1er. Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud“Incas Colombia 2009”

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ISBN 978-958-9438-17-6

Distribución gratuita, está permitida la reproducción total o parcial del texto, citando la fuente.Programa Presidencial de Derechos Humanos y DIH, Vicepresidencia de la República.www.derechoshumanos.gov.coCalle 7 No.6-54

Impreso en Bogotá, Colombia, Diciembre de 2009

© Ministerio de la Protección Social1er. Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud. “INCAS Colombia 2009”.

ISBN: 978-958-8361-79-6Bogotá, D.C. ColombiaDiciembre de 2009

Ministerio de la Protección Social

www.minproteccionsocial.gov.coDirección: Carrera 13 # 32-76 Bogotá. DC.PBX: (57-1) 330-5000 Fax: (57-1) 330-5050Línea gratuita de atención al usuario. Desde Bogotá: (57-1) 330-5000 ext. 3380/81Desde otras ciudades del país: 018000-910097Correo electrónico de atención al ciudadano: atencionalciudadano@minproteccionsocial.gov.co

Diego Palacio BetancourtMinistro de la Protección Social

Clara Alexandra Méndez CubillosSecretaria General

Carlos Ignacio Cuervo ValenciaViceministro de Salud y Bienestar

Carlos Jorge Rodríguez RestrepoViceministro Técnico

Luis Fernando CorreaDirector General de Calidad de Servicios (E)

Grupo de Calidad de Servicios

Maritza Roa GómezCoordinadora

Sandra Eugenia Gallegos MejíaÁlvaro Muñoz Escobar

Interventoría

Cooperación Técnica no Reembolsable ATN/JF/9876-CO.

Dirección General de Calidad de Servicios

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1er. Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud.

“Incas Colombia 2009”.

Dirección del proyecto

Alexandra Porras Ramírez - Carlos Humberto Arango Bautista

Equipo técnico

Carlos Humberto Arango BautistaParte I: Marco conceptual y metodológico del informe.

Alexandra Porras Ramírez, Carlos Humberto Arango Bautista, Diana Rocio Chávez BejaranoParte II: Desarrollo del informe.

Joaquín Ricardo Acosta MedinaCoordinador académico.

Martín Emilio Romero PradaCoordinador operativo.

Juan Pablo Albanés, Ángela ChocontáConsultores.

Expertos asesores del Ministerio de la Protección Social

Francisco Raúl RestrepoSandra Inés Rozo BolañosEnriqueta Cueto VigilConsultores.

Corrección de estilo

Edison Torres

Diseño, diagramación e impresión

Buenos & Creativos S.A.S.Marcela RoblesWilmar Carreño

SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud.

SOGC Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

MPS Ministerio de la Protección Social.

SNS Superintendencia Nacional de Salud.

EAPB Entidades administradoras de planes de beneficios.

EPS Empresa Promotora de Salud.

IPS Institución Prestadora de Servicios.

POS Plan Obligatorio de Salud.

UPC Unidad de pago por capitación.

OMS Organización Mundial de la Salud

WHO World Health Organization

OPS Organización Panamericana de la Salud

PAHO Pan American Health Organization

CIE Clasificación Internacional de Enfermedades

OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico

OECD Organization for Economic Cooperation and Development

AHRQ Agencia de Investigación en Atención en Salud y Calidad

Agency of Healthcare Research and Quality

DANE Departamento Nacional de Estadística

CMS Centers of Medicare and Medicaid Services

Lista de acrónimos

Introducción

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El SGSSS incorporó la CALIDAD como principio funda-mental del servicio público de la salud. Siempre ha sido claro que ningún sistema de salud lograría alcanzar sus aspiraciones en el mejoramiento del estado de salud de la población, sin que haya una intención deliberada para garantizar que todas las personas puedan ACCEDER a la atención en salud, no sólo en las condiciones de EQUIDAD tan deseadas, sino también haciendo que los servicios que se provean satisfagan las expectativas de CALIDAD que esperan recibir las personas.

Lo que ‘espera la gente’ del sistema de salud, no es sólo recuperar la salud o recibir apoyo ante una necesidad de atención o que el sistema sea capaz de brindarle protección financiera frente a una enfermedad o discapacidad, sino también que el sistema le pueda ofrecer una atención ‘de calidad’; es decir, que logre utilizar los servicios cuando los necesitan de manera oportuna a dicha necesidad, que la atención sea rápida, que el sistema le permita acceder al conjunto de atenciones que debe recibir, incluidas las atenciones para cuidar y mejorar la salud aun cuando no esté enfermo, que el dinero no sea un factor que impida la provisión, que sea tratado con respeto y amabilidad, en unas instalaciones y tecnologías apropiadas, con personas con vocación de servicio, que se le brinde información apropiada al paciente y a su familia y que la atención que reciba sea segura, es decir, que pueda confiar en que los procedimientos o los medicamentos por ejemplo no le van a ocasionar daño adicional.

