FRACTUREN VAN HET HOEFBEEN BIJ HET PAARD ......Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt de masterproef...

FRACTUREN VAN HET HOEFBEEN BIJ

HET PAARD: VOORKOMEN EN

FOLLOW-UP Aantal woorden: 14.263

Valerie Meelberghs Studentennummer: 01611635

Promotor: Prof. dr. Katrien Vanderperren

Promotor: Els Raes

Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde

Academiejaar: 2018 – 2019

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt de masterproef “Fracturen van het hoefbeen bij het paard: voorkomen en follow-up”. Deze masterproef bestaat uit een literatuurdeel en beperkt onderzoek. Voor het literatuurdeel werden verschillende boeken en papers bestudeerd en samen verwerkt tot een samenvattende tekst. Voor het beperkt onderzoek werden cases uit de databank van de Faculteit diergeneeskunde van universiteit Gent bestudeerd. Deze masterproef werd geschreven in het kader van mijn afstuderen aan de opleiding diergeneeskunde aan de universiteit Gent. Van oktober 2017 tot mei 2019 ben ik bezig geweest met het onderzoeken en schrijven van de masterproef. Bij de verdeling van onderwerpen koos ik mijn vijf voorkeuren uit de lijst. Ik was uiteraard zeer tevreden om mijn eerste keuze te krijgen. Uiteraard gaan er met het schrijven van een masterproef ook enkele uitdagingen gepaard. Zo vond ik het zeer moeilijk om het schrijven van de masterproef te combineren met alle andere verplichtingen in het laatste jaar van de opleiding en had ik graag meer tijd gehad om dit onderwerp uitgebreider te onderzoeken. Een andere moeilijkheidsfactor vond ik het beperkt aantal cases dat over was na grondige selectie. Dit is echter iets wat bij elk onderzoek kan voorkomen en naar mijn gevoel heb ik er naar omstandigheden zeker het beste van gemaakt en kan ik tevreden zijn met het resultaat. Er zijn natuurlijk ook enkele mensen die ik wil bedanken voor hun hulp. Eerst en vooral gaat mijn grootste dank naar mijn ouders om me de kans te geven om mijn droom waar te maken en me te steunen op alle vlakken. Daarnaast zou ik ook graag Prof. Dr. Katrien Vanderperren en Els Raes, bedanken voor het begeleiden van mijn masterproef. Ik wens u veel leesplezier toe. Valerie Meelberghs Gent (14/05/2019)

Inhoud Voorwoord .............................................................................................................................................. 3

Samenvatting ........................................................................................................................................... 6

A. Bespreking van de literatuur ........................................................................................................... 7

1. Normale anatomie van de distale falanx en zijn omgevende structuren ....................................... 7

1. Fractuur beschrijving ....................................................................................................................... 9

1.1 Fractuurtypes .......................................................................................................................... 9

1.1.1 Traumatische fracturen ................................................................................................... 9

1.1.2 Pathologische fracturen .................................................................................................. 9

1.1.3 Stressfracturen .............................................................................................................. 10

1.2 Beschrijven van een fractuur ................................................................................................. 10

a. Classificatie ................................................................................................................................ 11

Etiologie van hoefbeenfracturen........................................................................................................... 17

6. Diagnostiek van hoefbeenfracturen .............................................................................................. 17

a. Anamnese en symptomen ......................................................................................................... 17

b. Beeldvorming van distale falanx fracturen ............................................................................... 19

c. Belang van enkele dagen uitstel bij het maken van radiografieën ........................................... 23

d. Diagnose m.b.v. CT en MRI ........................................................................................................ 23

7. Basisprincipes van behandeling .................................................................................................... 24

8. Vormen van heling ........................................................................................................................ 25

9. Complicaties .................................................................................................................................. 26

a. Delayed union ............................................................................................................................ 26

b. Non union .................................................................................................................................. 26

c. Mal union .................................................................................................................................. 27

d. Osteo-artrose/ osteoarthritis .................................................................................................... 27

10. Prognose .................................................................................................................................... 28

Probleemstelling .................................................................................................................................... 29

Doelstelling ............................................................................................................................................ 29

B. Retrospectief onderzoek ............................................................................................................... 30

1. Materiaal en Methode .............................................................................................................. 30

1.1 Anamnese ................................................................................................................................ 30

1.2 Klinisch onderzoek ................................................................................................................... 30

1.3 Medische beeldvorming .......................................................................................................... 30

2. Resultaten.................................................................................................................................. 33

2.1 Anamnese ................................................................................................................................ 33



3. Discussie .................................................................................................................................... 38

3.1 Anamnese ................................................................................................................................ 38



4. Conclusie ....................................................................................................................................... 41

Referentielijst ........................................................................................................................................ 42

6

Samenvatting Fracturen van de distale falanx bij het paard zijn een relatief vaak voorkomende pathologie. Ze kunnen voorkomen bij elke leeftijd, geslacht en ras. Zowel het voor- als achterbeen kunnen aangetast zijn. De meest voorkomende etiologie is trauma. Het ontstaat meestal bij hoge snelheid of collisie met vaste voorwerpen of nageltred. Echter ook pathologische fracturen kunnen voorkomen. Fracturen van de distale falanx kunnen ingedeeld worden aan de hand van een classificatiesysteem. Een correcte indeling is van belang om de meeste geschikte methode van de behandeling te kiezen en om een juiste prognose op te stellen. Men spreekt van zeven verschillende typen hoefbeenfracturen op basis van de configuratie van de fractuur. De klinische symptomen zijn meestal acuut, maar kunnen verschillend zijn naargelang het fractuurtype. De symptomen kunnen erg variëren tussen de verschillende types. Indien de fractuur intra-articulair loopt zal de kreupelheid meestal ernstiger zijn dan wanneer het een extra-articulaire fractuur betreft. Als hulp bij de diagnose van fracturen in distale falanx kan men gebruik maken van perineurale anesthesie van de nervus digitalis palmaris/plantaris. De diagnose gebeurt meestal aan de hand van radiografie. Hierbij dienen steeds meerdere radiografische projecties gemaakt te worden, om de kans op het missen van de fractuur te verkleinen. De verschillende opnamen zullen later uitgebreid besproken worden. Er kan zowel een chirurgische als niet-chirurgische therapie gebruikt worden. In de meeste gevallen is een conservatieve behandeling voldoende. Bij zeer complexe fracturen of fracturen die geen verbetering vertonen na een conservatieve aanpak kan er gekozen worden voor een chirurgische ingreep. De prognose voor extra-articulaire fracturen is beter dan deze van intra-articulaire fracturen. Maar over het algemeen kennen hoefbeenfracturen een goede prognose.

7

A. Bespreking van de literatuur

1. Normale anatomie van de distale falanx en zijn omgevende

structuren 1. processus extensorius 2. fascia articularis 3. processus palmaris/plantaris 4. incisura processus palmaris/plantaris 5. sulcus parietalis 6. foramen pariëtale 7. margo solearis 8. crena marginis solearis 9. margo coronalis 10. aanhechtingsplaats collateraal ligamenten 11. flexor cortex 12. zoolvlakte 13. crista semilunaris

De distale falanx (P3), die ook os ungulare of hoefbeen wordt genoemd, is een semi-circulair, wigvormig bot omgeven door de hoef. De vorm van het hoefbeen is bilateraal vergelijkbaar en ook tussen voor- en achterbeen zijn er weinig verschillen. Het is zeer poreus doordat het doordrongen is met vasculaire kanalen (Winnie Achilles, 2005; Thrall, 2012). Dorso-proximaal is er een glad uitsteeksel, de processus extensorius (1), welke fungeert als insertieplaats voor de gemeenschappelijke strekpees, M. extensorius digitorum communis/longus. De processus extensorius past perfect in de distale groeve aan de voorzijde van P2. Beiderzijds van

deze processus zijn er indeukingen waar de collateraalbanden van het distaal interfalangeaal gewricht vasthechten (10). Aan beide zijden is er een palmair gericht uitsteeksel, de processus palmaris/plantaris medialis/lateralis (3). Deze lopen boogvormig richting de hiel en bevatten een groeve, de sulcus pariëtalis (5), waardoor bloedvaten lopen. Deze bloedvaten zijn takken die ontstaan uit de arteria digitalis. Ze voorzien de hoeflamellen in de kwartieren en de hiel van bloed (Mansmann, 2007). Op deze palmaire uitsteeksels zitten de hoefkraakbeenderen vast, die naar palmaroproximaal gericht zijn. Ze variëren in grootte en kunnen meer verbenen naargelang de leeftijd van het paard. De grootte en mate van verbening zijn ras- en individuafhankelijk en variëren

naargelang het type arbeid het dier doet. Aan de onderzijde van P3 zit een halfcirkelvormige, gladde

zone. Deze wordt de zoolvlakte (12) genoemd. Ze is concaaf van vorm en wordt afgelijnd door de margo solearis (7), welke een niet-pathologische inkeping bezit, de crena marginis solearis (8). Proximaal en caudaal van de zoolvlakte ligt een ruwe vlakte, de flexor cortex (11). De twee zones worden van elkaar gescheiden door een halvemaanvormige kam, de crista semilunaris (13). De ruwe

Fig 1: Zijaanzicht distale falanx door V. Meelberghs

Fig 2: Dorsaal aanzicht distale falanx Fig 2: Dorsaal aanzicht distale falanx door V. Meelberghs

