Gestión de un paciente centrada Gestión de un paciente centrada en domicilio tras un ingresoen domicilio tras un ingreso

III Curso de Formación Programa ITERAIII Curso de Formación Programa ITERA

Mila GuerreroEnfermera EAP Raval Sud, SAP Litoral ICS, Barcelona

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX 2

Caso de IC en APCaso de IC en AP

86 años Pluripatología. Polimedicación Hiperfrecuentadora de AP 1 ingreso UIC 5 visitas a urgencias H Mar en el último año No Hdia Cardiologia

Demanda de UIC: enfermera enlaceDemanda de UIC: enfermera enlace

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX 3

Deteccion pacientesh. Dia

IngresadoPREALT

Al alta: no hospital de díaCriterios inclusión

EGC

Riesgo socialT.Social Hosp

Enfermera de enlaceINFORME:

Autonomía,riesgo UpP, MML, cuidador, ,t. social, diagnosticos

médicos y plan de cuidados

Paciente complejo + ICAsistir a sesión de I. C. hospital

con equipo y elaborar seguimiento

Visita IGC antes del alta y programar visita domiciliaria

Seguimiento AP

No poder ir a hospital de día cardiología 3 o más visita a urgencias en el último año.2 o más ingresos no planificados PolimedicaciónPluripatologíaPaciente terminalVivir solo

Circuito derivación: UIC- AP gestora de casosCircuito derivación: UIC- AP gestora de casos

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IGC informa a UBACOORDINACIÓNNONO

Seguimiento de UBA

DOMICILIOValoración completa Paciente y cuidador

COORDINACIÓNde recursos

Seguimiento con UBACardiólogo de zona

ESTABILIZACIONSeguimiento de UBA

SISISISI

EGC en APEGC en AP

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX

GenogramaGenograma

5

37

6260

3235

86

65% 65% discapacidaddiscapacidad

Ciego+diálisisCiego+diálisis

DMID, HTA,DMID, HTA, ICIC, , IRIRDepresión, dispepsiaDepresión, dispepsia

Temblor inespecífico…..Temblor inespecífico…..polimedicaciónpolimedicación

Sindrome depresivoSindrome depresivoCansancio rol cuidadorCansancio rol cuidadorFibromialgia, uña Fibromialgia, uña incarnada....incarnada....

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX

Visita domiciliariaVisita domiciliaria

6

ESCALAS

ABVD: BarthelABVD: Barthel 7070

AIVD: Lawton y BrodyAIVD: Lawton y Brody 00

Examen cognoscitivo: PfeifferExamen cognoscitivo: Pfeiffer 11

Riesgo socialRiesgo social 33

Morisky-GreenMorisky-Green 44

ZaritZarit 8585

1. Valoración enfermería: NB2. test según protocolo de GC

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PacientePacienteyy

cuidadorcuidador

Atención especialitzadacardiólogo

Recursos sociales

Farmacias: SPD

Urgencias

Transporte sanitario

Salud mentalFisioterapia

Gestión Patologías: GPC

Ayudas técnicas

Enfermera de enlace

Paciente experto

CSMCPADES

Pruebas diagnósticas

Recursos comunitarios

EGCEGC

H. De la EsperanzaUGA

Hospital del MarH de día, HaD, UIC, Urgencias

Recursos utilizadosRecursos utilizados

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150: Insuficiencia cardíaca PAE150: Insuficiencia cardíaca PAE

8

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX

ResultadosResultados

9

Ingreso hospitalario por ITU (pielonefritis)Ingreso hospitalario por ITU (pielonefritis) CCEE neuro programadaCCEE neuro programada IC: estabilitzadaIC: estabilitzada

Baja en gestión de casos a los 4 meses

Soporte y contención a la cuidadoraSoporte y contención a la cuidadora AsesoramientoAsesoramiento Escucha activaEscucha activa Zarit cuidadora: 65 (85)Zarit cuidadora: 65 (85)

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