Generalidades de ureteros

Integrantes:

• León Valle Anne Samilet

• Rodríguez D’Cid Roberto Carlos

• Valdez Venegas Ranferi

Profesora: Dra. Mireya del Real Rodriguez

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

Introducción a la Cirugía

Ureteros

Anatomía quirúrgica de los uréteres

• 22 a 30cm.

• 5 capas.

Diámetro no especifico (8 a 10mm).

Retroperitoneales.

Anderson Kyle. Anatomia quirúrgica del retroperitoneo., glándulas suprarrenales,

riñones y ureteros. Anatomia quirúrgica de la cavidad abdominal. Elsevier. 2014.

• 8 a 12 cálices menores.

• 2 a 4 cálices mayores.

• Pelvis renal.

• Nacen detrás de las arterias renales.

• Discurren sobre borde anterior del musculo psoas.

Derecho relacionado con:

Colon ascendente.

Ciego.

Mesocolon.

Apendice

Izquierdo relacionado con:

Colon descendente.

Sigmoides.

Mesocolon.

1-2 vertebra lumbar



• Al 1/3 de su camino cruza con los vasos gonadales.

• En su entrada a la pelvis cruza con los vasos iliacos (útil reparo anatómico).

En la mujer:

Se cruzan con las arterias

uterinas.

Relacionados con el cérvix.



• 3 estrechamientos:

• Unión pieloureteral.

• Cruce con los vasos iliacos.

• Unión ureterovesical.



Irrigación:

• Renal.

• Gonadal.

• Aorta abdominal.

• Iliaca común.

• Puede iliaca interna, vesical, uterina, rectal media.



Inervación:

• 8vo nervio torácico.

• 2do nervio lumbar.

• Subcostal.

• Iliohipogástrico.

• Ilioinguinal.

• Genitofemoral.



Métodos de diagnostico

• Placa simple de abdomen.

• Urografía intravenosa.

• TAC.

• Cistouretrografía.

• Uretrografía.

• Angiografía.

Compuestos iodados

hidrosolubles

radioopacos (453 mg/kg)

Instilación directa en

dilución al 15-45%

McAnnich Jack. Urología general. 18va edición. McGraw Hill. 2013.

Radiografía simple de abdomen (KUB)

• Barato.

• Muestra anormalidades oseas.

• Calcificaciones en tejidos blandos.

• Masas en tejidos blandos.

Riñones:

• Contorno.

• Tamaño.

• Cantidad.

• Forma.

• Posición.

Calcificaci

ones.


Radiografía simple de abdomen (KUB)


Urografía intravenosa o urografía excretora

• Necrosis papilar.

• Poliquistosisrenal medular.

• Tumores uroepiteliales.

• Pieloureteritisquística.


Urografía intravenosa o urografía excretora


TAC renal

• Dolor compatible.

• Hematuria.

• Datos de infección.

• Traumatismo.

• Sospecha de cáncer.

Contrasta

da

Primordial para el estudio de tumores.

Primordial en el estudio de trastorno obstructivo

Primordial para el diagnostico de litos.


Fisiopatología Ureteral

• OBSTRUCTIVA: litiasis, fibrosis retroperitoneal, obstrucción de la unión ureteropélvica

• TRAUMÁTICA

LITIASIS URINARIA

• Presencia de concreciones minerales y dematriz orgánica en vía urinaria.

• Representan un trastorno metabólicocomplejo, multifactorial, cuya expresiónmás evidente y final es la formación deun cálculo en la vía urinaria, con lasconsecuencias determinadas por laobstrucción.

Epidemiología•3era afección más común de la víaurinaria.

•Prevalencia del 12%.

•1:10 personas desarrolla cálculos.

Epidemiología• Es más común en hombres, 3:1.

• Es más común en la raza blanca, seguida por los hispanos, la raza asiática y los afroamericanos.

• Recurrencia del 50% a los 5 años.

Etiopatogenia

• Agregados policristalinos de cantidades variables de cristaloides y matriz.

