecta

PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CUMPLIMIENTO/ ADHERENCIAIncumplimiento__No entendió las instrucciones__Paciente prefiere no tomar__Paciente olvida tomar__El paciente no puede costear el medicamento__No la puede tragar/administrar__Medicamento no disponible

__No hay Problema(s) Relacionados con Medicamento(s)

PRÁCTICA No. 1: TALLER DE PROBLEMAS RELACIONADOS AL MEDICAMENTO (PRM)

A. Utilizando la clasificación de Minnesota determinar el tipo y descripción de PRM, determinando su prioridad.

1.1. JT tiene hipertrigliceridemia que no está siendo efectivamente tratada con colestiramina 4 gramos dos veces al día, porque este medicamento no es efectivo para reducir los niveles altos de triglicéridos.

1.2. El paciente está tomando tres productos laxantes diferentes en un intento para tratar el estreñimiento.

1.3. El paciente ha desarrollado una erupción dérmica que cubre su torso y el brazo causada por el cotrimoxazol que estaba tomando para tratar una infección de herida.

1.4. La paciente evolucionó con bradicardia y segundo grado de bloqueo cardíaco como resultado de tomar digoxina una dosis de 0,5 mg al día de usado para la insuficiencia cardiaca congestiva. Esta dosis era demasiado alta para su avanzada edad y deterioro de la función renal.

1.5. El paciente está en alto riesgo de contraer neumonía y por lo tanto requiere de una vacuna contra el neumococo.

B. Determinar la terminología apropiada de PRM y establecer metas terapéuticas:1.1. "El Sr. M. tiene dolor en el codo que no se está controlando efectivamente con las dosis de

ketoprofeno que ha estado tomando durante los últimos tres días, la cual es demasiada baja para proporcionar un alivio."

1.2. "Mi paciente presenta hipotensión ortostática con leves dolores de cabeza cada mañana, porque la dosis de 2 mg de risperidona que toma en la mañana es demasiada alta"

Cuestionario1. Resolver con la metodología de resolución de casos clínicos.2. Realice la búsqueda bibliográfica como fundamento para la evaluación de los casos clínicos.

PRÁCTICA No. 2 ALERTAS DE SEGURIDAD

A. Utilizando el modelo de alertas de seguridad, desarrolle una información considerando los siguientes datos.

Principio activo (1) : (Denominación común internacional = DCI)Presentación : (Dosis por ejemplo: 30mg/5mL, 60 mg).Forma farmacéutica : (Describir si es tableta, jarabe, suspensión, etc.)Laboratorio : (Indicar el laboratorio que propicia la alerta).Disponibilidad : (Si es por prescripción médica o no).

(1) Revisar si está registrado en la DIGEMID, de ser así indicar la forma farmacéutica y presentación.

1. DESCRIPCIÓNIndicar para que se emplea el principio activo y una breve descripción de su mecanismo de acción.

2. FARMACOCINÉTICAIndicar en forma breve el proceso LADME del medicamento en el organismo.

3. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD Describir en forma breve la información recibida de fuentes primarias: MEDWATCH-FDA, WHO y literatura científica.

4. MONITOREOIndicar signos y síntomas de alarma, exámenes de laboratorio alterados, entre otras pruebas; asimismo, señalar donde pueden acudir en caso de presentar una RAM.

5. RECOMENDACIONESDar recomendaciones y/o sugerencias en forma concisa, no propiciar alarma entre los profesionales de salud, pacientes o usuarios, que pudiera devenir en no usar el principio activo por temor a efectos adversos.

Culminar con un mensaje:

Si desea mayor información sobre (principio activo), sírvase consultar a nuestro servicio especializado en información sobre medicamentos.

Fuentes revisadas: (indicar las referencias)

(SERVICIO) INDICAR TELEFONO Y CORREO ELECTRONICO

INSTRUCTIVO

1. Resaltar en mayúsculas y negrita el principio activo.2. Poner en cursiva los problemas relacionados a la seguridad.3. Utilizar un solo tipo de letra: Arial 12 pts.4. La información debe estar contenida en una sola página A4.

B. Utilizando el modelo de resumen de medicamento, desarrolle en forma breve la información del principio activo, considerando los siguientes datos.

