2015 El Futuro de La Salud

1AVANCE DE INVESTIGACIN

EL FUTURO DE LA SALUD

Serie: Avance de Investigacin / N.

2 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO

Carlos A. Anderson Presidente del Consejo Directivo Centro Nacional de Planeamiento Estratgico

Fredy Vargas LamaDirector Nacional de Prospectiva y Estudios Estratgicos

Equipo Tcnico:Paul Durand

Coordinadora de PublicacionesClaudia Rospigliosi Cceda

Centro Nacional de Planeamiento Estratgico Av. Canaval y Moreyra 480, piso 11 San Isidro, Lima, Per(51-1) [email protected]

Derechos ReservadosPrimera edicin, Abril 2015


II

contenidoEL FUTURO DE LA SALUD

RESUMEN EJECUTIVOPrefacioI. EL FUTURO DE LA SALUD 9

1. Tendencias globales 9 A. Demografa

Urbanizacin Envejecimiento poblacional

B. La presin de las nuevas clases emergentes C. Cambios medioambientales D. La innovacin y las nuevas tecnologas 2. Los sistemas de salud del mundo 33 A. Canad B. Singapur C. AustraliaII. LA SALUD EN EL PER 41

1. El estado de la salud en el Per 44 A. El sistema de salud B. Indicadores generales 2. El cambio del perfil epidemiolgico 51 3. La infraestructura y los recursos humanos 56 4. Experiencias efectivas en el pas 59 A. SISOL B. El parto vertical con adecuacin interculturalIII. CONCLUSIONES 62

Bibliografa 65



Resumen Ejecutivo

EldocumentorecogelasprincipalesideasdelForodelFuturo:Elfuturodelasalud,orga-nizadoporelCEPLAN.Elobjetivofueidentificarydaraconocerlasprincipalestendenciasqueestnredefiniendoelpresenteyfuturodelasaludaescalamundial,ascomoexplorarloscasosdesistemasdesaludquehanalcanzadoalgnniveldexitoenelmbitoglobal.ElloconelobjetotenerelementosorientadosacontribuiralacontinuadiscusinsobrecmomejorarlasaludenelPer.Adicionalmente,incluyeunanlisissobrelasituacindelasaludenelPer,presentandolasprincipalesbrechas,losretosyoportunidades.

Abstract

ThispapercontainsthemainideasoftheForumoftheFuture:Thefutureofhealth,orga-nizedbyCEPLAN.Theobjectiveoftheforumwastoidentifyandreleasethemaintrendsthatarereshapingthepresentandfutureofglobalhealthaswellastoexplorecasesofhealthsystemsthathaveachievedsomelevelofsuccessintheglobalscope.TheaimofthepaperistocontributetotheongoingdiscussionabouthowtoimprovehealthinPeru.ItalsoincludesananalysisofthecurrentsituationofhealthinPeru,presentingitsmaingaps,challengesandopportunities.


Prefacio

Elpresentedocumentorecoge,demaneraresumida,lasprincipalesideaspresentadasydiscutidasenelForodelFuturo:Elfuturodelasalud,organizadoporelCentroNacionaldePlaneamientoEstratgico(CEPLAN).Elsimposioconvocaexpertos,investigadoresyactorespblicosyprivadosdelsectorsalud,conelobjetivodeidentificarydaraconocerlastendenciasqueestnredefiniendoelpresentey futurode lossistemasdesaluddelmundodesarrollado,afindeconfigurarunhorizonteorientadorparanuestropas.

Enlaactualidad,existeunconsensosobrelasimplicanciassocioeconmicasquetienelasaludysobresuimpactoenelcrecimientoeconmico(Bloometl.2001).Porello,elafndelagranmayoradepasesnoessoloeldeampliarlacoberturadesussistemassalud,sinomejorarlacalidaddelosmismos,buscandomejorarlascondicionesdevidadelaspersonasysupreparacinparaenfrentarconxitolosretosfuturosenelexigentemundoqueseavecina.

Enesaperspectiva,elanlisisdelastendenciasdelasaludaescalamundialesunejercicioquenosrevelaconmayorclaridadlosdesafosyretosdelPer.As,nosubicaenunamejorposicinparadefinirlaspolticasyaccionesquedeberamosadoptarconlafinalidaddequenuestrosistemadesaluddesarrolle laspotencialidadesde todossusciudadanosyconsolidelaviabilidadhistricadenuestropas.



I.ELFuTurodELAsALud

debemoscambiarnuestraconcepcindesaludnocomoausenciadeenfermedadsinocomoreflejodelbienestar

Carlos Anderson1

Para laorganizacinMundialdelasalud(oMs),hablardelfuturodelasaludescontarconsistemasdesaludmsresi-lientes,capacesdeatenderlasexpectativasynecesidadesdelapoblacin,alcanzarobjetivossanitariosinternaciona-les, controlar las enfermedadesno transmisibles y hacerfrente a brotes de enfermedades y desastres naturales.Para losparticipantesenelForodelFuturo,eshablardecosasqueestnsucediendohoyyquevanaconfigurarlosdesafosyoportunidadesenunmedianoylargoplazo.

sepuedentenerdiversasaproximacionessobreelfuturodelasalud.Cadaunadeestasconcitauncrecienteinters,pueslasaludesunadelaspreocupacionesmstranscen-dentalesde lahumanidad.suevaluacin,observacineinvestigacintiene,as, relevanciaparadistintossectoresdelasociedad.

El Estado cumple un rol fundamental en la salud, en-tendida comounbienpblicodonde la financiacin, laprovisin de servicios y la regulacin conforman un ejecentraldeatencinyconstituyenunpilarindiscutibledeldesarrollo.Elretoesclaro:contarconunsistemaintegradoquegaranticelaproteccindelasaluddetodaslasperso-nas,conlaprioridaddeestablecerafuturounmodelode

1 Apreciacin del Presidente del CEPLAN durante el Foro del Futuro: El Futuro de la Salud.

seguridadsocialensaludinclusivoyuniversal.Entalsen-tido es importante observar y analizar cmo las fuerzasglobales(otendencias)vanconfigurandoloquesevieneenlosprximosaos.

1. Tendencias globales en saludConmirasaperfilarunaaproximacinal futurode lasa-lud, se han identificado diversas tendencias que tieneno tendrn repercusionese implicanciasglobalesenestecampo.Lastendenciassonpresentadasbajolasiguienteagrupacin: los cambiosdemogrficos, lapresinde lasnuevasclasesemergentes, loscambiosmedioambienta-lesyloscambiostecnolgicosligadosalaconstanteinno-vacin.sibienenalgunasregionesdelmundo,porahora,nosepuedenapreciar los impactosdeestastendencias,sesviableexplorarlasposibilidadesdeloquesuceder,basndonosenproyeccionesyenel anlisisdealgunasexperienciasregionales,dondeyasemanifiestanlosefec-tosgeneradosporestastendencias.


de laspersonas.Laprimeratendenciaeselprocesode urbanizacin que se viene dando en todo elmundo, donde cada vez las ciudades concentranuna cantidad mayor de personas. La segundatendenciaestreferidaalaestructuradelosgrupospoblacionales,esdecir,loscambiosenlapirmidepoblacional,histogramaquerepresentalaproporcindepersonasporedadysexo,mostrandouncrecienteincrementode lapoblacinadultaencomparacinconunamenorproporcindejvenes.

Urbanizacin

Laurbanizacinesunprocesoaescalamundialqueestcambiandoelpaisajesocialyambientaldetodoslos continentes. Es el resultadode la inmigracindegruposhumanosdesdelaszonasruraleshacialasciu-dades,ademsdelcrecimientonaturaldelapoblacinurbana(oMs2010).Actualmente,msdel50%de lapoblacindelplanetahabitaenzonasurbanas,yhaciaelao2050seprevquemsdel70%de lasperso-nas vivirn endichas zonas. En el Per, lamigracinhacialasciudadesseintensificennmeroyvolumenapartirdeladcadade1960,pasandodeunaconcen-tracinurbanade41%en1950a76,9%elao2010,yllegaremosaun86%haciaelao20502.

2. Datos recogidos del World Urbanization Prospects: The 2011 Revisin (ONU 2012).

a. Demografa Actualmente vivimos sucesos demogrficos queprovienendeunprocesohistricoycontinuode lahumanidadque,encadapasoregin,puedetenerciertascaractersticasespecialescomoprocesosmsacelerados o ms rezagados. Estas tendencias sepuedenagruparendosfuerzasqueparticularmentesignificancambiosparalahumanidadyparalasalud

Fuente: ONU 2012. Elaboracin: CEPLAN

100.0

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2050

Mundo

frica

Asia

Europa

Amrica Latina

Norte Amrica

Poblacin Urbana (% del total)

Grfico 1


Amedidaquelaspoblacionesurbanascrezcan,lacali-daddelosecosistemasdelmundoydelaslocalidades,ascomoelmedioambienteurbano,severnafectadosy desempearn un papel cada vezms importanteen lasaludpblica.Porejemplo,podemosreflexionarsobre los mayores requerimientos y necesidades deabastecimientodeaguapotableysaneamiento,de laeliminacinderesiduosslidosylaprevencindetrau-matismos,hastaelpuntodecontactoentrelapobreza,elmedioambienteylasaludurbana(oMs2010).

> La urbanizacin y los estilos de vida

Losmayoresnivelesdeurbanizacin, lasconsecuen-tesdemandasporserviciosbsicosyelabastecimien-todeproductosnecesariospara lapoblacin tieneny tendrnefectos sobrediversosaspectosde laviday la saludde laspersonas.Comoafirmaeldr. JacobKumaresan3,[...]elmundoseesturbanizandorpi-damenteyelloestprovocandoimportantescambiosennuestrosnivelesyestilosdevida,nuestrocompor-tamientosocialynuestrasalud[...],sibienlavidaenlasciudadessigueofreciendonumerosasoportunidades,incluidaslasposibilidadesdeaccesoaunamejoraten-cindesalud, losentornosurbanosactualespuedenconcentrarriesgossanitarioseintroducirnuevospeli-gros(oMs2010).

As, una de las principales consecuencias de la ur-banizacin est asociada a la modificacin de loshbitos relacionados con el estilo de vida. de estamanera,podemosenumeraralgunasconsecuenciasvinculadas a los nuevoshbitos cotidianos en lasciudades,porejemplo:

la inactividad fsica;

el consumo de dietas malsanas;

consumo nocivo de alcohol;

consumo de tabaco;

aumento de lpidos;

estrs y deterioro de la salud mental.

3 Director del Centro OMS para el Desarrollo Sanitario con sede en Kobe (Japn).

ComoindicalaoMs,losentornosurbanostiendenadesalentar la actividad fsica ypropician el consumodealimentosinsalubres.Laactividadfsicaseveobs-taculizadapordiversosfactoresurbanosqueincluyenelhacinamiento,elgranvolumendetrfico,elintensousodemediosdetransportemotorizados,lamalaca-lidaddelaireylafaltadeespaciospblicossegurosydeinstalacionesrecreativasydeportivas.

Estos sonelementosqueestn relacionados conelgrupodeenfermedadescrnico-degenerativas,queson las enfermedades quems afectan la salud delas personas a escala global, siendo responsablesdel63%delasmuertes,segnlaoMs.seprevquedichasenfermedadesirnafectandoaunmayorn-merodepersonasamedidaque losestilosdevidaurbana se vayan agudizando. Especficamente nosestamos refiriendoapadecimientoscomo ladiabe-tes,laobesidad,lahipertensinarterial,elcncer,lasenfermedadescardiovasculares,otrasenfermedadesnotransmisiblesylamayorexposicinariesgosaso-ciadosabrotesepidmicos.

LaoMsestimaquelasmuertesporcnceraumentarnen todo elmundo pasando de 7,6millones en 2008a 13,2 millones hacia el ao 2030; en el caso de ladiabetes se estima que hacia el ao 2030 causar lamuertedeaproximadamente7millonesdepersonas,duplicando los niveles actuales; mientras que en laactualidadanualmentelaobesidadcausalamuertedeaproximadamente2,8millonespersonas adultas y 2,7

Si bien la vida en las ciudades sigue ofreciendo

numerosas oportunidades, los

entornos urbanos actuales pueden concentrar

riesgos sanitarios e introducir nuevos peligros.


millonesdemuertesseatribuyenalaingestainsuficientedefrutasyverduras.Enotraestimacin laoMsindicaqueparaelao2030cercade23,3millonesdepersonasmorirnporenfermedadescardiovasculares.

EnelPer,uninformedelMinisteriodesalud(MINsA2008) sealaqueennuestropas sepierdenmsde3millonesdeaosdevidaanualmentedebidoaen-fermedadesnotransmisiblesrelacionadasconlamalaalimentacin,elconsumodetabaco,laingestadeal-coholylafaltadeactividadfsica.