Fig 3: Palmair/plantair aanzicht distale falanx door V. Meelberghs

8

zone van de flexor cortex, aangrenzend aan de crista semilunaris, is de aanhechtingsplaats van de diepe buigpees, M. flexor digitorum profundus op P3 (Mansmann, 2007). Het ligamentum impar hecht caudoproximaal vast op de distale falanx en maakt een verbinding met het straalbeen. Hierdoor ontstaat er een afgrenzing van het distale interfalangeale gewricht (hoefgewricht). Het gewrichtsoppervlak, de fascia articulairs (2), van het distale interfalangeale gewricht is eveneens concaaf om een goede congruentie te bekomen met de middelste falanx (P2) en het straalbeen. Het distale interfalangeale gewricht heeft een beperkte beweeglijkheid, waardoor enkel een voor-achterwaartse beweging mogelijk is. Extensie wordt beperkt door de diepe buigpees1,2 (Mansmann, 2007). De distale falanx wordt ondersteund door een zoolkussen. Bij beweging worden krachten doorgegeven doorheen de falanxen naar de hoefwand en finaal naar het zoolkussen en de straal. Doordat dit beweeglijke structuren zijn ontstaat er een mechanisme van expansie en compressie. Het zoolkussen heeft dus vooral een shock-absorberende functie1 (curtis, 2002). De grote bloedvaten die de distale falanx van bloed voorzien zijn de arteriae digitalis palmaris/plantaris lateralis/medialis. Distaal vormen deze verschillende verbindingen doormiddel van hun vertakkingen: de arteria coronalis, de ramus dorsalis falangis distalis en de arcus terminalis. Ze lopen langs de achterzijde van de voet voor ze binnendringen via de foramina solearis (Rosenstein et al., 2000; Winnie Achilles, 2005; Mansmann, 2007; Schade et al., 2014). De twee bloedvaten vormen een midsagittale anastomose, de arcus terminalis, welke beschermt wordt door een benig kanaal, het canalis solearis (Mansmann, 2007; Schade et al., 2014). De vasculaire kanalen dienen steeds te vertrekken vanuit het canalis solaris en lopen in richting van de margo solearis (Vanhooren, 2010). Telkens wanneer er krachten doorgegeven worden zullen ook de vasculaire structuren van vorm veranderen, zo zal beweging een pompende werking hebben op de doorbloeding van de hoef. Beweging zal dus een positieve invloed hebben op de groei van de hoef (Thrall, 2012). Vele van deze arteriae zijn omringd door venules en capillairen om zo warmte uit te wisselen. De ondervoet blijkt dus ook een belangrijke functie te hebben in thermoregulatie (Mansmann, 2007). De bezenuwing van de ondervoet gebeurt door de nervus digitalis palmaris/plantaris lateralis en medialis. Deze ontstaan uit de nervus palmaris lateralis en medialis ter hoogte van het kogelgewricht (Winnie Achilles, 2005; Mansmann, 2007). De zenuwen lopen lateraal en mediaal van de flexor digitalis profundus richting de hoef. Ze lopen samen met hun gelijknamige bloedvaten richting het axiale aspect van het hoefkraakbeen. Proximopalmair van dit kraakbeen worden er takken afgegeven richting het zoolkussen. Verder naar distaal worden er nog takken afgegeven naar het distale interfalangeaal gewricht. Daarna dringen de zenuwen in het foramen solearis en bereiken het canalis solearis van het hoefbeen. Tijdens dit verloop geven ze proximale en distale takjes in het bot, zodat er samen met de bloedvaten een uitwaaierend patroon gevormd wordt (Sabine Rock, 2012). De verbinding van de hoefwand met het hoefbeen gebeurt doormiddel van een specifiek ophangsysteem. De dermis of lederhuid van de hoef kan anatomisch opgedeeld worden in zes delen. Eén van deze is de wandlederhuid. Dit deel van de lederhuid verschilt van de andere delen doordat het opgebouwd is uit lamellen in plaats van papillen. Deze primaire lamellen zijn vooraan zo’n 8 cm lang en verkorten naar achter toe. Beiderzijds van de primaire lamellen zijn er secundaire lamellen aanwezig. Tijdens de groei van de distale falanx, worden beenderige lamellen gevormd doordat gecalcificeerd kraakbeen wordt vervangen door lamellair bot, dit wordt indirecte ossificatie genoemd.

1 Terug te vinden op: https://aaep.org/horsehealth/equine-foot (Laatst geconsulteerd op: 02/05/2019). 2 Terug te vinden op: https://extension2.missouri.edu/g2740 (Laatst geconsulteerd op: 29/04/2019)

9

Deze beenderige lamellen interdigiteren met de lamellen van de lederhuid en zorgen zo voor een groot contactoppervlak. Dit is nodig om een goede verbinding te verzorgen tussen hoefbeen en hoefkapsel. Achteraan buigt de wandlederhuid om en loopt dan langs de buitenzijde van de straalgroeves verder. Een ander deel is de zoollederhuid. Deze lederhuid bedekt de zoolvlakte van het hoefbeen en bestaat uit kleine papillen. Het stratum internum, de binnenste laag van de hoefwand, is opgebouwd uit honderden primaire lamellen, die elk nog eens secundaire lamellen dragen. De hoornlamellen van het stratum internum en de lederhuidlamellen van de wandlederhuid passen in elkaar. Zo wordt het lamellaire ophangapparaat gevormd (Budras et al., 1997; Pollitt, 1998; Vanhooren, 2010). De distale falanx heeft een weinig ontwikkeld periosteum. Op de pariëtale zijde van de distale falanx is het periost beperkt tot de groeven tussen de beenderige lamellen. Hierdoor zal er bij trauma in tegenstelling tot bij andere beenderen weinig periostale reactie zichtbaar zijn (Budras et al., 1997).

1. Fractuur beschrijving Een fractuur of botbreuk is een onderbreking in de continuïteit van een bot die ontstaat door mechanische krachten die sterker zijn dan deze die het bot kan verdragen. Fracturen zijn onder te verdelen in verschillende categorieën; Traumatische-, Pathologische- en stressfracturen.

1.1 Fractuurtypes

1.1.1 Traumatische fracturen

Een traumatische fractuur ontstaat door een kracht van buitenaf. Bij de distale falanx worden fracturen meestal veroorzaakt door een plots incident, zonder dat er voorheen al problemen waren. Hoefbeenfracturen worden dus meestal veroorzaakt door acuut trauma. Uitzondering hierop zijn stress-gerelateerde fracturen bij renpaarden (Ross, 2002).

1.1.2 Pathologische fracturen

Een pathologische fractuur wordt gedefinieerd als een fractuur die ontstaat door een al bestaande

verzwakking van het betreffende bot, door a) een systemische ziekte of b) een lokale verzwakking.

Een dergelijke fractuur kan spontaan of na een gering trauma optreden.

a) Bij de eerste groep zijn er twee mogelijkheden. Bij de eerste subgroep is er een verzwakking

van het gehele skelet. Dit ontstaat meestal door metabole abnormaliteiten, maar wordt in

zeldzame gevallen ook veroorzaakt door genetische afwijkingen. Door de metabole

afwijkingen zal het bot een lagere mineralen densiteit hebben. De beenderen worden

hierdoor overgevoelig voor krachten, die een gezond bot wel zou kunnen weerstaan. Het bot

is mechanisch gecomprimeerd, dit zijn insufficiëntiefracturen3 (Newton, 1985).

b) De tweede subgroep ontstaat wanneer er al een aandoening is die het bot focaal verzwakt,

bijvoorbeeld door botcyste of laminitis. Wanneer er vervolgens een kracht op deze plaats

inwerkt zal er sneller een fractuur ontstaan3 (Newton 1985).

3 Terug te vinden op: https://radiopaedia.org/articles/fracture-1 (Laatst geconsulteerd op: 02/05/2019)

10

1.1.3 Stressfracturen

De derde groep fracturen worden veroorzaakt door het optreden en opstapelen van microfissuren in bot trabeculae. Deze kunnen ontstaan door chronische belasting van (een deel van) het bot. Wanneer het opstapelen van de microfissuren sneller gaat dan het herstel ervan, ontstaat er finaal een macroscopische fractuur, oftewel een vermoeidheidsfractuur. Deze categorie zien we het vaakst bij renpaarden omdat de distale ledematen frequent aan hoge krachten onderworpen worden. Uit onderzoek van Ross (2002) blijkt dat aan de hand van scintigrafie een verhoogde opname van radiofarmaceutica gezien wordt op de plaatsen waar bij renpaarden het vaakst fracturen voorkomen, dit is op de laterale palmaire processus van het linkerbeen en de mediale palmaire processus van het rechterbeen (Scott, 1979; Yovich et al., 1982; Honnas et al., 1988; O'Sullivan et al., 1999; Ross, 2002; Dyson, 2010). Hierdoor ontstaat het vermoeden dat de fracturen vaak stress gerelateerd zijn (Astur et al., 2016).

1.2 Beschrijven van een fractuur Bij het bespreken van fracturen worden steeds dezelfde kenmerken beschreven. Echter zijn deze vooral van toepassing op lange beenderen. Bij de distale falanx wordt er bijvoorbeeld niet over de diafyse en metafyse gesproken. De kenmerken van een distale falanx fractuur kunnen afgeleid worden uit de zeven types. Hieronder worden de algemene kenmerken van fracturen besproken met betrekking op fracturen van de distale falanx.

1. Lokalisatie van de fractuur De distale falanx wordt niet opgedeeld zoals een lang been (diafyse, metafyse, etc.)3(Newton, 1985).

Hier wordt de lokalisatie van de fractuur benoemd aan de hand van de zeven verschillende typen van fracturen (Honnas et al., 1988). Dit wordt later besproken.

2. Open of gesloten fractuur

Bij fracturen van de distale falanx zien we voornamelijk gesloten fracturen doordat de hoefwand intact blijft. Echter wanneer er penetratie is van een vreemd voorwerp (nageltred) of bij een verwonding die aanleiding geeft tot een (partiële) ontschoening, kan er toch een open fractuur ontstaan en is er dus contact met de omgeving, waardoor een hoger risico op contaminatie bestaat (O'Graphy, 2016).

3. Type Bij lange beenderen zijn er een groot aantal verschillende benamingen voor typen van fracturen, bijvoorbeeld groenhoutfractuur. Bij de distale falanx worden deze benamingen echter niet vaak gebruikt. Het verloop van de fractuur kan afgeleid worden uit de zeven typen van hoefbeenfracturen3(Newton, 1985).

4. Verplaatsing Bij de distale falanx zien we zelden een erge verplaatsing doordat de botdelen min of meer op hun plaats gehouden worden door het hoefkapsel (Stashak, 2002). Het is echter wel mogelijk en kan de prognose sterk verslechteren wanneer er door verplaatsing een incongruentie van het articulair oppervlak ontstaat (Baratz et al., 1996).

5. Inta-articulair of extra-articulair? Bij fracturen van het hoefbeen kan het gewricht betrokken zijn of kan de fractuur zich buiten het gewrichtsoppervlak bevinden. Wanneer het gewricht betrokken is, wordt de prognose minder goed. Wanneer er incongruentie ontstaat is het vaak nodig om chirurgisch in te grijpen, aangezien deze anders vaak chronische problemen zal veroorzaken3 (Newton, 1985; Hacking, 2016).

11

a. Classificatie Hoefbeenfracturen worden ingedeeld aan de hand van een classificatie. Een correcte indeling is van belang om de meest geschikte methode van behandeling te kiezen en om een juiste prognose op te stellen. Men spreekt van zeven verschillende typen fracturen op basis van de configuratie van de fractuur (zie figuur 4).

Fig 4: Verschillende typen van distale falanx fracturen (Uit: Turner., 2017)

Tabel 1: Overzicht van typen distale falanxfracturen (Naar: Honnas et al., 1988)

Fractuurtype Beschrijving

I Niet-articulaire fracturen van de processus palmaris/plantaris

II Schuine, articulaire fracturen van de processus palmaris/plantaris

III Articulaire, midsagittale fracturen

IV Fracturen van de processus extensorius

V Samengestelde fracturen

VI niet-articulaire fracturen van de margo solearis

VII niet-articulaire fracturen van de margo solearis, dorsaal van de processus palmaris

12

Type I: Dit zijn niet articulaire fracturen van de processus palmaris/plantaris. Deze fracturen komen vaak net palmair/plantair van de insertieplaats van de collateraalbanden van het hoefgewricht voor. Mogelijks wordt dat veroorzaakt door tractie die het bot verzwakt (Selberg and Werpy, 2011). Zoals eerder vermeld wordt dit type vaak als stressfactuur gezien bij renpaarden. Door de richting waarin ze racen, zullen fracturen vaker voorkomen aan de laterale palmaire processus van het linkerbeen en de mediale palmaire processus van het rechterbeen (Scott, 1979; Yovich et al., 1982; Honnas et al., 1988; O'Sullivan et al., 1999; Ross, 2002; Dyson, 2010). De paarden zullen bij type I relatief minder mank zijn dan bij andere fractuurtypen (Dyson, 2008). De diagnose wordt vaak bemoeilijkt door het feit dat veel eigenaars het acuut optreden van de mankheid missen.

