GesEPOCvs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACION · 1Miravitlles M et al. Prevalence of COPD in...

GesEPOC vs GOLD:

INFLAMACION Y BRONCODILATACION

Dr. José Joaquín Torres RelucioDr. José Joaquín Torres RelucioMédico Especialista en Neumología. Hospital General de Castellón. Profesor Asociado de la Universidad Cardenal Herrera CEU. Facultad de Ciencias de la Salud. Grado en Medicina.Patología Cardiovascular y respiratoria. Sección Respiratorio.

GesEPOC vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACION

“Entidad prevenible y tratable caracterizada por una limitación del flujo

aereo persistente, generalmente progresiva y asociada a una respuesta

DEFINICIÓN DE EPOCGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

inflamatoria exagerada de las vias aereas y del parenquima pulmonar

anormal frente a partículas o gases nocivas. Las exacerbaciones y las

comorbilidades que presenta cada paciente influyen en la gravedad de la

enfermedad””


Prevalencia de la EPOC

En España, la prevalencia de la EPOC es del 10,2%, en edades comprendidas

entre los 40 y los 80 años1

Prevalencia mundial de EPOC en 20022:

11,6/1.000 en hombres

1Miravitlles M et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009

June 23;64:863–868

2Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD Updated

2009. http://www.goldcopd.com. Accessed June 22, 2010

8,77/1.000 en mujeres

A nivel mundial representa la 4arta causa de

mortalidad2

2030: será la 3ª causa principal de muerte2

Importes costes socio-sanitario


La inflamación tiene una importancia esencial en la patogenia y en la anatomía patológica de la EPOC

Humo del tabaco(y otros irritantes)

Susceptibilidad genética

ETIOPATOGENIA

Adaptado de las Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en http://www.goldcopd.com/

• Células inflamatorias• Mediadores de la

inflamación• Agresión oxidativa• Proteasas

Anatomía patológica de la EPOCBronquiolitis obstructiva

Hipersecreción de moco

Destrucción de lasparedes alveolares

Inflamación pulmonar


Características histiopatológicas de la EPOC

Parénquima Pulmonar

Normal

Bronquiolitis Obstructiva

CrónicaEnfisema

Barnes. N Engl J Med. 2000;343:269-280.


P . PL .X

Obstrucción al flujo aéreo espiratorio

Normal EPOC

FISIOPATOLOGIA

PLV. PL

V.

Mahler. Presented at the ERS Meeting 2009, Vienna


PL . PL .X

Aire

Obstrucción al flujo aéreo espiratorio

Normal EPOC

FISIOPATOLOGIA

PLV.

V.Aire

atrapado


Reducción de la constricción fisiológica

Aumento resistencia vía aérea


0

Hiperinsuflación dinámica

+

Normal EPOC

FISIOPATOLOGIA

Hiperinsuflación dinámica

0 +

VE 20 L/min

fR 20/min

TE 2 sec

.



V

.

BD

� FlujoDeflation

Los broncodilatadores de acción prolongada reducen la hiperinsuflación

FISIOPATOLOGIA

ya V

� Mejoras del flujo– FEV1

� Mejoras de volumenes– FVC y CI

BD = bronchodilatador V = ventilation IC = inspiratory capacity Mahler. Presented at the ERS Meeting 2009, Vienna

ya


Mejora del FEV1 con una Mejora del FEV1 con una sola dosis diariasola dosis diaria

Beeh et al. Adv.Ther 2010. 27(3):150-159


0Impacto de las exacerbaciones en la EPOC

Pacientes con exacerbaciones frecuentes

CONSECUENCIAS CLÍNICAS : RESUMEN

Mayor mortalidad

Mayor empeoramiento

de la función pulmonar

Peor calidad de

vida

Mayor inflamación

de las vías aéreas

Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.


El aumento de la frecuencia de las exacerbaciones eleva el riesgo de mortalidad en la EPOC

P < 0,0002

1,0

0,8

0,6

Pro

babi

lidad

de

supe

rviv

enci

a0 exacerbaciones1-2 exacerbaciones≥ 3 exacerbaciones

Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005; 60:925-931.

