Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente filea) Abordar como objeto de su Proyecto...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Unidad de Cuidados Intensivos “

Proyecto realizado por:

Lisardo Iglesias Fraile

M Isabel Santin Piñan

Ana Pilar Martinez Fernandez

Belen Alvarez Mendez

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España

Febrero 2012

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 6

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 8

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 13

Diagnostico de situación del centro.................................................................. 13

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 15

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 17

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 20

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 23

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 24

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 25

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 27

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 31

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 39

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 41


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

El Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), ubicado en Oviedo, es el

hospital de referencia del Servicio de Salud del Principado de Asturias

(SESPA) y hospital del Área Sanitaria IV de Asturias.

Engloba, además al Instituto Nacional de Silicosis, unidad de referencia

nacional para enfermedades respiratorias de origen laboral.

El HUCA, fue creado el 13 de diciembre de 1989, por convenio entre

administración autonómica y el INSALUD . Posteriormente se integró la gestión

de los tres centros que dieron lugar al actual HUCA: el Hospital Nuestra Señora

de Covadonga, el Instituto Nacional de Silicosis, ambos de la Seguridad Social

y el Hospital General de Asturias propiedad de la Comunidad Autónoma del

Principado de Asturias, gestión que hasta la asunción de las transferencias de

los servicios sanitarios de la Seguridad Social, por parte del Principado en el

2002, fue realizada por el INSALUD .

El HUCA actualmente depende del SESPA.

El convenio entre la Universidad de Oviedo, el INSALUD y el Principado de

Asturias, establecido en el orden de. 28 de febrero de 1990, confiere al HUCA

su carácter de Hospital Universitario.

El complejo hospitalario resultado de la fusión de los tres centros antes

mencionados, tiene en total 1324 camas instaladas, de las cuales son

funcionales aproximadamente1100 camas.

Dentro de este hospital, nosotros desarrollamos nuestro trabajo, en la Unidad

de Cuidados Intensivos, denominada UVI-II ubicada dentro del edificio

correspondiente al antiguo Hospital General de Asturias (HGA), cuyo objetivo

preferente son los pacientes operados de cirugía cardiaca.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

El objetivo del proyecto es la “Unidad de Cuidasos Intensivos del HGA”, (actualmenteUVI-II dentro del HUCA), que nace en octubre de 1987, con un objetivo preferente, quees prestar cuidados al postoperatorio de alto riesgo de cirugía cardiaca, vascular y transplante cardíaco, atención al paciente cardiológico médico grave, así como la asistencia al resto de urgencias que surjan en las distintas plantas de hospitalización del HGA, donde se encuentran diferentes especialidades (Neurología, Medicina Interna, Oncologia, Psiquiatría, Endocrino, Cirugía Maxilo- Facial, Vascular y Torácica), y otros pacientes críticos de urgencias y de la red hospitalaria autonómica. El desarrollo de nuestro trabajo, será la atención continuada de los pacientes ingresados en nuestra unidad, además de la valoración de pacientes hospitalizados y asistencia a las paradas cardíacas, realización de intervenciones terapéuticas médicas e invasivas, así como traslado intrahospitalario de todo el paciente crítico del área donde se haya ubicada la unidad. Para el desempeño de las tareas anteriormente citadas, nuestra unidad tiene como Personal :

• 6 Médicos de plantilla y un jefe de sección. • 35 enfermeras y la supervisora de la unidad. • 21 auxiliares de enfermería. • 1 secretaria. • 1 limpiadora (mañana y tarde) • Servicio de apoyo: celadores, fisioterapeutas, técnicos de rayos.

La cobertura de guardias es de un médico las 24 horas, con un refuerzo de otro médico de plantilla, de lunes a viernes hasta las 19.00 horas y puntualmente médicos residentes de diferentes especialidades. La ratio de enfermería es de 1:2 y 1:3, respectivamente, según sea cama de UVI o de Cuidados intermedios; un total de siete enfermeras por turno. La proporción de Auxiliares de Enfermería, es de cuatro por turno, con un ratio de 1:4 y una además en turno fijo de mañana.