• Existen diferentes teorías que explican la mayor parte de los problemas. Todas pasan por la saturación y sobresaturación de solutos en orina.

• Esta sobresaturación lleva a la nucleación, cristalización y crecimiento del cálculo, hasta lograr dimensiones clínicamente significativas.

• Mecanismos:- ⬆︎ [solutos] por sobreexcreción o disminución de

la diuresis.

- ⬆︎ pH favorece la formación de cálculos de fosfato cálcico.

⬇︎ pH favorece la de ácido úrico.

- Alteración de los inhibidores urinarios de la cristalización: Mg, citrato,

pirofosfato, etc.

- Aumento de sustancia litogénicas: mucoproteínas…

- Otros: gérmenes desdobladores de la urea, cuerpos extran ̃os…

Cuadro Clínico

• Dolor: Cólico renal

dolor lumbar de inicio agudo, intensidad fluctuante

Irradiación anterior hacia fosa iliaca y genitales, cara interna del muslo

Acompañado de sudoración, nauseas, vómito

Estado de angustia

Cuadro Clínico• Hematuria:

• Hay microhematuria en la mayoría de los casos.

• La obstrucción ureteral completa cursa sin hematuria.

Cuadro Clínico• Náusea y vómito:

Se asocia a la intensidad del dolor como un reflejo visceral causando paralización del movimiento de las asas intestinales.

• Fiebre:Sugiere infección y se puede presentar con o sin obstrucción.

Evaluación• Exploración física:Componentes del cólico renal:

taquicardiasudoraciónnáusea y vómito

• Fiebre, hipotensión y vasodilatación cútanea Septicemia clínica

• Exploración abdominal completa para hacer Dx. Diferencial con componentes del síndrome abdominal agudo.

Evaluación• ANÁLISIS QUÍMICOS DE SUERO Y ORINA

• CALCIO

• ACIDO ÚRICO

• ELECTROLITOS

• CREATININA

• pH, volumen, oxalato y citrato en orina

Evaluación

• Rx simple de abdomen:

• Es útil en litiasis radiopacas, tanto para el diagnóstico como especialmente para el seguimiento.

• Sólo permite ver el 60% de litiasis, no se considera la técnica de elección.

Evaluación

• Ecografía reno-vesical:

• Permite diagnosticar litiasis radiotransparentes.

• Informa sobre el estado de la vía por encima de la obstrucción.

• Inconvenientes: son difíciles de visualizar las litiasislocalizadas en el uréter distal , así como las litiasis de pequeño tamaño (0,5mm).

Evaluación

• TAC:

• Es el mejor estudio radiológico para urolitiasis.

• Más del 99% de las litiasis son visibles con TC.

• Sin litiasis, puede identificar la causa de obstrucción.

• Sugiere la composición del lito en función de la apariencia, densidad y la localización.

Intervención• La mayor parte de los cálculos se expulsa y no requieren intervención.

<5 mm 50% de posibilidades de paso espontáneo

TRATAMIENTO MEDICO PARA LA EXPULSIÓN

-Alfa- bloqueadores-AINES

Intervención

• Derivación a segundo nivel:

• Pacientes con litiasis mayores de 10 mm.

• Pacientes que no logran expulsar la litiasis después de tratamiento conservador.

• Pacientes con una obstrucción significativa.

Se dispone de varios métodos para el tratamiento de los cálculos urinarios, lo que depende de su ubicación

• OBSTRUCCIÓNse tratan de forma transitoria con la colocación de endoprotesis lo que permite la descompresión de la porción proximal del sistema colector

Intervención• Tratamiento definitivo:

• Litotricia extracorpórea por ondas dechoque:

Es el tratamiento más usado habitualmente, porser menos invasivo y no requerir ingreso.

Se basa en ondas de choque generadas por unafuente externa que se propagan a través del cuerpoy causan fragmentación de las litiasis.

