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R EV A CAD PERU S ALUD 20(1), 201330

L FORO «SALUD Y DESARROLLO»

EL FUTURO DE LA SALUD EN EL PERÚ

5 y 6 de junio del 2013

Auditorio Principal del Hospital Nacional «Guillermo Almenara Irigoyen»

Organización: Academia Peruana de Salud

Asociación Nacional de Médicos del Ministerio de Salud

Colegio de Enfermeros del Perú

Colegio de Obstetras del Perú

Colegio Químico Farmacéutico del Perú

Cuerpo Médico del Hospital Nacional «Guillermo Almenara Irigoyen»Federación Médica Peruana

Federación Peruana de Administradores de Salud

Temas: El proceso de descentralización en salud

Experiencia de los profesionales serumistas en el primer nivel de atención

Potencial humano para la salud

Servicios y atención de salud

Participación del sector privado

Sistema nacional de salud

Financiamiento

InauguraciónDr. Marco A. Mascaró CollantesExpositoresDr. Carlos Joo LuckDr. David Jumpa ArmasDr. Pedro Marchena ReáteguiDr. Christian Miranda Orrillo

Dr. Francisco Sánchez Moreno RamosDr. Jaime Valderrama GaitánDr. Raúl Vinces Zubiaga

Debates

ClausuraDr. Leonardo Rubio Bazán

Miércoles 5 de Junio del 2013

Inauguración

Dr. MARCO A. MASCARÓ COLLANTESPresidente de la Academia Peruana de Salud

Les damos una cordial bienvenida anombre de la Academia Peruana de Salud ylos coorganizadores del L Foro «Salud yDesarrollo» con el tema «El Futuro de la Saluden el Perú», con el que se inicia la

conmemoración del XX Aniversario de laAcademia Peruana de Salud. Hace 19 añosque la Academia viene realizando estos foros,con la convicción de que son actividadesfundamentales, en donde se presenta la



31R EV A CAD PERU S ALUD 20(1), 2013

oportunidad de dialogar entre los diferentesprofesionales comprometidos con la salud,expresando pensamientos e ideologías,creando los debates políticos, técnicos y

científicos, y ofreciendo a nuestro paíspropuestas para el desarrollo y el derecho ala salud para todos.

Se han realizado previamente 49 foros,publicados en nuestra revista, que han tratadotemas como las políticas de salud y población,sistema nacional de salud, seguridad social,aseguramiento universal, medicamentos,atención primaria de la salud, entre otros.

El presente L Foro tiene programado

importantes temas como el proceso dedescentralización en el Perú; la experienciade los profesionales serumistas en el primernivel de atención; potencial humano: recursospara la salud, servicios y atención de salud;la participación del sector privado; el sistemanacional de salud y el financiamiento. Paradesarrollar esta relevante temática se ha

invitado como expositores y moderadores apersonalidades de las principales institucionesde salud públicas y privadas, así como arepresentantes gremiales.

Como puede apreciarse, debemos convenirque los temas propuestos son muy importantesy el L Foro será la mejor oportunidad paradiscutirlos, permitiendo un intercambiodemocrático de ideas que permitan visualizarel futuro de la salud en el Perú, teniendo enconsideración el análisis del presente con uninsuficiente financiamiento en salud en unentorno económico favorable y las decisionesque puedan tomarse para mejorarlo.

Confío en el éxito del certamen y deboexpresar mi reconocimiento a los expositores,moderadores y participantes, así como alCuerpo Médico y las autoridades del HospitalNacional Guillermo Almenara Irigoyen que noshan brindado este acogedor auditorio. Declaroinaugurado el L Foro «Salud y Desarrollo» dela Academia Peruana de Salud.

Exposiciones y Debates

I. EL PROCESO DE DESCENTRALIZA-CIÓN EN SALUDDr. PEDRO MARCHENA REÁTEGUI

Consultor del Fondo de Población de las Naciones Unidas

habrá muchos adultos mayores. No todo elpaís es homogéneo: Huancavelica y Ayacuchotienen más jóvenes y Lima y Arequipa másadultos mayores. ¿Está aprovechando el paísestas condiciones demográficas para asegurarun futuro en desarrollo?

El presupuesto público del año 2012 tuvoun per cápita de 5.094 soles en Lima, 1.715soles en Huánuco y 1.684 soles en Junín(Fuentes: 1. MEF y 2. Perú, Estimaciones yProyecciones de Población Departamental por

Años Calendario y Edades Simples 1995-2025).Adicionalmente, el índice de competitividadregional es muy variable (figura 1).

La Constitución Política establece en elArtículo 188° que la descentralización es unaforma de organización democrática yconstituye una política permanente de Estadode carácter obligatorio, que tiene como objetivofundamental el desarrollo integral del país…

Los Poderes del Estado y los organismosautónomos así como el presupuesto de larepública se descentralizan de acuerdo a ley.

Durante un tiempo se mantuvo elevadoel número de nacimientos y progresivamentecomenzaron a disminuir; simultáneamente lamortalidad disminuyó progresivamente. Alcomienzo hubo muchos niños y niñas, hoymuchos adolescentes y jóvenes, y mañana

L Foro «Salud y Desarrollo»




Figura 1. Índice de Competitividad Regional (Centrum Católica, 2011)

La descentralización tiene como finalidadel desarrollo integral, armónico y sostenibledel país mediante la separación decompetencias y funciones, y el equilibradoejercicio del poder por los tres niveles degobierno en beneficio de la población. Sus

objetivos son desarrollar la participaciónciudadana, el desarrollo económico autosostenido y sostenible ambientalmente,fortalecer las capacidades de los gobiernosdescentralizadas y mejorar la equidad,eficiencia y calidad de los servicios.

Se debe ejercer función de salud en los tresniveles y compartir su conducción y gestión,teniendo claro el modelo de conducción ygestión descentralizada en salud. Son 25

gobiernos regionales en 24 departamentos y unaprovincia constitucional; y un régimen especial:la Municipalidad Metropolitana de Lima.

En la descentralización en salud soncompetencias exclusivas de los niveles degobierno:

1. Nacional: Aprobación de políticasnacionales y sectoriales; regulación de los

servicios públicos de su responsabilidad yregulación y gestión de la infraestructurapública nacional.

2. Regional: Planificación regional, ejecuciónde programas, aprobar el plan de desarrollo

concertado, aprobar la organizacióninterna y el presupuesto, y promover yejecutar inversiones públicas.

3. Local: Planificación distrital y provincial,reglamentar y administrar serviciospúblicos colectivos, aprobar la organizacióninterna y el presupuesto, y aprobar Plande Desarrollo Local.

En las perspectivas debe considerarse quela descentralización en salud es parte de la

descentralización general y que la salud es underecho. El rol de gobierno en salud del nivelregional y local comprende la conducción,regulación, organización y prestación. Lacompatibilización entre el modelo dedesarrollo de las jurisdicciones y el modelo deatención de la salud obliga a establecer unanueva correlación entre las necesidades ydemanda por servicios de salud y la oferta de





servicios de salud. Deben implementarsenuevos modelos de atención de salud enpromoción, prevención, recuperación yrehabilitación, y la organización de la oferta

de servicios de salud en redes integrales e Debate

Moderador: Dr. JESÚS BONILLA YARANGAPresidente de la Asociación Nacional de Médicos del MINSA

integradas, estableciéndose en un Estadodescentralizado un nuevo relacionamientocon el Ministerio de Salud de los gobiernosregionales y locales y sus ciudadanías.

Dr. FRANCISCO SANCHEZ MORENO

Uno de los mayores problemas –queevidencia la verdadera voluntad política de todala descentralización en salud– es el caso de Lima.

Los esfuerzos para modificar el centralismo sondébiles, lo que tiene dos alcances muy negativos.Primero, los ministros ejercen como presidentesdel gobierno regional de Lima en salud, lesinteresa principalmente el poder en la capital ylas políticas nacionales no avanzan. ¿Adóndeva el Perú si quien debe ejercer la rectoríanacional piensa esencialmente en Lima?Segundo, en toda la década la Municipalidadde Lima ha evadido su responsabilidad en ladescentralización en salud; nada se avanzó. La

decisión política debería ser ahora que poralgunos años exista un gobierno compartido,que se transfiera a nombre de la Municipalidadpero con los funcionarios actuales y todo elapoyo del Ministerio.

Dr. RAFAEL DEUSTUA ZEGARRA

Somos un país y debemos saber primeroqué queremos, tenemos que definir comonación este problema, ¿quién es responsable?Hay gente que no le interesa la

descentralización ni la regionalización, lasregiones hoy son los departamentos de antes.No están en el sector las cosas claras que lasimpulse, las canalice y no veo calidad en surol en estos momentos. En el proceso de ladescentralización existe un problema depoder, como le llaman ahora el poder«fáctico», y es el sector financiero. Muchosde nosotros pensamos que el proceso de

transformación se iba a dar en estos años ynos juntamos los peruanos para ver unaopción; sin embargo, al actual gobierno lequeda poquísimo margen y va a haber nosolamente gran decepción sino también

problemas muy graves y conflictos sociales.Dr. ZÓZIMO VICUÑA VIDAL

Nacimos con ocho regiones, luegoaumentaron a doce porque había caudillosregionales que querían mantener su propiaeconomía para gobernar. Con ocho se puedegobernar, trazar acciones y realizarprogramas. La Ley de Municipalidades diceen un artículo que la atención primaria desalud tiene que pasar a las municipalidades,pero ningún alcalde sabe lo que significaatención primaria. No hemos progresado, elcentralismo en el país existe y le conviene acualquier gobierno. Los servicios sociales estáncentralizados porque se utilizan como factorpolítico que le conviene al gobierno; no es unproblema de Estado es de gobierno. Cada díase van creando más programas de asistencia ytodos centralizados y a eso le llaman inclusiónsocial, que tiene buena filosofía pero debe pasara la región. Habría que culturizar a todos los

alcaldes y a los presidentes regionales.Dr. MARCO LOVERA CHAUCA

Para quienes trabajamos en las regiones yvivimos esa realidad, el proceso dedescentralización ha sido un fracaso, losproblemas que existían en las regiones se hanagravado y ahí tienen el dengue, ladesnutrición crónica infantil, la mortalidad





infantil y las neumonías, que siguen comohace 30 ó 50 años. Lamentablemente se hizosin un proceso de descentralización y sinreforma de salud, del sistema y del

financiamiento. Se ha perdido la rectoría delMinisterio de Salud, hay falta de supervisióny regulación, los gobiernos regionales hancreído que al transferirse los establecimientosde salud pueden hacer lo que les da la gana.Debemos hacer una reforma de acuerdo anuestra realidad, optimizar mejor los recursosque tenemos e ir a una integración de losactuales subsistemas de salud.

