Gestion de redes
Transcript of Gestion de redes
Gestión de Redes Asistenciales
Dra. Paulina Gómez B.
Definiciones básicas
• Sistema de Salud:Sistema de Salud:– Modelo, valores y organización de la regulación,
financiamiento, compra y provisión de servicios, propia de cada país
• Servicios de Salud:– Conjunto de prestaciones médicas, administrativas y j p , y
financieras que las personas reciben en el sistema
• Redes asistenciales– Conjunto de prestadores organizados que responden a las
necesidades de atención de salud de un determinado sistema de salud
ContextoContexto
1. El Estado aumenta regulacióng
2. Las personas buscan calidad, oportunidad y cobertura financiera
3. Los aseguradores aumentan responsabilidad hacia el cliente y exigencias a prestadores
4. Los modelos organizados para la entrega de los servicios se adecúan mejor a las nuevas exigencias que los modelos de práctica aislada
5. Los prestadores se organizan y ofrecen servicios integrados e integrales a través de redes de atención
Modelos OrganizadosModelos Organizados
Modelos organizados v/s práctica aislada
Práctica aisladaPrestaciones sin integraciónMayor libertad de elección
Modelos organizadosPrestaciones integradasMayor libertad de elección
Demanda espontánea inicialDemanda secundaria inducida por prestador
Prestaciones integradasElección restringidaGestión de la demandaSistemas de pago con riesgop p
Sistemas de pago por actoMayor costoMayor riesgo financiero al
i
Sistemas de pago con riesgo compartidoEfecto sobre conducta del prestador y el clienteM tusuario
¿Promoción y prevención?Menor costo¿Promoción y prevención?
Modelos organizados v/s práctica aislada
Práctica aisladasin responsabilidad por resultado final
Modelos organizadossistema responsable del resultado final (calidad ypor resultado final
seguros indemnizaciónpráctica individual
resultado final (calidad y costo)seguro con garantíaspráctica en grupospráctica individual
alta especializaciónatención cerradainfraestructura
práctica en gruposatención primer nivelatención ambulatoriared de atencióninfraestructura
hospitalariared de atención
Modelos organizadosg
P t i l d i• Potencial de mejoría
• Potencial de riesgo
– Reducción innecesaria de id d d l ió
– Cobertura– Continuidad– Integralidad
capacidad de elección– Reducción de prestaciones
necesarias– Reducción de acceso a
– Trabajo en equipo/ control de calidad
– Eficiencia
atención especializada– Traspasar exceso de riesgo al
prestador (disminución de calidad o selección decalidad o selección de clientes)
– Falla del modelo que genera descalificación del nivel afectadoafectado
Modelos organizadosg
C t í ti• Características centrales– Responsabilidad integral
por la atención de salud
• Control de riesgoCompetenciaNormas y guíaspor la atención de salud
– Operación a través de red de atención de salud
– Existencia de normas y
Normas y guías clínicasRegulaciónEquilibrio de incentivosy
procedimientos administrativos y técnicos de atención en la red
Información al consumidorConfiguración adecuada de la red
– Delimitación de rango de acciones de salud
(relaciones y volumen)
Modelos organizados de salud j ?¿son mejores?
• Percepción de organismo rector de salud
• Percepción de financiadores y aseguradores
P ió d t d• Percepción de prestadores
• Percepción de usuariosPercepción de usuarios
Visiones de sistemas organizados
• ¿Forma de organizar o forma de financiar atención?
¿Eficiencia o restricción de atención?• ¿Eficiencia o restricción de atención?
• ¿Orientación de derivación o bloqueo?¿ q
• ¿Médico “portero” o médico de cabecera?
