Gonzalo Manuel Torres Villalobos Fernanda Romero Hernández ...

Unidad XII - CirugíaCirugía de Abdomen

Gonzalo Manuel Torres Villalobos

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Departamento de Cirugía Experimental, Servicio de Cirugíade Mínima Invasión. Ciudad de México, México.

Fernanda Romero Hernández

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Departamento de Cirugía Experimental. Ciudad de México,México.

Norma Angélica Rodríguez Garcés

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Departamento de Cirugía Experimental. Ciudad de México,México.

Estómago

El estómago es uno de los órganos involucrados en el proceso digestivo y cuenta conmúltiples funciones tanto endocrinas, como inmunológicas y nutricionales. La patología delestómago es muy frecuente y el manejo quirúrgico es parte importante del tratamiento. Eneste capítulo se revisan de manera general las diferentes enfermedades que involucran alestómago y su manejo quirúrgico.Diagnóstico de las enfermedades gástricas

EndoscopiaRepresenta uno de los estudios más utilizados y bajo visión directa se valora orofaringe,esófago, estómago y primera porción del duodeno. Se realiza bajo sedación o analgesia,indicada en pacientes que presentan pérdida de peso, disfagia, odinofagia, reflujo, sangradode tubo digestivo alto, anemia crónica con colonoscopia negativa, vómito recurrente, ingestade cáusticos, sospecha de enfermedad celiaca, valoración transoperatoria, diagnóstico yseguimiento de esófago de Barret o sospecha de cáncer gástrico.También es de gran utilidad para el tamizaje de várices esofágicas, neoplasias de tubodigestivo alto y antecedente de ingesta de cáusticos. Además de ser una excelenteherramienta diagnóstica, puede ser utilizada como opción terapéutica también en sangradode tubo digestivo alto, extracción de cuerpos extraños, resección de pólipos o para dilatarestenosis. Es importante considerar las posibles complicaciones durante el procedimientocomo sangrado, perforación, infección y las relacionadas con la sedación.Estudios radiográficosLa placa simple de abdomen, a pesar de su baja sensibilidad y especificidad, puede ser muyútil para el diagnóstico de neumoperitoneo, retraso en el vaciamiento gástrico o líquido libreperitoneal. Los estudios contrastados ayudan al diagnóstico de fístulas, estenosis,


divertículos, hernias, entre otras.Tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM)El más utilizado es la TAC. Ambos se utilizan para el diagnóstico en general y para laestadificación de neoplasias malignas. Como parte de tratamientos de radiologíaintervencionista, como en el caso de punciones para drenaje, colocación de catéteres y tomade biopsia, entre otros.El estudio de medicina nuclear es conveniente para la evaluación de la gastroparesia y esmás certero cuando se evalúa hasta las cuatro horas.Ultrasonido endoscópicoEl ultrasonido endoscópico ha revolucionado el diagnóstico y tratamiento tanto de algunaslesiones gástricas como adenocarcinoma y tumor del estroma gastrointestinal, GIST por sussiglas en inglés; como para el drenaje de colecciones y várices gástricas. Además, escomúnmente utilizado para toma de biopsia en nódulos sospechosos y en la valoración derespuesta a quimioterapia.Test para Helicobacter pyloriDebido a la asociación entre la infección por H. pylori y la enfermedad por úlcera péptica,linfoma y carcinoma es importante el diagnóstico y tratamiento de este patógeno.Para su diagnóstico pueden utilizarse técnicas invasivas (basadas en endoscopia) y noinvasivas (prueba de aliento con urea y prueba de antígeno en heces para la infección activa).Estudios de motilidad antroduodenal y electrogastrografíaEstas pruebas son poco empleadas debido a que sólo se realizan en centros de referencia, sinembargo, proporcionan una evaluación exhaustiva de los trastornos de motilidad gástrica.La electrogastrografía consiste en un registro transcutáneo de la actividad mioeléctricagástrica. Se realiza mediante la colocación de electrodos en el abdomen del paciente. Enfermedad ácido péptica

En Estados Unidos la úlcera péptica afecta a alrededor de 4.5 millones de personas al año,siendo más frecuente la duodenal que la gástrica. Estudios epidemiológicos reportan queaproximadamente 10 % de la población americana presenta una úlcera péptica en algúnmomento de su vida. Su prevalencia va de entre 11 y 14 % en hombres y 8 y 11% enmujeres.1

La etiología de la úlcera péptica es multifactorial y es consecuencia de un desequilibrio entrelas defensas de la mucosa y el factor agresor. Clínicamente se caracteriza por dolorepigástrico pospandrial temprano, en caso de úlcera gástrica y tardío en la duodenal, quepuede acompañarse de náusea, vómito, pirosis, eructos y pérdida de peso.Las complicaciones de la úlcera péptica incluyen sangrado, perforación y obstrucción.El tratamiento depende de la presentación clínica y de la etiología, las opciones terapéuticasincluyen erradicación de H. pylori, inhibidores de la bomba de protones (IBP) y suspensión del


consumo de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) según sea el caso.2 La endoscopia esnecesaria para descartar cáncer gástrico, documentar la evolución de la úlcera y manejar elsangrado de tubo digestivo alto.3

Actualmente la cirugía tiene un papel muy limitado en el manejo de úlcera péptica debido aléxito de la terapia médica.4 La cirugía sólo es necesaria en casos de urgencia, como pacientescon falla de la hemostasia endoscópica y perforación. De manera electiva se realiza en úlcerarefractaria a tratamiento conservador, penetración, estenosis pilórica o duodenal, recurrenciao sospecha de malignidad. Estudios demuestran que la cirugía planificada tiene mejoresresultados que la urgente.5

La vagotomía es un procedimiento que disminuye la secreción de ácido mediante la inhibiciónde la estimulación colinérgica. Las diversas técnicas incluyen la sección de los troncosvagales, de las fibras nerviosas distales o una combinación de ambas. Hoy en día, larealización de vagotomía, es poco frecuente principalmente por la efectividad del tratamientomédico, además de que existe falta de familiaridad del cirujano con el procedimiento y tieneefectos secundarios.6

Un ensayo aleatorizado prospectivo comparó la cirugía laparoscópica con la cirugía abiertapara la úlcera perforada. El estudio encontró que las diferencias entre los grupos fueron unamenor analgesia y un aumento del tiempo quirúrgico en el grupo laparoscópico. Lascontraindicaciones relativas para la reparación laparoscópica de la úlcera péptica perforadaincluyen perforación de gran tamaño, ubicación posterior de la perforación y mal estadogeneral.7,8

A manera de resumen, las opciones quirúrgicas para el tratamiento de las complicaciones deúlcera gástrica y duodenal son:Sangrado: como primera opción se realiza hemostasia directa con sutura, tanto para la úlcera

gástrica como para la duodenal, siempre recordando tomar biopsia en caso de úlcera

gástrica. Como segunda opción, se recomienda agregar vagotomía con piloroplastía y si estas

dos fallan, se sugiere vagotomía con antrectomía en caso de úlcera duodenal, mientras que

en la gástrica se realiza gastrectomía distal.

Perforación: las opciones terapéuticas para la úlcera duodenal son cierre con parche simple,

sutura con parche, parche con vagotomía ultraselectiva o parche con vagotomía y drenaje. En

caso de la úlcera gástrica perforada puede realizarse sutura y colocación de parche de

epiplón, sólo de parche de epiplón (Graham), resección amplia o gastrectomía distal. En caso


de úlcera gástrica debe tomarse biopsia.

Obstrucción: se recomienda hacer una gastroyeyunostomía con vagotomía ultraselectiva para

ambos casos; si falla, se realiza vagotomía con antrectomía para la duodenal y gastrectomía

distal en caso de úlcera gástrica.