Sin embargo, este conjunto de aspiraciones se convierten en todo un desaf ío para el sistema de salud de cualquier

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Gestión de calidad en salud basada en hechos y datos

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país del mundo en la actualidad. Cumplirlas a cabalidad se torna en un reto de mejora continua sin tregua, que invo-lucra a todos los actores del sistema, incluidos de manera central los ciudadanos y los usuarios del mismo. Dentro de las restricciones presupuestarias, los países conforman sistemas de salud con los arreglos institucionales que consideran más apropiados para lograr estos propósitos, alcanzando legitimidad social. Sin embargo y sin lugar a dudas, todos enfrentan dificultades para conseguirlo. En Colombia, a pesar de los grandes avances del sistema, no es dif ícil advertirlo en las manifestaciones de disconformi-dad: por el trato que reciben los ciudadanos en algunas en-tidades, por las restricciones al acceso de algunas personas, por la falta de oportunidad en la recepción de los servicios, o por las reclamaciones debidas a las discrepancias entre los requerimientos individuales y la capacidad del SGSSS para financiarlos, entre otros.

Al reconocer esta necesidad, Colombia decide en 1996 iniciar la realización de los estudios necesarios para for-mular el diseño de un sistema de calidad en salud, a través del programa de apoyo a la reforma, que condujeron a la proposición de un conjunto de acciones integradas para mejorar la calidad de la atención en salud en el país y que concluye con la aparición de un “sistema obligatorio de ga-rantía de la calidad – SOGC” través de un acto legislativo: Ley 715 de 2001.

En el 2002, el SOGC inicia una fase de implementación, que se ha venido validando y refinando de forma continua y cuyos resultados de impacto sobre la salud de los colom-bianos, deberán observarse en el mediano y largo plazo.

Por ello, es imperativo que durante este periodo de puesta en marcha, se estén implementando sistemas de medición de la calidad de la atención que permitan monitorear su comportamiento y realizar evaluaciones sistemáticas de sus efectos.

Lograr el mayor nivel posible de satisfacción en las expec-tativas de atención en salud de los colombianos, en condi-ciones de efectividad técnica y seguridad de los servicios provistos, dentro de un SGSSS socialmente legítimo, que garantice el acceso equitativo a las atenciones en salud en un marco de eficiencia, es la definición del concepto de CALIDAD de la atención en salud que se habría de medir en este informe.

Garantizar que sea posible lograr un nivel de calidad óp-timo en las atenciones que brinda el SGSSS, depende de manera fundamental de la forma como podamos controlar dicha calidad, a través de su medición y valoración, lo que se traduce en los mecanismos a través de los cuales se logra tener la información que da cuenta de su situación, del grado de logro y/o de las deficiencias sobre las que han de focalizarse las acciones. Este es justo el propósito de un proceso de medición sistemático que se inicia con este primer informe nacional de calidad de la atención en salud en el país “INCAS Colombia 2009”.

Con la expedición del Decreto 1011 de 2006 y la Resolución reglamentaria No. 1446 del mismo año, se formalizaron las bases del sistema de información para la calidad, que junto con los componentes de habilitación, auditoría y acreditación integran el SOGC. Los objetivos básicos de

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este componente, que estaba previsto desde los estudios de concepción del sistema se resumen en dos aspectos: (i) estimular y potenciar la capacidad de los ciudadanos usuarios del sistema de salud, para tomar decisiones sufi-cientemente informadas al momento de elegir por calidad el prestador de servicios o el asegurador en salud, posi-bilitándoles ejercer con mayor capacidad y plenitud sus derechos y la utilización de los servicios (ii) estimular la competencia entre las agencias del sistema tomando como base la CALIDAD de los servicios que ofrecen.

Los objetivos específicos del sistema de información para la calidad en salud están claramente descritos en la regla-mentación citada:

Hacer seguimiento a la calidad de los servicios para que los actores, las entidades directivas y de inspec-ción, vigilancia y control del Sistema realicen el mo-nitoreo y ajuste del SOGC. Orientar el comportamiento de la población para la selección de la EAPB y/o la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS), por parte de los usua-rios y demás agentes, con base en información so-bre su calidad. Contribuir a la referenciación competitiva sobre la calidad de los servicios entre las EAPB y las IPS. Apoyar e incentivar la gestión de la calidad basada en hechos y datos.

Dentro del conjunto de estrategias que han sido desarrolla-das por diversos sistemas para la generación de un sistema de información para la calidad en salud, se consideran

acciones como la medición de Ranking u ordenamientos periódicos de instituciones, así como la estrategia de Ob-servatorio para la calidad en salud, la generación de Siste-mas de Evaluación del Desempeño basados en regímenes de estímulos y sanciones o la implementación de Sistemas de Monitoreo para la calidad.