CRITERIOS DESCRIPCION

ATC Código ATC

Dosificación Revisar según la enfermedad diagnosticada en el pacienteAdulto o pediatríaAjuste de dosis en situaciones especiales (IH, IR, edad, peso)

Indicaciones Aceptadas por la FDA, EMANo aceptadas

Contraindicaciones Absolutas no se puede usar en el paciente

Precauciones Evaluar la relación beneficio-riesgoMonitorizar estrechamente la clínica y analíticaEmbarazo o lactancia

Interacciones medicamentosas

Las más frecuentes y gravesRelacionar con la farmacoterapia

Efectos adversos Comunes y seriasPara evaluar y preguntar en el paciente.

Mecanismo de acción Principal puede explicar la RAM

Farmacocinética A: Bd (%), efecto de los alimentosD: Vd, UPPM: Hep CYP450 IME: Renal (%), t1/2

Seguimiento Efectividad clínica (signos y síntomas)Seguridad analítica (exámenes lab)

Educación al paciente Técnicas de administraciónHorario

PRÁCTICA No. 3 METODOLOGIA DE RESOLUCION DE CASOS CLINICOS

Caso clínico

La niña Q.C de 5 años, 18 kg de peso es conducida a la emergencia porque desde hace dos días presenta disnea y tos, que progresivamente empeora. Estos síntomas fueron precedidos por tres días de síntomas de infección viral de vías respiratorias altas (dolor de garganta, rinorrea y tos).

Ella ha experimentado varios ataques de bronquitis en los dos últimos años y fue hospitalizada por neumonía tres meses antes. La niña no está siendo tratada con ninguna medicación en este momento.

El examen físico revela aparente ansiedad, con moderada dificultad respiratoria con sibilancias, ocasional tos, prolongada fase espiratoria, hiperinflación torácica y retracción supraesternal, supraclavicular e intercostal. Inspiración bilateral y sibilancia con disminución de los sonidos respiratorios sobre el lado izquierdo.

Los signos vitales son: frecuencia respiratoria (FR): 30 por minuto, presión arterial (PA): 110/83 mm Hg, frecuencia cardiaca (FC): 130 latidos por minuto, temperatura: 37.8 ºC.

Se le administra 2.5 mg de salbutamol (ventolín) es decir 0.5 mL de una solución 0.5% en 2.5 mL de solución salina mediante nebulización con aire comprimido por 10 minutos. Luego del tratamiento, la niña presenta un mejoramiento subjetivo y se siente más confortable. Sin embargo a la auscultación se escuchan ruidos.

Debido a que los síntomas no fueron resueltos completamente con la primera dosis de nebulización con salbutamol. Los análisis de gases arteriales obtenidos fueron: pH 7.45, Pa O2 60 mm Hg y Pa CO2 28 mm Hg; los signos vitales indicaron: FC: 140 latidos/min, FR: 27/min, PA: 110/74 mm Hg. Después de 20 minutos, se administró 2.5 mg de salbutamol cada 20 minutos, en un periodo de dos horas. Después de tres tratamientos, la niña presento sonidos respiratorios claramente despejados, su frecuencia cardiaca y presión arterial disminuyeron a 100 latidos/min y 100/65 mm Hg, respectivamente.

Cuestionario1. Desarrollar según modelo de presentación de caso clínico.2. Determinar que PRM tiene el paciente según clasificación de Minnesota.3. Realizar la metodología SOAP.4. Realice la búsqueda bibliográfica como fundamento para la evaluación de los casos clínicos.

PRÁCTICA No. 4 MEDIDAS DE ASOCIACION

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y USO DE AINEs

Queremos determinar si existe relación entre hemorragia digestiva alta y la exposición a un AINE. Para ello identificamos los individuos que presentan hemorragia digestiva (grupo de casos), y elegimos un grupo de comparación (controles) que es comparable en todo con los casos excepto en el desarrollo de la enfermedad. En este caso es importante vigilar que los controles y los casos no tengan distintas probabilidades de exposición a fármacos imputables. Así por ejemplo en este estudio excluiríamos pacientes de reumatología ingresados en el hospital, ya que pueden presentar mayor exposición a AINEs que el grupo de estudio.

Procedemos a verificar la exposición previa de ambos grupos a AINES mediante una entrevista semi estructurada con un entrevistador preparado. Los datos se muestran en la tabla siguiente.

