ANEMIA HEMOLTICA

[ANEMIA HEMOLTICA]PRODUCTOS BIOLGICOS

I. Generalidades

1.1. EritrocitosEl hemate (eritrocito, glbulo rojo) es la clula ms numerosa de la sangre (4-5 X 1012/l). Su vida media en la circulacin es de 120 a 140 das. Tiene forma de disco bicncavo, anucleado, de 7,5 m de dimetro, 2 m de espesor en la periferia, 1 m en su parte central y un volumen de 90 fl. El exceso de superficie en relacin con el volumen contribuye a su deformabilidad, lo que es clave para su funcin.

La actividad ms importante del eritrocito es la distribucin de oxgeno a los tejidos y la retirada de dixido de carbono de los mismos. Para cumplir dicha funcin, el eritrocito cuenta con una estructura bsica constituida por tres partes que interactan entre s, a saber: la membrana, la hemoglobina y los componentes no hemoglobnicos.

1.1.1. Estructura del Eritrocito

Membrana

Como todas las membranas biolgicas, est compuesta por lpidos, protenas y carbohidratos, distribuidos de tal forma que le aseguran al eritrocito su forma circular discoide y lo ayudan a mantener la deformabilidad y la elasticidad necesarias para los mltiples pasos que realiza a travs de los estrechos capilares de la microvasculatura. Adems, dicha composicin le permite al eritrocito el control de su propio medio interno de aniones, cationes y agua. Su cara externa, cargada negativamente, deja difundir aniones libremente y aporta las fuerzas repulsivas electrostticas necesarias para evitar que se adhiera o agregue al endotelio. La membrana eritrocitaria es responsable, adems, de su diversidad antignica.

Lpidos

Constituyen aproximadamente el 40% de la membrana del hemate y estn representados bsicamente por fosfolpidos, colesterol no esterificado y escasos glicolpidos. Se disponen formando una doble capa en la que los fosfolpidos y el colesterol no esterificado se distribuyen equimolecularmente.Las porciones hidrfilas de los fosfolpidos estn en contacto con las soluciones acuosas del interior y del exterior de la clula, mientras que los grupos hidrfobos, conjuntamente con el colesterol, se orientan hacia la parte interna de la bicapa. En la doble capa, los cuatro fosfolpidos ms importantes estn distribuidos irregularmente; as, la fosfatidilcolina y la esfingomielina se ubican predominantemente en la capa externa, y la fosfatidiletanolamina, y la fosfatidilserina, junto con los constituyentes fosfoinosticos menores, hacia la capa interna. El colesterol se encuentra distribuido igualmente entre las dos capas. El confinamiento de la fosfatidilserina hacia la parte interna le asegura la supervivencia al eritrocito, puesto que el macrfago reconoce y fagocita a los eritrocitos que la exponen hacia la superficie externa. Tal confinamiento evita igualmente la adhesin de los eritrocitos a las clulas del endotelio vascular. La proporcin de colesterol/fosfolpidos es un factor determinante de la deformabilidad de la membrana, de modo que un aumento de colesterol tiende a hacer a la membrana ms rgida y a producir los cambios de forma, que se conocen como acantocitosis.

Los lpidos de la membrana del hemate estn en continuo y lento intercambio con los lpidos del plasma, de forma que los cambios en la composicin lipdica del plasma que pueden ocurrir en algunas enfermedades (por ejemplo, hepatopatas) son responsables de los cambios que se observan en la morfologa de los hemates en dichas patologas.

Protenas

Constituyen el 50% de la membrana del hemate y comprenden dos grandes grupos: las protenas integrales y las del esqueleto o perifricas, ambas estudiadas mediante tcnicas de electroforesis en geles de poliacrilamida, que las separa segn su peso molecular en diferentes bandas fcilmente identificables.

