Go Clase 25 Anestesia Y Embarazo Dr Latrach

Anestesia ObstétricaAnestesia Obstétrica

Dr. Sergio Latrach BinimelisDr. Sergio Latrach BinimelisEscuela de Medicina - 2008Escuela de Medicina - 2008

Cambios en los Volúmenes Pulmonares y Cambios en los Volúmenes Pulmonares y Capacidades durante el EmbarazoCapacidades durante el Embarazo

No No embarazadaembarazada

(ml)(ml)

CambioCambio EmbarazadaEmbarazada(ml)(ml)

Capacidad pulmonar totalCapacidad pulmonar total 42004200 -- 40004000

Volumen CorrienteVolumen Corriente 450450 ++++ 600600

Capacidad Respiratoria Capacidad Respiratoria 25002500 ++ 26502650

Volumen de Reserva Volumen de Reserva Espiratoria Espiratoria

700700- -- - 550550

Volumen ResidualVolumen Residual 10001000 - -- - 800800

Volumen de Reserva Volumen de Reserva InspiratoriaInspiratoria

20502050 20502050

Capacidad Residual Funcional Capacidad Residual Funcional 17001700 - -- - 13501350

Capacidad VitalCapacidad Vital 32003200 32003200

Posición DiafragmáticaPosición Diafragmática ++++

Cambios en los Volúmenes Pulmonares y Capacidades durante Cambios en los Volúmenes Pulmonares y Capacidades durante el Embarazoel Embarazo

Modificaciones en los Parámetros Modificaciones en los Parámetros Respiratorios Respiratorios

Durante el Embarazo Durante el Embarazo

Frecuencia Respiratoria Frecuencia Respiratoria 10 %10 %

Volumen CorrienteVolumen Corriente 40 %40 %

Ventilación MinutoVentilación Minuto 50 %50 %

Ventilación AlveolarVentilación Alveolar 60 %60 %

Cambios CardiovascularesCambios Cardiovasculares

De: Kerr M G. Br Med Bull 1968;24:19

Venogram in a term patient in the supine position before cesarean section. Radiopaque dye injected into the Venogram in a term patient in the supine position before cesarean section. Radiopaque dye injected into the femoral veins fails to reach the inferior vena cava (IVC) but reaches the paravertebral veins. femoral veins fails to reach the inferior vena cava (IVC) but reaches the paravertebral veins. B,B, After cesarean After cesarean section, blood is seen in the IVC. (From Kerr MG, Scott DB, Samuel E: Studies of the inferior vena cava in late section, blood is seen in the IVC. (From Kerr MG, Scott DB, Samuel E: Studies of the inferior vena cava in late

pregnancy. BMJ 1:532, 1964.)pregnancy. BMJ 1:532, 1964.)


ParámetroParámetro CambioCambio Cantidad (%)Cantidad (%)

Frecuencia CardiacaFrecuencia Cardiaca AumentoAumento 20-3020-30

Volumen SistólicoVolumen Sistólico AumentoAumento 20-5020-50

Gasto CardiacoGasto Cardiaco AumentoAumento 30-5030-50

ContractilidadContractilidad VariableVariable ±10±10

Presión Venosa Central Presión Venosa Central Sin CambiosSin Cambios --

Presión Capilar PulmonarPresión Capilar Pulmonar Sin CambiosSin Cambios --

Resistencia Vascular Resistencia Vascular SistémicaSistémica

DisminuciónDisminución 2020

Presión Arterial SistémicaPresión Arterial Sistémica Leve Leve DisminuciónDisminución

2º Trimestre 10-15 mm 2º Trimestre 10-15 mm Hg, Hg,

luego se elevaluego se eleva

Resistencia Vascular Resistencia Vascular PulmonarPulmonar

DisminuciónDisminución 3030

Presión Arteria PulmonarPresión Arteria Pulmonar Leve Leve DisminuciónDisminución

--


From Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds): Textbook of Obstetric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, From Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds): Textbook of Obstetric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000, p 41.2000, p 41.

Factor Factor CambioCambio

IIII Sin cambiosSin cambios

VIIVII ++++++

VIII, IX, X, XIIVIII, IX, X, XII ++++

XIXI - -- -

FibrinogenFibrinogen ++++++

PlateletsPlatelets EstableEstable

Cambios CoagulaciónCambios Coagulación

ParametroParametro EmbarazadaEmbarazadaNo No EmbarazadaEmbarazada

Creatinina clearanceCreatinina clearance 140-160 mL/min140-160 mL/min 90-110 mL/min90-110 mL/min

Urea Urea 2.0-4.5 mmol/L2.0-4.5 mmol/L 6-7 mmol/L6-7 mmol/L

CreatininaCreatinina 25-75 μmol/L25-75 μmol/L 100 μmol/L100 μmol/L

acido Uricoacido Urico 0.2 mmol/L0.2 mmol/L 0.35 mmol/L0.35 mmol/L

pHpH 7.447.44 7.407.40

BicarbonatoBicarbonato 18-22 mmol/L18-22 mmol/L 23-26 mmol/L23-26 mmol/L

Cambios RenalesCambios Renales

From Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds): Textbook of Obstetric Anesthesia. New From Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds): Textbook of Obstetric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000, p 37.York, Churchill Livingstone, 2000, p 37.