ExpuestosTotalReciben

AINEsNo reciben

AINEsEnfermos: HDA a = 46 b = 1438 1484No enfermos: sin HDA c = 18 d = 1401 1419

MORTALIDAD Y USO DE BETABLOQUEADORES

Queremos determinar si existen diferencias en la mortalidad por cualquier causa y por causas específicas de los pacientes hipertensos tratados con un determinado producto antihipertensivo (B-bloqueantes). Para ello se procede a identificar en una población 10.000 pacientes hipertensos tratados con dicho producto, y otros 10.000 pacientes hipertensos no tratados con dicho producto. Tras un período de 20 años evaluamos cuál ha sido la mortalidad de ambos grupos de tratamiento. Los resultados se muestran en la siguiente tabla:

Mortalidad Controles TotalExpuestos: tratados con beta bloqueadores 6441 3559 10000

No expuestos: no tratados con beta bloqueadores 5559 4441 10000

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL Y USO DE ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

Un estudio multicéntrico se planteó como objetivo principal la estimación del riesgo individual de hemorragia gastrointestinal para cada AINE en particular. Se incluyeron 875 pacientes con hemorragia debida a úlcera gástrica o duodenal, lesiones agudas de la mucosa gástrica y duodenitis erosiva. Se excluyeron otras causas obvias de sangrado (varices esofágicas, úlceras anastomóticas, carcinoma gástrico, síndrome de Mallory-Weiss). También se excluyó a los pacientes con cirrosis hepática o con coagulopatías, porque ambas pueden ser factores de confusión, dado que pueden asociarse simultáneamente con un patrón diferente de uso de analgésicos y AINE (por ejemplo, por recomendación de su médico) y con un riesgo elevado de hemorragia gastrointestinal. Se excluyeron también los turistas, analfabetos y otras personas que no pudieran dar una información fiable.

Casos expuestos

Controles expuestos

Todos los pacientes 875 2682Ácido acetilsalicílico 292 238Paracetamol 86 106Metamizol 27 41Diclofenaco 50 30Indometacina 20 14Naproxeno 12 9Piroxicam 43 16Pacientes sin antecedentes de úlcera o de hemorragia gastrointestinal

480 2334

Ácido acetilsalicílico 203 213Paracetamol 39 82Metamizol 14 34Diclofenaco 5 22Indometacina 17 13Naproxeno 9 8Piroxicam 30 16

USO CRÓNICO DE ANALGÉSICOS Y TOXICIDAD RENAL

Desde que en 1953 se describieron los primeros casos de nefritis intersticial consecutiva al uso crónico de analgésicos, los conocimientos sobre esta patología no han cesado de crecer. En 1967 se diseñó y comenzó un estudio cuyo objetivo era determinar la incidencia de nefropatía entre 623 mujeres aparentemente sanas, de 30 a 40 años, consumidoras de analgésicos que contenían fenacetina, en comparación con la incidencia entre 621 mujeres de la misma edad, paridad y nacionalidad, que usaban estos medicamentos de manera irregular o que no los usaban en absoluto. Se recogieron tres muestras de orina de cada una en una semana y se analizó la presencia de N-acetil-p-aminofenol (NAPAP), el principal metabolito de la fenacetina. Una muestra negativa calificaba como no usuaria; si al menos una muestra resultaba positiva, se hacía una segunda prueba -también por triplicado- al cabo de 6-8 semanas, y si ésta era también positiva, la candidata era calificada como usuaria. Simultáneamente, se determinaron salicilatos en orina por un método colorimétrico. Así se reunieron 623 usuarias, más 621 controles no usuarias. Veinte años después, a fines de 1987, 1.008 de estas 1.244 mujeres todavía vivían en Suiza, 135 se habían trasladado fuera del país (se consideraron pérdidas de seguimiento) y 101 habían fallecido.

Mortalidad FallecimientosUsuarias Controles

Por todas las causas 74 27Por enfermedad urológica o renal 16 1

Por cáncer 32 15Cardiovascular 31 9

Cuestionario

1. Determinar el tipo de estudio.2. Realizar e interpretar el cálculo de la medida de asociación.3. Plantear una conclusión y sugerencia del estudio realizado.

PRÁCTICA No. 5 RAM POR CORTICOIDES

Caso clínicoMujer de 60 años en tratamiento para artritis con deflazacort, 7,5 mg/día, desde hace 3 años. Tras sufrir una caída la paciente presenta una fractura de cadera de la que es intervenida. Se lleva a cabo una densitometría, la cual muestra una osteoporosis avanzada (score T -3.2 cadera). Se suspende tratamiento con el corticoide y se inicia tratamiento con risedronato.