Dr. PEDRO MARCHENA

La trasferencia del gobierno regional deLima que se intentó durante el período delalcalde Luis Castañeda no tuvo mayor

compromiso y se buscó la manera de evadirla responsabilidad. En estos momentos Limaestá dividida en tres direcciones regionales desalud, el espacio y los servicios no han sido

planificados; a los hospitales no se les puedeponer ruedas pero sí se puede construirservicios complementarios para atender lademanda. Por otro lado, los gremiosprofesionales y no profesionales demostrabansu preocupación y se temía que setransfirieran vicios. ¿Cómo hacer un procesode descentralización? Hemos visto el Índicede Competitividad Regional y las capacidadesestán en Lima, hay que desarrollarlas en losgobiernos regionales, lo que implica mejorar

la capacidad de un médico, de un obstetra,enfermera y de un administrativo, y unamejor distribución. No ha habido procesospara generar capacidad regional.

II. EXPERIENCIA DE LOS PROFESIONALES SERUMISTAS EN EL PRIMER NIVEL DEATENCIÓN

Dr. DAVID JUMPA ARMASEx Presidente de la Asociación Nacional de Médicos Serumistas del Perú

A. Antecedente: SECIGRA

Mediante Decreto Ley N° 19646, en 1972se creó el Servicio Civil de Graduandos de lasCiencias de la Salud Humana (SECIGRA-Salud) como piloto del Servicio Social deGraduandos. Su finalidad fue implementar laparticipación del sector salud en el desarrollosocio económico de la selva peruana y otraszonas de menor desarrollo relativo del país,para lo cual era necesario fortalecer y ampliarlos programas preventivos y asistenciales. En

opinión de los funcionarios del Ministerio deSalud la trascendencia del programa en 1978era evidente al ampliar considerablemente lacobertura de los servicios de salud y porquela universidad podía evaluar el accionar desus profesionales en contacto con la realidadsanitaria. Sin embargo, no había retribucióneconómica. En medio de una activa oposiciónde las dirigencias estudiantiles y sumado a los

cambios políticos de la época, se dio paso a

un sistema en el que se priorizaría la coberturade atención en salud para la población demenores recursos, dándole un trato más justoal profesional de salud recién egresado.

B. SERUMS

El programa de servicio a la comunidades efectuado por los profesionales de saludque obtuvieron su título profesional a partirde la vigencia de la Ley N° 23330 de diciembre

de 1981. Tiene por finalidad contribuir yasegurar la atención de salud en beneficio dela población de bajos recursos económicos delas zonas rurales y urbano marginales,orientada a desarrollar actividades preventivopromociónales, como acción complementaríapara el cumplimiento de los planes dedesarrollo y sectoriales de salud. Su objetivoes brindar atención integral de la salud a las





poblaciones más vulnerables, las cuales sonseleccionadas por el Ministerio de Salud.

Es requisito indispensable para laborar enlos establecimientos del sector público encondición de nombrado, contratado o porservicios no personales; en programas desegunda especialización a nivel nacional ypara recibir del Estado becas u otras ayudasequivalentes. Es realizado por profesionales dela salud peruanos o no peruanos, graduados otitulados en el extranjero, de doce distintas líneasde carrera, en establecimientos de salud delprimer y segundo nivel del sector. La selecciónse realiza de acuerdo a dos modalidades:

concurso de méritos y sorteo público.Tiene tres modalidades de plazas:

remuneradas, equivalentes ad honorem y elacuerdo de partes. La duración del contratode la modalidad remunerada es de 12 mesescalendario, el profesional realiza susactividades durante 36 horas semanales y noestá obligado a realizar guardia durante suservicio. La remuneración mensual esequivalente al primer nivel de su línea decarrera profesional bajo el régimen del DecretoLegislativo N° 276.

Según el Informe sobre la Salud en elMundo 2006 de la OMS, existe un umbral enla densidad de personal sanitario por debajodel cual es muy improbable lograr una altacobertura de intervenciones esenciales, comolas necesarias para alcanzar los Objetivos deDesarrollo del Milenio relacionados con lasalud. Existen 57 países que, basándose enestas estimaciones, tienen una escasez crítica,

entre ellos nuestro país. Es frecuente que, enun mismo país coexistan insuficiencias con ungran número de profesionales sanitariosdesempleados o subempleados. La pobreza, lasimperfecciones de los mercados de trabajoprivados, la falta de fondos públicos, lostrámites burocráticos y las interferenciaspolíticas generan esta paradoja de escasez, enmedio de una plétora de talento infrautilizado.

C. Evolución del programa

En los últimos años con el objetivo demejorar la distribución y enviar profesionalesa las regiones de mayor pobreza, se han

formulado cambios en el Programa Serumslo que ha implicado modificaciones en elmarco normativo y un incremento sustancialdel número de plazas remuneradas. En los811 distritos más pobres del país, en los queantes de los cambios el 53% tenía médicosserumistas, ahora el 89% tienen profesionalesde salud, siendo el Serums el principalinstrumento para dotar de profesionales a loslugares donde no los había.

El 85% de serumistas opta por distritosubicados en los dos quintiles de mayorpobreza (54% en el Q I y 31% en el Q II).Las tres regiones más pobres del país tienenhoy una disponibilidad de profesionales dela salud en el primer nivel de atenciónsuperior al promedio del país. Esto se hacomenzado a expresar en resultados, comoen el caso de Apurímac que en un recienteestudio salió del grupo de regiones conmayor mortalidad materna.

D. Nudos críticos

- Anualmente fallecen serumistas entre 24y 33 años en cumplimiento del deber, seatransportando pacientes, movilizándose acomunidades alejadas u otros, siendo losaccidentes de tránsito la primera causa demuerte entre los médicos, con una tasa demortalidad al 2009 de 2,42 por cada milplazas adjudicadas.

- Abandono y trato injusto a losprofesionales serumistas.

- No obstante el incremento de plazasremuneradas, siempre han sidoinsuficientes en relación a la cantidad deinscritos. La ausencia de un marcoregulatorio ha permitido la proliferaciónde facultades y escuelas, y un número





importante de profesionales brinda susservicios sin contraprestación alguna enla modalidad Serums equivalente, cuyaconstitucionalidad está en tela de juicio.

- En la modalidad Serums remunerada hayausencia de incentivos económicos

diferenciados de acuerdo a los quintilesde pobreza.

- Deficiente infraestructura y déficit deinsumos y medicamentos.

Debate

Moderador: Dr. CÉSAR PALOMINO COLINAPresidente de la Federación Médica Peruana

Dr. JOSÉ GARAY URIBE

Tenemos que madurar en recursos

humanos. Hay muchas cosas que no seenseña en la universidad, se prepara paratrabajar en hospitales y no en el primer nivel,donde el Serums es una oportunidad pero noes una panacea. Los serumistas estánincomunicados y se requiere de másarticulación de las universidades con lasinstituciones del sistema de salud.


Hoy se habla del compromiso social del

médico con su país y el Serums, pero el paísno es una llanura, hay lugares muy difícilespor su geografía y la multiculturalidad, se estáponiendo en peligro a los serumistas y mueren.El sistema de salud no puede estar desligadode la reforma del pre grado y posgrado, ni launiversidad puede estar desligada del serviciocivil; ahora está de espaldas y hay demasiadasfacultades de medicina.

Dr. FRANCISCO SANCHEZ MORENO

Haré tres sugerencias. Primera, luchar junt os hasta lograr un financiamien tocontributivo y subsidiado moderno en saludy aseguramiento; de lo contrario no podráhaber solución a lo poco que se está pagandoa los serumistas y a los médicos. Segunda,buscar que a través del Consejo Nacional deSalud se establezca una política de Estado enrecursos humanos; el Consejo no ha

funcionado adecuadamente durante diezaños y es hora que comience a ser eficaz.

Tercera, tiene que terminar el abandono delos serumistas por el sistema nacional de saluden el ejercicio de su labor; el sistema esresponsable, pero hoy nadie quiere sabercómo debe funcionar y se elude evaluarlo.Con rectoría verdadera, el Ministerio de Saludtiene que asumir la obligación –con lasdirecciones regionales– de conducir lasupervisión del Serums, eso es precisamentedescentralización; no puede ser que alMinisterio le interese solo colocar plazas y

hacer estadísticas. En el sistema nacional desalud todas las universidades deben coordinarobligatoriamente las zonas de docencia de prey posgrado con el Serums, y cumplir con susobligaciones de campo. También las FuerzasArmadas y la Policía Nacional son parte delsistema nacional, y los serumistas donde esténtienen que contar con su apoyo y no asumirtoda clase de riesgos de cualquier manera. Yel decano del Colegio Médico debe reasumir

con efectividad el rol que la profesión médicatiene asignado por ley en el Consejo Nacionalde Salud; e inclusive –como sucedió siempreen momentos de trascendencia en el sector–debió haber convocado hace tiempo elCongreso Médico Nacional, solicitadoreiteradamente desde el 2012 por la CapítuloMédico de la Academia Peruana de Salud yotras instituciones.





Dr. CÉSAR PALOMINO

Comparto lo dicho y tendremos queluchar y hacer una serie de acciones, porque

el Ministerio de Salud solo está pensando enuna reforma para transferir todo al sectorprivado.

III. POTENCIAL HUMANO PARA LA SALUDDr. JAIME VALDERRAMA GAITÁN

Director Ejecutivo de Gestión del Trabajo de Recursos Humanos, MINSA

El potencial humano es el conjunto deconocimientos, habilidades y competenciasque posee una persona, lo que posibilita surendimiento exitoso en cualquier puesto desu nivel o en otro superior y dentro de laorganización.

A. Política integral de remuneraciones delsector salud

En la problemática actual existe un bajonivel de remuneraciones. Ejemplo: El ingresobruto por hora laboral médica es de S/. 30(US$ 12) a S/. 35 (US$ 14). Las remunera-ciones están conformadas por multiplicidad decomponentes fijos y variables, definidos porgran variedad de leyes y decretos. Lasremuneraciones variables no respondan a unesquema claro de incentivos y en algunos casos

son altamente discrecionales.Existe cinco niveles de carrera en médicos

y profesionales de la salud y seis en técnicos yauxiliares asistenciales; y se aprecia unadiferencia mínima de incremento de lasremuneración entre cada uno de ellos. Laprogresión de un nivel a otro (I al V), es portiempo de servicio y no se relaciona concriterios de meritocracia y desempeño. Lacarrera actual desincentiva la permanencia y

desarrollo profesional en la atención primaria.Y el proceso de negociación es altamenteconflictivo, con altos costos.

Cono lineamientos se ha propuesto:

- Establecer dos componentes en la carrerasanitaria para todo el personal asistencial:para atención primaria de salud y paraatención de mayor complejidad.

- Una política remunerativa orientada aincrementar gradualmente lasremuneraciones, ampliando la distanciaentre los niveles de la carrera.

