GIARDIA LAMBLIA INTRODUCCION

La giardiasis es una enfermedad parasitaria comuacuten de distribucioacuten mundial con mayor incidencia en

regiones tropicales y subtropicales causada por el protozoario Giardialamblia la capacidad del

microorganismode provocar diarreas y dolor abdominal es evidente mientras que algunas personas solo

padecen una enfermedad leve auto limitante otras desarrollan una enfermedad croacutenica que dura varios

meses (12) Debido a esta presentacioacuten variable de la enfermedad y a la generalidad de los siacutentomas

relacionados muchas veces no se sospecha la naturaleza parasitaria de los siacutentomas y la enfermedad

pasa desapercibida (1)Estaacute demostrado que este paraacutesito es el maacutes frecuente en nintildeos preescolares

persistiendo por maacutes tiempo y con maacutes intensidad la infeccioacuten que otros paraacutesitos intestinales y causando

efectos adversos tanto en el crecimiento y desarrollo como en el aprendizaje(2) Su modo de infeccioacuten

se puede dar principalmente por aguas no tratadas o mal desinfectadas ya que este paraacutesito soacutelo es

eliminado utilizando una concentracioacuten de aproximadamente 8 mglitro de cloro (los quistes de

Giardiasobreviven en el ambiente particularmente en medios acuaacuteticos)(2)

Su infeccioacuten se puede dar de persona a persona en grupos con deficiente higiene fecal-oral como ocurre en nintildeos que asisten a guarderiacuteas lo cual es maacutes comuacuten de lo que se creiacutea y los focos endeacutemicos presentes en las guarderiacuteas constituyen un problema importante ya que los nintildeos infectados transmiten Giardiaa los padres y a otros miembros de la familia y pueden contribuir a mantener una alta endemicidad en las comunidades(2) Siendo las infecciones en la infancia en la gestacioacuten y aquellas relacionadas con el SIDA son las de mayor importancia la morbilidad y la mortalidad asociadas son elevadas (3) Aunque la OMS ha tomado en consideracioacuten los protozoos intestinales durante muchos antildeos debido a su dinaacutemica patoloacutegica muy diferente no han formado parte inicialmente de la Iniciativa de Enfermedades Desatendidas No obstante dado que todos tienen un viacutenculo comuacuten con la pobreza el punto de vista actual consiste en un abordaje integral de todas estas enfermedades (3) En septiembre de 2004 Giardiafue incluida en la Iniciativa de Enfermedades Desatendidas de la OMS (3) DEFINICION La giardiasis es una enfermedad parasitaria de distribucioacuten geograacutefica cosmopolitacausada por Giardialamblia frecuente en los nintildeos caracterizada por cuadros enterales agudos y croacutenicos de intensidad variable puede ocasionar siacutendrome de mal absorcioacuten Comuacutenmente en los adultos es asintomaacutetica (4) EPIDEMILOGIA La infeccioacuten por Glambliase produceen todo el mundo a nivel mundial se ha estimado una frecuencia de 200rsquo000000 de individuos infectados de los cuales 500000 sufren enfermedad (4) Los grupos de altoriesgoson los bebeacutes nintildeos pequentildeos viajeros personas inmunodeprimidasy pacientes conhipoclorhidria ola fibrosis quiacutestica (5) La giardiasis esespecialmente comuacutenen las zonascon malas condiciones sanitariasy alcantarillado Enpaiacuteses en desarrollo la prevalencia es alta siendo del 20a 30 (5) siendo en Colombia del 12 en la poblacioacuten general y del 28 entre nintildeos de 1 y 4 antildeos (2) De acuerdo conun informe de vigilanciadelCDC aproximadamente 20000 casos ocurrenanualmente en los EstadosUnidos En 1997la incidenciamedia nacionalfue de 95por cada 100000 habitantes(5) Un informeen OntarioCanadaacute observoacuteunatasa de incidencia ajustadade 258casos por 100000 habitantesentre 1990 y 1998(5) Casi el 40por ciento de loscasos ocurrieronen los viajeros otras importantes fuentes deinfeccioacuten incluyenel agua sin filtrary de personaa persona (5) Las tasas maacutes altasde infeccioacuten se daentre los nintildeosmenores decinco antildeos es asiacute que enun estudio que incluyoacute147 pacientespediaacutetricoscon diarreaagudano disenteacuterica giardiasisfue la causa enun 15 por cientode los casos soacutelo superada por rotavirusen los casosevaluados[5] Un estudio alemaacutenobservoacuteuna prevalencia degiardiasisde 115casos por 100000 habitantesentre1 a 5antildeos de edad[5]

Giardiatambieacuten infecta alosmamiacuteferos incluidos loscastores perros ganado y ovejas Los diferentes genotiposde Giardiase encuentran casi siempreen los perrosy los seres humanos por lo tanto la transmisioacuten deenfermedades zoonoacuteticasentre los perrosy los seres humanoses muy poco comuacuten (5) Viacuteas detransmisioacuten -Los quistes de Giardiapuede ser transmitidaa traveacutes del agua la comida o la transmisioacutenfecal-oral siendoel agua una fuente importante detransmisioacuten los quistes de Giardiasobreviven faacutecilmente enlos arroyos de montantildea ya que son fuertesen agua friacutea (5) Los mamiacuteferos acuaacuteticosque habitancomo los castorespueden infectarse ypueden servir comofuente actual dela contaminacioacuten del agua[5] Por estas razonesla giardiasisesuna causa importante deenfermedad diarreicaentre los excursionistasenlas aacutereas silvestresque bebenagua queno ha sido debidamentefiltrada tratada o hervida (5) Los quistes de Giardiasonresistentes a la cloracioacuten y el agua de pozoprofundos songeneralmente seguros porque la filtracioacuten del aguaa traveacutes del sueloeliminalos quistes de Giardia (5) La transmisioacuten dela giardiasistambieacuten puede ocurrircon la ingestioacuten dealimentos crudos omal cocidos por lo que la giardiasis esuna de las causasmaacutes frecuentementeidentificadas de diarrea infecciosa del viajero que dura maacutes dedos semanas[5] De persona a personala transmisioacuten puede ocurriren situacionesen las que existela incontinencia fecalla falta de higiene tales comoen centros decuidado infantil[5] La transmisioacuten degiardiasistambieacuten se ha descritoentre homosexuales [5] En un estudioel sexo analse asocioacutecon un mayor riesgopara la adquisicioacuten degiardiasisentre los pacientes convirus de inmunodeficiencia humana(VIH)[5] Cepas aisladas -Hay sietegrupos geneacuteticosde Giardia dos se encuentran enlos seres humanos yanimales(A y B) y los cinco restantesson especiacuteficos(CG)los genotiposvariacutean dentro deconjuntosA y B y es probable que soacutelo algunasvariantesgenotiacutepicastienenpotencial zoonoacutetico (5) Debido a esta heterogeneidad el papel de los animalesen la epidemiologiacutea dela infeccioacuten humanasigue siendo poco conocida (5) La variabilidad geneacuteticatambieacuten podriacutea explicarla variedad demanifestaciones cliacutenicasde la giardiasis aislando el grupo genetico Bparece ocurrircon maacutes frecuencia enpacientes con infeccioacuten croacutenicaenb relacioacuten al conjuntoA(5) En un estudioel grupo Aseasocia coninfecciones sintomaacuteticasyel conjunto Bseasocia coninfecciones asintomaacuteticas(5] Esta asociacioacutenfue particularmente evidente enlos nintildeosmenores de 5 antildeos lo que sugiere quelos factores del hueacutespedtambieacuten influyen enlas manifestaciones cliacutenicas (5) CICLO BIOLOGICO

El ciclo bioloacutegico de transmisioacuten se inicia con la ingestioacuten por el hombre de formas infectantes quistes viables de Giardialamblia Esto uacuteltimo fue demostrado por Rendtorff al inocular a voluntarios humanos concluyoacute que eran necesarios entre 10 y 100 quistes para provocar la infeccioacuten (4) Giardiaposee un ciclo vital bifaacutesico muy simple El microorganismo produce quistes ambientalmente resistentes que son vaciados en las heces e iniciaraacuten la infeccioacuten si son ingeridos por otro hospedador Otro proceso involucrado en la transmisioacuten es el consumo de alimentos mal lavados que han sido regados con aguas negras La contaminacioacuten del agua de consumo por drenajes defectuosos o por fecalismo es tambieacuten un mecanismo que reviste gran importancia en la dinaacutemica de transmisioacuten [32] Tambieacuten puede encontrarse involucrada fauna como el castor y perro que funcionan como

reservorios potenciales de la infeccioacuten para el humano (34) Giardia vive en forma de trofozoito en la luz del intestino delgado (principalmente en el duodeno) adherido a las vellosidades intestinales por medio de los discos bilobulados Se alimenta y se reproduce hasta que el contenido intestinal inicia el proceso de deshidratacion momento en el que comienza el enquistamiento del trofozoito La exposicioacuten primero a un medio aacutecido en el estoacutemagoPh 2 y luego a sales biliares en el intestino delgado proximal estimula la liberacioacuten de trofozoitos a partir de los quistes que cuando se

acoplan a la superficie mucosa del intestino delgado y la colonizan se multiplican raacutepidamente por fisioacuten binaria asexuada (34678) A medida que los trofozoitos con flajelos pasan a traveacutes del intestino delgado se enquistan y pasan a las heces Los quistes ya sin flajelos son vaciados en las heces constituyen la etapa infectiva y son inmediatamente infectivos cuando se ingieren (3467) Los quistes pueden ser transmitidos directamente de un individuo a otro en circunstancias que son propicias para la transferencia fecal-oral como en las guarderiacuteas o en aacutembitos en los que existe poca higiene Los quistes son capaces de sobrevivir prolongadamente en el ambiente sobre todo cuando los niveles de humedad son suficientes para evitar la desecacioacuten Como tal Giardiapuede ser transmitida mecaacutenicamente a traveacutes de alimentos contaminados moscas o la ingestioacuten de agua contaminada (34678) AGENTE BIOLOGICO Giardialambliase encuentra clasificado dentro de la clase Zoomastigophorea es decirtiene flagelos como medios de locomocioacuten Incluido dentro del orden Diplomaidafamilia Hexamitidae rubro que caracteriza a protozoos que presentan axostilo dos nuacutecleos y simetriacutea bilateral (489)

TrofozoiacutetoLos trofozoiacutetos de G lambliapresentan forma de gota o laacutegrima con simetriacutea bilateral el extremo anterior es ancho y redondeado el extremo posterior termina en punta En su membrana citoplasmaacutetica se han detectado un gran nuacutemero de glucoproteiacutenas de superficie mediante lectinas El citoplasma de los trofozoiacutetos se encuentra constituido por una gran cantidad de graacutenulos considerados como glucoacutegeno otros pequentildeos que corresponden a ribosomas Presenta retiacuteculoendoplaacutesmico rugoso No existe aparato de Golgi retiacuteculo endoplaacutesmico liso

cuerpos de pigmento ni mitocondrias (4) Ademaacutes contiene una gran cantidad de vacuolas ovoides y circulares limitadas por una membrana se disponen en hilera en la periferia dorsal y ventral estaacuten interconectadas formando una red de canales intracitoplasmaacuteticos que conforman el sistema digestivo de Los trofozoiacutetos presentan 8 flagelos dispuestos en 4 pares simeacutetricos 2 anterolaterales dos postero-laterales 2 ventrales y un par caudal En la porcioacuten anterior se encuentra el disco suctor que mediante complejos mecanismos de hidroadhesioacuten le confieren al paraacutesito su capacidad de adherencia a la mucosa intestinal La membrana citoplasmaacutetica que cubre al disco posee lectinas que tambieacuten juegan

una importante funcioacuten en los mecanismos de adhesioacuten del paraacutesito (489) Quiste La forma quiacutestica se caracteriza por ser una estructura incolora que se tintildee con lugolparasitoloacutegico de color amarillo Tiene forma ovoide y mide de 8 a 12 microacutemetros en sudiaacutemetro mayor y 8 microacutemetros como promedio el menor [9] El quiste es circundado por una pared quiacutestica hialina que le confiere capacidad de resistencia al medio ambiente (4)

METABOLISMOEl anaacutelisis del RNA de la unidad ribosomal 16S de Giardia indica que este protozoo se encuentra ubicado entre los eucariontes maacutes primitivos (4)tiene caracteriacutesticas aeroacutebicas y anaeroacutebicas respira en presencia de oxiacutegeno y se considera un organismo aerotolerante o microaerofiacutelico En su respiracioacuten no produce hidroacutegeno molecular La respiracioacuten endoacutegena es estimulada por la glucosa su metabolismo estaacute basado en la glucoacutelisis que conduce a la produccioacuten de acetato etanol alanina y CO2 Cataboliza la asparagina mediante la dihidrolasa de arginina con la produccioacuten de adenosintrifosfato (ATP) (49) Giardialambliano realiza ciclo de Krebs ya que carece de mitocondrias y de enzimas mitocondriales no hay citocromos ni evidencia de fosforilacioacuten oxidativa (4)

Divisioacuten celular El proceso se inicia en el nuacutecleo con la fragmentacioacuten del cariosoma que se divide en partes iguales para constituir los nuacutecleos de las ceacutelulas hijas (4) Los estudios realizados por Simon permitieron conocer que la cromatina nuclear de este paraacutesito se fragmenta hasta en 8 cromosomas que se colocan en una placa ecuatorial que subsecuentemente se situacutean en pares antes de separarse por partes iguales en los nuevos nuacutecleos (4) SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA

La presencia de Giardialambliaestimula la respuesta inmune local La existencia de una respuesta inmune protectora es la responsable por la resolucioacuten Espontaacutenea Se ha relatado incremento de los linfocitos por estimulacioacuten prolongada de antiacutegenos de Giardialamblia Las ceacutelulas T son activadas y los linfocitos intra-epiteliales que tienen papel de proteccioacuten en la giardiasis pueden desempentildear papel importante en la patogenia (10) Existen citocinas secretadas por las ceacutelulas T que activan a los macroacutefagos y que contribuyen para la lesioacuten de la mucosa intestinal Ahora la produccioacuten de toxinas por Giardiaauacuten es controversial Se han descrito vacuolas lisosomales en la regioacuten anterior y ventral del trofozoiacuteto que no estaacuten totalmente definidas o caracterizadas sin embargo contienen enzimas hidroliacuteticas que podriacutean ser consideradas como toxinas (10) Giardialambliaproduce tambieacuten un antiacutegeno (proteiacutena con 31000 Daltons Giardina) que es considerada como marcador epidemioloacutegico (410) El humano infectado por Giardialambliapresenta anticuerpos IgM en 100 de los pacientes IgG en 70 e IgA en 60 La IgM puede aumentar en la fase inicial y disminuir despueacutes de 2-3 semanas de la infeccioacuten En la infeccioacuten natural por Giardiaen el hombre y experimental en las ratas se ha determinado aumento de IgM especiacutefica antigiardia aproximadamente 10 diacuteas despueacutes de la infeccioacuten e incremento de IgG e IgA una semana despueacutes Sin embargo los niveles elevados de IgA especiacutefica son el mejor marcador en la giardiasis inclusive maacutes que la IgM Los pacientes con deficiencia de este anticuerpo presentan proliferacioacuten de las ceacutelulas productoras de IgM en la mucosa como un proceso compensatorio (410) Por otra parte la IgA secretoria se une a los trofozoiacutetos y bloquea su adherencia en las ceacutelulas epiteliales se une a los antiacutegenos fija el complemento y desencadena una reaccioacuten inflamatoria en la mucosa intestinal aumentando asiacute la enteritis Se ha descrito que la disminucioacuten de IgA secretoria predispone la colonizacioacuten intestinal por Giardialambliay subsecuentemente cuadros de diarrea croacutenica La respuesta celular participa en la induccioacuten de la respuesta humoral Los linfocitos T CD4 tienen memoria especiacutefica para este paraacutesito produciendo inter-leucinas que estimulan la respuesta humoral (10) Se ha observado que los anticuerpos contra los paraacutesitos persisten en los pacientes entre 2 a 6 antildeos despueacutes de la infeccioacuten18 El primer nivel de defensa en la infeccioacuten por Giardialambliason sustancias producidas por los linfoacutecitos T linfocinas y despueacutes formacioacuten de anticuerpos antigiardia ademaacutes de la respuesta inflamatoria celular con infiltrado de mononucleares y polimorfonucleares El mecanismo para la perpetuacioacuten de la infeccioacuten por este paraacutesito o infeccioacuten croacutenica se debe a factores como inmunosupresioacuten hipogamaglobulinemia disminucioacuten en el nuacutemero de ceacutelulas T desnutricioacuten y supresioacuten en la produccioacuten de anticuerpos (10) TRANSMISION AL SER HUMANO Transmitidaa traveacutes del agua la comida o la transmisioacutenfecal-oral siendo el agua una fuente importante detransmisioacuten los quistes resisten a al proceso de clorado del agua seguacuten estudio (11) Hace algunos antildeos la patogenia de la Giardialambliaera motivo de comentario en la actualidad diversas investigaciones han sacado a la luz pruebas que aportan informacioacuten acerca de la patogenia del paraacutesito postulaacutendose de esta manera algunas teoriacuteas que la intentan explicar (4) I Teoriacutea mecaacutenica obstruccioacuten mecaacutenica de la mucosa causada por un incontable nuacutemero de trofozoiacutetos adheridos por complejos mecanismos de hidroadhesioacuten al epitelio intestinal lo que propicia un deficiente intercambio entre zonas de absorcioacuten y el material ingerido Como consecuencia se presenta

malabsorcioacuten de vitaminas liposolubles (A D E K) aacutecidos grasos y vitamina B12 en pacientes con esta protozoosis [4] II Teoriacutea del dantildeo a la mucosalo que provoca lesioacuten mecaacutenica en las microvellosidades esto se aprecia al dislocar al trofozoito que deja una imagen en espejo de su disco adhesivo marcada en la superficie celularl(4) III Teoriacutea paraacutesito-hueacutesped Se postula que el protozoo compite con el hueacutesped por nutrientes absorbiendo del contenido intestinal el material necesario para sus actividades metaboacutelicas(45) IV Falta de diferenciacioacuten celular Se ha observado un aumento en la descamacioacuten del epitelio intestinal causado por el dantildeo a la mucosa superficial formando ceacutelulas fisioloacutegicamente inmaduras con alteraciones cuantitativas de la produccioacuten de enzimas como disacaridasa (45) V Produccioacuten excesiva de moco El trofozoiacuteto debido a su efecto mecaacutenico provoca reaccioacuten inflamatoria con la consecuente produccioacuten excesiva de moco modificado en forma de grumos que de manera secundaria obstruyen las criptas de Lieberkuhn (4) VI Sinergismo con otros organismos La adherencia de Giardiafavorece la colonizacioacuten de duodeno por bacterias lo que se manifiesta como sobrecrecimiento bacteriano (5) VII Toxicidad No se conoce hasta la fecha ninguacuten tipo de toxina proveniente de Giardialamblia sin embargo algunos estudios han demostrado degeneracioacuten acentuada delcitoplasma de fibroblastos in vitro al filtrado del cultivo del flagelado (5) MANIFESTACIONES CLINICAS La giardiasis posee un cuadro cliacutenico polimorfo que va desde las formas asintomaacuteticas que soacutelo son diagnosticadas mediante un examen coproparasitoscoacutepico en donde se demuestra la presencia de quistes hasta las formas que cursan con diarrea croacutenica siacutendrome de talla y peso bajo y malabsorcioacuten intestinal y soacutelo en pocas ocasiones la enfermedad se limita a un cuadro cliacutenico caracteriacutestico (4) Infeccioacuten asintomaacutetica - se presenta en nintildeos y adultos y la excrecioacuten asintomaacutetica del quiste puede durar seis meses o maacutes En un brote bien estudiado de giardiasis transmitidas por el agua dos tercios de los infectados fueron asintomaacuteticos Por esta razoacuten en algunas circunstancias puede ser difiacutecil de reconocer a un suministro de agua como la fuente comuacuten de giardiasis (5) Giardiasis aguda - los siacutentomas de la giardiasis aguda generalmente se desarrollan despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 7 a 14 diacuteas (rango 1 a 45 diacuteas) Los siacutentomas pueden durar de dos a cuatro semanas Peacuterdida significativa de peso (10 por ciento del peso corporal) ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes sintomaacuteticos (5) Giardiasis croacutenica - puede seguir la fase aguda de la enfermedad o se puede desarrollar en ausencia de una antecedente de enfermedadlas manifestaciones pueden aparecer y desaparecer durante muchos meses (5)

DIAGNOSTICO Para el diagnoacutestico en materia fecal formada los meacutetodos coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten son muy uacutetiles para la buacutesqueda de formas quiacutesticas dando los mejores resultados para este fin los meacutetodos de flotacioacuten de Faust y el de sedimentacioacuten de

GIARDIASIS AGUDA (5) GIARDIASIS CRONICA (5)

Diarrea (aparece en forma repentina al principio puede ser acuosa) 90

Heces blandas por lo general diarrea Esteatorrea

bull Malestar general 85 Peacuterdida de peso profunda 10 a 20 del peso

bull Las heces con olor feacutetido y de aacutecidos grasos (esteatorrea) 70

Malabsorcioacuten

bull Calambres abdominales y distensioacuten abdominal 70

Malestar general

bull Flatulencia 75 Fatiga

bull Naacuteuseas 70 Depresioacuten

bull Peacuterdida de peso 65 Calambres abdominales

bull Voacutemitos 30 Borborigmos

bull Fiebre de un 10 a 15 Flatulencia Eructos

Ritchie (4511) Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes por lo que en estos casos es importante la realizacioacuten de un examen directo en fresco de la evacuacioacuten para la buacutesqueda de trofozoiacutetos Para que este estudio proporcione resultados maacutes satisfactorios es conveniente el examen de la muestra fecal dentro de las dos primeras horas de su emisioacuten (4) Debido a la intermitencia de expulsioacuten de trofozoitos y quiacutestes en heces se hace necesario a veces recurrir a otros meacutetodos como la observacioacuten directa del protozoo en aspirado de liacutequido duodenal observado al microscopio (4511) Inmunoeletroforesis y ELISA para deteccioacuten de anticuerpos para Giardia6La presencia de IgG seacuterica puede ser detectada semanas e inclusive meses despueacutes La IgM es maacutes especiacutefica para infecciones agudas con especificidad de 100 y sensibilidad de 98Los cultivos en medio TY 1-S-33 o medios sin caseiacutena Y1-S para Giardiason difiacuteciles de realizar y no se utilizan como meacutetodos de diagnoacutestico precoz (10) TRATAMIENTO Atencioacuten de apoyo-Las medidas de apoyopara el tratamiento depersonascon giardiasissintomaacuteticatienen mucho que verconla correccioacutende liacutequido yalteraciones electroliacuteticasque se derivan dela diarrea ((1418) Tratamiento antimicrobiano Indicaciones pacientes sintomaacuteticos congiardiasisdeben ser tratados conla terapia antimicrobianaLos siacutentomas incluyen diarrea malestar general esteatorrea coacutelicos abdominales distensioacuten abdominal flatulencia naacuteuseas y sobre todo en nintildeos pequentildeosla peacuterdida de pesoy retraso del desarrollo (4151618) TABLA N1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS

PREVENCION Para evitar contraer giardiasis

bull Siempre laacutevese cuidadosamente las manos con agua corriente y jaboacuten despueacutes de ir al bantildeo tocar animales cambiar pantildeales tener otro tipo de contacto con materia fecal trabajar en el jardiacuten tambieacuten antes de preparar comidas y bebidas

bull No tome agua no tratada proveniente de riacuteos arroyos lagos diques y tan-ques Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardiay otros paraacutesitos Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia pero no el Cryptosporidium Algunos filtros de agua tambieacuten pueden remover estos paraacutesitos

bull Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a paiacuteses donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17)

Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria ya que esta praacutectica se sigue permitiendo en muchos lugares(4)

MEDIDAS PROFILACTICAS CONTROL DEL PACIENTE Para evitar la propagacioacuten de la giardiasis

bull Mantenga en la casa a los nintildeos pequentildeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar guarderiacuteas grupos de juegos o piletas de natacioacuten hasta que la diarrea se haya detenido por completo

Si tiene giardiasis mientras esteacute infectado

no prepare alimentos ni bebidas para otros

no utilice piletas de natacioacuten

no comparta ropa de cama toallas ni utensilios para comer con otras personas CONTROL DE EPIDEMIAS En Norte Ameacuterica es un contaminante comuacuten de las aguas superficiales se han documentado epidemias causadas a traveacutes del agua en Estados Unidos Canadaacute Inglaterra y Espantildea Entre 1986 y 1988 se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domeacutesticas y en otros casos la contaminacioacuten por heces de animales (19) Asiacute se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisioacuten para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardiaque persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19) En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19) Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

BIBLIOIGRAFIA 1- ZAATMMANKTASSENDELFTW Faacutermacos para el tratamiento de la Giardiasis2006Disponible en TheCochraneColaboration httpwwwsepeaporgarchivospdf10222pdf 2- GIRALDOJ LORAF HENAO L Prevalencia de Giardiasis y Paraacutesitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia Colombia2005 Disponible en Revista Scielo httpwwwscielosporgpdfrsapv7n3v7n3a08pdf 3- THOMPSON A Giardiasis Conceptos modernos sobre su control y tratamiento 2008Disponible en Annales Nestleacute httpcontentkargercomProdukteDBprodukteaspAktion=ShowPDFampArtikelNr=000151270ampAusgabe=239995ampProduktNr=231408ampfilename=000151270pdf 4-VASQUEZT CAMPOSO Giardiasis La parasitosis maacutes frecuente a nivel mundial2009Disponible en Revista del Centro de Investigacioacuten Universidad La Salle Vol 8 Nuacutem 31 enero-junio httpredalycuaemexmxpdf34234211305006pd 5-LEDERKWELLERPBARONE Epidemiology clinical manifestations and diagnosis of giardiasis 2011 Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex 6- Institute for International Cooperation in Animal BiologicGiardiasis 2005 Disponible en httpwwwcfsphiastateeduFactsheetspdfsgiardiasispdf 7WIKIPEDIAGiardialambliahttpeswikipediaorgwikiGiardia_lamblia 8- LUJANH GIARDIA Y GIARDIASIS 2006Disponible en httpwwwmedicinabuenosairescomrevistasvol66-061GIARDIA20Y20GIARDIASISpdf 9-ROCKWELLR Giardia lambliaand Giardiasis With Particular Attention to the Sierra Nevada2003 httpwwwridgenetnet~rockwellGiardiapdf 10-HERRERAI Giardiasis y desnutricioacuten2005 Disponible en httpwwwscieloorgbopdfrbpv44n3v44n3a07pdf 11- Cermentildeo R JulmanR cryptosporidiumparvum y giardialamblia en aguas crudas y tratadas del estado boliacutevar venezuela2008Disponoble en httpwwwscieloorgvepdfuctv12n46art06pdf 12- GERARDO M ELIZALDE G Enfermedad diarreica aguda por Giardia lamblia2002Disponible en httpsisbibunmsmedupebvrevistasanalesv63_n1pdfenfermedad_diarreicapdf 13- ZubietaF GiardiaLamblia Estudio comparativo de tres meacutetodos de diagnoacutestico Examn Directo de Heces Enterotest Modificado y Teacutecnica de Sedimentacioacuten Espontaacutenea en tuboDisponible en httpwwwmedicinausmpedupehorizonte1997Art2_Vol1_N2pdf 14-MUNtildeOZF WELLERP TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS2010Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex 15- PHILLIPSMEvaluacioacuten de diferentes regiacutemenes terapeacuteuticos empleados en el tratamiento de la giardiasis en nintildeos2010Diaponible enhttpbvssldcurevistasmciegovol16_supl2_10pdft4pdf 16- GUIA PARA LA PRAacuteCTICA CLINICA PARASITISMO INTESTINAL Disponible en httpfilessldcucdfcfiles201001boletin-parasitismopdf 17- MulticulturalcomunicationNSW HEALTH 2001 Disponible en httpwwwmhcshealthnswgovaupublication_pdfs7125DOH-7125-SPApdf 18 ALCARAZM Giardia Y GIARDIOSIS 2006disponible en httpwwwseimcorgcontrolrevisionesparasitologiaGiardiapdf 19 SOLARTEMPENtildeAMTransmisioacuten de protozoarios patoacutegenos a traveacutes del agua para consumo humanodisponible en httpwwwbiolineorgbrpdfrc06011 20-JACOBSENKRIBEIROM Prevalence of intestinal parasites in young Quichua children in the highlands of rural Ecuador J Health Pop Nutr 2007 disponoble en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2754013pdfjhpn0025-0399pdf