Uit recente studies blijkt dat Type I fracturen ook relatief vaak gezien worden bij veulens. Er zijn verschillende hypothesen waardoor deze kunnen ontstaan, zoals verhoogde krachten vanuit de musculus flexor digitorum profundus op de insertieplaats, de vorm van de processi palmaris/plantaris en conformatie van de ondervoet (Kaneps et al., 1993). In tegenstelling tot bij volwassen paarden wordt er bij veulens geen verschil gezien in al dan niet vaker voorkomen van fracturen van de laterale of mediale processus (Kaneps et al., 1993; Ross, 2002; Faramarzi et al., 2015). Type II: Dit zijn oblique of parasagitale intra-articulaire fracturen van de processus palmaris/plantaris. Deze lopen van het distaal interfalangeaal gewricht naar de margo solearis. De fractuur loopt wel tot in het gewricht, maar bevinden zich in tegenstelling tot type III niet in de middenlijn (Honnas et al., 1988; Kidd, 2011). Volgens Scott (1979) en Yovich et al. (1982) zijn type II fracturen het meest voorkomende type van distale falanx fracturen. Echter volgens Honnas et al. (1988) zijn type VI het meest voorkomend en komen type II fracturen op een tweede plaats. Wanneer er enkel bij dravers gekeken wordt, blijken type II fracturen toch nog het meest voorkomende type. Trauma is de meest voorkomende oorzaak van dit type fractuur, maar er zijn ook enkele andere predisponerende factoren. Een slechte hoefbalans en het landen of stampen op harde en vaste objecten zijn hier een voorbeeld van. Qua symptomen wordt meestal een acute, erge mankheid en opzetting van het hoefgewricht gezien (Kidd, 2011). De prognose voor paarden met dit type fractuur om

Fig 5: Type I distale falanx fx Bron: Vakgroep Med. beeldvorming Ugent

Fig 6: Type II distale falanx fx Bron: Vakgroep Med. beeldvorming Ugent

13

terug in de sport te komen is meestal gereserveerd. De heling van dit fractuurtype verloopt meestal trager en start aan de margo solearis en heeft een proximaal verloop in de richting van het gewricht (O'Sullivan et al., 1999; Kidd 2011). Soms is het moeilijk om radiografisch een onderscheid te maken tussen type I en II fracturen omdat het niet duidelijk is of de fractuur al dan niet intra-articulair is. Om dit onderscheid te maken kan een lokale anesthesie van het hoefgewricht gedaan worden, waarbij het manken zou moeten verdwijnen als er betrokkenheid van het gewricht (type II) is. Bij acute fracturen kan er een contrast medium in het hoefgewricht gebracht worden. Wanneer de fractuur intra-articulair is zal de contrast vloeistof in het fractuurlijn te zien zijn op radiografische opnamen. Deze techniek heeft minder goede resultaten in chronische fracturen omdat de fractuurlijn daar mogelijks al deels gegranuleerd is en er dus geen contrast medium in de fractuurlijn binnendringt. Dit zou kunnen leiden tot het vermoeden van een extra-articulaire fractuur terwijl deze in realiteit intra-articulair is. Een type II fractuur diagnosticeren als een type I fractuur zou een foute prognose opleveren (Kidd, 2011). Type III: Type III fracturen zijn intra-articulair en lopen in

het sagittale vlak. Ze zullen het hoefbeen in twee min of

meer gelijke delen splitsen. De klinische symptomen en

diagnose verschillen weinig van type II fracturen. Doordat

deze fractuur sagittaal loopt, zal ze in de meeste gevallen

tot in het gewricht lopen. Wanneer hier twijfel over is,

kunnen er radiografieën genomen worden nadat er

contraststof in het distale interfalangeale gewricht werd

geïnjecteerd (Kidd, 2011).

De algemene prognose voor dit fractuurtype is gereserveerd omdat er steeds een risico is voor een incongruentie van het gewricht met bijhorende secundaire gevolgen (Honnas et al., 1988; Kidd, 2011).

Fig 7: Type III distale falanx fractuur Bron: vakgroep Med. beeldvorming Ugent

14

Type IV: Fracturen van de processus extensorius worden beschreven als type IV. Deze fracturen zijn intra-articulair. Deze komen het vaakst voor in de voorbenen en kunnen zowel door een ontwikkelingsstoornis als door trauma, bijvoorbeeld door hyperextensie of avulsiefractuur van de gemeenschappelijke strekpees, ontstaan. De fractuur kan bilateraal gezien worden, meestal is dit dan door aparte ossificatiecentra of als gevolg van osteochondrose (Kidd, 2011). Uit onderzoek van Reesink (2017) bleek dat dit type van fracturen bij veulens slechts milde of tijdelijk manken veroorzaakt. Er kan soms effusie van het hoefgewricht gezien worden en een verhoogde digitale pulsatie kan gevoeld worden (Kidd, 2011). Op radiografisch onderzoek wordt dit type van fracturen het makkelijkst gedetecteerd op latero-mediale opname (Mansmann, 2007; Watts, 2017). Bij de behandeling kan er, naast een conservatieve aanpak, gekozen worden om de fragmenten arthroscopisch te verwijderen. Maar deze optie is afhankelijk van de grootte van het fragment. Een andere behandelingsoptie is namelijk het vastschroeven van het fragment. Type V: Dit zijn samengestelde fracturen die het bot in

verschillende fragmenten breken. Deze ontstaan vaak

als gevolg van osteomyelitis of door een acuut, ernstig

trauma. Bij deze fracturen wordt er typisch een acute,

erge mankheid en opzetting van het hoefgewricht

gezien. De diagnose kan gesteld worden door het

maken van radiografische opnamen. Het is belangrijk

om opnamen in verschillende richtingen te maken,

zodat men niet mist dat er meer dan één

fractuurlijnen zijn.

Dit type van fracturen heeft de slechtste prognose van allemaal. Meestal dient er gekozen te worden voor euthanasie omdat deze nooit volledig zullen herstellen (Honnas et al., 1988; Kidd, 2011).

Fig 8: Type IV distale falanx fractuur Bron: vakgroep Med. beeldvorming Ugent

Fig 9: Type V distale falanx fractuur Bron: vakgroep Med. beeldvorming Ugent

15

Type VI: Deze vorm zijn fracturen van de margo solearis. Volgens Honnas et al., 1988 en Kidd, 2011, zijn Type VI distale falanx fracturen het meest voorkomende type. Dit type van fracturen kan bij veulens ontstaan door contractie van pezen of een probleem met de angulatie van de distale gewrichten, omdat er hierdoor grotere krachten inwerken op de margo solearis (Reesink, 2017). Dit type wordt vaak gezien bij paarden met laminitis, waarbij palmaire rotatie van de distale falanx optreedt. Door verhoogde druk breekt een fragment af ter hoogte van de tip van de distale falanx (Schenck, 2009) Over het algemeen zijn deze paarden slechts weinig mank bij dit fractuurtype, maar ze kunnen soms wel gevoelig zijn aan hoeftesters (Kidd, 2011).

Type VII: De laatste indeling komen specifiek voor bij veulens. Het zijn fracturen van de margo

solearis, welke niet articulaire fracturen zijn. Ze lijken op type VI fracturen, maar ze ontstaan meer

naar palmair/plantair in de voet (Kaneps et al., 1993; Yovich

et al., 1986). Ze komen steeds op dezelfde plaats voor. De

fractuur begint ter hoogte van de incisura processus

palmaris/plantaris en loopt in de richting van de margo

solearis als een typische half-maanvormige fractuur met een

apart botfragment (Stashak, 2002; Reesink, 2017) In

tegenstelling tot type I fracturen beginnen en eindigen ze in

de margo solearis en lopen dus niet doorheen de processus

palmaris/plantaris (Kidd, 2011).

Vroeger sprak men slechts over zes typen hoefbeenfracturen. Recent werden er beenderige fragmenten gezien ter hoogte van de processus palmaris/plantaris, maar deze werden niet als echte fracturen aanzien. Men heeft nu echter dit zevende type van fracturen gevonden dat enkel voorkomt bij veulens (Bhatnagar et al., 2010). Het geeft niet in alle gevallen

klinische symptomen, waardoor het soms een toevalsbevinding is op radiografieën (Brien, 2005; Reesink, 2017). Wanneer er wel symptomen zijn, geeft het abductie van het lidmaat, om de aangetaste zijde te ontlasten, verhoogde digitale pulsatie en reactie op een visiteertang. Wanneer de veulens mank zijn, kan dit het duidelijkst gezien worden bij scherp draaien. Deze fracturen worden het vaakst gezien tussen de leeftijd van twee weken tot vijf maanden. Meestal ontstaan ze acuut door trauma, maar er zijn ook andere mogelijke oorzaken zoals aparte ossificatiecentra en orthopedische ontwikkelingsstoornissen. Een mogelijke oorzaak is het

Fig 10: Type VI distale falanx fractuur Bron: vakgroep Med. beeldvorming Ugent

Fig 11: Type VII distale falanx fractuur Bron: vakgroep Med. beeldvorming Ugent

16

overdreven bekappen van de hoef waardoor er te hoge krachten van de diepe buigpees op het hoefbeen inwerken (Kidd, 2011). Fracturen van de hoefkraakbeenderen (Toekomstig type VIII?) Ossificatie van de hoefkraakbeenderen wordt vooral gezien bij zwaardere paardenrassen. 80% van de trekpaarden heeft radiografische tekenen van ossificatie in de hoefkraakbeenderen. (Verbeeck, 1996). Er zijn verschillende theorieën rond de etiologie van deze verbening, zoals genetische predispositie, kneuzing van de hoef door trauma of slecht hoefbeslag (Ruohoniemi, 1993). De ossificatie kan beginnen ter hoogte van de aanhechting op de distale falanx, de basis van het kraakbeen of vanuit een apart ossificatiecentrum in het kraakbeen (Verbeeck, 1996). Bij sommige paarden zullen deze laatste nooit volledig aan elkaar verbonden geraken, wat later radiolucente lijnen geeft op radiografische opnamen, welke dan moeilijk te onderscheiden zijn van fractuurlijnen (Dakin et al., 2006; Murray, 2010).