Las protenas integrales se hallan parcial o totalmente integradas en la bicapa lipdica, a la que se unen mediante enlaces de carcter apolar, de manera que pueden desplazarse a lo largo de la misma libremente. Se han caracterizado ms de 50 protenas integrales; la mayora son glicoprotenas ricas en cido silico, con los residuos hidrocarbonados dispuestos hacia el exterior de la membrana, lo que contribuye a formar los grupos sanguneos y otros determinantes antignicos en una estructura denominada glicoclix. Las ms importantes son la banda 3 y las glicoforinas, las cuales participan en el mantenimiento de la forma eritrocitaria mediante anclajes o interacciones verticales con protenas del citoesqueleto, lo que permite la fijacin de este ltimo a la capa lipdica. La banda 3 mantiene contacto con la ankirina (protena 2,1) y las protenas 4,1 y 4,2, mientras que la glicoforina C se une a la protena 4,1.

La funcin de las protenas integrales es variada, algunas sirven como protenas de transporte, otras, como molculas de adhesin, algunas como receptoras de seales, y a otras no se les conoce su actividad. Entre las que cumplen funciones de transporte estn: la banda 3 (transportadora de iones cloro y bicarbonato); acuaforina (transporte de agua); glut1 (transportadora de glucosa y de cido dehidroascrbico), protena antignica Kidd (transportadora de urea); glicoprotena asociada al Rh(transportadora de gases, probablemente dixido de carbono) y ATPasa (bombas enzimticas reguladoras del intercambio de sodio y potasio transmembrana). Como molcula de adhesin, funciona la protena de membrana ICAM-4, que interacta con integrinas y lamininas.

Las protenas perifricas forman la malla interna o citoesqueleto del hemate y estn en ntimo contacto con la hemoglobina. Estas protenas se disocian fcilmente de la membrana, son relativamente solubles en medio acuoso y juegan un papel clave en la forma del hemate. Las ms importantes son la espectrina, la actina (protena5), la ankirina (protena 2,1), la protena 4,1, la aducina, la dematina, la tropomiosina y la tropomodulina. La ms abundante es la espectrina, que es una protena fibrilar compuesta por dos cadenas (alfa y beta), que interactan entre s y con el resto de las protenas citadas, lo que confiere estabilidad estructural al esqueleto y permite la caracterstica deformabilidad del eritrocito.

Carbohidratos

Suponen el 10% de la membrana del hemate y estn presentes como glicolpidos y glicoprotenas. Suelen actuar como determinantes antignicos de sistemas de grupos sanguneos como el ABO, Lewis, Ii, etc.

Hemoglobina

Representa aproximadamente un tercio del volumen del eritrocito. Es una molcula de 68 KD constituida por cuatro subunidades, cada una de ellas compuesta por una cadena de globina (subunidad proteica) y por un grupo hemo. Las cuatro cadenas de globina se disponen en parejas de dos globinas idnticas (p. ej., a2 b2), y forman una estructura globular con unos huecos o cavidades donde se ubican los grupos hemo. Cada uno de stos est compuesto por un anillo de protoporfirina y hierro que se une a la cadena de globina por un enlace covalente en sitios especficos de la cadena polipeptdica.

Las cadenas de globina dejan tambin un espacio en su regin central, para el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) de gran importancia funcional. El 65% de la hemoglobina se sintetiza en el eritroblasto, y el 35%, en el reticulocito.

Globinas: el ser humano puede sintetizar seis tipos diferentes de cadenas de globina: alfa (a), beta(b), gamma (g), delta (d), psilon (e) y zeta (z), codificadas por genes situados en los cromosomas 11 y 16. Cada molcula de hemoglobina contiene cuatro cadenas, iguales dos a dos. La sntesis de las diferentes cadenas de globina va cambiando durante el desarrollo, de manera que en el feto predomina la hemoglobina F (a2g2), mientras que en el adulto el 96% es hemoglobina A (a2b2). El conocimiento de la secuencia de aparicin de las cadenas de globina permite comprender la patogenia y clnica de los sndromes talasmicos.

Grupo hemo: compuesto por protoporfirina IX y Fe++. La sntesis de protoporfirina se realiza en las mitocondrias tras mltiples reacciones enzimticas a partir de la glicina y el succinil-CoA, que son transformados en cido delta aminolevulnico (ALA) por medio del ALA-sintetasa y la vitaminaB6. El hierro en estado reducido (Fe++) se incorpora al anillo de la porfirina por accin de la enzima hemosintetasa o ferroquelatasa. Cuando al grupo hemo se oxida (Fe+++), la hemoglobina se convierte en metahemoglobina y pierde su capacidad de unin con el oxgeno.

