gpc estenosis aortica.pdf

2

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.

Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC.

Copyright CENETEC.

Editor General,

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la

informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que

incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien

las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos

disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin,

Mxico: Secretara de Salud, 2008.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

3


CIE -10: Enfermedades del sistema circulatorio I00-I99 I060 Estenosis artica reumtica

GPC: Prevencin, diagnstico y criterios de referencia

de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

Coordinadores :

Dr. Guillermo Flores Flores. Patologa. Hospital Regional de Alta

Chiapas.

Director de operaciones y Jefe de enseanza.

Autores:

M. en A. Luis Agero y Reyes. Medicina interna. Administracin en salud.

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA.

Coordinacin de guas de medicina interna.

Dr. Omar Gmez Cruz.

Ciruga oncolgica Hospital Regional de Alta

Chiapas.

Director General Adjunto

Dr. Ricardo Arturo Gmez Cruz.

Cardiologa

Hospital Regional de Alta

Chiapas.

Mdico especialista.

M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome. Medicina interna. Administracin y polticas pblicas.

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA.

Subdireccin de guas de prctica clnica.

Dr. Jos Lozano Orozco. Ciruga cardiotorcica. Hospital Regional de Alta

Chiapas.

Mdico especialista.

Dra. Margarita Olvera Sandoval.

Ciruga cardiotorcica.


Chiapas.

Mdico especialista.

Dr. Edgar Prez Reyes.

Medicina nuclear.


Chiapas.

Mdico especialista.

Validacin interna: Dr. Rodolfo Castao Guerra.

Cardiologa.

Hospital de Cardiologa, CMN

Cardilogo.

Revisin institucional: Dr. Luis Alcocer

Cafdiologa.

Hospital General

Jefe servicio de Cardiologa

4


1. Clasificacin 5 2. Preguntas a responder. 6 3. Aspectos generales. 7

3.1. Justificacin. 7 3.2. Objetivo. 8 3.3. Definicin. 8

4. Evidencias y recomendaciones. 9 4.1. Prevencin primaria. 10

4.1.1. Factores de riesgo e historia natural 10 4.1.2. Modalidades profilcticas.

4.1.2.1. Acciones de educacin en salud. . 16 4.1.2.2. Control de brotes de infeccin por estreptococo 17

4.2. Prevencin secundaria. 16 4.2.1. Deteccin. 18

4.2.1.1. Historia clnica. 18 4.2.1.2. Exploracin fsica. 20 4.2.1.3. Exploracin clnica de la estenosis valvular artica 21 4.2.1.4. 23

4.2.2. Estudios de imagen. 24 4.3. Criterios de referencia 26

26 5. Anexos

5.1 Sistema de Gradacin de Evidencias/Recomendaciones AHA/ACC............................... 6. Bibliografa 7. Comit Acadmico/ Editorial 8. Directorio

28

28 29

31 32

9. Comit Nacional de GPC. 33

ndice

5


Catlogo maestro GPC SSA-154-08

Profesionales de la salud. 1.15 Enfermera(o). 1.23 Mdico familiar. 1.25 Mdico internista. 1.27 Mdico especialista en medicina preventiva. 1.4 Cardiloga(o). Patloga(o). Mdico general.

Clasificacin de la enfermedad.

CIE-10: 100-199 Enfermedades del sistema circulatorio. I06.0 Estenosis artica reumtica. I35.0 Estenosis artica no reumtica. I39.1 Transtornos de La vlvula artica em enfermedades clasificadas em o utra parte. Q23.0 Estenosis congnita de la vlvula artica. Q24.4 Estenosis subartica congnita.

Categora de GPC. 3.1.1 Nivel de atencin primario. 3.3 Evaluacin. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.6 Tratamiento. Consejera Prevencin primaria y secundaria Educacin sanitaria

Usuarios potenciales.

4.3 Profesionales en departamentos de salud pblica. 4.5 Enfermeras generales. 4.6 Enfermeras especializadas. 4.7 Estudiantes. 4.9 Profesionales en hospitales. 4.10 Enfermeras generales. 4.11 Investigadores. 4.12 Mdicos especialistas. 4.13 Mdicos generales. 4.14 Mdicos familiares. 4.17 Profesionales en organizaciones orientadas a enfermos. 4.21 Personal de laboratorio clnico. 4.22 Personal tcnico de estudios de gabinete. 4.23 Planificadores de servicios de salud. 4.25 Proveedores de servicios de salud 4.28 Tcnicos en enfermera. 4.32 Trabajadores sociales.

