Fx apofisiarias codo clase diego fin

LESIONES APOFISIARIAS LESIONES APOFISIARIAS DEL HUMERO DISTALDEL HUMERO DISTAL

Autor

ITURRIA DIEGO MARTIN

Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”Bs. As. - ARGENTINA

Introducción

• INCIDENCIA : Fx del humero distal 14.1%INCIDENCIA : Fx del humero distal 14.1%• INCIDENCIA de fx del codo 11,5%INCIDENCIA de fx del codo 11,5%• Edad: 11-12 añosEdad: 11-12 años• Sexo: Hombre 79% (4 hombre:1mujer)Sexo: Hombre 79% (4 hombre:1mujer)• Asociada a luxación del codo en 50%Asociada a luxación del codo en 50%• (15% encarcelación de apófisis (15% encarcelación de apófisis

epicondilea)epicondilea)

EPICONDILO MEDIAL(EPITROCLEA)

• La epitróclea es apófisis de tracción. La epitróclea es apófisis de tracción. • No contribuye al crecimiento humeralNo contribuye al crecimiento humeral• Localización: posterior de la metafisis Localización: posterior de la metafisis

humeralhumeral

• Sirve de origen a: los músculos flexores del ante-brazo y los ligamentos cubitales laterales

• Se visualiza mejor en rx oblicua del codoSe visualiza mejor en rx oblicua del codo

FX EPITROCLEA

• Representa al 10% de fx de codoRepresenta al 10% de fx de codo• MECANISMO:MECANISMO:• LESIONES AGUDAS:LESIONES AGUDAS:

– Impacto directoImpacto directo– Avulsión y Extensión (Sobrecarga en valgo)Avulsión y Extensión (Sobrecarga en valgo)– Avulsión muscular aislada (codo en flexión)Avulsión muscular aislada (codo en flexión)– Asociada a luxación del codo (post)Asociada a luxación del codo (post)

• LESIONES CRONICAS x sobrecargaLESIONES CRONICAS x sobrecarga

Osificación del Epicondilo Medial

• Se osifica a los 4-6 añosSe osifica a los 4-6 años

• Se fusiona a los 15 añosSe fusiona a los 15 años• Es el ultimo en fusionarseEs el ultimo en fusionarse • En el proceso de En el proceso de

osificación pueden existir osificación pueden existir irregularidades q pueden irregularidades q pueden confundir con fracturas.confundir con fracturas.

• En algunas personas En algunas personas nunca se fusiona. nunca se fusiona.

Epicondilo MedialCLINICA

Dolor espontaneo, dolor a la palpación y Dolor espontaneo, dolor a la palpación y tumefacción lado medialtumefacción lado medial

Dolor aumenta al flexionar muñecaDolor aumenta al flexionar muñeca

TEST sobrecarga en valgo: para evaluar la TEST sobrecarga en valgo: para evaluar la estabilidad medial del codoestabilidad medial del codo

Evaluar el nervio cubitalEvaluar el nervio cubital

Epicondilo MedialRX

• Hacer RX: Frente, perfil y oblicuasHacer RX: Frente, perfil y oblicuas• Es difícil de ver xq es postero medialEs difícil de ver xq es postero medial• Se confunde con fracturasSe confunde con fracturas• Hacer prueba de sobrecarga c gravedad: Hacer prueba de sobrecarga c gravedad:

muestra apertura medialmuestra apertura medial• Signo de almohadilla grasa: no es Signo de almohadilla grasa: no es

confiableconfiable• Ausencia completa de la apófisis: buscar Ausencia completa de la apófisis: buscar

fragmento encarcelado.fragmento encarcelado.• Hacer rx comparativasHacer rx comparativas

Epicondilo MedialCLASIFICACION

• AGUDAS: AGUDAS: – FX sin desplazamientoFX sin desplazamiento– FX con mínimo desplazamientoFX con mínimo desplazamiento– FX con desplazamiento significativo >5mmFX con desplazamiento significativo >5mm– Fragmento encarceladoFragmento encarcelado

