FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE KINESIOLOGÍA

ANÁLISIS BIOMECÁNICO DE:

FRACTURA DE WEBER

Nombre del Docente: Jorge Muñoz V.Nombre del alumno: Estefanía Herrera

Sofía Levy Maximiliano Paillalef

Eric Poblete

JUNIO 2012

INDICE

Introducción:………………………………………………………………… Nº 3

Marco teórico:………………………………………………………………. Nº 4

Análisis Biomecánico:……………………………………………………… Nº 8

Discusión y Conclusiones:………………………………………………… Nº16

Bibliografía:…………………………………………………………………. Nº17

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INTRODUCCIÓN

La fractura de tobillo es una de las lesiones más comunes y esta necesita de poca energía para que se produzca, mayormente por terrenos irregulares y golpes por agentes externos.

En esta investigación bibliográfica se indagara en la fractura de Weber (fractura de fíbula en 3 porciones distintas) la cual le dio clasificación A,B y C a las fracturas de fíbula según su lugar de rotura del segmento óseo , sea bajo la sindesmosis articular tibio-fibular, entre la sindesmosis articular o sobre la sindesmosis tibio-fibular las cuales serán mencionadas y estudiadas más adelante mencionando las estructuras las cuales sufren alguna rotura de ligamento , fractura de algún segmento ósea y también mencionando los movimientos y planos en el cual se realizan.

La importancia de esta fractura es como se produce y los mecanismos de fuerzas a los que lleva a producirse esta misma, estos se verán en profundidad en un análisis biomecánico de las estructuras que se encuentren comprometidas siendo (ligamentos, segmentos óseos, tipo de articulación comprometida).

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MARCO TEORICO

ANATOMÍA NORMAL

La Articulación del tobillo está compuesta por la relación de 3 huesos:

Tibia: Carilla articular inferior, carilla interna del maléolo medial Fíbula: Carilla interna del maléolo lateral Astragalo: Tróclea Astragalina

Formando la Articulación Tibio Peroneo Astragalina o Talocrural, que es de tipo troclear otorgándole un grado de libertad: Flexo-extensión

La flexión de tobillo es de 30° La extensión de tobillo es de 50°

Ambos movimientos de realizan en un plano sagital en un eje perlateral.

Estos movimientos se ven limitados por:

En flexión: Choque de la carilla superior del cuello del astrágalo con el margen anterior de la tibia, ligamentos laterales y posteriores y la tensión pasiva del tendón del tríceps

En extensión: El choque del tubérculo posterior de Astrágalo con el margen posterior de la Tibia, capsula articular, ligamentos laterales y anteriores y la tensión pasiva de la musculatura flexora.

Los músculos que hacen flexión son: tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del ortejo mayor y fibular anterior.

La musculatura que realiza extensión son: tríceps sural, fibular lateral corto y largo, tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del ortejo.

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DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA

Se denomina fractura de tobillo a la perdida de continuidad de uno de los tres huesos que conforman esta articulación. Esta pérdida de continuidad disminuirá la estabilidad, además de provocar, probablemente, la rotura de alguno de los tres grupos ligamentosos que se encuentran en esta articulación.

Existen varias clasificaciones para las fracturas de tobillo que se dividen por el mecanismo de lesión que fue descrita por Lauge-Hansen y la que analizaremos biomecánicamente y describiremos a continuación, que fue realizada por Weber y que se basa en la fractura del maléolo de la Fíbula.

Clasificación de Weber: Esta es una clasificación radiográfica en la cual se observa el nivel al cual se fracturaba el maléolo lateral, pudiendo existir tres tipos:

Tipo A: La fractura se produce por debajo de la sindesmosis (Articulación Tibiofibular distal), sin verse comprometida esta, tampoco existe lesión ligamentosa importante, se mantiene la indemnidad de los ligamentos tibio peroneos inferiores, Deltoideos y membrana interósea.

Tipo B: La lesión aquí se produce a nivel de la sindesmosis, viéndose comprometida de manera parcial. Puede ir acompañada por la fractura del maléolo Tibial, o rotura del ligamento Deltoideo.

Tipo C: Son fracturas que se producen por sobre la sindesmosis, comprometen la estabilidad del tobillo y la indemnidad del ligamento Deltoideo.