Tiempo (meses)

P < 0,0001P = 0,069

0 10 20 30 40 50 60

0,4

0,2

0

Pro

babi

lidad

de

supe

rviv

enci

a


En el diagnostico de la EPOC…


Disnea

IMC

Tolerancia ejercicio

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOSAdemás del FEV1

Calidad de vida

Edad

Exacerbaciones

Tabaquismo

Actividad física

Comorbilidad

TEST DE 6 MINUTOS MARCHA


FEV1

Disnea

IMC


BODE

BODEx

mBODE

e-BODE

BODEBODEFEV1

Disnea

IMC

Tolerancia al ejercicio

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOSya


Calidad de vida

Edad

Exacerbaciones

Tabaquismo

Actividad física

Comorbilidad

DOSE

HADO

ADO

PCI

Tolerancia al ejercicio


¿COMO SE DIAGNOSTICA LA EPOC?


PASO 1PASO 1PASO 1PASO 1


DiagnósticoDiagnóstico de EPOCde EPOC

Caracterización del Caracterización del fenotipofenotipo

El proceso diagnóstico



ValorarValorar gravedadgravedad

Primer Primer nivelnivelasistencialasistencial

Segundo Segundo nivelnivelasistencialasistencial

Primer Primer nivelnivel asistencialasistencialSegundo Segundo nivelnivel

asistencialasistencial


PASO 1PASO 1PASO 1PASO 1 DiagnósticoDiagnóstico de EPOCde EPOC

Sospecha clínicaSospecha clínica

Edad ≥ 35 añosEdad ≥ 35 años Tabaquismo*Tabaquismo*(≥10 años/paquete)(≥10 años/paquete)

SíntomasSíntomas++ ++


ya

FEVFEV11/FVC /FVC postbdpostbd < 0,7*< 0,7*(*valorar (*valorar LIN en >70 años y < 50 años)LIN en >70 años y < 50 años)

EPOCEPOC

Sospecha clínicaSospecha clínica

Espirometría + PBDEspirometría + PBD

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

ya

¿Por qué hablar de fenotipos en la EPOC?

Pink puffer Blue bloater”


¿Por qué hablar de fenotipos en la EPOC?

FEV1 = 19% predicho

Enfisema grave

Correlación CT scanner / Función pulmonar


FEV1 = 19% Predicho

Enfisema mínimo


PASO 2PASO 2 Caracterización del Caracterización del fenotipofenotipo

EL PROCESO DIAGNÓSTICOEL PROCESO DIAGNÓSTICO

Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador

Fenotipo Fenotipo mixto EPOCmixto EPOC--asmaasma

(C)(C) (D)(D)Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador(≥ 2 agudizaciones/año)(≥ 2 agudizaciones/año)11

< 2 agudizaciones / año< 2 agudizaciones / año(No (No agudizadoragudizador))

Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema

Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica

(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)


BODBODEE

≥ 3 hospit/año≥ 3 hospit/año

DisneaDisnea 33--4/44/4

Activ.físicaActiv.física

55--66 ≥ 7≥ 733--4400--22

PASO 3

EL PROCESO DIAGNÓSTICOEL PROCESO DIAGNÓSTICO

YA

IILeveLeve

Niveles de Niveles de gravedadgravedad

IIIIModeradaModerada

IIIIIIGraveGrave

IVIVMuy graveMuy grave

VVFinal de vidaFinal de vida


Dependenc.Dependenc.

Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria

Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤ 10)(≤ 10)

ModeradoModerado(11(11--20)20)

AltoAlto(21(21--30)30)

MuyMuy altoalto(31(31--40)40)

ValoraciónValoración complementariacomplementaria de de gravedadgravedad clínicaclínica((valorarvalorar dentrodentro de de cadacada nivelnivel de de gravedadgravedad))

AgudizacionesAgudizaciones ValorarValorar númeronúmero yy gravedadgravedad


BODBODEE

BB IMC. (kg/mIMC. (kg/m22)) > 21> 21 ≤ 21≤ 21

00 11 22 33

Índice BODEÍndice BODE

OO

DD

EE

FEVFEV11 (%)(%)

Disnea (MRC)Disnea (MRC)

EjercicioEjercicio

≥ 65≥ 65 6464--5050 4949--3636 ≤ 35≤ 35

00--11 22 33 44

≥ 350≥ 350 349349--250250 249249--150150

-- CuartilCuartil 1: 1: 00--2 2 puntospuntos-- CuartilCuartil 2: 2: 33--4 4 puntospuntos-- CuartilCuartil 3: 3: 55--6 6 puntospuntos-- CuartilCuartil 4:4: ≥ 7 ≥ 7 puntospuntos

00--10 10 puntospuntos

≤ 149≤ 149

CelliCelli B, et al. N B, et al. N EnglEngl J J MedMed 2004; 350: 10052004; 350: 1005--1012.1012.


✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗

1

1

2

4


Rango de puntuación 0-40

Puntuación total

✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗

3

4

2

5

22

Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤10)(≤10)


AltoAlto(21(21--30)30)


((valorarvalorar dentrodentro de de cadacada nivelnivel de de gravedadgravedad))

ya

GesEPOC vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACIONEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

BODBODExEx

00--22 33--44 ≥ 5≥ 5

BODBODEE

1.er nivel



55--66 ≥ 7≥ 733--4400--22

ya

IILeveLeve



IIIIIIGraveGrave








AltoAlto(21(21--30)30)





BODBODExEx

BB IMC. (kg/mIMC. (kg/m22)) > 21> 21 ≤ 21≤ 21

00 11 22 33

Índice BODEXÍndice BODEX

OO

DD

ExEx

FEVFEV11 (%)(%)


Exacerbac. Exacerbac. hospitalariashospitalarias

≥ 65≥ 65 6464--5050 4949--3636 ≤ 35≤ 35

00--11 22 33 44

00 11--22 ≥ 3≥ 3


SolerSoler--Cataluña JJ, et al. Cataluña JJ, et al. RespirRespir Med. 2009; 103: 692Med. 2009; 103: 692--99



Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orient ativa Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orient ativa PROVISIONALPROVISIONAL

Disnea (mMRC)Disnea (mMRC)

FEVFEV11 %%

00--11

> 50%> 50%

11--22 22--33 33--44

HospitalizacionesHospitalizaciones

NivelNivel de de actividadactividad físicafísica

AltoAlto(≥ 120 min/(≥ 120 min/díadía))

ModeradoModerado(30(30--120 min/día)120 min/día)

BajoBajo(< 30 min/día)(< 30 min/día)

< 50%< 50% < 30%< 30%

00 00--11 11--22 ≥ 2≥ 2

IIII(Moderado)(Moderado)

IIIIII(Grave)(Grave)

IVIV(Muy grave)(Muy grave)

II(Leve)(Leve)

Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤ 10)(≤ 10)


AltoAlto(21(21--30)30)





II(Leve)(Leve)




Nivel de gravedad Nivel de gravedad de GesEPOCde GesEPOC

Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOCEPOC--AsmaAsmaBB

Fenotipo no Fenotipo no agudizador agudizador

con enfisema o con enfisema o bronquitis crónicabronquitis crónica

AA LAMA o LABALAMA o LABA LABA o LAMALABA o LAMA LABA + LAMALABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasLABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA*SABA o SAMA* LABA+ LAMALABA+ LAMA

LABA + CILABA + CI LABA + CILABA + CI LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CILABA + LAMA+ CI

AA--II AA--IIII AA--IIIIII AA--IVIV

BB--II BB--IIII BB--IIIIII BB--IVIV

FenotipoFenotipo

EPOCEPOC--AsmaAsma( ( ±± agudizac.)agudizac.)

BB

Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador

con enfisemacon enfisemaCC


con bronquitis con bronquitis crónicacrónica

DD


Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*Valorar añadir IFDE4*

LABA + LAMALABA + LAMALAMA o LABALAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI(LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI

ValorarValorar añadirañadir teofilinateofilinaLABA o LAMALABA o LAMA

LAMA o LABALAMA o LABA

LABA + LAMALABA + LAMA

(LABA o LAMA) +(LABA o LAMA) +(CI o IFDE4)(CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA + LAMA + CI + IFDE4

LABA+LAMA + CI o IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**

Valorar añadir teofilinasValorar añadir teofilinasValorar añadir antibióticosValorar añadir antibióticosLABA o LAMALABA o LAMA

CC--II CC--IIII CC--IIIIII CC--IVIV

DD--II DD--IIII DD--IIIIII DD--IVIV


Factores pronósticosFactores pronósticos

FEV1

Disnea

IMC


FEV1

Disnea

(A) (B)

(C) (D)

