GINECOLOGIA Diego Zuniga

MOLA HIDATIDICA

Tumoracion placentaria no invasora

Se caracteriza por

presentar :

vellosidades corionicas con degeneración

hidrópica avascular

vellosidades agrandadas edematosas

MOLA HIDATIDICA COMPLETA

Las vellosidades corionicas se transforman en una masa de vesículas claras

Su estructura histológica muestra 1.- degeneración hidrópica y edema del

estroma velloso 2.- ausencia de vasos sanguíneos en las

vellosidades edematosas 3.- Proliferación del epitelio trofoblastico 4.- ausencia de feto y amnios

CUADRO CLINICO

Sintomatología aparece entre la semana 11-

25

97% existe hemorragias,

agrandamiento del utero q no guarda proporción con la edad gestacional,

ausencia de partes fetales y latido cardiaco, preeclamcia

Quistes teca luteinicos.- encaso de mola los ovarios tienes quistes de teca luteinicos de superfice lisa amarillenta y revestidos de células luteinicas

ECOSONOGRAMA

Imagen en tormenta de

nieve o panal de abejas, indica la

imagen de embarazo molar

se puede ayudar de TAC o RM en

busca de metástasis

El nivel de hCG serica esta

elevada sobre 50.000UI

MOLA HIDANTIFORME PARCIAL

Los cambios son focales y menos

avanzados

Edema de evolucion lenta

dentro del estroma y las vellosidades

corionicas avasculares

Funcional

Existen vellocidades de caracter normal y otras hidropicas

El tamano uterino es normal

Aparece tejido fetal a la semana 8-9

Caracteristicas Clinicas

Aparece en la

semana 9 -34

Utero pequeno

para edad gestacion

al

Sangrado

uterino

Niveles normales de hCG

Tratamiento

Consta de 2 fases :

Primero : evacuacio

n inmediata

Segundo : evaluacion

para identificar

ploriferacion o cambios

canserosos

Evitar el embarazo

por lo menos 6 meses

Dosificacion de HCG a las 48 h

Uno mensual

hasta los 6 meses

Uno cada 2 meses

hasta el ano

En caso de elevacion de HCG

investigar por

neoplasia

Complicaciones Medicas deeEmbarazo Molar

Anemia

Infeccion

Hipertiroidismo

Quistes Tecaluteinicos

Dolor toraxico

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL

O ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL MALIGNA

Se sospecha de aparición por estabilización o aumento de HCG en controles por mas de 2 semanas.

Comprende:

La Mola Invasora

Coriocarcinoma

Tumor Trofoblástic

a de la Placenta

MOLA INVASORA

O Mola penetrante, Corioadenoma Destruens.

Existen vellosidades Coriónicas hidrópicas presentes en miometrio, espacios vasculares o localización distante

METASTASIS: pulmones, vagina, vulva, ligamento ancho con perforación, erosión y hemorragia grave, hemopeitoneo

CORIOCARCINOMA

Forma extremadamente maligna de neoplasia trofoblástica gestacional.

Comportamiento similar a un Sarcoma Elementos neoplasicos del cito y

sincitotrofoblasto, carece de vellosidades corionicas.

1 x cada 16000 Embarazos normales

1 x cada 15386 Abortos

1 x cada 5333 Embarazos molares

1 x cada 40 Embarazos molares

MACROSCOPICO: color rojo oscuro o violáceo, bordes irregulares o

friables

Masas del tejido dentro del miometrio se extienden

hacia afuera forman: nódulos irregulares fuera del útero

METASTASIS: pulmones, vagina, hepáticas, y

sistema nervioso central.

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

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Hemorragia preparto: trabajo de parto activo, expulsion del tampon mucoso con dilatación por la rotura de vasos de pequeño calibre.

Sangrado arriba del cuello de

utero:

Placenta previa

Desprendimiento placentario

Vasa previa

Embarazo de riesgo y partos

prematuros

PLACENTA PREVIA

Proceso caracterizado anatomicamente por insercion del la placcenta en el segmento uterino inferior, pudiendo ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno(OCI).

