GAMO V4 1 Enero-febrero2005

VOLUMEN 4, Nm. 2, enero-febrero 2005 ISSN: 1665-9201

www.smeo.org.mx

EDITORIAL

Avances y nota de la editoraMa. G. Cervantes Snchez.

Artculos Originales

Vinorelbina oral en el tratamiento de pacientes con cncer de mamaE. Tellez Bernal, P.A. Cabrera Galeana, G. Cervantes Snchez, A. Villalobos Prieto y R. Gerson

Congelacin espermtica, una alternativa en el paciente oncolgicoA. Gngora Rodrguez

Estudio comparativo preliminar entre citologa cervicouterina convencional y en monocapaR. Sotelo-Regil, L. Flores Hernndez, M. Ibarra del Ro, G. Solorza Luna, M. Osorio y A. Garca-Carranc

Informes de casos

Schwanoma del nervio cubital, tratamiento quirrgico conservadorM. Barrios Ribern y A. Novoa Vargas

Papiloma invertido asociado a carcinoma adenoescamoso en cavidad nasalA. Ruz Daz de Len, M. de L. Surez Roa, L. Ma. Ruz Godoy Rivera, M. Granados Garca y A. Meneses Garca

Carta al editor

Con relacin al trabajo de los doctores Gabino Hurtado, Francisco Sandoval, et al. Cncerde mama con axila negativa (pNO): resultados a cinco aos en el Hospital Generalde Mxico (Gamo Vol. 3, Nm. 3, jul-sep 2004)

In memoriamDr. Rodolfo Daz Perches (1929-2004)

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GACETA MEXICANA DE ONCOLOGA(GAMO)

Publicacin oficial de la Sociedad Mexicana de OncologaOctubre - Diciembre 2004, Vol. 3 No. 4

MESA DIRECTIVA2004-2005

DR. FRANCISCO JAVIER OCHOA CARRILLOPresidente

DR. ROLANDO OCAMPO LE ROYALVicepresidente

DR. ADOLFO FUENTES ALBUROSecretario

DR. HCTOR ACOSTA MONDRAGNTesorero

DRA. PATRICIA CORTS ESTEBANDR. PEDRO M. ESCUDERO DE LOS ROS

DR. ROGELIO MARTNEZ MACIASVocales

DR. JORGE MARTNEZ CEDILLOCoordinador de captulos

DR. EDUARDO ARANA RIVERADR. FRANCISCO TENORIO GONZLEZ

Consejeros

EDITORES ASOCIADOS

COMIT EDITORIAL

DR. FRANCISCO OCHOA CARRILLOPresidente de la Sociedad Mexicana de OncologaDRA. AURA A. ERAZO VALLE SOLISJefe de la Divisin de Padecimientos Neoplsicos yProliferativos, CMN 20 de Noviembre, ISSSTEDR. JUAN RAMN AYALA HERNNDEZDirector del Hospital de Oncologa, CMNSiglo XXI, IMSSDR. HUGO FEDERICO RIVERA MRQUEZJefe del Servicio de Oncologa, Hospital de Pediatra,CMN Siglo XXI, IMSSDR. EDUARDO ARANA RIVERAJefe del Servicio de Oncologa, Hospital General deMxico, ODDR. ARMANDO MARTNEZ AVALOSJefe de la Unidad de Oncologa, HospitalInfantil de Mxico Federico GmezDRA. ROCIO CRDENAS CARDOSJefe de la Unidad de Oncologa, Instituto Nacionalde PediatraDR. ALEJANDRO MOHAR BETANCOURTDirector General del Instituto Nacional deCancerologa

DR. EUCARIO LEN RODRGUEZCoordinador del departamento de Hematologa yOncologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas yNutricin Salvador ZubirnDR. FRANCISCO MARIO GARCA RODRGUEZJefe de la Unidad de Oncologa, Hospital Jurezde MxicoDR. ANTONIO OCEGUERA VILLANUEVAProfesor titular del Curso de Ciruga Oncolgica, HospitalCivil de GuadalajaraDR. RAL CASTELLANOS ALEJANDREJefe de Especialidad de Oncologa, Hospital Central Nortede Alta Especialidad, Petrleos MexicanosDR. ROLANDO OCAMPO LE ROYALPresidente del Consejo Mexicano de OncologaDR. VICTOR LIRA PUERTOAsesor del Consejo Mexicano de OncologaDRA. DOLORES GALLARDO RINCNSubdirectora mdica de la Divisin de Medicina Interna,Instituto Nacional de Cancerologa

DR. SALVADOR ALVARADO AGUILARPsico-oncologaDR. HUMBERTO ARENAS MARQUEZApoyo nutricinDRA. ROSALVA BARRA MARTNEZSarcomas y partes blandas y seasDR. EDUARDO CERVERA CEBALLOSLeucemias agudas y crnicas y mieloma mltipleDRA. MA. ELENA CRUZ RAMOSPrtesis maxilofacialDR. JOS FRANCISCO GALLEGOS HERNNDEZTumores de cabeza y cuelloDR. MARCOS GUTERRES DE LA BARRERABiologa molecularDR. MIGUEL ANGEL JIMENES ROSTumores urolgicosDR. JAVIER KELLY GARCATumores de trax y mediatinoDR. PEDRO LUNA PREZTumores de colon, recto y anoDR. HCTOR MARTNEZ SADPiel y melanomaDRA. AIDA MOTA CARCARadioterapiaEditado por:

MASSON DOYMAMXICO

Santander No. 93, Col. San Jos Insurgentes03920 Mxico, DF

Tels. 5563-0036 5598-6713

Director General:Dr. Marco Antonio Tovar Sosa

Coordinador Editorial:Lic. Julio Cabiedes H.

Ejecutivo de Ventas:Jos J. Sosa Gutirrez

Produccin:Martha Garca Lomel

Dirigida a:Especialistas en oncologa y miembros de la Sociedad Mexicana de Oncologa

Suscripcin $ 1,000Registro No. 04-2003-090317145700-102

PeriodicidadSeis nmeros al ao

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calidad ni eficacia de ninguno de los productos o serviciosdescritos en los anuncios u otro material de carcter

comercial contenido en este nmero

M D M

EDITORA EN JEFE:Dra. Ma. Guadalupe Cervantes Snchez

Jefa de Oncologa Clnica, Centro Mdico 20 de Noviembre ISSSTE, Mxico, DF

DR. ALFONSO JORGE OJEDA ORTIZColposcopiaDRA. MARICRUZ PREZ AMADOR DEL CUETOBioticaDRA. ASTRID RASMUSSEN ALMARAZGentica clnica y consejo genticoDR. JOS RUANO AGUILAROncologa peditricaDR. FRANCISCO SANDOVAL GUERREROTumores mamariosDR. ERIC SANTAMARA LINARESCiruga reconstructiva oncolgicaDR. JUAN ALEJANDRO SILVAOncologa mdicaDR. PEDRO SOBREVILLA CALVOLinfomasDR. GILBERTO SOLORSA LUNATumores ginecolgicosDRA. LAURA TORRECILLAS TORRESCuidados paleativos y control del dolorDR. SERGIO TORRES VARGASTubo digestivo alto y hepatobiliopancreticoDRA. SILVIA VIDAL MILLNGentica clnica y consejo gentico

Gamo Vol. 4 Nm. 1, Ene-Feb 2005

EDITORIAL

Avances y nota de la EditoraGuadalupe Cervantes Snchez

ARTCULOS ORIGINALES

Vinorelbina oral en el tratamiento de pacientes con cncer de mamaEduardo Tellez Bernal, Paula Anel Cabrera Galeana, Guadalupe Cervantes Snchez, Alberto VillalobosPrieto y Raquel Gerson

Congelacin espermtica, una alternativa en el paciente oncolgicoAlfredo Gngora Rodrguez

Estudio comparativo preliminar entre citologa cervicouterina convencional y en monocapaRita Sotelo-Regil, Lorena Flores Hernndez,

Margarita Ibarra del Ro, Gilberto Solorza Luna, MarthaOsorio y Alejandro Garca-Carranc.

INFORMES DE CASOS

Schwanoma del nervio cubital, tratamiento quirrgico conservadorMario Barrios Ribern y Arturo Novoa Vargas

Papiloma invertido asociado a carcinoma adenoescamoso en cavidad nasalAnglica Ruiz Daz de Len, Mara de Lourdes Surez Roa, Luz Mara Ruiz Godoy Rivera, MartnGranados Garca y Abelardo Meneses Garca

CARTA AL EDITOR

Con relacin al trabajo de los doctores Gabino Hurtado, Francisco Sandoval, et al.Cncer de mama con axila negativa (pN0): resultados a cinco aos en el Hospital General de Mxico(Gamo Vol. 3, Nm.3, Jul-Sep 2004) Eduardo Maafs Molina y Claudia Arce Salinas

IN MEMORIAMRodolfo Daz Perches (1929-2004)

NDICE

Gaceta Mexicana de OncologaSociedad Mexicana de Oncologa, A. C.

VOLUMEN 4, NMERO 1, ENERO-FEBRERO 2005

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NDICE

Gaceta Mexicana de OncologaSociedad Mexicana de Oncologa, A. C.

VOLUME 4, NUMBER 1, JANUARY-FEBRUARY 2005

EDITORIAL

Advances and note of the publisherGuadalupe Cervantes Snchez

ORIGINAL ARTICLES

Oral vinorelbine treatment for breast cancer patientsEduardo Tellez Bernal, Paula Anel Cabrera Galeana, Guadalupe Cervantes Snchez, Alberto VillalobosPrieto and Raquel Gerson

Spermatic freezing, an alternative in the oncological patientAlfredo Gngora Rodrguez

Comparative preliminar study between conventional and liquid based cervical cytologyRita Sotelo-Regil, Lorena Flores Hernndez,

Margarita Ibarra del Ro, Gilberto Solorza Luna, MarthaOsorio y Alejandro Garca-Carranc

CASES REPORTS

Schwanoma of cubital nerve conservative surgical treatmentMario Barrios Ribern and Arturo Novoa Vargas

Inverting papilloma associated with adenoesquamous carcinoma in nasal cavityAnglica Ruiz Daz de Len, Mara de Lourdes Surez Roa, Luz Mara Ruiz Godoy Rivera, MartnGranados Garca and Abelardo Meneses Garca

LETTER TO EDITOR

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22Related to paper published of Gabino Hurtado, Francisco Sandoval, et al. Cancer de mamacon axila negativa (pN0): resultados a cinco aos en el Hospital General de Mxico(Gamo Vol. 3, Num.3, Jul-Sep 2004)Eduardo Maafs Molina and Claudia Arce Salinas

In memoriamRodolfo Daz Perches (1929-2004)

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nero del 2004 marc el inicio de una nueva ges-tin en la mesa directiva de la Sociedad Mexicanade Oncologa, y los renovados deseos de creci-miento y consolidacin acadmica; elementos

sustanciales que justifican su existencia. Despus de unanlisis de prioridades y planteamiento de metas, seiniciaron acciones dirigidas, primordialmente, al forta-lecimiento acadmico de los miembros de nuestrasociedad oncolgica.

