Enfermedad por Reflujo GastroesofágicoGuía de Referencia Rápida

Anatomía del EsófagoReflujo GastroesofágicoEpidemiologíaManifestaciones Clínicas

Reflujo ÁcidoDiagnóstico DiferencialEndoscopiaClasificación Savary-MillerManejo de ERGE

Definición(1-3)

Anatomía del Esófago(4-7)

Anatomía del Reflujo Gastroesofágico(1,4,5,8)

Las directrices emitidas por el Colegio Americano de Gastroenterología definen la ERGE como los síntomas o daño mucoso producido por el reflujo anormal de los contenidos gástricos al esófago.

Tráquea

Estómago

Garganta(Faringe)

Esófago

Diafragma

EsfínterEsofágicoSuperior (EES)

EsfínterEsofágicoInferior (EEI)

Esfínteresofágicoinferior cerrado

EEI abierto permitiendo el reflujo

Esófago

Píloro

EstómagoLíquido

Diafragma

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Variación Global de la Prevalecencia de la ERGE (4,9-12)

Reflujo Gastroesofágico(1,5,8)

La comida en el estómago se digiere parcialmente por el ácido estomacal y las enzimas. Normalmente, el contenido ácido parcialmente digerido en el estómago es enviado por el músculo estomacal hacia el intestino delgado para una digestión adicional. Con el reflujo esofágico, el contenido ácido estomacal fluye de regreso al esófago, ocasionalmente alcanza los pasajes respiratorios, causando inflamación y daño al esófago, así como también al pulmón y la laringe.

Epidemiología(9-12)

La prevalecencia de la ERGE (definida por una acidez /regurgitación ácida al menos semanal) es del 10 al 20 % en el mundo occidental y aproximadamente del 5% en Asia.

Definida por una acidez /regurgitación ácida al menos semanal

2.5-6.7%

10-20%

10.1-15.0%

15.1-20.0%

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NORTE AMÉRICA

LATINO AMÉRICA

EUROPA

ASIA

Reflujo Ácido(1,4,5,13)

Manifestaciones Clínicas(2,5,7,8)

Los síntomas más comunes de la ERGE son las agruras (pirosis), regurgitación y disfagia. Además, una variedad de manifestaciones extraesofágicas se han descrito, incluyendo broncoespasmo, laringitis y tos crónica.

Esófago

Estómago

Músculo del esfínter débil

Músculo del esfínter fuerte

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Signos y síntomas de ERGE y las posibles complicaciones (1,2,8,11,12,14-17)

Síntomas comunes

Acidez o agruras

Regurgitación

Disfagia (dicultad para tragar)

Síntomas poco comunes

Hipersalivación (sialorrea)

Naúsea

Odinofagia (dolor al tragar)

Manifestaciones extraesofágicas

Asma

Dolor en el pecho, no cardíaco

Tos crónica

Enfermedad dental

Sensación de llenura

Ronquera

Laringitis

Síntomas respiratorios

Síntomas de alarma(sugieren cáncer)

Disfagia

Odinofagia

Pérdidad de peso

Hematemesis

Heces obscuras o con sangre

Dolor del pecho

Ahogamiento

Factores que contribuyen a la propensión a la Enfermedad de Reflujo (1,4,8,9,13,15)

Factores que pueden exacerbar o contribuirlos síntomas(1,8,9,15)

Distensión gástrica (e.j., comidas voluminosas)Posición supina, particularmente la posición decúbito lateral derechaAgacharseCiertos alimentos o bebidas (e.j., alcohol, bebidas cafeinadas, bebidas carbonatadas, menta/hierba buena, chocolate, cítricos, alimentos ricos en grasa, leche, cebollas, ajo, comidas picantes, jugos de tomate)Excesiva actividad física (e.j., correr)

Factores de riesgo asociados con ERGE (1,8,9,15)

Estrés psicológico

Enfermedad psiquiátrica

Alcohol

Tabaquismo

Obesidad (índice de masa corporal > 30 kg/m2)

Antecedentes de la familia inmediata de acidez o enfermedad gastroesofágica

Uso de fármacos anti-inflamantorios no esteroides

Se debe obtener un historial farmacológico para identificar los agentes que puedan contribuir a los síntomas de la ERGE

Nitratos en: vegetalesde hojas verdes

Enzimas salivalesnitrato en la boca nitrito

Los factores que pueden contribuir a la propensión a la enfermedad de reflujo y que teóricamente incrementan la susceptibilidad al Esófago de Barret y al Adenocarcinoma se muestran a continuación. Estos factores son obesidad, erradicación o ausencia de infección por Helicobacter pylori y el metabolismo de nitratos. Los nitratos se ingieren a través de vegetales verdes, que se convierten en nitritos en la saliva, y se transforman en radicales libres de óxido nítrico en segundos al entrar en contacto con el ácido ascórbico del jugo gástrico.