La úlcera refractaria a tratamiento es una indicación inusual de cirugía, sin embargo, se

recomienda la vagotomía ultraselectiva. Gastritis y úlceras por estrés

La gastritis es la inflamación de la mucosa gástrica, su diagnóstico se realiza medianteendoscopia con toma de biopsia. Las causas más comunes son la infección por H. pylori y eluso crónico de AINE, seguida de consumo de alcohol, enfermedad de Crohn, tuberculosis yreflujo biliar.La gastritis por estrés es una entidad que ha desaparecido debido a la mejoría en la atencióndel paciente crítico. Se cree que el mecanismo fisiopatológico es una disminución del flujosanguíneo en la mucosa gástrica durante el estrés fisiológico.9

Durante la endoscopia es común encontrar lesiones pequeñas en la mucosa gástrica de lospacientes graves, pero son infrecuentes sus complicaciones.10 Esto ha llevado a la conclusiónde que la supresión ácida representa una parte importante en el manejo del paciente grave,aunque algunos estudios la sugieran como un factor de riesgo para el sobrecrecimientobacteriano, lo que aumenta la incidencia y gravedad de la neumonía por aspiración y lainfección por clostridium difficile.11,12

El manejo quirúrgico en estos pacientes es extremadamente raro, sin embargo, las opcionesquirúrgicas incluyen vagotomía con drenaje o hemostasia con sutura o gastrectomía parcial,debido a que la embolización angiográfica y el tratamiento hemostático endoscópico son unamejor opción.13

Neoplasias malignas

En México, el cáncer gástrico representa la neoplasia maligna del tracto digestivo queprovoca más mortalidad y constituye la segunda causa de muerte a nivel mundial.14 Existenotros tumores primarios poco frecuentes como linfoma, GIST, tumor carcinoide, angiosarcomay carcinoma de células escamosas. Su origen es multifactorial, se relaciona con una dieta altaen nitratos y grasas, infección por H. pylori, virus de Epstein-Barr, factores genéticos ytabaquismo.15, 16 El cuadro clínico es poco específico incluyendo pérdida de peso, náusea,


vómito, dolor abdominal, saciedad temprana y disfagia en casos de tumor de la uniónesofagogástrica.El diagnóstico normalmente se establece de manera tardía, por lo que el tamizaje serecomienda en pacientes con antecedente familiar de cáncer gástrico o síndrome de cáncerhereditario; antecedentes de resección gástrica de más de 10 años, antecedente de gastritisatrófica, presencia de lesiones premalignas y en pacientes con mutación BCRA 1 y 2. Losestudios para el diagnóstico incluyen endoscopia con toma de biopsia, tomografía yultrasonido endoscópico para estadificación.17

El único tratamiento potencial curativo es la resección quirúrgica. El abordaje quirúrgicodepende de la localización, el tamaño y la invasión del tumor. En general, se recomiendagastrectomía subtotal para tumores distales y gastrectomía total en caso de tumoresproximales. Si el tumor ha invadido la unión gastroesofágica se realiza esofagectomía. Lagastrectomía laparoscópica cada vez es más utilizada, sobretodo en Asia.17, 18, 19

El tipo de linfadenectomía sigue teniendo cierta controversia, sin embargo, actualmente serecomienda realizar linfadenectomía D2 (hepática, gástrica izquierda, celiaca, esplénica ehilioesplénico) sobre la resección linfática D1 (perigástricos).20, 21 Algunos estudios handemostrado una mayor mortalidad con D2, no obstante, otros estudios han documentado quelas tasas de complicaciones y morbimortalidad no tienen una diferencia estadísticamentesignificativa.22,23 La guía de la National Comprehensive Cancer Network recomienda lasdisecciones D2 sobre las D1 con preservación de páncreas y bazo, debido a que se asocia auna mayor supervivencia.17

Una adecuada resección gástrica debe incluir márgenes negativos de 4 cm o más en tumoresT1-T3; mientras que para tumores T4 se recomienda una resección en bloque de todas lasestructuras. En caso de tumores irresecables puede realizarse una resección gástricalimitada, incluso con márgenes positivos, como tratamiento paliativo.17

Neoplasias benignas

Las neoplasias benignas conforman entre 85 y 90 % de todas las lesiones gástricas. Lamayoría de los tumores son asintomáticos y el cuadro clínico suele ser inespecífico: dolorepigástrico, obstrucción y hemorragia. La etiología de los diferentes tumores benignos varíasegún el tipo de tumor y la patología asociada. Su incidencia va de 0.4 a 5 %, y dentro deestas 50 % son pólipos y el resto constituyen tumores mesenquimatosos como lipoma,schwannoma, leiomioma y tumores glómicos.24 Estos tumores se pueden clasificar de acuerdoa su origen (Tabla 1)

Tabla 1.Clasificación de los tumores gástricos benignos


Tumoresmucosos

Pólipos benignos

No asociado consíndrome polipoide

1.Pólipos hiperplásicos2. Pólipo fibroideinflamatorio (granulomaeosinofílico, tumor de Vanek)3.Xantoma/xantelasma4.Páncreas ectópico

Asociado a síndromepolipoide

1.Pólipo hamartomatoso(síndrome de Peutz-Jeghers).2.Pólipo juvenil3.Enfermedad de Cowden4.Síndrome deCronkhite‑Canada

Pólipos neoplásicos

1.Fúndico2.Adenomatoso3.Gástrico4.Carcinoide

Tumoresnomucosos

Mesenquimatosos

1.GIST2.Lipoma3.Fibroma4.Glomus5.Schwannoma

Vascular1.Hemangioma2.Linfangioma

PóliposFúndicos: son los más frecuentes, se asocian al uso de IBP

Hiperplásicos: son los segundos en frecuencia, suelen ser lesiones redondas u ovaladas, se

presentan más en mujeres, sin predominio de localización. Lesiones >2 cm pueden


desarrollar displasia o carcinoma in situ

Hamartomas: se asocian a síndrome como Peutz-Jeghers y Cowden, suelen ser de diferentes

tamaños, sin alguna localización predominante

Adenomatosos: se localizan mayormente en el antro, se asocian a gastritis atrófica y son

potencialmente malignosTodos los pólipos >1 cm de tamaño deben ser removidos para confirmar el diagnóstico yeliminar el riesgo de desarrollar cáncer.25

MesenquimatososSchwannoma: tumor raro que se compone de fascículos de células fusiformes bien

circunscritas

Lipoma: tumor submucoso de tejido adiposo, por lo general asintomático, pueden producir

dolor abdominal, sangrado e intususcepción. Su resección está indicada únicamente cuando

produce síntomas

Leiomioma: tumor poco frecuente, lobulado, típicamente submucoso. Compuesto de células

fusiformes con citoplasma eosinófilo brillante, inmunorreactivos para desmina. Las lesiones

<2 cm suelen ser asintomáticas y benignas, mientras que las de mayor tamaño presentan

potencial maligno elevado, por ello está indicada su resección laparoscópica

Glomus: compuesto de células musculares lisas modificadas, típicamente asociadas a vasos

sanguíneos dilatadosVascularHemangioma: lesiones vasculares, polipoides, generalmente únicas; clínicamente se

presentan con sangrado o anemia

Gastrostomía

Hoy en día se realiza principalmente de manera endoscópica, aunque también puederealizarse con laparoscopia o abierta.Las indicaciones para la gastrostomía incluyen una vía enteral definitiva o descompresióngástrica como en caso de una disminución del nivel de conciencia (TCE grave, pacientes enUCI), enfermedad neurológica (EVC, demencia, Parkinson, esclerosis múltiple), quemaduras uobstrucción (cáncer orofaríngeo o esofágico). 26


Existen algunas contraindicaciones para este procedimiento, por ejemplo, trombocitopenia ocoagulopatía, ascitis severa, inestabilidad hemodinámica, sepsis, infección de paredabdominal, gastroparesia, hepatoesplenomegalia, hipertensión portal con várices gástricas ydiálisis peritoneal.26