La sociedad cientfica es altamente competitiva,compleja e interrelacionada, como lo son todas en estearranque de siglo y milenio; todo sistema se relaciona yutiliza otros sistemas. En esta poca, el editorial es unode los sistemas permanentes ms utilizados para difu-sin y educacin mdica continua, constituyendo unprocedimiento de reproduccin y transmisin de con-tenidos cientficos y culturales; tales circunstanciasdemandan, de nuestra GAMO, cubrir estndares decalidad que le permitan su indexacin no slo a nivelnacional sino internacional.

Respondiendo a la confianza en m depositada, y con-gruente con la gran responsabilidad y reto que significaesta empresa, quiero compartir con toda la comunidadoncolgica, el fruto, resultado de su cooperacin y apo-yo para enriquecer este proyecto editorial: a la fecha, laGAMO se publica trimestralmente de manera puntual,

EDITORIAL

Avances y nota de la Editora

Econ artculos originales, escritos, en su mayor parte, poronclogos mexicanos, aunado a la participacin de co-legas de otras disciplinas afines como dermatlogos,gineclogos y bilogos, y con el orgullo de que mdi-cos onclogos de otros pases, como la Repblica deCuba y Espaa, hayan respondido a la convocatoria in-ternacional de la GAMO enviando artculos originalespara su publicacin.

Durante el 2004 se publicaron 15 artculos origina-les, 6 artculos de revisin, 2 informes de casos, 2 cartasal editor y 4 editoriales.

Dada la respuesta de nuestra comunidad mdica, laGAMO est en posibilidades de publicar seis nmerosal ao, por ello, nos llena de entusiasmo informarles quea partir del primer ejemplar correspondiente al ao 2005se publicar de manera bimestral, lo que nos acerca cadavez ms a lograr su indexacin.

Por todo lo anterior, quiero agradecer su confianza yaprovechar este espacio para solicitarles que nos siganleyendo, nos continen enviando sus artculos, que mo-tiven a otros a escribir y a enviar tambin sus trabajos,asegurndoles que el xito, permanencia y reconocimien-to de nuestra Gaceta ser posible slo con su apoyo ycompromiso.

DRA. GUADALUPE CERVANTES SNCHEZEDITORA EN JEFE

1Gamo Vol. 4 Nm. 1, Ene-Feb 2005

ARTCULO ORIGINAL

Vinorelbina oral en el tratamiento de pacientes concncer de mamaOral vinorelbine treatment for breast cancer patientsEduardo Tellez Bernal,* Paula Anel Cabrera Galeana,** Guadalupe Cervantes Snchez,***Alberto Villalobos Prieto,****Raquel Gerson****

*Jefe de Oncologa Mdica / ISSSTEP de Puebla, Puebla, **mdico adscrito al departamento de Oncologa Mdica / Centro MdicoISSEMYM de Metepec, Estado de Mxico, ***jefa del servicio de Oncologa Mdica / Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE,de la Ciudad de Mxico,**** miembro del servicio de Hemato-oncologa / Centro Mdico ABC de la Ciudad de Mxico

ResumenObjetivo. Evaluar la tolerabilidad y eficacia de vinorelbinaoral (VRL oral).Mtodos. El estudio se realiz en siete centros con pacientescon cncer de mama comprobado histolgicamente, tratadascon VRL oral como monoterapia o en combinacin a dosisde 60 mg/m2 durante el primer ciclo, escalando despus a80 mg/m,2 sin toxicidad hematolgica relevante. Las pacientesregistraron edad promedio de 54 aos; media de evolucin dela enfermedad de 46 meses; tratamientos previos conquimioterapia 75%, hormonoterapia 43.8% y ciruga,radioterapia, o ambos, 62.4%.Resultados. Se administr un total de 72 dosis de VRL oralcon un mximo de cuatro ciclos. 46.7% de las pacientes larecibieron como primera y segunda lnea para enfermedadmetastsica y el 75% recibi VRL oral los das uno y ocho enciclos de cada tres semanas (37.5% como monoterapia; 37.5%con antraciclinas; 12.4% con trastuzumab; 6.3% con agenteshormonales y 6.3% con capecitabina). Del total de laspacientes, 66.6% recibieron antiemticos de maneraprofilctica y 30.8% no presentaron toxicidad. El 87% de losefectos adversos (EA) fueron G-1/2. La alopecia G-2 fue elEA ms frecuente. Los EA G-3/4 representaron: 6.25%neuropata, 6.25% flebitis y 6.25% neutropenia. 81.3%continu recibiendo VRL oral.Conclusiones. La introduccin de agentes orales en oncologaha tomado impulso con el desarrollo de nuevos compuestosms convenientes. La experiencia confirma la factibilidad deutilizar VRL oral con ventajas en cuanto a preferencias de losenfermos, comodidad de administracin, ahorro en costos ytiempos, disminucin de complicaciones e impacto positivoen la calidad de vida.

Palabras clave: vinorelbina oral, cncer de mama, calidadde vida

SummaryObjective. To evaluate the efficacy and safety of oralvinorelbine (VRL oral).Method. The study was performed in seven centers. Patientswith histological confirmation of breast cancer treated withchemotherapy including VRL oral alone or in combination at60 mg/m2 on cycle 1 escalated to 80 mg/m2 in the absence ofrelevant hematological toxicity, were assessed. Characteristicsat baseline: median age 54 years; median disease evolution46 months; previous treatments with chemotherapy 75%,hormone therapy 43.8%, surgery and/or radiotherapy 62.4%.Results. A total of 72 doses were given for a maximum of fourcycles. The 46.7% of the patients received it as 1st and 2nd linefor metastatic disease, 75.0% received VRL oral on days oneand eight every three weeks: 37.5% single agent; 37.5% withanthracyclines; 12.4% with trastuzumab; 6.3% withhormones, and 6.3% with capecitabine. 66.6% had antiemeticprophylaxis. No toxicity was documented in 30.8% of thepatients. 87% of adverse events (AE) were G-1/2. AlopeciaG-2 was the most common AE. G-3/4 AE were neuropathy6.25%, phlebitis 6.25%, and neutropenia 6.25%. 81.3% werestill receiving VRL oral.Conclusions. Development of more convenient oral drugs hasbrought a new impulse to this kind of agents. The informedexperience confirms VRL oral can be used with advantageslike meeting patients preferences, easier administration, costand time savings, less complications, and a positive impacton quality of life.

Key words: oral vinorelbine, breast cancer, quality of life

Correspondencia: Eduardo Tllez, jefe de Oncologa Mdica, ISSSTEP de Puebla. Blvd. Daz Ordaz 3906. Fracc. Anzures 72530 Puebla, Puebla. Telfono: (222)237-9880. Fax: (222) 237-9881. Email: [email protected]


IntroduccinEl cncer de mama (CM) representa un problema de saludpblica. El advenimiento de medios preventivos fiables yreproducibles permite un diagnstico precoz de laspoblaciones afectadas. Mientras tanto, sigue siendo unapatologa que requiere una teraputica eficaz y segura. ElRegistro Histopatolgico de Neoplasias Malignas indica queen Mxico los tumores de mama ocupan el segundo lugarcomo causa de muerte en la mujer, lo que significa que ennuestro pas fallecen 10 pacientes al da por esta causa, siendola edad promedio de 58 aos al momento del deceso. Estorepresenta 72 240 aos de vida productivos perdidos1 que setraducen en prdidas econmicas anuales de $2 748,732 pesos.

La quimioterapia (QT) ofrece una opcin teraputica eficazpara el CM. La administracin intravenosa de vinorelbina(VRL), ha demostrado un alto nivel de actividad en el CMavanzado, con tasas de respuesta global entre el 35% y el 50%y un perfil de toxicidad aceptable2-9 por lo que Hortobagyi10la ha considerado dentro del grupo de los agentes ms activospara esta neoplasia. Se ha utilizado como agente nico o encombinacin con otros agentes activos como antraciclinas,fluoropirimidinas, taxanos y sales de platino, confirmandotambin su eficacia en esta modalidad.

Mantener la calidad de vida es el objetivo primordial. Dehecho, Liu11 demostr que hay mejor aceptacin de la va oralque de la intravenosa. Las ventajas de los agentes orales, comola facilidad de administracin y la reduccin de la necesidad dehospitalizacin, contribuyen a optimizar la atencin de los pa-cientes siempre que se mantenga el nivel de eficacia.

VRL oral (vinorelbina cpsulas) se ha utilizado desde 1994.En estudios de fase I, su actividad antitumoral fue evidentedesde los 60 mg/m2 y fue bien tolerada a 80 mg/m2. Marty12determin su biodisponibilidad en alrededor del 40%, esta-bleci una equivalencia de dosis de 80 mg/m2 por va oral con30 mg/m2 por va intravenosa y de 60 mg/m2 por va oralcon 25 mg/m2 por va intravenosa. En el estudio realizadopor Bugat13 no se encontr influencia de los alimentos en lafarmacocintica de VRL oral pero se estableci que latolerabilidad gastrointestinal mejora cuando se administra elmedicamento despus de un refrigerio, incorporndose estarecomendacin para su administracin.

Los primeros estudios fase II utilizaron la dosis recomen-dada de 80 mg/m,2 pero a partir del informe de Depierre ycolaboradores14 se opt por modificar el esquema de admi-nistracin, donde lo ideal es iniciar el primer ciclo de tressemanas con 60 mg/m2 y aumentar a 80 mg/m2 en ausenciade toxicidad hematolgica significativa. Con este esquemasemanal, Jassem15 compar en pacientes con cncer de pul-mn de clulas no pequeas (CPCNP) avanzado o metastsico

la VRL intravenosa (30 mg/m2) con la oral (60/80 mg/m2)como agente nico; inform cuando menos equivalencia en-tre las dos vas tanto en eficacia (mediana de supervivenciade 7.9 y 9.3 meses) como en tolerabilidad (neutropenia G-3/4en 62% y 46%).