• ¿Normas técnicas o interferencia en la atención profesional?p
Necesidades para operar un i t d l d i dsistema de salud organizado
Marco de referenciaMarco de referencia
Cambio de cultura de prestadores y clientes
Desarrollo de capacidad de formación de redes
Desarrollo de sistemas de riesgo compartido con prestadores
Estandarización de intervenciones en salud
Regulación efectivaRegulación efectiva
Sistemas Organizados: algunas definiciones
• “Enfoque que implica mayor conciencia económica y mejorcoordinación entre el financiamiento y la prestación de losservicios de salud”
• “Sistema de atención de salud responsable de proveer atenciónde salud a sus afiliados a través de una red de prestadores,asegurando calidad y pertinencia de las atenciones y control deasegu a do ca dad y pe t e c a de as ate c o es y co t o decostos”
• “Sistema de atención de salud que influencia dirigidamente lautilización y costo de los servicios y que mide resultados enutilización y costo de los servicios y que mide resultados ensalud”
Modelo de atención y RedModelo de atención y Red de Atención
Modelo de atención : bj ti fli tobjetivos en conflicto
Objetivos del Modelo:• CONTROL DE COSTOS• RESULTADO EN SALUD • SATISFACCION DEL CONSUMIDOR
¿cuál es la combinación adecuadade criterios de priorización• SATISFACCION DEL CONSUMIDOR
• SATISFACCION DE PRESTADORESde criterios de priorizaciónsanitaria, costo-efectividad deintervenciones, control de costos,acceso, satisfacción denecesidades percibidas, trato y
– Orientado a prestaciones– Orientado a episodio – Orientado a problemas de
salud
hotelería?
•Modelo centrado en el prestadorsalud – Orientado a personas
•Modelo centrado en el prestador
•Modelo centrado en el cliente
Modelo de AtenciónModelo de Atención
• Modelo estructural– Organización de la red (niveles, recursos, tamaño, ubicación...)– Flujos dentro de la red– Modelo de Servicio
• Modelo de atención de salud– Gestión de la atención– Normas técnicas– Normas de ServicioNormas de Servicio
Red asistencialConjunto de prestadores organizados para responder a lasnecesidades de atención de salud de un determinado sistema desalud. Administran y proveen un continuo coordinado de atenciones desalud a una población definidasalud a una población definida.
El tipo de organización y los objetivos a lograr serán diferentes segúnel marco institucional de los sistemas de salud en que opera la red
La forma de relación entre los componentes de la red está predefinida,es conocida por las partes y se expresa en normas técnicas,administrativas y de servicio comunes (modelo de atención), reguladaspor un sistema de incentivos (contrato, mecanismos de pago).p ( p g )
La propiedad común no es un requisito ni un determinante de laexistencia de red asistencial
Existe integración dentro de la red
¿Cómo reconoce el cliente la red?
Componentes de una Red AsistencialComponentes de una Red Asistencial
1 Conjunto de normas que responden a un modelo1. Conjunto de normas que responden a un modelo de atención
2 Si d i f ió i b j2. Sistema de información que permite trabajo coordinado
3. Sistema de incentivos que alinea a los actores
4 Di ió d l i t ( d i i t d4. Dirección que conduce el sistema (administrador de la red)
Relaciones posibles entre los integrantes de una red
• Sinergia entre iguales
• Derivación entre prestadores complementariosp p
• Derivación entre niveles de complejidad
• Transversalidad de elementos comunes
• Continuidad de servicio
Organización en Redes de atención
1 Estructuración de la Red1. Estructuración de la Red– Modelo organizativo– Modelo de atención
2. Gestión de la red– Sanitaria: gestión de la demanda, integralidad, S g , g ,
continuidad, incentivos– Financiera: asignación de recursos, compra de servicios,
mecanismos de pago e incentivos
Recordemos: Red asistencial no es sinónimo de niveles de atención
P bl ió• Niveles de atención
Centros de especialidad
Población
Hospital
O Clínica
Centro médico
Hospitales Tipo 3
Hospitales Tipo 1 y 2, CDT Nivel terciario
Administrador de red
Centro Cirugía amb.
Médicos primarios
Consultorios, P l Nivel primario
Hospitales Tipo 3 y 4, CAE, CRS
Nivel secundario
Sistema de Información
primarios
Postas rurales Nivel primario
Referencia y contra referencia
Información
Atención domiciliaria
Centro
Especialistas
• Red asistencialDiagnóstico
Estructuración de unaR d A i t i lRed Asistencial
Decisiones básicas:Decisiones básicas:¿Estructuración por niveles, estructuración transversal o mixta?
