GOLD EPOC

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ARTCULO DE DEBATE

Directrices GOLD de 2011: cules son las implicaciones para la atencin primaria?*Kevin Gruffydd-Jones1

1 Mdico General, Box, Wiltshire; Respiratory Lead, Royal College of General Practitioners, London; Profesor Honorario, University of Bath, Reino Unido

Recibido originalmente el 2 de enero de 2012; reenviado el 7 de marzo de 2012; revisado el 11 de abril de 2012; aceptado el 15 de abril de 2012; publicado en Internet el 11 de julio de 2012

ResumenEn diciembre de 2011 se public una amplia revisin de las directrices GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), que tiene en cuenta el hecho de que la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad multisistmica cuyos efectos en el paciente van ms all de la simple limitacin del flujo areo. Estas directrices suponen una nueva forma de evaluar al paciente con EPOC, relacionada con los principales objetivos del tratamiento de la enfermedad estable, a saber, aliviar los sntomas (medidos con la Puntuacin de disnea del Medical Research Council) modificada o el Instrumento de evaluacin de la EPOC y reducir el riesgo futuro (medido por la intensidad de la limitacin del flujo areo o los antecedentes de exacerbacin en los 12 meses anteriores). Se identifican cuatro grupos de pacientes segn su perfil de sntomas/riesgo y se describe una estrategia farmacoteraputica utilizando este perfil. Se siguen destacando tres caractersticas fundamentales del tratamiento no farmacolgico: (1) reduccin de la exposicin a factores de riesgo (principalmente al humo de tabaco); (2) promocin del ejercicio; y (3) vacunacin contra la gripe y la enfermedad neumoccica. Adems hay un nuevo captulo sobre la importancia de la evaluacin y el tratamiento de las enfermedades concomitantes. Las directrices constituyen un avance bien acogido en el tratamiento de la EPOC, pero necesitan un desarrollo ms completo para orientar el mtodo ms integral de tratamiento de los pacientes con EPOC en atencin primaria.

2012 Primary Care Respiratory Society UK. Reservados todos los derechos.K Gruffydd-Jones. Prim Care Respir J 2012; 21(4): 437-441http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2012.00058

Trminos clave: EPOC, GOLD, directrices, atencin primaria

PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNALwww.thepcrj.orghttp://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2012.00058

Prim Care Respir J 2012; 21 (4): 437-442Prim Care Respir J 2012; 21(3): 288-294

RESEARCH PAPER

Clinical implications of the Royal College of Physicians threequestions in routine asthma care: a real-life validation study

*Hilary Pinnocka, Chris Burtonb, Stephen Campbellc, Kevin Gruffydd-Jonesd, Kerin Hannone, Gaylor Hoskinsf, Helen Lesterg, David Priceh

a Reader, Allergy and Respiratory Research Group, Centre for Population Health Sciences, The University of Edinburgh, Edinburgh, UK

b Senior Clinical Research Fellow, Centre for Population Health Sciences, The University of Edinburgh, Edinburgh, UKc Reader in Primary Care, Health Sciences Research Group - Primary Care, University of Manchester, Manchester, UKd GP Principal, Box, Wiltshire, and Honorary Lecturer, The University of Bath, Bath, UK e Research Associate, Health Sciences Research Group - Primary Care, School of Community Based Medicine, The University of Manchester, Manchester, UK

f Senior Clinical Research Fellow, NMAHP Research Unit, The University of Stirling, Stirling, UKg Professor of Primary Care, School of Health and Population Sciences, The University of Birmingham, Birmingham, UKh Primary Care Respiratory Society UK Professor of Primary Care Respiratory Medicine, The University of Aberdeen, Aberdeen, UK

Received 27th January 2012; revised 5th April 2012; accepted 9th April 2012; online 29th June 2012

Abstract

Background: Annual recording of the Royal College of Physicians three questions (RCP3Q) morbidity score is rewarded within the UKpay-for-performance Quality and Outcomes Framework.

Aims: To investigate the performance of the RCP3Q for assessing control in real-life practice compared with the validated Asthma ControlQuestionnaire (ACQ) administered by self-completed questionnaire.

Methods: We compared the RCP3Q score extracted from a patients computerised medical record with the ACQ self-completed after theconsultation. The anonymous data were paired by practice, age, sex, and dates of completion. We calculated the sensitivity and specificityof the RCP3Q scale compared with the threshold for good/poor asthma control (ACQ >1).