- La simplif icación y unif icación deconceptos: fijo único y variables asociados

a incentivos a la retención y desempeño.- Incrementar el monto diferencial de la

remuneración entre nivel y nivel, ligada aexperiencia, especialización ycapacidades. Sistema de evaluación parael ascenso.

- Establecer una Unidad RemunerativaSanitaria de referencia estableciendo unaruta de negociación con reglastransparentes y estables.

- Realizar la nivelación (incremento) de laremuneración pensionable (parte de la fijaunificada).

- Estabilidad relativa.

B. Política de formación de recursoshumanos en salud: Propuestas para Pregrado

- Promover un análisis y modificación delDecreto Legislativo N° 882 «Ley de

Promoción de la Inversión en laEducación», promulgada en 1996, quefacilitó el crecimiento de las facultades delas ciencias de la salud.

- Incorporar al Ministerio de Salud en elproceso de acreditación de Escuelas yFacultades de las Ciencias de la Saluddirigida por el CONEAU, con una





propuesta de competencias, estándares ycurrículos de formación.

- Reformular los convenios y las normassobre acreditación de sedes docentes y

determinación de campos clínicos,incorporando: a) Criterios para asignaciónde sedes. b) - Sanciones a las sedesdocentes y universidades que no respetenlos derechos de los usuarios.

- Una nueva estructura curricular ydisminución de los años de formación delmédico que permita contar con médicospara el primer nivel en el más corto plazo:

Perú: Estudiantes de pregrado, según carrera profesional, 2011

1 Biología 2467 493

2 Enfermería 25843 5169

3 Farmacia y Bioquímica 7796 1559

4 Ingeniería Sanitaria 1215 243

5 Medicina 21341 3049

6 Medicina Veterinaria 3540 708

7 Nutrición 802 160

a) Médico: Reducir de 7 a 5 años deformación, con 80% de sedes en primer nively 20% en hospitales, priorizando la formaciónen el manejo de prioridades sanitarias; salud

familiar y comunitaria; más 1 año deinternado rural.

b) Otros profesionales de la salud: 4 añosde formación y 1 año de internado rural.

- Las sedes hospitalarias seránprioritariamente para la formación deespecialistas.

C. Política de formación de recursos humanos en salud: Propuestas para PosgradoProblema identificado Análisis del problema Efectos Propuestas de reforma

Déficit crítico de

médicos especialistas

egresados de las

universidades, en los

niveles regionales.

Los médicos especialistas

formados en el sector público,

son atraídos para trabajar en el

sector privado.

Insuficiente formación de

especialistas en enfermería,

odontología y otras

profesiones de la salud.

Escaso financiamiento

de plazas para la formaciòn

deespecialistas.

Ausencia de campos

clínicos autorizados en

los niveles regionales.

Ausencia de regulación en elretorno de la inversión que

realiza el Estado en la

formación de médicos

especialistas.

Ausencia de regulación en la

segunda especialización para

las otras profesiones de las

ciencias de la salud.

Baja de cobertura de

atención especialziada

en los niveles

regionales.

Deficiente calidad

de la atención en

procedimientos

especializados.

Incremento de plazas para la formaciòn de

especialistas con prioridad en Atención

Primaria y especialidades básicas, en los

niveles regionales, en sedes docentes

autorizadas.

Creación de un nuevo Sistemade Formación

de Médicos Especialistas (Titulaciòn por

Evaluación de Competencias,

Formación laboral).

Servicio de Atención Médica Especializada

para el retorno de la inversión en los

establecimientos de salud de

los Gob. Regionales.

Creación del Sistema Nacional de

Formación de Especilistas para las otras

carreras profesionales de las ciencias de

la salud en base a las necesidades de

salud de la población.

NºCarrera

profesionalTotal

Promedio por

años de estudiosNº

Carrera

profesionalTotal

Promedio por

años de estudios

8 Obstetricia 11764 2353

9 Odontología 11174 2235

10 Psicología 21334 4267

11 Química 962 192

12 Tecnología Médica 7514 1503

13 Trabajo Social 3203 641

TOTAL 118955 22572





Recursos humanos del sector salud según

instituciones, Perú 2012 Médicos especialistas en el sector salud, Perú 2012

Propuesta de reforma en la dotación de recursos humanos en salud Primer nivel de atención

Problema Identificado Análisis del problema Efectos Propuesta de reforma

• Asignación presupuestal de RRHH

basado en presupuestos históricos y

no en base a necesidades reales que

ocasiona falta de plazas.• Profesionales de salud no desean

trabajar en el primer nivel.• Las condiciones laborales no son

adecuadas en el nivel de zonal alejadas.

• Las condiciones de vida y de desa-

rrollo poco favorables no permiten

atraer y retener al personal al perso-nal en el Nivel.

• Ley de incentivos para atraer y retener

a profesionales de salud en el primer

nivel de zonas alejadas:

- Propuesta remunerativa justa, equi-

tativa, atractiva y diferenciada, liga-

da a un proceso de reclutamiento y

selección en base al mérito.

- Incentivos no remunerativos que

mejoren el desarrollo personal y pro-

fesional, ligado a una evaluación del

desempeño.

• Fomentar la mejora de las condicioneslaborales estableciendo entornos labo-

rales saludables (Ley de trabajo decen-

te para el profesional de la salud).

• Mala calidad de la atención

en los servicios de salud.

• Incremento de la

morbimortalidad.

• Exclusión social de la aten-

ción de salud.

Deficiente dotación ydistribución de RRHH

competentes en el pri-mer nivel de atención.

Propuesta de reforma en la dotación de recursos humanos en salud Atención médica especializada

• Asignación presupuestal de RRHH

basado en presupuestos históricos y

no en base a necesidades reales.

• Existen sueldos diferenciados entrelas instituciones del sector.

• Los médicos especialistas prefierentrabajar en Lima.

• Ley de incentivos para atraer y retener

a médicos especilaistas en EESS de

provincias.

- Propuesta remunerativa justa, equi-

tativa, atractiva y diferenciada, liga-

da a un proceso de reclutamiento yselección en base al mérito.

- Incentivos no remunerativos que me-

joren el desarrollo personal y profe-

sional, ligado a una evaluación del

desempeño.

• Fomentar la mejora de las condiciones

laborales estableciendo entornos labo-

rales saludables (Ley de trabajo decen-

te para el médico especialista).

• Demanda no satisfecha de

atención especializada.

• Incremento de lamorbimortalidad.

• Exclusión social de la aten-

ción de salud.

Déficit crítico de dota-

ción y distribución demédicos especialistasen provincias.

D. Política de dotación de recursos humanos en salud





Debate

Moderador: Dr. CHRISTIAN MIRANDA ORRILLOPresidente del Cuerpo Médico del Hospital Guillermo Almenara

Hace 25 años, cuando el Dr. SánchezMoreno era decano de la Facultad deMedicina de San Fernando, se creó laespecialidad de Medicina General Integral yFamiliar. ¿Qué resultados se tendría ahoracon los recursos humanos de salud si hubieracontinuado en el país esta orientación haciala atención primaria? En cambio hanproliferado las universidades privadas y unaserie de problemas con los recursos humanos.

Dr. WILFREDO VILLA GÓMEZ¿Qué especialistas necesita el Perú por

regiones, centros hospitalarios o institucionesde salud? Es bueno si se plantea aumentarlas plazas de medicina familiar, pero ¿senecesitan más anestesiólogos, neumólogos,etc.? De otro lado, si se va a caer en lareducción del número de años de 7 a 5 parael médico, y lo diferencio con otrasprofesiones, hay que pensarlo bien. En elMinisterio de Salud planteamos que estasolución no iba, porque así no se alcanzan lascompetencias profesionales adecuadas.

Dr. ROLANDO VÁSQUEZ ALVA

La calidad de la formación del médico hadisminuido al estarse privilegiando en lasuniversidades lo económico y lucrativo, ysalen muchos médicos. Entonces se dice,mejor disminuyo de 7 años a 5 años deestudios y uno de internado, para que hayamás rápido médicos. Y pareciera que hubierauna contradicción, por un lado se dice necesitomédicos y por otro quiero cerrar facultadesde medicina. Lamentablemente unprofesional formado en 5 ó 6 años no obtieneuna educación sólida. Me parece que hay quefortalecer el equilibrio de lo que es formaciónhospitalaria y extra hospitalaria, porquemientras uno ve más patología máscapacitado está para evitarla tempranamente.

Dr. FRANCISCO SANCHEZ MORENONo se enfocó el tema como estuvo

programado, orientado esencialmente aplantear soluciones a los graves problemasexistentes en recursos humanos, que no hacenposible un mejor futuro de la salud en el Perú.Uno de estos graves problemas –del que no seha informado debidamente por el Ministeriode Salud– es la mencionada «alta migración».¿Cuántos médicos, enfermeras, obstetrices y

odontólogos se gradúan anualmente y cuántosmigran masivamente? Se van más de milquinientos cada año, un caos que revela cómoestamos y ahora se habla de traer profesionalesdel extranjero. ¿Quién es responsable? Es elfracaso de la política de recursos humanosde salud, del financiamiento en salud y delas magras remuneraciones, todo lo cualrequiere de una reforma de salud modernay efectiva. El Consejo Directivo de laAcademia Peruana de Salud debe pedir

información oficial de las migracionesanuales de todos estos profesionales.

Dr. JAIME VALDERRAMA

Nosotros tenemos identificado el tipo deespecialista, se ha hecho el análisis, no hemostraído la presentación pero hemos hecho unanálisis de adónde está ubicado el especialistaen el Perú, en qué establecimientos. Referenteal tema de la formación de recursos humanos,en la propuesta hablamos de 7 años de

formación pero veíamos que en lasuniversidades hay una temática grande deaprendizaje, pero la cantidad no va a llevar ala calidad. Con los cursos que se estáincluyendo se podría reestructurar hacia untiempo determinado partiendo deexperiencias en otros países, lo cual tampocosignifica copiar a otros países y sí considerarel tiempo adecuado. Quizás el problema





estuvo en comparar al médico con otrasprofesiones, pero no queremos que se rompa

ese paradigma en la jerarquía de los médicosy estamos recién en una propuesta.

IV. SERVICIOS Y ATENCIÓN DE SALUD

Moderadora: Lic. VILMA ARROYO VIGILVice Decana del Colegio de Enfermeros del Perú

A. SERVICIOS Y ATENCION EN ESSALUD

Dr. CHRISTIAN MIRANDA ORRILLODirector General de la Academia

Peruana de Salud

En enero del año 2010 Essalud tuvo unpresupuesto de más de 6.000 millones de solesy en el 2012 de más de 6.706 millones de solespara 9.715.784 asegurados y derechohabientes. Brinda 20 millones de atenciones enconsulta externa y 5 millones en emergencia,tiene 520.000 egresos hospitalarios y

realiza 360.000 intervenciones quirúrgicas.El año 2011 tenía un déficit de 1.418 camashospitalarias.