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El espacio físico donde desarrollamos habitualmente nuestro trabajo, es una unidad de 16 camas con dos zonas diferenciadas dentro de cual, 10 pertenecen a la atención de pacientes de UVI y las otras 6 a la atención de pacientes de cuidados intermedios . La diferencia entre una y otra zona, además del ratio de personal y el espacio asignado a cada box, estriba en la diferente demanda de cuidados y recursos, tanto humanos como materiales. Dentro de esta unidad, la visión siempre ha sido de carácter multidisciplinar, no sólo por la estrecha relación existente con los servicios de los que provienen dichos pacientes,sino por que nuestro equipo médico se ha nutrido desde sus orígenes de profesionales de diferentes servicios, bajo un criterio de continuidad asistencial con visión integral y compartida del trabajo, en el que intervienen diferentes profesionales en tiempos distintos de actuación. A todo lo cual, se suma las múltiples interacciones no solo entre los profesionales si no también, pacientes, familiares, procedimientos, tecnologías, fármacos y multitud de situaciones específicas, que aumentan la probabilidad para el desarrollo de posibles riesgos y/o acontecimientos adversos.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4

líneas)

b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4

líneas)

c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no

otros.

a) Misión:

Atención continuada, fundamentalmente, a las necesidades del postoperatorio de cirugía cardíaca y paciente cardiológico grave, así como al transplante cardíaco, donde se aseguran unos cuidados y asistencia de calidad con las mínimas complicaciones posibles. Sin olvidarnos, de la función docente e investigadora, como Servicio del hospital universitario al cual pertenecemos.

b) Visión:

Unidad dinámica, abierta al cambio, con mejoras constantes en cuanto formación continuada y adaptación al desarrollo tecnológico; enfocada en un trabajo multidisciplinar, para la atención de calidad al paciente crítico y su familia. c) Valores:

o Calidad en el trato humano (paciente/familia) o Garantizar el máximo confort e intimidad para el paciente

o Personal cualificado en actualización y mejora continuada o Trabajo en equipo y comunicación fluida

o Optimización de los recursos disponibles

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no otros.


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Nuestra estrategia de actuación se basa principalmente, en que siendo conscientes de que nuestro trabajo se desarrolla en un entorno de alto riesgo, el objetivo fundamental es garantizar la seguridad del paciente, sin olvidar la calidad en el trato humano, tanto para el paciente y su familia.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

El cliente PRINCIPAL de nuestro proyecto, sería fundamentalmente el paciente postoperado de cirugía cardíaca, y cirugía vascular de alto riesgo o complicada, transplante cardiaco y al paciente cardiológico crítico, que no pueda ser subsidiario de vigilancia /o tratamiento en la planta monitorizada de cardiología. Incluiriamos asimismo, a los pacientes con fallo respiratorio grave o SDRA, que precisen soporte con oxigenación mecánica extracórporea (ECMO).

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para

ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una

encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

- Intimidad - Confort (higiene, ruidos, cama...)

- Trato humano/respeto

- Descanso adecuado/sueño.

- Visitas adecuadas en nº y horarios

- Sentirse seguros

- Control del dolor

- Competencia/profesionalidad

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

� Barreras físicas

� Protocolos de higiene del paciente

� Regulación de la contaminación ambiental

� Tratamiento personalizado/actualizado e individualizado.

� Recursos materiales y humanos adecuados. � Ratio adecuado de personal.


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� Protocolo de acogida/visitas.

� Espacios físicos disponibles

� Formación y actualización continua

� Información del proceso y procedimientos

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.

e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Los resultados obtenidos, en esta fase de análisi de la voz del cliente, reflejan que una información adecuada y comprensible por parte de los profesionales, unas condiciones higienico-ambientales óptimas para el paciente y un tratamiento personalizado y actualizado a cada situación, son lo requerimientos prioritarios que manifiestan nuestros clientes/pacientes. Todo esto concuerda con lo observado en nuestra práctica clínica diaría, así como con los datos obtenidos a traves de encuestas previas, realizadas en nuestra unidad a familiares y pacientes.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la

respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal.

Nuestros resultados según los datos obtenidos, se basarían en fomentar la formación en técnicas de comunicación, en trabajar por el confort del paciente, potenciando el cumplimiento de los protocolos de higiene y contaminación ambiental, adecuandolos a las necesidades del paciente en cada momento.


Bar

rera

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Pro

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Info

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por

prof

esio

nale

s

1

1 Intimidad 9 9 1 1 3 1 2 1

2 Confort 3 9 9 1 1 3 2

3 Control del dolor 1 9 1 4 3

4 Descanso adecuado 1 1 9 3 1 2 4

5 Visitas en nº y frecuencia 3 9 3 1 5

6 Sentirse seguro 1 3 1 1 9 3 6

7 Trato humano/Respeto 1 3 1 9 3 5 7

8 Competencia/Profesionalidad 3 3 9 5 8

1 2 3 2 5 3 2 4 4 1

ABSOLUTA 34 65 63 62 50 11 8 9 3 95

RELATIVA (%) 9 16 16 15 12 3 2 2 1 24

× × × ×

2 3 4 1

ORGANIZACIÓN 2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtan

cia pa

ra el clie

nte (1 - 5)

NOSO

TROS

ORGANIZACIÓN 1

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5

Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.

e) Analice los resultados del Análisis DAFO.