Giardiatambieacuten infecta alosmamiacuteferos incluidos loscastores perros ganado y ovejas Los diferentes genotiposde Giardiase encuentran casi siempreen los perrosy los seres humanos por lo tanto la transmisioacuten deenfermedades zoonoacuteticasentre los perrosy los seres humanoses muy poco comuacuten (5) Viacuteas detransmisioacuten -Los quistes de Giardiapuede ser transmitidaa traveacutes del agua la comida o la transmisioacutenfecal-oral siendoel agua una fuente importante detransmisioacuten los quistes de Giardiasobreviven faacutecilmente enlos arroyos de montantildea ya que son fuertesen agua friacutea (5) Los mamiacuteferos acuaacuteticosque habitancomo los castorespueden infectarse ypueden servir comofuente actual dela contaminacioacuten del agua[5] Por estas razonesla giardiasisesuna causa importante deenfermedad diarreicaentre los excursionistasenlas aacutereas silvestresque bebenagua queno ha sido debidamentefiltrada tratada o hervida (5) Los quistes de Giardiasonresistentes a la cloracioacuten y el agua de pozoprofundos songeneralmente seguros porque la filtracioacuten del aguaa traveacutes del sueloeliminalos quistes de Giardia (5) La transmisioacuten dela giardiasistambieacuten puede ocurrircon la ingestioacuten dealimentos crudos omal cocidos por lo que la giardiasis esuna de las causasmaacutes frecuentementeidentificadas de diarrea infecciosa del viajero que dura maacutes dedos semanas[5] De persona a personala transmisioacuten puede ocurriren situacionesen las que existela incontinencia fecalla falta de higiene tales comoen centros decuidado infantil[5] La transmisioacuten degiardiasistambieacuten se ha descritoentre homosexuales [5] En un estudioel sexo analse asocioacutecon un mayor riesgopara la adquisicioacuten degiardiasisentre los pacientes convirus de inmunodeficiencia humana(VIH)[5] Cepas aisladas -Hay sietegrupos geneacuteticosde Giardia dos se encuentran enlos seres humanos yanimales(A y B) y los cinco restantesson especiacuteficos(CG)los genotiposvariacutean dentro deconjuntosA y B y es probable que soacutelo algunasvariantesgenotiacutepicastienenpotencial zoonoacutetico (5) Debido a esta heterogeneidad el papel de los animalesen la epidemiologiacutea dela infeccioacuten humanasigue siendo poco conocida (5) La variabilidad geneacuteticatambieacuten podriacutea explicarla variedad demanifestaciones cliacutenicasde la giardiasis aislando el grupo genetico Bparece ocurrircon maacutes frecuencia enpacientes con infeccioacuten croacutenicaenb relacioacuten al conjuntoA(5) En un estudioel grupo Aseasocia coninfecciones sintomaacuteticasyel conjunto Bseasocia coninfecciones asintomaacuteticas(5] Esta asociacioacutenfue particularmente evidente enlos nintildeosmenores de 5 antildeos lo que sugiere quelos factores del hueacutespedtambieacuten influyen enlas manifestaciones cliacutenicas (5) CICLO BIOLOGICO

El ciclo bioloacutegico de transmisioacuten se inicia con la ingestioacuten por el hombre de formas infectantes quistes viables de Giardialamblia Esto uacuteltimo fue demostrado por Rendtorff al inocular a voluntarios humanos concluyoacute que eran necesarios entre 10 y 100 quistes para provocar la infeccioacuten (4) Giardiaposee un ciclo vital bifaacutesico muy simple El microorganismo produce quistes ambientalmente resistentes que son vaciados en las heces e iniciaraacuten la infeccioacuten si son ingeridos por otro hospedador Otro proceso involucrado en la transmisioacuten es el consumo de alimentos mal lavados que han sido regados con aguas negras La contaminacioacuten del agua de consumo por drenajes defectuosos o por fecalismo es tambieacuten un mecanismo que reviste gran importancia en la dinaacutemica de transmisioacuten [32] Tambieacuten puede encontrarse involucrada fauna como el castor y perro que funcionan como

reservorios potenciales de la infeccioacuten para el humano (34) Giardia vive en forma de trofozoito en la luz del intestino delgado (principalmente en el duodeno) adherido a las vellosidades intestinales por medio de los discos bilobulados Se alimenta y se reproduce hasta que el contenido intestinal inicia el proceso de deshidratacion momento en el que comienza el enquistamiento del trofozoito La exposicioacuten primero a un medio aacutecido en el estoacutemagoPh 2 y luego a sales biliares en el intestino delgado proximal estimula la liberacioacuten de trofozoitos a partir de los quistes que cuando se

acoplan a la superficie mucosa del intestino delgado y la colonizan se multiplican raacutepidamente por fisioacuten binaria asexuada (34678) A medida que los trofozoitos con flajelos pasan a traveacutes del intestino delgado se enquistan y pasan a las heces Los quistes ya sin flajelos son vaciados en las heces constituyen la etapa infectiva y son inmediatamente infectivos cuando se ingieren (3467) Los quistes pueden ser transmitidos directamente de un individuo a otro en circunstancias que son propicias para la transferencia fecal-oral como en las guarderiacuteas o en aacutembitos en los que existe poca higiene Los quistes son capaces de sobrevivir prolongadamente en el ambiente sobre todo cuando los niveles de humedad son suficientes para evitar la desecacioacuten Como tal Giardiapuede ser transmitida mecaacutenicamente a traveacutes de alimentos contaminados moscas o la ingestioacuten de agua contaminada (34678) AGENTE BIOLOGICO Giardialambliase encuentra clasificado dentro de la clase Zoomastigophorea es decirtiene flagelos como medios de locomocioacuten Incluido dentro del orden Diplomaidafamilia Hexamitidae rubro que caracteriza a protozoos que presentan axostilo dos nuacutecleos y simetriacutea bilateral (489)

TrofozoiacutetoLos trofozoiacutetos de G lambliapresentan forma de gota o laacutegrima con simetriacutea bilateral el extremo anterior es ancho y redondeado el extremo posterior termina en punta En su membrana citoplasmaacutetica se han detectado un gran nuacutemero de glucoproteiacutenas de superficie mediante lectinas El citoplasma de los trofozoiacutetos se encuentra constituido por una gran cantidad de graacutenulos considerados como glucoacutegeno otros pequentildeos que corresponden a ribosomas Presenta retiacuteculoendoplaacutesmico rugoso No existe aparato de Golgi retiacuteculo endoplaacutesmico liso

cuerpos de pigmento ni mitocondrias (4) Ademaacutes contiene una gran cantidad de vacuolas ovoides y circulares limitadas por una membrana se disponen en hilera en la periferia dorsal y ventral estaacuten interconectadas formando una red de canales intracitoplasmaacuteticos que conforman el sistema digestivo de Los trofozoiacutetos presentan 8 flagelos dispuestos en 4 pares simeacutetricos 2 anterolaterales dos postero-laterales 2 ventrales y un par caudal En la porcioacuten anterior se encuentra el disco suctor que mediante complejos mecanismos de hidroadhesioacuten le confieren al paraacutesito su capacidad de adherencia a la mucosa intestinal La membrana citoplasmaacutetica que cubre al disco posee lectinas que tambieacuten juegan

una importante funcioacuten en los mecanismos de adhesioacuten del paraacutesito (489) Quiste La forma quiacutestica se caracteriza por ser una estructura incolora que se tintildee con lugolparasitoloacutegico de color amarillo Tiene forma ovoide y mide de 8 a 12 microacutemetros en sudiaacutemetro mayor y 8 microacutemetros como promedio el menor [9] El quiste es circundado por una pared quiacutestica hialina que le confiere capacidad de resistencia al medio ambiente (4)

METABOLISMOEl anaacutelisis del RNA de la unidad ribosomal 16S de Giardia indica que este protozoo se encuentra ubicado entre los eucariontes maacutes primitivos (4)tiene caracteriacutesticas aeroacutebicas y anaeroacutebicas respira en presencia de oxiacutegeno y se considera un organismo aerotolerante o microaerofiacutelico En su respiracioacuten no produce hidroacutegeno molecular La respiracioacuten endoacutegena es estimulada por la glucosa su metabolismo estaacute basado en la glucoacutelisis que conduce a la produccioacuten de acetato etanol alanina y CO2 Cataboliza la asparagina mediante la dihidrolasa de arginina con la produccioacuten de adenosintrifosfato (ATP) (49) Giardialambliano realiza ciclo de Krebs ya que carece de mitocondrias y de enzimas mitocondriales no hay citocromos ni evidencia de fosforilacioacuten oxidativa (4)

Divisioacuten celular El proceso se inicia en el nuacutecleo con la fragmentacioacuten del cariosoma que se divide en partes iguales para constituir los nuacutecleos de las ceacutelulas hijas (4) Los estudios realizados por Simon permitieron conocer que la cromatina nuclear de este paraacutesito se fragmenta hasta en 8 cromosomas que se colocan en una placa ecuatorial que subsecuentemente se situacutean en pares antes de separarse por partes iguales en los nuevos nuacutecleos (4) SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA

La presencia de Giardialambliaestimula la respuesta inmune local La existencia de una respuesta inmune protectora es la responsable por la resolucioacuten Espontaacutenea Se ha relatado incremento de los linfocitos por estimulacioacuten prolongada de antiacutegenos de Giardialamblia Las ceacutelulas T son activadas y los linfocitos intra-epiteliales que tienen papel de proteccioacuten en la giardiasis pueden desempentildear papel importante en la patogenia (10) Existen citocinas secretadas por las ceacutelulas T que activan a los macroacutefagos y que contribuyen para la lesioacuten de la mucosa intestinal Ahora la produccioacuten de toxinas por Giardiaauacuten es controversial Se han descrito vacuolas lisosomales en la regioacuten anterior y ventral del trofozoiacuteto que no estaacuten totalmente definidas o caracterizadas sin embargo contienen enzimas hidroliacuteticas que podriacutean ser consideradas como toxinas (10) Giardialambliaproduce tambieacuten un antiacutegeno (proteiacutena con 31000 Daltons Giardina) que es considerada como marcador epidemioloacutegico (410) El humano infectado por Giardialambliapresenta anticuerpos IgM en 100 de los pacientes IgG en 70 e IgA en 60 La IgM puede aumentar en la fase inicial y disminuir despueacutes de 2-3 semanas de la infeccioacuten En la infeccioacuten natural por Giardiaen el hombre y experimental en las ratas se ha determinado aumento de IgM especiacutefica antigiardia aproximadamente 10 diacuteas despueacutes de la infeccioacuten e incremento de IgG e IgA una semana despueacutes Sin embargo los niveles elevados de IgA especiacutefica son el mejor marcador en la giardiasis inclusive maacutes que la IgM Los pacientes con deficiencia de este anticuerpo presentan proliferacioacuten de las ceacutelulas productoras de IgM en la mucosa como un proceso compensatorio (410) Por otra parte la IgA secretoria se une a los trofozoiacutetos y bloquea su adherencia en las ceacutelulas epiteliales se une a los antiacutegenos fija el complemento y desencadena una reaccioacuten inflamatoria en la mucosa intestinal aumentando asiacute la enteritis Se ha descrito que la disminucioacuten de IgA secretoria predispone la colonizacioacuten intestinal por Giardialambliay subsecuentemente cuadros de diarrea croacutenica La respuesta celular participa en la induccioacuten de la respuesta humoral Los linfocitos T CD4 tienen memoria especiacutefica para este paraacutesito produciendo inter-leucinas que estimulan la respuesta humoral (10) Se ha observado que los anticuerpos contra los paraacutesitos persisten en los pacientes entre 2 a 6 antildeos despueacutes de la infeccioacuten18 El primer nivel de defensa en la infeccioacuten por Giardialambliason sustancias producidas por los linfoacutecitos T linfocinas y despueacutes formacioacuten de anticuerpos antigiardia ademaacutes de la respuesta inflamatoria celular con infiltrado de mononucleares y polimorfonucleares El mecanismo para la perpetuacioacuten de la infeccioacuten por este paraacutesito o infeccioacuten croacutenica se debe a factores como inmunosupresioacuten hipogamaglobulinemia disminucioacuten en el nuacutemero de ceacutelulas T desnutricioacuten y supresioacuten en la produccioacuten de anticuerpos (10) TRANSMISION AL SER HUMANO Transmitidaa traveacutes del agua la comida o la transmisioacutenfecal-oral siendo el agua una fuente importante detransmisioacuten los quistes resisten a al proceso de clorado del agua seguacuten estudio (11) Hace algunos antildeos la patogenia de la Giardialambliaera motivo de comentario en la actualidad diversas investigaciones han sacado a la luz pruebas que aportan informacioacuten acerca de la patogenia del paraacutesito postulaacutendose de esta manera algunas teoriacuteas que la intentan explicar (4) I Teoriacutea mecaacutenica obstruccioacuten mecaacutenica de la mucosa causada por un incontable nuacutemero de trofozoiacutetos adheridos por complejos mecanismos de hidroadhesioacuten al epitelio intestinal lo que propicia un deficiente intercambio entre zonas de absorcioacuten y el material ingerido Como consecuencia se presenta