Preguntas a responder
• Qué determina los nivelesDefinición de Niveles
Puertas de Entrada
C tid d d t bl i i t i l
• Cuantos niveles existirán
• Cómo se construye cada nivelCantidad de establecimientos por nivel
Recursos por nivel
Cantidad de niveles por establecimiento
• Quienes integran cada nivel
• Grado de separación física de (f fCantidad de niveles por establecimiento
Funciones y responsabilidades por nivellos niveles (facilita, filtra, restringe)
Estructuración de la Red AsistencialEstructuración de la Red Asistencial
Principales determinantes de laPrincipales determinantes de la estructuración de la Red Asistencial Otros factores condicionantes
– Distribución de complejidadModelo de Atención
Frecuencia del problema
Distribución de complejidad
– Acceso geográfico esperado
Cobertura requerida
Capacidad efectiva de
– Recursos y costos
– Tecnología asociadapgestión de la demanda (cliente y prestador) – Amplitud de elección
deseada
Objetivos de un modelo de atención estructurado por niveles
• Solucionar los problemas en el nivel más adecuado para cada p psituación:
– Primer nivel altamente resolutivo y nivel de urgencia expedito– Niveles de mayor complejidad disponibles por derivación
• Dar soluciones oportunas– Prevención y pesquisa precoz– Seguimiento de crónicosg– Evitar esperas innecesarias para intervenciones y procedimientos
• Otorgar soluciones eficientesTécnicas adecuadas y costo efectivas– Técnicas adecuadas y costo-efectivas
– Intervenciones basadas en evidencia– Gasto administrativo razonable
Estructuración de una Red Asistencial
Definiciones al estructurar la RedI. NivelesI. Niveles
II. Puertas de Entrada
III. Cantidad de establecimientos por nivel
IV Recursos por nivelIV. Recursos por nivel
V. Cantidad de niveles por establecimiento
VI. Funciones y responsabilidades por nivel
Definición I : Niveles
• ¿existirá primer nivel diferenciado?¿existirá primer nivel diferenciado?
• ¿el primer nivel estará separado físicamente de los otros niveles ?
• ¿cuántos serán los niveles? ¿tres?, ¿cuatro?– Ejemplosj p
• Atención Primaria en Consultorios independientes es el primer nivel(SNSS)
• Atención de consulta médica ambulatoria es el primer nivel (sector privado prestador)
• Centros de Referencia especializada son cuarto nivel (Centro de Cáncer)
Dependiente principalmente de complejidad coberturaDependiente principalmente de complejidad-cobertura
Definición II: Puertas de t dentrada
Obligatorias o preferencialesObligatorias o preferencialesPrimer nivel de atención es puerta de entrada únicaAtención de urgencia también es puerta de entradaOrientación telefónica como puerta de entrada alternativaOrientación telefónica como puerta de entrada alternativaNo existe puerta de entrada definida - Ejemplos
Exigencia de Interconsulta para acceder a segundo nivel y- Exigencia de Interconsulta para acceder a segundo nivel y tercer nivel electivo (SNSS)
- Acceso directo a cualquier nivel (sector privado prestador)- Orientación telefónica exigida para acceder a atención g
domiciliaria (Sistemas HELP, UCM)
Dependiente principalmente de orientación a la producción o a laresponsabilidad por una población y a la capacidad real de gestión
de la demanda
Definición III: Cantidad de prestadores por nivelprestadores por nivel
Sólo uno para cada área geográfica definida (menor costo fijo, mejor control de costos de operación y mayor capacidad de control técnico - peor control de calidad y menor satisfacción de clientes)
Varios prestadores por nivel, independientemente del área geográfica (mayor costo fijo menor capacidad deárea geográfica (mayor costo fijo, menor capacidad de control de operación, mayor satisfacción de clientes y mejor control de calidad)
Dependiente principalmente de tipo de prestador, relacióncon clientes, condiciones de mercado local
Definición IV: Recursos por nivelpor nivel
¿Los niveles son establecimientos, prestadores individuales o ambos?Cuales son los RRHH por nivel. Ejemplo; Primer Nivel integrado por:
Médicos y profesionales no médicos o sólo médicosSól édi G lSólo médicos GeneralesAdemás especialistas ¿de alta demanda?
