ABORDATGE DEL TRACTAMENT DE LA MALALTIA D’ALZHEIMER

GENER

2013

INTRODUCCIÓ La demència es defineix com a una pèrdua de memòria i d’altres funcions superiors per una malaltia crònica i degenerativa del sistema nerviós central (SNC). S’estima que la incidència és de uns 110 casos per 100.000 habitants i any. La prevalença augmenta amb l’edat i pot arribar al 20-30% en majors de 85 anys. La causa més freqüent és la malaltia d’Alzheimer, que suposa un 50% de les demències. Altra causa freqüent és la demència vascular o multiinfart. És important descartar causes secundàries que siguin susceptibles de tractament específic com l’hipotiroïdisme. Encara no disposem de bons marcador per poder fer un diagnòstic diferencial. El diagnòstic és per exclusió. Es pot fer un diagnòstic clínic amb els criteris del DSM-IV. (veure annex 1) OBJECTIUS TERAPÈUTICS

• Tractar el dèficit cognitiu

• Millorar les alteracions del comportament

• Prevenir, tractar i/o reduir les conseqüències de la discapacitat.

• Orientar i donar suport a la família, al/s cuidador/s i al pacient.

SELECCIÓ DEL TRACTAMENT

Mesures NO farmacològiques

Les mesures no farmacològiques són tant o més importants que les farmacològiques. Cap fàrmac no ha demostrat deturar ni revertir la progressió de la malaltia, la incidència de complicacions ni la mortalitat.

Mesures farmacològiques

El tractament és simptomàtic i els beneficis molt modestos. L’efecte dels anticolinesteràsics, en pacients amb demència lleu-moderada, i de la memantina, en pacients moderats-greu, és d’un augment de 1.5 a 2 punts en el test mini mental amb una durada de 6-12 mesos. Els efectes secundaris més freqüents són els derivats de la seva acció farmacològica. (veure annex 2)

A Catalunya la indicació i el seguiment està regulat per un consell assessor. Per a autoritzar el tractament, els pacients han de tenir criteris de demència segons el DSM-IV i han de tenir la qualificació de "malaltia d'Alzheimer probable" segons els criteris del National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) o amb diagnòstic de "malaltia d'Alzheimer possible" en que s'acrediti la necessitat del tractament mitjançant un informe que ho justifiqui.

Tenint en comptes aquests criteris es pot prescriure i dispensar:

• Un anticolinesteràsics, als pacients que presenten la malaltia d'Alzheimer de lleu a moderada segons criteris clínics recolzats en les escales del Global Deterioration Scale (GDS-FAST), MMSE (Mini-Mental State Examination) i l'Escala de demència de Blessed i col•laboradors.

• Memantina, als pacients que presenten la malaltia d'Alzheimer moderadament greu a greu segons criteris clínics recolzats en les escales del GDS-FAST, I'MMSE i l'Escala de demència de Blessed i col•laboradors.

FUNDACIÓ INSTITUT CATALÀ DE FARMACOLOGIA

FULL DEL MEDICAMENT

Pàg 1/4

ABORDATGE DEL TRACTAMENT DE LA MALALTIA D’ALZHEIMER

GENER

2013

RETIRADA

El consell assessor té uns criteris per fer la retirada: • Empitjorament de l'estat del pacient en relació a la demència greu. • Reaccions adverses greus del medicament que en justifiquin la retirada. • Presència d'una altra patologia que contraindiqui l'administració de la medicació prescrita. • Absència de resposta a la medicació a les 18 setmanes. • Qualsevol altre criteri que ho justifiqui.

Al 2011 es va publicar una instrucció per tal de regular la possibilitat de retirada de tractament per a la malaltia d'Alzheimer des de l’atenció primària. La nova instrucció estableix els següents criteris:

• Una puntuació igual o superior a 7b en l’escala GDS-FAST3 (Global Deterioration Scale/Functional Assessment Stages) (veure annex 3)

o

• Una puntuació igual o inferior a 30 en l’Index de Karnofsky (veure annex 3) i complir 3 dels 4

criteris de fragilitat següents en els últims mesos: albumina inferior o igual a 25 g/I, múltiples comorbiditats, febre recurrent i úlceres per pressió de grau III-IV.