Según los resultados del obtenidos en el vector DAFO, podemos decir que nuestra actividad se desarrolla mayoritariamente en la zona denominada terreno de juego. A pesar de que partimos de una zona de riesgo, donde destacaríamos como principales dificultades, (D, A) la presión asistencial (en función de la demanda de camas para cirugía cardiaca) y la motivación del personal (edad, condiciones laborales, eventualidad... promoción profesional). Existen una serie de factores positivos (F, O), a destacar: unas relaciones fluidas entre los componentes del equipo de trabajo y las expectativas creadas por el futuro traslado al nuevo hospital, lo que nos permiten también llegar a una zona de ventaja competitiva, donde nuestro servicio proporciona unos valores añadidos a nuestros clientes.

f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia

de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o

bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

• Mejorar la gestión de los recursos humanos; refuerzos puntuales en momentos de sobrecarga, evitar variabilidad del personal de sustituciones.

• Mayor motivación del personal habitual de plantilla.

• Convocatoria real de ofertas publicas de empleo cada dos años.

• Posibilidades de promoción profesional.


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• Facilitar la formación continuada.

• Aprovechar la fluidez entre profesionales y buscar "espacios" para analizar y solucionar problemas, en base a la cultura de seguridad.

• Disfrutar la oportunidad que nos brinda el nuevo hospital, en cuanto a

mejoras (tecnológicas, físicas, laborales) para optimizar nuestro trabajo, por una mejor calidad en la atención del paciente.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

• grupo con que se podría comparar dentro de su sector

• indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Según propuesta del Modulo de calidad, especifico para la atención del enfermo crítico de los Servicios de Medicina Intensiva del Servicio de Salud del Principado de Asturias, nos compararíamos con el resto de unidades de servicios de Medicina Intensiva de nuestra comunidad autónoma (seis en total).

Diagnostico de situación del centro. Grupos a comparar: tres unidades de cuidados intensivos dentro del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA-Oviedo), una unidad en el Hospital de San Agustín (Aviles), una unidad en el Hospital de Cabueñes (Gijón), una unidad en el Hospital Valle del Nalón (Langreo). Indicadores priorizados:

- Enfermedad tromboembolica

- Sedación adecuada

- Información adecuada a los familiares de los enfermos en el Servicio de Medicina Intensiva.

- Registro de efectos adversos.

De los 26 indicadores de calidad en ele enfermo crítico seleccionados por el Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) a desarrollar en este proyecto, seleccionamos los indicadores comunes a todas las unidades de


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críticos de la región y las variables que pueden tener influencia sobre dichos indicadores.

Enfermedad tromboembolica:

# Profilaxis de la enfermedad trombo embolica farmacológica; heparinas de bajo peso molecular (HBPM). # Profilaxis de la enfermedad trombo embolica mecánica; ABBY, medias de compresión alternante.

# Movilización precoz del paciente.

# Individualización de la profilaxis según la clínica.

Sedacion adecuada:

# Protocolos de sedación.

# Interrupción diaria de la sedación.

# Monitorización de la sedación (BISS).

Información a los familiares de los enfermos:

# Protocolo de acogida al enfermo crítico

# Entrega individual al ingreso, de tríptico informativo (numero de

teléfono, nombres de los profesionales de la unidad...).

# Espacio físico adecuado (confortable, privacidad). # Información diaria actualizada.

Registro de efectos adversos.

# Disponibilidad/ facilidad de acceso al documento impreso. # Garantizar el anonimato.

# Fomentar cultura de seguridad.

# Implicación de la Dirección del Centro.


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año

en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores

anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el

Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Nº OBJETIVO INDICADOR U. MEDIDA

1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

% PACIENTES IDENTIFICADOS

PACIENTES

2

UNIFORMIDAD DELPERSONAL

% TRABAJADORES CORRECTAMENTEUNIFORMADOS

TRABAJADORES

3 ELABORAR PROTOCOLOGENERAL CATÉTERESVENOSOS CENTRALES

ELABORACION PROTOCOLO

PROTOCOLO

4 IMPLANTACIÓN DE SESIONESPERIODICAS DE ENFERMERIA

Nº SESIONES POR UNIDAD

SESIONES

5 CUMPLIMIENTO DELREGISTRO UPP

% DE REGISTROSCUMPLIMENTADOSPOR PACIENTE

REGISTRO

Justificación/resumen. Los problemas de identificación se asocian con frecuencia a las complicaciones producidas por errores en la administración de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnosticas y transfusiones de sangre y hemoderivados. Todos los pacientes deben tener un brazalete identificativo en la muñeca o cuando no sea posible, en el tobillo. En el brazalete tiene que ser legible el nombre y apellidos, el número de historia clínica del paciente. La supervisora de la Unidad se ocupa diariamente de la comprobación y cumplimiento de dicho objetivo. Uniformidad del personal , incluiría pijama verde y tarjeta identificativa. Protocolo de colocación de los catéteres venosos ce ntrales , actualizado a las recomendaciones del CDC, BZERO. Cumplimentacion de la hoja/protocolo donde registra mos las úlceras por presión