La experiencia con el clsico esquema combinado de VRL +cisplatino en esta misma indicacin ha sido informada por elpropio Jassem16 y por Ramlau. Este ltimo emple VRL oral:60 mg/m2 d1 y d8 en el ciclo 1, escalando a 80 mg/m2 d1 y d8a partir del ciclo 2 + cisplatino 80 mg/m2 d1 cada tres sema-nas durante cuatro ciclos seguidos de VRL oral monoterapiaa 60 / 80 mg/m2 semanal segn la tolerabilidad hematolgica.Los resultados ratifican que no existen interacciones entrecisplatino y VRL oral y que se mantiene la eficacia (medianade supervivencia de 10 meses) y la tolerabilidad (neutropeniaG-3/4 34.6%) mejorando la aceptacin y confort del pacien-te.17

Dos estudios clnicos18 ,19 en CM con un total de 136 pa-cientes en etapas avanzadas de la enfermedad, valoraron laeficacia antitumoral y tolerancia de VRL oral como agentenico de primera lnea para pacientes con CM avanzado. Seindic VRL oral semanal a 60 mg/m2 durante las primerastres administraciones, aumentando a 80 mg/m2 a partir de lacuarta administracin en ausencia de toxicidad hematolgicasignificativa. Trillet-Lenoir20 inform el seguimiento a largoplazo de ambos estudios alcanzando medianas de supervi-vencia de 24 y 21 meses, aun con la presencia de metstasisviscerales en el 61% y 47% respectivamente. Los resultados,adems de corroborar la eficacia de VRL oral, indicaron unamejora en la tolerabilidad, permitiendo (en el estudio deFreyer)18 la escalacin de dosis a 80 mg/m2 a partir del segun-do ciclo en 58 de las 60 pacientes que recibieron las primerastres administraciones de 60 mg/m2. El ligero aumento en lanusea y el vmito observado en estos estudios donde toda-va no se estableca el uso sistematizado de antiemticos pro-filcticos, confirma la recomendacin de esta medida.

ObjetivoEl objetivo fue evaluar la tolerabilidad y eficacia de VRL oral(vinorelbina cpsulas) a travs de la descripcin de la expe-riencia de su uso para el tratamiento de las pacientes con CM.

Sujetos y mtodosDiseo del estudio y seleccin de pacientes. Estudio re-trospectivo, descriptivo, que recopil la informacin pro-porcionada por siete centros sobre pacientes con diagns-tico histolgico comprobado de CM tratadas con QT entremayo y octubre de 2004. Las mujeres elegidas cumplieroncon los siguientes criterios: aceptacin libre y expresa de

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Vinorelbina oral en el tratamiento de pacientes con cncer de mama

ser tratadas con citotxicos, capacidad funcional adecuada,reserva satisfactoria de las funciones heptica, renal yhematopoytica, y que no presentaran contraindicacionespara la administracin de medicamentos por va oral. Secapturaron los datos de las pacientes que fueron tratadascon VRL oral bajo las recomendaciones de administracinestablecidas.

Los datos fueron captados en formatos prediseados, dis-tribuidos en los centros participantes, respetando siempre laconfidencialidad de la informacin y asegurando el anonima-to de las pacientes.

Administracin del tratamiento. VRL oral se suministren cpsulas de 20 y 30 mg una vez a la semana en una solatoma. La dosis se calcul de acuerdo a la superficie corporal,iniciando el primer ciclo a 60 mg/m2 y escalndose del se-gundo ciclo en adelante a 80 mg/m2 si no se presentabaneutropenia grado 4, o ms de un episodio de neutropeniagrado 3. Cada administracin deba ir precedida de cuandomenos una biometra hemtica para comprobar la reservamedular. Antes de la administracin de la dosis es aconseja-ble administrar el tratamiento antiemtico profilctico habi-tual. A las pacientes se les debe mostrar el mtodo adecuadopara extraer las cpsulas de VRL oral de su empaque e indi-carles que deben ingerir enteras las cpsulas, sin masticar nichupar, con suficiente lquido a temperatura ambiente o fro,de preferencia con un refrigerio. Tambin es necesario subra-yar la importancia de verificar la integridad de la cpsula yapegarse de manera estricta al nmero indicado de cpsulasde 20 y 30 mg. En caso de vmito, aun temprano, nunca sejustifica repetir la toma.

Las modificaciones de dosis dependern de los siguientescriterios: en el primer ciclo (a 60 mg/m2) la presencia deneutropenia grado 2 indica retrasar la dosis hasta su recu-peracin, un episodio de neutropenia grado 4 o ms de unepisodio de neutropenia grado 3 indica que no deber escalarsela dosis a 80 mg/m2 en los ciclos subsecuentes sino continuara 60 mg/m2. Una vez escalada la dosis a 80 mg/m2: unaneutropenia grado 2 o 3 indica retrasar la dosis; cualquierepisodio de neutropenia grado 4 o dos episodios consecuti-vos de neutropenia grado 3 requiere reducir la dosis a60 mg/m2. Despus de una reduccin de dosis a 60 mg/m2,se permite la re-escalacin de dosis a 80 mg/m2 en ausen-cia de toxicidad hematolgica significativa. La presenciade toxicidad neurolgica grado 2, indica retrasar la dosis.La presencia de hepatotoxicidad grado 3 indica retrasar ladosis y en grado 4 amerita la suspensin del tratamiento.

Mtodos de evaluacin. El anlisis se realiz sobre unabase de datos electrnica que incluy las siguientes varia-bles: informacin sobre la fecha del primer diagnstico del

tumor mamario, extensin inicial del tumor en cuanto atamao, afectacin o no de ganglios regionales y presencia ono de metstasis (clasificacin TNM), estado menopusico, tra-tamientos previos incluyendo QT adyuvante, neoadyuvante ylneas previas metastsicas as como antecedentes de hormo-noterapia, radioterapia, ciruga o ambos. La fecha de in-greso al estudio fue la primera administracin de VRL oral.Se anotaron los esquemas recomendados as como loscitotxicos concomitantes en su caso, informndose las fe-chas y dosis administradas, as como las toxicidades encon-tradas graduadas del uno al cuatro, segn criterios de toxici-dad convencionales. Tambin se revisaron la periodicidad yresultados de las evaluaciones tumorales en trminos de fechasy tipo de respuesta (completa, parcial, sin cambios o progre-sin) hasta la suspensin del esquema iniciado con VRL oral,anotando la causa y consignando la situacin clnica de la pa-ciente, as como el esquema posterior indicado.

El anlisis de las variables se realiz con el programaSPSS para Windows, versin 10.0.1, del 27 de octubre de1999; se utiliz el mdulo de estadstica descriptiva y sesolicitaron informes de medidas de dispersin y de tenden-cia central. La informacin obtenida fue informada en valo-res absolutos y porcentajes, con base en las tablas generadasde frecuencia, rango, valor mnimo, valor mximo, media,mediana y moda.

ResultadosSe obtuvo informacin de siete centros, entre los que se con-taron: ISSSTEP de Puebla, Puebla; Centro Mdico ISSEMYMde Metepec, Estado de Mxico; Hospital Ingls ABC yCentro Mdico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE, de laCiudad de Mxico.

Caractersticas de las pacientes. En total, 16 pacientesfueron ingresadas a la base de datos. El rango de edad fuede 44 a 78 aos, con una mediana de 54 aos. La evolucindel padecimiento fue desde pacientes recin diagnostica-das hasta casos con ms de 13 aos (156 meses) de reali-zado el primer diagnstico (mediana de evolucin de laenfermedad = 46 meses).

Las pacientes haban recibido QT previa en 75% de loscasos (56.2% en enfermedad metastsica y slo 18.8% enadyuvancia). No hubo casos de QT neoadyuvante previa. El56.2% de las pacientes no haban recibido tratamientos hor-monales; 43.8% que haban sido tratadas con hormonoterapia,la mayora la recibieron en adyuvancia. Del 62.4% de pa-cientes tratadas con intencin primaria, slo una recibi ex-clusivamente radioterapia. El 50% de aquellas que recibie-ron radioterapia fueron operadas antes. No hubo casos deciruga paliativa y 18.8% recibi radioterapia paliativa. Losantecedentes teraputicos se resumen en la tabla 1.

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Administracin de la quimioterapia. Ms del 90% de laspacientes recibieron VRL oral en enfermedad metastsica(26.7% en primera lnea y 20% en segunda lnea). Una pa-ciente recibi VRL oral para enfermedad temprana. Se tratde un segundo tumor primario mamario contralateral con an-tecedentes de dos tumores primarios anteriores en ovario ymama, tratados y en remisin al momento del diagnstico delsegundo primario de mama. Recibi VRL oral en monoterapiacon intencin de valorar probable intervencin quirrgicadependiente de la respuesta. Se administr un total de 72 do-sis de VRL oral con un mximo de cuatro ciclos y mediana decuando menos un ciclo por paciente; 81.3% continuaron re-cibiendo VRL oral.

Las dosis utilizadas fueron de 60 mg/m2 y 80 mg/m2. Lams utilizada fue la de 60 mg/m2 (75%). En 62.6% de loscasos no se plane o no estaba indicada la escalacin. Elesquema ms utilizado fue el de VRL oral los das uno yocho en ciclos de cada tres semanas (75.0%). VRL se indiccomo monoterapia en 37.5% de los casos y en combinacincon antraciclinas en igual porcentaje y menos frecuencia con

trastuzumab, con agentes hormonales y con capecitabina,como se indica en la tabla 2.

Tolerabilidad. 66.6% de las pacientes recibieronantiemticos de manera profilctica, 18.7% de las pacienteshaban recibido dosis de VRL oral y no informaron toxici-dad; las restantes haban recibido cuando menos un ciclo deVRL oral (tres o ms semanas de tratamiento). De ellas, 30.8%no presentaron toxicidad alguna, y las dems presentaron en-tre uno y tres efectos adversos (EA) a excepcin de una pa-ciente que present cinco. El 87% de los EA fueron G-1/2. Laalopecia G-2 fue el EA ms observado; en el 80% de los ca-sos ocurri cuando se utiliz una antraciclina y el 20% res-tante con VRL monoterapia. Los EA G-3/4 se repartieron pro-porcionalmente: 6.25% con neuropata en combinacin conhormonoterapia; 6.25% con flebitis y 6.25% con neutropenia.Las dos ltimas en combinacin con antraciclinas. El tipoe intensidad de los EA, sin importar la combinacin utili-zada, se presentan en la tabla 3.

Eficacia. De las pacientes incluidas, 18.7% suspendi eltratamiento de estudio; 66.6% eran pacientes multitratadas(3 lnea o ms) que despus de uno a dos ciclos presentaronprogresin de la enfermedad y recibieron otra lnea de trata-miento o cuidados paliativos. A una paciente se le suspendiel tratamiento con VRL oral cuando se traslad a un hospitalpblico por no contar con la presentacin de vinorelbina cp-sulas. 81.3% restante sigui el tratamiento con VRL oral.Se evalu la respuesta al tratamiento en 18.7% de los ca-sos, aprecindose respuesta parcial. Lo heterogneo del gru-po no permiti el informe de la mediana de falla al trata-miento o de supervivencia.

ComentariosCon los avances en el diagnstico, conocimiento de lafisiopatologa y nuevos abordajes teraputicos para tumores

* Una paciente con enfermedad temprana (ver comentario en la seccin de Administracin de la quimioterapia)** Slo radioterapia, sin ciruga*** Primaria

Tabla 1. Porcentaje de pacientes con tratamientos previos

Adyuvante Neoadyuvante Metastsica Nm.

Quimioterapia 18.8 0 56.2 25.0*

Hormonoterapia 25.0 6.3 12.5 56.2

Primaria Adyuvante Paliativa Nm.