Situación al 2012:

• Imagen ante el asegurado y opiniónpública deteriorada.

• Más de 5.000 cirugías embalsadas(algunas más de 270 días).

• Déficit de más del 20% en oferta deconsultas externas.





• Citas diferidas de 22 a 60 días (algunoscasos más).

• Desabastecimiento de medicamentos apesar de SALOG e insumos (licitación sin

contrato en alto porcentaje).

• Déficit de equipamiento altísimo.

• Niveles de resolución de los CASreducido.

• Deuda pública y privada por más de S/.3.500 millones.

• Seguros deficitarios (en algunos casos500% de siniestralidad).

La III Encuesta Anual del 2009 sobrecalidad de la atención de salud en el Perú delGrupo de Opinión Pública de la Universidadde Lima mostró:

Calidad de Atención 2009

Planeamiento de estrategias y líneas deacción

1ª Etapa (corto plazo): Plan de emergenciay desembalse de atenciones y cirugías.

2ª Etapa (mediano plazo): Plan de mejorade gestión y sostenibilidad para incrementarla capacidad operativa.

3ª Etapa: La reforma institucional connuevo modelo de gestión para aumentar lacobertura de aseguramiento y mejorar lacalidad de las prestaciones.

Una prestación de salud válida es la quecumple con los estándares de oportunidad,

calidad y cantidad, y los criterios pre-establecidos por el sistema de aseguramiento,y no presenta distorsiones en su desarrollo.

Líneas estratégicas para el cambio

Cambiar el modelo de atención implicaénfasis en la prevención, desconcentración dela atención con incremento de puertas deentrada y creación de redes asistencialesresolutivas, y fortalecer la atención primaria(UBAPS) y la atención por nivel de resolución.El envejecimiento de la población presionarásobre los costos.

Muy buena Buena Total

Clínicas Privadas 20.9 70.2 91.1

Hospitales de la Solidaridad 8 61.9 69.9

Hospitales de las Fuerzas 2.7 33.2 35.9

Armadas y Policiales

Hospitales de Essalud 1.8 22.8 24.6Hospitales del Ministerio 1.7 16.1 17.8

de Salud





B. SERVICIOS Y ATENCION DE SALUD

Dr. RAÚL VINCES ZUBIAGAPresidente de la Asociación Peruana de

Hospitales

Perú Población por grupo de edad(%): 1950, 2005 y 2050

Fuente: CELADE, Serie Proyecciones 2005.

El 20 de diciembre del 2001 se publicó el«Documento Técnico del Sistema de Gestiónde Calidad en Salud» del Ministerio de Salud,

aprobado por R.M. N° 768-2001-SA/DM. El30 de mayo del 2006 se aprobó por R.M. N°519-2006/MINSA el «Sistema de Gestión dela Calidad en Salud» que realizómodificaciones al documento técnicoanterior. Y el 29 de octubre del 2009 la R.M.Nº 727-2009/MINSA aprobó el Documento

Técnico «Política Nacional de Calidad enSalud». Este último documento refiere (pág.22): «…no obstante los esfuerzos desplegadospor el MINSA y las demás organizacionesproveedoras de salud, el nivel de calidad distamucho de ser satisfactorio. Complementaria-mente, la población percibe baja calidad enla atención que recibe según se concluye delos estudios realizados anualmente por laUniversidad de Lima, donde se aprecia no

solo un bajo nivel en la percepción de calidad,sino también una tendencia a seguirdescendiendo, tanto para los hospitales delMINSA como para los de Essalud».

2003 23.889 17.935 41.824 1,55

2004 23.889 17.913 41.802 1,52

2005 24.055 18.104 42.159 1,51

2006 24.171 18.442 42.613 1,56

2007 25.389 18.806 44.195 1,60

2008 25.337 19.118 44.455 1,60

2009 25.607 19.011 44.618 1,53

2010 25.580 19.346 44.926 1,52

2011 25.969 19.613 45.582 1,53

Perú: Número de camas hospitalarias

Camas x 1000 h.MINSA y GGRR Otros Total

Fuente: Base de datos de establecimientos de salud.Ministerio de Salud: Oficina General de Estadística e Informática.





Las necesidades de médicos especialistasa nivel nacional al 2010, según el perfilepidemiológico en el Ministerio de Salud, son:

2008 2009 2010 2011

Bolivia 1,1 1,1 - 1,1

Brasil - 2,4 2,4 2,3

Chile - 2,1 2 -Colombia - - - 1,4

Cuba 6 5,9 5,9 5,1

Ecuador 1,5 1,5 1,6 -

Estados Unidos 3,1 3 3 -

México 1,6 1,6 1,7 -

Perú 1,5 1,5 1,5 1,5

América: Camas hospitalarias(x 1000 h.) Si fuera posible elegir una estructura idealde atención médica, consideramos quetendría los atributos y característicassiguientes:

«Atención sanitaria para todas laspersonas sin ningún tipo de discriminación,con libertad de escoger servicios y profesionalesde acuerdo con sus necesidades y deseos, conseguridad de su buena calidad y sinpreocupación por los costos de atención».

¿Qué hacer?

Cambiar el modelo sanitario, para lo cuales necesario:

- Incrementar el presupuesto guberna-mental para el sector salud.

- Aumentar la cobertura de servicios desalud.

- Captar y dar incentivos a los profesionalespara que se especialicen en el primer nivelde atención e incrementar el número deatenciones curativo reparativas, preventivopromocionales y rehabilitadoras.

Para el cambio es necesario que se dencondiciones subjetivas y objetivas:

Subjetivamente: El gobierno deseacambios. Existe insatisfacción de la poblaciónpor necesidades de salud no atendidas.

Objetivamente: Tenemos un sistema desalud con un modelo que no ha dado losresultados esperados. Tenemos recursos malempleados y mal distribuidos. Hay US$66.000 millones de RIN.

Propuestas de la Asociación Peruana deHospitales y Establecimientos de Salud(APHOES)

Se considera que incrementar elpresupuesto para repetir el modelo esfracasar. Construir hospitales sin los recursosnecesarios (financieros, personal, equipos yotros) es ir al fracaso. Para tener éxito, el

Clínicas 3.738 8.055 - 4.317

Quirúrgicas 2.019 3.253 -1.234

De apoyo 295 430 -135

Salud pública 22 0 +22

Total 6.074 11.738 -5.664

Especialidades Oferta Demanda Brecha

Fuente: Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos, MINSA.

En el sector salud tenemos:

- Una Ley de Aseguramiento en Salud que nogarantiza el derecho a la salud de la población(aseguramiento planteado para nuestrospaíses hace 25 años por OPS, BM, FMI).

- Bajo presupuesto del gobierno para salud

- La oferta de servicios se concentra encentros asistenciales (produce colas,hacinamiento e insatisfacción).

- Baja calidad de atención en centros

asistenciales por falta de profesionales,equipos, capacitación y otros.

- Gasto de «bolsillo» alto que hace que lapoblación no solicite atención por falta deingreso personal o familiar.

¿Para qué el cambio en salud?

Para que toda la población tenga derechoa la atención sanitaria.





cambio tiene que iniciarse con la concepciónde enfrentarse al primer nivel de atención. Laatención médica integral se debe iniciarasignando grupos de población a

profesionales en el primer nivel de atención(capitación).

APHOES planteó propuestas el año 2010,que debían estar consideradas dentro de unapolítica de Estado, o sea que ellas trasciendanlos gobiernos, que sean permanentes yrespondan al interés fundamental de que losproblemas y las necesidades de la población seansolucionados. Estas acciones propuestas seencuadran en el corto, mediano y largo plazo

A. Corto plazoExpresar que el aseguramiento universal

propuesto en la Ley N° 29344 «Ley Marco deAseguramiento Universal de Salud» y sureglamento no es factible en la actualidad.Coordinar con instituciones representativasde las fuerzas vivas del país, para monitorearla aplicación de la Ley. Estudio completo dela situación de salud de la población del Perú.Un estudio matemático actuarial paraidentificar las necesidades y los recursos para

satisfacerlas. Apoyar un Frente de Defensade la Salud (colegios profesionales,asociaciones gremiales, sindicatos y otrasfuerzas vivas).

B. Mediano Plazo

Diseñar un nuevo modelo de atenciónintegral en salud, en que lo prioritario esfortalecer el primer nivel de atención conprofesionales idóneos; adecuadainfraestructura y equipamiento. Revitalizarlos sistemas de salud del MINSA, gobiernosregionales y locales, Essalud, Sanidades de lasFuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú.Incrementar los presupuestos de las diversas

instituciones involucradas. Educación/Capacitación de recursos humanos: Pregradoe internado (universidades). Especialización(centros asistenciales). Escuela de SaludPública (MINSA). Fortalecer la relaciónmédico-paciente.

C. Largo Plazo

Lograr «Salud integral para todos dentrode un Sistema de Seguridad Social» en el queexista un financiamiento estatal efectivo.





Jueves 6 de Junio del 2013

V. PARTICIPACIÓN DEL SECTOR PRIVADO

Dr. CARLOS JOO LUCK

Presidente Saliente de la Asociación de Clínicas Particulares del PerúLa Red Integrada de Servicios de Salud es

«una red de organizaciones que presta, o hace losarreglos para prestar, servicios de salud

equitativos e integrales a una población definida,y que está dispuesta a rendir cuentas por susresultados clínicos y económicos y por el estadode salud de la población a la que sirve».

Los servicios de salud organizados enredes agrupan establecimientos de salud de

oferta fija y servicios de oferta móvil, condiferentes niveles de complejidad y capacidadde resolución, interrelacionados por criteriosgeográficos, sociales y administrativos, con elpropósito de asegurar una adecuada yoportuna oferta de prestaciones frente a lasnecesidades de salud de la población(Documento «Redes Integradas de Servicios deSalud. Conceptos» (2010) OPS , propone unainiciativa para el desarrollo de los sistemas desalud basados en la atención primaria de salud y

de esta manera lograr en la región, servicios desalud más accesibles, equitativos, eficientes, demejor calidad técnica, y que satisfagan las

expectativas de los ciudadanos.)

En el subsector privado competimosdiariamente con calidad, necesaria y casiindispensable para competir por la demanda,cada día mejoramos nuestra tecnología,infraestructura y recursos humanos; yestamos en disposición de brindar esta ofertade servicios al subsector público en elnecesario intercambio prestacional que sedará en el marco del aseguramiento universalen salud. El gran reto para todos es elintercambio prestacional interinstitucionalentre prestadores con naturaleza jurídica,financiamiento y esquemas organizativosdistintos, que permita el aseguramientouniversal en salud y vencer el sistemafragmentado de salud actual.


