GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLINICADirigido por

Fabian Andrés Guevara BertelResidente de clínica medica 2 año

GENERALIDADESHISTORIA CLINICA

Es el registro completo de la información obtenida a través del interrogatorio del paciente, el examen físico y de los estudios complementarios que se efectúen.Cumple una función asistencial, de investigación, legal y de auditoria.Es el arma básica del trabajo del médico

• Debe ser cierta, coherente, entendible.• Debe seguir un orden.• No pueden faltarle datos que aunque negativos sean de jerarquia ( ej “ no fuma”)• A través de ella obtenemos información para iniciar el razonamiento médico. Este razonamiento debe dirigirse no a pensar en enfermedades, si no en los problemas que plantea el individuo.

HISTORIA CLINICA

DATOSBASICOS

LISTA DE

PROBLEMAS

NOTAS DE

EVOLUCION

DATOS BASICOS• Interrogatorio• Examen físico• Examenes complementarios

DATOS BASICOSINTERROGATORIO• 1er paso de la HC• Primero dejar que el paciente exponga su problema, interrumpiendoló para evitar disociaciones o perdida de hilo de pensamiento.• Luego se comenzara con un interrogatorio dirigido

INTERROGATORIO1. DATOS PERSONALES2. MOTIVO DE CONSULTA3. ENFERMEDAD ACTUAL4. HABITOS5. ANTECEDENTES PERSONALES6. ANTECEDENTES FAMILIARES7. NOCION DE FOCO8. ANAMNESIS POR APARATO

VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL INTERROGATORIO

• 1-EDAD• 2-SEXO• 3-RELIGIÓN• 4-MEDIO AMBIENTE• 5-PACIENTE INTERNADO O AMBULATORIO

EXAMEN FISICO NORMALDesarrollo de observación conocer lo normal para encontrar lo patológicoExamen va de lo general a lo particular con criterio topográficoOrden a seguir metodología de trabajo

MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS

EXAMEN FISICOEL EXAMEN FISICO COMIENZA CUANDO ENTRA EL PACIENTE AL CONSULTORIO

IMPRESION GENERAL• Estado de conciencia (vigilia, somnoliencia, coma)• Orientación temporo espacial (Qué día es? ¿edad? )• Actitud o postura (plegaria mahometana)• Decúbito: posición que adopta el pte. en la cama• Hábito constitucional: longilíneo – brevilíneo - mediolíneo• Fascies• Estado de nutrición• Estado de hidratación

PASOS DEL EX. FISICO

INSPECCIONCOMIENZA CDO EL PTE ENTRA Al CONSULTORIOPERMITE EVALUAR:• Formas• Límites• Coloración• Movilidad• Nivel de conciencia• Fascies

PALPACIONTOCAR ALGO CON LAS MANOS PARA RECONOCERLO A TRAVÉS DEL TACTO• UNIMANUAL • SUPERFICIAL • PROFUNDA• BIMANUAL• MANOS YUXTAPUESTAS• MANOS SUPERPUESTAS• MANOS OPUESTAS

• TAMAÑO• LÍMITES• CONSISTENCIA• SUPERFICIE• SENSIBILIDAD• MOVILIDAD• TEMPERATURA

PALPACION

PALPACION BIMANUAL

PERCUSIONConsiste en golpear o “percutir” la zona a explorara para producir ruidos

Permite:• reconocer características sonoras y vibratorias • definir tamaño y límite del órganoPuede ser:• directa • indirecta

PERCUSIONSe obtienen diferentes sonidos:• SONORIDAD: pulmón• HIPERSONORIDAD: neumotórax- enfisema• TIMPANISMO: cámara gástrica• MATIDEZ: órganos sólidos- colecciones líquidas• SUBMATIDEZ: superposición de matidez y sonoridad (lengüeta pulmonar sobre el

hígado)

AUSCULTACIONPermite escuchar los sonidos que se producen en el cuerpo.

Soplos, murmullo vesicular, ruidos cardíacos, etc.• Estetoscopio membrana y campana• Membrana: frecuencias altas• Campana: frecuencias bajas ( 3R y 4R soplos)

HISTORIA CLÍNICA INSTITUCIONAL• Datos del paciente• Antecedentes personales( PATOLOGICOS-QUIRURGIOS-ESTATUS PERFORMANS)• Medicación• Enfermedad ACTUAL(RELATO DE GUARDIA-PACIENTE O FAMILIAR Y LO ENCONTRADO EN SALA).• Laboratorios- imágenes ( HEMOGRAMA-COAGULOGRAMA-QUIMICA-EXTADO ACIDO BASE-RX DE TORAX-ELECTROCARDIOGRAMA)• diagnósticos• Indicaciones

INDICACIONES• CONTROLES( VITALES-CABECERA ELEVADA-BARANDAS EN CAMA)• PLAN DE HIDRATACION• TIPO DE DIETA• PROTECTOR GASTRICO• PROFILAXIS ANTITROMBOTICA• TRATAMIENTO A SEGUIR• MEDICACION DE BASE• CONTROL DE TENSION ARTERIAL-TEMPERATURA-DIURESIS