Fundamentos de Epidemiología ClínicaEpidemiología Clínica

Dr Sebastián GeneroAPS, Epidemiología e Informática II

Facultad de Medicina Univ. Nac. Del Nordeste

En que se aplican estos conocimientos?

• En la interpretación de pruebas complementarias

• En el diagnostico de las enfermedades• En protocolos de investigacion• En la lectura critica de la literatura médica

Ejemplo:• Un paciente consulta a una guardia por dolor precordial y nos

preguntamos si tiene o no un Infarto Agudo de Miocardio y pensamos que si:

Tiene el IAM: tendrá que internarse, pasar a unidad coronaria, recibirá fármacos y probablemente estudios invasivos (todos con diferentes riesgos de efectos adversos y con gasto en el servicio de salud) y luego de unos 7 dias de internacion (si sobrevive) debera cambiar su conducta y tomar, al menos, 4 comprimidos por dia durante el resto de su vida.

No tiene IAM: (se buscará otro diagnóstico que explique el síntoma y) probablemente se No tiene IAM: (se buscará otro diagnóstico que explique el síntoma y) probablemente se ira a su casa luego de la consulta.

Imaginemos, además, que pasaría si :a) teniendo un IAM le damos el alta y fallece al llegar a su domicilio ….b) Sin tener un IAM lo internamos, pasa a la coronaria, se le practican tromboliticos o una

arteriografía coronaria y luego de 7 días de internacion le decimos “Sr. UD NO TUVO UN IAM”

NO IAM

CPK 32 U 220U 221U 5000U

CON IAM

LA PRUEBA PERFECTALA PRUEBA PERFECTA

EL MUNDO REALEL MUNDO REAL

NO IAM CON IAM

CPK 32 220 221 5000 U

Sensibilidad y Especificidad

• Sensibilidad: mide la proporción de individuos con la enfermedad que son identificados correctamente con la prueba.

• Especificidad: mide la proporción de los • Especificidad: mide la proporción de los sanos que son correctamente clasificados como tales con la prueba.

SENSIBILIDAD cuantos ENFERMOSESPECIFICIDAD cuantos SANOS

(ejemplo datos ficticios)

Se uso la determinación de CPK para diagnostico de IAM y se observó que 400 de los 500 Infartados tenían la CPK alta.

Y 450 de los 500 sin IAM tenían la CPK normal.

400 (a)

50

(b)

Prueba de oro

(+) (-)

C ALTA

P (a) (b)

100 (c) (d) 450K BAJA

(la S es la proporción (o porcentaje) de los ENFERMOS que les dio positiva la Prueba en estudio) entonces: a /a+c

(la E es la proporción (o porcentaje) de los SANOS que les dio negativa la Prueba en estudio) entonces: d/b+d

Como se leen estos resultados?

• Sensibilidad del 80%• Especificidad del 90%

• “de cada 100 enfermos a 80 le dara • “de cada 100 enfermos a 80 le dara positiva la prueba” (de cada 100 infartados a 80 le dara la CPK alta)

• “de cada 100 sanos a 90 le dará negativa la prueba” (de cada 100 sanos a 90 le dará la CPK baja)

La S y E miden SOLAMENTE la proporciónde los que han sido correctamente

clasificados como sanos o enfermos pero

NO PREDICEN

el numero real de individuos que seránclasificados correctamente ya que esto

depende de la frecuencia de la enfermedad

En otras palabras la E y S no responden a las preguntas:

• “si al paciente le da positivo, cual es la probabilidad de que esté realmente enfermo?” (si la CPK le da alta, cual es la probabilidad de que este infartado?)

• “Si al paciente le da negativo, cual es la probabilidad de que este realmente sano? (si la CPK le da baja, cual es la probabilidad de que NO este infartado?)

(de cada 100 infartados a 80 le dara la CPK alta)

La S y E me dicen: Pero Yo quiero saber en mi La S y E me dicen: Pero Yo quiero saber en mi

guardia:guardia:

(si la CPK le da alta, cual es la probabilidad de que este infartado?)

(de cada 100 sanos a 90 le dará la CPK baja)

(si la CPK le da baja, cual es laprobabilidad de que NO este infartado?)

Estas preguntas se responden calculando los Valores Predictivos

Valores predictivos

• VPP: proporción de individuos con una prueba positiva que Tienen la enfermedad

• VPN: proporción de individuos con una • VPN: proporción de individuos con una prueba negativa que NO tienen la enfermedad

(ejemplo datos ficticios)

Se uso la determinación de CPK para diagnostico de IAM y se observó que 400 de los 500 Infartados tenían la CPK alta.