Tipo de organizacin desarrolladora.

6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud. 6.4

Poblacin blanco. 7.1 a 7.10 Hombres y mujeres desde el nacimiento hasta mayores de 80 aos.

Fuente de financiamiento / patrocinador.

8.1 Gobierno federal.

Intervenciones y actividades consideradas.

CIE9: 89.0 Entrevista. Consulta. 89.52 Electrocardiografa. 87.49 Radiografa de trax. 88.72 Ecocardiografa. 90.5 Examen microscpico de sangre.

Impacto esperado en salud.

Disminucin en la tasa de morbilidad hospitalaria por estenosis valvular artica. Disminucin de la tasa de mortalidad general y hospitalaria por estenosis valvular artica. Aumento en la esperanza de vida de los pacientes con estenosis valvular artica. Mejora de calidad de vida de los pacientes con estenosis valvular artica.

Metodologa.

Definir el enfoque de la GPC. Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia: Protocolo sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.

Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 26. Guas seleccionadas: Seis del perodo 2002-2008. Revisiones sistemticas. Ensayos controlados aleatorizados. Reporte de casos. Validacin del protocolo de bsqueda: Biblioteca de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnolgico de Monterrey, Campus Nuevo Len 22 de febrero 2008. Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia. Construccin de la gua para su validacin. Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas. Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional. Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica.

Mtodo de validacin y adecuacin.

Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Revisin institucional Dr. Alcocer Revisin externa: Academia Nacional de Medicina.

Conflictos de inters. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.

Registro y actualizacin. Catlogo maestro SSA-154-08

1. Clasificacin

6


1. Cul es la historia natural de la estenosis artica?

2. En qu genero es ms frecuente la estenosis artica?

3. Qu agentes infecciosos son importantes en la estenosis artica?

4. Cul es la etiologa ms frecuente de la estenosis artica del adulto mayor?

5. Qu modalidades profilcticas se recomiendan en la estenosis artica?

6. Cules son las acciones especficas de educacin a la salud?

7. Cules son los sntomas ms comunes de la estenosis artica?

8. Cules son las variantes anatmicas de la estenosis artica?

9. Cules son las variantes clnicas de la estenosis artica?

10. Qu tipo de soplo se encuentra en la estenosis artica?

11. Qu significado tiene la insuficiencia cardaca en la estenosis artica?

12. Qu estudios favorecen el diagnstico de estenosis artica?

13. Cul es la utilidad de los rayos X en el diagnstico de estenosis artica?

14. Cul es la utilidad del electrocardiograma en la estenosis artica?

15. Cul es la utilidad de la ecocardiografa en el diagnstico de estenosis artica?

16. Cules son los signos y sntomas que indican la referencia a segundo nivel?

2. Preguntas a responder por esta gua

7


La estenosis artica se refiere a los cambios patolgicos, fisiopatolgicos y clnicos ocasionados por

la disminucin del rea valvular artica. Su etiologa es variada y se considera como la causa ms frecuente la enfermedad calcificante del adulto mayor.

Adems de las estenosis valvulares que ocupan la mayor parte de los casos se han reportado las estenosis supra y subvalvulares, de origen congnito y cuyo mecanismo fisiopatolgico semeja al de

las estenosis valvulares. Existen las llamadas cardiopatas hipertrficas obstructivas que tienen un mecanismo fisiopatolgico diferente a las de las estenosis articas.

La vlvula puede ser unicspide, tpica de las formas graves del recin nacido, generalmente asociada a una obstruccin severa, bicspide, que es la ms frecuente, y tricspide, en donde las

valvas sigmoideas son simtricas, gruesas y con fusin de alguna comisura o con diferentes grados de malformacin.

La historia natural de la enfermedad valvular artica estenosante que no se diagnostica de manera temprana y oportuna se dirige a la aparicin de complicaciones que pueden comprometer

gravemente a otros rganos como el pulmn, hgado y rin, entre otros, que pueden conducir finalmente a la muerte en una edad muy temprana. De ah la necesidad y la importancia de la

deteccin, diagnstico y tratamiento oportuno.