DEFLAZACORTLos corticosteroides, incluyendo vía sistémica e inhalatoria, son la causa más común de osteoporosis inducida por fármacos, incluso en pacientes que no están predispuestos a la osteoporosis (por ejemplo, mujeres premenopáusicas, hombres, y raza negra). La mayoría de los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con corticosteroides desarrollan osteoporosis y el 25% o más sufre una fractura osteoporótica. La pérdida ósea es mayor durante los primeros 6 meses de tratamiento y afecta principalmente el hueso trabecular (por ejemplo, la columna vertebral y costillas). La prednisona 7,5 mg /día o más se asocia con la pérdida significativa de hueso y un mayor riesgo de fractura. La dosis acumulada y la duración del uso de corticosteroides también influyen en el desarrollo de la osteoporosis, sin embargo, la dosis exacta acumulada a la que se produce la osteopenia no se ha determinado. Osteoporosis inducida por corticosteroides se produce a través de varios mecanismos. Los corticosteroides disminuyen la absorción intestinal de calcio y fosfato, aumentan la excreción urinaria de calcio. Los corticosteroides reducen la producción de hormonas sexuales, indirectamente por la disminución de los niveles de andrógenos de la hipófisis adrenal y la hormona pituitaria endógena. Actúan directamente por disminuir la liberación de la hormona luteinizante de la hipófisis, que disminuye la producción de estrógenos por los ovarios y la producción de testosterona por los testículos. La exposición prolongada a los corticosteroides también inhibe la proliferación de los osteoblastos. La osteoporosis ha sido reportada como un efecto adverso de la terapia de deflazacort. Equivalencia terapéutica Prednisona a Deflazacort 1.2 a 1.5.(Ref. DrugDex 2012)

CUESTIONARIO1. Desarrolle según la metodología de resolución de casos clínicos.2. Evalúe la causalidad de la RAM (algoritmo de Karch Lasagna modificado)3. Presente la ficha de notificación de sospecha de RAM.4. Realice la búsqueda bibliográfica como fundamento para la evaluación de los casos clínicos.

PRÁCTICA No. 6 RAM POR AINES

Caso clínicoH.B. es un hombre de 57 años de edad, que ingresó el 31MAY2012, después de comenzar a evacuar heces de color negro. Refiere una historia de dos días de fuertes dolores de estómago y ha sufrido ha intervalos de indigestión durante algunos meses. Es un fumador de larga data, con leve insuficiencia cardíaca crónica (ICC) por lo que toma enalapril 5 mg dos veces al día hace 2 años. Además, hace 1 mes comenzó a tomar naproxeno 500 mg dos veces al día para su artritis. Sus exámenes al 31MAY12: hemoglobina 10,3 g/dL (V.R. 12-18), plaquetas 162 x 109/L (V.R. 150 a 450), INR 1,1 (V.R. 0,8 a 1,2), con pruebas de urea, electrolitos y función hepática normales. Ligeramente taquicárdico (87 lpm) y P.A. 115/77 mmHg, se administra 1,5 L de solución salina. Se realiza endoscopia con diagnostico de HDA. El 01JUN2012 se suspende AINE, se continua con enalapril 5 mg c/12 h VO, y se prescribe omeprazol 40 mg c/12 h EV por 7 días, luego omeprazol por 20 mg c/12 h VO por 4 semanas, mejorando la sintomatología. Al término del IBP una endoscopía muestra que hay una cura de las úlceras.

CUESTIONARIO1. Desarrolle según la metodología de resolución de casos clínicos.2. Evalúe la causalidad de la RAM (algoritmo de Karch Lasagna modificado)3. Presente la ficha de notificación de sospecha de RAM.4. Realice la búsqueda bibliográfica como fundamento para la evaluación de los casos clínicos.

PRÁCTICA No. 7 EVALUACION DE LA CAUSALIDAD I

CASO 1Paciente de 58 años de edad, hospitalizada en UCI posquirúrgica el 11 de mayo de 2012, posterior a laparotomía exploratoria por complicaciones de cirugía biliar laparoscópica, encontrándose con shock hemorrágico y distributivo, quien ese mismo día presentó fiebre progresiva, leucocitosis de 25500 con cayademia del 10%, fiebre de hasta 39,5°C e hipotensión refractaria a vasopresores a pesar de reanimación con SSN 0,9%, antibioticoterapia y soporte cardiopulmonar.