Esta clasificación fue definida por primera vez por el Cirujano Robert Denis en el año 1949, pero se popularizo posteriormente tras la modificación realizada por el Cirujano Ortopedista Bernhard Georg Weber.

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TRATAMIENTO

Las formas para tratar esta lesión es a través de analgésicos, reducción de la fractura abierta (hacer incisión en la piel para regresar el hueso a su lugar), o reducción cerrada (colocar el hueso en su lugar sin realizar incisión en la piel), ayudar la osteosíntesis con la ayuda de yeso colocando el pie en 90°. La duración de este tratamiento es alrededor de 6 a 8 semanas.

El yeso para la lesión de weber tipo A es corto dejando los dedos del pie descubiertos y este lega hasta la fosa poplítea.

Para lesión weber tipo B es cilíndrico dejando el pie descubierto hasta tobillo y yeso llega hasta por debajo del glúteo.

Por último para la lesión weber tipo C se cubre toda la pierna dejando solo los dedos del pie descubiertos.

La realización un procedimiento quirúrgico se lleva a cabo al momento de tener un fracaso de la reducción cerrada, fracturas desplazadas o fracturas inestables o por factores de mala osteosíntesis del paciente. Los elementos utilizando son tornillos de compresión, placas de fijación, entre otros.

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INCIDENCIA

La fractura de tobillo es una de las más comunes que se trata en traumatología y ha ido aumentando tanto como en número y complejidad esto debido al aumento de la actividad deportiva en la sociedad, además se deben sumar las causas externas y las propias del individuo como por ejemplo: el peso que puede afectar de forma indirecta en el trauma.

Cuando se habla de un traumatismo por causas externas, generalmente la mayoría son fracturas maleolares que van de un 60-70%, seguidas por la bimaleolares que van de un 15-20% y por último las trimaleolares que van de 7-12% y por último las fracturas expuestas de tobillos que son muy raras de ver y solo alcanzan un 2%

Hay tasas generalmente similares en hombres y mujeres, pero en hombres tienen una tasa más alta en adultos jóvenes, mientras que las mujeres tienen una tasa más alta en edades de 50 a 70 años

Según un estudio hecho en 2002 la fractura de tobillo fue la 5 causa por hospitalización por traumatismo con un numero de hospitalizados de 5695 pacientes, en donde 3274 fueron hombres y 2421 fueron mujeres.

Dentro de estos mismos rangos numéricos se desprendieron los siguientes resultados:

0 - 14 años hubo 210 casos

15 - 34 años hubo 1578 casos en donde el mayor porcentaje fueron hombres

35 - 54 años hubo 1601 casos, nuevamente un gran porcentaje fueron hombres

55 – 74 años hubo 863 casos en donde un gran porcentaje fueron mujeres

75+ años hubo 144 casos en donde casi el total de los pacientes fueron mujeres.

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ANÁLISIS BIOMECÁNICO

Esta lesión puede ser producida por traumatismo indirecto de baja energía, como una mala ejecución de un ejercicio durante la práctica deportiva, por caída en terrenos irregulares, accidentes automovilísticos o por armas de fuego, entre otras.

Las fuerzas que la producen son por una sobrecarga causada por el propio peso del individuo y por la fuerza de gravedad, es decir, una caída en velocidad sumada al peso de la persona.Esta fractura se ocasiona por fuerzas que vienen en dirección desde lateral a medial.

Las tres principales causas de fractura son por un forzado movimiento de:

- Inversión: dado por una aducción, supinación y una ligera extensión del tobillo.

- Eversión o rotación externa dada por una abducción, pronación y una ligera flexión del tobillo.

- Abducción dado por una pronación de tobillo.

La articulación subastragalina (hueso astrágralo y calcáneo) y calcaneoescafoidea (hueso calcáneo y escafoide) realizan inversión y eversión.

Los músculos que hacen eversión son: tercer fibular (principal), fibular corto, fibular largo, extensor largo de los dedos, extensor corto de los dedos.

Los que realizan inversión son: tibial anterior posterior (principales), flexor largo de los dedos, flexor del ortejo mayor, extensor largo del ortejo mayor.

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Análisis Clasificación Tipo A

Es una fractura denominada Infrasindesmótica o tipo A, que sucede con frecuencia y que es ocasionada por un mecanismos de inversión que produce una fractura transversal de la fíbula por debajo de la sindesmosis.