Nitrato Sin ácidoascórbico en jugo gástrico

H. pylori

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Medicamentos que contribuyen a los síntomas de ERGE(1,8,9,15)

Mecanismo Medicamento

Disminución de lapresión del esfínteresofágicoinferior

α antagonistas adrenérgicos, agen-tes anticolinérgicos (o medicamentos con efectos anti-colinérgicos signicativos)

β2 agonistas adrenérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, diaze-pam, dopamina, estrógenos

MisoprostolNitratosProgesteronaTeofilina

Lesión directade la mucosaesofágica

Alendronato Aspirina Hidrato de cloral Hierro

Agentes anti-inflamatorios no esteroides, suplementos de potasio (libera-ción lenta)

Quinidina Tetraciclinas

Definición global de ERGE y sus síndromes constitutivos(1-3,8,10,15)

La ERGE es una condición que se desarrolla cuando el reflujo delcontenido gástrico causa síntomas molestos o complicaciones.

Síndromes Esofágicos

Síndromessintomáticos

1. Síndrome típico de reflujo

2. Síndrome de dolor de pecho por refllujo

1. Síndrome de tos por reflujo2. Síndrome de laringitis por reflujo3. Síndrome de asma por reflujo4. Síndrome de erosión dental por

reflujo

1. Esofagitis por reflujo 2. Estenosis por reflujo3. Esófago de Barrett4. Adenocarcinoma de esófago

1. Faringitis 2. Sinusitis 3. Fibrosis pulmonar idiopática 4. Otitis media recurrente

Síndromes conlesión esofágica

Asociacionesestablecidas

Asociacionespropuestas

Síndromes Extraesofágicos

Diagnóstico diferencial(1-3,8,15-18)

Enfermedad Características

Esofagitis por medicamentos Se presenta con disfagia u odinofagia.Esofagitis infecciosa Se presenta con disfagia u odinofagia.Trastornos motores esofágicos: acalasia, espasmo esofágico difuso, desórdenes de motilidad pásticos o hipertensivos (e.j., esófago en cascanueces)

Disfagia para líquidos y sólidos; también puede estar asociado con el dolor torácico.

Dispepsia no ulcerosaDesorden funcional, molestias en la líneamedia del abdomen superior como: llenura, distensión abdominal o náusea.

Esofagitis eosinofílicaEsofagitis alérgica; vómitos y dolor abdominal que mejora con el retiro de los alimentos desencadenantes.

Cáncer esofágico Se presenta con disfagia y pérdida de peso, a menudo en pacientes con ERGE de muchos años.

Enfermedad arterial coronaria

Dolor torácico que puede ser clínicamente indistinguible del dolor torácico asociado con la ERGE.

Endoscopia(3,10,11,15,19)

La esofagoscopia (con biopsia cuando sea necesario) debería ser la evaluación inicial si se sospecha de ERGE porque provee un mecanismo para la detección, estadificación y manejo de las manifestaciones esofágicas de la ERGE.

Más de la mitad de los pacientes en la comunidad o en la práctica general que experimentan acidez estomacal frecuentemente, no tienen ninguna evidencia endoscópica de rupturas de la mucosa (erosión o ulceración). Por lo tanto, una endoscopia negativa no excluye el diagnóstico de la ERGE.

Indicaciones para endoscopia (ASGE*)(10,11,15)

Síntomas persistentes o progresivos en pacientes bajo terapia.Síntomas de disfagia u odinofagia. Evidencias de sangrado gastrointestinal o anemia por deficiencia de hierroPresencia de una masa, estenosis o úlcera en un paciente con un esofagograma previo.Síntomas extraesofágicos de la ERGE.Síntomas esofágicos en un paciente inmunodeprimido.*Siglas en inglés de American Society for Gastrointestinal Endoscopy

Sistema de clasificación Savary-Miller de las lesiones esofágicas(15,20,21)

Grado Descripción

I Lesiones con eritema, exudado o erosiones superficiales; no confluentes.