CASO 2Paciente de 47 años de edad, quien presentó edema facial, exantema generalizado no pruriginoso, posterior a la ingestión de Amoxicilina e Ibuprofeno.

CASO 3Paciente de 60 años de edad, con diagnóstico de hemorragia digestiva alta, quien recibe tratamiento con Omeprazol 40 mg intravenoso, y presenta durante la administración de Ciprofloxacino 200 mg intravenosa eritema y prurito en brazo y antebrazo, el cual tiene remisión completa con antihistamínicos y corticoides. El paciente presenta reexposición a Ciprofloxacino intravenosa con igual reacción.

Cuestionario 1. Determine el PRM.2. Evalúe la causalidad de la RAM (algoritmo de Karch y Lasagna modificado).3. Presente la ficha de notificación de RAM.4. Realice la búsqueda bibliográfica como fundamento para la evaluación de los casos clínicos.

PRACTICA 8 EVALUACION DE LA CAUSALIDAD II

CASO CLÍNICO

Anamnesis: Hombre caucásico, de 72 años, con antecedente de diabetes mellitus no insulino-dependiente en tratamiento dietético. No refiere consumo de alcohol.

Debido a un cuadro clínico caracterizado por congestión nasal y descarga posterior, se hizo el diagnóstico de sinusitis aguda y se le indicó azitromicina 200 mg diarios vo por 6 días. Posteriormente, y con relación al mismo cuadro, recibió AM/CL (500 mg de amoxicilina/125 mg de ácido clavulánico 3 veces al día) durante 20 días. 36 días después de iniciada la AM/CL, el paciente presenta un cuadro de instalación progresiva caracterizado por anorexia y coluria, asociado a ictericia en aumento y prurito importante, motivo por el cual es hospitalizado el 24/06/10 en nuestro centro.

Examen físico: se encontraba en buen estado general, afebril y con ictericia de piel y escleras. No se apreciaron estigmas de daño hepático crónico. El examen cardíaco y pulmonar era normal. A la palpación, el abdomen era blando depresible e indoloro, sin pesquisarse ascitis. El hígado se palpaba bajo el reborde costal, indoloro y sin nódulos. Su proyección era normal a la percusión. El resto del examen físico segmentario era normal.

Exámenes de laboratorio: bilirrubinemia total/directa: 4,3/2,8 mg/dl, ASAT: 140 U/L, ALAT: 470 U/L y FA 400 U/L (VR <117). El antígeno de superficie y los anticuerpos anti-core total del virus de la hepatitis B, la determinación de IgM para virus de hepatitis A y de anticuerpos anti-virus de la hepatitis C (ELISA 2) resultaron negativos. Del mismo modo, la pesquisa de anticuerpos anti-nucleares, anti-músculo liso y anti-mitocondriales resultó negativa. El tiempo de protrombina fue de 12 s (100%, INR: 1) y la albuminemia de 4,5 g/l. El hemograma fue normal sin evidencia de eosinofilia y la velocidad de sedimentación globular fue de 32 mm/h. Se realizaron estudios imagenológicos complementarios (ecografía y tomografía axial computada de abdomen) que demostraron una vía biliar fina (5 mm), un páncreas e hígado de aspecto normal y ausencia de líquido libre intrabdominal. Se realizó además una colangio-pancreatografía endoscópica retrógrada en la cual se representó una vía biliar intra y extrahepática normal.

Evolución: presentó prurito persistente y tendencia al alza de la bilirrubina sérica, la que alcanzó un valor máximo de 16 mg/dl. Por ello se decidió iniciar tratamiento empírico con ácido ursodeoxicólico en dosis de 15 mg/Kg de peso al día por vía oral. Su evolución posterior fue favorable con rápida atenuación de la intensidad del prurito y progresiva mejoría de las variables de laboratorio. Los valores de fosfatasas alcalinas y bilirrubina se normalizaron completamente a las 11 semanas de iniciados los síntomas.

Cuestionario 1. Determine el PRM.2. Evalúe la causalidad de la RAM (algoritmo de Karch y Lasagna modificado).3. Presente la ficha de notificación de RAM.4. Realice la búsqueda bibliográfica como fundamento para la evaluación de los casos clínicos.