Ciruga 56.2*** 0 43.8

Radioterapia 6.2** 50.0 18.8 25.0

Vinorelbina oral en combinacin con: %

Sola (monoterapia) 37.5

/antraciclina 37.5

/trastuzumab 2.4

/hormonoterapia 6.3

/capecitabina 6.3

Tabla 2. Combinaciones indicadas con vinorelbina oral



malignos, es claro que el esquema mdico exige una estrategiacon mayor enfoque a largo plazo que incorpore, al mismotiempo, conceptos de calidad de vida. La introduccin de agen-tes orales en oncologa ha tomado impulso con la experienciaacumulada de agentes disponibles y el desarrollo de nue-vos compuestos ms convenientes para esta va de admi-nistracin.

Un artculo reciente de Feliu21 explica que a pesar de quelos citostticos orales han estado disponibles desde hace 50aos, las dudas sobre su eficacia y el escaso inters de la in-dustria farmacutica en su promocin frenaron al inicio suempleo. Sin embargo, durante los ltimos aos, esta situacinha cambiado; se han introducido nuevos citostticos orales yse encuentran en fase de desarrollo un nmero an mayor,por lo que cabe esperar que en los prximos aos el trata-miento oral del cncer vaya adquiriendo mayor relevancia.

El perfil epidemiolgico de la poblacin investigada conCM es: pacientes en edad productiva, con evolucin de la en-fermedad de ms de tres aos, que presentaron recada al ha-ber sido diagnosticadas en primera instancia con metstasis,tratadas antes con ciruga, radioterapia y algn tipo de esque-ma sistmico como QT u hormonoterapia. En este estudio, elesquema ms utilizado fue la dosis semanal de VRL oral losdas uno y ocho de ciclos de tres semanas. Se utiliz igualcomo agente solo (37.5%) o en combinacin con otroscitotxicos como antraciclinas (37.5%) y capecitabina (6.3%),con hormonoterapia (6.3%) y con el agente biolgicotrastuzumab (12.4%). Se observ que la va de administracinde VRL no alter su perfil de seguridad. La neutropenia ocurri

en el porcentaje previsto y hubo pocos casos de complicaciones.Los EA no hematolgicos fueron moderados o leves en su ma-yora o asociados al agente utilizado en combinacin.

Los resultados alcanzados en estudios clnicos en CM18-20verificaron la eficacia antitumoral y la tolerancia de VRL oralcomo agente nico, estableciendo que la escalacin de dosisefectuada en ms del 90% de las pacientes es un mtodo efi-caz para identificar a quienes se beneficiarn de esta medida.Un estudio de Serin y colaboradores22 en CM utiliz la com-binacin de VRL oral con epirrubicina y alcanz medianasde supervivencia sin progresin de 8.1 meses y de supervi-vencia global de ms de 23.7 meses, sin deterioro del perfilde seguridad del tratamiento ni incremento en la toxicidadcardiaca asociada a antraciclinas. De igual forma, se mantu-vo la calidad de vida evaluada por cuestionarios especficoscontestados por las propias pacientes, con mejora del apeti-to, alivio del dolor en mama y brazos y mejora de la disnea ytrastornos del sueo.

Otra combinacin particular que ha demostrado eficacia ybuena tolerabilidad en el tratamiento del CM es la de VRLcon fluoropirimidinas. La combinacin de VRL oral ycapecitabina, ofrece la oportunidad de tratar a las pacientescon CM con un esquema doble oral que significa un inmensoprogreso desde el punto de vista de conveniencia para la pro-pia paciente, ahorro de recursos institucionales y disminu-cin de los riesgos asociados al uso de la va intravenosa. Ladosis mxima sugerida para su uso en estudios fase II fuefijada por Nol,23 sin evidencia de interacciones farma-cocinticas entre los agentes.

En el CM, la VRL oral ofrece una nueva alternativa eficaz,tolerable y conveniente cuando se requiere una combinacincon taxanos. Ya se han fijado las dosis recomendadas para lascombinaciones de VRL oral con docetaxel24 y paclitaxel,25 yse han demostrado respuestas objetivas en un alto porcentajede las pacientes estudiadas.

La eficacia antitumoral y la seguridad de VRL oral ha sidodemostrada en CPCNP. Al utilizar VRL como agente solo ycomparar la va oral con la va intravenosa, Jassem15 demos-tr en 115 pacientes asignadas en forma aleatoria 2:1(oral:intravenoso), que VRL oral fue tan eficaz y segurocomo VRL intravenosa con una tendencia favorable a la vaoral. Ramlau17 estudi VRL oral en combinacin concisplatino, confirmando la ausencia de interaccionesfarmacolgicas del esquema y manteniendo las tasas de res-puesta y baja toxicidad.

Los mritos de VRL intravenosa para el tratamiento del cn-cer de prstata hormonorrefractario (CPHR), han sido publica-dos en estudios26-28 de fase II y confirmados en un estudioprospectivo, aleatorio de fase III, encabezado por Abratt,29 que

No hematolgicos

Nusea / vmito

Neuropata perifrica

Estreimiento

Astenia / adinamia

Flebitis

Alopecia

Cefalea

TGO / TGP

Hematolgicos

Neutropenia / leucopenia

Tabla 3. Reacciones adversas observadas con vinorelbina oral (%)

No se informaron alteraciones de las plaquetas ni afeccin de eritrocitos

G-1 G-2 G-3 G-4

12.5

6.25

12.5

12.5

6.25

12.5

12.5

31.3

6.25

12.5

6.25

6.25

6.25



permiti su registro en esta indicacin. Hoy da, se realiza unestudio comparativo entre VRL intravenosa y VRL oral paracorroborar, como sucedi en el CM y en el CPCNP, la equi-valencia en eficacia y las ventajas que ofrece como un trata-miento oral en cuanto a conveniencia, costo-beneficio y cali-dad de vida.

VRL oral es una nueva formulacin de vinorelbina en cp-sulas, registrada y aprobada para su uso en CM y CPCNP endiversos pases del mundo, incluido Mxico. La informacinconfirma que la experiencia con VRL por va intravenosa, hasido trasladada a esta nueva presentacin en cpsulas, con lasventajas de una administracin oral descritas por Feliu21 encuanto a preferencias de los enfermos y a la comodidad deadministracin, ahorro en costos y tiempos de personal inver-tido en la preparacin de medicamentos por va intravenosa,evitando las complicaciones inherentes a la instalacin de uncatter venoso perifrico o central; al mismo tiempo, reduceel impacto negativo del tratamiento sobre la calidad de vidade los pacientes y permite la sustitucin de frmacos que re-quieren su administracin intravenosa durante periodos pro-longados. La experiencia internacional publicada y el presenteestudio respaldan el empleo de VRL oral en las indicacionesregistradas de CM y CPCNP.

La disponibilidad de las cpsulas de vinorelbina ha permiti-do que pacientes con CM, CPCNP y de CPHR sean tratadas ennuestro pas con este medicamento. La posibilidad de tratareficazmente neoplasias malignas por va oral es una necesidaddesde diferentes puntos de vista, ya que satisface la preferenciade las pacientes y reduce el estrs que causa la va intravenosa;disminuye riesgos y costos inherentes a la va intravenosa en laprctica privada e institucional; y favorece la calidad y calidezen la atencin mdica, en general.

Bibliografa1 SINAVE - Sitio de la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades

no Transmisibles - Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas - cc-rhnm-y2k. Disponible en http://www.dgepi.salud.gob.mx.2 Fumoleau P, et al. Phase II trial of weekly intravenous vinorelbine in first-line

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ObjetivoDemostrar cmo en los pacientes que criopreservan muestrasde espermatozoides, conservan tasas de sobrevivencia del 50%en periodos por arriba de los cinco aos de almacenamientosin riesgos apreciables de dao espermtico.

IntroduccinLa evaluacin de la criobiologa ha establecido procedimien-tos eficaces para la criopreservacin de espermatozoides hu-manos, sin embargo los efectos de la congelacin y la des-congelacin siguen siendo letales.1

Son poco conocidos los eventos fsicos y bioqumicos que

ARTCULO ORIGINAL

Congelacin espermtica, una alternativa en el pacienteoncolgicoSpermatic freezing, an alternative in the oncological patientAlfredo Gngora Rodrguez

Director Mdico, Centro de Fertilidad Humana Mxico, D.F.

ResumenObjetivo. Comparar las tasas de sobrevivencia en pacientesque criopreservaron muestras espermticas con menos de cin-co aos contra muestras de pacientes con ms de cinco aosde congelacin.Material y mtodos. Se evaluaron 100 muestras al azar desemen humano que fueron obtenidas para anlisis y procesode congelacin. Posterior a la descongelacin se evaluaronde acuerdo a los criterios de la Organizacin Mundial de laSalud (OMS). El lquido seminal permaneci en bao Maraa 37 C 1 C por un tiempo no mayor de 20 minutos; seevalu microscpicamente y se determin la sobrevivenciaespermtica de las muestras.Resultados. Se encontr que una muestra espermtica sumer-gida en nitrgeno lquido sufre un deterioro en la movilidad.Se llev a cabo la estimacin puntual de la diferencia entrelas proporciones de las poblaciones con un intervalo de con-fianza del 95%, se encontr una diferencia no significativaentre p = 0.2 y 0.12. Puede esperarse que la mayora de lasmuestras de semen tengan una reduccin en la movilidad du-rante el proceso de criopreservacin, aunque la mayora deesta prdida est basada en diferencias individuales.

Palabras clave: Criopreservacin, crioprotectores

SummaryObjective. The present work consisted of comparisons of theratio of survival for two cryopreservation pool samples: apool with 5years of cryopreservation, to evaluate whether there was anyapparent damage in the spermatic cells.Materials and Methods. We analyzed 100 samples of humanseminal liquid obtained for cryopreservation. Evaluation wascarried out according to World Health Organization (WHO).Samples were thawed in a water bath at 37C 1C for 20min; subsequently, we carried out a microscopic evaluationfor the two types of samples.Results. We found that the more time that a spermatic simpleis maintained under liquid nitrogen, the more damage andless motility of sperm cells occurs. We made an estimation ofthe differences between the two populations with 95%confidence intervals and found a true but not significantdifference (p = 0.2- 0.12). We can assume that the majority ofcryopreserved sperm samples will have a reduction in mobilityduring the cryopreservation process, even though the majorityis based on individual differences.

Key Words: Cryopreservation, cryoprotectors

ocurren durante la congelacin, almacenamiento y desconge-lacin del espermatozoide, as como los mtodos para detec-tar los daos criognicos; de esta forma las clulas sobrevi-vientes pueden sufrir lesiones estructurales y cambiosmetablicos que limitan su funcin biolgica, lo que ocurre,incluso, si el periodo de congelacin es muy corto.

El objetivo de cualquier protocolo de congelacin es pre-venir la formacin letal de cristales de hielo intracelular, con-trolar grandes fluctuaciones en su volumen y reducir el daode la membrana que acompaa los cambios de fase inducidospor las bajas temperaturas. Se sabe que si un espcimen desemen tiene baja capacidad de fertilizacin antes de ser con-gelado, sta no mejorar al ser descongelada.