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(UPP). Implantación sesiones periódicas de enfermería , que en año 2011 fueron: sesión sobre uso manejo de las bombas de ultrafiltraccion; taller sobre cura UPP (teórico- práctico); sesión sobre el balón intraaortico de contra pulsación con fibra óptica; talleres sobre higiene de manos; curso/sesión sobre bacteriemia cero; sesión sobre el oxigenador de membrana extracorpórea.


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).


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Factores

Individuales Factores del paciente

Factores de formación

y entrenamiento

Entorno físico

inadecuado

Presión de tiempo

Falta de habilidad

del personal

Coordinación del equipo

Formación en

emergencias

Inexistencia de

equipo de paradas

Fatiga

Preocupación

Stress

Complejidad de las

condiciones Forma de vida/

Hábitos nocivos

Trauma

Factores ambiente

de trabajo

Atención PCR en

planta hospitalari

Factores del entorno

sociales

Coordinació

Roles mal

definidos

Lider no puede

dirigir

Factores de comunicación

Respuestas ágiles

Comunicación verbal

a personas no adecuadas

Dificultad de acceso

a datos importantes


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Factores individuales Factores del paciente

Factores del equipo, recursos

Contaminación ambiental

Carga de trabajo

Rotación excesiva de plantilla

Falta de estandarización/ Diversidad del equipamiento

Manuales del usuario complejos

Espacio de Almacenamiento inadecuado

Falta de motivación

Fatiga

Stress

Gravedad del estado del paciente Hábitos/forma de vida

Stress(presión familiar/ Lista de espera)

Factores ambiente de trabajo

Atención pacientes

Postoperado cardíaco

Factores del entorno y sociales

Cuestionar al lider

Reacciones inadecuadas frente los recién llegados

Reacción inadecuada frente a conflictos

Factores de formación y entrenamiento

Actualizaciones adecuadas

Formación en seguridad

Accesibilidad a la formación

Factores de comunicación

Ordenes verbales ambiguas

Datos incompletos o no actualizados

Comunicación incompleta

Factores de la tarea

Incumplimiento de Guias/ protocolos

Falta de disponibilidad de ayudas para tomar decisiones

Falta de valoración de riesgos


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas

de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para

afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el

FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y

posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Función o Componente

del ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicial Acciones recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR final

Desconocimiento de la farmacoterapia

Potenciales efectos adversos

Falta de formación FFE FFE1 FFE11Uso de protocolos de

medicación4 4 7 112 Formación continuada Docencia SI 4 1 7 28

Paciente equivocado Efectos adversos/

interaccionesMala identificación/ no

comprobaciónFI FI2 FI21

Verificación/identifcació

10 1 1 10Correcta identificación fármacosy pacientes

Informatica y farmacia

SI 10 1 1 10

Prescripcoión no clara Efecto no deseadoÓrdenes no claras o

confusasFC FC1 FC11

Revisión de tratamiento en equipo

4 7 4 112 Prescripción electrónica Informática NO 4 7 4 112

Alergia no conocida Reacción alérgicaFalta de información

/no revisión Hª clínicaFI FI2 FI24

Revisión de Hª y registro adecuado

10 1 1 10Comprobación oral y

escritaPersonal sanitario PARCILAMENTE 10 1 1 10

Dilución inadecuada Efectos secundarios Deconocimiento FFE FFE1 FFE11Protocolo de admon

