GFIB_Asma

PDC 5: Guía Farmacoterapéutica

ACTUALIZACIÓN TRATAMIENTO DEL ASMA

Programa InForMed 2006-2007

Planes docentes centrales

Planes docentes centrales: ASMAASMA

GRUPO DE TRABAJO:GRUPO DE TRABAJO:

MALLORCA:•David Blanquer. Servicio de Neumología Hospital de Manacor•Francisco Campoamor. CIM H.Son Dureta (coordinador)•Beatriz Calderón CIM H. Son Dureta (coordinadora)•Borja Cosio Servicio de Neumologia H.Son Dureta •Fernando Gómez Servicio de Neumología Hospital de Manacor•Amalia Gómez C.S. Coll d’en Rebassa•Lucia Gorreto C.S. Alcudia•Nora Izco Servicios Centrales Ib-salut•Rosa Irigaray Servicio de Neumología Hospital de Manacor •Andreu Maimó Servicio de Neumologia HSLL•Antonia Mayol Servicio de Neumología Hospital de Manacor•Isabel Mir Servicio de Neumologia HSLL•Miguel Roman C.S. Son Pizà

MENORCA:•Antonia Borrás CS. Canal Salat •Julio Gómez Seco Servicio de Neumología Hospital de Menorca

IBIZA Y FORMENTERA•M. Pagés (AP)•A. Cascales (AE))




DEFINICIÓN

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas

Global Iniciative for asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2006

Sibilancias

Disnea

Opresión torácica

Tos

(+ noche/madrugada)

Sibilancias

Disnea

Opresión torácica

Tos

(+ noche/madrugada)

Obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma

espontánea o con tratamiento.

Aumenta la

hiperreactividad de

la vía aérea

Aumenta la

hiperreactividad de

la vía aérea



EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia: 1-5% adultos y 10% niños

Importancia por:

Prevalencia

Cronicidad ( impacto en calidad de vida)

Absentismo laboral y escolar

Costes sanitarios (% importante por control

inadecuado)



Problemas más habituales en el control del asma:

Adherencia al tratamiento

Insuficiente educación al paciente asmático

Bajo uso de la espirometría y deficiencias en la

realización

Problemas organizativos en la atención al paciente con

asma

Discontinuidad en la atención del paciente

Infrautilización de corticoides inhalados en pacientes

asma persistente. Paradójicamente se produce un uso de dosis

excesivamente elevadas en muchos pacientes.



DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Clínica SÍNTOMAS * SIGNOS **

Pitos en el pechoTos seca Disnea Opresión torácica Alteración del descanso nocturno

* Especialmente si se producen por la noche o tras el ejercicio

Sibilancias Taquipnea Taquicardia Empleo musculatura accesoria

** La exploración del paciente asmático puede ser absolutamente normal

Pruebas de función pulmonar

Pruebas de alergia (prick test y RAST )

Radiografía de tórax

FACTORES ASOCIADOS: antecedentes familiares de asma y/o atopia, historia personal de atopia

(rinitis, conjuntivitis y/o dermatitis) y poliposis nasal.

FACTORES DESENCADENANTES: ejercicio, infecciones respiratorias, polvo y/o pólenes, aditivos

alimentarios, factores emocionales, aire frío, humo, irritantes, medicamentos.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ASMADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ASMA

EPOC Bronquiectasias Enfermedad pulmonar intersticial Enfermedad tromboembólica pulmonar Tumores broncopulmonares, traqueales o laríngeos, etc. Broncoaspiración. Aspiración de cuerpos extraños Disfunción cuerdas vocales Reflujo gastro-esofágico Cardiopatías Tos por IECAs Tos o disnea psicógenas



CLASIFICACION CLÍNICACLASIFICACION CLÍNICA

Niveles de gravedad clínica en el momento del diagnóstico (GINA).