En cuanto a la técnica endoscópica existen diferentes equipos (Sachs-Vine, Ponsky, Russell yVersa), hasta el momento hay pocos estudios que comparan las diferentes técnicas.27, 28

Dentro de las técnicas abiertas se incluye Stamm, Witzel y Janeway, siendo esta última lamenos utilizada por su complejidad. En cuanto al abordaje laparoscópico, estudiosdemuestran que es una técnica viable y segura, incluso en pacientes con cirugíasabdominales previas y obesos.29

Al ser un procedimiento quirúrgico, puede presentar complicaciones de entre 16 y 70 %, quevan desde infección de la herida y sangrado mínimo, hasta fístula o fascitis necrotizante.Otras complicaciones que se pueden presentar son obstrucción, ulceración, íleo, hernia ysíndrome de Buried bumper.26, 30

Problemas posgastrectomía

La gastrectomía es utilizada para el manejo de diversas enfermedades, tanto benignas comomalignas. Los pacientes intervenidos pueden presentar algún tipo de complicación.Síndrome de dumpingLo presentan entre 1 y 2 % de los pacientes después de gastrectomía. Es causado por unaalteración en las funciones motoras de reservorio y de vaciamiento como consecuencia de lavagotomía realizada.31

El mecanismo fisiopatológico de esta entidad es por un vaciamiento rápido del contenidogástrico hiperosmolar que causa la liberación de hormonas vasoactivas como serotonina ypolipéptido intestinal vasoactivo, que produce el cuadro clínico, caracterizado por diaforesis,debilidad, taquicardia y mareo.32

Existen dos presentaciones del síndrome: temprano y tardío. El dumping temprano, provocado por las hormonas vasoactivas y por la acción hiperosmolar del quimo.Generalmente se manifiesta de 15 a 30 minutos después de los alimentos. El tardío se asociaa absorción rápida de glucosa que causa un hiperinsulinismo secundario y este a su vez unahipoglucemia. Generalmente se manifiesta de 2 a 3 horas después de la ingesta.El diagnóstico generalmente es clínico, sin embargo, puede apoyarse en pruebas comomonitorización de la glucosa, vaciamiento gástrico y serie esofagogastroduodenal.32, 33

Casi todos los pacientes pueden ser tratados con cambios en la dieta, frecuentementeporciones pequeñas, altas en fibra y baja en carbohidratos. En casos graves puedeprescribirse octeótrido.31,33 Cuando los tratamientos mencionados previamente fallan, puede


ser necesaria la conversión de Billroth II a Billroth I o gastroyeyunostomía a Y-Roux, en casode Billroth II previo.34

Estasis gástricaDebido a la denervación causada por la cirugía, la motilidad gástrica puede verse afectada,alterando el vaciamiento gástrico normal. Estos pacientes pueden presentar saciedadtemprana, vómito de alimento no digerido, dolor abdominal y pérdida de peso.35

El diagnóstico generalmente se realiza con series gastrointestinal y endoscopia paradescartar obstrucción, que se confirma con estudios de medicina nuclear como el vaciamientogástrico; se recomienda el estudio de 4 horas para tener un diagnóstico certero.El tratamiento suele ser conservador con cambios en la dieta y administración deprocinéticos. En caso de falla, es viable la reintervención quirúrgica; generalmente lospacientes con gastrectomía parcial se someten a gastrectomía subtotal o total conesofagoyeyunostomía.36, 37

Gastritis y esofagitis por reflujo biliarAlgunos pacientes sometidos a resección pilórica presentan reflujo biliar, causandoinflamación de la mucosa gástrica, generalmente manifestada con náusea, vómito biliar ydolor epigástrico.35

Es importante hacer diagnóstico diferencial con obstrucción de asa aferente o eferente y conestasis gástrica; es necesario solicitar endoscopia, serie esofagogastroduodenal, tomografía yestudio de vaciamiento gástrico para descartar alguna de estas entidades.A pesar de ser extremadamente raro, la reoperación debe ser con base en la anatomía yestómago remanente.Síndrome de RouxEl síndrome de Roux consta de vómitos, dolor epigástrico y pérdida de peso después de habersido sometido a reconstrucción en Y-de-Roux. Se cree que este síndrome se desarrolla por untrastorno de motilidad entre la reconstrucción intestinal. Está presente entre 5 y 30 % de lospacientes, que generalmente responden a tratamiento médico (procinéticos).31,35

LitiasisLa denervación vagal causada por la cirugía produce una disfunción en la vesícula biliar,provocando estasis y formación de cálculos biliares. Algunos factores, como sexo masculino,obesidad y exclusión del duodeno durante la cirugía de riesgo, se han relacionado con estaentidad.38

En la actualidad no se recomienda realizar colecistectomía profiláctica, a menos de que lavesícula se encuentre anormal o que se reporten sedimentos o cálculos biliares durante laevaluación preoperatoria.39,40

AnemiaDebido a la alteración anatómica durante la cirugía, el proceso de absorción de hierro,


vitamina B12 y ácido fólico se altera, por lo que estos pacientes pueden desarrollar anemiapor deficiencia de alguno de estos nutrientes. Es importante tener en mente que estospacientes deben recibir suplementos y ser monitorizados de manera periódica paradeterminar si existe alguna alteración.13,35

Pérdida de pesoLas causas de pérdida de peso en el paciente posoperado de gastrectomía pueden deberse aun proceso malabsortivo o una ingesta calórica alterada. La pérdida ponderal suele serdirectamente proporcional a la magnitud del procedimiento quirúrgico, por lo que el cirujanodebe considerar este punto antes de la cirugía. Asimismo, todo paciente sometido a estaintervención deber ser evaluado por un nutriólogo especialista.El diagnóstico se realiza mediante la detección de grasa en heces fecales que, si es positiva,indica un proceso de malabsorción.13,41

Trastornos óseosComo se mencionó anteriormente, la absorción de algunos nutrientes se ve alterada despuésde la gastrectomía, entre los que debemos incluir al calcio y la vitamina D. Su patogénesisaún no se encuentra bien establecida, pero es una complicación que hay que tener en mente.Generalmente las manifestaciones están asociadas a fracturas. Es indispensable realizarmonitorización continua y suplementación dietética para evitar complicaciones.13, 35, 42

DiarreaEsta complicación se desarrolla entre 5 y 10 % de los pacientes sometidos a vagotomía. Deetiología multifactorial, suele ser de tipo explosiva, no relacionada con la ingesta dealimentos, por lo que la modificación de la dieta y la administración de fibra suele ser efectivapara su control. Asimismo, la administración de antidiarreicos puede ser de utilidad. En casospersistentes, se recomienda la administración oral de colestiramina.13,31,35

Cirugía gástrica de mínima invasión

Gracias al desarrollo tecnológico, el abordaje laparoscópico ha revolucionado el campoquirúrgico, obteniendo mejores resultados tanto para el cirujano como para el paciente;incluye menor tiempo quirúrgico, sangrado, dolor posquirúrgico y estancia intrahospitalaria,además de un menor riesgo de presentar complicaciones.A nivel gástrico, todas las cirugías pueden realizarse con este abordaje, desde vagotomíahasta gastrectomía total. En la vagotomía ultraselectiva se ha visto que el abordajelaparoscópico da mejores resultados, aunque estudios revelan que la curva de aprendizaje esmuy amplia, pero cuando la realizan cirujanos expertos los resultados son excelentes. 43,44

Otro de los procedimientos que se ha visto beneficiado por la cirugía de mínima invasión es lagastroyeyunostomía, ya sea para el manejo de cáncer gástrico, resección de tumores


benignos o cirugía bariátrica, la cual se abordará más adelante.45

La cirugía de acceso único fue desarrollada para disminuir el grado de invasión y se hautilizado para algunos procedimientos de manera segura.46

