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Ana Pagá CasanovaMIR1 - MFYC

Sagunto, 4 de noviembre de 2008

Para situarnos...

1. Interés

2. Qué son las vasculitis / Fisiopatología

3. Clasificaciones3. Clasificaciones

4. Manejo diagnóstico

5. Principios básicos del tratamiento

Programas formativos del MSC

MFYC Ítem que figura en problemas de la piel

Prioridad II

Nivel de responsabilidad primario/secundario

MI Ítem que figura en enfermedades autoinmunes y

sistémicas

Tercer período de rotación

Objetivo: manejo avanzado

Epidemiología

Incidencia de VSP en España: 13,7-18,9 /millón

1 de cada 300 ingresos hospitalarios

Tendencia al aumento de la incidencia (diagnóstico)

Edad: > 50 años de 3 a 7 veces mayor que en menores

Pico: 65 - 74 años Pico: 65 - 74 años

Varones caucásicos

Diferencias en la distribución geográfica de VSP.

Factores genéticos (sin datos consistentes)

Infecciones

Factores ambientales

Pronóstico muy variableLocalizado, autolimitado...Generalizado, trastornos funcionales irreversibles, morbi-

mortalidad elevadas…

Saber orientar eldiagnóstico

Para dar un tratamiento adecuado

Inflamación y lesión de vasos sanguíneos

proceso anatomoclínico

De cualquier clase / calibre / localización

varios síndromes varios síndromes

Algunas características comunes

Heterogeneidad

Patogenia No se conoce bien

Mecanismos inmunitarios IC, ANCA, hipersensibilidad…

aunque muchas veces no son la causa directa(epifenómenos)

agentes infecciosos, drogas, células tumorales

Otros Integridad endotelio

Turbulencia flujo

Presión hidrostática intravascular

…

lo que acaba ocurriendo:

INFLAMACIÓN PARED VASCULAR

isquemia +/- necrosis

alteraciones vasos (aneurismas)

sintomatología sistémica inespecífica

¡Tratando de poner un poco de orden!

Varias clasificaciones Primarias vs secundarias

Tamaño del vaso afectado

Histopatología

Patogenia Patogenia

…

¡Heterogeneidad, solapamiento!

Difíciles, confusas, poco consenso…

Primarias vs secundarias

Primarias

Secundarias

Conectivopatías

lupus eritematoso sistémico

artritis reumatoide artritis reumatoide

También esclerodermia, EMTC…

Infecciones (VHB, VHC, VIH, Sífilis…)

Fármacos

Neoplasias (leucemia, limfoma, sdmielodisplásico...)

Tamaño del vaso afecto

Vasos grandes (aorta y ramas principales) Arteritis de células gigantes

Arteritis de Takayasu

Vasos de mediano calibre (arts viscerales principales) Poliarteritis nodosa clásica (PAN)

Enfermedad de KawasakiEnfermedad de Kawasaki

Vasos pequeños (vénulas, capilares, arteriolas) Granulomatosis de Wegener

Síndrome de Churg-Strauss

Poliangeítis microscópica

Púrpura de Schönlein-Henoch

Vasculitis crioglobulinémica esencial

Vasculitis leucocitoclástica cutánea

Patogenia

Hipersensibilidad

Tipo I: vasculitis alérgica o anafiláctica (IgE)

Tipo II: autoanticuerpos ANCA, anti célulasendoteliales

Tipo III: inmunocomplejos Tipo III: inmunocomplejos

Tipo IV: citotóxica

Infección directa de los vasos

Neoplásica

Desconocida

Descartar v. secundaria

¿Antígeno? ¿Enf subyacente?

Descartar v. secundaria

¿Antígeno? ¿Enf subyacente?

Sospechar ante: Signos sistémicos de origen desconocido

Púrpura palpable, urticaria crónica…

Síndrome muscular polineurítico

Artropatía(s) inflamatoria inexplicable

Mononeuritis múltiple

Infiltrados pulmonares Infiltrados pulmonares

Hematuria microscópica, IRA

HTA reciente o de difícil manejo

Sinusitis inflamatoria crónica

Accidentes isquémicos inexplicables

- ETC ETC ETC -

Manifestaciones cutáneas

Muy frecuentes

Orientan diagnóstico

Pero no especificas de ninguna vasculitis

Las más características: Las más características:

Púrpura palpable

Nódulos

95%única manifestación de vasculitis benigna

vs

5% vasculitis cutánea vasculitis sistémica!!!

La elevada frecuencia de manifestacionesLa elevada frecuencia de manifestacionescutáneas de las vasculitis hace que elreconocimiento de estas lesiones seaimportante para su diagnóstico

Púrpura palpable

no desaparecen a lavitropresión

rojo, purpúra, parduzco

extremidades inferiores,zonas declives

Brotes

Pueden evolucionar a Pueden evolucionar aplacas y pápulas

mm - cm diámetro

SH

Púrpura de Schonlein Henoch

(placas y pápulas, bullas necróticas)

nódulos

PAN

Lesiones tipo pioderma gangrenoso

Placas con lesionesvesículo-pustulosas enperiferia y ulceracióncentral.

