Gestión y Reconocimiento Basado en Estándares, Una guía de campo, JHPIEGO.pdf

7/26/2019 Gestin y Reconocimiento Basado en Estndares, Una gua de campo, JHPIEGO.pdf

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Gestin y Reconocimiento Basado

en EstndaresUna gua de campo

AutoresEdgar Necochea

Dbora Bossemeyer

Un enfoque prctico para mejorar

el desempeo y la calidad de los servicios de salud


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Gestin y ReconocimientoBasado en Estndares

Una gua de campo

Un enfoque prctico para mejorarel desempeo y la calidad de los servicios de salud

Autores

Edgar NecocheaDbora Bossemeyer


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Jhpiego, una organizacin afiliada la Universidad de Johns Hopkins, desarrolla asocio a nivel local y mundialpara mejorar la calidad de los servicios de atencin en salud para mujeres y familias alrededor del mundo.Jhpiego es un lder mundial en la creacin de enfoques novedosos y efectivos para el desarrollo de losrecursos humanos en salud.www.jhpiego.org

Publicado por:

JhpiegoBrowns Wharf1615 Thames StreetBaltimore, Maryland, 21231-3492, USA

Copyright 2005 by Jhpiego. Todos los derechos reservados, segunda edicin 2007.

Autores: Edgar NecocheaDbora Bossemeyer

Editora: Dana Lewison

Diseo y montaje: Youngae Kim

Traduccin al Castellano: Annie Davenport/Gloria Metcalfe

NOTA DE LAS TRADUCTORAS: Aunque sabemos que la mayora de los trabajadores de salud sonmujeres, para facilitar la lectura hemos decidido utilizar el genero masculino en la redaccin.

Impreso en los Estados Unidos de Amrica


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CONTENIDOS

AGRADECIMIENTOS .................................................................................................................. v

INTRODUCCIN .......................................................................................................................... 1

Propsito ................................................................................................................................. 1Cmo usar esta guia de campo .............................................................................................. 2

GESTIN Y RECONOCIMIENTO BASADO EN ESTNDARES:QU ES Y POR QU ES NICA? ....................................................................................... 4Los cuatro pasos de GRBE ..................................................................................................... 4Por qu la GRBE es nica ...................................................................................................... 5El valor agregado de la GRBE ................................................................................................ 7

PASO UNO: DEFINICIN DE ESTNDARES DEL DESEMPEO ............................................ 9Definir el nivel deseado del desempeo ................................................................................. 9

Identificacin de los servicos a ser mejorados ...................................................................... 10

Definicin detallada de contenidos y apoyo para procesos seleccionadosde entrega de servicio ..................................................................................................... 10

Elaboracin de los estndares operacionales de desempeo .............................................. 12

PASO DOS: IMPLEMENTACIN DE LOS ESTNDARES ...................................................... 17Anlisis de la linea de base e identificacin de las brechas del desempeo ........................ 17Las causas de las brechas de desempeo ........................................................................... 18Identificacin de intervenciones apropiadas para corregir las brechas del desempeo ....... 21Implementacin de las intervenciones .................................................................................. 22

PASO TRES: MEDICIN DEL PROGRESO ............................................................................. 25Tipos de evaluaciones .......................................................................................................... 25

PASO CUATRO: RECONOCIMIENTO DE LOGROS ............................................................... 27Motivacin ............................................................................................................................. 27Incentivos .............................................................................................................................. 28

DEFINICIN DE LA INICIATIVA DE GRBE .............................................................................. 30Proposito ............................................................................................................................... 30Tipo/rango de los servicios ................................................................................................... 30Tipo de establecimientos ...................................................................................................... 31Cobertura sectorial ................................................................................................................ 31

Ambito geogrfico ................................................................................................................. 31Consecuencias del desempeo/incentivos ........................................................................... 32Equipo de reconocimiento ..................................................................................................... 32

Apoyo y facilitacin ............................................................................................................... 32Gerencia................................................................................................................................ 32


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FACILITACIN DE LA GRBE ................................................................................................... 35El equipo de coordinacin de la GRBE ................................................................................. 35Equipos de facilitadores de GRBE ........................................................................................ 37

Asesores tcnicos ................................................................................................................. 39El equipo de verificacin ....................................................................................................... 41

GERENCIAMIENTO DEL PROCESO DE CAMBIO .................................................................. 43

Preparacin e iniciacin ........................................................................................................ 44

Fortalecimiento...................................................................................................................... 52Reforzamiento ....................................................................................................................... 56

FORTALECIMIENTO DE LA DEMANDA Y LA PARTICIPACIN ............................................ 62Obtencin de la opinin de clientes y comunidad ................................................................. 62Promocin de los servicios de alta calidad ........................................................................... 63Participacin en la mejora del desempeo y la calidad en servicios de salud ..................... 63Funcionamiento como una fuente de control de calidad ....................................................... 64

EL ROL DE LA COMUNICACIN ............................................................................................. 66Las tres principales formas de comunicacin ....................................................................... 66

La marca ............................................................................................................................... 67

EVALUACIN DE UNA INICIATIVA DE GRBE ........................................................................ 69Volumen de servicios ............................................................................................................ 69Calidad de servicios .............................................................................................................. 70Eficiencia ............................................................................................................................... 70

EXPANSIN Y SOSTENIBILIDAD DE GRBE ........................................................................... 72Crear una masa critica de partidarios precoces .................................................................... 72Expandir la iniciativa ............................................................................................................. 72Sostenibilidad de la GRBE .................................................................................................... 73

APNDICE: PROGRAMAS DE GRBE EN PASES .................................................................. 75

REFERENCIAS SELECCIONADAS .......................................................................................... 79


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AGRADECIMIENTOSCONTRIBUIDORESLas siguientes personas han contribuido al desarrollo de esta Gua de Campo con sugerenciasimportantes y/o experiencias en el campo:

Mirwais Amiri (Afganistn)Pashtoon Azfar (Afganistn)Nora Baker (Afganistn)Julia Bluestone (Jhpiego-Baltimore)Jotamo Come (Mozambique)Oscar Cordn (Guatemala)Kelly Curran (Jhpiego-Baltimore)Gloria Fajardo (Honduras)Esty Febiani (Indonesia)Eneud Gumbo (Malawi)

Francisco Holanda, Jr. (Brasil)Rafael Joaquim (Mozambique)Amlia Kaufman (Brazil)Petula Lee (Trinidad and Tobago)Ismael Mayar (Afghanistan)Gloria Metcalfe (Jhpiego-Baltimore)Escolstica Moura (Brasil)Lunah Ncube (Sud Africa)Olga Novella (Mozambique)Erwin Ochoa (Honduras)Anne Pfitzer (Jhpiego-Baltimore)

Tsigu Pleah (Jhpiego-Baltimore)Tambudzai Rashidi (Malawi)Vernica Reis (Brasil)Chandrakant Ruparelia (Jhpiego-Baltimore)Dad Muhammed Shinwary (Afganistn)Balbina Lemos Silva (Brasil)Dirleni Silveira (Brasil)Jennifer Stuart-Dixon (Jamaica)Evie Vernon (Jamaica)

REVISORES

Rick HughesAshraf IsmailMaryjane LacostePamela LynamRonald MagarickHarshad SanghviJeffrey Smith


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EDITORADana Lewison

DISEO Y EDICIN GRFICAYoungae Kim

AGRADECIMIENTOS ESPECIALESLos autores quisieran reconocer especialmente la colaboracin de Michelle Heerey y de JenniferBowman del Centro de Programas de Comunicacin (CCP) de la Escuela de Salud PublicaBloomberg de la Universidad Johns Hopkins por la gran cantidad de ideas tiles que proporcionaronpara el desarrollo de esta gua de campo.

Expresamos un agradecimiento especial al Proyecto CAPACITY, iniciativa global en el rea derecursos humanos para salud financiada por USAID, por haber invertido en la traduccin de estosdocumentos de Jhpiego para los pases centro americanos involucrados en G-CAP.

Esta publicacin fue hecha posible por la ayuda directa proporcionada en parte por la Oficina de

Poblacin y Salud Reproductiva, Oficina para la Salud Global, la Agencia para el Desarrollointernacional (USAID) de los EE.UU. Las opiniones expresadas en este documento son de losautores y no reflejan necesariamente la visin de la Agencia para el Desarrollo Internacional de losEE.UU.


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INTRODUCCINHace un tiempo, los autores de esta gua de campo se reunieron con el recin designado Ministro deSalud de un pas en vas de desarrollo. Durante la conversacin, el ministro describi una de susprimeras experiencias en su nueva posicin unas visitas a varios hospitales en las provincias. Los

gerentes y el personal haban sido notificados de la visita del ministro con anticipacin e hicierontodo lo posible para asegurar que su hospital brillara para l. El ministro, un mdico experimentado,expres su preocupacin de que a pesar de todas las preparaciones para su visita, pudo ver variosaspectos de la atencin que no funcionaban adecuadamente. Sin embargo, los proveedores ygerentes parecieron no darse cuenta. Parecan aceptar como normal las deficiencias visibles en lalimpieza del hospital, en el flujo del trfico de personas y en la interaccin entre proveedor y clienteentre otros. El ministro mencion que pudo ver la decepcin y tristeza en las caras del personalcuando destac algunos de estas deficiencias. Reflexionando en su experiencia, el ministro dijo:Cmo pueden percibir estos aspectos si no tienen un patrn de referencia? Se han acostumbrado asu rutina y no tienen estndares de prctica actualizados que puedan guiarlos en sus quehaceres.Decidi entonces que una de sus primeras tareas como ministro sera asegurar que los

establecimientos de salud en su pas tengan estos estndares. Consider esta tarea tan importantecomo la provisin de otro tipo de apoyo como recursos o capacitacin.

