GRAN QUEMADOGUIA MINSAL 2007

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accion de diversos agentes fisicos (llamas, liquidos u objetos calientes, radiacion, corriente electrica, frio), quimicos (causticos) y biologicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destruccion total de las estructuras.

En Chile, la tasa de mortalidad especifica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepcion de los mayores de 60 anos.

Los danos derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalizacion y muerte por trauma en los ninos chilenos, provocan ademas un enorme sufrimiento al nino afectado y a su familia, cuantiosos gastos en rehabilitacion y en la mayoria de ellos, danos emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y esteticos que los acompanan toda la vida

Labilidad hidrica. Los ninos tienen muy pocas reservas de agua. El recambio diario de liquidos en un lactante representa la mitad de su liquido extracelular. El adulto solo moviliza la septima parte en 24 horas. Por eso el nino cae facilmente en shock hipovolemico. Al mismo tiempo es mas facil su recuperacion.

La piel infantil es mas fina, por lo que un mismo agente produce en el nino quemaduras mas profundas que en el adulto. El tejido subcutaneo infantil es mas laxo y se edematiza con gran facilidad.

DIFERENCIAS ADULTO - NIÑO

Los segmentos corporales tienen diferencias fundamentales, como ya se vio anteriormente. Asi la cabeza de un lactante menor representa un 18% de su superficie versus un 9% en el adulto. Esto es compensado con la disminucion de superficie de los miembros inferiores, en especial los muslos que es la zona dadora de injertos por excelencia, por tanto el nino tiene menos superficie disponible para injertos.

Existen diferencias tambien en la funcion renal y en los sistemas cardiaco y respiratorio.

Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son el shock hipovolemico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalacion de humo (productos incompletos de combustion a menudo asociados a exposicion de monoxido de carbono).

En el diagnostico del paciente quemado se debe considerar: 1.La extension de las quemaduras 2.La profundidad de las quemaduras 3.La localizacion de las quemaduras 4.La edad del paciente 5.La gravedad

Para diagnosticar la extension de la quemadura se recomienda utilizar:

Para calcular, en terminos de porcentaje, la extension de una quemadura de los segmentos corporales de un nino, se usa la regla de la palma y en los mayores de 9 anos, la regla de los 9.

En ninos (0-15 anos), la tabla o la grafica de Lund y Browder:

Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones mas conocidas en nuestro pais: Benaim, Converse-Smith, o ABA (American burns association), respetando la correlacion entre ellas.

esquema quemadura tipo A Eritematosa

•Enrojecimiento, dolor, edema leve, no forman ampollas cuando son muy superficiales.

•A menudo, la piel se pone blancas al presionar sobre la zona quemada.

Esquema quemadura tipo A Flictenular

Esquema quemadura tipo AB

•Son más graves y afectan la epidermis y dermis.

•Estas quemaduras provocan ampollas, dolor y enrojecimiento. La piel presenta manchas que van del blanco al rojo oscuro.

Esquema quemadura tipo B

-Afecta la epidermis, dermis, hipodermis e incluso estructuras adyacentes (músculos, nervios, tendones e incluso tejido óseo). -Son lesiones hundidas y de superficie seca, formando costras de color café oscuro (escaras).-La superficie afectada, presenta un aspecto amarillento o calcinado.-Hay escaso dolor ,o no lo hay, debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas

Localizacion:Las siguientes se consideran areas especiales, por su connotacion estetica y/o funcional:- cara- cuello- manos y pies - pliegues articulares - genitales y perine- mamas

EdadEl pronostico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:- Pacientes < 2 anos- Pacientes > 60 anos

Gravedad

De acuerdo al calculo estimado aplicando los indices descritos, las quemaduras se clasifican segun su puntaje, en:

ÍNDICE PRONÓSTICO

21-40 Leve: sin riesgo vital

41-70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones

71-100Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30%

101-150 Crítico: Mortalidad 30-50%

 > 150

 Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%

Se aplica en su evaluacion y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera:

A  Via aerea con control de columna cervical. B  Ventilacion. C  Circulacion D  Deficit neurologico. E  Exposicion con cuidado temperatura

ambiental. F  Resucitacion de fluidos.