Intervención

• Ureteroscopia (con o sin litotricia intracorpórea)

• ureteroscopio se hace avanzar hasta el nivel del cálculo. Extrae con instrumento con canastilla

Fibra de laser para romper los cálculos

Los fragmentos se extraen, aunque pueden eliminarse en forma espontánea.

NEFROSTOLITOTOMÍA PERCUTÁNEA

• se realiza a través de un trayecto percutáneo en el riñón

• un endoscopio grande y varias fuentes de energía (láser, ultrasonido) se utilizan para fragmentar los cálculos renales grandes.

• Este método es apropiado para los cálculos coraliformes

URETEROLITOTOMÍA• Radiografia previa a la intervención para localización

• Incisión longitudinal sobre el cálculo con el bisturí(ureterotomía)

• ureterorrafia

ureterolitotomia

FIBROSIS RETROPERITONEAL• Hiperproliferación de tejido fibroso en el

retroperitoneo

• primario, idiopática, enfermedad de Ormond,

• reacción secundaria a un proceso inflamatorio, una neoplasia maligna o un medicamento precipitante.

• Suele iniciar en la bifurcación de la aorta y se disemina en sentido cefálico, invade ureteres(hidronefrosis) , vena cava inferior, aorta, vasos mesentéricos o nervios simpáticos.

Los principales objetivos del tratamiento son:

• detener la progresión de la inflamación y la fibrosis retroperitoneal

• prevenir o aliviar la obstrucción ureteral

• inhibir la respuesta inflamatoria sistémica

• Mejorar las manifestaciones inespecíficas de la enfermedad.

• La colocación de endoprótesis ureterales bilaterales o de nefrostomía percutánea proporciona un alivio transitorio a la obstrucción

Tratamiento quirúrgico Fibrosis Retroperitoneal

• suele practicarse para aliviar la obstrucción ureteral mediante ureterolisis abierta, con transposición intraperitoneal y envoltura epiploica de los uréteres.

• . La ureterolisis quirúrgica debe reservarse para pacientes con enfermedad refractaria.

OBSTRUCCIÓN DE LA UNIÓN URETEROPÉLVICA

• Causa más común de hidronefrosis en la ecografía prenatal, también se observa en niños y adultos jóvenes

• La obstrucción intrínseca ocurre en recién nacidos por la presencia de segmentos adinámicos o estenóticos en la porción proximal del uréter.

• dilatación del sistema colectorincremento en las presiones en la pelvis renal y las infecciones recurrentes causar lesión del parénquima renal

tratamiento• No todos los casos de obstrucción de UPJ requieren

tratamiento quirúrgico.

Muchos niños mejoran con el paso del tiempo

• Pacientes con infecciones o alteración de la función renal requieren tratamiento quirúrgico para mejorar el drenaje.

• La pieloplastia abierta se considera el tratamiento ideal, en especial en lactantes.

TRAUMATISMO Y LESIONES URETERAL

PORCIÓN

Uréter Proximal la unión ureteropiélica y la

parte superior de la

articulación sacro ilíaca

Medio Recorre el ala sacra

distal se extiende desde el borde

inferior de la articulación

sacro iliaca hasta la unión

ureterovesical.

EPIDEMIOLOGÍA

1 % DE TODOS LOS TRAUMATISMOS DE VÍAS URINARIAS

75 % IATROGÉNICAS

18 % TRAUMATISMO CERRADO

7 % TRAUMATISMO PENETRANTE

74% TERCIO INFERIOR

PENETRANTES

Heridas por arma de fuego, blanca

sección parcial o completa del uréter con salida de orina al

retroperitoneo y formación de un urinoma

CERRADOS

Traumatismos violentos: accidentes de tráfico, caídas,

deportes violentos.

lesión más frecuente es la avulsión de la unión ureteropiélica por

hiperextensión forzada, separación completa de la vía urinaria del parénquima renal y rotura del

fórnix calicial por aumento de la presión dentro de la vía urinaria.