Este gua de campo intenta apoyar la tarea de mejorar la entrega de servicios de salud utilizandoestndares como base para el proceso de mejora. Esta gua se dise para contestar preguntascomo: Qu tipos de estndares son realmente tiles para los proveedores y gerentes locales? Cmose pueden implementar de una manera prctica? Cmo se puede apoyar un proceso de mejora?

Como el ministro antes mencionado, la mayora de los gerentes de salud estn tratando de mejorar eldesempeo y la calidad de los servicios de salud para lograr las metas de atencin. Sin embargo losresultados de las iniciativas para mejorar la calidad a menudo han sido limitados o ms aunfrustrantes. A menudo los trabajadores de salud, quienes tienen sobrecarga de trabajo, ven estos

esfuerzos como tareas complicadas y un peso ms que tienen que cargar. A las preocupacioneshabituales relacionadas con la complejidad natural relacionada con la atencin de salud y laslimitaciones financieras y gerenciales, se agregan ahora nuevos desafos como la reforma de salud,cumplimiento de metas globales de salud, nuevas tecnologas, y las expectativas crecientes por partede clientes sobre la calidad de la atencin. Adems, en muchos pases la epidemia de VIH/SIDA nosolamente va creando una carga adicional para los servicios de salud, sino tambin est diezmando ydesmoralizando a los proveedores.

Los esfuerzos para fortalecer y mejorar la atencin de salud bajo tales circunstancias pueden ser muydifciles. Sin embargo, creemos que no siempre es necesario buscar soluciones sofisticadas paralograr mejoras significativas en el desempeo y la calidad de los servicios de salud.

PROPSITOEn los ltimos aos, Jhpiego ha estado trabajando en el campo para desarrollar un enfoque prcticopara mejorar el desempeo y la calidad, llamado en esta gua Gestin y Reconocimiento Basado enEstndares (GRBE). Trabajando frecuentemente con organizaciones socias, hemos obtenidoresultados muy estimulantes en lograr una atencin de salud estandarizada de alta calidad, a travsdel uso de una metodologa puntual y de paso a paso, un gerenciamiento creativo del proceso decambios, y la participacin e involucramiento de los proveedores, clientes y la comunidad en el


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proceso de mejora. El xito prometedor y el poder inspirador de experiencias como las dePROQUALI en Brasil, la iniciativa para prevencin de infecciones Ukhondo Ndi Moyo en Malawi,CaliRed en Guatemala y otros programas han resultado en la peticin, por parte de gerentes yproveedores de salud, de una gua prctica para la implementacin o la rplica de este enfoque. Estagua de campo proporciona un marco y una metodologa que orienta a los gerentes y personal de losestablecimientos de salud para la adaptacin e implementacin de programas similares en suspropios sitios. El objetivo de esta gua de campo es presentar un proceso paso a paso, unas

herramientas prcticas y otros recursos para mejorar el desempeo y la calidad de los servicios desalud utilizando el enfoque de Gestin y Reconocimiento Basado en Estndares.

Esta gua est diseada para los gerentes y proveedores de servicios de salud, tanto en el sectorpblico como el privado. Esta gua tambin se ha desarrollado para que sea usado por los gerentesde salud a nivel central, provincial, regional o del distrito, que deseen mejorar los servicios que estnbajo su responsabilidad. Otros usuarios potenciales de este material incluyen grupos de promocinque representan los intereses en salud de clientes y comunidades, adems de organizaciones quebrindan asistencia tcnica para la mejora del desempeo y la calidad de atencin.

CMO USAR ESTA GUIA DE CAMPO

Esta gua est organizada de la siguiente manera:

Gestin y Reconocimiento Basado en Estndares: Qu es y cmo es nica? define laGRBE y describe su valor adicional para los gerentes y proveedores de salud.

Paso Uno: Definicin de los estndares y el desempeo describe cmo desarrollarestndares operacionales de desempeo para los servicios que necesitan ser mejorados.

Paso Dos: Implementacin de los estndaresdescribe cmo determinar cuales son lasbrechas del desempeo y cmo identificar e implementar las intervenciones para cerrarlas.

Paso Tres: Medicin del Progreso brinda ejemplos de diferentes tipos de evaluaciones que sepueden utilizar para medir el progreso y apoyar el proceso de implementacin.

Paso Cuatro: Reconocimiento de Logros explica las condiciones que mejoran la motivacin ytipos de incentivos que ayudan a los establecimientos a lograr sus metas de desempeo.

Definicin de la iniciativa GRBE muestra cmo asegurar que las caractersticas de la iniciativaGRBE responde a las necesidades de la institucin y a sus programas.

Facilitacin de la GRBE explica quin facilita y apoya el proceso y cmo estos recursos debenser desarrollado.

Manejo del proceso de cambiospresenta las actividades necesarias para preparar, fortalecer yreforzar la implementacin de la iniciativa GRBE.

Fortalecimiento de la demanda y la participacin explica el rol crtico de los clientes y la

comunidad en el xito y sostenibilidad de la GRBE. El rol de la Comunicacindestaca algunas estrategias y mtodos clave para aumentar los

conocimientos sobre el proceso de GRBE y obtener la participacin del pblico, proveedores ygerentes de salud.

Evaluacin de la iniciativa de GRBE describe cmo evaluar un programa de GRBE,enfocando en el volumen, la calidad y eficacia de los servicios.

Expansin y sostenibilidad de GRBEpresenta las lecciones aprendidas sobre los desafos ylas oportunidades para asegurar la sostenibilidad de esfuerzos a gran escala de GRBE.


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La matriz en elApndiceincluye descripciones de programas de GRBE implementados en sietepases. Ejemplos de herramientas de evaluacin y materiales de capacitacin usados en estosprogramas se incluyen en el CD adjunto.

NOTA DE LAS TRADUCTORAS: Todos sabemos que existen mujeres y hombres dedicados alservicio de salud. Para poder leer en forma ms fluida, hemos decidido usar el pronombre masculinopara representar a ambos gneroslo que no significa desconocer que la mayora de las

trabajadores de salud son del gnero femenino.


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GESTIN Y RECONOCIMIENTOBASADO EN ESTNDARES: QUES Y POR QU ES NICA?

LOS CUATRO PASOS DE LA GRBELa Gestin y Reconocimiento Basado en Estndares (GRBE)es un enfoque gerencial paramejorar el desempeo y la calidad de los servicios de salud. Consiste en la utilizacin sistemtica,consistente y efectiva de estndares operacionales de desempeo como la base de la organizacin yfuncionamiento de estos servicios, y la recompensa por el cumplimiento de estos estndares a travsde mecanismos de reconocimiento. La GRBE sigue cuatro pasos bsicos (ver Figura 1):

1. Definicin de estndares del desempeo en una manera operacional2. Implementacin de los estndares a travs de una metodologa dinmica y sistemtica

3. Medicin del progreso para guiar el proceso de mejora hacia estos estndares4. Reconocimiento del cumplimiento de los estndares

Figura 1. Los pasos del proceso GRBE

Los cuatro pasos de GRBE son una adaptacin del muy conocido ciclo de Deming para la

mejora de la calidad: 1)planear 2) hacer(implementar);3) estudiar(revisar o medir);4) actuar. En la GRBE, estos pasos se han modificado al ciclo: estandarizarhacerestudiar

recompensar. El propsito de la modificacin del Paso 1 es proporcionar a los trabajadores

estndares detallados y precisos que solo necesitan ser implementados, reduciendo la necesidad

de anlisis de los problemas caso a caso y del diseo de planes, simplificando as el proceso demejora. La modificacin del Paso 4 (Recompensa) pretende ser ms que una introduccin de

ajustes en el proceso de mejora despus de evaluar los progresos, hacia la creacin de

consecuencias del desempeo en los trabajadores, lo que es esencial para iniciar y manejar loscambios requeridos.


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POR QU LA GRBE ES NICAExisten tres tipos bsicos de metodologas para la mejora de calidad: estandarizacin, mejoracontinua o progresiva de la calidad, y mejora avanzada de calidad(ver la Tabla 1). Cadametodologa requiere del involucramiento de diferentes elementos organizacionales y tienefundamentos, procesos e instrumentos caractersticos. La GRBE cabe en la categora de lasmetodologas de estandarizacin y no es excluyente de las otras dos, porque cada una puede ser mstil dependiendo de las circunstancias de la organizacin o del proceso a ser mejorado.

La mejora progresiva de la calidad basada en problemas puede ser ms apropiada en situacionesdonde existe una estandarizacin razonable de los procesos y disponibilidad de los datos requeridosy donde se esperan mejoras especficas de alto impacto. La mejora avanzada de calidadpuede ser lamejor eleccin cuando se requieren enfoques novedosos. Por otro lado, en la mayora de los pasesen desarrollo los servicios de salud no tienen una estandarizacin bsica y por eso la metodologa deGRBE puede ser comparativamente ms til y fcil implementar.

Tabla 1. Enfoques del mejora de calidad

ESTANDARIZACINMEJORA

CONTINUAMEJORA AVANZADA

Organizacin Individuos Equipos de mejora Equipos innovadores

Modelo mental Regularidad Resolucin de problemas Creacin

Proceso Ciclo de E-H-E-A* Ciclo de P-H-E-A* Qu sucede si?

Instrumentos Planificar el proceso porpasos

Proceso de mejoracontinua, comparacincon otras similares

Comparacin con otrasfuera de la industria

Revisin delprogreso

Bi-anual Mensual Mensual

Ejemplos GRBE, PESFT*,acreditacin,certificacin

GCT*, MCC*, Seis Sigma IMSS* SeriesInnovadoras

Adaptado de:Hacker, Jouslin de Noray, y Johnston, 2001.