malabsorcioacuten de vitaminas liposolubles (A D E K) aacutecidos grasos y vitamina B12 en pacientes con esta protozoosis [4] II Teoriacutea del dantildeo a la mucosalo que provoca lesioacuten mecaacutenica en las microvellosidades esto se aprecia al dislocar al trofozoito que deja una imagen en espejo de su disco adhesivo marcada en la superficie celularl(4) III Teoriacutea paraacutesito-hueacutesped Se postula que el protozoo compite con el hueacutesped por nutrientes absorbiendo del contenido intestinal el material necesario para sus actividades metaboacutelicas(45) IV Falta de diferenciacioacuten celular Se ha observado un aumento en la descamacioacuten del epitelio intestinal causado por el dantildeo a la mucosa superficial formando ceacutelulas fisioloacutegicamente inmaduras con alteraciones cuantitativas de la produccioacuten de enzimas como disacaridasa (45) V Produccioacuten excesiva de moco El trofozoiacuteto debido a su efecto mecaacutenico provoca reaccioacuten inflamatoria con la consecuente produccioacuten excesiva de moco modificado en forma de grumos que de manera secundaria obstruyen las criptas de Lieberkuhn (4) VI Sinergismo con otros organismos La adherencia de Giardiafavorece la colonizacioacuten de duodeno por bacterias lo que se manifiesta como sobrecrecimiento bacteriano (5) VII Toxicidad No se conoce hasta la fecha ninguacuten tipo de toxina proveniente de Giardialamblia sin embargo algunos estudios han demostrado degeneracioacuten acentuada delcitoplasma de fibroblastos in vitro al filtrado del cultivo del flagelado (5) MANIFESTACIONES CLINICAS La giardiasis posee un cuadro cliacutenico polimorfo que va desde las formas asintomaacuteticas que soacutelo son diagnosticadas mediante un examen coproparasitoscoacutepico en donde se demuestra la presencia de quistes hasta las formas que cursan con diarrea croacutenica siacutendrome de talla y peso bajo y malabsorcioacuten intestinal y soacutelo en pocas ocasiones la enfermedad se limita a un cuadro cliacutenico caracteriacutestico (4) Infeccioacuten asintomaacutetica - se presenta en nintildeos y adultos y la excrecioacuten asintomaacutetica del quiste puede durar seis meses o maacutes En un brote bien estudiado de giardiasis transmitidas por el agua dos tercios de los infectados fueron asintomaacuteticos Por esta razoacuten en algunas circunstancias puede ser difiacutecil de reconocer a un suministro de agua como la fuente comuacuten de giardiasis (5) Giardiasis aguda - los siacutentomas de la giardiasis aguda generalmente se desarrollan despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 7 a 14 diacuteas (rango 1 a 45 diacuteas) Los siacutentomas pueden durar de dos a cuatro semanas Peacuterdida significativa de peso (10 por ciento del peso corporal) ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes sintomaacuteticos (5) Giardiasis croacutenica - puede seguir la fase aguda de la enfermedad o se puede desarrollar en ausencia de una antecedente de enfermedadlas manifestaciones pueden aparecer y desaparecer durante muchos meses (5)

DIAGNOSTICO Para el diagnoacutestico en materia fecal formada los meacutetodos coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten son muy uacutetiles para la buacutesqueda de formas quiacutesticas dando los mejores resultados para este fin los meacutetodos de flotacioacuten de Faust y el de sedimentacioacuten de

GIARDIASIS AGUDA (5) GIARDIASIS CRONICA (5)

Diarrea (aparece en forma repentina al principio puede ser acuosa) 90

Heces blandas por lo general diarrea Esteatorrea

bull Malestar general 85 Peacuterdida de peso profunda 10 a 20 del peso

bull Las heces con olor feacutetido y de aacutecidos grasos (esteatorrea) 70

Malabsorcioacuten

bull Calambres abdominales y distensioacuten abdominal 70

Malestar general

bull Flatulencia 75 Fatiga

bull Naacuteuseas 70 Depresioacuten

bull Peacuterdida de peso 65 Calambres abdominales

bull Voacutemitos 30 Borborigmos

bull Fiebre de un 10 a 15 Flatulencia Eructos

Ritchie (4511) Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes por lo que en estos casos es importante la realizacioacuten de un examen directo en fresco de la evacuacioacuten para la buacutesqueda de trofozoiacutetos Para que este estudio proporcione resultados maacutes satisfactorios es conveniente el examen de la muestra fecal dentro de las dos primeras horas de su emisioacuten (4) Debido a la intermitencia de expulsioacuten de trofozoitos y quiacutestes en heces se hace necesario a veces recurrir a otros meacutetodos como la observacioacuten directa del protozoo en aspirado de liacutequido duodenal observado al microscopio (4511) Inmunoeletroforesis y ELISA para deteccioacuten de anticuerpos para Giardia6La presencia de IgG seacuterica puede ser detectada semanas e inclusive meses despueacutes La IgM es maacutes especiacutefica para infecciones agudas con especificidad de 100 y sensibilidad de 98Los cultivos en medio TY 1-S-33 o medios sin caseiacutena Y1-S para Giardiason difiacuteciles de realizar y no se utilizan como meacutetodos de diagnoacutestico precoz (10) TRATAMIENTO Atencioacuten de apoyo-Las medidas de apoyopara el tratamiento depersonascon giardiasissintomaacuteticatienen mucho que verconla correccioacutende liacutequido yalteraciones electroliacuteticasque se derivan dela diarrea ((1418) Tratamiento antimicrobiano Indicaciones pacientes sintomaacuteticos congiardiasisdeben ser tratados conla terapia antimicrobianaLos siacutentomas incluyen diarrea malestar general esteatorrea coacutelicos abdominales distensioacuten abdominal flatulencia naacuteuseas y sobre todo en nintildeos pequentildeosla peacuterdida de pesoy retraso del desarrollo (4151618) TABLA N1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS

PREVENCION Para evitar contraer giardiasis

bull Siempre laacutevese cuidadosamente las manos con agua corriente y jaboacuten despueacutes de ir al bantildeo tocar animales cambiar pantildeales tener otro tipo de contacto con materia fecal trabajar en el jardiacuten tambieacuten antes de preparar comidas y bebidas

bull No tome agua no tratada proveniente de riacuteos arroyos lagos diques y tan-ques Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardiay otros paraacutesitos Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia pero no el Cryptosporidium Algunos filtros de agua tambieacuten pueden remover estos paraacutesitos

bull Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a paiacuteses donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17)

Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria ya que esta praacutectica se sigue permitiendo en muchos lugares(4)

MEDIDAS PROFILACTICAS CONTROL DEL PACIENTE Para evitar la propagacioacuten de la giardiasis

bull Mantenga en la casa a los nintildeos pequentildeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar guarderiacuteas grupos de juegos o piletas de natacioacuten hasta que la diarrea se haya detenido por completo

Si tiene giardiasis mientras esteacute infectado

no prepare alimentos ni bebidas para otros

no utilice piletas de natacioacuten

no comparta ropa de cama toallas ni utensilios para comer con otras personas CONTROL DE EPIDEMIAS En Norte Ameacuterica es un contaminante comuacuten de las aguas superficiales se han documentado epidemias causadas a traveacutes del agua en Estados Unidos Canadaacute Inglaterra y Espantildea Entre 1986 y 1988 se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domeacutesticas y en otros casos la contaminacioacuten por heces de animales (19) Asiacute se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisioacuten para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardiaque persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19) En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19) Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

BIBLIOIGRAFIA 1- ZAATMMANKTASSENDELFTW Faacutermacos para el tratamiento de la Giardiasis2006Disponible en TheCochraneColaboration httpwwwsepeaporgarchivospdf10222pdf 2- GIRALDOJ LORAF HENAO L Prevalencia de Giardiasis y Paraacutesitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia Colombia2005 Disponible en Revista Scielo httpwwwscielosporgpdfrsapv7n3v7n3a08pdf 3- THOMPSON A Giardiasis Conceptos modernos sobre su control y tratamiento 2008Disponible en Annales Nestleacute httpcontentkargercomProdukteDBprodukteaspAktion=ShowPDFampArtikelNr=000151270ampAusgabe=239995ampProduktNr=231408ampfilename=000151270pdf 4-VASQUEZT CAMPOSO Giardiasis La parasitosis maacutes frecuente a nivel mundial2009Disponible en Revista del Centro de Investigacioacuten Universidad La Salle Vol 8 Nuacutem 31 enero-junio httpredalycuaemexmxpdf34234211305006pd 5-LEDERKWELLERPBARONE Epidemiology clinical manifestations and diagnosis of giardiasis 2011 Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex 6- Institute for International Cooperation in Animal BiologicGiardiasis 2005 Disponible en httpwwwcfsphiastateeduFactsheetspdfsgiardiasispdf 7WIKIPEDIAGiardialambliahttpeswikipediaorgwikiGiardia_lamblia 8- LUJANH GIARDIA Y GIARDIASIS 2006Disponible en httpwwwmedicinabuenosairescomrevistasvol66-061GIARDIA20Y20GIARDIASISpdf 9-ROCKWELLR Giardia lambliaand Giardiasis With Particular Attention to the Sierra Nevada2003 httpwwwridgenetnet~rockwellGiardiapdf 10-HERRERAI Giardiasis y desnutricioacuten2005 Disponible en httpwwwscieloorgbopdfrbpv44n3v44n3a07pdf 11- Cermentildeo R JulmanR cryptosporidiumparvum y giardialamblia en aguas crudas y tratadas del estado boliacutevar venezuela2008Disponoble en httpwwwscieloorgvepdfuctv12n46art06pdf 12- GERARDO M ELIZALDE G Enfermedad diarreica aguda por Giardia lamblia2002Disponible en httpsisbibunmsmedupebvrevistasanalesv63_n1pdfenfermedad_diarreicapdf 13- ZubietaF GiardiaLamblia Estudio comparativo de tres meacutetodos de diagnoacutestico Examn Directo de Heces Enterotest Modificado y Teacutecnica de Sedimentacioacuten Espontaacutenea en tuboDisponible en httpwwwmedicinausmpedupehorizonte1997Art2_Vol1_N2pdf 14-MUNtildeOZF WELLERP TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS2010Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex 15- PHILLIPSMEvaluacioacuten de diferentes regiacutemenes terapeacuteuticos empleados en el tratamiento de la giardiasis en nintildeos2010Diaponible enhttpbvssldcurevistasmciegovol16_supl2_10pdft4pdf 16- GUIA PARA LA PRAacuteCTICA CLINICA PARASITISMO INTESTINAL Disponible en httpfilessldcucdfcfiles201001boletin-parasitismopdf 17- MulticulturalcomunicationNSW HEALTH 2001 Disponible en httpwwwmhcshealthnswgovaupublication_pdfs7125DOH-7125-SPApdf 18 ALCARAZM Giardia Y GIARDIOSIS 2006disponible en httpwwwseimcorgcontrolrevisionesparasitologiaGiardiapdf 19 SOLARTEMPENtildeAMTransmisioacuten de protozoarios patoacutegenos a traveacutes del agua para consumo humanodisponible en httpwwwbiolineorgbrpdfrc06011 20-JACOBSENKRIBEIROM Prevalence of intestinal parasites in young Quichua children in the highlands of rural Ecuador J Health Pop Nutr 2007 disponoble en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2754013pdfjhpn0025-0399pdf

acoplan a la superficie mucosa del intestino delgado y la colonizan se multiplican raacutepidamente por fisioacuten binaria asexuada (34678) A medida que los trofozoitos con flajelos pasan a traveacutes del intestino delgado se enquistan y pasan a las heces Los quistes ya sin flajelos son vaciados en las heces constituyen la etapa infectiva y son inmediatamente infectivos cuando se ingieren (3467) Los quistes pueden ser transmitidos directamente de un individuo a otro en circunstancias que son propicias para la transferencia fecal-oral como en las guarderiacuteas o en aacutembitos en los que existe poca higiene Los quistes son capaces de sobrevivir prolongadamente en el ambiente sobre todo cuando los niveles de humedad son suficientes para evitar la desecacioacuten Como tal Giardiapuede ser transmitida mecaacutenicamente a traveacutes de alimentos contaminados moscas o la ingestioacuten de agua contaminada (34678) AGENTE BIOLOGICO Giardialambliase encuentra clasificado dentro de la clase Zoomastigophorea es decirtiene flagelos como medios de locomocioacuten Incluido dentro del orden Diplomaidafamilia Hexamitidae rubro que caracteriza a protozoos que presentan axostilo dos nuacutecleos y simetriacutea bilateral (489)