> Exposicin y riesgos en entornos urbanos

otra de las consecuencias del crecimiento y expan-sindelasciudadeseslaexposicindeloshabitantesaunaseriederiesgosypeligros.ComoafirmaKumare-san,elritmodelaurbanizacinhasuperadolacapa-cidaddelosgobiernosparaconstruirinfraestructurasbsicasquehaganlasciudadesseguras,gratificantesy sanas, especialmenteen lospasesdebajos ingre-sos (oMs 2010). Podemosnombrar, as, algunos delosprincipalesriesgosalosquelaspersonasestnex-puestasenlasciudades:

violencia y traumatismos;

contaminacin de interiores;

partculas suspendidas;

accidentes de trnsito y otros;

riesgos asociados a brotes epidmicos.

segnlaoMs(2009),lostraumatismoscausadosporaccidentesdetrnsitosonlanovenacausadedefun-cionesentodoelmundo,ylaprimeracausaenelgru-pode15a29aosdeedad.seindica,asimismo,quepasarnaserlaquintacausademuerteaescalaglobalhaciaelao2030.Adems,sealanquemsdel90%deestasmuertesseproducenenpasesde ingresosmedios y bajos (que tienen el 48%de vehculos delmundo),ylamayorparte(46%)delasdefuncionessondepeatones,ciclistasomotociclistas.

La contaminacindel aire causaanualmente1,2mi-llonesdedefuncionescomoconsecuencia,principal-mente,deenfermedadescardiovascularesyrespirato-

rias. segn laorganizacinpara laCooperacin y eldesarrolloEconmicos(oCdE2012),lasmuertespre-maturasrelacionadasalacontaminacindepartculassuspendidas (incluido el esmog) pasaran demenosde1,5millonesen2010amsde2,2millonesen2030,incrementndoseenmsdel50%.

Medianteunseguimiento,realizadoporlaoMs(2010),envariospasesseobservaqueenfermedadescomola tuberculosis tienenuna tasade incidenciamuchomselevadaenlasgrandesciudades.Porejemplo,enlaciudaddeNuevaYork,laincidenciadetuberculosisequivalealcudruplede lamediadeEE.uu.yen larepblicademocrticadelCongo,el83%de losen-fermosdetuberculosisviveenciudades.

Losestudiosrealizadoselao2006sobrelacontami-nacindelairecausadaporelcrecimientodelpar-que automotor, la calidad de los combustibles y lastecnologas utilizadas en las actividades industriales,concentradas en los principales centros urbanos delpascomoLima,Arequipa,CuscoyTrujillo,revelaronquesoloporexposicinalmaterialparticuladoenelaire,muerenenLimamsde6000personasalao;as,losgastosdesaludpordichaexposicinrepresentanunaproximadodeus$300millones.seestimaquelacontaminacinurbanadelaireacarreacostosde0,9%delPBI,loscualesinciden,enmayormedida,enlaszo-nasdemayorpobreza(MINAM2012).

Tantolacontaminacindelairecomolaacsticageneranfrancosimpactosenlapoblacinexpuestaeinfluyendi-rectamenteenlaproductividadylasaluddelaspersonas.Enelcasodelacontaminacinsonora,porejemplo,soloenLimayCallaosealcanzalos70decibeles,superandolosmximoslmitespermisiblesalruidorecomendadosporlaoMs,queson55decibeles(MINAM2012).

Adems,unfactorqueagudizalosproblemasrelacio-nadosconlaurbanizacinenlospasesendesarrollosonlosaltosnivelesdepoblacinqueviveentugurios.seestimaqueaescalaglobalunodecada tres resi-dentesurbanosviveentugurios,esdecir,aproximada-mente1000millonesdepersonasentodoelmundo.


Envejecimiento poblacional

Conlosavancesdelamedicinaylasnuevasprcticasde salud, lamortalidad se ha reducido en todos losnivelesdevidayestoselementoshanconstituidoelincrementode la esperanzade vidade lapoblacinglobal.Porotrolado,acausadeunaseriedecompo-nentessocialescomolamigracindelcampoalasciu-dades(dondeeranecesariotenerfamiliasnumerosasparacubrirlastareasagrcolasuotrasocupaciones),ylamayor insercindelasmujeresa laeducacinyalmercadolaboral,sehareconfiguradolaestructuradelasfamiliasencuantoalasrelacionesfamiliares,lasne-cesidadesculturalesylasmateriales.Elloreducesigni-ficativamenteelnmerodesusintegrantes,desafian-dolacapacidadestructuralyfuncionaldelasociedad.

As,debidoalaumentodelaesperanzadevidayaladisminucinde la tasade fecundidad, laproporcinde personas mayores de 60 aos est aumentandoms rpidamentequecualquierotrogrupodeedadencasitodoslospasesdelmundo.Elnmerodeper-sonascon60aosomsentodoelmundosehadu-plicadodesde1980(oMs2012a).

Lasproyeccionesestimanqueelenvejecimientodelapoblacinseiragudizandoenlosprximosaosynosolo semanifestar enpasesdesarrollados. segn laoMs,haciaelao2050el80%delaspersonasdelater-ceraedadvivirenpasesdeingresosbajosymedios.Lapirmidepoblacionalestcambiandoaescalaglo-

Las proyecciones estiman que el envejecimiento de la poblacin

se ir incrementando. Segn la OMS, hacia el ao 2050 el

80% de las personas de la tercera edad vivir en pases de

ingresos bajos y medios.

balylospasesseencuentraninmersosenestatenden-ciaqueconfiguraunapoblacinconmayornmerodeadultosymenornmerodejvenesynios.

ParalaoMs,entrelosaos2000y2050,lapoblacinglobaldemayoresde60aos,pasarde605millonesamsde2000millones,duplicandosuparticipacinrelativadel11%al22%de lapoblacinmundial.Porotrolado,elnmerodeadultosde80aosamsseincrementarenmsdecuatroveces,pasandode90millonesa395millonesenelao2050.


Fuente: Modelo IFs4 - CEPLAN.

Las cifras de envejecimientode la poblacinpara elcasodelPersonanmayoresqueelpromediomun-dial..Porejemplo,elInstitutoNacionaldeEstadsticaeInformtica(INEI2001)estimaqueentre2010y2050lapoblacinmayorde60aospasarde1,9millonesa10,5millones,locualsignificarqueestegrupopo-blacionalrepresentaraproximadamenteel25%delapoblacinnacional.Enelcasodelaspersonasmayo-resde80aos,habrun incrementodecasi9veceseneltamaodeestegrupopoblacionalquealcanzarlos 1,7millones de personas. En el siguiente grficopodemosvercmosevamodificandolapirmidepo-blacionaldelPer.

4 International Futures, modelo desarrollado por el Pardee Center de la Universi-dad de Denver, Colorado, EE. UU.

90-94

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MujeresHombres

Poblacin en millones, 2010

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30-34

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MujeresHombres

Poblacin en millones, 2050

2 1 0 1 2

si bien los pases desarrollados llevan un proceso deenvejecimientopoblacionalmsavanzado,lavelocidaddelastransicionesfuemuchomslentaqueenlospa-sesdeAmricaLatina.Ellosedebiaqueelprocesodeenvejecimiento tuvo lugar despusdehaber logradonivelesdevidamsaltos,menoresdesigualdades so-cialesyeconmicas,yluegodeerradicarlasdiferenciasdeaccesoalosserviciosdesalud.Porelcontrario,enlospasesdelaregin,elprocesoestocurriendoencon-textos socioeconmicos frgiles, con altos ndices depobreza,crecientesdesigualdadessocialesyeconmi-cas,juntoconproblemasnoresueltosdeinequidadenelaccesoalosserviciosdesalud(CEPAL/CELAdE2003).

Poblacin mundial, 2010 y 2050

Grfico 2


> Dependencia y retos

Elenvejecimientoesunodelosfactoresqueincideenelaumentodelaprevalenciadeladependencia,todavezque los individuosamedidaqueenvejecen,confrecuencia, suelen verse imposibilitados para realizardemaneraautnomaalgunasactividadescotidianas.Ellotienesuorigen,porunlado,enelpadecimientodeenfermedadescrnicasy,porelotro,sueleserre-flejo de la prdida general de funciones fisiolgicasatribuibles a un proceso normal de envejecimiento(CasadoyLpez2001).LaoMsprevquedeaqualao2050elnmerodepersonasdeedadavanzadaquenopuedenvalerseporsmismassemultiplicarporcuatroenlospasesendesarrollo.

Asimismo, el envejecimiento de la poblacin vieneacompaadodeunaseriededesafossanitariosespe-cialesparaelsigloXXI.Esimportanteprepararalospro-veedoresdeatencinsanitariayalassociedadesparaquepuedanatenderlasnecesidadesespecficasdelaspersonasdeedadavanzada.Estoincluyeproporcionarformacina losprofesionales sanitarios sobre laaten-cindesaluddelaspersonasdeedad;prevenirytratarlasenfermedadescrnicasasociadasa laedad(dficitvisual,demencia,prdidaauditiva,artrosis,entreotras);elaborarpolticassosteniblessobrelaatencinpaliativadelargaduracin;ydisearserviciosyentornosadap-tadosalaspersonasdeedadavanzada,lacreacindeentornosfsicosysocialesadaptadosasusnecesidadespuedecontribuirenormementeaaumentarsuautono-mayparticipacinactiva(oMs2012a).

Fuente: INEI 2001. Elaboracin: CEPLAN.

De 80 a ms

De 70 a 74 a;os

De 60 a 64 a,os

De 50 a 54 a,os

De 40 a 44 a,os

De 30 a 34 a,os

De 20 a 24 a,os

De 10 a 14 a,os

De 0 a 4 a,os

1955

-0.10 0.00 0.10

2010

0.10 0.05 0.00 0.05 0.10

2050

0.05 0.00 0.05

otroretorelacionadoconelenvejecimientodelapo-blacin es el cambio en el perfil epidemiolgico, elcualtienecadavezunmayorcomponentedeenfer-medadesnotransmisiblesydegenerativas.As,segnlaoMsexisteunaseriedeenfermedadesvinculadasalenvejecimientocelularycerebral,loquesetraduceenqueentreel25y30%delaspersonasde85aosomspadezcanciertogradodedeteriorocognoscitivo.

Gozar de buena salud es fundamental para que laspersonasmayoresmantengan su independencia, sevalganpor smismas ypuedan tenerun lugar en lavida familiaryensucomunidad.Cuidar la saluda lolargodelavidayprevenirlaenfermedadpuedeevitaroretrasarlaaparicindeenfermedadescrnicasynotransmisibles,comolascardiopatas,losaccidentesce-rebrovascularesyelcncer.

Estasenfermedadestambindebenserdetectadasytratadasatiempoconelfindereduciralmnimosusconsecuencias. Quienes padezcan una enfermedadavanzadanecesitarncuidadosyunapoyoadecuadosdeformaprolongada.Elmejormododeprestaresosserviciosesmedianteunsistemaintegraldeatencinprimariayestarpreparadosparabrindarunaatencindelargaduracin,quegaranticeapoyoybeneficiosaquienesporeldeteriorodesusaludnopuedanvalerseporsmismos(oMs2012a).

Cambios de la pirmide poblacional de Per entre 1950 y 2050

Grfico 3


Existe un creciente incremento del gasto en salud a escala

global, este es impulsado en los pases emergentes por

el crecimiento de sus clases medias, sus mayores niveles de

demanda de servicios de calidad y el gasto de los gobiernos

b. La presin de las nuevas clases emergentes sobre los servicios de salud

Esta es una poca de muchos cambios pero que se parece mucho a un verdadero

cambio de poca por algunos hechos singulares, entre ellos la emergencia de

una nueva clase media global.

Carlos Magarios5

El avance de las economas emergentes en los lti-mosaoshaconsolidadoelcrecimientodesusclasesmediasy,demaneraagregada,eldelaclasemediaaescalaglobal. Por ejemplo, laspersonaspobres ydebajos ingresosconformabanalrededordel80%de lapoblacindelospasesemergentesenlasdcadasde1980y1990.Lasituacinempezacambiardeformadramticaelao2000;dehecho,660millonesdeper-sonasyasehabansumadoalasprimerasetapasdelaclasemediaen2010.Enelmismosentido,lossectoresmedio-medioymedio-altosehabanmsquedupli-cadoenunadcada(BBVA2013).