*Clave: EHEA = Estandarizar-Hacer-Estudiar-Actuar; PHEA = Planear-Hacer-Estudiar-Actuar; PESFT =Puntos de Entrega de Servicios que Funcionan Totalmente; GCT = Gerencia de Calidad Total; MCC =Mejora Continua de la Calidad; IMSS = Instituto para el Mejora de los Servicios de Salud

Las metodologas de estandarizacin para la garanta de calidad o para propsitos de mejora encalidad pueden ser utilizadas dependiendo del nfasis puesto en la verificacin externa delcumplimiento de los estndares. Las metodologas de la garanta de calidad como acreditacin ocertificacin requieren verificacin externa como elemento esencial, lo que puede requerir lacreacin de una infraestructura compleja y cara, una decisin que muchos pases no pueden tomar.Por otro lado, la GRBE pone ms nfasis en la verificacin interna del cumplimiento de losestndares. Con la GRBE lo ms importante es el proceso interno de cambio y por lo tanto serequiere menos infraestructura operacional externa.

La GRBE tiene las siguientes caractersticas distintivas:

Es una propuesta muy puntual que no empieza con la discusin de metodologas de desempeoo calidad en general. Ms bien, esteproceso de mejora se construye sobre un rea decontenidos especficoslo que hace el proceso ms concreto y significativo para los


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trabajadores de salud en el campo. Normalmente, la actualizacin de conocimientos,estandarizacin de destrezas y el desarrollo de estndares operacionales de desempeo sobreaspectos especficos de la entrega de servicios de salud, son el punto de partida del proceso.

Utiliza un enfoque proactivo, que no se concentra en problemas sino en el nivel deseado deldesempeo y la calidad que se quiere lograr. Este nivel deseado del desempeo est descrito entrminos objetivos como estndares de desempeo, los que se presentan en instrumentos

prcticos de evaluacin

Se invierte bastante trabajo durante el desarrollo inicial de los estndares operacionales dedesempeo, que muestran en detalle a proveedores y gerentes, no solamente qu hacer sinocmo hacerlo.Este enfoque de receta de cocina disminuye la necesidad de analizar yredisear los procesos durante la fase de implementacin. Lo que resulta en la reduccin de lacarga para los proveedores y gerentes de salud, haciendo el proceso an ms fcil de aceptar ysostener.

El elemento motivacional se considera esencial para el xito del proceso de GRBE. Elreconocimiento de logros en la mejora de la entrega de servicios es un elemento clave del

enfoque. La GRBE asume que los gerentes, proveedores y otros actores clave no adoptaniniciativas de mejora solo porque tienen sentido, sino porque ven que tienen algo que ganar conla experiencia.

La medicin continuaes utilizada como un mecanismo para guiar el proceso, informar lasdecisiones gerenciales y reforzar el momento de cambio. La evaluacin y medicin es realizada anivel individual y del establecimiento, creando un sistema de verificaciones mltiples para elproceso. Esta caracterstica es particularmente relevante para los sitios donde la supervisin esdbil o no existe.

Elpoder de los clientes y las comunidades es un elemento importante de la GRBE. Al

establecer y diseminar estndares de atencin claros y objetivos, la GRBE facilita elempoderamiento de clientes para que acten como consumidores informados y favorece elasocio entre proveedores de servicios, clientes y comunidades.

En la GRBE, todos los involucrados en el proceso desarrollan gradualmentedestrezas para elgerenciamiento del cambio. La metodologa de implementacin tiene desafos de variosniveles de complejidad por lo que motiva a los implementadores a poner nfasis en la accin yen el logro de resultados tempranos(alcanzando la fruta ms baja primero) para crear unimpulso para ms cambios.

La GRBE activa y refuerza un proceso de aprendizaje individual y organizacional continuo,donde los proveedores son motivados a adaptar una variedad de roles dinmicos durante la

implementacin, evaluando tanto su propio trabajo y desempeo como el de sus pares ysistemas organizacionales.

La GRBE promueve el desarrollo de redes de establecimientos, los que pueden intercambiarexperiencias y apoyarse mutuamente en el proceso de implementacin y mejora.

La metodologa de la GRBE se ha concebido para ser totalmente incorporada en la gerenciacotidianade la provisin de servicios de salud. La GRBE no es una metodologa de mejora deldesempeo y la calidad para ser implementada solo por unidades o expertos especializados en


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calidad, sino que se construye directamente en los procesos gerenciales normales y de entrega deservicios. La calidad por lo tanto pasa a ser una funcin regular de la organizacin y unaresponsabilidad y tarea continua de cada trabajador de salud.

EL VALOR AGREGADO DE LA GRBEEn muchos pases, la industria de la salud esta experimentando una significativa transformacin

diseada a mejorar su funcionamiento y desempeo y ltimamente, el nivel de salud de la poblacin.Esta transformacin a menudo llamado reforma del sector de salud, afecta mayoritariamente lamanera en cmo se proporcionan los servicios de salud. Algunas caractersticas de estatransformacin incluyen:

nfasis en atencin de salud basada en evidencia

Un enfoque deatencin de salud mspreventivo e integral

Mayor nfasis en el rol activo de los clientes y comunidades

Incremento del nfasis en la calidad, regulacin y confiabilidaddentro de un ambiente deeficiencia y control de costos.

Descentralizacinde las funciones gerenciales, aumentando as el poder de la toma dedecisiones al nivel local.

Cmo la GRBE puede apoyar especialmente en el manejo de los desafos presentados por lareforma de salud?

Uso de evidencia cientfica, de las mejores prcticas y estndares de desempeo como baseen la entrega de servicios de salud de calidad. El conocimiento basado en la evidencia y lasmejores prcticas recomendadas no llegan a muchos establecimientos de salud o proveedores por ladeficiente diseminacin de informacin. An en pases desarrollados como los Estados Unidos, losestudios muestran que la atencin rutinaria sigue solamente en forma parcial los estndares deatencin recomendados. En muchos pases en desarrollo, las guas para la entrega de servicios estna menudo en los estantes y no son utilizadas para la provisin diaria de servicios. La GRBEtraduce materiales cientficos y tcnicos como las guas y protocolos en instrumentosoperacionalesque contienen estndares de desempeo que pueden ser utilizados como ayudas detrabajoo guas por los proveedores y gerentes en su trabajo diario. De esta manera, la GRBE ayudaen la implementacin de la atencin basada en evidencia y en la diseminacin de las mejoresprcticas.

Fortaleciendo un enfoque integral en la atencin de salud. La mayora de los enfoques en saludse estn apartando de programas verticales y aislados hacia estrategias ms integrales y holsticas. LaGRBE no se enfoca en aspectos aislados o en problemas de la entrega de servicio sino que seorienta a un grupo de componentes y procesos mnimos que son relevantes en la entrega de

paquetes de servicios de salud. Este sistema crea oportunidades para construirplataformas msintegradas y sostenibles en la entrega de servicios y ayuda descubrir sinergias en los procesos desalud. Trabajando en una forma sistemtica la GRBE evita encontrar soluciones para aspectosaislados de la atencin que crean nuevos problemas en otras reas.

Promocin de la auto-conciencia e involucramiento de la comunidad y del cliente.La democratizacin y el acceso creciente a la informacin global han levantado la conciencia de lapersona comn sobre los derechos humanos - incluyendo el derecho a la calidad de atencin ensalud. Comits locales de salud, grupos de mujeres y comunidades estn bien posicionados en


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representacin de los intereses comunitarios tanto de salud como para ayudar a promover elincremento de recursos para el mejora de la calidad. El hecho que un mayor nmero de individuosestn pagando por los servicios de salud y que cada vez hay mayor nmero de opciones donde elegirlos pone en una posicin con ms poder de negociacin. La GRBE proporciona una estrategia quese construye con eficacia en este nuevo ambiente y fortalecea los consumidores de la atencinde salud. La GRBE proporciona medios sistemticos de informacin a las comunidades sobre lacalidad de atencin, poniendo en la prctica indicadores de calidad que cualquier persona de la

comunidad puede observar y entender. Adems, la GRBE proporciona un rol a las comunidadespara que ayuden a definir la calidad real esperada en un establecimiento de salud.

Calidad de atencin, regulacin y confiabilidad. Diferentes tipos de seguro y sistemas deatencin de salud orientados al mercado estn en aumento en muchos pases. Los equiposfinancieros de salud y los establecimientos que proporcionan la atencin en salud estn interesadosen obtener la mejor calidad para sus miembros al menor costo. Mientras los fondos pblicos parala atencin primaria de salud son insuficientes, ms sistemas de servicios de salud pblica pruebanmecanismos para recuperacin de costos-. Simultneamente, el sector privado va creciendo ennumerosos pases en desarrollo lo que crea un ambiente de competencia entre proveedores de salud.A medida que estas tendencias se desarrollan, hay una preocupacin creciente sobre la necesidad de

crear sistemas que aseguren el cumplimiento de estndares adecuados de atencin, incluyendoacreditacin y certificacin de los servicios de salud, para propsitos de regulacin y confiabilidad.La GRBE proporciona un mecanismo dinmico para mejorar el desempeo y la calidad de losservicios de salud y tambin unapuerta deentrada para desarrollar sistemas de garanta decalidad, promoviendo as una cultura de mediciones continas del desempeo basadas enestndares objetivos de atencin.

Descentralizacin. En organizaciones de salud del sector pblico, la descentralizacin o latransferencia de responsabilidades administrativas y fiscales ha resultado en un aumento del poderpara la toma de decisin en el nivel local.Sin embargo, los gerentes locales carecen a menudo delconocimiento esencial y las habilidades para entregar servicios de salud apropiadamente.Adems, el

financiamiento para la salud no es garantizado completamente por los responsables del nivel central,tampoco los encargados locales tienen la informacin y el conocimiento para abogar y a cabildearcon eficacia para conseguirlo. Las asignaciones del presupuesto hechas en el nivel local a menudoreflejan las prioridades polticas de los que estn en el poder y de sus distritos electorales msinfluyentes. La atencin primaria de salud, a menudo considerada una preocupacin de mujeres ynios, no tiene con frecuencia el esfuerzo de promocin necesario para asegurar el financiamientoadecuado. La GRBE indica claramente lo que es necesario para la entrega de servicios de salud, losprocesos que deben desarrollarse y los resultados que deben alcanzarse. Proporciona un instrumentopara aumentar la capacidad gerencialy destacar las preocupaciones prominentes de la calidad deatencin y para movilizar recursos en el nivel local, reduciendo de esta forma, la carga sobre lasupervisin externa.

