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Resúmenes de trabajos de investigación

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JORNADAS DE ECONOMÍA DE LA SALUD 26º jornadas internacionales | 27º jornadas nacionales

06 AL 08 DE SETIEMBRE 2017 | Universidad Isalud

COMITÉ CIENTIFICO 2017Dr. Armando Reale Dr. Alejandro Costa Dr. Santiago Torales Mag. Gastón Palópoli Lic. Monica Levcovich Dr. Rafael Kurtzbart Dr. Osvaldo Tibaudin Dr. Martín A . Morgenstern. Secretario Científico.

COMITÉ ORGANIZADOR

Ginés González García.Mariano San Martín.

Sonia Tarragona.Ariel Goldman.Arturo Schweiger.Noemí Savoia. Gladys Elizabeth Cáceres.Ana Pereiro.Pamela Avalos.

JORNADAS DE ECONOMÍA DE LA SALUD • 2017 •

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Asociación de Economía de la SaludXXVI Jornadas de Economía de la Salud RA : Medicamentos e innovaciones tecnológicas : quien pagará la cuenta?; compilado por Martín Morgenstern ; coordinación general de Noemí Savoia. - 1a edición para el alumno - Buenos Aires :Asociación de Economía de la Salud, 2018.

Libro digital, DXReader

Archivo Digital: descarga y onlineISBN 978-987-25906-7-3

1. Tecnología Biomédica. I. Morgenstern, Martín, comp. II. Savoia, Noemí, coord.CDD 660.6


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INDICE

6 al 8 Septiembre de 2017

GASTO EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y SALUD SEXUAL EN LA ARGENTINA. Alejandro Sonis, Mabel Bianco, Susana Checa ..................................................................................................08

REMUNERACIONES EN EL SECTOR SALUD. ESTUDIO DE CASO SOBRE UN GRUPO DE PAÍSES DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE.Mariano San Martin, Alejandro Sonis y Mario Glanc ......................................................................................12

DETERMINACIÓN SOCIAL E INEQUIDADES EN RELACIÓN CON LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE RASTREO DE TUMORES EN ARGENTINASantiago Hasdeu, Laura Lamfre ..........................................................................................................................23

EVALUACIÓN DEL RECURSO HUMANO MÉDICO EN LAS AMÉRICAS, DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS PROPIOS MÉDICOS. Clarisa Marchetti y Diego Casaravilla: ................................................................................................................27

ANÁLISIS DE IMPACTO PRESUPUESTARIO PARA INCORPORAR EL USO DE BOMBAS DE INFUSIÓNCONTINÚA DE INSULINA EN UNA OBRA SOCIAL PROVINCIAL PARA PACIENTES DIABÉTICOS TIP O 1.Hasdeu S., Lamfre L., Picoli D., Villafañe D., Sánchez A., Montero G., Justo L. ..............................................34

EVALUACIONES ECONÓMICAS EN UN SISTEMA DE SALUD FRAGMENTADOLamfre L., Hutter F., Alvarez J., Sanguine V., Altuna J., Hasdeu S., Montero G., Freiberg A. .....................41

ANÁLISIS DE RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA POBLACIONAL DE RASTREO DE CÁNCER COLORRECTAL CENTRADO EN LA EQUIDAD DESDE EL ENFOQUE DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD.Laura Lamfre, Santiago Hasdeu ..........................................................................................................................47

LA ESTRUCTURA DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA, EN LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRESMarcelo Daniel Acha ...............................................................................................................................................49

LAS PRIORIDADES EN EL SISTEMA DE SALUDArmando Reale ........................................................................................................................................................53

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS HOSPITALARIAS PARA LA TOMA DE DECISIÓN.Myriam Girard, Ariel Goldman. .............................................................................................................................55


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FALLAS DEL MERCADO, CRITERIOS A TENER EN CUENTA Y FORMAS DE CONTRATACIÓN EN LA INCORPORACIÓN DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN EL LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS.Noemi Savoia ..........................................................................................................................................................59

EDUCACIÓN PARA EL ALTA: UN PROGRAMA PARA LA REDUCCIÓN DE REINGRESOS NO PROGRAMADOS EN UN HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDADBartellini, MV; Baini, M; Farías, E; Castilla, RA; Díaz, C.A .................................................................................67

ANFOTERICINA B DESOXICOLATO VS. ANFOTERICINA LIPOSOMAL: LOS COSTOS DE EVITAR LA NEFROTOXICIDADZucchi, R ; Sandor, JA ; Del Grosso, R ; Percy Otero E ; Castilla, RA ; Díaz, CA ...........................................71

ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS Y USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS DE ALTO COSTO. LA EXPERIENCIA EN EL SANATORIO SAGRADO CORAZÓN.Díaz, Carlos Alberto . ..............................................................................................................................................75

EL HOSPITAL DEL FUTURO: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.Díaz, CA. Castilla, RA. Burdet, JI. Lebersztein, G. ..............................................................................................81

DIMENSIONAMIENTO DE ENFERMEDADES POCO FRECUENTES EN ARGENTINA: RESULTADOS PARA UNA ENCUESTA PÚBLICA 2016/ 2017, FADEPOF – ANÁLISIS DESCRIPTIVO.Luciana Escati Peñaloza, Clarisa Marchetti .......................................................................................................86

ECONOMÍA DE LA SALUD, CRECIMIENTO Y DISTRIBUCIÓN: UNA PERSPECTIVA CLÁSICASantiago J. Gahn .....................................................................................................................................................92


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TRABAJOS DE INVESTIGACION SELECCIONADOS


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Introducción *Este trabajo se desprende de un informe presentado el 2015, para para UNFPA/NIDI (NetherlandsInterdisciplinaryDemogra-phicInstitute).No se sabe con certeza cuánto es el monto total de gasto en planificación familiar y salud sexual en la Argentina, debido a la fragmentación y la poca información que existe por limitacio-nes propias del sistema. La Encuesta Nacional sobre SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA realizada en el 2015 conjuntamente por el INDEC y el Ministe-rio de Salud de la Nación, proporcionó algunos datos sobre el acceso y uso de los métodos anticonceptivos pero no brindaba más datos sobre el gasto del mismo.Pero con distintas entrevistas a actores claves, la utilización de encuestas nacionales, fuentes secundarias estimaciones pro-pias permite proponer un gasto total en Planificacion Familiar y Salud Sexual Reproductiva, por subsistema en la Argentina.

Objetivo GeneralEstimar cual es el gasto total en Planificación Familiar y Salud Sexual Reproductiva en la Argentina para el año 2014.

MetodologíaSe utilizaron distintas fuentes como la ENGHO 2012/2013, la ENSSyR del 2015 y se realizaron distintas entrevistas a actores claves de los 3 subsistemas de salud.

ResultadosPor la estructura y finalidad del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud de la Nación

compra y provee a todos los efectores públicos sean de de-pendencia local, provincial y/o nacional. Esto significa que el gasto de los insumos de PF a todos los efectores públicos son provistos por el gobierno nacional. Las provincias y municipios se hacen cargo del gasto de personal y la infraestructura para las consultas, excepcionalmente en caso de falta de provisión por parte del PNSSYPR compran, excepto la Ciudad de Buenos Aires y la provincia de Buenos Aires que compran y comple-mentan lo entregado por Nación. El Ministerio de Salud de la Nación también cubre en general la capacitación de personal y la producción de materiales de difusión e información, para estimar el gasto total en Planificación Familiar se consultó a los distintos directores de los programas relacionados de Na-ción (Salud Sexual, SIDA, SUMAR, MaternInf, Remediar (para la logística), además de de CABA, Provincia de Buenos Aires y Santa Fe, esto arrojo un total de 200 millones de pesos inverti-dos para todo el 2014.Del total consolidado del sector gubernamental ,el 90% del gas-to es de la Nación, el 7 % es de la Ciudad de Buenos Aires, y el 3% es aportado por la Provincia de Buenos Aires.Para calcular el gasto de bolsillo en PF1 se tomó en cuenta el promedio del gasto mensual por hogar y de estos se calculo lo correspondiente a PF, para ello se consideró el gasto en anti-conceptivos hormonales, preservativos y mecánicos por quin-til, a lo que se agregó una estimación del gasto en consultas medicas, en base a los datos de consultas de PF de un trabajo elaborado en 2014 por FEIM que señala que el 22% de las con-sultas médicas se pueden estimar debidas a PF.

GASTO EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y SALUD SEXUAL EN LA ARGENTINA.

Alejandro Sonis, Mabel Bianco, Susana Checa

Fundación para Estudio e Investigación de la Mujer –FEIM�. “Vigilancia Ciudadana: un tema de mujeres y derechos humanos”. 2015. Disponible en: http://www.feim.org.ar/pdf/Vigilancia_Ciudadana_FEIM_2015.pdf


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sto indica un alto gasto directo (o de bolsillo) de las personas en PF en Argentina. En cuanto a en que se gasta y como pesa según el quintil, cabe señalar que los hogares con menores ingresos gastan proporcionalmente más, especialmente en anticonceptivos hormonales, menos en preservativos y casi la mitad del gasto en anticonceptivos mecánicos, entre los que está el DIU, un anticonceptivo de mejor costo beneficio ya que tiene una duración de 10 años y protege con una efectividad similar a los hormonales. Este alto gasto de bolsillo en PF en Argentina se corresponde a lo observado en general en Améri-ca Latina y el Caribe según un Informe de IPPF de la región del Hemisferio Norte y el Foro LAC que señala que en los países de la Región el gasto de bolsillo de salud es más alto que en el mundo y también en Salud Sexual y Reproductiva, indicando que en promedio en la región, uno de cada tres dólares U$S que se gasta en la región para Salud Sexual y Reproductiva proviene de los bolsillos de las personas. El documento señala que en la región la mayoría de los insumos anticonceptivos son adquiridos con recursos de los hogares, y que los MAC figuran entre los medicamentos más vendidos en las farmacias en seis países de la región2

El cuadro siguiente muestra el peso relativo de los distintos tipos de insumos en relación a los ingresos del hogar. A diferencia de

los valores en pesos que se ajustaron a los aumentos ocurridos a Diciembre del 2014, en este cuadro se observa el peso relativo que en los hormonales es cuatro veces mayor en el quintil 1 en relación al quintil 5, esto indica una regresividad importante.Luego se estimó el gasto total anual de los hogares de todo el país según quintil de ingreso para el año 2014, expresándose ese tota en el cuadro siguiente. Como la Encuesta es de marzo 2013, se actualizaron los valores a diciembre 2014 a través del Índice de Precios al Consumidor –IPC� sector salud. En el cuadro 8 puede verse como los gastos totales anuales de los hogares para compra directa (gasto de bolsillo) de Anticonceptivos hor-monales es el principal volumen de gasto según ingreso de los hogares, siendo mucho mayor en todos los quintiles a los otros gastos. Solo el quintil 5 supera en casi un 25% al gasto en Anti-conceptivos hormonales. El gasto en consultas es un 50% me-nos en el quintil 1 en relación al quintil 5, o sea las consultas ge-neran el doble y un poco más de gasto directo en los hogares con ingresos más altos, pero en valores mucho menores a los gastos totales en MAC. Los preservativos aumentan el gasto total de los hogares a partir del quintil 3 en adelante. El quintil 3 tiene un gas-to muy alto en preservativos, esto indica que en estos sectores con mejores ingresos, el cuidado de la prevención del VIH/sida es mucho mayor que en los del primero y segundo quintil.

2. Tobar, Federico (2013) La trampa del ingreso medio: Una crisis de crecimiento del en el aseguramiento de insumos de salud Sexual y reproductiva en América Latina y el Caribe. Nueva York, UNFPA; y Fondo de Población de Naciones Unidas e Instituto de Interdisciplinarios Holandesa de Demografía (2012) FinancialResource-FlowforPopulationactivities in 2012, Nueva York, UNFPA


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Estimación del gasto en PF de las Obras Sociales y Prepagos, Argentina 2014

El sector de obras sociales según ley nacional 25.673 tiene en-tre las prestaciones médicas obligatorias �PMO� la atención en Salud Sexual y Reproductiva incluida la provisión gratuita de MAC. Lamentablemente no es posible cotejar su cumplimiento ya que las obras sociales –OS� no están obligadas a brindar información de sus prestaciones. Las personas beneficiarias para hacer reclamos deben hacerlos a través de la oficina de defensa al consumidor, como en caso de la adquisición de cualquier otro bien. El gasto de las OS y los Seguros Médicos

privados o Prepagos es por lo tanto muy difícil de conocer, ya que cada OS o sea las 300 o más

existentes y los Prepagos tienen sus propias estadísticas y estas no son públicas. Por ello es necesario trabajar con estimaciones. Para esta estimación se utilizó

1� el valor estimado dentro del PMO de cada componente de los insumos y de la consulta de servicios de Sexual y Reproductiva, en base a la estimación realizada por Van Der Kooy y otros, de la Consultora Prosanity en el 2014, para el gasto de las Obras Sociales y de los Seguros privados.

2� Este valor se aplicó a los datos de la población usuaria estimada según la cobertura analizada en base a la ENSSYR, obteniéndose entonces el gasto de las OS y Seguros médicos privados, esta estimación se hizo para la población cubierta por estos sistemas, El gas-

to anual se multiplico por la población cubierta obte-niéndose el dato del gasto total por año gastado por estas instituciones.

Luego se estimó cómo este gasto global se distribuye según el total de las obras sociales y según sus componentes: Obras Sociales Nacionales, Obras Sociales Provinciales y PAMI (la obra social que nuclea a los jubilados y pensionados). Tam-bién el gasto que corresponde a las Prepagas o Seguros Priva-dos. Para esto se utilizó la estimación de la población cubierta por estas distintas instituciones según el estudio de Sangui-netti del 2015. Reflexiones

Este trabajo intenta aportar información sobre cuánto es el gas-to total en Planificación Familiar y Salud Sexual Reproductiva en los 3 subsistemas de salud, uno de los hechos que resaltan es como el gasto en bolsillo triplica al gasto del sector público consolidado, que si bien es creciente en los últimos años sigue teniendo dificultades en el acceso para la población, este

aspecto muestra la regresividad del mismo, ya que compone de un porcentaje más alta dentro canasta en los quintiles más bajos y resulta un eje central a tener en cuenta.Asimismo el gasto en salud en el sector público representa me-nos del 10% del gasto de la seguridad social, observando a las Obras Sociales Nacionales como representa el mayor porcen-taje del total de la seguridad social, lo cual resulta lógico con casi sus 15 millones de afiliados.


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Bibliografía

• Federación Internacional de Planifi cación Familiar/Re-gión del Hemisferio Occidental –IPPF�. “El dinero impor-ta en países de renta media. Fondos para la salud sexual y reproductiva en América Latina y el Caribe (ALC)”. 2015. Disponible en:https://www.ippfwhr.org/sites/de-fault/fi les/IPPF_MoneyMatters_LO9sp�Web.pdf

• Fondo de Población de Naciones Unidas e Instituto Inter-disciplinario Holandés de Demografía (2012). “Financial Resource FlowsforpopulationActivities in 2012.” Nueva York: UNFPA. http://www.unfpa.org/sites/default/fi les/pub�pdf/GPAR%202012%20Sept.pdf

• Fundación para Estudio e Investigación de la Mujer –FEIM�. “Vigilancia Ciudadana: un tema de mujeres y de-rechos humanos”. 2015. Disponible en: http://www.feim.org.ar/pdf/Vigilancia_Ciudadana_FEIM_2015.pdf 17

• Instituto Nacional de Estadísticas y Censo –INDEC�. “ENGHo Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares 2012/2013. Resumen metodológico. 2013”. Disponible en: http://www.indec.gov.ar/ftp/cuadros/menusuperior/engho/engho2012_resumen_metodologico.pdf

• Jorge Raúl Jorrat [et.al.], Ministerio de Salud de la Nación. “Utilización y gasto en servicios de salud en Argentina 2010”, Argentina 2011. • Ministerio de Salud de la Na-ción; Ministerio de Economía y Finanzas Públicas de la Nación; Programa Nacional de Procreación Responsa-ble y Salud Sexual y Reproductiva –PNSSyPR�; Instituto Nacional de Estadísticas y Censo –INDEC�. “Encuesta Nacional sobre Salud Sexual y Reproductiva 2013 �ENS-SyR 2013� : Presentación de resultados“, Argentina 2013.

• Tobar, Federico (2013) La trampa del ingreso medio: Una crisis de crecimiento del en el aseguramiento de insu-mos de salud Sexual y reproductiva en América Latina y el Caribe. Nueva York, UNFPA; y Fondo de Población de Naciones Unidas e Instituto de Interdisciplinarios Holan-desa de Demografía (2012) FinancialResourceFlowfor-Populationactivities in 2012, Nueva York, UNFPA

• Van der Kooy, E. Pezzela, H. y Roldán, R. “Programa Mé-dico Obligatorio. Estimación del Gasto Necesario para Garantizar la Cobertura. Actualización Julio 2014”. Pro-sanityConsulting


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Introducción Los Servicios de Salud son intensivos en recursos humanos. Se estima que más del 65% del gasto en salud es explica-do por el pago de salarios1, existiendo desigualdades entre profesiones y hacia el interior de ellas, según el tipo de es-pecialidad.Los recursos humanos son la base de los sistemas de salud (OMS, 2005) que dependen del volumen, las capacidades y la dedicación de la fuerza laboral sanitaria. Pese a que en algunos países se han disminuido los profundos desequili-brios que existían en la fuerza de trabajo en el campo de la salud... aún perdura la subvaloración del rol de los recursos humanos como un factor de cambio social, con la percep-ción de que constituyen un gasto creciente y no una inver-sión para mejorar la salud y el desarrollo (OPS, 2017). En el llamado a la acción de Toronto (OMS, 2005), se advertía que el financiamiento para el desarrollo del personal de salud era uno de los ejes centrales para lograr mejores desempe-ños de los sistemas de salud. Los salarios son un elemento clave en la atención de la sa-lud, no sólo por el costo que acarrean para el Sistema, sino porque influyen en la satisfacción laboral y de vida, la pro-ductividad, así como en el desgaste y la migración intra y entre países de los trabajadores del sector. Existe un triple beneficio de la inversión en personal sanitario: beneficios sociales y económicos, especialmente para las mujeres, mejores resultados sanitarios; y una robusta defensa de pri-mera línea para la seguridad sanitaria mundial2 . Por otra parte, el Informe de Salud en el Mundo del año 2010 advertía que buena parte de la ineficiencia provenía del inefi-ciente uso de los RRHH. Priorizar la inversión para mejorar la capacidad resolutiva del primer nivel de atención es un pilar fundamental de la Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud. Sin embargo, persisten importantes diferencias en las remuneraciones que perciben los profesionales médicos y no médicos, por

tipo de especialidad y entre los distintos niveles de atención, tanto en el sector público como en el privado (OPS, 2017). Los estudios sobre remuneraciones a los trabajadores de la salud, en la Región de las Américas suelen enfrentarse al de-safío de la escasa información disponible, ya sea por la difi-cultad derivada de la inexistencia de registros únicos, por la multiplicidad de financiadores, sistemas de salud fragmen-tados y diversas modalidades de pago a los trabajadores del sector, especialmente médicos. Normalmente, las bases de datos internacionales emplean altos niveles de agregación ocupacional y no están suficientemente estandarizadas en sus clasificaciones para permitir la comparabilidad entre países. Cabe destacar que existe escasa literatura sobre compara-ción de salarios en el sector salud, sobre todo para otras profesiones/disciplinas que no son las del médico. Tomado en cuenta estas consideraciones, se llevó a cabo, en el mar-co del proyecto Rissalud3, un relevamiento de las remunera-ciones percibidas por los trabajadores de la salud en países de la región latinoamericana con el objetivo de comparar y analizar las diferencias tanto entre países como entre pro-fesiones.

Objetivo GeneralRealizar un análisis comparativo de las remuneraciones per-cibidas por integrantes de los equipos de salud en 10 países de la Región de América Latina y el Caribe: Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Honduras, Paraguay, República Dominicana y Uruguay.

Objetivos específi cosElaborar indicadores de remuneraciones de recursos huma-nos en el sector salud a partir de su medición en dólares corrientes, ajustados por Paridad de Poder Adquisitivo (PPA) y Producto Bruto Interno per Cápita (PBIpc).

REMUNERACIONES EN EL SECTOR SALUD. ESTUDIO DE CASO SOBRE UN GRUPO DE PAÍSES DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE.

Mariano San Martin, Alejandro Sonis y Mario Glanc

1. Se utiliza la palabra “salario” como indicativo de remuneración, a pesar que las modalidades contractuales son múltiples.2. 69° Asamblea OMS. Personal y servicios de Salud. Año 2.016.3. Rissalud, es una Red Colaborativa Regional de apoyo a la gestión de Redes de Servicios de Salud Su propósito es el de conformar una herramienta proactiva integrada por referentes políticos y técnicos de los países que la integren para propiciar el conocimiento, la sistematización de experiencias y la cooperación Sur- Sur a través de la conformación y la implementación de un Bien Público Regional, expresado como una Red Colaborativa. www.rissalud.net


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MetodologíaEl relevamiento se realizó a partir de fuentes de información primaria, recopilada por los referentes de los países que in-tegran el Proyecto Rissalud,, entre marzo y junio de 2017. Incluye diferentes categorías de trabajadores del sector sa-lud. Para cada una se registró el salario percibido “de bolsillo” (libre de impuestos y contribuciones). Para poder compararlos se ajustó por hora de trabajo, va-lorizada en dólares corrientes del año 2016 y se ajustaron por paridad de poder adquisitivo. Se tomaron como referen-cia cinco tipos disciplinas/profesiones: Médico/a (Hospital y Primer Nivel de Atención (PNA)), Odontólogo/a (PNA), Enfermero/a (PNA) y Asistente Sanitario (PNA). Se utilizó como referencia el salario del sector público 4, a excepción de Uruguay que se tomó, adicionalmente, la refe-rencia del de la Seguridad Social. Para comparar el salario percibido y el ingreso promedio de la economía (PBIpcPPA), se anualizaron los salarios de for-ma tal de hacer comparables las variables. La utilización de estos indicadores nos permite:

• Ajustar el salario por PPA, estimar la capacidad adquisi-tiva del salario en cada país

• Relacionar al salario con el PBIpcPPA, estimar, de una manera indirecta, cual es la relación de la remuneración de los trabajadores de la salud, con el ingreso promedio de la economía.

Los datos correspondientes a PBI y PBI-PPA fueron obte-nidos del sistema de indicadores del Banco Mundial (Data-Bank5 , cuyo el último dato disponible corresponde al 2015.

ResultadosSe realizaron diversas comparaciones. Se han selecciona-do y analizado aquellas que adquieren mayor relevancia. El Gráfico 1 presenta una primera aproximación a las remune-raciones percibidas por hora, ajustadas por poder adquisi-tivo, de todas las profesiones/disciplinas, donde se mues-tran con claridad las diferencias entre profesiones y países.

4. Lamentablemente no se cuenta con información del sector privado. La difi cultad para obtenerla e un factor común en los países de la Región.5. http://databank.worldbank.org/data/home.aspx

Gráfi co 1: Remuneración por hora PPA. Fuente: Elaboración propia sobre información provista por países miembros del Proyecto Rissalud.

(*) Sin datos de médicos de hospital en Brasil.


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Complementando al gráfico, en la tabla 1, se observa que la remuneración promedio en el grupo de países selecciona-dos, es de USD 8,8 por hora, con extremos máximos en Chile 14,7 y mínimos en Honduras 4,0, dólares corrientes por hora respectivamente. Es llamativa la amplitud de las diferencias registradas en todas las categorías, no solo entre países, sino al interior de los mismos e incluso entre jurisdicciones de un mismo país (Argentina). La remuneración promedio a los médicos del primer nivel es de 25,1 dólares corrientes por hora y del segundo 27.1, prác-ticamente duplican a la de los enfermeros 12,6 y más que triplican a la de los asistentes sanitarios 6,3. Por su parte la remuneración promedio a odontólogos 16,0 dólares corrien-tes por hora se encuentran cerca del promedio. Pese a no ser tan significativas las diferencias entre remu-neraciones a médicos, notamos que, en 8 de los 11 casos, el salario es mayor para el médico de Hospital (siendo Chile la diferencia extrema). Solo en los casos de Paraguay, San-tiago del Estero y Uruguay (IAMC) la remuneración es mayor en el PNA. Las diferencias tienden a disminuir en promedio,

cuando se las ajusta por PPA (Tabla 2), aunque aumentan, en el caso de los médicos del PNA y de Hospital. La Tabla 3 relaciona el ingreso de los médicos del segundo nivel con el resto de las categorías: las mayores diferencias con los asistentes sanitarios, alcanzando un valor extremo de 9,90 para Republica Dominicana y un valor mínimo para Santiago del Estero (0,64). La relación entre médicos de APS y Hospital, encuentra el valor máximo en Chile, donde el mé-dico del segundo nivel recibe un 44% más de salario. En la relación con enfermería se destaca Ecuador, donde la diferencia es menor al 10%, contrapuesta con un promedio de 188% veces, y un valor extremo en República Dominicana de 337%. En relación a los odontólogos las diferencias son prácticamente del 30% en promedio, con valores extremos en Honduras 2,67 veces, y en Santiago del Estero y Para-guay (86%).

Remuneraciones a Médicos del PNA y de Hospital.

En el caso de los médicos del PNA, existe una diferencia de casi cinco (4,9) veces entre las remuneraciones del país de mayor y menor nivel de ingreso, que en este caso resultan ser Brasil y la Provincia de Entre Ríos. La diferencia es ape-

Tabla 1: Remuneración por hora en dólares corrientes 2016.


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Tabla 2: Remuneración por hora ajustada por paridad de poder adquisitivo

Fuente: Elaboración propia sobre información provista por países miembros del Proyecto Rissalud.

Tabla 3: Relación de ingresos de medico de hospital con otras disciplinas/profesiones:



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nas menor para el caso de los médicos de hospital alcan-zando a (4,5) veces entre los límites, que resultan ser Chile y Entre Ríos. Tabla 4.En términos de la relación PBIpcPPA y salario ajustado por PPA, podemos observar que en la mayoría de los países el valor es menor a 1, con casos extremos en las tres jurisdic-ciones de Argentina y en Costa Rica. Paraguay, Honduras y Brasil se diferencian notablemente del resto, en el caso del PNA. Algo similar ocurre con las remuneraciones a los médicos del segundo nivel

En el gráfico 2 se observa que Brasil es el país que más paga por hora a sus médicos del primer nivel de atención pese a no encontrarse dentro del grupo de los países con ma-yor ingreso, también se destaca Paraguay que pese a ser un país de bajos ingresos es uno de los países de mejores retribuciones.El grafico 3 muestra a Chile como el país que mayor salario paga a los médicos del hospital, sin embargo, eso condice

con su ingreso per cápita que es el más alto de la región. Las Jurisdicciones de Argentina (Santiago del Estero, Bue-nos Aires y Entre Ríos), se encuentran en el cuadrante de bajo salario y alto PBIpcPPA, pese a ser uno de los países con mayores ingresos es el de menores salarios de médicos de hospital. República Dominicana, muestra mejor remune-ración que Uruguay, Argentina y Costa Rica, siendo un país con un ingreso per cápita menor a estos.

Remuneraciones a Odontólogos del Primer Nivel de Atención Existe una diferencia de casi cinco (6,29) veces entre las remuneraciones del país de mayor y menor ingreso. Ajus-tadas por PPA las diferencias aumentan llegando a 4,58. Finalmente en términos de PBIpcPPA y PPA, vemos que las diferencias son mayores alcanzando a 6,69. Con un grupo de países llamativamente debajo del promedio.

Tabla 4: Remuneración por hora a Médicos del PNA y de Hospitales



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Tabla 5 y Grafi co 4. Remuneraciones a Odontólogos del Primer Nivel de Atención



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Remuneraciones a Enfermeros del Primer Nivel de Atención

Existe una diferencia de casi cinco (5,9) veces entre las re-muneraciones del país de mayor nivel de ingreso y el de me-nor. Ajustados por PPA las diferencias disminuyen llegando

Tabla 6 y Grafi co 5: Remuneraciones por hora a Enfermeros del PNA Atención

a (4,48) veces. Finalmente en términos de PBI y PPA, vemos que las diferencias son mayores alcanzando a (5,15). En el gráfico se observa que Ecuador es el país que más paga por hora a los enfermeros, lo cual pone de relieve un incentivo diferente al del resto de los países pese a no ser de uno de los países con mayor PBI de la región


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A su vez se observa como Argentina, nuevamente pese a ser un país con los ingresos más altos de la región, es uno de los que menos paga a sus enfermeros, casi la misma remune-ración que El Salvador que muestra la mitad de los ingresos del país del sur. Es de destacar la situación de Paraguay que se diferencia notablemente del resto.

Remuneraciones a Asistentes Sanitarios Observamos una diferencia de casi cinco (5,3) veces entre las remuneraciones del país de mayor nivel de ingreso y el de menor. Ajustados por PPA las diferencias aumentan lle-gando a 4,25 veces.

Fuente: Ídem anterior

Tabla y Grafi co7: Remuneraciones a Asistentes Sanitarios


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Fuente: Ídem anterior.

En el gráfico se observa como Paraguay y Ecuador, son los países más pagan a sus asistentes sanitarios. Cabe enfa-tizar como los países más ricos de la región no priorizan a esta profesión, (o al menos en cuanto a su remuneración sa-larial). El caso de Santiago del Estero es excepcional ya que es una provincia de baja renta per cápita, en un país de renta alta, para la región. Nuevamente, es de destacar la situación de Paraguay que se diferencia notablemente del resto.