El debate sobre la Integración Vertical (IV)es de los más complejos en el sector de la salud.En nuestro país ha faltado un análisis mástécnico del tema que permita entender cuálespodrían ser los riesgos reales versus losbeneficios de la integración vertical. Podemosafirmar que la IV de por sí no es ni buena nimala, pues depende de cómo y para qué seutilice. Parece ser entonces que la discusión

no es necesariamente si se debe permitir yhasta qué punto la integración vertical, sinomás bien cómo garantizar que se utilice parafortalecer el sistema de salud, para que sepuedan otorgar más y mejores posibilidadesde tratamiento a los usuarios afiliados.

Una posibilidad analítica es analizar esteproblema desde la libertad de elección, dondela EPS le ofrezca al paciente variasalternativas para su tratamiento, entre lascuales están su propia red de prestadorescompitiendo por calidad, entre otrasvariables. Sin embargo, se requiere que elsistema logre una adecuada maduración entres aspectos fundamentales:

- Utilización y publicación de indicadores decalidad que permitan a los usuarios serconsumidores inteligentes, tomandodecisiones objetivas desde los resultados ensalud de los diferentes actores del sistema.

- Inspección, vigilancia y control quegarantice la libre competencia entreactores que compitan por calidad yrespeten, ante todo, la libertad de elecciónpor parte del usuario.

- La transparencia en el sistema, que debeempezar por el claro liderazgo del rector:el Ministerio de Salud, que deberáconvocar a todos los actores al trabajo




mancomunado que garantice mejoresresultados en salud para la población.

El mercado de clínicas privadas tiendehacia dos grandes cambios: (1) La integración

vertical de aseguradoras en sistemas EPS –Clínicas. (2) La ley de universalización de lasalud. Por ello, la consolidación del mercadoprivado de clínicas impone nuevas prácticasde mercado que generan retos y riesgosconsiderables para aquellas clínicas nointegradas a aseguradoras. En tal sentido, lasclínicas que se anticipen y definan estrategiasy modelos financieramente sostenibles estaránmejor «blindadas».

La dinámica del sistema privado de saludha reasignado el poder del mercado hacia losaseguradores (seguros de salud privados yEPS). El mayor poder de negociación de losaseguradores reduce los precios por serviciosde salud y extiende modelos que transfierenel riesgo financiero al prestador. Losaseguradores responden a un mayor controlde costos integrándose verticalmente a través

de construcción o adquisición de clínicas(sistemas EPS – Clínicas). Y la tendencia eshacia un mercado de clínicas fuertementeconsolidado y dominado por el sistema EPS –

Clínicas. Prácticas como copagosdiscriminados y publicidad de calidad entreasegurados redirigen el flujo de pacientes enperjuicio de clínicas no–integradas.

Para acceder a los beneficios, los afiliadosa un plan de salud deben cotizar alrededorde US$ 30 per cápita mensual. Para accedera las prestaciones, el financiador contrata unared de establecimientos, en su mayoría privados.Los mecanismos de pago se encuentran

contemplados en los contratos económicospactados entre el prestador y el financiador,bajo la regulación del supervisor (SUNASA, SBS+ INDECOPI, Código Civil y otros) .

En promedio las 15 primeras clínicas delsector privado facturan 700 millones de solesanuales.

Principales clínicas

Desde la perspectiva de los prestadoresprivados el aseguramiento universal:

1. Ordena, controla, regula y fiscaliza elsistema de salud.

2. Evita filtraciones y subsidios cruzadosmediante el DNI como documento atrabajar.

3. Garantiza un plan básico de salud: nadapor debajo de ello.

4. Permite eliminar que el «gasto de bolsillo»sea un componente importante delfinanciamiento, por lo tanto lo hacesostenible.


Fuente: Perú TOP 10,000 compañías versión 2011.Referencia: Creciente rol del sector privado en el cuidado de la salud. Clínica Ricardo Palma - Dr. César Villarán.




5. PEAS en base a carga de enfermedad ycosto/beneficio.

7. SIS oferta prestaciones de salud sinrelación exacta con infraestructura. Ej.

Cáncer en Huancavelica.

8. Permite la participación de todos quienesestén en condiciones de hacerlo.

9. Permite la ejecución de todos los modelosde pago, de acuerdo a la disponibilidaddel prestador (cápita, liquidación porservicios, reparto, egresos hospitalarios,paquetes quirúrgicos, etc.). Intercambio deservicios.

10.Permite «captura» de nuevas personas.Ej.: 80% de nivel B- y 90% de C porcapturar.

11.Reto para privados es comprender queahora con el aseguramiento universal, laganancia es por volumen y eficiencia; ergo,nuevo escenario y actores.

12.Comprender que la salud es un bienpúblico, como el medicamento es biensocial.

13. Los privados gestionan su riesgo, el sectorpublico no.

14. PEAS basados en perfil epidemiológico,demográfico, socio económico, etc.

15. Identificación de beneficiarios.

16.Hay que empezar considerando que loperfecto es enemigo de lo bueno.

17. Sistemas de seguros y coberturas diferentesde acuerdo a capacidad del asegurado,financiador y prestador.

18 . Aseguramiento obligatorio: Uso eficiente derecursos y calidad de servicios prestados.

El mercado de servicios y seguros de salud

(a) Características generales:

- El financiamiento y la prestación deservicios de salud dependen en gran partede los gastos de bolsillo.

- Por tanto, hay precariedad, ineficiencia e

inequidad en el sistema, y la población debajos ingresos y alto riesgo queda excluida.

- El aseguramiento universal busca superarbarreras económicas y lograr que los pobrespuedan acceder a los servicios de salud.

- El importante segmento de población nopobre, sin seguro de ningún tipo, conlimitada capacidad adquisitiva paraacceder a un seguro privado, pero tampoco

puede beneficiarse del SIS porque es pobre.Consecuencia: Este grupo corre el riesgo de

no acceder a servicios de salud ante lapresencia de enfermedad, o enfrentar gastoscatastróficos que arriesguen la economía desu hogar.

(b) Características de los servicios y segurosde salud

- Los seguros representan una forma efectivade enfrentar intervenciones «catastrófica-mente costosas» o sea aquellos eventos queuna persona solo puede solventarvendiendo activos o contrayendo deudas.Ej.: cáncer, accidentes graves, etc.

- La única manera de asumir dicho tratamientoes a través de un sistema de riesgoscompartidos, por medio de contribucionesrelacionadas con el gasto esperado dentro delgrupo y no con el probable desconocidoconsumo de un individuo.

- Fal las en el mercado de seguros….Selección adversa, riesgo moral, selecciónde riesgo (descreme).

- Entonces, en un mercado de salud privadoy no regulado, las personas con condicionescrónicas o con alto riesgo en saludprobablemente estén subaseguradas.





- En términos de equidad, las personas demenores ingresos no logran acceder a unseguro, poniendo en riesgo su capacidadde respuesta ante la presencia de

enfermedades costosas.- La pregunta es hasta qué punto puede y

debe el Estado intervenir para disminuirlas fallas de mercado y aumentar laequidad en los mercados de aseguramientode salud, sin introducir otras ineficienciaso injusticias peores.

Acceso a servicios de salud de calidad

Los prestadores privados de salud estánexpandiéndose con servicios descentralizadosno solo en Lima, sino también en provincias.La participación en el aseguramiento generaalgunos retos importantes como: portabilidada nivel nacional, seguros multi clínicas, cuálesserían las reservas técnicas y económicas, cuálserá el marco jurídico para la importación deequipos nuevos o de segunda en buenascondiciones, que permitan rentabilidad entrecostos de adquisición y márgenes razonablesde utilidad para seguir brindando atenciones

de salud de calidad, eficientes, oportunas ycon tecnología moderna para el diagnósticoy tratamiento correcto y oportuno, peromenos costosas.

Servicios de salud prepagados

Las prepagas de clínicas han tenido uncrecimiento sostenido en el tiempo que inclusosupera a las EPS, entre otras razones porque seadelantaron en el tiempo al ofrecer en sus planes:

- Primas más bajas (aproximadamente 40%menos) dentro de otras razones porque yacuentan con infraestructura, equipa-miento, recurso humano calificado yexperiencia de toda una vida para laprestación, y evitan los gastos administra-tivos de intermediación.

- Coberturas sin límite de edad, sin preexistencias, incluso enfermedades

psiquiátricas, y los niños no requieren quesus padres estén necesariamenteasegurados como condición.

- Aumentó la cobertura de asegurados en

concordancia con el aseguramientouniversal, porque de 90 a 93% no contabacon seguro antes de su afiliación.

- Las prepagas, por todo lo anterior ,generan ofertas de valor, brindandomayores beneficios a menor costo.

- Probablemente una limitación sea suportabilidad y la exigencia a celebrarcontrato con otros prestadores públicos(MINSA, Essalud; SIS, FF.AA., etc,).

- El intercambio prestacional interinstitu-cional y por lo tanto los contratos paraportabilidad y atención del asegurado enel prestador de su elección presuponealgunos requisitos indispensables acompartir: tarifas, catalogo de procedi-mientos, precios de medicamentos,plataforma informática común, historiaclínica electrónica, entre otros aspectos dela prestación y transacción.

- Confianza del usuario: El usuario para sulibre elección debe contar con lainformación necesaria y suficiente; en elsistema privado hay confianza en elprestador (calidad percibida y técnica) ylas reservas técnicas económicas estángarantizadas no solo por el organismoregulador (SUNASA) sino por elpatrimonio de los establecimientosprivados, cuentan con constancia decategorización, autorización de Registro

por SUNASA, etc.- Cumplimiento de las garantías explicitas

de calidad, oportunidad y financieras portodas las IAFAS en concordancia con elPEAS del aseguramiento universal.

- Mercado Regulado, para evitar abusos depoder de dominio, asimetría deinformación y competencia desleal.





- En concordancia con lo anterior , unorganismo regulador y supervisorempoderado (SUNASA).

- Continuar las supervisiones a las IAFAS

e IPRESS del sistema, para lograr laformalización del mismo (constancia decategorización, autorización de registro,licencia municipal, terreno saneadolegalmente, etc.)

Debate

Moderador: Dr. DANILO SÁNCHEZ CORONELSecretario General de la Academia Peruana de Salud


- Propiciar y promover la implementacióndel Intercambio Prestacional Interinstitu-cional, como única forma para terminarcon nuestro sistema de salud fragmen-

tado, de dispersión institucional nocoordinada, inequitativo e ineficiente.

Dr. CHRISTIAN MIRANDA ORRILLOLas asociaciones público-privadas

significan un gasto enorme y llegarían al diezpor ciento del presupuesto de Essalud solopara casos de menor complejidad.