¿Existe médico de cabecera o centro “dueño” y responsable del cliente o la atención es indiferenciada?Los recursos de apoyo por nivel incluyen:
Laboratorio ClínicoImágenesProcedimientosProcedimientos
Dependiente principalmente de frecuencia del problema de salud, costos de implementación, prioridades sanitarias, relación con el cliente,
énfasis en productividad o en producción, disponibilidad de RRHH
Definición V: Niveles por establecimientoestablecimiento
Cada nivel se encuentra físicamente independiente o coexisten niveles en una misma planta física
EjemplosEjemplos
• Clínica privada con centro médico adosado y con oferta de atención desde medicina general ambulatoria
• CDT adosado a Hospital• Consultorio primario y hospital tipo 4 en el• Consultorio primario y hospital tipo 4 en el
mismo lugarDependiente principalmente de costos, énfasis en atención a una p p p ,
población o en producción, relevancia y necesidad de las “barreras” de acceso entre niveles y riesgo sanitario.
Definición VI: Funciones y yResponsabilidades por Nivel
Según tipo de intervención: Promoción, prevención, curación o rehabilitaciónSegún tipo de problemas de salud (EJ salud mental o patologíaSegún tipo de problemas de salud (EJ. salud mental o patología quirúrgica)Según cercanía con niveles de apoyo (actividades domiciliarias o comunitarias)o comunitarias)
Dependiente principalmente de modelo de atención, recursos humanos y p p p , yfinancieros disponibles,disponibilidad y costo de elementos de apoyo,
riesgo y costo-efectividad de las intervenciones por nivel.
Gestión de una Red Asistencial
Gestión de la red
1. Objetivo: lograr resultado sanitario y financiero
2. Estrategias : establecer incentivos para que prestadores y clientes utilicen adecuadamente la red (gestión de la demanda)– Acceso– Demanda– Siniestralidad– CalidadCalidad
Incentivos:– Financieros (mecanismos de pago a prestadores, copagos del
cliente servicios diferenciados por costo)cliente, servicios diferenciados por costo)– Administrativos (contratos seguro/prestador, seguro/cliente,
prestador/cliente)– Políticos (sistema de salud, reglamentación, normas, marketing)– Estructurales (organización y estructura de la red)
Algunos elementos que apoyan el funcionamiento adecuado de la Redfuncionamiento adecuado de la Red
Asistencial
Definición de función de “Administrador de Red”– Responsable por las personas y por el resultado final
Estandarización de la atenciónEstandarización de la atención– Desarrollo e implementación del uso de Guías Clínicas
Capacidad de gestión de la demanda (prestador y cliente): contrato y sistemas de información clínica y administrativay sistemas de información clínica y administrativa
Integración de los servicios entre prestadores de diferente nivel– El objetivo es mejorar calidad, continuidad y eficiencia
Fij l d d i ió– Fija las normas de derivación– Define las intervenciones más costo-efectivas– El paciente es atendido en el nivel más conveniente
Algunos elementos que apoyan el funcionamiento adecuado de unafuncionamiento adecuado de una
Red Asistencial
Restricción de las opciones de paciente y prestador– Exigencias para referencias y para consulta directa
Incorporar expresión de Satisfacción del usuario – Opción a cambio de red (sistema competitivo)
Control de acceso y oportunidad (sistema único)– Control de acceso y oportunidad (sistema único)
Compartir riesgos y beneficiosEl h d t ió d lid d lt ti d– El ahorro de costos por prevención o modalidades alternativas de atención, beneficia al conjunto y viceversa
Necesidades del cliente para operar con satisfacción en una ope a co sat s acc ó e u a
redPercibir la red Percibir ventajas en el modelo
– Estilo de atención identificable– Acceso desde cualquier punto
de la red– Accesos múltiples (centro de
Percibir ventajas en el modelo– Personalización– Promoción y prevención– Menor costop (
atención, call center, internet, etc.)
– Resolución de problemas desde cualquier punto de la red
– Cobertura frente a catástrofes– Continuidad– Etc.