3. Aspectos generales 3.1 Justificacin

8


La gua de prctica clnica Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis

artica en el primer nivel de atencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin

Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Identificacin de factores de riesgo para padecer estenosis artica.

Diagnstico y tratamiento oportuno de la estenosis artica.

Referencia oportuna.

Prevencin de complicaciones.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

La estenosis artica (CIE-10: I060 Estenosis artica reumtica, 135.0 Estenosis artica no reumtica, 139.1 Trastornos de la vlvula artica en enfermedades clasificadas en otra parte,Q23.0 Estenosis congnita de la vlvula artica, Q24.4 Estenosis sub artica congnita) es una

malformacin de la vlvula artica, de diferentes etiologas, de carcter progresivo, que produce una obstruccin al flujo de salida del ventrculo izquierdo y ocupa el primer lugar en las obstrucciones

izquierdas del corazn.

3. Aspectos generales 3.2 Objetivo de esta gua

3. Aspectos generales 3.3 Definicin

9


Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las

caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de

forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Para fines de esta gua se aplico el sistema del National Institute for Health and

Clinical Excelllence NICE.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E

R

Evidencia

Recomendacin

4. Evidencias y recomendaciones

Punto de buena prctica

10


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La estenosis valvular artica es la valvulopata ms frecuente en Europa y Estados Unidos.

La presentacin ms frecuente es la estenosis artica por degeneracin y calcificacin senil, en el adulto mayor.

En segundo lugar se presenta la valvulopata artica congnita.

La valvulopata artica reumtica es cada vez menos frecuente. Es comn que se asocie con valvulopata mitral.

Aproximadamente un 50% de los enfermos adultos de la tercera edad con estenosis valvular artica crtica, calcificada, tienen su

origen por lo menos en parte en una aorta bivalva.

NICE 2++ Revisiones sistemticas de, o estudios

individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo.

Faggiano P. Epidemiology and cardiovascular risk factors of aortic stenosis. 2006

El diagnstico ecocardiogrfico prenatal de la

estenosis valvular artica es cada vez ms frecuente, en exmenes de rutina, en

productos, por lo dems asintomticos.

NICE 1++

Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos

aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. Steven J. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. 1998

4.1 Prevencin primaria 4.1.1 Factores de riesgo e historia natural

E

E

11


Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado

No se conoce con precisin qu porcentaje de los individuos que nacen con aorta bivalva

desarrollarn estenosis valvular significativa con la edad avanzada.

NICE 2++

Revisiones sistemticas de, o estudios

individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de

sesgo. Steven J. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. 1998

La estenosis artica tiene un largo perodo de latencia durante el cual no presenta

sintomatologa y en el cual se observa baja morbilidad y mortalidad. Generalmente se trata

de un paciente con buen desarrollo, en el que se detecta un soplo en una exploracin de rutina. Los sntomas se presentan tardamente,

generalmente en respuesta al ejercicio.

De acuerdo con resultados de estudios post-

mortem en adultos con estenosis artica adquirida, el inicio de los sntomas cardinales de estenosis aortica, que son la angina, el

sncope y la disnea, se asocia con un pronstico de muerte cinco, tres y dos aos despus,

respectivamente. La edad promedio de muerte en estos pacientes es de 63 aos.

NICE 1++

Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos

clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo.

Jamieson. Surgical Management of Valvular Heart Disease. 2004.

NICE 2++

Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o

estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo. Steven J. The Natural History and Rate of

Progression of Aortic Stenosis. 1998.

E

E

E

12



Despus del diagnstico y clasificacin segn su gravedad, de acuerdo con criterios

anatmicos y hemodinmicos determinados mediante cateterismo cardiaco, a los dos aos

ningn caso de estenosis valvular artica leve ha muerto ni requerido ciruga, y a los cinco aos, 75% se encuentra libre de eventos y

95% an se encuentra vivo; de los casos moderados, ninguno ha muerto a los cinco

aos, aunque 27% ya haban sido sometidos a ciruga valvular. La sobrevida actuarial de los pacientes

inicialmente en clases I y II de la New York Heart Association fue de 99% y 76% a los dos

y cinco aos, respectivamente, y para los de clases III y IV, de 31% y de 22%, respec-tivamente.