Los intentos por maximizar la sobrevivencia de losespermatozoides frente a su descongelacin han llevado al

Correspondencia: Dr.Alfredo Gngora R.Tuxpan 6 piso 4 Col. Roma, C.P. 06760 Tels. 55649238 / 55649174Correo: [email protected]


desarrollo de crioprotectores con extensores para controlaralteraciones en los solventes y solutos intra y extracelularespara obtener muestras con mejor calidad y mayor tiempo dealmacenamiento.2

Existen legislaciones como la espaola (artculo 11 de laLey 3511 988) o la inglesa (1990), que contemplan limitacio-nes temporales para la conservacin del semen a cinco aos.Los estudios realizados desde el inicio de la conservacin deespermatozoides no muestran alteraciones cromosmicas trasla criopreservacin. Dada la baja incidencia de los fenme-nos que pueden lesionar el material gentico, se ha calculadoque los espermatozoides podran conservarse durante muchosaos sin riesgo apreciable de mutaciones.3 Por otra parte, esimportante mencionar que existe un elevado porcentaje depersonas menores de 20 aos o sin pareja, que tienen deposi-tado su semen en Bancos, a los que les es an imposible plan-tear su descendencia.4

De igual forma, se busc demostrar que en centros de re-produccin humana, un alto porcentaje de pacientes con mues-tras normales de espermatozoides tienen altas posibilidadesde almacenamiento exitoso con ms de cinco aos de conser-vacin, protegiendo as su futura fertilidad.

Material y mtodosSe tomaron al azar 100 alcuotas de semen humano en pa-cientes con edades entre 20 y 35 aos, obtenidas para an-lisis y proceso de congelacin mediante el mtodo de re-coleccin convencional (masturbacin), en un frasco est-ril de plstico previa abstinencia sexual de tres a cinco das.Posteriormente se llev a cabo el anlisis macroscpico ymicroscpico fundamentado en los criterios de la Orga-nizacin Mundial de la Salud (OMS) (vase cuadro 1).5

Los espermatozoides, previa eliminacin del plasmaseminal, fueron expuestos al crioprotector (Irvine Scientific,Santa Ana, CA; TEST YoIk Buffer con 7.4% de glicerol, fruc-tuosa o glucosa y lpidos adicionado con sulfato degentamicina).

La seleccin del crioprotector para conservar en las mejo-res condiciones posibles el esperma, se bas en las habilida-des para mantener la integridad celular y funcional durante elproceso de congelacin y descongelacin.

Tcnica de criopreservacin espermticaPosterior a la eliminacin del plasma seminal se le adicionperidicamente, gota a gota, el crioprotector (Irvine Scientific,Santa Ana, CA; TEST YoIk suplementado con glicerol 7.4%), y cada 10 minutos se repiti la misma tcnica combinan-do la muestra seminal hasta obtener el efecto deseado. Unavez obtenido el volumen; las muestras espermticas analiza-das se dejaron a temperatura ambiente de l0 a 15 minutos,despus fueron expuestas a vapor en nitrgeno lquido por 30minutos y se realiz la inmersin en este gas.6

Procedimento de descongelacin de las muestrasLas muestras espermticas permanecieron en un tanque connitrgeno lquido a una temperatura de -196 C, luego fue-ron expuestas durante 10 segundos a temperatura ambien-te (25 2 C), y se pusieron en bao Mara a temperaturade 37 C 1 C de 15 a 20 minutos. Cada muestra fuemezclada perfectamente con una pipeta estril y se colo-caron 10 uL en la cmara Makler. Se esper de dos a tresminutos para estabilizar la temperatura y realizar la lec-tura del conteo espermtico para valorar la movilidad.

Cuadro 1. Criterios de la OMS (1999)

Volumen

PH

Concentracin espermtica

Nmero total de espermatozoides

Motilidad

Viabilidad

Leucocitos

Prueba de Immunobeads

Prueba MAR

(Datos de espermatobioscopia inicial de la poblacin)

2.0 mL o ms

7.2 o ms

20 x 106 espermatozoides/mL o ms

40 x 106 espermatozoides por eyaculacin o ms

50% o ms con progresin antergrada (categoras a y b), o ms con progresinlineal rpida (categora a) dentro de los 60 minutos de la eyaculacin. Se estndesarrollando estudios multicntricos de poblaciones para proponer una mejorevaluacin de este parmetro. Datos obtenidos de programas de reproduccinasistida sugieren que cuando la morfologa baja del 15% de formas normales, latasa de fertilizacin in vitro disminuye.

50% vivos o ms, por ejemplo excluyendo el colorante

Menos de 1 x 106

Menos del 50% de espermatozoides mviles con partculas adheridas

Menos del 50% de espermatozoides con partculas adheridas


Congelacin espermtica, una alternativa en el paciente oncolgico

ResultadosSe llev a cabo la evaluacin de las alcuotas al azar de semenpara sus correspondientes tasas de sobrevivencia desde 1989al 2003. A todos los pacientes que se consideraron para elestudio se les realiz conteo de espermatozoides, porcentajede movilidad y progresiones normales (basados en el Manualde la OMS); se descartaron las muestras con presencia deoligozoospermia y astenozoospermia. La media de edad (25aos) se determin por la afluencia de pacientes que acudie-ron a la clnica.

Se realiz la diferencia entre las proporciones de dos po-blaciones aplicando el teorema del lmite central con un in-tervalo de confianza del 95%.7 De cada grupo (menor y ma-yor de cinco aos de criopreservacin) se tom el porcentajede tasa de sobrevivencia de personas mayor a 50% de movili-dad. De las 50 muestras analizadas con ms de cinco aos decriopreservacin 76% tuvieron ms del 50% de movilidad.Mientras que en las siguientes 50, por debajo de cinco aosde criopreservacin, 80% que tuvieron una movilidad mayoral 50% (vanse cuadros 2 y 3).

ConclusionesA pesar de las ventajas de la criobiologa en el reaandrolgica, no todos los individuos poseen espermatozoidesque pueden ser crioconservados eficazmente. La observaciny trabajo de los investigadores demostr baja movilidad en eldescongelamiento de la muestra en algunos pacientes; el anli-sis total de descongelamiento debe ser realizado a todas lasmuestras espermticas para determinar si son o no adecua-das para un almacenamiento a largo plazo. Puede esperarseque la mayora de las muestras de semen tengan una reduc-cin en la movilidad durante el proceso de crioconservacin,aunque esta prdida se basa en diferencias individuales.

Finalmente, los datos indican que las clulas esper-mticas almacenadas durante largo tiempo no reducensu capacidad fertilizante;8 teniendo as un pequeo por-centaje de posible prdida de criosobrevivencia despusde 25 aos de almacenamiento a -196 C.

A pesar del importante uso de los crioprotectores en el se-men humano, son poco conocidos los eventos fsicos ybioqumicos que ocurren durante la congelacin, almacena-miento y descongelacin, as como los mtodos para detectarlos daos criognicos. 9

Las muestras espermticas y su relacin con lasobrevivencia es baja con respecto a protocolos actuales decriopreservacin; a pesar de los esfuerzos para obtener mejo-res resultados se siguen obteniendo muestras descongeladascon disminucin de la movilidad a diferencia de las que sonobtenidas en fresco con criterios que sugieren una prdidaanual del 2% en la movilidad espermtica, sin embargo anno se ha comprobado.10

Referencias1 Larson JM, McKinney KA, Mixon BA, Burry KA, Wolf DP. An IUI readycryopreservation method compared with sperm recovery after conationalfreezing and post thaw processing. Presented at the 5th Annual Meeting ofthe American Society of Reproductive Medicine. Washington, D.C., USA.October 1995 Department of Obstetrics/Gynecology., Oregon Health SciencesUniversity, USA.2 Rothmann R. What is sperm banking? When and how is it (or should it be)used in humans? American Society of Andrology, Handbook of Andrology.Baltimore, MD, USA: ASA. 1995:456.3 1 Informe Anual de la Comisin Nacional de Reproduccin Humana Asistida.Criopreservacin de semen. Valencia, Spain: Ministerio de Sanidad y Consu-mo; 2003:892.4 Garca C, Galn C. Lmite temporal de crioconservacin de gametos. Aspec-tos ticos-legales. Doctrina. Valladolid, Spain Comares. 2003.5 Manual de laboratorio de OMS para examen del semen humano y de lainteraccin entre el semen y el moco cervical. 4 ed. Madrid, Espaa: Paname-ricana. 1999:74.6 Cohen J, Garrisi GJ, Congedo-Ferrara AA, et al. Cryopreservation of singlehuman spermatozoa. Hum Reprod. 1997;12:994-1001.7 Daniel WW. Bioestadistica. Base para el anlisis de las ciencias de la salud.3. ed. Mxico, D.F.: Limusa. 1990:186-187.8 Avery SM, Mctaughlin EA, Dawson KJ. (1998). Safe cryopreservation of spermand embryos. Human Reprod. 1998:84-869 Esteves SC, Sharma RK, Thomas AJ Jr, Agarwal A. Cryopreservation of humanspermatozoa with pentoxifylline improve the post-thaw agonist-inducedacrosome reaction rate. Human Reprod. 1998;13:3384-3389.10 Silber SJ. Apparent fertility of human spermatozoa from the caput epididymis.J Androl. 1989;10:263-269.

Cuadro III. Valores promedios postdescongelacin

Parmetros (x)

Nmero depacientes

Concentracin(milln/mL)

Espermas mviles(milln/mL)

% de movilidad

Nivel de movilidad

Muestrascon menos decinco aos de

criopreservacin

50

71

36

51

b, a

Muestrascon ms de

cinco aos decriopreservacin

50

76

26

34

b


Congelacin espermtica, una alternativa en el paciente oncolgico

Cuadro 2

Parmetros (x)

Concentracin(milln/mL)

Espermas mviles(milln/mL)

% de movilidad

Nivel de movilidad

Muestrascon menos decinco aos de

criopreservacin

67

49

60

a, b

Muestrascon ms de

cinco aos decriopreservacin

64

39

61

a, b

IntroduccinLa citologa exfoliativa convencional ha demostrado durantemuchos aos, en particular en los pases desarrollados, ser unmuy buen mtodo en el tamizaje de la poblacin general, para

ARTCULO ORIGINAL

Estudio comparativo preliminar entre citologacervicouterina convencional y en monocapaComparative preliminar study between conventional andliquid based cervical cytologyRita Sotelo-Regil,* Lorena Flores Hernndez,* Margarita Ibarra del Ro,* Gilberto SolorzaLuna,** Martha Osorio***/**** y Alejandro Garca-Carranc.*****Departamento de Citopatologa, **Departamento de Colposcopia, Instituto Nacional de Cancerologa. ***Escuela Nacional de CienciasBiolgicas, IPN. ****Laboratorio de Virus y Cncer, Unidad de Investigacin Biomdica en Cncer, Instituto Nacional de Cancerologa, SSAe Instituto de Investigaciones Biomdicas, UNAM.