PRÁCTICA No.9 RAM POR CARBAPENEMS

Paciente: RRM Edad: 84 años Sexo: Masculino Peso: aprox. 66 kg Talla: 1.58 mTiempo de enfermedad: 10 días; Curso: Progresivo; Inicio: Insidioso.Diagnóstico: Infección tracto urinario (ITU) complicada; Insuficiencia pre-renal; Trastorno encefalopatía metabólico; descartar neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

DESCRIPCION DEL EVENTO: El 14FEB08 se recibe interconsulta del Servicio de Clínica de Oficiales a fin de descartar reacción adversa a medicamentos (RAM): convulsiones. Según historia clínica, paciente varón de 84 años, quien ingresa el 08FEB08 por trastorno del sensorio, disnea e hiporexia; antes de ingresar cursa con ITU por lo que recibe cotrimoxazol, le realizan urocultivo que demuestra sensibilidad a ceftriaxona; además presenta urea y creatinina elevadas; recibe tratamiento farmacológico por los diagnósticos precisados. Según evolución médica y entrevista con familiar el 14FEB08, hace dos días presenta convulsiones tónico clónicas, siguiendo los días 13 y 14FEB08.

ANAMNESIS FARMACOLOGICA:FARMACOTERAPIAAGUA DESTILADA EV XX gts

FUROSEMIDA 20 mg EV c/8 h

RANITIDINA 50 mg EV c/8 h

IMIPENEM + CILASTATINA 500 mg EV c/12 h 250 mg

METAMIZOL 1 g IM PRNfiebre

NEBULIZACIONES NaCl 0,9% INH c/4 h

ESPIRONOLACTONA 25 mg VO 8 pm4 pm

FENITOINA 100 mg VO c/8 h

DIAZEPAM 10 mg EV PRNconv

12-2 13-2 14-2 15-28-2 9-2 10-2 11-2

EXAMENES DE LABORATORIO: 14FEB08Sodio 136 mEq/L (VR: 135-148) Leucocitos 7210/mm3 (VR. 4.8-10.8 x 1000)Potasio 3.68 mEq/L (VR: 3.5-4.5) Hematíes 3’69/mm3 (VR. 4.7-6.1 x 106)Urea 166 mg/dL (VR. 10-50) Hemoglobina 11.7 g/dL (VR. 14-18)Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7-1.3) PSA 19.25 mcg/L (VR. 0-4.0)

EVOLUCIÓN MÉDICA:16FEB08: Paciente presenta el 15FEB08 convulsiones tónico clónicas.19FEB08: Paciente se encuentra sin episodios de convulsiones desde el 16FEB08. Evolución médica:P.A. 140/80 mmHg FC 70 latidos por minuto. AREG, AREN.Continúa con evolución estacionaria.

CUESTIONARIO1. Resolver con la metodología de resolución de casos clínicos.2. Determine el tipo de problema relacionado al medicamento (PRM) según la Clasificación de Minnesota y

realice el análisis SOAP para cada problema. 3. Realice la evaluación de la causalidad.4. Clasifique por ATC, terminología RAM OMS, causalidad, gravedad y tipo.5. Clasifique por ATC todos los fármacos del caso clínico, considerando los cinco niveles.6. Encontrar los términos preferidos de RAM según la OMS, indicando sus códigos, de disnea, convulsiones

tónico clónicas, elevación de creatinina, hiporexia.

PRÁCTICA No. 10 FACTORES PREDISPONENTES DE RAM

CASO CLINICOPaciente: RRM Edad: 84 años Sexo: Masculino Peso: aprox. 66 kg Talla: 1.58 mTiempo de enfermedad: 10 días; Curso: Progresivo; Inicio: Insidioso.Diagnóstico: Infección tracto urinario (ITU) complicada; Insuficiencia pre-renal; Trastorno encefalopatía metabólico; descartar neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

DESCRIPCION DEL EVENTO: El 14FEB13 se recibe interconsulta del Servicio de Medicina, a fin de descartar reacción adversa a medicamentos (RAM): convulsiones. Según historia clínica, paciente varón de 84 años, quien ingresa el 08FEB13 por trastorno del sensorio, disnea e hiporexia; antes de ingresar cursa con ITU por lo que recibe cotrimoxazol, le realizan urocultivo aislando E. coli que demuestra sensibilidad a ceftriaxona; recibe tratamiento farmacológico por los diagnósticos precisados. Según evolución médica y entrevista con familiar el 14FEB13, hace dos días presenta convulsiones tónico clónicas, las cuales también se presentan el 14FEB13.