La aparicin de angina, sncope o insuficiencia cardiaca en pacientes con estenosis artica resulta en un promedio de sobrevida de menos

de dos a tres aos. Esta eventualidad constituye un punto crtico en la historia

natural del padecimiento.

La estenosis artica en el adulto generalmente

progresa con una disminucin de la superficie valvular, determinada mediante ecocar-

diografa, de 0.1 a 0.3 cm2 por ao (normal, 3.0 a 4.0 cm2; estenosis grave, menos de 1.0 cm2) y el gradiente medio de presin

transvalvular avanza hasta 5 a 11 mm Hg por ao.

NICE 2++

Revisiones sistemticas de, o estudios

individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de

sesgo. Stevens J. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. 1998.

NICE 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos

aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. Jamieson E. Surgical Management of Valvular

Heart Disease. 2004.

NICE 2++

Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o

estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo. Jamieson E. Surgical Management of Valvular

Heart Disease. 2004.

E

E

E

13



La progresin natural de la estenosis artica en adultos muestra una distribucin bimodal, con un subgrupo

-.

En la estenosis artica ocurre

isquemia miocrdica por distintos mecanismos, el ms sencillo es la existencia de una enfermedad

coronaria aterosclertica asociada, que existe hasta en 56% de los casos.

Aumenta con la edad en las distintas series, y en cada una de ellas, cuanto mayor es la edad promedio, se hace

ms frecuente.

La incidencia de muerte sbita en pacientes con estenosis artica

oscila, segn las distintas series, entre el 5% y 34%, afectando

principalmente a los sujetos con sintomatologa previa.

NICE 2++ Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o

estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo.

Steven J. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. 1998.

NICE 2++.

Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de

sesgo. Tavella N. Estenosis valvular artica. 2004,

NICE 1++

Metaanlisis, revisiones sistemticas de

ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo

de sesgo. Jamieson E. Surgical Management of Valvular Heart Disease. 2004.

E

E

E

14



Los factores predictores de una progresin

rpida de la estenosis valvular artica identificados hasta ahora son:

Criterios relacionados con el paciente

Edad avanzada

Factores de riesgo de aterosclerosis

Insuficiencia renal crnica

Enfermedad coronaria concomitante

Aparicin o empeoramiento de sntomas Criterios hemodinmicos

Disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo

Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo disminuida

Cambios hemodinmicos durante el ejercicio

Criterios relacionados con la vlvula

Vlvula bicspide

Estenosis artica degenerativa

Calcificacin valvular e insuficiencia Estenosis leve-moderada en la presentacin inicial

Los factores de riesgo cardiovascular para aterosclerosis coronaria estn asociados con

el desarrollo de estenosis valvular artica del adulto

NICE 2++

Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con

muy bajo riesgo de sesgo. Faggiano P. Estudio de revision

Epidemiology and cardiovascular risk of aortic stenosis. 2006

NICE 4 Opinin de expertos. Vahanian A. ACC/AHA Gua Clnica.

2007

E

E

15



La incidencia de muerte sbita en pacientes con estenosis artica oscila, segn las distintas series, entre el 5% y 34%,

afectando principalmente a los sujetos con sintomatologa previa

NICE 3 Estudios no analticos. ACC/AHA. Gua Clnica. Guideline Update on

Perioperative Cardiovascular. 2002.

En diferentes guas de referencia se recomienda la vigilancia clnica como pauta

de actuacin en pacientes asintomticos con estenosis artica


Eagle. ACC/AHA Guia Clnica. Guideline Update on Perioperative Cardiovascular, 2006

E

16


.


La informacin proporcionada a la poblacin en general y a los pacientes con sospecha o

confirmacin diagnstica de estenosis artica, mediante folletos o plticas, puede contener los siguientes puntos:

La estenosis artica es un estrechamiento de la vlvula artica en el corazn.

Anatoma bsica del corazn: aurculas, ventrculos, aorta, vlvulas cardiacas.

Fisiologa cardiaca: flujo de sangre a travs del corazn, papel de las vlvulas para dar

direccin al flujo.