Reflexiones Este estudio aporta información disponible en un campo donde es relativamente escasa. La indagación relevada pro-viene, además, de fuentes primarias, brindada por referentes de países miembros del Proyecto Rissalud y que si bien al tratarse de un documento de trabajo admite limitaciones metodológicas, resulta evidente como primer observación que son las políticas públicas, particularmente en materia de salarios e incentivos las que definen el perfil remunera-tivo de los integrantes del equipo de salud y no la riqueza relativa del país en cuestión. Un primer análisis a los resultados, sin pretender ser conclu-yente, reafirma la preponderancia del modelo Médico Hege-mónico y Hospitalocéntrico, donde los médicos del segundo nivel de atención, son los que perciben mayores salarios. A pesar de ello en 3 jurisdicciones el salario del médico del

PNA es mayor. Y solo en un país el salario del Odontólogo del primer nivel lo supera.Las razones son probablemente múltiples y de dispar inten-sidad, y deberán ser examinadas con cuidado en estudios futuros, aunque el multi-empleo quizás pueda ser una de ellas. Las mediciones de productividad también brindarían buena información para comprender mejor esta situación. En términos comparativos se destaca que los enfermeros ganan en promedio un 40% menos que los médicos del pri-mer nivel de atención, excepto por los casos de Ecuador y la Provincia de Entre Ríos, que tiene salarios similares.Otra profesión que se destaca por su vínculo estrecho con la estrategia de APS, es la del asistente sanitario, o agente sanitario, el que no obstante en la práctica está lejos de priorizarse; su salario representa casi un 40 % del que per-cibe un médico del primer nivel de atención, con una dife-rencia máxima de casi 10 veces (República Dominicana). La excepción en este caso es por la provincia de Entre Ríos, que es 15% menor.La gestión del RR.HH en salud no se agota de ningún modo en el monto de su remuneración. Sin embargo, el perfil que adopta constituye una clara señal en relación a la política de incentivos que introduce en el sistema para el logro de sus objetivos. Los resultados verificados permiten observar que con las apuntadas excepciones, pareciera que la herramienta sala-


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rial no está siendo utilizada en la región para jerarquizar el primer nivel de atención ni para promover la inter disciplina ni el empoderamiento de los trabajadores del sector a cargo de la estrategia de Atención Primaria de la Salud. Si bien el presente trabajo no pretende arribar a una con-clusión definitiva al respecto, es posible que la gestión del RRHH en la Región esté conservando modalidades y mon-tos remunerativos tributarios de criterios de gestión que se opongan a las estrategias que desde esas mismas adminis-traciones son impulsadas.

Bibliografía

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Introducción Según la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Sa-lud de la Organización Mundial de la Salud , las inequida-des en salud son las diferencias sistemáticas (no debidas al azar), injustas y evitables en la capacidad de funcionar de las personas. Las mismas pueden darse a nivel individual o colectivo y resultan de la desigual distribución del poder y los recursos a lo largo de la escala social, son acumulables en el tiempo y, además, pueden ser revertidos a través del abordaje de las políticas públicas desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud. Las inequidades en salud tienen sus raíces en los procesos de estratificación social de una sociedad y, por lo tanto, es-tán vinculadas con la realidad política y fundamentalmente con la asignación diferencial del poder, la riqueza y los re-cursos de acuerdo con las posiciones sociales.Diversos estudios muestran la relación entre el gradiente socioeconómico y la inequidad en el ingreso con los resul-tados de salud . La pobreza y la inequidad se manifiestan en toda la región de Latinoamérica y dificultan los avances en salud .En la actualidad, múltiples factores no biológicos son con-siderados como determinantes del pronóstico de pacientes oncológicos, entre ellos variables socioeconómicas, edu-cacionales, étnicas, el tipo de seguro médico o incluso el estatus migratorio, que para determinados grupos implican un acceso limitado o tardío a procesos diagnósticos . El análisis de las desigualdades sociales y cáncer incluye las diferencias en las condiciones de vida y trabajo, atención médica inadecuada y políticas sociales que afectan los de-terminantes sociales como ocupación, ingresos, riqueza, po-breza y educación . Ello desemboca en discriminación social y en desigualdades en la incidencia, prevención, diagnósti-co, tratamiento, supervivencia, calidad de vida y mortalidad por cáncer .

El cáncer de mama, el de cuello uterino y el colorrectal re-presentan una elevada carga de enfermedad en Argentina (cita Borruel), están entre las principales causas de morta-lidad por cáncer (ATLAS MORTALIDAD INC), y podrían ser reducidos mediante estudios de rastreo y detección precoz (Buscar una cita del INC que englobe a los 3 tumores).La encuesta Nacional de Factores de Riesgo incorpora pre-guntas sobre realización de estudios de rastreo y detección precoz de tumores, e incluye información socioeconómica, contándose con información de tres cortes en los años 2005, 2009 y 2013.

ObjetivoEl presente estudio tiene como objetivo analizar la existen-cia de diferencias en la cobertura de estudios de rastreo y detección precoz de cáncer colorrectal, de cuello uterino y de mama según las variables sociodemográficos de la En-cuesta Nacional de Factores de Riesgo, que permitan sos-pechar la existencia de inequidades en el acceso según los determinantes sociales de la salud.

MétodosSe trabajó sobre las bases de microdatos de las Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo para los años 2005, 2009 y 2013. Para cada año se estudió la relación entre las varia-bles socioeconómicas y la tasa de cobertura de estudios de rastreo y prevención precoz de tumores.

ResultadosPara los tres tumores se observa un gradiente donde, a mayor nivel de ingresos, mayor cobertura de estudios de rastreo y detección precoz. Esto puede observarse en el siguiente gráfico al desagregar por quintiles de ingreso los resultados de la ENFR 2013.

DETERMINACIÓN SOCIAL E INEQUIDADES EN RELACIÓN CON LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE RASTREO DE TUMORES

EN ARGENTINASantiago Hasdeu* **- Laura Lamfre* **

*. RedArets (Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias)** Centro Universitario de Estudios en Salud Economía y Bienestar - Universidad Nacional del Comahue


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En el grafico superior se observa que para cada población blanco, el rastreo de cáncer de cuello uterino es que presen-ta una mayor cobertura, comparativamente con la detec-ción precoz de cáncer de mama que ocupa el segundo lugar, y el rastreo de cáncer colorrectal que ocupa el tercer lugar. Para cada uno de los tres tumores se repite la existencia del gradiente por nivel de ingresos.Incluso el rastreo de CCR, que cuenta con el más incipiente de los tres programas nacionales (INC Gualdrini, Ubaldo) y con cifras más bajas de cobertura, presenta un gradiente donde la población con mayor nivel de ingresos es la que más cobertura efectiva reporta presentar.Al desagregar aún más el nivel de ingresos, se puede obser-var la existencia del mismo gradiente, como puede apreciar-se en el gráfico siguiente:

En el caso de rastreo de CCR los cinco agrupamientos más bajos de ingresos parecen presentar un autoreporte de co-bertura de estudios de rastreo similar entre ellos. Una ob-servación similar puede realizarse acerca de los tres agrupa-mientos con menor nivel de ingresos sobre la realización de estudios de mamografía.Desagregando por niveles de educación la cobertura de rastreo y detección precoz se observa que la cobertura de Papanicolau en los niveles más bajos de educación es unas 4 veces menor que los de mayor nivel educativo.


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En el caso de mamografía la brecha entre ambos grupos de nivel educativo es levemente menor. Globalmente no parece observarse reducciones en la bre-cha de realización de rastreo entre el grupo de mayor y me-nor nivel educativo, a diferencia de lo que se observa para Papanicolaou (en el periodo 2005-2009)

En el caso del rastreo de CCR, no se pueden realizar com-paraciones temporales por haber sido recién incorporado en las preguntas de la encuesta a partir del año 2013.Acerca de la cobertura en salud, se observa en los siguien-tes gráficos que la población con cobertura presenta mayor realización de estudios de rastreo.


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La diferencia es menor para Papanicolaou que para ma-mografía; En ambos casos se observa una reducción de la brecha entre 2005 y 2009.

ConclusionesLa realización de estudios de rastreo y detección precoz del cáncer de mama, cuello uterino y colorectal muestran una fuerte correlación con los determinantes sociales de la salud. En esta primera aproximación demostramos la exis-tencia de un gradiente socio-económico que implica que las personas con mayor nivel educativo, mayor nivel de ingre-

sos, y con cobertura de obra social se benefician más que otros grupos.Esto ya fue estudiado y demostrado previamente en otros países. Las intervenciones sanitarias desde Salud Publica son muchas veces aprovechadas mejor y más rápidamente por los grupos mas favoresidos, lo que Tudor Hart denomi-no ley de la salud inversa. Conocer la existencia de estas brechas de inequidad y mantener un monitoreo cercano es fundamental para poder reducirlas con políticas sanitarias. Solo asi podrá reducirse la carga de enfermedades por tu-mores prevenibles o detectables en una etapa precoz con equidad en el acceso.


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Introducción En octubre del 2005, en Toronto, la Organización Pan-Ame-ricana de Salud, el Ministerio de Salud de Canadá y el Minis-terio de Salud y Cuidados Prolongados de la Provincia de Ontario promovieron una reunión regional de los Observato-rios de Recursos Humanos en Salud con el objeto de unir los países de las Américas alrededor de un compromiso común: La promoción de los recursos humanos en salud.En esta reunión se produjo el “Llamado a la Acción de Toron-to para una Década de Recursos Humanos en Salud” (2006-2015). El objetivo era que en el año 2015 cada país hubiera alcanzado un progreso significativo en sus metas de salud basándose en el desarrollo de su propia fuerza de trabajo, lo cual constituye el fundamento del sistema de salud1. El Informe sobre la salud en el mundo del año 2006 presenta una evaluación realizada por expertos acerca de la crisis de personal sanitario que atraviesa el mundo, así como va-rias propuestas ambiciosas para abordar ese problema a lo largo de la siguiente década. Este informe recomienda que favorecer y promover una efectiva interacción entre institu-ciones formadoras de Recursos Humanos y los propios ser-vicios de salud, convergiendo la enseñanza hacia la realidad del trabajo en salud, los actores involucrados ejercitan e incorporan los principios de equidad, de la universalidad del acceso y de integralidad de las acciones.2 Ahora, con la certeza de que el recurso humano médico sustenta al sistema de salud, se ha diseñado una encuesta para los profesionales médicos de la región a fin de recabar su visión con el propósito de aportar información directa de primera mano.

ObjetivoConocer los principales retos actuales de la práctica médica en las Américas.

Metodología.A través de Save The Children se hizo una convocatoria ex-plorando la voluntad de colaborar con la emergencia pos-terior al Huracán Matthew en Haití y con el incentivo de un donativo a la causa por cada cuestionario recibido. La en-cuesta es cuantitativa, en línea, con cuestionario estructura-

do, con preguntas cerradas y en 7 países americanos desde 20/10/16 al 4/11/16. En una etapa previa a la encuesta se realizó un tamizaje de definiciones cualitativas de las principales descripciones, desafíos profesionales y obstáculos para los pacientes. En la etapa principal se realiza la encuesta cuantitativa on line con preguntas cerradas. (Anexo con las preguntas)Criterios de inclusión: Profesionales Médicos residentes en América Latina relevados por Fine Panel (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y en América del Norte relevados por Reckner Heathcare (Estados Unidos y Canadá)).

Fig. 1 La muestra (n = 2870).

n Total 2.870 LATAM 2.524 USA/CAN 312/34 ARG 377 BRA 1.040 CHI 102 COL 385 MEX 620

EVALUACIÓN DEL RECURSO HUMANO MÉDICO EN LAS AMÉRICAS, DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS PROPIOS MÉDICOS.

Clarisa Marchetti y Diego Casaravilla:


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Fig. 2. Perfi l de los entrevistados. Practicas por país. Médicos de diversas prácticas médicas (especialmente en hospital público, privado y consultorio)

Fig. 3 Grupo etario total.


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Resultados Ante la primera consulta, ¿Cómo se sienten los médicos en América? En LATAM los médicos se sienten principalmente desvalori-zados, mal remunerados y sobrecargados. Por el contrario,

en USA/Canadá si bien comparten el definirse como sobre-cargados, e incluso presionados, tienen una auto-percep-ción más benigna que sus colegas del sur destacando el es-fuerzo y la dedicación.

Fig. 4 Género total. Hay una ligera mayoría en el género masculino, excepto en Argentina. En México y Norteamérica, la tendencia al género masculino es mucho más marcada (México. 60% / Norte América 76%).

Fig. 5 Perfi l de los entrevistados. La muestra incluyo médicos de diversas prácticas (especialmente en hospital público, privado y consultorio).

Tabla 1. Pregunta. 7. ¿Y si tuviera que elegir uno solo, cuál sería el adjetivo que mejor los describe a los médicos del país? Principal adjetivo (entre + de 20 opciones positivas y negativas)


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En la Auto-descripción por país LATAM: Principalmente el médico de Brasil se siente “desvalorizado”. Argentina, Co-lombia y México su mayor peso se encuentra “mal remune-

rados”. El médico de Chile se acerca más a la autodefinición del norte.

Tabla 2. Pregunta. 7. ¿Y si tuviera que elegir uno solo, cuál sería el adjetivo que mejor los describe a los médicos del país? Principal adjeti-vo (entre + de 20 opciones positivas y negativas)

En la siguiente consulta, Principales desafíos. Existe la percepción general de que a la profesión médica se le ha perdido la valoración por parte de la población que tiempos pasados ostentaba. En mayor medida se presenta en LATAM, región que se distingue globalmente por las bajas remuneraciones y la falta de insumos. En USA/Canadá los médicos se sienten presionados por la sobrecarga de traba-jo como principal dilema profesional.

Tabla 3. Preg. 5b ¿Y si tuviese que elegir un desafío, cuál sería el más relevante? Principales desafíos.

Con diferentes enfasis en todos los paises de LatAm se reite-ran los mismos tres desafios que se ligan directamente con la adjetivacion de la profesion. México agrega con particular incidencia el problema de falta de insumos y medicamentos en los lugares de trabajo.


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A continuación se indagó en referencia al Sistema de Salud ¿América cuenta con un sistema de salud que se adapte a las necesidades de los pacientes?En términos generales la opinión profesional es que no se cuenta con un sistema de salud adecuado, los hospitales públicos generales no prestan una buena atención a los pa-

Tabla 4. Preg. 5b. ¿Y si tuviese que elegir un desafío, cuál sería el más relevante?Principales desafíos

Tabla 5. Pregunta 1. Tomando en cuenta integralmente el funcionamiento del sistema de salud de su país, si tuviera que califi carlo en una escala de excelente a malo, en cuanto a la atención de los pacientes como lo califi caría Ud.? Entendemos que existen en cualquier sistema

de salud una gran heterogeneidad con lo cual le pedimos nos ayude con un juicio global teniendo en cuenta el total de la población.

cientes y la cobertura del sistema público es insuficiente. La atención recibida por los pacientes es mejor evaluada en USA/Canadá. Por el contrario las evaluaciones más bajas están en Brasil y Colombia. Las clínicas y hospitales priva-dos y los profesionales de la salud son mejor evaluados.

Calidad de atención. Los médicos de USA/Canadá tienen la mejor percepción de calidad en términos de atención médica en general. El 80% la considera buena, muy buena o excelente, mientras en América Latina el 70% de los pro-fesionales la define como regular o mala. Brasil, seguido

por Colombia y México son los países que registran la percepción más negativa en cuanto a la atención médica en general.Argentina y Chile registran una percepción más hetero-génea.


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Tabal 6. Calidad de atención Signifi cativamente, en LATAM, los médicos menores de 40 años representan la mayor proporción de opiniones negativas.

La evaluación atención por institución en USA/Canadá el sistema público de salud goza de una excelente percepción. Sin embargo, en LATAM los seguros privados se perciben de mayor calidad que en USA/Canadá.Tabla 7. Evaluación de obstáculos por porcentaje de pa-cientes afectados y evaluación de severidad del obstáculo.

Calidad de atención. Pregunta 2. Y pensando ya en las dife-rentes instituciones que tienen incidencia en el sistema de salud, cómo los evaluaría en cuanto a su aporte a la calidad de la salud de los pacientes?

Conclusiones: En la evaluación de la práctica profesional, los profesionales médicos latinoamericanos reflejan una pobre apreciación de la situación general de su colectivo. Se sienten mal re-munerados, sobrecargados y desvalorizados. Un desafió adicional a un sistema que los sobrecarga sin valorarlos ni remunerarlos adecuadamente es la falta de insumos y me-dicamentos adecuados. El contraste es notorio con sus colegas del norte que, si bien se perciben en un ambiente con una gran carga de trabajo, la baja remuneración y la falta de insumos básicos no apa-recen como problema relevantes. Se destacan otros valores positivos para definir la actividad, como la dedicación y el esfuerzo.

En referencia a la evaluación del sistema de salud, este con-traste entre ambas Américas se refleja en la diametralmente opuesta percepción de la calidad del sistema de salud. En USA/Canadá es globalmente percibido como muy bueno, mientras que en América Latina en general se lo ve como regular o malo. En especial son críticos de sus sistemas de salud los profesionales de Brasil, Colombia y México, mos-trando Argentina y Chile una percepción más moderada.Quizás lo anterior sea un resultado esperable, pero lo que re-sulta inesperado es que la principal diferencia entre ambos sistemas no aparece en la calidad de la atención de clínicas y seguros privados, donde la percepción de calidad es de hecho similar y relativamente positiva en general sino en la calidad del sistema público y en particular de los hospitales públicos.


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En lo referido a los obstáculos que encuentran los pacientes para acceder a un mejor tratamiento. Estos son similares a lo largo del continente, aunque en todos los casos son proporcionalmente mas afectados los pacientes de Latino-américa. El alto costo de los medicamentos es el problema número uno en todo el continente. Dos obstáculos más específicamente latinoamericanos son la falta de acceso a equipamiento e insumos, y la dificultad de acceso a exá-menes básicos, de acuerdo con la opinión de especialistas médicos entrevistados este listado incluiría: La dificultad de acceso a los medicamentos por el alto costo o las barreras burocráticas de acceso; la falta de aprobación de drogas que serian la mejor opción terapéutica; la falta de equipa-miento e insumos disponibles; la inadecuada atención por poco tiempo disponible en la consulta y el difícil acceso al especialista.

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Introducción La diabetes (DBT) es un problema de salud prevalente que representa una alta carga de enfermedad en nuestro país, con gran impacto en la calidad de vida y mortalidad, y ele-vados costos sanitarios y sociales 1. El manteniendo de los niveles de glucemia tan cercanos como sea posible al valor normal retrasa la aparición y progresión de las complica-ciones crónicas de la DBT 2. En los últimos años muchos nuevos medicamentos y dispositivos se han patentado para manejo de la diabetes. Mientras que el costo del tratamiento se ha duplicado, la mortalidad, la calidad de vida y la seguri-dad de las intervenciones siguen siendo similares.3,4 Para los pacientes con DBT tipo 1 el tratamiento estándar son las inyecciones múltiples de insulinas de acción media o prolongada y correcciones con insulinas rápidas, según las mediciones diarias que el paciente realiza. Las bombas de insulina (BIC) ofrecen la ventaja de infundir automá-ticamente una dosis constante de insulina. Las bombas con sensor incluyen un sistema de medición continua de glucosa intersticial, que suplementa, pero no reemplaza, el auto-monitoreo de la glucemia. Esta tecnología no ha de-mostrado reducir la mortalidad, los eventos clínicamente significativos, los efectos adversos como las hipoglucemias severas, así como tampoco mejorar la calidad de vida en estudios adecuadamente diseñados a tal fin 5,6.

ObjetivoEvaluar el impacto presupuestario al incorporar un sistema de bomba de infusión continúa de insulina en el tratamiento de diabéticos tipo 1 sobre el presupuesto global de la obra social provincial de Neuquén.

Metodología Se realizó una búsqueda bibliográfica para evaluar eficacia y seguridad de la tecnología. Se revisaron ensayos randomi-zados, meta-análisis, evaluaciones de tecnología y evalua-ciones económicas. Para estimar la cantidad de pacientes que podrían requerir la nueva tecnología, se estimó la preva-lencia de diabetes a partir de la Encuesta Nacional de Fac-tores de Riesgo 2013 para la provincia de Neuquén7. Dicha fuente estima que la prevalencia de diabetes es del 12%, con

un IC95% que indica que puede encontrarse entre el 9,9% al 14,6%.La población que puede tener como indicación la BIC es la población con diabetes tipo 1. Como la información de la ENFR no discrimina por tipo de DBT, se tomó el esquema planteado por el Programa Provincial de Diabetes (PRODIA-NEU), que estima que, de la población de personas diabéti-cas en la provincia, los diabéticos tipo 1 son aproximada-mente el 7,5% (entre el 5% y el 10%). La incidencia de DBT se estimó en 8 casos nuevos cada 100.000 habitantes, de acuerdo al estudio realizado en la ciudad de Avellaneda por Sereday y col.8 El Instituto de Se-guridad Social de Neuquén (ISSN) tiene a la fecha una po-blación de 195.234 afiliados.El costo anual de un paciente equipado con BIC se calculó según los valores de presupuestos solicitados por ISSN en mayo del 2017 (incluyendo BIC e insumos). El costo anual de un paciente que utiliza insulina glargine e insulina aspártica bifásica ultrarrápida se calculó de acuer-do a el consumo diario de ambos tipos de insulina, a par-tir de su Dosis Diaria Definida (DDD), que es de 40 UI tanto para la insulina glargine como para la aspártica9. De esta forma se obtuvieron las cantidades requeridas de cada tipo de insulina. Para conocer el valor monetario que enfrenta actualmente la obra social para cubrir a los pacientes dia-béticos tipo 1 con insulinas, se obtuvieron los precios de las insulinas compradas por el ISSN en mayo de 2017.Se comparó el costo de la incorporación de BIC en reempla-zo de la insulina glargine y aspártica, en forma combinada en pacientes diabéticos tipo 1. Se realizó el análisis bajo la perspectiva del financiador con un horizonte temporal de 5 años. Se realizó un análisis de impacto presupuestario, eva-luando diferentes escenarios posibles.

ResultadosEl problema de Salud En Argentina no contamos con información precisa sobre la prevalencia poblacional de diabetes tipo 1. Información de Canadá muestra que aproximadamente un 10% de todos los pacientes con Diabetes podrían ser Diabéticos tipo 1. 10La encuesta Nacional de Factores de Riesgo mostró en sus últimos tres cortes una prevalencia en aumento de diabetes, sin discriminar tipo 1 de tipo 2. Por auto-reporte el 12% de los adultos que reconocieron haberse realizado algún con-

ANÁLISIS DE IMPACTO PRESUPUESTARIO PARA INCORPORAR EL USO DE BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINÚA DE INSULINA EN UNA OBRA SOCIAL

PROVINCIAL PARA PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 1.Santiago Hasdeua, Laura Lamfreb, Darío Picolic, Daniela Villafañed, Agustín Sáncheze, Guadalupe Monterof, Luis Justog.

a. Ministerio de Salud Neuquén, Universidad Nacional del Comahue. RedArETS.b. Centro Universitario de Estudios sobre Salud, Economía y Bienestar de la Universidad Nacional del Comahue, RedArETS.c. Ministerio de Salud Neuquén.d. Ministerio de Salud Neuquén.e. Ministerio de Salud Neuquén, Hospital Provincial Neuquén. f .Ministerio de Salud Neuquén, Universidad Nacional del Comahue, I.S.S.N, RedArETS.g. Ministerio de Salud Neuquén, Universidad Nacional del Comahue.


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trol de glucemia, y el 8,5% del total de encuestados era dia-bético en 2013 en Argentina.7.En Neuquén en 2013 se encontraron 12% de adultos con diabetes. El PRODIANEU estima que en Neuquén un 7,5% de todos los diabéticos son tipo 1.En Reino Unido la DBT tipo 1 se presenta con una prevalen-cia del 0,42% (NICE 2008), mientras que en Chile es de 78 casos por cada 100 mil habitantes11

La tecnología Las bombas de infusión continua de insulina son pequeños dispositivos que funcionan a batería con microprocesado-res que controlan la cantidad y el ritmo del suministro de insulina. Constan de un depósito lleno de insulina y un chip de computadora, todo lo cual está contenido dentro de un estuche de plástico. La terapia continua de infusión subcutánea de insulina (CSII) utiliza la bomba externa que suministra insulina conti-nuamente desde un almacenamiento recargable por medio de una cánula colocada a nivel subcutáneo. Liberan conti-nuamente insulina de acción rápida ya que las insulinas de acción lenta como la NPH, Ultralenta o la Insulina Glargina, no son adecuadas para la infusión subcutánea continua.La bomba puede ser programada para administrar una tasa basal de insulina a lo largo del día, y por el empuje de un botón a la hora de las comidas. Esto puede ser un bolo o una infusión sostenida durante un período de tiempo, y también puede proporcionar diferentes tasas basales de Insulina en diferentes momentos del día y de la noche. Se recomienda que la cánula sea reemplazada y reposicionada cada 3 días.Las bombas de infusión no constituyen un páncreas ar-tificial, sino que se consideran un sistema de asa abierta, siendo necesario que el usuario controle con frecuencia sus niveles de glucemia, cuatro o más veces al día (antes de las comidas, al acostarse y al despertar) y ajuste la tasa de libe-ración insulínica según necesidad. Existen actualmente dos tipos de bombas de insulina. Uno de ellos es un sistema de asa abierta (en inglés: open-loop) que no disponen de un sensor / monitor de glucosa combi-nado. El otro tipo de bomba tiene incorporado el sensor (en inglés sensor augmented; real time continuous glucose mo-nitoring: RT-CGM), lo que le permite al usuario ver los niveles reales de glucemia, recibir alertas para impedir hipo o hiper-glucemias, y suspender administración basal de insulina en caso de hipoglucemias. 12La bomba de insulina con sensor continuo de glucosa inclu-ye además un programa para el manejo de datos online y los análisis retrospectivos. El sensor de glucosa se conecta con un transmisor que envía los datos a un monitor cada cinco minutos las 24 horas del día, a través de una tecnología de radiofrecuencia inalámbrica. Este sistema de medición continua de glucosa suplementa, pero no reemplaza, el auto-monitoreo de la glucemia ya que mide la glucosa intersticial, cuyos valores están 10 minutos retrasados con los de la glucosa en sangre. Todos los ajus-tes de la terapéutica y el calibrado del sensor, deben basarse en mediciones obtenidas utilizando un medidor de glucosa

en el hogar (Hemoglucotest®). Esta bomba también puede permitir a los usuarios un seguimiento de los patrones de concentración de glucosa e identificar episodios de hipo e hiperglucemia. Puede brindar gráficos de tendencias de la dirección y tasa de las fluctuaciones en los niveles de gluco-sa y otros que revelan los efectos de la dieta, el ejercicio, la insulina y la medicación, en los niveles de glucosa. También, otra herramienta con la que cuenta la bomba es el sistema de alertas tanto para hipoglucemias como para hipergluce-mias, además de que puede suspender transitoriamente la administración de insulina basal en caso de hipoglucemia.Debido a que la bomba utiliza solamente insulina rápida o ultra-rápida, cualquier interrupción en la infusión (por atas-camiento, mal funcionamiento, o pérdida de la potencia de insulina) puede producir hiperglucemia dentro de las 2 a 4 hs subsiguientes o el comienzo rápido de un episodio de ce-toacidosis diabética dentro de las 4 a 10 hs. Por esta razón, los pacientes deben llevar siempre un kit de emergencia con suministros de insulina, jeringas, hemoglucotest, y test de cetonas urinarias.12

Recomendaciones:Las bombas de insulina no se encuentran en el Listado de Medicamentos Esenciales 2017 de la OMS, ni en su Formu-lario Terapéutico. Este listado contempla aquellos medi-camentos y formas farmacéuticas que la OMS considera que los sistemas de Salud no pueden dejar de proveer. Si contempla insulinas de distinta duración para esquemas de aplicaciones múltiples.Eficacia y Seguridad:Cochrane realiza una revisión sistemática cuyo título es “Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus” y concluye textualmente: “Hay algunas pruebas que sugieren que la infusión contínua subcutánea de insulina (CSII) puede ser mejor que las in-yecciones múltiples para el control glucémico en personas con diabetes tipo 1. Los eventos hipoglucémicos no severos no parecen reducirse con CSII. No hay evidencia suficiente sobre eventos adversos, mortalidad, morbilidad y costos”. 5El meta-análisis de Jeitler et al. incluyó 12 ECA que analiza-ron el nivel de HbA1c al final del tratamiento, comparando la eficacia y seguridad de las ISCI vs. MDI diarias. El análisis conjunto de 6 ECA demostró un mejor control metabólico con ISCI medido como HbA1c [DMP –0,43% (IC 95%: –0,65 a –0,20)]; pero, en los estudios que medían HbA1c total, la di-ferencia no fue estadísticamente significativa [DMP –0,60% (IC 95% –1,34 a –0,14)]. En cuanto a hipoglucemias, La tasa de hipoglucemias es semejante mediante el tratamiento con bomba de infusión subcutánea continua de insulina (bomba de insulina o ISCI) o con múltiples inyecciones diarias de insulina en adultos con diabetes mellitus tipo 1.6Pickup y colaboradores realizaron una meta-análisis en el año 2013 de 12 ECAs de alta calidad metodológica publi-cados entre los años 2002 al 2009 que evalúan las tasas de hipoglucemias en pacientes con DM tipo I tratados con bomba de insulina en comparación con múltiples dosis de


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insulina. No hacen distinción entre bombas con o sin sensor de niveles de glucemia. No encontraron diferencias estadís-ticamente significativas (RR: 1,56, IC95%: 0,96–,55) en los de episodios de hipoglucemia severa medidos como la tasa de hipoglucemias/100 pacientes año cuando incluyen po-blación adulta, ni en niños.13En el meta-analisis de Cummins se incluyeron 74 estudios (16 ECAs, 48 estudios observacionales, seis ECAs en em-barazadas y cuatro revisiones sistemáticas), con un segui-miento de al menos 12 meses. Cuando analiza los estudios controlados randomizados, que son los que presentan me-nos riesgo de sesgo, en adultos no se reportaron diferencias respecto al control de la glucemia ni en las hipoglucemias significativas en DM 1. Entre las limitaciones describen los pocos pacientes que participaron de los estudios controla-dos publicados. Considera el autor que deberían realizarse estudios controlados donde ambas ramas de tratamiento reciban adecuada información y educación diabetológica14.