Results: Of 291 ACQ questionnaires returned from 12 participating practices, 129 could be paired with complete RCP3Q data. Twenty-five of 27 patients who scored zero on the RCP3Q were well controlled (ACQ 1 predicted inadequate control (ACQ>1) with a sensitivity of 0.96 and specificity of 0.34. Comparable values for RCP3Q>2 were sensitivity 0.50 and specificity 0.94. Theintraclass correlation coefficient of 0.13 indicated substantial variability between practices. Exacerbations and use of reliever inhalers weremoderately correlated with ACQ (Spearmans rho 0.3 and 0.35) and may reflect different aspects of control.

Conclusions: In routine practice, an RCP3Q score of zero indicates good asthma control and a score of 2 or 3 indicates poor control. AnRCP3Q score of 1 has good sensitivity but poor specificity for suboptimal control and should provoke further enquiry and considerationof other aspects of control such as exacerbations and use of reliever inhalers.

2012 Primary Care Respiratory Society UK. All rights reserved.H Pinnock et al. Prim Care Respir J 2012; 21(3): 288-294 http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2012.00052

Keywords Asthma control, asthma reviews, primary care, Royal College of Physicians three questions, validation

*Corresponding author: Dr Hilary Pinnock, Allergy and Respiratory Research Group, Centre for Population Health Sciences, The University ofEdinburgh, Doorway 3, Medical School, Teviot Place, Edinburgh EH8 9AG, UK. Tel: +44 (0)131 650 8102 Fax: +44 (0)131 650 9119 E-mail: [email protected]

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Introduction Objective assessment of current clinical control and future risk is thefoundation of a routine asthma review, inviting consideration of thereasons for poor control and underpinning the subsequent

PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNALwww.thepcrj.orghttp://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2012.00052

The full version of this paper, with online appendix,is available at www.thepcrj.org

01-0013 Pinnock online 30/8/12 10:58 Page 1

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* Autor para la correspondencia: Dr Kevin Gruffydd-Jones, Box Surgery, Box, Wiltshire SN13 8NA, UK. Tel: +44 (0) 1225 742361 Correo electrnico: [email protected]

IntroduccinLa Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) present su primer informe de consenso sobre la estrategia global para el diagnstico, el tratamiento y la prevencin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en 2001 1. Desde entonces, las directrices GOLD se han adoptado en todo el mundo e influyen en las directrices nacionales y en el diseo de ensayos clnicos internacionales sobre la EPOC. El informe se ha actualizado anualmente desde 2006, pero en diciembre de 2011 se public una revisin ms amplia2 que contena cambios en el diagnstico, la evaluacin, el tratamiento de la enfermedad estable y el tratamiento de las enfermedades concomitantes.

En este artculo se comentan estos cambios y sus implicaciones para la atencin primaria.

Diagnstico y evaluacinDiagnsticoLos puntos clave son:

Debe considerarse el posible diagnstico clnico de EPOC en todo paciente que presente disnea, tos crnica

o produccin de esputo o antecedentes de exposicin a factores de riesgo de la enfermedad.En este contexto clnico, la espirometra es necesaria para establecer el diagnstico; la presencia de un cociente FEV

1/FVC < 0,70 posbroncodilatador confirma

la existencia de limitacin del flujo areo y, por tanto, de EPOC.

Esto confirma la importancia de la espirometra posbroncodilatador para el diagnstico de la EPOC. Se ha debatido intensamente si se debe utilizar el cociente fijo < 0,7 o el lmite inferior de la normalidad (LIN) del volumen espiratorio mximo en 1 segundo/capacidad vital forzada (FEV

1/FVC) para

definir la limitacin del flujo areo3. Las directrices GOLD de 2011 aconsejan utilizar el cociente fijo, citando la falta de ecuaciones de referencia adecuadas y de estudios longitudinales que validen el uso del LIN. Esto concuerda con las directrices sobre EPOC del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido (2010)4 y con las directrices del American College of Chest Physicians (ACCP), la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) (2011) 5. No obstante, se



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reconoce que el cociente fijo tiende a diagnosticar en exceso la limitacin del flujo areo en las personas de edad avanzada y a infradiagnosticarla en los pacientes < 45 aos. Por tanto, al realizar una deteccin sistemtica o bsqueda de casos de pacientes con EPOC no diagnosticada con la espirometra, es importante que el paciente presente los sntomas caractersticos de la EPOC y no simplemente una aparente limitacin del flujo areo.EvaluacinLos objetivos de la evaluacin son: Determinar la repercusin de la enfermedad en la vida del

paciente. Determinar el riesgo de futuros episodios (exacerbaciones,

mortalidad). Orientar el tratamiento.Tradicionalmente, las directrices GOLD han equiparado la gravedad de la enfermedad con el grado de limitacin del flujo areo (GOLD 1 = leve, GOLD 2 = moderada, GOLD 3 = grave, GOLD 4 = muy grave)1,2. Sin embargo, solo existe una dbil correlacin entre FEV