Anatoma de la vlvula artica: nmero de valvas, mecanismos de apertura y cierre, significado anatmico y consecuencias fisiolgicas de la estenosis.

Causas de la estenosis artica y sus frecuencias y edades de presentacin:

calcificacin asociada con la edad avanzada, fiebre reumtica, otras causas.

Formas de prevenir la fiebre reumtica.

Posibles formas de presentacin clnica: importancia de estudiar un soplo sistlico

en una persona asintomtica; importancia de atender sntomas de mareos y

desmayos (sncope), dolor torcico (angina), palpitaciones (arritmia).

Gravedad de los casos que presentan endocarditis o insuficiencia cardiaca.

Auscultacin de un soplo por el mdico de nivel primario y por el cardilogo.

Principios generales, indicaciones y alcance diagnstico de una radiografa de trax, de un electrocardiograma, de un

ecocardiograma y de un cateterismo cardiaco.

Punto de buena prctica.

www.patient.co.uk/pdf/pilsL612.pdf

4.1 Prevencin primaria 4.1.2 Modalidades profilcticas

4.1.2.1 Acciones de educacin en salud

17



Si existe historia de fiebre reumtica. Profilaxis

contra la infeccin por estreprococo grupo A, medicamentos y dosis.

Penicilina G benzatnica, 1.2 millones de unidades IM cada cuatro semanas (cada tres

semanas en situaciones de alto riesgo).

Penicilina V, 250 mg VO dos veces al da.

Sulfadiacina o sulfisoxazol (0.5 g. si pesa 27 kg o menos, 1 g si es mayor de 27 kg) VO una vez al da (dosis slo profilctica, no teraputica)

Eritromicina, 250 mg VO dos veces al da.

Duracin

Cinco aos, o hasta los 21 aos de edad (lo que ocurra ms tarde), si no hay carditis.

Diez aos o hasta la edad adulta (lo que ocurra ms tarde), si hay carditis pero sin cardiopata residual (sin evidencia clnica ni ecocardiogrfica de valvulopata cardiaca).

Al menos diez aos a partir del ltimo episodio y al menos hasta la edad de 40 aos (a veces,

de por vida) si la fiebre reumtica se acompa de carditis y de cardiopata residual

(valvulopata persistente).

Se recomienda profilaxis antibitica en los procedimientos dentales con:

Amoxicilina, tres gramos una hora antes, y 1.5 gramos seis horas despus del procedimiento

Eritromicina, un gramo una hora antes y 0.5 gramos seis horas despus en caso de alergia a

penicilina

En pacientes de alto riesgo: ampicilina dos gramos va intravenosa o intramuscular, y gentamicina 1.5 mg/kg de peso, va

intramuscular o intravenosa, 30 minutos antes de una ciruga

NICE A

Al menos un estudio 1++ o 1+ o hallazgos consistentes con estudios 2++.

American Academy of Pediatrics. Red Book, 2000.

4.1 Prevencin primaria 4.1.2 Modalidades profilcticas

4.1.2.2 Control de brotes de infeccin por estreptococo

R

18



La presencia de un soplo sistlico tiene mayor relevancia clnica cuando se asocia con los

siguientes antecedentes, sntomas o sndro-mes:

Sncope

Angina

Insuficiencia cardiaca

Tromboembolismo

Endocarditis

La presencia de un soplo sistlico, en especial aunado a los datos antes mencionados consti-

tuyen indicaciones para realizar un eco-cardiograma.

NICE 4

Opinin de expertos.

Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2008

Punto de buena prctica Bonow O. ACC/AHA. Gua Clnica

2008

4.2 Prevencin secundaria 4.2.1 Deteccin

4.2.1.1 historia clnica

E

19



Realizar historia clnica familiar enfocada a identificar factores de riesgo para cardiopata, incluyendo enfermedad isqumica, reumtica,

hipertensiva, etc.

La confiabilidad de una exploracin fsica

realizada por un cardilogo, para detectar un soplo cardiaco, es buena (kappa, 0.30-0.48).

