grupo de demencias de la segg

reunión de primaveraMadrid, marzo 2010

fisiopatología del delírium: ¿uno o varios?

B. Álvarez Fernándezbalvarez@geriatrianet.com

factores etiológicos de delírium Factores de riesgo de delírium

fisiopatología del delírium

• En anciano frágil

• En paciente de UCI

• En oncológico avanzado

• Secundario a fármaco• A cirugía • A una infección• A un trastorno electrolítico

• Reversible o irreversible

fisiopatología del delírium

Maldonado JR: Crit Care Clin 24 (2008) 789–856

fisiopatología del delírium

ESFERA ÍNTIMA EN LA FISIOPATOLOGíA DEL DELÍRIUM

-Neurotransmisores.

ESFERA AMPLIADA DEL DELÍRIUM: Relacionada con las primeras causas.

Grupo etiológico A: insultos directos neuronales.

Grupo etiológico B: respuesta aberrante al estrés

1.- Inflamación2.- Eje hipotalamico-hipofisario- adrenal

Modificado de Mercantonio et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61ª:1281-86.

ESFERA ÍNTIMA DE LA FISIOPATOLOGÍA DEL DELÍRIUMneurotransmisores

fisiopatología del delíriumneurotransmisores

Hipótesis anticolinérgica

- la actividad anticolinérgica afecta negativamente a la función cognitiva (1) .

- es conocida la posibilidad de que aparezca delírium en relación con el uso de sustancias anticolinérgicas.

- resolución del delírium con la retirada del fármaco anticolinérgico o con administración de fármaco porcolinérgico.

- la Actividad Anticolinérgica del Suero es un marcador de estado de delírium.(2)

- el efecto anticolinérgico puede venir de producción endógena de sustancias anticolinérgicas.(3)

- La AAS tiene correlación con la AA en LCR.(4)

- Algunos trabajos no han encontrado relación entre la AAS y el delírium en pacientes de UCI. (5)

(1)Campbell et al. Clin Interv Aging 2009;4;225-33(2)Mercantonio et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61ª:1281-86(3)Maldonado. Crit Care Clin 2008;24:789-856.(4)Plaschke et al. J Neurosci Lett 2007; 417(1):16-20.(5)Plaschke et al. Anaesthesia 2007,62:1217-1223

fisiopatología del delíriumneurotransmisores

Aminoácidos neutros: precursores de neurotransmisores.

Triptófano: precursor de serotonina, a su vez precursor de melatonina.- Tanto la elevación (1) como el descenso (2) están asociados con el

delírium.- Kinuredina- ac quinolinico receptor agonista NMDA= neurotóxico. destruye la BHE. (1) - Formación de melatonina: (3) relacionado con delirium hipo, e

hiperactivo.

Tiroxina: precursor de dopamina y su metabolito: norepinefrina

Fenilalanina: metabolito neurotóxico.

(1)Pandharipande et al. Intensive Care Med 2009;35:1886-92.(2)Robinson ey al. Am J Surg 2008;196(5):670-74(3)Balan et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosc 2003;15:363-366

fisiopatología del delíriumneurotransmisores

Ac Gamma Amino Butírico: GABA

Principal neurotransmisor inhibidor del SNC

Tanto la elevación como el descenso pueden ocasionar delírium.

Está elevado en la encefalopatía hepática y en los tratamientos con benzodiacepinas.

Si permanece descendido durante cierto tiempo puede ocasionar deterioro cognitivo mantenido por la atrofia cerebral que ocasiona.(1)

Las quinolonas, administradas sobre todo con AINES, activan el receptor GABAA y pueden causar delírium. (2)

(1) Gunther et al. Crit Care Clin 2008;24:45-65.(2) Veiga y Cruz. Rev Esp Geriatr Gerontol 2008;43(supl 3):4-12

fisiopatología del delíriumesfera ampliada

ESFERA AMPLIADA DEL DELÍRIUM: Relacionada con las primeras causas.

Grupo etiológico A: insultos directos neuronales.

Grupo etiológico B: respuesta aberrante al estrés

1.- Inflamación2.- Eje hipotalamico-hipofisario- adrenal

MacLullich et al.J Psychosom Res 2008;65:229-38

fisiopatología del delíriumesfera ampliada

MacLullich et al.J Psychosom Res 2008;65:229-38

Grupo A: insultos directos sobre el SNC

fisiopatología del delíriumesfera ampliada

Grupo etiológico B: respuesta aberrante al estrés

1.- Inflamación2.- Eje hipotalamico-hipofisario- adrenal

fisiopatología del delíriumesfera ampliada (inflamación)

Rutas de comunicación de la inflamación periférica con el SNC

fisiopatología del delíriumesfera ampliada (inflamación)

- se altera la BHE- se compromete la llagada de oxigeno y nutrientes.- aumenta el estrés oxidativo.- el envejecimiento y enf. neurodegenerativas limitan

los mecanismos antioxidantes.- La inflamación altera la autorregulación cerebral del

flujo sanguíneo. (1) .- se produce trastornos en neurotransmisores e

incluso la muerte neuronal

Pandharipande et al. Intensive Care Med 2009;35:1886-92Gunther et al. Crit Care Clin 2008;24:45-65(1) Pfister et al . Critical Care 2008; 12(3) R63

fisiopatología del delíriumesfera ampliada (inflamación)

- Distintos trabajos objetivan la relación entre citoquinas y PCR elevadas con el delírium.