FRECUENCIA1 X CADA 200-300 CASOS

nuliparas

1 x cada1000 1500 embarazos

1 x cada 20-100 casos multiparas

ANATOMIA PATOLOGICA

ETIOLOGIA

En el asiento de la placenta desarrollo de vasos sanguineos

Vascularizacion decidual defectuosa

Cambios inflamatorios atópicos

Tardía fijación del trofoblasto

Capacidad de fijación del endometrio disminuida en la Endometriosis

Alteraciones endometriales: cicatrices, Cesáreas, Legrados, Miomectomías

UBICACION

PLACENTA PREVIA TOTAL: orificio cervical interno

esta cubierto completa

mente por la

placenta

PLACENTA PREVIA PARCIAL: placenta

cubre parcialmente OCI

PLACENTA PREVIA MARGINA

L: el borde de

la placenta esta en el

OCI

PLACENTA DE

INSERCION BAJA:

implantada en el borde

uterino inferior, se encuenttra

en mas de 2 cm o menos de 10cm del borde del

OCI

DIAGNOSTICOP

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Tacto vaginal: no se debe hacer en pacientes que se sospeche de PP.

Ultrasonografia: ECO Transabdominal y con mayor seguridad transvaginal exactitud de 95-98%

TRATAMIENTO

Conducta EXPECTANTE

Retraso del parto en lo posible

hasta la semana 34

Terminación del embarazo por

cesárea, para evitar complicaciones

hemodinamicas y de coagulación

DESPRENDIMIENTO NORMO PLACENTARIO(DNP)

DEFINICION: SEPARACION DE LA PLACENTA DE SU SITIO DE INSERCION NORMAL DESPUES DE LAS 22 SEMANAS Y ANTES DEL NACIMIENTO DEL FETO

FRECUENCIA: 0.2 % A 1% POR CADA 150 O 200

PARTOS MORTALIDAD: 12 A 20 %

ETIOLOGIA: TRAUMA ABDOMINAL DESCOMPRESION UTERINA BRUSCA VACIAMIENTO DE POLIHIDRAMNIOS ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ANTECEDENTE DE DNP CONSUMO DE TABACO Y COCAINA HTA

HTA CRONICA GESTACIONAL , PREECLAMSIA, ECLAMSIA

ETIOLOGIA: FACTORES GENETICOS :MUTACION DEL

GEN DE LA SINTETASA DE OXIDO NITRICO ENDOTELIAL

DEFICIT DE FOLATOS: POR AUMENTO DE CISTEINA

IMPLANTACION DE LA PLACENTA SOBRE MIOMAS

TROMBOFILIAS: ANTICUAGULANTE LUPICO O ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA

FISIOPATOLOGIA

AUMENTO DEL TONO Y DE LA PRESION INTRAMIOMETRAL EL MIOMETRO COMPRIME LOS VASOS QUE LO ATRAVIESAN COLAPSAN SOLO A LAS VENAS CUYAPRESION ES MAYOR A

LA INTRAMUSCULAR. LA SANGRE QUE ENTRA AL UTERO NO PUEDE SALIR LA PRESION SANGUINEA EN LOS VASOS UTERINOS SUBE PRODUCIENDOSE ASI SU RUTURA HEMATOMA INFARTO DOLOR UTERINO ANOXIA FETAL DESPRENDIMIENTO

ANATOMIA PATOLOGIA

HEMORRAGIA DE VASOS DESIDUALES HEMATOMA CON SEPARACION,

COMPRESION Y DESTRUCCION DE PLACENTA

EL FLACIDO POR LA GESTACION NO SE CONTRAE ADECUADAMENTE Y NO COMPRIME LOS VASOS ACTIVOS

SE FORMA CUAGULOS PUEDE DISECAR LAS MEMBRANAS DESDE

LA PARED DEL UTERO Y PROVOCAR SANGRADOS EXTERNOS O INTERNOS

SANGRADO OCULTO SANGRADO RETROPLACENTARIO

PERO CON MARGENES ADERENTES A LA PARED DEL UTERO

OCLUSION DEL PASO DE LA SANGRE POR LA CABEZA DEL FETO QUE ESTA PEGADA CONTRA LA PARED UTERINA.