Actualmente la cirugía robótica ha aumentado su uso, y su objetivo es auxiliar a los cirujanosfacilitando técnicamente el abordaje de mínima invasión. 47, 48

Intestino delgado

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología poco clara, quepuede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. Lapresentación clínica es dolor abdominal, diarrea, sangrado rectal, fiebre, pérdida de peso,anorexia, náusea, vómito, desnutrición y manifestaciones sistémicas que pueden complicarsecon fístulas u obstrucción intestinal.La incidencia de la enfermedad de Crohn es mayor en occidente, oscilando entre 10 y 30casos por cada 100.000 personas al año. Un estudio reciente realizado en Estados Unidossugiere que hay aproximadamente 785,000 residentes en este país con enfermedad deCrohn.49

El diagnóstico de este padecimiento está basado en la endoscopia y colonoscopia con tomade biopsia, pueden realizarse estudios de contraste baritado, tomografía computarizada delabdomen o resonancia magnética.La base del tratamiento es médica e incluye agentes derivados del ácido 5‑aminosalicílico(mesalamina, sulfasalazina, balsalazida), corticosteroides, agentes inmunosupresores,anticuerpos monoclonales, antibióticos y agentes antidiarreicos.La cirugía desempeña un papel importante en el control de los síntomas y a diferencia de lacolitis ulcerativa, la resección quirúrgica no es curativa, si no que se enfoca en el manejo delas complicaciones. Hasta 2/3 de los pacientes con esta enfermedad son sometidos a cirugíaen el transcurso de la misma.50 (Tabla 2)

Tabla 2.Indicaciones para tratamiento quirúrgico en enfermedad de Crohn


·Perforación intestinal·Hemorragia masiva·Megacolon tóxico·Absceso intraabdominal, retroperitoneal o de la pared abdominal refractario·Estenosis fibrótica causante de obstrucción intestinal·Fístula refractaria·Neoplasias·Niños con retraso en el crecimiento·Resistencia a corticoterapia·Colitis fulminante severa

La complicación más común de la enfermedad de Crohn es la obstrucción del intestinodelgado, que ocurre entre 30 y 50 % de los pacientes. Por lo general, se debe a estenosisgeneradas por inflamación persistente con fibrosis posterior. La regla general de la cirugía enenfermedad de Crohn es ser conservador y preservar siempre la mayor cantidad de intestino.Para una obstrucción parcial o completa refractaria al tratamiento médico se requiereintervención quirúrgica. Las opciones incluyen la estricturoplastia o la resección del segmentoestenosado. Para estenosis largas (>12 cm) o múltiples se requiere resección quirúrgica conanastomosis primaria.50 En la cirugía para estenosis múltiples más cortas prefiere conservarseel intestino; un ejemplo de esto es la estricturoplastía que asemeja a la piloroplastía deFinney, pues puede usarse para conservar la longitud intestinal.51

Alrededor de 10 % de los pacientes presentan un absceso intraabdominal o pélvico durantesu vida. Desafortunadamente, en muchos pacientes el cuadro clínico se enmascara debido aluso de corticosteroides. Los abscesos deben drenarse, ya sea de forma quirúrgica opercutánea más administración de antibióticos de amplio espectro. Las fístulasenterovesicales, enteroentéricas, enterocutáneas y rectovaginales pueden manejarseinicialmente de manera conservadora y cuando falla es necesaria la resección del intestinoafectado.La colectomia abdominal total con una bolsa Hartmann ha sido recomendada para eltratamiento de megacolon tóxico fulminante, sin embargo, la ileostomía permanente puedeser necesaria como último recurso para tratar la enfermedad rectal recurrente.El abordaje laparoscópico de la enfermedad de Crohn ha demostrado ser factible y segura. Nose han encontrado diferencias en las tasas de recurrencia en los adultos sometidos aresección ileocólica laparoscópica en comparación con la abierta, sin embargo, se haencontrado que el abordaje laparoscópico reduce significativamente la duración del íleopostoperatorio. Los pacientes adultos que se someten a resección de íleon laparoscópicapresentan una mejor calidad de vida que aquellos que se someten a un procedimiento


abierto.51

Fístulas

La fístula es una comunicación anormal entre dos superficies epitelializadas. Una fístulaintestinal se define como una conexión anatómica anormal entre una parte de la luz intestinaly la luz de otra estructura epitelizada. Pueden clasificarse según la anatomía (segmentosinvolucrados como gástrico, duodeno o entero), fisiología (bajo gasto: drenaje <200 mL;salida moderada: 200-500 mL, y de alto gasto: drenaje >500 mL) o etiología (posoperatoria,espontánea, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, malignidad, radiación, enfermedaddiverticular, etc.).52

El cuadro clínico dependerá del segmento afectado y del origen de la fístula, el cual puede irdesde dolor, leucocitosis e íleo hasta drenaje de material purulento o fecal por la vía de saliday sepsis. El diagnóstico se realiza por tomografía computada, fistulografía y endoscopia.En la mayoría de los casos el manejo conservador resulta satisfactorio si la infección secontrola, si el estado nutricional del paciente es adecuado y si no hay datos de obstrucción.Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico dependen tanto de la ubicación y el origen dela fístula, como de si requieren manejo inmediato (sepsis, obstrucción completa, sangrado,cuerpos extraños) o tardío, que se define cuando la fístula no cerró en 4‑8 semanas. Elobjetivo de la intervención quirúrgica es restaurar la continuidad del tracto gastrointestinal,reparar y restablecer la función de las otras estructuras involucradas. El tratamiento debe serindividualizado, dependiendo del estado del paciente, el tipo y el trayecto de fístula.53

NeoplasiasLas neoplasias, tanto malignas como benignas, a nivel de intestino delgado son entidadesraras y su diagnóstico en ocasiones representa un desafío. Representan solo 3 % de todos lostipos de cáncer del tracto gastrointestinal. En Estados Unidos se reportan aproximadamente10,190 casos nuevos de cáncer de intestino delgado al año.54 La edad media de diagnósticoes de 65 años, con un ligero predominio sobre el género masculino (1.5:1).55Las neoplasiasbenignas pueden desarrollarse como una lesión única o múltiple y pueden encontrarse encualquier parte del intestino, representando de 30 a 50 % de los tumores de intestinodelgado, siendo más común el adenoma. Pueden clasificarse de acuerdo con su origen enpólipos hiperplásicos, adenomas, tumores del estroma intestinal, lipomas, hemangiomas,hamartomas y aquellos asociados con el síndrome de Peutz-Jeghers. También puedenclasificarse con base en su patrón de crecimiento en intraluminal, infiltrativo y seroso. Losintraluminales tienen mayor riesgo de obstrucción intestinal, en cambio las lesiones serosasestán más asociadas con el desarrollo de vólvulo.Aproximadamente 64 % de los tumores de intestino delgado son de carácter maligno, siendoel más común el adenocarcinoma.56 Otros tipos de tumores incluyen carcinoides, sarcomas y


linfomas; cada uno con un comportamiento clínico diferente y, por lo tanto, un abordajeterapéutico distinto. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de este tipo de cáncer seencuentran poliposis adenomatosa familiar, cáncer colorrectal hereditario no polipósico(síndrome de Lynch), tabaco, alcohol, enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca y síndromede Peutz-Jeghers.57

El adenocarcinoma surge, por lo general, de lesiones premalignas. Cerca de 50 % de ellos seoriginan en duodeno, 30 % en yeyuno y 20 % en íleo.54 El sarcoma, mejor conocido como GISTpor su origen histológico, representa alrededor de 15 % de los tumores malignos del intestinodelgado, tiene una distribución homogénea y una tendencia al crecimiento extraluminal.Estas lesiones están altamente vascularizadas, por lo que el síntoma principal es el sangradode tubo digestivo. A diferencia de los de origen gástrico, estos tienen carácter más agresivo,siendo de mal pronóstico.58