La fractura de Weber tipo A se da por la pérdida de continuidad del maléolo lateral producido por un movimiento de inversión. Si se traslada el fragmento óseo hacia medial por el ligamento lateral externo (haz talofibular anterior) que en este caso ha sufrido una elongación: se trata de un esguince benigno. El ligamento lateral externo está formado por tres haces: talo-fibular (haz anterior), calcáneo-fibular (haz medio), talo-fibular (haz posterior). Este ligamento conforma uno de los sistemas ligamentos principales junto con el ligamento lateral interno (Deltoideo) debido a que le entregan estabilidad transversal a la articulación Talocrural ante las diferentes fuerzas a las que este se encuentra sometido. La resistencia ejercida por el ligamento lateral externo (haz talofibular anterior) cuando un movimiento forzado de aducción dirige su pie hacia adentro, hace que el astrágalo gire alrededor de su eje vertical, y la báscula del astrágalo produce la fractura del maléolo lateral a la altura de la cara articular inferior.Por el contrario, en el caso de un esguince grave, con rotura del ligamento lateral externo, la estabilidad de la articulación talocrural se ve comprometida en gran manera.En una báscula del astrágalo: ambas líneas de la interlinea superior en vez de estar paralelas, forman un ángulo abierto hacia afuera superior a los 10°- 12°.

El ligamento que se encuentra distendido es el deltoideo o colateral medial. El que se localiza mayormente distendido es el haz tibio-calcaneo.

El maléolo medial puede estar intacto. Pero también se pueden observar fracturas bimaleolares por aducción. El desprendimiento del maléolo lateral aumenta el grado de basculación del astrágalo cuando el tobillo está sometido a un movimiento de inversión muy forzado, es decir, a mayores fuerzas, entonces la punta del pie dirigida hacia adentro, hace que la carilla interna del astrágalo haga saltar el maléolo medial (fractura oblicua ascendente).

La musculatura en esta fractura tipo A tiene función estabilizadora ya que no existen inserciones musculares en el maléolo externo, pero si se ve afectado el musculo fíbular corto y largo porque en el segmento fibular que se desprende hacia abajo y medial se inserta el retináculo fibular superior que mantiene adosados los tendones de estos músculos al tobillo. Al tensarse el retinaculo fibular superior aumenta la presión en los tendones.

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Plano sagital del pie derecho. Visión lateral.

El desprendimiento de el maléolo medial afecta los tendones tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del pulgar y el nervio tibial posterior debido a que en el maléolo medial que se desprende hacia abajo y lateral se inserta el retináculo flexor que mantiene adosados a estos tendones y nervio a la cara medial y posterior del tobillo; produciendo mayor presión sobre estos debido a la tensión dada por la resistencia de los ligamento laterales internos y por el retináculo extensor inferior que también se encuentra insertado al maléolo medial pero por anterior. La compresión prolongada sobre el nervio por los tendones presenta dolor severo o disminución de la sensibilidad sobre la cara posterior de la pierna y planta del pie. Pérdida de la función muscular del gemelo y soleo con dificultad para ponerse en puntillas, inversión del pie, flexión de los dedos y músculos intrínsecos, produciendo el efecto dedos en garra. Se pierde tono muscular y en ocasiones pérdida de masa muscular.Hay otros tendones que también se ven afectados que pasan por anterior por la inserción del retináculo extensor inferior en el maléolo medial desprendido, que son: el tendon tibial anterior, el extensor corto del ortejo mayor, el extensor largo del ortejo mayor y el nervio fibular profundo. Como se nombro antes, el segmento óseo al dirigirse hacia abajo y lateral produce mayor tensión del retinaculo extensor inferior comprimiendo los tendones de los músculos mencionados anteriormente. El nervio comprimido al ser sensitivo y motor afecta la piel del pie, de los dedos y funcionalmente afecta principalmente el musculo tríceps sural ocasionando menor movimiento en la flexión plantar y menos estabilidad del tobillo en el plano transversal.

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Plano sagital de tobillo. Visión lateral medial.

Plano frontal del tobillo. Visión anterior. Plano frontal del tobillo. Visión anteriorFractura tipo A por inversión. Maléolo Fractura tipo A por inversión y del maléolo medial medial intacto. Basculación del astrágalo.