Evaluaciones de Tecnología Sanitaria La evaluación de tecnología sanitaria de Riemsma R et al realiza una revisión sistemática, análisis económico y con-cluye que la calidad de los estudios publicados es baja. Si bien pueden observarse en estos estudios algunas mejoras de algún sistema integrado sobre otros, éstos no parecen ser probablemente costo-efectivos al compararlos con in-yecciones múltiples de insulina en adultos. Son necesarios másestudios con seguimiento adecuado y evaluación de la calidad de vida de los pacientes.15El servicio de evaluaciones de tecnología en salud de Onta-rio realizó una evaluación de bombas de insulina continua en el tratamiento de la DM tipo 1 y tipo 2 en adultos, evalúan cuatro ECAs de baja calidad metodológica que compara el uso de bombas de insulina en DM tipo 1 y 2, concluyen que las bombas disminuyen los niveles de hemoglobina glico-silada cuando se comparan con múltiples dosis diarias de insulina pero el nivel de reducción no presenta relevancia clínica en pacientes mayores de 19 años con DM tipo 1. No se pudo demostrar diferencias en episodios de hipogluce-mia severa.16El instituto de evaluaciones económicas de Canadá Alberta en su informe sobre bombas de insulina en diabetes tipo 1 realiza una revisión sistemática sobre el uso de bombas de insulina en DM tipo 1 en el año 2012. Concluyen que la evi-dencia disponible no muestra que el uso de bombas de insu-lina reduzca significativamente los episodios de hipogluce-mia severa cuando se compara múltiples dosis de insulina independientemente de la edad o embarazo. Se evidencia que ambos tipos de tratamientos reducen los niveles de hemoglobina glicosilada en forma significativa, siendo los niveles más bajos cuando se usa bomba de insulina. Hacen referencia que los estudios no tienen seguimientos mayores a dos años y que ninguno evalúa complicaciones a largo pla-zo como retinopatía, enfermedad cardiovascular y renal.17El informe del IECS en Argentina establece que la bomba de infusión de insulina puede ser una alternativa terapéutica, limitada por su elevado impacto presupuestario. Existen cri-

terios clínicos, ensayos terapéuticos previos y característi-cas socio-psico-afectivas de los pacientes que deberían es-tar presentes para ofrecerse la terapia con bomba infusora:

• Niveles elevados de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en sangre, > 7,5% (o 6,5% en presencia de microal-buminuria u otros indicadores adversos del síndrome metabólico)

• Frecuentes y severas oscilaciones en los niveles de glu-cemia (hipo e hiperglucemias)

Presencia de graves hipoglucemias nocturnas o hipoglu-cemia incapacitante (ocurrencia repetida e imprevisi-ble de episodios de hipoglucemia que requieren

• asistencia de terceros y que resulta en continua ansiedad acerca de la recurrencia, asociándose a un signifi cati-vo deterioro de la calidad de vida)

Además, los pacientes deben haber fracasado con regíme-nes previos:

• Falla de la terapia con dosis múltiple de insulina (MDI), incluyendo la utilización de insulinas de acción pro-longada como insulina glargina, entendiéndose por tal a la imposibilidad de un paciente de mantener su glucemia en niveles recomendados (persistencia de niveles elevados de HB A1c), sin exponerse a hipoglu-cemia incapacitante.

• Este fracaso terapéutico debe tener lugar a pesar de un alto grado de autocuidado del paciente diabético.

En un informe más actualizado de esta misma agencia con-cluyen textualmente:“Evidencia de moderada calidad no ha podido demostrar, en forma general, que el uso de bombas de insulina pueda mejorar el control glucémico o reducir las hipoglucemias en comparación con tratamientos de múltiples dosis de insu-lina en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o 2 en niños, adulto y mujeres embarazadas. En la comparación entre los distintos tipos de bombas, las que poseen sensores de mo-nitoreo de glucemia mostraron en algunos estudios mejorar el control de la hemoglobina glicosilada pero sin disminuir la cantidad de episodios de hipoglucemia”.12

Efectividad:Así como la eficacia mide los resultados de una intervención en condiciones ideales, como son los estudios de investiga-ción publicados, la efectividad mide los resultados en con-diciones reales, pragmáticas y de la vida diaria. Múltiples medicamentos, dispositivos y otras tecnologías sanitarias que mostraron promisorios resultados en los estudios ex-perimentales de eficacia, al ser puestos en práctica en la vida real no demostraron mejorar la sobrevida ni la calidad de vida de los pacientes. En ese sentido, la diabetes es un excelente ejemplo. En los últimos años han sido patentados múltiples tecno-logías para su monitoreo y tratamiento, pero los resultados clínicamente relevantes siguen siendo similares, con un ele-vado costo para los sistemas sanitarios y la sociedad. En


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ese sentido, mientras hay estudios poblacionales que mues-tran que la mortalidad por diabetes y las hipoglucemias se-veras no se han reducido en los últimos diez años, el costo promedio de un paciente se ha duplicado.3Más de la mitad de ese incremento en el costo del tratamiento se debe a nue-vos medicamentos 4.

Tecnologías terapéuticas alternativas:El tratamiento estándar de la Diabetes tipo 1 consiste en dieta, ejercicio y un plan de administración de insulina. Esto suele hacerse con insulinas de duración prolongada o inter-media (1 o dos veces por día) y correcciones con insulinas rápidas o ultrarrápidas según

los valores de glucemia que arroja el auto monitoreo. Los objetivos son mantener una glucemia dentro de valores lo más normales posibles, midiéndose la misma con la gluce-mia capilar, los dosajes periódicos de hemoglobina glicosi-lada, y procurando evitar los episodios de hipoglucemia que afectan la calidad de vida y pueden ser potencialmente gra-ves. Todas las autoridades en la materia coinciden en que el éxito del tratamiento requiere una combinación de autocui-dado, dieta, ejercicio y uso adecuado de la insulina.

Análisis de Impacto Presupuestario Bomba de Insulina:Costos

El costo anual de un paciente equipado con bomba de insuli-na asciende a $478.296, incluyendo la bomba y los insumos (Quick set, Reservorios y Sensores) por un año, según los valores de presupuestos solicitados por I.S.S.N. en mayo de 2017.El costo anual de un paciente que utiliza insulina glargine e insulina aspártica bifásica utrarrápida es de $28.280. Para calcular dicho valor se calculó el consumo diario de ambos tipos de insulina, a partir de su Dosis Diaria Definida (DDD), que es de 40 UI tanto para la insulina glargine como para la aspártica. La DDD es una unidad técnica de medida que corresponde a la dosis de mantenimiento en la principal

indicación para una vía de administración determinada en adultos. Las DDD de los principios activos las establece la OMS y están publicadas en la web de WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology9 . De esta forma se obtuvieron las cantidades requeridas de cada tipo de insulina. Para co-nocer el valor monetario que enfrenta actualmente el ISSN para cubrir a los pacientes diabéticos tipo 1 con insulinas, se obtuvieron los precios de las insulinas compradas por el ISSN en mayo de 2017.La diferencia entre el costo de un paciente equipado con bomba de insulina y el costo de proveer a un paciente con insulina glargine y aspártica, es lo que se conoce como cos-to incremental de la incorporación de la tecnología que, en este caso asciende a $428.536.

Prevalencia e Incidencia de Diabetes tipo 1Para estimar la cantidad de pacientes que podrían requerir la nueva tecnología, se estimó la prevalencia de diabetes a partir de la información de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2013 para la provincia de Neuquén. Dicha fuente de información estima que la prevalencia de diabetes es del 12% de la población, con un intervalo de confianza del 95% que indica que la prevalencia de diabetes se puede encon-trar entre el 9,9% al 14,6% de la población.La población que puede tener como indicación la bomba de insulina es la población con diabetes tipo 1. Como la infor-mación de la ENFR no discrimina por tipo de diabetes, se tomó el esquema planteado por el Programa Provincial de Diabetes (PRODIANEU), que estima que, dela población de personas diabéticas en la provincia, los dia-béticos tipo 1 son aproximadamente el 7,5% (entre el 5% y el 10%). La incidencia de diabetes se estimó en 8 casos nuevos cada 100.000 habitantes, de acuerdo al estudio realizado en la ciudad de Avellaneda por Sereday y col (1994). 8El ISSN tiene a la fecha una población de 195.234 afiliados.Teniendo en cuenta la información anterior, se planteó el siguiente esquema de pacientes diabéticos tipo 1, que po-drían potencialmente solicitar la nueva tecnología en los próximos 5 años (Tabla. 1)

Tabla 1


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Se realizó un análisis de impacto presupuestario, evaluando diferentes escenarios posibles haciendo un análisis de sen-sibilidad de acuerdo con la tasa de difusión de la tecnología y la prevalencia. Se utilizaron loslímitessuperior e inferior del intervalo de confianza de la ENFR.

Análisis de Impacto PresupuestarioSe realizó un análisis de impacto presupuestario, evaluando diferentes escenarios posibles:

Escenario 1: Se plantea una tasa de difusión de la tecnolo-gía de acuerdo con el siguiente esquema: 1er año: el 25% de los pacientes utilizan la nueva tecnología; el 2do año el 50% de los pacientes; el 3er año el 75% de los pacientes y el 4to y 5to año el 100% de los pacientes .Inflación anual: 20%El aumento del impacto presupuestario sobre el presupues-to del 2017 del I.S.S.N fue de 1,4% ($ 197.681.366) el primer año; 3,4% ($ 478.652.480) el segundo; 6,3 % ($ 869.165.428) el tercero; 10,1% ($ 1.402.810.228) el cuarto y 12,2% ($ 1.697.946.925) el 5to año (ver Tabla 2).

Escenario 3. Se plantea la misma tasa de difusión de la tec-nología que en el escenario 1, pero se define que la preva-lencia de diabetes sea tan alta como el extremo superior del intervalo de confianza de la ENFR: 14,6% (Inflación anual:

20%). El aumento del impacto presupuestario sobre el pre-supuesto del 2017 del I.S.S.N fue de 1,7 % ($ 240.512.328) el primer año; 4,2 % ($ 581.446.790) el segundo; 7,6 % ($ 1.054.195.186) el tercero; 12,2 % ($ 1.698.857.841) el cuarto y 14,8 % ($ 2.053.204.061) el 5to año. (Ver Tabla 4)

Tabla 2. Escenario 1

Fuente: Elaboración propia

Escenario 2. El 1er año el 100% de los pacientes con diabetes tipo 1 comienzan a utilizar BIC. (Inflación anual: 20%). El au-mento del impacto presupuestario sobre el presupuesto del 2017 del I.S.S.N fue de 5,7 % ($ 790.725.462) el primer año;

Tabla 3. Escenario 2.


6,9 % ($ 957.304.960) el segundo; 8,3 % ($ 1.158.887.238) el tercero; 10,1% ($ 1.402.810.228) el cuarto y 12,2% ($ 1.697.946.925) el 5to año. (ver Tabla 3)


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Escenario 4: Se plantea la misma tasa de difusión de la tec-nología que en el escenario 1, pero se plantea que la pre-valencia de diabetes sea tan baja como el extremo inferior del intervalo de confianza de la ENFR: 9,9%. (Inflación anual:


20%). El aumento del impacto presupuestario sobre el pre-supuesto del 2017 del I.S.S.N fue de 1,2 % ($ 163.087.127) el primer año; 2,8 % ($ 395.626.306) el segundo; 5,2 % ($ 719.718.316) el tercero; 8,4 % ($ 1.163.694.848) el cuarto y 10,2 % ($ 1.411.008.470) el 5to año. (Ver Tabla 5)

Conclusiones:En caso de ser indicado a todos los pacientes con diabe-tes tipo 1 de ISSN, el impacto presupuestario sería de 197 millones de pesos por año. Esto puede variar, de acuerdo con los escenarios que fueron planteados en el análisis de sensibilidad, en un rango de 163 a 790 millones. Como se ilustra en los resultados el potencial impacto presupuestario de la incorporación de BIC para los pacientes con diabetes puede ser muy elevado. Esto implica un considerable costo de oportunidad.

Los sistemas de salud deben procurar realizar una asigna-ción de sus recursos limitados en forma de priorizar aque-llas intervenciones que hayan demostrado ser efectivas,

seguras y costo efectivas; además de ser asequibles a un costo que los mismos puedan aceptar y sostener. Esto po-dría poner en riesgo la equidad, ya que esos fondos no esta-rán disponibles para otras tecnologías sanitarias que otros pacientes con éste y otros problemas de salud soliciten al financiador. Esta situación adquiere relevancia por el peso epidemioló-gico del problema de salud, por los elevados costos y por la ausencia de evidencias contundentes sobre beneficios clíni-cos. Representa un importante desafío para la equidad en la asignación de recursos, siendo las BIC una tecnología que presenta tratamientos alternativos disponibles, de probada eficacia y seguridad, y mejor balance beneficio vs riesgos y costos.


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Introducción La OMS plantea que para avanzar hacia la cobertura uni-versal en salud, los países deben seleccionar cuáles son los servicios que deben ser ampliados en base a priorización . Las Evaluaciones Económicas (EE) en salud, son herramien-tas orientadas a facilitar la toma de decisiones y a mejorar la utilización de los recursos del sistema de salud a través de su asignación eficiente, ya que realizan un análisis com-parativo de cursos alternativos de acción en términos de costos y resultados en términos de efectos sobre la salud . La EE suele denominarse en la literatura especializada como “la cuarta barrera” en el marco de la evaluación de una tecnología sanitaria (ETS) que debe superar las restan-tes tres: eficacia, seguridad y calidad. La particularidad del sistema de salud argentino es que se encuentra fragmentado en tres subsistemas y con más de 900 financiadores , a su vez, estos responden a diferentes entidades regulatorias (nacionales, provinciales y munici-pales). Esto lleva a reflexionar sobre cuál es la posibilidad de desarrollar EE que sirvan de modo eficiente al proceso de toma de decisiones. En este contexto, se hace necesa-rio que los resultados de las EE puedan ser transferibles o generalizables a otros subsectores de salud dentro de las fronteras de nuestro país. Este problema se plantea, además, en el marco de la actual discusión sobre la creación de una agencia nacional de ETS. Dada la estructura federal del país, los gobiernos provincia-les cuentan con autonomía en materia de políticas de salud y son los que tienen la mayor parte de las responsabilida-des en la provisión de servicios de salud. Los lineamientos del nivel nacional sólo tienen valor indicativo, por lo que los acuerdos entre Nación y provincias en términos de políticas sanitarias se negocian en el marco del Consejo Federal de Salud (COFESA).Desde el punto de vista económico, el sistema de salud ar-gentino destina alrededor del 8% del PBI Nacional al gasto público total en salud (consolidado 2014).De este valor, el 3,3% se destina a la atención de la salud en establecimien-tos públicos mientras que 3,3% y 1,1% del total correspon-den al gasto en salud de Obras Sociales y el INSSJyP res-pectivamente (Fuente Indicadores OPS Argentina-2016). El Sector Público (hospitales, áreas programa, nacionales y provinciales) es responsable del 27,3% de ese gasto en sa-

lud; las Obras Sociales (provinciales, nacionales y el PAMI) el 36,6%, laMedicina Prepaga el 5,6% y el 30,5% restante es gasto de bolsillo de los ciudadanos. La incidencia del gasto de bolsillo en el financiamiento recae de manera dispar entre los ciuda-danos de cada subsistema. Desde el punto de vista del financiamiento, el Sector Públi-co se financia con impuestos y rentas generales y su inte-gración Nación-Provincia se produce escasamente ya que las 24 jurisdicciones provinciales son autónomas en su fi-nanciamiento. Las Obras Sociales se financian a través de aportes y contribuciones patronales y la Medicina Prepaga por contratación directa o tercerización de la cobertura a través de una Obra Social. A este modelo de financiamiento se suma muchas veces la presencia de subsidios cruzados, ya que muchos prestadores del Sector Público atienden pa-cientes de la Seguridad Social. Simultáneamente, el modelo asistencial sufre esta frag-mentación por igual dado que las Provincias definen su política sanitaria y hasta el momento las decisiones a ni-vel de COFESA no tienen carácter vinculante en materia de prestaciones. El sector de la Seguridad Social Nacional y de la Medicina Prepaga utilizan el PMO para definir su canasta mínima de prestaciones y algunas Obras Sociales Provincia-les, toman el PMO como referencia.

ObjetivosEl presente estudio se propone identificar y discutir los de-safíos metodológicos que implican el diseño de EE en un sistema de salud como el argentino, caracterizado por la fragmentación, la no integración en la prestación de servi-cios y la presencia de múltiples financiadores. Asimismo, busca analizar los aspectos claves de la formulación de las EE y su aplicabilidad en nuestro contexto, así como también la generalización o transferibilidad de sus resultados hacia el sistema de salud en su conjunto.

MetodologíaSe realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las principales fuentes bibliográficas como Lilacs, Pubmed, Tri-pdatabase, Epistemonikos, CRD York e INAHTA. El criterio de inclusión fue artículos sobre metodología y validez interna y externa de estudios de EE realizados en cualquier país, pu-

EVALUACIONES ECONÓMICAS EN UN SISTEMA DE SALUD FRAGMENTADOLaura Lamfrea, Florencia Hutterb, Jorgelina Alvarezc,Verónica Sanguined, Juan Altunae,Santiago Hasdeuf,

Guadalupe Monterog, Andres Freibergh

a. Centro Universitario de Estudios sobre Salud, Economía y Bienestar de la Universidad Nacional del Comahue, RedArETS.b. Ministerio de Salud Buenos Aires, Universidad Nacional de La Plata. Colaborador RedArETS.c. Ministerio de Salud Mendoza, Universidad Juan A.Maza, RedArETSd. Colaboradora RedArETSe. Universidad ISALUD, Colaborador RedArETS.f. Ministerio de Salud Neuquén, Universidad Nacional del Comahue. RedArETS.g. Ministerio de Salud Neuquén, Universidad Nacional del Comahue. RedArETS.h. National Institute for Health and Care Excellence. Colaborador RedArETS.


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blicados en inglés y en español. La estrategia de búsqueda estuvo orientada a partir de las siguientes palabras claves en inglés y español: “Health system”, “economic evaluation”, “external validity”,”economic evaluation and methodology”, “generalisabitlity”.Para caracterizar el sistema de salud argentino y las dife-rencias intersectoriales, se relevaron diversos indicadores a nivel provincial, en relación a su nivel económico y ca-pacidad de pago, tamaño del sistema de salud provincial y composición del mismo e información epidemiológica. Se consultaron fuentes de información oficiales como el Insti-tuto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC), la Dirección Nacional de Coordinación Fiscal con las Provincias y Direc-ción de Estadísticas e Información de Salud (DEIS).Asimismo, se citan ejemplos de estudios de EE que demues-tran las diferencias intersectoriales en los principales ele-mentos metodológicos que componen una EE.

ResultadosA partir del análisis de los artículos metodológicos rele-vados, parece existir consenso sobre diez elementos que deben formar parte de un estudio EE considerado de cali-dad o validez interna . La búsqueda bibliográfica también permitió conocer los factores a ser tenidos en cuenta para evaluar la transferibilidad geográfica (validez externa) de los resultados deEE11111111, pero no se encontraron artículos que evalúen la transferibilidad entre distintos subsistemas de salud de un mismo país.La heterogeneidad de los subsistemas de salud en las pro-vincias argentinasEl análisis de la información que caracteriza al Sistema de Salud argentino señala una gran heterogeneidad entre las distintas entidades que lo conforman. En particular, los sub-sistemas de Salud Pública a cargo de las distintas provin-cias, difieren ampliamente en las variables analizadas. En términos de población, la provincia de Buenos Aires es la más poblada con más de 15,6 millones de habitantes, mien-tras que la provincia con menor cantidad de población es Tierra del Fuego con apenas 127.205 habitantes. Sólo cua-tro provincias (Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Córdo-ba y Santa Fé) contienen el 62% de la población total, mien-tras que el 38% se distribuye en las restantes 20 provincias. La población que no cuenta con cobertura de Obra Social, Prepaga o Plan Estatal asciende al 58% del total en Chaco y sólo al 16,7% en Santa Cruz y 17,6% en Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) . Esto implica que Chaco debería brindar cobertura de salud mediante el subsistema público de salud a más de la mitad de su población, mientras que la salud pública provincial cubre a menos del 20% de la pobla-ción en Santa Cruz y CABA.El nivel de actividad económica también presenta brechas entre las distintas provincias argentinas. Si analizamos el va-lor del Producto Bruto Interno Per Cápita Provincial (PBIpc), que mide el valor monetario de los bienes y servicios finales producidos en promedio por cada habitante, observamos que los habitantes de CABA producen en promedio 7,4 ve-

ces más que los habitantes de Formosa ($34.637 y $4.636 en el año 2004, respectivamente) . En cuanto al financiamiento del gasto en Salud Pública, tam-bién las provincias disponen de asignaciones presupues-tarias que presentan grandes fluctuaciones. La provincia que destina mayor porcentaje de su gasto total a financiar la salud pública provincial es CABA, con el 21%, mientras que Buenos Aires sólo destina 7,2% al subsistema público de salud. Asimismo, Buenos Aires destina $1.329 en salud pública por habitante, mientras que Tierra del Fuego tiene un gasto en salud pública por habitante de 7 veces más, con $9.848 por habitante .Finalmente, en cuanto a las diferencias epidemiológicas y de resultados en salud, las brechas continúan siendo impor-tante. Si una persona nace hoy en Tierra del Fuego tiene la esperanza de vivir 4 años más que si nace en Chaco (75,61 años y 71,53 años de esperanza de vida, respectivamente) . En términos de mortalidad infantil, los peores resultados los presenta Corrientes con una tasa de 15,9 por cada 1000 nacidos vivos, que es más del doble de la mortalidad infantil en La Pampa (6,8 por 1000). En cuanto a la mortalidad ma-terna, el peor indicador lo presenta La Rioja con una tasa de 15,9 por cada 10.000 nacidos vivos, mientras que Neuquén, en el otro extremo, presenta una tasa de 1,7 muertes mater-nas por cada 10.000 nacidos vivos .

Diferencias en el subsistema de salud privadoEl subsistema de Salud Privado engloba diversas institucio-nes que presentan diferencias entre sí, así como también hacia adentro de cada una de las instituciones. De la po-blación que tiene algún tipo de cobertura (que no sea la pú-blica), un 39% pertenece a Obras Sociales Nacionales, el 14% a Obras Sociales Provinciales, el 8% a PAMI y el 2,6% a Seguros Voluntarios en Empresas de Medicina Prepaga .Las Obras Sociales Nacionales, si bien tienen que cubrir el Plan Médico Obligatorio, presentan realidades completa-mente diferentes en sus estructuras de funcionamiento. Por un lado, las obras sociales de mayor tamaño son la Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles, con más de 2 millones de beneficiarios en todo el país, la del Personal Rural y Estibadores de la República Argentina con 1,17 millones de beneficiarios o la Obra Social del Personal de la Construcción, con 870 mil beneficiarios. Por otro lado, existen más de 30 entidades con menos de 1000 beneficia-rios cada una .En el caso de las Obras Sociales Provinciales, cuatro juris-dicciones (Buenos Aires, Mendoza, Córdoba y Santa Fe) engloban el 53% de afiliados a OSP, con Buenos Aires a la cabeza con 1,93 millones de beneficiarios, frente a otras como Tierra del Fuego, San Luis y La Pampa con menos de cien mil afiliados .En el sector de las Empresas de Medicina Prepaga (EMP),se concentra en solo cinco empresas (OSDE, SMG, Galeno, Omint y Medicus)más del 70% de la cobertura del sector .Por otra parte, para estudiar la capacidad de financiamien-to que tienen las obras sociales, es importante analizar los salarios promedios de los trabajadores que representan, ya


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que la fuente de financiamiento de la Obra Social proviene de un porcentaje del sueldo bruto de los trabajadores que están afiliados. En este sentido, las diferencias también son abrumadoras. Mientras que los empleados de la actividad petrolera financian su obra social con una remuneración promedio anual para el año 2016 de $84.753, según el Ob-servatorio de Empleo y Dinámica Empresarial del Ministerio de Trabajo de la Nación , los trabajadores de la rama de acti-vidad comercio al por menor aportan con una remuneración de $16.137, menos del 20% de los sueldos del sector petro-lero y los empleados de la construcción con una remunera-ción de $14.475.Finalmente, en las Obras Sociales Provinciales las diferen-cias responden a la caracterización del empleo público pro-vincial en las distintas provincias, ya que su fuente de finan-ciamiento proviene de los sueldos de los empleados provin-ciales, con una brecha de hasta 3,5 veces entre la mediana de los salarios promedios más bajos ($9.067 en la Rioja) y más altos ($31.281 en Tierra del Fuego) y de las diferencias en aportes personales y contribuciones patronales que va-rían desde el 7% en Entre Ríos a 12% en Salta23.

Discusión acerca del Análisis de Costo Efectividad único a nivel nacionalLos estudios de evaluación económica en salud plantean el desarrollo de diversas etapas6, consistentes en: definir el problema de estudio, seleccionar las alternativas a com-parar, definir la perspectiva de análisis y el horizonte tem-poral, medir y valorar los costos y los resultados en salud relevantes, presentar los resultados y realizar análisis de sensibilidad.En los sistemas de salud que no están integrados desde el punto de vista asistencial, surgen interrogantes sobre la po-

sibilidad de definir estas etapas en forma general para los distintos subsectores que componen el sistema de salud. En este sentido, se plantean las siguientes consideraciones:

Estructuras de costosEn el diseño de una evaluación económica la identificación, medición y valuación de los costos generados, tanto por la nueva tecnología como por el comparador, es una de las etapas primordiales del análisis. Para que una EE pueda ser transferible, se debe asegurar la comparabilidad de las estructuras de costos, tanto en términos de cantidades de bienes yservicios utilizados en una práctica clínica (protocolos de tratamiento), así como también en relación a los precios re-lativos de cada ítem de costo incorporado.En Argentina, estas estructuras de costos pueden variar entre los distintos subsectores y financiadores. En este sentido, el trabajo de Hasdeu y col encontró diferencias de costos originadas en la variabilidad de los protocolos de atención clínica. Los anticuerpos monoclonales son utiliza-dos en el tratamiento de pacientes en estadio Dukes D de cáncer colorrectal en algunos subsectores de salud, pero no en otros, generando importantes diferencias en costos. Los autores estiman que esto puede explicar, en parte, la diferencia de cerca de 10 veces en el costo del tratamiento entre salud pública y la obra social provincial que se observa tanto en Neuquén como en Santa Fe. Asimismo, este traba-jo encontró diferencias significativas en el costo unitario de diversas prácticas y medicamentos, tanto entre el Subsiste-ma Público y Obra Social Provincial, como entre provincias. Por ejemplo, el costo del test de sangre oculta en materia fecal podía variar entre $53 en el Sector de Salud Pública de Neuquén y $103 en el de Buenos Aires o $68 en la Obra Social provincial de Buenos Aires.

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Diferencias en estructuras de costos en OSP y SP en cuatro Provincias


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Estas diferencias en los costos relativos pueden estar re-lacionadas con los mecanismos de compra. En general, la compra centralizada de medicamentos y otras tecnologías permite alcanzar economías de escala que, muchas veces, permiten bajar costos. En la actualidad se puede encontrar heterogeneidad en los mecanismos de compra y en la capa-cidad de negociación de precios de las distintas entidades que componen el Sistema de Salud argentino. Desde Salud Pública, algunas provincias realizan compra centralizadas para todos sus efectores, mientras que en otras, aun teniendo un gran número de población a cargo, realizan compras descentralizadas en los distintos efecto-res, perdiendo poder en la capacidad de negociación de pre-cios con la industria farmacéutica. De modo similar actúa el tamaño de las distintas Obras Sociales Nacionales y pro-vinciales en la consecución de economías de escala y poder monopsónico para la discusión de precios.

PerspectivaSi bien las principales guías metodológicas sobre EE plan-tean la importancia de tomar la perspectiva de la sociedad en el desarrollo de las EE, en muchos casos se toma sólo la perspectiva del financiador. En estos casos, es importante resaltar que, para el subsector de Salud Pública, la adqui-sición de la tecnología es financiada completamente por el gobierno provincial o nacional, según fuera el caso. Sin embargo, cuando el financiador es una Obra Social o Prepaga, el pago de coseguros por parte del paciente puede representar una porción importante del financiamiento. En

este caso, si se considera sólo la perspectiva del financiador privado (la obra social o la prepaga) los resultados de la eva-luación económica pueden tener diferencias significativas con respecto a la perspectiva de salud pública, generando inequidades de grupo.