Estos tumores por lo general son asintomáticos, ya que son de crecimiento lento, por lo tanto,tienen una presentación clínica tardía con dolor abdominal, intermitente, distensión, náusea yvómito. Cuando el tumor presenta un tamaño considerable, puede ocasionar datos deobstrucción parcial.59En caso de los tumores malignos, la presentación clínica suele ser la misma que en laslesiones benignas y usualmente es diagnosticada en fases avanzadas, por lo que todopaciente que presente este cuadro clínico debe someterse a una evaluación exhaustiva, conpruebas de laboratorio (biometría hemática, electrolitos séricos, pruebas de función hepáticay detección de sangre oculta en heces). Un marcador que puede estar elevado es el antígenocarcinoembrionario (CAE).60

Para el diagnóstico certero, tanto la endoscopia digestiva alta con enteroscopia es de granutilidad, ya que permite identificar lesiones, como la toma de biopsias. La colonoscopia conileoscopia retrógrada puede ser útil para identificar tumores ileales. La tomografíacomputarizada sirve para identificar tumores de gran tamaño y para la extensión yestadificación de los tumores malignos. La enteroclisis puede utilizarse, particularmente paratumores localizados en el intestino delgado distal.En algunas ocasiones, puede ser útil la angiografía, sobre todo en aquellas lesiones quepresenten hemorragia importante. El ultrasonido endoscópico ayuda a identificar laprofundidad de la invasión en las capas de la pared intestinal. La cápsula endoscópicatambién puede ser de utilidad para el diagnóstico.61

El tratamiento médico para los tumores benignos no es útil, por eso la resección quirúrgicasigue siendo el tratamiento de elección. Entre las técnicas que se han utilizado para laeliminación de lesiones se encuentranla resección segmentaria, la enterotomía o la polipectomía. Si la patología no puedeestablecerse en el momento de la resección, se recomienda la segmentaria completa conmárgenes adecuados.


Las neoplasias benignas sintomáticas y los adenomas deben resecarse quirúrgicamentedebido a su potencial malignidad. Aquellos tumores duodenales <1 cm de tamaño pueden serremovidos mediante procedimiento endoscópico, mientras que para las que miden >2 cmsuele ser más útil la resección quirúrgica, mediante polipectomía transduodenal 0 resecciónduodenal segmentaria. Los tumores ubicados en la segunda porción del duodeno, cerca de laampolla de Vater, pueden requerir duodenopancreatectomía (procedimiento de Whipple).Para los tumores entre 1 y 2 cm de diámetro es de utilidad el ultrasonido endoscópico.62

La resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo para pacientes conadenocarcinomas de intestino delgado, que se da en aproximadamente dos tercios de lospacientes. Para lesiones en duodeno distal, yeyuno e íleon se realiza escisión local amplia. Encaso de que el tumor se encuentre en duodeno proximal, el procedimiento de elección es laduodenopancreatectomía (Whipple). Para aquellos con tumor irresecable, la cirugía estáindicada como tratamiento paliativo. A pesar de la eficacia de imatinib para los GIST, laresección quirúrgica sigue siendo el primer tratamiento para este tipo de tumor. Los tumorescercanos a la válvula ileocecal pueden requerir una hemicolectomía derecha. No serecomienda una disección extensa de los ganglios linfáticos, ya que es rara la metástasis poresta vía.60

Divertículo de Meckel

Es la anomalía congénita más común del tracto gastrointestinal. Es un vestigio remanente delconducto onfalomesentérico. Representa un verdadero divertículo, ya que incluye las trescapas del intestino delgado. En general, varía entre 1 y 12 cm de longitud y se encuentra de45 a 90 cm proximal a la válvula ileocecal. A menudo contiene tejido heterotópico, siendo eltejido gástrico el más común, con una frecuencia de 50 %. Son poco frecuentes, con unaprevalencia de 2 % y por lo general asintomáticos. Hasta 4 % puede presentarse con dolorabdominal, sangrado de tubo digestivo u obstrucción intestinal.63

En su mayoría son descubiertos de manera incidental en métodos de imagen, duranteintervención quirúrgica a o endoscópica.Las indicaciones absolutas para su resección son hemorragia, obstrucción, diverticulitis ofístulas. Cuando se trata de un hallazgo incidental, las indicaciones quirúrgicas incluyenpacientes menores de 40 años, divertículos > 2 cm, sospecha de tejido ectópico, presencia debandas, fibrosis, cuello estrecho o inflamación y engrosamiento. Existen diferentes técnicasquirúrgicas utilizadas como resección con anastomosis segmentaria, resección en cuña ygrapado.13, 63

Isquemia mesentérica

La isquemia intestinal puede afectar tanto el intestino delgado como el grueso, puedeclasificarse, con base en la clínica y el tiempo en el que se establece, en aguda y crónica.


Entre los mecanismos fisiopatológicos que provoca una isquemia aguda se encuentraembolismo o trombosis arterial, vasoespamo arterial (isquemia no oclusiva) y trombosisvenosa. La isquemia mesentérica crónica por lo general se desarrolla en pacientes conateroeclerosis, causando hipoperfusión episódica. La tasa de mortalidad en caso de isquemiaaguda sigue siendo alta, el diagnóstico debe ser rápido, ya que las complicaciones pueden serfatales como sepsis, infarto intestinal e incluso la muerte.64

El riesgo de desarrollar isquemia mesentérica se asocia a enfermedades como fibrilaciónauricular, antecedente de infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca, estados protrombóticos,hipovolemia, hipertensión portal, trauma, cirugía abdominal, entre otros.El cuadro clínico puede variar desde dolor abdominal difuso de aparición súbita, intensidadalta y contante, hasta un dolor insidioso, vago, generalizado; puede no responder aopioides.65,66 Las náuseas y los vómitos se encuentran en 75 % de los pacientes afectados. Ladistensión abdominal y el sangrado gastrointestinal suelen estar presentes en hasta 25 % delos pacientes. A medida que el intestino se vuelve gangrenoso, se produce un sangrado rectaly datos de sepsis.En caso de alta sospecha de isquemia mesentérica en pacientes hemodinámicamenteestables, el diagnóstico definitivo puede hacerse mediante estudios de imagen como:Tomografía computarizada: múltiples estudios han demostrado que poseen una sensibilidad

entre 96 y 100 % y una especificidad de 89 a 94 %.

Resonancia magnética: posee una sensibilidad de hasta 100 % y una especificidad de 91 %.

Angiografía: representa el mejor estudio, con una sensibilidad de 74 a 100 % y una

especificidad de 100 % en caso de oclusión arterial.

Radiografía simple de abdomen: suele ser tardía e inespecífica. Algunos signos específicos de

esta entidad incluyen neumatosis intestinal, signo de huella digital. Como hallazgo tardío se

puede encontrar gas en el sistema porta.