Y 450 de los 500 sin IAM tenían la CPK normal.

400 (a)

50

(b)

Prueba de oro

(+) (-)

C ALTA

P

E

(a) (b)

100 (c) (d) 450K BAJA

S

(ejemplo datos ficticios)

Se uso la determinación de CPK para diagnostico de IAM y se observó que 400 de los 500 Infartados tenían la CPK alta.

Y 450 de los 500 sin IAM tenían la CPK normal.

400 (a)

50

(b)

Prueba de oro

(+) (-)

ALTAC

P (a) (b)

BAJA

VPP: Proporción de positivos (400 + 50)

que realmente tienen la enfermedad (400)

ENTONCES : (a/a+b) = 88,8%

100 (c) (d) 450

P

K

VPN: Proporción de negativos (100 +450)

Que realmente no tienen la enfermedad

ENTONCES: (d/d+c) = 81,8%

(ejemplo datos ficticios)

Se uso la determinación de CPK para diagnostico de IAM y se observó que 400 de los 500 Infartados tenían la CPK alta.

Y 450 de los 500 sin IAM tenían la CPK normal.

400 (a)

50

(b)

Prueba de oro

(+) (-)

C ALTA

P

E

VPP(a) (b)

100 (c) (d) 450K BAJA

S

VPN

Entonces como leemos:“La determinacón de CPK para diagnóstico de IAM tiene una:

• S:80%• E:90%• VPP:88%• VPP:88%• VPN:81,9%

Mi paciente tiene CPK baja, entonces sabiendo que esta prueba tiene:

VPP:88%VPN:81,9%

Tomo la conducta de no internarlo (*) ya que Tomo la conducta de no internarlo (*) ya que considero que casi el 82% de los pacientes con esta determinación NORMAL (con todo lo que eso significa) son

personas sin IAM

(*) aclaración: este es un ejemplo didáctico e hipotético, pero debe considerarse que en la practica clínica se tienen en cuenta otros factores al momento de la toma de decisiones.

Teorema de Bayes

• Permite obtener el Valor predictivo positivo de un test al aplicarlo en diferentes situaciones de prevalencia

S x PrevalenciaS * Prevalencia + (1-E) x (1-Prevalencia)

CPK para IAM= S:80% E:90% CPK para IAM= S:80% E:90%

Un paciente de 38 años, sin factores de riesgo cardiovasculares consulta por dolor precordial típico. Se solicita CPK que resulta levemente aumentada. Cual es la probabilidad de que tenga un IAM?

Un paciente de 38 años, tabaquista, diabético e HTA consulta por dolor

precordial típico. Se solicita CPK que resulta levemente aumentada. Cual es la

probabilidad de que tenga un IAM?

S x PrevalenciaS * Prevalencia + (1-E) x (1-Prevalencia)

0,8 x 0,05

0,8 x 0,05 + (1-0,9) x (1-0,05)

0,04

0,895

0,04 = 4%

0,8 x 0,6

0,8 x 0,6 + (1-0,9) x (1-0,6)

0,48 = 0,52 = 52%

0,28

Conocer el rendimiento global de una prueba. Area bajo la curva.Conocer el rendimiento global de una prueba. Area bajo la curva.Comparar dos pruebas o dos puntos de corte. Comparar dos pruebas o dos puntos de corte.

Comparación de dos curvas o de dos puntos sobre una curva.Comparación de dos curvas o de dos puntos sobre una curva.Elegir el punto de corte apropiado para un determinado paciente.Elegir el punto de corte apropiado para un determinado paciente.

-1DE +1DE

-2DE +2DE

La normalidad implica a la media mas y menos 2 DELa normalidad implica a la media mas y menos 2 DE

XX

68,3%68,3%

95.4%95.4%

99.7%99.7%

-2DE +2DE

-3DE+3DE

Algunos conceptos sobre normalidad:

• ANORMAL ≠ ENFERMO• Algunos enfermos tendrán valores normales• Cambios incluidos dentro de limites normales

pueden ser patológicos• Puede no ser extrapolable a un individuo los • Puede no ser extrapolable a un individuo los

valores normales de otra poblacion de referencia.

• Valor normal ≠ Valor deseable• Los limites superior e inferior de una prueba

pueden modificarse con fines diagnosticos