TrofozoiacutetoLos trofozoiacutetos de G lambliapresentan forma de gota o laacutegrima con simetriacutea bilateral el extremo anterior es ancho y redondeado el extremo posterior termina en punta En su membrana citoplasmaacutetica se han detectado un gran nuacutemero de glucoproteiacutenas de superficie mediante lectinas El citoplasma de los trofozoiacutetos se encuentra constituido por una gran cantidad de graacutenulos considerados como glucoacutegeno otros pequentildeos que corresponden a ribosomas Presenta retiacuteculoendoplaacutesmico rugoso No existe aparato de Golgi retiacuteculo endoplaacutesmico liso

cuerpos de pigmento ni mitocondrias (4) Ademaacutes contiene una gran cantidad de vacuolas ovoides y circulares limitadas por una membrana se disponen en hilera en la periferia dorsal y ventral estaacuten interconectadas formando una red de canales intracitoplasmaacuteticos que conforman el sistema digestivo de Los trofozoiacutetos presentan 8 flagelos dispuestos en 4 pares simeacutetricos 2 anterolaterales dos postero-laterales 2 ventrales y un par caudal En la porcioacuten anterior se encuentra el disco suctor que mediante complejos mecanismos de hidroadhesioacuten le confieren al paraacutesito su capacidad de adherencia a la mucosa intestinal La membrana citoplasmaacutetica que cubre al disco posee lectinas que tambieacuten juegan

una importante funcioacuten en los mecanismos de adhesioacuten del paraacutesito (489) Quiste La forma quiacutestica se caracteriza por ser una estructura incolora que se tintildee con lugolparasitoloacutegico de color amarillo Tiene forma ovoide y mide de 8 a 12 microacutemetros en sudiaacutemetro mayor y 8 microacutemetros como promedio el menor [9] El quiste es circundado por una pared quiacutestica hialina que le confiere capacidad de resistencia al medio ambiente (4)

METABOLISMOEl anaacutelisis del RNA de la unidad ribosomal 16S de Giardia indica que este protozoo se encuentra ubicado entre los eucariontes maacutes primitivos (4)tiene caracteriacutesticas aeroacutebicas y anaeroacutebicas respira en presencia de oxiacutegeno y se considera un organismo aerotolerante o microaerofiacutelico En su respiracioacuten no produce hidroacutegeno molecular La respiracioacuten endoacutegena es estimulada por la glucosa su metabolismo estaacute basado en la glucoacutelisis que conduce a la produccioacuten de acetato etanol alanina y CO2 Cataboliza la asparagina mediante la dihidrolasa de arginina con la produccioacuten de adenosintrifosfato (ATP) (49) Giardialambliano realiza ciclo de Krebs ya que carece de mitocondrias y de enzimas mitocondriales no hay citocromos ni evidencia de fosforilacioacuten oxidativa (4)

Divisioacuten celular El proceso se inicia en el nuacutecleo con la fragmentacioacuten del cariosoma que se divide en partes iguales para constituir los nuacutecleos de las ceacutelulas hijas (4) Los estudios realizados por Simon permitieron conocer que la cromatina nuclear de este paraacutesito se fragmenta hasta en 8 cromosomas que se colocan en una placa ecuatorial que subsecuentemente se situacutean en pares antes de separarse por partes iguales en los nuevos nuacutecleos (4) SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA

La presencia de Giardialambliaestimula la respuesta inmune local La existencia de una respuesta inmune protectora es la responsable por la resolucioacuten Espontaacutenea Se ha relatado incremento de los linfocitos por estimulacioacuten prolongada de antiacutegenos de Giardialamblia Las ceacutelulas T son activadas y los linfocitos intra-epiteliales que tienen papel de proteccioacuten en la giardiasis pueden desempentildear papel importante en la patogenia (10) Existen citocinas secretadas por las ceacutelulas T que activan a los macroacutefagos y que contribuyen para la lesioacuten de la mucosa intestinal Ahora la produccioacuten de toxinas por Giardiaauacuten es controversial Se han descrito vacuolas lisosomales en la regioacuten anterior y ventral del trofozoiacuteto que no estaacuten totalmente definidas o caracterizadas sin embargo contienen enzimas hidroliacuteticas que podriacutean ser consideradas como toxinas (10) Giardialambliaproduce tambieacuten un antiacutegeno (proteiacutena con 31000 Daltons Giardina) que es considerada como marcador epidemioloacutegico (410) El humano infectado por Giardialambliapresenta anticuerpos IgM en 100 de los pacientes IgG en 70 e IgA en 60 La IgM puede aumentar en la fase inicial y disminuir despueacutes de 2-3 semanas de la infeccioacuten En la infeccioacuten natural por Giardiaen el hombre y experimental en las ratas se ha determinado aumento de IgM especiacutefica antigiardia aproximadamente 10 diacuteas despueacutes de la infeccioacuten e incremento de IgG e IgA una semana despueacutes Sin embargo los niveles elevados de IgA especiacutefica son el mejor marcador en la giardiasis inclusive maacutes que la IgM Los pacientes con deficiencia de este anticuerpo presentan proliferacioacuten de las ceacutelulas productoras de IgM en la mucosa como un proceso compensatorio (410) Por otra parte la IgA secretoria se une a los trofozoiacutetos y bloquea su adherencia en las ceacutelulas epiteliales se une a los antiacutegenos fija el complemento y desencadena una reaccioacuten inflamatoria en la mucosa intestinal aumentando asiacute la enteritis Se ha descrito que la disminucioacuten de IgA secretoria predispone la colonizacioacuten intestinal por Giardialambliay subsecuentemente cuadros de diarrea croacutenica La respuesta celular participa en la induccioacuten de la respuesta humoral Los linfocitos T CD4 tienen memoria especiacutefica para este paraacutesito produciendo inter-leucinas que estimulan la respuesta humoral (10) Se ha observado que los anticuerpos contra los paraacutesitos persisten en los pacientes entre 2 a 6 antildeos despueacutes de la infeccioacuten18 El primer nivel de defensa en la infeccioacuten por Giardialambliason sustancias producidas por los linfoacutecitos T linfocinas y despueacutes formacioacuten de anticuerpos antigiardia ademaacutes de la respuesta inflamatoria celular con infiltrado de mononucleares y polimorfonucleares El mecanismo para la perpetuacioacuten de la infeccioacuten por este paraacutesito o infeccioacuten croacutenica se debe a factores como inmunosupresioacuten hipogamaglobulinemia disminucioacuten en el nuacutemero de ceacutelulas T desnutricioacuten y supresioacuten en la produccioacuten de anticuerpos (10) TRANSMISION AL SER HUMANO Transmitidaa traveacutes del agua la comida o la transmisioacutenfecal-oral siendo el agua una fuente importante detransmisioacuten los quistes resisten a al proceso de clorado del agua seguacuten estudio (11) Hace algunos antildeos la patogenia de la Giardialambliaera motivo de comentario en la actualidad diversas investigaciones han sacado a la luz pruebas que aportan informacioacuten acerca de la patogenia del paraacutesito postulaacutendose de esta manera algunas teoriacuteas que la intentan explicar (4) I Teoriacutea mecaacutenica obstruccioacuten mecaacutenica de la mucosa causada por un incontable nuacutemero de trofozoiacutetos adheridos por complejos mecanismos de hidroadhesioacuten al epitelio intestinal lo que propicia un deficiente intercambio entre zonas de absorcioacuten y el material ingerido Como consecuencia se presenta

malabsorcioacuten de vitaminas liposolubles (A D E K) aacutecidos grasos y vitamina B12 en pacientes con esta protozoosis [4] II Teoriacutea del dantildeo a la mucosalo que provoca lesioacuten mecaacutenica en las microvellosidades esto se aprecia al dislocar al trofozoito que deja una imagen en espejo de su disco adhesivo marcada en la superficie celularl(4) III Teoriacutea paraacutesito-hueacutesped Se postula que el protozoo compite con el hueacutesped por nutrientes absorbiendo del contenido intestinal el material necesario para sus actividades metaboacutelicas(45) IV Falta de diferenciacioacuten celular Se ha observado un aumento en la descamacioacuten del epitelio intestinal causado por el dantildeo a la mucosa superficial formando ceacutelulas fisioloacutegicamente inmaduras con alteraciones cuantitativas de la produccioacuten de enzimas como disacaridasa (45) V Produccioacuten excesiva de moco El trofozoiacuteto debido a su efecto mecaacutenico provoca reaccioacuten inflamatoria con la consecuente produccioacuten excesiva de moco modificado en forma de grumos que de manera secundaria obstruyen las criptas de Lieberkuhn (4) VI Sinergismo con otros organismos La adherencia de Giardiafavorece la colonizacioacuten de duodeno por bacterias lo que se manifiesta como sobrecrecimiento bacteriano (5) VII Toxicidad No se conoce hasta la fecha ninguacuten tipo de toxina proveniente de Giardialamblia sin embargo algunos estudios han demostrado degeneracioacuten acentuada delcitoplasma de fibroblastos in vitro al filtrado del cultivo del flagelado (5) MANIFESTACIONES CLINICAS La giardiasis posee un cuadro cliacutenico polimorfo que va desde las formas asintomaacuteticas que soacutelo son diagnosticadas mediante un examen coproparasitoscoacutepico en donde se demuestra la presencia de quistes hasta las formas que cursan con diarrea croacutenica siacutendrome de talla y peso bajo y malabsorcioacuten intestinal y soacutelo en pocas ocasiones la enfermedad se limita a un cuadro cliacutenico caracteriacutestico (4) Infeccioacuten asintomaacutetica - se presenta en nintildeos y adultos y la excrecioacuten asintomaacutetica del quiste puede durar seis meses o maacutes En un brote bien estudiado de giardiasis transmitidas por el agua dos tercios de los infectados fueron asintomaacuteticos Por esta razoacuten en algunas circunstancias puede ser difiacutecil de reconocer a un suministro de agua como la fuente comuacuten de giardiasis (5) Giardiasis aguda - los siacutentomas de la giardiasis aguda generalmente se desarrollan despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 7 a 14 diacuteas (rango 1 a 45 diacuteas) Los siacutentomas pueden durar de dos a cuatro semanas Peacuterdida significativa de peso (10 por ciento del peso corporal) ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes sintomaacuteticos (5) Giardiasis croacutenica - puede seguir la fase aguda de la enfermedad o se puede desarrollar en ausencia de una antecedente de enfermedadlas manifestaciones pueden aparecer y desaparecer durante muchos meses (5)

DIAGNOSTICO Para el diagnoacutestico en materia fecal formada los meacutetodos coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten son muy uacutetiles para la buacutesqueda de formas quiacutesticas dando los mejores resultados para este fin los meacutetodos de flotacioacuten de Faust y el de sedimentacioacuten de

GIARDIASIS AGUDA (5) GIARDIASIS CRONICA (5)

Diarrea (aparece en forma repentina al principio puede ser acuosa) 90

Heces blandas por lo general diarrea Esteatorrea

bull Malestar general 85 Peacuterdida de peso profunda 10 a 20 del peso

bull Las heces con olor feacutetido y de aacutecidos grasos (esteatorrea) 70

Malabsorcioacuten

bull Calambres abdominales y distensioacuten abdominal 70

Malestar general

bull Flatulencia 75 Fatiga

bull Naacuteuseas 70 Depresioacuten

bull Peacuterdida de peso 65 Calambres abdominales

bull Voacutemitos 30 Borborigmos

bull Fiebre de un 10 a 15 Flatulencia Eructos

Ritchie (4511) Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes por lo que en estos casos es importante la realizacioacuten de un examen directo en fresco de la evacuacioacuten para la buacutesqueda de trofozoiacutetos Para que este estudio proporcione resultados maacutes satisfactorios es conveniente el examen de la muestra fecal dentro de las dos primeras horas de su emisioacuten (4) Debido a la intermitencia de expulsioacuten de trofozoitos y quiacutestes en heces se hace necesario a veces recurrir a otros meacutetodos como la observacioacuten directa del protozoo en aspirado de liacutequido duodenal observado al microscopio (4511) Inmunoeletroforesis y ELISA para deteccioacuten de anticuerpos para Giardia6La presencia de IgG seacuterica puede ser detectada semanas e inclusive meses despueacutes La IgM es maacutes especiacutefica para infecciones agudas con especificidad de 100 y sensibilidad de 98Los cultivos en medio TY 1-S-33 o medios sin caseiacutena Y1-S para Giardiason difiacuteciles de realizar y no se utilizan como meacutetodos de diagnoacutestico precoz (10) TRATAMIENTO Atencioacuten de apoyo-Las medidas de apoyopara el tratamiento depersonascon giardiasissintomaacuteticatienen mucho que verconla correccioacutende liacutequido yalteraciones electroliacuteticasque se derivan dela diarrea ((1418) Tratamiento antimicrobiano Indicaciones pacientes sintomaacuteticos congiardiasisdeben ser tratados conla terapia antimicrobianaLos siacutentomas incluyen diarrea malestar general esteatorrea coacutelicos abdominales distensioacuten abdominal flatulencia naacuteuseas y sobre todo en nintildeos pequentildeosla peacuterdida de pesoy retraso del desarrollo (4151618) TABLA N1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS

PREVENCION Para evitar contraer giardiasis

bull Siempre laacutevese cuidadosamente las manos con agua corriente y jaboacuten despueacutes de ir al bantildeo tocar animales cambiar pantildeales tener otro tipo de contacto con materia fecal trabajar en el jardiacuten tambieacuten antes de preparar comidas y bebidas

bull No tome agua no tratada proveniente de riacuteos arroyos lagos diques y tan-ques Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardiay otros paraacutesitos Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia pero no el Cryptosporidium Algunos filtros de agua tambieacuten pueden remover estos paraacutesitos

bull Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a paiacuteses donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17)

Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria ya que esta praacutectica se sigue permitiendo en muchos lugares(4)

MEDIDAS PROFILACTICAS CONTROL DEL PACIENTE Para evitar la propagacioacuten de la giardiasis

bull Mantenga en la casa a los nintildeos pequentildeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar guarderiacuteas grupos de juegos o piletas de natacioacuten hasta que la diarrea se haya detenido por completo