YATROGÉNICOS

lesión ureteral se producirá por: ligadura, sección, compresión

prolongada o disección excesiva que ocasionan necrosis del

uréter

Aparición de fístulas y urinomas o uropatía obstructiva con

anulación de un riñón o anuria en caso de ligadura completa

ureteral bilateral.

Diagnóstico clínico

• No existen síntomas clínicos ni signos clásicos asociados a un traumatismoureteral agudo provocado por una lesión externa.

Sospecharse en todos los casos de lesiones abdominales penetrantes.

traumatismos cerrados por desaceleración, en los que el riñón y la pelvisrenal pueden desprenderse del uréter.

HEMATURIA, mal indicador, presente solo en el 50% de los casos.

Por iatrogenia

fiebre posoperatoria: por obstrucción con pielonefritis o por urinoma o acceso

Dolor en flanco y cuadrante inferior: por distensión e irritación peritoneal(urinoma)

Anuria posoperatoria (lesión ureteral bilateral, poco frecuente).

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICOLas lesiones ureterales pueden causar signos radiológicos de obstrucción de

las vías urinarias superiores, el elemento imprescindible de lesión ureterales la extravasación del medio de contraste radiológico.

pielografia intravenosa (PIV)(2 mg de contraste/kg peso) por kilogramo depeso corporal)

uso creciente de la TC en los pacientes politraumatizados, el diagnostico sehace cada vez mas con esta modalidad.

Escala de gravedad de la lesión ureteral American Association for the Surgery of

Trauma

GRADO DESCRIPCIÓN

1 HEMATOMA AISLADO

2 LACERACIÓN <50% DE LA CIRCUNFERENCIA

3 LACERACIÓN >50 % DE LA

CIRCUNFERENCIA

4 DESGARRO COMPLETO <2 CM DE

DEVASCULARIZACIÓN

5 DESGARRO COMPLETO >2 CM DE

DEVASCULARIZACIÓN

TRATAMIENTO• LESIONES PARCIALES

GRADO I A II

la implantación de una endoprotesis ureteral o la colocación de un tubo de nefrostomía para desviar la orina.

la presencia de una endoprotesis en la lesión permitirá un drenaje seguro del riñón, además de proporcionar canalización y estabilización de la lesión

LESIONES COMPLETAS GRADO III A V

UNA REPARACIÓN SATISFACTORIA DEBE SEGUIR LOS

SIGUIENTES PRINCIPIOS:

DESBRIDAMIENTO DE LOS EXTREMOS URETERALES HASTA

OBTENER TEJIDO FRESCO

SECCIÓN EN ESPÁTULA DE LOS EXTREMOS URETERALES

COLOCACIÓN DE UNA ENDOPRÓTESIS INTERNA

CIERRE IMPERMEABLE DEL URÉTER RECONSTRUIDO CON

SUTURA REABSORBIBLE

COLOCACIÓN DE UN DRENAJE EXTERNO NO ASPIRATIVO

AISLAMIENTO DE LA LESIÓN CON PERITONEO O EPIPLÓN

El tipo de procedimiento de reparación reconstructiva elegido por el cirujano depende de la naturaleza y del lugar

de la lesión.

URETERO-URETEROSTOMÍA

a) Definición del sitio de lesión, movilizando el

uréter lesionado, conservando la adventicia

para evitar devascularización

b) Desbridamiento de los márgenes y dilatación

c) Introducción del tutor ureteral

d) Aproximación con material de sutura

reabsorbible

Lesiones 2/3 superiores

complicaciones: filtraciones de orina, abscesos,

fistulas; estenosis ureteral

TRANSURETERO-URETEROSTOMÍA

TIPO DE DERIVACIÓN URINARIA

ANASTOMOSAR LOS 2 URETEROS, Y SOLO

ABOCAR UNO DE ELLOS

INFRECUENTE PERO EXITOSA

Se anastomosa el uréter lesionado al no

lesionado

Contraindicado en pacientes con antecedentes de

cáncer urotelial o cálculos en vías urinarias

Uretero-calicostomía

destrucción la unión ureteropiélica

puede amputarse el polo inferior del

riñón afectado para exponer el

infundíbulo y los cálices del polo

inferior.