1, intensidad de los sntomas y salud

general del paciente6, al mismo tiempo que se reconoce cada vez ms la importancia de trastornos concomitantes, como la enfermedad cardiovascular, la depresin y la prdida de masa muscular7, en el control de la EPOC. El grado de limitacin del flujo areo es un factor de prediccin positivo de mortalidad y hospitalizaciones, pero el antecedente de exacerbaciones frecuentes ( 2 exacerbaciones en el ao anterior) es por s mismo un potente factor de prediccin de riesgo futuro8.

A la vista de estos cambios en concepcin de la EPOC como algo ms que una enfermedad con limitacin del flujo areo, las directrices GOLD de 2011 proponen un nuevo sistema de evaluacin en relacin con el tratamiento, que incorpora la medicin de:1. Sntomas o estado de salud utilizando la Escala de disnea del

British Medical Research Council Dyspnoea Scale modificada (mMRC) (vase la Tabla 1) y el Instrumento de evaluacin de la EPOC (CAT) de ocho preguntas9. Una puntuacin 2 en la mMRC o una puntuacin 10 en el CAT son indicativas de una gran repercusin de los sntomas.

2. Riesgo futuro, determinado por los antecedentes de exacerbaciones y el grado de limitacin del flujo areo

empleando la clasificacin GOLD. Una puntuacin GOLD de 3 o 4 (grave/muy grave) o un antecedente de 2 exacerbaciones en el ao anterior confieren alto riesgo. Si se usan estos dos ndices para evaluar el riesgo, se elige la puntuacin de riesgo ms alta.

Estas mediciones se utilizan para distribuir a los pacientes en cuatro grupos (Figura 1):

Grupo A: bajo riesgo, menos sntomas habitualmente GOLD 1 o 2 o 01 exacerbaciones al ao, puntuacin < 2 en la mMRC o puntuacin < 10 en el CAT.Grupo B: bajo riesgo, ms sntomas habitualmente GOLD 1 o 2 o 01 exacerbaciones al ao, puntuacin 2 en la mMRC o puntuacin 10 en el CAT.

Tabla 1. Escala de disnea del Medical Research Council modificada*. De la Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, revisada en 2011 2. Utilizada con autorizacin de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), www.goldcopd.org

POR FAVOR, MARQUE EL RECUADRO QUE SE APLIQUE A SU SITUACIN (SLO UN RECUADRO)

mMRC Grado 0. Slo me falta el aire con el ejercicio intenso.

mMRC Grado 1. Me falta el aire cuando ando deprisa en terreno llano o subo una pendiente ligera.

mMRC Grado 2. Camino en llano ms despacio que las personas de la misma edad porque me falta el aire, o tengo que parar para respirar cuando camino a mi propio ritmo por llano.

mMRC Grado 3. Me paro para respirar despus de caminar unos 100 metros o despus de algunos minutos en llano.

mMRC Grado 4. Me falta demasiado el aire como para salir de casa o me falta el aire al vestirme o desnudarme

*La escala original tiene una puntuacin de 15, mientras que la mMRC punta entre 0 y 4. Una puntuacin de 0 en la mMRC corresponde a una puntuacin de 1 en la MRC, una puntuacin de 1 en la mMRC = puntuacin de 2 en la MRC, etc.

Figura 1. Asociacin entre sntomas, clasificacin espiromtrica y riesgo futuro de exacerbaciones. De la Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, revisada en 2011 2. Adaptado y utilizado con autorizacin de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), www.goldcopd.org

Categora de paciente CRIESGO ALTO, MENOS SNTOMAS

GOLD 3 o 4Exacerbaciones 2/aomMRC 0-1Puntuacin del CAT




Directrices GOLD de 2011: implicaciones para la atencin primaria?

