Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · a) Abordar como objeto de su Proyecto...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“ Área de Atención Primaria”

Proyecto realizado por:

Pilar Martín-Carrillo Domínguez

Isabel del Cura González Sagrario Pardo López Fando

Susana Martín Iglesias Carmen Ferrer Arnedo

Ministerio de Sanidad y Política Social

Diciembre 2009

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 7

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 12

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 17

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 18

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 19

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 22

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 23

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperadon (VME) ................ 26

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 27

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 29

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 35

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 45

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 48


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

¿qué es?

Una Institución Pública de Servicios Sanitarios

¿qué hace?

Atiende y trata de solucionar o derivar al nivel especializado, las necesidades

de salud de la población

¿para quién/es?,

Para la población residente en el Área 9 de Atención Primaria de Madrid que

comprende Leganés, Fuenlabrada, Humanes de Madrid y Moraleja De En

Medio (Comunidad de Madrid)

¿cómo lo hace?

Atendiendo las demandas de salud de los usuarios de forma coordinada entre

estamentos y niveles asistenciales, con arreglo al presupuesto asignado.

¿quiénes lo hacen?

Profesionales sanitarios, no sanitarios, técnicos de apoyo y directivos que

prestan sus servicios en el Área 9 de Atención Primaria de Madrid

¿dónde?

En los 17 Centros de salud del área 9 de Leganés, Fuenlabrada, Humanes de

Madrid y Moraleja De En Medio (Comunidad de Madrid)


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Desarrollaremos un Plan de Gestión de Riesgos destinado a todo el Área 9 de

Atención Primaria en la que se incluyen los 17 Centros de Salud, Centros de

apoyo y la Gerencia de AP.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

Queremos ser reconocidos por la alta satisfacción de nuestra población tanto

en trato como en resolución de sus problemas, destacar por orientarnos a la

calidad total y por su implicación comunitaria y destacar por nuestra orientación

a la satisfacción de los profesionales y por potenciar su participación,

innovación y calidad científico técnica.

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

Identificar y dar respuesta a las necesidades y demandas de salud, del

individuo y la comunidad, en su ámbito geográfico, en el marco de la Atención

Primaria de Salud, en colaboración con Atención Especializada y demás

instituciones y recursos sociosanitarios.

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

1) Orientación al ciudadano

2) Calidad total

3) Desarrollo personal y profesional de los trabajadores.

4) Desarrollar la formación, la investigación y los sistemas de información

como herramientas básicas para desarrollar nuestra misión.


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d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

Nos ha parecido importante tener en cuenta el punto de vista de los

profesionales, de los usuarios del Servicio madrileño de salud del que

dependemos, y orientarnos a la calidad total.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

Nuestro cliente principal es el usuario paciente que reside en el Área 9.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

� Atención personalizada

� Calidad en la atención

� Trato correcto

� Fácil accesibilidad al servicio

� Cita acorde a sus necesidades

� No demora para recibir asistencia

� Profesionales competentes (científico-técnica)

� Información adecuada

� Tiempo de atención suficiente

� A centros seguros

� Compartiendo o acordando actividades para llegar a

diagnósticos y tratamientos de los problemas

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

a. Atención en el día

b. Cita telefónica y web

c. Posibilidad de elegir profesional sanitario de referencia

d. Volumen de pacientes atendidos al día/ Adecuación de estrategia

de control de la demanda y de hiperfrecuentación.

e. Capacidad de resolución


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f. Atención domiciliaria

g. Promoción de salud

h. Intervención comunitaria

i. Atención urgente

j. Programa de formación continuada

Capacitación de las unidades administrativas

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.