HEMORRAGIAS MIOMETRALES CUANDO LA SANGRE SE FILTRA EN LA PARED UTERINA

APLOPEJIA UTEROPLACENTARIA DE COUVELAIRE (MOTEADO AZUL)

CUADRO CLINICO

SANGRADO EXTERNO

HEMORRAGIA

DOLOR ABDOMINAL

AGUDO CRECIENTE

CUAGULOS

UTERO DE GRAN

TAMANOHIPERTONIA UTERINA

ANEMIA

SHOCK HIPOVOLEMIC

O

CUAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

DISMINUCION DEL

FIBRINOGENO

CUADRO CLINICO

MUERTE FETAL

EXAMENES

TACTO VAGINAL

: INTEGRIDAD DE

LAS MEMBRA

NAS

ECOSONOGRAMA:

HEMATOMA ENTRE

PLACENTA Y PARED UTERINA

DX DIFERENCIAL

PLACENTA PREVIA

RUTURA UTERINA

EVOLUCION

DNP LEVE : EMBARAZO ATERMINO

DNP 50 % : MUERTE FETAL

DNP TOTAL: FETO MUERTO, MUERTE MATERNA , MANEJAR HEMODINAMIA, TERMINAR EMBARAZO

TRATAMIENTO

FETO MADURO Y VIVO CON DILATACION Y BORRAMIENTO CERVICAL CASI COMPLETAS: PARTO NORMAL

FETO VIVO SIN MADURACION CERVICAL: CESARIA

EMBARAZOS PRETERMINOS, CON DNP, LEVE MADURACION PULMONAR, TOLCOLISIS: POSIBILIDAD DE LLEGAR A TERMINO

FETO MUERTO CON DILATACION Y BORRAMIENTO : PARTO NORMAL

FETO MUERTO SIN MODIFICACIONES CERVICALES: CESARIA

DNP CON UTERO DE COUVELAIRE, ATONIA UTERINA, HEMORRAGIA: LIGADURA DE HIPOGASTRICAS O HISTERECTOMIA , REPOSICION DXE SANGRE, PLASMA FRESCO CONGELADO, PLAQUETAS, CRIOPRECIPITADOS.

RUPTURA UTERINA

Es la solución de continuidad de la pared uterina , espontanea o traumática , completa o incompleta resultante de una lesión o anomalía pre existente, o que se presenta en el trabajo de parto en útero sin cicatrices.

FRECUENCIA

En países subdesarrollados es de 1%, en países desarrollados se presenta 1 x cada 1500 a 2000 embarazos.

La separación de una cicatriz de histerectomía por cesárea previa 92%.

Rotura Completa.- afecta todo el espesor del útero, de miometrio a serosa, con hemorragia intensa hacia canal vaginal o cavidad abdominal, comunica cavidad uterina con cavidad abdominal.

Rotura Incompleta.- Afecta a la cicatriz sin rotura del peritoneo, pero con rotura de membranas.

Dehiscencia: Es la rotura de la cicatriz pero con membranas ovulares integras. Si la cicatriz es corporal o en T invertida la posibilidad de rotura es de 4 a 9%; en segmentaria longitudinal 1 a 7% y si es segmentaria transversa 0.1 a 1.5%.

CLASIFICACION DE CAUSAS DE ROTURA UTERINA

A. POR LESION O ANOMALIA SUFRIDA ANTES DEL EMBARZO ACTUAL:

1.- Intervencion QX que comprende el miometrio: - Cesarea o Histerectomia. - Rotura Uterina previamente reparada - Incision de miomectomia a traves del endometrio o

en este ultimo. - Reseccion cornual profunda de oviducto intersticial. - Metroplastia.

2.- Traumatismo uterino coincidental: - Aborto con instrumentación. Cucharilla o

sonda. - Traumatismo penetrante o no penetrante:

accidentes, balas, armas blancas - Rotura silenciosa durante un embarazo

previo. 3.- Anomalia Congènita: - Embarazo en un cuerno uterino que

muestra desarrollo insuficiente.

B. POR LESION O ANORMALIDAD DEL UTERO DURANTE EL EMBARAZO ACTUAL:

1.- Antes Del Parto:

- Contracciones espontaneas intensas y persistentes.

- Estimulación del trabajo de parto: con oxitocina o prostaglandinas.

- Instalación intra-amniotica: Solución salina o prostaglandinas.

- Perforación por catéter de presión uterina interno.

- Traumatismo externo: penetrante o no penetrante.