SummaryBackground. Thin prep cytology is likely to become thestandard for routine primary screening for cervical cancerand its precursors. Nevertheless, its high cost and the longtime required for its process, need further evaluation.Objective. Evaluate the utility of liquid based cytologycompared with conventional cytology in the screening ofintraepithelial lesions and cervical carcinoma.Methods. Studied fifty patients that arrived, for the first time,to the colposcopy department in the National Cancer Institutefor detection of intraepithelial lesion, carcinoma. Every patientwas sampled for conventional cytology, thin prep cytologyand detection of DNA for VPH. The samples were staindedwith the Papanicolaous technique and reported in theBethesda System.To determine the presence of DNA for HPV, hybrid capture IIwas made.Results. From 50 cases, only three (6%) in conventionalcytology and four (8%) in thin prep, were inadecuate. In bothmethods, the diagnosis of intraepithelial lesion was made in19 cases (38%). In conventional cytology 28 cases (56%) and27 (54%) of liquid based cytology were negative.Conclusions. We found no significant difference between thetwo methods used in the detection of carcinoma and/orintraepithelial lesions. This is due, in part, to the good qualityof the samples obtained in the institution. The use of thin prepcytology is expensive, requires long time process and did notincrease the rate of high grade intraepithelial lesions.

Keywords: conventional cytology, monolayer, liquid basedcytology, intraepithelial lesions, human papiloma, virus,cervicouterine cancer

ResumenAntecedentes. La citologa en monocapa se considera unametodologa que debera ser implementada de forma siste-mtica en el diagnstico de lesiones intraepiteliales, cncercervicouterino invasor o ambos. Sin embargo, es necesarioun estudio que valide su eficacia debido al costo elevado y aque requiere mayor tiempo.Objetivo. Evaluar la utilidad de la citologa en monocapa enel diagnstico de lesiones intraepiteliales escamosas (LIE),cncer invasor del cuello uterino o ambos, y su comparacincon la citologa convencional.Mtodo. Se estudiaron 50 pacientes que acudan por primeravez al departamento de colposcopia del Instituto Nacional deCancerologa. Se obtuvieron muestras para citologa conven-cional, citologa en monocapa y anlisis de ADN del virus depapiloma humano. Las muestras fueron teidas con la tcni-ca de Papanicolaou e informadas de acuerdo al sistemaBethesda. Para determinar la presencia de ADN de VPH debajo o alto riesgo, se realiz la prueba de captura de hbridosII (HCII).Resultados. De 50 casos, slo tres (6%) en citologa conven-cional y cuatro (8%) en monocapa, fueron inadecuados. Am-bos mtodos diagnosticaron 19 (38%) LIEs. Con el mtodoconvencional, 28 casos (56%) fueron negativos y con lacitologa en monocapa, slo 27 (54%) no mostraron lesiones.Conclusiones. No se encontr diferencia significativa entrelos dos mtodos utilizados para la diagnstico de LIE, carci-noma invasor o ambos. Cabe sealar que el mtodo enmonocapa tiene un costo muy elevado y requiere mayor tiempode procesamiento; adems, no aumenta el diagnstico de le-siones intraepiteliales de alto grado.

Palabras clave: citologa convencional, monocapa, base l-quida, lesiones intraepiteliales, virus del papiloma humano ycncer cervicouterino

el diagnstico oportuno de lesiones intraepiteliales escamosas(LIE), carcinoma invasor1 o ambos. En los pases en vas dedesarrollo no ocurre lo mismo porque, si bien esta metodolo-ga tiene alta especificidad, su sensibilidad es baja debido al


gran nmero de falso negativos, por errores de muestreo ytoma o de fijacin inadecuada de la muestra. En Mxico, has-ta 54% de los estudios citolgicos en 1996 fueron falso nega-tivos y el 75% se debieron a errores en la toma.1-4

Debido a estas deficiencias y a la implementacin de nue-vas tcnicas, en especial la denominada citologa en monocapao en base lquida,5-6-7-8-9 que permite la fijacin inmediata delas muestras, la preparacin de un extendido de las clulas enmonocapa uniforme y la eliminacin de componentes quepueden obstaculizar la visualizacin del frotis, as como laconservacin del material para realizar estudios simultneoso posteriores de biologa molecular, en especial para el diag-nstico de secuencias de ADN del virus de papiloma humanode alto riesgo (VPH-AR).10-11

Sin embargo, debido a que esta nueva tecnologa es costo-sa y requiere mayor tiempo en la preparacin de los extendi-dos, el objetivo del presente estudio fue evaluar las posiblesventajas de esta tcnica sobre la citologa convencional parael diagnstico de lesiones precursoras de carcinoma invasorque se traducen en incremento del costo-beneficio para lapaciente.

Material y mtodosSe utilizaron muestras obtenidas de 50 pacientes que acudie-ron por primera vez al Instituto Nacional de Cancerologa(INCan) para el diagnstico de lesiones intraepiteliales (LIE),carcinoma invasor del cuello uterino o ambos. Se obtuvo unamuestra convencional del exocrvix y la zona de transfor-macin de cada paciente con esptula de Ayre, que se exten-di en un portaobjetos y se fij de inmediato en alcohol al96. Las muestras se tieron con la tcnica de Papanicolaouy los resultados fueron informados de acuerdo al sistemaBethesda12-13 que se emplea de manera sistemtica con unestricto control de calidad interno. Al mismo tiempo, de cadapaciente se obtuvo otra muestra del exocrvix y la zona detransformacin, con esptula de Ayre y cytobrush, respecti-vamente, las cuales fueron depositadas en 20 ml de la solu-cin fijadora previamente proporcionado por CytycCorporation. Las muestras fueron procesadas automticamente(ThinPrep 2000) y la monocapa teida mediante la tcnica con-vencional de Papanicolaou. El diagnstico se elabor en con-senso con tres miembros del personal mdico especializado,utilizando la nomenclatura del sistema Bethesda.

Para el diagnstico de secuencias de VPH de bajo, altoriesgo o ambas, en la muestras, se utiliz la tcnica de captu-ra de hbridos II (HCII, Digene, Corp). El lmite de corte seestableci segn las recomendaciones de los fabricantes y lasensibilidad de la prueba se estableci como 1 pg/ml.

Los resultados obtenidos de la citologa convencional y enmonocapa fueron comparados entre s y con el resultado deHCII. Se midi la concordancia total entre las pruebas, quees la fraccin de especmenes que tuvieron el mismo resulta-do (tomando en consideracin las cinco categoras del siste-ma Bethesda) en los dos mtodos de citologa empleados.Se calcul la sensibilidad y especificidad de ambos toman-do como estndar de oro los resultados de HCII eincrementando las lesiones limtrofes del sistema Bethesda(ASC y AGC) a positivas.

ResultadosDe los 50 casos estudiados, cuatro fueron inadecuados, 27negativos y 19 diagnosticados como LIE o Ca, utilizando elmtodo de monocapa, mientras que cuando se us la citologaconvencional, se encontr que slo tres muestras fueron in-adecuadas, 28 negativas y 19 fueron diagnosticadas como LIEo Ca (vase tabla 1).

La citologa en monocapa y la convencional mostraron unaconcordancia total del 70%, utilizando el diagnstico basadoen la clasificacin de cinco categoras del Sistema Bethesda(35 de 50 mujeres) (vase tabla 2).

Los estudios de ADN de VPH, tanto de alto como debajo riesgo, revelaron que, tres de los casos negativos porcitologa en monocapa fueron positivos para virus (dos debajo riesgo y uno de alto riesgo), mientras que tres resultaronpositivos con el uso de citologa convencional (uno de bajo

Tabla 1. Porcentaje de muestras diagnosticadas de acuerdo al SistemaBethesda, utilizando citologa convencional y en monocapa

Diagnstico

Inadecuado

Negativo

LIE/Ca

Total

Monocapa

4 (8%)

27 (54%)

19 (38%)

50 (100%)

Convencional

3 (6%)

28 (56%)

19 (38%)

50 (100%)

Inad.: inadecuadaNeg.: negativaASC: atipia en el epitelio escamosoLIBG: lesin intraepitelial de bajo gradoLIAG: lesin intraepitelial de alto gradoAGC: atipia en el epitelio glandularAdeno: adenocarcinoma

Tabla 2. Distribucin de casos, mediante el empleo de citologaconvencional y en monocapa

M o n o c a p a

Inad

Neg.

ASC

LIBG

LIAG

AGC

Adeno

Total

Inad.

1

2

3

Neg.

2

23

2

1

28

ASC

2

1

3

LIBG

1

1

3

1

6

LIAG

1

1

6

8

AGC

1

0

1

2

Adeno.

0

0

Total

4

26

4

7

7

1

1

50

Estudio comparativo preliminar entre citologa cervicouterina convencional y en monocapa


riesgo y dos de alto riesgo). Doce casos de LIE/Ca fueronpositivos para virus de alto riesgo en monocapa, uno de bajoriesgo y 11 de alto riesgo en convencional. Todos los casosdiagnosticados como ASC, tanto en monocapa como en con-vencional, fueron negativos para la presencia de ADN viral.Finalmente, cinco de los casos diagnosticados como LIE/Capor ambos mtodos, resultaron negativos al diagnstico deADN viral (vase tabla 3).

Mediante el anlisis en monocapa, los verdaderos negati-vos (VN) fueron 24, y los verdaderos positivos (VP) 12, consiete falsos positivos (FP) y tres falsos negativos. Con el usode citologa convencional se encontr que los verdaderos ne-gativos fueron 25, los verdaderos positivos 12, los falso posi-tivos siete y los falso negativos tres (vase tabla 4).

La sensibilidad de la monocapa fue de 80%, con especifi-cidad de 77% y un valor predictivo positivo (VPP) del 63%, yun valor predictivo negativo (VPN) del 88%. La sensibilidaddel mtodo convencional fue del 80%, con especificidad de78%, VPP 63% y VPN de 88% (vase tabla 5).