• Con lux codo o sin lux codoCon lux codo o sin lux codo

– FX a través de la apófisis epicondileaFX a través de la apófisis epicondilea

• CRONICAS:CRONICAS:– Lesión x sobrecarga en tensión (crónica)Lesión x sobrecarga en tensión (crónica)

• Fragmento desplazado x avulsión

FRACTURA DE EPITROCLEA

Niño de 14 años lanzador de pelota. Liga Menor

Avulsión de la Epitróclea

FRACTURA DE EPITROCLEA

-El fragmento fracturado puede desplazarse y encarcelarse en la articulación (15-20%)

-Se asocia a fx de radio proximal, olecranon y apof coronoides

Interposición de la epitróclea

Los músculos epitrocleares traccionan al fragmento óseo que bascula

En los desplazamientos importantes: compresión del nervio cubital

Fragmento encarcelado

Ausencia completa

Aparición en la articulación

Porción de metafisis

Luxación posterior con arrancamiento óseo a nivel del epicóndilo y la epitróclea

Luxación de codo, con avulsión de cóndilo y epicondilo medial

Epicondilo MedialDx Diferencial

• Diferenciarla de fx del cóndilo medialDiferenciarla de fx del cóndilo medial

• Se puede hacer RMN o Artrografia para Se puede hacer RMN o Artrografia para ver el patrón de fracturaver el patrón de fractura

Epicondilo MedialTratamiento

• Tto No quirúrgico:Tto No quirúrgico:– Fx sin o con mínimo desplazamientoFx sin o con mínimo desplazamiento– Desplazamiento importante pero baja Desplazamiento importante pero baja

demandademanda

– Se inmoviliza codo c valva posteriorSe inmoviliza codo c valva posterior– Movilizar a los 3 o 4 díasMovilizar a los 3 o 4 días– Luego pasa a cabestrillo Luego pasa a cabestrillo


• Tto Quirúrgico:Tto Quirúrgico:– Absoluto: fragmento encarcelado e Absoluto: fragmento encarcelado e

irreductibleirreductible

– Relativo: disfunción del nervio cubital y Relativo: disfunción del nervio cubital y pacientes con gran demandapacientes con gran demanda


• Tto Quirúrgico:Tto Quirúrgico:– Absoluto: fragmento encarcelado e Absoluto: fragmento encarcelado e

irreductibleirreductible


• Tto Quirúrgico:Tto Quirúrgico:

– Relativo: disfunción del nervio cubital y Relativo: disfunción del nervio cubital y pacientes con gran demandapacientes con gran demanda


• Tto Quirúrgico:Tto Quirúrgico:

Abordaje: medial. Longitudinal anterior al Abordaje: medial. Longitudinal anterior al epicondilo medial. Se retira periostio. Evacua epicondilo medial. Se retira periostio. Evacua coagulo. Proteger el nervio cubital. Se reduce coagulo. Proteger el nervio cubital. Se reduce fx c pinza campo. Se pasa clavija. Se pasa fx c pinza campo. Se pasa clavija. Se pasa tornillo canulado de 4mm de rosca parcial, tornillo canulado de 4mm de rosca parcial, comprimir fragmento contra la metafisis.comprimir fragmento contra la metafisis.

Se retiran clavijas. Maniobras de estabilidad.Se retiran clavijas. Maniobras de estabilidad.Yeso BP. Bivalvar a los 7 días y Movilización Yeso BP. Bivalvar a los 7 días y Movilización

activaactiva

Fracturas de la epitróclea

Fijación con un tornillo

Clavijas

Epicondilo MedialComplicaciones

• PRINCIPALESPRINCIPALES– No detectar la encarcelaciónNo detectar la encarcelación– Disfunción del N. Cubital (10-15%)Disfunción del N. Cubital (10-15%)