Si tiene giardiasis mientras esteacute infectado

no prepare alimentos ni bebidas para otros

no utilice piletas de natacioacuten

no comparta ropa de cama toallas ni utensilios para comer con otras personas CONTROL DE EPIDEMIAS En Norte Ameacuterica es un contaminante comuacuten de las aguas superficiales se han documentado epidemias causadas a traveacutes del agua en Estados Unidos Canadaacute Inglaterra y Espantildea Entre 1986 y 1988 se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domeacutesticas y en otros casos la contaminacioacuten por heces de animales (19) Asiacute se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisioacuten para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardiaque persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19) En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19) Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

BIBLIOIGRAFIA 1- ZAATMMANKTASSENDELFTW Faacutermacos para el tratamiento de la Giardiasis2006Disponible en TheCochraneColaboration httpwwwsepeaporgarchivospdf10222pdf 2- GIRALDOJ LORAF HENAO L Prevalencia de Giardiasis y Paraacutesitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia Colombia2005 Disponible en Revista Scielo httpwwwscielosporgpdfrsapv7n3v7n3a08pdf 3- THOMPSON A Giardiasis Conceptos modernos sobre su control y tratamiento 2008Disponible en Annales Nestleacute httpcontentkargercomProdukteDBprodukteaspAktion=ShowPDFampArtikelNr=000151270ampAusgabe=239995ampProduktNr=231408ampfilename=000151270pdf 4-VASQUEZT CAMPOSO Giardiasis La parasitosis maacutes frecuente a nivel mundial2009Disponible en Revista del Centro de Investigacioacuten Universidad La Salle Vol 8 Nuacutem 31 enero-junio httpredalycuaemexmxpdf34234211305006pd 5-LEDERKWELLERPBARONE Epidemiology clinical manifestations and diagnosis of giardiasis 2011 Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex 6- Institute for International Cooperation in Animal BiologicGiardiasis 2005 Disponible en httpwwwcfsphiastateeduFactsheetspdfsgiardiasispdf 7WIKIPEDIAGiardialambliahttpeswikipediaorgwikiGiardia_lamblia 8- LUJANH GIARDIA Y GIARDIASIS 2006Disponible en httpwwwmedicinabuenosairescomrevistasvol66-061GIARDIA20Y20GIARDIASISpdf 9-ROCKWELLR Giardia lambliaand Giardiasis With Particular Attention to the Sierra Nevada2003 httpwwwridgenetnet~rockwellGiardiapdf 10-HERRERAI Giardiasis y desnutricioacuten2005 Disponible en httpwwwscieloorgbopdfrbpv44n3v44n3a07pdf 11- Cermentildeo R JulmanR cryptosporidiumparvum y giardialamblia en aguas crudas y tratadas del estado boliacutevar venezuela2008Disponoble en httpwwwscieloorgvepdfuctv12n46art06pdf 12- GERARDO M ELIZALDE G Enfermedad diarreica aguda por Giardia lamblia2002Disponible en httpsisbibunmsmedupebvrevistasanalesv63_n1pdfenfermedad_diarreicapdf 13- ZubietaF GiardiaLamblia Estudio comparativo de tres meacutetodos de diagnoacutestico Examn Directo de Heces Enterotest Modificado y Teacutecnica de Sedimentacioacuten Espontaacutenea en tuboDisponible en httpwwwmedicinausmpedupehorizonte1997Art2_Vol1_N2pdf 14-MUNtildeOZF WELLERP TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS2010Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex 15- PHILLIPSMEvaluacioacuten de diferentes regiacutemenes terapeacuteuticos empleados en el tratamiento de la giardiasis en nintildeos2010Diaponible enhttpbvssldcurevistasmciegovol16_supl2_10pdft4pdf 16- GUIA PARA LA PRAacuteCTICA CLINICA PARASITISMO INTESTINAL Disponible en httpfilessldcucdfcfiles201001boletin-parasitismopdf 17- MulticulturalcomunicationNSW HEALTH 2001 Disponible en httpwwwmhcshealthnswgovaupublication_pdfs7125DOH-7125-SPApdf 18 ALCARAZM Giardia Y GIARDIOSIS 2006disponible en httpwwwseimcorgcontrolrevisionesparasitologiaGiardiapdf 19 SOLARTEMPENtildeAMTransmisioacuten de protozoarios patoacutegenos a traveacutes del agua para consumo humanodisponible en httpwwwbiolineorgbrpdfrc06011 20-JACOBSENKRIBEIROM Prevalence of intestinal parasites in young Quichua children in the highlands of rural Ecuador J Health Pop Nutr 2007 disponoble en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2754013pdfjhpn0025-0399pdf

Divisioacuten celular El proceso se inicia en el nuacutecleo con la fragmentacioacuten del cariosoma que se divide en partes iguales para constituir los nuacutecleos de las ceacutelulas hijas (4) Los estudios realizados por Simon permitieron conocer que la cromatina nuclear de este paraacutesito se fragmenta hasta en 8 cromosomas que se colocan en una placa ecuatorial que subsecuentemente se situacutean en pares antes de separarse por partes iguales en los nuevos nuacutecleos (4) SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA

La presencia de Giardialambliaestimula la respuesta inmune local La existencia de una respuesta inmune protectora es la responsable por la resolucioacuten Espontaacutenea Se ha relatado incremento de los linfocitos por estimulacioacuten prolongada de antiacutegenos de Giardialamblia Las ceacutelulas T son activadas y los linfocitos intra-epiteliales que tienen papel de proteccioacuten en la giardiasis pueden desempentildear papel importante en la patogenia (10) Existen citocinas secretadas por las ceacutelulas T que activan a los macroacutefagos y que contribuyen para la lesioacuten de la mucosa intestinal Ahora la produccioacuten de toxinas por Giardiaauacuten es controversial Se han descrito vacuolas lisosomales en la regioacuten anterior y ventral del trofozoiacuteto que no estaacuten totalmente definidas o caracterizadas sin embargo contienen enzimas hidroliacuteticas que podriacutean ser consideradas como toxinas (10) Giardialambliaproduce tambieacuten un antiacutegeno (proteiacutena con 31000 Daltons Giardina) que es considerada como marcador epidemioloacutegico (410) El humano infectado por Giardialambliapresenta anticuerpos IgM en 100 de los pacientes IgG en 70 e IgA en 60 La IgM puede aumentar en la fase inicial y disminuir despueacutes de 2-3 semanas de la infeccioacuten En la infeccioacuten natural por Giardiaen el hombre y experimental en las ratas se ha determinado aumento de IgM especiacutefica antigiardia aproximadamente 10 diacuteas despueacutes de la infeccioacuten e incremento de IgG e IgA una semana despueacutes Sin embargo los niveles elevados de IgA especiacutefica son el mejor marcador en la giardiasis inclusive maacutes que la IgM Los pacientes con deficiencia de este anticuerpo presentan proliferacioacuten de las ceacutelulas productoras de IgM en la mucosa como un proceso compensatorio (410) Por otra parte la IgA secretoria se une a los trofozoiacutetos y bloquea su adherencia en las ceacutelulas epiteliales se une a los antiacutegenos fija el complemento y desencadena una reaccioacuten inflamatoria en la mucosa intestinal aumentando asiacute la enteritis Se ha descrito que la disminucioacuten de IgA secretoria predispone la colonizacioacuten intestinal por Giardialambliay subsecuentemente cuadros de diarrea croacutenica La respuesta celular participa en la induccioacuten de la respuesta humoral Los linfocitos T CD4 tienen memoria especiacutefica para este paraacutesito produciendo inter-leucinas que estimulan la respuesta humoral (10) Se ha observado que los anticuerpos contra los paraacutesitos persisten en los pacientes entre 2 a 6 antildeos despueacutes de la infeccioacuten18 El primer nivel de defensa en la infeccioacuten por Giardialambliason sustancias producidas por los linfoacutecitos T linfocinas y despueacutes formacioacuten de anticuerpos antigiardia ademaacutes de la respuesta inflamatoria celular con infiltrado de mononucleares y polimorfonucleares El mecanismo para la perpetuacioacuten de la infeccioacuten por este paraacutesito o infeccioacuten croacutenica se debe a factores como inmunosupresioacuten hipogamaglobulinemia disminucioacuten en el nuacutemero de ceacutelulas T desnutricioacuten y supresioacuten en la produccioacuten de anticuerpos (10) TRANSMISION AL SER HUMANO Transmitidaa traveacutes del agua la comida o la transmisioacutenfecal-oral siendo el agua una fuente importante detransmisioacuten los quistes resisten a al proceso de clorado del agua seguacuten estudio (11) Hace algunos antildeos la patogenia de la Giardialambliaera motivo de comentario en la actualidad diversas investigaciones han sacado a la luz pruebas que aportan informacioacuten acerca de la patogenia del paraacutesito postulaacutendose de esta manera algunas teoriacuteas que la intentan explicar (4) I Teoriacutea mecaacutenica obstruccioacuten mecaacutenica de la mucosa causada por un incontable nuacutemero de trofozoiacutetos adheridos por complejos mecanismos de hidroadhesioacuten al epitelio intestinal lo que propicia un deficiente intercambio entre zonas de absorcioacuten y el material ingerido Como consecuencia se presenta

malabsorcioacuten de vitaminas liposolubles (A D E K) aacutecidos grasos y vitamina B12 en pacientes con esta protozoosis [4] II Teoriacutea del dantildeo a la mucosalo que provoca lesioacuten mecaacutenica en las microvellosidades esto se aprecia al dislocar al trofozoito que deja una imagen en espejo de su disco adhesivo marcada en la superficie celularl(4) III Teoriacutea paraacutesito-hueacutesped Se postula que el protozoo compite con el hueacutesped por nutrientes absorbiendo del contenido intestinal el material necesario para sus actividades metaboacutelicas(45) IV Falta de diferenciacioacuten celular Se ha observado un aumento en la descamacioacuten del epitelio intestinal causado por el dantildeo a la mucosa superficial formando ceacutelulas fisioloacutegicamente inmaduras con alteraciones cuantitativas de la produccioacuten de enzimas como disacaridasa (45) V Produccioacuten excesiva de moco El trofozoiacuteto debido a su efecto mecaacutenico provoca reaccioacuten inflamatoria con la consecuente produccioacuten excesiva de moco modificado en forma de grumos que de manera secundaria obstruyen las criptas de Lieberkuhn (4) VI Sinergismo con otros organismos La adherencia de Giardiafavorece la colonizacioacuten de duodeno por bacterias lo que se manifiesta como sobrecrecimiento bacteriano (5) VII Toxicidad No se conoce hasta la fecha ninguacuten tipo de toxina proveniente de Giardialamblia sin embargo algunos estudios han demostrado degeneracioacuten acentuada delcitoplasma de fibroblastos in vitro al filtrado del cultivo del flagelado (5) MANIFESTACIONES CLINICAS La giardiasis posee un cuadro cliacutenico polimorfo que va desde las formas asintomaacuteticas que soacutelo son diagnosticadas mediante un examen coproparasitoscoacutepico en donde se demuestra la presencia de quistes hasta las formas que cursan con diarrea croacutenica siacutendrome de talla y peso bajo y malabsorcioacuten intestinal y soacutelo en pocas ocasiones la enfermedad se limita a un cuadro cliacutenico caracteriacutestico (4) Infeccioacuten asintomaacutetica - se presenta en nintildeos y adultos y la excrecioacuten asintomaacutetica del quiste puede durar seis meses o maacutes En un brote bien estudiado de giardiasis transmitidas por el agua dos tercios de los infectados fueron asintomaacuteticos Por esta razoacuten en algunas circunstancias puede ser difiacutecil de reconocer a un suministro de agua como la fuente comuacuten de giardiasis (5) Giardiasis aguda - los siacutentomas de la giardiasis aguda generalmente se desarrollan despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 7 a 14 diacuteas (rango 1 a 45 diacuteas) Los siacutentomas pueden durar de dos a cuatro semanas Peacuterdida significativa de peso (10 por ciento del peso corporal) ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes sintomaacuteticos (5) Giardiasis croacutenica - puede seguir la fase aguda de la enfermedad o se puede desarrollar en ausencia de una antecedente de enfermedadlas manifestaciones pueden aparecer y desaparecer durante muchos meses (5)

DIAGNOSTICO Para el diagnoacutestico en materia fecal formada los meacutetodos coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten son muy uacutetiles para la buacutesqueda de formas quiacutesticas dando los mejores resultados para este fin los meacutetodos de flotacioacuten de Faust y el de sedimentacioacuten de

GIARDIASIS AGUDA (5) GIARDIASIS CRONICA (5)