- Distensión uterina excesiva: Hidramnios, Embarazo multifetal.

.

2.- Durante El Parto: - Versión interna - Parto difícil con fórceps - Extracción de nalgas. - Anomalía fetal que distiende el segmento inferior. - Presión uterina vigorosa durante el parto. - Extracción manual difícil de placenta.

3.- Adquirida: - Placenta increta o percreta - Neoplasia trofoblastica gestacional. - Adenomiosis - Saculación de útero retrovertido atrapado

FORMAS CLINICAS Y DIAGNOSTICOAntes del colapso circulatorio por hemorragia, los síntomas y signos pueden parecer raros. La ruptura Uterina puede ser:

SILENCIOSA:

- Dolor bajo

- Angustia Shock agudo

INSIDIOSA:

- Dolores repetidos

- omalgia por el hemoperitoneo que produce irritación del nervio frénico

- metrorragia

- anemia por sangrado abundante

AGUDA:

- Dolor agudo brusco e intenso

- hemorragia letal que rapidamente lleva al shock.

SINGNOS CARDIANLES DE ROTURA UTERINA - Perdida de bienestar fetal

( desaceleraciones graves y subitas, que avanzan a desaceleraciones graves y súbitas que avanzan a desaceleraciones tardias DIP II, bradicardias y actividad cardiaca indetectable.

- Perdida del plano del feto: Si el feto esta

total o parcialmente expulsado a la cavidad abdominal.

- Hemorragia vaginal: Si la rotura es baja a nivel del segmento uterino y cuello, aparecerá el sangrado por canal vaginal. Si es hacia el segmento y cuerpo rotura completa la sangre se dirige a cavidad abdominal con hemoperitoneo importante.

- Colapso circulatorio materno: Presenta síntomas de shock.

- Anillo de contracción patológico de Band: Depresión que se presenta entre el segmento y cuerpo uterino signo patognomónico de rotura uterina

TRATAMIENTO

HISTERORRAFIA HISTERECTOMIA

HEMORRAGIA POSPARTO

DEFINICION

Perdida de 500 ml o mas de sangre, despues que se

completa la tercera etapa del trabajo de parto o

alumbramiento.

Considerando que la placenta alumbra entre los 6

a 30 min

TIPOS DE HEMORRAGIA POSTPARTO

INTERNA

• - Cuando es dentro de las 24 horas a seis semanas.• - En las cesáreas las perdidas pueden ser hasta 1000cc.• - En histerectomia postcesareas electivas 1400cc.• - En histerectomia postcesareade emergencia 3000 a 3500cc.

EXTERNA

MIXTA

HEMORRAGIA POSTPARTO TEMPRANA:

CARACTERISTICAS CLINICAS- Sangrado no copioso pero constante moderado persistente que lleva la hipovolemia

- signos de hipovolemia y shock.

- Presentando signos de anemia aguda.

TRATAMIENTO

Administrar soluciones cristaloides y sangre

Realizar vaciamiento

Masaje

Administrar retractores uterinos para mantener el fondo contraído

ATONIA UTERINA

Disminución o perdida del tono de la fibra muscular uterina que origina sangrado interno o externo que puede llevar a la muerte

ETIOLOGIA

•Mal formaciones uterinas

CONGENITO

•Embarazos multiples•Maniobras operatorias inadecuadas•Inducto-conduccion incorrecta•Trabajo de parto prolongado•Sepsis •Globo vesical

ADQUIRIDO

DIAGNOSTICO

Despues del alumbramiento sigue teniendo un tamano mayor a lo normal.

Consistencia blanda sin globo

de pinard.

Al realizar masaje y compresion se obtiene abundantes coagulos.

Ausencia de lsiones de partes blandas, retencion

de restos placentarios, trastornos de la coagulacion

TRATAMIENTO

Masaje uterino

Lactato de ringer o SS con

20 UI de oxitocina

Prostglandinas CITOTEC 800 a

1000 Ug por via rectal.

Sonda vesical.

Cirugia

RETENCIUON DE PLACENTA Y MEMBRANAS OVULARES

DISTOCICAS DINAMICAS

Inercia y anillos de contraccion

DISTOCICA ANATOMICA

Adherencia anormal de placenta.