medicación4 7 1 28

Uso de guías y protocolo de fármacos existentes

Personal sanitario SI 4 4 1 16

Vía de admon inadecuadaFalta de eficacia/ efectos 2º graves

Desconocimiento/ órdenes médicas no

inteligiblesFC FC2 FC21

Revisión/observación/registro efectos

adversos7 1 7 49

Consultar protocolos/verificación de

órdenes

Personal y dirección

PARCIALMENTE 7 1 7 49

Tratamiento no actualizado Tratamiento ineficazFalta de verificación

objetivos diariosFT FT2 FT21

Check list/verificación lista objetivos diarios

4 10 1 40Uso de check

list/verificación objetivos diarios

Personal/supervisora/jefe de la

unidadNO 4 10 1 40

Dosis incorrecta Sobredosis/infradosisFalta de ajuste según

patología o cálculo erroneo

FC FC2 FC23Falta de

eficacia/efecto adversos

7 4 4 112

Actualización diaria personalizada/doble

comprobación fármacos de riesgo

Personal sanitario PARCIALMENTE 7 4 4 112

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

USO SEGURO DEL

MEDICAMENTO


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AMFE NPR inicial y final

0

20

40

60

80

100

120

Falta deformación

Malaidentificación/ no

comprobación

Órdenes noclaras o confusas

Falta deinformación /no

revisión Hª clínica

Deconocimiento Desconocimiento/órdenes médicas

no inteligibles

Falta deverificación

objetivos diarios

Falta de ajustesegún patología ocálculo erroneo

Causas

Val

ores

NP

RNPR inicial

NPR final


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

MATRIZ DE RIESGOS

LEYENDA

GRAVEDAD (IMPACTO)

RIESGO

MUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5

Desconocimiento de la farmacoterapia 3 2 6 Apreciable

MUY

ALTA 5 5 10 15 20 25 Paciente equivocado 1 5 5 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20 Prescripción no clara 4 2 8 Apreciable MEDIA 3 3 6 9 12 15 Alergia no conocida 1 5 5 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12

Dilución inadecuada 3 2 6 Apreciable

APARICIÓN (probabilidad)

MUY

BAJA 1 1 2 3 4 5

Vía inadecuada 1 4 4 Apreciable

Tratamiento no actualizado 3 2 6 Apreciable Dosis incorrecta 2 0 Marginal

0 Marginal 0 Marginal


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

El objetivo de nuestro proyecto sería una acción que modifica los parámetros

de salud de las puérperas tras el alta hospitalaria y esto es difícilmente

cuantificable monetariamente. Sería valorable en función de la demanda

asistencial posterior y la aplicación de las tarifas correspondientes.

RIESGO

PROBABILIDAD

COSTE

VALOR ESPERADO

Desconocimiento farmacológico

3 20000 60000

Paciente equivocado

1 50000 50000

Prescripción no clara

4 20000 80000

Alergia no conocida

1 50000 50000

Dilución inadecuada

3 20000 60000

Vía inadecuada 1 40000 40000

Tratamiento no actualizado

3 20000 60000

Dosis incorrecta 2 40000 80000

TOTAL 480000 €

Coste según nivel de gravedad:

- Nivel muy bajo: 10000 €

- Nivel bajo: 20000 €

- Nivel medio: 30000 €

- Nivel alto: 40000 €

- Nivel muy alto: 50000 €

Fórmula para el cálculo del VME será:

VME= Probabilidad х Gravedad en euros.


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

1. Uso seguro del medicamento

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?

GRADO DEL IMPACTO

(Alto/Med/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON

LA NUEVA BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

Desconocimiento de la Farmacoterapia Formación Medio

Formación postgrado(master en enfermos críticos) de enfermería

Bajo Cero Programa docente Universitario

Paciente incorrecto Comprobación por parte de enfermería

Alto Lector automático y comprobación a pie de cama

Alto 10000 EUROS Administración del hospital Informática

Dosis incorrecta Ordenes médicas claras y comentadas con enfermería

Medio Ordenes informatizadas Mayor comunicación

Medio 20000 EUROS Administración del hospital Informática

Vía incorrecta Ordenes médicas claras y comprobación por enfermería

Alto Doble comprobación en medicación de riesgo

Medio Cero Enfermería/Supervisión

Alergias no conocidas

Revisión por parte médico/enfermería Hª clínica completa y clara

Alto Alarma automática informatizada en farmacia

Medio 10000 EUROS Farmacia Médico/Enfermería

Tratamiento no actualizado Lista de objetivos diarios Medio

Revisión individualizada y diaria Medio 100 EUROS Médico


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2. Postoperado de cirugía cardiaca

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?

GRADO DEL IMPACTO

(Alto/Med/Bajo)


GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Diversidad del equipamiento

Manuales accesibles Medio

Manuales sencillos y digitalizados Uniformidad equipamiento

Medio 30000 EUROS Administración del hospital

Rotación excesiva de plantilla

Colaboración con el personal nuevo

Medio Plantilla estable Medio 10000 EUROS Recursos humanos

Contaminación ambiental

Cuidar tono de voz Apagar sistemas sin uso

Medio Incidir y concienciar de la aplicación de las barreras

Medio Cero Personal en general

Falta de formación en seguridad

Proyecto BZERO y NZERO Cultura de seguridad

Alto

Curso de formación en seguridad Formación en eventos adversos

Alto 10000 EUROS Formación continuada

Desmotivación Carrera profesional Bajo Carrera profesional Bajo 20000 EUROS Administración hospitalaria


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis

del caso presentado.