Dr. MELCHOR GUTARRA ÁLVAREZ

Dentro de las cifras que he escuchado semenciona que el Perú tiene 14 años decrecimiento de su producto bruto interno.

Quisiera saber si estos indicadores soncoincidentes con la redistribución de lariqueza, donde este crecimiento económicodebería rendir frutos en lo que significa lasalud como derecho humano. Los indicadoresde pobreza, de mortalidad infantil ymortalidad perinatal no dan base suficientecomo para poder depender de un seguro desalud en el sector privado.

Dr. FRANCISCO SÁNCHEZ MORENO

El Dr. Melchor Gutarra fue una excepciónen el Foro anterior cuando asistió comoautoridad, pues éstas siempre suelendisculparse. Debemos dialogar sobre el futurode la salud, de cómo debe ser la necesariaparticipación privada en el sistema de salud,siempre de manera complementaria al segurosocial y de ninguna manera alternativa con elmercado neoliberal que introdujo el Banco

Mundial, porque debilita al seguro público comoocurre en Colombia. De otro lado, la actividadprivada de las clínicas y de los médicos puedetener un avance gigantesco si el financiamientodel aseguramiento se vuelve moderno y efectivo,pues no solamente con clínicas podríanagruparse sino también en consultorios opoliclínicos. Invitamos al Dr. Carlos Joo apermanecer en las siguientes exposiciones, pues




se trata de una buena oportunidad para iniciarla concertación en el sector.

Dr. CARLOS JOO LUCK

Creo que en el sector privado ocurre lomismo que en el sector público, el médico noestá bien remunerado. La Asociación tiene 84clínicas y nosotros solo respondemos por ellas.Por ejemplo, cuando en Essalud se decidiódesembalsar las cirugías electivas con tiempode espera de más de un mes hacia las clínicasprivadas que tuvieran el interés de poderhacerlas, se hicieron en dos meses y lospacientes salieron satisfechos. En el honorariomédico y en el sobrecosto de los medica-

mentos no los voy a defender, es por el modeloque existe en el sector privado, el sobre margenestá subsidiando el excesivo margen deinfraestructura, el avance tecnológico,

personal, planilla y hay que estar al día. EnLatinoamérica el costo de la atención no estáentre los más altos, está entre los más bajos,pero el costo de medicamentos sí está entrelos más altos. Eso nos dice que hay un subsidiocruzado. Pero si se comenta que el médico noestá adecuadamente remunerado doy larazón, aunque hay médicos que trabajan atiempo completo y que están totalmentesatisfechos. Es un modelo que funciona enrazón del volumen de afiliados.


VI. SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Dr. FRANCISCO SÁNCHEZ MORENO RAMOSPresidente Emérito de la Academia Peruana de Salud

Cuatro décadas de vaivenes, rectoríainvolutiva y reformas frustradas

El deterioro de la salud nacional tiene yamás de 40 años y hay escasa conciencia sobre

este drama. El ritmo de desarrollo en salud yaseguramiento que siguió la mayoría de paísesen América Latina se perdió en el Perú desdelos años setenta del siglo XX. Posteriormente,en los años noventa y para beneficio de muypocos, el apoyo contundente de la bancainternacional al modelo de mercado reguladodesplazó en la decisión política al modelo deseguridad social, que desde entonces subsistesin apoyo. Con rectoría involutiva, hubovarios intentos frustrados de gobierno pararealizar reformas en salud y, como resultado,desde hace más de tres décadas el país ocupalos últimos lugares en América del Sur.

En el Perú dos son los mayores problemasen salud, que persisten por décadas y agravanel subdesarrollo:

- Sistema nacional de salud con rectoría,descentralización y articulación deficientes,y evaluaciones inexistentes.

- Aseguramiento en salud carente definanciamiento efectivo y con orientaciónneoliberal, lo cual determina que lamayoría de la población no tenga derechoa la salud ni acceso a la atención integral.

Ambos problemas afectan severamente alos recursos humanos, como lo demuestransu altísima migración al extranjero y lainsuficiencia de profesionales en los hospitalesy en el primer nivel de atención.

Una vez más, ahora la ResoluciónSuprema N° 001-2013-SA propende desdeenero a la reforma del sector salud«conducente a asegurar el acceso, oportunidad

y calidad de los servicios de salud y lacobertura progresiva». En esta anquilosadasituación de salud y aseguramiento, y con losvaivenes propios de la ausencia de unamoderna política de Estado, recientementehan sido reiterados graves errores o falacias,con los cuales el futuro de la salud en el Perúencontrará nuevas interrogantes ydificultades. Por ejemplo, se ha insistido en




pretender anteponer la reformaconstitucional y la reforma del Estado a lareforma de salud; y en perpetuar unafinanciación obsoleta en salud y

aseguramiento, postergando una vez más eldesarrollo:

a) Reforma Constitucional: Se ha sostenidoque la Constitución no garantiza el derecho

fundamental a la salud, por lo que se requiereotra que lo consagre.

Siendo evidente que el artículo 7 de laConstitución pudo ser mejor, puescircunscribe el derecho a la salud a «…la

protección de la salud, del medio familiar y de la

comunidad así como al deber de contribuir a su promoción y defensa…»; por el contrario, sonmuy claros y contundentes los artículos 55 y56 inciso 1 de la Carta Magna y la cuartadisposición final, los cuales determinan «…quelas normas relativas a los derechos que laConstitución reconoce se interpretan deconformidad con la Declaración Universal deDerechos Humanos y con los tratados y acuerdosinternacionales ratificados por el Perú…». Es

ampliamente conocido que la DeclaraciónUniversal de los Derechos Humanos –aprobada y proclamada por la AsambleaGeneral de las Naciones Unidas el 10 dediciembre de 1948– garantiza el derecho a lasalud y al bienestar (artículo 25) y el derechoa la seguridad social (artículo 22). Enconsecuencia, LA CONSTITUCIÓN SÍGARANTIZA EL DERECHO FUNDA-MENTAL A LA SALUD.

b) Reforma del Estado: Se ha afirmado que«…la Reforma de Salud implica,indefectiblemente, una Reforma del Estado.»

La Reforma del Estado podría demorarmuchos años, por lo que vincular estas dosreformas debilita aún más a la salud. Parecedesconocerse que en el país la reforma desalud está ya postergada más de 40 años, conpenosas consecuencias.

c) Financiamiento en Salud y Asegura-miento con «soluciones» redundantes y sin

futuro sostenible:

c1) Se ha reiterado que para garantizar el

derecho a la salud es necesario reformar la políticatributaria y redireccionar el Presupuesto Generalde la República con un cambio en el modelo socialy político que incremente el presupuesto de salud

en 1% anual del PBI hasta superar el promedio en América Latina.

Podría igualmente demorar muchísimosaños. No se tiene en cuenta que el incrementodel presupuesto público para salud comosolución, ha sido exigido en el Perú –sin

resultados trascendentes– desde hace 110años (cuando en 1903 ingresó por el litoral ladevastadora epidemia de peste).

c2) Se plantea «ampliar la protección financiera» para las intervenciones de salud públi ca y el aseg uram iento, me jo ran do la eficiencia, calidad y acceso a los servicios.

Se repite medidas esencialmenteadministrativas e insistiendo en la visiónneoliberal de los años noventa, se eludeplantear el cambio para el diseño modernodel financiamiento y la recaudación en saludy aseguramiento. Para poder iniciar undesarrollo sostenible, deviene indispensableentonces conocer y aplicar estefinanciamiento moderno, como lo han hechomuchos países.

Sistema Nacional de Salud sinorganización moderna ni evaluaciones

En 1978 fue creado el primer sistemanacional de salud y desde 1980 no se avanzóen lo factible. Tampoco en los últimos onceaños, en los que hubo entorno económicofavorable por haber aumentado 400% enpromedio los precios de las materias primasque el Perú exporta.

El Sistema Nacional de Servicios de Salud(SNSS), creado en 1978, constituyó un avance





pionero en América y fue destacado con lavisita específica que hizo al Perú en 1980 elDirector General de la OMS Dr. Halfdan T.Mahler. Tuvo año y medio de fructífera

coordinación y concretó logros importantes,como: (a) Primera organización coordinadaefectiva del Consejo Nacional de Salud ynumerosos Consejos Regionales. (b) PrimerPlan Nacional de Atención Primaria de Salud.(c) Concertación, propuesta y gestión delDecreto Ley Nº 22482, Régimen dePrestaciones de Salud del Seguro Social, parala extensión del seguro social a la familia.

En agosto del 2001 fue conformada la

Comisión de Alto Nivel del Ministerio deSalud encargada de reiniciar el proceso deorganización del Sistema Nacional de Salud(R.M. Nº 463-2001-SA/DM). Luego de amplialabor con 127 profesionales de todas lasinstituciones de salud, en enero del 2002presentó su informe en el que identificó 51problemas y planteó las propuestas desolución, entre ellas la creación del SistemaNacional Descentralizado de Salud (SNDS).El 13 de agosto del 2002 fue creado por Ley

Nº 27813 con el nombre de Sistema NacionalCoordinado y Descentralizado de Salud(SNCDS).

Desde su creación y por 35 años, el sistemanacional de salud ha afrontado inestabilidadpolítica:

1. Sistema Nacional de Servicios de Salud(Decreto Ley Nº 22365): Creado en 1978,desacelerado en 1980, desactivado en 1985 yderogado en 1990.

2. Sistema Nacional de Salud (DecretoLegislativo Nº 584): Creado en 1990, nuncareglamentado. Sistemas locales (ZONADIS)creados en 1992 y desactivados en 1994.Derogado el 2002.

3. SNCDS (actual Ley Nº 27813): Creadoel 2002, desacelerado el 2003, nunca tuvoprioridad, sin evaluación se intentó derogarlo

el 2008 y se planteó desnaturalizarlo el 2012(con varios proyectos de Ley).

Estos vaivenes explican el atraso delsistema peruano cuando se le analiza con los

sistemas de América del Sur (tabla 1). Cadagobierno no debe seguir estableciendo «su»política de salud y es indispensable concertaruna moderna política de Estado.


1978 PERÚ Sistema nacional de 236 ¡con economía

servicios de salud destacada!1980 Chile Sistema dual: 802

Isapres + Fonasa

1990 Brasil Sistema único de 734

salud + sistema privado

1993 Colombia Sistema nacional de 392

mercado regulado

2008 Ecuador Red pública integral 321

de salud + sector privado

Tabla 1. Sudamérica: Reformas de los sistemas de salud

desde 1978 y Gasto 2009

GASTO 2009 per cápita en salud (b)Inicio País

Reforma del sistemanacional de salud (a)

a. Enciclopedia «Historia de la Salud en el Perú», Vol. 6. AcademiaPeruana de Salud, 2008.

b. Último Informe, 2009. Organización Mundial de la Salud.http://www.who.int/whosis/whostat2012.pdf

El sistema nacional de salud peruano no hadesarrollado sus cuatro funciones principales:

- Rectoría: Involutiva. Organización escasa.El Consejo Nacional de Salud es pocoefectivo y no aplica plenamente la ley.Descentralización y coordinacióndeficientes. Evaluaciones inexistentes.