Ultrasonido Doppler: representa una gran opción por su elevada especificidad (92 a 100 %),

pero por su baja sensibilidad (70 a 89%) no se utiliza con frecuencia.67

El manejo para la isquemia mesentérica es multidisciplinario. Las opciones terapéuticasdependen de la etiología y la estabilidad hemodinámica del paciente. En la isquemia nooclusiva el manejo puede ser conservador, mientras que en la oclusiva puede tratarse concirugía, radiología intervencionista o ambos. El tratamiento farmacológico debe incluirheparina o heparina de bajo peso molecular, warfarina, antibióticos de amplio espectro yanalgésicos.68


Las opciones de tratamiento para la embolia arterial aguda incluyen manejo con radiologíaintervencionista o embolectomía quirúrgica. En caso de la trombosis aguda arterial lasopciones terapéuticas son con radiología intervencionista, o quirúrgicamente mediantebypass arterial aortosuperior o reimplantación de la arteria mesentérica superior en la aorta.Para la trombosis venosa mesentérica se puede utilizar anticoagulación con heparina owarfarina, ya sea sola o en combinación con cirugía.69

Síndrome de intestino cortoEl síndrome del intestino corto es un trastorno clínicamente definido por diarrea oesteatorrea, malabsorción, desequilibrio hidroelectrolítico y desnutrición. Generalmente sepresenta cuando el intestino delgado tiene una longitud menor a 100 cm.Las causas más frecuentes de síndrome del intestino corto en los adultos incluyenenfermedad de Crohn, enteritis por radiación, accidentes vasculares mesentéricos,traumatismo, obstrucción intestinal recurrente y resecciones intestinales. Los factoresimportantes para el desarrollo de este síndrome incluyen la longitud del intestino delgado, elsegmento de intestino que se pierde, la edad del paciente en el momento de la pérdidaintestinal, la longitud restante del intestino delgado y el colon, y la presencia o ausencia de laválvula ileocecal.70

Las estimaciones de la incidencia y la prevalencia del síndrome del intestino corto son difícilesde realizar. En Reino Unido, la incidencia fue de 2 pacientes por millón de habitantes,mientras que en Estados Unidos se estima una prevalencia de entre 10 y 20 milaproximadamente. Moreno y colaboradores publicaron datos derivados del registro depacientes que recibieron nutrición parenteral domiciliaria en España, obteniendo unaprevalencia de 1.8 pacientes por millón de habitantes.71

Los pacientes presentan diarrea (con o sin esteatorrea) pérdida de peso, fatiga, malestar yletargo significativos. Las deficiencias de vitaminas y minerales pueden ocasionar síntomasespecíficos, como ceguera nocturna y xeroftalmia por deficiencia de vitamina A; parestesias ytetania por depleción de vitamina D, calcio y magnesio; parestesias, marcha atáxica yretinopatía por deficiencia de vitamina E. Debido a deficiencia de vitamina K puedenpresentar hemorragias prolongadas o formación fácil de hematomas.Para el diagnóstico de esta entidad se incluyen: estudios de laboratorio como biometríahemática, niveles de albúmina, prealbúmina, transaminasas, bilirrubina, química sérica yvitaminas.Entre los estudios auxiliares para el diagnóstico se incluyen los estudios de contraste, como laserie gastrointestinal superior. La tomografía computarizada abdominal con contraste,además del diagnóstico, puede ayudar a identificar problemas entéricos, como obstrucciónintestinal. La radiografía simple de abdomen tiene baja utilidad. El ultrasonido puede ayudar aidentificar signos tempranos de disfunción hepática o litiasis vesicular.


Para el manejo posterior a una resección intestinal debe tenerse en cuenta la administraciónde nutrición parenteral (NPT) y el reemplazo adecuado de líquidos y electrolitos. Las pérdidasa través de la estoma deben medirse y reemplazarse cada dos horas con una soluciónseparada. Asimismo, la NPT puede administrarse en conjunto con la nutrición enteral alcomienzo del curso clínico del síndrome, ya que el objetivo final en muchos de estospacientes es mejorar la adaptación intestinal y liberarlos de la vía parenteral.Desafortunadamente, en algunos pacientes como aquellos con segmentos muy cortos delintestino delgado (< 60 cm), pérdida de colon, pérdida de la válvula ileocecal o estenosis delintestino delgado con estasis y sobrecrecimiento bacteriano, es imposible retirar esta vía.Debe administrarse un IBP o un bloqueador H2 vía intravenosa para suprimir la hipersecrecióngástrica, esto puede mejorar la absorción de nutrientes y reducir la pérdida de líquidos. Laintroducción paulatina de la vía enteral se indica una vez que el paciente se estabiliza, parauna mayor adaptación se recomienda la administración de dietas complejas. El uso de dietaselementales es útil en caso de inflamación intestinal.72

Las terapias quirúrgicas para el síndrome de intestino corto se pueden dividir en dos ampliascategorías: trasplante de hígado-intestinal y cirugías que incluyen procedimientos intestinales(alargamiento Bianchi, la creación de válvulas intestinales o segmentos intestinales invertidospara los pacientes con tiempos de tránsito intestinal rápidos, entre otros).El tratamiento del síndrome de intestino corto busca proporcionar maneras para maximizar laadaptación intestinal, por lo que actualmente las investigaciones van enfocadas a nuevastécnicas de trasplante y su modulación inmune. Otra opción viable para el manejo preventivode la hepatopatía asociada con la nutrición parenteral a largo plazo es mediante la emulsiónde lípidos intravenosos. 71

Cirugía bariátrica

IntroducciónLa obesidad es una enfermedad crónica, sistémica y progresiva, que se ha convertido en unproblema de salud a nivel mundial y es considerada la epidemia del siglo XXI.En México, la prevalencia combinada de obesidad y sobrepeso es de 72.5 %73. El aumentoexponencial de la prevalencia y de sus complicaciones representa uno de los retos másgrandes de salud en nuestro país y en el mundo. El riesgo de padecer obesidad varíadependiendo de ciertos factores como nivel socioeconómico, género y raza. Estudios handemostrado que, entre menor nivel socioeconómico, mayor probabilidad de presentarobesidad.74 Respecto al género, hay mayor tendencia a la obesidad en las mujeres. Se haobservado que las razas más afectadas son la afroamericana y la hispana, en comparacióncon la caucásica.75


Uno de los grupos más afectados es la población infantil, cuya prevalencia ha aumentadogradualmente en las últimas cuatro décadas. 76

La obesidad representa la primera causa de muerte prevenible, ya que está asociada amúltiples comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, apnea obstructivadel sueño, enfermedad coronaria y enfermedad vascular cerebral. La obesidad produceaproximadamente 180 afecciones y se espera que durante el siglo XXI ocurra un incrementoen la incidencia de la obesidad, que conlleve a una disminución de la expectativa de vida demanera global.77,78

El tratamiento de la obesidad requiere un manejo multidisciplinario basado en dieta, ejercicio,fármacos y cirugía. Debido al poco efecto a largo plazo de los tratamientos no quirúrgicos, lacirugía bariátrica se ha vuelto el tratamiento de elección para pacientes con obesidadmórbida.79, 80

Los mecanismos mediante los cuales la cirugía produce pérdida de peso y mejoríasignificativa en varias comorbilidades no están completamente establecidos.DefiniciónLa obesidad se define como una acumulación excesiva de tejido adiposo. El método másutilizado para medir el grado de obesidad es mediante el índice de masa corporal (IMC), quese obtiene dividiendo el peso en kilogramos de la persona entre el cuadrado de su altura enmetros. Aunque los niveles de IMC pueden variar dependiendo de las poblaciones, como en elcaso de los japoneses, se considera que el IMC normal es 18.5-24.5 kg/m2. El sobrepeso sedefine con un IMC entre 25.0 y 29.9 kg/m2; obesidad grado I de 30 a 34.9 kg/m2, obesidadgrado II de 35 a 39.9 kg/m2 y obesidad grado III ³40 kg/m2.Fisiopatología de la obesidadLa fisiopatología de esta enfermedad es compleja y poco entendida hasta nuestros días, perose sabe que incluye factores genéticos, epigenéticos, conductuales, ambientales,psicosociales, entre otros.Se creía que la obesidad era resultado de un desequilibrio entre la ingesta calórica y lasnecesidades energéticas del organismo. Sin embargo, en la actualidad se sabe que laobesidad es consecuencia de una compleja interacción de más de 340 genes, hormonas yfactores ambientales.81 Un metaanálisis de estudios de asociación en todo el genoma (GWAS)y estudios Metabochip identificaron 97 loci asociados al IMC. Estos loci representaronaproximadamente el 2.7 % de la variación en el IMC, y los autores estimaron que 21 % de lavariación del IMC puede ser explicada por la variación genética común.82