Umbrales de disponibilidad a pagarComo se mencionó anteriormente, existen importantes diferencias en la capacidad de financiamiento de las in-tervenciones sanitarias entre las distintas entidades que componen el Sistema de Salud argentino. Esto se traduce en diferencias en la valoración social estimada frente a los resultados sanitarios esperados de una nueva tecnología. En este sentido, cuando se analiza cuál es la vara con la que se mide si “vale la pena afrontar el costo incremental de la nueva tecnología”, las respuestas son heterogéneas hacia el interior del sistema sanitario.La OMS ha propuesto para aquellos países que no han expli-citado su umbral de disposición a pagar (UDP), utilizar como valor aproximado un valor entre uno y tres PBI per cápita. Si bien esta propuesta ha generado muchas controversias, da-das sus limitaciones metodológicas y la falta de fundamen-tos científicos , se ha tomado como referencia en diversas evaluaciones económicas desarrolladas en Argentina. Si tomáramos esta propuesta para el subsistema de salud pública provincial, tomando como UDP el PBI per cápita a ni-vel nacional, observaríamos que este valor, como promedio nacional, esconde las diferencias que existen entre los res-pectivos PBI per cápita de cada jurisdicción, lo cual puede ser observado en el gráfico 1.

Gráfi co N1: PBI per cápita según provincia. Año 2004

Fuente: Elaboración propia en base a datos de la Dirección Nacional de Cuentas Nacionales.


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Una apreciación similar se puede realizar respecto de la he-terogeneidad a nivel de las Obras Sociales Nacionales y pro-vinciales. Si se estima el UDP en el subsector público a partir de la productividad de cada individuo, en términos de valor de la producción por habitante, se puede asimilar el concep-to hacia las Obras Sociales Nacionales, tomando como UDP la remuneración promedio de los trabajadores de la rama de actividad en la que trabajan las personas que aportan para el financiamiento de la obra social. En este sentido, como se mencionó en el apartado de las diferencias en el subsistema de salud privado, los salarios promedios de cada sector pre-sentan asimetrías muy importantes.

ConclusionesLas características de nuestro sistema de salud fragmenta-do implicandiferencias en términos de estructuras de cos-tos, perspectiva de análisis y umbrales de disponibilidad a pagar y variabilidad en la práctica clínica, según la entidad involucrada. Ello tiene repercusiones metodológicas en la elaboración y en los resultados de las EE y, por tanto, condi-ciona la aplicabilidad o generalizabilidad de los resultados a nivel nacional.Se hallaron estudios 8-12 que proponen criterios para valo-rar de forma objetiva y subjetiva la potencial generalizabili-dad de las EE a partir de una mínima calidad (validez inter-na). Pero hasta el momento no se han encontrado estudios que analicen la posibilidad de extrapolar los resultados de las EE hacia otros subsistemas en el contexto de un sistema de salud fragmentado como el nuestro.En Argentina, uno de los principales inconvenientes para el desarrollo de EE es la ausenciade transparencia en la infor-mación de costos y la variabilidad en términos de práctica clínica, así como de precios relativos que enfrentan las dife-rentes entidades que componen el sistema de salud. El actual sistema fragmentado refleja grandes inequidades ya que dependiendo del lugar geográfico y del subsistema que se analice, la misma tecnología sanitaria puede resultar o no costo-efectiva, dependiendo del umbral de referencia y la estructura de costos a la que se enfrente.Contar con estudios de EE de calidad que puedan ser ge-neralizables a los distintos subsectores nos conduce hacia una mejora en el uso eficiente de recursos y por tanto a la mejora de una de las herramientas necesarias para prioriza-ción de intervenciones en el sistema de salud. Para lograr esto es necesario identificar y evidenciar los aspectos de un sistema de salud fragmentado que dificultan la generaliza-ción de resultados dentro del mismo, de forma tal de pensar soluciones y propuestas mejoradoras en ese sentido.

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Introducción La provincia de Neuquén tiene indicadores de elevada in-equidad, una morbi-mortalidad por cáncer colorectal (CCR) alta y en aumento y un programa de rastreo poblacional in-cipiente y con muy baja cobertura efectiva. Esta situación motivó el diseño de una prueba piloto de un programa de rastreo poblacional de CCR desde la perspectiva de los de-terminantes sociales de la salud. El estudio de los determinantes sociales de la salud (DSS) busca analizar las relaciones entre los determinantes so-ciales y los estados de salud, para conocer dónde y cómo intervenir con el fin de mejorar la salud de la población, así como también, investigar sobre los mecanismos a través de los cuales se producen las desigualdades en salud, a partir de las diferencias sociales.En otros países se ha demostrado que los primeros en bene-ficiarse de programas de rastreo de CCR son los habitantes con mayor nivel educativo, mejor nivel de ingresos, mayor capital social, menor chance de pertenecer a minorías ét-nicas, sexuales o culturales, entre otros. Se espera que el abordaje propuesto demuestre y reduzca la brecha de in-equidad entre habitantes con distinta distribución de DSS

ObjetivoAnalizar la experiencia de la prueba piloto del programa de rastreo de CCR desde los DSS, con el fin de identificar fa-cilitadores y barreras para lograr su implementación en el ámbito de la ciudad de Neuquén. Evaluar los resultados de la prueba piloto e identificar factores que pueden influir en la realización o no del test SOMF.

MetodologíaSe caracterizó a los barrios de la ciudad de Neuquén capital según un indicador de privación y se seleccionaron aquellos barrios donde la población presenta indicadores de determi-nantes sociales de la salud (DSS) desfavorables y que son productores de inequidades en salud, como son bajo nivel educativo, hacinamiento, altas tasas de desempleo, nece-sidades básicas insatisfechas, deficiencias en provisión de servicios públicos y viviendas precarias.Uno de los barrios seleccionados fue Valentina Sur. Se tra-bajó junto con el personal del Centro de Salud del barrio y

estudiantes de medicina de la Universidad Nacional del Co-mahue en la implementación del programa activo de ras-treo de CCR. Se realizó un recorrido del barrio, en el que se visitaron todas las casas consultando sobre la presencia de personas que tuvieran entre 50 a 75 años de edad sin antecedentes personales o familiares de CCR o pólipos, a quienes se les brindó información sobre el CCR, se los invitó a realizarse el test de sangre oculta en materia fecal (SOMF) por inmunohistoquímica y se les entregó el frasco para que las personas realizaran el test en sus casas y llevaran la muestra al Centro de Salud en el lapso de una semana. Asi-mismo, se les realizó un relevamiento de información socio-demográfica con el fin de estudiar el impacto de los DSS en la respuesta a la invitación al rastreo.

ResultadosSe identificaron en el barrio 124 personas a las que se las invitó a realizarse el test de SOMF, 79 mujeres y 45 hombres. La edad promedio de los participantes del rastreo fue de 60 años, con un rango de 48 a 72 años. El 79% de las personas tenían algún tipo de cobertura de salud, el 33% había cursa-do como máximo la primaria incompleta, el 50% la secunda-ria incompleta, el 13% la secundaria completa y sólo el 2% tenían estudios universitarios o terciarios completos. Del to-tal de invitaciones, 82 personas (66%) aceptaron realizarse el test y llevaron la muestra al Centro de Salud, mientras que las restantes 42 no lo hicieron. Este valor se corresponde con la 60% de adherencia al rastreo de CCR mediante SOMF, descripto por la literatura internacional . El análisis de las variables relacionadas con la adherencia al rastreo nos muestra que no hay diferencias significativas entre hombres y mujeres. Por otra parte, se encontró un mayor porcentaje de adherencia en aquellas personas que cuentan con cobertura de salud (69%) en relación a las que no tiene cobertura privada (56%). Asimismo, las personas que participan en instituciones sociales, como clubes de barrio, iglesia, comisión vecinal o centro de jubilados, pre-sentan una adherencia al rastreo del 70%, mientras que los que no participan de estas instituciones tiene un porcentaje de respuesta del 64%. Las personas que dijeron ser descen-dientes de pueblos originarios tuvieron una mayor adheren-cia que el resto (77% y 64%, respectivamente) Finalmente, no se observaron diferencias significativas en términos de máximo nivel de instrucción de las personas.

ANÁLISIS DE RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA POBLACIONAL DE RASTREO DE CÁNCER COLORRECTAL CENTRADO

EN LA EQUIDAD DESDE EL ENFOQUE DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Laura Lamfre1 2 – Santiago Hasdeu 1 2

1. Centro Universitario de Estudios en Economía Salud y Bienestar – Universidad Nacional del Comahue 2. Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RedArETS)


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La bibliografía muestra que con los métodos de SOMF por inmunohistoquímica que utiliza salud pública en Neuquén (con un punto de corte de 50 mc/dl), cada 1000 estudios realizados en población de riesgo promedio, serían espe-rables 49 resultados positivos que deberán ser enviados a colonoscopía para confirmar o descartar CCR o pólipos . Los resultados obtenidos en el presente estudio difieren sig-nificativamente de esta descripción. De las 82 personas que devolvieron la muestra de materia fecal para que sea pro-cesada, 28 tuvieron un resultado positivo de sangre oculta.

ConclusionesLos resultados de la prueba piloto de un programa de ras-treo de CCR, desde la perspectiva de los determinantes so-ciales de la salud permiten conocer las características de la población y ensayar hipótesis sobre posibles factores que puedan influenciar la adherencia al programa. Esta primera experiencia nos brinda información epidemio-lógica de suma utilidad para abordar uno de los problemas sanitarios más importantes de la provincia.Se plantean interrogantes y líneas de trabajo futuro relacio-nadas con el análisis de la diferencia entre el valor de SOMF positivo obtenido y el esperado, como puede ser debido a una mayor prevalencia de CCR. Esta hipótesis podrá ser contrastada con los resultados de las videocolonoscopías, que es el paso posterior al resultado positivo de SOMF.Se plantea la puesta en práctica de un programa de rastreo activo, que hasta ahora no se ha realizado en territorio pro-vincial de Neuquén. Consideramos que este tipo de estra-tegiasactivas para rastreo son deseables ya que reducen las barre-ras de acceso y pueden favorecer, o al menos no empeorar las brechas de inequidad.

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Introducción La Residencia “Economía de la Salud y Administración Hos-pitalaria” del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires consti-tuye un sistema remunerado de capacitación de posgrado inmediato, a tiempo completo, con dedicación exclusiva y se caracteriza por la capacitación en servicio. Como Instructores de dicha Residencia en el desarrollo de nuestras funciones y en colaboración con los Gerentes de Gestión Económico Financiera de los hospitales, realizamos un análisis del Presupuesto asignado (según la Unidad Eje-cutora) a principio del año por el Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires.En este sentido, en Marzo desarrollamos un trabajo de campo en los diferentes hospitales sobre los circuitos ad-ministrativos de recupero de gastos, viendo así la forma de detectar posibles áreas de mejoras en los procesos que in-tervienen.En este intercambio de información acerca de cómo se pro-cede y se ejecutan los montos facturados en los principales hospitales de Agudos de CABA en donde prestamos servi-cios, es donde nos surge el interés por analizar la estructura de financiamiento presupuestaria, es decir, conocer la forma en la cual se está financiando la Salud Publica en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.Por ello y de acuerdo a la temática que se tratara este año en las Jornadas que desarrolla AES anualmente, “Medica-mentos e innovación tecnológica. ¿Quién pagara la cuenta?” nos proponemos entender la composición de la estructura de ingresos según su fuente de financiamiento en el periodo bajo análisis 2013-2015 y en particular estudiar el compor-tamiento de los Bienes de Consumo (Inciso 2 Medicamen-tos) y de Bienes Durables (Inciso 4 Bienes de Uso), para entender la variación porcentual de las principales partidas presupuestarias que lo componen.Cabe mencionar que el Presupuesto se distribuye por Juris-dicción (Ministerios)en los cuales la Unidad Ejecutoria (UE)son las unidades que ejecutan la política dentro de cada Ministerio. Unidades Ejecutoras y Programas dependen de cada JURIDDICCION y sus nombres son distintos, lo único que se mantiene para todas igual son los INCISOS y las PAR-TIDAS PRINCIPALES esto sería de qué manera se gasta cada peso dentro del hospital y a su vez podemos comentar que las fuentes de financiamiento se distribuyen en el ámbito de salud principalmente entre dos: la fuente de financiamiento

procedente del Tesoro de la Ciudad (FF 11): compuesto por los ingresos tributario y coparticipación y la fuente de finan-ciamiento externas (FF 13 y FF 14): Recupero de Gastos.

ObjetivoEl objetivo de este trabajo de investigación es analizar la utilización de las distintas alternativas de financiación, el porcentaje de incidencia de las mismas sobre el total de los recursos utilizados y la forma de distribución de estos recur-sos para hacer frente a la demanda deservicios de salud de la población, en la cobertura de Salud Publica en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

MetodologíaPara realizar esta investigación como primera medida, se relevó la normativa vinculada a los medios de financiamien-to. Para ello se procedió a analizar los Art. 36 Sección II de los Recursos de la Ley N° 70/98 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el Art. 9 Decreto N° 9/93 sobre la Ley de Obra sociales, el Decreto N° 578/93 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires sustituido por el Decreto 939/00, para poder determinar las diferentes alternativas que tiene el Ministe-rio de Salud de la Ciudad para financiar sus actividades. Se discriminaron a partir del total de los rubros del presupuesto del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Se analizaron 3 años, los presupuestos de los años 2013, 2014 y 2015, aquellos que fueron ejecutados por el Minis-terio de Salud en su totalidad del resto de las unidades de ejecución, tomando el mimo como nuestra Unidad de análi-sis. No se incluye el ejercicio 2016 debido a que el mismo no se encontraba con cierre definitivo al comenzar a realizar el presente trabajo.Con los datos obtenidos se determinó cuáles fueron las di-ferentes fuentes de financiación a las cuales se recurrió du-rante los ejercicios presupuestarios analizados. Se procede a separar de acuerdo a los diferentes incisos utilizados para la aplicación del presupuesto, la forma en que los mismos fueron ejecutados por el Ministerio de Salud teniendo en cuenta el cumplimiento de las metas físicas de las Unida-des Ejecutoras que lo componen.Luego de haber realizado estas discriminaciones de los di-ferentes gastos, se procede a analizar la forma de financia-miento de cada uno de los incisos su implicancia y la parti-

LA ESTRUCTURA DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA, EN LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES

Marcelo Daniel Acha


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cipación dentro del sistema presupuestario. Se pone mayor énfasis en el análisis del inciso 2) Bienes de consumo para entender la evolución de la financiación de los medicamen-tos en dicho periodo.

ResultadosA partir de todos los datos recolectados armamos las si-guientes tablas, de las cuales se pudo obtener los siguien-tes resultados:

El presupuesto ejecutado por el Ministerio de Salud a través de los 3 años estudiados alcanza en promedio un 19,87% del total del presupuesto ejecutado por el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en el mismo periodo ha-biendo muy poca variación al comparar año contra año.

Analizando la distribución a través de los incisos utilizados por el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires para la determinación del gasto, se puede observar los si-guientes datos:Al inciso 1, Gastos en personal, le corresponde el 69,37% del presupuesto ejecutado por el Ministerio de Salud, lo cual

demuestra que el servicio que brinda este Ministerio es de mano de obra intensiva. El 30,63% restante se distribuye en primer lugar por el inciso 3 (Servicios no personales) alcanzando el 9,62%, seguido por el inciso 2 (Bienes de Consumo) con el 8,37%, el inciso 5 (Transferencias) con el 6,64%, inciso 4 (Bienes de Uso) con el 5,98% y culminando con el inciso 6 (Activos financieros) con el 0,02%.


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mismos tuvieron un crecimiento del 72,60% a lo largo de los periodos estudiados.

Se destaca entre los resultados obtenidos la existencia de un crecimiento año a año de la ejecución de los fondos pro-venientes de fuentes externas al Tesoro de la Ciudad. Los

La forma financiamiento de los gastos estudiados en parti-cular para este trabajo (Incisos 2 e Inciso 4) se distribuyeron en un 88,79% con financiamiento propio de recursos de la ciudad y un 11.21% con recupero de gastos. Del total de los recupero de gastos un 76,88% se utilizó para el inciso 2, un 16,44% para el inciso 1 y un 6,07% al inciso 4. El resto se distribuyó entre el inciso 3 y 5. Se destaca dentro de lo descripto anteriormente que dentro del inciso 2 el 58% corresponde a Productos farmacéuticos y medicinales, el 33,9% a Útiles menores médicos, quirúrgi-cos y de laboratorio y el 6,35% a otros Productos químicos. Al igual que lo anterior pero dentro del inciso 4 el 59,22% corresponde a Equipo sanitario y de laboratorio, el 17,65% a Equipos para computación, el 10,45% a Equipo de oficina y moblaje y el 9.24% a Construcciones.

ConclusiónComo conclusión podemos destacar que la Salud Publica en la Ciudad se financia a través del Tesoro como a través de otras fuentes de financiamiento externo a este.El crecimiento del financiamiento externo como los desta-camos anteriormente ascendió en este periodo un 72,60% y la utilización de estos recursos se derivan principalmente

para la adquisición de Medicamentos, insumos de labora-torio e equipamiento médico para poder satisfacer la cre-ciente demanda por parte de los usuarios de los servicios médicos brindados por la Salud Publica de la Ciudad.El Gobierno de la Ciudad envió a la Legislatura, la cual proce-dió a su aprobación como forma de proseguir con este creci-miento en el recupero de gastos, la Ley 5.622/16 por la cual Estableció la creación de la Sociedad del Estado “FACTURA-CIÓN Y COBRANZA DE LOS EFECTORES PUBLICOS S.E.” (FA-COEP SE), en el ámbito del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y fijó como una de las funciones de la FACOEP SE la de gestionar y administrar la facturación y cobranza de las prestaciones brindadas a personas con cobertura pública, social o privada, por los efectores de la Red Integral de Cuidados Progresivos del Subsector Público de la CABA.Estos Ingresos serán transferidos al Ministerio de Salud de la CABA, para el fortalecimiento y mejoras del servicio de la Red y gastos operativos descentralizados de los efectores de la Red Integral de Cuidados Progresivos del Subsector Público de la CABA entre otros.A modo de ejemplo exponemos algunos datos obtenidos como resultado de la facturación en dos Hospitales de Agu-dos del GCBA con su correspondiente aplicación de fondos:


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IntroducciónEstablecer de manera explícita las prioridades en los siste-mas de atención de la salud es una necesidad, pues hace posible alcanzar los objetivos globales de salud con la co-bertura de beneficios costo/efectivos y pro-equitativos, en vez de recurrir al control del gasto y o a la negación de ser-vicios.El gasto en salud per cápita tiende a variar positivamente con el PBI. Si bien desde el punto de vista económico el tamaño del sector salud genera crecimiento, cabe pregun-tarse cuál será el gasto suficiente. Esta alta inversión no siempre resulta en mejores resultados si observamos que EEUU ocupa el puesto 37 en la lista de países ordenados según la expectativa de vida.En consecuencia debe asegurarse que los recursos desti-nados a salud logren mejoras reales, en el compromiso de alcanzar el principio de acceso universal a un paquete de servicios para toda la población, con sustentabilidad finan-ciera de largo plazo.No hay un servicio en el mundo, defensa, educación, salud, donde no resulte necesario establecer límites (Comité Parla-mentario de Salud del RRUU), razón por la que existe bastan-te consenso en la necesidad de establecer límites. En orden a ello, el problema no está si se debe o no priorizar el gasto, sino como hacerlo.

Un proceso legítimo y relevantePara asegurar que el proceso de priorización sea legítimo y relevante, el NICE (Instituto Nacional para la Salud y Exce-lencia Clínica) definió ocho principios básicos que deben regir la formulación de recomendaciones de cobertura ba-sada en la evidencia:

1. Independencia. Independiente del ejecutivo, de los paga-dores, de la industria y de los grupos y gremios profe

sionales. Para ello es importante contar con políticas para el manejo de los conflictos de interés.

2. Transparencia. Reuniones abiertas al público. Publica-ción de los materiales utilizados, los criterios de decisión y el razonamiento de las decisiones individuales.

3. Inclusión. Consulta amplia y genuina con todos los inte-resados. Disposición a cambiar las decisiones a la luz de nuevas evidencias.

4. Base Científi ca. Métodos científi cos sólidos apoyados en el análisis crítico de la evidencia y de la información disponible.

5. Oportunidad. Decisiones producidas en tiempos razona-bles y evitar demoras en la publicación de las decisio-nes.

6 Consistencia. Utilizar las mismas reglas y procesos téc-nicos en todos los casos.

7. Marco Legal. Las leyes y el marco institución al impor-tan con la fi nalidad de establecer el respaldo legal del proceso de priorización y de los principios básicos que lo guían.

8. Revisión Regular. Actualización periódica de los méto-dos y las decisiones.

Las decisiones de priorización explícita permiten diseñar Planes de Beneficios. Existen dos enfoques, el integral, que aspira a definir todos los servicios cubiertos y el incremental que sólo analiza algunas áreas de beneficios considerados prioritarios.

El enfoque integralEn el enfoque integral, se identifica los que se está haciendo en la actualidad. Se describen todos los servicios ofrecidos y los recursos utilizados para ello. Luego se determina para qué indicación clínica, subgrupo poblacional y el lugar de la oferta en que se dan estos servicios. Una vez estimada la utilización y los costos unitarios por servicio, hay que esta-blecer, por algún método, el límite del gasto para el conjunto de servicios que serán cubiertos:

1. Método del presupuesto fi jo. Las intervenciones exclui-das son las de menor costo efectividad que quedan por debajo de límite presupuestario. Este enfoque se utiliza en Oregon (EEUU) por el Medicare.

2. Método de disposición a pagar. En la práctica resulta difícil de implementar ya que la decisión acerca de cuántos recursos deben dedicarse a salud, depende-ría de las preferencias de la sociedad. Por otra parte, se restringe la capacidad del gobierno en la asigna-

LAS PRIORIDADES EN EL SISTEMA DE SALUDArmando Reale

El presente trabajo sintetiza las alternativas de priorización explícita que permiten internacionalmente, diseñar Planes de Beneficios de atención médica. El enfoque integral aspira a definir todos los servicios cubiertos mientras que el enfoque incremental sólo analiza algunas áreas de beneficios considerados prioritarios. De igual modo se relevan los principios básicos que rigen las recomendaciones en diferentes instituciones el NICE de GB, el MEDICARE en USA, Australia, Nueva Zelanda y TailandiaEs un hecho significativo que la evidencia respecto al gasto, costo y beneficios de las tecnologías sanitarias sirve para establecer estándares de calidad, en el manejo de las enfermedades y puede constituir una forma de abordar el pago por desempeño, alentando la adopción de mejores prácticas, tanto en atención primaria como en la secundaria.

Palabras clave: Planes de Beneficios de atención médica, priorización, enfoque integral, enfoque incremental, beneficios costo/efectivos y proequitativos.

JEL Classification Code I 1; I 11


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ción de los recursos y también podrían afectar la rea-lidad económica de un país.

3. Método del umbral estimado. Bajo este enfoque se calcula empíricamente el límite $/QALY que se esté aplicando en el sistema de salud, con base a la obser-vación de eventos reales.

El enfoque incremental En el enfoque incremental se reconoce que es complejo evaluar cada uno de los servicios para ser incluidos en los beneficios, razón por la cual se seleccionan los temas con-siderados importantes. Esta selección debe establecerse mediante un sólido proceso, que puede hacerse con base al beneficio esperado, al impacto sobre la equidad o su rela-ción con una prioridad establecida por la política de salud.Una innovación del enfoque incremental es el de redistribu-ción por el que toda decisión debe ser neutra frente al presu-puesto que se mantiene estable, identificando tecnologías que no deberían ser cubiertas porque no aportan beneficios o pueden causar daño o son muy riesgosas.En la práctica las decisiones de cobertura basadas en evi-dencias, no tienen que ver con listas y límites y sí con juicio y optimización (Rudolf Klein, BMJ 1997; 314) porque lo que más importa es el desempeño del sistema de salud y que conforme a todos los actores.Es a través de los listados positivos y negativos la forma de plasmar estas decisiones que tienen un ámbito de aplica-ción, que va más allá de las decisiones de cobertura.

Experiencias internacionalesEn Inglaterra NICE es un ente autónomo, que ha puesto prioridad en las tecnologías de amplio impacto presupues-

tario en los tratamientos oncológicos. Además utilizan un proceso de “escaneo del horizonte” de hasta 5 años, para enfrentar las tecnologías emergentes. Las decisiones sobre medicamentos las incluyen en una lista negativa y las de cobertura de servicios sobre un umbral de costo efectividad que varía entre 20.000 y 30.000 Libras por QALY. Puede haber excepciones para casos especiales pero las que están por encima de ese límite tienden a ser rechazadas y las que se sitúan por debajo, en general son recomenda-das. En todos los casos se explican los motivos y la justifi-cación de manera pública. Las guías clínicas y los listados se consideran de gran valor porque definen la cobertura y lo que está excluido.En Australia el 100% de las tecnologías tiene que ser evalua-das y son financiadas por un único pagador cuando tienen recomendación positiva. El desarrollo de guías no es impor-tante, el énfasis está puesto en la definición de los listados que contienen cientos de tecnologías sanitarias y sus indi-caciones.Nueva Zelanda, cuenta con un ente público independiente denominado Pharmac que además de evaluar los nuevos medicamentos, maneja el presupuesto financiero.El caso de Tailandia, que cuenta con un plan de beneficios explícitos, ilustra cómo la evaluación de tecnología permite negociar los precios.La evidencia respecto al gasto, costo y beneficio de las tec-nologías sanitarias sirve para establecer estándares de ca-lidad en el manejo de las enfermedades y puede constituir una forma de abordar el pago por desempeño, alentando la adopción de mejores prácticas, tanto en atención primaria como en la secundaria.


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Introducción ISe reconoce que el avance de las tecnologías sanitarias es, en parte, responsable de mejorar la salud de las comunida-des y en consecuencia, de aumentar la expectativa y calidad de vida de la población. Paralelamente, estos avances tec-nológicos han sido uno de los principales factores respon-sables del aumento de gastos en el sector salud. El delicado equilibrio entre los beneficios obtenidos y nuevos gastos generados, especialmente en el difícil contexto económico actual hace que, al momento de tomar la decisión sobre la incorporación denuevas tecnologías, sea primordial realizar un exhaustivo análisis y evaluación sobre las mismas. Nuestra investigación analiza la evaluación de tecnologías en el ámbito hospitalario del Gobierno de la Ciudad de Bue-nos Aires y el Hospital El Cruce de Florencio Varela. El foco de la misma está puesto en los procesos de evaluación y en la toma de decisión.

Que se entiende por evaluación de Tecnologías Sani-tarias?El concepto de tecnología sanitaria engloba a “los medica-mentos, aparatos, procedimientos médicos y quirúrgicos usados en atención médica, así como los sistemas orga-nizativos con los que esta atención sanitaria se presta”, es decir, toda la práctica clínica y el modo en que se organiza.Definición propuesta por la Office of Technology As-sessment (OTA) de los EEUU.

¿Qué se evalúa?Medicamentos, Dispositivo de uso médico, prótesis, ortesis, Nueva aparatología, Reactivos sustancias insumos y apara-tos de diagnóstico in vitro/in vivo, Productos alimenticios, Descartables e insumos médicos y quirúrgicos, Descarta-bles e insumos para equipos de uso odontológico, Repues-tos, accesorios y útiles menores para laboratorio, Equipa-mientos, entre otros.

Fuentes de información Utilizadas para el análisis de la evaluación

• Obtención de un listado inicial de bibliografía relevante a través de repertorios bibliográfi cos o bases de datos informatizadas

• Revisión exhaustiva de los listados de bibliografía que contienen cada uno de ellos a través de artículos de revisión y meta-análisis, por lo que su revisión deteni-da será tarea ineludible para la evaluación.

• Contacto directo, cuando sea posible, con autores que están trabajando en el tema de interés.

• Métodos de revisión y síntesis de la información disponi-ble

• Interpretación de los resultados, teniendo en cuenta efi cacia, seguridad, costo-efectividad, costo-oportu-nidad y Rentabilidad.

Objetivos:• Describir el Proceso de Evaluación de Tecnologías Hos-

pitalarias en ámbito del Gobierno de la Ciudad de Bue-nos Aires y en el Hospital El Cruce

• Comprender la aplicación de los resultados del Proce-so de Evaluación de Tecnologías Hospitalarias en la toma de decisiones

• Encontrar los puntos en común y las posibilidades de mejoras entre los procesos.

Metodología

Se realizó una investigación bibliográfica sobre el tema para incorporar terminología y comprender las teorías subyacen-tes a los procesos a describir.Posteriormente, se han realizado trabajo de campo, entre-vistando a los Gerentes del área, identificados como actores principales de los procesos en cuestión. Finalmente, con la información recolectada, se ha hecho una síntesis de los procesos, se los ha comparado y hemos arribado a los resultados y conclusiones expresados en los siguientes apartados.

Resultados

Procedimientos en la Ciudad de Buenos Aires La Ciudad de Buenos Aires cuenta con 34 hospitales, los cuales envían sus necesidades para incorporar tecnologías a la Gerencia de Evaluación y Planificación de Medicamen-tos, Insumos y Prótesis.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS HOSPITALARIAS PARA LA TOMA DE DECISIÓN.

Myriam Girard y Ariel Goldman.


