Ciclo de la salud de la mujer, la embarazada, la infancia y adolescencia

Prof. Agdo. Dr. Claudio Sosa Clínica Ginecotocologica C

Facultad de Medicina Universidad de la Republica

Hemorragias Obstétricas 1era Mitad Emb.

▪ Aborto

▪ Enf. Trofoblastica

▪ Emb. Ectópico

2da. Mitad Emb. ▪ Placenta Previa

▪ DPPNI

▪ Rotura uterina

Puerperal

Crisis hipertensivas y convulsiones en el embarazo Sindrome

preeclampsia/eclampsia

HTA severa

Infecciones obstétricas graves Aborto séptico

Sepsis obstétrica

Shock séptico

Fuente: Informe de avance del PARMM y MBMG OPS/OMS 2014

Momento del embarazo Primera mitad

▪ Aborto ▪ Embarazo ectópico ▪ Enf. Trofoblástica

Segunda mitad ▪ Placenta previa ▪ DPPNI ▪ Rotura uterina

Puerperio Hemorragia postparto

Metrorragia Cervicorragia Vaginorragia

Gravídicas

Pu

erperales

Embarazo Ectópico

Enf. trofoblástica

Entidad aborto

Desgarros (trauma)

Atonía (tono)

Retención de placenta o restos (con o sin acretismo) (Tejidos)

Alteración de la craxis (trombina)

Paciente de 35 años, sin AP a destacar, AO 3 gestas y 3 partos, que presenta parto vaginal normal de 3500 gramos, sin episiotomía. A la hora paciente lucida, pálida, sudorosa, PA 85/50 pulso 110 c/min. Abdomen: útero a nivel de cicatriz umbilical, abundante genitorragia

Pedir ayuda (activar grupo de urgencia) Evalúe ABC y actúe

A: Vía aérea B: Respiración

▪ Con oximetría de pulso (%Sat.02>95) ▪ O administre oxigeno por cánula nasal 3l/min

C: Circulación ▪ Levante las piernas 15° (no tredenlemburg) ▪ Canalice 2 venas con catéter venoso (16 o 18) ▪ Sonda Foley 14 o 16 para medición diuresis

Perdida

de volumen

(%) y ml para una mujer entre 50-

70Kg

Sensorio Perfusión Pulso

Presión

Arterial sistólica (mm/Hg)

Grado del choque

Trasfusión

10-15%

500-1000 mL Normal Normal 60-90 >90 Compensado

Usualmente no requerida

16-25%

1000-1500 mL

Normal y/o agitada

Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve Posible

26-35%

1500-2000 mL Agitada

Palidez, frialdad, más sudoración

101-120 70-79 Moderado Usualmente

requerida

>35%

>2000mL

Letárgica o inconciente

Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar > 3segundos

>120 <70 Severo Transfusión

Masiva probable

Adaptado de Clin Obstet Gynecol 2010, 53: 1, 196–208 / FLASOG

Reposición con sueros cristaloides (SSN 0,9%) 39° en bolos iniciales de 500 ml cada 30 minutos

Hasta PAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal

Evitar hipotermia Suero 39° / mantas precalentadas

Evaluar respuesta

Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta

Retorna a lo normal

Hipotensión recurrente (PAS<90mmHg); sensorio

comprometido; pulso radial débil; taquicardia

Permanecen anormales o no se consiguen metas en ningún

momento

10-25% ó 500-1500mL (choque compensado o leve)

Transfusión improbable

Sangre tipo compatible con pruebas cruzadas

(45-60 minutos)

26-40% ó 1500-2000 mL (choque

moderado)

>40% ó >2000mL (choque severo)

Probable

Paquete globular de emergencia: 2 UGRE

Paquete transfusional de emergencia: 4 UGRE/6U PFC/6U

PLT, ABO compatibles

Paquete globular de emergencia tipo específica sin pruebas cruzadas

(15 minutos). En caso de no disponibilidad, O- u O+

Inmediato: paquete globular O- ( u O+); PFC O- (u O+); PLT O Rh

compatibles

FLASOG

Shock hemorrágico moderado

2 Unidades de glóbulos rojos de emergencia (GRE) compatibles sin pruebas cruzadas (0 Rh negativo o eventualmente Rh positivo

En casos coagulopatía (PTT > 1,5) plasma fresco congelado (relación 1:1,5)

Shock hemorrágico severo

Protocolo de transfusión masiva

6 Unidades de GRE compatibles sin pruebas cruzadas

6 Unidades de plasma fresco congelado

6 Unidades de plaquetas (o 1 de aféresis de plaquetas)

Evalué la etiología del sangrado puerperal

y actúe (4 T)

Tono uterino (atonía uterina o útero hipotónico)

Masaje uterino bimanual

Oxitocina 20 U en 500 ml SF en 4 horas (125 ml/hora)

Methergin 0,2 mg i/m

Misoprostol 800 mg iR/SL

Traumatismo (desgarros vulvovaginocervicales)

Sutura de desgarros vagino-cervicales (Vycril /catgut crómico)

Taponamiento vaginal con compresa

Tejidos (retención de placenta o restos)

Extracción manual de la placenta o los restos

Tratamiento de la atonía

Trombina

(alteración de la crasis)