Radiografía de tobillo. Visión antero-posterior de tobillo. Fractura tipo A por inversión y del maléolo medial.

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Análisis Clasificación Tipo B

Esta fractura es llamada transindesmótica o interligamentaria o tipo B, a diferencia de la anterior se produce por un mecanismo de eversión o de rotación externa y ocasiona una fractura oblicua ascendente de la fíbula.

Cuando en posición de pronación se produce un movimiento forzado de rotación externa dirige el pie hacia afuera, la carilla externa del astrágalo ejerce una presión sobre el maléolo lateral. Se puede dar por varias posibilidades:

- la pinza bimaleolar se disloca por rotura de los ligamentos fibulares-tibiales inferiores (anterior y posterior): de este modo aparece la diastasis intertibiofibular. El astrágalo ya no está sujeto y puede realizar movimientos de lateralidad denominados vaivén astragalino. Se efectúa una rotación sobre su eje longitudinal (inclinación o bandazo), favorecida por un esguince del ligamento lateral interno, en este caso el ligamento solo ha sufrido una elongación: se trata de un esguince benigno. Por esto es el maléolo medial es el que cede (fractura oblicua ascendente) al mismo que el maléolo externo por encima de los ligamentos fibulares-tibiales inferiores. Así se provoca una fractura de Dupuytres “alta” oblicua ascendente de la Fíbula.

- Si el movimiento va mas allá, el ligamento lateral interno se rompe, se trata del esguince grave del ligamento lateral interno asociado a la diastasis intertibiofibular.

Plano fronta de tobillo. Visión anterior.Ligamamentos fibular-tibial inferiores con esguince grave.Vaivén astragaliano

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Radiografía de tobillo. Visión lateral y visión antero- posterior.Fractura de Dupuytren “alta” asociada a esguince benigno del

ligamento lateral interno (haz tibio-calcaneo)

Cuando se produce un movimiento forzado de eversión se dirige el pie hacia afuera, la carilla externa del astrágalo ejerce una presión sobre el maléolo externo. Con frecuencia, los ligamentos tibiofibulares inferiores resisten o al menos el anterior. La fractura del maléolo medial se asocia entonces a una fractura del maléolo lateral por debajo o a través de la articulación fibular-tibial anterior. En este caso se habla de una fractura de Dupuytren “baja” o de una de sus equivalentes cuando una rotura del ligamento lateral interno (haz tibio-calcáneo) sustituye la fractura del maléolo medial.

El segmento fíbula se dirige hacia abajo, posterior y lateral por la resistencia del ligamento lateral externo (haces fibulotalar posterior y calacaneofibular). La membrana interósea se tensa por la rotura de los ligamentos fibulares-tibiales inferiores (anterior y posterior) o de uno de los dos, para evitar la separación de la fíbula con la tibia. Cuando se produce un esguince grave del ligamento lateral interno, el haz que se rompe es el tibio-calcáneo. En el momento que se produce un esguince benigno del ligamento lateral interno la fractura del maléolo medial se dirige hacia abajo y lateral por una mayor resistencia del haz tibio-calcáneo, y el haz tibio-astragalino anterior, del retinaculo flexor y retinaculo extensor inferior ( se afecta la misma musculatura con respecto a la fractura del maléolo medial que se produce en la fractura de Weber tipo A)

La musculatura en esta fractura tiene función estabilizadora a causa de que no existen inserciones musculares en el maléolo lateral, pero si se ve afectado el tendón del extensor largo de los dedos, del extensor largo del ortejo mayor, el tibial anterior y la rama medial del nervio fibular profundo porque en el segmento fibular que se desprende hacia abajo y lateral se inserta el retináculo extensor superior que mantiene adosados a estos tendones y nervio a la cara anterior del tobillo. Este ejerce mayor presión sobre los tendones debido a la tensión generada por el ligamento lateral externo ya nombrado anteriormente. La compresión prolongada sobre la rama medial del nervio conlleva a la pérdida del movimiento y sensibilidad de la parte inferior de la pierna.

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Análisis Clasificación Tipo C

A esta fractura se le adjunta el nombre de suprasindesmotica o supraligamentarias o tipo C, en donde por un mecanismo de abducción la fíbula se fractura por sobre la sindesmosis.