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Este requerimiento de evaluación/incorporación del Minis-terio también puede surgir por otras iniciativas, a pedido del Subsecretario, por necesidad de catalogación, o bien debido a las desviaciones de los consumos de compras que se reflejan en el tablero de control de la Dirección General administrativa contable y de Presupuesto.En el momento de elevar el pedido o la necesidad, se debe verificar que el insumo no se encuentre catalogado ya que todas las adquisiciones de insumos o servicios que efectúa el Gobierno de la Ciudad se encuentran en un nomenclador que se puede consultar online donde figuran la descripción y presentación de los mismos. Al no encontrarse en dicho catalogo, se envía a la Gerencia de evaluación y Planificación de medicamentos insumos y prótesis a través de expediente electrónico un Formulario requiriendo la incorporación del insumo, medicamento o prótesis, informando el número de Disposición de la AN-MAT por la cual la tecnología bajo análisis fue autorizada y se solicita su evaluación con el fin de su incorporación. La Gerencia es quien realiza las evaluaciones técnicas que, dependiendo del tipo de tecnología a evaluar y de su com-plejidad, optaran por armar un estudio denominado “Infor-me de catalogación”, “Informe rápido de tecnología sanita-ria” o “Evaluación de tecnología sanitaria”. Los resultados posibles serán: la recomendación de incorporación o; la no Recomendación de la incorporación de la tecnología solici-tada. En caso de recomendar la incorporación, el expediente junto con el informe técnico es elevado al Ministerio de Hacien-da, quienes es el órgano rector de Catalogación que toma la decisión última en cuanto a planificación, luego se deri-va al Ministerio de Hacienda en donde se toma la decisión en cuanto a la compra. Se establece mediante Disposición el correspondiente número de catálogo, por lo que el expe-diente regresa al Hospital y es allí donde el servicio que lo requirió ya puede efectuar el pedido. Si se tratase de equipamiento, las evaluaciones las realiza una Gerencia integrada por bioingenieros; en éste caso además del expediente se envía una solicitud de gasto en estado “ingresado” a los efectos de informar el monto nece-sario para su adquisición y el organismoque autoriza la compra en el caso de ser recomendada es la Dirección General de Hospitales perteneciente al Ministerio de Hacienda. En caso de recomendar la “no incorporación”, el expediente junto con el informe técnico es devuelto al solicitante. En determinadas circunstancias, junto con la incorporación de la tecnología se implementa una estandarización del proce-so asistencial. El monitoreo del gasto puede hacerse a tra-vés del tablero de control a cargo de la DGADCYP.

Procedimientos en el Hospital El CruceEn el Hospital El Cruce, la Dirección concentra todos los pedidos de adquisiciones de bienes y equipamientos de-cidiendo acerca de tecnologías que deberán ser evaluadas por parte del Comité de Evaluación. Este Comité está con-

formado por tres importantes áreas: Calidad, Seguridad y Análisis Económico:Calidad: Se ocupa de evaluar las cuestiones que tienen que ver con la Eficacia. Esta área se encuentra integrada por un Ingeniero.Seguridad: Evalúa la seguridad tanto del paciente como del profesional que interviene. Esta área denominada Área de Ingeniera Clínica es integrada por un Ingeniero químico.Análisis económico: Evalúa la rentabilidad, así como tam-bién el punto de equilibrio y determina la demanda requerida para igualar el costo de las diversas alternativas operativas y la modalidad que está actualmente en uso. El área está Integrada por un profesional médico y un contador.Para la aceptación e incorporación de una nueva tecnología , la decisión de las tres áreas debe darse de forma unáni-me implicando de ésta manera ser eficaz, segura y costo-efectiva.En el caso de tener que evaluar las solicitudes de incorpora-ción de equipos nuevos, el sector de evaluación entrega un Formulario de Solicitud de incorporación que debe ser com-pletado por el área solicitante, con el objetivo de Permitir a los profesionales del hospital analizar críticamente su pro-pia Incorporación de nuevas tecnologías. Pueden solicitar asistencia a otros especialistas técnicos si fuera necesario. Este Comité realiza sus propias búsquedas de literatura (independientemente de la literatura sobre la tecnología entregada por parte del solicitante) de documentos comple-tos, en particular de revisiones sistemáticas y Meta-análisis en bases de datos y motores de búsqueda especializados como Medline, Lilacs, Embase, Cochrane, PubMed, Base de datos de viajes, Excelencia Clínica, Alquimia y RIMA, utili-zando términos MeSH o palabras clave. Luego elabora un resumen de la mejor evidencia científica disponible como puente entre los niveles de decisión y las fuentes de conoci-miento, respondiendo así a las necesidades de información de los responsables de la toma de decisiones. El Comité re-comienda la incorporación de equipamiento únicamente si se cumple con la necesaria evidencia científica en términos de eficacia, seguridad y rentabilidad. Posteriormente se emite una Recomendación en términos de:

• Se recomienda la introducción de la tecnología.• Se recomienda la introducción de la tecnología con mo-

difi caciones.• La tecnología no es asumible.• La introducción de la tecnología no está recomendada.

Puede ocurrir que ante un informe de valoración favorable, se establezca un plazo con la condición que al término del mismo el servicio solicitante debe presentar un informe de costo-efectividad sobre la utilización de los mismos, que-dando de ésta manera supeditada la valoración costo-efec-tividad en base a la compra devengada. Los resultados del Informe se expresan como:

• Valoración Favorable.• Valoración desfavorable.• No se dispone de suficiente información para la valo-

ración.


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En caso de no presentar dicho informe, o de que no se de-muestre su costo-efectividad, se discontinua la compra del equipamiento/dispositivo diagnostico terapéutico en cues-tión.La evaluación sobre la incorporación de un medicamento la realiza un Comité Farmacéutico que recibe colaboración de áreas como Calidad, Pediatría y Enfermería; se debe veri-ficar en principio que no se encuentre incluido en el Formu-lario Terapéutico del Hospital ya que de estarlo no requerirá ser sometido a evaluación, y luego de realizar las evalua-ciones de costo-efectividad, calidad y seguridad se eleva un Informe a la Dirección.Finalmente, es la Dirección quien toma la decisión final so-bre la incorporación de la tecnología en cuestión. Si bien no nos han dado estadísticas, nos refirieron que en la mayoría de los casos se realiza el seguimiento de las recomenda-ciones. El seguimiento posterior no es considerado una etapa que constituya parte del proceso de evaluación de tecnologías.

Conclusiones

La Gerencia de Evaluación y Planificación de Medicamen-tos, Insumos y Prótesis de la Ciudad de Buenos Aires fue rediseñada con la nueva gestión de Gobierno (diciembre 2015) mientras que el Comité del Hospital El Cruce se formó hace un tiempo atrás, por lo tanto, han recorrido un camino de mejoras y ajustes que a la Ciudad de Buenos Aires lógica-mente le falta. Sin embargo, cuenta con gente capaz y for-mada que generará, a nuestro entender, grandes resultados en lo inmediato.En cuanto al proceso, la Ciudad cuenta con un formulario único para la presentación de los productos a evaluar. Ac-tualmente se encuentran trabajando sobre la elaboración de una nueva versión del mismo que considere aspectos técni-cos, regulatorios, fundamento de la solicitud, riesgo, costos, citas bibliográficas. En caso de ser necesario, se solicita evidencia al peticionante. En función de la complejidad del ítem solicitado, la accesibilidad a la bibliografía específica y a datos estadísticos propios y de costos, es la velocidad de respuesta de la solicitud. El Hospital El Cruce, tiene un pro-ceso ya bien estandarizado, sin embargo, muchos servicios desisten en medio de evaluaciones dado la gran cantidad de información solicitada. Esto atenta contra la evolución

tecnológica y fomenta que se realicen mayor cantidad de excepciones a las evaluaciones. En el GCBA, los informes técnicos son herramientas para la toma de decisiones que realizan tanto el Ministerio de Hacienda (al momento de la compra) como el Ministerio de Salud (en lo que refiere a la planificación sanitaria) y los informes no son vinculantes. Entendemos que en ambos casos hacen una interpretación dura de la tecnología (insumos y equipamiento), faltando al día de la fecha evaluaciones sobre procedimientos diag-nósticos y terapéuticos. En GCBA se hace estandarización de procesos asistenciales y manuales de procedimientos en esta GO.Reconocemos a los avances tecnológicos como un elemen-to fundamental responsable de mejorar la salud de las co-munidades y en consecuencia de mejorar la calidad de vida de la población, a costos que sean sustentables en la salud pública. Por lo tanto, concluimos que uno de los mayores retos del sistema de salud a nivel hospitalario es la incor-poración racional de las nuevas tecnologías. Esto se logra a través de innovaciones, retiro de tecnologías obsoletas, que comienzan con investigaciones de seguridad y eficacia y posteriormente, en estudios de costo/beneficio, costo/efec-tividad e impacto presupuestario. Será clave la articulación de las necesidades de la población, el avance de las tecnolo-gías y un sistema en red, para su efectiva implementación y la eficiencia en el uso de los recursos materiales y humanos.Como positivo destacamos, que a pesar de las diferencias que se manifiestan por el paso del tiempo, el Hospital El Cru-ce tiene los objetivos claros y sistemas administrativos ac-tivos, y como todo proceso administrativo será perfectible, mientras que la Ciudad de Buenos Aires ya ha comenzado a trabajar en ese rumbo, siendo un gran y esperanzador avan-ce.Finalmente concluimos en que el avance Tecnológico en el área de salud promueve el trabajo interdisciplinario, estimu-la la lectura crítica de evidencia, la investigación clínica lo-cal, la concientización de costos de entrenamiento y actuali-zaciones y por sobre todo la comprensión del costo de opor-tunidad en la toma de decisiones, por ello consideramos de primordial importancia difundir esta iniciativa de evaluación y si es posible incorporar más hospitales públicos a la red con el fin de multiplicar el impacto en el sistema de salud de todo el país.


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Bibliografía Rios, J. F., & Schiavone, M. A. (2013). Economía y Finan-

ciamiento de la Salud (Primera ed.). Buenos Aires: Editorial Dunken.

Sampietro-Colom, L. & Janet, M (2016) Hospital-Based health technology assessment. Chapter 21Hospital-Based HTA in Argentina: The Hospital Garrahan and Hospital El Cruce Experiences. Graciela Demirdjian, Rafael Kurtzbart, and Ramon Hernández. ADIS

Ullastres, J. A. G., & Lorenzo, P. T. (2012). Economía de la salud: instrumentos: Ediciones Díaz de Santos.


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Introducción El costo de los servicios de laboratorio ha aumentado en los últimos tiempos debido a los cambios tecnológicos, la mayor cantidad de pedidos como consecuencia de la mayor oferta y la judialización de la medicina,. El costo de los insu-mos y las nuevas metodologías son cada vez más elevados, y su dependencia del mercado externo es cada vez mayor. Esta situación es difícil de mantener en una economía como la de la República Argentina sensible a las variaciones cambiarias, inflación, altos costos en recursos humanos e impuestos. La presión que ejerce el mercado sobre los La-boratorios de Análisis Clínicos los obliga a convertirse en servicios modernos, más eficientes, aumentar la producti-vidad, disminuir los costos operativos y mejorar la relación costo- beneficio. Los laboratorios se deben esforzar en en-contrar nuevas opciones de redimensionamiento que permi-tan mantener la competitividad, ofrecer rapidez y seguridad en los resultados.La incorporación nuevas tecnologías en el Laboratorio de Análisis Clínicos tuvo su primera aparición en la R. A. con equipos individuales para sectores como química, hemato-logía, inmuno-análisis con gran impacto en la década de los 90. Luego se incorporaron equipos con mayor velocidad de procesamiento y realización de mayor variedad de analítos, e interconectados con sistemas informáticos. Actualmente la mayoría de los laboratorios están semi-automatizados. En este escenario, el paso obligado para mejorar la eficiencia de los laboratorios es la incorporación de la tecnología modular que consiste en la consolidación e integración de analizadores con sistemas informáticos, la automatización de los procesos pre y post-analíticos, y la instalación de sistemas informáticos en red, bidireccionales y con comunicación externa.La alternativa es la incorporación de nuevas Tecnologías Automatizadas para mejorar la eficiencia, la eficacia y la gestión del Laboratorio de Análisis Clínicos. Pero, al mismo tiempo, se debe aumentar el flujo de trabajo (demanda) a partir de la organización en redes de complejidad creciente (oferta), para generar economía en escala debido a los altos costos del equipamiento. La incorporación de la Tecnología en el Laboratorio de Análisis Clínicos pretende minimizar los pasos sin valor agregado que puedan ser manejados por componentes automáticos que liberan al operador, y quedan

los pasos con mayor valor agregado (supervisión, validación y control) a cargo de profesionales con mayor capacitación.El mercado de la tecnología de laboratorio, así como el mer-cado de la salud es imperfecto, y tiene fallas que es nece-sario identificar para mejorar la gestión y también evaluar las formas de contratación para minimizar y disminuir los riesgos de inversión.Palabras Claves: Laboratorio de Análisis Clínicos, Tecnolo-gías en el Laboratorio Clínico, Fallas de Mercado de la Salud en el Laboratorio Clínico, Formas de Contratación aplicadas a Tecnologías de Laboratorio Clínico.

ObjetivoAnalizar la relación del mercado con las nuevas tecnologías en el Laboratorio de Análisis Clínicos, los criterios a conside-rar en su incorporación, los efectos que generan, y las for-mas de contratación con sus ventajas y desventajas.

Metodología.Es un trabajo bibliográfico y analítico, que considera las fa-llas de mercado de la salud aplicadas al sector de LAC. Se realizan entrevistas con diferentes profesionales y jefes de laboratorio en hospitales de la provincia de Buenos Aires.

Resultados. 1- Fallas de mercado en el Mercado de la Salud. En econo-

mía una falla de mercado “es una situación en la que un determinado mercado no organiza efi cientemente la producción o la asignación de los bienes y servicios a los consumidores”. En este caso consideramos bie-nes a la tecnología y consumidores a las instituciones que la utilizan. Esta situación fue descrita por Kenne-th J. Arrow en un artículo sobre el cuidado de la salud en 1963 titulado “La incertidumbre y la economía del bienestar de la Atención Médica”, en American Eco-nomic Review. El mercado de la tecnología de labo-ratorio, como el mercado de la salud, es imperfecto y presenta fallas entre las principales podemos iden-tifi car los oligopolio y monopolios y la asimetría de información, además el bajo grado de concentración de empresas, la influencia de los vendedores sobre el precio, la diferenciación de productos, la información incompleta en el mercado, precios altos, niveles de

FALLAS DEL MERCADO, CRITERIOS A TENER EN CUENTA Y FORMAS DE CONTRATACIÓN EN LA INCORPORACIÓN

DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN EL LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS.Savoia, Noemi

Bioquímica, Licenciada en Biotecnología, Especialista en Administración Hospitalaria, Diplomada en Salud Pública, Magister en Economía y Gestión de la Salud, Profesora Universitaria, Docente Universidad Isalud.


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producción bajos, y existencia de fuertes barreras de entrada al mercado.

1.1 Economía institucional del comportamiento humano. Desde la teoría las relaciones contractuales se rela-cionan con la economía institucional del comporta-miento humano y el paradigma que se utiliza es la elección racional. De acuerdo a la teoría económica del comportamiento, las preferencias se expresan a través de la función de utilidad. El tipo de compra o contratación que el laboratorio utilice debe maxi-mizar benefi cios y las contrataciones deben evitar el individualismo metodológico, el comportamiento auto- interesado, la racionalidad limitada y el compor-tamiento oportunista como también el riesgo moral, free-rider y la selección adversa, y los costos de agen-cia.

1.2 Relación de agencia aplicada al Laboratorio Clínico. El jefe de Laboratorio, que es quien genera el pedido o la compra de tecnología, actúa como agente dentro de la institución (Hospital-Ministerio) que es el prin-cipal y puede producir pérdida residual al principal (Hospital–Ministerio.) a través de un comportamien-to oportunista. La suma de los costos y las pérdidas residuales generan costos de agencia. La normatiza-ción y el control de gestión en una forma de limitar la relación de agencia.

1.3 Asimetría de información en el Laboratorio Clínico. Es la diferencia de conocimiento que se da entre el agen-te y el principal. Entre algunas cuestiones que produ-cen información asimétrica se pueden considerar las características no observables que se dan cuando el principal desconoce la calidad y las características de los bienes y servicios ofrecidos al agente o sugeridos por el mismo, en este caso en la contratación de tec-nología.

1.4 Acción e información no observable. Se establece cuando el principal puede valorar los esfuerzos una vez que el contrato se ha establecido (riesgo moral), e intenciones ocultas, cuando se realizan inversiones específi cas en ausencia de alternativas.

Para limitar los problemas de agencia es necesario la categorización de los centros, selección del personal capacitado (para disminuir selección adversa) y me-canismos para armonizar las

funciones de utilidad (riesgo moral) como son los in-centivos, el control, la cultura corporativa, institucio-nal, etc.

1.5 Derecho de propiedad. Son los derechos de los indi-viduos al uso de los recursos. Los derechos residua-les de decisión y control en el laboratorio tienen que ver con el derecho de propiedad en la organización (hospital). Las diferentes ubicaciones en la estructura generan distintos tipos de gestión. El uso abusivo de los derechos residuales genera costos de interferen-cia (actividades discrecionales en benefi cio propio) y costos de influencia.

Entre la forma de control de los costos de interferen-cia e influencia podemos optar por modelos de ges-tión con distintos grados de descentralización y con mecanismos de incentivos, regulación sobre acceso,

las condiciones de trabajo de sus recursos humanos, el derecho presupuestario, leyes, normas de contrata-ción administrativa, etc.

1.6 Costos de transacción. Son los costos asociados a la utilización de un determinado mecanismo de asigna-ción de recursos. Para evitar los costos de transac-ción en la contratación de tecnología en el mercado bioquímico es necesario defi nir qué y con quien se desea contratar, informar a la gente de la intención de negociar y en qué términos, emprender negocia-ciones para llegar a un acuerdo, elegir y redactar el contrato y efectuar controles para asegurarse que se cumplen los pactos acordados.

2. Criterios a tener en cuenta, ventajas y desventajas. Por defi nición, “se considera criterio a los requisitos

que deben ser respetados para alcanzar cierto objeti-vo u obtener una necesidad”. A partir de las entrevis-tas, los principales criterios a identifi cados son:

2.1 Categorización del Laboratorio Clínico. En la provin-cia de Buenos Aires los laboratorios pueden perte-necer a establecimientos de distinta complejidad: atención primaria con baja complejidad; internación con 4 especialidades básicas, clínica médica, cirugía, pediatría, y toco-ginecología y consultorios externos, aproximadamente de 200 camas de internación y hospitales de alta complejidad de agudos, con servi-cios de urgencia o emergencia o especializados, de 400 camas o más, públicos o privados. Lo que defi ne la incorporación de tecnología automatizada de labo-ratorio es la cantidad de muestras que se procesan diariamente y no la complejidad de la institución. Los equipos automatizados pueden ser de distinta complejidad, (semi-automatizados, automatizados, tecnología modular, o totalmente automatizados), y se eligen en función de la producción. Este criterio permite evaluar la complejidad del laboratorio, elegir la tecnología adecuada y evitar costos innecesarios.

2.2 Evaluación de la oferta y la demanda. Solamente se justifi ca la incorporación de tecnología automatizada de laboratorio cuando la cantidad de muestras a pro-cesar por dicho equipo es superior a 100 muestras por día. En ese caso deberá precisarse qué tipo de área o estación de trabajo se quiere automatizar, tipo de muestras y análisis a procesar y la cantidad de muestras y elegir los aparatos que por su compleji-dad se adapten mejor a cada necesidad. Existen en el mercado analizadores químicos que procesan desde 200 a 600 muestras /hora y más. Es conveniente te-ner en cuenta el horario que el laboratorio debe estar disponible ya que aparatos demasiado complejos no pueden amortizase si no generan economía de esca-la. Este criterio puede adoptarse a los analizadores químicos, hematológicos, endocrinológicos, virológi-cos etc. Tener en cuenta este criterio permite verifi -car economía de escala.

2.3 Evaluación de oferta de tecnología: Es aconseja-ble elegir equipos de manera tal que en el mercado existan al menos dos proveedores para las mismas determinaciones que pueden ser residuos antes de


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ser eliminados. Con este criterio se protege al medio ambiente y al recurso humano. Es una estrategia de calidad.

2.4 Evaluación del Sistema informático. Es conveniente que el equipo a ser incorporado posea un sistema informático que permita obtener su propio protocolo como también ser conectado a un sistema en red en cuyo caso el proveedor deberá proveer la interface co-rrespondiente. Este criterio incide en todas las etapas del proceso del laboratorio y aumenta la efi ciencia en la etapa pre, post-analíticas, e influye básicamente en la calidad de la prestación del servicio.

2.5 Evaluación de elementos descartables y consumi-bles. Se debe exigir a las empresas el presupuesto y entrega de la cantidad de elementos descartables y consumibles que se utilizan, además del reactivo específi co para la determinación, y su tiempo de re-posición. Este criterio evita los costos ocultos e infor-mación asimétrica por parte del proveedor.

2.6 Entrenamiento. Se debe contemplar en los contratos con los proveedores la realización del entrenamiento sin cargo. La empresa deberá entrenar tantas veces como sea necesario a fi n de poder capacitar correc-tamente al personal encargado de utilizarlo. Este criterio tiene efectos indirectos ya que se aumenta la competitividad del recurso humano y al mismo tiem-po es un incentivo.

2.7 Cantidad de personal. La cantidad de personal téc-nico y profesional disminuye alrededor de un 30 % al 50% cuando se utiliza la utilización de tecnología modular para el laboratorio clínico según estudios de evaluación de tecnología. Por lo tanto se genera menor demanda de personal relacionado con la pro-fesión bioquímica.

2.8 Capacitación del personal. Como consecuencia de la instalación de nuevas tecnologías hay mayor deman-da de tecnólogos, que son formaciones curriculares intermedias (tecnicaturas de 3 años con mayor capa-citación), en reemplazo de auxiliares idóneos y técni-cos tradicionales, que antes se desempeñaban en los laboratorios. Por otra parte, disminuye la cantidad de bioquímicos cuya función es validar y asegurar la calidad de los equipos, insumos y resultados. Otro el efecto que se observa es la incorporación de personal capacitado en distintas áreas no tradicionales de la bioquímica. Es necesario incorporar personal vincu-lado al manejo de software, hardware e ingenieros mecánicos y electrónicos para el mantenimiento de los equipos. Al amentar la producción también se re-quiere de profesionales relacionados con la adminis-tración. El efecto es el reordenamiento o capacitación del personal.

2.9 Equipos discontinuados o reacondicionados, (refa-brich). Son de elección en laboratorios pequeños con poca demanda y recursos escasos debido a que son más económicos. Es necesario evitar su instala-ción si la empresa no asegura el mantenimiento, los repuestos y provisión de insumos por lo menos por 5 años. Con este criterio se evitan costos ocultos y comportamiento oportunista de los proveedores.

2.10 Control de Calidad. Los equipos deberán estar en condiciones de realizar y grafi car sus controles de ca-lidad internos y además el laboratorio deberá partici-par de al menos un programa de calidad externo a fi n de garantizar la calidad de la prestación. Este criterio permite mejorar la calidad y posibilita la acreditación de los laboratorios.

2.11 Normatización de pedidos. Como consecuencia del acortamiento del tiempo de procesamiento por la uti-lización de técnicas automatizadas en comparación con las técnicas manuales, se aumenta la oferta de determinaciones. La tendencia general del médico, en su relación de agencia con el paciente, es la de pedir más estudio “de rutina” o “por chequeo”.

Además influye notablemente la judilización de la me-dicina de los últimos años, que obliga a los médicos a pedir todos los estudios que considere para justifi car su diagnóstico y tratamiento. Esta conducta aumen-ta la demanda, y por lo tanto el gasto, por lo cual es indispensable, desde la institución, normatizar los pedidos a fi n de evitar el aumento de la demanda y del gasto innecesarios. Este criterio incide sobre la calidad y controla actividades de influencia e interfe-rencia.

2.12 Solicitud de insumos o reactivos por nombre cien-tífi co. Es aconsejable solicitar los insumos por su nombre científi co y evitar los pedidos por el nombre comercial.

En cuanto a la presentación de los reactivos se su-giere evitar el uso de cajas, kits, u otra denominación ambigua en los pedidos. Es conveniente solicitar los reactivos por determinación o unidad de volumen. Esta forma permite controlar los consumos con res-pecto a la producción. Con este criterio se evita el mo-nopolio u oligopolio y comportamientos oportunistas.

2.13 Minimización de stocks. Utilizar formas de contrata-ción que permitan manejos de stock necesarios para un mes en el laboratorio, pero que al mismo tiempo aseguren provisión a largo plazo sin generar escasez. Ej.: contratos anuales por concurso de precios, con entregas y facturación mensual, y con la posibilidad de aumentar o disminuir hasta un porcentaje acorda-do previamente según fluctuaciones de la demanda. Con este criterio se evita perdidas por almacenamien-to o entregas inadecuados, y mejora el control de stock.

2.14 Evaluación del presupuesto, fi nanciación y formas de pago. Es indispensable una garantía de presupuesto como también formas de pago consistentes a fi n de mejorar las condiciones de negociación y los precios. Con este criterio se mejoran las condiciones de nego-ciación.

2.15 Realizar un estudio en terreno del espacio y de los RRHH. Antes de decidir la instalación de determinado equipamiento es conveniente evaluar la disposición del personal encargado de su manejo. Tanto el lugar inadecuado como la falta de disposición del personal pueden hacer fracasar cualquier intento de tecnifi ca-ción. Con este criterio se evitan pérdidas residuales.

3- Tipos de contratación. Ventajas y desventajas


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La idea de esta parte del trabajo es analizar distin-tos mecanismos contractuales o incentivos que in-duzcan al agente a un comportamiento deseado por el principal y minimicen las fallas de mercado. Una forma de contratación debe ser lo más completa po-sible.

En un contrato completo cada uno de los agentes que participen debe ser capaz de describir y prever todas las posibles contingencias que pudieran acaecer en el tiempo futuro de la validez del contrato; debe ser posible especifi car detalladamente el curso de acción efi ciente para cada causa posible, debe poder deter-minarse previamente cada uno de los pagos asocia-dos a cada curso de acción previsto y una vez esta-blecido el contrato las partes deben estar satisfechas de los términos establecidos.

Esto implica la no renegociación para evitar que la expectativa de renegociación privara de credibilidad al contrato original, y la posibilidad de supervisar y vigilar los términos del mismo exigiendo en caso de violación de algún término del contrato, las acciones acordadas. (Milgron y Roberts.1992.)

3.1 Compra de equipos: “Habrá compra cuando una de las partes se obligue

a transferir a la otra la propiedad de una cosa y esta se obligue a pagar por ella cierto precio.” Es la forma tradicional. La compra se

puede realizar a través de un distribuidor, del repre-sentante ofi cial, o de la casa matriz. Los precios ge-neralmente se pactan en moneda fuerte, dólares es-tadounidenses, y se convierte a la moneda local, con excepción de los de origen nacional.

El costo de fi nanciación es alto (24% anual aproxima-damente). La vida media considerada es de 5 años pero por experiencia en la República Argentina, los equipos pueden utilizarse hasta 10 años si hay dispo-nibilidad de repuestos e insumos.

* Ventaja: La institución genera derechos de propiedad. * Desventaja: El valor residual es muy bajo o nulo com-

parado con el precio inicial porque la tecnología evoluciona rápidamente con nuevos modelos. El pe-ríodo de amortización del equipamiento es largo (si consideramos el precio de venta de las determinacio-nes según Nomenclador Nacional para prácticas de laboratorio). Es importante la utilización del tipo de tecnología en función de la escala de producción. No incluye servicio técnico, ni mantenimiento, ni repues-tos.

3.2 Locación: “Habrá locación cuando dos partes se obliguen recípro-

camente la una, a conceder el uso o goce de una cosa y la otra a pagar por el uso o goce de esa cosa un determinado dinero.”

No es una forma de contratación que se usa en forma frecuente. El precio se pacta al valor de 1% del precio de lista del equipo.

�* Ventaja: Se evita tener equipos obsoletos, ya que pueden renovarse rápidamente.

�* Desventaja: Es reactivo dependiente. El proveedor puede manejar los precios de los reactivos sin competencia.

Puede o no incluirse servicio técnico. 3.3 Leasing Financiero. “Es una operación compleja por la cual una persona ju-

rídica (usuario) solicita a otra (empresa de leasing) que adquiere de un tercero (fabricante o proveedor) un bien determinado con el fi n que se lo conceda en arriendo, a través el pago de una renta periódica, por un determinado plazo, a cuyo término el usuario po-drá optar básicamente entre dos variantes adquirir la propiedad del bien o continuar con el arrendamiento a través de una renta periódica notoriamente reduci-da a la que venía pagando.” La ley 25248 y el decreto 1038/00 regulan el leasing fi nanciero. Es una con-tratación posible pero poco utilizada en el mercado bioquímico. Consiste en un alquiler más una cuota de interés, con la opción de obtener la propiedad del equipo por el pago de un valor residual, generalmente el equivalente a la última cuota o bien entregarlo al fi nalizar el contrato. Generalmente interviene alguna empresa bancaria como fi nanciadora. Es una alterna-tiva con la compra del equipo. No tiene valor residual.

� Ventaja: Evita la obsolescencia y permite el recambio permanente ya que las mismas empresas proveedo-ras de tecnología ofrecen nuevos modelos.

� Desventaja: Es poco frecuente en la administración pú-blica. Puede generar mercado monopólico para insu-mos.

3.4. Comodato Las empresas de tecnología ofrecen el uso del equipa-

miento, con la única condición de la compra de los insumos. Generalmente no se pacta de antemano la cantidad ni el precio de los insumos. Este puede ser variable. Son equipos reactivo dependiente Para la institución produce dependencia de la tecnología. Es una forma de contratación que permite incorporar equipos de determinadas características. Son contra-tos totalmente dirigidos con la obligación de comprar los insumos al dueño del aparato. Puede o no tener servicio técnico.

�* Ventaja: evita inmovilizar capital. Se puede renovar fácil-mente.

