Fracturas de MMIIAlejandra Atshan Medicina Universidad Nacional de Colombia

Cadera: Fracturas de Cuello de fémur

Fracturas Trocantericas

Fracturas de la Diáfisis del Fémur

Fracturas de la Rodilla

Fracturas de la Tibia

Lesiones Ligamentarias, esguinces y Fracturas del Tobillo

Fracturas del Pie

Fracturas de Cadera: Cuello de FémurSon las más Frecuentes

Clasificaciones:

Anatomica

Pauwels

Inserción Capsular

Estabilidad

Garden

Cabeza de Fémur: Pipkin

Anatomica

Subcapital

Transcervical

Basicervical

Daño Vascular del Cuello y Cabeza

Pauwels

Tipo I: Fractura en Valgo, cabeza aplicada sobre el cuello

Tipo II: Se desliza en Varo por no recibir resistencia del cuello

TIpo III: Tiende a abrirse el foco de la fractura por F de cizallamiento

Horizontales son mas estables Verticales mas difíciles de reducir y son Qx

Inserción Capsular Intracapsulares: Mediales, Subcapitales y Mediocervicales.

Extracapsulares: Laterales Basicervical y Pertrocanterico

Estabilidad

Mediales: se pueden clasificar en Abducción y Aducción, por lo que se relaciona con la clasificación de Pauwles

Estables

Inestables (Desplazadas)

GardenNivel o Rasgo de la Fx

Oblicuidad

> o < Grado de impactación de los fragmentos

Compromiso vascular

Grado de Estabilidad del segmento

Posibilidad de Reducción

Tipo I: Impactada, Incompleta, Horizontal, Valgo

Tipo II: Completa sin desplazamiento

Tipo III: Completa con desplazamiento, Más Frecuente, Vertical u Oblicua, Rotación y Ascenso parcial del fragmento distal

Tipo IV: Completa con Desplazamiento total, Cabeza bien ubicada pero con irrigación comprometida, Inestables, Rotación externa del segmento distal

Pipkin

Poco Frecuentes

Necrosis Avascular de la cabeza femoral

Urgencia

Necrosis depende de la adecuada reducción y síntesis

Clinica

Pacientes > 50 años

Mujeres

Traumatismo de baja magnitud incompatible con la lesión ósea

Dolor es variable, usualmente inguinal, irradiado a cara interna muslo a veces llega hasta la rodilla

Impotencia funcional

MMII lesionado más corto

Rotación externa

Sin aumento del volumen del muslo

Sin equimosis

Hemorragia interarticular

Dx

Anamnesis

Examen Fisico

Rx:

Comparación ambas caderas

Idealmente en Rotación Interna

Proyección Axial: grado de rotación de los fragmentos

Tratamiento Qx

Enclavijamiento del cuello femoral (Osteosintesis) Fx recientes transcervicales y basicervicales en < 50 años, con buena salud, Fx reducidas encajadas y estables, Fx desplazadas oblicuas o verticales en jóvenes sanos

Sustitución con Prótesis Parcial: Cabeza y Cuello Subcapitales en ancianos con poca expectativa de vida o malas condiciones, Fx transcervicales o basicervicales Total: Cabeza, Cuello y Cotiloideo Fx subcapitales en jóvenes, Fx con signos de artrosis degenerativa, Fx de huesos patológicos que afecten el cuello en < 50 años, Pseudoartrosis del cuello, Fracasos Qx, Necrosis aséptica de Cabeza. Extirpación de la Cabeza Femoral (Gilderston) Ancianos con deterioro orgánico, Imposibilidad de otra conducta Qx, Pseudoartrosis invalidante sin posibilidad de prótesis, Fracaso Qx

Complicaciones

Asfixia Post-Operatoria

Shock Post-Operatorio

Neumonía

Infección Herida

Infección Vías Urinarias

Escaras

Enfermedad Trombo-Embolica

Demencia

Secuelas

Pseudoartrosis

Necrosis Aseptica de la Cabeza

Acortamiento del Miembro Inferior

Artrosis degenerativa de Cadera

Fracturas TrocantericasIgual de Frecuentes que las fracturas de cuello de fémur.