Tabel 2: Beschrijving van de verschillende fractuurtypen en hun frequentie van voorkomen (Uit: Rijkenhuizen et al., 2012)

Fig 12: Type VIII distale falanx fractuur Bron: vakgroep Med. beeldvorming Ugent

17

Etiologie van hoefbeenfracturen Distale falanx fracturen komen voor bij paarden van alle disciplines en er wordt van gedacht dat ze veroorzaakt worden door trauma of een plotse impact (Yovich et al., 1982). Fracturen van de distale falanx bij het paard zijn een relatief vaak voorkomende pathologie. Ze kunnen voorkomen bij elke leeftijd, geslacht en ras. Het wordt echter wel vaker gezien bij renpaarden door het type arbeid die ze verrichten (Scott, 1979; Honnas et al., 1988). Hoefbeenfracturen blijken vaker voor te komen aan het voorbeen, maar zijn zeker ook mogelijk aan het achterbeen (Schade et al., 2014). Dit verschil wordt mogelijks veroorzaakt door dat de voorbenen bij paarden meer lichaamsgewicht dragen dan de achterbenen of door het feit dat het totale lichaamsgewicht tijdens galop tijdelijk op één voorbeen gedragen wordt. Meestal is er slechts één been aangetast, maar het bilateraal voorkomen van fracturen is niet uitgesloten (Honnas et al., 1988). Zoals eerder besproken kunnen stress fracturen ontstaan wanneer er een constante hoge belasting is op een deel van het bot. Op deze plaats ontstaan dan microfissuren. Wanneer het ontstaan van de microfissuren sneller verloopt dan dat het bot deze kan herstellen, kan er een macroscopische fractuur ontstaan3c. Bij renpaarden worden vaker laterale processus fracturen van het linker voorbeen en mediale processus fracturen van het rechter voorbeen gezien. Dit komt doordat de paarden tegenwijzerzin in trainen en racen waardoor deze delen dus sterker belast worden en er dus een grotere kans is op microfacturen, die aanleiding geven tot stressfracturen (Scott, 1979; Yovich et al., 1982; Honnas et al., 1988; O'Sullivan et al., 1999; Ross, 2002; Dyson, 2010). Bij niet-renpaarden is de predispositieplaats de mediale processus palmaris. Dit komt waarschijnlijk doordat hierop meer lichaamsgewicht gedragen wordt (Dyson, 2010). De meest voorkomende etiologie is trauma. Het ontstaat meestal acuut bij hoge snelheid waarbij er sterke krachten inwerken op de distale falanx of het dier eventueel op een hard voorwerp stapt. Het kan eveneens ontstaan wanneer een paard valt. Collisie met een vast voorwerp (Bv. tegen een muur trappen) kan deze fracturen evenzeer veroorzaken. Nageltred wordt ook geregeld als oorzaak gezien. Wanneer een paard in een scherp voorwerp trapt, is het mogelijk dat deze onder andere de distale falanx penetreert4 (Honnas et al., 1988). Pathologische fracturen kunnen eveneens voorkomen. Deze worden dan meestal veroorzaakt door aandoeningen zoals infectieuze osteïtis, laminitis en hoefabcessen (Honnas et al., 1988).

6. Diagnostiek van hoefbeenfracturen

a. Anamnese en symptomen De anamnese kan een verhaal zijn van een val of een renpaard dat acuut mank is. Doordat er verschillende ethologiën zijn is er vaak geen specifieke indicatie die direct op fractuur van de distale falanx wijst. Deze pathologie dient in de differentiaal diagnose opgenomen te worden bij paarden waarvan de acuut opgetreden kreupelheid vermoedelijk veroorzaakt wordt door pijn in de ondervoet (Reesink, 2017). De aandoening kent geen ras-predispositie (Honnas et al., 1988). Aangezien sommige rassen vaker voor bepaalde activiteiten gebruikt worden, zorgt dit wel voor een correlatie tussen beide. Zo worden volbloeden vaker gebruikt voor wedrennen en wordt de aandoening daardoor vaker bij deze paarden gezien.

4 Terug te vinden op: https://www.msdvetmanual.com/musculoskeletal-system/lameness-in-horses/fracture-of-distal-phalanx-in-horses (Laatst geconsulteerd op 29/04/2019)

18

Leeftijd speelt geen belangrijke rol. De aandoening kan voorkomen bij paarden van elke leeftijd. Het heeft wel een invloed op de prognose. Bij veulens is er immers een beter herstel dan bij volwassen paarden (Yovich et al., 1982). Op klinisch onderzoek kan de hoef warmer aanvoelen. Er kan pulsatie van de bloedvaten van de ondervoet zijn en het paard kan gevoelig reageren op aftasting met een visiteertang. Mogelijks is er een zwelling van de weke delen zichtbaar en bij intra-articulaire fracturen kan er synoviale effusie gezien worden5 (Yovich et al., 1986; Honnas et al., 1988; Stashak, 2002; Reesink, 2017). De symptomen kunnen erg variëren tussen de verschillende types. Het is daarom moeilijk om typische symptomen van te benoemen. Indien de fractuur intra-articulair loopt zal de kreupelheid meestal ernstiger zijn dan wanneer het een extra-articulaire fractuur betreft5 (Honnas et al., 1988). In vergelijking met (para)sagittale fracturen, zijn er bij fracturen van de processus palmaris/plantaris slechts weinig of soms zelfs geen enkele klinische symptomen (Dyson, 2010). Kreupelheid kan verergeren tijdens de eerste 24 uren omdat er zwelling optreedt in het hoefkapsel. Vaak is het zo, dat indien de paarden pas later aangeboden worden het manken al afgenomen, of zelfs verdwenen is (Stashak, 2002). Een belangrijke vraag die men dient te stellen alvorens het paard te laten lopen om de mankheid te beoordelen, is of het paard al dan niet erg kreupel geweest is. Ook bij paarden die nu terug normaal lopen, is er een sterk vermoeden van mogelijke fracturen wanneer het dier ‘op drie benen gestaan heeft’. Er wordt dan best gewacht met het mankheidsonderzoek tot na de beeldvorming (Dyson, 2010). Perineurale anesthesie kan een hulp zijn bij de diagnose van distale falanx fracturen. Hiervoor kan zowel een perineurale analgesie van de nervus digitalis palmaris/plantaris als een abaxiale sesamoïde block gebruikt worden. We spreken van een positieve test als het manken verbeterd met minstens 50% (Honnas et al., 1988; Ross, 1998; Dyson, 2008). De klinische symptomen kunnen een vermoeden geven, maar de diagnose moet altijd bevestigd worden met behulp van perineurale anesthesie en medische beeldvorming5. Bij ernstige mankheid is het belangrijk om radiografische opnamen te maken alvorens het paard te laten draven bij het mankheidsonderzoek. Het is immers mogelijk dat het paard een fissuur heeft van de proximale of middelste falanx. Wanneer hier krachten op inwerken kunnen deze uitbreiden tot een fractuur1. Door de combinatie van vaak zeer subtiele klinische symptomen en het feit dat deze fracturen vaak gemist worden op radiografische opname, kan zeker de diagnose van type I fracturen zeer uitdagend zijn (Dyson, 2008).

19

b. Beeldvorming van distale falanx fracturen De diagnose gebeurt meestal aan de hand van radiografie, ook computed tomografie (CT) of magnetic resonance imaging (MRI) kunnen nuttig zijn in sommige gevallen (Martens et al., 1999; Selberg and Werpy, 2011). Voordat er radiografieën gemaakt kunnen worden, is een goede preparatie van de hoef vereist om een goede diagnose te bekomen. Het vuil wordt verwijderd en de straal wordt proper gemaakt. Het hoefijzer wordt best afgenomen. Wanneer de straalgroeven opgevuld worder is er een kleinere kans dat artefact lijnen voor fracturen aanzien zullen worden. Bij het maken van radiografieën moet er op gelet worden dat de straalgroeven beiden evenveel opgevuld zijn. Te weinig opvulling kan lijken op een fractuurlijn of deze maskeren. Overvloedig opvullen zorgt voor radio-opake artefacten. De volledige voet wordt best schoon gemaakt om alle modder en debris te verwijderen, want deze kunnen artefacten veroorzaken op de opname (Park, 1989; Curtis, 2002; Butler, 2017). Het is belangrijk om voldoende kennis te hebben van de normale radiologie, zodat bijvoorbeeld vasculaire kanalen niet als pathologieën beschouwd worden (Park, 1989). Een andere veel voorkomende fout, is het diagnosticeren van twee fractuurlijnen op de radiografie, terwijl het er in realiteit maar één is. Doordat de distale falanx een wigvormig bot is, lijkt het op radiografische opnamen vaak dat er twee lijnen zijn in plaats van één en wordt er foutief gesproken over een samengestelde fractuur (Kidd, 2011). Het maken van radiografieën voor het stellen van de diagnose heeft als voordeel dat het een relatief goedkope en snelle techniek is. Toch is de configuratie van de breuk soms moeilijk te beoordelen en kan de ernst onderschat worden. Fracturen kunnen ook gemist worden door superpositie van structuren en bij het initiële trauma doordat de fractuurlijn nog niet verbreedt is door osteolyse. De fractuurlijn is enkel zichtbaar wanneer de röntgenstralen er parallel mee lopen. Als ze er schuin op vallen kan het zijn dat de fractuurlijn niet zichtbaar is door superpositie (Park, 1989; Dyson, 2008; Butler, 2017). Er dienen steeds minstens vier projecties gemaakt te worden, en eventuele bijkomende hoeken om de kans op het missen van de fractuur te verkleinen (Park, 1989; Rijkenhuizen et al., 2012). Elke opname zal namelijk op zijn eigen manier bijdragen om een volledig beeld te bekomen van de distale falanx. De eerste vier die hieronder besproken worden, worden standaard genomen, namelijk Latero-mediaal (LM), dorsoproximaal-palmarodistaal oblique (DPr-PaDiO), Dorsoproximolateral-palmaromediaal oblique (DPr45°L-PaDiMO) en Dorsoproximomediaal-palmarolateraal oblique (DPr45°M-PaDiLO). De overige kunnen nog extra bijgenomen worden wanneer men dit nodig acht.

a) Latero-mediale opname (LM) Eventueel kan de voet op een blok worden gezet om deze hoger van de grond te krijgen. Hierdoor kan de onderzijde van de cassette lager dan voet worden geplaatst, waardoor ook de zoolvlakte bij op de opname staat5 (Parker, 2010; Butler, 2017). Voor radiografische opnamen van de voet wordt de röntgenstraal best gecentreerd op het distale interfalangeale gewricht. Hiervoor richt men best 1cm onder de kroonrand in het midden tussen het dorsale en palmaire deel van de voet. De stralenbundel dient parallel aan de hielballen worden gehouden6. De straal moet loodrecht tegenover de cassette staan. Het is heel belangrijk dat de opname perfect latero-mediaal genomen wordt om een juiste interpretatie ervan te kunnen doen. De volledige hoef moet tot en met de middelste falanx op de opname staan (Butler, 2017).

5 Terug te vinden op: www.vettimes.co.uk (Laatst geconsulteerd op 25/03/2019)

20

Wanneer men echt specifieke problemen met de distale falanx verwacht, kan men de stralenbundel hierop focussen, door te richten op het punt halfweg tussen de kroonrand en grond. (Butler, 2017)

7. Superpositie van de proximale delen van de mediale en laterale processi palmaris/plantaris 9. Incisura processus palmaris 10. Superpositie van de distale delen van de mediale en laterale processi palmaris/plantaris 11. Margus solearis van de distale falanx 12. Flexor cortex van de distale falanx 13. Crista semilunaris 14. Opake lijn doordat de zoolvlakte concaaf is 15. Canalis solearis 16. Dorsale oppervlakte van de distale falanx

17. Extensor process van de distale falanx

b) Dorsoproximaal-palmarodistaal oblique opname (D30Pr-PaDiO of D60Pr-PaDiO)

Deze opname kan op twee manieren genomen worden: D30°Pr-PaDiO De dorsoproximaal-palmarodistaal oblique opname moet standaard in het onderzoek zitten, want het zorgt voor een goede weergave van het lichaam van de distale phalanx, de margo solaris en ook de processi palmaris/plantaris. Om deze positie te bekomen kan een blok van 30° gebruikt worden. De röntgenstraal één tot drie centimeter boven de kroonrand gecentreerd te worden en staat loodrecht op de zoolvlakte van de voet, terwijl de hoef parallel met de cassette staat. Zowel de hoef als de proximale falanx dienen volledig op de opname te staan6 (Parker, 2010; Butler, 2017).