Los hallazgos ms tiles para detector una estenosis artica son una elevacin lenta del pulso carotdeo (valor predictivo positivo, 2.8-

130), intensidad mxima del soplo media o tarda (valor predictivo positivo, 8.0-101), y

disminucin en la intensidad del segundo ruido cardiaco (valor predictivo positivo, 3.1-50). El hallazgo ms til para descartar estenosis

artica es la ausencia de irradiacin del soplo hacia la arteria cartida derecha (valor

predictivo negativo, 0.05-0.10).

Punto de buena prctica. Vahanian A. ACC/AHA Gua Clnica. 2007

NICE 2+

Estudios no aleatorizados con un bajo riesgo de confusin, sesgo o azar.

Etchells E. Does this patient have an abnormal systolic murmur? 1997

E

20



La auscultacin cardaca sigue siendo el mtodo ms ampliamente usado para la deteccin de la enfermedad valvular del

corazn.

NICE 4 Opinin de expertos. Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2008.

La obstruccin valvular, supravalvular, o

subvalvular (estenosis) a la salida de cualquiera de los ventrculos, en pacientes

incluso asintomticos, puede ocasionar un soplo meso sistlico, cuya intensidad depende, en parte, de la velocidad del flujo sanguneo a

travs de la zona estrechada. Tambin puede ocurrir en pacientes con

regurgitacin mitral funcional o regurgitacin tricuspdea, o puede incluso tratarse de un soplo meso sistlico benigno, prominente.

Muchos pacientes peditricos y adultos jvenes, asintomticos, con soplo meso sistlico grado 2/6 y sin ningn otro hallazgo

fsico que indique cardiopata, no requerirn ms estudios despus de la historia clnica y el

examen fsico.

El soplo de la estenosis artica es tpicamente sistlico, precedido de un clic de eyeccin y es

mejor detectado en el segundo espacio intercostal derecho. El soplo se irradia al cuello, donde tambin se puede palpar frmito. El

componente artico del segundo ruido est reducido o ausente por lo que el segundo ruido

puede ser nico.

NICE 4

Opinin de expertos. Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2008

NICE 4

Opinin de expertos.


NICE 4 Opinin de expertos. Lee A. ACC/AHA Gua Clnica. 2006


4.2.1.2 Exploracin fsica

E

E

E

E

21



Poner especial atencin a los cambios prolongados, progresivos o sbitos de

tolerancia al esfuerzo, ya que pueden ser una muestra de estenosis valvular artica grave.



Identificar pacientes especialmente recin

nacidos y lactantes con datos de insuficiencia cardaca secundaria a estenosis valvular artica.


Vahanian A. ACC/AHA Gua Clnica. 2007

Promover una exploracin cardiovascular

adecuada en pacientes asintomticos para identificar portadores de estenosis artica.



22



Recomendar en pacientes asintomticos con sospecha de enfermedad valvular artica estenosante la valoracin con telerradiografa

de trax y electrocardiograma.

Punto de buena prctica Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006

Vigilar la presencia de sntomas tales como sncope, angina de pecho o insuficiencia

cardaca en pacientes aparentemente asinto-ticos.



La fiebre reumtica es una causa importante de

enfermedad valvular cardaca, la patogenia del estreptococo beta hemoltico del grupo A se

relaciona con la presencia de sero protenas del tipo M, por lo tanto se recomienda vigilar cercanamente a los pacientes con cuadros

recurrentes de infeccin por estreptococo, como a los pacientes que han desarrollado

carditis y establecer prevencin secundaria para evitar la recurrencia de fiebre reumtica.



Se recomienda tomar en cuenta el papel etiopatognico del estreptococo beta

hemoltico del grupo A como factor de riesgo para la enfermedad valvular artica y disear programas de tratamiento antimicrobiano

prolongados para controlar los brotes de este microorganismo.

Punto de buena prctica Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006


4.2.1.3 Exploracin clnica de la estenosis valvular artica

23



Los mtodos para la evaluacin de una

cardiopata incluyen inicialmente la historia clnica, la exploracin fsica y la auscultacin

cardaca. Los estudios iniciales incluyen a la tele-rradiografa de trax, el electrocardiograma y la

ecocardiografa Doppler.


Otto C.M. The natural history of aortic sclerosis.2001

Los estudios de apoyo diagnstico en los casos asintomtico incluyen el electrocardiograma, los estudios de imagen y la ecocardiografa

Dopler que ayudan a establecer el diagnstico, la severidad y el pronstico.