La GRBE no es la nica manera posible de enfrentar los desafos de la mejora del desempeo y dela calidad, sino que puede ser un mecanismo prctico y poderoso para orientar y fortalecer aproveedores y gerentes locales en el cumplimiento de sus tareas.


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PASO UNO: DEFINICIN DEESTNDARES DEL DESEMPEO

DEFINIR EL NIVEL DESEADO DEL DESEMPEOEl primer paso del proceso de la GRBE es definir, en los trminos ms claros y objetivos, elnivel del desempeo deseado. Esto se logra desarrollando estndares operacionales de desempeopara los servicios que necesitan ser mejorados, siguiendo estos principios:

El enfoque debe mantenerse en el nivel del desempeo que se desea alcanzar (una actitudproactiva o visionaria) y no en problemas (una actitud reactiva). En una discusin de problemasque no estn referidos al desempeo deseado solo los aspectos ms evidentes son identificados ylos ms importantes pueden ser desestimados. Adems, enfocando en los problemas esprobablemente desmoralizador para los trabajadores que tienen que enfrentar muchos de stosen sus actividades diarias, y puede conducir a culparse de manera paralizante.

Los estndares de desempeo deben ser presentados en una forma operacional, construidos enbase a procesos concretos de entrega de servicios. Los estndares de referencia, normalmenteincluidos en las guas de entrega de servicios, se estructuran en base a procedimientos tcnicosespecficos. Por ejemplo, guas tcnicas para el manejo de la atencin materna, prevencin de latransmisin madre a hijo de VIH, planificacin familiar o prevencin de infecciones. Un nicoproceso concreto de entrega de servicios puede, sin embargo, integrar todos los aspectos de losprocedimientos. Adems, esta integracin ocurre en un establecimiento con caractersticasnicas. Los estndares operacionales de desempeo deben reflejar esta integracin concreta delproceso de entrega de servicios.

Los estndares de desempeo deben mostrar a los proveedores y gerentes no solamentequhacer, sino tambin cmo hacerlo. Esto significa que los criterios de verificacin detallados(aportes/estructura, proceso, e indicadores de resultados) deben ser usados con los estndares dedesempeo. Por ejemplo, no es suficiente slo decir a los proveedores que tienen que realizaruna evaluacin inicial rpida de una gestante en trabajo de parto antes de ingresarla. Los criteriosde verificacin de este estndar de desempeo adems les dice cmo hacerlo correctamente.

Los estndares de desempeo deben cubrir un rea completa de entrega de serviciosy noslo aspectos aislados de sta. Este enfoque sistmico crea oportunidades para construirinfraestructuras para la entrega de servicios ms integradas y sostenibles facilitando una sinergiaentre los procesos de salud. Por ejemplo, un proceso de mejora de los servicios de planificacinfamiliar puede estar dirigido solamente a los aspectos especficos relacionados con el

conocimiento y las destrezas del proveedor para recomendar un mtodo anticonceptivo. Losestndares operacionales de la GRBE estarn dirigidos, en cambio, a todos los aspectosnecesarios en el proceso de entrega de servicios para fortalecer la entrega de planificacinfamiliar en una forma integral, incluyendo aspectos como consejera, visitas de seguimiento,sistemas logsticos, sistemas de informacin, y prevencin de infecciones.


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Los estndares de desempeo deben estar basados en evidencia cientfica y tambin debenincorporar las opiniones de los proveedores, gerentes, y clientes. Por ejemplo, la privacidadde la clienta durante los procedimientos puede no tener un impacto en el resultado final deprocedimiento tcnico, pero es importante desde el punto de vista de la clienta. As mismo, losproveedores pueden tener preferencias segn las condiciones locales. Por ejemplo, para lavarselas manos entre pacientes, los proveedores pueden preferir usar soluciones desinfectantes en vezde salir del rea de atencin para hacerlo en un lavamanos.

El desarrollo de estndares que define el nivel de desempao considerado deseable incluye:

Identificar los servicios a ser mejorados

Definir en detalle el contenido y apoyo de los procesos para la entrega de estos servicios

Elaborar los estndares operacionales para cada proceso

IDENTIFICACIN DE LOS SERVICOS A SER MEJORADOSLa primera pregunta que una organizacin debe hacerse es Qu servicios necesitan ser mejorados?Servicios de salud materna y neonatal? Servicios de salud infantil? Servicios de VIH/SIDA? Un

paquete de servicios bsicos tcnicos? Estos servicios necesitan ser mejorados en hospitales dedistrito? En establecimientos de atencin primaria de salud? En toda la red de servicios? De lasrespuestas a estas preguntas dependern las metas y las estrategias de cada organizacin desalud.

Las prioridades en la entrega de servicios de salud son normalmente establecidas a nivel nacional porlos ministerios de salud, considerando las principales causas de mortalidad y morbididad, incidenciade enfermedades, y informacin econmica y financiera. Las organizaciones privadas de saludpueden tambin incluir consideraciones de mercado cmo demanda o disponibilidad para pagar almomento de establecer sus metas y estrategias, especialmente si son lucrativas. Debido a ladescentralizacin de los procesos que est ocurriendo en muchos pases, las autoridades locales y

regionales frecuentemente toman decisiones en relacin a metas y estrategias de los servicios desalud. ltimamente, las comunidades organizadas han tenido ms influencia en la definicin de lasprioridades de los servicios de salud. Como se discute en Definicin de la iniciativa de GRBE(pgina 30), donde mltiples grupos interesados se involucran en la identificacin de los servicios aser mejorados, se debe desarrollar un proceso sistemtico y participativo para lograr consenso yasegurar que todos los grupos contribuyan en una forma ms constructiva.

DEFINICIN DETALLADA DE LOS PROCESOS CENTRALES Y DE APOYO DEENTREGA DE SERVICIO SELECCIONADOSEl xito en la entrega de determinados servicios (identificados en el paso anterior) requiere laimplementacin paralela de funciones en los diferentes niveles de un establecimiento de salud. Hay

tres niveles principales de funciones: servicios directos a los clientes o funcionescentrales(servicios de prevencin, servicios clnicos para enfermedades crnicas y agudas, con interaccionesentre proveedores y clientes), funciones de apoyo(sistemas gerenciales como recursos humanos, lacadena de suministros y otros, servicios auxiliares, etc.), y direccin estratgica(liderazgoestratgico, planificacin, alianzas y asocio, etc.). Todas estas funciones son importantes para unaentrega de servicios de alta calidad. Sin embargo, debido a su enfoque operacional, la GRBE seconcentra en los servicios directos a los clientes y las funciones de apoyo (ver la Figura 2para unarepresentacin grfica de estos tres niveles de funciones).


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Figura 2. Infraestructura organizacional de los servicios de salud

Adaptado de: El consejo canadiense de acreditacin en servicios de salud 1995

Las funciones centrales o servicios directos a ser seleccionados son aquellos esenciales para laentrega efectiva de servicios determinados. Por ejemplo, si el propsito de la iniciativa es mejorar losservicios de salud materna y neonatal, las funciones centrales podran ser atencin prenatal, pre partoy parto, atencin post parto y atencin del recin nacido, incluyendo en manejo de lascomplicaciones. Asimismo, los sistemas de apoyo requieren que este grupo de funciones centralessean identificadas para una implementacin exitosa. En el caso de la salud materna y neonatal,algunos ejemplos de funciones de apoyo clave son: banco de sangre, laboratorio, esterilizacin deinstrumentos y otras prcticas de prevencin de infecciones, cadena de suministros para drogas yartculos mdicos, y educacin e informacin para los clientes.

Mapa del ProcesoUna vez que las funciones centrales y de apoyo a ser mejoradas se han identificado, los procesosinvolucrados en cada una de estas funciones deben ser comprendidos. Para este propsito, unmtodo llamado mapa de procesoes til. El mapa de proceso ayuda a pensar en una formarigurosa y metdica sobre los procesos que deben establecerse para el desempeo correcto de lasfunciones crticas en la entrega de los servicios de salud.

Los mapas del proceso son diagramas que muestran en variados niveles de detalle, qu debera haceruna organizacin y cmo debera entregar sus servicios. El mapa debera mostrar los procesosmayores que deben establecerse, sus actividades clave, la secuencia de estas actividades, losaportes, y los resultados producidos. El mapa de proceso se usa para representar las funcionescentrales (o los servicios directos a las clientes) y las funciones de apoyo en la entrega de servicios.Una manera simple de dibujar un mapa de un proceso es un grafico lineal o secuencial:

APORTES -----------PROCESOS-----------RESULTADOS

Liderazgo y asocio

Recursos humanos ymateriales

Infraestructura

Sistemas gerenciales

Servicios directos alcliente

REAS ESTNDARES

&


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Se puede elaborar primero una representacin general de los principales procesos para las funcionescentrales y de apoyo en la entrega de servicios determinados. Por ejemplo, para los servicios de saludmaterna y neonatal, se podra tener la siguiente representacin general (ver Figura 3).

Figura 3. Ejemplo del Mapa un proceso general de funciones centrales y de apoyo

* Los puntos representan los aportes, los pasos de proceso (sobre la flecha) y los resultados.

Ahora, es necesario especificar en detalle los aportes, pasos y resultados de cada proceso. Porejemplo, para el proceso central de atencin prenatal o para el proceso de apoyo logstico demedicamentos, puede ser la siguiente representacin:

APORTES (personal, equipamiento/materiales, estructura fsica requerida)------PROCESO (pasos aseguir)------------RESULTADOS

Una vez que se han identificado los aportes correctos, los pasos del proceso, y los resultados de lasfunciones centrales y de apoyo, los estndares operacionales de desempeo pueden serdesarrollados.