Acompañando estas acciones, se ha gestado en la última década en diversos países del mundo un énfasis particular en la elaboración de INFORMES NACIONALES DE CA-LIDAD EN SALUD que dan cuenta de manera sistemática y periódica de los resultados de la calidad de la atención a partir de conjuntos específicos de mediciones, adaptadas a la realidad de cada país.

El presente informe consta de dos partes. La primera corresponde al diseño metodológico para la producción del INCAS Colombia 2009 y está integrada en tres ca-pítulos, a saber: (i) una revisión de la mejores prácticas internacionales de informes nacionales de calidad de la atención en salud, (ii) la formulación de un marco con-ceptual de referencia, base para la elaboración del infor-me y (iii) la formulación de la metodología propiamente dicha, describiendo sus etapas y pasos componentes y su desarrollo práctico. La segunda parte corresponde a la presentación de cada una de las mediciones, agrupadas en los dominios de la calidad en salud, definidos en el marco conceptual, y que se organizan en cuatro capí-tulos: (iv) indicadores de Efectividad de la atención en salud, (v) indicadores de Seguridad de la atención a los pacientes e (vi) indicadores de Experiencia de atención de los usuarios. De éste último, se presentan de manera

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separada las mediciones basadas en la Percepción de los usuarios, en el capítulo (vii).

El diseño metodológico requirió dos elaboraciones previas fundamentales. Una, la revisión de las mejores prácticas que en el ámbito internacional se desarrollan en la actualidad respecto de informes nacionales de calidad en salud, que permitiera identificar enseñanzas clave para la elaboración del informe colombiano; y la otra, la elabo-ración de un marco conceptual de referencia que permita elaborar una comprensión del concepto de calidad de la atención en salud reconociendo cuáles son los atributos que lo componen y que deberían ser medidos. Con esta información, se desarrolló una metodología que permitió identificar el conjunto general de mediciones que habrían de proponerse para el país, y seleccionar dentro de ellas, las mediciones específicas a incorporar en “INCAS Co-lombia 2009”.

Así, se identificaron y formularon un conjunto de 205 indicadores que se denominaron el “conjunto nacional de indicadores de calidad de la atención en salud” y cuya estructura y contenidos, se espera seguir evolucionando de manera dinámica y permanente. Dado que estos indicado-res no son un conjunto estático de mediciones, sino que por el contrario corresponden a mecanismos dinámicos de monitoreo de la realidad, se deben adaptar permanen-temente a los avances del conocimiento científico, a los cambios de realidad en el perfil de estado de salud o a las nuevas fuentes de datos y avances en los mecanismos de consenso con el involucramiento de los actores del sistema en su uso, análisis e interpretación.

Por razones de disponibilidad de información válida en el país, principalmente, se seleccionaron un conjunto de 65 mediciones específicas para integrar el “INCAS Colombia 2009”, de las cuales 30 corresponden a indicadores de la EFECTIVIDAD con la que se proveen atenciones en el país, siete corresponden a indicadores de SEGURIDAD DEL PACIENTE y 28 a indicadores de medición de la EXPERIENCIA DE ATENCIÓN de las personas en su interacción con el SGSSS (12 de las cuales corresponden a mediciones de percepción de los usuarios).

El desaf ío principal en la elaboración del informe lo constituyó la identificación y validación de las fuentes de datos disponibles en Colombia, para poder alimen-tar cada una de las mediciones del conjunto nacional. Existe gran deficiencia en la generación de los datos y de manera particular en las mediciones de seguridad del paciente y de la percepción de la experiencia de atención. Ambos asuntos corresponden a desarrollos conceptuales y operativos que apenas se inician en Co-lombia y que deberán ser parte de las políticas futuras de continuidad en el desarrollo de estas acciones, como ocurre con la gestión clínica y de eventos adversos y las mediciones nacionales de calidad percibida por los usuarios. No obstante, también existen deficiencias en la generación de mediciones de efectividad de la atención y en particular cuando se trata de indicadores clínicos de prevención, tratamiento y cuidado de patologías, por lo que fue necesario incorporar un conjunto amplio de indicadores tradicionalmente utilizados en salud pública cuyos resultados tienen relación directa con la atención en salud como determinante.