- Factores de formación y entrenamiento:

+ Desconocimiento

+ Falta de experiencia

Tabla cronologica

Día 0 Día 1 Día 4 Día 30 Día 60 Día 180

¿Qué ocurrió y qué se hizo?

Administración de la vacuna

Acude al Centro Sanitario

Aparece eritema e induración

Aparece fiebre y adenopatías axilares

Drenaje quirúrgico del acceso

Cierre de la Lesión

Información adicional

Dosis 20 veces superior

Tuberculina negativa inicio quimioprofilaxis

Tamaño de la induración 46x28mm

Cultivo Negativo

Secuela cicatriz Fin de la quimioprofilaxis

¿Qué se hizo bien? ¿Qué funcionó bien?

Lugar de punción

Acudir al centro

Evacuación del absceso

¿Qué no se hizo bien o fallo?

Vía de administración subcutánea en lugar de intradérmica. Sobredosis Vacunar sin previa realización del Mantoux

Acude a las 24 horas al centro. Lectura de tuberculina cuando se administro vacuna. Inicio de quimioprofilaxis

Revaloración correcta

Indicación quirúrgica del absceso


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+ Cursos no actualizados

-Factores de tarea:

+ Guías actualizadas, disponibles y accesibles

+ Falta de disponibilidad de ayuda en toma de decisiones.

+ Dificultad de acceso a personal de mayor experiencia.

-Factores de equipo-sociales:

+ Reacción del equipo frente a incidentes de seguridad

+ Apertura del equipo.

-Condiciones de trabajo:

+ Eventualidad

+ Presión asistencial

-Indicación del tratamiento:

+ Interpretación incorrecta

+ Comunicación incorrecta

-Problemas de etiquetado-envase:

+ Confusión BCG/PPD

+ Falta preparación unidosis

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y

las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del

Evento Adverso descrito en el caso.


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Factores de formación y

entrenamiento

Factores de equipo -sociales

Condiciones de trabajo

Confusión

BCG/PPD

Falta de preparación

en unidosis

Presión asistencial

Eventualidad

Falta de

experiencia

Desconocimiento

Familiaridad con

la tarea

Descoordinación

Reacción del equipo frente

a incidentes de seguridad

Apertura del equipo

Problemas de

etiquetado-envase

Error de

administración

Factores de

tarea

Guías no

actualizadas

Disponibles/accesi

bles

Falta de disponibilidad de

ayuda a toma de decisiones

Acceso a personal de

mayor experiencia

Indicación del

tratamiento

Interpretación

incorrecta

Comunicación incorrecta


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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med/

Bajo)


GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A LA NUEVA BARRERA


Sobredosificación vacuna Etiquetado de la Vacuna

Alta Codigo de color. Unidosis/dosis precargada. Almacenamiento adecuado.

Alto 20000 € Laboratorio Servicio de Farmacia

Verificación doble Medio Supervisión Medio Cero Enfermeria

Ordenes claras e individualizadas

Alto Ordenes electronicas y/o unidosis

Medio 10000 € Servicio de Farmacia del Hospital

Protocolos de Vacunación

Medio Accesibilidad Actualización Formación continuada

Medio 100 € Enfermeria

Formación continuada y actualizada

Medio Facilitación de la formación

Medio 10000 € Recursos humanos Docencia


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.

En el Pareto 1, tres causas principales originan el 50% de los efectos, y esas

tres causas suponen el 23% del total.

En el Pareto 2, dos únicas causas que suponen el 16% del total de las mismas,

provocan el 71% de los efectos.

Por lo tanto interviniendo solo en dos causas (Pareto 2), logramos disminuir un

71% de los efectos generados totales, mientras que en el Pareto 1, actuando

sobre tres solo conseguimos disminuir el 50% de los efectos

provocados.

La mayor dispersión de causas en el Pareto 1, hace necesario un mayor

número de intervenciones y sin embargo no conseguiríamos la misma

efectividad que en el Pareto 2.


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DIAGRAMA DE PARETO 1 Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 33 de 44

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


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b. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias

En el primer Histograma, se representan un menor número de datos(29), en

comparación con el 22 y 3, con lo cual aporta menos información, aunque se ve

claramente una distribución central donde la mayor parte de los valores se sitúa

entre 17 y 20.

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Frec

uenc

ias

En el segundo Histograma, apreciamos una distribución bimodal, con una

moda en torno a los intervalo 7 y 13-14.


Página 35 de 44

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Frec

uenc

ias

En el tercer Histograma, se analiza el mayor número de datos (38) y es donde

existe una mayor dispersión de la distribución de los mismos y además

aparecen valores atípicos, correspondientes a los intervalos 10-12.