LasclasesmediasaumentaronenAsiadelEstehastacasi900millonesdepersonasen2010.ElboomestuvolideradoporChina,dondeelprocesoestentrandoen

5 Apreciacin del Director General del Observatorio de Prospectiva Tecnolgica y Social de la Universidad San Ignacio de Loyola (USIL), durante el Foro del Futuro de la Salud.

unanuevafase:lossegmentosdemayoringresosonlos protagonistas esta dcada. Las proyecciones delBBVAestimanque lasdos terceraspartesde laclasealtaenlospasesemergentesestarformadaporchi-nosenlaprximadcada.EnAsiadelsurhapredomi-nadohastaahoraelprocesodesalidade lapobreza.sin embargo, India tambin est dando a luz a unaincipienteclasemedia-media.

EnAmricaLatina, la recuperacinde lacrisisde losaos80y90delsigloXXhasidofavorableyhapermi-tidoreducirlosnivelesdepobrezaypobrezaextrema.segnelBBVA,lasclasesmediasenlareginaumen-taronsuproporcinal70%en2010yseesperaqueestecambiocontine,aunquecentrndosemsenelsegmentomedio-alto.

> El impacto de la clase media

Estasclasesmediasemergentes tienen ingresosmo-netariosquelespermitennosolosatisfacernecesida-desbsicas, sinobuscarotrosbienes y serviciosqueconjuganelbienestarde laspersonas.Ellotienequeverconelcuidadopersonalyunmayorcontroldesusalud.ComoafirmanBrcenayserra(2010),laclasemedia,ensuvisinprototpica,esinteresante,yaquetienemodalidadesdegastoyaspiracionesparticula-res.demandandemanera creciente unamejor cali-daden laeducacindesushijos,en losserviciosdesalud,serviciostursticosmssofisticadosyviviendasdemejorcalidad.

Con unmayor poder adquisitivo y una demandamsdiversificada, las clases medias desempean un papelcentralenlosprocesosdecrecimientoeconmicoyenlaconsolidacindelademocracia.segnEasterly(2001),existeunconsensoacercadequelaclasemedia,ademsdeestimularlaacumulacinderiquezayelcrecimientoeconmico,tambinestasociadaaotrosfactores,comoson:mseducacin,mejorsalud,mejoresinfraestructu-ras,unamayorestabilidadpoltica,menosguerrasciviles,menosriesgosparalasminorastnicas,unamayormo-dernizacinsocialymsdemocracia.


Enelgrficoanterior,tambinincluimosaPerconelfindepodercontextualizarnuestrasituacin;asob-servamosquesibienelavancehasidocreciente,esrelativamente lentoen relacincon lospasesBrICs.Nuestrogastopercpitaensaludpasde100dlaresen1995a337dlaresenel ao2012,mientrasquerusiaquetenaunnivelsimilaren1995(113dlares),avanzhasta887dlaresenelao2012.EstosnivelesdegastoestnanmuylejosdepasescomoCanad,Noruegaysuizacuyogastopercpitaensaludessu-perioralos5000dlares6.

Esevidenteentoncesqueexisteuncrecienteincrementodelgastoensaludaescalaglobal.Esteesimpulsadoenlospasesemergentesporelcrecimientodesusclasesmedias,susmayoresnivelesdedemandadeserviciosdecalidadyelgastodelosgobiernosorientadosadarma-yorcoberturadesusservicios.Losnivelesdepresindedemandaseirnacentuandoenlosprximosaossiselograconsolidaralasnuevasclasesemergentes.

6 Datos de libre acceso del Banco Mundial. Disponibles en: (acceso en agosto de 2014).

> El incremento del gasto en salud

Elcrecimientodelaclasemediaejercepresinatravsdelademandadeserviciosydelabsquedadealtosnivelesdecalidaddevida.Esteefectotambinsemani-fiestaenlasalud,comorevisaremosacontinuacinenelcasodelospasesemergentesllamadosBrICs(Brasil,rusia,India,Chinaysudfrica).Estospasesmantienenuncrecimientoeconmicoconstantedesdemediadosdeladcadade1990,locualrepercuteendiversasesfe-rasdelaeconoma,comoenelincrementosignificativodelgastopercpitadestinadoalasalud.

de acuerdo con datos del BancoMundial podemosafirmarqueelgastopercpitaensaluddelospasesBrICsseincrementenmsde5vecesentre1996y2012;pasdealrededorde120amsde665milesdemillonesdedlares.Entantoenesosaoselgastopercpitaensaludaescalamundialsubide459dlaresen1995a952dlaresen2012.EnelgrficosiguientepodemosobservarcomoBrasil,rusiaysudfricahanaceleradoel incrementode sugastodesde losaos2000;Chinatambinapresurelincrementodelgastoper cpitaen salud, conmayornfasisdesdeel ao2005.ElcasodeChinaessignificativo,yaquesugas-toagregadoensaludesequivalentealmontoqueenconjuntogastaelrestodelospasesBrICs.

Fuente: Datos del Banco Mundial, 2014. Elaboracin: CEPLAN.

Mundo

Brasil

Per

China

Rusia

India

Sudfrica

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

1200.0

1000.0

800.0

600.0

400.0

200.0

0.0

US$

a pr

ecio

s ac

tual

es

Gasto en salud per cpita BRICS (US$ a precios actuales)

Grfico 4


> Vulnerabilidad de la clase media emergente

Existenriesgosrelativosalasaludyalascondicionessocioeconmicasalasqueestnexpuestaslasclasesemergentes;porejemplo,elqueunmiembrodeunafamiliacaigaensituacindeenfermedad(grave)pue-desumirnuevamenteadichafamiliaenlapobreza(sinocuentanconunaseguramientoensalud);porotrolado, lasclasesemergentessonanvulnerablesalasfluctuacionescomolascrisiseconmicasy/olascats-trofesnaturalesqueafectenlasaluddesusmiembrosoasusactividadeseconmicas.Tambinresultarav-lidoexaminarlaadvertenciadelaoCdEsobrelacon-solidacindelosestratosmediosenAmricaLatina,acausadelavulnerabilidad,tantoporlaconsolidacindesuposicineconmicacomoporloselevadosni-velesdeinformalidadlaboral,poblacinrelativamentejovenperoen rpidoenvejecimientoy limitacindelosrecursosfiscales(oCdE2011).

As,enestesiglolasnuevasclasesmediasysuposte-riorconsolidacinmodificarnmuchosaspectoseco-nmicosysociales,conunamayorpresindedeman-dasobrebienesy servicios.Estosignificarunaserieretosyoportunidadeseconmicasenlabsquedadesatisfacerunmayorniveldebienestarenlaspersonas.Entalsentidoqueda lapreguntadecmovamosaenfrentarestosretosyoportunidadesquesurgirnes-pecficamenteeneltemadelasalud?

c. Cambios medioambientalesElcambioclimticoeslarazdeunacrisishumanadelaactualidadydelfuturoprximo.Alolargodelosl-timos50aos,lasactividadeshumanas,yenparticularlaquemadecombustiblesfsiles,hanliberadocanti-dadesdedixidodecarbono (Co2)ydiversosgasesde efecto invernadero, que junto a otros elementoscomoelcambioenelusodelastierras,soncondicio-nessuficientesparaafectaralclimaaescalamundial.Algunosdelosefectosdelcalentamientoglobalpro-ducirnenlosprximosaosalteracionesenloseco-sistemasnaturales,enlaproduccindealimentos,ascomoeventosclimticosextremosquepuedencau-sar laprdidadevidashumanasyefectosnegativossobrelaeconoma.

> Dixido de carbono

Laconcentracinatmosfricadedixidodecarbono(Co2),gasqueatrapamscalorenlascapasbajasdelaatmsfera,haaumentadoenmsdeun30%desdelostiemposanterioresalarevolucinindustrial.Estaten-denciasehaacentuadoenlasltimasdcadas.Entre1880y2012,latemperaturapromedioglobalaumen-t0,8Cdebidoalaintensificacindelefectoinverna-dero.sinembargo, lamayorpartedelcalentamientosucediapartirde1970(Hansenetal.2012).CadaunadelastresltimasdcadashasidosucesivamentemscalienteenlasuperficiedelaTierraquecualquierd-cadaanteriora1850,ylosaos2005y2010hanque-dadoregistradoscomolosaosmscalurososdesdequeseiniciaronlasmodernasmedicionesmeteorol-gicas(PNud2013).

Enmayode2013,porprimeravez,lasmedicionesdia-riasdeCo2superaronlas400partespormilln(ppm),segn los datos divulgados por la AdministracinNacionaldeocanosyAtmsferadeEstadosunidos(NoAA,por su siglaen ingls). Losdatos los recogiunreputadolaboratoriodeHawaisituadoenelvolcnMaunaLoa,quemidelaconcentracindeesegasenlaatmsferadesde1958.

LaaltaconcentracindeCo2esalarmante,pueseldixidodecarbonoeselprincipalgasdeefectoinver-nadero.As,segnloscientficos,laltimavezquelos


nivelesdeCo2semantuvierondeformaestableporencimadeesamarcafueentre3y5millonesdeaosatrs,cuandoelclimadelaTierraeramuchomscli-doyloshumanosmodernosnoexistan.Losexpertosconsideranqueesprobablequeenunoodosaoslamediaanualpaselos400ppmydentrodeochoodiezaos,probablementehabremosvistolasltimasmedicionespordebajode los400ppm(BBC2013).

Fuente: International Energy Agency, World Energy outlook (2012).Elaboracin: CEPLAN.

> Clima, eventos extremos y agua

Losconsiguientescambiosdel climamundial conlle-vanunaseriederiesgosparalasalud,talescomoelau-mentodelamortalidadportemperaturasextremasoelcambiodeladistribucindelasenfermedadesinfec-ciosas.delecuadoralospolos,elclimaylameteorolo-gatienengrandesrepercusionesdirectaseindirectasenlavidahumana.

Los fenmenos meteorolgicos intensos, como lasgrandeslluvias,lasinundacionesoloshuracanescomoel que arras Nueva orlens (EE. uu.) en agosto de2005,ponenenpeligrolasaludydestruyenpropieda-desymediosdesubsistencia.Enlaltimadcadadelsiglo XX, los desastres naturales relacionados con lascondicionesmeteorolgicas produjeron aproximada-mente600.000muertesentodoelmundo,el95%deellasenpasespobres(oMs2012b).

LaoMsindicaquelasvariacionesdeclimaacortopla-zotambinpuedenafectargravementealasalud,cau-sandoestrs trmicooun froextremo (hipotermia) loquepuedeprovocar el aumentode lamortalidadporenfermedadescardiacasyrespiratorias.Porotrolado,elaumentode la temperaturaglobalmodifica losnivelesyladistribucinestacionaldepartculasenreasnatura-les,loquepodraincrementarlaincidenciadelasma.Hayaproximadamente300millonesdepersonasconasmaysetemequeelalzaenlatemperaturaeleveelnmerodepersonascondichaenfermedad.

50000

40000

30000

20000

10000

0

1850

1870

1890

1910

1930

1950

1970

1990

2010

2030

Cada una de las tres ltimas dcadas ha sido sucesivamente

ms caliente en la superficie de la Tierra que cualquier

dcada anterior a 1850, y los

aos 2005 y 2010 han quedado registrados como los

aos ms calurosos .

Emisiones Globales de CO2 en ppm (1850-2030)

Grfico 5


El agua y la salud

BOx 1

El agua dulce es esencial para conservar la saludhumana y tambin paramantenermuchos de losecosistemasquenos suministranalimentosyotrosbienes y servicios esenciales. Aproximadamenteun2,5%detodaelaguadelaTierraesdulce,yunabuenapartedeellaestfueradenuestroalcance.

Ladisponibilidaddeestapequeafraccindeaguadulce que se encuentra en los ros, lagos y en elsubsueloest cadavezmsamenazadaporelusodelatierra,ladeforestacin,elcambioclimticoyelmayor consumode aguadulcepor unapoblaciny una industria que no deja de crecer. Adems, lacalidaddelaguaestenpeligroacausadelaumentode la contaminacin, particularmente en las zonasurbanasyenrelacinconlaagriculturaintensificada.

Alprotegerlosecosistemasdeaguadulcetambinprotegemos nuestra salud. Las amenazas a estosrecursos representan amenazas directas para lasalud humana. Ms de 1000millones de personasno tienen acceso a agua potable, mientras que2600 millones carecen de saneamiento adecuado.La faltadesaneamientoocasiona lacontaminacinmicrobianageneralizadadelaguapotable.

Las enfermedades infecciosas transmitidas por elaguacobrananualmentehasta3,2millonesdevidas,loqueequivaleaun6%de lasdefuncionestotalesenelmundo.Lacargademorbilidadatribuidaa la

faltadeagua,saneamientoehigieneequivalea1,8millonesdedefuncionesy laprdidademsde75millonesdeaosdevidasana.