Intertrocantericas

Clasificacion de Tronzo

Subtrocantericas

Clasificación de Seinsheimer

Clasificaciones

Anatomica: Intertrocanterica o Pertrocanterica Transtrocanterica Subtrocantericas

Estabilidad: Estables Inestables: músculos, cadera coxa vara, fémur asciende, rotación externa, puede haber desplazamiento del trocánter menor Multifragmentarias, muy inestables

Clasificación Tronzo

Tipo I: Fractura incompleta, Trocanter menor intacto, sin desplazamiento

Tipo II: Pared Posterior indemne, puede haber fractura de ambos trocanteres, Fractura completa, sin minuta, sin desplazamiento

Tipo IIIA: Inestable, trocanter menor va a posterior, conminuta del trocanter mayor, puede romperse la pared posterior

Tipo IIIB: Trocanter menor conminuta, desprendido.

Tipo IV: Fractura conminuta de la pared posterior

Tipo V: Oblicua, con trazo invertido.

Clasificación Kyle y Gustilo

Tipo I: Fractura estable, sin desplazamiento ni conminución.

• Tipo II: Fractura estable, con mínima conminución.

• Tipo III: Fractura inestable, con conminución posteromedial.

• Tipo IV: Fractura con extensión subtrocantérica, muy inestable

Clasificación Seinsheiner

Número de fragmentos, la localización y la dirección de los trazos de Fx

Tipo I: Fx no desplazada o menor de 2 mm. Tipo II: Fx de dos fragmentos;

IIA: Fx transversa IIB: Fx espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal. IIC: Fx Espiroidea el fragmento del trocánter menor unido al fragmento distal. Tipo III: Fx en tres fragmentos;

IIIA: Espiroidea en tres fragmentos, con el trocánter menor como tercer fragmento. IIIB: El tercer fragmento en ala de mariposa. Tipo IV: Fx conminuta en 4 o más fragmentos. Tipo V: Fx inter y subtrocantérica.

Clinica

Pacientes >60 años

Mujeres

Dolor en cadera o muslo

Acortamiento del Miembro afectado

Rotación Externa

Equimosis tardia en cara externa o interna del muslo

Aumento del volumen del muslo

Dx

Anamnesis

Examen Fisico

Rx:

AP y si el dolor lo permite Axial ( Lowenstein)

Tto:

Consolidación 2-3 meses, rara vez pseudoartrosis

Sí no se trata: Coxa Vara

Ortopédico: Tracción Transesqueletica transtibial con férula de brown 6-8 semanas o bota de yeso desrotativa en casos que no haya desplazamiento

Qx: Clavo Placa DHS

Bajo trocánter menor o en el Trocánter Menor: clavos endomedulares encerrojados

Trocánter mayor: Clavo Placa

Subtrocantericas: Consolidación más lenta, tiene más riesgo de pseudoartrosis Resuelve con osteosintesis

Fracturas de Diáfisis Femoral

Fx frecuente en jóvenes, adultos y niños. Alto Impacto Lesión Neurovascular concomitante Simples o Complejas Urgencia Estabilizar Dx: Anamnesis + Examen Fisico + Rx Importante ABCDE Rx lo más importante el desplazamiento de los fragmentos

Fx Alta: fragmento proximal en flexión interna, abducción y rotación externa por psoas. Fx Medial: Fragmento Proximal se ve medial por aductores

Tto:

Ortopedico: Usualmente es provisional, previo al manejo Qx definitivo. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipédico Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico, una vez que se ha conseguido la formación de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contención de los fragmentos en vías de consolidación. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Especialmente usado en enfermos jóvenes, en que el plazo de consolidación es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. Indicaciones: Fx conminuta, Infección de partes blandas, negativa a ser operado Indicaciones relativas: Fx bien reducidas y estables, Pacientes jóvenes, pacientes con comorbilidades,otras.

Qx: •Fx con grandes desplazamientos de fragmentos, difícil reducción, contención imposible, inestables, Rápida rehabilitación muscular y articular, Fx con compromiso neurovascular, Fx expuestas, Fx patológicas.