Desbridación y sección en espátula el

extremo ureteral distal y

anastomosarse al cáliz del polo

inferior, sobre

una endoprotesis interna, con puntos

sueltos de vicryl 4/0

Uretero-neocistostomía

• Porción distal del uréter

• Creación de túnel submucoso paraefectuar reparación ureteral sin reflujo,un túnel al menos 3 veces mas largoque el ancho del uréter.

• se construye un nuevo orificio ureteral,con puntos separados de materialreabsorbible, que logran cierreimpermeable y no obstructivo

• Deben dejarse tutores ureteralesdespués de a operación

Vías de Acceso Quirúrgico

"Una incisión es eficaz cuando:

1) Se efectúa en el lugar adecuado para el órgano a tratar. 2 ) Tiene la amplitud necesaria para el abordaje requerido del órgano a tratar

in situ. 3) No ser mutilante de estructuras más nobles que lo que sea el problema a

tratar"

Charles Mayo

Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,

2005.

Procesos susceptibles de los accesos:Enclavamiento de un cálculo renal, en el que han fracasado las técnicas de uroendoscopia y litotricia extracorpórea

Tumores ureterales

Estenosis ureterales intrínsecas o por compresión extrínseca benigna o maligna, sobre todo por fibrosis retroperitoneal

Fístulas ureterales, que afectan sobre todo al uréter pélvico como consecuencia de una intervención quirúrgica.


2005.

Acceso al uréter lumbar• Lumbotomía extraperitoneal


2005.

INCISIÓN

• El cirujano, colocado en el lado dorsal del paciente

• 12° costilla (larga o corta).

• Cresta ilíaca y la espina ilíaca anterosuperior.

• Por detrás, prominencia del borde externo de la masa sacrolumbar.

• Incisión: inicia en la punta de la 12° costilla, trayecto oblicuo hacia abajo y hacia fuera, y termina, según el nivel del proceso patológico que se tratará.

No se aproxima a menos de dos traveses de dedo del relieve óseo y de la espina ilíaca anterosuperior.


2005.

ABERTURA DE LA PARED

• Piel, TCS

• Músculo: Dorsal ancho y oblicuo externo del abdomen.Oblicuo interno del abdomen.

• 12° paquete intercostal y, en sentido caudal, el paquete abdominogenital.

• En caso necesario disecar y cortar la 12° costilla.

• Aponeurosis del músculo transverso, tejido adiposo infraperitoneal.


2005.

DISECCIÓN DEL URÉTER RETROPERITONEAL

Saco peritoneal-hacia adelante

Adherido por tractos fibrosos

Situado por detrás de los

vasos genitales. Disecar.

Cierre : Sutura continua con hilo

de reabsorción lenta.


2005.

•Acceso transperitoneal: abordar los dos uréteres en un mismo tiempo.

•Anastomosis interureteral cruzada


2005.

• La incisión es mediana, más o menos grande, y a menudo xifopúbica


2005.

Acceso al uréter izquierdo

Se realiza del mismo modo, tras despegar el colon

derecho y liberar el ángulo cólico izquierdo.

• Acceso al uréter derecho

• Despegar el bloque duodenopancreático y hacer una incisión en el peritoneo parietal posterior (surco parietocólico derecho)

A fin de liberar el colon ascendente y exponer el uréter en todo su trayecto.


2005.

•Acceso laparoscópico: vía intra o extraperitoneal

Vía extraperitoneal

Preparación

El paciente se coloca en posición

de lumbotomía.

Se añaden otros apoyos púbico,

dorsal y glúteo con almohadones

para evitar las escaras.


2005.

Colocación de trocares

(3-5)

Incisión

subcostal

corta al

nivel de

la línea

axilar

posterior

Se identifican con facilidad

la vena genital y el uréter,

con la vena cava inferior a la

derecha.


2005.