Atenc

ión en

el d

ía

Cita

telefónica

y w

eb

Pos

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Program

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de las un

idad

es adm

inistrativas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Atención personalizada 3 3 9 9 9 5 4 4 1

2 Calidad en la atención 9 9 9 9 3 3 3 3 5 5 3 2

3 Trato correcto 9 3 1 1 3 9 4 4 4 3

4 Fácil accesibilidad al servicio 9 9 3 9 9 5 3 3 4

5 Cita acorde a sus necesidades 9 9 9 9 3 3 3 5

6 No demora para recibir asistencia 9 3 3 9 5 3 5 6

7 Profesionales competentes (científico-técnica) 3 3 9 4 5 4 7

8 Información adecuada 9 3 3 3 4 3 3 8

9 Tiempo de atención suficiente 3 9 9 9 9 5 3 4 9

10 Acuerdo en el diagnostico y trat. 9 9 4 4 3 10

11 Centros seguros 3 3 4 5 4 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

ABSOLUTA 150 153 207 228 214 19 39 12 129 108 96 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RELATIVA (%) 11 11 15 17 16 1 3 1 10 8 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0

x x x

3 1 2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Importancia para el cliente (1 - 5)

NOSO

TROS

Servicios

Madrile

ños de la salud

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

A la vista de los resultados parece que la demora en la atención y la

accesibilidad suponen una de nuestras debilidades en relación con lo que los

clientes esperan de nosotros y el ejercicio de su autonomía para elegir y

resolver sus problemas una dificultad dado que existen cortapisas en los

aspectos que tienen que ver con el Área del acceso y de la calidad percibida.

Sin embargo somos fuerte en los aspectos de calidad científico-técnica y

prueba de ello son los resultados de los indicadores 2009 en calidad de la

prescripción de fármacos, detección de problemas de cuidados y trabajo con

estandarización de planes y una potente unidad de investigación con 6

proyectos FIS este año 2009 en activo.

Esta herramienta nos da una foto muy aproximada de nuestra realidad y pone

sobre la mesa aquello en lo que deberíamos de trabajar como son procesos

priorizados:

- 1) libre elección de profesional alineada con la estrategia de nuestra

organización en un proceso de cambio.

-2) Adecuación de estrategia de control de la demanda y de hiperfrecuentación.

- 3) Mejora en la capacidad de resolución de los centro de salud


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f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal

- Puesta en marcha de estrategias que potencien el papel de la

enfermera en AP orientado al proceso 2 y 3

- Proceso de aumento en la capacidad de resolución revisando el

catalogo de pruebas diagnósticos y la incorporación de otras

tecnologías en atención primaria: Ecografía abdominal, fondo de

ojo…

- Diseño del proceso operativo para difusión de una nueva cultura ,

“ otras puertas de entrada no colapsar la consulta medica”

alineada en dar visibilidad a partir de decreto de libre elección

publicado en la norma de 18 de noviembre 2009 y donde como

innovación se presenta la libre elección de enfermera.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.


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EDICIÓN: 30/11/2009

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Excesiva carga de trabajo 40 0 0 0 0 3 120 1 Vacuna nueva 20 2 40 0 0 3 602 Falta de suplentes 10 1 10 0 0 2 20 2 Presentación con necesidad de reconstitución 30 0 0 0 0 2 603 Calculo inadecuado del stock 10 1 10 0 0 1 10 3 Distintas vacunas según grupo de edad 30 0 0 0 0 1 304 Limitada formación de los profesionales 30 3 90 0 0 1 30 4 Distribución poco flexible 10 1 10 0 0 1 105 Fallo en la comunicación interna 10 1 10 3 30 1 10 5 Intereses privados 10 2 20 3 30 1 106 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 120 30 190 Suma 100 70 30 170

Peso (suma 100) Valora-ción I1

(Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)Peso

(suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Sistemas de comunicación 10 2 20 0 0 1 10 1 Campaña de medios centralizada 20 3 60 0 0 1 202 Protocolización de la actividad 30 3 90 1 30 2 60 2 Objetivos Comunes en toda la Comunidad 20 2 40 1 20 2 403 Asignación de responsables por centro 20 3 60 0 0 1 20 3 Información al profesional centralizada 30 3 90 3 90 1 304 Asignación adecuada de funciones 10 3 30 2 20 3 30 4 Apoyo de otras direcciones generales 10 1 10 0 0 3 305 Sistema de registro informatizado 30 3 90 0 0 2 60 5 Apoyo a la función de la enfermera 20 3 60 2 40 2 406 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 290 50 180 Suma 100 260 150 160