Cadapersonanecesitaaldaentre20y50 litrosdeagua sin contaminantes qumicos ni microbianosnocivos, para beber y para la higiene. se hademostradoque las inversiones en abastecimientode agua potable y saneamiento guardan unaestrecha correspondencia con el mejoramientode la saludhumana y laproductividadeconmica.sin embargo, persisten obstculos considerablespara proporcionar este servicio bsico a grandessegmentosdelapoblacin.

segnuNICEF, unos 1400niosmenores de cincoaos mueren en el mundo a diario vctimas deenfermedades diarreicas relacionadas con la faltade acceso a agua potable, saneamiento adecuadoe higiene. En su mayora, estas personas viven enlapobreza,en zonas ruralesapartadasoenbarriosurbanosmarginales.uNICEFsealquelasmujeresylasniassonlasquemssufrenlasconsecuenciasdelafaltadeaguapotableporquesobreellasrecaeel71%delacargaquerepresentalarecogidadeaguaparaelconsumo.

ElPer tieneun territorioqueabarca soloel0,87%de la superficiecontinentaldelplaneta;alberganomsdel0,005%de lapoblacinmundialydispone


del 5% de aguas dulces de la Tierra. Ante ello, elPNud plantea la siguiente pregunta: por qu elPer no puede dar respuesta a sus necesidadesactualesdeaguaparatodoslosusos,sinexcepcin?Actualmente,el40%delapoblacindelaselvanotieneaccesoaaguapotable;aescalanacional,el35%deloshogarespobresy48%delospobresextremosnotieneaccesoaunaredpblicadeagua;ysoloel36,2%delastierrasagrcolascuentaconriego.

Laproblemticadel agua enPer, segnel PNud,cae en una complejidad real pues se la consideraabundante, renovable, barata e inextinguible.Adems,existenotroselementoscomoelcontraste

entreladistribucindelapoblacinyelcursonaturalde las aguas, la alta dependencia del agua de losglaciaresenprocesode retroceso, lavulnerabilidadanteelfenmenodeElNio,laexposicinagrandessequas seguidas de fuertes inundaciones (comolas registradas en laAmazona entre los aos 2005y 2012), la contaminacin de las cuencas (resta lacalidad del agua disponible) y la mala gestin delas aguas residuales. Estas son seales que planteael PNud y que considera importante alertar a lapoblacin y a los responsables polticos para queno sigan ignorando la profunda gravedad de ladisponibilidaddeagua.

Basado en El Pas (2014), PNUD (2013) y OMS (2014)


Ademsdeproducirdirectamentelesionesymuertes,las inundaciones pueden aumentar el riesgo de in-feccionestransmitidasporelaguayporvectores.Losdesplazamientos de la poblacin pueden aumentarlastensionesyelriesgodeconflictos.

Elsectorpesquerosuponeelprincipalmedioparapro-porcionaralimentosygeneraringresosacientosdemi-llonesdepersonasenelmundo.Adems,losalimentosacuticostienenunaelevadacalidadnutricional,puescontribuyenconun20%omsalconsumomediopercpitadeprotenasanimalesdemsde2800millonesdepersonasenelmundo,fundamentalmenteenpasesendesarrollo.Noobstante,segnlaFAo,lasvariacionesenlatemperaturatendrntambinunfuerteimpactoenlapescayacuicultura,conimportantesconsecuen-ciasenlaseguridadalimenticiadealgunaspoblaciones.

> El cambio climtico y la salud

Comoseveenlosprrafosanteriores,existeunavin-culacinestrechaycomplejaentreelcambioclim-tico y la salud. LaoMs indica que los vnculos soncomplejosporqueamenudo son indirectos, apare-cendesplazadosenelespacioyeltiempoydepen-dendemuchasfuerzasmodificadoras.

Lasaludhumanadepende,enltimainstancia,delosproductosyserviciosdelecosistema(comoladispo-nibilidaddeaguadulce,alimentosyfuentesdecom-bustible)quesonindispensablesparalabuenasaluddelaspersonasylosmediosproductivosdeganarseelsustento.Elsiguientecuadromuestralasrelacionesentreel cambioclimticoy la saludhumanaquehaidentificadolaoMs7.

7 El cuadro y parte del texto de esta seccin fue extrado del siguiente vnculo (de la pgina web de la OMS) .

segn laoMs(2012b),elaumentode lavariabilidaddelasprecipitacionestambinpuedeponerenriesgoelsuministrodeaguadulce,agudizandosuescasezenalgunosterritorios.Estaescasezy lamalacalidaddellquidoelementopuedenponerenpeligrolasaludylahigiene,conelconsiguienteaumentodelriesgodeenfermedadesdiarreicas(causadelamuertede2,2mi-llonesdepersonascadaao),detracoma(unainfec-cinocularquepuedeproducirceguera)yotrasenfer-medades.Adems,obligaalaspersonasatransportarelaguadesdelugaresalejadosyaalmacenarlaensuscasas,locualaumentaelriesgodecontaminacindelagua y de las consiguientes enfermedades, ademsdeservirdecriaderodemosquitosquesonvectoresde enfermedades debilitantes como el paludismooeldengue. Lasenfermedades sensibles al clima seencuentranentrelasprincipalescausasdemuerte.Ladiarrea,elpaludismoylamalnutricinproteinocalri-caprodujeronmstresmillonesdemuertesen2004,delascualesmsdeuntercioseregistraronenfrica.

> Los ocanos y la pesca

La oMs (2012b) resalta el problema de la elevacindelniveldelmardebidoaldescongelamientodeloscasquetespolaresconsecuenciadelcalentamientoglobal,queincrementaelriesgodeinundacindelascostasypodracausardesplazamientospoblacio-nales,debidoaquemsdelamitaddelapoblacinmundialviveenunafranjacosterade60kmdeancho.

La elevacin del nivel del mar debido al

descongelamiento incrementa el riesgo de inundacin de las costas y podra causar

desplazamientos, debido a que ms de la mitad

de la poblacin mundial vive en una franja costera de

60 km de ancho.


La malaria sube a las montaas por el

calentamiento global

BOx 2

Elfrodelasregionesmsaltaseraunbuenrecaudocontra la malaria. No obstante, el aumento delas temperaturas est causando la propagacinde esta enfermedad a mayores altitudes, segnsugiereun recienteestudio realizadoporungrupode investigadores y dirigido porMercedes Pascual,investigadoradelauniversidaddeMichigan,EE.uu.

durante la investigacin se observ que loshabitantes de las regiones montaosas de fricay Amrica del sur enfrentan un riesgo crecientede infeccin de la enfermedad que transmiten losmosquitos anfeles durante los aos ms clidos.segn los cientficos, cuyos hallazgos publica larevistaespecializadascience,elfuturoincrementodelatemperaturapuederesultarenmillonesdenuevoscasos en algunas reas. de acuerdo al estudio, elimpactoen trminosdel aumentodel riesgode laexposicinalaenfermedadesmuygrande.

Expansin

Las zonas altas haban estado tradicionalmenteresguardadas de esta enfermedad, pues tanto elparsito de la malaria como el mosquito portadornotoleranelairefro.segnPascual,elriesgodelaenfermedaddisminuyeconlaalturayestaeslaraznpor laquehistricamente lagente seha asentadoen estas regiones montaosas. sin embargo, loscientficos dicen que este mal est entrando en

nuevas reas que hasta ahora haban estado libresde malaria. Los investigadores observaron zonasdensamentepobladasenlasmontaasdeColombiay Etiopa, donde existen registros detallados detemperaturas y casos de malaria desde la dcadade 1990 hasta 2005. As, vieron que en los aosms clidos lamalaria sedesplaz ams altura enlas montaas, mientras que en los aos ms frosse limitaba a las zonasms bajas. Esta expansinpuedeserlaresponsabledeunapartesustantivadelaumento de casos demalaria que observamos enestasreas.

Ms vulnerables

Los cientficos creen que el aumento detemperaturaspuedecausarunamayorpropagacinde la malaria. Temen que en Etiopa, donde casila mitad de la poblacin vive a una altitud deentre 1600 y 2400 msnm, podra haber muchosms casos. Hemos estimado que, en base a ladistribucindelamalariaconlaaltitud,elaumentode 1 C en la temperatura podra ocasionar tresmillones de casos adicionales en menores de 15aosporao,precisPascual.Adems,adviertenlos investigadores, dado que las poblaciones deesas zonasnuncahan sidoexpuestasa lamalaria,son particularmente vulnerables a la enfermedad.Por ello sugieren que los esfuerzos para evitar supropagacindeberan enfocarse en las zonasque


se encuentran en los lmites de esa expansin. Elmal esms fcil de controlar enesos lugaresqueenlaszonasmsbajas,dondeyaestestablecido.

de acuerdo con las ltimas estimaciones de laorganizacin Mundial de la salud, se registraron207millonesdecasosdemalariaen2012y627.000muertes,de lasque482.000correspondananiosmenores de cinco aos. El 90% de las muertes seregistranenelfricasubsahariana.EnAmricaLatinahuboenel2012unos790.000casosdemalaria,quederivaronen800muertes.unadcadaantes,elao2002,elnmerodecasosenAmricaLatinaascendaa1.606.000,yelnmerodedecesosa1.700.

El ao 2013 se registraron casos de malaria en97pases, por loque se calculaqueenelmundo3400 millones de personas la mitad de la

poblacin mundial est en riesgo de contraerlaenfermedad,ydeellos1200millones tienenunaltoriesgodecontagio.

En el Per, la Malaria tiene un patrn definidocaracterizado por ser cclico y estar asociadogeogrficamente a zonas tropicales amaznicas ydesrticas irrigadas. As, Loreto concentra el 70%de los casos notificados. En la dcada de 1990 seincrement aceleradamente el nmero de casosregistrados, mientras que en el decenio siguientese retornaniveleshistricos.PerocomosealaelPNud(2013),amedidaqueelcalentamientoglobalprosigairaumentandoelmbitodedispersindelosmosquitos transmisores, comoest sucediendoenlosvallesinterandinos(casoApurmac).

Basado en la BBC (2014) y PNUD (2013)


Apartirdeestasapreciacionespodemosdescribiral-gunosdeloscambiosmsevidentesquetienenyten-drnrepercusionesenlasaluddelaspersonas:

Exposicin a eventos extremos, incluyendo loscambios bruscos de las estaciones y/o tempera-turas extremas, que incrementarn los casos deInfecciones respiratorias Agudas (IrA), as comolasinundaciones,huaycos,deshielos;elloafectaradistintaspoblacionesydificultarelabastecimien-todeaguapotable.

Estrshdricoycontaminacindefuentesdeagua,queestnrelacionadasconEnfermedadesdiarrei-cas Agudas (EdA); tambin se esperan mayoresnivelesdecontaminacindelaire,menordisponi-bilidaddealimentosymayorincidenciadeplagas.

Laestacionalidaddealgunasenfermedadespuedecambiarysepuedenpropagaramayoresreasgeo-grficas,juntoconloscasosdemalariaydengue.

Laradiacinsolarcadaveztienenivelesmselevadosyconstituyeunpeligroparalasaluddelaspersonas.

Productividad del agroecosistema

Desplazamiento de poblaciones

Alteracin de las precipitaciones

Cantidad y seguridad

del agua

Disminucinde varios servicios de los ecosistemas

Exposicin ultravioleta

Diversas vas

Salud humana

Cambio climtico

Desertificacin y degradacin

de la tierra

Agotamiento del ozono

estratosfrico

Disminucin de las reservas de agua

dulce

Prdida de biodiversidad y funcin de los

ecosistemas

Alteraciones en la produccin de alimentos ylaseguridadalimentaria.

La malnutricin es uno de los casos crticos quetambinsepuedeagravar.Enlaactualidadeslacausademillonesdemuertesanuales,tantoporlafaltadenutrientes suficientes paramantener la vida, comoporelaumentodelavulnerabilidadaenfermedadesrespiratorias y enfermedades infecciosas como elpaludismo o la diarrea. se prev que el aumentode la temperatura del planeta y la variabilidad delasprecipitaciones reduzca lascosechasenmuchasregionestropicalesendesarrollodondelaseguridadalimentariayaesunproblema.