Crecimiento centrífugo

lesiones tipo eritema nodoso

lesiones tipo síndrome de Sweet(dermatosis neutrofílica aguda afebril)

Úlceras

Lesionesdiscrómicas

PAN

necrosis

Livedo reticularis

VxAR

Urticaria edema cutáneo - brotes de urticaria más de 24 horas evoluciona hacia lesiones purpúricas pigmentación residual

Máculas eritematosasVesículasVesículasEquimosisPetequiasPústulasAmpollas…

GW

Diagnóstico diferencial:enfermedades que pueden simular una vasculitis…

Infecciones endocarditis bacteriana gonococia diseminada histoplasmosis pulmonar coccidiomicosis coccidiomicosis sífilis enfermedad de Lyme…

Neoplasias: linfoma, carcinomatosis… Coagulopatías Púrpura trombocitopénica trombótica

Enfermedad de Whipple

Toxicidad a fármacos, cocaína,anfetaminas…

Sarcoidosis

Ateroembolias

Amiloidosis

Sd de anticuerpos fosfolipídos

Sd de Good Pasture

…

Descartar vasculitis secundarias…

Muy importante descartarlas antes deinstaurar un tratamiento

inmunosupresor

¡¡Sobretodo las de causainfecciosa!!

Datos de laboratorio

Casi todos inespecíficos

No siempre se corresponden con grado deactividad

Orientados a: Orientados a:

confirmar el compromiso inflamatorio sistémico

el compromiso particular de los distintos órganos

diferenciar tipo de vasculitis

Podemos encontrar… Hemograma

Anemia normocítica-normocrómica Plaquetas elevadas

VSG elevada

Bioquímica – según órganos afectados elevación urea y creatinina elevación urea y creatinina transaminasas y bilirrubina CPK, LDH

Sedimento de orina Proteinuria Hematuria Glóbulos rojos dismórficos, cilindros hemáticos

ANA, FR, ANCA

Crioglobulinas séricas

C3, C4

Serología de VHB, VHC

Marcadores tumorales

Son característicos Son característicos c-ANCA Sd. Wegener

p-ANCA es más inespecífico (varias vasculitis yotras enfermedades)

VSG > 50 criterio diagnóstico A. Temporal

eosinofília periférica (5-10x109 eos/L) Churg-Strauss

Otras EC…

Radiografía de Tórax: infiltrados onódulos pulmonares

Electromiografía: mononeuritis múltiple,polineuropatía, miopatíapolineuropatía, miopatía

Eco-doppler intracraneal (A. Temporal)

Angiografia por resonancia magnética(Takayasu, A temporal...)

Confirmación del diagnóstico:

Biopsia + Inmunofluorescencia

Necesaria para un tratamiento adecuado:¡toxicidad!

¿Cuándo está indicada?

Sospecha de vasculitis primaria

No resolución espontánea

Debe ser dirigida y de varias zonas

Inmunofluorescencia: depósitos

Confirmación del diagnóstico:

Arteriografía

Del órgano supuestamente afectado

Si se sospecha

PAN PAN

A Takayasu

sd poliangeítico de superposición

Arteritis de Takayasu

PAN

Vasculitis no graves Ningún tratamiento si autolimitada

Medidas conservadoras reposo, elevación de las

partes declives, evitar a traumatismos y frío…

Medidas sintomáticas: AINES

Vasculitis secundarias Tratar enfermedad subyacente

Eliminar antígeno (retirar fármacos…, plasmaféresis)

Vasculitis gravesSi posibilidad de:

Trastornos funcionales irreversibles

Elevada morbilidad / mortalidad

GLUCOCORTICOIDES GLUCOCORTICOIDES

INMUNOSUPRESORES

Precoz

Toxicidad!!

corticoides

PREDNISONA Dosis altas (0,5-1 mg/kg peso/día)

Oral…

…o pulsos endovenosos si riesgo de compromisovitalvital insuficiencia renal aguda

hemorragia pulmonar masiva

compromiso de la visión…

Duración variable (tipo de vasculitis, respuesta)

Normalmente, hasta 6 meses / mejoría clínica

luego, reducción gradual dosis

inmunosupresión

mantenimiento

prevención de recaídas

ahorrador de esteroides

si dosis altas corticoides son insuficientes si dosis altas corticoides son insuficientes

desde el principio si afectación visceralimportante / progresiva

CICLOFOSFAMIDA

2 mg/kg/día

1 año

Luego, reducción gradual dosis

METROTREXATO como alternativaMETROTREXATO como alternativa

Azatioprina, Ciclosporina menos eficaces

También se ha intentado plasmaféresis(…sin buenos resultados en general)