UNIVERSIDAD SAN PEDRO

GINECO OBSTETRICIA FORENSE

GINECO-OBSTÉTRICIA FORENSE

ABORTO E INFANTICIDIO

Md. MARIA PAULA COAQUIRA GALINDO

DEFINICIONES:

• Embarazo• Parto• Puerperio• Aborto• Infanticidio

EmbarazoMédica: Es el estado fisiológico de la mujer comprendido desde el momento de la concepción hasta la expulsión del producto de la concepción. (Vargas Alvarado)

Jurídica: Lapso entre la concepción y el parto o aborto. (Diccionario Jurídico)

Embarazo

La Importancia Médico LegalEl diagnóstico precoz de embarazo radica por un lado en su relación con delitos como: el aborto, infanticidio, inculpación de violación, etc., y por otro con otras entidades patológicas que pueden confundirse con el embarazo llevando a diagnósticos erróneos.

Embarazo

Consideraciones clínicas•El diagnóstico precoz de embarazo se basa principalmente en la evaluación de laboratorio de la gonadotropina coriónica humana(hCG) en la orina o en la sangre.•La historia clínica y el examen físico no son métodos altamente sensibles para el diagnóstico precoz, pero el conocimiento de los hallazgos característicos de un embarazo normal puede ser útil para alertar sobre la posibilidad de un embarazo anormal.

Embarazo

Signos y síntomas mas comunes de embarazo:•Amenorrea•Náuseas con o sin vómitos•Aumento de tamaño y sensibilidad mamaria•Aumento de la frecuencia de la micción sin disuria•Fatiga

Embarazo

Hallazgos en el examen físico El útero aumenta de tamaño aprox. 1cm

por semana después de 4 semanas de gestación.

El útero sigue siendo un órgano pélvico hasta aproximadamente las 12 semanas de gestación, posteriormente se vuelve lo suficientemente grande como para palparse por encima de la sínfisis del pubis (excepto en obesas).

Embarazo

Hallazgos en el examen físico A las 16 semanas, el fondo

uterino está entre la sínfisis del pubis y el ombligo

Embarazo

Hallazgos en el examen físico El cérvix y el útero se ablandan a partir

de las 6 semanas de gestación. Las membranas mucosas de la vulva, la

vagina y el cuello uterino se congestionan, al rededor de las 8 a 12 semanas de gestación.

Las mamas se vuelven turgentes y se oscurecen las areolas

Embarazo

Hallazgos en el examen físico La actividad del corazón fetal

por lo general puede ser detectado por dispositivos Doppler portátiles a las 10 a 12 semanas de gestación (en mujeres delgadas y un examinador persistente puede detectar lo mas temprano)

Embarazo

Hallazgos de laboratorio La detección de gonadotropina

coriónica humana(hCG) en sangre o en orina es la base de todas las pruebas de embarazo.

La hCG se secreta en la circulación materna después de la implantación, que se produce 6 a 12 días después de la ovulación y puede detectarse con una prueba ultrasensible.

Embarazo

Hallazgos de laboratorio La concentración de hCG se duplica cada

29 a 53 horas durante los primeros 30 días después de la implantación de un embarazo intrauterino viable.

un aumento más lento es sugestiva de un embarazo anormal (por ejemplo, ectópico, muerte embrionaria temprana, etc).

Embarazo

Hallazgos de laboratorio La concentración de hCG alcanza su

máximo a las 8 a 10 semanas de gestación, con un promedio de 60.000 a 90.000UI/L sin embargo el rango normal es muy amplio (5.000 a 150.000UI/L o más.)

Embarazo

DiagnósticoSe basa en la presencia de cualquiera de los siguientes criterios:•Detección de gonadotropina coriónica humana (hCG) en la sangre o en la orina•Identificación de embarazo en un examen de ultrasonido•Identificación de la actividad cardiaca fetal por ecografía Doppler

Embarazo

Causas de falso negativo:•realizar la prueba demasiado pronto después de la concepción•concentración muy alta de hCG

Embarazo

Examen de ultrasonido transvaginal•Un saco gestacional - colección de líquido intrauterino compatible con el embarazo suele ser visible a las 4,5 a 5 semanas de gestación (tres a cuatro semanas después de la ovulación)•El saco vitelino aparece en 5 a 6 semanas y se mantiene hasta aproximadamente 10 semanas

Identificación de la actividad cardiaca fetalUn polo fetal con actividad cardíaca se detecta usualmente a las 5,5 a 6 semanas por ecografía transvaginal.