•Fijación Endomedular con Fresado o no a cielo cerrado, en Gustilo I, II, IIIA o Cerradas

•Encerrojado: Fx lejos de 1/3 medio, oblicuas largas, espiroideas, conminuta.

•Fijación Externa: Gustilo IIIB y IIIC •En caso de asociarse con FX de cadera ipsilateral: FE en diafisis + Fijación con tornillos en la cadera

Fracturas de la Rodilla

Cóndilos Femorales

Clasificación AO

Platillos Tibiales

Clasificación de Schatzker

Rótula

Condilos Femorales

Grupo A: ExtraArticular A1: Avulsión A2: Supracondilea 2 fragmentos A3: Supracondilea Multifragmentaria Grupo B: IntraArticular 2 fragmentos B1: Un condilo B2: Condilo y Metafisis B3: Condilo en plano sagital Grupo C: IntraArticular de Ambos Condilos C1: Fx en Y o T C2: Conminuta de la Metafisis C3: Lesión en plano Sagital

Daño Vascular por desplazamiento del fragmento distal y la contracción muscular de los grastrocnemios.

Tto:

Unicondileas: Sin Desplazamiento: Inmovilización Bota Alta Con Desplazamiento: Osteosintesis con Tornillos

Supracondileas: Sin desplazamiento Conminuta Desplazadas

Platillos Femorales

Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por valgo de la rodilla, y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral

Tto:

Ortopédico: indicado Fx no desplazadas y con hundimientos menores de 5 mm. Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4-6 semanas sin apoyo de la extremidad. La descarga de la extremidad hasta que la fx esté consolidada (3 meses). En fx complejas de los platillos tibiales, la indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción-movilización. Tracción continua transcalcánea, para alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexión y extensión de la rodilla bajo tracción, por 4-6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga consolidación de la fx.

Qx: Indicado en Fx con hundimiento, inestabilidad de rodilla, o con separación de fragmentos. El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto óseo esponjoso, cuyo control se hace abriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. Ello permite comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminución, no permite una fijación estable sea con tornillos o placas.

Secuelas

Lesiones meniscales o ligamentosas.

Artrosis, aun cuando se haya obtenido una congruencia anatómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular.

Desviaciones residuales en varo o valgo, pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.

Rótula

Trauma Directo o Indirecto por la tracción del cuadricep Las fracturas de rasgo transversal más frecuentes, indirecto, Fx + Desgarro lateral alerones de la rótula, separando fragmentos, por contracción del cuádriceps. Tercio medio más frecuente, el tercio inferior Fx del vértice inferior, tercio superior menos frecuentes. Las fracturas conminutas, traumatismo directo, estallido de la rótula, contracción del cuádriceps, que separa los fragmentos. Las fracturas longitudinal menos frecuentes, medio de la rótula o fracturas marginales. Mixtas: La combinación de fracturas transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula

Tto: Yeso si no hay desplazamiento o si los fragmentos tienen desplazamiento <2-3mm. Sí no entonces Sintesis en Obenque, con tornillos o cerclaje metalico. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.

Fracturas de la Tibia

Lesiones de alta energía, Abiertas, Extensión diafisiaria mayor, continua

Pilion Tibial

Clasificación Rüedi y Allgöwer

Según su localización: tercio superior. tercio medio. tercio inferior.

Según su mecanismo: golpe directo. mecanismo indirecto. torsión. cizallamiento. flexión. compresión.

Según la anatomía del rasgo: Transversales - rasgo único Oblícuas - rasgo doble Espiroídeas - conminuta Conminutas - con estallido

Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. Alta energía.

