Universidad San Carlos de Guatemala

Centro Universitario de Occidente

Mtr. Administracin de Servicios de Salud

Dr. Wilder Bautista

Ensayo:

Gasto en salud- los problemas de salud en Guatemala

gasto - inversin

Segn el cdigo de salud actual de Guatemala, la salud de una poblacin esta

determinada por la interaccin entre el nivel de desarrollo del pas, las condiciones de vida

de las poblaciones y la participacin social, a nivel individual y colectivo. Adems, es

considerada un bien comn, en donde el gobierno a travs de sus diversas

instituciones debe asegurar que se provea en toda la poblacin guatemalteca y an ms,

de manera gratuita a aquellas personas o familias que no tengan la capacidad financiera

para costearla.

Cmo podramos delimitar y conceptualizar los elementos que intervienen en la salud si

hay tantas premisas como razonamientos? Un indicador fehaciente es el de desarrollo

humano que sita a Guatemala en la posicin 125 de 187. Si argumentamos sobre las

condiciones de vida basta con mencionar que ms de la mitad de nios viven bajo

condiciones de desnutricin crnica, que la clase trabajadora tiene un sueldo de

sobrevivencia y que vivimos envueltos en un ambiente de violencia y degradacin hacia la

persona. Que se podra esperar entonces de la salud guatemalteca, si el nivel de

desarrollo est por debajo de los parmetros mnimos pese a que el crecimiento

econmico ha ido en aumento desde la ltima dcada. Clara evidencia de un margen de

inequidad.

Debe aclararse que la poblacin est obligada a velar, mejorar y conservar su salud

personal, familiar y comunitaria, as como las condiciones de salubridad del medio en que

viven y desarrollan sus actividades. Pero este ambiente solo se puede desarrollar si se

facilitan los medios necesarios y la educacin suficiente. Adems el tema de participacin

ha sido relegado a minoras que no siempre son representativas. Todo esto por la

situacin viciada de pas que no permite la adecuada participacin comunitaria

Antes de poder desarrollar el tema de gasto-inversin en salud, es necesario comprender

cmo se estructura el sistema actual y como funciona, haciendo la aclaracin que no es

del todo el que est legalmente constituido y conformado por el aparato de

gobierno. Actualmente el sistema nacional de salud se encuentra fragmentado y lo

constituye el Ministerio de Salud pblica y Asistencia Social (MSPAS), el Instituto

Guatemalteco del Seguro Social (IGSS), el Ministerio de Defensa, otros ministerios,

secretaras, municipalidades, ONG, el sector privado y un sector de medicina comunitaria

tradicional

Cualquiera de las instancias citadas anteriormente necesitan financiamiento para poder

desarrollar su funcin independientemente de los lineamientos que tengan, pero la

comprensin de cmo obtienen sus recursos y ejecutan su presupuesto, provee de un

panorama con el cual se puede analizar la dinmica actual del sistema de salud y las

razones de su evolucin o tendencia.

La primera debilidad que se puede citar es la falta de asignacin presupuestaria fija. Debe

comprenderse que la organizacin y ejecucin de proyectos y programas del sistema de

salud necesitan de un financiamiento fijo y estable, ya que de esto depende la adecuada

planificacin y desarrollo de cambios en la situacin actual. Aunque se encuentre

normado la asignacin de recursos econmicos en el cdigo de salud, esta no delimita el

monto ni la proporcin en base a los ingresos regulares del estado. La dinmica del

financiamiento en salud depende en gran medida de las polticas de gobierno y no en

propuestas de estado que permitan la planificacin y desarrollo a largo plazo.

No solo basta conocer y determinar la forma del gasto pblico en salud sino que adems

y de igual importancia, es indagar sobre la forma del financiamiento del sistema de salud

ya que de ello depender la asignacin fija. Estos elementos nos permiten evaluar la

equidad y eficiencia con la que se asignan y utilizan los recursos.

Financiamiento.

El financiamiento tiende a tener una perspectiva equitativa en Guatemala, esto de

acuerdo a la postura econmica vertical. En este sentido se entiende a la equidad vertical

como el tratamiento desigual para desiguales. Se dicta que aquellos con desigual

capacidad de pago deben realizar pagos distintos al sistema, o dicho de otra manera

quien tiene ms paga ms y viceversa. Pareciera que el sistema tiende a ser justo y

equitativo pero cuando se analiza los elementos que la constituyen encontramos

limitantes. Este modelo tiende a ser de tipo progresivo, en donde las contribuciones de un

individuo en proporcin a su renta tiende a elevarse conforme aumenta su renta. El

sistema funcionar bien en donde se le de subsidio a una persona con pocos recursos

pero segn la CEPAL, Guatemala es uno de los pases de menor tributacin en amrica

latina. Tiene un reducido peso de imposicin sobre la renta personal mientras que la

imposicin sobre sociedades y consumo es alta. Los salarios (impuesto sobre la renta

personal en rgimen de dependencia) apenas contribuyen a la recaudacin: 0,13% del

producto interno bruto (PIB), lo que supone 3,92% de la tributacin global de las rentas.