Parto

DefiniciónEs la expulsión del producto de la concepción; se incluye también la extracción fetal por cualquier otra vía que no sea la vaginal (cesárea).

Parto

Importancia medico legalEl estudio del parto desde el punto de vista medico legal tiene suma importancia en lo civil (investigación de la maternidad, de declaración de nacimiento) y en lo penal (infanticidio, homicidio por imprudencia, inhumaciones clandestinas, etc).

Parto

ConsideracionesEs fundamental y obligatorio que todas las instituciones de salud oficiales y privadas, donde se atienden partos, se identifique adecuadamente a la madre y se tome la huella plantar de los pies del recién nacido, que servirá para su identificación posterior en los casos que se requiera.

Parto

Trabajo de partoEvento fisiológico que implica un conjunto secuencial e integrado de cambios en el cuello uterino, miometrio y útero que se produce a veces gradualmente durante un período de días a semanas y a veces rápidamente durante minutos a horas que culmina en la expulsión del feto.

Parto

Trabajo de parto-MecánicaLas contracciones uterinas durante el trabajo de parto activo tienen dos funciones principales:Dilatar el cuello del útero y empujar el feto a través del canal de parto.

Parto

TiposEutócico: Feto único -De vertex -Espontáneo en inicio y evoluciónDistócico:1. A. de las fuerzas expulsivas2. A. de la presentación, posición o desarrollo fetal3. A. del canal del parto

Parto

Periodos del parto Dilatación: Se inicia con las contracciones

uterinas, el cuello del útero se va borrando y dilatando hasta quedar totalmente abierto

Expulsivo: Se rompe el amnios (bolsas) y se expulsa el producto (feto)

Alumbramiento: Se expulsa la placenta y las membranas. Se denomina también período placentario o secundinas.

Parto Dilatación

Borramiento:•El cérvix disminuye su longitud y se adelgaza•Va desde 0% a 100%•En las Nulíparas precede a la dilatación•En las Multíparas se da al mismo tiempo•Duración máxima -14 horas en primípara -08 horas en multíparas

Parto expulsión

Inicia cuando la dilatación es 10cm y culmina con la expulsión del recién nacido

Duración:-Primíparas: hasta 2 h (60min) -Multíparas: hasta 1 h (30min)

Parto alumbramiento

Eliminación al exterior de la placenta y las membranas ovulares, después de la eliminación fetal

Duración : 30 minutosSangrado: < 500cc

Parto

Cesárea segmentariaIntervención quirúrgica destinada a la extracción del feto por vía transparietal.Requisitos:•Debe existir un diagnostico que justifique la intervención•Deberá firmarse Consentimiento Médico Informado•Debe contar con todas las medidas de bioseguridad•El médico deberá confeccionar la totalidad de la historia clínica, sus indicaciones y prescripciones en letra clara refrendada por su firma y sello

Puerperio

Periodo comprendido entre la salida de la placenta hasta los 42 días

Desde el alumbramientoAparato genital recupera sus características normales.

Puerperio

Primer periodoConocido como puerperio inmediato•Primeras 24 horas que siguen al alumbramiento•La puérpera suele mostrar el alivio•Se produce mayoría de muertes maternas prevenibles•Primeras 2 horas requieren máxima atención a las 4T-Tono(atonía)-Tejido(retención).Trauma(desgarros)-Trombosis(CID)

Segundo periodo•Conocido como puerperio mediato o propiamente dichoComprende después de las 24 horas hasta los 10 días, se produce la máxima involución de las modificaciones anatómicas y fisiológicas

Tercer periodo•Conocido como puerperio tardío•Este período está comprendido entre los 11 y los 42 días que siguen al alumbramiento.•Termina la involución uterina y las modificaciones observadas como respuesta del organismo

4 horas 2c/15min. 1c/30min. 3c/hora Presión Arterial, Pulso, Evaluar Tono

Uterino, Sangrado Vigilar Signos de Alarma de

Hemorragias

Parto y Puerperio

Evaluación medico legal Parto reciente o no reciente Mujer viva o cadáver

•En todos los casos consistirá en el estudio de exámenes y comprobaciones tanto de los órganos genitales externos, como en los internos, así como también en glándulas mamarias, estado de la pared abdominal, etc.•En caso de muerte no reciente, el estudio histopatológico del útero será un medio de comprobación, puesto que es uno de los órganos que mas resisten a la putrefacción.