En els pacients que compleixen els criteris es pot fer una retirada transitòria. Es farà una reavaluació del pacient i manteniment del tractament si aquest presenta un empitjorament de les condicions globals, funcionals i de comportament. Si finalment es decideix retirar el tractament, s’informarà a l’especialista prescriptor i es farà la tramesa al Consell Assessor d'una sol•licitud de retirada segons “el protocol d'atenció compartida amb el metge especialista de retirada de tractament farmacològic específic (anticolinesteràsics i/o memantina) de la malaltia d'Alzheimer”. El metge o metgessa d'atenció primària informarà a la família o al pacient del motiu de la retirada del fàrmac i avaluarà les conseqüències d'aquesta retirada (empitjorament, etc.).

BIBLIOGRAFIA

1. Ballard C, Gauthier S, Corbett A, Brayne C, Aarsland D, Jones E. Alzheimer's disease. Lancet 2011;377:1019-31.

2. Anónimo. NICE recommends Alzheimer's drugs for mild disease. BMJ 2011;342:678.

3. Instrucció X/2011. Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris. Departament de Salut. Disponible en: http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal%20Salut/Professionals/Desenvolupament_professional/Grups_de_treball/Consells_assessors_sobre_lus_racional_dels_medicaments/Consell_assessor_tractament_farmacologic_malaltia_alzheimer/documents/arxius/instruccio_1-2011.pdf

FUNDACIÓ INSTITUT CATALÀ DE FARMACOLOGIA

FULL DEL MEDICAMENT

Pàg 2/4

ABORDATGE DEL TRACTAMENT DE LA MALALTIA D’ALZHEIMER

GENER

2013

ANNEX 1 – CRITERIS DEL DSM-IV.

a) Alteració de la memòria (capacitat alterada per aprendre nova informació o per recordar informació

prèviament apresa).

b) Una o més de les alteracions cognitives següents:

- Atàxia (alteració del llenguatge). - Apràxia (alteració de la capacitat de dur a terme activitats motores malgrat tenir una funció motora intacta). - Agnòsia (errades a l’hora de reconèixer o identificar objectes malgrat tenir una funció sensorial intacta). - Alteració de la funció executiva (per exemple: planificar, organitzar, seqüenciar, abstreure).

c) Els dèficits cognitius:

- Causen una alteració significativa en el funcionament social o laboral.

- Representen una disminució significativa respecte al nivell previ de funcionament. d) Els dèficits cognitius no són causats per:

- Altres condicions del sistema nerviós central que causen dèficits progressius en la memòria i la cognició

(per exemple: malaltia cerebrovascular, malaltia de Parkinson, malaltia de Huntington, hematoma subdural,

hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral, etc.).

- Condicions sistèmiques que es coneixen com a causa de demència (per exemple: hipotiroïdisme;

deficiència de vitamina B12, d'àcid fòlic o de niacina; hipercalcemia: neurosífilis;infecció per VIH).

Condicions induïdes per substancies. e) Inici gradual i disminució cognitiva continuada. f) Els dèficits no es presenten exclusivament durant un delirium. g) Els dèficits no s'expliquen millor per la presència d'un altre trastorn Axial I com depressió major o

esquizofrènia. ANNEX 2 – ACCIÓ FARMACOLÒGICA

Principi actiu

Especialitat Efectes adversos Dosi i pauta

Donepecil Aricept EFG

Nàusees i / o vòmits, diarrea o restrenyiment, distensió abdominal i anorèxia, incontinència urinària, fatiga, insomni, miàlgia i artràlgia.

Dosi inicial: 5 mg/24 h, que es mantindrà 1 mes. En funció de la resposta clínica i els efectes adversos, la dosi pot ser incrementada progressivament fins a 10 mg/24 h

Rivastigmina Exelon Prometax EFG

Nàusees i / o vòmits, diarrea o restrenyiment, distensió abdominal i anorèxia, incontinència urinària, fatiga, insomni, miàlgia i artràlgia

Dosi inicial 1,5 mg/12 h. En funció de la resposta clínica i la tolerabilitat, es pot augmentar a 3, 4,5 i 6 mg/12 h, amb intervals d'almenys dues setmanes. La dosi màxima és 6 mg/12 h.