ELABORACION DE LOS ESTANDARES OPERACIONALES DE DESEMPENOLos estndares de desempeo operacionales son las especificaciones o requerimientos para losaportes, pasos del proceso y resultados para cada funcin central y de apoyo identificados. Estasespecificaciones o requerimientos se encuentran en los materiales tcnicos de referencia, normas yguas de entrega de servicio. Adems, se deben incorporar las opiniones de los proveedorescalificados y las expectativas de los clientes, como se detalla en las siguientes secciones.

Cada funcin central y de apoyo debe tener sus estndares de aportes, procesos y resultadosidentificados y presentados en una secuencia. Por lo tanto, los estndares de desempeo desarrolladosse organizan por funciones centrales y de apoyo en un instrumento de evaluacin del desempeo queexpresa el nivel de desempeo deseado a ser logrado. VerTabla 2para ejemplos de estndares dedesempeo para la funcin central de trabajo de parto y parto en salud materna y neonatal, yTabla 3para un ejemplo de un instrumento de evaluacin para salud materna y neonatal, mostrando que eltotal de estndares desarrollados por reas representan las funciones centrales y de apoyo.

Lab, Banco de sangre y Farm.

Prevencin Infecciones

IEC

Recursos humanos, fsicos ymateriales

Sistemas gerenciales

SERVICIOS DIRECTOSFUNCIONES DE APOYO

Embarazo complicado

Preparto y parto

Atencin RN


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Tabla 2. Ejemplos de estndares de desempeo para trabajo de parto, parto y atencin del RN

Aportes El establecimiento tiene el mnimo de recursos humanos necesarios para trabajo de parto y parto

durante las 24 horas al da. El rea de trabajo de parto y parto tiene una estructura fsica, mobiliario, y equipamiento

apropiado. El rea de atencin inmediata del RN tiene mobiliario y equipamiento apropiado. El establecimiento tiene un rea designada para atencin post parto inmediata. La sala quirrgica tiene un espacio fsico y equipamiento adecuado para realizar cesreas y otros

procedimientos obsttricos de emergencia. Los medicamentos para la atencin obsttrica esencial estn disponibles y accesibles en la sala

de pre parto y parto.

Procesos El establecimiento tiene un sistema para realizar una evaluacin inicial rpida a la gestante en

trabajo de parto para identificar complicaciones y priorizar el ingreso. El proveedor recibe a la gestante en trabajo de parto cordialmente. El proveedor revisa y llena adecuadamente la historia clnica de la mujer en trabajo de parto. El proveedor realiza adecuadamente los exmenes fsico, obsttrico y vaginal. El proveedor prepara e implementa un plan de acuerdo a los hallazgos de la historia clnica y del

examen fsico

El proveedor usa el partograma para monitorear el trabajo de parto y ajustar el plan de parto. El proveedor ayuda a la mujer a tener un parto seguro y limpio. El proveedor realiza adecuadamente el manejo activo del tercer periodo del parto. El proveedor realiza adecuadamente la atencin del post parto inmediato El proveedor realiza adecuadamente una evaluacin inicial rpida y atencin inmediata al RN El proveedor elimina adecuadamente los instrumentos usados y los desechos mdicos despus

del parto El proveedor identifica y maneja adecuadamente las complicaciones durante el trabajo de parto y

parto El proveedor identifica y maneja adecuadamente la asfixia neonatal.

Resultados: El partograma es adecuadamente usado en el 100% de mujeres en trabajo de parto El manejo activo del tercer periodo del parto se realiza en el 100% de los partos.

La morbilidad y mortalidad materna y neonatal estn dentro de los rangos deseados.

Tabla 3. Ejemplo de un instrumento de evaluacin para la atencin materna y neonatal (incluye eltotal de estndares por rea)

REAS ESTNDARES

Funciones Centrales

Complicaciones del embarazo 16

Trabajo de parto, parto, post parto inmediato y atencin al RN 27

Funciones de apoyo

Servicios de apoyo (laboratorio, banco de sangre, farmacia) 24

Prevencin de infecciones 18IEC 5

Recursos humanos, fsicos y materiales 23

Sistemas gerenciales 10

Total 123

Sin embargo, la definicin de los estndares de desempeo no es suficiente. Los estndares dedesempeo operacionales bsicamente definen qu hacer. El instrumento de evaluacin del


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desempeo tambin debe detallar cmoalcanzar los estndares, y presentar esta informacin en unaforma objetiva de manera que sea fcilmente seguida y verificada en un formulario de una lista deverificacin.

Por lo tanto, en un instrumento de evaluacin del desempeo, cada estndar de desempeo tiene uncriterio de verificacin objetivo, organizado como una lista de verificacin prctica, que ayuda adeterminar si el estndar se ha cumplido o no. Para facilitar su implementacin y la interpretacin

objetiva de los resultados, los criterios de verificacin normalmente usados en el instrumento deevaluacin del desempeo tienen una respuesta dicotmica: s (si la caracterstica observada estpresente) o no (si la caracterstica no se observa o se efecta incorrectamente).

El instrumento de evaluacin del desempeo se organiza en cuatro columnas: estndares dedesempeo, criterio de verificacin, respuestas para el criterio de verificacin y comentarios (verTabla 4).

Tabla 4. Ejemplo de un estndar de desempeo con el criterio de verificacin

AREA: ATENCIN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Estndar dedesempeo Criterio de verificacin

S, No,N/A Comentarios

1. El establecimientotiene un sistemapara realizar unaevaluacin inicialrpida de lagestante en trabajode parto paraidentificar lascomplicaciones ypriorizar el ingreso.

Observe en la sala de registro/admisin,y/o en la sala de emergencias duranteun periodo de tiempo necesario quepermitir observar ms de una mujer entrabajo de parto. Verifique si: El proveedor evala la prioridad para

el ingreso segn signos de peligro yno segn el orden de la lista deespera.

Mientras evala cada mujer, elproveedor:

Pregunta la duracin de suembarazo Determina si el parto es

inminente Pregunta cmo se sienta y si

tiene o ha tenido:- Sangrado vaginal- Ruptura de membranas- Convulsiones- Dolor de cabeza severo- Visin borrosa- Dolor abdominal severo- Dificultad para respirar- Fiebre

El proveedor da ingreso prioritario sise presenta cualquiera de lascomplicaciones antes mencionadaso si el parto es inminente

El proveedor escribe la informacinen la historia clnica de la gestante

Se usan varios mtodos para determinar si se lograron los estndares de desempeo y los criterios deverificacin: observacin directa de los procedimientos clnicos y de los establecimientos fsicos,


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entrevistas estructuradas con proveedores y gerentes, y revisin de las fichas clnicas oadministrativas. Se incluyen en el instrumento de evaluacin las instrucciones en el mtodo deverificacin para cada estndar de desempeo. Abajo se presentan las guas para utilizar mtodos derecoleccin de datos.

GUAS PARA MTODOS DE RECOLECCIN DE DATOS

Cuando use observacin directa estructurada: Presntese y explique la razn de la evaluacin Use el instrumento de evaluacin para guiar la observacin NO proporcione retroalimentacin durante la evaluacin Sea objetivo y respetuoso durante la evaluacin

Cuando efecta revisin de documentos: Presntese y explique la razn de la evaluacin Identifique las fuentes correctas de informacin (por ejemplo; formularios administrativos, archivos

estadsticos, expedientes, etc.). Revise los documentos utilizando el instrumento de evaluacin Pregunte a los responsables de las reas para completar y/o clarificar la informacin Sea objetivo y respetuoso durante la evaluacin

Cuando se conduce entrevistas estructuradas: Presntese y explique la razn de la evaluacin Identifique el personal que normalmente realiza estas actividades o procedimientos Entreviste al personal utilizando el instrumento de evaluacin Investigue para llegar a la informacin precisa; no asuma respuestas Pida al personal mostrar documentos, equipamientos o materiales segn sea apropiado Sea objetivo y respetuoso durante la evaluacin

Un estndar de desempeo es logrado cuando se cumplen todos sus criterios de verificacin. Luego,se determina cuntos estndares se han logrado y se expresan en un puntaje (nmeros absolutos y/ocomo un porcentaje del total). Para facilitar la presentacin de los resultados, el instrumento de

evaluacin incluye formularios de resumen que muestran el nmero/proporcin de estndarescumplidos por rea y en total. LaTabla 5es un ejemplo de un formulario que resume los resultadosde la consejera y prueba del VIH.

Tabla 5. Ejemplo de un formulario de resultados

REASTOTAL ESTNDARES

POR REAESTNDARES LOGRADOS

Nmero Porcentaje

Grupo de educacin pre-prueba 6

Consejera uno-a-uno pre-prueba 7

Prueba de VIH 9

Consejera uno-a-uno Post-prueba

12

Sistemas de apoyo para laConsejera y prueba

11

Total General 45

El instrumento de evaluacin del desempeo presenta estndares de distintos niveles decomplejidad. Cmo se muestra ms adelante, los desafos estrictos pero alcanzables motivan a los


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que estn involucrados en el proceso. Y los menos complejos, la fruta ms baja, creanoportunidades para xitos tempranos, lo que tambin motiva a los trabajadores de salud.

Ejemplos de instrumentos de evaluacin utilizados en distintos programas y pases se encuentran enun CD-ROM que acompaa a esta Gua de Campo. Estos programas fueron desarrollados siguiendoel proceso descrito en esta Gua. Gerentes y proveedores pueden encontrar ms fcil revisar yadaptar estos instrumentos a sus situaciones especficas en lugar de desarrollar nuevos instrumentos

desde cero.


