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Funcionalismo Pulmonar Medición de la inflamación (FENO)

Felip Burgos PhD, MSc, RNCentro Diagnóstico RespiratorioServ. Neumología (ICT)HOSPITAL CLÍNIC [email protected]

Felip Burgos declara tener los siguientes conflictos de intereses en esta presentación:

• Sin conflicto de intereses

Disclosure

Agradecimiento a José Luis Valera Hospital Son Espases (P.Mallorca)

Enfermedades inflamatorias de la vía aérea

• EPOCGOLD: “...que se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a la inhalación de partículas o gases, especialmente humo del tabaco”

•AsmaGINA: “enfermedad inflamatoria crónica de las

vías aéreas...hiperreactividad bronquial...”

Enfermedades inflamatorias de la vía aérea

• EPOCGOLD: “...que se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a la inhalación de partículas o gases, especialmente humo del tabaco”

•AsmaGINA: “enfermedad inflamatoria crónica de las

vías aéreas...hiperreactividad bronquial...”

INFLAMACIÓN ASMA EPOC

Células Mastocitos NeutrófilosEosinófilos Cel T (CD8+)Células T (CD4+) Macrófagos+++Macrófagos+

Mediadores LTD4, histamina LTB4,IL‐4, IL‐5, IL‐13 IL‐8, TNF‐αEO+ EO+++

Efectos Toda la vía aérea Pequeña Vía aéreaDestrucción pulmonar

Poca fibrosis Fibrosis+Ruptura epitelial Metaplasia escamosa

Respuesta a GC +++ +

Publicaciones relacionadas con la medida de la inflamación

Técnicas para la medida de la Inflamación

• Invasivas• Broncoscopia con biopsia bronquial• Lavado broncoalveolar (BAL)

• No Invasivas • Esputo inducido• Medida del NO exhalado (FENO)

• En fase de investigación• Condensado del aire Exhalado• Nariz Electrónica• Temperatura del aire Exhalado

• Conclusiones

Broncoscopia con biopsia bronquial

La broncoscopia es una técnica diagnóstica que permite explorar el árbol bronquial, obtener muestras del tejido bronquial y pulmonar para su estudio y aplicar tratamientos endoscópicos.

Toma in situ de muestra de la mucosa bronquial

“Gold Standard”Técnica invasiva

Difícilmente aplicable para la monitorización de la inflamación en la clínica diaria.

Broncoscopia y Lavado Broncoalveolar (BAL)La técnica del BAL, descrita inicialmente por Reynolds y Newball en 1974 fue concebida como procedimiento para analizar las células inmunes e inflamatorias del tracto respiratorio.

Procedimiento:• Instilación de 150 a 200 mL de suero salino estéril a través del broncoscopio.• Recuperación de fluido y procesamiento para su posterior análisis.

• Analisis Citológico: Eosinófilos, Neutrófilos, Macrófagos.• Analisis del sobrenadante: Mediadores de la inflamación

• Citocinas, Leucotrienos, Prostaglandinas, Histamina, Triptasa y moleculasde adhesión.





• Conclusiones

Esputo Inducido

Técnica no invasiva para la obtención de una muestra de esputo para su posterior análisis.

Se obtiene mediante la inhalación de suero salino hipertónico de manera nebulizada, con control espirométrico.





• Conclusiones

NO.‐ Recuerdo histórico

. Potente vasodilatador coronario (ERF) (1980s)

. Se detecta en el gas exhalado (1991)

. Science lo vota como la molécula del año (1992)

. Se relaciona el de la FENO con el asma (1993)

. Los corticoides la FENO en el asmático (1994‐5)

. Flujo dependencia de la FENO (1997)

. Relación de la FENO con inflamación / HRB (2001)

. La FENO puede predecir la exacerb. asmática (2001)

. Se aprueba el NIOX (CEE, 2000 y USA, 2003)

. GEMA 2011 incluye la FENO en el algoritmo diag.