Galantamina Reminyl

Nàusees i / o vòmits, diarrea o restrenyiment, distensió abdominal i anorèxia, incontinència urinària, fatiga, insomni, miàlgia i artràlgia

Dosi d'inici: 4 mg/12 h durant quatre setmanes. Dosi de manteniment: 8 mg/12 h, durant 4 setmanes com a mínim. Es considerarà de forma individual la possibilitat d'un augment de la dosi de manteniment a 12 mg/12

Memantina Axura Ebixa

Vertigen, cefalea, somnolència, restrenyiment i hipertensió arterial

Dosi d'inici és de 5 mg/24 h. Aquesta dosi s'ha d'incrementar en 5 mg/24 h en intervals setmanals, fins a assolir la dosi de manteniment de 20 mg/24h.

FUNDACIÓ INSTITUT CATALÀ DE FARMACOLOGIA

FULL DEL MEDICAMENT

Pàg 3/4

ABORDATGE DEL TRACTAMENT DE LA MALALTIA D’ALZHEIMER

GENER

2013

ANNEX 3 – GDS-FAST3 (Global Deterioration Scale/Functional Assessment Stages)

El GDS-FAST, mitjançant una entrevista semiestructurada, permet valorar la intensitat de l’afectació a partir

d’aspectes cognitius i funcionals, i discriminar uns subestadis per al GDS 6 i 7 que permeten fer un diagnòstic més

acurat a l’hora de valorar fases més avançades de la malaltia. Consta de set graus, i els graus 6 i 7 contenen

diferents subestadis:

GDS-FAST 1: Sense deteriorament cognitiu / Normalitat No s’objectiva dèficit de memòria en l’entrevista clínica. GDS-FAST 2: Deteriorament cognitiu molt lleu / Oblit benigne senil Dèficit funcional subjectiu (per exemple, dificultat per recordar on ha deixat objectes, per trobar les paraules adients). GDS-FAST 3: Deteriorament cognitiu lleu / Compatible amb malaltia d’Alzheimer incipient Dèficits en tasques ocupacionals i socials complexes, que generalment són observats per familiars i amics. Els símptomes van acompanyats d’ansietat discretament moderada. GDS-FAST 4: Deteriorament cognitiu moderat / Malaltia d’Alzheimer lleu Dèficits observables en tasques complexes com ara controlar els aspectes econòmics personals o planificar els menjars quan hi ha convidats. GDS-FAST 5: Deteriorament cognitiu moderadament greu / Malaltia d’Alzheimer moderada Decrement de l’habilitat per escollir la roba adient per a cada estació de l’any o segons les ocasions. GDS-FAST 6: Deteriorament cognitiu greu / Malaltia d’Alzheimer moderadament greu Decrement en l’habilitat de vestir-se, banyar-se i rentar-se. a Disminució de l’habilitat per vestir-se sol b Disminució de l’habilitat per banyar-se sol c Disminució de l’habilitat per rentar-se i arreglar-se sol d Disminució de la continència urinària e Disminució de la continència fecal GDS-FAST 7: Deteriorament cognitiu molt greu / Malaltia d’Alzheimer molt greu Pèrdua de la parla i de la capacitat motora a Capacitat de parla limitada a unes 6 paraules b Capacitat de parla limitada a una única paraula c Pèrdua de la capacitat per caminar sol sense ajuda d Pèrdua de la capacitat per seure i aixecar-se sense ajuda e Pèrdua de la capacitat per somriure f Pèrdua de la capacitat per mantenir el cap dret ÍNDEX DE KARNOFSKY

100 Normal, sense queixes, sense indicis de malaltia 90 Activitats normals, però amb signes i símptomes lleus de malaltia 80 Activitat normal amb esforç, amb alguns signes i símptomes de malaltia 70 Capaç de cuidar-se, però incapaç de dur a terme activitats normals o treball actiu 60 Requereix atenció ocasional, però pot cuidar-se a si mateix 50 Requereix gran atenció, fins i tot de tipus mèdic. Enllitat menys del 50% del dia 40 Invàlid, incapacitat, necessita cures i atencions especials. Enllitat més del 50% del dia 30 Invàlid greu, severament incapacitat, tractament de suport actiu 20 Enllitat del tot, pacient molt greu, necessita hospitalització i tractament actiu 10 Moribund 0 Mort

Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevat risc de mort durant els 6 mesos següents.

FUNDACIÓ INSTITUT CATALÀ DE FARMACOLOGIA

FULL DEL MEDICAMENT

Pàg 4/4