Evaluacion y manejo

a) VIA AEREA - Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente.La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado. - Establecida la sospecha diagnostica, especialmente en los pacientes pediatricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de via aerea con fibrobroncoscopia y/o clinica y laboratorio.

b) VENTILACION

Asegurar oxigenacion y ventilacion Apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo segun corresponda Control gasometrico seriado segun necesidad Rx torax seriada al menos diaria. Considerar estudio fibroscopico para diagnostico o descarte de quemadura de via aerea.

c) CIRCULACION Accesos intravenosos perifericos y central si corresponde-deben ser establecidos preferentemente en areas no quemadas. -Linea arterial para monitoreo y examenes. -Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimacion previa de la extension y profundidad de las quemaduras.

a. Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurrio la lesion. Suero ringer lactato o fisiologico cuyo volumen se estima en base a la formula de Parkland.

4ml x superficie corporal quemada (%) x peso (kg) +Requerimientos basales: 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos 50 ml por kilo peso segundos 10 kios 20 ml por kilo peso > 20 kilos

El volumen calculado es solo una estimacion referencial, por lo que la reposicion debe ajustarse al monitoreo. Este se basa en parametros clinicos y de laboratorio, de los cuales el mas importante es la MEDICION DE LA DIURESIS HORARIA.

b. Segundo dia: -la reposicion de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo. -Uso de albumina al 20% para mantener concentracion plasmatica > o igual a 2,5 g%.

Analgesia: • Uso de analgesia en infusion continua al ingreso segun protocolos locales. (ANEXO 4)Prevencion y control de Infecciones: No se recomienda el uso profilactico de antibioticosToma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso, y luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia tisular. Toma de hemocultivos, cultivos de secrecion traqueal, urocultivo y otros en forma seriada. Incluir estudio para hongos.

d) DEFICIT NEUROLOGICO - Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso.- Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurologico.

e) EXPOSICION - Evaluar paciente por delante y por detras. Calcular extension de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.

- Investigar existencia de comorbilidades - Analgesia y sedacion con opiaceos y

benzodiazepinas en caso de intubacion y ventilacion mecanica.

- Examenes basicos iniciales: Hemograma Gases arteriales Electrolitos plasmaticos Pruebas de coagulacion Perfil bioquimico. Clasificacion grupo y Rh

Ademas….

- Niveles de COHb si corresponde. - Evitar enfriamiento, normotermia

permanente. - Cabecera elevada a 30 grados para limitar la

formacion de edema facial. - Elevar extremidades quemadas por encima

del torax.- Electrocardiograma y enzimas cardiacas en

quemaduras electricas alta tension.

El Rol del Equipo de Enfermeria, tiene un papel protagonico fundamental en la atencion integral del nino que ha sufrido lesiones por quemaduras.

La Atencion de Enfermeria en el quemado, requiere que se desarrollen capacidades cognitivas y tecnicas para enfrentar no solo al nino lesionado, sino tambien a toda una familia en estado de desaliento emocional.

Por ello es necesario un ambiente Terapeutico adecuado que disminuya el estres y permita manejar efectivamente El Dolor.

La participacion activa de los padres favorece a una curacion mas efectiva. La explicacion de las tecnicas y de los cuidados que le brindemos, proporciona tranquilidad y confianza tanto a los padres como al nino.

Debemos considerar a la familia como parte integral de los cuidados desde el ingreso hasta el alta del paciente.

Intervencion de Enfermeria en el manejo del dolor :

En todas las etapas del proceso de curacion y recuperacion, el nino quemado experimenta dolor que fluctua en su intensidad dependiendo del grado de la quemadura, de los procedimientos que se le practiquen, de la capacidad de adaptacion y del umbral al dolor.

Valorar el grado del dolor, reconociendo la necesidad de dosis extras de analgesicos o la modificacion de las dosis

El analgesico debe administrarse de forma que su efecto maximo coincida con el momento de las curaciones

Evaluar la efectividad del analgesico administrado.

Alteracion de bienestar, dolor relacionado con quemadura, evidenciado por: irritabilidad, taquicardia, llanto, expresion o descripcion de dolor.

 Riesgo potencial de shock hipovolemico secundario a quemadura profunda o extensa (en ninos mayores de 2 anos: mayor de un 10%; en ninos menores de 2 anos: mayor del 8%)

Riesgo potencial de ansiedad: temor, con relacion a evolucion de la herida, curaciones y dano a la imagen corporal.

Diagnosticos

Riesgo potencial de alteracion del proceso de cicatrizacion: secundario a acciones inadecuadas en la curacion de heridas.