Diarrea (aparece en forma repentina al principio puede ser acuosa) 90

Heces blandas por lo general diarrea Esteatorrea

bull Malestar general 85 Peacuterdida de peso profunda 10 a 20 del peso

bull Las heces con olor feacutetido y de aacutecidos grasos (esteatorrea) 70

Malabsorcioacuten

bull Calambres abdominales y distensioacuten abdominal 70

Malestar general

bull Flatulencia 75 Fatiga

bull Naacuteuseas 70 Depresioacuten

bull Peacuterdida de peso 65 Calambres abdominales

bull Voacutemitos 30 Borborigmos

bull Fiebre de un 10 a 15 Flatulencia Eructos

Ritchie (4511) Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes por lo que en estos casos es importante la realizacioacuten de un examen directo en fresco de la evacuacioacuten para la buacutesqueda de trofozoiacutetos Para que este estudio proporcione resultados maacutes satisfactorios es conveniente el examen de la muestra fecal dentro de las dos primeras horas de su emisioacuten (4) Debido a la intermitencia de expulsioacuten de trofozoitos y quiacutestes en heces se hace necesario a veces recurrir a otros meacutetodos como la observacioacuten directa del protozoo en aspirado de liacutequido duodenal observado al microscopio (4511) Inmunoeletroforesis y ELISA para deteccioacuten de anticuerpos para Giardia6La presencia de IgG seacuterica puede ser detectada semanas e inclusive meses despueacutes La IgM es maacutes especiacutefica para infecciones agudas con especificidad de 100 y sensibilidad de 98Los cultivos en medio TY 1-S-33 o medios sin caseiacutena Y1-S para Giardiason difiacuteciles de realizar y no se utilizan como meacutetodos de diagnoacutestico precoz (10) TRATAMIENTO Atencioacuten de apoyo-Las medidas de apoyopara el tratamiento depersonascon giardiasissintomaacuteticatienen mucho que verconla correccioacutende liacutequido yalteraciones electroliacuteticasque se derivan dela diarrea ((1418) Tratamiento antimicrobiano Indicaciones pacientes sintomaacuteticos congiardiasisdeben ser tratados conla terapia antimicrobianaLos siacutentomas incluyen diarrea malestar general esteatorrea coacutelicos abdominales distensioacuten abdominal flatulencia naacuteuseas y sobre todo en nintildeos pequentildeosla peacuterdida de pesoy retraso del desarrollo (4151618) TABLA N1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS

PREVENCION Para evitar contraer giardiasis

bull Siempre laacutevese cuidadosamente las manos con agua corriente y jaboacuten despueacutes de ir al bantildeo tocar animales cambiar pantildeales tener otro tipo de contacto con materia fecal trabajar en el jardiacuten tambieacuten antes de preparar comidas y bebidas

bull No tome agua no tratada proveniente de riacuteos arroyos lagos diques y tan-ques Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardiay otros paraacutesitos Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia pero no el Cryptosporidium Algunos filtros de agua tambieacuten pueden remover estos paraacutesitos

bull Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a paiacuteses donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17)

Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria ya que esta praacutectica se sigue permitiendo en muchos lugares(4)

MEDIDAS PROFILACTICAS CONTROL DEL PACIENTE Para evitar la propagacioacuten de la giardiasis

bull Mantenga en la casa a los nintildeos pequentildeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar guarderiacuteas grupos de juegos o piletas de natacioacuten hasta que la diarrea se haya detenido por completo

Si tiene giardiasis mientras esteacute infectado

no prepare alimentos ni bebidas para otros

no utilice piletas de natacioacuten

no comparta ropa de cama toallas ni utensilios para comer con otras personas CONTROL DE EPIDEMIAS En Norte Ameacuterica es un contaminante comuacuten de las aguas superficiales se han documentado epidemias causadas a traveacutes del agua en Estados Unidos Canadaacute Inglaterra y Espantildea Entre 1986 y 1988 se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domeacutesticas y en otros casos la contaminacioacuten por heces de animales (19) Asiacute se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisioacuten para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardiaque persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19) En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19) Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

BIBLIOIGRAFIA 1- ZAATMMANKTASSENDELFTW Faacutermacos para el tratamiento de la Giardiasis2006Disponible en TheCochraneColaboration httpwwwsepeaporgarchivospdf10222pdf 2- GIRALDOJ LORAF HENAO L Prevalencia de Giardiasis y Paraacutesitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia Colombia2005 Disponible en Revista Scielo httpwwwscielosporgpdfrsapv7n3v7n3a08pdf 3- THOMPSON A Giardiasis Conceptos modernos sobre su control y tratamiento 2008Disponible en Annales Nestleacute httpcontentkargercomProdukteDBprodukteaspAktion=ShowPDFampArtikelNr=000151270ampAusgabe=239995ampProduktNr=231408ampfilename=000151270pdf 4-VASQUEZT CAMPOSO Giardiasis La parasitosis maacutes frecuente a nivel mundial2009Disponible en Revista del Centro de Investigacioacuten Universidad La Salle Vol 8 Nuacutem 31 enero-junio httpredalycuaemexmxpdf34234211305006pd 5-LEDERKWELLERPBARONE Epidemiology clinical manifestations and diagnosis of giardiasis 2011 Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex 6- Institute for International Cooperation in Animal BiologicGiardiasis 2005 Disponible en httpwwwcfsphiastateeduFactsheetspdfsgiardiasispdf 7WIKIPEDIAGiardialambliahttpeswikipediaorgwikiGiardia_lamblia 8- LUJANH GIARDIA Y GIARDIASIS 2006Disponible en httpwwwmedicinabuenosairescomrevistasvol66-061GIARDIA20Y20GIARDIASISpdf 9-ROCKWELLR Giardia lambliaand Giardiasis With Particular Attention to the Sierra Nevada2003 httpwwwridgenetnet~rockwellGiardiapdf 10-HERRERAI Giardiasis y desnutricioacuten2005 Disponible en httpwwwscieloorgbopdfrbpv44n3v44n3a07pdf 11- Cermentildeo R JulmanR cryptosporidiumparvum y giardialamblia en aguas crudas y tratadas del estado boliacutevar venezuela2008Disponoble en httpwwwscieloorgvepdfuctv12n46art06pdf 12- GERARDO M ELIZALDE G Enfermedad diarreica aguda por Giardia lamblia2002Disponible en httpsisbibunmsmedupebvrevistasanalesv63_n1pdfenfermedad_diarreicapdf 13- ZubietaF GiardiaLamblia Estudio comparativo de tres meacutetodos de diagnoacutestico Examn Directo de Heces Enterotest Modificado y Teacutecnica de Sedimentacioacuten Espontaacutenea en tuboDisponible en httpwwwmedicinausmpedupehorizonte1997Art2_Vol1_N2pdf 14-MUNtildeOZF WELLERP TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS2010Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex 15- PHILLIPSMEvaluacioacuten de diferentes regiacutemenes terapeacuteuticos empleados en el tratamiento de la giardiasis en nintildeos2010Diaponible enhttpbvssldcurevistasmciegovol16_supl2_10pdft4pdf 16- GUIA PARA LA PRAacuteCTICA CLINICA PARASITISMO INTESTINAL Disponible en httpfilessldcucdfcfiles201001boletin-parasitismopdf 17- MulticulturalcomunicationNSW HEALTH 2001 Disponible en httpwwwmhcshealthnswgovaupublication_pdfs7125DOH-7125-SPApdf 18 ALCARAZM Giardia Y GIARDIOSIS 2006disponible en httpwwwseimcorgcontrolrevisionesparasitologiaGiardiapdf 19 SOLARTEMPENtildeAMTransmisioacuten de protozoarios patoacutegenos a traveacutes del agua para consumo humanodisponible en httpwwwbiolineorgbrpdfrc06011 20-JACOBSENKRIBEIROM Prevalence of intestinal parasites in young Quichua children in the highlands of rural Ecuador J Health Pop Nutr 2007 disponoble en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2754013pdfjhpn0025-0399pdf

malabsorcioacuten de vitaminas liposolubles (A D E K) aacutecidos grasos y vitamina B12 en pacientes con esta protozoosis [4] II Teoriacutea del dantildeo a la mucosalo que provoca lesioacuten mecaacutenica en las microvellosidades esto se aprecia al dislocar al trofozoito que deja una imagen en espejo de su disco adhesivo marcada en la superficie celularl(4) III Teoriacutea paraacutesito-hueacutesped Se postula que el protozoo compite con el hueacutesped por nutrientes absorbiendo del contenido intestinal el material necesario para sus actividades metaboacutelicas(45) IV Falta de diferenciacioacuten celular Se ha observado un aumento en la descamacioacuten del epitelio intestinal causado por el dantildeo a la mucosa superficial formando ceacutelulas fisioloacutegicamente inmaduras con alteraciones cuantitativas de la produccioacuten de enzimas como disacaridasa (45) V Produccioacuten excesiva de moco El trofozoiacuteto debido a su efecto mecaacutenico provoca reaccioacuten inflamatoria con la consecuente produccioacuten excesiva de moco modificado en forma de grumos que de manera secundaria obstruyen las criptas de Lieberkuhn (4) VI Sinergismo con otros organismos La adherencia de Giardiafavorece la colonizacioacuten de duodeno por bacterias lo que se manifiesta como sobrecrecimiento bacteriano (5) VII Toxicidad No se conoce hasta la fecha ninguacuten tipo de toxina proveniente de Giardialamblia sin embargo algunos estudios han demostrado degeneracioacuten acentuada delcitoplasma de fibroblastos in vitro al filtrado del cultivo del flagelado (5) MANIFESTACIONES CLINICAS La giardiasis posee un cuadro cliacutenico polimorfo que va desde las formas asintomaacuteticas que soacutelo son diagnosticadas mediante un examen coproparasitoscoacutepico en donde se demuestra la presencia de quistes hasta las formas que cursan con diarrea croacutenica siacutendrome de talla y peso bajo y malabsorcioacuten intestinal y soacutelo en pocas ocasiones la enfermedad se limita a un cuadro cliacutenico caracteriacutestico (4) Infeccioacuten asintomaacutetica - se presenta en nintildeos y adultos y la excrecioacuten asintomaacutetica del quiste puede durar seis meses o maacutes En un brote bien estudiado de giardiasis transmitidas por el agua dos tercios de los infectados fueron asintomaacuteticos Por esta razoacuten en algunas circunstancias puede ser difiacutecil de reconocer a un suministro de agua como la fuente comuacuten de giardiasis (5) Giardiasis aguda - los siacutentomas de la giardiasis aguda generalmente se desarrollan despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 7 a 14 diacuteas (rango 1 a 45 diacuteas) Los siacutentomas pueden durar de dos a cuatro semanas Peacuterdida significativa de peso (10 por ciento del peso corporal) ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes sintomaacuteticos (5) Giardiasis croacutenica - puede seguir la fase aguda de la enfermedad o se puede desarrollar en ausencia de una antecedente de enfermedadlas manifestaciones pueden aparecer y desaparecer durante muchos meses (5)

DIAGNOSTICO Para el diagnoacutestico en materia fecal formada los meacutetodos coproparasitoscoacutepicos de concentracioacuten son muy uacutetiles para la buacutesqueda de formas quiacutesticas dando los mejores resultados para este fin los meacutetodos de flotacioacuten de Faust y el de sedimentacioacuten de

GIARDIASIS AGUDA (5) GIARDIASIS CRONICA (5)

Diarrea (aparece en forma repentina al principio puede ser acuosa) 90

Heces blandas por lo general diarrea Esteatorrea

bull Malestar general 85 Peacuterdida de peso profunda 10 a 20 del peso

bull Las heces con olor feacutetido y de aacutecidos grasos (esteatorrea) 70

Malabsorcioacuten

bull Calambres abdominales y distensioacuten abdominal 70

Malestar general

bull Flatulencia 75 Fatiga

bull Naacuteuseas 70 Depresioacuten

bull Peacuterdida de peso 65 Calambres abdominales

bull Voacutemitos 30 Borborigmos

bull Fiebre de un 10 a 15 Flatulencia Eructos

Ritchie (4511) Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes por lo que en estos casos es importante la realizacioacuten de un examen directo en fresco de la evacuacioacuten para la buacutesqueda de trofozoiacutetos Para que este estudio proporcione resultados maacutes satisfactorios es conveniente el examen de la muestra fecal dentro de las dos primeras horas de su emisioacuten (4) Debido a la intermitencia de expulsioacuten de trofozoitos y quiacutestes en heces se hace necesario a veces recurrir a otros meacutetodos como la observacioacuten directa del protozoo en aspirado de liacutequido duodenal observado al microscopio (4511) Inmunoeletroforesis y ELISA para deteccioacuten de anticuerpos para Giardia6La presencia de IgG seacuterica puede ser detectada semanas e inclusive meses despueacutes La IgM es maacutes especiacutefica para infecciones agudas con especificidad de 100 y sensibilidad de 98Los cultivos en medio TY 1-S-33 o medios sin caseiacutena Y1-S para Giardiason difiacuteciles de realizar y no se utilizan como meacutetodos de diagnoacutestico precoz (10) TRATAMIENTO Atencioacuten de apoyo-Las medidas de apoyopara el tratamiento depersonascon giardiasissintomaacuteticatienen mucho que verconla correccioacutende liacutequido yalteraciones electroliacuteticasque se derivan dela diarrea ((1418) Tratamiento antimicrobiano Indicaciones pacientes sintomaacuteticos congiardiasisdeben ser tratados conla terapia antimicrobianaLos siacutentomas incluyen diarrea malestar general esteatorrea coacutelicos abdominales distensioacuten abdominal flatulencia naacuteuseas y sobre todo en nintildeos pequentildeosla peacuterdida de pesoy retraso del desarrollo (4151618) TABLA N1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS

PREVENCION Para evitar contraer giardiasis

bull Siempre laacutevese cuidadosamente las manos con agua corriente y jaboacuten despueacutes de ir al bantildeo tocar animales cambiar pantildeales tener otro tipo de contacto con materia fecal trabajar en el jardiacuten tambieacuten antes de preparar comidas y bebidas

bull No tome agua no tratada proveniente de riacuteos arroyos lagos diques y tan-ques Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardiay otros paraacutesitos Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia pero no el Cryptosporidium Algunos filtros de agua tambieacuten pueden remover estos paraacutesitos

bull Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a paiacuteses donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17)

Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria ya que esta praacutectica se sigue permitiendo en muchos lugares(4)

MEDIDAS PROFILACTICAS CONTROL DEL PACIENTE Para evitar la propagacioacuten de la giardiasis

bull Mantenga en la casa a los nintildeos pequentildeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar guarderiacuteas grupos de juegos o piletas de natacioacuten hasta que la diarrea se haya detenido por completo