Aborto

(Del lat. Abortus)Ab=Privación, separación del exterior, de un límite, y Ortus= nacimiento

1. m. Acción de abortar.2. m. Interrupción del embarazo por causas naturales o deliberadamente provocadas. Puede constituir eventualmente un delito.3. m. Ser o cosa abortada.4. m. Engendro, monstruo.

Aborto

Concepto Medico Aborto es la interrupción del Embarazo

antes del período de viabilidad fetal. Dicho período se ha fijado

arbitrariamente en 22 semanas completas de gestación o cuando el peso del producto de la concepción este alrededor de 500 gramos y longitud coronilla a nalga de 18cm.

Aborto

Concepto JurídicoEntran en el concepto jurídico y por ende médico legal de aborto todos los casos en que el producto de la concepción sea expulsado violenta y prematuramente del claustro materno, independientemente de su edad, sexo, vitalidad y grado de desarrollo, suceda en el primero o en el último mes de embarazo, no cambia la condición material del delito, siempre que se de muestre la provocación por medios violentos e idóneos, ello tanto si el feto muere dentro del útero como a raíz de su expulsión

Aborto

Definición medico legalEs la interrupción dolosa del proceso fisiológico del embarazo independientemente de la edad gestacional causando la muerte del producto de la concepción o feto viable dentro o fuera del claustro materno

Aborto

ConsideracionesEl aborto es legal en 117 países•Totalmente legal: en 50países.•Legal fundamentando causas: en 14 países.•En casos seleccionados: en 53 países.•El aborto ilegal se realiza en el 26% restante, que comprende 74 países

Aborto

Consideraciones•En el Perú el aborto ocupa el cuarto lugar como causa de muerte materna (7%), según el Ministerio de Salud; sin embargo, numerosos estudios sostienen que dentro de las muertes registradas como hemorragias (60%) e infecciones (13%) se encuentra un subregistro de muertes por aborto.•En consecuencia, si existiera un registro adecuado de la causa básica de muertes maternas, el aborto ocuparía posiblemente el primer lugar.

Aborto

Consideraciones•Se estima que el Perú se produce cada año 352 mil abortos inducidos, según un estudio realizado en el 2001 por Delicia Ferrando (Centro Flora Tristán y Pathfinder International)•La tasa de aborto en el mundo es de 13 por mil mujeres en edad fértil (MEF); en América Latina es de 37 y en el Perú es de 55 por mil MEF.

Aborto

Consideraciones•En el Perú se produce aproximadamente un millón de embarazos al año, de los cuales 1/3 termina en aborto clandestino•De los nacimientos que ocurren, se considera que la mitad son resultado de un embarazo no deseado.

AbortoConsideraciones•En eventos internacionales se ha concluido que el Perú es el país latinoamericano con el mayor número de abortos, seguido de Brasil y Argentina.•Por cada mujer que muere por aborto hay 10 ó 15 mujeres que quedan incapacitadas para procrear o sufren de procesos crónicos dolorosos.

Aborto

LegislaciónConstitución política del Perú 1993 Titulo I de la persona y de la sociedad-Capitulo I Derechos fundamentales de la personaArtículo2.-Derechos fundamentales de la persona.Toda persona tiene derecho:1.A la vida, a su identidad, a su integridad moral, psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar. El concebido es sujeto de derecho en todo cuanto le favorece.

Aborto

LegislaciónLey general de Salud Norma Específica con respecto a la salud

del concebido, Ley Nº 26842 que señala: “...El concebido es sujeto de derecho en el campo de salud”.

Aborto

Legislación Ley de Política Nacional del

Población: Decreto Legislativo Nº 346: “...Artículo IV.-La política Nacional de Población garantiza los derechos de la persona humana”: 1. A la vida. El concebido es sujeto de derecho desde la concepción”.

Aborto

LegislaciónCódigo CivilArtículo1º:La persona humana es sujeto de derechos desde su nacimiento. La vida humana comienza con la concepción. El concebido es sujeto de derecho para todo cuanto le favorece.