LEVE INTERMITENTE

LEVE PERSISTENTE

MODERADA PERSISTENTE

GRAVE PERSISTENTE

SíntomasMenos de una vez/semana

Al menos una vez/semana pero no diarios

Diarios Diarios

Exacerbaciones Leves

Pueden limitar la actividad y afectar el sueño

Pueden limitar la actividad y afectar el sueño

Frecuentes

Síntomas nocturnos

< 2 veces al mes2 o más veces al mes

> una vez/semana

Frecuentes

FEV1 o FEM > 80% del teórico> 80% del teórico

= 60-80% del teórico

<60% del teórico

Variabilidad del FEM o FEV1

< 20% = 20%-30% >30% > 30%

OtrosUso diario de medicación de rescate

Limitación de actividad física



TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Alcanzar y mantener el control de clínico de la

enfermedad. Mantener niveles de actividad normales, incluyendo

el ejercicio. Mantener la función pulmonar dentro de límites

normales. Prevenir exacerbaciones de asma. Evitar efectos adversos de los fármacos. Prevenir la mortalidad por asma.

Objetivos



EDUCACIÓN SANITARIAEDUCACIÓN SANITARIAInformación y habilidades de autocuidado

Promover una buena adherencia al tratamiento

Conseguir el control de la enfermedad

Reducir costes sanitarios

MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTALMEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

Animales fuera de casa

Ácaros del polvo

Pólenes

Hongos

Tabaco

Evitar también estufas de leña, humos, ambientadores, etc.

FACTORES DESENCADENANTES DE CRISISFACTORES DESENCADENANTES DE CRISIS

ESFUERZO FISICO

INFECCIONES RESPIRATORIAS (víricas o bacterianas)

METEREOLOGIA ADVERSA

SITUACIONES EMOCIONALES

ALIMENTOS y ADITIVOS

IRRITANTES DE LA VÍA AÉREA

FÁRMACOS


FÁRMACOS DESENCADENANTES DE CRISISFÁRMACOS DESENCADENANTES DE CRISISHIPERSENSIBILIDAD

Antibióticos (penicilinas y cefalosporinas, tetraciclinas, eritromicina, sulfamidas),

Hierro-dextrano

Carbamacepina

Vacunas

Extractos alergénicos (inmunoterapia)

INHIBICION DE LA CICLOOXIGENASA Salicilatos y otros AINEs

IRRITACION DE LA VIA AÉREA Propelentes de inhaladores MDI

EFECTO FARMACOLÓGICO

-bloqueantes (orales y tópicos en colirio)

Colinérgicos: tacrina y rivastigmina


ESCALÓN 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN 4 ESCALÓN 5

EDUCACIÓN SANITARIA. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE)

FÁ

RM

AC

OS

C

ON

TR

OLA

DO

RES

Elegir uno Elegir uno Añadir uno o másAñadir uno o

ambos

GCI DBGCI DB

+AAB2-LD

GCI DMA +

AAB2-LD

GC orales(bajas dosis)

ARLT GCI DMA ARLT

Anti IgE (asma alérgico,

Uso Hospitalario)

GCI DB + ARLT

+Teofilina retardGCI DB +

Teofilina retard AA2-CD: agonista adrenérgico de corta duración (salbutamol, terbutalina); AA2-LD: agonista adrenérgico de larga duración(salmeterol, formoterol); GCI-DB: glucocorticoide inhalado dosis bajas (budesonida, beclometasona, fluticasona); GCI-DMA: glucocorticoide inhalado dosis medias, altas; ARLT: antagonista receptores leucotrienos (montelukast, zafirlukast).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ASMA ESTABLETRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ASMA ESTABLE


Individualizado de acuerdo al grado de control de asma,

Menor número de medicamentos posible

Dosis mínima eficaz

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

Nivel control Actitud terapéutica

Controlada Mantener en el escalón más bajo posible

Parcialmente controlada

Subir un escalón

Descontrolada Subir escalones hasta controlar

Adherencia

Técnica de inhalación

Factores desencadenantes

Antes de cambiar el tratamiento valorar



GRADO DE CONTROL DE LA ENFERMEDADGRADO DE CONTROL DE LA ENFERMEDAD

CONTROLADO (1) PARCIALMENTE CONTROLADO (2)