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c. Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

DIAGRAMA 1

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

DIAGRAMA 2

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

En el Diagrama 1º, nos encontramos una dispersión similar en los grupos 2 y 3.

Los grupos 1 y 3 tienen una mediana similar.

El grupo 2, presenta un rango muy inferior a los otros, que se encuentran

situados en el intervalo 20-25.

En el grupo 3, hay mayor diferencia entre el valor máximo y mínimo.

Los tres grupos tienen una mediana similar. En el grupo 2 hay gran dispersión

de datos, incluso entre su valor máximo y mínimo.


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En el grupo 2, los valores máximo y el cuartel 3, son mayores al resto de

grupos.

d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 3

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


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Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

orValores LSC LIC VE

En el primer gráfico, el objetivo esperado esa en torno a 20 y todos los valores

están dentro de los límites de control (15-25) o límites estadísticos. A lo largo

del tiempo el valor esperado va aumentando con una tendencia a llegar la

límite superior de control, se puede decir que el proceso está bajo control por

que está dentro de los límites permitidos.

En gráfico dos, aproximadamente en la 1ª mitad del periodo los valores

representados están por debajo del valor esperado y existe un cambio

sustancial en la 2ª mitad (aproximadamente del valor 18) del ej. del tiempo y

del periodo en el que todos los valores están por encima del objetivo o valor

esperado, llegando a tocar en el límite superior de control. Ese salto nos hace

sospechar que ha tenido lugar un cambio, que habrá que identificar, para volver

a centrar los datos en torno al valor esperado.

En el gráfico tres de control es donde se observan mayores fluctuaciones, se

aprecian valores o puntos fuera de control, o sea que se muestra un patrón de

un fuera de control e incluso se podría añadir que existen causas asignables,

que influyen sobre el proceso.

.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el

AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

Riesgo Respuesta Tipo de respuesta Formación

Evitar

Desconocimiento de Farmacoterapia

Protocolos Controlar o mitigar

Paciente equivocado

Pulsera identificativa Comprobación del paciente

Controlar o mitigar Evitar

Comunicación médico-enfermera

Controlar o mitigar

Prescripción no clara

Prescripción electrónica Controlar o mitigar

Comprobación oral(si procede) Transferir (seguros responsabilidad civil)

Alergia no conocida por profesionales

Revisión de Hª clínica Evitar

Guías de uso del medicamento Controlar o mitigar

Dilución inadecuada

Doble comprobación Evitar

Verificación de las ordenes médicas

Controlar o mitigar

Vía inadecuada

Doble comprobación Evitar

Uso de lista de verificación de objetivos diarios

Evitar

Tratamiento no actualizado Comunicación del equipo Controlar o mitigar

Dosis incorrecta

Actualización diaria y personalizada Doble comprobación

Controlar o mitigar Aceptar


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b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

Son planes establecidos para actuar ante los riesgos identificados. Todos ellos

tendrán responsable asignado (supervisora de la unidad) y estarán escritos y

comunicados (guía clínica).

ALERGIA NO CONOCIDA.

- Evitar riesgo: Comprobar la Hª clínica - Controlar o mitigar: Formación para la identificación de los

primeros síntomas de los procesos alérgicos. Competencia profesional para el tratamiento adecuado a las circunstancias y la situación además de recursos materiales y farmacológicos necesarios. Protocolización de actuación ante reacción alérgica grave.

VIA-DILUCION INADECUADA, DOSIS INCORRECTA

o Evitar riesgo:Verificación de ordenes médicas. o Favorecer la capacidad de detección, usando la doble

comprobación y sistemas de notificación de efectos adversos y alertas centinela.

o Actualización diaria de órdenes, comunicación adecuada en el equipo de trabajo(médico-enfermera).

o Conocimiento de los efectos adversos no deseados de la medicación, tanto los relacionados con la dosis como con la vía de administración.

o Avisar al médico responsable lo más rápido posible de la contingencia.

o Recursos materiales y farmacológicos para actuar tratar y así minimizar los daños generados.

o Notificación y registro de eventos adversos, así como puesta en conocimiento del Servicio de Farmacia, del paciente y su familia


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

Paso 1 Construir una cultura de seguridad

La idea de que tomando conciencia del tema de la seguridad y hablando

de los errores, la seguridad mejora, es la clave de cómo construir una cultura

de seguridad. La perfección, efectivamente no existe, y además errar es

humano; así que, tanto el sistema como el individuo pueden fallar, y de hecho

fallan , por lo que debemos estar preparados para asumir esos errores,

prevenirlos y evitarlos en la medida de lo posible.