Pfister et al . Critical Care 2008; 12(3) R63Rudolph et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63: 148-9.McDonald et al. Age Aging 2007;36:222-5

fisiopatología del delíriumeje hipotalámico-hipofisario- adrenal

- El cortisol es la hormona central en la respuesta al estrés.- Existen dos receptores para el cortisol: R Mineralcorticoide y R Glucocorticoide. -El hipocampo es una zona muy poblada de RG.- El envejecimiento y los pacientes con deterioro cognitivo mantiene niveles elevados de cortisol.- Niveles altos y mantenidos de cortisol pueden producir un estado de vulnerabilidad de la neurona.-El cortisol produce un déficit de recaptación de glutamato en la sinapsis, inhibe la salida de calcio de la neurona con lo que aumenta el estrés oxidativo y reduce la liberación de GABA.- El cortisol produce fallo energético neuronal por inhibición del transporte de glucosa.

Maldonado JR. Crit Care Clin 2008;24:789-856

fisiopatología del delíriumeje hipotalámico-hipofisario- adrenal

- Se ha observado que el nivel de cortisol en el LCR de los pacientes con delírium está elevado con respecto a los casos control. 63.9 (40.4-102.1) VS 33.3(22.5-46.4) (1).

- Tanto en demencia como en delírium está descendida la supresión con dexametasona, más aún si coexisten la demencia y el delírium. (2)

(1) Pearson et al. BMC Res Notes 2010; 3(1): 33(2) Robetsson et al. Int Clin Psychopharmacol 2001;16:39-47.

factores etiológicos de delírium

eje HHA

Insulto directo

inflamación

Modificado de Flacker et al.J Gerontol Biol Sci Med Sci 1999;54A

fisiopatología del delíriumanciano frágil

-Flujo sanguíneo disminuido-Se produce una pérdida neuronal-Se producen cambios en un gran número de neurotransmisores.-La BHE es más vulnerable a neurotóxicos y a medidores inflamatorios.-La respuesta del eje HHA está alterada con frecuente elevación del cortisol basal y escasa supresión a la dexametasona.-Si existe deterioro cognitivo previo la respuesta al estrés es aún más aberrante.

Veiga F. Rev Esp Geriatr Gerontol 2008;43(supl 3):4-12.Mercantonio et al: J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61A(12);1281-1286.Adamis et al. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:688-94.

fisiopatología del delíriumanciano frágil

Mayor riesgo de alteraciones hidroelectrolíticas:

1.- causa cambios intracelulares que llevan a un incremento de citoquinas, incrementa la carga anticolinérgica y altera la farmacocinética.

2.- depleción de volumen intravascular: hipoperfusión, trambosis e isquemia.

3.- disbalance extracelular de agua y electrolitos, produce acidosis y uremia por fallo renal.

4.- produce daños en la mitocondria neuronal y aumenta el glutamato.

Maldonado JR. Crit Care Clin 2008;24:789-856

fisiopatología del delíriumpaciente oncológico

- Las causas dependen del ámbito de estudio.- La primera causa de delírium es la farmacológica.- El subtipo hipoactivo el más frecuente si el ámbito es los cuidados paliativos, si es las interconsultas a psiquiatría, el hiperactivo.(1) (2)- Se aprecia una alteración en las vías inflamatorias e inmunológicas en enfermedad avanzada.(3)- Cuando la causa es los fármacos o las alteraciones hidroelectrolíticas se asocia a mayor reversibilidad.(4)- Cuando la causa es encefalopatía hipóxica o infecciosa se asocia a menor reversibilidad del cuadro.(4)

(1)Geadreau et al. Cancer 2007;109:2365-73.(2)Sagawa et al. Jpn J Clin Oncol 2009;39(3):175-82(3)Leonard et al. J Psychosom Res 2008;65:229-38.(4)Lawlor et al. Arch Intern Med 2000. 160:786-94..

fisiopatología del delíriumpaciente UCI

-Una de las causas más frecuentes de delírium es la sépsis. (1)(2)

- El delírium hipoactivo es el más frecuente. (3) (4)

- Algún autor no ha encontrado diferencias en la AAS entre los pacientes con delírium y sin él en UCI. (5)

- Se ha detectado mucha relación entre sedantes y delírium en UCI.

(1)Gunther et al. Crit Care Clin 2008;24:45-65(2) Pfister et al . Critical Care 2008; 12(3) R63.(3)Pandharipande et al. Int Care Med 2007;33:1726-31.(4) Morandi et al. Int Rev Psychiatry 2009;21(1):43-58(5)Plaschke et al. J Neurosci Lett 2007;417(1):16-20.

fisiopatología del delíriumconclusiones

1.- Las vías de activación del delírium se pueden agrupar en tres: insulto directo, respuesta inflamatoria y respuesta al estrés.

2.- No parece que existan distintos delíriums según el paciente sea un anciano frágil, un paciente oncológico o un paciente de UCI.

3.- Lo que si parece, es que el delírium es distinto según la vía o vías fisiopatológicas en juego.

4.- La reversibilidad dependen del mantenimiento de las vías activadas. Con mayor frecuencia los daños irreversibles y progresivos vienen desencadenados por la inflamación y niveles de cortisol elevados y mantenidos.

¡ muchas gracias !