NO CONTROLADO (3)

Síntomas diariosNinguno o menos de dos veces / semana

Dos o más por semana

3 o más características

de asma parcialmente

controlado presentes en

alguna semana

Limitación de actividades

Ninguno Alguno

Síntomas nocturnos (despertares)

Ninguno Alguno

Necesidad de medicación de rescate

No o menos de dos veces / semana

Dos o más veces por semana

Función pulmonar Normal< 80% del teórico o de la mejor marca personal

Exacerbaciones* No Una al añoUna en cualquier semana**

(1)Para considerarse controlado debe cumplir cada uno de los puntos.(2)Se considera parcialmente controlado si incumple 1 o 2 de los criterios de control.(3)Se considera no controlado si incumple 3 o más de los criterios de control.* Ante cualquier exacerbación: revisar el tratamiento de mantenimiento.** Por definición una exacerbación en una semana la convierte en una semana no controlada


SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓNSEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓNLos planes de acción escritos y la automonitorización del paciente

mediante escalas sintomáticas y medida de su flujo espiratorio máximo (peak-

flow) han demostrado su efectividad en la reducción del número de

exacerbaciones y la intensidad de las mismas.

Medida de grado de control:Cuestionario ACT

Validado al español y de fácil y rápido manejo.

Permite la autoevaluación del paciente como parte de un programa de automanejo escrito y el seguimiento en consulta médica para determinar el grado de control sintomático.

Medida de grado de control:Cuestionario ACT

Validado al español y de fácil y rápido manejo.

Permite la autoevaluación del paciente como parte de un programa de automanejo escrito y el seguimiento en consulta médica para determinar el grado de control sintomático.

Medida de Peak-flow:

Pacientes bien motivados y entrenados.

Preferentemente en pacientes con asma grave, ingresos hospitalarios y aquellos que no perciben adecuadamente sus síntomas

Medida de Peak-flow:

Pacientes bien motivados y entrenados.

Preferentemente en pacientes con asma grave, ingresos hospitalarios y aquellos que no perciben adecuadamente sus síntomas


FÁRMACOS CONTROLADORES EMPLEADOS EN EL FÁRMACOS CONTROLADORES EMPLEADOS EN EL ASMAASMA

Antiinflamatorios

Glucocorticoides InhaladosBeclometasonaBudesonidaFluticasona

Antagonistas de leucotrienosMontelukastZafirlukast

CromonasCromoglicato disódico, nedocromilo

Broncodilatadores

Agonistas 2 adrenérgicos

(acción prolongada)

FormoterolSalmeterol

Xantinas Teofilina retard

Otros Inmunoterapia

Asociaciones antiasmáticas Formoterol/BudesonidaSalmeterol/fluticasona


FÁRMACOS DE RESCATE EMPLEADOS EN EL ASMAFÁRMACOS DE RESCATE EMPLEADOS EN EL ASMA

2 adrenérgicos

de acción rápida

SalbutamolTratamiento de elección

Deben utilizarse a demanda a la menor dosis y frecuencia posibleTerbutalina

Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio Segunda línea

Glucocorticoides sistémicos

Prednisona 40-50mg/24h durante 5-10 días

2 agonistas

oralesPacientes que no pueden utilizar la vía inhalatoria


• GLUCOCORTICOIDES INHALADOSGLUCOCORTICOIDES INHALADOS

Terapia anti-inflamatoria más efectiva en el tratamiento del

asma persistente.

InflamaciónInflamación

Hiperreactividad bronquialHiperreactividad bronquial

SintomatologíaSintomatología

nº y gravedad nº y gravedad exacerbacionesexacerbaciones

Mortalidad por asmaMortalidad por asma

(-) Reducen(-) Reducen

Función pulmonarFunción pulmonar

Calidad de vidaCalidad de vida

(+) Mejoran(+) Mejoran


Dosis equipotentes diarias para adultos en g(GEMA y GINA)

Dosis bajas Dosis medias Dosis altas

Fluticasona 100-250 250-500 >500

Budesonida 200-400 400-800 >800

Beclometasona 200-500 500-1000 >1000

GLUCOCORTICOIDES INHALADOSGLUCOCORTICOIDES INHALADOS

La mayor parte de los beneficios se obtienen a dosis equivalentes a

400 mcg de budesonida/día.