Paso 2 Liderazgo del equipo de personas

El papel del líder es de vital importancia para que la seguridad del

paciente sea efectiva. Dicho líder, ha de promover la comunicación de eventos

adversos ( dentro de una cultura abierta, justa y no punitiva ) , ha de aprender

de los errores y buscar soluciones factibles a los mismos y además ha de

compartir responsabilidades, tanto con la directiva como con el personal que

desempeña la labor asistencial.

Paso 3 Integrar las tareas de gestión de riesgo

Se trata de valorar y analizar todo tipo de riesgos, en todos los niveles

de la organización. Existen distintas herramientas de análisis y valoración de

riesgos (vg. AMFE), que nos permiten priorizar y tomar decisiones,

minimizando riesgos, y optimizando costes y beneficios, y con los que se puede

llegar a consensuar, un nivel de riesgo permisible.


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Paso 4 Promover que se informe

Al promover que el personal informe sobre eventos adversos, es muy

importante asegurarse , que se aprende de las lecciones y que se actúa

proactivamente para prevenir y mejorar . Frente a las barreras existentes en

nuestra cultura hospitalaria , (desconocimiento de los registros de EAs , miedo

a ser culpado ,etc..), tenemos una herramienta clave de referencia que es el

Sistema Nacional de Información y Aprendizaje (NRLS) para promover el

aprendizaje de los EAs , respetando la confidencialidad tanto para el paciente

como para el personal involucrado.

Paso 5 Involucrar y comunicarse con pacientes y público

Los pacientes que se involucran en su propio cuidado y tratamiento,

participan en este proceso global de seguridad del paciente . Son ellos mismos,

los que mejor conocen cómo se encuentran, y los que más desean participar

en alcanzar un buen diagnóstico, decidir el tratamiento apropiado y hablar de

posibles riesgos, y además ante un EA, el diálogo abierto y bidireccional

paciente y profesional sanitario, ayuda al primero a sobrellevar los efectos, y al

profesional a buscar la causa raíz del EA y enfocarse en la mejora del sistema.

Paso 6 Aprender y compartir lecciones de seguridad

El análisis causa raíz es una herramienta para una investigación

sistemática de causas subyacentes , y contexto o ambiente en que se produce

el evento adverso. Identifica cronológicamente la secuencia de

acontecimientos , (¿qué ocurrió? ¿cómo?, ¿por qué?.....), estudiando el

incidente desde diversos puntos de vista, incluido el del paciente . Se


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establecen diferentes niveles de investigación según el grado del impacto del

EA.

Paso 7 Implementar soluciones para prevenir daños

Gracias a todo lo aprendido de nuestros errores , se trata ahora, de

hacer que esas lecciones, se transformen en cambios que se incorporen a

nuestra forma de trabajo, mediante un aprendizaje activo, demostrando a la

vez , que el cambio marca una diferencia. . Evitar la fatiga, simplificar tareas y

estandarizar procesos , son situaciones que facilitan las mejoras relativas a

nuestra cultura de seguridad.

b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan, presenta

una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen viable el

enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I. Realice un breve comentario al epígrafe: Claves para que la Seguridad del paciente se a una prioridad de la Organización.

La seguridad del paciente tiene que estar integrada en la estrategia de

actuación de la organización a través de un buen liderazgo, basado en la

motivación, las buenas prácticas y la responsabilidad que consigue

aprender de los errores y compartir responsabilidades.

II. Realice un breve comentario al epígrafe: Papel de la Colaboración y la Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo).

La comunicación y colaboración entre todos los integrantes del equipo de

trabajo es fundamental para la mejora de la seguridad del paciente y tiene

probada eficacia, tú opinión es tenida en cuenta, tu intención y


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responsabilidad en el proyecto es mayor y puede demostrarse que

participas así en la resolución de los problemas de tú unidad.

III. Realice un breve comentario al epígrafe: Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están vinculadas.

Por supuesto, que la seguridad es una dimensión básica de la calidad,

asimismo todos los esfuerzos invertidos en calidad, repercuten de una u

otra manera en la seguridad del paciente.

IV. Realice un breve comentario al epígrafe: Tópicos a desechar.

La seguridad del paciente ha de ser un objetivo transversal, dentro de la

organización y estar presente desde la base de su estrategia de actuación

hasta el más mínimo proceso a realizar. Trabajar en seguridad no es caro y

está al alcance de todos y profesionales. Son nuestros líderes y el mismo

sistema los que han de motivar y facilitar el trabajar en un ambiente seguro:

el bueno para el paciente, para el profesional y para el sistema, siendo el

objetivo final de este curso.

Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente filea) Abordar como objeto de su Proyecto...

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