Este hecho contrasta con la participacin de dichos salarios en el PIB, que segn datos

de Contabilidad Nacional ascenda a 32% en 2006. Es decir, slo se estara recaudando

0,34% de la masa salarial,.

Con lo descrito anteriormente se deduce que aquellas personas que ganan ms son las

que ms impuestos pagan para subsidiar a las que menos tienen. Pero en Guatemala la

elevada evasin fiscal se d en los que menos tienen. Si se comprende que este ltimo

grupo es el que pertenece al rgimen de labores de la economa informal y sobre todo,

que es el grupo mayoritario en este pas, caeremos en la conclusin de que el sistema de

salud se sostiene en gran parte por un grupo minoritario de personas. Esto no es

sostenible ni equitativo. No se puede mejorar el gasto o inversin si no se cuentan con

fondos suficientes.

Gasto - Inversin.

No solo basta cuantificar la totalidad de recursos monetarios que se invierten en el sector

salud. Si se menciona que para el ao 2013 se invirti Q5,111.6 millones y que esta

cantidad corresponde al 7.6% del presupuesto nacional, esta informacin sera breve e

impropia si se desea analizar la dinmica de inversin.

Para una mejor comprensin se describirn los siguientes elementos dentro de la

estructura de inversin:

La relacin Per Cpita y del PIB con el gasto en salud.

El gasto exclusivo que hace el sector pblico.

El enfoque del gasto pblico.

La inversin en atencin preventiva.

La poblacin a la que se dirige la inversin.

Estructuras pblicas que usan el financiamiento y su distribucin.

Para tener un panorama ms amplio debe entenderse la relacin per cpita

(financiamiento por persona) as como la proporcin del PIB (producto interno bruto) que

se est utilizando en salud. Adems, para verificar la inversin o gasto en salud debe

indagarse sobre la forma en que se utilizando los recursos en servicios e insumos, as

como determinar la poblacin a la que va dirigida.

Para el 2013 el gasto en salud per cpita fue de US$226 con un claro crecimiento anual

desde el ao 2000, pero este monto an sigue siendo mnimo si se compara con el de

Costa Rica que oscil en US$951. El gasto de acuerdo al PIB para el mismo ao fue de

6.7% para Guatemala y 10.1% para Costa Rica, ambos pases sin aumento e incluso

retroceso en la inversin en los ltimos aos. Los datos anteriores abarcan el resultante

de los gastos en salud pblicos y privados. En ambos se puede observar una inversin

por debajo de lo esperado.

Los datos anteriores no son representativos de anlisis si no se comparan con otras

variables tal es el caso de la inversin pblica en salud, que abarca el gasto recurrente y

de capital proveniente de los presupuestos pblicos (central y locales), el endeudamiento

externo y las donaciones (incluidas las donaciones de los organismos internacionales y

las organizaciones no gubernamentales) y los fondos de seguro de salud sociales.

Guatemala presenta un porcentaje de inversin pblica del 35.6% que ha sido el mismo

desde hace ms de una dcada, mientras que la inversin pblica de Costa Rica tiene

74.6% y ha aumentado 5 puntos porcentuales en el periodo de tiempo citado.

No solo se tiene una inversin baja en salud representada en el total Per Capita y del PIB

sino que adems la inversin pblica representa solamente un tercio del total.

Cuando se hace un anlisis con los datos previos se puede observar que la mayor

proporcin del financiamiento per capita de US$226 es a raz de inversin privada. Esto

se traduce en que el dficit generado por la poca contribucin pblica es compensado por

el gasto privado que hacen directamente los usuarios.

Los pagos se realizan al acceder a los servicios de salud y esto genera que se tengan

riesgos elevados de llevar a la ruina la economa familiar y por ende llevar a los hogares a

la pobreza. Si se atae que la pobreza en este pas asciende a un 70% es indignante

saber que por la misma miseria la poblacin se queda sin acceder a servicios de salud.

Para el 2013 el monto asignado para el salud y asistencia social fue de 7.6% sobre el

presupuesto general del estado, siendo superado por el presupuesto asignado para el

ministerio de educacin y el ministerio de comunicaciones infraestructura y

vivienda.. Estos datos revelan que el presupuesto proporcional al PIB que se utiliza

actualmente se puede aumentar an ms al deducir los costos de infraestructura que

actualmente se llevan en Guatemala y que sirven como mediadores polticos ms que

como obras de desarrollo.

Prcticamente se ha revelado que la inversin en salud se orienta en la atencin curativa,

gastos administrativos, de mantenimiento y formacin del personal. Esto refleja que la

atencin preventiva se queda rezagada y como tema secundario en las polticas actuales.

En Amrica Latina para el ao 1995, la lnea de inversin en la parte preventiva era del

7% del presupuesto asignado en salud. En donde Guatemala reportaba para el mismo

ao un 4%. Despus de casi dos dcadas la tendencia no ha cambiado y seguimos

gastando los pocos recursos que tenemos en curar las enfermedades prevenibles. Se

agrega a estas decisiones irracionales los altos grados de corrupcin en donde, dentro

del sistema burocrtico se pierde gran parte del monto monetario en salarios, regalas y

robos por parte de intermediarios. Se agrega a esta frmula y de recien denuncia por

medios de comunicacin, la sobrevaloracin de medicamentos que representan los

mayores dbitos en la inversin por parte del MSPAS y del IGSS.