Een goede voorstelling van deze projectie wordt weergegeven in figuur 14. D60°Pr-PaDiO De voet dient op de cassette gezet te worden, zodat de zoolvlakte er parallel aan loopt, zoals op figuur 15. De cassette kan hiervoor in een tunnel gedaan worden. De straal gaat van proximaal naar distaal in een hoek van 60°-65° en wordt gecentreerd op de kroonrand. De volledige distale falanx moet op de opname staan. Het nadeel van deze techniek is dat er vervorming kan ontstaan doordat de stralenbundel schuin op de cassette staat (Parker, 2010; Butler, 2017). Fig 15: Schematische voorstelling van

een D60°Pr-PaDiO opname (Uit: Butler, 2017)

Fig 13: schematische voorstelling van de anatomische structuren op een latero-mediale opname (Uit: Park, 1989).

Fig 14: Figuur 14: Schematische voorstelling van een D30°Pr-PaDiO opname (Uit: Butler, 2017)

21

c) Dorsoproximolateral-palmaromediaal oblique opname (DPr45°L-PaDiMO)

Schuine projecties zijn het best om de laterale en mediale processus palmaris/plantaris uit te lichten. Ze kunnen vooral van belang zijn om fracturen van type 1, 2 en 3 vast te stellen (Butler, 2017). Wanneer de schuine opnamen DLPMO/DMPLO) in steun name gemaakt worden het dorsolaterale en dorsomediale aspect van het hoefbeen uitgelicht, waardoor de insertieplaatsen van de collateraalbanden van het hoefgewricht beoordeeld kunnen worden6. Met deze opname wordt de laterale hoefbeentak uitgelicht, zoals te zien is in figuur 16 (Butler, 2017).

d) Dorsoproximomediaal-palmarolateraal oblique opname (DPr45°M-PaDiLO)

Gelijkaardige opname als bovenstaande, maar in de andere richting om dezelfde structuren aan de andere zijde uit te lichten. Met deze opname wordt dus de mediale hoefbeentak uitgelicht (Butler, 2017).

e) Palmaroproximaal-palmarodistaal oblique opname (PaPr-PaDiO)(Skyline) Bij deze opname wordt de voet eveneens bovenop de cassette gezet, zoals weergegeven in figuur 17. De voet wordt zo ver mogelijk naar achteren gezet, waarbij de hielballen tegen de cassette steunen (Butler, 2017). Het positioneren van de voet, het richten van de stralenbundel en de conformatie van de hoef zijn erg belangrijke factoren om een goede opname te bekomen. Bij paarden met hoge hielen dient de hoek tussen de grond en de stralenbundel vergroot te worden6. De stralenbundel wordt parallel op het palmaire falangeale vlak gecentreerd in een hoek van 45° en wordt tussen de hielballen gericht (Park, 1989).

f) Dorsolateraal-palmaromediaal oblique (flexed) projectie

Deze opname is van belang voor het in beeld brengen van osteofyten of enthesofyten op het dorsomediale/-laterale aspect van de distale falanx omdat het plooien ervoor zorgt dat het distale interfalangeale gewricht wat open komt te staan (Butler, 2017).

Fig 17: Schematische voorstelling van een skyline opname (Uit: Butler, 2017)

Fig 16: DPr45°L-PaDiMO opname (Uit: Butler, 2017)

22

Type I: De standaard radiografische opnamen van de ondervoet zoals latero-mediaal (LM), dorsopalmair (DPa) en dorsoproximaal-palmarodistaal oblique (DPr-PaDiO) zijn vaak niet voldoende om type I fracturen te detecteren. De processus palmaris/plantaris wordt uit geprojecteerd op latero-mediale (LM), dorsolateraal-palmaromediale (DL-PaMO), dorsomediaal-palmarolaterale (DM-PaLO) en ‘flexed oblique’ opnamen van de distale falanx. De oblique zijn, samen met de Latero-mediale opname de meest gevoelig opnamen voor de detectie van fracturen van de processus palmaris/plantaris (Dyson, 2008; Nagy et al., 2008). Bij het beoordelen van de radiografieën is het belangrijk om aparte ossificatiecentra van de processi of fracturen van geossificeerde hoefkraakbeenderen niet te verwarren met type I fracturen (Dakin et al., 2006). Type II: Soms lijken bepaalde fracturen type II te zijn op radiografische opname, maar in realiteit hebben ze kleine, bijkomende fragmenten die moeilijk te zien zijn op de radiografieën, waardoor het eigenlijk een type V fractuur is. Soms is het aangeraden om extra radiografieën te nemen of CT of MRI te doen wanneer er twijfel is over de initiële diagnose of wanneer een type II fractuur niet betert met behandeling (Kidd, 2011). Type II fracturen zijn het best te diagnosticeren op dorsopalmaire/plantaire en op de schuine projecties van de voet (Gunsser, 2002). Type III Dit fractuurtype is het best zichtbaar op een dorso-palmaire/plantaire opname omdat het fractuurlijn in het sagittaal vlak van de distale falanx loopt. Op deze projectie zal de stralenbundel niet parallel lopen met de breuklijn, waardoor deze zichtbaar wordt (Dyson, 2008; Butler, 2017;). Type VI Wanneer men een lateromediale projectie maakt van de distale falanx, loopt de stralenbundel loodrecht op de eventuele fractuurlijn in de processus extensorius. Deze opname is dus het meest geschikt voor het vaststellen van type IV fracturen (Thrall, 2012). Type V Om alle aspecten van samengestelde fracturen goed te kunnen beoordelen dienen meerdere projecties gemaakt te worden. Het is belangrijk om schuine projecties te maken om de verschillende fragmenten te kunnen waarnemen (Kidd, 2011). Soms worden multiple fracturen gemist op initiële diagnose en wordt er foutief een enkelvoudig letsel vastgesteld. Hierdoor kan een vals beeld ontstaan van een goede prognose, dit kan foute verwachtingen opleveren bij de eigenaar (Kidd, 2011). Type VI Bij een te sterke belichting is de rand van het hoefbeen niet volledig zichtbaar en kunnen eventuele fracturen gemist worden. Het is dus belangrijk om, bij vermoeden van fractuur, ook een opname met lage expositie te nemen. Traumatische fracturen zijn meestal enkelvoudig. Wanneer er meerdere fragmenten gezien worden is er een pathologische oorzaak en is het dus belangrijk om, bij het beoordelen van de opnamen, te letten op andere aandoeningen van het hoefbeen. De dorsoproximale palmaro-/plantarodistale projectie is het belangrijkst voor het diagnosticeren van type VI fracturen (Kidd, 2011). Type VII Voor dit type zijn er twee radiografische projecties waarop ze makkelijk gezien worden. Dit zijn de latero-mediale en 45°dorsoproximale-palmarodistale oblique opname. De laatste is het meest

23

gevoelig om dit fractuurtype te diagnosticeren (Kaneps et al., 1993; Faramarzi et al., 2015; Reesink, 2017; Watts, 2017)

c. Belang van enkele dagen uitstel bij het maken van

radiografieën Wanneer er sterk vermoeden is van een fractuur, maar er niks gevonden wordt op radiografische beeldvorming in het acute stadium, kan het onderzoek best herhaald worden na 10-14 dagen. Doordat er botresorptie optreedt aan de fractuurranden, zal deze beter zichtbaar worden1 (Yovich et al., 1986; Honnas et al., 1988;). Uit het onderzoek van Honnas et al. (1988) bleek dat de fractuurlijn bij elk type zal verbreden tijdens de eerste weken post-trauma. Maximale breedte werd gezien na 4-6 weken.

d. Diagnose m.b.v. CT en MRI Computed tomografie (CT) en Magnetic resonance imaging (MRI) zijn duurdere technieken die meer

tijd in beslag nemen, maar hierbij kan vaak de configuratie van de fractuur beter beoordeeld worden.

Soms kan er bij paarden die verdacht worden van hoefbeenfracturen geen definitieve diagnose gesteld worden met radiografische beeldvorming. Dit kan voorkomen wanneer de fractuur zeer acuut is en er nog geen botresorptie is, waardoor de fractuurlijn moeilijk zichtbaar is. Een andere mogelijkheid is, dat de fractuurlijn niet zichtbaar is op de gemaakte radiografische projecties doordat er superpositie van structuren is of omdat de stralenbundel niet parallel loopt met de fractuurlijn (Park, 1989; Desbrosse et al., 2008; Dyson, 2008; Nagy et al., 2008; Butler, 2017). In een studie van Martens et al. (1999) kon men het belang van CT in de diagnose van hoefbeenfracturen aantonen aan de hand van vijf patiënten waarbij het aan- of afwezig zijn van fracturen zeer correct kon bewezen worden. CT is zowel mogelijk bij het staande paard als onder algemene anesthesie. Computed Tomografie op het staande paard kan een goede, niet-invasieve methode zijn om de heling van fracturen op te volgen en beslissingen te maken voor de behandeling. Hier is echter nog meer onderzoek naar nodig volgens Desbrosse et al. (2008). Subtiele veranderingen in ossificatie van de palmaire processi van de distale falanx, kunnen het best worden waargenomen met MRI. Die ossificatie kan bijdragen aan het optreden van fracturen van de palmaire processus. MRI is daarom beter dan radiografie voor het vaststellen van type 1 fracturen. Met MRI konden vaker letsels aan de collateraalbanden die vasthechten op de palmaire processi vastgesteld worden. Die blijken vaak een rol te spelen in aanhoudende mankheid na hoefbeenfractuur (Selberg and Werpy, 2011). Scintiegrafie kan ook gebruikt worden om het klinisch belang van een chronische fractuur te beoordelen, maar deze techniek heeft een lage specificiteit (Nagy et al., 2008).