Comparación Intensidad del Dolor Trabajo de Comparación Intensidad del Dolor Trabajo de PartoParto

McGill Comparó intensidad de dolor en mujeres ingresadas a servicio de urgencia hospital

general asociado a 20 patologías

(Reproducido Melzack R: The

myth of painless childbirth. The John J. Bonica Lecture. Pain

19:321-337, 1984.)

Eltzschig H et al. N Engl J Med 2003;348:319-332

Vías del Dolor Trabajo de Parto


Vías del Dolor según Etapa del Trabajo de Parto

Figure 58-7 Distribution and intensity of labor pain during each stage of labor and delivery. In the early first stage (Figure 58-7 Distribution and intensity of labor pain during each stage of labor and delivery. In the early first stage ( AA), pain is ), pain is referred to the T11 and T12 dermatomes. During the late first stage (referred to the T11 and T12 dermatomes. During the late first stage (BB), pain also extends to the T10 and L1 dermatomes. In ), pain also extends to the T10 and L1 dermatomes. In the second stage (the second stage (CC), in addition to the dermatomal distribution of late first stage, pain is also felt as pressure in the lower ), in addition to the dermatomal distribution of late first stage, pain is also felt as pressure in the lower part of the back and perineum and the upper part of the legs. During the end of the second stage and for delivery (part of the back and perineum and the upper part of the legs. During the end of the second stage and for delivery (DD), pain ), pain originates from the perineum. (Redrawn from Bonica JJ: Obstetric Analgesia and Anesthesia. World Federation of Societies of originates from the perineum. (Redrawn from Bonica JJ: Obstetric Analgesia and Anesthesia. World Federation of Societies of Anesthesiologists. Seattle, University of Washington Press. As modified by Bonica JJ: The nature of pain in parturition. Anesthesiologists. Seattle, University of Washington Press. As modified by Bonica JJ: The nature of pain in parturition. InIn Van Van

Zundert A, Ostheimer GW [eds]: Pain Relief and Anesthesia in Obstetrics. New York, Churchill Livingstone, 1996, p 32.)Zundert A, Ostheimer GW [eds]: Pain Relief and Anesthesia in Obstetrics. New York, Churchill Livingstone, 1996, p 32.)

Diagnóstico Trabajo de Parto ProlongadoDiagnóstico Trabajo de Parto Prolongado

CaracterísticaCaracterística NulíparasNulíparas MultíparasMultíparas

Fase Latente LentaFase Latente Lenta >20 hr>20 hr >14 hr>14 hr

Fase Activa lentaFase Activa lenta < 1.2 cm/hr< 1.2 cm/hr <1.5 cm/hr<1.5 cm/hr

Detención progresiónDetención progresiónFase activaFase activa

Ausencia dilación cervical por 2 Ausencia dilación cervical por 2 hrhr

Descenso lento del Descenso lento del fetofeto

<1 cm/hr<1 cm/hr <2 cm/hr<2 cm/hr

Detención del Detención del Descenso del fetoDescenso del feto

Ausencia descenso en 1 hr.Ausencia descenso en 1 hr.

2º Estadio2º EstadioNulíparaNulípara Más de 2 hr sin analgesia Más de 2 hr sin analgesia

regional regional Más de 3 hr con analgesia Más de 3 hr con analgesia regional regional

MultíparaMultípara Más de 1 hr sin analgesia Más de 1 hr sin analgesia regional regional Más de 2 hr con analgesia Más de 2 hr con analgesia regionalregional

Tipos de Analgesia Trabajo de PartoTipos de Analgesia Trabajo de Parto

PsicoprofilaxisPsicoprofilaxis Neuroestimulación Eléctrica Neuroestimulación Eléctrica

TranscutáneaTranscutánea Opiáceos SistémicosOpiáceos Sistémicos

MeperidinaMeperidina FentanilFentanil ButorfanolButorfanol NalbufinaNalbufina RemifentanilRemifentanil

Analgésicos InhalatoriosAnalgésicos Inhalatorios HalogenadosHalogenados Oxido Nitroso Oxido Nitroso

Anestesia RegionalAnestesia Regional


Técnica de Analgesia Epidural y Combinada Espinal-Epidural


Farmacocinética de Opioides Espinal y Epidural


Distribución de Opioides en el Fluido Cerebrospinal

Complicaciones Anestesia RegionalComplicaciones Anestesia Regional

Prolongación Trabajo de Parto ?Prolongación Trabajo de Parto ? Mayor incidencia de Cesárea e instrumentalización ?Mayor incidencia de Cesárea e instrumentalización ? Absceso PeriduralAbsceso Peridural Hematoma PeriduralHematoma Peridural Inyección IntravascularInyección Intravascular ConvulsionesConvulsiones CPPDCPPD

Wong C et al. N Engl J Med 2005;352:655-665

Intervenciones Analgésicas de Estudio

Wong C et al. N Engl J Med 2005;352:655-665

Kaplan-Meier Curves for the Duration of Labor

Darouiche R. N Engl J Med 2006;355:2012-2020

Fuentes y Complicaciones de Absceso Es Espinal Epidural

Coupe sagittale au niveau dorsolombaire ; en regard des flèches : collection épidurale étendue de T3 à L5 hyperdense (blanche) par rapport à la moelle (sang récent : méthémoglobine) et hypointense (noire) correspondant à du sang plus ancien, hémosidérine, en bordure de la collection.