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Grupo C: alto riesgo, menos sntomas habitualmente GOLD 3 o 4 o 2 exacerbaciones al ao, puntuacin 01 en la mMRC o puntuacin < 10 en el CAT.Grupo D: alto riesgo, ms sntomas habitualmente GOLD 3 o 4 o 2 exacerbaciones al ao, puntuacin 2 en la mMRC o puntuacin 10 en el CAT.Adems, las directrices establecen que es necesario realizar una

evaluacin y un tratamiento de las enfermedades concomitantes (vase ms adelante), junto con pruebas complementarias adicionales como pulsioximetra (en pacientes estables con FEV

1 < 35% del valor terico o signos de corazn pulmonar/

insuficiencia respiratoria), estudios de imagen radiolgicos y ms pruebas especializadas como volumen pulmonar y capacidad de difusin en determinados pacientes.

TratamientoLas directrices GOLD de 2011 condensan los objetivos del tratamiento de la EPOC estable en dos propsitos principales: (1) reduccin de los sntomas y (2) reduccin del riesgo futuro. Esto se muestra en la Figura 2. No obstante, el uso aislado de reduccin de los sntomas como un propsito global tiende a infravalorar la importancia de las enfermedades concomitantes y la repercusin de la enfermedad en la vida diaria del paciente. Por tanto, se propone que los objetivos del tratamiento de la EPOC en atencin primaria sean: (1) mejorar el control actual, definido como mejora de los sntomas, de las actividades cotidianas, de las enfermedades concomitantes (mdicas y psicosociales) y del estado de salud; y (2) reducir el riesgo futuro, definido como disminucin de la mortalidad, de las exacerbaciones (incluidas las hospitalizaciones), de los efectos secundarios del tratamiento y de la progresin de la enfermedad. Esto se muestra en la Figura 3.Tratamiento farmacolgicoEn consonancia con el nuevo sistema de evaluacin propuesto, el tratamiento farmacolgico de la EPOC estable se basa en los cuatro grupos de pacientes identificados mediante esta evaluacin (Tabla 2). Los detalles de este algoritmo quedan fuera del alcance de este artculo. La farmacoterapia de la EPOC se comenta con ms detalle por Jones y strem en un nmero anterior de esta revista10, aunque merece la pena destacar varios puntos:

(1) Aunque el algoritmo es intuitivamente correcto, los datos en que se basan las recomendaciones no son slidas, especialmente en los grupos de riesgo ms bajo, donde tienden a proceder de anlisis de subgrupos/post hoc de extensos ensayos aleatorizados y controlados como TORCH11 y UPLIFT12. Adems, los criterios de inclusin en estos estudios tienden a basarse en el grado de limitacin del flujo areo ( una cierta exacerbacin o un cierto grado de sntomas). Para hacer recomendaciones teraputicas con bases ms firmes es necesario disear ensayos clnicos sobre tratamiento de la EPOC con arreglo a los nuevos criterios de grupos de pacientes.

(2) Las directrices ya no recomiendan el uso de corticosteroides inhalados (CI), a menos que estn combinados con un agonista beta-2 de accin prolongada (ABAP). Recomiendan utilizar inicialmente las combinaciones ABAP/CI en los pacientes con limitacin ms grave del flujo areo (FEV

1 < 50% del valor

terico) o antecedentes de exacerbaciones frecuentes. Esto es comparable a las recomendaciones del NICE (FEV

1 < 50%

del valor terico con sntomas/exacerbaciones) y de la ACP/ACCP/ATS/ERS (FEV

1 < 60% del valor terico con sntomas)5.

(3) El inhibidor de la fosfodiesterasa-4 roflumilast es til para reducir las exacerbaciones en los pacientes con FEV

1 < 50% del

valor terico, bronquitis crnica y exacerbaciones frecuentes.Tratamiento no farmacolgicoSe destaca la importancia de identificar y disminuir la exposicin a factores de riesgo. El abandono del tabaco es una intervencin esencial, pero la disminucin de la contaminacin en el hogar y en el exterior es una prioridad de salud pblica en todo el mundo. Se recomienda ejercicio en todos los pacientes y rehabilitacin pulmonar en los pacientes con una puntuacin de 2 o 3 en la mMRC (puntuacin de 3 o 4 en el MRC), pero se duda de su eficacia en los pacientes con una puntuacin de 4 en la mMRC (puntuacin de 5 en la MRC, confinados en su domicilio).

Enfermedades concomitantesHay un nuevo captulo en las directrices que refleja la importancia de las enfermedades concomitantes y de su tratamiento para mejorar el control actual y reducir el riesgo futuro.