Las repercusiones sobre la seguridad econmica yfsica, la libertad, el derecho a elegir y las relacionessocialestienenefectosmuyampliosenelbienestaryla salud, as comoen la disponibilidad y el acceso alosserviciosdesaludylosmedicamentos.uninformedelaorganizacinhumanitariadArA(Chestney2013)indicaquehaciaelao2030unaproximadode100millonesdepersonasmorirdebidoalcambioclim-ticoylaeconomaperderel3,2desucapacidadde

Relaciones del cambio climtico y la salud

Figura 1

Fuente: OMS.


produccinanual.Entalsentido,laoCdEsealaquehacia el ao 2050 se duplicarn lasmuertes prema-turas relacionadas con la polucin y otros tipos decontaminacin.Porotrolado,lacooperacinalemana(GIZ2011),ensusestudiossobrecambioclimticoenAmricaLatina,estimaque lamortalidadasociadaalcambioclimtico tendruna tendencia crecienteenPer(elordendemagnitudseelevademenosdemilmuertes anuales en 2030 a cercade 12.000hacia elao2100).

d. La innovacin y las nuevas tecnologas aplicadas a la saludLos avances tecnolgicos, la constante innovacin yaplicacindeconocimientocientficoadistintosele-mentoso temas relacionados con la saludhan con-tribuidoacambios significativosen losdiagnsticos,tratamientos y recuperacin de pacientes afectadosporalgunaenfermedad.Asimismo,ellohaayudadoapreveniry/oevitarquemspersonasendistintaspar-tesdelmundotenganalgndeterioroensusalud.

Esta seriedeconstantes innovacionesquevande lamanodelosavancestecnolgicosseguirninfluyen-doconstantementeendistintosaspectosdelasaludyconeltiemposeesperaquenosllevenasuperarmu-chasenfermedadesoafeccionesqueactualmentesonirreversibles o incurables. En esta direccin hay unaseriedeinvestigacionesquesevienendesarrollando;tal es el caso de la nanotecnologa, el proyecto delgenomahumano, losbiosensores, latelemedicina, laclonacinderganos,laimpresinen3dderganosyhuesos,entreotras.

segn la agrupacin realizada por EnvisioningTech-nologyresearchFoundation,centrodeinvestigacintecnolgicaconsedeenBrasil,sepuedepresentarlosavancestecnolgicosydeinnovacinenseiscompo-nentesprincipales:

Regeneracin: conavancesrelacionadosalaela-boracindesangre(cientficosdelHospitaldeNi-osdeBostonhandiseadounamicropartculaque es capaz de oxigenar la sangre por s sola)8,tejidosregenerativos,msculos,clulas,impresin

8 Vase: .

derganosen3d,laclonacinderganosyfabri-cacinderganosartificialescomolasretinas.

Tratamientos: losavancesseenmarcandesde laimpresin3ddemedicamentos(apartirdecom-ponentesbsicos),tratamientoconclulasmadre,manipulacingenticaprenatal,terapiagentica,hastaeltratamientoconmedicinaapartirdena-nocompuestos.

Biogerontologa o biologa del envejecimiento:los avances e investigaciones estn relacionadosconreducirlavelocidaddelenvejecimientooalar-gar lavida, laanimacinsuspendida, lacriopreser-vacinylaextensindelavida.Existendiversoses-tudiosyesfuerzosorientadosaestetipodeavances,comoelproyectoCaliforniaLifeCompany(CALICo)deGooglequeactualmentevienehaciendoestu-diosdelasecuenciacompletadelgenomahumanodepersonasquevivenmsde100aosyllevanunavida saludable; as, estaes laprimeraetapadeunproyectomuchomsambicioso.otroproyectoesdelCentroMdicouniversitariodePittsburg,dondelosmdicosplaneandrenarsangredeunherido(degravedad)yreemplazarlaconaguasaladacongela-da,conestoesperanlograrquelosheridosentrenaunestadodehipotermiaypuedanganartiempomientrasseanalizanlasopcionesdesutratamiento.

Telemedicina: hace uso de las tecnologas delas comunicaciones. En una primera etapa tie-ne aplicaciones para los diagnsticos, ciruga ytriaje;luegoseirampliandohacialatelemetra,medicinamvil,asistenciarobticaeinteligenciaartificial, la simulacincompletadel cuerpoyelcerebro para el anlisis y diagnstico, como loproponedoCoMo9.

Diagnsticos: losavancesserelacionanenprincipioapoder contar con sistemas computarizadosquepermitan la apertura de historias clnicas desdecualquier ubicacin; tambin se desarrolla unaserie de biosensores que continuamente haganseguimientoa los signos vitales yde saludde laspersonas, de manera que puedan lanzar alertasante cualquier comportamiento inusual delcuerpo.otrodesarrolloqueseesperaalcanzares

9 Es una empresa japonesa dedicada a la investigacin en tecnologas de la comunicacin.


lasecuenciacingenticayquecadavezseamsrpidaconelfindetenermejoresdiagnsticosytratamientosparalospacientes.

Incremento de las capacidades humanas: exis-tetodaunaseriedeinvestigacionesconelfindeincrementar las capacidades humanas, principal-menterelacionadasconlossentidos.deestama-neraseestndesarrollandoprtesisdeextremida-descadavezmssofisticadas,exoesqueletosquepuedenayudarapersonasconproblemasdepa-rlisis.Ciertosavancesestnconcentradosen re-pararalgunasprdidas,comoelproyectoEyeborg,quebuscadotardeunojobinicoaunapersonaquehaperdidolavista.Afuturoseesperaavanzarnosoloenlasreparaciones,sinoenpotenciarlavi-sin,laaudicinyelolfato,ascomolograrmejorasquepermitanelincrementosensorial.

Igualmente,secuentaconunaseriedeavancesendis-tintasreasdeinvestigacinrelacionadosconlasaludoquepodrantenerrepercusionessobreella;porejemplo:

ElequipodedronesIdEo.orgestexplorandolosposiblesusosdelosavionesnotripuladosparalaentregademedicamentosyelapoyoalosservi-ciosdesalud,paralocualreuniraexpertosdelmundode la tecnologayde lasorganizacionesinternacionalesdesaluddispuestosacolaborar.

otro equipo de investigadores est haciendopruebasydesarrollandoaplicativosparaquelosGoogleGlasspuedantenerusosenlasalud.Porejemplo, brindar informacin precisa de los pa-cientes e incluso ayudar enprocesosms com-plejoscomolascirugas.

Lapreparacindealimentostambinestpasan-doporunaseriedeexperimentacioneseinnova-cionescomolaproduccindetejidosmuscularesde animales, quepermitira reemplazar la carneque actualmenteusamos. Estos temas son con-troversialesyhayposicionesafavoryencontra,pero estn sucediendo y tendrn repercusionesenlasalud.

ungrupodeinvestigadoresdeAoBiome(empre-sabiotecnolgicadeCambridge), hadesarrolla-dounjabnbacterialque,mediantelaaplicacindebacteriascultivadas,permitemantenerlimpioelcuerpohumanosinnecesidaddeotroscuida-dosdelimpieza.

Eldr.WatsondeIBM,esunadelascomputadorasmsavanzadasen laactualidad,ypuedeacom-paaralosmdicoseneldiagnstico.realizauncrucedetoda la informacinmdicadisponibleen su base de datos -cada 5 aos se duplica lainformacinmdicaenelmundo-,lainformacindecadapaciente(historiaclnica)ylainformacinque el mdico disponga; con esa informacinWatsonproporcionarunalistadeposiblesdiag-nsticosjuntoconunapuntuacinqueindicaelniveldeconfianzaparacadahiptesis.


Telemedicina

BOx 3

Laterminologaaludeaunaampliavariedaddeservi-ciossituadosentrelamedicinayloscuidadossanita-riostecnolgicamenteasistidos,apoyadosentecnolo-gasdelainformacinylascomunicaciones(TIC).

Elmodelobsicodetelemedicinaessimple,yconstadeunhospitalbaseyunhospitaldereferencia.En el primero est presente elmdico especialistay un servidor central de telemedicina, con audio y

video. En el segundo se encuentra el paciente, unmdicogeneralyunaconsoladetelemedicina,tam-binconaudioyvideo.Estainteraccinposibilitaco-nectarhospitalesdealtaespecialidadconhospitalesmenores(comolosrurales),permitiendoacientosdepacientesdelugaresmuyremotosrealizarconsultasa distancia, prescripciones electrnicas y ademsverificardeinmediatosiesnecesarioonoderivaralpacienteaotrocentrodesalud.

Hospital de referencia Paciente en tratamiento Mdico Consola (remota) de telemedicina con

capacidades audio visuales y de dilogo

Un experto/Mdico especialista Un servidor central de telemedicina con

capacidades audio visuales y de dilogo

Hospital base

Post/IS DN/Leased line/VSAT

Fuente: K. K. Ghosh, Telemedicine, DIT Iniciative.

Telemedicina: modeloFigura 2


El uso de la telemedicina ha llevado a pases comoCanadacontarconunsistemade Informacinra-diolgica Interactivo (IrIs-Interactive radiological In-formationsystem).Esteseaplicaparaensayosclnicosenradiologa,urgencias,cirugatorcicaydelcorazn,haciendoposiblelatelemedicinainteractivaylatele-consultadeimgenesradiolgicasyecocardiogramasconanotacionesdevoz,atravsdeunareddecomu-nicacionesderealocalhospitalaria.

La India: una evolucin obligada y exitosa

TraselterremotodeGujarat,de7,9gradosyquematamsde20.000personasenelao2001,Indiasevioenlaobligacindeestablecerunsistemadeteleco-municacinconloslugaresmsafectadosporelsis-mo.Paraello,seideunplandegestindedesastresquetransferaelectrnicamentediversosdatos,entreelloslosmdicos,loquepermitiquelosdoctoresdelasgrandesurbesrespondieranconsultasdesaluddeloslugaresmsremotos.Lapositivaexperiencialuegoseampliaunaredqueconectunaveintenadehos-pitalesaltamenteespecializadosconmsde80pos-tas rurales,de zonasaisladas,pormediode satlitesgeoestacionarios.FueascomomillonesdepacientesdelasreastribalesdelaregincentralydelnorestedeIndiatuvieronacceso, lamayoradeellosporpri-meravez,alaatencindemdicosespecialistas.

Hoy losdoctores indiosutilizan la telemedicinaparadetectar y diagnosticar enfermedades, aprovechan-dolasbondadesdelatecnologaparadeterminar laexistenciadediversaspatologas.As,estaramadelallamadae-saludsehatransformadoenunrealaporte

medianteelcualsellegaareasruralesenlasquevivemsdel70%de lapoblacindelpas,unas600mi-llonesdepersonas.Adems,elusodelatelemedicinahacontribuidoasubsanarvariosproblemasajenosala lejanadelospueblosdela Indiaurbana,comoelescasonmerodecamashospitalarias(0,19porcada1000pacientesen la Indiarural),elbajsimoporcen-tajededoctoresquevivenenreasrurales(75%estradicadoenreasurbanas)yelcostorestrictivoparamuchasfamiliasdelpasajequedebencostearenal-gnmediodetransporteparaviajaraunhospitalconespecialidadenlaciudad,aloquesedebesumarloscostosdealojamientoycomidarespectivos.

Lae-salud,msespecficamentelatelemedicina,pro-meterevolucionarmuyprontolaatencindesaludenlasreasruralesdemuchospasesqueapuestenporella.Estatendenciapositiva,dadas lasdesigualdadesdelaatencinsanitariaenlasreasrurales,puedelle-varasuperarlaasimetraenespecialistas,maximizarelusodeloshospitalessuburbanosyinteraccinen-treelmdicocomunitarioyelespecialista,medianteequiposyprogramasinformticosmodernos.

LaapuestadeatenderlasaluddemillonesdepersonasdelasreasruralesvaTICpuedellegaratransformarlarealidaddemuchospases.Adems,latelemedicinaseguirevolucionandoy traercadavezmsaplica-cionesybeneficioscomolosqueprevnlasgrandesfirmas tecnolgicasdepoder transferir imgenesen3ddelcuerpo,paradiagnsticosmsprecisos.

Basado en K. K. Ghosh (s. f.) y Rubilar (2011)


Impresin en 3D

BOx 4

Es frecuente escuchar sobre innovaciones y nuevasaplicacionesde la impresinen3d.Losavancescu-brenunaampliagamadereasdeinvestigacinqueestn generando un gran entusiasmo debido a losconstantesprogresos.Estohallevadoaquealgunosentendidos, como la revistaThe Economist, afirmenqueestaramosfrentea latercerarevolucin indus-trial,quetendrgrandesconsecuenciasenlosproce-sosdeproduccinyadquisicin.

Lasaludyespecficamentelamedicinasonpartedeestaoladeinnovacionesenimpresiones3d.Pode-mosmencionaralgunosdelosprincipalesavancesquehanacaparadoportadasderevistasymediosdedifusinmasiva:

Impresinen3ddeprtesis. Existeuna seriedeavancesconimpresindediversostiposdepr-tesis para reemplazar partes del cuerpo ya seapor dao en accidentes, por malformaciones uotroscasos.Porejemplo,unequipodecirujanosdel Hospital universitario de utrecht (Holanda)logr reemplazar por primera vez el crneo deunamujerconunaprtesisdeplsticoespecial.Laoperacinfuerealizadaaunajovende22aos,quesufradeunaenfermedadquehacaquesucrneoaumentaraprogresivamentesugrosor.de

igualmanera,hayunseriedecasosenlosquesehapodidoreconstruirpartesdelcuerpohuma-no,principalmenteoseas, y seha reemplazadooinsertadoenpersonas,conxitoybeneficiosparalasalud.