Se recomienda el examen fsico y la historia clnica en todos aquellos pacientes en quienes

se descubre un soplo durante una exploracin cardaca de rutina apoyada con los estudios de radiologa, electrocardiograma y ultrasono-

grafa, identificar cuidadosamente aquellos pacientes que ya cursan con insuficiencia

cardaca y referirlos al especialista.

Punto de buerna prctica Eagle. ACC/AHA Gua Clnica. 2006

Punto de buena prctica Otto CM. The natural history of aortic

sclerosis. 2001

.


4.2.1.4 Triple diagnstico

24



Se recomienda realizar estudios de tamizaje

para estenosis artica, cuando se ha demostrado que stos facilitarn el diag-

nstico.


Gardin M. ASE Gua Clnica. 2002.


La ecocardiografa es un mtodo confiable para identificar el tipo de dao valvular y la

gravedad del mismo.

Punto de buena prctica Otto CM. The natural history of aortic

sclerosis.2001

La ecocardiografa es til para pacientes

asintomticos con soplo diastlico, soplo continuo y soplo holosistlico.

NICE 1++

Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos

aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. Gardin M. ASE. Gua clnica. 2002

La ecocardiografa se recomienda para pacientes con soplos cardacos y con sntomas y signos de insuficiencia cardaca, isquemia

miocrdica, tromboembolismo, endocarditis y otros.

Punto de buena prctica Otto C.M. The natural history of aortic sclerosis.2001

4.2 Prevencin secundaria 4.2.2 Estudios de imagen

E

4.2 Prevencin secundaria 4.2.2 Estudios de imagen

4.2.2.1 Radiografa de trax

25



La sociedad estadounidense de ecocardiografa recomienda reglas para entrenamiento (y

certificacin), ejecucin, nomenclatura y medicin, y perfeccionamiento de calidad, en

relacin con la ecocardiografa.


Gardin M. ASE. Gua clnica. 2002

Se recomienda efectuar un ecocardiograma en

los casos sin sntomas y con hallazgos fsicos de estenosis artica y con hiperlipidemia, buscando principalmente alteraciones hemo-

dinmicas en las velocidades del flujo artico.


Eagle. ACC/AHA Gua Clnica. 2006

Se recomienda la evaluacin de la severidad de la enfermedad valvular puede con base en un

ecocardiograma completo y cuidadoso bidi-mensional y un ecocardiograma Doppler.

En diferentes guas de referencia se reco-

mienda la vigilancia clnica como pauta de actuacin en pacientes asintomticos con estenosis artica.


Gardin M. ASE. Gua clnica. 2002


Lee A. ACC/AHA Gua Clnica. 2006

26



Referir al mdico especialista a aquellos

pacientes catalogados como de alto riesgo para establecer acciones especficas de vigilancia

La estenosis valvular artica tiene un periodo de latencia prolongado y generalmente los

pacientes suelen ser varones asintomticos, con buen desarrollo fsico en quienes se detecta un soplo durante una exploracin de

rutina.

Los nios con estenosis artica crtica pueden tener una presentacin muy grave y muy precoz.

Los estudios de apoyo diagnstico en los casos

asintomtico incluyen el electrocardiograma, los estudios de imagen y la ecocardiografa Dopler que ayudan a establecer el diagnstico,

la severidad y el pronstico.

El destino final de estos pacientes requiere de envo al especialista para determinar las opciones de tratamiento.


Bonow O. ACC/AHA Guia Clnica. 2006

Puntos de buena prctica

Lee A. ACC/AHA Gua Clnica. 2006

4.3 Criterios de referencia 4.3.1 Sospecha clnica de estenosis valvular artica

27



Referir al especialista a los lactantes, nios, adultos

jvenes y adultos mayores con sospecha de enfermedad valvular artica estenosante.

Son indicaciones de reemplazo valvular en la estenosis artica, y por tanto criterios de referencia a tercer nivel, las siguientes:

Estenosis artica severa y cualquier sntoma.

Estenosis artica severa en pacientes sometidos a ciruga de bypass coronario, ciruga

de la aorta ascendente, o cualquier otra valvuloplasta.