• MENORESMENORES– Pseudoartrosis del fragmento (50% )Pseudoartrosis del fragmento (50% )– Perdida de extensión (5-10%)Perdida de extensión (5-10%)– Miositis osificanteMiositis osificante– Calcificación del ligamento colateralCalcificación del ligamento colateral– PseudoartrosisPseudoartrosis– Defectos estéticosDefectos estéticos

EPICONDILO LATERAL(EPICONDILO)

• La fractura es muy poco frecuenteLa fractura es muy poco frecuente• Se insertan los músculos extensores de Se insertan los músculos extensores de

antebrazo y muñeca, el ligamento antebrazo y muñeca, el ligamento colateral radial y capsula.colateral radial y capsula.

Osificación del Epicondilo Lateral

• Inicia osificación a los 11 años y termina Inicia osificación a los 11 años y termina a los 20 añosa los 20 años

• El proceso de osificación comienza de El proceso de osificación comienza de externo a central , el núcleo de osificación externo a central , el núcleo de osificación aparece separado de la metafisis lat y aparece separado de la metafisis lat y epífisis condilea lat. Esto puede epífisis condilea lat. Esto puede confundires con fx.confundires con fx.

Epicondilo LateralMecanismo de producción

• En adultos el mec mas frec es x tx directoEn adultos el mec mas frec es x tx directo• En niños se producen x avulsión de musc En niños se producen x avulsión de musc

extensores, comunes y extensor largo extensores, comunes y extensor largo radial del carporadial del carpo

Avulsión del Epicóndilo

Epicondilo LateralRadiografías

• Es fácil confundir el núcleo de osificación Es fácil confundir el núcleo de osificación con fx.con fx.

• Pedir rx contra lateralesPedir rx contra laterales• Buscar signos de tumefacción de partes Buscar signos de tumefacción de partes

blandasblandas

Epicondilo LateralTratamiento

• Siempre incruento, excepto con Siempre incruento, excepto con fragmento encarceladofragmento encarcelado

Epicondilo LateralComplicaciones

• Encarcelación del fragmentoEncarcelación del fragmento

Lesiones x Sobrecarga a tensión crónica

• CODO DE LA LIGA MENORCODO DE LA LIGA MENOR• Por sobreuso en lanzadores de baseball Por sobreuso en lanzadores de baseball

en esqueletos inmaduros. en esqueletos inmaduros. • Sobrecarga en valgo en codo extendidoSobrecarga en valgo en codo extendido

• RX: aumento densidad ósea, línea fisiaria RX: aumento densidad ósea, línea fisiaria irregular y ensanchadairregular y ensanchada

• La edad ósea es mayor q la cronológicaLa edad ósea es mayor q la cronológica• Smas tendinitis, osteocondritisSmas tendinitis, osteocondritis• Tto: reposo luego fortalecer músculosTto: reposo luego fortalecer músculos

Fracturas condileas en T

• Se originan en surco central de tróclea y Se originan en surco central de tróclea y se dirige proximal a fosa olecraneana y se dirige proximal a fosa olecraneana y coronoides, se divide en columnas medial coronoides, se divide en columnas medial y lateral. Si los trazos son oblicuoa se y lateral. Si los trazos son oblicuoa se denomina fx en Ydenomina fx en Y

• Es rara en niños, promedio 11 añosEs rara en niños, promedio 11 años• Debe tratarse como adultosDebe tratarse como adultos• Smas igual a supracondileas, diagnostico Smas igual a supracondileas, diagnostico

difícil.difícil.