Impresinen3dderganos.Hayunaseriedeiniciativas que buscan lograr este objetivo pormedio de bioimpresoras. sin embargo, exis-tenvariosnivelesdecomplejidad; losprimerosagrupanalosrganosplanoscomolapielquecomprendenpocotiposdeclulas (sehanhe-choclonacionesdeorejas),perolosotrosnivelessonmscomplicadosporqueseconformandevasossanguneos,rganoscontenedorescomoelestmagoylosmscomplejosseranrganoscomolosriones,elcoraznylospulmones.Ac-tualmenteseestprobandolaimpresinconelusodeclulasmadre,peroanhayretoscomoeldecontrolaralasclulasyqueestastrabajenenequipocomoenlosrganosyeldemante-nerlosrganosvivosluegodeserimpresos.LauniversidaddeLouisville(Kentucky,Estadosuni-dos)tieneunproyectoparaimprimiruncoraznhumano,hastaahoraafirmanquehan logradoimprimirvlvulascardiacasyvasossanguneos.


Impresinen3ddealimentos.Enestecasohayavancesquevandesde laproduccindediver-sos alimentos procesados sobre la base de ha-rinas hasta la impresin carne, que podra sercomestible. Algunos entusiastas han llegado aafirmarqueestaramosanteelcomienzodeunanuevaformadeproduciralimentosqueayudara cubrir lasnecesidadeshumanasyquepodraresolver los problemasdel hambre.Tambin seestdiscutiendolosimpactosqueestatecnolo-gatendrenlaagriculturaylaganadera.

Comovemos,laimpresinen3dtienediversascon-notaciones,entrelasquepodramosidentificaralgu-nasquetendrnrepercusionesenlasalud.Porellosehacenecesarioprestar atencinaestoselementos,puesnospodrnbrindara futuroalgunasalternati-vaspararesolverproblemasdesalud,perotambinporqueabrenunaoportunidaddedesarrollar inno-vacioneseinvolucrarnosenestanuevaoladecam-biostecnolgicos.

Basado en The Economist (2014) y Mediatelecom (2014).


Fuente: Research & design: Envisioning TechnologyFind out more: envisioningtech.com/health/

Enlafigura2podemosobservarunaaproximacingrficadelosdiversosavanceseinnovacionesqueseesperanalcanzarparalosaos2020,2030y2040.FueelaboradaporEnvisioningTechnologyresearchFoundation(fundacindeinvestiga-cintecnolgica)consedeenBrasil.

Imaginando el futuro de la tecnologa de la salud

Figura3


2. Los sistemas de salud del mundo Enelao2000,laorganizacinMundialdelasalud(oMs)propusomedireldesempeodelossistemasdesaludydio a conocer una serie de nuevos conceptos e indica-doresconbaseemprica:esperanzadevidaajustadapordiscapacidad, ndicededistribucindesaludenfuncindelasupervivenciainfantil,capacidadderespuestaydis-tribucindelsistemadesalud,equidadenladistribucinfinanciera,gastoen saludpercpita, logroglobalde lasmetas,desempeoenrelacinconelniveldesaludydes-empeoglobaldelsistema.Cadaunodeestosindicado-restenaunpesoasignadoporexpertos,loquediocomoresultadoun rankingdeldesempeode lossistemasdesaluddelmundo. Franciaocupelprimer lugar y sierraLeonael 191; Per, el 129;Canad, el 30;Corea, el 58; yCostarica,el39.

sinembargo,pocodespusdesupublicacin,Brasil(queocupelpuesto125), liderandoaungrupodeespecia-listas, cuestion la metodologa utilizada, por lo que elranking no volvi a realizarse. si bien pareca razonablelaposicinqueocupaban lospasesubicadosen losex-tremos, la existencia de tantos indicadores nuevos y los

pesosatribuidosacadaunodeellossonporlomenosdis-cutiblesysedecidiqueporelmomentonohaymaneradeestablecerunacomparacinglobaldeldesempeodelossistemasdesalud.

Porotrolado,tenemoselrankingdesistemasdesaludela-boradoporBloomberg.Elms recientese realizelao2013yanalizalaeficienciadelossistemasdesaludde48pasesdesarrollados.Ellosanalizanlaeficienciaapartirdelaobtencinderesultadosy lacantidadderecursosuti-lizadosparadichofin.deestamaneraclasificancomoelmseficienteal sistemaqueproporcioneunserviciodesaludconelmenorcosteposibleyqueseafinancieramen-tesostenible.Bloombergtomaencuentatrescriterios:

laesperanzadevida; elcostedesaludcomoporcentajedelPBIpercpita(eltantoporcientodelPBIpercpitaquesedestinaacubrirlosgastosdelsistemasanitario);

elcosteabsolutopercpitadelsistemadesalud.Elgastototalensaludvadestinadoacubrirtantoservi-ciospreventivoscomocurativos,planificacin fami-liar,nutricinyasistenciadeemergencia.

Apartirdeestasreferencias,revisaremostressistemasdesaludquecuentanconelconsensodeestarentrelosme-joresdelmundoyalquemuchospasesaspiran.TalessonlosdeCanad,singapuryAustralia.

serevisanestossistemasconelfindetenerencuentabajoquprincipiosyexperienciashanalcanzadoserlosmejoresdelmundoysatisfacerlasnecesidadesdesupoblacin.deestasexperienciastendramosquetomarlasmejoresideas,para nuestros propios procesos de reforma, demejora oreplanteamientodenuestrosistemaacordeanuestrareali-dad(distintaalosdelospasesenmencin).Yaquelosmo-delosnosepuedenreplicarycadaunodeestossistemastieneparticularidadesqueveremosacontinuacin.


a. Canad

Esunpasdealtosingresos(usd51.958anualespercpitaen2013), conunapoblacinde33millonesdehabitantes. Laesperanzadevidaesde81aos,2,5aosmsqueenEE.uu.yunade lasmsaltasdelmundo.sutasademortalidad infantilesde4,9porcadamilnacidosvivos.sumodeloeseldeunsis-temadesaludcompuestoporplanesdeseguridadsocialconfinanciamientopblicoqueprovienedelpagodeimpuestos(70%)yquedacoberturaatodoslosciudadanoscanadienses.

La planificacin y provisin de servicios est alta-mentedescentralizadayesadministradaporlasau-toridadesprovincialesquecomponenesepas.Tressonlasprincipalesrazonesparaladescentralizacin:laresponsabilidadquetienenlosgobiernosprovin-ciales territoriales tantoenel financiamiento comoenlaprovisindeservicios,elestatusdecontratistasindependientesquetienenlosmdicosylaexisten-ciademltiplesorganizacionespblicasyprivadasparaatencindesalud,locualobligaaunaadminis-tracinmscercana.

La conduccinglobal del sistema la realiza el go-bierno federal, quien se encargade establecer lasnormas y regular las intervenciones. durante losltimos aos se han producido algunas reformasdentrodevariasprovinciasparamejorarlacalidadyoportunidaddelosserviciosdesalud.Losserviciosuniversales comprenden la atencin gratuita detodotipodeatencinmdicayhospitalarianece-saria,elsubsidiodeltratamientofarmacolgicoylaatencindepacientescrnicos.

un reto para los servicios de salud lo constituyenaspectos como el envejecimiento poblacional, laexistenciadelocalidadesremotasydispersas,lagrandiversidadculturalqueresultade lasmigracionesylos derechos especiales de la poblacin aborigen.unapreocupacinactual esqueelgastoen salud,

principalmentedebidoaque loscostosde losme-dicamentosyloshonorariosmdicos,estnaumen-tandoaunavelocidadmayorqueelcrecimientodelaeconoma.

> Principios de Medicare

Elsistemadesaludcanadiense,conocidocomoMe-dicare,esfinanciadoporelgobiernoysebasaencin-coprincipios.Ellosdebenserseguidosporlosplanesde salud provinciales y territoriales para que estosrecibantransferenciasdefondosfederales.Estosson:

Administracin pblica: el plan de seguro desaluddeunaprovinciadebeseradministradoyoperadosinfinesdelucroporunaautoridadp-blicaresponsableanteelgobiernoprovincial.

Integralidad: todos los servicios mdicamentenecesariosqueproporcionanhospitalesymdi-cosestncubiertos.

universalidad: elplandebecubrir a todos losciudadanos y residentes permanentes, a losservicios asegurados en trminos y condicio-nesuniformes.

Accesibilidad: el plan debe dar, en condiciones ytrminos uniformes, acceso razonable a serviciosmdicosyhospitalariosaseguradossinbarreras.Nosepermitencobrosadicionalesporserviciosasegu-rados.Nosepuedeserobjetodediscriminacinpormotivosdeingresos,edad,condicindesalud,etc.

Transferibilidad:loscanadiensesconservansuse-gurocuandosemudandeunaprovinciaaotradentrodeCanad,ocuandoviajandentrodeCa-nadoalextranjero.

Lasnormasdelsistemadesaludsonestablecidasporelgobiernofederalysonadministradas localmenteporcadaprovinciayterritorio,quetienensuspropiosplanesdesaludquecubrelasnecesidadesdelosser-


viciosmdicos.Engeneral,loscostosdelosserviciosmdicossonpagadosporprimasmensualesy/oatra-vsdelosimpuestossobrelarenta.Losgobiernospro-vincialesyterritorialessonresponsablesdefinanciarelsistemapblicodesaludydeatencinmdica.Porlotanto,cadajurisdiccinofrecedistintosserviciosypla-nesde seguromdicogratuito y losmedicamentoscon receta,porejemplo,difierendeunaprovinciaaotra.segnlaprovincia,serviciosdentalesydevisinpuedennoestarcubiertosperoenmuchoscasoslosempleadores asegurana susempleados a travsdecompaasprivadasdeseguros.

unodelosprincipiosbsicosdelsistemacanadien-sedesaludesqueseaplicaentodaspartes,esoes

ciertoal100%soloentre lasprovincias.Cuandouncanadienseviajaalextranjero, losserviciosdesaludcubiertossonlimitados,osoloparcialmentecubier-tos,porloquelamayoradeloscanadiensesprefiereadquirirunseguroprivadoparaelviaje.

Canadofreceunsegurodesaludgratuitoparato-dos sus ciudadanos y residentes permanentes. Lasprovincias de Qubec, Columbia Britnica, ontarioyNuevoBrunswick(querecibenmayorcantidaddeinmigrantes) tienenunaesperade tresmesesparalos nuevos residentes permanentes antes de tenerderechoalsistemadesaludpblica.

Basado en De Bold (2001) y Gozzer (2013).

b. Singapur

ElsistemadesaluddesingapurhasidocalificadoporlaorganizacinMundialdelasalud(oMs)comoelmejordeAsia,pordelantedeldeHongKongyJa-pn.Elao2012 laConsultoraderiesgoPolticoyEconmico (PErC) clasific al sistema de salud desingapurcomoeltercerodemejorcalidaddelmun-do,podioquerefuerzalaJointCommissionInterna-tional(JCI)quehaacreditadoa12hospitalesycen-trosmdicosdelpas,loquerepresentaunatercerapartedetodaslasinstitucionesmdicasacreditadasporJCIenAsia.Porquestesistemaseencuentratanbien calificado? Principalmenteporque apesarde estar compuestopor institucionesde saludp-blicasyprivadas,ofreceenambosunaaltacalidaddeatencinmdica,apreciosbajosyvariandoenlneasgeneralessolamenteenelniveldecomodi-dadesprestadas.

respectoalosplanesdesalud,segurosybeneficios,estossvaranampliamenteydependenporlogene-raldelestadomigratorioydelempleadordelpa-

ciente.As,losciudadanosyresidentespermanentestienenderechoaserviciosdesaludsubsidiadosporelgobiernoatravsdeunplandeahorroobligatorionacional,mientrasquelosextranjerospasanaobte-ner lacoberturadesaludatravsdesuempleadorobiendebenpagardeformaprivadaporsucuenta.Comoreglageneral,cuantomsgrandesea laem-presa,mayoreslaprobabilidaddequeestaofrezcaalgntipodesegurodesaludparasusempleados.Elsistemasebasaenaportesprivadosdelosciudada-nos,sumadosaplanesestatalesdegestinysupervi-sinenposdemayoreficienciayeficacia.dehecho,elporcentajedegastopblicoenelsectorsaludensingapuresde33%aproximadamente,mientrasenlospasesoccidentales europeospromedia el 75%.Lostresplanesdeaportacinprivadason:

Medifund: Esunfondopblicoqueutiliza losrecursosrecaudadosmedianteimpuestosyestdedicado a servir como red de seguridad paraquienesseencuentrenenunasituacinfinancie-


radelicadaquelesimpidapagarporlosserviciosmdicos.Garantizalauniversalidadyrequiereunestudiodelasituacinfinancieradelpaciente.