�* Desventaja: se puede monopolizar el mercado sin posi-bilidad de generar competencia. Los precios pueden ser variables en distintas instituciones. Puede gene-rar dependencia tecnológica.

3.5 Compra de reactivos con equipos en préstamo (similar al comodato)

La provisión de insumos con equipamiento en préstamo es un modelo de contratación alternativo. Esta meto-dología permite evitar inmovilizar grandes sumas de dinero en equipos que algunas veces quedan fuera de uso por discontinuidad u obsolescencia. Se deberá evaluar económicamente cada tipo de tecnología. Este tipo de contratación deberá tener en cuenta los siguientes puntos:

�* Se evitará, en lo posible, equipos insumo-dependientes. �* Se incluirá el transporte, la instalación, el seguro, el ser-

vicio técnico y el entrenamiento del personal. Es una forma de contratación que fue utilizada por la

provincia de Buenos Aires con muy buenos resulta-


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dos y se replico en la CABA y resto del país. Se compran reactivos para las determinaciones deseadas

agrupados por características similares. Se detallan todas las especifi caciones: cantidad de determinacio-nes/ hora, volumen de muestra, volumen de reactivo, técnica a utilizar para realizar las determinaciones, se agrupan por especialidad (química clínica, hemato-logía, endocrinología). Se debe proveer sin cargo la instalación, el servicio técnico, el entrenamiento, el transporte y el seguro, como también los controles de calidad, los consumibles y los repuestos.

Se normatiza el pedido de equipo según volumen de mues-tra de cada laboratorio. Las características deben ser lo sufi cientemente amplias para permitir el ingreso de la mayor parte de los proveedores evitando pedidos dirigidos.

Las contrataciones se realizan por licitación y por periodos largos de tiempo (de uno a dos años). Las entregas de reactivos se realizan mensualmente con factura-ciones mensuales pudiendo controlar así el stock, evi-tando el almacenamiento de grandes cantidades de reactivos. Se prevé también la posibilidad de aumen-tar o disminuir la cantidad de reactivos solicitada en un porcentaje pre-acordado previendo de esta forma las variaciones en la demanda no esperadas.

�* Ventaja: evita inmovilizar capital, disminuye el stock de reactivos en el laboratorio, permite cambiar los equi-pos según los cambios tecnológicos o los cambios en la demanda.

�* Desventaja: este modelo es válido para épocas de es-tabilidad cambiaria donde se mantiene el valor de la moneda ofi cial con respecto a las extranjeras. Ante cualquier variación cambiaria los proveedores no en-tregan por “imprevisibilidad económica” y la institu-ción corre serios riesgos de quedar sin reactivos y no tener otras alternativas.

3.6 Compras centralizadas: A fi n de disminuir costos y aumentar el poder de compra

del estado es posible realizar compras centralizadas tratando de concentrar la cantidad de pedidos de in-sumos, tecnología según un programa determinado. En este caso deberá tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

Todos los productos deberán estar autorizados por el ANMAT. ( en el caso que corresponda)

� Elegir la mayor cantidad de proveedores del mercado nacional, debidamente registrados y con una antigüe-dad no menor a dos años a fi n de poder tener referen-cias y permitir la evaluación del proveedor.

En el caso del uso de tecnología médica de fabricación en el exterior, tener en cuenta si el producto ofrecido tiene representación ofi cial en el país con antigüedad no menor a 5 años, repuestos, servicio técnico y eva-luar el servicio de post-venta.

�* Desventaja: si no existe transparencia puede generar co-rrupción.

�* Ventaja: aumenta el poder de compra y de negociación. Disminuye los precios.

3.7 Compras internacionales: Compras FOB. Compras CIF.

Este tipo de compra es bueno porque disminuye notable-mente el precio. Es conveniente realizar compras al representante ofi cial en Argentina. Los equipos se compran al representante al precio del puerto de embarque. Se giran las cartas de crédito, se paga el transporte y se recibe en puerto argentino. No se pa-gan impuesto por tratarse de instituciones ofi ciales, por lo cual el valor disminuye alrededor de un 30 a un 50 %.

El mecanismo es más complicado que los anteriores pero se puede comprar equipos de primera línea y de alta complejidad, a menores precios. La fi rma debe tener representante en el país que asegure el servi-cio técnico. Los equipos, en lo posible, no deben ser reactivo- dependiente. Es un mecanismo de elección cuando hay disponibilidad económica y en épocas de inestabilidad cambiaría. Estas alternativas se pactan a largo plazo y no se puede prever de antemano la variabilidad cambiaria. A fi n de disminuir los precios podría optarse por compras internacionales FOB o CIF. Por precio FOB se entiende el precio en el puerto de origen del producto.

El flete y el transporte estarán a cargo de la Institución (Mi-nisterio) que efectúa la compra. La suma del precio del producto, mas el flete y el seguro constituyen el precio CIF (puerto de destino)

�* Ventajas: Se disminuyen los costos de la intermediación y los impuestos de nacionalización de los productos. En el ámbito público se evita el pago de una serie de impuestos que deberían ser pagados, si las empresas fueran privadas.

* Desventajas: La apertura de la importación puede ge-nerar la aparición de empresas con poca trayectoria en el país que desaparecen en corto plazo y no ga-rantizan el servicio de post-venta. Es imprescindible que la empresa tenga representación en el país con un mínimo de cinco años de trayectoria que garan-tice la continuidad, el soporte técnico. Este requisito tiene por objeto evitar la participación de empresas “golondrinas” que realizan escasos negocios y si las situaciones poco favorables abandonan el mercado.

ConclusionesEl mercado de la tecnología de laboratorio es complejo de-bido a la cantidad y variedad de equipos disponibles y las condiciones del mercado que es imperfecto. La problemática de la incorporación de la tecnología y su permanente renovación se ve agravada por la dependencia externa del equipamiento y suministro de insumos, la es-casa producción de la industria nacional, la aplicación de criterios incorrectos de gestión, la falta de consulta al sector desde la toma de decisión en el sector público y métodos de comercialización con las grandes empresas multinacio-nales.

* expuestos y elegir la forma de contratación que mejor se adapte a la institución.

* La efi cacia en la gestión es fundamental para lograr una efi ciencia en la incorporación de nuevas tecnologías se mejorará con una gerencia moderna en la incor-


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poración y manejo de Tecnologías de Laboratorio, la minimización de stock de insumos, y contratos trans-parentes que eviten los costos de agencia y los cos-tos de transacción.

* Es de esperar que cómo consecuencia de la incorpora-ción de nuevas tecnologías automatizadas en el sec-tor de los laboratorios clínicos, se aumente la oferta, el consumo, el gasto y se produzcan modifi caciones en cuanto a la organización, a la cantidad y al tipo de recursos humanos involucrados.

* Una modifi cación en las normatizaciones de funciona-miento de los laboratorios, como en las capacitacio-nes de los RRHH, resulta ser imprescindibles.

* Por otra parte, es necesario realizar una Evaluación Eco-nómica previa a la incorporación que considere los criterios a tener en cuenta y las formas de contrata-ción que sean más convenientes para la organización, a fi n de elegir las mejores opciones costo-benefi cio.

DiscusiónLa incorporación de nuevas Tecnologías en el Laboratorio de Análisis Clínicos debe tener en cuenta la irreversibilidad del proceso de cambio, ya que una vez instalada es práctica-mente imposible volver a la situación anterior. La dependencia tecnológica generará una verdadera revolu-ción sectorial ya que deberán adaptarse las reglamentacio-nes sobre el funcionamiento de los laboratorios. Un aspecto de la gestión a resolver se relaciona con la orga-nización de los recursos humanos, ya que las nuevas tecno-logías tenderán a remplazar la mano de obra calificada por administrativos, tecnólogos e ingenieros. Seguramente, dis-minuirá la cantidad de personal, producirá una reconversión laboral con mayor demanda de tecnólogos y e ingenieros en perjuicio de químicos y bioquímicos, aumentaran los cos-tos por equipamiento e infraestructura, se tenderá al fun-cionamiento en red para poder generar economía en escala, (mega laboratorios), y desaparecerá el ejercicio profesional individual en beneficio de grandes capitales, (industria diag-nóstica) que manejaran tanto la fabricación de equipos, como la de los insumos y los servicios técnicos correspon-dientes, sistemas de soft y harware. Como consecuencia, el dinero destinado a salud pasará in-directamente a manos de la ingeniería y de las empresas de producción de equipamientos e insumos y con el paso del tiempo se perderá la esencia del trabajo independiente del profesional Bioquímico. Ante las conclusiones planteadas resulta imprescindible la intervención del Estado a fin de regular la oferta, la demanda y los precios de comercialización para lograr la mayor com-petencia y transparencia posibles. Por las consideraciones expuestas, es necesario que las Agencias de Evaluación de Tecnología incorporen en sus valuaciones los equipos de diagnóstico para poder proveer a los usuarios información confiable y certera, que faciliten a los actores la toma de decisión en la elección de la mejor opción.

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Introducción La enfermedad que requiere internación hospitalaria, cual-quiera sea su naturaleza, provoca una pérdida de autonomía que debe ser reemplazada a través de un cuidado humani-zado y personalizado, que es llevado a cabo, en el ámbito intrahospitalario, por el personal de enfermería [1], [2]. Esta gestión del cuidado proporcionado por profesionales de sa-lud, si bien puede presentar diversos modelos, tiene como fin teleológico aumentar la calidad de vida del paciente cuyo nivel de dependencia puede aumentar significativamente por la presencia de una patología [3].La dependencia ha sido definida como “la necesidad de ayu-da o asistencia importante para las actividades de la vida cotidiana” [4] o, de otra manera, acaso con mayor precisión, “incapacidad de la persona para adoptar comportamientos apropiados o para realizar por sí misma, sin ayuda, las ac-ciones que le permitirían, en función de su estado, alcanzar un nivel aceptable de satisfacción de sus necesidades” [5]. A pesar de las diferencias en las definiciones, es factible colegir la necesidad de clasificar la dependencia como un fenómeno universal, con repercusión socio-sanitaria [6]. En resumen, esta falta de autonomía, que nos afecta a todos en algún período de nuestras vidas, es una fuente de deman-das a niveles personales, familiares, sociales, económicos, asistenciales, entre otros [7].Estos motivos parecieran justificar la necesidad de un cam-bio en los modelos asistenciales, fundamentalmente los que implican la transición de cuidados a partir del egreso desde una institución de alta complejidad, dado que el modelo de atención actual está enfocado en la resolución de episodios agudos o reagudizaciones [8], y no contempla acciones pre-ventivas a fin de evitar hospitalizaciones innecesarias den-tro de un marco de cronicidad creciente y envejecimiento poblacional [9], [10]. Una de las estrategias de mayor difusión para aumentar la autonomía del paciente y disminuir el número de reingresos hospitalarios no programados en un lapso menor a los 30 días han sido los programas de educación al paciente al mo-mento de realizar la transición entre cuidados hospitalarios y ambulatorios [11], [12]. Estos procesos incluyen la planifi-cación de los cuidados según el nivel de dependencia de los pacientes, y su instrucción para el auto-cuidado, así como la identificación y educación de su cuidador primario en el ámbito extra-hospitalario.

En el Sanatorio Sagrado Corazón, institución de alta com-plejidad perteneciente a la Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles, se desarrolló, en este con-texto, un dispositivo de continuidad asistencial y transición de cuidados [13]. Este dispositivo comprende, entre otras estrategias, el “Programa de Educación Para el Alta”, el cual consiste en la identificación de pacientes cuyo nivel de de-pendencia ha aumentado considerablemente durante su es-tadía hospitalaria, y su educación personalizada mediante la metodología Teach-Back [14], así como la de sus cuidado-res primarios, con el objetivo de aumentar su comprensión sobre la patología que padece, y los cuidados ambulatorios que ésta requiere. Este programa es llevado a cabo por el personal de enfer-mería, quien además se comunica con el paciente a las 72 horas y a los 30 días de su egreso hospitalario, y le brinda un buzón de voz telefónico al que el paciente y/o su cuida-dor puede acudir en caso de necesidad de despejar alguna duda con respecto a su cuidado o patología. De este modo, el Sanatorio Sagrado Corazón se asegura que sus pacientes y sus cuidadores primarios han comprendido los cuidados que deben suplir en el ámbito ambulatorio, aumentando su calidad de vida, y disminuyendo la probabilidad de que se vean expuestos a reingresos hospitalarios no programados.

ObjetivosEl presente trabajo pretende analizar el impacto que el “Pro-grama de Educación Para el Alta” en el Sanatorio Sagrado Corazón tuvo sobre el número de reingresos no programa-dos en un período menor a 30 días, mediante el estudio de un número relevante de pacientes que fueron educados por el personal de enfermería y su comparación con un grupo control clínicamente similar.

Metodología Se realizó un estudio de tipo observacional, retrospectivo, de los pacientes internados desde octubre de 2016 a diciembre 2016 en el Sanatorio Sagrado Corazón que fueron inclui-dos en el dispositivo de continuidad asistencial “Programa de Educación Para el Alta”. En el mismo, se comparó esta población con un grupo de pacientes control. Los criterios de selección para ambos grupos fueron: edad superior a 16 años; ausencia de patología ginecológica; pérdida total o

EDUCACIÓN PARA EL ALTA: UN PROGRAMA PARA LA REDUCCIÓN DE REIN-GRESOS NO PROGRAMADOS EN UN HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD

Bartellini, MV; Baini, M; Farías, E; Castilla, RA; Díaz, CA


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parcial de la autonomía; necesidad de suplencia parcial o total por un cuidador primario en el ámbito extra-sanatorial; externación con dispositivos médicos y/o heridas. Ambos grupos de pacientes fueron clasificados según la clasifica-ción internacional de Niveles de Dependencia de Virginia Henderson [15], a fin de obtener grupos clínicamente com-parables. Se realizó una descripción de la población que incluyó varia-bles demográficas y el número de reingresos no programa-dos tanto en el Sanatorio Sagrado Corazón como en otras instituciones en un lapso posterior menor a los 30 días del egreso sanatorial. Además, se analizaron las patologías que padecían los pacientes tanto en su internación original como en sus reingresos, si fuera pertinente.Se utilizó como fuente de información el Sistema Sanatorial del Sanatorio Sagrado Corazón y el sistema de Historia Clíni-ca Integral de la Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles. Ambos garantizan acceso a la historia clínica única electrónica de los pacientes en estudio, tanto en el ámbito del Sanatorio Sagrado Corazón, como en otras instituciones prestadoras. Se solicitó autorización al Comité de Ética de la institución y fue aprobado. Al ser las histo-rias clínicas fuentes secundarias, y un estudio de diseño no experimental, retrospectivo, el Comité de Ética de la institu-

ción determinó que no era necesaria la solicitud de consen-timiento informado. Se confeccionó una base de datos ad hoc. Se analizaron los resultados en el software estadístico INFOSTAT, utilizando una Prueba T de Student unidireccio-nal con cola a la derecha.

ResultadosSe analizó una población total de 295 pacientes, con una predominancia del sexo masculino. La población que recibió educación al alta fue de 113 pacientes, y aquella que se utili-zó como grupo control 182. La edad media de los pacientes fue de 52,16 (DE=18,13) años en la población general, 49,03 (DE=17,46) en el grupo control, y 57,2 (DE=18,13) en el gru-po de análisis. El mayor porcentaje de pacientes en ambos grupos tenía un nivel de dependencia 1 según la escala de Virginia Henderson. Las patologías más frecuentes fueron, en orden de frecuencia, las del sistema musculoesqueléti-co, los traumatismos, neoplasias, enfermedades digestivas, reumáticas, renales y cardíacas. La mortalidad total fue del 7%. El número total de reingresos no programados en un lapso menor a los 30 días fue de 26: 20 en el grupo control y 6 en el grupo inserto en el dispositivo “Programa de Educa-ción Para el Alta”. Ver Tabla 1.

Tabla 1. Población del estudio.

PEA: Programa de Educación para el Alta; Niveles VH: Nivel de Dependencia según Virginia HendersonFuente: Elaboración propia.

El número de reingresos no programados en un lapso menor a los 30 días fue menor en el grupo de pacientes que recibió educación al alta en los pacientes con niveles de dependen-cia de 1 a 4, mientras que en el grupo de pacientes con un nivel de dependencia 5 de Virginia Henderson no se objetiva-

ron reingresos en ninguno de los grupos. Esta disminución resultó estadísticamente significativa para un p valor de 0,05 según la Prueba T de Student unilateral con cola a la derecha en el total, y en el grupo de pacientes con un nivel de dependencia 2 según Virginia Henderson. Ver Tabla 2.


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DiscusiónLa implementación del dispositivo de continuidad asisten-cial “Programa de Educación para el Alta” resultó ser esta-dísticamente significativa para la disminución del número de reingresos no programados en un lapso menor a 30 días. Si bien no en todos los niveles de dependencia se re-fleja esta rigurosidad científica, es probable que este hecho se deba más al bajo número de individuos que componen estos grupos y que padecen el evento de estudio que a la ineficacia que el programa tiene sobre estos pacientes. El seguimiento longitudinal de este estudio probablemente otorgará datos de mayor precisión, al aumentar el total de la población en estudio.Los objetivos de este programa, además de disminuir el nú-mero de reingresos no programados posteriores al egreso sanatorial, son: mejorar la calidad de vida, favorecer el auto-cuidado, lograr la recuperación de la autonomía, y garantizar una suplencia adecuada por el cuidador primario. Por lo tan-to, futuros estudios deberán determinar el impacto cualitati-vo que el programa genera, y los conocimientos adquiridos tanto por el paciente como por sus cuidadores primarios. En

adición, esta estrategia podría disminuir también la estadía hospitalaria en internaciones posteriores al programa de educación, lo que aumentaría la eficiencia social, dado que los costos asociados al tratamiento disminuirían, pudiendo ser reasignados a nuevos pacientes o incluso a la amplia-ción de esta u otra estrategia.

ConclusiónLa inclusión en el Programa de Educación Para el Alta dismi-nuye significativamente los reingresos no programados en un lapso menor a los 30 días. Estos resultados resultan de utilidad tanto para el Sanatorio Sagrado Corazón, que cuen-ta de mayor disponibilidad de recursos físicos y económicos para aumentar su oferta asistencial, como para los afiliados de la Obra Social de los Empleados de Comercio y Activida-des Civiles, cuya calidad de vida aumenta debido a la conti-nuidad asistencial y la transición de cuidados que reciben. Futuros estudios deberán cuantificar el impacto económico de esta estrategia en la organización, así como el cualitativo en la vida de la población beneficiada por él.

Tabla 2. Número de reingresos según Nivel de Dependencia de Virginia Henderson

NVH: Nivel de dependencia según Virginia Henderson; PEA: Programa de Educación Para el AltaFuente: Elaboración propia

Figura 1. Número de reingresos según Nivel de Dependencia de Virginia Henderson

Fuente: Elaboración propia.


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Introducción En la elección de un esquema terapéutico antimicrobiano, los aspectos de mayor importancia son, en orden decrecien-te: eficacia, toxicidad, probabilidad de aparición de resisten-cia al mismo, el impacto de sobreinfecciones, y el costo total del tratamiento [1]. La relevancia en la toma de decisiones de este último punto, si bien es frecuentemente debatido [2], [3], [4], es actualmente jerárquica, fundamentalmente en or-ganizaciones prestadoras de salud, sea su ámbito público, privado o de la seguridad social. La Anfotericina B Desoxicolato ha sido y es el fármaco de elección para el tratamiento de las infecciones fúngicas sistémicas o invasivas. No obstante, su uso no seencuentra indicado como primera línea de tratamiento antibiótico en diversas guías de práctica clínica internacionales por la apa-rición de diferentes efectos secundarios, especialmente de-bido a su nefrotoxicidad [5]. En éstas, el fármaco de elección propuesto para este tipo de infecciones es la Anfotericina-Liposomal, que ha demostrado ampliamente la disminución del daño sobre el riñón y una eficacia terapéutica similar a la Anfotericina B Desoxicolato [6], [7]. Sin embargo, la evidencia científica también demuestra que el tratamiento de las infecciones fúngicas sistémicas o inva-sivas con AnfotericinaLiposomal, cuyo costo en ocasiones alcanza a ser hasta 75 veces mayor que con Anfotericina B desoxicolato, no determina una mejoría significativa en los resultados clínicos y la sobrevida en comparación con el esquema antifúngico original [8], [9]. En consecuencia, mu-chos autores han determinado que el uso de AnfotericinaLi-posomal sea reservado como segunda línea de tratamiento, en pacientes con antecedentes de enfermedad renal, uso de otros medicamentos nefrotóxicos, o cuyo aumento de crea-tinina en sangre permita inferir daño renal causado por la Anfotericina B Desoxicolato [10], dado que en la mayoría de las ocasiones un leve aumento es esperable [11].El Sanatorio Sagrado Corazón, institución de alta compleji-dad para la atención médica de calidad de los afiliados de la Obra Social de los Empleados de Comercio y Activida-des Civiles, establece como uno de sus valores la eficien-cia social [12]. De este modo, resulta relevante analizar si un programa clínico de seguimiento estrecho permite la utilización de la Anfotericina B Desoxicolatopor sobre la AnfotericinaLiposomal,a fin de disminuir el costo de opor-

tunidad y optimizar la utilización equitativa de los recursos entre la población atendida. ObjetivosEl objetivo del presente trabajo es profundizar el análisis de la incidencia de nefrotoxicidad en esquemas terapéuticos con utilización de AnfotericinaB Desoxicolato y Anfoterici-naLiposomalrealizado por Zucchi R, et al [13], añadiendo a éste un análisis de costos directos asociados a ambos es-quemas de forma tal de estimar el ahorro provocado por la estrategia implementada por los autores.

MetodologíaA través de la búsqueda en el sistema de historia clínica úni-ca electrónica del Sanatorio Sagrado Corazón, se realizó un estudio retrospectivo descriptivo, en el que se seleccionaron los pacientes mayores de 18 años que recibieron Anfoteri-cinaDesoxicolato por un período mayor a 72 horas durante el lapso comprendido entre enero del 2014 hasta febrero del 2017.Se excluyó de estas muestra a aquellos que se encontraban bajo tratamiento con hemodiálisis previo a la internación. Se definió la nefrotoxicidad como un aumento mayor o igual a 2 veces el valor de creatinina basal [14].Pos-teriormente se diseñó un estudio observacional descriptivo. Se realizó una descripción de la población que incluyó va-riables demográficas, peso, dosis diaria, dosis acumulada, creatinina (Cr) basal, Cr pico, variación de la misma, diag-nóstico, enfermedad de base y administración de otros ne-frotóxicos. Además, se midieron los días de tratamiento, y los costos directos asociados a enero de 2017, los cuales provinieron del Registro de Compras de Atención Ambula-toria S.A., sociedad que administra el Sanatorio Sagrado Corazón. Al ser las historias clínicas fuentes secundarias, y un estudio de diseño no experimental, retrospectivo, el Comité de Ética de la institución determinó que no era necesaria la solicitud de consentimiento informado. Se confeccionó una base de datos ad hoc.

ResultadosUn total de 52 pacientes requirieron tratamiento con Anfote-ricina: 48 de ellos utilizaron Desoxicolato, y 4Liposomal. En

ANFOTERICINA B DESOXICOLATO VS. ANFOTERICINA LIPOSOMAL: LOS COSTOS DE EVITAR LA NEFROTOXICIDAD

Zucchi, R*; Sandor, JA**; Del Grosso, R***; Percy Otero E****; Castilla, RA*****; Díaz, CA******

* Médico. Servicio de Infectología. Sanatorio Sagrado Corazón. **Médico. Jefe del servicio de Infectología. Sanatorio Sagrado Corazón. *** Médica. Servicio de

Infectología. Sanatorio Sagrado Corazón. **** Médico. Servicio de Infectología. Sanatorio Sagrado Corazón *****Médico, Mg. en Economía y Gestión de la Salud.

Gerencia Médica. Sanatorio Sagrado Corazón.******Médico, Especialista en Salud Pública. Gerente Médico. Sanatorio Sagrado Corazón.


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el primer grupo, se excluyeron 6 episodios terapéuticos en 5 pacientes que se encontraban en hemodiálisis previo a la administración de AnfotericinaDesoxicolato. De este modo, se analizaron 55 episodios de tratamiento en 48 pacientes que requirieron tratamiento con AnfotericinaDesoxicola-to(32 hombres y 16 mujeres) con una edad promedio de 42 años (Min-Max: 22-77 años). La dosis acumulada resultó, en promedio, de 719 mg (Min-Max: 150-4200 mg). La dosis ad-ministrada fue en promedio de 0.8 mg/kg/día (0.6-1.2). La creatinina basal osciló entre 0,4 y 1,7 mg% con un promedio de 0,74 mg; mientras que la creatinina pico ascendió a un promedio de 1,2 mg% (Min-Max: 0,4-2,6 mg%). La indicación más frecuente de AnfotericinaDesoxicolato-fue como tratamiento empírico (33%), seguido de aspergi-losis probable (22%) y criptococosis (18%). La población estudiada presentó, como enfermedades de base más fre-

cuentes, VIH (38%) y neutropenia febril por enfermedad on-cohematológicalinfo/mieloproliferativa (38%).En 16/55 episodios (29%), se duplicó la creatinina basal, re-quiriendo de la suspensión de AnfotericinaDesoxicolato por injuria renal en 5/55 (9%). De éstos 5, uno persistió con crea-tinina posterior aumentada en 0,3 mg, otro recuperó función renal basal, dos pacientes fallecieron por enfermedad de base y uno requirió hemodiálisis por acidosis refractaria. De los 16 pacientes que desarrollaron nefrotoxicidad, sólo 4 presentaron un valor de creatinina posterior a la suspensión de AnfotericinaDesoxicolato aumentado en más de 0,3 mg% respecto de la inicial-basal (promedio 0,9 mg%). Asimismo, de dichos 16 pacientes, 11 recibieron otros nefrotóxicos (8 de ellos más de uno). Globalmente, al 65% (36 de 55 pacien-tes) se les coadministró drogas con conocida toxicidad re-nal.

Tabla 1. Población tratada con AnfotericinaDesoxicolato

Fuente: Elaboración Propia

El costo total en medicamentos fue de $1.611.514,25. Los 48 pacientes que utilizaron Anfotericina Desoxicolato regis-traron 771 días de internación. El costo total directo del tra-tamiento con Anfotericina Desoxicolatofue de $233.465,2, un costo de $4.863,86 por paciente, con un esquema de

14 días promedio de tratamiento. El costo total directo del tratamiento de 4 pacientes que utilizaron Anfotericina Lipo-somalfue de $1.378.049,05, durante un total 44 días de in-ternación. El costo por paciente fue de $344.512,26, con un esquema promedio de 11 días de tratamiento.


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DiscusiónLos resultados clínicos observados durante un lapso conside-rable no parecieran demostrar una elevada incidencia de ne-frotoxicidad en los pacientes que requirieron tratamiento con Anfotericina Desoxicolato. Asimismo, la utilización de este esquema terapéutico no ha conducido a un porcentaje alto de suspensión y cambio de esquema, por lo tanto, la estrate-gia de reservar las formulaciones lipídicas como segunda lí-nea de tratamiento en pacientes sin enfermedad renal previa, uso de otros medicamentos nefrotóxicos, o cuyo aumento de creatinina en sangre permita inferir daño renal causado por la Anfotericina B Desoxicolato , no pareciera aumentar innece-sariamente el riesgo de desarrollar un aumento de la creatini-na basal o incluso injuria del órgano. En el 7,6% de la población total se utilizó el 85% de lo ero-gado en medicamentos, es decir, el tratamiento de este 7,6% fue casi 6 veces más costoso que el del 93% restante. Si el Departamento de Infectología del Sanatorio Sagrado Corazón hubiese determinado la utilización de AnfotericinaLiposomal como tratamiento de primera línea para las infecciones fún-gicas sistémicas o invasivas, en lugar de la estrategia actual, para el total de 771 días de tratamiento, el costo total hubiese sido de $24.147.178,5. De este modo, es factible colegir que, en estos 38 meses, se ha objetivado un ahorro indirecto de $635.452,07 mensual, o $7.625.424,79 anual.

El presente análisis se encuentra limitado a los costos di-rectos de los medicamentos. Sería de interés la adición del cálculo de los costos de la estadía hospitalaria, no obstante, para el mismo pareciera ser de mayor pertinencia utilizar el promedio de días de tratamiento con AnfotericinaLiposo-mal, dado que el promedio de días de tratamiento parece-ría ser menor. Por último, no queda contemplado en este análisis el costo desencadenado por la nefrotoxicidad pro-vocada por el tratamiento con AnfotericinaDesoxicolato, el cual requeriría el diseño de una variante de la base de datos utilizada para el presente estudio.

ConclusiónEn nuestra experiencia, siendo el Sanatorio Sagrado Cora-zón un centro de alta complejidad y producción, la nefrotoxi-cidad durante la administración de AnfotericinaDesoxicola-to derivó en una baja tasa de suspensión de la misma y los ahorros producidos por su utilización como primera línea de tratamiento en pacientes sin enfermedad renal resultan de suma relevancia. Futuros estudios deberán aumentar la precisión de los cálculos y la asignación de los costos, de-terminando en consecuencia los costos de estadía y efectos adversos en pacientes bajo este esquema terapéutico.

Tabla 2. Costos de Tratamiento Anfotericina Desoxicolato y Liposomal ($ enero 2017)

Fuente: Elaboración propia.