ANAMNESIS FARMACOLOGICA:1. Agua destilada XX gts/min EV (8-02 al 13-02)2. Ranitidina 50 mg c/8 h EV (8-02 al 13-02)3. Imipenem + Cilastatina 500 mg c/12 h EV (8-02 y continua)4. Metamizol 1 g PRN fiebre (9-02 al 13-02)5. Espironolactona 25 mg c/12 h (10-02 y continua)

EXAMENES DE LABORATORIO: 14FEB13Sodio 136 mEq/L (VR: 135-148) Leucocitos 7210/mm3 (VR. 4.8-10.8 x 1000)Potasio 3.68 mEq/L (VR: 3.5-4.5) Hematíes 3’69/mm3 (VR. 4.7-6.1 x 106)Urea 166 mg/dL (VR. 10-50) Hemoglobina 11.7 g/dL (VR. 14-18)Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7-1.3) PSA 19.25 mcg/L (VR. 0-4.0)

EVOLUCIÓN MÉDICA:16FEB08: Paciente presenta el 15FEB08 convulsiones tónico clónicas.

CUESTIONARIO1. Desarrollar con la metodología de resolución de casos clínicos.2. Presente la ficha de notificación de sospecha de RAM.3. Realice la clasificación ATC de todos los fármacos del caso clínico.4. Según la clasificación de la OMS, indique código de órganos y sistemas, código y término RAM preferido,

de las siguientes RAM: Alteración del sensorio, Disnea, Convulsiones tonico-clónicas, Elevación de creatinina, Hiporexia.

PRÁCTICA No. 11 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

CASO CLINICO 1Paciente mujer de 56 años con antecedentes de tromboembolismo pulmonar en tratamiento crónico con Warfarina, se realiza examen de triglicéridos con valor de 256 mg/dL, por lo que es medicada por el Endocrinólogo con Gemfibrozilo 600 mg cada 12 h, acude al Consultorio de Atención Farmacéutica para preguntar si existe algún riesgo en tomar dicho medicamento.

CASO CLINICO 2Paciente varón de 75 años con fibrilación auricular por lo cual recibe tratamiento crónico con Warfarina, se le realiza una endoscopia en la cual se encontró ulcera esofágica con examen positivo para Candida, le inician Fluconazol 200 mg cada 12 h por una semana y luego continua con 100 mg cada 12 h tres semanas.Warfarina 5 mg día 1 INR 2,22 días después INR 4,55 semanas después ingresa a urgencias con debilidad muscular y dolor de tres días de evolución irradiado a pies. INR de 40 Se colocó vitamina K 10 mg SC y transfundieron plasma Por hallazgos neurológicos solicitan TAC de columna y evidencian sangrado

Cuestionario1. Con ayuda de una Base de Datos, identificar todas las interacciones medicamentosas posibles en el

esquema farmacoterapéutico del paciente, colocando en el Cuadro Resumen aquellas interacciones que según su criterio son las que tienen mayor significación clínica.

2. Identificar y elaborar la lista de Problemas relacionados a medicamentos (PRM) que presenta el paciente.3. Para cada PRM organizar la información en un Formato SOAP, analizarla, documentar el caso (bibliografía)

y llegar a una conclusión.

PRÁCTICA No. 12 BUSQUEDA DE CASOS CLINICOS

10ª semana Realiza la evaluación de la causalidad y el llenado de la ficha de notificación de sospecha de reacción adversa a fármacos antiretrovirales (RAMA)

Caso clínico: RAM por TARGA11ª semana Realiza la evaluación de la causalidad y el llenado de la ficha de notificación de

sospecha de reacción adversa a medicamentos antituberculosos (RAFA)

Caso clínico: RAM por esquema I12ª semana Realiza la evaluación de la causalidad y el llenado de la ficha de notificación de

sospecha de reacción adversa a vacunas (ESAVIs)

Caso clínico: RAM por vacunas

Cuestionario.1. Realice la búsqueda de un caso clínico para la presentación en clase.2. Realice la búsqueda bibliográfica como fundamento para la evaluación de los casos clínicos.