Componentes no hemoglobnicos

Son representados por agua, sales, sustratos, cofactores y enzimas que permiten al glbulo rojo realizar las actividades metablicas para obtener la energa necesaria para su supervivencia.

Como el eritrocito carece de ncleo y de la mayora de organelas como mitocondrias, no puede sintetizar lpidos o protenas, ni utilizar el metabolismo oxidativo. El eritrocito obtiene la energa a travs de diversas vas metablicas que permiten la formacin de cuatro sustancias fundamentales para la funcin de la hemoglobina y para el mantenimiento de las caractersticas fsicas que necesita el hemate para sobrevivir en la circulacin.

Trifosfato de adenosina (ATP), que aporta la energa para:

El mantenimiento de la forma y flexibilidad del hemate. El mantenimiento de los lpidos de la membrana. La puesta en marcha y mantenimiento de las bombas metablicas que controlan el flujo del sodio y del potasio transmembrana.

Dinucletido de nicotinamida reducido (NADH), necesario para reducir el hierro de la metahemoglobina.

Glutatin reducido (GSH), necesario para proteger a la hemoglobina de la desnaturalizacin oxidativa producida por los perxidos.

2,3-disfosfoglicerato (2,3-DPG), requerido para facilitar la liberacin de oxgeno desde la hemoglobina en los tejidos e implicado en las reacciones con las protenas del citoesqueleto de la membrana para el mantenimiento de la deformablidad normal del hemate.

1.1.2. Antgenos y Anticuerpos Eritrocitarios

En la membrana del hemate se encuentran muchos antgenos de grupo sanguneo. Su especificidad inmunolgica proviene de pequeas diferencias en los monosacridos terminales o ramificaciones de las numerosas cadenas cortas de hidratos de carbono fijados a las protenas y lpidos de la membrana.Se han descrito dos clases de anticuerpos eritrocitarios:Anticuerpos IgM: Tambin denominados anticuerpos completos o aglutininas salinas. Dado que todas las molculas de anticuerpo poseen dos puntos de combinacin de antgeno, un punto de combinacin de una molcula de IgM reacciona varias veces con un antgeno de un hemate, y el segundo punto igualmente reacciona en ciertos casos con un antgeno de otro hemate, por lo que los anticuerpos IgM aglutinan hemates en solucin salina motivo por el cual se denominan anticuerpos completos.Los anticuerpos IgM son particularmente reactivos en fro, combinan el complemento con los eritrocitos y acarrean en ocasiones una enrgica hemlisis intravascular.Anticuerpos IgG: Son llamados anticuerpos incompletos o bloqueantes. Son ms pequeas que los anticuerpos IgM, aunque cada molcula de IgG posee tambin dos puntos de combinacin una sola de estas molculas puede reaccionar con dos eritrocitos suspendidos en solucin salina pues estn demasiado separados, por lo tanto, los anticuerpos IgG recubren, pero no aglutinan los hemates en solucin salina. Adems al ocupar los puntos de combinacin bloquean a veces la aglutinacin por anticuerpos IgM. Entre los anticuerpos IgG tenemos a los autoanticuerpos calientes que se encuentran en las anemias hemolticas autoinmunes ideopticas o adquiridas secundariamente y acarrean hemlisis relacionada con medicamentos.

1.2. Anemia

La anemia se define como una concentracin baja de hemoglobina en la sangre. Se detecta mediante un anlisis de laboratorio en el que se descubre un nivel de hemoglobina en la sangre menor de lo normal. Puede acompaarse de otros parmetros alterados, como disminucin del nmero de glbulos rojos, o disminucin del hematocrito, pero no es correcto definirla como disminucin de la cantidad de glbulos rojos, pues estas clulas sanguneas pueden variar considerablemente en tamao, en ocasiones el nmero de glbulos rojos es normal y sin embargo existe anemia. La anemia no es una enfermedad, sino un signo que puede estar originado por mltiples causas, una de las ms frecuentes es la deficiencia de hierro, bien por ingesta insuficiente de este mineral en la alimentacin, o por prdidas excesivas debido a hemorragias.1.3. Hemlisis