El tejido adiposo es considerado un órgano secretor de hormonas llamadas adipocinas, quefungen como mediadores proinflamatorios y condicionan las comorbilidades asociadas a laobesidad.83


Una de las teorías de la obesidad es la epigenética, esta dice que hay alteraciones reversiblesen el genoma y su regulación, causadas principalmente por factores ambientales que inclusopueden heredarse por generaciones, lo cual explica por qué cada generación es más obesa.84

Historia de la cirugía bariátricaLa cirugía bariátrica, al igual que muchos procedimientos quirúrgicos, surgió hace 6 décadasa partir de la observación de disminución ponderal en pacientes que se les realizabaresección intestinal.85

A partir de este procedimiento surgieron más técnicas quirúrgicas con múltiplesmodificaciones como el bypass yeyuno-ileal, descrito por Kremen en 1954,86 bypass gástrico,desarrollado por Mason e Ito en 1966.A pesar de que existen múltiples técnicas quirúrgicas descritas, algunas han pasado a serhistoria. Actualmente la mayoría de las cirugías bariátricas se realizan mediante laparoscopiaa menos de que no se pueda con dicha herramienta por razones técnicas.85 Actualmente losprocedimientos bariátricos más realizados son la gastroplastia vertical en manga, el bypassgástrico o derivación gastro-yeyunal, la derivación biliopancreática con o sin switch duodenaly cada vez más en desuso la banda gástrica ajustable.Cirugía bariátrica y pérdida de pesoLos mecanismos mediante los que la cirugía bariátrica produce pérdida de peso son múltiples,como los cambios a largo plazo en la disminución del hambre y el apetito, siendo las demayor importancia crítica. Una diferencia importante con los métodos no quirúrgicos parabajar de peso es que estos producen aumento del hambre y disminución en energía expedida,que finalmente contribuye a la falla de las dietas en mediano y largo plazo. La cirugíabariátrica previene esas respuestas fisiológicas y mantiene la disminución del hambre a pesardel considerable descenso en el consumo de calorías.Cambios endócrinos en cirugía bariátricaExisten diversas hormonas tanto del tracto digestivo como del tejido adiposo que cambiandespués de cirugía bariátrica. Debido a los profundos cambios que producen estosprocedimientos a la cirugía bariátrica también se le llama cirugía metabólica; estos cambiosson responsables en gran medida de los efectos de la cirugía. A continuación, se mencionanalgunas de las hormonas que cambian, sin embargo, la lista es mucho más larga y sólo seponen las más significativos.Insulina: existe una disminución en los niveles de insulina después de cirugía bariátrica,principalmente porque es menos la resistencia a esta hormona como resultado de la pérdidade peso.87

Grelina: es una hormona producida por las células A del fondo gástrico, su función principales estimular el apetito. Otra función es estimular la secreción de hormona del crecimiento y lamotilidad gastrointestinal. Los niveles de grelina disminuyen cuando los niveles de insulina seelevan y viceversa. Cuando el alimento no pasa por el fundus gástrico, ya sea porque se lo


salta (bypass gástrico) o porque se reseca (manga gástrica), sus niveles bajan, disminuyendoel apetito.88

Leptina: la principal función de esta hormona es la disminución del apetito e inhibición de lasecreción de la insulina estimulada por la glucosa, condicionando la naturaleza diabetógenicade la obesidad. Se ha visto disminución de los niveles de leptina y otros mediadoresproinflamatorios tras la cirugía bariátrica por mecanismos que no están completamentedeterminados.89

GLP-1: el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) se secreta por las células L quepredominan en el íleon distal y el colon. El GLP-1 estimula la producción de insulina y existeevidencia de que después de cirugía sus niveles postprandiales aumentan mejorando lahomeostasis de glucosa.Péptido YY: es un péptido derivado de las células enteroendócrinas con predominio en laporción distal del intestino delgado y colon. La mayoría de los estudios en animales hanmostrado que esta hormona reduce la ingesta de alimentos a través de la estimulación dereceptores Y hipotalámicos. Los individuos obesos presentan una deficiencia de péptido YYque reduce la saciedad postprandial, esta deficiencia puede ser consecuencia de la obesidaden lugar de ser la causa.90 Después de cirugía bariátrica los niveles de este péptido aumentanprincipalmente en forma postprandial. Procedimientos quirúrgicosAdemás de los mecanismos endócrinos ya mencionados y otros múltiples mecanismos que sehan descrito sobre el mecanismo de la cirugía bariátrica, los procedimientos de quirúrgicosreducen el ingreso de calorías debido a la modificación de la anatomía del tractogastrointestinal. Todos los procedimientos se realizan de preferencia vía laparoscópica debidoa diversas ventajas que este abordaje ha mostrado.Tradicionalmente los procedimientos de cirugía bariátrica se han dividido en tres. Y, aunqueesta clasificación no toma en cuenta los múltiples mecanismos descritos sobre la manera enque actúa la cirugía bariátrica, sirve para entender en forma general:Procedimientos restrictivos

Procedimientos malabsortivos

Procedimientos mixtosLos procedimientos restrictivos limitan el ingreso mediante la creación de un reservoriogástrico pequeño o un estrechamiento del estómago, limitando la ingesta de alimentos.91

Entre los procedimientos restrictivos se incluyen la gastroplastía en manga y la bandagástrica ajustable. Técnicamente la manga gástrica consiste en una gastrectomía vertical,realizada con engrapadora lineal partiendo cerca del píloro y utilizando una sonda de


calibración, resultando en un estómago tubular y estrecho. La banda gástrica ajustable sehace mediante la creación de un túnel retrogástrico para la colocación de una banda inflablede silicón alrededor del estómago proximal. Esta banda se une a un dispositivo que permiteajustar el diámetro de la banda y que es colocado en el espacio subcutáneo.Los procedimientos malabsortivos realizan modificaciones anatómicas para reducir laabsorción de nutrientes. Se sabe que estos procedimientos tienden a disminuir más peso enlos pacientes que los procedimientos únicamente restrictivos.92 El más conocido es laderivación biliopancreática con o sin switch duodenal, la cual incluye la división del intestinodelgado y la formación de un asa biliopancreática anastomosada al extremo proximal delíleon distal. Su acción es predominantemente malabsortiva, sin embargo, también incluyecierta restricción. El método de Scopinaro consiste en una gastrectomía subtotalconvencional, mientras que en la técnica de Marceu se realiza una gastrectomía tubularsubtotal.Las técnicas mixtas combinan un componente restrictivo y malabsortivo. El bypass gástricoen Y de Roux tiene como objetivo cortar el estómago para crear un pequeño reservorio menorde 30 mL, 93 seguido de una Y-de-Roux. Técnicamente se hace un pequeño reservorio gástricoque es separado completamente del estómago y un asa de yeyuno proximal es unida alreservorio (gastroyeyunostomia). El asa pancreatobiliar mide de 25 a 100 cm a partir delángulo de Treitz y es unida al asa alimentaria, mediante una entero-entero anastomosis, auna distancia de 75 a 150 cm de la gastroyeyunostomía. Valoración preoperatoria y selección de pacientesEl manejo preoperatorio debe ser multidisciplinario e incluir especialistas como cirujano,internista, psicólogo y nutriólogo, entre otros.La educación preoperatoria sobre la dieta y la necesidad de continuar un programa de controlde obesidad deben ser prioridad en las consultas preoperatorias. Se debe insistir que dichoapoyo debe continuar en el manejo posoperatorio, ya que los pacientes que participanregularmente en el seguimiento logran una mayor reducción de peso en comparación con lospaciente que no tienen seguimiento.94

Después de una apropiada selección de los candidatos a cirugía bariátrica, los pacientesdeben ser educados de manera extensa sobre las diferentes técnicas quirúrgicas, con susrespectivos riesgos y beneficios. El cirujano y el paciente son quienes eligen el procedimientobariátrico apropiado. (Tablas 3 y 4)