Causa de la hemorragia Medidas terapéuticas

Aborto (incompleto) Evacuación uterina Manual o legrado aspirativo

Embarazo Ectópico Laparoscopía / Laparotomía Salpingectomía

Enfermedad trofoblástica Evacuación uterina Manual o legrado aspirativo

Causa de la hemorragia Presentación Medidas terapéuticas

Placenta previa Tono normal LFN Genitorragia importante

Si no se detiene genitorragia nacimiento por cesárea

Desprendimiento de placenta normoinserta

Hipertonía uterina, LF alterados, genitorragia escasa

Nacimiento a la brevedad (cesárea)

Rotura úterina Dolor intenso, escaso sangrado, habitualmente durante el trabajo de parto

Cesárea de emergencia

Eclampsia Crisis hipertensiva

PAS ≥ 160 mmHg y/o PAD ≥ 100 mmHg Sintomatología clínica

Cefaleas intensas / fosfenos / acufenos Epigastralgias irradiación a hipocondrio derecho Oliguria Edema agudo de pulmón

Paraclínica Elevación de enzimas hepaticas (TGO/TGP > 70 mg%) Plaquetopenia (< 100,000) Creatininemia mayor 1,2 mg%

Paciente de 19 años, sin AP a destacar, primigesta cursando embarazo de 36 semanas, que comienza con cefaleas en la tarde, es traída a puerta de emergencia y comienza con convulsiones tónico clónicas generalizadas con perdida de conocimiento. Al examen: PA 160/100, pulso 96 c/min. Altura uterina: 30 cm, feto único longitudinal, cefálica, tono normal, LFN. TV: Cuello CV borrado 3 cm de dilatación cefálica 1er plano, BAI.

Pedir ayuda (activar grupo de urgencia) Evitar traumatismos paciente Evalúe ABC y actúe

A: Vía aérea B: Respiración

▪ Con oximetría de pulso (%Sat.02>95) ▪ O administre oxigeno por cánula nasal 3l/min

C: Circulación ▪ Canalice 2 venas con catéter venoso (16 o 18) ▪ Sonda Foley 14 o 16 para medición diuresis

Sulfato de Magnesio Dosis carga:

▪ 4 gramos i/v (2 ampollas en 150 ml SF a para en 20 minutos) ▪ 4 gramos i/m (1 ampolla en cada nalga)2 ampollas en 150 ml

Dosis mantenimiento: ▪ 6 gramos i/v (6 ampollas en 500 ml SF a para en 6 horas)

Medición de la diuresis (mas de 30 ml/hora) Buscar elementos de toxicidad

Perdida de reflejo rotuliano/patelar, frecuencia respiratoria, somnolencia)

NO realizar diazepam ni difenilhidantoina de primera elección

De no contar con SO4Mg

Diazepam 10 a 20 mg i/v o i/rectal

Medicación antihipertensiva

Hasta lograr PAS 140-150 y PAD 90-100

▪ Labetalol 20mg/40mg/80mg cada 20 minuto hasta 330 mg acumulado

▪ Nifedipina 10 mg v/o cada 20 min por 3 dosis

Una vez estabilizada traslade a la paciente a un tercer nivel de atención

Evalúe la interrupción del embarazo

Embarazada o puérpera con signo de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemática (SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome)

Foco séptico identificado o cultivo positivo

Mas siguientes criterios (2 o más)

Temperatura > 38°C o <36°C Frec. Cardíaca > 90 c/min Frec. Respiratoria > 20 min o PaCO2 < 32 mmHg Leucocitos > 12,000 o < 4,000

Aborto Corioamnionitis Endometritis Mastitis Infección de episiorrafia

Disfunción de uno o mas órganos SNC (alteración de la conciencia) Renal (oliguria) Pulmonar (taquipnea, dificultad respiratoria) Cardiovascular (taquicardia, hipotensión) Hepático (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia) Coagulopatía Acidosis metabólica

Marcadores de hipoperfusión Acido láctico > 4 mmol/L, déficit de base > -6

Sepsis severa Signos hipoperfusión e hipotensión (PAS < 90

mmHg) que no revierte con la administración de cristaloides (bolos de 500 ml cada 30 min)

Evalúe ABC y actúe A: Vía aérea

B: Respiración ▪ Con oximetría de pulso (%Sat.02>95)

▪ O administre oxigeno por cánula nasal 3l/min

C: Circulación ▪ Canalice 2 venas con catéter venoso (16 o 18)

▪ Sonda Foley 14 o 16 para medición diuresis

Iniciar infusión endovenosa SSN 0,9% bolos de 500 ml cada 30 min, para mantener PAM ≥ 65 mmHg y sensorio normal

Continúe con 150-200 mL/h de acuerdo a respuesta clínica Protección gástrica (ranitidina 50 mg i/v c/12 horas) Paraclinica:

Hemograma / PCR / Hemocultivos / Cultivos locales según etiologia del probable foco, función hepaticas, función renal, gasometría y ácido lactico

ATB Ampicilina/sulbactam 3 g i/v y seguir según protocolo

Si hay shock séptico o severidad

Medidas de reanimación Derivación inmediata a cuidados intensivos Equipo multidisciplinario (evaluación del foco infeccioso)

Procidencia de cordón

Sospecha de hipoxia fetal