II Lesiones con erosiones o exudado; confluentes que no cubren la totalidad de la circunferencia esofágica.

III Lesiones erosivas o exudativas que cubren toda la circunferencia.

IV Lesiones que envuelven la circunferencia del esófago; ulceraciónprofunda, estenosis o desarrollo de epitelio columnar.

V Epitelio de Barret aislado o relacionado con lesiones grado I a III

Clasificación Savary-Miller I(4,15,20,21)

La endoscopia muestra 4 áreas eritematosas separadas en un esófago distal(flechas).Grado I muestra una o más manchas rojizas supravestibulares no confluentes, con o sin exudado.

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Imágenes A) y B): La endoscopia muestra una erosión exudativa grande que ocupa aproximadamente el 30% de la circunferencia del esófago distal con eritema circundante. Grado II muestras lesiones erosivas y exudativas en el esófago distal, que pueden ser confluentes , pero no circunferenciales.

Clasificación Savary-Miller II(4,15,20,21)

B

A

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Clasificación Savary-Miller III(4,15,20,21)

La endoscopia muestra erosiones confluentes exudativas con exudados hemorrágicos que ocupan casi toda la circunferencia del esófago distal. Grado III se caracteriza por erosiones circunferenciales en el esófago distal, cubierto por exudado hemorrágico y pseudomembranoso.

Clasificación Savary-Miller IV(4,15,20,21)

A

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Clasificación Savary-Miller IV (Cont.)(4,15,20,21)

Imagen A) la endoscopia revela una estrecha estenosis en el esófago distal rodeado por un eritema grave y exudados hemorrágicos. Imagen B) la endoscopia muestra lenguas de Barrett extendiéndose por encima del epitelio escamoso rodeado por un eritema lineal y ulceraciones (flechas) . Imagen C) muestra erosiones en el esófago distal.

B

Barrett

C

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Prueba de los IBP(1,3,8,14,15)

La “Prueba de los IBP”, que consiste en una dosificación limitada de 1 a 2 semanas de omeprazol (40 a 80 mg por día en una o dos dosis divididas) o 5 días de prueba de lansoprazol (60 mg una vez al día) o 2 semanas de prueba de pantoprazol (40 mg 2 veces al día), puede ser una ayuda útil para descartar un diagnóstico de la ERGE, ya sea antes de una endoscopia o después de una endoscopia negativa.

Tasa de complicaciones de la ERGE(1,2,11,12,15)

Complicaciones Tasa de ocurrencia

Esófago de Barrett de 10 a 15%

Estenosis Esofágica de 4 a 20%

Ulceración del Esófago de 2 a 7%

Hemorragia Esofágica <2%

Perforación Esofágica <0.2%

Adenocarcinoma Esofágicocon Esófago de Barrett

0.5 a 0.07% /año

Monitoreo ambulatorio del pH esofágico(8,11,16,22)

El monitoreo ambulatorio de pH es útil para confirmar la enfermedad por reflujo gastroesofágico en pacientes con síntomas persistentes (si es típico o atípico), que no tienen evidencia de daño de la mucosa en la endoscopia, en particular, si una prueba de supresión ácida ha fallado. También se puede utilizar para controlar la idoneidad del tratamiento en los pacientes con síntomas continuos.

El monitoreo ambulatorio de pH se puede hacer ya sea con un catéter trans-nasal o colocando un dispositivo inalámbrico, con forma de cápsula que se fija a la mucosa del esófago distal. En cada caso, el sensor de pH está acoplado con registradores de datos portátiles compactos, y el análisis de datos computarizado.