ComentariosEl mtodo convencional de citologa exfoliativa para el diag-nstico oportuno de lesiones intraepiteliales y carcinomacervicouterino ha sido utilizado por muchos aos como m-todo de tamizaje a nivel mundial.1 Sin embargo, de acuerdocon las cifras informadas en nuestro pas, no se han obtenido

los resultados esperados ya que la incidencia de carcinomainvasor se mantiene sin modificaciones.1-2-3 Cabe aclarar queel diagnstico de carcinoma in situ se ha incrementado (delos 23 mil casos de Ca diagnosticados en 2003, cerca de 15mil de ellos fueron microinvasores).14 Esta falla en la capaci-dad del mtodo para detectar lesiones precursoras de carcino-ma cervicouterino, carcinoma invasor o ambos, se debe prin-cipalmente al gran porcentaje de falso negativos (hasta 54%)por error en la toma, fijacin, procesamiento e interpretacinde las muestras.1-4 Esta realidad, junto con el desarrollo denuevas tcnicas (biologa molecular) se han estimulado nue-vos mtodos que permiten diagnosticar en forma ms confiablelas lesiones neoplsicas del cuello uterino.5-6-7-8

El mtodo en monocapa permite la fijacin inmediata, re-cuperacin del 100% del material5-6-7-8-9 y conservacin delmismo para estudios de biologa molecular.10-11 Como resul-tado de esta tecnologa diversos autores mencionan como ven-tajas agregadas el aumento en el intervalo de tamizaje en po-blaciones tanto de bajo como de alto riesgo, lo que reduce elcosto inicial de la nueva tcnica; la disminucin en la preva-lencia e incidencia de Ca invasor (se ver en decenios futu-ros); y disminucin en el nmero de diagnsticos falso po-sitivos y limtrofes, con la consecuente disminucin en elnmero de pacientes canalizadas a colposcopia, biopsia ylegrado endocervical. Como desventajas del mtodo se men-cionan slo dos: costo elevado y mayor tiempo de procesa-miento.5-6-7-8-9

El objetivo fue realizar un estudio preliminar comparativode 50 casos, entre citologa convencional y citologa enmonocapa, y valorar si la segunda proporciona beneficio parael paciente.

En el estudio la monocapa no demostr eliminar los casosinformados como inadecuados y por ello no mostr una me-jora de la metodologa actualmente utilizada. Es importantesealar que en la literatura mdica internacional se refiere unaumento en el diagnstico de LIE en el mtodo conmonocapa;5-6-7-8-9 sin embargo, en nuestro estudio preliminarfue semejante el nmero de lesiones negativas en los dos m-todos, por lo que no hubo incremento en el diagnstico deLIE en la monocapa.

La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y va-lor predictivo negativo fueron semejantes con ambos mtodos.

BR: virus de bajo riesgoAR: virus de alto riesgo

Tabla 3. Porcentaje de muestras diagnosticadas mediante elsistema Bethesda, de acuerdo a su positividad para secuenciasde ADN de VPH de alto (AR) y bajo (BR) riesgo

Dx

Inad.

Neg.

LIE/Ca.

LIE/Ca.

Total

Nm.

4

27

14

5

50

BR

0

2

0

0

2

Nm.

3

28

14

5

50

AR

0

1

12

0

3

%

0

11

63

26

100

BR

0

1

1

0

2

%

0

11

63

26

100

AR

0

2

11

0

3

Sensibilidad 80% 80%

Especificidad 77% 78%

VPP 63% 63%

VPN 88% 88%

Tabla 5. Valores de sensibilidad, especificidad y predictivos, obtenidosmediante el empleo de citologa convencional o en monocapa

ConvencionalMonocapa

Tabla 4. Valores predictivos y fracciones positivas y negativas, resultado del uso de citologa convencional o en monocapa

Convencional Monocapa

VP

VN

FP

FN

12

24

7

3

12

25

7

3



Para demostrar la superioridad de uno de los dos (en la literaturamdica internacional se refiere una frecuencia mayor demonocapa positiva frente a convencional negativa)6 el estu-dio preliminar mostr el mismo nmero de LIE/Ca para losdos mtodos.

Los casos diagnosticados como limtrofes fueron negati-vos para diagnstico viral, lo que indica un sobrediagnsticode los cambios reactivos que se observaron en los dos mto-dos. Los estudios negativos en citologa con diagnstico viralpositivo (11%, semejante a lo informado por Hernndezet al)15 indican que el virus est latente, situacin obser-vada en casos de atrofia del epitelio vaginal, que implicaun seguimiento estrecho de las pacientes ya que la mayoratuvieron virus de alto riesgo.

Los casos que presentaron LIE/Ca en citologa por ambosmtodos y que fueron negativos para el diagnstico viral fue-ron cinco (26%) y probablemente se debieron a infeccionespor genotipos raros que no se incluyeron en las pruebas A y Bde biologa molecular. El valor predictivo para estas mujeresse determin con el seguimiento. La sensibilidad no aumentcon la tcnica en monocapa.

El mtodo en monocapa no result ser ms sensible ni es-pecfico que la citologa convencional, donde la citologa con-vencional tiene un estricto control de calidad interno. Sinembargo, es necesario extender este estudio a sectores de lapoblacin en donde la citologa convencional no tiene controlde calidad y por lo tanto incurre en baja sensibilidad y grannmero de falso negativos. Suponemos que la implementacinde este sistema a nivel nacional aumentara considerablementeel diagnstico de LIAG y proporcionara un seguimiento ade-cuado de las paciente VPH+ con citologa negativa. En el fu-turo, esta metodologa reducir la incidencia y prevalencia deCa invasor y demostrar que el aumento en el costo inicialser amortizado.

ConclusionesNo hubo diferencias significativas en el diagnstico de LIEentre los dos mtodos. La citologa convencional de alta cali-dad proporciona los mismos diagnsticos que la citologa enmonocapa, siendo mucho ms barata.

Con la prueba de HCII fue posible descartar la presenciade infeccin con VPH, en un caso donde la calidad de la mues-tra fue inadecuada, tanto en la citologa convencional comoen la monocapa.

La presencia de infeccin viral se pudo descartar en cua-tro casos discrepantes por ambos mtodos de citologa, enparticular en aquellos casos en que la muestra era inadecua-da por un mtodo y negativa por el otro.

En dos casos con diagnstico citolgico de atrofia (uno deellos por ambos mtodos y el otro por monocapa), se confir-m la presencia de VPH, lo que justifica un seguimiento es-trecho de las pacientes.

Es indispensable implementar el uso corriente de una tc-nica de biologa molecular, como la captura de hbridos (CH-II), para el diagnstico de ADN viral y el mejor seguimientode pacientes con lesiones limtrofes.

El mtodo en monocapa no disminuy el nmero de mues-tras inadecuadas. La prevalencia de ADN viral en LIE concitologa negativa fue de 11%.

Nuestro pas tiene un atraso de varios decenios tanto enterminologa como en tecnologa.

Es indispensable realizar un estudio comparativo con mues-tras tomadas en diferentes sitios del programa de diagnsticode cncer cervicouterino.

Es necesario implementar el mtodo en poblaciones conbajo control de calidad para determinar el nmero de falsonegativos de la convencional y el porcentaje de aumento deLIAG, Ca invasor o ambos.

El tiempo de procesamiento aumenta considerablementecon el uso de citologa en base lquida o en monocapa.

Bibliografa1.- Lazcano-Ponce EC, et.al. Programa de Diagnstico Oportuno de CncerCervical en Mxico. Diagnstico situacional. En Revista del Instituto Nacionalde Cancerologa 1996;42-3:124-140.2.- Direccin General de Estadstica e Informtica/Instituto Nacional de Estads-tica, Geografa e Informtica (INEGI). Estadsticas en Salud. Mortalidad. MxicoD.F: Secretara de Salud, 1999. Disponible en: http//www.ssa.gob.mx/.3.- Arrosi S, Sankaranarayanan R, Parkin DM. Incidence and Mortality of cervi-cal cancer in Latin America. En: Salud Pblica de Mxico 2004;45-3:306-314.4.- Lazcano-Ponce EC, et al.: Quality Control Study on Negative GynecologicalCytology in Mexico. Diagn Pathology 1994;10-14.5.- Ferenczy A, Franco E. Cervical-Cancer Screening Beyond the Year 2000.The Lancet Oncology. 2001;2:27-32.6.- Abulafia O, Pezzullo J, Sherer D. Performance of Thin prep. Liquid-basedCervical Cytology in Comparison with Conventionally Prepared PapanicolaouSmears: a Quantitative Survey. Gynecologic Oncology 2003;90:137-144.7.- Instrumentation-Cytyc Products. The Thin Prep. Pap. Test. En: http://www.thinprep.com/85506 Prd/prep2000.htm8.- Cytyc Corporation. Thin prep. General Cytology. [email protected] Velasco J. Citologa Lquida. En: Boletn Informativo Sobre Virus del PapilomaHumano. Septiembre 2001: 8-10.10.- Muoz N, Bosch FX, et.al: Epidemiologic Classification of HumanPapillomavirus Types Associated with Cervical Cancer. NEJM. 2003;348:518-527.11.- Park JS, Hwang SE, et. al. Physical Status and Expression of HPV Genes inCervical Cancers. Gynecologic Oncology 1997; 65:121-129.12.- Solomon D, Nayar R. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology.Second Edition. Springer, 2004.13.- Solomon D, Davey D, et al. The Bethesda System. Terminology for ReportingResults of Cervical Cytology. JAMA. 2002;287:2114-2119.14.- Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva. 2002.15.- Hernndez-Hernndez DM, et al. Association Between High-Risk Human16.- Papillomavirus DNA Load and Precursor Lesions of Cervical Cancer inMexican Women. Gynecologic Oncology 2003;90:310-317.



IntroduccinEl schwanoma o neurilemoma es un tumor de comporta-

miento benigno de origen nervioso. Su crecimiento es solita-rio, de origen intraneural y excntrico.1,2 Cuando se localiza en

INFORME DE CASO

Schwanoma del nervio cubital, tratamiento quirrgicoconservadorSchwanoma of cubital nerve conservative surgical treatmentMario Barrios Ribern,*Arturo Novoa Vargas *** Mdico de base, cirujano plstico y reconstructivo, Hospital ngeles de las Lomas, Estado de Mxico, ** cirujano onclogo, jefe deservicio de Oncologa del HGZ Nm. 57 La Quebrada, IMSS

ResumenIntroduccin. El schwanoma o neurilemoma es un tumor be-nigno de origen nervioso con localizacin intraneural y ex-cntrico. En el miembro torcico, afecta los grupos fascicularessensitivos y motores de los grandes nervios perifricos. Sucrecimiento es lento sin tumor definido hasta tener un dime-tro mayor de ocho cm y sus manifestaciones clnicas sonparestesias, prdida de fuerza muscular y parlisis motora delterritorio cubital.Objetivo. Mostrar la experiencia de un grupo de especialis-tas, en el diagnstico y tratamiento, ante un tumor del siste-ma nervioso perifrico que afectaba la funcin sensitiva ymotora del brazo.Material y mtodo. Mujer de 62 aos con tumor en el brazoizquierdo sobre el trayecto del nervio cubital. Se corroborpor resonancia magntica. Evolucin de cuatro aos, creci-miento progresivo, parestesias en el tercio distal del brazo eirradiada a la regin cubital del antebrazo, y disminucin dela fuerza motora de los flexores profundos del 4 y 5 dedosde la mano izquierda. Se tom biopsia incisional dirigidapor ultrasonido. El informe histopatolgico confirmschwanoma. Se efectu la reseccin de la lesin con tcnicamicroquirrgica.Resultados. Evolucin satisfactoria, conserv la funcin mo-tora y sensitiva del nervio cubital. Desapareci lasintomatologa y se incorpor a sus actividades cotidianas unmes despus de la ciruga.Conclusiones. Los pacientes con tumores que afectan nerviosperifricos, pueden ser beneficiados con tratamientosmicroquirrgicos conservadores en manos de un grupointerdisciplinario de especialistas, sin que exista necesidadde amputacin.

