La gestión de casos en el manejo de los pacientes con IC: experiencia del programa de IC integrado...

La gestión de casos en el manejo La gestión de casos en el manejo de los pacientes con IC: de los pacientes con IC:

experiencia del programa de IC experiencia del programa de IC integrado Mar-SAP Litoralintegrado Mar-SAP Litoral

Mila GuerreroEnfermera EAP Raval Sud, SAP Litoral ICS, Barcelona

III Curso de Formación Programa ITERAIII Curso de Formación Programa ITERA

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX

Enfermera gestora de casosEnfermera gestora de casos

2

La enfermera del Programa de Gestió de Casos La enfermera del Programa de Gestió de Casos es un profesional de AP que desarrolla una es un profesional de AP que desarrolla una práctica de enfermería que tiene como objetivo práctica de enfermería que tiene como objetivo principal velar para que el paciente cumpla los principal velar para que el paciente cumpla los objetivos marcados en su plan de cuidados, por objetivos marcados en su plan de cuidados, por eso se coordina con los diferentes profesionales eso se coordina con los diferentes profesionales implicados y moviliza los recursos necesarios implicados y moviliza los recursos necesarios para garantizar una atención integral y continuada para garantizar una atención integral y continuada que resuelva las necesidades del paciente y su que resuelva las necesidades del paciente y su cuidador.cuidador.


EAPs con EGC de la SAP LitoralEAPs con EGC de la SAP Litoral

3

10H

1D

1A

10J

10I

10D

10C

10B

10A1C

1E

1B 10Z

Raval N.Raval N.

GòticGòticCasc AnticCasc Antic

10G

PoblenouPoblenou

Ramón TurróRamón Turró

BesósBesós

La MinaLa

Mina

La PauLa

Pau

S. Martí N.S. Martí N.

S. Martí S.S. Martí S.

Vila OlimpicaVila OlimpicaRaval S.Raval S.

ClotClot

BarcelonetaBarceloneta


Pacientes con IC en la SAP LitoralPacientes con IC en la SAP Litoral

4

Total de pacientes complejos: 2.806Pacientes complejos+ IC: 102 (3,63%)

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX 5

Deteccion pacientesh. Dia

IngresadoPREALT

Al alta: no hospital de díaCriterios inclusión

EGC

Riesgo socialT.Social Hosp

Enfermera de enlaceINFORME:

Autonomía,riesgo UpP, MML, cuidador, ,t. social, diagnosticos

médicos y plan de cuidados

Paciente complejo + ICAsistir a sesión de I. C. hospital

con equipo y elaborar seguimiento

Visita IGC antes del alta y programar visita domiciliaria

Seguimiento AP

Circuito derivación: UIC- AP gestora de casosCircuito derivación: UIC- AP gestora de casos

No poder ir a hospital de día cardiología 3 o más visita a urgencias en el último año.2 o más ingresos no planificados PolimedicaciónPluripatologíaPaciente terminalVivir solo


EGC en APEGC en AP

6

IGC informa a UBACOORDINACIÓNNONO

Seguimiento de UBA

DOMICILIOValoración completa Paciente y cuidador

COORDINACIÓNde recursos

Seguimiento con UBACardiólogo de zona

ESTABILIZACIONSeguimiento de UBA

SISI


Planificaciónindividualizada de la atención

Aplicación de las guias de pràctica clínica y protocolos pactados

Pacto terapéutico

para obtener la

mejor situación de

salud posible

Integración de las intervenciones de los implicados en el proceso

Sistematización de la evaluación

Metodologia de trabajo en la g.c. Metodologia de trabajo en la g.c.

1.1. Situación biofísicaSituación biofísica2.2. ConocimientosConocimientos3.3. SeguridadSeguridad4.4. Capacidad de autocuidadoCapacidad de autocuidado5.5. ConfortConfort


Recursos utilizados en la g.c. complejosRecursos utilizados en la g.c. complejos

8

PacientePacienteyy

cuidadorcuidador

Equipo de Atención PrimáriaEquipo de Atención Primária

Atención especialitzada

Recursos sociales

Farmácias: SPD

Urgencias

Transport sanitario

Salud mentalFisioteràpia

Gestión Patologías: GPC

Ayudas técnicas

Enfermera de enlace Hospital del MarH de día, Valoración multidisciplinar, Intervenció intrahospitalaria

Paciente experto

CSMCPADES

Pruebas diagnósticas

Recursos comunitarios

EGCEGC


Pacientes

8 colaboraciones8 pacientes con GC

9

Pacientes complejos con ICPacientes complejos con IC


Visitas: 31Visitas: 31

10


PacientePacienteyy

cuidadorcuidador

Atención Atención especialitzadaespecialitzada Recursos socialesRecursos sociales

Farmácias: SPDFarmácias: SPD

UrgenciasUrgencias

Transport sanitarioTransport sanitario

Salud mentalFisioteràpiaFisioteràpia

Gestión Patologías: Gestión Patologías: GPCGPC

Ayudas técnicasAyudas técnicas

Enfermera de enlace Enfermera de enlace

Paciente experto

CSMCCSMCPADESPADES

Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticas

Recursos Recursos comunitarioscomunitarios

EGCEGC

H. De la EsperanzaH. De la EsperanzaCCEE, UGACCEE, UGA

Hospital del MarHospital del MarH de día, HaD, UIC, UrgenciasH de día, HaD, UIC, UrgenciasSS, Farmacia, CCEESS, Farmacia, CCEE

Recursos utilizadosRecursos utilizados


Coordinación de recursosCoordinación de recursos

12


PAE de IC: 150PAE de IC: 150

13

NOC: Autocontrol de la enfermedad cardiaca NIC: cuidados cardiacos Actividades Cumplimiento terapéutico farmacológico Cumplimiento terapéutico de dieta NIC: Vigilancia Actividades Reforzar la conducta deseada Reforzar educación sanitaria Seguimiento toma medicación

NOC: Conocimiento de la medicación NIC: Manejo de la medicación Actividades: Controlar cumplimiento del regimen terapéutico Determinar factores que impidenseguir el tratamiento

NOC: Participación de la familia a la asistencia sanitaria profesional NIC: Soporte al cuidador Actividades: Soporte al cuidador Determinar recursos cuidador


1. Fomentar autocuidado1. Fomentar autocuidado

2. Restricción de sal y líquidos2. Restricción de sal y líquidos

3. Realizar ejercicio3. Realizar ejercicio

4. Cumplimiento terapéutico4. Cumplimiento terapéutico

Actividades mínimasActividades mínimas


¡¡¡ peso diario !!!¡¡¡ peso diario !!!

15


Situación esperadaSituación esperada

16

Actuación educativa efectivaActuación educativa efectiva Adecuación terapéuticaAdecuación terapéutica Coordinación de los niveles asistencialesCoordinación de los niveles asistenciales Evitar ingresos innecesarios en hospitalEvitar ingresos innecesarios en hospital


Resultados Resultados

17

180 pacientes

114 HD

66 No HD

Seguimiento 3 meses post-altaSeguimiento 3 meses post-alta


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