Acreta Increta percreta

RETENCION PARCIAL DE PLACENTA

• De restos placentarios

• De membranas

INERCIA UTERINA

Actividad contráctil insuficiente para desprende la placenta.

Causado por uso de drogas sedantes.

CLINICA

Hipo/atonia uterina. Ausencia de dolor. Fondo uterino alto por sangre

acumulada. Sangrado vaginal

TRATAMIENTO

PLACENTA TOTALMENTE

ADERIDA

PLACENTA PARCIALMEN

TE DESPRENDI

DA

Si despues de 30 minutos no desciende:•Masaje externo del utero.•Oxitocicos.•Extracion manual de placenta.

•Hemorragia es habitual•Masaje uteriono•Oxitocicos.

PLACENTA TOTALMENTE DESPRENDIDA

YRETENIDA EN EL UTERO

•Expresion y compresion del utero•Suave traccion del cordon•Masajes y oxitocicos en HIPOTONIA

ANILLOS DE CONTRACCION

Contraccion de una zona circular del utero a nivel del cuerno, del cuerpo o segemento inferior. Acompanada se sangrado genital

DEBIDO A:•Masaje o uso de oxitocicos en forma indebida

DIAGNOSTICO•Utero mal contraido y blandusco .•Sangrado intermitente.•Al tacto anillo muscular grueso que no se relaja.

ADHERENCIA ANORMAL DE PLACENTA

La placenta se implanta sobre una desidua nasal defectuosa.

Lavellosidad esta en contacto directo con la pared muscular uterina.

No existe un clivaje formado por la decidua en su capa esponjosa.

GRADO DE PENETRACION

ACRETA Vellosidad adherida firmemente al

miometrio sin penetrar en el. INCRETA

Vellosidad se introdice en el miometrio pero no lo atravieza.

PERCRETA Vellosidad atravieza el miometrio, llega

hasta la serosa o peritoneo.

ETIOLOGIA

Implantacion en el segmento inferior uterino.

Sobre una cicatriz quirurgica previa. Legrado o raspado anteriormente. Embarazo mas de 35 anios. Valores altos de alfa feto proteina al

inicio del embarazo

DIAGNOSTICO

Tacto intrauterino. Obteniendo partes de placenta

desprendida, y otra parte adherida; aquí el miometrio no existe plano de clivaje.

En el alumbramiento manual es imposible, la placenta se desgarra pero no se separa.

TRATAMIENTO

Extraccion manual Histerectomia total si el sangrado es

importante.

RETENCION PARCIAL DE RESTOS PLACENTARIOS Y MEMBRANAS

Con cierta frecuencia son uno o varios cotiledones placentarios, o membranas los que quedan retenidos, a veces por realizar maniobras intempestivas durante el alumbramiento, tales como expresiones apresuradas o tironeamientos desde el cordón.

También ocurren despues de extraccion manual incompleta realizadas y ante la existencia de cotiledones aberrantes, o por adherencias anormales.

El diagnostico se realiza por el examen de la minucioso de la placenta, que debe ser realizado de rutina inmediatamente despues del alumbramiento, notandose ausencia de uno o mas cotiledones, con sangrado a ese nivel.

La hemorragia externa es inconstante, pero al presentarse necesariamente se realiza el tacto vaginal y la limpieza de la cavidad uterina

La evolucion clinica puede variar; los restos y membranas se desprenden y expulsaran en forma espontanea; con frecuencia originan hemorragias a veces muy graves en el puerperio.

En ocasiones sufren un proceso de desintegracion, a lo que se agregan infecciones por germenes ascendidos desde el canal, y otras veces se originan en el utero y se transforman en polipos que pueden o no expulsarse mas tarde. Polipos placentarios.

tratamiento

Consiste en la extraccion del cotiledon retenido y mebranas por legrado instrumental o digital.

Lesiones de partes blandas Se producen generalmente luego de

un parto precipitado o por maniobras incorrectas en la atencion del mismo, como en algunas operaciones obstetricas.

Estas lesiones se pueden presentar en todo el canal: perine, vulva, vagina, cuello y cuerpo del utero

Desgarro vulvo vaginales

Distinguimos cuatro tipos de desgarros de perine Primer grado: cuando afecta unicamente a la piel Segundo grado: cuando afecta a la musculatura

perineal Tercer grado: cuando incluye el esfinter externo

del ano Cuarto grado o complicado: si esta tomada la

pared del recto Los de primero y segundo grado se consideran

incompletos, los de tercero y cuarto se consideran completos.