Si tiene giardiasis mientras esteacute infectado

no prepare alimentos ni bebidas para otros

no utilice piletas de natacioacuten

no comparta ropa de cama toallas ni utensilios para comer con otras personas CONTROL DE EPIDEMIAS En Norte Ameacuterica es un contaminante comuacuten de las aguas superficiales se han documentado epidemias causadas a traveacutes del agua en Estados Unidos Canadaacute Inglaterra y Espantildea Entre 1986 y 1988 se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domeacutesticas y en otros casos la contaminacioacuten por heces de animales (19) Asiacute se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisioacuten para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardiaque persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19) En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19) Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

BIBLIOIGRAFIA 1- ZAATMMANKTASSENDELFTW Faacutermacos para el tratamiento de la Giardiasis2006Disponible en TheCochraneColaboration httpwwwsepeaporgarchivospdf10222pdf 2- GIRALDOJ LORAF HENAO L Prevalencia de Giardiasis y Paraacutesitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia Colombia2005 Disponible en Revista Scielo httpwwwscielosporgpdfrsapv7n3v7n3a08pdf 3- THOMPSON A Giardiasis Conceptos modernos sobre su control y tratamiento 2008Disponible en Annales Nestleacute httpcontentkargercomProdukteDBprodukteaspAktion=ShowPDFampArtikelNr=000151270ampAusgabe=239995ampProduktNr=231408ampfilename=000151270pdf 4-VASQUEZT CAMPOSO Giardiasis La parasitosis maacutes frecuente a nivel mundial2009Disponible en Revista del Centro de Investigacioacuten Universidad La Salle Vol 8 Nuacutem 31 enero-junio httpredalycuaemexmxpdf34234211305006pd 5-LEDERKWELLERPBARONE Epidemiology clinical manifestations and diagnosis of giardiasis 2011 Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex 6- Institute for International Cooperation in Animal BiologicGiardiasis 2005 Disponible en httpwwwcfsphiastateeduFactsheetspdfsgiardiasispdf 7WIKIPEDIAGiardialambliahttpeswikipediaorgwikiGiardia_lamblia 8- LUJANH GIARDIA Y GIARDIASIS 2006Disponible en httpwwwmedicinabuenosairescomrevistasvol66-061GIARDIA20Y20GIARDIASISpdf 9-ROCKWELLR Giardia lambliaand Giardiasis With Particular Attention to the Sierra Nevada2003 httpwwwridgenetnet~rockwellGiardiapdf 10-HERRERAI Giardiasis y desnutricioacuten2005 Disponible en httpwwwscieloorgbopdfrbpv44n3v44n3a07pdf 11- Cermentildeo R JulmanR cryptosporidiumparvum y giardialamblia en aguas crudas y tratadas del estado boliacutevar venezuela2008Disponoble en httpwwwscieloorgvepdfuctv12n46art06pdf 12- GERARDO M ELIZALDE G Enfermedad diarreica aguda por Giardia lamblia2002Disponible en httpsisbibunmsmedupebvrevistasanalesv63_n1pdfenfermedad_diarreicapdf 13- ZubietaF GiardiaLamblia Estudio comparativo de tres meacutetodos de diagnoacutestico Examn Directo de Heces Enterotest Modificado y Teacutecnica de Sedimentacioacuten Espontaacutenea en tuboDisponible en httpwwwmedicinausmpedupehorizonte1997Art2_Vol1_N2pdf 14-MUNtildeOZF WELLERP TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS2010Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex 15- PHILLIPSMEvaluacioacuten de diferentes regiacutemenes terapeacuteuticos empleados en el tratamiento de la giardiasis en nintildeos2010Diaponible enhttpbvssldcurevistasmciegovol16_supl2_10pdft4pdf 16- GUIA PARA LA PRAacuteCTICA CLINICA PARASITISMO INTESTINAL Disponible en httpfilessldcucdfcfiles201001boletin-parasitismopdf 17- MulticulturalcomunicationNSW HEALTH 2001 Disponible en httpwwwmhcshealthnswgovaupublication_pdfs7125DOH-7125-SPApdf 18 ALCARAZM Giardia Y GIARDIOSIS 2006disponible en httpwwwseimcorgcontrolrevisionesparasitologiaGiardiapdf 19 SOLARTEMPENtildeAMTransmisioacuten de protozoarios patoacutegenos a traveacutes del agua para consumo humanodisponible en httpwwwbiolineorgbrpdfrc06011 20-JACOBSENKRIBEIROM Prevalence of intestinal parasites in young Quichua children in the highlands of rural Ecuador J Health Pop Nutr 2007 disponoble en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2754013pdfjhpn0025-0399pdf

Ritchie (4511) Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes por lo que en estos casos es importante la realizacioacuten de un examen directo en fresco de la evacuacioacuten para la buacutesqueda de trofozoiacutetos Para que este estudio proporcione resultados maacutes satisfactorios es conveniente el examen de la muestra fecal dentro de las dos primeras horas de su emisioacuten (4) Debido a la intermitencia de expulsioacuten de trofozoitos y quiacutestes en heces se hace necesario a veces recurrir a otros meacutetodos como la observacioacuten directa del protozoo en aspirado de liacutequido duodenal observado al microscopio (4511) Inmunoeletroforesis y ELISA para deteccioacuten de anticuerpos para Giardia6La presencia de IgG seacuterica puede ser detectada semanas e inclusive meses despueacutes La IgM es maacutes especiacutefica para infecciones agudas con especificidad de 100 y sensibilidad de 98Los cultivos en medio TY 1-S-33 o medios sin caseiacutena Y1-S para Giardiason difiacuteciles de realizar y no se utilizan como meacutetodos de diagnoacutestico precoz (10) TRATAMIENTO Atencioacuten de apoyo-Las medidas de apoyopara el tratamiento depersonascon giardiasissintomaacuteticatienen mucho que verconla correccioacutende liacutequido yalteraciones electroliacuteticasque se derivan dela diarrea ((1418) Tratamiento antimicrobiano Indicaciones pacientes sintomaacuteticos congiardiasisdeben ser tratados conla terapia antimicrobianaLos siacutentomas incluyen diarrea malestar general esteatorrea coacutelicos abdominales distensioacuten abdominal flatulencia naacuteuseas y sobre todo en nintildeos pequentildeosla peacuterdida de pesoy retraso del desarrollo (4151618) TABLA N1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS

PREVENCION Para evitar contraer giardiasis

bull Siempre laacutevese cuidadosamente las manos con agua corriente y jaboacuten despueacutes de ir al bantildeo tocar animales cambiar pantildeales tener otro tipo de contacto con materia fecal trabajar en el jardiacuten tambieacuten antes de preparar comidas y bebidas

bull No tome agua no tratada proveniente de riacuteos arroyos lagos diques y tan-ques Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardiay otros paraacutesitos Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia pero no el Cryptosporidium Algunos filtros de agua tambieacuten pueden remover estos paraacutesitos

bull Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a paiacuteses donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17)

Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria ya que esta praacutectica se sigue permitiendo en muchos lugares(4)

MEDIDAS PROFILACTICAS CONTROL DEL PACIENTE Para evitar la propagacioacuten de la giardiasis

bull Mantenga en la casa a los nintildeos pequentildeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar guarderiacuteas grupos de juegos o piletas de natacioacuten hasta que la diarrea se haya detenido por completo

Si tiene giardiasis mientras esteacute infectado

no prepare alimentos ni bebidas para otros

no utilice piletas de natacioacuten

no comparta ropa de cama toallas ni utensilios para comer con otras personas CONTROL DE EPIDEMIAS En Norte Ameacuterica es un contaminante comuacuten de las aguas superficiales se han documentado epidemias causadas a traveacutes del agua en Estados Unidos Canadaacute Inglaterra y Espantildea Entre 1986 y 1988 se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domeacutesticas y en otros casos la contaminacioacuten por heces de animales (19) Asiacute se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisioacuten para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardiaque persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19) En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19) Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

BIBLIOIGRAFIA 1- ZAATMMANKTASSENDELFTW Faacutermacos para el tratamiento de la Giardiasis2006Disponible en TheCochraneColaboration httpwwwsepeaporgarchivospdf10222pdf 2- GIRALDOJ LORAF HENAO L Prevalencia de Giardiasis y Paraacutesitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia Colombia2005 Disponible en Revista Scielo httpwwwscielosporgpdfrsapv7n3v7n3a08pdf 3- THOMPSON A Giardiasis Conceptos modernos sobre su control y tratamiento 2008Disponible en Annales Nestleacute httpcontentkargercomProdukteDBprodukteaspAktion=ShowPDFampArtikelNr=000151270ampAusgabe=239995ampProduktNr=231408ampfilename=000151270pdf 4-VASQUEZT CAMPOSO Giardiasis La parasitosis maacutes frecuente a nivel mundial2009Disponible en Revista del Centro de Investigacioacuten Universidad La Salle Vol 8 Nuacutem 31 enero-junio httpredalycuaemexmxpdf34234211305006pd 5-LEDERKWELLERPBARONE Epidemiology clinical manifestations and diagnosis of giardiasis 2011 Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex 6- Institute for International Cooperation in Animal BiologicGiardiasis 2005 Disponible en httpwwwcfsphiastateeduFactsheetspdfsgiardiasispdf 7WIKIPEDIAGiardialambliahttpeswikipediaorgwikiGiardia_lamblia 8- LUJANH GIARDIA Y GIARDIASIS 2006Disponible en httpwwwmedicinabuenosairescomrevistasvol66-061GIARDIA20Y20GIARDIASISpdf 9-ROCKWELLR Giardia lambliaand Giardiasis With Particular Attention to the Sierra Nevada2003 httpwwwridgenetnet~rockwellGiardiapdf 10-HERRERAI Giardiasis y desnutricioacuten2005 Disponible en httpwwwscieloorgbopdfrbpv44n3v44n3a07pdf 11- Cermentildeo R JulmanR cryptosporidiumparvum y giardialamblia en aguas crudas y tratadas del estado boliacutevar venezuela2008Disponoble en httpwwwscieloorgvepdfuctv12n46art06pdf 12- GERARDO M ELIZALDE G Enfermedad diarreica aguda por Giardia lamblia2002Disponible en httpsisbibunmsmedupebvrevistasanalesv63_n1pdfenfermedad_diarreicapdf 13- ZubietaF GiardiaLamblia Estudio comparativo de tres meacutetodos de diagnoacutestico Examn Directo de Heces Enterotest Modificado y Teacutecnica de Sedimentacioacuten Espontaacutenea en tuboDisponible en httpwwwmedicinausmpedupehorizonte1997Art2_Vol1_N2pdf 14-MUNtildeOZF WELLERP TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS2010Disponible en UP TO DATE httpwwwuptodatecomindex 15- PHILLIPSMEvaluacioacuten de diferentes regiacutemenes terapeacuteuticos empleados en el tratamiento de la giardiasis en nintildeos2010Diaponible enhttpbvssldcurevistasmciegovol16_supl2_10pdft4pdf 16- GUIA PARA LA PRAacuteCTICA CLINICA PARASITISMO INTESTINAL Disponible en httpfilessldcucdfcfiles201001boletin-parasitismopdf 17- MulticulturalcomunicationNSW HEALTH 2001 Disponible en httpwwwmhcshealthnswgovaupublication_pdfs7125DOH-7125-SPApdf 18 ALCARAZM Giardia Y GIARDIOSIS 2006disponible en httpwwwseimcorgcontrolrevisionesparasitologiaGiardiapdf 19 SOLARTEMPENtildeAMTransmisioacuten de protozoarios patoacutegenos a traveacutes del agua para consumo humanodisponible en httpwwwbiolineorgbrpdfrc06011 20-JACOBSENKRIBEIROM Prevalence of intestinal parasites in young Quichua children in the highlands of rural Ecuador J Health Pop Nutr 2007 disponoble en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2754013pdfjhpn0025-0399pdf

MEDIDAS PROFILACTICAS CONTROL DEL PACIENTE Para evitar la propagacioacuten de la giardiasis

bull Mantenga en la casa a los nintildeos pequentildeos que tienen diarrea y no los lleve al preescolar guarderiacuteas grupos de juegos o piletas de natacioacuten hasta que la diarrea se haya detenido por completo

Si tiene giardiasis mientras esteacute infectado

no prepare alimentos ni bebidas para otros

no utilice piletas de natacioacuten

no comparta ropa de cama toallas ni utensilios para comer con otras personas CONTROL DE EPIDEMIAS En Norte Ameacuterica es un contaminante comuacuten de las aguas superficiales se han documentado epidemias causadas a traveacutes del agua en Estados Unidos Canadaacute Inglaterra y Espantildea Entre 1986 y 1988 se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domeacutesticas y en otros casos la contaminacioacuten por heces de animales (19) Asiacute se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisioacuten para estos protozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se trata para ser consumida por la poblacioacuten a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos paraacutesitos (19) para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dos protozoarios la filtracioacuten lenta en arena es capaz de retirar entre 93 y 10019 de Giardia Con Cryptosporidium las remociones han alcanzado entre 9999 (4 log) y 99997 (5 log) Se discute con base en la evidencia epidemioloacutegica que los niveles de quistes de Giardiaque persisten en el agua potable (011 quistesl) despueacutes de los procesos de filtracioacuten no son capaces de causar infecciones (19) En sistemas convencionales y filtracioacuten directa se han obtenido remociones entre 25 y 869 en la coagulacioacuten y floculacioacuten se ha removido entre 2 y 3 log respectivamente (19) Estos resultados indican que la instalacioacuten de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad de instalaciones sanitarias no garantizan por siacute solas cambios significativos en la conducta higieacutenica y las praacutecticas sanitarias de la comunidad por lo que es importante complementar estas intervenciones con un componente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal seguacuten estudio realizado en nuestro paiacutes en donde la G lamblia tuvo una prevalencia de 211 entre 293 nintildeos de las comunidades quechuas (20)

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