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De la misma manera, vale la pena precisar que las medicio-nes dan cuenta del desempeño de los actores del sistema, en algunos casos de manera específica relacionada con su capacidad individual de respuesta: de los prestadores en proveer atenciones en salud con calidad (una atención quirúrgica por ejemplo), o la capacidad de una EAPB (una autorización oportuna de un servicio) o de una DTS (una atención sobre el medio ambiente en el caso de enfermeda-des transmitidas por vectores por ejemplo). En otros casos relacionados con la responsabilidad simultánea de estos actores, lo que se presenta en multiplicidad de mediciones, como ocurre por ejemplo con los indicadores de bajo peso al nacer, mortalidad materna o mortalidad infantil, cuyos resultados dependen de la capacidad simultanea de IPS, profesionales de la salud, EAPB Y DTS, para brindar aten-ción integral de calidad en razón de la responsabilidad que le corresponde a cada cual en el sistema.

El informe contiene en cada uno de los indicadores de-sarrollados, un conjunto de apéndices que estarán dispo-nibles en el sitio web del MPS, en la sección de calidad. Estos apéndices corresponden a la elaboración de una nota técnica para cada uno de los indicadores conside-rados en el informe –Apéndice– y a la presentación de cada una de las tablas con los datos que dan origen a las mediciones –Apéndice 2.

Aún es prematuro establecer si existe una asociación entre los resultados de las diversas mediciones y los efectos que sobre la calidad de la atención en salud ha producido el SOGC en Colombia, dado su corto periodo de implemen-tación en el que podrían esperarse resultados derivados

más de efectos de regulación sobre elementos estructurales que sobre aspectos de proceso y resultado1. De hecho, debe considerarse que muchos de los resultados observados en la calidad de la atención en salud que se observarán en el informe corresponden no sólo a acciones deliberadas y sis-temáticas que inducen de forma proactiva el mejoramiento, sino también a la presencia de otros factores que lo gene-ran de manera colateral, como la introducción de nuevas tecnologías biomédicas, la modernización de estructuras f ísicas o la mejor formación del recurso humano.

Con relación a los resultados identificados en las diversas mediciones, es importante anotar que éstas correspon-den en su mayoría a agregados de los diversos territorios e instituciones que reportan los datos, encontrando que a este nivel existen marcadas diferencias que determinan el resultado global nacional y que vale la pena tener pre-sentes, dado que al momento del análisis y toma de deci-siones para intervenir, deben focalizarse acciones sobre territorios y entidades específicas. De hecho, avances en lugares específicos, determinan mejoras en el indiciador nacional. De igual forma sucede con desagregaciones de la información por condición social y económica: malos resultados ligados a condición de baja educación y pobre-za, por ejemplo.

1. No obstante que se advierte ya la presencia de un conjunto importante de IPS que son ejemplo de resultados en mejora de la calidad en Colombia y el mundo, ya acreditadas y de otro conjunto de IPS involucradas en procesos de certificación, acreditación y mejoramiento continuo, a más de los avances sobre la gestión de calidad en EAPB, en autoridades territoriales de salud y su influencia sobre el perfil profesional del recurso humano para la salud.

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Esta situación también significa que aunque algunos indicadores pueden tener un resultado global superior a los valores ideales de referencia o de los valores reporta-dos en otros países, al desagregarlo, es posible encontrar algunas poblaciones con situaciones similares a las de los peores lugares del mundo y en contraste, otras po-blaciones con situación similar a los países con mejores resultados.

La colección de información realizada para “INCAS Co-lombia 2009” corresponde a todas las diversas fuentes secundarias encontradas en Colombia y corresponden a trabajos que se realizan con diferentes finalidades, con diversos métodos y en diferentes tiempos. Siendo así, el lector no podrá encontrar una homogeneidad en el perfil de la información que conforma el conjunto de medi-ciones, ni en su método, ni en sus periodos de tiempo observado.

Para poder tener un criterio de referenciación adicional a los datos propios del país, se hizo una exploración de información internacional, para capturar valoraciones similares que pudiesen servir de datos indicativos. Se en-contraron varias fuentes valiosas de información, como la base mundial de datos de salud de OMS, entre otras im-portantes. Sin embargo, muchos de los datos que se colec-cionaron y que se presentan en el informe, corresponden al último valor reportado por cada país y que en muchas ocasiones corresponden a años diferentes, a razón por la cual en estos casos no serían técnicamente comprables y sólo tendrán un alcance de valor de referenciación. Inclu-so, se puede advertir que el dato de Colombia registrado

en la base, puede tener diferencia con el dato presentado para el mismo año en el país, o encontrar que los países reportados pueden ser diferentes para cada indicador.

Por último, debe indicarse que las mediciones coleccio-nadas corresponden apenas al grupo inicial que sirve de línea de base para los futuros INCAS, pero es imperativo continuar agregando mediciones específicas relevantes. Así, INCAS no es una colección estática de indicadores sino un mecanismo dinámico de mediciones de la aten-ción en salud que evolucionan, se desarrollan y adaptan a los cambios en cada momento.