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PASO DOS: IMPLEMENTACIN DELOS ESTNDARESDespus de haber desarrollado los estndares operacionales de desempeo, la prxima tarea lams importante es ponerlos en marcha. El proceso de poner los estndares de desempeo enejecucin es directo. Primero, es necesario conocer cmo los servicios se estn entregandoactualmente, comparado con el desempeo deseado, e identificar si hay deficiencias en el desempeoy, si es as, cules son estas brechas. Luego, se examinan las causas potenciales de esas brechas eidentifican intervenciones para corregirlas. Finalmente, se implementan las intervenciones.

ANLISIS DE LA LINEA DE BASE EIDENTIFICACIN DE LAS BRECHASDEL DESEMPEOUn anlisis de la lnea de base se conduce

utilizando el instrumento de evaluacin paramostrar cmo se estn desempeando losservicios. Durante este anlisis, se determinacules estndares estn logrados y cules no, y sitodos los criterios de verificacin para cadaestndar estn presentes. Cuando se documentanlos hallazgos en el instrumento de evaluacin, elevaluador debe no solamente determinar si se hacumplido el criterio de verificacin, sino tambinsi ha usado el espacio para comentarios,documentando cualquier detalle que desde luegopueda ayudar a identificar las causas de lasbrechas.

Los resultados del anlisis de la lnea de base se presentan cuantitativamente: nmero de estndareslogrados y porcentaje de stos en relacin al total. Esta presentacin cuantitativa de los resultados(puntaje) ofrece una base para el futuro monitoreo de las actividades (verTabla 6).

Tabla 6. Ejemplo del Formulario de Resumen con los Resultados de la Lnea de Base

REASTOTAL DE ESTNDARES

POR REAESTNDARES LOGRADOS

Nmero Porcentaje

Grupo de educacin pre-prueba 6 4 67

Grupo de consejera pre-prueba 7 5 71Prueba del VIH 9 8 89

Consejera uno-a-uno Post-prueba

12 6 50

Sistemas de apoyo para laconsejera y prueba

11 8 73

Total general 45 31 69

Foto por: Lucy Ramire

Anlisis de los resultados de la lnea de base,Mozambique


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Capacidad:conocimientos y

destrezas

Motivacin:incentivos

Oportunidad:recursos

DESEMPEO

Los estndares no logrados constituyen las brechas en el desempeo. Los criterios de verificacin enel instrumento de evaluacin mostrarn si estos estndares estn completamente o parcialmenteperdidos, facilitando as la identificacin de las brechas y sus correspondientes intervenciones. Comoen el ejemplo de resultados de la lnea de base en laTabla 6, es posible tener una fotografa de lamagnitud de las brechas totales por rea y en general y, presentar los resultados de la lnea de basecomo porcentajes.

LAS CAUSAS DE LAS BRECHAS DE DESEMPEOCules son las causas ms frecuentes de las brechas en el desempeo? Tres condiciones influyen enel desempeo: capacidad, oportunidad y motivacin. Existe capacidad cuando el proveedor sabequ hacer, es decir, posee la informacin, conocimiento y destrezas para efectuar su trabajo.Oportunidad significa que el proveedorpuede hacersu trabajo, es decir tiene los recursos yherramientas apropiados para este propsito. La motivacin esta presente cuando el proveedorquiere hacerel trabajo; la motivacin se relaciona con la energa interior para cumplir una tarea.Estas tres condiciones deben estar presentes en una forma equilibrada ninguno de los factoresdebe ser ignorado, omitido ni sobrevalorado para lograr el desempeo deseado (ver Figura 4).

Figura 4. Las influencias en el desempeo

En cada una de estas tres reas hay factores que se relacionan con los proveedores individuales y otrosque corresponden al ambiente donde trabajan. Esta distincin es importante porque a menudo lamayora de las variables del desempeo se relacionan con el clima organizacional. Por ejemplo, en elrea de la capacidad, tener el conocimiento y las destrezas correctas es algo que corresponde alproveedor individual, pero proporcionar la informacin correcta sobre el ambiente del trabajo, lasexpectativas del desempeo y la retroalimentacin en el trabajo corresponden al nivel organizacional.De forma similar, en el rea de la oportunidad, la provisin de recursos y herramientas esresponsabilidad de la organizacin, pero cada proveedor individual tiene diversos niveles de capacidadfsica, mental y emocional de producir. Asimismo, la motivacin es un factor intrnseco quecorresponde a cada individuo, pero proporcionar los incentivos correctos para reforzarla es unaresponsabilidad organizacional. Las causas de las brechas identificadas con el instrumento deevaluacin del desempeo durante el anlisis de la lnea de base correspondern muy probablemente auna de las seis categoras identificadas por Gilbert (1996) o a una combinacin de ellas (ver Figura 5).


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Figura 5. Los Factores del Desempeo de Gilbert

Capacidad Oportunidad Motivacin

Ambiente Informacin Recursos Incentivos

Individual Conocimientos Habilitacin Motivacin

Adaptado de Gilbert 1996.

Mtodos para identificar las causas de las brechas en el desempeoCmo se puede conocer el factor, entre todas las causas potenciales, que crea las brechas? Haydistintos mtodos que ayudan con esta tarea. El anlisis de causas puede comenzar con los mtodosms simples, menos costosos y menos estructurados.

El enfoque ms simple es hacer la pregunta directamente. Cual es la causa de esta brecha? Estapregunta puede ser hecha a uno mismo, a los colegas o a los expertos. Las tcnicas que ayuden eneste caso son la intuicin, trabajo en redes y experiencia de expertos (ver las definiciones abajo).

A veces no es posible obtener una respuesta til a la pregunta directa y se necesita identificar y

examinar un rango de posibilidades. Las tcnicas como lluvia de ideas, tcnica de grupos nominal,diagramas de espina de pescado, anlisis fuerza de campo- y flujogramas ayudan a explorarsistemticamente un nmero de causas potenciales vinculadas a la brecha del desempeo. Otrastcnicas, como el grfico de funcionamiento o el grfico de Pareto, que requieren el uso de datos,permiten establecer conexiones de causas potenciales con otros eventos temporales o con lafrecuencia de la ocurrencia. (Vase ms adelante para una breve descripcin de estas tcnicas.)

TCNICAS MENOS ESTRUCTURADAS PARA EL ANLISIS DE CAUSAS

Intuicin: Es el conocimiento inmediato de algo sin el uso consciente del razonamiento.La mente puedecapturar las variaciones o los detalles pequeos que no parecen importantes, pero que de hecho puedeser la llave para solucionar un problema. Parece ser un rasgo altamente personal y no todos lo tienen.

Trabajo en redes: Es una tcnica que demuestra que no es necesario repetir el mismo tipo de anlisiscada vez que se observa la misma brecha del desempeo. El hablar con otros que enfrentaron losmismos o similares problemas y los superaron puede ser til.

Experiencia:No puede ser enseada, se adquiere solo con el aprendizaje. Una forma de obtenerbeneficio de la experiencia de otros es consultar a expertos o a grupos de expertos. Para obtener unabuena orientacin en una situacin especfica y evitar sesgos, es importante consultar varias opiniones.

Lluvia de ideas: Permite la generacin de una gran cantidad de ideas en un tema, sin crtica o juicio de ellos.

Tcnica de trabajo nominal: Permite que un equipo llegue rpidamente a un consenso en laimportancia relativa de causas ordenndolas por categoras individualmente y reuniendo los resultados.

Diagrama de espina de pescado: Presenta en forma grfica todas las causas posibles relacionadascon una situacin o condicin para ayudar a revelar sus causas raz.

Anlisis fuerza de campo:Ayuda a identificar las fuerzas o los factores a favor de o en contra de lasolucin de una causa

Flujograma: Facilita la comprensin de un proceso identificando sus eventos y su secuencia.

Grfico de funcionamiento: Permite que un equipo estudie los datos observados por tendencias opatrones en un perodo del tiempo especificado, usando un grfico lineal simple.

Grfico de Pareto:Ayuda a centrar los esfuerzos en las situaciones que ofrecen el mayor potencial demejora, demostrando su frecuencia relativa o tamao en un grfico de barra descendiente (80/20 regla:80 por ciento de las brechas del desempeo se deben al 20 por ciento de las causas).


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Las ventajas de las tcnicas menos estructuradas son que son ms rpidas, permiten la deteccin desituaciones ocultas y permiten al usuario de la tcnica alcanzar conclusiones abstractas. Susdesventajas son que son propensas a la subjetividad, es difcil capacitar a otros en su uso porquedependen de caractersticas personales, requieren familiaridad con el tema y tienen una probabilidadms alta de fallar. Sin embargo, estas tcnicas pueden ser muy provechosas para intentar encontrarlas causas de las brechas identificadas.

En algunas situaciones, la identificacin de la causa de una brecha del desempeo requiere de unanlisis especializado y sofisticado. Esto se puede hacer usando tcnicas ms estructuradas queexploren ms rigurosamente la relacin entre una causa potencial sospechada y la brecha deldesempeo. Los mtodos como anlisis del cambio, anlisis de la barrera, anlisis de los eventos yfactores causales, o los diagramas del rbol pueden ser provechosos para este propsito pero puedenrequerir de ayuda especializada. (Ver ms adelante para una breve descripcin de estas tcnicas.)

TCNICAS MS ESTRUCTURADAS PARA UN ANLISIS DE CAUSAS

Anlisis de cambios: Consiste en examinar sistemticamente el efecto de un cambio en un sistema(por ejemplo, la introduccin de un nuevo procedimiento clnico, o de nuevo personal).

Anlisis de barrera: Se conduce para analizar el comportamiento de las barreras diseadas paraprevenir eventos no deseados (por ejemplo, las barreras de seguridad diseadas para preveniraccidentes durante la anestesia).

Anlisis de los eventos y factores causales: Se realiza para examinar la secuencia y cronologa de loseventos y las condiciones resultantes relacionadas (por ejemplo, anlisis de las muertes maternalesintra-hospitalarias).