PROYECTO / SERVICIO: Vacunación Gripe H1N1

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

Fortalezas Oportunidades

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitualEn la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:


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DAFO

DA

FO

DA

FO

DAFO

0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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Acciones Internas

Acciones Externas

Reforzar debilidades debilidades

1 Organización de tareas dentro del

Equipo

2 Incrementar la formación de los

profesionales

3 Establecer sistema d e

comunicación interna

Explotar Oportunidades

1 Reforzar campaña de medios en

los centros

2 Mantener Información al

profesional centralizada

3 Reforzar la figura d eresponsable

de vacunaciçon del centro

Afrontar Amenazas

1

Elaboración de carteles

informativos sobre forma de

reconstitución y administración

Mantener Fortalezas

1 Mantener Intranet

2 Evaluación de protocolo de la

actividad

3 Refuerzo de responsables de

centro


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Benchmarking de prescripción Farmacoterapéutica:

Pasos del Benchmarking Comparación Grupo de comparación Área X con mejores

indicadores que nuestra área

Indicadores 1. Porcentaje de EFG /Total de especialidades

2. Porcentaje de Omeprazol/Total de IBP

3. Porcentaje de ARA II/Total de Antihipertensivos

Variables que pueden tener influencia sobre los indicadores seleccionados

- Identificación de acciones de mejora

- Formación de profesionales.

- Incentivación de profesionales


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Objetivos e Indicadores de seguimiento Farmacoterapéutico en el área 9 año

2009-2010:

Objetivo General : Mejorar la prescripción Farmacéutica en el área 9

Objetivos específicos Indicador

1.1 Incrementar la prescripción de

EFG al 40%

Porcentaje de EFG /Total de

especialidades

1.2 Incrementar la prescripción de

Omeprazol al 95%

Porcentaje de

Omeprazol/Total de IBP

1.3 Disminuir la prescripción de

ARA II al 20%

Porcentaje de ARA II/Total

de Antihipertensivos

*IBP Inhibidores de la bomba de protones

* ARA II: Antagonistas de Renina -Angiotensina


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


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EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 44 RRAAMMAASS