Tto

Fx Hundimiento cerradas: Reducción abierta, Elevación fragmentos, síntesis con placa, si hay lesión ligamentos reparar

Fx Abiertas y/o Extensión Diafisiaria: Sintesis articular minima + Fijación Externa

Siempre la Qx se deja a criterio del Especialista por la complicaciones que se pueden tener como: •Infección de la herida. •Osteomielitis del foco de fractura. •Retardo de la consolidación. •Pseudoartrosis. •Dehiscencia de la herida El procedimiento y forma de osteosintesis también esta al criterio del Cirujano

Pilon Tibial

Caídas Choque contra el astragalo Fractura conminuta Alta Energia Rüedi y Allgöwer: Tipo I: Trazo llega a la Articulación con desplazamiento mínimo Tipo II: Desplazamiento articular significativo sin minuta Tipo III: Gran conminución

Lesiones Ligamentarias, Esguinces y Fracturas del Tobillo

Lesiones Ligamentarias

Esguinces

Leves, Moderados, Severos

Fracturas:

Clasificación Lauge-Hansen

Clasificación Weber

Lesiones Lig. Esguinces

Leves

Moderados

Graves

Anamnesis

Examen Fisico

RMN

Fracturas

"Conociendo el mecanismo de producción de una fractura lograremos su reducción de manera más eficaz".

Lauge-Hansen

Basada en el mecanismo de acción del traumatismo, deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud.

1.Fracturas por abducción.

2.Fracturas por aducción.

3.Fracturas por rotación externa con diástasis tibio-peronea inferior, en que hay pronación del pie (las más frecuentes).

4.Fracturas por rotación interna, con supinación del pie.

WeberSe basa fundamentalmente en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientación de la superficie de la fractura. Gravedad de la lesión articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulación tibio peronea inferior, Así, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. No hay lesión ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana interósea, así como del ligamento deltoídeo. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior, con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaña de fractura del maleolo interno; el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.

Fracturas de PieFracturas y Luxaciones de las Falanges

Fracturas de los Metatarsianos

Fractura de Lisfranc

Fractura del Astrágalo

Cabeza, Cuello, Cuerpo, Luxación

Clasificación de Hawkings

Fractura del Calcáneo

Falanges

Traumatismos directos (golpe o aplastamiento), afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° artejo.

El dedo correspondiente se hincha y aparece equímosis. La radiografía en dos planos del antepie confirma el diagnóstico

Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano, por 15- 20 días; es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria, especialmente cuando el dedo afectado es el hallux.

Metatarsianos

Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base, en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. Muy frecuente Fx base del 5° metatarsiano, tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie; es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. En general, fx de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos El examen clínico revela un pie edematoso, con equímosis plantar o dorsal, dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano; se produce por un microtraumatismo repetido, como puede ser una caminata prolongada, por lo cual también se le denomina fractura de marcha. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y la radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano, que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente.

La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso corta, no ambulatoria inicialmente, hasta que el edema regrese y, luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso, una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas.

Las fracturas del cuello de los metatarsianos, desplazadas, pueden requerir de reducción ortopédica o quirúrgica con agujas con Kirschner.

Lisfranc

• Se produce por torsión con el antepié fijo. Los mecanismos son discutibles y diversos.

• Esta fractura luxación corresponde a la línea ar- ticular tarso-metatarsiana, es decir, por un lado la base de los cinco metatarsianos y por otro las tres las cuñas y el cuboides. Arteria Pedia y Arco Plantar

• Manejo ortopédico con reducción, y tracción desde el 2 MTT con hasta 8 kg, Si no se reduce, se debe operar con incisiones dorsales entre el 1o y 2o MTT y entre el 4e y 5e.

• Se hace osteosíntesis (Kirschner percutáneos o tornillos) y yeso sin apoyo por 3 meses. Luego ortesis varios meses, según la conformación resultante del pie.

• Los resultados son buenos si la reducción es buena

Astrágalo

Poco frecuentes, Traumatismo violento Traumatismos indirectos, hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo, que lo fractura. Inversión intensa del pie, que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo, llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. Alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo El tobillo y el pie se encuentran tumefactos, con equímosis difusa, dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión; la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astragalo. El estudio radiológico del retropie en proyección lateral y antero-posterior demostrará la lesión.

Tto

Qx u Ortopédico: indispensable una reducción anatómica, ya sea por maniobras ortopédicas, o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible, Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción.

Necesita Inmovilización prolongada, alrededor de 90 días, sin apoyo, aun en las fracturas sin desplazamiento, a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo, que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable.

Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie, constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea, que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente, pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses.

HawkinsTipo I: Verticales no desplazadas, cuello del astrágalo. La línea de fractura diseca la articulación subastragalina, cuerpo del astrágalo se mantiene en posición. Uno de los tres aportes vasculares mayores del astrágalo se encuentra interrumpido, aborda el cuello en su cara anterolateral dependiente de la arteria pedia. Tipo II: Vertical del cuello del astrágalo, subluxación o luxación de la articulación subastragalina, permaneciendo la articulación tibioastragalina intacta. Tipo III: Vertical del cuello del astrágalo, luxaciones de las articulaciones subastragalina y tibioastragalina. El cuerpo del astrágalo habitualmente roto y se desplaza posteromedial, quedando atrapado en la parte posterior de la mortaja tibioastragalina. Reducción abierta de urgencia para aliviar la compresión de piel y de las estructuras neurovasculares mediales y minimizar la incidencia de osteonecrosis. En muchos casos presentan una fractura asociada del maleolo medial. Tipo IV: Vertical del cuello del astrágalo, una luxación o subluxación de la articulaciones tibioastragalina, subastragalina y astragaloescafoidea. Son secundarias a traumatismos de alta energía, en muchas ocasiones abiertas y compromiso de partes blandas. Además, con frecuencia presentan otras fracturas asociadas (calcáneo)

Tto

Calcáneo

En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo.

Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída, especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales, columna vertebral.

En todo enfermo que haya caído de pie, con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída, con discreto dolor a la percusión del talón, con leve dificultad a la marcha, o al pisar en la punta de los pies, debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo.

DX

RX Lateral: ángulo de Böhler, que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo y mide el compromiso de la articulación sub-astragalina, compromiso el tálamo calcáneo. Mide entre 25 y 40°. <25º magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. Sí 0° o se hace negativo, daño articulación sub-astragalina y ascenso de la tuberosidad mayor son importantes.

Rx Axial: muestra todo el cuerpo del calcáneo en su eje AP, sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. Rasgos de fracturas orientados en ese eje, separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales.

Rx axial-oblícua (proyección de Anthonsen): resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub-astragalina, en toda su extensión.

Böhler:Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub-astragalina (extratalámicas de las clasificación de Palmer). En ellas, la variedad, ubicación, orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande, y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales:

•Fractura vertical de la tuberosidad. •Fractura horizontal de la tuberosidad. •Fractura del sustentaculum tali. •Fractura de la extremidad anterior del calcáneo.

Fracturas de buen pronóstico, de tratamiento simple y que en general, no dejan secuelas funcionales. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub-astragalina (fracturas talámicas o yuxta-talámicas de palmer).

•Fractura del cuerpo del calcáneo, sin desplazamiento: compresión directamente vertical. oblícuo, divide al hueso en dos partes. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno.

•Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento póstero-externo: el rasgo de fractura siempre oblícuo hacia adelante y afuera. El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser muy importante. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular, artrosis futura, y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo.

•Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo.: Fx por Estallamiento. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub-astragalina y calcáneo-cuboídea.

Tto:

No comprometen la articulación sub-astragalina Reducción de los fragmentos: manual, Excepcionalmente compresión mecánica (compresor de Böhler). Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso, para prevenir el edema. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada, apoyo de bastones. El período de recuperación suele ser largo; generalmente no inferior de 3 a 4 meses. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello, es muy lenta. El enfermo debe ser advertido de ello. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos: osteosíntesis o artrodesis.

Tto

Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina, grado de desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo, edad del paciente, tipo de actividad. En las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina, separación del fragmento póstero-externo y ascenso de la tuberosidad, no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo:

En pacientes jóvenes, en plena actividad, se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados, injertos óseos y larga inmovilización. En pacientes de edad avanzada, en actividad física decreciente, se aconseja reducción ortopédica si procede, reposo en cama, bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. En las fracturas con estallido del calcáneo, ascenso de la tuberosidad, hundimiento del tálamo, se tratan con artrodesis, cualquiera sea la edad del paciente