24

7. Basisprincipes van behandeling Behandeling is steeds aangewezen. Er is een slechte prognose bij fracturen waarbij er een duidelijke incongruentie van het gewrichtsoppervlak zal blijven bestaan en ook bij ernstige samengestelde (type V) fracturen, moet men euthanasie overwegen (Rijkenhuizen et al., 2012). Bij de behandeling van hoefbeenfracturen wordt er vaak gekozen voor een conservatieve aanpak en de breuk dus te laten helen zonder chirurgische ingreep. Een mogelijke complicatie bij deze conservatieve aanpak is vertraagde heling doordat er onvoldoende reductie en immobilisatie is van de fractuur (Ohlsson and Jansson, 2005). Er kan dus zowel een chirurgische als niet-chirurgische therapie gebruikt worden. Chirurgie is voornamelijk nodig voor samengestelde, complexe fracturen. Welke manier van behandeling wordt verkozen is sterk afhankelijk van hoeveel het dier waard is, waarvoor het paard gebruikt wordt en vooral van het type van fractuur. Een overzicht van aangewezen behandeling per fractuurtype wordt weergegeven in tabel 3. Meestal wordt er gekozen voor een conservatieve behandeling, deze bestaat uit het immobiliseren van de hoef en een lange periode van stalrust (Honnas et al., 1988). Men beschrijft perioden van drie tot negentien maanden rust voor complete botheling van de breuk (Scott, 1979; Honnas et al., 1988; Rijkenhuizen et al., 2012; Reesink, 2017). Des te langer de periode van stalrust, des te beter de prognose (Scott, 1979). In het algemeen wordt conservatieve therapie, zoals speciale hoefijzers en rust, aangeraden bij type I en II fracturen. Het doel van speciale hoefijzers is om expansie van de hoef te limiteren en beweging ter hoogte van de fractuurlijn te voorkomen (Honnas et al., 1988; Yovich et al., 1982). Wanneer deze therapie niet werkt, is er later eventueel nog een optie om een lage neurectomie te doen, zodat het paard terug bereden kan worden (Palmer, 2002; Stashak, 2002; Matthews et al., 2003). Type III fracturen kunnen zowel conservatief (rust en hoefijzers) als chirurgisch (schroef fixatie) behandeld worden. Paarden met dit type van fracturen zijn de beste kandidaten voor een chirurgische behandeling in vergelijking met de andere fractuurtypes (Stashak, 2002). Een chirurgische behandeling is duurder dan een conservatieve en er is een groot risico voor complicaties, maar wanneer deze aanpak goed verloopt zal het resultaat beter zijn. Doormiddel van fixatie met schroeven probeert men een stabiele fractuur te bekomen met zo weinig mogelijk incongruentie van het gewrichtsoppervlak. Hierdoor is er een verminderde kans op secundaire gewrichtsproblemen (Haynes and Adams, 1974; Stashak, 2002). Bij type IV zijn er meerdere behandelingsopties. Er kan gekozen worden voor een conservatieve of chirurgische aanpak. Het fragment kan met schroeven gefixeerd worden of het fragment kan chirurgisch verwijderd worden (Duncan and Dingwall, 1971; Haynes and Adams, 1974; Chim et al., 2008). Wanneer het fragment met schroeven dient gefixeerd te worden, moet de plaats en lengte van de schroeven op voorhand bepaald worden met behulp van computed tomografie (Desbrosse et al., 2008). De behandeling van type V kan bestaan uit een conservatieve aanpak, maar deze paarden hebben een grote kans op blijvende mankheid. Daarom is euthanasie in sommige gevallen aangeraden. De behandeling van type VI fracturen is meestal conservatief, maar wordt bemoeilijkt wanneer deze fracturen veroorzaakt werden door laminitis (Reesink, 2017).

25

Specifiek bij veulens wordt chirurgie bijna altijd afgeraden. In tegenstelling tot volwassen paarden zal er bij veulens meestal minerale heling van de fractuur opreden. Bij veulens ontstaat er zelden een uitgebreide osteo-artritis en ze blijven meestal niet mank (Reesink, 2017; Watts, 2017). Tabel 3: Aangewezen behandeling per fractuurtype (Naar: Stashak, 2002)

De behandeling van deze fracturen zijn geen zwart op wit gegeven. Punt van discussie is bijvoorbeeld hoelang het paard in gips moet blijven of hoelang de speciale hoefijzers gedragen moeten worden en wanneer het paard terug kan bereden worden. Deze beslissing dan vooral afhankelijk is van klinische of radiografische beoordeling (Rijkenhuizen et al., 2012). Hier is nog geen consensus over, maar men weet wel dat er best gelet wordt op klinische verbetering. Wanneer er na zes maanden nog geen radiografische tekenen van heling zijn (verhoogde densiteit en een minder scherpe aflijning van de fractuurlijn), zal er waarschijnlijk geen minerale heling meer optreden en zal de breuk enkel nog herstellen doormiddel van fibreuze heling (Honnas et al., 1988). Wanneer er fibreuze heling is, zal de fractuurlijn dus nooit volledig verdwijnen op radiografie, maar het bot is sterk genoeg om normale krachten te weerstaan1. Veel paarden hebben geen volledige verbening op röntgenologisch onderzoek, maar op klinisch onderzoek is er niet op aan te merken. De beslissing om het paard terug te laten beginnen met arbeid, dient dus eerder gebaseerd zijn op een klinisch dan op een radiologisch onderzoek (Rijkenhuizen et al., 2012).

8. Vormen van heling Het helen van fracturen is een complex biologisch proces waarbij verschillende typen van weefsels nodig zijn; corticaal bot, het periost en het beenmerg zelf. De regeneratieve stappen zullen plaatsvinden onder invloed van veel verschillende genen. De heling van bot kan op twee manieren gebeuren; enerzijds kan er directe intra-membraneuze heling zijn, anderzijds is er indirecte fractuurheling. Die laatste bestaat uit zowel intra-membraneuze als endochondrale botvorming. Directe botheling kan enkel gebeuren wanneer de structuren zeer stabiel zijn. Dit kan enkel bekomen worden door het operatief stabiliseren van de fractuur met behulp van een open reductie en interne fixatie. De directe helingscascade werkt doormiddel van een biologische respons waarbij osteoclasten en osteoblasten geactiveerd worden. Dit zorgt ervoor dat het bot lamellaire botstructuren en Haverse kanalen kan aanmaken zonder dat het bot eerst geremodelleerd dient te worden. Het doel van directe botheling is het overbruggen van de fractuur en zo de fractuurfragmenten terug aan elkaar laten groeien. Bij deze vorm van fractuurheling is er weinig hulp vanuit het periost, omringend weefsel of beenmerg. Directe botheling maakt dus vooral gebruik van het corticaal bot.

FractuurtypeArticulair?Aangewezen behandeling Prognose

I Nee Stalrust (+ correctief beslag) Zeer goed/excellent

II Ja Stalrust + corr.beslag (chirurgie indien groot fragment) Matig tot goed

III Ja Stalrust + corr. beslag (beste kandidaat voor schroeffixatie) Gereserveerd

IV Ja Conservatief of arthroscopisch verwijderen/fixeren fragment Goed

V Ja of Nee Stalrust + corr. beslag (evt. euthanasie) Gereserveerd

VI Nee Stalrust + beschermend beslag Zeer goed

VII Nee Stalrust Zeer goed/excellent

26

Indirecte heling is eigenlijk de meest voorkomende vorm van fractuurheling. Deze vorm bestaat uit zowel enchondrale als intra-membraneuze botvorming. Om dit te bekomen zijn zowel de omringende weefsels als het periost van belang. Wanneer er geen stabiele fractuur aanwezig is, worden er specifieke biologische stappen gevolgd om op indirecte manier heling te bekomen. Wanneer er microbeweging en steun name zijn, zal het lichaam eerder deze indirecte manier van heling aanspreken. Echter, wanneer er teveel gewicht of beweging op de fractuur inwerkt, zal er een vertraagde, of zelfs helemaal geen heling zijn. Indirecte heling zien we dus vooral wanneer er geen operatieve ingreep geweest is om de fractuur te stabiliseren, of na technieken waarbij er nog microbeweging is ter hoogte van de fractuur. Vooreerst is er een acute inflammatoire reactie waarbij bepaalde moleculen vrijgesteld worden en er aanspraak is van stamcellen van het mesenchymale systeem. Op deze manier wordt een primaire kraakbenige callus bekomen. Deze callus zal later doordrongen worden met vasculaire structuren en calcificatie ondergaan. Uiteindelijk wordt deze geremodelleerd tot een normale benige structuur (Einhorn, 2005; Marsell and Einhorn, 2011). Doordat paarden gebruikt worden voor sport of arbeid is het vaak niet voldoende wanneer bot heelt doormiddel van callus vorming, aangezien dit vaak aanleiding geeft tot hoekvorming en andere afwijkingen. Ook de artrose die kan ontstaan bij intra-articulaire fracturen heeft negatieve gevolgen voor het verdere gebruik van het paard (Stashak, 2002). Zoals eerder besproken in het deel over de anatomie van de distale falanx, is er op deze plaats geen periost rondom het bot. Aangezien deze structuur een belangrijke functie heeft in botheling, zal het helingsproces hier moeilijker en trager verlopen (Budras et al., 1997).

9. Complicaties

a. Delayed union Er gaat steeds een bepaalde tijd over de heling van fracturen. Deze tijd kan variëren afhankelijk van soort bot, leeftijd van het dier, etc. Men spreekt van vertraagde heling (delayed union) wanneer de heling dubbel zo lang duurt dan initieel verwacht werd. De helingstijd die men normaal zou verwachten bij dit letsel is dus overschreden. Het is niet steeds zo zijn dat wanneer er een vertraagde heling is, er zeker geen heling meer zal optreden. De meest voorkomende oorzaken van vertraagde heling zijn problemen zoals inadequate immobilisatie, inadequate reductie, onvoldoende bloedvoorziening of infecties (Charles D Newton, 1985). Ook het feit dat er weinig periosteum rondom de distale falanx zit, kan zorgen voor een vertraagde heling. Er zal immers weinig bloedvoorziening zijn van buitenaf (Budras et al., 1997).

b. Non union Soms is het moeilijk om een onderscheid te maken tussen ‘delayed union’ en non union. Non union wordt gedefinieerd als het stilvallen van alle processen die het letsel zouden moeten herstellen. De factoren die dit veroorzaken, zijn dezelfde die delayed union geven, maar dan in een nog ergere graad. De differentiatie tussen beide wordt meestal gemaakt aan de hand van radiologische parameters en op basis van tijd. Men spreekt van non-union wanneer er na 6-9 maanden nog steeds geen heling opgetreden is.