Coupe sagittale effectuée au niveau dorsolombaire, trois semaines après la première imagerie par résonance magnétique (IRM). En regard des flèches : on retrouve la collection épidurale prédominante en postérieur, étendue de T3 à T10, apparaissant hyperintense (blanche) par rapport à la moelle (sang semi-récent) sur les deux séquences. Elle est diminuée de hauteur et plus homogène comparativement à la première IRM.

CPPDCPPD

Tabla 10 Tasa de Incidencia de CPPD por tipo de anestesia

Hospital Regional de Talca año 2002

Tipo de Anestesia Regional

Nº CPPD Nº

procedimientos Tasa * 1000

procedimientos Intervalo de

confianza 95% P

Espinal 6 3.637 1,65 0,60 2,70

Peridural 4 1.312 3,05 1,62 4,48

Combinada 0 294 0 0 10,20 0,4621626

Mixtas 0 446 0 0 6,73

Total 10 5.689 1,76 0,67 2,85

Eva Casanova 2003

CPPDCPPD

Tabla 13 Tasa de Incidencia de CPPD por sexo Hospital Regional de Talca año 2002

Sexo Nº CPPD Total de



confianza 95% RR

Masculino 0 1.403 0 0 2,14 0,46

Femenino 10 4.284 2,33 1,08 3,59 2,19

Total 10 5.689 1,76 0,67 2,85 p = 0,070048

P:0.07

Eva Casanova 2003

Tabla 14 Tasa de Incidencia de CPPD por Carácter de Procedimiento


Carácter de Procedimiento

Nº CPPD Total de



confianza 95% OR

Urgencia 7 2.894 2,42 1,14 3,70 2,25

Electivo 3 2.793 1,07 0,22 1,93 0,44

Total 10 5.689 1,76 0,67 2,85 p = 0,226195

RR

P=0,226

Eva Casanova 2003

CPPDCPPD

CPPDCPPD

Tabla 15 Tasa de Incidencia de CPPD por tipo de Procedimiento


Tipo Procedimiento

Quirúrgico Nº CPPD

Total de procedimientos

Tasa * 1000 procedimientos

Intervalo de confianza 95%

OR

Cesárea o parto 7 2.946 2,38 1,11 3,64 2,17

No Cesárea - no parto

3 2.741 1,09 0,24 1,95 0,46

Total 10 5.689 1,76 0,67 2,85 p = 0,248958

RR

Eva Casanova 2003

CPPDCPPD

Tabla 17 Tasa de Incidencia de CPPD por hora de exposición por cada 10.000 procedimientos


Horario Nº CPPD por

hora/año

Total de procedimientos por

hora/año

Tasa * 10.000 procedimientos

Intervalo de confianza 95%

OR

7:31 - 22:59 0,52 338 1,0 0 2,00 0,19

23:00 - 7:30 0,24 54 5,17 0 6,89 5,24

p < 0,001

RR

Eva Casanova 2003

Tabla 19 Distribución de los Casos y Controles según Tipo de Operador


Tipo de Operador

Nº de pacientes

con CPPD

Total de pacientes

Tasa * 1000 procedimientos

P

Especialista 8 5.574 1,43

No especialista

2 115 17,39

Total 10 5.689 1,76

0,00005

CPPDCPPD

Eva Casanova 2003

ConclusionesConclusiones

La tasa de incidencia de CPPD en el Hospital de Talca en el año 2002 fue de 1,76 por 1.000 Anestesias Regionales, valor muy inferior al 1% esperado en la hipótesis.(PUC 0.49% 2002)

En este estudio presentaron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de CPPD las variables: – Horario nocturno de realización de la anestesia (p:

< 0.001)– Operador no especialista (p: < 0,006): – Presencia de dificultad técnica (p: <0,0085 y – Presencia de fentanyl en el neuroeje sería un

factor protector (p: <0,0016).

Eva Casanova 2003

ConclusionesConclusiones

El sexo femenino es un factor de riesgo, pero El sexo femenino es un factor de riesgo, pero con significancia estadística límite (p: 0,07). con significancia estadística límite (p: 0,07).

El carácter urgencia y el tipo de procedimiento El carácter urgencia y el tipo de procedimiento quirúrgico (Cesárea y/o Parto) resultaron con quirúrgico (Cesárea y/o Parto) resultaron con mayor frecuencia en pacientes con CPPD, pero mayor frecuencia en pacientes con CPPD, pero no alcanzaron significancia estadística.no alcanzaron significancia estadística.

Eva Casanova 2003

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