Factores de Tarea

Inadecuados información

sobre protocolos vigentes en

los procedimientos de acogida

a nuevos profesionales de

Factores Individuales del

paciente Factores de Comunicación

Factores organizativos

y estratégicos

Ausencia de

comunicación

directa entre

profesionales de AP

Dificultad del

paciente y la familia

para comprender la

importancia del

Incompleta

Adherencia al

Tratamiento en

ocasiones anteriores

Pluripatología

y polimedicación

Factores de formación y

entrenamiento

SEGUIMIENTO COORDINADO

HF-AP INADECUADO A PACIENTE

CON TAO

Presión

asistencial

Inadecuada priorización del

TAO en las valoraciones

enfermeras de pacientes con

TEV

Inadecuada verificación

de la información

recibida por el paciente

Factores de equipamiento y

recursos y de ambiente de trabajo

Falta de

Suplentes para

cubrir ausencia s

de médicos de

Bajo nivel cultural

Desconocimiento

del Protocolo TAO

por los médicos y

enfermeras del HF

Protocolo TAO AP-HF no

accesible en intranet para

profesionales HF

Inadecuada registro del

lugar de control TAO en

informes de alta médica y

de enfermería


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Factores de Tarea

Inadecuada información

sobre calendarios

nuevos vacunales a los

profesionales del área 9

Factores Individuales del paciente Factores de

Comunicación Factores organizativos

y estratégicos

Ausencia de

información periódica

sobre resultados de

coberturas vacunales

Ausencia percepción de

riesgo Falta de información

Inmigración, otros

calendarios vacunales

Factores de formación y entrenamiento

BAJA COBERTURA

VACUNAL TRIPLE

VIRICA EN EL AREA 9

Presión

asistencial

Inadecuada capacitación de nuevos

profesionales

Inadecuada

implementación de las

novedades en los

Factores de equipamiento y recursos y

de ambiente de trabajo

Falta de Suplentes para cubrir ausencia s de

profesionales sanitarios

Bajo/Medio nivel

cultural

Desconocimiento del nuevo

calendario vacunal

Nuevo calendario vacunal no

accesible en intranet para

profesionales

Inadecuado registro vacunal

y de patologías relacionadas

en OMI


a los profesionales

eventuales del área 9

Ausencia de

priorización de

actividades

preventivas


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Función o Componente del Servicio

Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicial

Acciones recomend.

Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR final

Error en la dosificación y elección de la

vacuna

Perdida de eficiacia de la vacunación . Mayor frecuencia

de Efectos adversos

Sobrecarga asistencial

CT CT4 CT42observacion

directa3 7 10 210 Refuerzo de

plantilla

Responsable de enfermería

del centro

Contrato de suplentes

3 1 10 30

Error en la preparación de

la vacuna


de Efectos adversos

Distintos formatos y multidosis

FERobservacion

directa3 8 10 240

Procedimientos de

clasificación de vacunas en la

adminsitración, mejorar

información

Unidad Funcional de

gestion de riesgos del

área 9

Elaboración de carteles y pegatinas

3 3 10 90

Error en la administración de la vacuna


de Efectos adversos

Falta de formación de la enfermera.

Suplentes

FFE FFE1 FFE3observacion

directa3 5 10 150

Mejorar la información a

los nuevos contratados

Unidad Funcional de

gestion de riesgos del

área 9

Plan de acogida de suplentes

3 1 10 30

000000

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)

Administración de la vacuna

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

VACUNACIÓN GRIPE A


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AMFE NPR inicial y final

0

50

100

150

200

250

300

Sobrecargaasistencial

Distintosformatos ymultidosis

Falta deformación dela enfermera.

Suplentes

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

MATRIZ DE RIESGOS

LEYENDA

GRAVEDAD (IMPACTO)

RIESGO MUY

BAJO 1111 BAJO 2222

MEDIO 3333

ALTO 4444

MUY ALTO 5555

Error en la dosificación y elección de la vacuna 3 2 6 Apreciable

MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

Error en la preparación de la vacuna 4 2 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20 Error en la administración de la vacuna 2 2 4 Apreciable MEDIA 3 3 6 9 12 15

0 Marginal BAJA 2 2 4 6 8 12

0 Marginal

APARICIÓN (probabilidad)

MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

0 Marginal

0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal

ApariciónApariciónApariciónAparición

probabilidadprobabilidadprobabilidadprobabilidad GravedGravedGravedGraved

adadadad

Valor Valor Valor Valor

ddddel el el el

Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de

RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E speradon (VME)

OBTENCIÓN DEL VME

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR Vacunación Gripe A

RIESGO PROBABILIDAD Impacto Económico en caso

de que suceda el riesgo Valor monetario esperado

Error en la dosificación y elección de la vacuna por

sobrecarga asistencial 7 3 28

Error en la preparación de la vacuna por distintos

formatos y multidosis 8 3 32

Error en la administración de la vacuna por falta de

práctica de suplentes 5 3 20


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Error en la dosificación y

elección de la vacuna

por sobrecarga

asistencial

Refuerzo de

plantilla Alto

Consulta específica

de Vacunación gripe

A

Alto Medio Responsable de

enfermería del cs

Error en la preparación

de la vacuna por

distintos formatos y

multidosis

Procedimientos

de clasificación

de vacunas en la

administración,

mejorar

información

Medio

Carteles y pegatinas

para clasificar las

vacunas una vez

reconstituidas

Medio Bajo

Unidad Funcional de

gestión de riesgos del

área 9 y responsables

de enfermería de los

centros


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RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Error en la

administración de la

vacuna por falta de

práctica de suplentes

Mejorar la

información a los

nuevos

contratados

Alto Plan de acogida a los

nuevos contratos Alto Medio

Unidad Funcional de

gestión de riesgos del

área 9 y responsables

de enfermería de los

centros


Página 29 de 48

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.