27

Deze complicatie komt slecht bij een klein percentage van cases voor. Het biologische proces van fractuurheling kan hierbij de problemen ter hoogte van de fractuur niet overwinnen, waardoor het bot niet kan herstellen tot zijn oorspronkelijke stevigheid. Het vermoeden van non union kan gebaseerd worden op de geschiedenis en klinisch onderzoek van het dier. Het paard kan pijnlijk zijn, maar meestal is dit niet zeer erg. Het meest voorkomende symptoom is het niet gebruiken van het lichaamsdeel. Dit geeft spieratrofie en gewrichtsstijfheid. Onderzoek van de breukplaats toont dat er nog beweging mogelijk is van de botdelen. Dit is echter moeilijk om te doen bij hoefbeenfracturen aangezien er nog een hoefkapsel rond zit. Om non union te diagnosticeren zullen er dus om de paar maanden nieuwe radiografieën moeten genomen worden om op te volgen of er al dan niet evolutie is in het herstellen van de fractuur (Calori et al., 2017). Er wordt over non union bij hoefbeenfracturen gesproken wanneer de fractuurlijn nog zichtbaar is over de hele fractuur na 6 maanden. Wanneer er sommige delen van de fractuur overbrugt worden door osseuse heling, spreekt men van partiele heling (Rijkenhuizen et al., 2012).

c. Mal union De definitie van mal union is het helen van beenderen in een abnormale positie. Er zijn twee verschillende vormen. Bij de functionele vorm zijn er slechts kleine afwijkingen, die het dier niet hinderen. Bij de niet-functionele vorm heeft het dier meer last van de abnormale heling. Therapie is enkel nodig als het dier of de eigenaar er last van ondervindt. Bij fracturen van de distale falanx wordt mal union niet vaak gezien omdat de delen van het bot redelijk goed op hun plaats gehouden worden door een natuurlijke gips, het hoefkapsel (Newton, 1985).

d. Osteo-artrose/ osteoarthritis In de humane geneeskunde wordt osteoartritis beschreven als een verstoring in het fysiologische evenwicht tussen degeneratie en herstel van het kraakbeen en het subchondrale bot in de gewrichten. We kunnen deze definitie ook gebruiken bij paarden. Het kan veroorzaakt worden door een acute of terugkerende mechanische verandering. Trauma is één van de belangrijkste oorzaken van osteoartritis (Carpenter and Baxter, 2011; Kidd et al., 2001). Fracturen van de distale falanx kunnen tot in het distale interfalangeale gewricht lopen. Soms is het nodig om de fractuur chirurgisch te herstellen. Hierbij worden de fragmenten tegen elkaar gedrukt zodat er tijdens heling een minder grote ruimte moet overbrugt worden. Tijdens de ingreep kan men kijken hoe het gewrichtsoppervlak eruit ziet. Men kan dan eventuele defecten in het articulair kraakbeen bewerken, want deze zijn immers een belangrijke factor in het ontstaan van artritis6 (Dyson, 1991). Op radiografieën wordt osteoartritis van het distale interfalangeale gewricht gekenmerkt door sclerose van het subchondrale bot, osteofyten en vernauwing of verdwijnen van de gewrichtsruimte (Carpenter and Baxter, 2011). In het onderzoek van Ross (2002), waren er 73% van de processus palmaris fracturen intra-articulair. Bij 50% van deze groep was er opvolging beschikbaar. Al deze paarden ontwikkelden osteoarthritis in het hoefgewricht. Maar deze verhinderde het niet op de dieren terug in het werk te brengen. Osteoarthritis mag dus niet over-geïnterpreteerd worden (Ross, 2002).

6 Terug te vinden op: https://aaep.org/horsehealth/coffin-bone-fractures (Laatst geconsulteerd op 02/05/2019)

28

Type III fracturen leiden vaak tot synovitis en distale interfalangeale gewrichtsartritis (Reesink, 2017). Bij aanhoudend manken kan een neurectomie van de nervus digitalis palmaris gedaan worden. Deze zal in sommige gevallen genoeg comfort bieden, dat het paard terug bereden kan worden. Het succes van deze ingreep kan op voorhand bepaald worden door deze zenuw te blokken met lokale anesthesie (Palmer, 2002; Stashak, 2002; Matthews et al., 2003).

10. Prognose Over het algemeen hebben fracturen van het hoefbeen een goede prognose. De kans op volledig herstel is afhankelijk van welke regio van de distale falanx is aangetast (Schade et al., 2014). De prognose is zeer goed bij fracturen van de margo solearis (type VI en VII). Bij deze typen hebben we goede vooruitzichten op vlak van heling en meestal zullen deze dieren daarna niet meer manken (Watts, 2017). Bij fracturen van de processus extensorius (type IV ) of deze die midsagitaal lopen (type III) is er een voorzichtigere prognose (Rijkenhuizen et al., 2012; Geor, 2013;). De prognose voor intra-articulaire fracturen (II, III en IV ), is minder goed dan deze voor niet-articulaire fracturen (I, VI en VII) (Honnas et al., 1988; Reesink, 2017). Dit kan liggen aan het feit dat de middelste falanx tijdens steun name zorgt voor beweging van de fractuur of doordat er schade is aan het gewrichtskraakbeen en er vervolgens synoviaal vocht in de fractuur dringt, dat zo de twee fragmenten uit elkaar duwt (Honnas et al., 1988). Een andere hypothese zegt dat er een variatie is in de micro-vasculatuur van de verschillende delen van het hoefbeen. Wanneer de fractuur voorkomt op een plaats met verminderde regionale perfusie, is er meer risico op ischemie en zal deze minder goed helen dan op een zeer goed gevasculariseerde plaats. De variatie in microvascularisatie tussen de verschillende regio’s van de distale falanx blijkt overeen te komen met de verschillen in helingsduur tussen de verschillende typen. De hoogste concentratie bloedvaatjes wordt in de margo solearis waargenomen en hierdoor blijkt type VI ook het type met de beste prognose te zijn. De processus extensorius en midsagitaal bleken een minder goede micro-vascularisatie te hebben en kennen ook een slechtere prognose. Soms is er bij deze laatste typen zelfs ‘delayed union’ of ‘non-union’ (Schade et al., 2014). De prognose is sterk afhankelijk van de graad van verplaatsing van de botfragmenten (Honnas et al., 1988). Door het combineren van data van verschillende artikels kan men besluiten dat het herstel van distale falanx fracturen een succesgraad van 81% kent (Rijkenhuizen et al., 2012). Het vooruitzicht bij veulens is meestal beter dan bij volwassen paarden, omdat er daarbij een trage en meestal onvolledige botheling is (Rijkenhuizen et al., 2012; Butler, 2017).

29

Probleemstelling Hoefbeenfracturen kennen een relatief goede prognose, wanneer ze onderkend worden (Rijkenhuizen et al., 2012). Hier ligt vaak het probleem. Wanneer paarden aangeboden worden kunnen de symptomen erg variabel zijn (Honnas et al., 1988). Als er gebruik wordt gemaakt van de klassieke beeldvormingstechnieken worden de fracturen te vaak gemist. Dit ligt enerzijds aan een gebrek aan kennis onder dierenartsen met betrekking tot het herkennen van hoefbeenfracturen en hun verschillende typen. Anderzijds ligt dit ook aan een gebrek aan kennis in verband met het maken van goede radiografieën. Wanneer deze niet in de goede richting worden gemaakt, worden de breuklijnen vaak gemist (Butler, 2017). Aan het gebruik van uitgestelde beeldvorming wordt algemeen te weinig belang gehecht. Indien er op de initiële beeldvorming geen afwijkingen gevonden worden, wordt te vaak aangenomen dat deze er ook niet zullen zijn. Terwijl uit onderzoek gebleken is dat er bij herhaling van de beeldvorming na een rustperiode wel degelijk fracturen kunnen gevonden worden5 (Honnas et al., 1988). De classificatie van hoefbeenfracturen speelt een belangrijke rol voor het stellen van een correcte prognose. De kans op volledig herstel is afhankelijk van welke regio van de distale falanx is aangetast. Het is daarom erg belangrijk om als dierenarts kennis te hebben van de verschillende typen hoefbeenfracturen en hun bijhorende prognose (Schade et al., 2014).

Doelstelling Het eerste deel van deze masterproef beschrijft de normale anatomie van het hoefbeen en geeft algemene uitleg over hoefbeenfracturen. Er wordt meer informatie gegeven over fracturen in het algemeen en het verloop van fractuurheling. Verder zal de diagnose van hoefbeenfracturen besproken worden aan de hand van het klinische beeld en beeldvormingstechnieken. Er wordt meer specifiek ingegaan op de radiologische opnamen en het belang van uitstel bij het maken van deze radiografieën. Er wordt afgesloten met een korte bespreking van de principes van behandeling, de mogelijke complicaties en de prognose. In het tweede deel wordt er aan de hand van een retrospectief onderzoek gekeken naar patiënten die met hoefbeenfracturen gediagnosticeerd werden bij de faculteit diergeneeskunde van Universiteit Gent. In het onderzoek wordt gekeken naar het voorkomen van de pathologie in deze populatie. De medische beeldvorming en opvolging van deze gevallen zullen beschreven worden. Per type fractuur zal gekeken worden naar welke röntgenologische opnamen hier het best op toegepast worden. Het onderzoek bestaat uit een bespreking van de klinische en radiografische opvolging van paarden met fracturen van het hoefbeen. Het doel van deze masterproef is niet enkel bewust maken, maar ook informatie leveren over de beste radiografische technieken, in de hoop dat hoefbeenfracturen in de toekomst makkelijker gediagnosticeerd zullen worden.

30

B. Retrospectief onderzoek

1. Materiaal en Methode In deze masterproef werden medische gegevens en radiografische opnamen van paarden met distale falanx fracturen aangeboden aan vakgroep Heelkunde en Medische beeldvorming van de faculteit diergeneeskunde van universiteit Gent bekeken. Tijdens dit retrospectieve onderzoek werden enkel patiënten onderzocht tussen 08/05/2007 en 10/07/2018 in acht genomen. Met behulp van de zoekterm “fractuur voet” werden in het programma FileMaker pro 258 casussen gevonden. Daarna werden enkel patiënten geselecteerd die een fractuur hadden van de distale falanx en waarvan alle noodzakelijke gegevens bekend waren. In totaal voldeden 95 cases aan deze criteria en zullen verder besproken worden in onderstaand beperkt onderzoek. Het medische dossier van de patiënt in Filemaker Pro, is opgebouwd uit verschillende luiken:

1.1 Anamnese

Gegevens betreffende ras en leeftijd van het paard, reden van bezoek, eventuele oorzaak en duur van het letsel werden verzameld.

1.2 Klinisch onderzoek

Gegevens betreffende het klinisch onderzoek zoals of het dier al dan niet mank was en hoe ernstig die mankheid was, maar ook of er eventueel gewrichtsopzetting was en wat het resultaat was van een lage lokale anesthesie. Aangezien de dierenartsen van de faculteit Merelbeke niet werken met mankheidsgraden volgens het systeem van ‘The American Association of Equine Practioners’, werden geschreven waarnemingen van mankheid door de auteur omgezet in een cijfer van 0-5. Volgens de richtlijnen van de AAEP kunnen de graden als volgt omschreven worden7: 0: Er is onder geen enkele omstandigheden mankheid op te merken. 1: Mankheid is moeilijk te zien en is niet constant aanwezig, ongeacht de omstandigheden (bijvoorbeeld onder het zadel, op volte, harde ondergrond, etc.) 2: De mankheid is moeilijk te zien in stap of bij het draven op rechte lijn, maar is wel constant aanwezig onder bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld onder het zadel, op volte, harde ondergrond, etc.) 3. Mankheid is constant zichtbaar in draf onder alle omstandigheden. 4. Mankheid is duidelijk zichtbaar in stap. 5. Door het manken wordt er minimaal gewicht gedragen op de pijnlijke voet tijdens beweging en/of rust of is het paard zelfs niet in staat te bewegen.

1.3 Medische beeldvorming

Wat betreft de medische beeldvorming heeft de auteur zelf elke patiënt bekeken en geoordeeld over bepaalde gegevens. De beoordeling is gebeurd aan de hand van het radiografisch verslag van de dierenarts. Volgende gegevens werden daaruit bekomen:

7 Terug te vinden op: https://aaep.org/horsehealth/lameness-exams-evaluating-lame-horse (Laatste geconsulteerd op 16/05/2019)

31

• Het type van fractuur: de indeling van fractuurtype werd gebaseerd op de classificatie volgens Honnas et al. (1988)(tabel 4).