R ibi l tid– Responsabilidad por el total de la red desde cualquier nivel o centro
Aceptar los procedimientos de
Recibir lo prometidoContar con alternativas de atención (LE) aunque sea con mayor costola red
Conocer el modelo y saber como utilizarlo
mayor costoContar con acceso a resolución y respuesta a reclamos
Gestión de la Red: Decisiones estratégicas en relación a seguros, g g ,
prestadores y demandantes
PDEM
SE
RESM
AN
GUR
TADOD
A
RO
ORESS
Decisiones estratégicas entre seguros y demandantes
• Relación seguro – cliente
1 A t d l l ( l ió d1. Apertura del plan (elección de prestadores)• Cerrado • Punto de servicio
A mayor elección, mayor costo• Punto de servicio
• Libre elección
2. Costo para el cliente
cos o
2. Costo para el cliente (copagos, deducibles, topes)
Decisiones estratégicas entre t dseguros y prestadores
Relación seguro – prestador
1. Propiedad 3. Mecanismo de pago y
transferencia de riesgo
Salario c/s incentivos• Prestador propio (*) • Prestador de terceros
2 Forma de contratación
• Salario c/s incentivos• Pago por acto• Paquetes• Capitado parcial o total
2. Forma de contratación
• Prestador propio separado y no separado
• Prestador tercero con
4. Intervención en el modelo de atención
• No interviene• Prestador tercero con convenio preferencial o relación libre
No interviene• Contratos de calidad con
prestadores individuales• Contratos con redes de
atención en sistema organizadoorganizado
Gestión de la demanda
Es el control de la demanda espontánea e inducida, para lograr
– disminuir sobreutilización– modificar utilización ineficiente– evitar subutilización
La gestión de la demanda desde la autoridad sanitaria intenta obtenersolución a los problemas de salud a través de la intervención máscosto-efectiva que garantice la calidad deseada. Las mismasherramientas pueden usarse para incentivar demanda innecesaria op pdemanda ineficiente
Al gestionar demanda se produce tensión entre satisfacción del consumidor, resultado técnico, satisfacción del prestador y control de costoscostos
La gestión de la demanda busca inducir y controlar la conducta de prestadores y clientes
¿Porqué es necesario gestionar l d d ?la demanda?
Hay necesidades no expresadas en demandas y hay demandasHay necesidades no expresadas en demandas y hay demandas innecesarias
Los prestadores y usuarios sin incentivos para control tienden a sobredemandarsobredemandar
Algunos mecanismos de pago pueden incentivar subprestación
Existe variabilidad no explicada en la atención de salud
Se requieren mecanismos de control orientados al resultado
Existen alternativas de intervención en cuanto a lugar y forma de resolución
¿Cómo seleccionar entre las lt ti d i t ió ?alternativas de intervención?
No todas las intervenciones logran el resultadoNo todas las intervenciones logran el resultado
Aún entre las intervenciones eficaces existe un rango de intervenciones posibles : hay diferencias de costo-efectividad de las p yalternativas de intervención
El nivel de calidad (y costo asociado) es relativo una vez que se alcanza la calidad necesaria para el objetivoalcanza la calidad necesaria para el objetivo
El nivel de atención influye en el resultado y costo
Las indicaciones pueden variar según las condiciones de las personas
Hay intervenciones probadamente ineficaces que continúan utilizándose
Interesados en gestionar la d ddemanda
Interesados primarios
Interesados– Responsables sanitarios
(SNS, SNSS, AUGE, CATASTROFICAS)
Interesados secundarios
– Financiadores (PRESTACIONES COMPLEJAS, ADULTO MAYOR)
– Prestadores que comparten riesgo
– Aseguradores (CATASTROFICAS, PLANES PREFERENCIALES)
Elementos centrales en la gestiónde la demanda
Grado de responsabilidad por población a cargo (beneficiarios-afiliados)
Relación seguro – prestador- cliente que permita utilizar incentivos y desincentivos hacia usuarios y prestadoresincentivos y desincentivos hacia usuarios y prestadores
Grado de organización del sistemaGrado de organización del sistema
Herramientas para la Gestión de la Demanda enGestión de la Demanda en
Salud
Control de sobreutilización
Cambio de práctica de prestadores: normas y protocolos clínicos