Cuando en posición de pronación se produce un movimiento forzado de abducción se dirige el pie hacia afuera, la carilla externa del astrágalo ejerce una presión sobre el maléolo lateral. Primeramente se produce une resistencia del ligamento lateral interno (has tibiotalar anterior y tibio-calcaneo principalmente) que da lugar al desprendimiento del maléolo medial en forma oblicuo descendiente. El astrágalo ya no está sujeto y puede realizar movimientos de lateralidad denominados vaivén astragalino. Se efectúa una rotación sobre su eje longitudinal (inclinación o bandazo). El astrágalo se desplaza hacia lateral y la carilla externa de este ejerce una presión sobre el maléolo fibular produciendo una rotura de los ligamentos tibio-fibular anterior y posterior. Luego la rotacion externa del tobillo produce una rodadura de la fibula que ocasiona que se rompa la porción 1/3 distal de la membrana interósea de forma oblicua ascendente seguido de la fractura de la fíbula a 2/3 distal de forma oblicua ascendente.

Plano frontal de tobillo. Visión anterior.

El maléolo medial es dirigido hacia abajo y lateral por la resistencia del ligamento lateral interno, mayormente los haces tibio-calcáneo y tibio-talar anterior y por el vaivén astragalino hacia lateral. El segmento fibular se dirige hacia abajo y medial por resistencia del ligamento lateral externo por una mayor resistencia del haz tibio-calcáneo, y el haz tibio-astragalino anterior, retináculo extensor superior y musculatura que se inserta aquí.

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La musculatura que va por medial que se ve afectada ante el desprendimiento del maléolo

medial es la misma que en la fractura tipo A y B debido a que se hace en el mismo nivel y forma oblicua en los tres tipos de fracturas de Weber.

A nivel de la fractura de la fíbula se encuentra por anterior la inserción de los músculos fibular corto (también por posterior) y tercer fibular y netamente por posterior el músculo flexor del ortejo mayor, que desplazan el segmento fibular hacia abajo y medial. Esta posición afecta al retináculo extensor superior que se inserta por anterior en el segmento óseo que produce compresión en los tendones y nervio ya nombrados anteriormente.

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DISCUSION Y CONCLUSIONES

En fractura de tobillo la biomecánica de la lesión de basa en un traumatismo de baja energía que se puede provocar habitualmente durante la práctica deportiva o también por sobre carga por el peso del individuo sumada a la gravedad, esto se puede producir por una caída en velocidad.

En torno a la fractura de weber podemos interpretar conclusiones semejantes variando solamente en la clasificación de la fractura y segmentos que se ven afectados.

En la fractura de tipo A se caracteriza por la pérdida de la continuidad del maléolo lateral producido por movimiento de inversión del pie, el fragmento óseo se desplaza hacia lateral producto del ligamento lateral externo que sufre una elongación y opone resistencia.

Esta fractura B difiere con la A en que la fractura del maléolo lateral se produce a nivel de la sindesmosis producto de una eversión del pie, esta se denomina transindesmotica. Además podemos encontrar diferencia a nivel de rotura de ligamentos, ya que en tipo Weber A no encontramos rotura de ligamentos a comparación de Weber B en donde podemos encontrar rotura de ligamento tibio-fibular anterior y posterior que dependerá de su clasificación de fractura alta o baja, como lo nombramos anteriormente

La de tipo C en comparación de las anteriores se denomina suprasindesmotica en donde encontramos la fractura de maléolo medial y fractura de la fibula en 2/3 inferior, además de rotura de ligamentos tibio-fibular anterior y posterior y seguido de una rotura de la membrana interósea.

En fractura de Weber A y B también podemos encontrar fracturas bimaleolares, dependiendo de la fuerza externa o carga del individuo sumada a la gravedad y que estas incidan en el tobillo y el grado de desplazamiento del astrágalo hacia medial. Esto difiere excluyentemente con la de tipo C en donde existe si o si una fractura de maléolo lateral y medial.

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BIBLIOGRAFÍA

- A. I. Kapanji, “Fisología Articular” tomo 2. 6ta edición, año 2007. Pp 156-177

- http://alvaro-angel.tripod.com/tobillo.htm , “Fracturas de tobillo”, Dr. Alvaro Angel, Ortopedia.

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