Rie

sgo

H

isto

ria d

e ex

acer

baci

ones

11

≥ 2≥ 2

Rie

sgo

Cla

sific

ació

n G

OLD

de

la

obst

rucc

ión

al fl

ujo

22

33

44

CLASIFICACION DIAGNOSTICA DE LA EPOC SEGÚN CLASIFICACION DIAGNOSTICA DE LA EPOC SEGÚN GOLDGOLD

ya

Calidad de vida

Edad

Exacerbaciones

Tabaquismo

Actividad física

Comorbilidad

Exacerbaciones

Calidad de vida

(A) (B)

Síntomas(mMRC o CAT)

mMRC < 2CAT <10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

His

toria

de

exac

erba

cion

es

00

Cla

sific

ació

n G

OLD

de

la

obst

rucc

ión

al fl

ujo

11


GRAVEDAD DE LA EPOC SEGÚN EL FEV 1


TRATAMIENTO DE LA EPOC SEGÚN GOLDTRATAMIENTO DE LA EPOC SEGÚN GOLD


Abandono tabaco

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

En todos los casos siempre como tratamiento No farmacologico ….

Abandono tabaco

Actividad física regular

Vacunación antigripal y neumococica

Broncodilatadores de corta a demanda.

Tratamiento de las comorbilidades

Efectos del tabaco en el FEV1


Fletcher et al. BMJ 1977


CASO CLINICO 1

Varón de 67 años de edad que consulta por disnea de esfuerzo.

Fumador de 25 cigarrillos al día desde los 13 años

(67-13) = 54 años fumando(25/20) ×54 = 67,5 años/paquete

Jubilado ha trabajado de administrativo. Clínica de tos y expectoración matutina. Algún resfriado de pecho. Tiene un perro desde hace 15 años. No otros antecedentes neumológicos ni personales ni familiares.

Otros antecedentes: Hipertrofia de próstata. Intervenciones quirúrgicas: NO. HTA. DM en tratamiento dietético. Dislipemia. No Reacciones Adversas a Fármacos conocidas (NO RAM c).

TTO Habitual: Omnic 0,4, Atorvastatina 20, Parapress 32


Anamnesis del síntoma: Disnea

Clínica de disnea de esfuerzo. Refiere desde hace años tos yexpectoración matutinas, con algunas sibilancias audibles, sobretodoen los cuadros catarrales. En los últimos meses se ha intensificado yrefiere que tiene disnea con el esfuerzo, que lo relata a modo de falta deaire, con tos y algo de sibilantes. Mejora con el reposo al cabo de unosminutos. La expectoración es mucosa clara.Suele hacer solo dos a tres cuadros catarrales al año que se controlanSuele hacer solo dos a tres cuadros catarrales al año que se controlancon antibióticos, y no ha precisado ingresar por este motivoSe cansa con andar unos 150 mts.

Disnea de la MRC 2


EXPLORACION FISICA

Consciente y orientado. Tª 36º. TA: 135/80. FC 70 lpm. FR 15 rpm IMC 24 Sat O2 96%aa

AC Tonos cardiacos ritmicos sin soplos.AP Hipofuncion con algun roncus disperso.AP Hipofuncion con algun roncus disperso.No edemas en MMII


Sexo Edad (años) Peso (kg) Talla (cm) IMC (%)

Hombre 67 69 167 24.7

Temperatura (ºC) Presión (mmHg) Humedad (%)

25.5 759 46

Resultados PRE REF % POST % P

Mejor FVC (litros) 3.62 4.29 84 3.73 3

%

87

Mejor FEV1 (litros) 1.61 3.08 52 1.73 5

MFEV1 / MFVC (%) 44.47 46.38

FVC (litros) 3.62 4.29 84 3.73 3

FEV1 (litros) 1.61 3.08 52 1.73 5

FEV1 / FVC (%) 44.47 72.84 61 46.38 0

PEF (l/s) 2.55 8.61 30 3.34 27

FEF25-75% (l/s) 0.41 2.51 17 0.42 1

FEV6 2.61 2.94 12

GRADO DE CALIDAD D B

57


PASO 2PASO 2 Caracterización del Caracterización del fenotipofenotipo

Fenotipo Fenotipo agudizadoragudizador

Fenotipo Fenotipo mixto EPOCmixto EPOC--asmaasma

(C)(C) (D)(D)Fenotipo Fenotipo agudizadoragudizador(≥ 2 agudizaciones/año)(≥ 2 agudizaciones/año)11