Dosis superiores generalmente no aportan más beneficios y aumentan

significativamente la incidencia de candidiasis orofaríngea y disfonía.

Se recomiendan dos dosis al día, si bien los adultos con asma leve

estable pueden ser tratados con un GCI en una dosis diaria.

Posología


GLUCOCORTICOIDES INHALADOSGLUCOCORTICOIDES INHALADOS

Locales

Candidiasis orofaríngea

Disfonía

Recomendación:

Usar cámaras espaciadoras

Enjuagar boca tras uso

Sistémicas

Mínimos a las dosis recomendadas

Supresión eje hipotálamo-hipófisis

Efectos secundarios


ANTAGONISTAS LEUCOTRIENOSANTAGONISTAS LEUCOTRIENOSMontelukast 10mg/día VOMontelukast 10mg/día VO

Zafirlukast 20 mg mg c/12h VOZafirlukast 20 mg mg c/12h VO

Lugar en terapéutica:

1. Alternativa a GC inh en el tratamiento del asma estable

(Revisión Cochrane 2003: antagonistas de leucotrienos < eficaces que GC inh a dosis bajas)

2. Terapia adyuvante de los GC inh

Medida menos eficaz que la adición de agonistas 2 de acción prolongada.

No deben emplearse como terapia

de rescate en la exacerbaciones.


CROMONASCROMONAS

Anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea IgE

Indicado en pacientes con asma alérgico y niveles

elevados de IgE

Es un medicamento de Diagnóstico Hospitalario pero

dispensación Hospitalaria

Anti IgE (omalizumab)Anti IgE (omalizumab)

Cromoglicato disódico, nedocromilo

Antiasmáticos con actividad inflamatoria local

Actualmente han sido desplazados por los glucocorticoides


AGONISTAS ADRENÉRGICOS BETA (AAB2):AGONISTAS ADRENÉRGICOS BETA (AAB2):

Acción largaComo terapia controladora Nunca deben emplearse en monoterapia (SMART)Es la combinación preferida con los GCI

Acción cortaComo terapia de rescate

Mecanismo de acción Broncodilatación (-) síntomas y mejoran la función pulmonar.

Efectos adversos: temblor de manos, palpitaciones, taquicardia, arritmias, hipopotasemia.


AGONISTAS ADRENÉRGICOS BETA (AAB2):AGONISTAS ADRENÉRGICOS BETA (AAB2):

Cantidad por inhalación (mcg) Tiempo del efecto (min)

Aerosol presurizado

(MDI)

Polvo Seco(DPI)

Inicio(min)

Máximo(min)

Duración(horas)

ACCION CORTASalbutamolTerbutalina

0,10,25

-0,5

3-53-5

60-9060-90

3-6 3-6

ACCION LARGAACCION LARGA11

FormoterolFormoterol22

SalmeterolSalmeterol 0,0120,25-

0,009-0,0045

0,5

3-520-45

60-90120-240

1212

1 No emplearse en el tratamiento de episodios agudos

2 Comienzo de acción como los AAB2 de acción corta


XANTINAS: XANTINAS: Teofilina retard voTeofilina retard vo

Mecanismo de acciónMecanismo de acción

Acción broncodilatadoraAcción broncodilatadora

Lugar en terapéuticaLugar en terapéutica

Como terapia adicional a los GCI, 2ª líneaComo terapia adicional a los GCI, 2ª línea

alternativa menos efectiva que la adición de AAB2-AL a los GCI

IInconvenientesnconvenientes

Efectos adversos: alteraciones GI, arritmias, convulsiones...Efectos adversos: alteraciones GI, arritmias, convulsiones...