Vía transperitoneal

Preparación del paciente

• Decúbito lateral (lumbotomía):Movilización del colon y de las asas intestinales (fuerza de la gravedad)No permite maniobras endourológicas simultáneas, como la colocación de una sonda en doble J.

• Decúbito dorsal- Maniobras endourológicas. Extracción de piezas, baja y estética.Riesgo de interposición de las asas.

Acceso al uréter ilíaco

• Laparotomía- Almohadilla en muslo


2005.

• Acceso laparoscópico

Sonda vesical

Un trocar en cada fosa ilíaca y, si se desea, un tercer trocar.Acceso al peritoneo por la cicatriz umbilical.

Incisión del peritoneo parietal con objeto de despegar el colon sigmoide a la izquierda y el ciego a la derecha


2005.

Acceso al uréter pélvico

• Laparotomía

Preparación del paciente: Decúbito lateral.

Incisión media infraumbilical: Permite movilización vesical.

I. cutánea y de la línea

blanca

Espacio de

Retzius.

Incisión lateral de la arcada de

Douglas. (desprendimient

o peritoneal)

A. Iliaca externa.Cruzamiento del

conducto deferente (o del ligamento redondo) con la

arteria umbilical.Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,

2005.

• Incisión anterolateral oblicua: Acceso extraperitoneal.

Corta sucesivamente la aponeurosis del oblicuo externo, del oblicuo interno y del transverso del abdomen. Cerca de la línea media, secciona el músculo recto.

• Incisión de Pfannenstiel en la mujer: estética, acceso insuficiente.


2005.

• Acceso laparoscópico

Se abre el peritoneo al nivel del cruce con los vasos ilíacos.

I. oblicua en el borde externo del ligamento umbilical.Movilizar la vejiga y disecar el espacio de Retzius. Se cortan la arteria umbilical y el uraco


2005.

Acceso al uréter terminalProtegido por una densa capa laterovesical y cubierto por los vasos vesicales y la base del ligamento ancho.Insición Pfannenstiel


2005.

• Vía de Ascoli (intravesical)


2005.

TECNICAS DE ANASTOMOSIS URETERALURETERO- URETEROSTOMÍA

TRANSURETERO- URETEROSTOMÍA

URETERO-CALICIOSTOMÍA

URETERO-NEOCISTOSTOMIA

COLGAJO DE BOARI

CON FIJACIÓN AL PSOAS

SUSTITUCIÓN URETERAL ILEAL

Manejo de ureteros• Selección de incisión depende del nivel del uréter

• Manipulación atraumatica

• Se debe reducir al mínimo la manipulación directa del uréter con pinzas

• Tener cuidado de preservar su adventicia, que tiene la irrigación sanguínea

• Durante la disección y movilización ureteral, se debe lograr una movilidad suficiente para evitar la tensión después de la resección de la porción dañada del uréter.

URETERO-URETEROSTOMÍA• Porción superior o media del uréter

1. Extirpar tejido desvitalizado hasta alcanzar segmentos indemnes

2. Movilizar y orientar los extremos en posición correcta

3. Espatularse 5-6 mm, en ambos segmentos separados 180° entre sí.*

4. Sutura de material reabsorbible en el angulo de uno de los segmentos ureterales y en el vértice del otro y se anudan fuera de la luz ureteral.

5. El angulo opuesto y el vértice se suturan y aproximan de modo similar

6. Finalizar la anastomosis con el emplazamiento de esas 2 suturas continuas, que se anudan entre sí o con puntos separados.

7. Introducir un tutor ureteral JJ antes de completar el cierre

8. Se puede cubrir con epiplón o grasa peritoneal.

• Se introduce un drenaje quirúrgicoextrae cuando el drenaje sea mínimo durante 24-48 horas

• Se deja una sonda Foley permeable durante 1-2 días

• Cateter JJ se extrae via endoscópica 4-6 semanas después de la operación

Uretero-ureterostomía

Cierre longitudinal

Generalidades de ureteros

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