< 2 agudizaciones / año< 2 agudizaciones / año(No (No agudizadoragudizador))

Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema

Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica

(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)


BODBODExEx

BB IMC. (kg/mIMC. (kg/m22)) > 21> 21 ≤ 21≤ 21

00 11 22 33

Índice BODEXÍndice BODEX

FEV1 57%MRC 2

OO

DD

ExEx

FEVFEV11 (%)(%)


Exacerbac. Exacerbac. hospitalariashospitalarias

≥ 65≥ 65 6464--5050 4949--3636 ≤ 35≤ 35

00--11 22 33 44

00 11--22 ≥ 3≥ 3



TOTAL 2 puntos Cuartil 1

MRC 2 CAT 9Exar >2IMC 24


Le hacemos test de marcha 6 minutos: Recorre 360 mts

BODBODEE

BB IMC. (kg/mIMC. (kg/m22)) > 21> 21 ≤ 21≤ 21

00 11 22 33

Índice BODEÍndice BODE

FEV1 57%

OO

DD

EE

FEVFEV11 (%)(%)


EjercicioEjercicio

≥ 65≥ 65 6464--5050 4949--3636 ≤ 35≤ 35

00--11 22 33 44

≥ 350≥ 350 349349--250250 249249--150150



≤ 149≤ 149

TOTAL 2 puntos Cuartil 1

FEV1 57%MRC 2 CAT 9Exar >2IMC 24


BODBODExEx

00--22 33--44 ≥ 5≥ 5

BODBODEE

1.er nivel

55--66 ≥ 7≥ 733--4400--22

IILeveLeve



IIIIIIGraveGrave









✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗

1

1

1

2

Rango de puntuación 0-40

Puntuación total

✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗✗

1

1

1

1

9

GesEPOC vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACIONBODBODExEx

00--22 33--44 ≥ 5≥ 5

BODBODEE

1.er nivel



55--66 ≥ 7≥ 733--4400--22

IILeveLeve



IIIIIIGraveGrave








AltoAlto(21(21--30)30)





II(Leve)(Leve)




Nivel de gravedad Nivel de gravedad de GesEPOCde GesEPOC

Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOCEPOC--AsmaAsmaBB

Fenotipo no Fenotipo no agudizador agudizador

con enfisema o con enfisema o bronquitis crónicabronquitis crónica

AA LAMA o LABALAMA o LABA LABA o LAMALABA o LAMA LABA + LAMALABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasLABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA*SABA o SAMA* LABA+ LAMALABA+ LAMA


AA--II AA--IIII AA--IIIIII AA--IVIV

BB--II BB--IIII BB--IIIIII BB--IVIV

FenotipoFenotipo

EPOCEPOC--AsmaAsma( ( ±± agudizac.)agudizac.)

BB


con enfisemacon enfisemaCC

FenotipoFenotipoagudizadoragudizador

con con bronquitisbronquitiscrónicacrónica

DD


Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*Valorar añadir IFDE4*

LABA + LAMALABA + LAMALAMA o LABALAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI(LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI

ValorarValorar añadirañadir teofilinateofilinaLABA o LAMALABA o LAMA

LAMA o LABALAMA o LABA

LABA + LAMALABA + LAMA

(LABA o LAMA) +(LABA o LAMA) +(CI o IFDE4)(CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA + LAMA + CI + IFDE4

LABA+LAMA + CI o IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**

Valorar añadir teofilinasValorar añadir teofilinasValorar añadir antibióticosValorar añadir antibióticosLABA o LAMALABA o LAMA

CC--II CC--IIII CC--IIIIII CC--IVIV

DD--II DD--IIII DD--IIIIII DD--IVIV


(A) (B)

(C) (D)

Rie

sgo

H

isto

ria d

e ex

acer

baci

ones

00

11

≥ 2≥ 2

Rie

sgo

Cla

sific

ació

n G

OLD

de

la

obst

rucc

ión

al fl

ujo

11

22

33

44

FEV1 57%MRC 2 CAT 9

Síntomas(mMRC o CAT)

mMRC < 2CAT <10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

CAT 9Exar >2

ya

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