Diagramas del rbol: Es una muestra grficas de un evento, de cada uno de sus factorescontribuyentes, y las causas que alternadamente conducen a los factores contribuyentes, como un rbolque se ramifica sucesivamente, hasta que se encuentran los factores contribuyentes finales.

Las ventajas de las tcnicas ms estructuradas son sus definiciones ms claras del proceso que estsiendo analizado, se puede repetir, una documentacin mejor y ms disponible de la literatura que

los describe. Las desventajas son la capacitacin, requerimientos de tiempo y costo, y la posibilidadde obtener resultados influenciados por los mtodos usados o los sesgos introducidos por suestructura

Se puede identificar la causa o las causas de las brechas del desempeo observadas usando unacombinacin de tcnicas, comenzando con las ms fciles. Al analizar las causas de las brechas, esnecesario saber que hay diversos niveles de causas:

Sntomas: No son realmente las causas; son manifestaciones de algo incorrecto. Por ejemplo, siel equipamiento para esterilizacin en un hospital no funciona, el sntoma es la falta demateriales y equipos mdicos esterilizados. Los sntomas se pueden remediar con arreglos

rpidos. En el ejemplo presentado, el equipamiento y el material se podra enviar a otro hospitalpara ser esterilizados.

Causa aparente:Es las razn inmediata u obvia de una brecha. Siguiendo el ejemplo anterior, lacausa evidente es que el equipamiento de esterilizacin no funciona. La solucin sera reparar elequipamiento. Las causas evidentes se pueden solucionar con medidas correctivas.


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Causa raz: Es la razn ms bsica de una brecha del desempeo. En el ejemplo arriba, la causaraz puedo ser que el equipamiento de esterilizacin no est funcionado correctamente y no recibemantencin apropiada. Solo la eliminacin de la causa razprevendr que la brecha reaparezca.

Conseguir la causa raz es con frecuencia un proceso del ensayo y error, y a menudo es difcil saberlas causas verdaderas de una brecha. En estos casos, es importante actuar sobre las causas evidentese incluso los sntomas. Las medidas correctivas y los arreglos rpidos pueden ayudar a obtener

resultados rpidos y visibles y a crear el impulso para el cambio.

IDENTIFICACIN DE INTERVENCIONES APROPIADAS PARA CORREGIR LASBRECHAS DEL DESEMPEOUna vez que las causas de las brechas del desempeo se han identificado, el paso siguiente es decidircules son las intervenciones apropiadas para corregir o para eliminar estas causas. A continuacin sepresentan algunas de las intervenciones orientadas a las brechas relacionadas con la capacidad, laoportunidad y la motivacin:

Capacidad: Cuando al trabajador le falta conocimiento y/o destrezas para realizar las tareas, o

carece la informacin sobre la tarea, incluyendo comunicacin de las expectativas del desempeoo de retroalimentacin del trabajo hecho, la respuesta apropiada es implementar intervencionesde aprendizaje, proporcionar informacin de la tarea o dar retroalimentacin.

Oportunidad:Cuando al trabajador le faltan las herramientas y/o los recursos para hacer lastareas, o las tareas o los trabajos estn mal organizados, o no corresponden a las capacidades deltrabajador, las intervenciones apropiadas seranproporcionar recursos, redistribuir la cargade trabajo, o reajustar los procesos del trabajo

Motivacin:Cuando al trabajador le falta motivacin para realizar el trabajo, o no existe unsistema significativo de consecuencias del desempeo, la intervencin apropiada sera mejorar lamotivacin o crear un sistema de consecuencias del desempeo, incluyendo incentivos,alineados con las metas del desempeo definidas

Tabla 7muestra en ms detalles las caractersticas de las intervenciones que se pueden implementaren respuesta a las causas especficas identificadas.


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Tabla 7. Ejemplos de intervenciones por factor de desempeo (tipo de causa)

TIPO DE CAUSA EJEMPLO DE LA INTERVENCIN

Relacionada con la Capacidad

Falta deinformacin

Crear estndares para el trabajo/desempeo Definir las expectativas del desempeo/trabajo Comunicar las expectativas del desempeo/trabajo Proporcionar retroalimentacin Proporcionar ayudas de trabajo ( incluyendo la utilizacin de informacin

tecnolgica)

Falta deconocimientos y/odestrezas

Aprendizaje en base de experiencia (internado, asignacin a un equipo) Capacitacin en servicio / estructurada Ejercicios de simulacin o juegos de roles Capacitacin en aula o prctica en laboratorio (talleres, seminarios, prctica

de destrezas con modelos anatmicos) Auto-didctica o aprendizaje a distancia (instruccin programada con

materiales impreso, sistemas de aprendizaje multimedia) Tutora de un colega experimentado o de un supervisor

Relacionada con Oportunidad

Falta de recursosy/o materiales

Proporcionar recursos (tiempo, herramientas, equipamiento, personal,procedimientos)

Proporcionar apoyo gerencial y tcnico (supervisin, monitoreo regular, ysistemas de apoyo)

Habilitacininadecuada

Seleccin de personal (la persona correcta para la tarea correcta) Redistribucin de responsabilidades/cargas Eliminacin de las interferencias de tareas Redisear los procesos de trabajo

Relacionada con Motivacin

Falta deincentivos

Proporcionar incentivos o consecuencias del desempeo: Retroalimentacin Tener informes positivos archivados Reconocimiento social (ceremonias, certificados, premios simblicos, mejora

del estatus) Oportunidades para desarrollo profesional Premios materiales (promociones, retributos monetarios basados en

desempeo, bonos) Proporcionar recursos adicionales

Falta demotivacin

Fortalecimiento de la motivacin: Destacar el impacto de acciones y desempeo con el valor del trabajo Oportunidades para el desarrollo personal Seguridad del trabajo Desafos rigurosos pero alcanzables Competencia saludable Oportunidades para lograr los resultados

Adaptado con permiso de: Stolovitch HD y EJ Keeps. 1999. Getting Results Through PerformanceConsulting. Copyright1999 Harold D. Stolovitch y Erica J. Keeps.

IMPLEMENTACIN DE LAS INTERVENCIONESLa puesta en prctica de intervenciones comienza con el desarrollo de planes operacionales. Estosplanes son herramientas relativamente simples que destacan cules son las brechas y causas quenecesitan ser eliminadas, la intervencin especfica que se conducir, las personas responsables, elplazo para la tarea y cualquier ayuda especial que puedan ser necesaria. La identificacin de las


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personas responsables y la determinacin del plazo son extremadamente importantes porquepermiten un seguimiento ms eficaz de las actividades incluidas en el plan. Los equipos deproveedores/gerentes del establecimiento que trabajan en las diversas reas de entrega de serviciodeben desarrollar planes operacionales despus de que hayan conducido su anlisis de la lnea debase. Una muestra de un formulario para el plan operacional se muestra en laTabla 8.

Tabla 8. Ejemplo de Formulario del Plan Operacional

BRECHA/CAUSA INTERVENCIN/ACCIN RESPONSABLE APOYO PLAZO

Durante la fase de implementacin es importante considerar los puntos importantes que siguen:

El proceso de mejora es iniciado generalmente por un grupo pequeo de agentes de cambio yde campeones comprometidos. Es muy infrecuente encontrar un amplio apoyo para unanueva iniciativa de mejora. Al contrario, es ms tpico encontrar resistencia y escepticismo (nohay tiempo, no hay recursos.) producto de las experiencias frustrantes de los proveedores enel pasado. Es por lo tanto clave identificar a campeones comprometidos para la iniciativa eincluirlos en los esfuerzos iniciales de la mejora. Adems, ser importante seleccionar y preparara un grupo de agentes de cambio que pueden actuar como facilitadores para los esfuerzos de lamejora (Vea Facilitacin de la GRBE en la pgina 35, un proceso sugerido para la seleccin ycapacitacin de facilitadores.)

La implementacin se basa en la accin en equipo. La mayora de los procesos de la entrega

del servicio no dependen de las acciones de proveedores individuales; son el resultado de losesfuerzos del equipo. Es por lo tanto importante ampliar al grupo de gente comprometida msall de los campeones iniciales. Los equipos se pueden organizar por rea o por procesoespecfico de la entrega de servicio. Cada equipo del rea debe analizar los resultados de laevaluacin del desempeo, desarrollar un plan operacional consecuente e implementar ymonitorear las actividades de mejora.

Es deseable trabajar con lasredes de servicios. Poner procesos de mejora en ejecucin es unatarea ms difcil para una persona que trabaja sola. El trabajo en redes de los servicios oestablecimientos similares, que pueden intercambiar experiencias y proporcionar la ayuda mutua,favorece generalmente el logro de cambios positivos.

El proceso acenta la accin de la basey el involucramiento de clientes y comunidades.Un propsito dominante del proceso de la GRBE es proporcionar a los trabajadores de saludlocal y a los clientes y comunidades que atienden, con herramientas prcticas que los fortalece yaumenta su control sobre el proceso de entrega de servicios de salud. Los clientes ycomunidades no son vistos como recipientes pasivos de las actividades de la salud sino comosocios esenciales en el proceso de la atencin. Los representantes de los clientes y de lacomunidad deben participar al mximo posible, de los equipos, de los planes y de las actividadesde mejora.


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Es importante recordar que las destrezas para elgerenciamiento del cambiose desarrollan gradualmente.Comenzar el proceso enfocando en las reas de menorresistencia evita que el personal de desmoralice al comienzopor la complejidad de los desafos que se enfrentan. Elcomenzar de esta manera, aprovechando la fruta msbaja, ayuda a obtener resultados rpidos que motivan y

refuerzan a los equipos locales, desarrollan sus destrezaspara el gerenciamiento del cambio, aumentan la visibilidadde la iniciativa y crean el impulso para el cambio. Lasintervenciones rpidas e incluso los arreglos rpidospueden ser provechosos al principio del proceso.