Fracturas condileas en T

Fx condileas en T o YMecanismo de lesión

• Efecto cuña del olécranon sobre extremo Efecto cuña del olécranon sobre extremo distal del humero. Flexión del codo+90°distal del humero. Flexión del codo+90°

• Tx directo sobre codo flexionadoTx directo sobre codo flexionado• Lesiones en extension -efecto cuñaLesiones en extension -efecto cuña• Acción de músculosAcción de músculos

Fx condileas en T o YClasificación

• Tipo 1: mínimamente desplazadasTipo 1: mínimamente desplazadas

• Tipo 2: desplazadas pero sin conminucion Tipo 2: desplazadas pero sin conminucion los fragmentos metafisiarioslos fragmentos metafisiarios

• Tipo3: desplazadas con conminucion de Tipo3: desplazadas con conminucion de los fragmentos metafisiarioslos fragmentos metafisiarios

• En adolescentes es igual a adultosEn adolescentes es igual a adultos

Fx condileas en T o YDiagnostico diferencial

• Diferenciar de fx de cóndilos, o fisiatrías Diferenciar de fx de cóndilos, o fisiatrías de humero distal.de humero distal.

• TAC: no sirveTAC: no sirve• Estudios dinámicos bajo anestesiaEstudios dinámicos bajo anestesia

Fx condileas en T o YTratamiento

• Recomendación de Rockwood: Recomendación de Rockwood: Reestablecer la congruencia articularReestablecer la congruencia articular

• Preferible la reducción qx abiertaPreferible la reducción qx abierta• RECORDAR q gereralmente se da en RECORDAR q gereralmente se da en

adolescentes. Poca remodelación óseaadolescentes. Poca remodelación ósea


• Tipo 1: Clavijas percutáneas múltiples. Tipo 1: Clavijas percutáneas múltiples. Retirar a las 3 sem y movilizarRetirar a las 3 sem y movilizar

• Otra opción: Tracción olecraneana x Otra opción: Tracción olecraneana x 3semanas- yeso 3sem y valva c moviliza3semanas- yeso 3sem y valva c moviliza


• Tipo 2: Reducción abierta y fijación Tipo 2: Reducción abierta y fijación interna. interna.

• Abordaje post c preservación trícepsAbordaje post c preservación tríceps• Pte decúbito prono. La osteotomía olecranon Pte decúbito prono. La osteotomía olecranon

solo en adolescentes c conminución articularsolo en adolescentes c conminución articular• Se estabilizará con clavijas cruzadas de 3 a 4

semanas.


Clavijas en niños pequeños o mayores c lesión de Clavijas en niños pequeños o mayores c lesión de partes blandaspartes blandas


Fracturas en adolescentes tto igual a adultoFracturas en adolescentes tto igual a adulto


Exposición de la 2 Placas y tornillos Atornillado paleta humeral


• Tipo 3: reducc abierta + fijación con Tipo 3: reducc abierta + fijación con tornillos. tornillos.

• Si existe gran conminución con imposibilidad de estabilización, se pasa a tracción transolecraneana por 2 semanas

• Postqx: movilizar mientras esta en Postqx: movilizar mientras esta en traccióntracción

Fractura supra e inter-condílea


Placa sobre los 2 pilares por vía trans-olecraniana


Placa en Y

Fractura diafisiaria distal transversal, muy desplazada con parálisis del nervio radial

Exploración y protección del nervio radial. Osteosíntesis con una placa

Casos raros : fijador externo dinámico para la movilización precoz en las lesiones complejas

(fracturas luxaciones inestables)

Sobre todo si la síntesis es imposible.

foto J.Y. Nordin

foto J.Y. Nordin

Fijador externo dinámico para la movilización precoz, protegiendo las síntesis frágiles.

Fijador Orthofix

Foto J.Y. Nordin


Fijador Orthofix

Fx condileas en T o YComplicaciones

– IMPORTANTE: Explicar a padres q es fx graveIMPORTANTE: Explicar a padres q es fx grave– Pueden aparecer rigideces y perdida de Pueden aparecer rigideces y perdida de

movilidadmovilidad– Lesiones neurovasculares - raraLesiones neurovasculares - rara– PseudoartrosisPseudoartrosis– Necrosis avascular de la trócleaNecrosis avascular de la tróclea– Fracaso de la fijación internaFracaso de la fijación interna

MUCHAS GRACIAS

Fx apofisiarias codo clase diego fin

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