Indicaciones para el registro del pH esofágico(15-18,22)

Anormalidad esofágicaEl registro del pH esofágico se indica para documentar la exposición anormal al ácido esofágico en un paciente con endoscopia negativa, considerado para la preparación quirúrgica antirreflujo (estudio de pH realizado después de un régimen de retención del medicamento antisecretor por ≥ una semana).Cirugía antirreflujoEl registro del pH esofágico se indica para evaluar a los pacientes después de la cirugía antirreflujo cuando se sospecha que tienen reflujo anormal continuo (estudio de pH realizado después de un régimen de retención del medicamento antisecretor por ≥ una semana).Endoscopia normal o equívocaEl registro del pH esofágico está indicado para evaluar pacientes con resultados endoscópicos normales o equívocos y con síntomas de reflujo que son refractarios a la terapia con inhibidores de la bomba de protones (el estudio de pH se realiza después de retener el régimen de medicamento antisecretor por ≥ una semana si el estudio se realizó para confirmar la exposición excesiva al ácido o mientras está tomando el régimen de medicamento antisecretor, si el síntoma de reflujo se correlaciona, debe medirse y registrarse) Detección del reflujo refractarioEl registro de pH esofágico posiblemente esté indicado para detectar el reflujo refractario en pacientes con dolor torácico, después de una evaluación cardíaca usando un esquema de asociación de los síntomas de reflujo, preferible con el cálculo de la probabilidad de asociación de síntomas (el estudio de pH se realiza después de una prueba con inhibidor de la bomba de protones de al menos 4 semanas)Manifestaciones OtorrinolaringológicasEl registro del pH esofágico posiblemente esté indicado para evaluar a un paciente con sospecha de manifestaciones otorrinolaringológicas (laringitis, faringitis, tos crónica) de la ERGE después que los síntomas no han respondido a por lo menos cuatro semanas de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (el estudio del pH se realiza mientras el paciente continúa tomando el régimen de medicamento antisecretor para documentar la adecuación del tratamiento).Reflujo Gastroesofágico ConcomitanteEl registro del pH esofágico posiblemente esté indicado para documentar la ERGE concomitante cuando aparece en el adulto asmático no alérgico que se sospecha de tener asma inducida por el reflujo (estudio de pH realizado despúes de la retención del medicamento antisecretor durante ≥ una semana).Nota: Un resultado positivo no prueba causalidad!Detección o verificación de la esofagitis por reflujoEl registro de pH esofágico no está indicado para detectar o verificar la esofagitis por reflujo (éste es un diagnóstico endoscópico).EL registro del pH esofágico no está indicado para evaluar el “reflujo alcalino.”

Manejo de ERGE(1,3,8,14-16) Modificaciones en la alimentación y el estilo de vida se deben considerar como una medida coadyuvante y no como una etapa independiente en el tratamiento de la ERGE. Los médicos deben considerar la posibilidad de consecuencias positivas y negativas en la calidad de vida del paciente con las modificaciones de estilo de vida, y la posibilidad de que los efectos beneficiosos puedan ser pequeños en comparación con los efectos supresores de ácido de los IBP y los ARH2.

Medidas no farmacológicas para reducirlos síntomas de ERGE(14-16)

Modificación Recomendable No Recomendableen general*

NoEvaluado

Alimentación Evitar bebidas carbonatadas y comidas voluminosas.

Evitar comidas grasosas, dulces (incluyendo el chocolate), comida picante y cebollas crudas, bebidas cafeinadas productos cítricos y jugos.

Evitar la menta/ hierba buena, leche, ajo, y jugos de tomate.

Estilo de vida Perder peso**Dejar de fumar**Evitar la excesivaactividad física(correr)***Dormir sobre el ladoizquierdo del cuerpo.

Evitar las bebidas alcohólicas.Dormir con la cabeza elevada.

Evitar la posición decúbito durante 3 horas después de una comida.

* Los cambios en la alimentación y el estilo de vida pueden no ser recomendables para todos en general, pero pueden ser útiles para pacientes individuales.** Recomendable porque la obesidad y el tabaquismo pueden ser factores de de riesgo para el cáncer de esófago distal.***El evitar la excesiva actividad física, particularmente el correr, es recomendable para las personas afectadas.

Jerarquía de la eficacia de los tratamientos farmacológicos (1-3,15,18 )

ARH 2 = Antagonista del Receptor H 2 HistaminaIBP =Inhibidor de la Bomba de Protones*El doble o la mitad de las terapias de IBP NO SE RECOMIENDAN para casos de ERGE no investigados. La mitad de la dosis sólo es posible con lansoprazol en suspensión, omeprazol en suspensión y grageas de pantoprazol.