Cuando se requiere ayuda externa adicional para interveniren algunas brechas del desempeo, esta debe serproporcionada dnde y cundo sea requerida por losequipos locales (asistencia tcnica justo a tiempo). Durante el proceso de mejora, losestablecimientos de salud y los trabajadores individuales deben tener acceso a diversos tipos de

asistencia tcnica para identificar las causas de las brechas del desempeo as como para diseare implementar las intervenciones apropiadas. Sin embargo, esta ayuda se debe proporcionar entodo lo posible, a peticin del nivel local. Los equipos locales conocedores de sus necesidades deasistencia tcnica pueden solicitarla y utilizarla ms con eficacia y eficiencia.

Foto por: Escolastica Moura

Asistencia tcnica Justo a Tiempo dePROQUALI en Brasil


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PASO TRES: MEDICIN DELPROGRESOLa medicin continua del progreso se usa como un mecanismo para dirigir el proceso, informardecisiones gerenciales y reforzar el impulso para el cambio. Con la medicin continua, los gerentes,los proveedores e incluso las comunidades organizadas pueden supervisar el proceso, determinar elxito de intervenciones, identificar brechas resistentes e introducir ajustes necesarios a sus planes. Lamedicin tambin proporciona metas cuantitativas a gerentes y a proveedores. Un progresosostenido de logros en metas cuantitativas tiene un efecto importante en la motivacin de aquellosinvolucrados en el proceso de mejora.

TIPOS DE EVALUACIONESLa medicin continua est basada en la implementacin peridica de evaluaciones de seguimientoutilizando el instrumento de evaluacin del desempeo. Las evaluaciones pueden tener varias formas:

Auto evaluacionesson conducidas por los proveedores individuales sobre su propio trabajo. Losproveedores utilizan el instrumento de evaluacin del desempeo como una ayuda de trabajo paraverificar si estn siguiendo los pasos estandardizados recomendados durante la entrega deatencin. Estas evaluaciones pueden realizarse tan frecuentemente como se desee o se necesite

Evaluaciones internasson implementadas internamente por el personal. Pueden ser evaluacionesen pareja, donde el personal del establecimiento usa el instrumento de evaluacin para determinar eltrabajo de una y otra persona, oevaluaciones de monitoreo internas, donde los gerentes o losproveedores utilizan el instrumento ms extensamente para determinar peridicamente los serviciosque han mejorado. Se recomienda que esta ltima evaluacin sea hecha cada 3-4 meses.

Evaluaciones externasson implementadas por personas externas al establecimiento. Losministerios centrales/regionales del nivel del distrito de la salud, el personal de gerencia de lasorganizaciones privadas de salud u otras personas autorizadas conducen generalmente estasevaluaciones. Pueden ser supervisin facilitadoracuando el propsito de la visita y de laevaluacin es proporcionar apoyo en la identificacin de las brechas del desempeo y de lasintervenciones, o evaluaciones de verificacincuando el propsito de la visita es confirmar elcumplimiento de los estndares de atencin recomendados para efectos del reconocimiento. Enel caso de evaluaciones de verificacin, es deseable que los representantes de los clientes y de lascomunidades atendidas estn involucradas en el proceso de una manera apropiada. Por ejemplo,podran tener representantes en el equipo que conduce la evaluacin del establecimiento.Aunque la retroalimentacin de los clientes (proporcionada durante o despus de la entrega de

servicios) no es una forma de evaluacin, puede ser considerada como parte de los aportesexternos al desempeo del establecimiento y tomado en cuenta por los proveedores y gerentes.

Estos diversos tipos de evaluaciones en varios niveles crean un sistema de fuentes mltiples de apoyo ycontrol para el proceso, que se puede llamar un sistema de supervisinmultidimensional (verFigura 6). Este sistema asume que no hay mecanismo de apoyo perfecto. Por lo tanto, construyeredundancias o mecanismos de respaldo para permitir diversas perspectivas y continuidad delmonitoreo y apoyo al proceso. Esta clase de sistema de supervisin, confiando en mltiples


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mecanismos, internos y externos al establecimiento, funcionando simultneamente, es tambin mssostenible.

Figura 6. Supervisin Multidimensional

El uso de datos cuantitativos y comparables para determinar los niveles de desempeo tiene otra

consecuencia muy importante: en base a informacin objetiva los establecimientos de salud puedencompartir las mejores prcticas y beneficiarse mutuamente de las experiencias de otros. Este procesose conoce como benchmarking en ingls, traducido aqu como anlisis comparativo. (VerGerenciamiento del Proceso de Cambio pgina 43 para ms informacin sobre el proceso deanlisis comparativo.)

Es importante observar que las mediciones conducidas con el instrumento de evaluacin del desempeoson tiles para los propsitos gerenciales, as como una aproximacin razonable a la realidad, pero no sonevaluaciones cientficas. El nivel de la certeza de las evaluaciones aumenta progresivamente conmediciones repetidas en un cierto plazo. Esto es porque cada subsiguiente evaluacin probablementecaptura pedazos adicionales o diferentes de la realidad. La Figura 7abajo demuestra el porcentaje deestndares logrados en siete hospitales de Malawi en tres evaluaciones internas y dos externas. Una ventajaclara de este tipo de informacin gerencial es su tiempo rpido de retorno, que es muy til para la toma dedecisiones sobre la marcha. Sin embargo, informacin de un nivel cientfico de certeza es esencial cuandose realizan evaluaciones ms profundas o especializadas sobre la calidad y el desempeo.

Figura 7. Ejemplo de Medicin del progreso de Estndares Logrados en Prevencin deInfecciones a travs del tiempo en siete hospitales de Malawi.

0

20

40

60

80

100

CDH SJH LCH MCH QECH ZCH LH

Hospitales

%deestndareslogrados

2002 2002 2003 Ext 03-04 Ext 04

Sistemade Salud

Proveedor

Comunidad

Gerente

Equipo

Cliente

AMBIENTE EXTERNOESTABLECIMIENTO.


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PASO CUATRO: RECONOCIMIENTODE LOGROSEl elemento de motivacin es clave para la GRBE. Los trabajadores de salud, las comunidades yotras personas involucradas no adoptan iniciativas de mejora en la entrega del servicios slo porquetienen sentido. Ellos deben ver que tienen algo que ganar de la experiencia. Muchos excelentesmodelos de gerencia para mejorar el desempeo y la calidad fallan debido a su foco exclusivo en lametodologa misma, sin prestar suficiente atencin al aspecto de motivacin del proceso. Larespuesta a la pregunta: Qu hay ah para m? se encuentra en el rea de la motivacin.

MOTIVACINLa motivacin es el mpetu dentro de uno mismo, la moral para realizar una tarea y para alcanzaruna meta. Es una respuesta interna a los eventos externos, y por eso se llama un factor intrnseco. Lamotivacin es algo que se encuentra dentro del proveedor y por lo tanto no se puede crear desde el

exterior. Podemos, sin embargo, crear las condiciones que aumentan la motivacin.Hay muchas teoras sobre la motivacin y la mayor parte estn de acuerdo en que la motivacin estrelacionada con un sentido de crecimiento y significado. La motivacin es mayor cuando losproveedores se sienten fortalecidos y tienen ms control sobre sus tareas y procesos bajo los cualestrabajen. Es tambin ms fuerte cuando la gente aprecia los desafos que se enfrentan y el impactoque tendrn sus logros, y cuando creen firmemente que sern exitosos.

La GRBE ayuda a crear condiciones para aumentar la motivacin:

El instrumento de evaluacin del desempeo es de hecho, una ayuda prctica de trabajo quedescribe claramente lo que deben hacer los gerentes y proveedores para cumplir su trabajo yganar ms control sobre sus tareas.La experiencia con el proceso ha demostrado que estemayor conocimiento y el control sobre sus tareas ha motivado a muchos proveedores de salud aparticipar en el proceso de la GRBE.

El uso constante del instrumento de evaluacin del desempeo aumenta el fortalecimiento delos trabajadores locales lo que les permite una mayor cercana con supervisores externos ypoder as presentar sus prioridades y abogar por recursos. Tambin se ha observado eniniciativas de GRBE que el sentido de crecimiento profesional y personalexperimentado porel personal local es otro factor que aumenta su motivacin.

Como fue mencionado arriba, el proceso de GRBE presenta a los proveedores desafos

rigurosos pero alcanzables. Esto aumenta el valor del procesoa los ojos de los trabajadoresde salud que se sienten desafiados de una manera significativa.

El trabajo en redes, la medicin continua y el anlisis comparativo crean una atmsfera decompetencia saludableque es positiva para la motivacin.

El proceso permite xitos tempranos, aumentando gradualmente los niveles de autoconfianza de los trabajadores. Los trabajadores tambin experimentan un sentido de logrocuando alcanzan sus metas del desempeo establecidas.


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El punto de vista sistmico en GRBE en el cual la correlacin de todos los factores deldesempeo estn considerados, ayuda a desarrollar un ambiente de trabajo ms conducenteal buen desempeoque a su vez, afecta positivamente la motivacin.

stos son ejemplos de mecanismos incorporados en la GRBE con el objetivo de aumentar lamotivacin. Tambin hay otros elementos externos que pueden fortalecer la motivacin creandoconsecuencias significativas del desempeo. Estas consecuencias del desempeo deben ser

establecidas de una manera tal que los trabajadores sepan claramente lo que resulta del proceso,dependiendo de cmo se desempean. Las consecuencias del desempeo pueden ser positivas ynegativas. La GRBE acenta las positivas en forma de provisin de incentivos

INCENTIVOSLos incentivos son elementos proporcionados por el ambiente externo para aumentar la motivacin.La provisin de incentivos tiene que estar en relacin con el logro significativo de los estndares deldesempeo. La GRBE consider

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