Estenosis artica severa asintomtica y disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo

(FEVI

28


Niveles de evidencia y grados de recomendacin de European Society of Cardiology (Vahanian A. ACC/AHA Gua Clnica. 2007)

Clase I: Evidencia y/o acuerdo general, de que un tratamiento o procedimiento dado es benfico, til y efectivo.

Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia de un tratamiento o procedimiento dado. Clase IIa: El peso de la evidencia/opinin es a favor de la utilidad/eficacia.

Clase IIb: La utilidad/eficacia est menos bien establecida por la evidencia/opinin. Nivel de evidencia A: Datos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta-anlisis.

Nivel de evidencia B: Datos derivados de un nico ensayo clnico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Nivel de evidencia C: Consenso de opinin de expertos y/o estudios pequeos, estudios

retrospectivos, registros.

Niveles de evidencia y recomendaciones de American Heart Association

Recomendaciones Clase I: Condiciones par a las cuales existe evidencia o un consenso general de que un

procedimiento o tratamiento es til y efectivo. Clase II: Condiciones par a las cuales existe evidencia contradictoria o divergencia en la

opinin acerca de la utilidad o eficacia de un procedimiento o tratamiento.

Clase IIa: El peso de la evidencia es favorable para la utilidad y eficacia. Clase IIb: La utilidad y la eficacia esta menos bien establecida por evidencia y opiniones.

Clase III: Condiciones par a las cuales existe evidencia y acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento no es til y en algunos casos puede ser daino.

Niveles de evidencia A: Los datos derivan de mltiples estudios clnicos aleatorizados

B: Los datos derivan de un nico estudio aleatorizado o de estudios no aleatorizados. C: Consenso de opinin de expertos.

5. Anexos 5.1 Sistema de gradacin de evidencia/recomendacin

29


1. Lee A, Fleisher et al. ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for

Noncardiac surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy. Circulation, 2006;

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With Valvular Heart Disease) Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for

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of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice Guidelines

(Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart

Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Endorsed by

the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the and the Society of Thoracic

Surgeons J. Am. Coll. Cardiol., 2006; 48: 598 - 675.

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6. Bibliografa

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of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease, European Heart Journal, 2007;

28:230-268.

,

31


Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn

M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome. Dr. Luis Agero y Reyes

Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Domingo Antonio Ocampo

Dr. Eric Romero Arredondo Dr. David Leonardo Hernndez Santilln Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa

Dra. Mercedes del Pilar lvarez Goris Lic. Ana Mara Otero Prieto

Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Lic. Alejandra Thom Martnez

Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud

Coordinacin Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de guas de prctica clnica Coordinador de guas de medicina interna

Coordinadora de guas de gineco-obstetricia Coordinador de guas de pediatra

Coordinador de guas de ciruga Coordinador de guas de medicina familiar (OMS) Investigacin documental

Comunicacin y logstica Comunicacin y logstica

Diseo grfico Revisin editorial

7. Comit acadmico/editorial

32


Directorio sectorial. Secretara de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad . Dr. Julio Sotelo. Comisonado. Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas. Director General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF. Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin. Titular del organismo SNDIF. Petrleos Mexicanos / PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General. Secretara de la Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina. Secretara de la Defensa Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional. Consejo de Salubridad General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General.

Directorio institucional. Hospital Regional de Alta Especialidad, Ciudad Salud, Chiapas. Dr. Adrian Prez Vargas. Secretario de Salud, del Estado de Chiapas. Dr. Jos Luis Pealoza y Senties Director General del Centro Regional de Alta Especialidad. Dr. Omar Gmez Cruz Director General Adjunto del Hospital

Dr. Cesar Roberto Villegas Apodaca Director Mdico del Hospital Regional

Dr. Guillermo Flores Flores. Direccin de operaciones. Jefatura de enseanza.

8. Directorios

33


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Presidenta

Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General

Titular

General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime

Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico

Titular

Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Titular

Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular

Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud

Titular

M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular y suplente del presidente

Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua

Titular 2009-2010

Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango

Titular 2009-2010

Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn

Titular 2009-2010

Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Titular

Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud

Asesor Permanente

Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina

Asesor Permanente

Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales

Asesor Permanente

Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados

Asesor Permanente

Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

Asesor Permanente

Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC

Secretario Tcnico

9. Comit nacional de guas de prctica clnica

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