Doble-dosis IBP*

Dosis-estándar IBP

Antiácidos

Media-dosis IBP*

Dosis estándar ARH2

Respuesta al Tratamiento Antisecretor(14,22,23)

Una respuesta sintomática al tratamiento antisecretor con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas H2 es frecuentemente considerado para apoyar el diagnóstico presuntivo de la ERGE. Los diferentes resultados pueden deberse a varios factores tales como el tipo y dosis del tratamiento antisecretor utilizado, las características específicas de la población, los puntos específicos, y las medidas estándar de referencia utilizadas para denir la ERGE.

Manejo médico de la ERGE(1,3,8,12,15,16)

Considerar otros

diagnósticos

Historial del paciente

ERGE leve Sin diagnóstico claro osíntomas de alarma

EGD

No

Terapia de mantenimineto

Si

Tratamiento más potente

Respuesta insatisfactoria

¿Esofagitis?Tratamiento menos potente

Buena respuesta

Recurrencia en > 3 meses

Buenarespuesta

Sin ERGE

EGD (si ya no se ha rea-lizado), manometría, estudio ambulatorio de pH hecho durante el tratamiento

Repita el curso del tratamiento agudo,

previo y efectivo

Tratamiento de prueba

EGD (si no se ha hecho aún) para

detectar Barrett y detectar/ erradicar

H. pylori.

Recurrencia en < 3 meses

Tratamiento más potente

Considerar la cirugía antirreflujo

Reanudar indefinidamente el tratamiento previo

efectivo

Respuesta insatisfactoria

Respuesta insatisfactoria o preferencia del paciente

ERGE severo

Respuesta insatisfactoria

Terapia aguda

Medicamentos usados para tratar el reflujo ácidoTipo de Medicina Nombre Genérico

Antiácidos Carbonato de calcio

Hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio,dimeticona y magaldrato.

Bloqueadores de los receptores de Histamina

Ranitidina

Famotidina

Cimetidina

Inhibidores de Bomba de Protones

Omeprazol

Esomeprazol

Pantoprazol (Zurcal®, Tecta® )

Lansoprazol

Regímenes de dosificación de inhibidores de la bomba de protones en el tratamiento de ERGE

FármacoRecomendación vía oral Ajuste de la dosis en casos con

insuficiencia renal/hepáticaTratamiento InicialEsomeprazol 40 mg q.d. durante 4

semanas; tratamiento adicional de 4 semanas en pacientes cuya esofagitis no se haya curado o presenten síntomas persistentes.

No exceda 20 mg/d en pacientes con insuficiencia hepática grave (Child Pugh Clase C). No es necesario ajustar la dosis en casos de insuficiencia hepática leve o moderada (Child Pugh Clases A y B).

Lansoprazol 30 mg q.d. por un periodo de 4 a 8 semanas.

El ajuste de la dosis se debe considerar en pacientes con enfermedad hepática grave.

Omeprazol 20 - 40 mg q.d. durante 4 a 8 semanas.

No requiere ajuste.

Pantoprazol(Zurcal®, Tecta®)

40 mg q.d. durante 4 a 8 semanas de tratamiento. La mayoría de los pacientes cicatrizan en ese lapso de tiempo.

En pacientes con daño hepático severo la dosis debe ser reducida a 20 mg al día ó 40 mg cada tercer día.

Rabeprazol 20 mg q.d. durante 4a 8 semanas.

Use con precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave.

(3,11,14,19)

(11,14,15,23)

Remisión completa, curación confirmada endoscópicamente y tasas de alivio de los síntomas (%) después de 8 y 12 semanas (28)

Duración del tratamiento

8 semanas 12 semanas

ITT PP ITT PP

Remisión completa

Pantoprazol 69 86 76† 93†

Esomeprazol 70 84 76† 90†

IC [−8.0, +∞] [−4.6, +∞] [−7.0, +∞] [−2.9, +∞]

Curación endoscópica confirmada

Pantoprazol 86 94 91 98*

Esomeprazol 83 90 98 94*

IC [−3.01, 8.68] [−0.80, 9.59] [−1.75, 9.59] [0.02, 7.27]

Alivio de síntomas

Pantoprazol 77 90 79 95

Esomeprazol 75 89 77 92

IC [−5.3, 8.6] [−4.9, 6.8] [−4.7, 8.8] [−1.8, 7.9]

Abreviaturas: ITT, intención de tratar, PP, por protocolo, IC, intervalo de confianza de la diferencia.* superioridad de pantoprazol (IC por encima de 0); † criterio de resultado primario. Reproducido con permiso de Bardhan KD, Achim A, Riddermann T et al 2007. Un ensayo clínico comparando pantoprazol y esomeprazol para explorar el concepto de lograr “remisión completa” en la enfermedad de reflujo gastro-esofágico. Aliment Pharmacol Ther, 25:1461-69.