Figura 2. Objetivos de GOLD de 2011 para el tratamiento de la EPOC estable. De la Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, revisada en 2011 2. Utilizada con autorizacin de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), www.goldcopd.org

Aliviar los sntomas

Mejorar la tolerancia al ejercicio

Mejorar el estado de salud

y

Prevenir la progresin de la enfermedad

Prevenir y tratar las exacerbaciones

Reducir la mortalidad

REDUCIR LOS SNTOMAS

REDUCIR EL RIESGO

Figura 3. Propuesta para definir el objetivo del tratamiento

de la EPOC

Control global de la EPOC

Mejorando

Control actual

definidopor

Mejora de los sntomas

Mejora del estado de salud

Mejora de las enfermedades concomitantes

Mejora de la actividad

Reduciendo

Riesgo futuro

definidopor

Reduccin de la mortalidad

Reduccin de la progresin de la

enfermedad

Reduccin de las exacerbaciones

Reduccin de los efectos adversos del tratamiento




K Gruffydd-Jones

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El captulo destaca las siguientes enfermedades concomitantes: enfermedad cardiovascular, ansiedad y depresin, osteoporosis y cncer de pulmn. Las directrices establecen lo siguiente: En general, la presencia de enfermedades concomitantes no debe modificar el tratamiento de la EPOC; tales enfermedades deben tratarse como si el paciente no tuviera EPOC. Por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardiaca debe seguir tratndose con betabloqueantes a pesar de padecer EPOC y, del mismo modo, la presencia de insuficiencia cardiaca no debe modificar el tratamiento especfico de la EPOC. Sin embargo, esta recomendacin quiz deba flexibilizarse en circunstancias individuales (p. ej., en la eleccin de un antidepresivo influir si el paciente con EPOC est en tratamiento con un antimuscarnico).

Otro problema importante en la atencin primaria es el modo en que se puede tratar ms eficazmente a los pacientes con varias enfermedades crnicas (en este caso con EPOC como enfermedad de referencia) en combinacin con los diferentes especialistas.

DiscusinEl cambio fundamental en la evaluacin del paciente con EPOC es bien acogido. La clasificacin de la gravedad de la enfermedad

exclusivamente por la limitacin del flujo areo tena poca utilidad prctica en el tratamiento del paciente individual, sobre todo porque la limitacin del flujo areo guarda poca correlacin con la repercusin de la enfermedad en el paciente. La incorporacin de cuestionarios de sntomas/estado de salud que resulten fciles de usar en el mbito de la atencin primaria (mMRC/CAT) en el proceso de evaluacin es tambin un avance positivo, como la relacin del sistema de evaluacin con una estrategia de farmacoterapia. No obstante, las nuevas directrices adolecen de algunas omisiones y plantean algunos problemas y retos para la atencin primaria.

Una omisin importante en las directrices es la orientacin respecto a la evaluacin de las necesidades de cuidados paliativos y a su tratamiento. Adems, aunque se abordan las enfermedades concomitantes de ansiedad y depresin, no se hace referencia, por ejemplo, a la importante enfermedad de necesidad social, un factor importante despus del ingreso hospitalario por EPOC aguda14.

Algunos de los retos en la aplicacin de estas directrices en la atencin primaria son los siguientes:1. La gran utilidad de la espirometra en el diagnstico de EPOC

supone un reto importante en el contexto de la atencin

Tabla 2. Tratamiento farmacolgico inicial de la EPOC. De la Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, revisada en 2011 2. Utilizada con autorizacin de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), www.goldcopd.org

Tratamiento farmacolgico inicial de la EPOC*

Grupo de pacientes Primera eleccin Segunda eleccin Eleccin alternativa**

A Riesgo bajo Menos sntomas

Anticolinrgico de accin corta a demanda o Agonista

2 de accin corta a demanda

Anticolinrgico de accin prolongada o Agonista

2 de accin prolongada

o Agonista

2 de accin corta y

anticolinrgico de accin corta

Teofilina

B Riesgo bajo Ms sntomas

Anticolinrgico de accin prolongada o Agonista


Anticolinrgico de accin prolongada y agonista


Agonista 2 de accin corta

o Anticolinrgico de accin corta Teofilina

C Riesgo ms alto Menos sntomas

Corticosteroide + agonista 2 de accin prolongada inhalados o Anticolinrgico de accin prolongada

Anticolinrgico de accin prolongada y agonista


Inhibidor de la fosfodiesterasa 4 Agonista

2 de accin corta

o Anticolinrgico de accin corta Teofilina

D Riesgo ms alto Ms sntomas

Corticosteroide + agonista 2 de accin prolongada inhalados o Anticolinrgico de accin prolongada

Corticosteroide inhalado y anticolinrgico de accin prolongada o Corticosteroide + agonista

2 de

accin prolongada inhalados y anticolinrgico de accin prolongada o Corticosteroide + agonista

2 de

accin prolongada inhalados e inhibidor de la fosfodiesterasa 4 o Anticolinrgico de accin prolongada e inhibidor de la fosfodiesterasa 4

Carbocistena Agonista 2 de accin

corta o Anticolinrgico de accin corta Teofilina

*Los medicamentos de cada recuadro se muestran en orden alfabtico, y por tanto, no necesariamente en orden de preferencia.**Los medicamentos de esta columna se pueden utilizar en monoterapia o en combinacin con otras opciones de las columnas primera y segunda.