Durante el proceso de envejecimiento del eritrocito, disminuye su actividad metablica (agotamiento de sus sistemas enzimticos), decrecen sus reservas de ATP y se pierde progresivamente su capacidad transportadora de oxgeno. Eventualmente la clula es atrapada en un sinusoide esplnico, fragmentada y fagocitada por macrfagos del sistema reticuloendotelial.Cerca de 1/120 del nmero total de eritrocitos seniles (cerca 90%) son ingeridos y desintegrados por este sistema retculo-endotelial. De los productos resultantes el hierro es reutilizado por el organismo, la globina va al depsito de protenas y la bilirrubina, unida a la albmina, a al hgado donde es conjugada y se elimina por la bilis.Menos del 10 % de los eritrocitos viejos son destruidos en la circulacin. La pequea cantidad de hemoglobina liberada se une a la haptoglobina del plasma y la molcula combinada es removida de la circulacin por las clulas del sistema retculo endotelial; si la cantidad de hemoglobina libre excede la capacidad de ligacin de la haptoglobina, sta puede salir de la orina (la hemoglobina libre se excreta por el rin) o convertirse en un compuesto como metamalbmina que es captada por el sistema retculo endotelial, o pasar a metahemoglobina que bien puede ser tomada por el sistema reticuloendotelial o ser eliminadas por los riones. La hemoglobina filtrada es reabsorbida por el tubo proximal, donde es catalizada in situ y el hierro del heme es incorporado a las protenas en forma de hemosiderina o ferritina.La presencia de hemosiderina en la orina, detectada por el azl de Prusia, indica que hay excesiva hemlisis intravascular. A veces se puede presentar el dilema clnico de si lo que se observa en la orina es hemoglobina o mioglobina. Una forma prctica de diferenciarla es centrifugar una muestra de sangre anticoagulada y observar el plasma. Si es rojizo es hemoglobinuria. En la mioglobinuria el color del plasma es normal.

II. Anemia

2.1. Concepto:

La anemia es el descenso de la masa eritrocitaria de un individuo y supone una hipoxia hstica porque implica la incapacidad funcional de la sangre para liberar oxgeno a los tejidos.

Generalmente, cuando hablamos de anemia, hacemos referencia a una disminucin en el nmero de hemates, en el valor del hematocrito (Hcto.), o en la concentracin de hemoglobina (Hb) de la sangre en un sujeto concreto al ser comparado con un grupo normal. Pero, como veremos en captulos posteriores, hay anemias con nmero normal de hemates, o en las que el problema no es tanto la concentracin de Hb como su incompetencia funcional para la liberacin de oxgeno.

Teniendo en cuenta los valores de normalidad descritos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se establecen los siguientes criterios de anemia en adultos:

No obstante, es el paciente concreto el que hay que considerar. As, por ejemplo, un varn sano que en revisiones anuales haba presentado cifras de Hb de 17 g/dl, y al que en un determinado momento se le objetiva 14,5 g/dl de Hb, requiere un estudio para tratar de explicar la disminucin de un parmetro que, sin embargo, es normal si lo comparamos con el grupo normal estadstico.

En determinadas situaciones fisiolgicas (embarazo) o patolgicas (hiperviscosidad, hiperhidratacin, cirrosis, nefrosis, hiperesplenismo), debido al aumento del volumen plasmtico total, se produce una disminucin relativa en la concentracin de Hb y en el valor del Hcto. por hemodilucin, sin que se trate de una anemia realmente, y sin que se afecte la oxigenacin tisular (seudoanemias o anemias relativas). Tambin hay que considerar los valores falsamente normales de dichos parmetros en casos de hemoconcentracin, como en deshidratados y grandes quemados.

2.2. Fisiopatologa

La anemia supone la hipoxia de rganos y tejidos, lo que determina la alteracin funcional de muchos de ellos, especialmente de aquellos que precisan ms aporte de oxgeno (sistema musculoesqueltico, corazn, sistema nervioso central).