Intervenciones Quirúrgicas(11,14,15,29-32)

La terapia médica es el manejo de primera línea de la ERGE. En parte se debe a las preocupaciones sobre la seguridad a largo plazo y los costos de la terapia con IBP, la cirugía realizada por un cirujano experto continúa siendo una alternativa válida frente a una terapia de mantenimiento a largo plazo con IBP bien documentado de la ERGE. La intervención quirúrgica, como la funduplicatura de Nissen abierta o laparoscópica (LNF o ONF, respectivamente), puede ser necesaria en determinados pacientes. Un especialista debe ser consultado para ayudar a determinar la conveniencia de la cirugía antirreflujo versus el tratamiento farmacológico.

Funduplicatura de Nissen(4,11,14,15)

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Interacción de los fármacos con los antiácidosFármaco Interactuante* Componente Antiácido

Aluminio Calcio Magnesio Bicarbonato de sodio

Magnesio/

aluminio

Alopurinol

Aspirina

Atenolol

Atevirdine

Cefpodoximaproxetil

Flecainida

Hierro

Isoniacida

Ketoconazol

Penicilamina

Quinidina

Quinolonas

Sulfonato de sodio de poliestireno

Sulfonilureas

Aminas simpa-ticomiméticas

Tetraciclinas

Tocainida

(11,14,15)

Interacción de los fármacos con los antiácidos (Cont.)Fármaco Interactuante* Recomendaciones para el manejo de minimizar el riesgo

Alopurinol Administrar el alopurinol al menos 3 horas antes, o 6 horas después del antiácido

Aspirina Ajustes en la dosis de salicilato pueden ser necesarios

Atenolol Administrar atenolol al menos 2 horas antes, o 6 horas después del antiácido

Atevirdine Dosis separadas por 2 o 3 horas

Cefpodoximaproxetil

No administrar antiácidos por al menos 2 horas antes odespués del antibiótico

Flecainida Monitorear las concentraciones de flecainida

Hierro Administración separada tanto como sea posible

Isoniacida Administrar la isoniacida 2 horas, o 6 horas después del antiácido

Ketoconazol Evitar los antiácidos 2 horas antes, o tomarlos después del ketoconazol

Penicilamina Administrar la penicilamina 2 horas antes, o 6 horas después de los antiácidos

Quinidina Monitorear por efectos alterados de la quinidina

Quinolonas Administrar el antibiótico al menos 2 horas antes, o 6 horas después del antiácido

Sulfonato de sodio de poliestireno

Considerar alternativas a los antiácidos, o espaciar losfármacos lo más alejados posible

Sulfonilureas Administrar la sulfonilurea 2 horas antes, o despúes del antiácido

Aminas sim-paticomimé-ticas

Considerar un antiácido alternativa; monitorear para efectos mejorados del fármaco interactuante

Tetraciclinas Administrar las tetraciclinas 2 horas antes, o 6 horas después de los antiácidos

Tocainida Monitorear el estado clínico y electrocardiogramas

El efecto farmacológico es (disminuido) o (incrementado) por los antiácidos.*El uso concomitante puede causar alcalosis metabólica.

(11,14,15)

Interacciones de determinados fármacos con los antagonistas de los receptores de histamina H2 (11,14,15)

ARH2 Agente interactuante

Cimetidina Alfentanil LidocaínaAmiodarona MeperidinaBenzodiazepinas (diazepam, clordiazepóxido, alprazolam y triazolam)

Metformina

β-bloqueantes (propranolol, metoprolol, labetalol y pindolol)

Antidepresivos tricíclicos (desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, amitriptilina)

Bloqueadores de los canales de calcio (verapamil, diltiazem, nifedipina, nimodipina, nisoldipina y nitrendipina)

Sulfonilureas (glibenclamida, glipizida, tolbutamida)

Carbamazepina ParoxetinaCarmustina FenitoínaCisaprida PraziquantelClozapina ProcainamidaFlecainida PropafenonaQuinidina TacrinaTeolina NicotinaWarfarinaFluconazol KetoconazolItraconazol