Página 30 de 48

3/11/2008 9h 3/11/2008 9h 9:30h 7/11/2008 3/12/2008 3/1/2009 3/1/2009 y

7/5/2009 7/5/2009

¿Qué

ocurrió?

¿Qué se

hizo?

- La paciente acude a la consulta de Medicina Preventiva del Hospital para actualización del calendario vacunal para cumplir los requerimientos vacunales del Centro donde realizará practicas en el Reino Unido

- Precisa una vacunación no incluida en el calendario vacunal español y por lo tanto no esta disponible en la nevera del Servicio de Medicina Preventiva.

� La enfermera recoge la vacuna del servicio de Farmacia sin prospecto.

� La enfermera asume que la vacuna es unidosis como la mayor parte de las vacunas disponibles

� La enfermera administra el vial completo.

� Consulta .por eritema e induración local � Prueba d e tuberculina � Tratamiento profiláctico durante 6 meses

� Aparecen síntomas sistémicos leves

� Requiere drenaje quirúrgico de un acceso

� Se realiza cultivo microbiológico

� Curas periódicas durante 4 meses

� Se cierra la lesión dejando una cicatriz


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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del

caso presentado.


Página 32 de 48

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


Página 33 de 48

Ausencia de protocolo de

actuación ante vacunaciones no

sistemáticas

Desconocimiento del

abordaje terapeútico d

elas reacciones adversas

Etiquetado con

información

insuficiente

Inadecuada información a

los profesionales

eventuales


sobre calendarios

vacunales de otros países

a los profesionales

sanitarios

Factores de

Tarea

Factores Individuales

del paciente

Factores de

Comunicación

Factores organizativos

y estratégicos

Ausencia de

información periódica

sobre resultados de

coberturas vacunales

Ausencia percepción de

riesgo

Falta de información

Sobre vacuna BCG

Factores de

formación y

entrenamiento

SOBREDOSIS

ACCIDENTAL

DE VACUNA

BCG

Presión

asistencial

Desconocimiento de


extranjeros

Inadecuada

implementación de las

novedades en los Centros

Factores de equipamiento y recursos

y de ambiente de trabajo

formato multidosis

señalización

insuficiente Ausencia d e protocolo de

actuación ante reacciones

adversas

Vacunación no

sistemética

Falta de experiencia

en la administración

de la vacuna


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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR SOBREDOSIS ACCIDENTAL DE VACUNA BCG

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med/

Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE LA

IMPLEMENTACIÓN

Error en la administración

por información

insuficiente en el envase

Comunicar al

laboratorio las

deficiencias en el

etiquetado

Bajo

Pegatina de alerta con

numero de dosis por

vial

Alto Bajo Servicio de Farmacia del

Hospital


por ausencia de protocolo

de actuación ante

vacunaciones no

sistemáticas

Se iniciara la

elaboración de un

protocolo de

actuación para

vacunas no

sistemáticas

Bajo

Acceso web a


internacionales

Medio Bajo Unidad Funcional de

gestión de riesgos


de la vacuna por ausencia

de protocolo de actuación

ante reacciones adversas

Se iniciara la

elaboración de un

protocolo de

actuación ante

reacciones

adversas

Bajo

Decálogo básico de

actuación ante

reacciones adversas

Medio Medio Unidad Funcional de

gestión de riesgos


Página 35 de 48

Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 36 de 48

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 37 de 48

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 38 de 48

Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

En esta grafica se representan 12 causas de incumplimiento, podemos

apreciar que la causa nº 5 y 11 son las responsables del 71% de los

incumplimientos, Por este motivo deberíamos establecer las medidas

oportunas centrándonos en estas dos causas fundamentalmente

En esta grafica las causas de incumplimientos son más numerosas

encontrando hasta 5 causas que suponen el 69% de los incumplimientos.