Palabras clave: schwanoma, microciruga, nervios perifricos

SummaryIntroduction. The schwanoma or neurilemoma is a benigntumor of nervous origin, with localization intraneural andeccentric. In the thoracic member, it affects the fascicularesgroups, sensitive and motors of the big outlying nerves. Slowgrowth and they can be a not very defined tumor, until a lesionof eight diameter cm. Clinical manifestations: parestesies, lossof muscular force and motor paralysis of the cubital territory.In occasions it ends up being necessary the amputation of theaffected extremity.Purpose. Demonstrate the experience of a group of specialists,in the diagnosis and the treatment, before a tumor of theoutlying nervous system that affects the sensitive and motorfunction of the arm.Material and method. Woman of 62 years, with a tumor of theleft arm on the itinerary of the cubital nerve, it wascorroborated by magnetic resonance. Four year-old evolution,progressive growth, parestesies in the third distal of the armand irradiated to the cubital region of the forearm anddecrease of the motor force of the deep flexors of the 4 and 5fingers of left hand. We took incisional biopsy directed byultrasound. The histophatological report confirmed:schwanoma. The resection of the lesion was made withmicrochirurgical technic.Results. Satisfactory evolution, conserved the motor andsensitive functions of the cubital nerve. The sintomatologydisappeared and she incorporated to her daily activities onemonth after the surgery.Conclusions. In patient with tumors that involve outlyingnerves, can be benefitted, with microchirurgical conservativetreatments, without arriving to the amputation, in hands ofan interdisciplinary group of specialists.

Keywords: schwanoma, microsurgery, peripheral nerves

el miembro torcico afecta por lo general los grupos fascicularessensitivos de los grandes nervios perifricos y puede afectar alos grupos motores. Su crecimiento es lento y puede ser desdeuna masa poco definida hasta aparecer como una lesin conincremento de volumen de ms de ocho cm de dimetro.

Las manifestaciones clnicas van desde parestesias, cuandoCorrespondencia: Tuxpan 29-516, Col. Roma Sur, CP. 06760. Correo elec-trnico: [email protected]. Telfonos: 52-65-29-49 y 53-43-73-93


estn afectados los grupos fasciculares sensitivos y la prdidade fuerza muscular, hasta la parlisis motora del territorio cubitalcuando se afectan los grupos fasciculares motores.

Habitualmente se debe diferenciar del neurofibroma. Du-rante la intervencin quirrgica se aprecia al neurilemomacomo una neoplasia bien definida, encapsulada, ubicada en-tre los grupos fasciculares nerviosos que son mejor identifi-cados cuando se utilizan aparatos de magnificacin; es decir,cuando se realiza la reseccin del tumor con tcnicamicroquirrgica, obteniendo excelentes resultados.3 Por otrolado, el neurofibroma es una lesin que puede originarse encualquier estructura del nervio y casi siempre infiltra el tejidonervioso adyacente, lo que dificulta la identificacin de losgrupos fasciculares del nervio que se encuentran inmersos enel tumor.

Material y mtodoCaso clnico. Se trat de una mujer de 62 aos de edad quepresent lesin en el tercio distal cara medial del brazo

izquierdo (vase figura 1) sobre el trayecto del nervio cubital,corroborado por estudio de resonancia magntica (vase fi-gura 2). Con una evolucin de cuatro aos, se caracteriz porcrecimiento progresivo, acompaado de parestesias en eltercio distal del brazo e irradiadas a la regin cubital delantebrazo y a la parte distal del 4 y 5 dedos de la manoizquierda, lo que disminuy la fuerza motora de los flexoresprofundos del ambos dedos. Se agreg a la sintomatologahiperestesia de la regin inervada por el nervio cubital, tantoen la porcin proximal como distal del antebrazo.

En el Hospital General de Zona (HGZ) nmero 57 delIMSS, en el servicio de Oncologa, se tom biopsia incisionaldel brazo con aguja tipo tru-cut. El informe histopatolgicoconfirm diagnstico de schwannoma de bajo grado (vasefigura 3 y 4).

En el Hospital ngeles de las Lomas (HAL) y en elservicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva se efectula reseccin de la lesin con tcnica microquirrgica(vase figura 5) con aparatos de magnificacin hasta 32x,

Schwanoma del nervio cubital, tratamiento quirrgico conservador


Figura 1. Dibujo sobre piel del schwannoma localizado en brazoizquierdo, que afecta el nervio cubital

Figura 2. Resonancia magntica de brazo izquierdo. La flecha sealala localizacin del schwanoma del nervio cubital en su tercio distal

Figura 4. Microfotografa del schwannoma con tincin deinmunohistoqumica (protena S-100), presencia de cuerpos de Verocay(replicacin de membrana basal)

Figura 3.- Microfotografa del schwannoma (seco dbil). Tincin:hematoxilina-eosina


Figura 8. Conservacin de la funcin motora y sensitiva delnervio cubital

Figura 5. Magnificacin del schwannoma del nervio cubital (32x)

Figura 6. Liberacin del neurilemoma del nervio cubital con tcnicamicroquirrgica

Figura 7. Reseccin completa del neurilemoma sin afectar el nerviocubital, por medio de tcnica microquirrgica

con microscopio: Ovni 6. Se encontr una lesinencapsulada que fue liberada del nervio cubital (vasefigura 6). Se identificaron los fascculos nerviosos afec-tados y se disecaron con tijera de Wescott y pinzas derelojero. Se resec todo el tumor (vase figura 7) y fueenviado para estudio histopatolgico e inmunohisto-qumico, que inform schwanoma y celularidad fuerte-mente positiva con protena S100 e ndice de prolifera-cin muy bajo, con porcentaje de clulas en fase S deaproximadamente 25% (vase figura 3 y 4).

La evolucin posoperatoria fue satisfactoria, conserv lafuncin motora y sensitiva del nervio cubital (vase figura 8)y desapareci su sintomatologa. La paciente se incorpor asus actividades cotidianas un mes despus de la ciruga.

ComentarioEl schwanoma es un tumor poco frecuente, aun cuando re-sulta ser el ms comn de los tumores solitarios de los ner-vios. En 1949 fue descrito por primer vez por Stout, quien

lo describi como una proliferacin benigna de las clulas deschwan, ya que, cuando las clulas de la vaina de schwan searreglan en empalizadas, con sus ejes longitudinales para-lelos estando cerca uno de otro, el espacio que queda entreellos se llena de un material amorfo denominado cuerpo deVerocay, estructura formada por replicaciones (dobleces)de la membrana basal y algunos procesos citoplsmicos.4

En la extremidad superior se informa una incidencia del3.5% y 7.2% del neulilemoma, que corresponde el 1% de to-dos los tumores de origen nervioso.5 Strickland y Steichenrevisaron 689 tumores de la mano y antebrazo; slo seis co-rrespondieron a tumores de origen nervioso. Los informes dela literatura mdica internacional indican que los schwanomaso neurilemomas, debido a su baja frecuencia, se diagnosticanpor medio de los datos transoperatorios y mediante estudiosinmunohistoqumicos y de microscopia electrnica.6

En el presente caso, el tumor se disec por completo delnervio cubital izquierdo con la ayuda de microciruga, seenvi a estudio histopatolgico y con tinciones especiales


de inmunohistoqumica se confirm schwanoma. Es recomen-dable que en todas las lesiones nerviosas el mdico tratanteinvestigue la estirpe del tumor, con la finalidad de realizaruna tcnica microquirrgica conservadora que preserve in-tactas las funciones, tanto sensitivas como motoras de la ex-tremidad afectada.7

ConclusionesEl schwanoma es un tumor raro en su frecuencia, no fcil dediagnosticar, por lo que el clnico debe tener presente, duran-te la programacin de la ciruga, los tratamientosmicroquirrgicos conservadores por la estirpe benigna de laneoplasia. Una vez realizado el diagnstico por estudios es-peciales, el mdico tratante debe apoyarse en un grupointerdisciplinario de especialistas, para realizar bajo

microciruga la extirpacin completa del tumor sin lesionarlas estructuras nerviosas, a fin de preservar la integridad fun-cional de la extremidad afectada.

Bibliografa1. Harkin JC, Reed JJ. Tumors of the peripheral nervous. 2nd series, Fasc. 3.Washington: Armed Forces Institute of Pathology. 1969. p;29.2. Dahl I. Ancient neurilemmoma (schwannoma). Acta Pathol Microbiol Scand.1977; 85A:812-8.3. Steinau, H. U., Ehrl, H., and Biemer, E. Reconstructive plastic surgery in softtissue sarcomas of the extremities. Eur J Plast Reconstr Surg. 1988;11:99.4. Enzinger FM, Weiss SW. Benign tumors of peripheral nerves. In Gay SM (ed)Soft Tissue Tumors, 3rd rd. Mosby-Year book, St. Louis (1994).5. Oguma H, Aoki M, Nagoya S. Neurilemoma originating from a deep branchof the lunar nerve. Orthopedics 1999 Mar;22(3):359-60.6. McCoy JM, Mincer HH, Turner JE. Intraoral ancient neurilemomma (ancientschwannoma). Report of a case with histologic and electron microscopic studies.Oral Surg Oral Pathol. 1983;56:174-84.7. Steinau HU, Soimaru CH, Puls A, et al . Chirurgische Onkilogie derWeichgewebssarkome: 1st eine referenzpatyhologie notwendig? KongresshdDysh Ges Chir Kongr 2002;119:463.



IntroduccinDentro de las neoplasias benignas que se presentan en la ca-vidad nasal y los senos paranasales, los papilomas represen-tan del 0.5 al 4% de todas las neoplasias benignas en estalocalizacin.1,2,4-7 De los tres tipos de papilomas que existen,

INFORME DE CASO

Papiloma invertido asociado a carcinoma adenoescamosoen cavidad nasalInverting papilloma associated with adenoesquamouscarcinoma in nasal cavityAnglica Ruiz Daz de Len,* Mara de Lourdes Surez Roa,* Luz Mara Ruiz Godoy Rivera,*Martn Granados Garca,** Abelardo Meneses Garca*

* Departamento de Patologa Oncolgica, ** departamento de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico, D.F.

ResumenLos papilomas representan del 0.5 al 4% de todos lasneoplasias benignas en cavidad nasal y senos paranasales, conun ndice de recurrencia de hasta 50%, dependiendo del abor-daje quirrgico empleado. De los tres tipos de papilomas queexisten, el papiloma invertido se ha asociado en promediocon un 10 al 15% de carcinoma epidermoide teniendo comofactores de riesgo la presencia de VPH (subtipos 16, 18) ytabaquismo.El presente caso es de una mujer de 54 aos con antecedentesde lesiones papilomatosas recurrentes en fosa nasal, en el trans-curso de siete aos y que ha sido tratada con cirugas conser-vadoras. A su ingreso se le realiz tratamiento quirrgico delpap

GAMO V4 1 Enero-febrero2005

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