Aborto

LegislaciónCódigo PenalLibro Segundo: Parte especial –DelitosTítulo I: Delitos Contra la Vida el Cuerpo y la SaludCapítulo IIAborto (Art. 114 al 120)

Aborto

Código Penal Artículo 114.-Autoaborto Artículo 115.-Aborto consentido Artículo 116.-Aborto sin consentimiento Artículo 117.-Agravación de la pena por

la calidad del sujeto Artículo 118.-Aborto preterintencional Artículo 119.-Aborto terapéutico Artículo 120.-Aborto sentimental y

eugenésico

Legislación Código de Niñas, niños y AdolescentesTítulo preliminar:Artículo 1.-Definición.-Se considera niño a todo ser humano desde su concepción hasta cumplir los doce años de edad….El Estado protege al concebido para todo lo que le favorece. Derechos Civiles:Artículo 1º.-A la vida y a la integridad.-El niño y el adolescente tienen derecho a la vida desde el momento de la concepción.

Aborto

Legislación internacional•Declaración Universal de los Derechos Humanos•Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre•Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Políticos•La Convención Americana sobre Derechos Humanos

Aborto

Clasificación del feto•Feto no viable(Fetal temprano): Hasta 22 Sem(< 500g)•Feto inmaduro (Fetal intermedio): 22 -28 Sem(500 –999g) •Feto prematuro(Fetal tardío): 28 -37 Sem(=>1000 –2499g)•Feto maduro: >37 sem(> 2500g)

Aborto

Terminología•Amenaza de aborto: (OCI permanece cerrado)•Aborto en curso: Inevitable (Inminente)•Aborto consumado (Incompleto –Completo)•Aborto diferido: (retención uterina de los productos de la concepción durante + 4sem posteriores a la interrupción)•Aborto habitual: (3 o + abortos consecutivos o 5 alternos)

Aborto

Terminología•Aborto espontáneo: Complicación mas común del embarazo, donde se produce la expulsión espontánea parcial o total del producto de la concepción

•Aborto precoz: <12 semanas(80%)•AbortoTardío:12 a 20semanas•Aborto séptico: Complicación infecciosa grave del aborto

•Aborto provocado: fuera de indicación medica alguna

Complicaciones:Tempranas•Perforación uterina•Retención de restos ovulares•Sangrado vaginal•Laceraciones cervicalesTardias•Sinequia uterina•Estenosis cervical

Aborto

Objetivos de la intervención medico legal•Diagnostico de aborto provocado•Diagnostico de la edad del producto•Diagnostico de embarazo y expulsión reciente en la presunta madre•Recoger indicios de valor judicial que vincule a los acusados con el hecho

Aborto

Evaluación medico legalEl principal problema pericial consiste en demostrar el nexo causal entre las maniobras abortivas (mecánicas o tóxicas), quirúrgicas o medicamentosas y las lesiones o la muerte de la mujer

Evaluación medico legal•El examen de la madre•El examen del producto•El examen del lugar del hecho

Aborto

Evaluación medico legal de la Madre•El aborto en las primeras 10 o 12 semanas, no siempre es fácil de demostrar.•La gran mayoría de los casos de presuntos abortos corresponden a abortos complicados, de los que derivan graves lesiones o la muerte de la mujer

Aborto

Evaluación medico legal de la MadreSignos de embarazo reciente•Piel: Cloasma gravídico, cambios de pigmentación de la línea blanca, estrías abdominales•Mamas: Pigmentación del pezón y areola, tubérculos de Montgomery, secreción a la presión mamaria.•Cérvix y útero: Ablandamiento y aumento de volumen respectivamente.•Sub unidad beta hCG: Cuando el aborto fue reciente (hasta diez días).

Aborto

Evaluación medico legal de la MadreSignos de evacuación uterina reciente -mujer viva•Cuello abierto y secreción de loquios sanguinolentos, eventualmente fétidos (infección)•Otros signos dependerán del método abortivo empleado:•Desgarros del cuello •Quemaduras químicas de vagina y cuello•Presencia de instrumentos

Aborto

Evaluación medico legal de la MadreSignos de evacuación uterina reciente-cadáver•Buscar restos placentarios•Buscar lesiones instrumentales del cuello (estigmas de pinzas o lesión punzante)•Buscar lesiones instrumentales del útero(perforaciones o gangrena)•Buscar signos locales y generales de complicaciones: lesiones mecánicas de asas delgadas o vejiga, peritonitis, embolización séptica a distancia

Evaluación medico legal del producto•Primer paso: corresponde a un producto(huevo, embrión o feto)•Segundo paso: determinar que se trata de un producto humano•Tercer paso: determinar el cálculo de la edad gestacional.