• Welke radiografische projecties gemaakt werden.

• De auteur bepaalde zelf op welke opname de fractuurlijn het best zichtbaar was.

• Enkelvoudige of multiple fractuur: er werd dus gekeken of er slechts één of meerdere fractuurlijnen te zien waren. Wanneer een enkelvoudige fractuur schuin loopt, kunnen er ook twee lijnen gezien worden, dus hier mag geen verwarring mee ontstaan.

• Acute, subacute of chronische fractuur: deze indeling is afhankelijk van de tijd tussen ontstaan van de fractuur en aanbieden voor onderzoek van het dier. Wanneer de fractuur jonger dan 10 dagen is, spreekt men van een acute fractuur, wanneer ze ouder dan 14 dagen is, spreekt men van een chronische fractuur. Bij een tijd hier tussenin wordt de term subacuut gesproken. Bij deze indeling wordt echter niet enkel de tijd in acht genomen, maar ook het uitzicht van de fractuur. Een acute fractuur is meestal scherper afgelijnd ten opzicht van een chronische fractuur. Bij die laatste zal de ruimte ertussen ook groter worden door het optreden van osteolyse.

• Het soort heling (fibreus/mineraal): Er wordt gesproken van volledige minerale heling, wanneer de fractuurlijn niet meer zichtbaar was op radiografische controle-opnamen. Wanneer de fractuurlijn overbrugt was, maar nog wel zichtbaar, dan spreekt men over fibreuze heling.

• Al dan niet volledige heling: Wanneer er volledige heling was, werd de tijd berekend tussen het initieel aanbieden van de patiënt en het controlemoment waarop volledige heling waargenomen werd.

• De aanwezigheid van radiografische veranderingen welke overeenkomen met artrose. Die

informatie werd vooral gebaseerd op het verslag van de dierenarts. Deze gegeven zijn enkel

beschikbaar bij patiënten die nog terug kwamen voor controle opnamen na de initiële

diagnose.

Tabel 4: Classificatie van hoefbeenfracturen (Naar: Honnas et al., 1988)

Alle gevonden gegevens werden door de auteur in een tabel gezet, gebruikmakend van Microsoft Excel. De term ‘niet van toepassing’ (n.v.t.) werd geschreven wanneer een bepaald gegeven niet behoorde tot de indelingscategorie. Zo zal er bij paarden met een extra-articulaire fractuur zelden artrose ontstaan als gevolg van de fractuur. We kunnen echter niet zeggen dat er nooit artrose zichtbaar was op controlebeelden, maar die stonden dan los van voorgaande fractuur. Wanneer er ‘loss-to-follow-up’ was, kon er bijvoorbeeld niet geoordeeld worden of er volledige heling van het letsel was. De beschikbare gegevens uit de tabel werden verwerkt in grafieken en tabellen. Deze zullen hieronder kort besproken worden.

32

Aan het eind worden de resultaten van het beperkt onderzoek besproken in onderstaande korte discussie.

33

2. Resultaten

2.1 Anamnese

a) Typen van paarden

In de studie kwamen verschillende typen van paarden voor. In figuur 18 kan de verdeling tussen de verschillende typen gezien worden. Warmbloed (n=39), Onbekend (n=21), pony (n=8), draver (n=7), arabische volbloed (n=6), fries paard (n=6), volbloed (n=4),

koudbloed (n=3) en quarter horse (n=2).

b) Leeftijd De leeftijd van de paarden lag tussen de minimumleeftijd van 4m 14d en maximum 28j 0m met een gemiddelde leeftijd van 8j 1m. Bij 5 paarden was de leeftijd onbekend. In figuur 19 wordt de leeftijdsdistributie weergegeven.

c) Etiologie De oorzaak van de fractuur was slecht bij 25 van de 95 patiënten gekend. De verdeling van de oorzaken kan in figuur 20 gevonden worden. Een val was de meest voorkomende oorzaak (n=10). Op de tweede plaats komt nageltred (n=7). Daarna zien we trauma (n=3) gevolgd door plots optreden tijdens arbeid (n=3) en door het aftrappen van een ijzer (n=2).

minimum leeftijd 0j 3m

maximum leeftijd 28j 0m

gemiddelde leeftijd 8j 1m

Fig 18: taartdiagram met verdeling van fracturen tussen typen van paarden

Fig 19: leeftijdsdistributie van de patiënten in dit retrospectief onderzoek

Fig 20: taartdiagram met verdeling van oorzaken van fracturen

34

2.2 Klinisch onderzoek

a) Loss to follow up

In figuur 21 wordt weergegeven of de paarden terugkwamen voor controle of niet. 24 paarden (26,32%) kwamen terug voor één of meerdere controles. 71 paarden (73,68%) geen follow-up was wegens geen hercontrole van de fractuur op de kliniek. Van de paarden die terugkwamen kan het aantal controle bezoeken gevonden worden in figuur 22. Van de 24 paarden die terug kwam, waren er 15 die slechts éénmalig terugkwamen. 8 paarden kwam twee maal terug en 2 gevallen werden vijf keer gecontroleerd.

b) Mankheidsgraad Figuur 23 geeft de distributie tussen mankheidsgraden weer in percentages. De mankheidsgraad was vaak onbekend. (30,53%) Een mankheidsgraad van 3 op 5 (28,42%) en 4 op 5 (25,26%) werd het vaakst gezien. Minder erg manken zoals 1 op 5 (5,26%) en 2 op 5 (6,32) werden vaker gezien dan zeer ernstig manken zoals 5 op 5 (4,21%). In figuur 24 worden de mankheidsgraden getoond bij elk type hoefbeenfractuur. Bij geen enkele van de paarden waarbij een mankheidsgraad bekend was zagen we 0 op 5 manken. Bij type 7 was er maar één geval en hierbij was de mankheidsgraad onbekend. Bij type II en V waren de meeste paarden 4 op 5 mank en bij type I, III, IV en VI was dit 3 op 5.

0 op 5 1 op 5 2 op 5 3 op 5 4 op 5 5 op 5

Type 1 0 1 3 9 4 2

Type 2 0 1 0 6 10 1

Type 3 0 0 0 2 0 1

Type 4 0 0 2 5 2 0

Type 5 0 0 0 0 1 0

Type 6 0 3 1 5 3 0

Type 7 0 0 0 0 0 0

Fig 21: Cases met follow-up in percentages

Fig 22: Aantal controle bezoeken van terugkerende patiënten

Fig 23: Distributie van mankheidsgraden in percentages

Fig 24: Mankheidsgraden per type hoefbeenfractuur

35

c) Resultaat lage anesthesie Figuur 25 is een tabel met de resultaten van mankheidsonderzoek na lage anesthesie. Bij een groot aantal gevallen (n=57) werd geen lage anesthesie gedaan bij het initieel onderzoek of is het resultaat hiervan niet opgenomen in de databank. In de meeste gevallen (n=34) was lage anesthesie positief. In dit retrospectief onderzoek werd slecht één geval genoteerd waarbij er geen verbetering was na anesthesie van de nervus digitalis palmaris/plantaris.

2.3 Medische beeldvorming

a) Fractuurtype

Uit het retrospectief onderzoek blijkt dat type 6 (20,83%) het meest voorkomende type is gevolgd door type 1 (29,17%), type 2 (22,92%) en type 4 (15,63%). Type 3 (5,21%), 5 (2,08%) en 7 (1,04%) werden in deze studie minder vaak gezien. De verdeling kan gezien worden in figuur 26 hiernaast en figuur 27 hieronder. Overige zijn bijvoorbeeld een fractuur van geossificeerde hoefkraakbeenderen (“type VIII”) en één geval waarbij de fractuurlijn horizontaal doorheen de distale falanx liep.

Fig 27: distributie fractuurtypen in aantallen

Fractuurtype %

1 (lat) 12,51

1 (med) 16,66

2 (lat) 12,51

2 (med) 10,41

3 5,21

4 15, 63

5 2,08

6 20,83

7 1,04

Overige 3,13

Resultaat anesthesie Abs. Aantallen

Positief 34

Negatief 1

Onbekend 57

Fig 25: Effectiviteit van regionale anesthesie

Fig 26: Distributie van fractuurtypen in percentages

36

b) Beste radiografische projectie: In figuur 28 worden per fractuurtype de beste radiografische projecties in aantallen weergegeven.

c) Tijdsverloop

Bij 26 paarden was de fractuur acuut

(14d). Deze verdeling wordt

weergegeven in figuur 29.

d) Verdeling aantasting benen De voorbenen (n=67) zijn vaker aangetast dan de achterbenen (n=28). In deze studie zijn de rechterbenen vaker aangetast dan de linkerbenen. Welk been aangetast was bij hoeveel paarden kan gezien worden in figuur 30.

e) Helingstype In figuur 31 wordt het type van heling weergegeven. Bij veel cases (n=72; 75,79%) is niet geweten wat voor heling er was omdat ze niet op controle bezoek kwamen. Deze kregen daarom de term ‘niet van toepassing’. De verdeling tussen fibreuze heling (n=10; 11,58%) en minerale heling (n=10; 10,53%) is ongeveer gelijk. Soms werd geen enkele vorm van heling gezien na her controles (n=2; 2,11%).

Type I (lat) LM (6) DPr-PaDiMO (4) Dpa (2)

Type I (med) DPa (9) DPrM-PaDiLO (5) LM (2)

Type II (lat) DPa (5) DPrL-PaDiMO (4) DPrM-PaDiLO (1)

Type II (med)Dpa (6) DPrM-PaDiLO (6)

Type III Dpa (3) LM (1)

Type IV LM (14) Dpa (1)

Type V Dpa (2)

Type VI Dpa (15) LM (4) DPrM-PaDiLO (1)

Type VII DPrM-PaDiLO (1)

rechts links totaal

voorbeen 37 30 67

achterbeen 18 10 28

totaal 95

Fig 28: Beste radiografische projecties per fractuurtype

Fig 29: Verdeling tussen acute, subacute en chronische fracturen

Fig 30: Distributie tussen aantasting benen

Fig 31: Helingstype in percentages

37

f) Helingstijd In figuur 32 wordt weergegeven hoeveel paarden wel of niet op controle kwamen. Wanneer paarden niet op her-controle kwamen kon er niet geoordeeld worden over eventuele heling of niet. Daarom gebruiken we hiervoor de term ‘niet van toepassing’ (n=70). Bij de paarden die op controle kwamen zagen we meestal dat er op dat moment nog geen volledige heling was (n=15). We kunnen echter niet weten hoe deze verder geëvolueerd zijn. Bij enkele dieren zagen we na één of enkele controles wel volledige heling (n=10). Bij deze paarden gingen we kijken na hoeveel tijd er dan volledige heling optrad. Deze tijd, uitgedrukt in dagen, wordt weergegeven in figuur 33. Het is de tijd tussen de eerste vaststelling van hoefbeenfr

FRACTUREN VAN HET HOEFBEEN BIJ HET PAARD ......Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt de masterproef...

Documents

Transcript of FRACTUREN VAN HET HOEFBEEN BIJ HET PAARD ......Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt de masterproef...