- Financiamiento y recaudación: insu-ficientes y de diseño anticuado (1935).

- Prestación de servicios: primer y segundoniveles de atención desorganizados. Haydesamparo periférico.

- Generación de recursos humanos yfísicos: No se prioriza el primer nivel deatención. Múltiples y antiguas deficienciasen formación, capacitación y gestión derecursos humanos (en el Informe 2000 de la




OMS, el sistema nacional de salud del Perúresultó en los últimos lugares).

La poca productividad del Ministerio deSalud, del Consejo Nacional de Salud y suscomités nacionales en la coordinación de lasáreas técnicas esenciales de su responsa-bilidad, extiende la inefectividad a losórganos regionales. En todas las institu-ciones, la descentralización está desarticulada.De acuerdo a la Ley Nº 27813 y a las normasde la descentralización, el Ministerio de Saludy los componentes del sistema deben concretarun proceso concertado de descentralizaciónarticulada, que incluya la evaluación.

Lo cierto es que ha perdido muchísimotiempo. Algunas autoridades incurrieron enel lapsus de sostener que el Consejo Nacionalde Salud es solo consultivo, cuando la Ley Nº27813 en su Art. 4º establece que tiene lamisión de concertación y coordinaciónnacional del sistema.

El 2004 y 2010 se pretendió aumentar elnúmero de miembros del Consejo, en perjuiciode la gobernabilidad y de la representación del

Ministerio de Salud y Essalud (comoantecedente: esto fue aprobado por el DecretoLegislativo Nº 584 en 1990 con un frondosoConsejo, y en 12 años y 6 gobiernos Essalud

nunca lo aceptó y el Ministerio nunca lo instaló). Y una realidad más: en las universidades

la enseñanza sobre sistemas de salud esextremadamente escasa.

Reflexiones finales

1. La complejidad del sistema nacionalde salud y su financiamiento es poco conocida.Si el sistema continuara sin ser evaluadoperiódicamente, será imposible poderidentificar y superar dificultades.

2. Para el desarrollo en salud urge que larectoría y los componentes del sistemaconcreten un proceso concertado dedescentralización articulada.

3. La enseñanza sobre sistemas de saluden las universidades es impostergable.

4. Una política de Estado en saludes posible. ¿Llegará el cambio concertadoal Perú?


Debate

Moderador, Dr. MARCO MASCARÓ COLLANTESPresidente de la Academia Peruana de Salud

Dr. JOSÉ GARAY URIBE

Siempre es muy grato cuando se nos hacereflexionar en un tema que está postergado,como es el sistema nacional de salud y su

evaluación, y usted es una personalidad parahablar de estas cosas. Quisiera visionar algode lo que usted ha hablado del proceso dedescentralización articulada. Hace un año seplanteó con mucha esperanza entre Essalud yel Seguro Integral de Salud, me tocó en serespectador de esa gestión y negociaciones y metocó también la oportunidad de comentar algoque me parece peligroso: me gustaría si pudiera

decirnos si el intercambio prestacional entreEssalud y el SIS responde en algo a estadescentralización articulada del sistema, puesde alguna manera se le quiso presentar así ydio lugar para que se comience a movilizar

frenéticamente los Comités Nacionales delConsejo Nacional de Salud, pero carrera decaballos… y el dicho lo conocemos.

Dr. JORGE VILLENA PIÉROLA

Quiero resaltar la importancia de estaexposición y a mí me consta que todo esto hasido como un extraordinario métodopedagógico, como una didáctica para




aprendizaje, como un mensaje esperanzadorpara poner este método en práctica. Lasautoridades no conocen, no les interesa lasalud pública, la salud pública hay que vivirla

en el corazón y la mente, porque no hay másdificultad que la falta de voluntad en espírituy servicio. Es una exposición que se vive y quese siente, y deben asumir esto los cuerposmédicos y si nadie lo hace, que sea laAcademia Peruana de Salud. Sé que se van asumar varias personas porque esta exposiciónes didáctica, pedagógica, metodológica y conun ordenamiento que está muy bien.


Es indudable que con este título del futurode la salud en el Perú debe discutirse unareforma de la salud en el marco de laseguridad social. Quiero hacer menciónindudablemente al Dr. Sanchez Moreno, unhombre en esta materia que constituye ungran aporte dentro de los avances. Sinembargo, quisiera mencionar que los quecreemos en la seguridad social creemos quela Constitución Política no refleja los alcances

que debemos llevar adelante, los artículos 10y 11 nos hablan que la seguridad social sereconoce y no está garantizada, y en el artículo10 dice simplemente que la seguridad socialse va a llevar a través de las entidadesprivadas o mixtas o públicas, y por último lasprestaciones que se brindan en este marco desalud están reducidas porque no existe unaplena y total autonomía de seguro social.Creemos que el seguro social debe recobrarsu autonomía y nivel, quizás la mejor

alternativa sería respetar este sistema nacionalcoordinado y avanzando en esta reformadebe profundizarse, respetarse al sectorprivado en lo que significa mejorar incentivosen las tributaciones de las clínicas privadas.Soy accionista de una clínica privada yentiendo perfectamente los alcances de estasituación y que el sector privado juega unpapel fundamental.


Las clínicas han sido compradas por losseguros, ellos son los que progresan, vemos larealidad y el sistema de salud es un desastre,nadie nos va a convencer de que este sistemade salud es bueno, alguien tiene que interveniry el Colegio Médico no encausa nuestrasdemandas. Hemos creído en sectores máspolíticos pero no quieren. Hay personas comoel Dr. Sánchez Moreno tan generoso en suinformación, creo que la Federación MédicaPeruana es una de las pocas organizacionescon la Academia Peruana de Salud y otrascomo Forosalud que ahora está en las afueras

del Hotel Sheraton diciéndole a la ministraque no va a hacer lo que quiere hacer, porquesu reforma es des estructural y estápreparando el terreno para seguir la reformade Fujimori de 1990, y ahora quieren llevarsela capa compleja, la del cáncer y de lasenfermedades crónicas al sector privado.


Dr. Garay, usted como especialista ensistemas conoce que la articulación y el

intercambio prestacional entre Essalud y el SISes indispensable, pero con financiamientoadecuado del SIS; lo contrario es atentarcontra Essalud y es corrupción porque esdinero que se sustrae a los asegurados. Pero,no haber diseñado el financiamiento modernoy efectivo del SIS durante la bonanzaeconómica de la última década es negligenciao es ineptitud. Dr. Gutarra, el cambioconstitucional en salud y seguridad social esperder el tiempo por ser innecesario; en laConstitución están garantizados el derecho ala salud y a la seguridad social con el plenoreconocimiento de la Declaración Universalde los Derechos Humanos como lo hademostrado la Academia Peruana de Saludy consta en la Enciclopedia «Historia de laSalud en el Perú», volumen 25. Insistir en lareforma de la Constitución es para el Perúseguir perdiendo década tras década y





perpetuar el inaceptable atraso. Dr. Deustua,el Sistema Nacional Descentralizado de Saludestá bien diseñado, lo que hay es ineptitudpara ejercer la rectoría, conducirlo, evaluarlo,

financiarlo y hacerlo caminar con el ConsejoNacional de Salud y los Consejos Regionales.De otro lado, oponerse a las clínicas privadases un error, son prestadores de salud delsistema y hay que dialogar, concertar y

VII. FINANCIAMIENTO

Dr. FRANCISCO SÁNCHEZ MORENO RAMOSPresidente Emérito de la Academia Peruana de Salud


coordinar. En cambio, las aseguradorasinternacionales representan los intereseseconómicos del mercado neoliberalintroducido por el Banco Mundial hace 20

años y no puede aceptarse los segurosalternativos que plantean la ley deaseguramiento del 2009 así como la reformade salud en curso, porque atentan contra elaseguramiento social y contra Essalud.

Con los diseños originales de 1935, elfinanciamiento y la recaudación delaseguramiento subsisten insuficientes. Sinduda, los logros del precursor de la seguridadsocial peruana Edgardo Rebagliati fueronsobresalientes… hace 78 años. Entonces lapoblación peruana era poco más de 6millones, pero ahora es más de 30 millones ylos hospitales, sus emergencias y redes hanquedado insuficientes.

Hace dos o tres décadas, el diseño de losaportes debió ser modernizado pues deja delado a la población ocupada con trabajoinformal. Esto afecta a Essalud y al SeguroIntegral de Salud en su financiamiento,porque del total de trabajadores –muchosteniendo ingresos de nivel medio y alto– ¡el75% no cotiza al seguro social! En Europaaporta cerca del 100%, en Argentina el 70%y en América del Sur el 46% (según cifras deOIT, 2011).

Más aún, en aseguramiento, el SeguroIntegral de Salud tuvo el 2012 apenas ungasto de 35 dólares per cápita al año, mientrasen Essalud fue 223 dólares y en las EntidadesPrestadoras de Salud 404 (según suspresupuestos institucionales). El gasto percápita en salud el 2009 fue en América delSur 493 en promedio y en los países de Europa

entre 3.000 y 7.000 dólares al año (según cifrasde OMS, publicadas el 2012). En cualquierreforma esta enorme inequidad debe ser laprimera prioridad, y desde ahora el Ministeriode Salud y el CNS deben dar anualmente estascifras de gasto.

La Ley de Aseguramiento Nº 29344 deabril del 2009 no ha afrontado la ausencia desustento financiero. Solo consideraincrementos presupuestales insuficientes einestables, y hubo omisión en diseñar elfinanciamiento contributivo factible de lostrabajadores formales e informales, en uncontexto neoliberal con seguro alternativo. ElFissal nada resuelve y la reciente




reorganización de Essalud tampoco ha tenidoni tendrá repercusión alguna.

La seguridad social universal es factibleen un largo plazo no menor de 15 años. Suextensión a todos requerirá un gasto nacionalanual per cápita en salud estimado en másde 700 dólares (constantes). Acorde alfinanciamiento, implica gradualidad en elpleno cumplimiento de los principios de laseguridad social.

La solución no es difícil. En enero del2002, hace 11 años, se elaboró en el Ministeriode Salud –con la consultoría de expertos dela seguridad social francesa– una propuestade financiamiento y recaudación modernosdel aseguramiento universal confinanciamiento y recaudación modernos, paraincorporar progresivamente a toda lapoblación peruana. En febrero del 2004 sepreparó el respectivo Proyecto de Ley. Pero…todo fue discontinuado.