Ranitidina (y probablementeotros ARH 2 )

Salicilatos Se puede incrementar la concentración de salicilatos en pacientes que toman dosis altas de aspirina (>3.9g/d)

Nizatidina SalicilatosRanitidina Procainamida SulfonilureasCimetidina Famotidina Nizatidina Ranitidina

Antiácidos AnticolinérgicosMetoclopramida

Interacciones de determinados fármacos con los antagonistas de los receptores de histamina H2(Cont.)(11,14,15)

ARH2 Agente interactuante

Cimetidina concentraciones séricas de los fármacos interactuantes: causan la potenciación de los efectos terapéuticos y, en algunos casos, los síntomas de toxicidad. Supervisar la terapia concurrente con ARH2; si es que procede, extraiga las concentraciones séricas de los fármacos interactuantes; considere alternativas a la cimetidina, si es que conviene. Debe evitarse el uso concomitante de warfarina y cimetidina.

concentraciones séricas de los fármacos interactuantes

Ranitidina (y probablemente otros ARH 2)

Absorción debida al pH intragástrico

Nizatidina Puede incrementar la concentración de salicilato en pacientes que toman dosis altas de aspirina (3.9 g/d)

Ranitidina Puede las concentraciones séricas o el efecto de los fármacos interactuantes

Cimetidina Famotidina Nizatidina Ranitidina

Los fármacos interactuantes pueden disminuir la absorción de cimetidina y ranitidina; sin embargo hay conflicto de datos. Evitar la administración simultánea. La biodisponibilidad de famotidina y nizatidina puede disminuir, pero ninguna precaución especial es necesaria.

Interacciones de determinados fármacos con los Inhibidores de la Bomba de Protones (11,14,15,29-32)

Inhibidor de la bomba de

protones Fármaco (s)

interactuante Efecto

Lansopra-zol

Cafeína, Teofilina

Las concentraciones séricas de los fármacos interactuantes pueden disminuir debido al incremento de la expulsión.

Esomepra-zol Omeprazol

Benzodia-zepinas (Diazepam, Flurazepam, Triazolam)

El omeprazol inhibe el metabolismo y puede causar de las concentraciones séricas de las drogas interactuantes. Puede potenciar los efectos terapéuticos y, en algunos casos, síntomas de toxicidad.

Omeprazol Carbama-zepina, Ciclosporina, Fenitoína, Warfarina

El omeprazol inhibe el metabolismo y puede causar de las concentraciones séricas de las drogas interactuantes. Puede potenciar los efectos terapéuticos y, en algunos casos, síntomas de toxicidad. Monitorear los exámenes de laboratorio o las concentraciones séricas de los fármacos interactuantes si procede; cambie el fármaco interactuante si es necesario.

Inhibidor de la

bomba de protones

Fármaco (s) interac-tuante

Efecto

Pantoprazol (Zurcal®, Tecta®)

El Pantoprazol se metaboliza principalmente por CYP3A4 y 2C19, pero presenta una menor afinidad por éstas enzimas en la fase I del citocromo P450 que omeprazol.

En contraste con esté último, pantoprazol se conjuga adicionalmente con sulfato por el metabolismo hepático de la fase II.

Estas dos diferencias pueden explicar por qué pantoprazol no interfiere con el metabolismo de cualquier otra droga hasta ahora probada en seres humanos.

Todos los agentes

Delavirdina, Indinavir,Itraconazol,Ketoconazol

Absorción; concentración sérica de los fármacos interactu-antes debido al incremento del pH gástrico.

LansoprazolOmeprazol

Sucralfato y la absorción retrasada de IBP; Biodisponibilidad de cerca del 17%. Tome IBPs ≥30 min antes del sucralfato

Interacciones de determinados fármacos con los Inhibidores de la Bomba de Protones (Cont.) (11,14,15,27-29)

Bibliografía

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Autor: Tetyana Bareziak, MD;Correcciones: Beatriz Braga y Margarida Matias;Edición: Maryna Apalayka;Consultor: Énio Pestana, MD;Revisión nal y bibliografía: Siddhant Kapoor, MD;Artes y Diseño: Vanessa Augusto and João Freitas; Ilustración: Pedro Cravinho and Gonçalo Alho

ISBN: 978-989-8568-07-6 Editorial: Ediciones PLM del Ecuador All rights reserved.All rights reserved.(The Publisher)

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