Acceso regulado a subespecialistas y a atención hospitalaria :Acceso regulado a subespecialistas y a atención hospitalaria : modelo de atención por niveles
Acceso controlado a prestaciones: modelo de atención basado en protocolos clínicos y en “privilegios”protocolos clínicos y en privilegios
Acceso regulado a prestadores: red de atención cerrada o preferencial
Sistemas de pago
Regulación de servicios incluidos (modelo de atención basado enpriorización de problemas de salud)priorización de problemas de salud)
Continuidad de atención
C t l tControl concurrente
Control de subutilizacion
Normas y guías clínicas
Sistemas de pago asociados a estándares (riesgo compartido controlado)Sistemas de pago asociados a estándares (riesgo compartido controlado)
Acceso expedito a la atención
Cambio de práctica de prestadores: normas y protocolos clínicosp p y p
Continuidad de atención
Control concurrente
Información al consumidor
Control de resultados
Competencia
Regulación
Control de utilización ineficiente
Cambio de práctica de prestadores: normas y protocolos clínicos
Acceso regulado a subespecialistas y a atención hospitalaria
Acceso controlado a prestaciones: modelo de atención basado en protocolos clínicos y en “privilegios”privilegios
Continuidad de atención
Sistemas de pagop g
Control concurrente
Control de resultados
Competencia
Regulación
Algunos procedimientos relevantes en G tió d l D dGestión de la Demanda
1 A bi d d t d t d1. Apoyo a cambio de conducta de prestadores
2. Gestión de puertas de entrada y de demanda espontánea
3. Gestión de la demanda inducida por prestadores
4. Sistemas de autorización y control de prestaciones relevantes
5. Sistemas de seguimiento
6. Sistemas de revisión de utilización
Conducta de prestadoresConducta de prestadores
• Selección adecuada
• Información y retroalimentación
• Contacto frecuente
• Cambio por etapas
• Comparación con el grupo
• Conocer y compartir metas
• Participación en confección de guías y protocolos
• Conocer y compartir metas
• Incentivos específicos• Sistemas amigables y
expeditos
• Estímulo positivo frente a logros
Gestión de puertas de entrada
• Puertas de entrada definidas y conocidas
• Acceso normado según niveles de atención (directo y• Acceso normado según niveles de atención (directo y con requisito de derivación)
• Control de atención de urgencia
• Acceso a orientación en forma continua (centro de llamados)
Gestión de la demanda espontánea
A ti id d d ti d t l l d d i i i l• Actividades destinadas a controlar la demanda inicial general por prestaciones de salud de la población a cargo:
Incentivar consulta preventiva y consulta precozOrientar consulta espontáneaOrientar consulta espontánea Evitar consulta innecesaria
Gestión de la demanda espontáneaGestión de la demanda espontánea
• Orientación telefónica profesional• Orientación telefónica profesional
• Programas de auto - cuidado y de orientación de demanda
• Sitios de consulta informática (clientes y proveedores)
• Programas de servicios preventivos (consejería, tamizaje, chequeolí i )clínico)
• Programas de evaluación de riesgo: información aportada por elcliente sobre hábitos de riesgo susceptibles de mejorar concliente sobre hábitos de riesgo, susceptibles de mejorar conintervenciones especiales
Gestión de la demanda inducida t d é t lpor prestadores : qué controlar
T d tili ió d t i i d l ltTasa de utilización de prestaciones asociadas a la consulta Nuevas consultas asociadas a la primera atenciónSolicitud de otras prestaciones (exámenes y procedimientos)Referencias a otro nivel de atención (interconsultas y hospitalizaciones)Indicaciones asociadas a la consulta (fármacos y otros)
Tasa de utilización de prestaciones asociadas a la hospitalizaciónDías cama, insumos, procedimientos, etc.
Gestión de la demanda inducida por prestadores: cómo controlar
Manejo de informaciónManejo de información– Registro de derivaciones y referencias– Construcción de estándares de derivación y referencia
Selección adecuada de médicos primarios e interconsultores
Obligatoriedad de derivación dentro de la red
Control previo, concurrente y posterior– Sistemas de autorización – Protocolos de atención – Sistemas de seguimiento de casos– Auditorías – Segunda opinión