La diferencia entre ambas es que en el 1º caso permite priorizar al

concentrarse los incumplimientos en pocas causas y en el 2º caso es más

complicada la priorización

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


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HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


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El histograma 2 es bimodal y el resto son unimodales, el centro de la

distribución es diferente , Los histogramas 2 y 3 son asimétricos

El segundo es el que presenta mayor dispersión y el 3 tienen datos outliners

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3


Página 41 de 48

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

El grupo 2 aparece claramente diferenciado con respecto al resto d elos

grupos , aunque su dispersión es similar al grupo 3

Los grupos 3 y 4 tienen la mediana similar y una dispersión parecida. El

grupo 1 tiene la misma mediana que los grupos 3 y 4 pero la dispersión

es menor

La mediana de los 3 grupos es prácticamente idéntica, pero la dispersión

del grupo 2 es importante mientras que se mantiene similar en los

grupos 1 y 4


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Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 43 de 48


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 44 de 48

Los datos sugieren que el proceso esta controlado inicialmente, pero a partir de

un momento los datos comienzan a alejarse del valor esperado, suponiendo

riesgo de que el proceso deje de estar controlado. Se deberían hacer un

análisis de las causas que han motivado el cambio

Podemos constatar un cambio brusco hacia la mitad del periodo de

seguimiento, que ha hecho que el proceso este en riesgo. Debe existir alguna

causa importante que ha influido de manera determinante en el proceso, si se

control podría volver a controlarse el proceso.

Nos encontramos ante un proceso con una gran variabilidad con valores fuera

de rango, que informa de la falta recontrol. Deberíamos hacer un análisis de la

situación para poder actuar sobre las causas que motivan esta situación


Página 45 de 48

Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.


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RIESGO EVITAR CONTROLAR O MITIGAR TRANSFERIR ACEPTAR

Error en la dosificación y

elección de la vacuna por

sobrecarga asistencial

Refuerzo de plantilla

Consulta específica de

vacunación gripe A

Consultar ficha técnica

Planificar la campaña d e

vacunación derivar pacientes

a otros centros en caso de

sobrecarga

Sistema de notificación de

incidentes

Error en la preparación de

la vacuna

distintos formatos y

multidosis

Instar al laboratorio a elaborar

formatos solo unidosis

Procedimientos de clasificación

de vacunas

Pegatinas de colores

Consultar ficha técnica


de la vacuna por falta de

formación de la

enfermera. Suplentes

Plan de formación a los nuevos

contratados

Contratar seguros de

responsabilidad civil


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Plan de Contingencia

Plan de contingencia Descripción de la

medida Responsable Calendario Recurso

Planificación de recursos

humanos ante situaciones

no habituales

Estimación de la presión

asistencial por centro de

salud

Dirección asistencial Un mes antes del inicio de la

campaña

- Información de grupos de riesgo de la población del área 9

- Informes para estimar ausencias esperadas

- Datos de presión asistencial - Calculo de Presupuesto

necesario

Diseño de la campaña de

vacunación

Establecimiento de

protocolos de actuación

en todos los ámbitos

Dirección asistencial

Responsables de

vacunas de los Centros

de Salud

Un mes antes del inicio de la

campaña

- Protocolos asistenciales - Circuitos de suministro - Sesiones de formación - Materiales informativos - Registro informático - Campaña de difusión en medios

de comunicación

Plan de formación a los

nuevos contratados

Planificación de taller

práctico de vacunación

gripe A

Unidad de formación

continuada

Un mes antes del inicio de la

campaña

- Docentes acreditados - Material formativo - Aulas - Secretaria de formación


Página 48 de 48

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · a) Abordar como objeto de su Proyecto...

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