Para facilitar la oxigenacin tisular, el organismo pone en marcha una serie de mecanismos de compensacin:

Incrementando la concentracin intracelular de 2,3-DPG intraeritrocitario, enzima que, al favorecer la desviacin hacia la derecha de la curva de disociacin de oxgeno de la Hb y mejorar su capacidad para liberar oxgeno, logra mayor eficacia en la oxigenacin tisular.

Con el mismo objetivo de mejorar la oxigenacin, se produce una aceleracin de la frecuencia respiratoria y cardiaca, con un aumento del gasto cardiaco, facilitado por la disminucin de las resistencias perifricas y la viscosidad sangunea.

Redistribucin del flujo sanguneo, aumentndolo en los tejidos que ms lo precisan (miocardio, cerebro, msculos); para ello se produce una vasoconstriccin selectiva en otras zonas como el sistema esplcnico, el tejido celular subcutneo (que ocasiona palidez), rin, etc.

Aumento de la liberacin de eritropoyetina (de 10 mU/ml en condiciones basales hasta 10.000 mU/ml), lo que provoca un incremento de la eritropoyesis hasta 6-10 veces, que se refleja en una reduccin en la maduracin eritrocitaria de 3-4 das, y en un aumento del nmero de reticulocitos y del tamao de los eritrocitos maduros.

La eficacia en el grado de compensacin de la anemia que consigue el organismo est determinada por una serie de factores, siendo de gran importancia la velocidad de instauracin de la misma. As, en la hemorragia aguda, la disminucin de un 30% de la masa de eritrocitos puede producir rpidamente un shock hipovolmico, mientras que, si la instauracin es lenta, con anemias de igual gravedad, es usual encontrar pacientes asintomticos.

La edad y el estado cardiovascular del paciente condicionan tambin los sntomas de anemia. Los sujetos jvenes toleran concentraciones bajas de Hb mejor que los de edad avanzada, en los que puede coexistir un compromiso de oxigenacin miocrdica.

El grado de reduccin en la capacidad de transporte y liberacin de oxgeno por la Hb determina la clnica en cada paciente concreto. La Hb S, por ejemplo, oxigena mejor que la Hb A y, por tanto, niveles ms bajos de Hb S son tolerados mejor que niveles superiores de Hb A.

La gravedad en la disminucin de la concentracin de Hb es un factor condicionante de las manifestaciones clnicas en s mismo; as, en niveles de Hb de 6 g/dl, son ms graves que niveles de 8 g/dl, aunque esto pueda verse modificado por los factores anteriormente referidos.

2.3. Manifestaciones Clnicas

Son el resultado de la hipoxia tisular y, sobre todo, de los mecanismos de compensacin. Dichas manifestaciones varan en funcin del estado general previo del paciente, de la rapidez de instauracin del cuadro, de la cuanta del descenso y del grado de actividad del sujeto.

Piel y mucosas

La palidez es uno de los signos ms caractersticos de anemia. Las localizaciones idneas para explorar la palidez son las mucosas de la conjuntiva ocular, la mucosa del velo del paladar y la regin subungueal.

Sistema muscular

Algunos sntomas son cansancio, laxitud, debilidad muscular generalizada, calambres, intolerancia al esfuerzo. La prdida de fuerza es el ms comn en el sndrome anmico.

Sistema cardiocirculatorio

Disnea, taquicardia, palpitaciones, soplos cardiacos, pulsos saltones, signos de insuficiencia cardiaca y sncope son algunos sntomas asociados. Tambin puede aparecer angina de pecho, con los signos en el electrocardiograma (ECG) caractersticos de hipoxia miocrdica (inversin de la onda T y descenso del segmento ST). En las anemias de etiologa hemorrgica, habr hipotensin postural y, en casos de hemorragia aguda grave, shock hipovolmico. Aunque depende del estado hemodinmico previo de los pacientes, en general los signos y sntomas de insuficiencia cardiaca comienzan a desarrollarse cuando la Hb desciende por debajo de 7 g/dl.