Evaluación medico legal del lugar del hecho•Instrumental ginecológico.•Productos farmacológicos.•Residuos biológicos.•Archivo de los registros clínicos.

Infanticidio

La madre que mata a su hijo durante el parto o bajo la influencia del estado puerperal, será reprimida con pena privativa de libertad no menor de uno ni mayor de cuatro años, o con prestación de servicio comunitario de cincuenta y dos a ciento cuatro jornadas.

Art. 110 Código Penal

Diagnostico médico legal•Viabilidad del producto

•Duración de la vida extrauterina

•Causa de muerte

Viabilidad del productosignos positivos

Métricos Embriológicos Morfológicos

Viabilidad del Producto

Signos positivos1.-Métricos: 3250 g / 48-51cm CU: 50cm2.-Embriológicos: -Beclard(Fémur) -8°-9°mes-Billard–Maxilar -8°mes-Palma, Scalay Bello: 2°molar temporal -8°mes-Calcáneo y Astrágalo -9°mes3.-Morfológicos:-Piel, cabellos, uñas, pliegues escrotales y plantares, APGARSignos negativosMalformaciones congénitas

Signos embriológicos

• Punto de osificación de Beclard

-Punto rojizo de aprox. 2-5mm en el núcleo de osificación en tercio distal del fémur-Aparece en el 8 mes intrauterino-Se observa macroscópicamente 98% RN a termino

• Punto de osificación de calcáneo y astrágalo

Se observa en el producto a terminoEl del calcáneo se observa mediante una incisión anteroposterior entre el 3 y 4 dedo se destaca como un punto rojo oscuroEl del astrágalo, requiere cortes finos y su apariencia es similar al anterior

• Signo de Billard

Presencia de 4 alveolos a cada lado de la línea media en los maxilares inferiores Determina feto a termino >a 6 meses intrautero

Signos Morfológicos

Piel rosada y elástica

Cabellos de 0.5cm de long.

Uñas de manos

que alcanzan

los pulpejos

Pliegues en el

escroto y plantas de

pie

Signos negativosincompatibles con la vida

Malformaciones 15% de causas

AnencefaliaHidrocefaliaEspina bífida

A predomino del SNC

Signos de Vida Extrauterina•Docimasias Respiratorias

•Docimasias No respiratorias

Docimasias Respiratorias

•Radiográfica de Bordas•Diafragmática de Casper•Pulmonar Óptica de Bouchut•Pulmonar Hidrostática de Galeno•Pulmonar Histológica de Bouchut Tamassia•Gastrointestinal de Breslau

Docimasias respiratorias

Docimasia radiográfica de Bordas.

Docimasia óptica de Bouchut.Examen macroscópico del pulmón

Docimasia Respiratoria

Docimasia Hidrostática de Galeno:El procedimiento cuenta de cuatro tiempos:

extracción del árbol traqueobronquial y los pulmones. Todo el conjunto se pone en el agua en un recipiente suficientemente grande y se observa si flota o se hunde.

Se corta el pulmón entero o en partes y se observa si flotan o se hunden todos los pedazos o algunos de ellos.

Se toma un trozo de pulmón que haya flotado, se comprime fuertemente debajo del agua y se observa burbujas .

Se toma un pedazo de pulmón que haya flotado, se comprime violentamente y repetidas veces dentro de la mano, o se toma con la mano plana y se comprime contra las paredes del recipiente, con violencia, solo después se deja, observándose si ese pedazo flota o se hunde después de la trituración.

Docimasia Respiratoria

Docimasia pulmonar histológica(Bouchut-Tamassia).Criterio más confiable de vida extrauterina

Docimasias no respiratorias

•Siálica de Dinitz–Souza (saliva deglutida en estomago)•Alimentaria de Beothy (alimento en estomago)•Úrica de Budin–Ziegler (acido úrico en médula renal, 24 a 48h de nacido)

Duración de vida extrauterina

Vernix caseosa

Coloración de la piel

Descamación de la piel

Caput sucedaneus

Evalución del cordón umbilical

cefalohematoma

Duración de Vida ExtrauterinaSignos Internos•Obliteración de arterias umbilicales•Mielinización del nervio óptico•Aire en estomago e intestinos•Meconio en intestino•Urato en riñones

Causas de muerte mas comunes•Asfixias Mecánicas•Contusiones•Heridas por arma blanca