El ltimo diagnstico nacional de salud realizado en marzo de 2012, seala brechas de

infraestructura que podran solventarse con la inversin de 3 veces el presupuesto actual

en base a la proporcin del PIB. El problema se centra al indagar que la proyeccin se

basa en la ampliacin de la red de salud con el mismo modelo de atencin. Los gastos

iran dirigidos entonces a la infraestructura y personal necesario para atender las

necesidades curativas de la poblacin actual, que de por s tiene la segunda tasa de

natalidad ms alta en latinoamrica. Primero: no se podra aumentar a tal grado la

inversin pblica y si se lograra un aumento significativo, sera incluso perjudicial invertir

en infraestructura si no se cambia el sistema de atencin curativo a preventivo. En

segunda instancia, pese a que se aumentaran los fondos en salud, por la alta tasa de

natalidad siempre habra ms demanda de servicios que capacidad para cubrir las

necesidades curativas.

La relacin basada en el costo - efectividad de los modelos de atencin preventiva han

demostrado ser mucho baratas que las basadas en la atencin curativa. Esto no solo ha

sido comprobado en el combate de las enfermedades transmisibles, sino tambin se ha

comprobado la eficacia en la prevencin para enfermedades degenerativas.

La inversin pblica en salud tiene varios entes ejecutores. Entre ellos y lo ms

importantes son el MSPAS y el IGSS, los cuales reciben diferentes asignaciones

presupuestarias. En el caso del MSPAS el financiamiento per cpita es de Q212.00

mientras que el del IGSS es de Q247.00. Basta comparar los datos de la poblacin

atendida por cada institucin para hacer un anlisis mayor. Durante el 2009 se pudo

establecer que el MSPAS atendi el 49% de personas que consultaron mientras que el

IGSS evalu 15.7%, las clnicas privadas un 34.3% y los ministerios de gobernacin y

Defensa un 0.4%.. Si solo se toman en consideracin las consultas vistas por el sistema

pblico de salud, el MSPAS reflejara un 75.6% mientras que el IGSS un 23.9%.

Cmo puede entonces asignrsele ms presupuesto a una entidad que evala a una

poblacin tres veces menor. A esto debe agregarse que la poblacin afiliada al IGSS con

regularidad utiliza tambin los servicios del MSPAS mientras que los no afiliados al IGSS

no pueden hacer uso de este ente. Este modus operandi de financiamiento aumenta an

ms la brecha de inequidad en la prestacin de servicios de salud, por desigualdad en el

tratamiento y al acceso.

Adems surge la otra interrogante. Cmo es que MSPAS y el IGSS atienden a una

poblacin del 64% si el financiamiento proporcional de ambos es de 35.6% mientras que

el sistema privado atiende un 34.3% de consultas con un gasto que asciende al 64.4%.?

Es obvio entonces que la prctica mdica privada refleje un adecuado panorama de

aplicacin laboral a costa del empobrecimiento de la poblacin. Basta tan solo con

observar la currcula mdica para encontrar que la misma preparacin profesional est

ligada con el lucro de la profesin enmascarada con adelantos en la ciencias mdicas. No

existe al momento ningn programa de residencia o especializacin mdica que vaya

ligada a la atencin integral primaria pese a que es eso lo que la sociedad necesita.

Previ a que ya se estableci la proporcin de personas que se evalan en las

instituciones que le pertenecen al sector pblico y privado, hay que describir que existe un

sector de la poblacin que no tiene acceso a ningn servicio de salud. Para el ao 2008

centroamrica en conjunto presentaba ms de 10 millones de personas sin ningn acceso

a salud. En Guatemala la proporcin de gente ascendi a 20% mientras que el 81.7% no

tena acceso al seguro social. Los elementos que intervienen en la poca cobertura en

salud son mltiples, pero bien se puede mencionar algunas peculiaridades de

comunicacin que producen aislamiento geogrfico. En este contexto las instancias

estatales no prestan servicios por el poco presupuesto que se destina para estas tareas.

Por obvias razones se esperara que en estas reas el financiamiento fuera mayor que el

empleado en las zonas centrales para aplacar el problema de inaccesibilidad. Pero los

fondos se limita y el poco personal contratado para cubrir estas zonas no se da abasto

para satisfacer las necesidades de la poblacin en materia de salud.

Hasta un 53% de la fuerza laboral del MSPAS se encuentra concentrada en la ciudad

capital, pese a que ah reside solamente el 22% del total de la poblacin Guatemalteca. .

En el mismo contexto del personal del MSPAS, la labor que conjuntamente desarrolla el

primer y segundo nivel de atencin alcanzan una produccin de consultas que duplica las

evaluadas por el tercer nivel. An as, el recurso humano con el que cuenta llega a un

62% mientras que el personal de los dos primeros niveles suma un 31%. El restante se

dedica a tareas del nivel central tcnico, normativo y administrativo.