Guía Gema, 2011

0

50

100

150

200

250

300

1983

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

Nº Publicaciones NO Exhalado

Nº Publicaciones

Origen del NO de la vía aérea

L ‐ Arginina

NOSc iNOS

NO SobreregulaciónInterferón γ

TNF‐αInterleukina 1 ß

SubregulaciónCorticoides

Marcador de Inflamación

BroncodilataciónVasodilataciónBactericida

Modula la inflamación(Th2, eosinófilos, IgE)

C. epitelialMacrófagoMastocito

FENO como marcador de inflamaciónEvidencias indirectas. En el asma, enfermedad inflamatoria, la FENO está aumentada

. La FENO disminuye con antiinflamatorios (CI, antileukotrieno)

Jones SL. Eur Respir J 2002, 20: 6011376 Warke TJ. Thorax 2002, 57: 383

FENO como marcador de inflamación

Evidencias directas. La FENO correlaciona con parámetros de inflamación

. La FENO correlaciona con las pruebas de hiperractividad

Prieto L. Chest 2002, 121: 1853 Warke TJ. Thorax 2002, 57: 383

FVC: 3.49 (65%) + 47%FEV1: 2.10 (47%) + 85%

FVC: 5.03 (94%) +1%FEV1: 4.23 (95%) +0%

7 / 03 / 200827 / 11 / 2007 Fluticasona 500mcg/12h

0

100

200

300

400

500

600

PPB

Time

NO exh

Pre Tto

post Tto

Cambio de FENO con CI, en paciente asmático.

QuimioluminiscenciaEL NO reacciona con el O3 (ozono) y se produce el NO2 que al estabilizarse emite una radiación lumínica que es proporcional a la concentración de NO.

VentajasRapidezReproducibleSensible Posibilidad de medidas Off‐line

InconvenientesCaros EstáticosMantenimientoComplejos

Equipos de medición

NOBreath & TXLL

NIOX‐MINO

Analizadores Electroquímicos

NO Vario Analyser

Fortuna, Freixas, Casan Arch Bronconeumol. 2007; 43(3):176‐9

(Niox‐Mino®)=10+(1,5* FENO N‐6008)(Niox ® ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Niox‐Mino®)

Daniel Menzies CHEST 2007; 131:410–414

Comparación entre equipos

Recomendaciones para la medida de FENO

Inhalación• Aire Ambiente , NO Ambiental < 5 ppb

• A traves de la boca hasta TLC

Espiración• A una resistencia de 5‐20 cm H2O (Evitar contaminación Nasal)

• Espiración a un flujo constante 45‐55 ml/sec

• Plato en la medida de NO durante 3” (2” para niños)

• Media de 3 maniobras con <10% de variabilidad.

ATS/ERS Guidelines, AJRCCM. 2005; 171: 912‐30

Factores que afectan la medida de FENO

Utilidad de la medida de la FENO

. Como marcador de inflamación

. Como herramienta en el manejo del Asma

. Como parámetro útil en el diagnóstico

. Como predictor de las exacerbaciones

. Como medida de control del asma

. Como guía objetiva en el manejo de los CI

. En el despistaje de discinesias ciliares (nasal)





• Conclusiones

Condensado del gas alveolar

Consiste en la medición de sustancias no volátiles de la fase liquida de la respiración mediante el empleo de temperaturas bajas.Se supone que el liquido de la superficie de las vías respiratorias se evapora con el paso turbulento del aire.

Refrigeración

Tª‐25ºC

PHPeróxido de HidrogenoIsoprostanosLeucotrienos…..





• Conclusiones

Nariz electrónica

Nariz electrónica

• Técnica que se basa en la detección de compuestos orgánicos volátiles (COV) presentes en la fase gaseosa de la respiración.

• La inflamación presente en la vía aérea de enfermedades respiratorias como la EPOC o el asma puede generar unos COV característicos





• Conclusiones

Temperatura gas exhalado

Se basa en la hipótesis que en los procesos inflamatorios de las vías aéreas se producevasodilatación vascular bronquial, secundaria a la liberación de mediadores, como lahistamina o el oxido nítrico, que hace aumentar la temperatura del aire exhalado y quepuede ser medida mediante una técnica no invasiva.

Temperatura gas exhalado





• Conclusiones

Conclusiones

• La medida de la inflamación puede ayudar en el diagnóstico y

control de las enfermedades de la vía aérea

• Se dispone de diferentes técnicas para medir la inflamación

pulmonar

• La medida de la FeNO es una técnica no invasiva que permite

monitorizar la inflamación eosinofílica y que se ha incorporado a

la práctica clínica.

• Todas la técnicas presentan limitaciones y su uso debe estar en

contexto de una evaluación integral

• Las nuevas técnicas no invasivas en fase de investigación ofrecen

un futuro prometedor para el estudio de la inflamación

Muchas gracias!!

[email protected]

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