Hoy es factible en el Perú la financiaciónefectiva del aseguramiento y para unareforma de salud exitosa es factorimprescindible. Al respecto, en el año 2011 laAcademia Peruana de Salud presentó a lospoderes públicos el Proyecto de Ley deAseguramiento Universal Solidario en Salud.

La clave del cambio es el financiamientomixto. El financiamiento solamentesubsidiado o impositivo es insuficiente. ElAseguramiento Social Universal en Salud estáal alcance del Perú si es diseñado confinanciamiento mixto (subsidiado ycontributivo). En los países de menordesarrollo, cuando es solo impositivo tieneenormes limitaciones. El aporte contributivosolidario debe ser obligatorio y equitativo paratodos los trabajadores formales e informales,en proporción a sus ingresos.

Se propendería a que el aporte deltrabajador sea parte del valor del producto que

vende (ropa, bebidas, etc.) o del servicio quepresta (taxi, vigilancia, mensajería, etc.), comolo es en la empresa con el trabajador formal.Todo pago se haría con tecnología moderna.

Para facilitar y garantizar la recaudación,quien no tiene RUC utilizaría el DNI alcomprar o vender (por un monto mínimo adeterminar). Y, con apoyo del RENIEC, habríaun Registro Nacional de Aseguramiento.

El asegurado se adscribiría a Essalud si suaporte contributivo fuera igual o mayor almonto mínimo que se determine actuarial-mente; y –si fuera menor– al SIS. Esto motivaríapermanentemente a los asegurados a incrementarsus aportes para pertenecer a Essalud.

El volumen de población que superaría elmonto mínimo del aporte contributivo seríaelevado y progresivo. Se generaría así en Essaludun aumento gradual de asegurados, con laspositivas consecuencias: de un mayor financia-miento, un desarrollo sin precedentes del segurosocial y el incremento de la participación privada(complementaria y no alternativa).

Reflexiones finales

1. El impulso al modelo de mercado regulado–para beneficio de muy pocos– desplazódesde los años 90 en la decisión política almodelo de seguridad social. Comoresultado, hoy son muy inequitativos elaseguramiento, el financiamiento, elacceso a los servicios y la calidad.

2. El aseguramiento social universal esfactible en el Perú si es diseñado confinanciamiento moderno mixto

(subsidiado y contributivo). El 100% (y no25,1%) de los trabajadores debe aportar,con tecnología moderna. Para una reformade salud exitosa, es imprescindible.

3. Desde ahora el Ministerio de Salud y elConsejo Nacional de Salud deben dar lascifras del gasto anual per cápita en saludy en aseguramiento, y los congresistas,profesionales y todo el país exigirlas.





4. No existe motivo válido para un atraso tanprolongado y seguir postergando elderecho a la salud. Se requiere emprenderacciones –con sustento solidario, financiero

y técnico– hasta recuperar en salud el lugarque corresponde en Sudamérica.

Para la salud, el aseguramiento y losrecursos humanos, el panorama de lospróximos años y décadas subsiste sin claridad.Preocupan el presente y el futuro. Y no habrá

desarrollo humano sin desarrollo en salud.


Debate

Moderador, Dr. MARCO MASCARÓ COLLANTESPresidente de la Academia Peruana de Salud

Lic. ANA MARÍA MEJÍA

Los 404 dólares per cápita de las EPS, ¿son

de los fondos que provienen de Essalud? Seríauna cantidad exagerada y un gran negociopara las EPS.


Los cambios financieros son imprescin-dibles y hay que pensar en una reformatributaria no solo del sector laboral sino conimpuestos específicos. Y no estoy en contradel sector privado, que debe ser complemen-tario al seguro social.

Ing. ADDHEMAR SIERRALTA NÚÑEZ

Estamos de acuerdo con losplanteamientos expuestos. ¿Las nuevascontribuciones serían recaudadas por laSunat o por un ente autónomo que permitaun mejor y rápido uso de recursos a Essalud?

Dr. CARLOS JOO LUCK

Expreso mi satisfacción plena por lainvitación del Dr. Sánchez Moreno paraquedarme a estas exposiciones y participar enel debate, ha sido muy grato. Las clínicasprivadas estamos por el intercambioprestacional interinstitucional y no porprivatizar Essalud. Concordamos con elseguro de todas las personas, de su protecciónfinanciera y suscribimos: con seguroscomplementarios y no alternativos. Estamos

de acuerdo en que el Fissal no representasolución financiera alguna. Debeincrementarse el financiamiento con aportes

de todos los trabajadores formales einformales, como en el caso de los taxistas quees totalmente factible.


Todos los trabajadores informalesaportarían cifras pequeñas a su alcance, enproporción a sus respectivos ingresos ydejarían de pagar gastos de bolsillo. Conrespecto al gasto per cápita de las EPS, hay

que tener en cuenta que también existen pagosdirectos que les hacen los asegurados. Encuanto a la recaudación, creemos que en elproceso de incrementar enormemente losaportes contributivos de los trabajadoresinformales no cabe duplicar a Sunat con otraentidad y que más bien debe colaborar elReniec para la captación mediante el DNI detodas las contribuciones del aseguramiento.En ambas instituciones se debe diseñar losprocesos con el máximo nivel de tecnología y

modernidad. Por sus exposiciones, propuestasy debates democráticos este L Foro no tieneprecedente en la actual reforma de salud. Unavez que se conozca el texto final de los hastaahora inaceptables documentos preliminaresde los proyectos de ley, tendremos que actuardemocrática y conjuntamente ante elCongreso de la República.





Conclusiones

1. El ritmo de desarrollo en salud y seguridad

social que siguió la mayoría de países enAmérica Latina se perdió en el Perú desdelos años setenta del siglo XX, hace más de40 años.

2. En los años noventa y para beneficio demuy pocos, el apoyo contundente de labanca internacional al modelo demercado desplazó en la decisión políticaa la seguridad social. Desde entoncesperdió prioridad y hoy el aseguramientoen salud, su financiación, el acceso a losservicios y la calidad, son másinequitativos y excluyentes.

3. No existe motivo válido para el prolongadoatraso y seguir postergando el derecho a lasalud. Con sustento solidario, financiero ytécnico, se requiere emprender accioneshasta recuperar en salud el lugar quecorresponde al país en Sudamérica.

4. Si el sistema continúa sin ser evaluado

periódicamente, no será posible superarlas severas dificultades en sus diferentesniveles. La complejidad del sistemanacional de salud y su financiamiento espoco conocida.

5. La rectoría en salud debe ser fortalecidaindependientemente del mercado.Concertar una política de Estado en saludes indispensable y es posible.

L FORO «SALUD Y DESARROLLO»

EL FUTURO DE LA SALUD EN EL PERÚ

6. Los componentes del sistema debenconcretar a la brevedad un procesoconcertado de descentralización

articulada y dar énfasis al fortalecimientode las capacidades regionales yprovinciales en salud, inclusive de laMunicipalidad de Lima.

7. El atraso del sistema nacional de salud ydel aseguramiento posterga indefinida-mente la debida consideración a losrecursos humanos, cuya difícil situaciónse demuestra cotidianamente en losreiterados conflictos laborales, la

insuficiencia de profesionales en loshospitales y los distintos niveles deatención, su altísima migración alextranjero y en las deficientes condicionesdel SERUMS.

8. Corresponde al Ministerio de Salud y alsistema nacional de salud la mejorasustancial en la protección y formación delos profesionales serumistas.

9. El aseguramiento social universal es factibleen el Perú si es diseñado con financiamientomoderno mixto (subsidiado y contributivo).Debe aportar el 100% de los trabajadoresformales e informales y no el 25% como esactualmente. Para una reforma de saludexitosa, es imprescindible la financiacióncontributiva plena con tecnología modernae información actuarial creíble.

Dr. LEONARDO RUBIO BAZÁNAsesor de la Red Asistencial del Hospital

Guillermo Almenara, Essalud

A nombre de la Dra. Carmen Miyasato

Miyasato, Gerente General de la Red

Asistencial del Hospital Guillermo Almenara,agradezco la invitación y declaro clausuradoel L Foro «Salud y Desarrollo».



10. El Ministerio de Salud y el ConsejoNacional de Salud deben elaborar einformar urgentemente las cifras oficialesdel gasto anual per cápita en salud y

aseguramiento de la totalidad deinstituciones a partir del año 2012, y elpaís exigirlas.

11. La participación privada en salud debe sernecesariamente complementaria alaseguramiento social y de ninguna maneraalternativa neoliberal, porque debilitaría elaseguramiento e impediría launiversalización del derecho fundamentala la salud.

12. Urge la enseñanza sobre sistemas de saludy financiamiento en las universidades.

13. En el actual proceso de reforma se vieneinsistiendo en medidas esencialmenteadministrativas con la visión neoliberalfracasada de los años noventa, y se está

eludiendo el necesario cambio hacia undiseño moderno del financiamiento y larecaudación.

14. Sin una reforma de salud moderna porlos derechos fundamentales a la salud yal aseguramiento social de todos, no habrásolución a los innumerables problemasdebatidos en el L Foro «Salud yDesarrollo» sobre El Futuro de la Saluden el Perú.


EXPOSICIÓN EN EL SIMPOSIO INTERNACIONAL SOBRE SALUDDE MIGRANTES LATINOAMERICANOS (PROYECTO COHEMI*)2 de Abril del 2013

* COHEMI. Proyecto de Coordinación de Recursos de la Unión Europea para evaluar y mejorar el estado de saludde los migrantes de Latinoamérica. Auditorio «Hugo Lumbreras Cruz», Casa Honorio Delgado. UniversidadPeruana Cayetano Heredia, Miraflores.

MIGRANTES Y SISTEMAS DE SALUD

Dr. FRANCISCO SÁNCHEZ MORENO RAMOSMiembro Titular de la Sociedad Peruana

de Medicina Interna

En los sistemas nacionales de salud deEuropa se aspira a comprender lasnecesidades de las poblaciones migrantes ypoder satisfacerlas. Hay dificultades, entreotros motivos, por la complejidad de lospatrones de migración. La desigualdad en el

acceso a los servicios de salud entre lapoblación europea y los inmigrantes preocupaasimismo a los profesionales y a quienesformulan las políticas. Existe escasoconocimiento de los problemas de salud que

afectan a los migrantes y, en consecuencia,los intentos para incorporar estas necesidadeshan permanecido descoordinados.

Desde el Informe Lalonde (Canadá 1974),cuatro años antes de Alma-Ata, hay numerososesquemas de los factores o determinantes de lasalud, como por ejemplo:

- Biológicos: genética y edad.- Estilos de vida: sedentarismo, nutrición,

estrés, violencia y drogas.- Ambientales: aspectos físicos, químicos,

biológicos, sociales y culturales.- Sistema nacional de salud: acceso a

servicios, equidad y calidad, dependiendo

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