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Introducción Las enfermedades catastróficas y los medicamentos de alto costo son un desafío de gestión-macro, meso y micro-en salud [1]. Estos medicamentos están destinados habi-tualmente para un conjunto limitado de enfermedades que registran baja prevalencia. Sin embargo, también se utilizan como última línea terapéutica de enfermedades de mayor prevalencia en sus etapas finales, donde antes previamente sólo se administraba medicación sintomática o paliativa [2]. La financiación de estos medicamentos está alterando la sustentabilidad de los sistemas de salud de todo el mundo, ya que demanda un volumen creciente de recursos y plan-tean una controversia a nivel global porque su dificultad de cobertura genera potencialmente inequidades [3].Desde el punto de vista clínico, una enfermedad catastrófi-ca es una patología que tiene una dificultad técnica en su resolución, implica alto riesgo en su recuperación e inclu-so alguna probabilidad de muerte. Pero desde el punto de vista económico, Ken Xu (2007) [4], y luego adoptado por la Organización Mundial de la Salud en más de un estudio [5], definió como “catastróficas” a las enfermedades cuyo tratamiento involucra un costo directo igual o superior al 40 por ciento del ingreso del hogar donde hay un paciente afectado. Tobar (2009) [6] utiliza otra definición, acaso más apropiada a este estudio y al contexto en el cual se aplica, ya que señala como catastróficas aquellas enfermedades cuyo tratamiento involucra costos crecientes y que en nin-gún caso resultan inferiores al salario mínimo vital y móvil. Las drogas de última generación, la mayoría obtenidas por procedimientos biotecnológicos a partir de organismos vi-vos y de anticuerpos monoclonales (a diferencia de las tra-dicionales, obtenidas por síntesis química) y que poseen un costo directo igual o superior a 40% del ingreso del hogar donde hay un paciente bajo tratamiento, son denominadas, genéricamente, “Medicamentos de Alto Costo” (MAC) [7]. Los usos de los MAC difieren en considerable amplitud. Sin embargo, siendo los MACs un grupo de productos innovado-res, sólo un número muy reducido ha mostrado una eficacia comprobada [8], [9], [10], [11]. Además, su facturación crece de forma sostenida en todo el mundo a un ritmo acelerado que ha duplicado el crecimiento anual del mercado farma-céutico en su totalidad [12], [13], [14], [15]. Los países tienen entonces dos interrogantes principales: (1) cuáles son los MAC que merecen ser financiados y (2) cuáles son las me-

jores estrategias para lograr financiarlos sin poner en riesgo el sistema sanitario [16]. Uso Racional de los Medicamentos, según la definición de la OMS (1985), se da cuando “los pacientes reciben la me-dicación necesaria en las dosis adecuadas, por el período de tiempo necesario y al menor costo para ellos y la co-munidad” [17]. La Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2009) afirma: “los formularios terapéuticos y las guías estándar de tratamiento con integración de criterios basa-dos en evidencias científicas son, por su concepto, génesis y aplicabilidad, integrantes fundamentales en el armado de una estrategia de uso racional de medicamentos” [18]. Es-tas Guías de Práctica Clínica (GPC) definidas como “el con-junto de afirmaciones, desarrollado de manera sistemática, para asistir a médicos y pacientes en la toma de decisio-nes sobre atención en salud apropiada para circunstancias específicas” [19], [20] tienen la potencialidad de reducir la variabilidad y mejorar la práctica clínica, basándose en la teoría de uso racional de medicamentos antes mencionada. El desarrollo y aplicación de los protocolos de tratamiento y/o guías clínicas para enfermedades que necesitan el uso de los medicamentos de alto costo y fuentes limitadas es prioritario [21], [22]. En este contexto, resulta imposible la implementación del uso racional de medicamentos sin la inclusión del recurso humano [23]. Su rol es clave, dado que a través de ellas los medicamentos son prescriptos, dispensados, administra-dos y, en ocasiones, utilizados. De hecho, Tobar [24] señala que “es en la micro-gestión o gestión clínica donde las de-cisiones que se toman involucran el 70% de los recursos”. El desafío entonces es cómo alinear los intereses de los decisores de la micro-gestión a fin de que la integración y utilización de las nuevas tecnologías se realice con mesura y conciencia de costos, y cómo aumentar la adherencia a las guías de práctica clínica [25], las cuales, por definición, al estar basadas en el uso racional de medicamentos, garanti-zarían tanto la calidad y seguridad de los pacientes como el principio socioeconómico de financiamiento de tecnologías. El Sanatorio Sagrado Corazón (SSC), institución de alta com-plejidad integrada verticalmente con la Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles, ha diseñado guías de práctica clínica, basadas en la evidencia científica y actualizadas periódicamente, a fin de garantizar la utiliza-ción racional de todos los medicamentos, sean estos de alto

ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS Y USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS DE ALTO COSTO. LA EXPERIENCIA EN EL SANATORIO SAGRADO CORAZÓN.

Díaz, Carlos Alberto* Castilla, Rodrigo Alberto**

* Médico. Especialista en Salud Pública, Terapia Intensiva y Nefrología. Director de la Especialización en Economía y Gestión de la Salud, Universidad ISALUD. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón, Buenos Aires, Argentina.** Médico. Magíster en Economía y Gestión de la Salud. Jefe de residentes de Gestión de Servicios de Salud, Sanatorio Sagrado Corazón, Buenos Aires, Argentina.


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costo o no. Sin embargo, la mera presencia de una guía no garantiza su utilización, y no se ha estudiado previamente el porcentaje de respeto de los profesionales que prescriben hacia las directrices diagnóstico-terapéuticas propias de la institución.ObjetivosEl objetivo principal de este estudio fue analizar la utiliza-ción de los principales medicamentos de alto costo en el SSC durante el año 2015 para detectar en qué medida ha respondido a los criterios de uso racional propuestos en las guías clínicas de tratamiento de enfermedades catas-tróficas. Para ello se seleccionó un conjunto relevante de historias clínicas de pacientes y que han presentado las en-fermedades catastróficas que requieren medicamentos de alto costo, y se analizó las historias clínicas para determinar, según indicadores preestablecidos, si se hizo un uso intensi-vo de las guías de práctica clínica.

MetodologíaEn primer lugar se utilizó como documento de referencia el listado de medicamentos aprobados y legislados en Ar-gentina para el tratamiento de enfermedades catastróficas (Tobar, 2014), el cual incluye tanto medicamentos de alto costo como medicamentos que no son de alto costo. Pos-teriormente, según la base de datos de la OSECAC, que se actualiza de forma anual según el Salario Mínimo Vital y Móvil y la cápita aportada según las contribuciones salaria-les de sus afiliados, se determinó que fueran clasificados como de “alto costo” todo aquel medicamento “que supere el precio de $500 (pesos argentinos) la dosis”. Esta clasi-ficación, al tiempo que fue realizado el estudio y para los medicamentos cuyo consumo es analizado, es pertinente, dado que el resultado de la suma de las dosis individuales para un esquema completo de tratamiento es, en todos los casos, efectivamente mayor que el Salario Mínimo Vital y Móvil promedio de los afiliados del SSC. En segundo lugar, se investigó el consumo de los medica-mentos incluidos en el listado en el SSC durante el año 2015 y, a fin de aumentar la precisión del estudio, se selecciona-ron para el análisis aquellos que fueron utilizados en al me-nos 9 de los 12 meses del año. A continuación se identificó a los pacientes a quienes estos medicamentos habían sido asignados a través del registro de la historia clínica única electrónica del SSC, y se realizó un estudio retrospectivo lon-gitudinal de sus registros de atención, profundizando el aná-lisis de uso racional de medicamentos sólo en aquellos que efectivamente padecían las enfermedades catastróficas que incluye el cuadro. A los criterios del mencionado cuadro se ha añadido la variable terapéutica “inmunosupresión” a las enfermedades infecciosas asociadas en el cuadro exclu-sivamente al HIV, por considerar necesario poder incluir en el estudio patologías, habitualmente oncohematológicas,

que determinan deficiencias inmunitarias no exclusivamen-te linfocitarias, y causan internaciones frecuentes, cuadros que ponen en riesgo la vida, y necesidad de tratamiento con agentes biológicos en sesiones de quimioterapia. Además, se decidió generalizar el Linfoma No Hodgkin, el cual se encontraba precisado sólo en su variante Folicular, con el objetivo de ampliar la búsqueda de uso racional en agentes de quimioterapia.Finalmente, se realizó un análisis de costos que comprendió únicamente aquellos en relación directa con los medica-mentos. La referencia utilizada para el análisis fue obtenida del registro de compras del SSC a diciembre del 2015.La información específica de cada paciente de la muestra fue obtenida de sus historias clínicas (nombre, sexo, edad, enfermedad) y de cada una de las intervenciones realizadas con ellos del Sistema Sanatorial (fechas de internación, días de internación, medicamentos dispensados, dosis). Ningu-na intervención fue realizada, y no se explicita ningún dato personal de los pacientes, por lo que el Comité de Ética del SSC desestimó la necesidad de un consentimiento informa-do para la participación en este estudio.

ResultadosEl total de dispensaciones analizadas fue de 10.334. Este resultado, al ser clasificado, mostró que se utilizaron 22 me-dicamentos en 37 enfermedades catastróficas que, dado las diferentes presentaciones de cada uno, generaron un total de 28 modalidades de tratamiento clínico. Las dispensa-ciones que corresponde a las enfermedades catastróficas suman 6904, y 10 de los 22 medicamentos cumplieron con el criterio adoptado de ser de alto costo: AnfotericinaLipo-somal, Azacitidina, Bendamustina, Ciclosporina, Complejo Protrombínico Factor II/IX/X/VI, Inmunoglobulina Anti Ti-mocitos Humana, Inmunoglobulina Humana, Natalizumab, Rituximab y Voriconazol.La información de las dispensaciones realizadas y explici-tadas en el punto anterior, indican que estos medicamentos propuestos para el tratamiento de enfermedades catastrófi-cas, fueron utilizados en 707 pacientes, cuyas historias clí-nicas fueron analizadas. De los 707 pacientes, un 58% es de sexo masculino, con un promedio de 42,9 años (DE=24,9). Finalmente, de los 707 pacientes cuyas historias clínicas fueron revisadas, un 47%, 330 personas, padecieron al me-nos una enfermedad catastrófica. Además, 212 pacientes, un 30%, utilizó un medicamento de alto costo durante su tra-tamiento, aunque sólo 127 de ellos padeció una enfermedad catastrófica. El uso racional de medicamentos total, fue de un 90,8%, mostrando un porcentaje similar en medicación de alto costo y sin alto costo, de 90,9% y 90,5%, respectiva-mente. Las características de la población y la distribución de los pacientes analizados pueden apreciarse en las Tablas 1 y 2.


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En el análisis de costos es posible observar que el 96,6% del costo total ($24.291.834) se asignó exclusivamente para medicamentos de alto costo, los cuales sirvieron para el tra-tamiento de un 30% de los pacientes (212). De todos los MAC, el 78,5% fue destinado efectivamente al tratamiento de enfermedades catastróficas, constituyendo un total de

$19.071.627, sirviendo para el tratamiento de 127 pacien-tes. Si se lo analiza desde las enfermedades catastróficas, vemos que las mismas insumieron el 77,5% del costo to-tal (19.502.877$) para el tratamiento de 330 pacientes (el 46,7% del total de la muestra) de los cuales 19.071.627$ (el 98% del mismo) fueron debido al uso de MAC.

Tabla 1. Población total del estudio. Características.



Tabla 2. Distribución de pacientes

Tabla 3. Distribución de costos



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El cuadro 1 muestra los 5 medicamentos de alto costo (el 22% de los medicamentos analizados) que componen el 79% del total del gasto en los medicamentos seleccionados durante el 2015. Se aprecia que sólo la inmunoglobulina hu-

mana es usada para un porcentaje mayor al 20% de la po-blación, y en promedio estos medicamentos son utilizados para el tratamiento del 8% de la población bajo estudio.

Cuadro 1. Sanatorio Sagrado Corazón. Gasto y uso del 22% de los medicamentos de mayor costo.


DiscusiónEl resultado del porcentaje de uso racional de medicamen-tos, tanto de alto costo como aquellos que no son de alto costo, supera el 80%, lo que pareciera representar un uso intensivo de las Guías de Práctica Clínica como herramienta de microgestión clínica. Adicionalmente, la similitud entre los porcentajes, independientemente del costo de la tecno-logía, pareciera marcar un respeto por el cumplimiento de los algoritmos de diagnóstico y tratamiento de las directri-ces propuestas desde el Sanatorio y la obra social que es indiferente al valor monetario de los medicamentos. En los casos en los que no se respeta, se podría aducir que, debido a que el SSC es el centro de más alta complejidad de más de dos millones de personas, resulta de suma dificultad diseñar una guía que se ajuste a los patrones de multimorbilidad y pluripatología de la totalidad de los pacientes. En estos casos, es necesario utilizar la lógica obtenida a lo largo de la vasta experiencia clínica con la que los profesionales del SSC cuentan para ajustar detalles de las guías a las particu-laridades de cada afiliado de la obra social. Correspondería una extensión de este estudio a verificar estas proposicio-nes e investigar los motivos reales por lo cual en un por-centaje menor al 10% de las indicaciones no se respeta una lógica de uso racional de medicamentos.El SSC presentó, en el año 2015, un total de 23.246 egresos, por lo que los 707 pacientes que utilizaron los 22 medica-mentos representan un mero 3% de la población internada a lo largo del año de estudio. Así mismo, cuando se identifica que sólo 330 de ellos cursaron internaciones por enferme-dades catastróficas, ese porcentaje se reduce al 1,4%. De este modo se comprobaría el bajo número de casos men-cionado en la bibliografía en el SSC. Adicionalmente, sólo el

78,5% de los medicamentos de alto costo analizados fueron destinados al tratamiento de enfermedades catastróficas, por lo que un futuro estudio podría incluir un mayor espec-tro de entidades nosológicas, al fin de procurar un análisis de un mayor porcentaje de los medicamentos de alto costo.La comparación del costo de tratamiento de estos pacientes con el costo de un paciente que no padece una enfermedad catastrófica excede a los límites de este trabajo, por lo que los argumentos serían insuficientes para corroborar el alto impacto económico que el tratamiento de los pacientes que padecen enfermedades catastróficas generan en el presu-puesto global del sanatorio o al menos en el costo global de las prácticas asistenciales o terapéuticas. De la población bajo estudio de 707 pacientes, el 47%, los 330 pacientes que padecieron enfermedades catastróficas, fue responsable de casi el 80% de los costos totales de los medicamentos bajo estudio. También, podría decirse que los medicamentos de alto costo, 10 de 22 tipos de medicamentos bajo estudio, representan el 98% del gasto total. Además, el 22% de los medicamentos, todos de ellos de alto costo, ocupan el 79% de la totalidad del gasto, y son sólo usados para una media del 8% de la población bajo estudio.

ConclusiónEn este trabajo se comprueba que, en los medicamentos seleccionados para el tratamiento de enfermedades catas-tróficas, tanto los de alto costo como los que no son de alto costo, se respeta una lógica de uso racional de medicamen-tos, medida a través del seguimiento de directrices clínicas propuestas en guías de práctica clínica en un porcentaje mayor al 90%. El significado de este hecho es que más del 90% de los costos en medicamentos está siendo destinada


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a los pacientes correctos, a las dosis correctas, en el mo-mento correcto, y al menor costo posible tanto para el pa-ciente como para la sociedad. La indagación en los motivos por los cuales no se respeta una lógica de uso racional de los medicamentos podría au-mentar el entendimiento de las dificultades que las guías de

práctica clínica presentan como herramienta de asistencia de la decisión clínica, y permitiría efectuar una propuesta de mejora que se traduzca en un beneficio tanto para los gesto-res de salud como para la población enferma, que obtendría mejores resultados clínicos y, por ende, mejor calidad de vida y más salud.


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Introducción Los desafíos y las oportunidades que afrontan en la actua-lidad los hospitales no tienen precedentes, sino que tienen reciente origen en el cambio de las características de los pacientes, los avances en las tecnologías sanitarias y de la información, la expectativa que tienen los profesionales de la salud y la sociedad. Son retos profundos, que se han ido postergando, apoyados en la visión del hospital desde la perspectiva de la oferta, como organizaciones cerradas compuestas por burocracias profesionales, de gestión no profesionalizada, y caracterizados por la fragmentación asistencial. La asistencia sanitaria se está transformando, avanzando desde una atención basada en el volumen impulsado por la demanda, sin foco en la continuidad y transición de cui-dados, organizada en torno a los médicos, hacia un nuevo modelo de atención basada en la generación de valor[1].Los nuevos hospitales de alta complejidad, de referencia, esta-rán incluidos en la sociedad del conocimiento y de la inno-vación, donde la mayoría de las afecciones serán crónicas. Consecuentemente se ocuparán de atender exacerbaciones agudas de las mismas, procurando garantizar la mayor ca-pacidad de respuesta posible, con tratamientos dirigidos y mínimamente invasivos, en un modelo prestacional de cui-dado integral e integrado [2].Los hospitales continuarán teniendo su rol preponderante, por el capital físico y humano instalado. Serán estableci-mientos abiertos a su entorno, a los nuevos conocimientos y las innovaciones tecnológicas, e integrarán la transfor-mación demográfica, epidemiológica, política, económica y social [3], [4], [5], [6]. Estarán insertos en un mundo dife-rente, con un sector sanitario innovador que enfrentará un triple desafío: un cambio en los valores de la sociedad, la disminución de los recursos destinados a la salud, y unin-cremento de las necesidades. La evolución de la medicina implicará una transformación de los paradigmas aceptados de algunas enfermedades, cuya respuesta precisará una focalización en la predicción, la prevención, y la medicina personalizada [7], [8]. Por todo ello, el camino más racional es el de la excelencia, la calidad y la seguridad del paciente [9], [10], que a su vez mejora la experiencia del usuario y de su familia.El hospital será un sistema complejo adaptativo. Por lo tan-to, deberá adaptarse a equilibrios dinámicos y cambiantes,

y al inestable balance entre la demanda y la necesidad. Ac-tualmente, aunque sean sistemas sociales abiertos, tienen varios sistemas internos autárquicos, que tienden a la auto-organización con comportamientos paradojales o de pares duales contradictorios, regidos por secuencias fractálicas. En general, los sistemas adaptativos son abiertos, con dis-tintos niveles de agregación en su interior. Este hecho, o sus consecuencias, pareciera contener sus mayores ventajas competitivas: las matrices, las redes heterárquicas, la conti-nuidad de atención, los sistemas de información,las alertas, y el constante intercambio con el ambiente, la comunidad y sus afiliados. Se debe reemplazar el paradigma reduccio-nista actual de la atención episódica, fragmentada, por una visión dinámica, emergente, creativa e intuitiva del mundo, para envolver la atención médica integral e integrada dentro un modelo prestacional de continuidad de cuidados, en la cual la organización de los servicios se base en el desem-peño. Por ello, la ciencia de los sistemas complejos adap-tativos proporciona conceptos y herramientas importantes para responder a los retos del siglo XXI [11], [12].El liderazgo gerencial de los sistemas complejos requiere jefes o gerentes que conozcan la misión de la empresa, los objetivos estratégicos, que sean abiertos, responsables, y que concreten las ideas y los proyectos de los servicios. Además, que ofrezcan alternativas, y no sólo bajen líneas, que sean buenos escuchando, entendiendo, y colaborando con los equipos, ya que deberán coparticipar de los éxitos y contener a los grupos en las crisis.

MetodologíaSe utilizó un método de Revisión Bibliográfica con las siguientes palabras claves: “Hospital del futuro”; “Hos-pital inteligente”; “Smart Hospital”; “Nuevos conceptos de hospitales”; “moderna tecnología en construcción de hospitales”;“construcción de hospitales”; “nuevas tecnolo-gías para construcción de hospitales”. Posteriormente, se seleccionaron aquellos trabajos datados del 2012 hasta la fecha, y se realizó un análisis exhaustivo de sus contenidos a fin de lograr la escritura del presente trabajo.

DesarrolloLos hospitales líderes del futuro se organizarán por equipos orientados a procesos y buscarán desarrollar modelos de

EL HOSPITAL DEL FUTURO: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.Díaz, CA. Castilla, RA. Burdet, JI. Lebersztein, G.


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atención integrados a una red, con un sistema de registro clínico único y accesible. Consecuentemente, la infraestruc-tura hospitalaria del futuro quedará conformada por una red de prestadores más compleja y complementaria, cooperati-va, integral e integrada, que incluirá, entre otros, el hospital de agudos, centros de referencia especializados, dispositi-vos híbridos de alta resolución o intermedios, los centros de salud, los cuidados transicionales, las camas de media estancia y el domicilio asistido; dispositivos monográficos especializados de odontología, oftalmología, salud mental, rehabilitación.Estas redes objetivarán el cambio en el paradigma de la de-manda actual, por un modelo flexible y dinámico de inter-vención sanitaria en la salud población, de acompañamien-to, empoderamiento, facilitador, que oriente al paciente, le provea turnos, complete su historia clínica, y lo mantenga siempre dentro de su área de referencia[13]. Ningún hospi-tal por grande que sea podrá contener y desarrollar toda la complejidad de manera uniforme, todas las especialidades con sus áreas de excelencia y alta especialización; y los grandes hospitales deberán desarrollar una tarea comple-mentaria con respecto a los hospitales de proximidad, co-marcales, zonales o monográficos.

Los pacientes del hospital del futuroLos usuarios de los hospitales estarán más informados y, por lo tanto, serán más exigentes.A pesar de que vivirán más años (y que los recursos serán cada vez más escasos), padecerán multimorbilidad, y sus patrones de enfermedad serán diferentes, exigiendo a los equipos de salud abordajes innovadores, más personalizados y flexibles. Casi todos los pacientes tendrán enfermedades crónicas, por lo que acudi-rán de forma aguda a los establecimientos de salud a causa de complicaciones. Una sociedad avanzada y desarrolladaexigirá que el sistema público persiga el reconocimiento y la legitimidad social a través de la mejora en la calidad de los servicios que pres-tan los hospitales, y que se orienten hacia las necesidades de la ciudadanía solucionando sus problemas. Además, las expectativas de los pacientes van cambiando a lo largo del proceso de atención, y como medida de experiencias com-parativas, por lo que se incrementará el impacto paradójico de la salud, en el cual a medida que se brindan más servicios al paciente, y se incrementa la utilización de la tecnología, consiguiendo de este modo mejores resultados y mayor co-bertura, la población atendida demuestra mayor insatisfac-ción con respecto a su percepción de salud.

Arquitectura del hospital del futuroLos hospitales de alta complejidad del futuro serán “micro-hospitales”. Deberán tener entre 250 y 300 camas, unos 15000 a 25000 metros cuadrados [14]. Su circulación debe-rá estar claramente señalizada, y respetará el orden lógico de los procesos clínicos y la sistematización de los mismos. Esta institución será más parecida a un complejo hospitala-rio, con áreas de rápida resolución, corredores quirúrgicos, hospital de día oncológico, domicilios referenciados, áreas

de media estancia, de cuidados especiales, entre otras. Las habitaciones serán amplias, y habrá más metros dedicados a la asistencia y los cuidados críticos, y menos espacio dedi-cado a los ambientes sociales. Estas construcciones serán diseñadas a fin de ser removibles o modificables de acuerdo con las necesidades, otorgándole a la infraestructura una di-námica asistencial y una capacidad de respuesta al cambio indispensables.

El Hospital Saludable [15]El hospital del futuro será un hospital verde, sostenible y eficiente. Los beneficios de este enfoque se percibirán en los distintos ámbitos: reducción de riesgos ambientales y ocupacionales, educación ambiental, seguridad y salud, ca-lidad en la atención al paciente, reducción de costes, reduc-ción de consumo de energía, mejora de la logística y de la productividad.Incluirá programas de uso eficiente de agua y energía, gestión integral de residuos sólidos y líquidos y manejo adecuado de sustancias químicas entre otros, ade-más del cumplimiento de la normativa ambiental y sanitaria vigente. Será referente en aplicación de estrategias de pro-ducción más limpias, mejorando el desempeño ambiental en la prestación de los servicios de salud.

Hospitales PúblicosLa salud pública requerirá no sólo el hospital de referencia, sino redes y corredores sanitarios,complementadas con hospitales de media estancia, de salud mental, odontología, oftalmología, unidades de alta resolución, hospitales de día, domicilios asistidos, atención primaria, especialidades am-bulatorias, gestores de casos, y áreas socio-sanitarias. Será clave también el fortalecimiento delas alianzas con univer-sidades y empresas, a fin deligar el conocimiento, la ense-ñanza, la inserción en el medio, y la colaboración, formando una imagen corporativa que de confianza a los usuarios y sus familiares.Los gobiernos de las instituciones integrantes tienen que ser profesionales y no comisarios políticos. Las redes de-berán gestionarse como un conjunto de empresas públicas de servicios, con financiamiento capitativo diferenciado por el riesgo y compromisos de gestión. De este modo, se lo-grará un gobierno más profesional, técnico y dedicado, que se apoye en la evidencia independiente y en la información [16]. También, se deberá diseñar cada hospital como una unidad de negocio autónoma, generando que disponga de naturaleza legal y herramientas para flexibilizar su gestión. En el futuro el financiamiento de los hospitales será pros-pectivo, en función de la producción requerida y concertada mediante la evaluación del case mix, no con un presupuesto histórico con área de influencia y de programas. Así, el pre-supuesto será programado y se diseñarán incentivos vincu-lados a las cápitas de un área programática, la calidad de la atención médica [17], y al desempeño clínico. Éstos deter-minarán reasignaciones en función a la población efectiva-mente atendida, y un nivel de remuneración vinculado a un compromiso de producción [18], [19]. Los modelos estarán ajustados según riesgo, y utilizarán tecnologías aprobadas


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por la agencia de evaluación de tecnologías nacional, la su-perintendencia y el Ministerio de Salud. En consecuencia, se combinaría el control de costos, la mejor calidad asistencial y a la vez aportaría indicadores para aumentar el valor de los servicios [20], [21].A su vez, el esquema de las relaciones laborales actual de-berá sufrir una transformación profunda, fomentando las relaciones laborales de horarios de dedicación extendidos, y posibilidad de remoción de agentes, especialmente en cargos no vinculados al cuidado de los pacientes. Para ello, se estimulará el pago por desempeño y la recompensa por formación, así como un valor por 36 horas de trabajo tradu-cido en un salario digno de un profesional, y la posibilidad de desarrollar una carrera. Se desarrollarála atención ambulatoria, diseñando centros de referencia del hospital que estrechen los vínculos entre los médicos de atención primaria y especializada, dismi-nuyendo de este modo internaciones innecesarias y mejo-rando la atención longitudinal de calidad. En adición, estos centros podrán generar una tendencia a que prevalezca la cirugía mayor ambulatoria, acortando los tiempos de estan-cia y aumentando la eficiencia social [22]. Los centros de re-ferencia también deberán respetar los protocolos y guías de atención desarrollados para el hospital del futuro, que esta-rán acreditados, refrendados por colegios médicos y socie-dades científicas, a fin de disminuir la variabilidad así como también proteger a los médicos en su ejercicio profesional.La red del hospital del futuro deberá ofrecer atención conti-nua al paciente, quien será visto de forma integral. Así como los centro de referencia actuarán como servicio “pre-venta”, deberán diseñarse servicios de “postventa” de cuidado pos-terior al egreso, que incluyan el seguimiento de pacientes complejos, hiperfrecuentadores, con multimorbilidad, entre otros [23], [24], [25], [26]. Estos programas de atención de-berán ajustarse a cada persona,con el objetivo de reintegrar el paciente a la comunidad, disminuir sus reingresos hospi-talarios y el deterioro del status de salud, fomentando com-prometer a los familiares y los pacientes [27], [28].

Smart Hospital Smart hospital quiere decir hospital inteligente, experto y capaz o listo. En los últimos años se ha experimentado un incremento exponencial en la capacidad de manejar datos e información, para la toma de decisiones, control de los pa-cientes, servicios informáticos en la nube y aporte a la inteli-gencia artificial, utilizando dispositivos interconectados que permiten el registro de todas las transacciones y consumos del paciente en la organización.El equipamiento de la habitación de internacióndeberá fa-cilitar el control del paciente internado, la medicación y la comunicación del mismo con la enfermera y el equipo tra-tante. A su vez, permitirá el monitoreo no invasivo de los pacientes internados, con transmisión telemétrica para aumentar la seguridad de pacientes y disminuir el tiempo de controles vitales.Esta tecnología podría ser de utilidad complementaria para facilitar también el cuidado de los

pacientes en ámbitos extrahospitalarios, y tambiéneducar a las personas que los rodean. La seguridad del paciente será un valor ineludible de los hos-pitales del futuro. Este proceso transversal a la organización incluirá: identificación de los pacientes; control electrónico del lavado de manos de los integrantes del equipo de sa-lud; redes digitales de vinculación de datos con dispositivos de acceso remoto; tele-asistencia centrada en el paciente; sistemas continuos de monitoreo y acreditación de calidad; espacio de pausas activas y formación para el personal; etc.

Gobernanza del hospital del futuroEl gobierno del futuro debe ser profesional, competente, con liderazgo ético impulsado en valores, habilidades comunica-cionales, diseño de sistemas de información técnica, con-tratos por desempeño, atención de calidad y reducción de costos. El gobierno clínico del hospitaldebe tener una organización que administre lo territorial, que asuma su labor más allá del hospital y ejerzan la gobernanza sobre los servicios sanita-rios de una determinada zona. La dirección de los hospitales del futuro debe realizarse de forma integradora, consiguien-do la participación y el compromiso de los y las profesiona-les de forma que estos conozcan, participen y se identifi-quen en el diseño del proyecto de gestión del hospital, como decisores de los procesos de atención clínica.La “profesionalización de la gestión” es uno de los elemen-tos fundamentales del buen gobierno futuro de los hospi-tales públicos.Los órganos de gobierno de los hospitales actuarán con transparencia, autonomía y de acuerdo con valores éticos. Incluso, quizá la sociedad debiera plantear-se la necesidad de establecer una formación especializada postgrado en gestión sanitaria.