Medisave:Esteplanesobligatorio,ysirveparaque cada individuo o familia tenga un fondoprivadoquecubralasposiblesnecesidadesquepuedantenercomoconsecuenciadeunahospi-talizacin,unacirugaodiferentespruebas conespecialistas. se componede aportes obligato-riosquerealizanlostrabajadoresylasempresasenlasquetrabajan(amododeretencinocom-plementosalarial).Portanto,cadatrabajadorysufamiliavaaportandodineroasufondo,ycuandonecesita atencin mdica, el servicio se realizaconcargoalfondodelpaciente.

Medishield: Esteplanesunfondonacionalre-servadoparacubrirsituacionescatastrficas,ex-

cepcionalesoenfermedadescrnicasodelarga

duracinnocubiertasporelMedisave.

> Centros de salud del gobierno

Loscentrosde saluddelgobiernoestndiseadosprincipalmenteparaproporcionarasusciudadanosservicios de forma subsidiada. Las instalaciones lasconforman una serie de hospitales pblicos paralosserviciosdehospitalizacinynumerosospolicl-nicos que ofrecen servicios ambulatorios. Aunquetotalmente controlados por el gobierno, los hospi-talesdelsectorpblicofuncionancomosociedadesde responsabilidad limitada con el finde competirconel sectorprivadoen servicio y calidad. Enpar-te,graciasaesto,estnmuylejosdeloquegeneral-menteenotrospasesseconocecomounhospitalpblico.LoscentrosdesaludpblicossedividieronendosgruposquesonelGrupoNacionaldesalud(NHG)ylosserviciosdesaluddesingapur(singHeal-th).Atravsdeellossefomentalaintegracinverti-caldelosserviciosysemejoralasinergiaenlneaconelobjetivodelgobiernodeestimularlainnovacin,

mejorarlacalidaddelaatencinmdicaymantenerloscostosmdicosasequibles.

Las directrices del gobierno tambin establecen unpuntodereferenciaparaelsectorprivadoentornoalosestndaresmdicosprofesionalesyasushonora-rios.Loscentrosdesaluddelgobiernonosoloofrecenbuenosserviciosdesaludgeneral,sinoquetambinse ocupan de los casosms complicados remitidosdesdeotroshospitalesydelospasesvecinos.

> Sobre el Seguro de Salud del gobierno

Tantolossingapurensescomolosresidentesperma-nentes tienenderechoaserviciosdesaludsubsidia-dosyprovistosatravsdecentrosdesaluddelgobier-no.dependiendodevariosfactores,elporcentajedelasubvencinpuedevariaraproximadamentedesde50%a80%.Ademsdeayudarenelcopagodelsaldodelacuentamdica,hayotrosfactoresquereducenloscostoscomoelplandeahorroobligatoriollama-doCentralProvidenceFund(CPF).dependiendodefactorescomolaedadylosingresos,unporcentajedelsalariomensualdecadatrabajadorvaalCPF.

> Seguro de salud privado

Enel casode los extranjerosque trabajanen sin-gapur,alestarexentosdecontribucionesalCPFnotienen acceso al sistemade seguro de salud sub-sidiado por el gobierno, aunque s pueden optarporserviciosdesaludprivadosbastanteasequibles,inclusopara quienes no tienenningn segurodesalud.sinembargo,serecomiendatomaralgnse-guroprivadoparamanejarcostosencasodeenfer-medadesgraves.Hay una variedaddeopciones ylacompetenciaentrelascompaasdesegurosdesalud reconocidas internacionalmentees conside-radapor los expertos como sana.dependiendode la edad, hbitos de vida y el tipo de pliza, elcostomensualdeunseguroprivadodesaludqueproteja contra enfermedades graves puede variardesdeus$75hastaus$400porasegurado.


> La frmula de Singapur

segnMiguelVicenteLpez,licenciadoenderechoyCienciasEconmicasporlauniversidaddeValladolidyquehaestudiadoafondocmosingapurfinanciasu sistemade salud, la frmuladel xitoesbastan-tesimple.setratadeunsistemaquesebasaenlaresponsabilidad individual de lospacientes, quenotienenincentivosparaabusardelmismoporquelosgastos corren a cargo de su fondo privado. Nadiequedasinatencin,yaseaporunplanoporotro,susituacinquedacubierta.Adems,elpacientecuen-taconlaproteccindelasautoridadesestatalesantecualquier posible negligenciamdica y, loms im-portante,esquelasempresasquegestionanloshos-pitalesno tienen inters endarunamala atencin,porque el paciente puede decidir no volver a esehospitalyacudiraunodondelaatencinseamejor.

Laexperienciadesingapurha llevadoaquevariospases,entreellosEstadosunidos,ponganatencinen el sistema singapurense. sin embargo, se debesealarqueapesardesuxitoesmuydifcildere-plicar,puessehaforjadodeformasimultneaconeldesarrollodelpasdurantevariosaos,enelcontextodeunaestabilidadpolticayuna lneadegobiernoquehaimplementadomedidasrelativasalarespon-sabilidadindividual,elahorroobligatorioyelcontrolreglamentariodelosserviciosdesaludysuscostos.siaellolesumamosquesingapurtieneunapoblacinpequea,desolocuatromillonesdepersonasycon-centrada en 660 kilmetros cuadrados, bienpuedesuponerseque laplanificacinde la infraestructuradesaludhasidounpocomssimpledeloqueseraenelcasodelospasesmsgrandes.

Basado en Biblioteca del Congreso Nacional de Chile (2013) y Singapore Ministry of Health (2014).


c. Australia

ElsistemanacionaldeasistenciamdicadeAustra-lia, denominado tambin Medicare, es uno de losmejoresdelmundo.PartedesuxitosedebeasufinanciamientoporpartedelEstado,quedestinael1,5%delosimpuestosalprograma.Losciudadanosyresidentesobtienenaccesoinmediatoaserviciosyprogramasdeatencinmdicagratuitaenhospita-lespblicos,ascomoayudaengastosdeatencinmdica privada, con medicamentos subsidiados einclusinde los inmigrantes.ElprogramaMedicarebrindaaccesouniversalalaatencinhospitalariap-blicaygratuitaalavezqueayudaacubrirpartedeloshonorariosmdicos;asimismo,aportaalcostodelamayoradelosmedicamentosqueprescribenlosmdicosatravsdelProgramadeBeneficiosFarma-cuticos.Adems,garantizaatodoslosinscritosac-cesoaatencinmdica,oftalmolgicayhospitalariagratuitaodebajocostoalmismotiempoquedalaposibilidaddeoptarporserviciosprivadosdesalud.

A travs deMedicare, el beneficiario accede atratamientos gratuitos como paciente pblico(deMedicare)enunhospitalestataloensude-fectoatratamientolibredecostoosubsidiadoa cargo de profesionales tales comomdicos,inclusiveespecialistas,optometristasydentistasqueparticipandel sistema (nicamenteen losserviciosespecificados).

ElsistemahospitalariopblicodeAustraliaessub-vencionado conjuntamente por el gobierno aus-tralianoylosgobiernosdelosestadosyterritorios,mientras su administracin est a cargo de losdepartamentosde saludestatales. Por suparte, laComisindesegurosdesalud(HIC,porsusiglaeningls)esquienadministralasinscripcionesenMe-dicare, as como tambin los pagos de beneficiosmdicospormediodesureddeoficinasydemsservicios de informacin y reclamos. El aporte alsistema de atencinmdica se basa en elmonto

de ingresos del beneficiarioes necesario inscri-birseysecanalizaatravsde impuestosyde lallamadaimposicinMedicare.

> Las condiciones de inscripcin de Medicare

Los residentesde todaAustraliaincluyendoa in-migranteseinclusoalosturistasenelcasodeciertospases pueden inscribirse siempre que cumplanconalgunodelossiguientesrequisitos:

Ciudadanaaustraliana. Visaderesidenciapermanente. Ciudadananeozelandesa. Habersolicitadodeterminadostiposdevisasderesidencia permanente y ser portador de unavisa vlida con autorizacin para trabajar enAustraliaodeunavisavlidaytenerunpadre,cnyugeohijoqueseaciudadanoaustralianooresidentepermanente.

Adems, gracias a los Convenios recprocos deAtencinMdica,quienesvisitenAustraliaprove-nientesdeNuevaZelanda,elreinounido,Irlan-da,suecia,losPasesBajos,Finlandia,Italia,MaltayNoruega tienen cubierta su salud en caso deenfermedaddurantesuestada.

segn EnriqueAccorsi (mdico y diputado chileno),el sistema de salud australiano es conocido mun-dialmente por ser muy organizado y por brindarlecobertura a los inmigrantes, as como tambin porserbastantetransparentealahoradeinformardelosporcentajesdereembolsoydelosmontosengeneral,teniendotambinnormativasclarasparaquienesde-seenreclamarporcobrosqueconsiderenindebidos.

Sobre la cobertura de Medicare

LasprestacionesdeMedicaretienencomobaseuncuadroarancelariomuyampliodeterminadoporel


gobiernodeAustralia.Losmdicostienenlaposibi-lidaddecobrarunasumaadicionalsobreelarancelbsico, laqueesreembolsadageneralmenteenun80%porelprograma.

Medicarenocubregastoshospitalariosdepacientesprivados, exmenes ni tratamientos dentales (estsiendoevaluadoporserunadelasmayorescrticasalsistema),serviciodeenfermeraadomicilio,entreotros,exceptocuandoformenpartedelPlanAmplia-dodeAtencinPrimaria.respectoalosmedicamen-tos,estncubiertostodoslosqueseencuentranenel Programa de Prestaciones Farmacuticas, no secubrenlosanteojosylentesdecontacto,audfonos,niprtesis.sinembargo,algunosdeestosserviciosseprestansincargo,cuandolapersonaesohasidopacientedeunhospitalpblicoyalgunosserviciospuedenbrindarsesincargooporuncostoreducidoendependenciasdelgobiernoestatal,especialmen-tecuandosetratedepersonasdeescasosrecursos.

Elpacienteprivadotambinpuedetomarlosrecaudosparaqueelseguromdicoprivadopuedacubrirmu-chosdeestosservicios.Enestesentido,Australiacuentaconunaseriedeaseguradoresdesalud(ydiversostiposdecoberturamdica) respectoa losqueelgobiernoaustralianoofreceundescuentohastadel30%delcos-toenlamayoradelosseguroshospitalarios.

> Cobertura de servicios hospitalarios

Australiacuentaconhospitalessubvencionadosporelgobierno(pblicos)yhospitalesprivados,algunoscon yotros sin finesde lucro. si la personadecideingresaraunhospitalpblicocomopacientepbli-co(deMedicare),losmdicosyespecialistasqueloatiendanserndesignadosporelhospitalyelmdi-coasignadono lecobrarningnarancelpor tera-pia,tratamientoniposterapia.

Ahora,sielpacienteesprivadosepuedeatenderenunhospitalpblicooprivado,tendrderecho

aelegirelmdico.Medicarecubrirel75%delaran-celbsicoenserviciosyprocedimientosacargodelosmdicosque lohantrataron.Adems,sicuentatambinconseguromdicoprivado,esposiblequeel saldo pendiente est cubierto. Eso s, el pacien-teprivadodebercubrir loscostosdealojamiento,atencinhospitalariae tems tales comogastosdequirfanoymedicamentos.

> Servicios extrahospitalarios

respectoalosserviciosextrahospitalarios,laspresta-cionesdeMedicareincluyenhonorariosdeconsultasamdicosyespecialistas,anlisisyexmenesmdi-cos necesarios para tratamiento de enfermedades,incluidosrayosXyanlisisdepatologas,anlisisocu-lares realizadosporoftalmlogos, lamayorade lasoperacionesquirrgicasyteraputicosrealizadaspormdicos,algunasoperacionesquirrgicasrealizadaspordentistasaprobados,entreotras.

Enelcasodeestosserviciosextrahospitalarios,elins-critodebeobtenerunaderivacin(nonecesitaderi-vacinparaconsultarunoftalmlogo)deunmdicoclnicogeneral,yaquesinocuentaconunaderiva-cinvlidaesposiblequeMedicarenoreconozcalaprestacinobienlereconozcasolopartedelmontototal.Medicarecubregeneralmenteel85%delaran-celbsicoenlosserviciosextrahospitalarios.