Directrices GOLD de 2011: implicaciones para la atencin primaria?

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primaria en los pases desarrollados, donde la calidad de la espirometra es variable3, y en los pases en vas de desarrollo, donde existe un acceso limitado a un equipo diagnstico relativamente costoso.

2. Uno de los elementos esenciales de las nuevas directrices es la importancia de registrar los antecedentes de exacerbacin. Hasta ahora, las opiniones han sido muy dispares en cuanto a la forma de hacerlo en el consultorio. En muchos estudios clnicos, la exacerbacin grave se ha definido como un episodio que requiere corticosteroides orales/antibiticos u hospitalizacin11-13. Esto es relativamente fcil de registrar en un control sistemtico de la EPOC, pero la definicin de exacerbacin en GOLD 2011 como un episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los sntomas respiratorios del paciente que va ms all de las variaciones normales del da a da y motiva un cambio en la medicacin puede ser ms difcil de registrar con exactitud.

3. Una de las razones ms importantes para evaluar la gravedad de la enfermedad es permitir a los mdicos de atencin primaria estratificar la asistencia habitual de la EPOC en el consultorio segn dicha gravedad (p. ej., evaluar a los pacientes de alto riesgo con ms frecuencia). El instrumento de evaluacin multidimensional DOSE, fcil de usar en atencin primaria15, se puede utilizar para evaluar el riesgo futuro y su uso en el consultorio para detectar y tratar a los pacientes de alto riesgo mejora los resultados16. El ndice multidimensional BODE, menos fcil de usar en atencin primaria17, tambin es un buen indicador pronstico. El mtodo de evaluacin GOLD 2011 propuesto puede identificar a los pacientes de alto riesgo, lo que plantea la pregunta de cmo se adaptarn al nuevo sistema estos instrumentos multidimensionales de evaluacin.

4. Aunque las directrices GOLD 2011 son sin duda un avance hacia un mtodo ms multidimensional de evaluacin y tratamiento del paciente con una farmacoterapia clara, es necesario desarrollar un algoritmo integral de evaluacin y tratamiento ms centrado en la atencin primaria y ms adaptado a esta, similar al promovido por las directrices del NICE del Reino Unido de 2011 y por la Primary Care Respiratory Society (Figura 4)18.

ConclusionesLas directrices GOLD de 2011 ofrecen un nuevo sistema de evaluacin y tratamiento de los pacientes con EPOC segn su control actual (sntomas/estado de salud) y su riesgo futuro (antecedentes de exacerbaciones o gravedad de la limitacin del flujo areo) y en funcin de las enfermedades concomitantes. El sistema ofrece una nueva forma de seleccionar pacientes para su inclusin en ensayos clnicos teraputicos en la EPOC estable, pero quiz sea necesario un grupo de datos ms slidos para convencer a los comits de directrices nacionales de que sigan las recomendaciones farmacoterpicas (especialmente en los pacientes con enfermedad ms leve). Se necesita un mayor desarrollo para adecuar las directrices a su implantacin en atencin primaria.

Director de gestin Hilary Pinnock

Conflictos de intereses. KGJ fue miembro del comit de directrices en EPOC del NICE 2010 y ha impartido conferencias y actuado como asesor para las siguientes compaas: Almirall, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Chiesi, Novartis,

Mundi Pharma/Napp, Merck Sharpe & Dohme, Sandoz.

Contribuciones. El artculo es trabajo exclusivo del autor.Financiacin. Ninguna.

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Figura 4. Algoritmo de PCRS-UK para el tratamiento de la EPOC estable en atencin primaria. Reproducido con autorizacin de PCRS-UK

TODOS LOS PACIENTESRecomendacin de dejar de fumarEducacin/autocontroldelpacienteEvaluacin de las enfermedades concomitantesIMC:Asesoramientodietticosies>25, remisinalespecialistaendietticasies

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