InteraccionesInteracciones

Embarazo y tuberculostáticos Embarazo y tuberculostáticos niveles niveles

IH, ICC, macrólidos IH, ICC, macrólidos niveles niveles


INMUNOTERAPIAINMUNOTERAPIAAdministración de dosis crecientes de un alérgeno

Revisión de la CochraneRevisión de la Cochrane se valoró la eficacia de la inmunoterapia específica frente a placebo en el asma monoalérgico. Se observó una reducción significativa en los síntomas y en el uso de medicación. No se observó ningún efecto sobre la función pulmonar.

Cuestiones sin resolverCuestiones sin resolver:: población diana, frecuencia de dosis y duración del tratamiento y coste efectividad

Efectos secundarios: Efectos secundarios: locales y reacciones sistémicas graves (crisis de asma y reacciones anafilácticas)

Lugar en terapéuticaLugar en terapéuticaAsma alérgico que no responde a evitación + tratamientoAdministración por personal entrenado En centros con medios para actuar si complicaciones graves.


ASOCIACIONES ANTIASMÁTICASASOCIACIONES ANTIASMÁTICAS

Dispositivo único = eficaz que independientes en términos de

función pulmonar, síntomas y medicación de rescate

DESVENTAJAS (-)

Mantenimiento de los pacientes con más medicación que la

estrictamente necesaria

No se pueden ajustar las dosis de los componentes por

separado

VENTAJAS (+)

Evita la discontinuación del corticoide inhalado.

Formoterol/Budesonido

Salmeterol/Fluticasona


EXACERBACIONES DEL ASMAEXACERBACIONES DEL ASMA (extrahospitalario)


Intubación y ventilación mecánica

Sulfato magnesio 1,2-2g IV durante 20 min

AAB2 Nebulizado c/ 15-30 min ó 10 mg/h.

Oxigenoterapia (40-60%), Salbutamol 5 mg o terbutalina 10mg nebulizado con O2 Bromuro de ipratropio 0,5 mg nebulizado (si respuesta mala a AAB2) Prednisolona 40-50 mg o hidrocortisona 100 mg o ambos

Oxigenoterapia,

Salbutamol 5 mg (NEB c/4-6 h)

Ipratropio 0,5 mg (NEB c/4-6h)

Corticoides (prednisolona 40-50 mg VO

o hidrocortisona 100 mg/6h)

MejoríaRiesgo de asma letal:

UCI

GC oralesGC inhalados dosis altasAA2 inhalados de larga duraciónAA2 inhalados corta duración a demanda

Tratamiento al alta

EXACERBACIONES DEL ASMAEXACERBACIONES DEL ASMA (hospitalario)


SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES

ASMA DÍFICIL CONTROL

5% pacientes

Consulta monográfica

RINITIS Y POLIPOSIS ASOCIADA

Evitar alérgenos y AINEs

Antihistamínicos orales y/o descongestivos (+/- GC

tópicos +/- Ipratropio si rinorrea)

EMBARAZO

Mal control aumenta morbilidad materna y fetal

Tto estándar, GC inh: budesonida o beclometasona

Antileucotrienos: poca experiencia


SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES

USO CONCOMITANTE OTROS MEDICAMENTOS

Paracetamol

Se puede recomendar paracetamol como analgésico y antipirético de elección para adultos con asma dada su relativamente baja incidencia de sensibilización.

Vacuna gripe

No protege de exacerbaciones del asma relacionadas con la

gripe.

No aumenta significativamente las exacerbaciones de asma inmediatamente después de la vacunación.


ENLACES RECOMENDADOSENLACES RECOMENDADOS

Guide for Asthma Management and PreventionGuide for Asthma Management and Prevention

www.ginasthma.comwww.ginasthma.com

Guía Española para el Manejo del AsmaGuía Española para el Manejo del Asma

www.gemasma.comwww.gemasma.com

Guía práctica Clínica sobre Asma (Osakidetza, marzo 2006)Guía práctica Clínica sobre Asma (Osakidetza, marzo 2006)

www.avpap.org/gtvr.htmwww.avpap.org/gtvr.htm

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