> La red de seguridad de Medicare

Para los beneficiarios quedebanhacerse anlisis ovisitaralmdicoconfrecuencia(lomismocorreparasufamilia),AustraliacrelareddeseguridadMedi-care.sibienhayun lmitemonetariodecobertura,elbeneficiarioescontactadoporMedicarecuandose est acercando a este tope.Tambin, el inscritopuede revisar su saldo de la red de seguridad deMedicare(MedicaresafetyNetBalance)entodomo-mentoporInternet.

Basado en Australian Government (2014) y Biblioteca del Congreso Nacional de Chile (2012).


BOx 5

Desarrollo de la industria de la salud en Corea

(Korea Health Industry Development Institute)

EldesarrollotecnolgicoenCoreadelsuresquizunodelosmsavanzadosdelmundo.Estavanguardia

tecnolgicahapermitidoausuariossurcoreanosytambinextranjerosaccederalasmsavanzadasaplicacionesensalud,yalosmejoresprecios.Eneste

contexto,hasidocruciallalabordelKoreaHealthIndustrydevelopmentInstitute(KHIdI),unaagencia

gubernamentalquepromuevelaindustriadelasaludmsalldelosmedicamentos.

Creadoen1999,enelKHIdItrabajaungrupodeexper-tosqueatravsdediversosprogramaspromueveydesarrollalaindustriasanitariacomoelmejoramientodelaatencinapacientes,la industriadelasaludesmsquemerostratamientosmdicos;ahorasehacon-vertidoenunnegociopivoteparadesarrollarnuestraeconoma,aseguranenlapginaoficialdelKHIdI.

Elinstitutotienevariosgruposdetrabajoparaabordardiversasreasdeinvestigacincomopolticasmdicas,anlisisdetendenciasdelaindustriadelasalud,aseso-rasahospitales,estudiossobrelaindustriafarmacuti-cayalimenticia,apoyoparalicenciasypatentes,soporteparamarketingenelexterior,ayudaparapolticasnutri-cionales,asesoraparalamodernizacindeserviciosyequiposdehospitalespblicos,ascomocapacitacinparaprofesionalesdelreadelasalud.Adems,cuentaconuncomitparaeldesarrollodenuevastecnologas(nuevasdrogas,dispositivosmdicos,cosmticos,me-dicinaoriental,entreotras.).

Esclaroquelosesfuerzoscoreanosestnapuntandoaconvertirsuindustriadelasaludenunadelasmsde-sarrolladasdelmundo.Apoyadosenlaexperticiaquetienenendesarrollotecnolgico,estnabriendoopor-tunidadesdedesarrollo.Noshemosestadoesforzan-docontinuamenteparahacerquelasindustriaslocalesdelasaludhaganincursionesenunmercadoglobal,ytodoindicaqueyaloestnlogrando.

Del turismo mdico a las aplicaciones mviles

desdenacionesvecinasviajanaselparaaccederalasmsavanzadasaplicacionesyamejoresprecios,sobretodoencirugasestticas.dehecho,seesperaqueenlosprximoscuatroaossean100.000losex-tranjerosquepasenporlosquirfanossurcoreanos,paralocualsecuentaconeltrabajodelConsejodePromocindeMedicinaCoreanaenelExtranjero.

Yaenotroplano,lafirmacoreanaLGElectronics,entra-bajoconjuntoconHealthpia, fabricelprimercelularquemideelniveldeazcarenlasangre:elmodeloLGKP4800. Mediante un mtodo sencillopinchar undedocontraeldispositivoelusuario,ademsdecon-trolarelniveldeglucosa,tambinpuedealmacenarlosdiversosdiagnsticosenunabasededatosdelmismodispositivotelefnico.Enlamismalnea,samsunglanzunreproductormp3queincluyelamedicindelagra-sacorporal,elconsumoygastodecaloras.

Basado en Biblioteca del Congreso Nacional de Chile (2011).


Tenemosquepensarqueelfuturoeshoy.sinosotrosnotrabajamosconnuestrobonodemogrfico

ynonosproyectamoshaciaelfuturo,nohayfuturo.Gabriela Crdenas 10

Tambin nos encontramos en pleno proceso decambio del perfil epidemiolgico, con una menorproporcindelacargadeenfermedadgeneradaporenfermedades contagiosas en comparacin con en-fermedades crnico-degenerativas, esto tambin sepuedeapreciarenlascausasdemuerte.

Entre loselementosqueconjugan la realidadnacionalytienenrepercusionesenlasaluddestacanlosdeterminan-tessocioeconmicoscomosonlapobreza,laeducacin,el acceso a servicios bsicos, entre otros. La promocindelasaludconsideraqueestoscomponentesyotrossonmuyimportantescomodeterminantesdelasalud.

II.LAsALudENELPEr

LasaludenelPeradquierecaractersticasnacionaleses-pecficasyotras relacionadascon losefectosde las ten-denciasglobalesquetienenuntinteespecialennuestropas.Porejemplo:

Hemosavanzadoenmejorar la saludmaternae in-fantil, reduciendolastasasdemortalidadenamboscasos,locualrepercutedemanerapositivaenlaes-peranzadevida.

Nosencontramosenunprocesodetransicindemo-grfica conurbanizacin y envejecimientode la po-blacin,peroaunritmodistintodelpromedioglobal.Estonospermitirgozardeunbonodemogrficohas-taladcadadelao2030.

Enlosltimosaossehaincrementadoelingresodelasfamiliasyreducidolosnivelesdepobreza,locualhage-neradouncrecimientodelaclasedeingresosmedios.

somosunpasquepresentaunodelosmayoresries-gosfuturos,frentealcambioclimtico.

10 Participacin en el Foro de la Salud de la mdica cirujana residente del programa de entrenamiento en epidemiologa de campo del Ministerio de Salud.


La promocin de la salud

BOx 6

En1974,unainvestigacindelMinisteriodesanidadyBienestarsocialdeCanad reconocique lame-dicinayelsistemadeatencinsanitariarepresentanunpapellimitadoenladeterminacindelestadodesaludenlapoblacin.Ellosentlosprimerospasosparaavanzarenlostemasdelapromocindelasa-lud,bajodeterminantescomo:lainteraccinentrelabiologahumana,laorganizacindelaatencinsa-nitaria,elentornoyelestilodevida.En1986seesta-bleciladeclaracindeottawasobrelaPromocindelasalud,definiendoaestacomounprocesoquepermitealaspersonasincrementarelcontrolsobresusaludparamejorarlayllevarunavidasaludable.

Lapromocindelasaludnosenseaadejardecon-siderar a la atencin sanitaria comoeldeterminan-teprincipalde lasalud,parareconocerqueexistenotros como los abordados que incluyen ademsaspectosculturalesypolticosquesonmsamplios.

Factores determinantes de la salud

A. Determinantes socioeconmicos

En el Per semantieneunapersistente concentra-cindelingresoenalgunossectoresdelapoblacin,pesealareduccindelapobrezatotal.Estoacentalasdiferenciasentrelasreasurbanasyrurales,queafectanprincipalmentealapoblacindispersacomolaindgenauotrasconlenguasmaternasdiferentes

alcastellanoyaotrasminoras.Porejemplo, latasadeanalfabetismoesmsaltaenlasreasruralesqueenlasurbanasymayorenlasmujeres;elpromediodeaosdeestudioesmenorenlasreasruralesqueenlasurbanasyelmayorporcentajedemujeresma-yoresde15aosconeducacinsuperioruniversita-ria frentea loshombresconstituyecondicionesso-cioeconmicasquetienenrepercusionesenlasalud.Adems,factorescomolascondicioneslaborales(lainformalidad,inseguridadyriesgos),lascondicionesde habitabilidad, las brechas de acceso a serviciosbsicos (aguay saneamiento,electricidad), lasdife-rentescondicionesparalamovilidaddelaspersonas(transporte urbano e interurbano), entre otros, sonelementosqueconvivenconeldaadade lapo-blacinysignificanriesgosparasusaludeinclusosuvida.Porlotanto,esnecesarioqueseantomadosencuentaalmomentodeabordarlostemasdesaludylabsquedadelbienestardelapoblacin.

B. El factor medioambiental

Elusouniversaldeaguapotable,laimplementacindesistemasinnovadoresdepotabilizacinqueusenenergasolarenlocalidadespequeasydedifcilac-cesocomolasquetenemosenelpas,eltratamientodelosresiduosslidos,lasaguasservidasyelcontroldel parque automotor para disminuir la contami-nacindel aire constituyen serviciosvitalesqueen


losprximosaospodrandisminuir lasinfeccionesqueafectanlacalidaddelasaluddelapoblacin(yconsecuentementealmedioambiente)siesquesonbienmanejados y se tieneunmayor control sobreellos.Existenotrosfactoresligadosalmedioambien-te debido al cambio climtico, desarrollados en laprimerapartedeldocumento.

Lapromocinde lasaluddecaraal futuropasapordiversoselementos,desdeabordarlostemasdesaludentodoslosniveleseducativos,conunaclaraorienta-cinalautocuidadoparacontrarrestarlosmaloshbi-tosasociadosalestilodevidacomolamalaalimenta-cin,lafaltadeactividadfsica,elconsumodealcohol,cigarrillos y otras sustancias perniciosas.Tambin sedebenabordarotroselementoscomo lamejoradelambiente laboral (reducir laexposicina la informa-lidadyelriesgopornegligencia), lascondicionesde

habitabilidad (viviendas adecuadas y saludables), elcontrolycuidadodelmedioambiente,laconexindebandaanchacapazdeproducirgrandestransforma-cionesenelacceso,produccindeservicios(comoelsistemadetele-salud),yelseguimientodepersonassanas, con riesgos o enfermedades de acuerdo consusnecesidadesespecficas.

sibienlapromocindelasaludnopuedeporssolacrearunfuturoideal,spuedecontribuirareorientareltemaentodoslosmbitos,desdeloglobalalolocal,centrndoloeneldesarrollohumanoynomeramenteeneleconmico.Aunandosusfuerzasconmovimien-tossocialesafinesycontribuyendoconlosmismos,lapromocindelasaludpuedeayudarnosaavanzarha-ciaunfuturomshumano,justoysostenible.

Basado en OMS (1986), Cetrngolo et l. (2013) y European Commission (2000).


1. El estado de la salud en el Per

Tenemos que pasar de un modelo que est orientado a la enfermedad a un modelo

orientado a la promocin y prevencin.

Ernesto Gozzer 11

a. El sistema de saludElsistemadesaludenelPersecaracterizaporsuseg-mentacindebidoalacoexistenciatantoenlapres-tacincomoenelaseguramientode institucionesdelsectorpblicoyprivado.Elprimerrubroestcon-formadoporelMinisteriodesalud(MINsA),elsegurosocialdesalud(Essalud)ylosserviciosdelasanidaddelasFuerzasArmadasydelaPolicaNacional;mien-trasqueelsegundo,estconstituidoporlosdiversoshospitalesyclnicasprivadas,ascomoporasociacio-nesqueprestanserviciosdesalud.

ElMINsAatiendeal70%delapoblacintotal,Essaludal17,6%,sanidadde lasFuerzasArmadasyPolicialesalrededordel3,0%yelsectorprivadoconysinfinesdelucroalcanzacoberturadel10,0%.ElMINsAdispo-nedel51%deltotaldehospitales,concentraal69%deloscentrosdesaludyel99%delospuestosdesalud.ElMINsAeslainstitucinconmayorpresencianacio-nal y atiende fundamentalmentea lapoblacinque

11 Participacin en el Foro de la Salud del investigador de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

nocuentaconsegurosocialensalud.Essaludofrececoberturaalostrabajadoresdelsectorformalysusde-pendientes(Alcaldeetl.2010).

La segmentacin del sistema de salud peruano hallevadoatenerunelevadogradodefragmentacinentre instituciones, incluso en relacin con sus co-berturasen las regiones.Porejemplo, sehapodidoobservar que los departamentos con mejores in-dicadores de desarrollo humano (los que, a la vez,concentran la mayor parte del valor agregado deproduccinypresentanmejoresindicadoressocialesentre supoblacin) son losque tienenmayorniveldecoberturadelsistemacontributivo(Essalud)ylosqueposeenmsaltoniveldegastopblicopercpi-ta(Cetrngoloetl.2013).

unimportantesectordelapoblacinnotieneacce-soaningnsegurodesalud(30%aproximadamente);esto tiene diversas connotaciones como la informa-lidad laboraly la reducidacoberturade la seguridadsocial en materia previsional, entre otros. debido albajo nivel de aseguramiento, un alto porcentaje delgastoensaludsecubredirectamentedelbolsillodelas familias y buena parte es destinada a la comprademedicamentosyalasconsultasdediagnstico.Elao

2015 El Futuro de La Salud

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