Competencias del recurso humano para el hospital del futuro [29]Se necesitará un médico más comprometido con los pa-cientes, con la profesión, con la gestión de sus servicios y los recursos a su cargo, con la institución, con la sociedad, mejor remunerado, con posibilidades de desarrollo perso-nal y carrera institucional. En resumen, deberá tener ocho competencias: a) habilidades cognitivas para resolver pro-blemas complejos; b) habilidades sociales para tratar enfer-mos y no enfermedades; c) habilidades clínicas para diseñar planes diagnóstico-terapéuticos; d) comunicación efectiva, elocuencia ética; e) capacidad de colaborar al trabajo en equipo; f) capaz de organizar y liderar el trabajo en equipo; g) auto-evaluación permanente y educación continua, a fin de mantenerse a la par a la constante evolución del conoci-miento y la información; y h) profesionalismo.

Conclusión Esta revisión intentó expresar la necesidad de pensar en conjunto y debatir las inversiones próximas en el sistema de salud, por la evolución del conocimiento, la transición epidemiológica, y la limitación de los recursos. Esto exigirá


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adecuaciones profundas, equipos interdisciplinarios, modifi-cación del modelo prestador, tecnología costo efectiva, pro-cesos esbeltos, organizaciones eficientes y sustentables, inteligencia artificial y robótica, procedimientos menos in-vasivos, y una mejora del cuidado especializado y centrado en la persona.El hospital moderno estará integrado en un modelo de continuidad y longitudinalidad de la atención, y basará su gestión en un proceso estratégico, planificado y controlado-mediante sistemas de información e indicadores, alineados mediante contratos de dedicación extendida, con incentivos al desempeño y motivación de carrera profesional.

El hospital del futuro, al igual que el hospital del pasado, re-quiere de un soporte vital: la pasión. Cualquier hospital sin mística y sin pasión, sin llanto, alegría, miedo y corazón, es un edificio donde las personas que trabajan y las atendidas, son simplemente cosas.Los hospitales seguirán siendo un centro del sistema.En la historia de la medicina en Argentina, siempre la innovación en salud estuvo impulsada por los objetivos y las estrate-gias de los hospitales. Este rol deberá ser recuperado y for-talecido. Al fin y al cabo, el objetivo último de la innovación hospitalaria será crear un entorno favorable para incluir los avances en diagnóstico, tratamiento y seguimiento.


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Introducción Argentina cuenta con la Ley Nacional Nº 26.689 de “Cuidado integral de la salud de las personas con enfermedades poco frecuentes”, que define que las enfermedades poco frecuen-tes (EPOF) son aquellas patologías cuya prevalencia en la población es igual o inferior a una entre dos mil habitantes (1:2000).La OMS ha determinado que mundialmente existen 8.000 enfermedades poco frecuentes identificadas, que afectan aproximadamente al 8% de la población mundial. Argentina hasta la actualidad, no cuenta con datos epide-miológicos que determinen la cantidad de enfermedades poco frecuentes descriptas en el territorio nacional (listado de EPOF) ni datos sobre incidencia por cada una de las enti-dades (registro de pacientes). Bajo esta realidad, Argentina debe extrapolar los datos inter-nacionales, estimando el número de personas con EPOF en aproximadamente 3.2 millones de Argentinos.

ObjetivoEl trabajo tiene como finalidad materializar la participación activa y cooperación de la sociedad civil en la formulación de políticas, estrategias y acciones vinculadas a la proble-mática de las EPOF, promoviendo un primer análisis descrip-tivo en Argentina. El objetivo es dimensionar la situación de las Enfermedades Poco Frecuentes en Argentina. Pretende caracterizar las EPOF, la población de pacientes, y las necesidades socio-sa-nitarias vinculadas, obteniéndose como resultado informa-ción descriptiva sobre cuáles son las EPOF diagnosticadas en nuestro país, su distribución demográfica, y las caracte-rísticas más relevantes referidas a la “travesía diagnóstica”.

Materiales y métodoEn el presente informe se realiza un análisis estadístico descriptivo que contempla información sobre el ambiente, circunstancias, condiciones y situación socio-sanitaria en la que se encuentran las personas con EPOF en Argentina. Los datos fueron colectados a partir de una encuesta ofre-cida y coordinada por la Federación Argentina de Enferme-dades Poco Frecuentes, bajo la modalidad de respuestas abiertas y cerradas, en formato electrónico y de acceso libre vía internet a través del link (http://www.pocofrecuentes.org.ar/encuesta/El período analizado corresponde a los registros de la en-cuesta realizados entre febrero 2016 a diciembre 2016.

Las variables de interés sobre las que se trabajó fueron: Paciente: sexo, edad, tipo de diagnóstico, lugar de residen-cia, lugares de consulta, tipo de cobertura, problemas aso-ciados a la patología, Certificado Único de Discapacidad (CUD).Patologías: inicio de síntomas, fecha de diagnóstico, tiempo entre primer síntoma y diagnóstico, lugar de diagnóstico, lugar de atención.Los análisis realizados fueron desarrollados mediante el uso del programa estadístico R Program (R Core Team, 2015) a través del uso de diferentes funciones que en él se encuen-tran disponibles.

ResultadosLa encuesta fue respondida por 800 personas entre las que se encontraban pacientes, familiares/ allegados y otros, siendo estos últimos un grupo muy reducido representando menos del 1%.

DIMENSIONAMIENTO DE ENFERMEDADES POCO FRECUENTES EN ARGENTINA: RESULTADOS PARA UNA ENCUESTA PÚBLICA 2016/ 2017,

FADEPOF – ANÁLISIS DESCRIPTIVO.Luciana Escati Peñaloza y Clarisa Marchetti


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Se obtuvieron registros de personas residentes en todas las provincias de Argentina, con mayor número en provincia de

Buenos Aires y CABA, siendo también importante el número de casos en las provincias de Córdoba y Santa Fe.


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Se registraron un total de 306 patologías diferentes. Las pa-tologías más frecuentes observadas fueron, en primer lugar LES con el 8.12%, seguido de OI con el 5.12%, luego Síndro-me de Tourette con el 3.12%, seguido de Colitis Ulcerosa y el Síndrome de Marfán con el 2.37%. Estas siete patologías constituyen el 21.1% de los casos.

El período de tiempo medio transcurrido entre la aparición del primer síntoma de la EPOF y su diagnóstico, para los pa-cientes encuestados es de poco más de cuatro años (4.15 años). Aprox. el 80% de los pacientes recibieron su diagnósti-co de EPOF entre los primeros cinco años luego de percibido el primer síntoma, y el 38.5% lo recibió dentro del primer año.


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El tipo de cobertura médica más frecuente que ha sido de-tectado fue el sistema de Obra Social (61%), el 27% lo hace mediante un empresa de medicina prepaga, y el 12% restan-te en atención pública.

Sólo el 36% de los pacientes con EPOF cuentan con el co-rrespondiente Certificado Único de Discapacidad.


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Los problemas más frecuentes con los que se enfrentan los pacientes con EPOF resultaron ser: - localización de un especialista (51.5%),

- acceso al tratamiento (44%) y - localización de un centro de atención médica (39.5%).

Conclusiones:Si bien las EPOF registradas en el estudio representan tan sólo el 3,75% del número total de 8.000 identificadas por la OMS, dicho porcentaje toma mayor representatividad dado que se corresponde tan sólo al 0,03% de la población que se estima afectada (8% de la población = a 3,2 millones de Argentinos).En todas las provincias de la Argentina se registran perso-nas con diagnóstico de una EPOF, de los cuales un alto por-centaje ha realizado una consulta de atención médica en al-guna otra provincia diferente a la de residencia (la atención médica especializada se concentraría en las grandes ciuda-des -CABA, Prov. Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe- aunque dichas jurisdicciones como máximo atienden tan sólo la demanda del 30% del total de población con alguna EPOF).CABA es la jurisdicción con la mayor demanda (78%) de la atención médica –especializada- por parte de personas con

EPOF no residentes, como así también es la provincia a la que más frecuentemente se ha recurrido para la realización de al menos una consulta (66% de los casos de EPOF). Con-secuentemente es donde se han efectuado el mayor número de diagnósticos de una EPOF.El análisis de estos resultados evidencian la necesidad de contemplar “apoyos” para los pacientes con EPOF en lo refe-rido a la información sobre los recursos especializados por EPOF–más aún para los casos del interior del país- como así los referidos a la derivación y traslado hacia la atención médica desde su lugar de residencia.La articulación y puesta en valor de la información relativa a los recursos especializados servirá para orientar la consulta o derivación siendo de utilidad tanto para la comunidad en general como para el propio sistema socio-sanitario, dado que ha sido señalado por los pacientes con EPOF como el principal problema para hacer frente a la condición (51.5%), seguido del acceso al tratamiento (44%).


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Las EPOF son una realidad presente en las 24 jurisdicciones, que requieren de atención y planificación dado su impacto sanitario, social y económico tanto en el sistema público como en el privado (el 12% de las personas es atendida por una cobertura pública y el restante por privado (61% OS y 27% prepagas). Por lo que se requiere de estrategias trans-versales eficientes y de calidad que involucren a todos los actores del sistema socio- sanitario y que respondan a polí-ticas públicas racionales y organizadas.Se debe considerar que las patologías poco frecuentes con mayor registro en este estudio (Lupus Eritematoso Sistémi-co, Osteogénesis Imperfecta, Síndrome de Tourette, Colitis Ulcerosa y Síndrome de Marfán) son entidades que poseen de moderada a alta difusión y conocimiento general (por parte de la comunidad médica). Por lo que podría incidir también en los resultados sobre el período de tiempo medio transcurrido entre la aparición del primer síntoma y el diag-nóstico de EPOF (4.15 años).Patologías más frecuentes entre las poco frecuentes han sido las de mayor número de respuestas en este estudio, por lo que el mayor conocimiento (entre los profesionales de la salud y la comunidad en general) sobre “el algoritmo del diagnóstico EPOF” pareciese ser una variable a considerar.La generación de registros de pacientes/ EPOF junto a la identificación de los profesionales/ centros especializados permitiría armonizar la distribución geográfica de la deman-da de atención médica, establecer estrategias de priorida-des de atención según niveles de complejidad (de atención

y estudios), minimizar secuelas prevenibles, optimizar los recursos presupuestarios socio-sanitarios de las jurisdiccio-nes, la Nación y de bolsillo. Todo ello mediante la articula-ción y puesta en marcha de un marco y pautas comunes para la implementación de la Ley Nº26.689.Asimismo, estas pautas comunes permitirán la elaboración de un modelo de derivación asistencial de pacientes que po-sibilitará el movimiento de los enfermos de unos servicios de salud a otros, a la vez que mejorará los procesos admi-nistrativos y de gestión para minimizar los tiempos perdidos de la “odisea diagnóstica”. Significando que ante la identi-ficación de una “sospecha” de un caso de EPOF, el sistema permitiría la rápida derivación al centro/ profesional de refe-rencia acelerando el proceso de diagnóstico y tratamiento, protegiendo la salud como un derecho constitucional de carácter social para todos los argentinos.Generar un Registro Nacional de pacientes y EPOF en cola-boración con las jurisdicciones. A la vez de realizar untrabajo de concientización entre la comunidad de pacientes/ familiares en la importancia del desarrollo de estas herramientas, su participación y la uti-lidad como beneficio propio y comunitario. Como así entre los profesionales de la salud.

1. R Core Team (2015). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Compu-ting, Vienna, Austria. URL https://www.R-project.org/


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Introducción Existen pocos trabajos en la literatura que permitan realizar una aproximación a la Economía de la Salud desde la pers-pectiva Clásica de la economía. Por lo general, la Economía de la Salud está dominada principalmente por el enfoque neoclásico (Hodgson, 2008).Sin embargo, las limitaciones de este último enfoque son múltiples , aunque no es la esen-cia de este trabajo hacer una crítica a la teoría mainstream. Por este motivo, el objetivo de este trabajo es comenzar a introducir la temática de la provisión de servicios públicos, especialmente, servicios de salud, bajo una nueva perspec-tiva metodológica, la perspectiva Clásica, a partir del rena-cimiento de esta corriente desde el trabajo Producción de mercancías por medio de mercancías de Piero Sraffa (1960).Algunos de los autores que recientemente han trabajado sobre alguna forma de servicios públicos —específicamen-te, sistema de pensiones— bajo el enfoque del excedente fueron Aldo Barba, Sergio Cesaratto y Massimo Pivetti. Aldo Barba (2006), por su parte, analiza la influencia de las pen-siones en la distribución del ingreso y en el producto en eco-nomía cerrada y economía abierta, bajo la teoría monetaria de la distribución (Pivetti, 1985, 1991, 2001). En particular para Europa, Cesarattodesarrolla trabajos asociados a la teoría del Estado de Bienestar y los sistemas de pensiones públicas, criticando la noción de “fallas de mercado” —basa-da en la teoría marginalista— y generando propuestas inclu-sivas, no-ortodoxas (Cesaratto, 2008).Por último, Massimo Pivetti(2007) despliega un análisis sobre cuál es la forma en que los estados nacionales pueden financiar las pensio-nes —a través del crecimiento y las políticas keynesianas de pleno empleo.En esta línea de investigación se intentará desarrollar un modelo de provisión de salud tanto público como privado e intentar observar sus posibles efectos sobre el sistema eco-nómico en su conjunto, especialmente sobre el crecimiento y distribución del ingreso. Es así como la primera sección se explicarán las diferencias entre la teoría tradicional y la teoría clásica. En segundo lugar, se intentará formalizar la incorporación de la prestación de servicios de salud bajo el enfoque Clásico. En tercer lugar, se analizará el financia-miento y el acceso de dicha prestación para, finalmente, en-contrar los posibles impactos en el crecimiento económico de cambios en el nivel de gasto público en salud.

a. Economía de la Salud: enfoques contrapuestosSegún Hodgson (2008), la Economía de la Salud está domi-nada principalmente por el enfoque Neoclásico . Este enfo-que toma como dados los siguientes datos:

• Las condiciones técnicas de producción (infi nitas).• Gustos y preferencias de los consumidores.• Dotación de factores productivos.

Al derivar las curvas de oferta y demanda, la teoría permite, a través de la sustitución factorial, llegar al pleno empleo de recursos, tanto de capital como de trabajo; existe una tendencia a la plena utilización de factores. Sumado a esto, se determina la distribución de manera endógena, que es “natural”, dada por “fuerzas reales”. Al mismo tiempo se de-termina, también, el nivel de producción.Bajo la teoría Clásica, en cambio, la distribución es exógena. ¿Qué significa esto? Los salarios reales —o la tasa de be-neficios—es determinada por afuera del sistema de precios y por motivos políticos, institucionales, históricos y cultura-les. Respecto al nivel de producción, no existe una relación “mecánica” entre este último y la distribución del ingreso; principalmenteel nivel de producción depende del nivel de demanda efec-tiva (Keynes, 1936; Kalecki, 1971). Los datos que se tienen como “dados” en la teoría Càsica del valor y la distribución son:

• Técnica de producción (sólo una).• Composición y nivel de producción. • Distribución del ingreso —salario real o tasa de benefi -

cio—.En su preludio para una crítica de la teoría marginalista, Pie-ro Sraffa (1960) puso en jaque tanto la fijación de los bene-ficios y el salario real de acuerdo a la escasez de capital y trabajo respectivamente como la tendencia a la plena utili-zación de los factores productivos.Al tener la teoría conven-cional —marginalista o neoclásica— grandes limitaciones a la hora de poder explicar los fenómenos económicos, el ob-jetivo de este trabajo es comenzar a introducir la temática de la provisión de servicios públicos, especialmente, servi-cios de salud, bajo una perspectiva Clásica.

a. Una formalización Clásica del sector de salud: dos esquemasPor simplicidad se asumirán los siguientes supuestos :

• Producción simple: es decir, no existe capital fi jo ni pro-ducción conjunta.

ECONOMÍA DE LA SALUD, CRECIMIENTO Y DISTRIBUCIÓN: UNA PERSPECTIVA CLÁSICA

Santiago J. Gahn(UNLP/IdAES-UNSaM)


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• Una economía de dos bienes: un bien agrario y un servicio de salud ; los dos se producen utilizando téc-nicas distintas . Sumado a que el primero es un insumo del segundo.

• Hay dos clases sociales defi nidas por su rol en el proceso productivo: trabajadores y no-trabajadores.

• Los salarios son pagados post factum.Bajo estos supuestos, el precio del bien A es determinado

por,

Donde es el precio del bien agrario, es la tasa normal de beneficio, es la matriz de insumos del sector agrario,

es el vector de precios, es el salario nominal, es la cantidad de trabajo por unidad de producto, es el vector de insumos de servicios de salud por unidad de producto bruto valuado a precios corrientes, y que es el precio del servicio de salud. Sumado a esto, el precio del servicio de salud sería,

Donde es el precio del servicio de salud, es la tasa normal de beneficio, es la matriz de insumos del sector salud, es el vector de precios, es el salario nominal y es la cantidad de trabajo por unidad de producto. Bajo esta formalización, el servicio de salud se consideraría una mer-cancía básica, es decir, que es necesaria para la producción de todo el resto de las mercancías.Otra forma de analizar el sector de la salud es introducién-dolo como un bien necesario para la reproducción no del sis-tema sino de la fuerza de trabajo, modificando el supuesto ., haciendo que no sea necesario que el servicio de salud sea un insumo del bien agrario. Bajo estos supuestos, la canasta salarial está conformada por dos bienes, por lo que el salario nominal es,

Donde y son el precio del bien agrario y el precio del servicio de salud, respectivamente; y donde y son las respectivas unidades de cada bien y servicio consumido por los que reciben un salario. Entonces el precio del bien A es-taría determinado por,

Siendo la relación de forma tal que , por lo que, dados los salarios nominales, un aumento en el precio de los servicios de salud lleva a una caída en los salarios reales, al encarecerse la canasta básica de los trabajadores.

c. Provisión pública y provisión privadaA diferencia del sector privado, la provisión pública de ser-vicios de salud tiene la capacidad de brindar el servicio sin necesidad de incorporarle una tasa de beneficio, por lo que los precios del servicio de salud en este esquema, serían

inferiores bajo provisión pública que bajo provisión privada (Gough, 1979).Si bien los precios de los servicios de salud ofrecidos por el sector público no son precios determinados por la com-petencia, dado que el Estado no está forzado a minimizar costos (Cesaratto, 2008), sumado a las ineficiencias que podrían surgir de esta condición monopólica pública, tanto las economías de escala como la ausencia de una tasa de beneficios podrían generar que, en definitiva, la provisión pública (a igual calidad) sea más barata por parte del sector público.La condición para analizar cuál es el esquema más conveniente estaría dada por la siguiente ecuación,

Sosteniendo una tasa de beneficios normal para el sector privado y mismos precios de insumos y salarios para am-bos tipos de prestación, la prestación por parte del sector privado será conveniente para la sociedad en su conjunto —es decir, precios inferiores a los ofrecidos por el sector pú-blico— siempre y cuando la remuneración por el capital ade-lantado sea menor a las rentas obtenidas por el diferencial de técnicas (dado el salario), en términos algebraicos,

En resumen, el sector privado está obligado a cubrir una tasa normal de beneficios; por otro lado, comparando con un esquema de libre competencia , la escala monopólica de carácter nacional sólo es plausible por el sector público, por lo que las eficiencias derivadas del sector privado —con posible escala mundial— tendrán un carácter beneficioso para la sociedad en su conjunto siempre y cuando las ren-tas de la eficiencia sean superiores a la tasa de beneficio. Sin embargo, la distribución de las rentas se podría explicar por factores socio-políticos e institucionales, principalmen-te por las fuerzas relativas de cada sector para cumplir sus propios objetivos; por lo que el “derrame” de los beneficios producidos por la mayor eficiencia no es de carácter homo-géneo, sino sujeto a las disputas de carácter políticas e ins-titucionales.

d. Financiamiento públicoHasta el momento este trabajo se ha centrado en el análisis de los precios —dada la calidad— en la provisión de servicios de salud, es decir, se ha analizado el lado de la oferta. Por otro lado, también puede realizarse un análisis por el lado de la demanda, es decir, analizando el acceso —universal o selectivo— y el financiamiento a través de recursos fiscales.La socialización del acceso a la salud se puede llegar a dar a causa de la falta de un mercado rentable para el sector privado —los bienes-salario sociales no son producidos por el sector privado—, lo que explicaría la intervención pública, creando un “mercado forzoso” a través de un cambio en la distribución del ingreso y produciendo a precios más bajos (Cesaratto, 2008).


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El financiamiento se puede dar subiendo impuestos, o bien a través de deuda pública. Si se da vía impuestos , en caso de que la provisión sea pública, puede que tenga la capaci-dad de cubrir el precio de la provisión,

Los impuestos tendrán un impacto sobre los precios, de ma-nera tal que,

Ahora, los factores socio-políticos e institucionales son de-terminantes a la hora de definir quién va a, finalmente, finan-ciar la prestación del servicio. En primer lugar, si el salario real, medido en una canasta física de bienes, tiene relativa persistencia, los impuestos, por más que vayan directamen-te dirigidos al consumo del bien agrario, no será financiado por los trabajadores, ya que estos exigirán un salario nomi-nal mayor; finalmente, dado el producto, eltrabajadores, ya que estos exigirán un salario nominal ma-yor; finalmente, dado el producto, el impuesto será financia-do por los beneficios. Por otro lado, si acompañando la suba de impuestos se sube la tasa de interés —determinante principal de la tasa de beneficios (Panico, 1988; Pivetti, 1985, 1991)— y los trabajadores no tienen la capacidad de sostener su sala-rio real, entonces la prestación pública será financiada por estos últimos.Por otro lado, este esquema abre la posibilidad a finan-ciar los servicios de salud —así como cualquier otro gasto o inversión pública— a partir del enfoque conocido como Finanzas Funcionales, concepto desarrollado por Abba Ptachya Lerner en su artículo “Functionalfinance and the federal debt”.En dicho artículo, el economista ruso, plantea que los eco-nomistas, por su formación ortodoxa, tienen un instinto revulsivo a la idea de imprimir dinero, y una tendencia a identificarla con inflación. Básicamente, el pensamiento convencional sugiere que la monetización del déficit fiscal es inflacionaria. En sus dos vertientes, los monetaristas (in-flación por emisión) y los que sostienen que el “exceso de gasto público” es inflacionario, coinciden en la misma expli-cación: la inflación es un fenómeno de exceso de demanda (Gahn, 2017).Sin embargo, existe otra forma de analizar el déficit fiscal. En particular, en palabras de Lerner (1943):

Resumiendo, Finanzas Funcionales rechaza completamente las doctrinas tradicionales de “finanzas sanas” y el principio de tratar de equilibrar el presupuesto en un año solar o cual-quier otro período arbitrario…La idea central es que la política fiscal del gobierno, su gasto y tributación, su endeudamiento y repago de los préstamos, su creación de nuevo dinero y su retiro de dinero, serán todos realizado con una mirada pues-ta en los resultados de estas acciones en la economía y no en cualquier doctrina tradicional establecida sobre lo que es correcto y lo que es erróneo…El principio de juzgar medidas

fiscales por la forma en que trabajan o funcionan en la econo-mía, es lo que podemos llamar Finanzas Funcionales…El go-bierno debe ajustar sus tasas de gasto e impuestos de manera tal que ese gasto total en la economía no sea ni más ni menos que lo suficiente para conseguir el nivel de pleno empleo de la producción a precios corrientes. Si esto significa que hay un déficit, mayor endeudamiento, “impresión de dinero”, etc., entonces estas cosas en sí mismas no son ni buenas ni malas, son simplemente los medios a los fines deseados de pleno empleo y la estabilidad de precios

Abba Ptachya Lerner (1943)Selected Economic Writings of Abba P. Lerner

La propuesta de Lerner, contrario al pensamiento conven-cional, propone la inexistencia de limitaciones intrínsecas al tamaño de deuda por el déficit público . Incluso, el aumento del déficit público no necesariamente hace aumentar la deu-da porque se debe tener en cuenta el costo (interés) del en-deudamiento (Lerner, 1943; Domar, 1944). Encima de esto, se rechaza la tendencia a la utilización plena de la fuerza de trabajo. Entonces, si el principio de sustitución factorial (supuesto marginalista) no se cumple, desde un punto de vista objetivo y científico, las “finanzas sanas” se volverían irracionales.Para los teóricos económicos que sostienen este enfoque, la idea de “presupuesto equilibrado” debería ser abandona-da. Si un economista promueve un “presupuesto equilibra-do” como fin en sí mismo —como lo “correcto” a realizar, ya que sería irresponsable hacer otra cosa— sin tener en cuen-ta los efectos potenciales sobre los objetivos de política macroeconómica, esto no sería consistente con el principio de las Finanzas Funcionales, sino que se debería llamar Fi-nanzas Disfuncionales (Forstater, 1999).Para el caso de las economías latinoamericanas como la Argentina, el problema se enfoca, entonces, en el sector ex-terno, es decir, los gastos del gobierno que crecen bajo el enfoque de Finanzas Funcionales, al mismo tiempo, deben tener un patrón de crecimiento acorde con elfinanciamiento externo para evitar el cuello de botella de di-visas —restricción externa— vía deuda, inversión financiera o política industrial —inversión extranjera directa o sustitu-ción de importaciones/promoción de exportaciones—. Bajo este enfoque, entonces, el gasto público, enfocado en el sector de salud, no puede ser ilimitado, pero no porque puede inducir inflación por exceso de gasto o por emisión (inflación por exceso de demanda), sino porque a mediano y largo plazo deviene en problemas en el sector externo que se resuelven vía devaluaciones contractivas (ya que gene-ran una recesión), regresivas (redistribuyen los ingresos ha-cia los sectores exportadores) y que son la fuente primaria de inflación (inflación cambiaria, o sea, de costos).La caída del salario, derivada de la forma de financiamiento de los servicios de salud, entonces, no es una consecuencia necesaria; el resultado final es incierto y no se puede prede-cir (Parigi, 1974). La distribución final entre los trabajadores, los no-trabajadores y el sector público está sujeta a la forta-


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leza relativa de las distintas fuerzas sociales, de las cuales el poder del Estado no se puede escindir (Cesaratto, 2008).

e. Gasto en salud y crecimientoUna de las ventajas de la prestación pública en salud es que puede llegar a ser un vector de crecimiento de la economía. Principalmente, el gasto público en salud —componente au-tónomo de la demanda efectiva— podría generar la deman-da suficiente para que la capacidad productiva, por el lado de la oferta, se expanda; revirtiendo la famosa Ley de Say (Serrano, 1995).Siguiendo a Dvoskin y Feldman (2015), tanto en el caso del sector agrario, el nivel de producto , como en el caso del sector de servicios de salud, el nivel de producto , están determinado por el consumo agregado de los trabajadores —suponiendo que los capitalistas no consumen—por las exportaciones, el gasto público y la inversión. Entonces, en términos algebraicos,

Donde es el nivel de producto del sector agrario, es el nivel de consumo agregado1 y es el nivel de exportacio-nes del sector. Por otro lado,

Donde es el nivel de producto del sector salud, es el nivel de consumo agregado1 en ese sector, y tan-to y son los niveles de gasto público e inversión privada,respectivamente. A su vez, el nivel de inversión pri-vada estará dado por el efecto acelerador,

Donde es la relación capital producto, es la tasa de de-preciación del capital y es la tasa de crecimiento del sec-tor salud,por lo que finalmente, el nivel de producto en el sector salud estará dado por,

Bajo este esquema, conocido como “supermultiplicador” (Serrano, 1995; Bortis, 1999), se define una relación de pro-ducción a partir de la cual es la demanda agregada la que dirige el nivel de producción, invirtiendo la causalidad mains-tream. Dado el consumo de los trabajadores, el nivel produc-ción de servicios de salud está determinada por el nivel de las exportaciones agrícolas y el nivel de gasto público, que, en este modelo, son los dos componentes autónomos de la demanda agregada.

f. ConclusionesDadas las fuertes limitaciones teóricas que tiene la teoría tradicional a la hora de explicar la apropiación del excedente económico, en este trabajo se intenta incorporar la visión de laEconomía Política Clásica para analizar la prestación de ser-vicios públicos, especialmente, servicios de salud. Si bien los supuestos analizados son profundamente sim-ples, la complejidad de la teoría Clásica, a partir del libro de Piero Sraffa (1960), permite dar cuenta de la necesidad de incorporar este tipo de visiones al análisis económico gene-ral en el cual el conflicto político junto a los factores insti-tucionales, históricos y culturales aparece en el centro del análisis.Bajo esta perspectiva, los trabajos de Barba, Cesaratto y Pivetti han sido un puntapié inicial a la hora de analizar al-gunas prestaciones de servicios públicos. En este trabajo se han incorporado algunas nociones básicas sobre la diferen-cia entre la provisión pública y privada, el financiamiento pú-blico —quiénes son los que finalmente pagan la prestación— y, finalmente, el sector de salud como un posible driver de crecimiento en las economías modernas.A modo de conclusión, el conflicto por la distribución del ingreso es un factor aglutinante en el análisis económico y el sector de la salud, tanto pública como privada, no está exento de ello. Por estas razones, el análisis clásico podría llegar a ser un enfoque mucho más abarcativo, heterogéneo y holístico que el tradicional, apuntando a las cuestiones institucionales, políticas y culturales como causas reales de las condiciones del sistema de salud actual.


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