Sistema nervioso

Se observan cefalea, acfenos (tinnitus), irritabilidad, cambios de humor, vrtigo, incapacidad para concentrarse, prdida de memoria, respiracin de Cheyne-Stokes durante el sueo, somnolencia o insomnio, miodesopsias o visin de moscas volantes.

Sistema gastrointestinal

Las manifestaciones son anorexia, digestiones pesadas, nuseas y alteraciones del ritmo intestinal (estreimiento).

Sistema genitourinario

Se produce amenorrea y disminucin de la libido. La vasoconstriccin condiciona una disminucin del flujo y filtracin glomerular que, unido a la hipersecrecin de aldosterona, provoca la retencin de sal y lquidos en el espacio extravascular y edemas en las extremidades.

La anemia no es en s misma una enfermedad, sino, generalmente, un signo patolgico y, por tanto, el paciente con anemia presentar, adems la clnica de la enfermedad subyacente.

2.4. Evaluacin de la anemia

El estudio de todo paciente con anemia debe incluir las pruebas que se detallan a continuacin:

Hemograma completo

Los contadores electrnicos aportan automticamente el nmero de hemates, el valor de Hg en g/dl, valor del Hcto. e ndices corpusculares: volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM) y concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM), cuyos valores normales se expresan en la tabla.

El VCM es expresin de la media de los volmenes de los hemates y es extraordinariamente til para establecer una primera orientacin etiolgica y fisiopatolgica de la anemia; la HCM informa de la cantidad de Hb en cada hemate, y la CHCM, de la relacin entre el VCM y la HCM. Otros parmetros que aportan los contadores automticos son la ampliacin de la curva de distribucin eritrocitaria (ADE), el nmero de leucocitos con la frmula leucocitaria en porcentajes y nmero absoluto, y la cifra de plaquetas con el VPM. La ADE es un coeficiente de variacin que indica la anisocitosis, y su valor normal es de 13 1,5. El volumen plaquetario medio (VPM) suele tener una correlacin inversa con el nmero de plaquetas.

Estudio del frotis de sangre perifrica

Se define como la observacin al microscopio de una gota de sangre adecuadamente extendida sobre un porta, y teida con un colorante apropiado (May Grnwald Giemsa). El frotis de sangre perifrica (SP) aporta informacin sobre la morfologa de los hemates, el tamao de los mismos y su contenido de Hb, la presencia de inclusiones y la policromatofilia.

Tambin ofrece datos sobre los otros componentes celulares de la sangre. Aunque los contadores electrnicos nos dan una medida exacta y reproducible del tamao de los hemates y de su concentracin de Hb, el frotis es til para confirmar estas medidas, ya que, en algunos procesos, las alteraciones del tamao o concentracin de Hb afectan a una pequea proporcin de hemates, que pasan desapercibidos en los ndices corpusculares que reflejan valores medios.

Alteraciones del tamao: anisocitosis (hemates de tamaos diferentes), macrocitosis (aumento), microcitosis (disminucin).

Macrocitosis: se observa en las anemias megaloblsticas, en la reticulocitosis y en recin nacidos.

Microcitosis: en los dficits de hierro, en las talasemias y en anemias sideroblsticas.

Anisocitosis: comn en las anemias ferropnicas y megaloblsticas y en la diseritropoyesis.

Alteraciones de la forma: la forma de los hemates slo puede evaluarse mediante la observacin del frotis y muchas veces es clave para el diagnstico de anemias congnitas o adquiridas. Genricamente, se denomina poiquilocitosis a las alteraciones de la forma de los eritrocitos, pudiendo distinguirse:

Esferocitos: clulas densas, sin palidez central, de pequeo tamao. Por ejemplo, en la esferocitosis hereditaria, anemia hemoltica inmune, dficit deG6PDH.

Eliptocitos: hemates en forma de elipse u ovalada. Por ejemplo, en la eliptocitosis hereditaria, talasemia, ferropenia, anemias mieloptsicas.

Clulas falciformes: en forma de hoz; caractersticas de la hemoglobinopata S.

Con frecuencia, la sospecha diagnstica de anemia hemoltica microangioptica (coagulacin intravascular diseminada [CID], prpura trombocitopnica trombtica [PTT], sndrome urmico hemoltico [SHU]) parte de la observacin de esquistocitos o hemates rotos en el frotis. Tambin en hemlisis por vlvulas cardiacas y quemados.