Etiopatogenia

Esta en relacion directa con la sobre distencion mecanica del perine, sometido a presiones ejercidas por la cabeza, hombros fetales, instrumentos o manos del obstetra,

Ademas de ciertos factores condicionantes como tejidos fibrosos en las primiparas de edad avanzada; cicatrizes anteriores que no se dejan distender, edema, hipoplasia, perine alto de la pelvis en retroversion o pelvis estrecha con angulo pubico muy agudo, variedades occipito-sacra que se desprenden en su orientacion posterior con mayor distension del perine

tratamiento

Se impone la sutura inmediata al alumbramiento, puesto que la herida no esta aun contaminada

Es conveniente revisar el cuello y la vagina antes de suturar el perine.

Desgarros vaginales

Es una lesion de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal, que puede abarcar solo a la mucosa, a todos los planos de la vagina y aun organos vecinos. Se lo clasifica en 3 grados:

Primer grado: compromete piel de perine y vulva, mucosa vaginal conservado intactos los tejidos profundos. A veces afecta a areas peri uretral y desgarros labiales a ambos lados

Segundo grado: piel, vagina, musculos superficiales y profundos del perine, incluyendo el esfinter del ano

Tercer grado: la anterior y afectado mucosa rectal

Se producen por partos forzados, rotaciones intravaginales del forceps, dilataciones violentas de vaginas fibrosas, mal irrigadas o con cicatrizes de partos anteriores.

El parto de fetos voluminosos, macrosomicos o cuando la cabeza se desprende con diametros mayores alos normales. En dichas circunstancias los desgarros pueden ocurrir aun en partos espontaneos.

Diagnostico

El tacto comprueba unas hendiduras abiertas en las paredes vaginales, que en ocaciones pueden sangrar copiosamente.

Desde afuera el desgarro no se aprecia si el perine esta intacto, se completa el examen con sonda vesical y tacto rectal

tratamiento

Se sutura todo el espesor de la herida, si esta es profunda o complicada, debe hacerse la sutura en dos o mas planos, conlas tecnicas correspondientes a los organos involucrados, vejiga o recto.

Desgarros del cuello del utero El desgarro cervical se produce como

consecuencia del pasaje de la cabeza fetal, por un cuello aun no dilatado totalmente o de pujos prematuros en los partos espontaneos. En general son desgarros pequeños de no mas de 1.5 a 2 cm poco sangrantes, que no necesitan tratamineto en la mayoria de los casos.

El cuello presenta en el puerperio mediato un desgarro bicomisural, que cicatrizan normalmente.

Tambien existen lesiones mas serias del cuello, consecutivas a maniobras en las que se empleo la fuerza: intervenciones realizadas con dilatacion incompleta, dilataciones manuales del cuello, partos precipitados, fetos voluminosos. Se trata de desgarros que miden mas de 2 cm de profundidad a partir del borde externo del cuello, generalmente bilaterales; llegan a veces hasta la insercion de la vagina y aun mas profundos.

Producen importante hemorragia abendante y continua, a pesar de una buena retraccion uterina, debida generalmente al desgarro de la rama cervical de la uterina.

sintomas

Si con el uetro bien retraido se observa una hemorragia, es necesario ante todos, pensar en un desgarro del cuello. Es obligacion entonces hacer la revision del cuello con valvas y pinzas de aro.

Complicaciones: hemorragia grave e infeccion en el puerperio

profilaxis

No debe extraerse el feto en las presentaciones pelvicas, ni hacer una aplicación de forceps o permitir pujar a las parturientas, antes de que el cuello se haya dilatado por completo.

Tratamiento:

Realizar sutura inmediata del desgarro. Este procedimiento se denomina traquelorrafia. Se puede ayudar de las siguinetes maniobras.

Comprimir el uetro a traves de la pared abdominal, hacia el interior de la pelvis

Tomar el labio anterior y posterior del cuello con pinzas de aro, traccionar hacia afuera de la vagina.

Colocacion de valvas de angulo recto para separar la pared vaginal y dejar visualizar completamente el cuello pinzado y el sitio del desgarro.