Tabla 3Indicaciones de cirugía bariátrica

Criterio Descripción


Índice de masa corporal

·≥40 kg/m2 sin comorbilidades·De 35 a 39.9 kg/m2 con al menos una comorbilidad:o Diabetes mellitus tipo IIo Hipertensión arterialo Apnea obstructiva del sueñoo Dislipidemiao Síndrome de obesidad-hipoventilacióno Síndrome de Pickwicko Hígado graso no alcohólicoo Esteatohepatitis no alcohólicao ERGEo Asmao Incontinencia urinaria severao Osteoartritis debilitanteo Mala calidad de vidao Pseudotumor cerebro

Tabla 4.Contraindicaciones de la cirugía bariátrica

Enfermedad cardiaca severa

Cirrosis hepática/hipertensión portal

Embarazo

Obesidad de causa secundaria

Alcoholismo o abuso de sustancias

Limitación mental o cognitiva que impida llevar a cabo las indicaciones médicas antes,durante y después del procedimiento quirúrgico o incluso entender el procedimientoquirúrgico (depresión, psicosis, desórdenes alimenticios)

Coagulopatía

Incapacidad para cumplir con los requerimientos nutricionales posquirúrgicos (vitaminas)


Resultados de la cirugía bariátricaSin lugar a duda la cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo para la obesidad. Lapérdida de peso después de cirugía bariátrica tradicionalmente se ha medido a través delporcentaje de cambio entre el exceso de peso y el peso ideal. La pérdida puede variar segúnel procedimiento, siendo mayor con la derivación biliopancreática con switch duodenal (70 a80 %) seguida del bypass gástrico (60 a 70 %), la manga gástrica (50 a 60 %) y la bandagástrica ajustable (45 a 50 %). La pérdida de peso para cada paciente es particular yaltamente variable. En general los procedimientos con mejor pérdida de peso tienen mayoresriesgos. La recomendación sobre qué procedimiento es adecuado debe individualizarse paracada paciente tomando en cuenta sus comorbilidades, riesgos y capacidad de seguimiento alargo plazo.Los hombres, las personas de edad avanzada y pacientes con mayores IMC presentan unriesgo incrementado de mortalidad, reportada entre 0 y 0.19 %.95

Aunque los estudios han mostrado tradicionalmente que el bypass gástrico produce mayorpérdida de peso, algunos muestran que los resultados similares entre el bypass gástrico en Yde Roux comparado con la manga gástrica presentan mejores resultados que la bandagástrica ajustable.96 Otros estudios han reportado en pacientes con antecedente de bypass

gástrico una disminución de peso de hasta de 61.3 %, en aquellos con IMC inicial < 50 kg/m2

y de 58.9 % con IMC > 50 kg/m2, con 46 % de remisión en hipertensión arterial, dehiperlipidemia en 46 % y de diabetes mellitus en 58 %.97

Pocos estudios han evaluado a largo plazo la efectividad de la cirugía bariátrica respecto a laremisión de diabetes mellitus. Se ha demostrado que el bypass gástrico tiene una mayorremisión de diabetes (68.2 %) en comparación con la banda gástrica (30.4 %),independientemente de la pérdida de peso.98,99

Uno de los mejores estudios que valora los resultados de la cirugía bariátrica es el estudioSwedish Obese Subjects (SOS), donde se realizó un ensayo clínico controlado aleatorizadopara determinar tasas de morbimortalidad en personas sometidas a tratamiento quirúrgico,contra el tratamiento médico. Se demostró que la disminución de peso fue significativamentemayor en el grupo quirúrgico que en el grupo control.100

Otros resultados significativos de la cirugía bariátrica, por mecanismos aún no biendilucidados, es la disminución de riesgo en el desarrollo de cáncer. Un estudio realizado enEstados Unidos determinó que la incidencia total de cáncer posterior a bypass gástrico fue de1.8 %, mientras que a 3, 5 y 10 años fue de 1.2, 2.5 y 4.1 % respectivamente.101


En general, los procedimientos como el bypass gástrico y la manga gástrica producen unamayor disminución del apetito que la banda gástrica. 102

Complicaciones de la cirugía bariátricaComo cualquier procedimiento quirúrgico, la cirugía bariátrica puede tener complicaciones.Además, los pacientes con obesidad severa, en comparación con la población general, suelentener más riesgos y mayor número de comorbilidades, como trombosis venosa profunda ytromboembolia pulmonar. La complicación más seria después de cirugía bariátrica es la fuga,que puede ocurrir entre 0 y 5 %. El sangrado tiene una incidencia de 1 a 4 % y lascomplicaciones de herida incluyendo infección y hernias incisionales se han disminuidodrásticamente con el uso de laparoscopía. (Tabla 5)

Tabla 5.Complicaciones de la cirugía bariátrica

Catástrofe abdominal/Fuga de anastomosis (1.2 %)

Hernia interna (5 %)

Distensión gástrica

Hemorragia

Infección de sitio quirúrgico (4.4 %)

Úlcera marginal (13 %)

Colelitiasis (38 %)

Síndrome de Dumping (50 %)

Deficiencias nutricionales (vitaminas A, D, E, K, hierro, calcio, vitamina B12)

Estenosis del estoma (6-20 %)

Hernia ventral (1.8 %)

Obstrucción de intestino delgado (3-5 %)


Síndrome de intestino corto (4 %)

Nefrolitiasis

Fístulas (1-2 %)

Falla a pérdida de peso (20 %)a

Trombosis venosa profunda/Embolismo pulmonar (0.42 %)

Muerte (2 %)

a IMC ≥50 kg/m2

En promedio se ha reportado una mortalidad entre 0.1 y 2 % en las diferentes series,principalmente en la realización del bypass gástrico en Y de Roux. En una cohorte nacional deEstados Unidos de 43,878 pacientes, se reportó una mortalidad de 4 por cada 1000 cirugías ylos principales factores de riesgo asociados fueron el género masculino, edad mayor de 39años y la necesidad de reintervención.103

Otro grupo de estudio reportó una mortalidad de 2 % en 16,155 pacientes en una cohorteretrospectiva en los que se les realizó cirugía bariátrica.104

Se sabe que los principales factores asociados al aumento de mortalidad en cirugía bariátricason la falta de experiencia por parte del cirujano y del programa (menos de 100 casosoperados al año), edad avanzada del paciente, género masculino, obesidad grave (IMC mayorde 50) y comorbilidades asociadas.105

El bypass yeyuno-ileal, procedimiento utilizado hace varios años y en desuso actualmente, seasocia con una incidencia sustancial de complicaciones tempranas y tardías como cirrosis,nefritis intersticial, artritis, enteritis, nefrocalcinosis y litiasis renal (oxalato).106

Conclusiones

A pesar de que los mecanismos relacionados con la pérdida de peso no se han dilucidado deltodo, se sabe que la cirugía bariátrica es el mejor tratamiento disponible en la actualidad parala obesidad y sus comorbilidades. Debido a que los tratamientos médicos han demostrado serpoco efectivos para los pacientes con obesidad mórbida, la cirugía bariátrica ha surgido comola mejor modalidad terapéutica para estos pacientes.


En la actualidad, existe evidencia nivel I de la efectividad de la cirugía bariátrica tanto parapérdida de peso, como para resolución de múltiples comorbilidades. Todo paciente debe teneruna evaluación extensa antes de ser considerado para cirugía. Hay distintas opcionesquirúrgicas, siendo diferentes en perfil de riesgos y beneficios. Debido a lo anterior, ladeterminación sobre el procedimiento a realizar debe considerar factores como la preferenciadel paciente, sus comorbilidades y antecedentes quirúrgicos, con la finalidad de ofrecer eltratamiento adecuado a los mejores candidatos.

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