Dianocitos: hemates en forma de diana; pueden verse en muchas situaciones como pacientes esplenectomizados, sndromes talasmicos, hemoglobinopata C, hemoglobinopata S, hepatopatas, etc.

Dacriocitos o formas en lgrima: son un dato morfolgico caracterstico en la mielofibrosis primaria y en las anemias por infiltracin medular o mieloptsicas.

Estomatocitos: hemates en forma de boca; caractersticos de la esferocitosis o estomacitosis hereditarias, y de la cirrosis.

Acantocitos: prolongaciones en forma de clavos. Por ejemplo, en abetalipoproteinemia, hepatopata alcohlica, estados malabsortivos, anorexia y esplenectoma.

Equinocito: en forma de erizo de mar. Por ejemplo, en uremia, dficit de piruvatocinasa, hipopotasemia.

Rouleaux: hemates dispuestos en pilas de monedas, en las disproteinemias.

Alteraciones del contenido:

Los policromatfilos son hemates grandes de color azulviolceo que reflejan un aumento de los reticulocitos (policromatofilia) y, por tanto, un aumento de la eritropoyesis medular. Se observa en hemlisis, sangrados, etc.

Los cuerpos de Howell-Jolly son restos nucleares y se presentan con frecuencia en pacientes esplenectomizados, en la anemia megaloblstica y en la hemoltica.

El punteado basfilo representa restos de cido ribonucleico (ARN) y protenas, y permite sospechar la intoxicacin por plomo. Tambin es frecuente en la talasemia, en los sndromes mieloproliferativos y en las anemias megaloblsticas.

Cuerpos de Heinz, o grnulos de Hb precipitados. Por ejemplo, en el dficit de G6PDH, talasemias, drepanocitosis, Hb inestables (tincin azul de cresil brillante).

Anillos de Cabot o microtbulos remanentes de una mitosis anmala en casos de anemia grave.

Cuerpos de Pappenheimer (grnulos de hierro) en anemias sideroblsticas y en talasemias.

Parsitos (por ejemplo, malaria): generalmente tienen forma de anillo azul con un punteado rojo.

2.5. Clasificacin

Las anemias pueden clasificarse teniendo en cuenta su base fisiopatolgica o morfolgica. La combinacin de ambas es a menudo utilizada en el diagnstico diferencial inicial del paciente. Ms an, en el curso de la enfermedad, la clasificacin de la anemia de un paciente puede cambiar de una categora a otra como resultado de variables clnicas o patolgicas.La manera ms fcil de comprender los mltiples trastornos capaces de producir anemia es separar las causas en dos categoras: 1. Desrdenes en la produccin efectiva de glbulos rojos, en los cuales la produccin est disminuida. Esto puede deberse a: Trastornos en la maduracin (eritropoyesis ineficaz) Falla absoluta de la produccin.En la primera, la mdula contiene numerosos eritroblastos que mueren in situ antes de alcanzar la etapa de reticulocito, mientras que en la ltima, hay una eritroblastopenia absoluta. 2. Desrdenes en los cuales la destruccin est acelerada (hemolisis) o la prdida de los glbulos rojos es responsable de la anemia. Estas dos categoras no se excluyen entre s y en algunas situaciones, ms de un mecanismo puede estar presente, pero generalmente uno ser la causa principal de la anemia del paciente.

Las anemias tambin pueden clasificarse basndose en el tamao del glbulo rojo y subdividirse de acuerdo a la morfologa celular. En este tipo de clasificacin, las anemias se dividen en normocticas, microcticas y macrocticas. Esta clasificacin es arbitraria y las categoras no se excluyen entre s. Por ejemplo, los reticulocitos macrocticos abundan en las anemias hemolticas. Por lo tanto, a pesar de que los glbulos rojos maduros en varias anemias hemolticas pueden ser normocticos, el VCM de todas las clulas puede ser mayor que lo normal debido a la contribucin de los reticulocitos en la medicin del volumen.

Anemias microcticas y/o hipocrmicas (VCM